UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

CATEDRA PRCTICA I
HISTORIA CLNICA
Fecha-------------------------- Entrevistador-----------------------------------------------------Informante-------------------------------------------------------------------------------------------Nombre del nio-------------------------------------------------------------------------------------Fecha de nacimiento----------------------------------------- Edad-------------------------------Nombre del padre---------------------------------------------------- Edad----------------------Ocupacin----------------------------------------------- Escolaridad----------------------------Nombre de la madre------------------------------------------------ Edad------------------------Ocupacin------------------------------------------------

Escolaridad----------------------------

Direccin---------------------------------------------------------------------------------------------Telfonos---------------------------------------------------------------------------------------------Hermanos--------------------------------------------------- Hermanastros-----------------------Nombre

Motivo de Evaluacin:

Sexo

Edad

Ocupacin

Vive / hogar

ANTECEDENTES:
EMBARAZO:
Normal
Controlado
Hemorragias
Enfermedades
Accidentes

PARTO
Lugar
Duracin (del embarazo)
Espontneo

Inducido

Presentacin
Frceps
Cesrea

ESTADO DEL NIO

Lloro al nacer
Peso y talla al nacer
Incubadora
Lactancia materna

Anoxia

Reanimacin

DESARROLLO PSICOMOTOR
Control Ceflico
Sedestacin
Gateo
Marcha
Primeros dientes
Primeras Palabras
Control de esfnteres

Vesical
Anal

Hbitos de independencia:

Condiciones generales de salud:

Antecedentes Patolgicos: (Enfermedades, cirugas, convulsiones, accidentes)

Historia familiar:

Tratamientos Previos y/o Historia Escolar:

Conducta-Personalidad-Humor, habitual:

Formato de Modelo Informe GENERAL 1

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
ESCUELA DE PSICOLOGA
CTEDRA DE PRCTICA I
INFORME GENERAL DE EVALUACIN PSICOLGICA
Fecha
Nombre del nio
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Motivo de la evaluacin

Edad

Datos obtenidos

Resultados de la evaluacin
Rendimiento intelectual
En Raven
Rendimiento escolar
Conducta
Emocionalmente

Recomendaciones
Continuar
Atencin
Atencin
Orientacin familiar

____________________
Nombre de Alumno
Pasante del V Semestre

___________________
Lic. Madelyn Tirado
Prof. Prctica I

EJEMPLO DEL Modelo de informe 1

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
ESCUELA DE PSICOLOGA
CTEDRA DE PRCTICA I
INFORME GENERAL DE EVALUACIN PSICOLGICA

Fecha: 24 de abril de 2007

Nombre del nio
Fecha de nacimiento 14 -01-98
Edad 09 aos, 03 meses
Escolaridad Cursa 3 grado en escuela regular.
Motivo de la evaluacin: Evaluacin Orientacin. Bajo rendimiento escolar.
Datos obtenidos
Producto de I gesta, embarazo simple, parto a las 40 semanas de gestacin realizado por
cesrea electiva. Llor al nacer, pes 3,400 kg y midi 53 cm. Desarrollo psicomotor dentro
de lmites normales, logr marcha a los 10 meses y buen desarrollo del lenguaje. Curs tres
niveles de preescolar. Actualmente cursa 3 grado en escuela regular con bajo rendimiento
escolar. Tiene dificultades en la lectura y en el clculo. Es tranquilo. Se distrae mucho.
Resultados de la evaluacin
Rendimiento intelectual dentro de lmites normales.
En Raven: Percentil 25 (Inferior a la media)
Pensamiento lgico concreto. Perodo operacional concreto.
Bajo rendimiento escolar.
Dificultades en la lectura y clculo
Emocionalmente: poca fortaleza yica. Inseguridad. Baja autoestima.
Conflicto en vnculos parentales. No se incluye en la familia.
Recomendaciones.
Continuar escolaridad regular.
Atencin psicopedaggica
Atencin psicolgica
Orientacin familiar

____________________
Alumno 5to. Semestre
(Colocar nombre del alumno)

___________________
Lcda. Madelyn Tirado
Prof. Prctica I

Formato de Modelo Informe GENERAL 2

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
ESCUELA DE PSICOLOGA
CTEDRA DE PRCTICA I
INFORME GENERAL DE EVALUACIN PSICOLGICA
Fecha
Nombre del nio
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Motivo de la evaluacin

Edad

Datos obtenidos

Resultados de la evaluacin
rea Cognitiva:
Rendimiento escolar:
Conducta:
rea Emocional:
Conclusiones:
Recomendaciones:

____________________
Nombre de Alumno
Pasante del V Semestre

___________________
Lic. Madelyn Tirado
Prof. Prctica I

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

CONTROL DE ASISTENCIA: PRCTICA I
PASANTE: (Colocar nombre del alumno)_________________________________

FECHA

ACTIVIDAD REALIZADA

FIRMA Y SELLO

Lineamientos para la evaluacin de cada nio

Historia Clnica
Incluir Reporte de la maestra sobre:
Rendimiento escolar: Si est a nivel del grupo, por debajo o superior al grupo.
Cmo es su escritura.
Cmo es su lectura.
Cmo es su clculo.
Conducta: cmo es la conducta del nio en el saln de clases y en el recreo.

Luego se debe colocar en orden:

El test y el anlisis de cada uno de los tests.

Dibujo libre

HTP

Familia

Goodenough

Test de Raven Infantil

CAT

Test de Bender

.
Sntesis General de los tests y conclusiones.
Informe General (de acuerdo al formato aqu adjunto).
RECOMENDACIONES
PLANILLA DE ASISTENCIA ACTUALIZADA
Los casos tienen que estar ordenados y organizados.

Todas las entregas de casos deben realizarse dentro de su respectiva seccin

Las entregas de casos de cada corte tendrn una fecha especfica

que deber ser respetada y no se recibirn trabajos fuera de dichas
fechas.