9.3.

3 Ciclo control de la esterilizacin en el gabinete

Etapas del ciclo de la esterilizacin y sus objetivos:
1. Remojo-desinfeccin
La inmersin inmediata del instrumental en una solucin desinfectante tiene por finalidad
ablandar los restos de materia orgnica e inorgnica, adherida al instrumental durante su uso,
facilitando su posterior limpieza.
El desinfectante elimina una parte de los patgenos y disminuye el riesgo de contraer una
infeccin durante la manipulacin posterior del instrumental.
2. Limpieza
Elimina la suciedad presente en el instrumental facilitando la llegada del agente esterilizante a
toda la superficie.
El uso de un bao de ultrasonidos es altamente recomendable como alternativa a la limpieza a
mano. De este modo se evitan cortes o punciones durante la limpieza y manipulacin del
instrumental contaminado.
3. Secado y lubricacin
Evita la corrosin del instrumental. Se recomienda secar el instrumental en armarios de
secado por aire caliente.
La lubricacin interna de las turbinas, antes de su esterilizacin en el autoclave, multiplica por
tres su vida media.
4. Envasado
Mantiene al instrumental en condiciones estriles durante perodos relativamente largos.
Es imprescindible envasar el instrumental que ser utilizado en ciruga.
No es necesario empaquetar el material que se utilice en otros usos, pero en este caso se debe
tener en cuenta que los instrumentos no envasados no se mantienen estriles hasta su uso y
deben ser considerados instrumentos desinfectados.
5. Esterilizacin
Destruccin de los microorganismos contaminantes (patgenos y no patgenos) presentes en
un material. El esterilizador ms recomendable es el autoclave, alternativamente se puede
utilizar el horno de esterilizacin (no se pueden esterilizar algunos elementos, ej. turbinas) y
el esterilizador qumico.
6. Control del proceso de esterilizacin.
La verificacin peridica del proceso de esterilizacin es imprescindible para asegurar que el
objetivo de eliminar a los microorganismos ha sido alcanzado. Los indicadores biolgicos
(esporas bacterianas) son el mejor mtodo de evaluacin.

9.4 Fases del acto quirurgico

9.4.1. PREOPERATORIO
El preoperatorio es el tiempo de preparacion del paciente para la intervencion quirurgica.
Preoperatorio lejano: comienza en el momento del diagnostico, continua con el objetivo de
restituir la salud del paciente, valorando tratamientos.

Preoperatorio inmediato: se realizan estudios para poder preparar al paciente de la mejor

forma posible.

Antecedentes: son recogidos en la anamnesis, teniendo en cuenta antecedentes
personales y familiares. Necesitamos conocer si esta recibiendo algn tratamiento que pueda
influir en el acto operatorio, alergias a frmacos con especial cuidado a los anestsicos mas
utilizados en odontologa. Muy importante conocer si el paciente tiene alguna enfermedad de
origen infeccioso como Sida, hepatitis o drogodependencias que puedan influir en la
realizacin del acto quirrgico, por lo que debemos esperar para el mejor momento del
paciente.

Estado general del paciente : Habr que tener cuidado porque no es lo mismo tratar a
un paciente que sufre de una cardiopata, o un diabtico, que a un paciente completamente
sano. Actualmente el estudio sobre el estado de salud del paciente lo realiza el medico de
familia, por lo que debemos solicitar un informe preoperatorio advirtiendo del diagnostico,
las pruebas complementarias y el futuro tratamiento. Una vez que este informe demuestre
que la ciruga no esta contraindicado, el paciente firmara el consentimiento informado.

Estado psquico del paciente: hay que valorar el grado de cooperacin del paciente, ya
que puede estar influenciado por el miedo, la ansiedad o algn trastorno psquico.
Con el uso de la anestesia loca, necesitamos un grado de cooperacin por parte del paciente
bastante elevado comparado con el que necesitamos en la anestesia general. Debemos realizar
un anlisis para saber cuanto sedante necesitamos en relacin al estrs del paciente.
Informando al paciente del diagnostico y tratamiento potenciamos su confianza.

Campo operatorio de actuacin : es imprescindible conocer el campo operatorio, para
ofrecer un plan de tratamiento segn las circunstancias.

Estudios complementarios


Estudios radiolgicos : son imprescindibles para cualquier acto quirrgico y
para establecer un diagnostico y planificacin para la ejecucin.


Pruebas de laboratorio:



Hemograma: se incluirn recuento de hemates y leucocitos, la formula
leucocitaria, los valores de hemoglobina y el numero de plaquetas. Estudio de la serie blanca,
valores normales 4,5-11x10mm3, aumento ligero de leucocitos puede ser una infeccin leve,
pero las grandes elevaciones se investigan con otras analticas, hay procesos leucmicos que
afectan a las encas y son de componente monocitico(leucemia mieloide aguda, monoblastica
y mieloblastica). Estudio de la serie roja: valores normales entre 4.500.000 y 5.500.000
hematies, hemoglobina con valores normales entre 12 y 18g/dl. La patologa mas frecuente es
la anemia microcitica, causada por ferropenia, o en algunos casos la Talasemia (menor y
mayor).El estudio de las plaquetas, cuyos valores normales oscilan entre 150.000 y 450.000,
aunque incluso con 70.000 su funcin puede ser normal. Aumento de plaquetas(
trombocitosis) y disminucin de plaquetas( trombopenia) se debe siempre confirmar con la
realizacin de un frotis. Las patologas que producen trombocitosis son por ejemplo: una
hemorragia aguda, una infeccin grave, una esplenectoma. Demasiadas plaquetas pueden
tambin formar trombos.
Las patologas que pueden producir trombopenia son: frmacos, tumores solidos, neoplasias
hematolgicas , purpura trombocitopenica idioptica , la esplenomegalia, las viriasis(VIH) y
los frmacos.

Estudio de hemostasia sistmico:
1. Tiempo de protrombina: via extrnseca de coagulacin, valor
normales entre 65 y 100%, habitualmente entre el 90-95%, cifras
de menos de 40% evitaremos toda intervencin quirrgica. Esto
puede deberse a un dficit de vitamina K, factor VII,
anticoagulantes orales, hepatopata avanzada.Otra forma de
expresarlo es el INR valores entre 0,8 y 1,2.
2. Tiempo de cefalina: via intrnseca, expresa el tiempo de formacin
de un coagulo , normal entre 30-40s, cuando dura mas se debe a el
uso de heparina , hemofilia A y B, enfermedad de VonWilebrand
3. La dosificacin del fibrinogeno: normal entre 150-350 mg/dl.
Estudio de la glucemia: Valores normales entre 80 y 120 mg/dl, una diabetes
puede influir en el tiempo de cicatrizacin o descompensarse por el estrs
quirrgico.
Estudio de la uremia: indicativo de la funcin renal, se mide en la sangre y sus
valores normales entre 8-20 mg/dl, y la creatinina entre 0,6 y 1,3 mg/dl.La
insuficiencia renal puede causar trastornos en la coagulacin, alterando la
funcin plaquetaria y su interaccin . Se ajusta la dosis de algunos frmacos o se
prescinde su administracin.
Estudio de las protenas sricas: permite diagnosticar disproteinemias, entre las
que cabe destacar mielanoma multiple y la macroglobulinemia de Wadestrom
que afectan a la coagulacion.
Estudio del funcionalismo hepatico: una insuficiencia hepatica presenta
alteraciones en la coagulacion , como consecuencia del deficit de los factores
formados en el higado. A pacientes con un mal funcionamiento hepatico habra
que ajustarles las dosis de los farmacos, porque la mayoria de ellos se
metabolizan en el higado

Premedicacion: una vez que ya hemos valorado los antecedentes y el estado del
paciente, el tratamiento quirurgico que vamos ahcer, decidiremos si es necesario la
administracion previa de algun medicamento antes de la intervencion.


Premedicacion sedante: Podemos utilizar medicamentos de relajacion o
disminucion de la consciencia ya que buscamos un estado de sedacion consciente, al contrario
de anestesia general que se necesita un estado de inconsciencia. Ajustarenos la dosis a cada
paciente del anestesico que vamos a utilizar y del sedante, con el fin de evitar sobredosis.
Entre los farmacos mas utilizados para la sedacion estan las benzodiacepinas, barbituricos,
antihistaminicos y neurolepticos.



Barbituricos: Muy utilizados como sedantes.Son hipnoticos que
aumentan el umbral del dolor, disminuyen la conciencia, producen sedacion y somnolencia y
potencian la accion de los anestesicos locales.



Benzodiacepinas: las mas usadas como premedicacion sedante. Para
saber que benzodiacepina esta mas indicada para cada paciente es necesario conocer la vida
media de estas y la posibilidad de que sus metabolitos. La vida media-larga con metabolitos

activos estan contraindicados para ancianos, porque pueden producir insuficiencia

cardiorespiratoria.





Diacepam:miorelajante, ansiolitico, anticonvulsionante.
Produce amnesia antereograda asi como depresion cardiorespiratoria, con metabolitos
activos. Su dosis es de 2mg/kg. En nios menores de 12 aos puede producir hiperactividad y
ansiedad.





Midazolam: accion ansiolitica,miorelajante y
anticonvulsivante. Anestesia antereograda, gran rapidez de accion (5-10 min via oral,
durando entre 20 y 40 min) con metabolitos inactivos. Dosis de 0,1mg/kg para una sedacion
inconsciente y 0,2 mg/kg para una sedacion inconsciente, y 0,3 mg/kg para una sedacion
profunda previa a anestesia general.
Siempre tener a mano cuando usamos benzodizepinas un antagonista que en este caso es
FLUMAZENILO.



Antihistaminicos: Utilizados por producir buena sedacion, ademas de ser
antiemeticos y antitermicos y de provocar cierta hipotension.




Hidroxizina: 1mg/kg




Prometazina: 0,5-1 mg/kg.



Neurolepticos: Sedacion, antiemeticos, antipsicoticos. Controlan
agresividad y agitacion del paciente estan indicados en trastornos del comportamiento.
Aumentan el tono extrapiramidal produciendo sintomas de templor en reposo, sobretodo a
los 4-5 dias, usar antagonista BIPERIDINA. Son inductores del sueo, aumentan el umbral
para el dolor y preveen el mareo.




Alimemazina: 1-2 mg/kg




Droperidol: 0,2mg/kg




Haloperidol: Adultos 70 kg, 5- 20 gotas





Nios menores de 5 aos 2 gotas






mayores de 5 aos 5 gotas
Se tendra en cuenta en el gabinete odontolgico que en adultos se utilizaran hidroxizina,
prometazina, y droperidol y en nios: alimemazina y hidroxizina.

Premedicacion antiinfecciosa: prevenir infecciones en funcion del tipo de acto quirurgico y el
paciente.
Muchos estudios dicen que no es necesaria una profilaxis antes de un acto quirugico en
pacientes sanos, sin embargo en pacientes inmunodeprimidos y cirugias agresivas, puede ser
necesario recurrir a una antibioterapia de 1 a 3 dias antes de la intervencion.
Un caso de obligada profilaxis antimicrobiana es el de la endocarditis infecciosas, ya que en la
cavidad oral ya hay bacterias al realizar el acto quirurgico hay un 17% de probabilidad de
endocarditis basteriana. Para que se desarrolle una endocarditis bacteriana tiene que haber
una lesion previa en la superficie endocardica.
Los pacientes considerados de alto riesgo para desarrollar una endocarditis bacteriana y que
por lo tanto necesitaran proxilaxis antibiotica son:
Pacientes de alto riesgo: endocarditis previa, protesis valvulares, shunt sistemico, mal
formaciones cardiacas congenitas.
Pacientes de riesgo moderado: malformaciones cardiacas congenitas diferentes a las de alto y

bajo riesgo, valvulopatia reumatica, cardiomegalia hipertrofica, prolapso mitral con

regurgitacion, los siguientes 6 meses a operaciones cardiacas.
Pacientes con muy bajo riesgo: prolapso mitral sin regurgitacion, portadores de bypass
coronarios, soplos funcionales, antecedentes de fiebre reumatica sin disfuncion valvular,
portadores de marcapsos y desfribiladores, defecto septal auricular secundario aislado.
Las pautas antibioticas recomendadas son para pacientes no alergicos a la penicilina:
Amoxicilina: adultos 2gr 1hr antes


Ninos


4.2. Peroperatorio: Manejo en el gabinete, Manejo en un quirfano (normas para el cirujano
y campo quirrgico), Tiempos quirrgicos en ciruga bucal

Para un buen manejo en el quirfano fundamental el orden y la limpieza en toda la habitacin.
Tanto el cirujano como su asistente deben saber realizar sus funciones a la perfeccin, saber
cmo actuar en caso de emergencia con sus roles etc.
Los tiempos quirrgicos se tienen que realizar adecuadamente ya que el paciente se puede
cansar, por lo que si se ha de realizar pausas se realizan, para tener al paciente lo ms cmodo
posible.
Tambin estas pausas favorecen un descanso a los cirujanos, importante para una buena
ejecucin del acto.

4.3. Postoperatorio: cuidados del paciente operado. Medidas locales, Medidas generales.
Locales. Realizar lavado de herida, para evitar posibles infecciones. Para ello el paciente se
coloca una gasa seca, la gasa se retira a la hora y media aproximadamente, si no parase se
colocara la gasa otra vez hasta que deje de sangrar. Para el dolor y la inflamacin, colocar fio
en la zona operada.
Se le dice al paciente que no se enjuague en 24 horas puesto que la hemorragia se puede
prolongar. Transcurridos las primeras horas se le recomienda hacer al paciente enjuagues con
colutorios salinos.
Se recomienda no comer en las primeras 8-10 horas tras la operacin y dieta blanda los
primeros 4-5 das tras la operacin.

En los primeros 3 das tras la operacin se recomienda dormir totalmente horizontal para
evitar dolores por presin al dormir.
Generales. Tratamiento antibitico, para las personas que han padecido enfermedades ya
citadas en la profilaxis antimicrobiana.
Analgsico, para disminuir la sensacin de dolor se utilizan estos medicamentos.
Medidas de higiene local con colutorios y buen estado de higiene en general.

9.5. Proceso cicatricial

El proceso cicatricial de una herida quirrgica consta de tres fases: la fase inflamatoria, la fase
proliferativa y la fase de remodelamiento.

Fase inflamatoria: corresponde al los primeros 5 das despus de la intervencin, se
carateriza por una respuesta vascular donde se puede observar el proceso de hemostasis y la
formacin del cogulo, que representa la base para la succesiva organizacin fibrnica.
Hay una infiltracin tisular de elementos leucocitarios: granulocitos, neutrfilos, eosinfilos,
linfocitos y macrfagos.

Fase proliferativa: su duracin vara entre una y dos semanas aproximadamente y consiste
en una reparacin epitelial y una conectiva.
Reparacin epitelial: hay una migracin y proliferacion de clulas epiteliales que de
manera rpida proveen en el cierre de la herida. Este proceso no es suficiente para la
reparacin tisular sin un soporte subcutaneo en grado de favorecer la proliferacin y
migracion tisular.
Reparacin conectiva: se genera una proliferacin de fibroblastos que en las primeras
48-72 horas empiezan a sintetizar colgeno. El agregacin del colgeno conlleva a la
formacin de microfibrillas que organizandose en fascias y fibras, determinan la
formacin de fibras colagenas, en principio tipo III y succesivamente de tipo I.

Fase de remodelacin: empieza despus de 14 das, se pone en marcha el proceso de la
contraccin tisular, donde los fibroblastos se sustituyen por clulas similares con capacidades
contrctiles, denomindadas miofibroblastos. La presencia de estas celulas conlleva un
remodelamiento y una reorganizacin de las fibras colgenas que se completa despus de 6-7
semanas.


Clinicamente se distinguen dos tipos de cicatrizaciones: por primera intencin y por segunda
intencin.

Curacin por primera intencin: se lleva a cabo cuando los colgajos se encuentran en
contacto entre s sin tensin. Los tiempos de cicatrizacin son breves y reduce el riesgo de
infecciones por infiltraciones subcutaneas.

Curacin por segunda intencin: se utiliza cuando no es posible juntar los mrgenes de la
herida, que se quedaran separados. El espacio que quedar descubierto se reparara atravs la
formacin de nuevo tejido, llamado granulatorio.
El tejido granulatorio en principio es muy rico de hematies y bien vascularizado, los
fibroblastos llegarn despus de 24-48 horas con la conseguente formacin de tejido
cicatricial.
En los das siguientes se transformar en tejido fibroso denso constituido por colgeno. La
curacin se completar con la transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos.
Es importante enfatizar que la cavidad oral est constantemente submetida al estrs
mecnico debido a la fonacin, masticacin y deglucin, y que est afectada por la
colonizacin bacteriana, relativamente controlada.