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Mdico Internista, Cardilogo y Geriatra certi cado por los Consejos respectivos
Mdico de Base del Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A. C.
Titular del Curso de Especializacin en Geriatra
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de la asignatura de Geriatra, Escuela Superior de Medicina
Instituto Politcnico Nacional
Profesor Titular del curso de Posgrado en Geriatra, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autonma de Mxico
Mdico Geriatra
Jefe del Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A. C.
Secretario de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, O. D.
Profesor Titular de Pregrado de la asignatura de Geriatra, Escuela Superior de Medicina
Instituto Politcnico Nacional
Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Geriatra
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de la asignatura de Geriatra
Centro de Estudios Tecnolgicos Industrial y de Servicios nmero 10
Secretara de Educacin Pblica
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NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se
han esforzado para que los cuadros de dosi cacin medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona
que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir
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la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis
recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber
consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
GERIATRA
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin la autorizacin escrita del editor.
08765432109
Printed in Mexico
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Colaboradores
Dr. Jos Humberto Arcos Correa
Mdico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital
General de Mxico, O. D.
Dr. Mario Isaac Banda Lara
Residente de Medicina Interna, Hospital General de Mxico, O. D.
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Mdico geriatra adscrita al Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico,
O. D.
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Mdico internista y geriatra. Mdico de base de la Clnica Mdica del Sindicato
nico de Trabajadores de la Msica
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez
Cirujano general y endoscopista, Hospital General de Mxico, O. D.
Dr. Jorge A. Flores Guzmn
Cirujano onclogo, Hospital General de Mxico, O. D.
Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez
Mdico geriatra adscrita al Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico,
O. D.
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Mdico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital
General de Mxico, O. D.
Dr. Alberto Navarro Sevilla
Mdico geriatra. Jefe del Departamento de Atencin al Adolescente y el Anciano, Secretara de Educacin Pblica
Dra. Ana Mara Olivares Luna
Mdico familiar y geriatra. Jefa del Departamento de Enseanza de la Clnica
Churubusco, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado
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Colaboradores
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Contenido
Captulo 1
Determinantes de la longevidad humana
Introduccin
El concepto de longevidad
Teoras del envejecimiento
Factores relacionados con la longevidad
Diferencias en la longevidad en relacin con el gnero
Aspectos sociales de la longevidad
Mtodos e caces para promover la longevidad
Conclusiones
Bibliografa
1
1
3
6
10
11
12
16
18
Captulo 2
Demografa del envejecimiento
19
Demografa
Importancia del envejecimiento en Mxico
Economa y envejecimiento
Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad)
La familia y las redes de apoyo
Bibliografa
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20
23
25
26
31
viii
Contenido
Captulo 3
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica y evaluacin funcional
32
Bibliografa
53
Captulo 4
Por qu es necesaria la gerontologa
en la prctica de la medicina?
55
56
57
59
61
64
67
Captulo 5
El anciano frgil, cascada de la fragilidad, falla
que medra y prdida de la vitalidad (deslizamiento) 69
Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto
Bibliografa
81
Captulo 6
El diagnstico en geriatra
55
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86
Contenido
ix
86
86
87
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89
89
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Captulo 7
Sndromes geritricos
91
Inestabilidad y cadas
Cadas
Mareo y vrtigo
Sncope
Inmovilidad
lceras por presin
Constipacin
Impactacin fecal
Incontinencia fecal
Trastornos en la termorregulacin
Hipotermia
Disminucin del metabolismo en los ancianos
Hipertermia
Trastornos del sueo
Insomnio
Identificar enfermedad fsica o psiquitrica
Mioclonas nocturnas
Sndrome de piernas inquietas
Apnea del sueo
Incontinencia urinaria
Bibliografa
92
93
96
98
100
103
106
110
111
112
112
113
115
116
120
121
122
122
123
123
127
Captulo 8
Farmacologa en geriatra
130
Bibliografa
134
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Contenido
Captulo 9
Dolor crnico en el anciano
135
Bibliografa
141
Captulo 10
Mitos y realidades de la sexualidad
en el adulto mayor
142
Comportamiento sexual
Bibliografa
148
150
Captulo 11
Sistema inmunitario. Funcin normal
y sus alteraciones relacionadas
con la edad
152
Definiciones
Clulas del sistema inmunitario innato
Sistema inmunitario adaptativo
Mediadores humorales de la inmunidad adaptativa
Clases de inmunoglobulinas
El sistema inmunitario y la edad
Evaluacin clnica de la funcin inmunitaria
Cambios en la funcin inmunitaria en adultos mayores
Cambios en la inmunidad adaptativa
Enfermedades infecciosas
Enfermedades degenerativas
Inmunizacin activa contra agentes infecciosos
Inmunizaciones recomendadas para adultos mayores
Bibliografa
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170
171
173
Contenido
xi
Captulo 12
Envejecimiento del sistema endocrino
en el adulto mayor
175
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
176
183
185
Captulo 13
Disfuncin tiroidea en el anciano
187
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin
Hipotiroidismo
Etiologa
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Hipertiroidismo
Etiologa
Cuadro clnico
Enfermedad de Graves-Basedow
Diagnstico
Hipertiroidismo subclnico
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Radioyodo
Ciruga
Bibliografa
187
188
190
191
195
201
204
205
206
208
209
211
213
213
215
216
217
Captulo 14
Diabetes mellitus en el adulto mayor
220
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin
Definicin y clasificacin
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220
221
xii
Contenido
Epidemiologa
Prevalencia
Patogenia
Criterios diagnsticos
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Bibliografa
222
223
225
228
228
231
241
Captulo 15
Aparato urinario en el adulto mayor
244
Cambios anatmicos
Cambios funcionales
Hipertensin arterial
Nefropata por contraste
Diagnstico
Tratamiento
Angioplastia renal transluminal percutnea y endoprtesis vascular
Prevencin
Bibliografa
244
247
254
257
258
260
262
264
265
Captulo 16
Aparato digestivo en el adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes
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271
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274
274
275
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279
Contenido
xiii
280
284
287
288
289
289
290
290
291
293
293
294
298
305
Captulo 17
Peritonitis en el paciente anciano
307
Introduccin
Peritoneo
Peritonitis aguda
Colecistitis
Enfermedad diverticular del colon
Apendicitis
Oclusin mesentrica arterial aguda
Trombosis mesentrica venosa
Peritonitis crnica
Bibliografa
307
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309
309
311
311
312
313
313
315
Captulo 18
Sndrome de demencia y enfermedad
de Alzheimer
317
Introduccin
Definicin
Caso clnico
Bibliografa
317
323
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xiv
Contenido
Captulo 19
Depresin en el adulto mayor
349
Bibliografa
353
Captulo 20
Cuidado del paciente con demencia
354
354
357
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365
367
370
370
372
373
374
376
377
378
378
379
Captulo 21
Cambios cardiovasculares en el envejecimiento
380
Bibliografa
385
Captulo 22
Hipertensin arterial en el anciano
386
Bibliografa
393
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Contenido
xv
Captulo 23
Cardiopata isqumica en el anciano
395
Bibliografa
405
Captulo 24
Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia
cardiaca en el anciano
406
Bibliografa
423
Captulo 25
Aparato respiratorio del adulto mayor:
cambios anatmicos, funcionales y
sus patologas ms frecuentes
425
Flujos pulmonares
Espirometra
Fuerza de los msculos respiratorios y cambios en la gasometra arterial
Cambios en la respuesta inmunolgica del aparato respiratorio
Respuesta ventilatoria del paciente anciano durante el ejercicio
Bibliografa
427
428
429
429
431
432
Captulo 26
Neumona adquirida en la comunidad, en
casa-hogar y nosocomial en el adulto mayor.
Vacunas
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434
436
xvi
Contenido
Alteraciones inmunolgicas
Cuadro clnico
Tipos de neumona por sitio de adquisicin
Neumonas por virus
Prevencin de neumonas en el adulto mayor (vacunas)
Bibliografa
438
439
441
450
451
454
Captulo 27
Tromboembolia pulmonar
457
Epidemiologa
Definicin
Clasificacin
Factores de riesgo para TVP
Factores de riesgo de mortalidad por TEP
Patogenia de la trombosis
Fisiopatologa
Intercambio gaseoso
Hipoxemia
Otras anormalidades en gases
Estratificacin
Diagnstico
Tratamiento
Bibliografa
458
459
459
460
460
461
462
463
463
463
465
466
467
470
Captulo 28
Sndrome de maltrato del anciano
473
Bibliografa
478
Captulo 29
El adulto mayor que conduce automvil
479
Dr. Miguel ngel Reyes Maya, Dra. Ana Mara Olivares Luna,
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
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Contenido
xvii
487
489
490
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Captulo 30
Teraputica transfusional en el adulto mayor
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Introduccin
Generalidades
Antgenos ABO y anticuerpos
Sistema Rh
Pruebas pretransfusionales
Tcnica de aplicacin y manejo de los componentes sanguneos
Componentes sanguneos
Sangre total
Concentrado eritrocitario
Guas para la transfusin de eritrocitos
Anemias hemoltica, congnita y adquirida
Transfusin en anemias hipoproliferativas
Plasma fresco congelado
Plaquetas
Refractariedad a la transfusin plaquetaria
Otras causas de refractariedad
Crioprecipitados y concentrados de factor VIII
Derivados plasmticos
Riesgos de la transfusin de componentes sanguneos
Bibliografa
494
495
496
497
497
499
500
500
500
501
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503
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510
510
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514
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Captulo 31
Sndrome de delirium
516
Bibliografa
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xviii Contenido
Captulo 32
Modelo del comportamiento y de la cognicin
ante el dolor del anciano
521
Bibliografa
525
Captulo 33
Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla
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ndice alfabtico
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Prefacio
En la actualidad el mundo enfrenta un gran reto: el incremento de la
poblacin de personas mayores de 60 aos, conocido como el boom de
los viejos, por lo cual se espera que para el ao 2050, uno de cada cinco
habitantes de la Tierra tenga ms de 60 aos; es decir, dentro de cuatro dcadas la poblacin de ancianos se cuadruplicar. El cambio ser
radical, ya que en el ao 2000 haba 600 millones de ancianos y cinco
decenios despus habr 2 000 millones, que representarn al 21% de la
poblacin total que alcanzar la cifra de 9 300 millones, con disminucin
signi cativa de la tasa de crecimiento global. Al respecto, al empezar el
nuevo milenio el planeta estaba habitado por 6 100 millones de seres
humanos, y los ancianos apenas constituan el 10% de esta poblacin.
Los retos que enfrentarn los pobladores de la Tierra sern combatir
al sida en todos los grupos etarios, pero en especial entre los adultos mayores, los que adems tendrn que luchar contra la discriminacin, de la
cual ya son objeto en la actualidad y que por razones lgicas aumentar en el 2050; por este motivo se debern tomar medidas desde ahora
para luchar contra esos retos, como ser el incrementar la edad para las
jubilaciones en cuando menos cinco aos, planear y desarrollar programas efectivos de pensiones, servicios y prestaciones para este numeroso
grupo de personas, bajo la rectora del Estado, pero de preferencia otorgados por particulares y grupos a nes.
Uno de los problemas que afrontar este sector poblacional es el
efecto de la globalizacin, que debe ser programada y ejecutada en forma adecuada. Actualmente se detectan, asimismo, grandes problemas
derivados de la migracin, que perjudica a los grupos ms dbiles, entre
los cuales se encuentran los ancianos, y como consecuencia, son vctimas de aislamiento y marginacin.
El entonces secretario de la Organizacin de las Naciones Unidas
(ONU), Ko Annan, al inaugurar el 8 de abril del 2002 la Segunda Conferencia Internacional sobre el Envejecimiento, celebrada en Madrid,
xix
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xx
Prefacio
Espaa, solicit que los mayores dejen de ser una mera categora social,
para que se les reconozca como personas con todos sus derechos en una
sociedad plural.1
A su vez, el presidente en turno de la Unin Europea, Jos Mara Aznar, seal que la mejor va para digni car la vida de los ancianos
ser mediante la aplicacin de polticas que permitan que el
envejecimiento sea activo, aplicando medidas que incrementen el
fomento de las ayu- das a las familias que tengan ancianos a su cargo;
no se trata de que los viejos se sientan tiles, sino convencerlos de que
realmente lo son, de- jando que lo demuestren, porque ms que ser
tiles, valen .1
En este sentido, una de las soluciones ms viables es programar una
normativa laboral ms exible, que permita trabajar con e ciencia y
dig- nidad a los viejos, adems de programar la educacin permanente a
to- das las edades.
No cabe duda de que este boom traer como consecuencia un gran
cambio demogr co que incidir directamente en el sistema sanitario,
que motivar cambios en los sistemas preventivos, tanto de pensiones,
como en la organizacin y tiempo del trabajo en la edad de la jubilacin.
El impacto ser maysculo, ya que de un promedio de edad mundial
actual de 26 aos aumentar a 36 aos en el 2050, modi cando tambin
el pas donde se encuentren los ms jvenes y los ms viejos. En la actualidad la nacin con la poblacin ms joven es Yemen, con edad media
de 15 aos, y el que tiene la poblacin ms vieja es Japn, con promedio de 41 aos. En el 2050, el pas con la poblacin ms joven ser Nger, y
los ms longevos vivirn en Espaa.
Como se aprecia, estamos ante un gran reto; y no hay que esperar
que el Estado sea el responsable de otorgar las soluciones, sino que cada
integrante de la poblacin tendr que contribuir, cada cual en su campo,
para tener una mejor vejez.
En Mxico se ha podido constatar este impacto en los ltimos 30
aos, al encontrar incremento en la expectativa de vida al nacer, que en
la dcada de 1970 era de 62 aos, en el 2000 lleg a 75.3 aos, y se espera que en 2030 alcance los 82 aos como mnimo,2 y la poblacin de
viejos en Mxico podr ser entonces de 15 millones. Actualmente hay
poco ms de siete millones de ancianos, lo que representa 7.5% de la
poblacin total, pero en 2030 el porcentaje de ancianos ser de 15%, es
decir, que se duplicar, pero sin incremento signi cativo del nmero total de habitantes, debido a la disminucin de las tasas de natalidad que
se espera lleguen a ser menores a 1.5%, continuando con la disminucin
de las tasas de mortalidad materno-infantil.
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Prefacio
xxi
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xxii
Prefacio
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Introduccin
En el pasado, la atencin de la poblacin de ancianos enfermos dependa de la propia familia porque no exista el personal de salud que se
ocupara espec camente de este grupo etario. La geriatra era considerada tierra de nadie , tanto para los pacientes como para aquel
sector de profesionales de la salud encargado de atenderlos. Esto se
deba a que las prioridades y los recursos econmicos otorgados a los
presta- dores de servicios para la salud se dirigan a curar individuos
que an tenan varios aos de productividad por delante. Por tanto, las
personas de edad avanzada y los enfermos crnicos o con enfermedad
terminal reciban escasa o ninguna atencin.
En las ltimas dcadas, era de rpidos cambios tecnolgicos, la esperanza de vida ha aumentado. La distribucin de los grupos de edad en la
poblacin general est cambiando, y los segmentos de personas adultas mayores estn creciendo de manera sustancial; con ello han surgido
nuevas y apremiantes necesidades en la poblacin, a la que se requiere
dar una respuesta como sociedad. La medicina moderna no es ajena a
este hecho sin precedentes, lo que se traduce en incremento del inters
en todos los aspectos formativos, asistenciales y de investigacin sobre
las consecuencias del envejecimiento del ser humano.
Esta situacin es ms notoria en los pases desarrollados, donde las
personas adultas mayores llegan a constituir ms del 15% de la poblacin total. En la actualidad se estima una poblacin mundial de ms de
600 millones de personas de 60 aos en adelante. Se ha calculado que
en el ao 2000 se rebasaron los 620 millones, de los cuales, ms de la
mitad habitaba en los pases en desarrollo.
En 2002 la expectativa de vida para los varones en Mxico se calcul
en 73.7 aos, mientras para las mujeres alcanz 78.2 aos en promedio,
con lo que la poblacin anciana lleg a siete millones y permiti proyectar los clculos para nes del 2005 en 18 millones, lo que correspondera
a ms de 16% de la poblacin general.
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xxiv
Introduccin
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CAPTULO
1
Determinantes
de la longevidad humana
Dr. Jos H. Arcos Correa
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Prolongar la vida slo es deseable si lo que se prolonga es la juventud,
prolongar la vejez sera una calamidad
Alexis Carrell
Introduccin
Un antiguo y preciado anhelo del ser humano ha sido conocer y entender los determinantes de la longevidad. La duracin de la vida ha sido
una preocupacin constante desde hace miles de aos, como se puede
observar en diversos mitos de la antigedad. Sin embargo, el conocimiento de los factores que propician la prolongacin de la existencia es
escaso y lo poco que se conoce en la actualidad lo hemos aprendido en
aos recientes. En este captulo se exponen los factores ambientales, genticos y mdicos que de alguna forma explican el fenmeno innegable
del periodo vital, cada vez ms largo, de los seres humanos (cuadro 1-1).
El concepto de longevidad
La forma ms comn de abordar el concepto de longevidad surge cuando se formula la pregunta cunto tiempo puede vivir un humano? Esta
interrogante puede dar lugar a diversas respuestas, pero si deseamos
1
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Geriatra
Cuadro 1-1
2000 a. C
18
500 d. C.
22
1400
33
1790
36
1850
41
1900
50
1946
67
1991
76
2000
83.5
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Geriatra
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otro lado, la accin del oxgeno que asocia los efectos nocivos de este gas
con un aumento en la concentracin intracelular de radicales libres, igual
que sucede en las clulas irradiadas, propone al oxgeno como causa del
envejecimiento debido a que las defensas antioxidantes del organismo
no contrarrestan bien este ataque oxidativo, y las oxidaciones incontroladas que derivan de una pequea insuciencia del sistema de defensa antioxidante podran ser un factor crucial en el proceso de envejecimiento
y en la duracin de la vida.
Teora de la muerte celular apoptsica. La apoptosis o muerte celular
programada ha sido relacionada con la senescencia in vitro de clulas
y cultivos que incluyen broblastos, linfocitos T, clulas epiteliales y endoteliales, neuronas y msculo. La apoptosis es un mecanismo esencial
para evitar la acumulacin de un exceso de clulas en las poblaciones
celulares que proliferan a menudo. Este mecanismo se puede alterar con
el envejecimiento. Por otra parte, si en los organismos viejos se observa
un aumento del nmero de clulas apoptticas en los tejidos que preservan la mitosis, esto puede ser benco, pues al envejecer se acumula
un mayor nmero de clulas con lesiones genticas que conviene eliminar para prevenir las neoplasias. Es decir, si la produccin de nuevas
clulas a travs de la mitosis normal equilibra la prdida de clulas por
apoptosis, sta tendr un efecto positivo pues se eliminarn clulas lesionadas que pueden dar origen a tumores, y el tejido continuar funcionando normalmente; en cambio, si la apoptosis se desequilibra con
la edad, un aumento de la actividad apopttica no compensado por la
mitosis, con el consiguiente descenso de la poblacin celular, tendr un
efecto negativo sobre el rendimiento funcional.
Teora mitocondrial del envejecimiento celular. El envejecimiento est
ligado a un proceso de desorganizacin progresiva de las mitocondrias
con formacin del pigmento lipofuscina que se deriva en gran parte de
membranas mitocondriales oxidadas que slo alcanzan niveles importantes en las clulas terminalmente diferenciadas, y puesto que las mitocondrias contienen un sistema gentico casi independiente, el genoma
mitocondrial puede tener un papel fundamental en el envejecimiento
celular. Este genoma regula la sntesis de varias protenas hidrofbicas
de la membrana interna que son componentes esenciales de los citocromos, citocromo oxidasa y ATPasa, y por tanto, si este genoma mitocondrial sufre con el tiempo mutaciones u otro tipo de cambios ligados
al estrs oxidativo, se perder progresivamente la capacidad de regenerar la poblacin mitocondrial, con la subsecuente prdida de rendimiento y de resistencia al estrs que tiene lugar al envejecer.
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Geriatra
Es importante destacar que ninguna de estas teoras da una explicacin satisfactoria de las causas celulares y moleculares del envejecimiento en todos los rganos y sistemas del cuerpo humano. Es probable que
varias teoras expliquen de forma integradora el deterioro celular y que
otros mecanismos an no identicados podran tener ms importancia
en la explicacin de los procesos de envejecimiento que los hasta ahora
conocidos.
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Geriatra
Cuadro 1-2
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10
Geriatra
Diferencias en la longevidad
en relacin con el gnero
Es indiscutible el hecho de que las mujeres viven ms que los varones. La
impresionante diferencia que existe entre la sobrevida de estos ltimos y
aqullas explica las caractersticas demogrcas de los ancianos. Ms de
la mitad de las mujeres de 65 aos son viudas, hay tres veces ms viudas
que viudos, y a los 85 aos hay de 35 a 38 hombres por cada 100 mujeres.
Esta brecha de gnero se hace cada vez ms marcada entre ms avanzada es la edad, por eso las centenarias superan 9 a 1 a sus contrapartes
masculinas. Estos nmeros se reportan en todo el mundo, donde las estadsticas de salud son conables. An no existe una explicacin a esta
enorme diferencia, incluso buscndola desde el momento de la concepcin. Por razones que no son del todo conocidas, los espermatozoides
con cromosoma Y son ms rpidos y ecientes en fecundar vulos que
los espermatozoides con cromosoma X, lo que da como resultado 115
productos masculinos concebidos por cada 100 femeninos, pero por alguna razn no del todo entendida los productos masculinos son ms
frecuentemente abortados de manera espontnea que los femeninos,
y al nacimiento hay 104 mujeres por cada 100 hombres. El exceso de
muertes masculinas contina de manera muy clara en la infancia, pero
esta diferencia se detiene en la adolescencia, cuando la mortalidad empieza a aumentar como resultado de los accidentes, homicidios y otras
causas violentas que triplican el ndice de decesos en los varones entre
los 15 y 24 aos. Esta brecha de gnero sigue aumentando con cada
dcada de la vida. Durante los aos reproductivos las mujeres tienen
mucho menos probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares.
En la actualidad se sabe que estas diferencias no pueden ser explicadas
por los efectos de los estrgenos sobre el perl de lpidos sanguneos, y
tampoco se ha podido demostrar que los niveles de testosterona inuyan sobre los niveles de colesterol.
Antes de 1960 el tabaquismo y el alcoholismo eran mucho ms prevalentes en los hombres que en las mujeres; sin embargo, esta diferencia
ha ido cambiando de manera radical hasta casi igualarse en la actualidad, lo que quiz disminuya un poco la diferencia de la mortalidad entre
ambos sexos.
Por otro lado, las mujeres estn ms habituadas a visitar al mdico
y participar en programas preventivos de salud que sus contrapartes
masculinas. Los varones, aunque tambin acudan a consulta, tienden a
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Geriatra
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Geriatra
causa de mortalidad en casi todo el mundo. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la patologa cardiovascular seguir siendo la primera causa de muerte en los pases industrializados,
con una incidencia creciente en los pases en vas de desarrollo, por lo
que el control de los factores de riesgo cardiovascular tendr que ser
una de las pautas ms importantes para evitar la muerte y prolongar
la vida en los sujetos de edad avanzada. Algunos de los factores de
riesgo no son modicables, por ejemplo la edad, el sexo y la predisposicin gentica, pero muchos de ellos s pueden ser modicados y
tienen una alta prevalencia en la poblacin, como son la hipertensin
arterial, la dislipidemia y la diabetes. Otros estn relacionados con el
estilo de vida, como son el sedentarismo, el tabaquismo y una dieta
inapropiada.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular presente (enfermedad coronaria, insuciencia arterial perifrica, isquemia cerebral
transitoria o secuelas de enfermedad vascular cerebral) deben tener
una deteccin y control ms estricto de estos factores de riesgo; este
control se denomina prevencin secundaria.
d) Tabaquismo. En los ltimos 50 aos, mltiples estudios han demostrado en forma inequvoca e irrefutable los efectos nocivos del tabaquismo relacionados proporcionalmente con la cantidad de cigarrillos
consumidos. Adems de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria, el uso de cigarrillos se relaciona con la muerte sbita, aneurismas
articos, insuciencia arterial perifrica e isquemia cerebral transitoria. Es importante destacar tambin que en los ltimos aos se ha
descartado que el tabaquismo pasivo sea capaz por s solo de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria y de otras enfermedades
relacionadas con el tabaco.
El tabaco tiene un efecto txico sobre las clulas endoteliales, por
lo que estimula la ateroesclerosis, aumenta la formacin y el desarrollo de trombos al incrementar la adhesividad plaquetaria, favorece la
vasoconstriccin, y aumenta en forma aguda la actividad simptica,
que puede desencadenar el desarrollo de arritmias. Se ha relacionado con el desarrollo de mltiples neoplasias, destacando primordialmente las que aparecen en el aparato respiratorio y la vejiga. Es indispensable abandonar el hbito de fumar, pues esto constituye por s
solo la medida ms importante de prevencin en las enfermedades
cardiovasculares.
e) Sobrepeso y obesidad. La dieta guarda estrecha relacin con el proceso de ateroesclerosis a travs de su inuencia sobre otros factores de
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Geriatra
Cuadro 1-3
Estudio de tamiz
Cncer cervicouterino
Cncer mamario
Osteoporosis
Enfermedad cardiovascular
Protena C reactiva
Glucosa srica
Diabetes mellitus
Cncer de colon
Disfuncin tiroidea
Valoracin odontolgica
Salud bucal
Cncer de prstata
Obesidad
Cncer pulmonar
Conclusiones
El conocimiento de los determinantes de la longevidad humana es an
escaso y hay un nmero de factores asociados con la mortalidad que
pueden ser identicados entre la poblacin. A nivel particular estas aso-
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ciaciones son muy dbiles como para poder predecir el tiempo de vida
de una persona. Por otro lado, las intervenciones mdicas en la actualidad pueden modicar en forma individual la probabilidad de vida de
una persona. Las perspectivas para entender ms los determinantes de
la longevidad humana pueden ser muy buenas. El progreso rpido de la
gentica puede aadir un considerable entendimiento a nuestra sobrevida y los procesos de envejecimiento en especies como las levaduras,
gusanos, insectos y ratas pueden ser similares a los que ocurren en los
humanos. Los avances en la gerontologa experimental van a ser decisivos. Los estudios demogrcos y epidemiolgicos en las poblaciones
humanas tambin van a desempear un papel importante mientras se
acumulan datos ms conables y extensos para ser analizados. Los estudios de los centenarios cada vez son ms amplios y acumulan ms
individuos, ofreciendo informacin de las caractersticas de los sujetos
en el extremo ms avanzado de la vida.
El descubrimiento de que muchas personas mayores de 95 aos gozan de muy buena salud y estn en muy buena forma, puede reformular
la planeacin de los sistemas de salud para mejorar la satisfaccin de las
necesidades de los viejos.
Finalmente, podemos concluir que:
1. Cabe esperar que la esperanza de vida no supere los 90 aos en el
siglo XXI, salvo que se produzcan inesperados avances cientcos.
2. No existe ningn mtodo clnico que permita conocer la verdadera
edad biolgica de un individuo.
3. No hay ninguna sustancia que haya demostrado reducir, interrumpir
o revertir el envejecimiento.
4. El efecto de las dietas hipocalricas an no est bien establecido, y su
ecacia para aumentar la longevidad humana es debatible.
5. La medicina geritrica actualmente no combate en forma activa el
envejecimiento sino slo sus efectos.
6. Los estilos de vida saludables ayudan a conseguir mayores expectativas de vida al posponer o evitar las enfermedades relacionadas con la
edad.
7. Jvenes sanos generarn viejos sanos.
8. La posibilidad de una hipottica inmortalidad todava est fuera de
contexto cientco.
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Geriatra
Bibliografa
1. Barzilai N, Atzmon G, Schechter C, Schaefer EJ, Cupples AL, Lipton R, Cheng
2.
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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CAPTULO
2
Demografa
del envejecimiento
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Desde el siglo pasado, el nmero y caractersticas de los adultos mayores
han cambiado radicalmente en todo el mundo. Sin embargo, el aumento en lo que a cantidad se reere se asocia a dos fenmenos principales:
disminucin en la mortalidad general y reduccin en las tasas de natalidad, por lo que la poblacin de 65 aos se est incrementando dramticamente y lo seguir haciendo en los prximos 50 aos. Por desgracia,
estos cambios en el perl demogrco de las diversas sociedades traen
aparejados cambios en las estructuras de atencin y cuidados para la
salud del paciente anciano.1
Como hoy se sabe, cada vez ms personas alcanzan edades ms avanzadas, lo que requiere mayor conocimiento de las necesidades no slo en
salud, sino sociales, que el grupo poblacional que envejece necesita.1
El conocimiento de la demografa del envejecimiento, ms que ser
nmeros que cuantiquen un solo aspecto de la vida del viejo, nos brinda un amplio panorama de la problemtica que enfrenta este grupo de
personas: enfermedades crnico-degenerativas, discapacidades, problemtica social, laboral y emocional, y nos permite planear para darle
adecuada atencin y calidad de vida a un grupo poblacional la mayora
de las veces desprotegido.2, 3
Temas como la problemtica de salud del anciano, el viejo como fuerza laboral y su perl de discapacidad son preguntas que, adems de ser
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Geriatra
interesantes, tienen un sentido prctico que ha permanecido inexplorado por muchos aos.3
Demografa
La poblacin mexicana aument de 13.6 millones de habitantes en
1900 a 91.2 millones en 1995, y es de casi 100 millones en el ao 2000
(105 millones en el ao 2005). Este incremento signica que el monto
poblacional se multiplic por siete en el siglo XX, lo que en combinacin
con las transformaciones socioeconmicas ocurridas en el mismo periodo, deni dos contextos nacionales muy distintos entre principios y
nales del siglo pasado.2, 3
El crecimiento demogrco ha resultado principalmente de los
comportamientos de la mortalidad y la natalidad. La mortalidad general ha registrado una disminucin continua desde 1930, al pasar de cerca de 27 defunciones por cada mil habitantes a menos
de 5 en 1995. Por otro lado, la natalidad se mantuvo alta hasta 1970,
cuando empez a descender con rapidez, debido en parte a la aparicin y difusin de nuevos mtodos anticonceptivos, cuya demanda
actual, an considerada como insatisfecha, se pretende disminuir del 12.1 al 6.4% en 2006. Por otro lado, el desarrollo de las ciencias
de la salud y mejor calidad de vida de los seres humanos han abatido
las tasas de mortalidad, por lo que cada vez nos acercamos ms a una
sociedad de viejos (gura 2-1).2, 3
Este texto del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) explica sucintamente cmo han evolucionado las curvas
demogrcas en nuestro pas. Las causas son muchas, variadas y, en su
mayora, corresponden a la realidad de un pas que en su camino al desarrollo mejora su calidad de vida: mayor control natal, mejores servicios
mdicos, ms higiene, etctera. Todo ello ha elevado la esperanza de
vida de los mexicanos de manera sustancial.2
En 1980, los mexicanos podamos aspirar a vivir, en promedio, 56.2
aos; tan slo 15 aos ms tarde, en 1995, la esperanza de vida aument
a 73, en el 2000 a 74 y, segn proyecciones demogrcas del Consejo
Nacional de Poblacin (Conapo), en el prximo medio siglo aumentar
en siete aos aproximadamente. As, con cada vez menos nacimientos
y poblacin ms longeva, tenemos una dinmica de poblacin que va
cambiando. Si siempre nos jactamos de ser un pas de jvenes, poco a
poco tenemos que prepararnos para ser un pas con cada vez ms viejos,
tal como lo han hecho en otras naciones.2
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Demografa del
envejecimiento
Figura 2-1
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En la gura 2-2 se observa cmo a principios del siglo pasado la esperanza de vida al nacer, tanto para hombres como para mujeres, era de
menos de 40 aos, y se considera que sta sea superior a los 80 aos al
llegar al ao 2050, segn las proyecciones de Conapo.3
Las razones de una esperanza de vida menor al inicio del siglo pasado
son muy variadas: desnutricin, infecciones de toda ndole (tuberculosis, neumona, gastroenteritis, etctera), enfermedades crnico-degenerativas, condiciones insalubres de trabajo, inaccesibilidad a servicios
mdicos y otras que se han ido mejorando predominantemente en la
segunda mitad del siglo XX. Disciplinas como la geriatra, el trabajo social,
la gerontologa, la nutriologa y otras han contribuido a permitir que vivamos ms aos; sin embargo, la nueva tarea es ofrecer salud y calidad
de vida para el viejo y sus cuidadores.4, 5
De acuerdo con las cifras del INEGI, para 1995 el 6.5% de la poblacin
estaba constituida por adultos mayores, es decir, de 60 aos o ms. Las
curvas demogrcas sealan que dentro de pocos aos, este segmento
de la poblacin podra representar 20% del total de los mexicanos. En
especco, para el ao 2050 se proyecta que de un total de 129 592 522
mexicanos, aproximadamente 36 222 237 sean mayores de 60 aos de
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Geriatra
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Demografa del
envejecimiento
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Geriatra
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Demografa del
envejecimiento
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Economa y envejecimiento
En principio, el envejecimiento demogrco de un pas es un indicador
de un buen estndar de vida de la poblacin general, ya que de forma
indirecta nos habla de una mejora en los sistemas de salud, mayor control
de la natalidad, un mejor sistema de vivienda y oportunidades laborales
que, a su vez, prolongan la existencia del individuo promedio; sin embargo, el aumento en el nmero de viejos es de esperarse que produzca un
consumo de bienes y servicios con las necesidades propias de este grupo
de personas. Por desgracia, estas necesidades en la mayora de los casos
tienen que ser subsanadas por individuos ms jvenes, teniendo que derivar recursos hacia los ancianos, que originalmente podan utilizarse en
s mismos o en individuos ms jvenes. Adems del dinero, el cuidado
del viejo exige, el tiempo suciente para brindarle adecuada asistencia
material.1, 2, 5
Por otro lado, el trabajador viejo en muchas ocasiones se ve obligado
a una segunda actividad ante la insuciencia de las pensiones de retiro,
o bien, trata de retrasar la jubilacin, agregando a su jornada laboral una
actividad remunerada informal.5
Conforme se envejece, se van acumulando procesos crnico-degenerativos y discapacidades diversas, lo que repercute en su capacidad
para realizar mltiples actividades laborales, aumentando as los riesgos
de las enfermedades de trabajo.
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Geriatra
Cuadro 2-1
%
700 000
70
30
Estn postrados
Son indigentes
0.02
30
11.4
Una de las limitantes del trabajador viejo es que debido a sus enfermedades, puede requerir periodos regulares de descanso, que tal vez se
presenten con ms frecuencia que en un trabajador joven, lo que pudiera contribuir a que estos descansos limiten la adaptacin del adulto
mayor a las nuevas tecnologas que se generan en materia laboral. En el
cuadro 2-1 se proporcionan los porcentajes de adultos mayores que no
tienen pensin ni sueldo (en Mxico), as como aquellos que realizan una
actividad lucrativa donde se aprecia un franco deterioro econmico de
la mayora de los adultos mayores que habitan el Distrito Federal, donde
supuestamente se concentra la mayor parte de los recursos nancieros
de nuestro pas.5, 6, 7
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Demografa del
envejecimiento
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Se reconoce la importancia que acarrea la acumulacin de los problemas de salud en la edad avanzada y las necesidades que se crean en
cuanto a prevencin, atencin a largo plazo y adaptacin de los sistemas y servicios de salud. No se trata slo de gastos monetarios o de la
atencin mdica profesional, sino tambin de las cargas emocionales
que repercuten en la calidad de vida de los pacientes y familiares. Es de
esperarse que el patrn de daos a la salud de la poblacin geritrica
puede ser similar al de otros pases, pero no igual, denindose por las
caractersticas polticas, econmicas y culturales de Mxico.1, 5, 6
Entre los indicadores de calidad de vida de los pueblos se consideran
factores como la esperanza de vida, la mortalidad y la morbilidad especca. Estos ltimos puntos son de suma importancia cuando hablamos
de retos en salud y la causa principal por la que debemos modicar los
riesgos en pro de una mejora en la calidad de vida del viejo. Para dar un
ejemplo, en el cuadro 2-2 se muestran las 10 causas principales de mortalidad en el Distrito Federal.5, 6
En el cuadro mencionado apreciamos que debido a la expansin de
programas preventivos de salud maternoinfantil se han abatido afecciones del periodo perinatal, as como las de tipo infeccioso, dando paso a
enfermedades crnico-degenerativas como padecimientos cardiovascuCuadro 2-2
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Geriatra
Cuadro 2-3
Condicin
Mujeres
Artritis
411.2
534.5
298.0
410.8
Enfermedades cardiovasculares
311.3
238.0
386.8
243.2
Cataratas
140.1
194.3
156.5
158.4
Sinusitis crnica
109.6
122.5
Diabetes mellitus
121.8
84.3
Tinnitus
117.4
66.1
Deterioro visual
103.8
70.0
Tomado de Adams PF, Currents estimates from The Nacional Health Interview Survey 1996. National Center of Health Statistics, Vital Health Stat, 1999;10(200).
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Demografa del
envejecimiento
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enfermedades ms frecuentes. La explicacin aparece cuando nos damos cuenta de que los padecimientos ms comunes en los ancianos
no necesariamente son aquellos que los matan, pero s aquellos que los
discapacitan con ms frecuencia. Una situacin que aumenta la problemtica de la salud del viejo es que presenta un alto grado de comorbilidad, esto es, que en un mismo paciente pueden conuir varios estados
patolgicos al mismo tiempo, lo que ocasiona que su ruta diagnstica y
tratamiento sean ms difciles y se gasten ms recursos humanos y econmicos que en pacientes jvenes. De hecho, se dice que el fenmeno
de comorbilidad es tan comn en los pacientes viejos que, segn la serie
que se estudie, hasta 50% de los pacientes que la portan tiene arriba de
60 aos de edad, y entre los adultos mayores de 80 aos este fenmeno
se presenta en una proporcin de 70% en las mujeres y 30% en los varones. Es importante mencionar que entre stos, sin importar la edad y la
comorbilidad, cuando menos estadsticamente, el pertenecer al gnero
masculino inuye para tener, en promedio, menor sobrevivencia que los
individuos del gnero femenino.1, 8, 9
Como parte fundamental de la calidad de vida de la poblacin anciana se han descrito los siguientes criterios especcos: la aptitud del
individuo para asumir los roles y las actividades en forma adecuada; el
mantenimiento de la capacidad intelectual normal en cada periodo de
la vida, y el bienestar individual y colectivo. Asimismo, para integrar los
razonamientos analizados y obtener una evaluacin objetiva, no debemos excluir la reas bsicas del individuo: sus funciones sociales, las
intelectuales, el estado emocional, su situacin econmica y la capacidad funcional. En los ltimos aos se ha dicho que en muchos pacientes viejos ms que la enfermedad cuenta la funcionalidad del individuo,
tanto en sus actividades cotidianas como en la sociedad en que se desenvuelve,1, 6 por lo que la planeacin en recursos para la salud destinada
a este grupo etario requiere una gran inversin econmica y de recursos
humanos a corto, mediano y largo plazos, tanto encaminados a resolver
los problemas presentes como futuros en la medicina preventiva y rehabilitatoria con un enfoque eminentemente gerontogeritrico. Lo que
nos ha llevado, segn el enfoque rehabilitatorio actual a considerar cualquier tipo de discapacidad como un padecimiento crnico ms, con la
misma importancia para darle un adecuado tratamiento.5, 6
Debido a que la rehabilitacin del adulto mayor en trminos generales puede ser ms tardada y costosa que la de un joven, con frecuencia
se ve aplazada por polipatologa, polifarmacia, o bien por situaciones
de tipo social; un objetivo estratgico actual en la atencin integral del
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Geriatra
Cuadro 2-4
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Demografa del
envejecimiento
31
Bibliografa
1. Adams PF. Currents estimates from The National Health Interview Survey
1996. National Center of Health Statistics, Vital Health Stat 10(200), 1999.
2. Conapo. Proyecciones de la poblacin de Mxico 2000-2050, 1a. ed. Mxico,
2002; www.conapo.gob.mx.3
3. Ettinger WH et al. Long term physical functioning in persons with knee os-
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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CAPTULO
3
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica
y evaluacin funcional
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
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do de salud del propio anciano, por lo que se han realizado pruebas clinimtricas que miden los diferentes aspectos biopsicosociales del adulto mayor,2 y el mdico ser el encargado de tomar decisiones muchas
veces determinantes en el cuidado del anciano.
En algunas ocasiones se requerir la participacin del equipo gerontogeritrico para realizar dicha evaluacin y a veces la de otros especialistas como el internista, el psiquiatra o el neurlogo, sin olvidar el papel fundamental del trabajador social, quien nos permitir conocer la
integracin familiar y social del anciano y establecer las redes de apoyo
necesarias en determinado momento.
Un aspecto que nunca debemos olvidar es el biotico, ya que en
nuestra disciplina tendremos en muchas ocasiones que declarar a un
sujeto incompetente, ya sea fsico o mental, y es una decisin difcil de
tomar ante estas situaciones y siempre teniendo como objetivo el de
conservar la autonoma del individuo al mximo, no slo desde el punto
de vista fsico sino mental, es decir, respetar la toma de decisiones del
propio sujeto; de ah la importancia de establecer una buena evaluacin
funcional y realizar el diagnstico cudruple dinmico, que adems nos
permite conocer la biotipologa del anciano. Se puede denir la autonoma como la propia determinacin y es pilar de nuestra sociedad. Podemos limitar esa autonoma mediante la evaluacin funcional, limitando
las responsabilidades del individuo, ya sean legales o de otra ndole.
Sin embargo, en algunas ocasiones tendremos que actuar con un paternalismo moderado con el n de prevenir mayor deterioro funcional
del anciano, y se aplicar cuando el sujeto dude que una decisin determinada pueda ser adecuada; el mdico, que conoce la funcionalidad
del mismo, aconsejar lo pertinente para evitar mayor deterioro, como
ser el impedir la prctica de deportes de riesgo en un sujeto mayor de
75 aos con deterioro visual, auditivo y osteomuscular, o determinar el
momento en el que deber dejar de conducir vehculos motorizados, no
porque no lo sepa hacer, sino porque arriesga su vida y la de los dems.
Pero hay que realizar un adecuado juicio de cada individuo.
Como se puede ver, el concepto de funcionalidad es holstico, y debe
realizarse en todos los individuos, cuando menos anualmente; habr situaciones en las que se tendr que hacer con menor intervalo, y quiz
no en forma tan completa. Por ejemplo, la evaluacin de las actividades
instrumentales de la vida diaria, as como las pruebas que detecten depresin o deterioro cognoscitivo se efectuarn con menor intervalo despus de los 80 aos, debido a que conforme avanza la edad, el deterioro
funcional global es mayor.
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Geriatra
Cuadro 3-1
Estado de salud
sano
enfermo
Estado mental
lcido
confuso
demente
Integracin familiar
integrado
desintegrado
productividad
productivo
improductivo
economa
independiente
dependiente
asimilado
desasimilado
sociedad
integrado
desintegrado
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35
Al efectuar la evaluacin funcional del anciano se debe tener presentes algunas situaciones de riesgo que pueden condicionar un mayor deterioro funcional,4 como la presencia de hipotensin postural, la toma de
mltiples medicamentos, en especial psicofrmacos como los derivados de las benzodiacepinas, las barreras arquitectnicas que encontremos en el hbitat del sujeto, la incapacidad para ir al sanitario, as como
las alteraciones de la fuerza muscular y las anomalas para la marcha y el
balance.
Una de las ventajas que nos ofrece la realizacin de las pruebas clinimtricas es que muchas de ellas se elaboran en forma simultnea con
la historia clnica; otra ventaja es que pueden repetirse cuantas veces
sea necesario por diferentes investigadores, obtenindose siempre los
mismos resultados, deben incluir evaluaciones fsica, mental, familiar,
social y econmica del paciente. As, podremos determinar el grado de
funcionalidad, discapacidad, invalidez, dependencia y prdida de la autonoma del individuo desde un punto de vista integral, ya que en Geriatra la funcionalidad es el concepto central en torno al cual gira toda
la atencin del equipo multidisciplinario y nos permite tener un punto
de vista sobre la evolucin funcional del anciano, el grado de avance de
las teraputicas aplicadas y reconocer mediante dicha evolucin futuros riesgos de discapacidad o invalidez, as como evitar la cascada de
eventos que habitualmente se observan con el adulto mayor enfermo.
Estos paciente suelen hospitalizarse por su propio pie y egresan en silla
de ruedas con prdida total de la autonoma no slo fsica sino mental,
social, econmica y familiar (g. 3-1).
La funcionalidad nos indica la plena capacidad del individuo para
conservar la autonoma fsica, mental, econmica, con integracin familiar y social, y al conservar la autonoma conservar la productividad
y la autoestima; en tanto que la disparidad se puede denir como la regresin psicomotora del anciano con caractersticas globales (es decir,
en todos los aspectos), involucrando las esferas motoras, intelectuales y
psicoafectivas, lo que le representa gran riesgo de presentar invalidez
y dependencia.
Como se mencion, la mejor forma de conocer el grado de funcionalidad es a travs de la historia clnica geritrica y de la elaboracin de las
pruebas clinimtricas.
La historia clnica geritrica es el pilar del estudio del adulto mayor, ya
sea sano o enfermo; deber realizarse con mximo cuidado y siempre
teniendo en cuenta las metas que deban alcanzarse, entre las que destacan el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente, bsica
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Geriatra
Malnutricin
Sncope
Delirium
Deconditioning
Cadas
Incontinencia
fucional
SNC
Fracturas
Restriccin
Sondaje
vesical
lceras
por presin
para la atencin del adulto mayor, que nos permitir conocer no slo el
estado de salud sino tambin su estilo de vida, intereses, gustos, preferencias y preocupaciones, as como detectar conictos de adaptacin al
medio que le rodea o a su nuevo estatus, as como identicar problemas
psicolgicos y econmicos, que muchas veces son la causa de un pobre
estado de salud, y poder as elaborar un plan de accin tendente a resolver dichos conictos, orientar al sujeto para que conserve su estado de
salud lo mejor posible a travs de acciones que optimicen el control de
las enfermedades crnico-degenerativas y de esa manera conservar la
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independencia y autoestima, teniendo como meta nal mejorar la calidad de vida del adulto mayor.
No hay que olvidar que la historia clnica es el documento central del
expediente clnico del anciano, para lo cual se debe tener la capacidad
y preparacin tcnica adecuadas, con especial cuidado en la forma de
relacionarse con el paciente, teniendo la inteligencia necesaria para
entenderlo, y al mismo tiempo tener las habilidades para conseguir la
informacin requerida, por lo que la entrevista debe ser cordial, amistosa y hacindole sentir al adulto mayor que nos interesa l, ya que en la
mayora de los casos el mdico se convierte ante el anciano en una de
las personas con mayor importancia en su vida.
Cierto es que habr dicultades para la obtencin de datos, por lo
cual se requiere tacto, paciencia, conocimientos y habilidades, ya que
hay deterioro en la funcin auditiva, visual, prdida de la memoria, y problemas de movilizacin en el anciano, que se vuelve lento, y en muchas
ocasiones puede padecer tambin problemas del lenguaje, ya sea por
disartria, afasia, o bien porque habla algn dialecto o lengua desconocida, por lo que el mdico se ve obligado a depender de la interpretacin que el traductor, en caso de existirlo, le d a los sntomas que
reere el enfermo; en ocasiones al anciano le cuesta trabajo adaptarse
al ambiente del consultorio, sobre todo cuando es llevado en contra de
su voluntad, o a un ambiente extrao como puede ser el hospitalario, y
otro aspecto que muchas veces impide establecer una buena relacin
mdico-paciente es el tiempo, por ello en la prctica de la geriatra debe
ser eliminado como factor de medicin de calidad de la atencin.
Se recomienda emplear un lenguaje adecuado al nivel educativo del
anciano, as como hablarle lentamente y de frente, con voz grave y fuerte, evitando los gritos o hablarle al odo, de preferencia en un consultorio
adecuado sin ruido excesivo, bien iluminado y ventilado.
Formular preguntas cortas, concretas y, sobre todo, directas, para cerciorarse de que ha entendido, y darle tiempo para que analice la pregunta y elabore la respuesta antes de hacerle una nueva pregunta, dejndole
hablar libremente sin interrumpirlo, ya que este ambiente de conanza
le permitir externar sus conictos que muchas veces no son enfermedades, sino padeceres que pueden ser la clave del xito del tratamiento;
por ello, si se desva del tema de su enfermedad para narrar sus problemas personales hay que dejarlo hablar y escuchar con atencin, ya que
ah radica la llave del problema y las posibles soluciones al mismo.
Desde luego, hay que dar prioridad a los problemas que puedan poner en peligro su vida, integridad y bienestar, sin minimizar la problem-
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38
Geriatra
tica que el paciente tenga, por lo que en forma ideal la entrevista debe
ser en privado, sin testigos o familiares que le impidan manifestar sntomas penosos para l, as como temores que han sido motivo de burla
por parte de la familia, y en muchas ocasiones, por los propios mdicos.
En ocasiones se requiere que los familiares conrmen algunos datos. El
interrogatorio indirecto es valioso cuando ha perdido la memoria o cursa con afasia o hipoacusia severa, y de preferencia debe ser realizado al
cuidador primario o a cualquier persona que conviva con el enfermo;
tambin es vital revisar el expediente clnico del mdico de cabecera
o de la institucin donde el sujeto est internado, as como la revisin
cuidadosa de los estudios clnicos previos o de alguna hospitalizacin
anterior.
Siempre se procurar integrar un documento lo ms completo posible, aunque en muchas ocasiones no se recabe toda la informacin en
una sola entrevista, ya sea por gravedad, fatiga del enfermo y del clnico,
por lo que se recomienda que las entrevistas sean cortas, sin olvidar lo
recomendado por la Norma Ocial Mexicana No. 54 para el Expediente
Clnico, que la Secretaria de Salud emiti en 1998.5
Desde luego, deber incluir una cha de identicacin con datos del
cuidador o familiar responsable a quien pueda localizarse en caso necesario, as como el padecimiento actual con el relato cronolgico desde el
momento en que se consideraba sano o estable, e iniciar el anlisis cuidadoso de los diferentes acontecimientos clnicos, funcionales, mentales
y sociales hasta el momento actual. Debe recordarse que el proceso de
envejecimiento no es una enfermedad, por lo que no podemos hablar
de sntomas o signos; empero, si los origina en la presentacin de los
cuadros clnicos, o bien se presentan mezclas de diferentes padecimientos simultneos, siempre debe orientarse el interrogatorio a los grandes
sndromes geritricos, sin olvidar los aparatos y sistemas que no hayan
sido identicados previamente, as como los sntomas generales que
muchas veces son la clave del problema del anciano, como la anorexia,
el dolor, la prdida de peso inexplicable, etctera. Tampoco debe pasarse por alto la atipicidad de la presentacin de los sntomas clsicos.
Un captulo interesante y que nunca debe olvidarse es el de los antecedentes heredofamiliares, como longevidad, diabetes, demencias, depresin, hipertensin arterial. Los antecedentes personales que deben
resaltar son el horario, tipo, calidad, cantidad, gustos y preferencias en
cuanto a alimentacin, as como la ingestin de lquidos y agua, quin
prepara los alimentos, quin le sirve y con quin come; cmo es su habitacin, con quin vive y qu caractersticas tiene la vivienda, cmo es
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39
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40
Geriatra
Cuadro 3-2
1. Baarse
no requiere ayuda
requiere ayuda para lavarse alguna parte del cuerpo
requiere ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo
no se baa
0
0.5
0.5
1
2. Vestirse
se viste solo, toma la ropa solo
requiere ayuda slo para abrocharse los zapatos
requiere ayuda para el vestido
no se viste solo
0
0.5
0.5
1
0
0.5
1
4. Levantarse
se levanta y acuesta solo, puede usar bastn
se levanta y acuesta con ayuda
es incapaz de levantarse solo
0
0.5
1
5. Comidas
come solo, sin ayuda, usa los cubiertos correctamente
requiere ayuda para cortar la carne o los alimentos
requiere ayuda total para comer
se alimenta por medio de una sonda
0
0.5
1
1
6. Continencias
continencia da y noche
incontinencia ocasional nocturna
incontinencia total
0
0.5
1
Calicacin:
0 puntos
1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos
5 puntos
6 puntos
normal
muy levemente incapacitado
levemente incapacitado
moderadamente incapacitado
incapacitado
severamente incapacitado
invlido
(Contina)
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Cuadro 3-2
(continuacin)
0.
1.
2.
3.
4.
Normal
Requiere de una ayuda
No se baa y requiere de una ayuda para otra funcin
No se baa, no se viste y requiere ayuda para otra funcin
No se baa, no se viste, no va al retrete y requiere ayuda
para otra funcin
5. No se baa, no se viste, no va al retrete, no se levanta y
requiere ayuda para otra funcin
6. Dependiente total para todas las funciones
A
B
C
D
E
F
G
En caso de que no realice alguna funcin y conserve las otras, se debe especicar la calicacin de 1 y sealar cul es la que no realiza.
Cuadro 3-3
a. Usar el telfono
usa el telfono por iniciativa propia
marca slo nmeros conocidos
contesta, pero no marca nmeros
no usa el telfono
1
1
1
1
b. Compras
realiza todas sus compras
realiza independientemente pequeas compras
necesita compaa para ir de compras
incapaz de realizar compras
1
0
0
0
c. Cocina
planea, prepara y sirve los alimentos correctamente
prepara los alimentos si se le provee lo necesario
prepara, cocina pero no lleva su dieta adecuadamente
necesita que le preparen los alimentos
1
0
0
0
1
1
1
0
(Contina)
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Geriatra
Cuadro 3-3
(continuacin)
e. Lavandera
lava por s solo toda su ropa
lava slo pequeas piezas
no lava
f.
Transporte
viaja solo en cualquier medio de transporte
se transporta solo en taxi
viaja en transporte pblico acompaado
viaja en auto o taxi acompaado
no viaja
1
1
0
1
1
1
1
0
g. Medicacin
es capaz de tomar sus medicamentos a la hora y dosis correcta
toma sus medicamentos si se los preparan adecuadamente
no es capaz de administrarse sus medicamentos
1
1
1
h. Finanzas
maneja sus asuntos en forma independiente
slo maneja lo necesario para pequeas compras
incapaz de manejar su dinero
1
1
0
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Cuadro 3-4
43
1. MARCHA
Instrucciones: el paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por
la habitacin (unos 8 m) a paso normal, luego regresa a paso rpido, pero seguro
=0
=1
=0
=1
=1
=1
=0
=1
=0
=1
Trayectoria (observar el trazo que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
- Desviacin grave de la trayectoria
- Desviacin leve o moderada o usa ayudas para mantener la trayectoria
- Sin desviacin o ayudas
=0
=1
=2
Tronco
- Balanceo marcado o usa ayudas
- No balancea pero exiona las rodillas o la espalda
o separa los brazos al caminar
- No se balancea, no se exiona, ni otras ayudas
Postura al caminar
- Talones separados
- Talones casi juntos al caminar
=0
=1
=0
=1
=2
=0
=1
Puntuacin de marcha: 12
Puntuacin total: 28
2. EQUILIBRIO
Instrucciones: el paciente est sentado en una silla dura sin apoyo para los brazos.
Se realizan las siguientes maniobras:
(Contina)
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44
Geriatra
Cuadro 3-4
(continuacin)
Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla
- Se mantiene seguro
=0
=1
Levantarse
- Imposible sin ayuda
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
- Capaz sin usar los brazos
=0
=1
=2
=0
=1
=2
=0
=1
=2
=0
=1
=2
=0
=1
Vuelta de 360
- Pasos discontinuos
- Pasos continuos
- Inestable (se tambalea, se sujeta)
- Estable
=0
=1
=0
=1
Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla
- Usa los brazos o el movimiento es brusco
- Seguro, movimiento suave
=0
=1
=2
Puntuacin de equilibrio: 12
Puntuacin total: 28
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45
Cuadro 3-5
Nombre:
Apellidos:
Sexo:
Fecha:
Edad:
Peso en kg:
Talla en cm:
Responda la primera parte del cuestionario indicando la puntuacin adecuada para cada
pregunta. Sume los puntos correspondientes y si el resultado es igual o inferior a 11,
complete el cuestionario para obtener una apreciacin precisa del estado nutricional.
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dicultades de masticacin o deglucin en los ltimos tres meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = prdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido prdida de peso
C. Movilidad
0 = de la cama al silln
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio
D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos
tres meses?
0 = s
2 = no
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia o depresin moderada
2 = sin problemas psicolgicos
F. ndice de masa corporal [IMC = peso/(talla)] en kg/m
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
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(Contina)
46
Geriatra
Cuadro 3-5
(continuacin)
S
S
S
No
No
No
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(contina)
Cuadro 3-5
47
(continuacin)
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48
Geriatra
La primera por realizar es la escala de la depresin geritrica conocida como de Yesavage, basada en 15 preguntas simples cuya respuesta
es s o no; si se obtienen hasta 5 puntos consideramos como normal al
individuo, entre 5 y 10 puntos existe depresin moderada, y ms de 10
podemos sospechar depresin mayor (cuadro 3-6).
Cada respuesta incorrecta equivale a un punto, se suman para obtener la calicacin y establecer si existe o no depresin en el anciano.
Esta prueba es el y permite establecer con rapidez el diagnstico de
sospecha de depresin, adems de que es muy recomendable preguntar directamente al sujeto si est deprimido; en caso de duda, se puede
realizar la evaluacin de Zung en la traduccin realizada por el Dr. Guillermo Caldern Narvez, que permite adems detectar la ansiedad, factor que muchas veces enmascara a la depresin (ver la Bibliografa).
Por su parte, aunque el test minimental de Folstein (SMMT, por sus
siglas en ingls), que evala memoria, orientacin, concentracin, lenguaje, atencin y clculo (cuadro 3-7) ya tiene varios aos de haber sido
elaborado y sometido a muchas crticas, sigue siendo la prueba de oro
para realizar el tamizaje del deterioro cognoscitivo, y al mismo tiempo es
la base para conocer la evolucin del paciente con demencia. Si bien
es cierto que no permite establecer el diagnstico de la misma y mucho
Cuadro 3-6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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Respuestas
S
No
No
S
No
No
S
No
No
No
S
No
S
No
No
49
Cuadro 3-7
Orientacin
1. Cul es el ao en que estamos?
En qu estacin del ao estamos?
Cul es la fecha actual?
Qu da de la semana es?
En qu mes estamos?
1
1
1
1
1
2. En qu pas estamos?
Cmo se llama el estado donde vivimos?
En qu ciudad estamos ahora?
Cul es el lugar donde nos encontramos ahora?
En qu consultorio estamos?
Concentracin
3. Nombre tres objetos, en un segundo cada uno, papel, bicicleta, cuchara
Pida que repita los tres nombres
Los puede repetir hasta tres veces para que el paciente los aprenda
Atencin y clculo
4. Pida al paciente que cuente en forma regresiva de 4 en 4
a partir de 40 (40, 36, 32, 28, etc.)
Ordene suspender despus de 5 intentos
Como alternativa, que diga MUNDO al revs (ODNUM)
1
1
1
1
1
3
Memoria
5. Pregunte al paciente el nombre de los tres objetos indicados en la pregunta 3 3
Lenguaje
6. Ensele al paciente un lpiz y un reloj y pdale que los
repita segn se los muestre
7. Debe repetir yo no voy si t no llegas temprano
8. Debe realizar la siguiente accin en tres etapas: tome esta hoja de papel con
su mano derecha, dblela a la mitad y colquela en el piso
9. Solicite que lea y ejecute lo que est escrito: CIERRE SUS OJOS
10. Pdale que escriba una oracin que contenga sujeto, verbo y predicado
11. Pdale que copie los pentgonos entrelazados
Lo que interesa es
el cruzamiento de
ambos pentgonos
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2
1
1
2
1
1
50
Geriatra
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51
Puntos
preguntar de quin depende econmicamente, cotejando con los datos que la trabajadora social haya obtenido; como se puede apreciar, la
labor del equipo de salud en la atencin al anciano es fundamental.
La familia del anciano se enfrenta a diferentes problemas como invalidez, enfermedades crnicas en un viejo frgil, y muchas veces no cuenta
con los recursos necesarios para el cuidado del paciente, con lo que disminuye su capacidad de respuesta para enfrentar los cambios que implica el cuidado del sujeto, y en ocasiones no estn preparados para realizarlos, lo que suscita conictos como el maltrato al anciano y el colapso del
cuidador,15 ms an en Mxico, donde por tradicin el sistema de apoyo
social ms importante, y a veces el nico, es la familia, que proporciona
innidad de servicios como apoyo emocional, econmico y toma de decisiones, generalmente aportados por las mujeres, que pierden su identidad, por lo que nunca debe faltar la investigacin del maltrato al adulto
mayor y realizar la escala de Zarit14 del colapso del cuidador (cuadro 3-9).
La puntuacin se obtiene de la siguiente manera: se calica cada tem
y se suman para obtener el resultado nal; la puntuacin mxima es de
84 puntos y no existen normas o puntos de corte. Entre ms elevada sea
la calicacin existe mayor riesgo de colapso del cuidador.
Cuando se sospecha demencia en el paciente es muy importante conocer el grado de funcionalidad a travs de la escala de funcionalidad
global de Reisberg,13 la cual se describe en el cuadro 3-10. Es de fcil
aplicacin y permite tener una idea clara del deterioro funcional del enfermo, al grado de sealar que puede ser aplicable a todos los enfermos
geritricos.
Existen otras pruebas cuya aplicacin queda en manos del geriatra,
por lo que se aconseja el estudio de la bibliografa sealada.
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Geriatra
Pregunta a realizar
0
1
2
3
4
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Puntos
53
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Bibliografa
1. Brink TL, Yesavage JA. Screening test for geriatric depression. Clin Geronto-
logy, 1982;1(1)37.9
2. Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor. Direccin de Epidemiologa.
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54
Geriatra
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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CAPTULO
4
Por qu es necesaria la
gerontologa en la prctica
de la medicina?
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
La medicina siempre se ha catalogado como un arte y una ciencia. Sin
embargo, el mdico est en constante relacin con un objeto de estudio muy particular: el paciente geritrico. Desde este punto de vista, esta
disciplina tambin se convierte en una ciencia social de la cual, si no
se tienen fundamentos bsicos para llevarla a cabo con honorabilidad,
respeto a uno mismo, el paciente y sus familiares cercanos, el mdico se
convierte en tcnico para la reparacin de problemtica en salud.
Gran parte de la ancestral relacin mdico-paciente se ha perdido
paulatinamente para adoptar el binomio usuario-prestador de servicio,
que en nuestra opinin, nunca reflejar la alianza tan importante que
puede surgir entre el mdico (prestador de servicio) y el paciente (usuario de los servicios de salud), ya que en la actualidad no es raro que los
mdicos vean al enfermo como un enemigo potencial, ante la ola de
amarillismos de los medios de comunicacin con el riesgo de que la
siguiente atencin sea la que desencadene una demanda en contra.
Pero a final de cuentas, qu pasa con la atencin de los pacientes?
Se convierte en una atencin de mala calidad por mltiples situaciones:
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Geriatra
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57
La gerontologa y su funcin
en los estados comrbidos del adulto mayor
A los 70 aos de edad es comn encontrar que en el adulto mayor coinciden diversos estados patolgicos, los cuales requieren una serie de
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Geriatra
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59
La gerontologa y su funcin
en la esfera psicomental del adulto mayor
Es frecuente que al referirse a un anciano venga a la mente un individuo
encorvado, con bastn, encanecido, con arrugas en el rostro y con una
respuesta lenta a su entorno. Sin embargo, no todas las personas de este
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Geriatra
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Geriatra
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En la revisin de diferentes autores sobre actitudes de los nios y adolescentes hacia los viejos se identifican diferentes factores que inciden
en la formacin de dicha actitud, como son la edad, el rol que desempean, la interaccin que se establece, la cultura, la salud, la educacin,
la distancia y la influencia de la generacin intermedia. El proceso sistemtico de estigmatizar y discriminar a ciertos grupos de personas por
el solo hecho de tener ciertos atributos especficos tales como la edad,
parece ser una consecuencia de factores sociales donde uno de los valores relevantes es la produccin de bienes y servicios.11
Situaciones que hacen que el apoyo familiar se vea reducido o nulificado hacia los viejos son el hecho de no haber tenido hijos, porque no
tienen otros familiares, porque no son tomados en cuenta por sus hijos,
porque fueron padres muy posesivos e incluso agresivos con su propia
familia, lo que pudiera explicar algunas reacciones tipo revancha contra
los padres ahora envejecidos.
El prrafo anterior ejemplifica cmo el cambio en la dinmica familiar
puede hacer que se generen crisis intrafamiliares. Estas crisis pueden ser
el resultado de cambios en los roles o papeles que juegan cada uno de
los integrantes de la familia. La forma en que actan los integrantes de
una familia con respecto a los adultos mayores, y a la presencia de las diversas crisis que ocurren a lo largo del tiempo depende de mltiples factores como la clase social a la que pertenecen, su ocupacin, educacin,
pensamiento poltico, etctera, por lo que los continuos ajustes a los que
se enfrentan los familiares de adultos mayores para restablecer la estabilidad familiar no necesariamente aseguran que as suceda. Si pensamos
en un adulto mayor como jefe y proveedor de familia aun despus de los
70 aos, desarrollando un evento mdico severo como una enfermedad
vascular cerebral, en ese momento se modifica toda la dinmica familiar.
Si los miembros de la familia tienen la capacidad fsica, econmica e informtica para adaptarse a sus nuevos roles, no ser en teora tan difcil y
doloroso adaptarse a la nueva situacin. Sin embargo, puede ser que el
nico hijo que viva con los padres tenga que abandonar la universidad
para trabajar y atender a su padre enfermo y ahora discapacitado. Esto
le puede representar una gran frustracin por la prdida de sus planes a
futuro. Mientras para otro tipo de hijo, esto puede ser una oportunidad
para regresarle a sus padres algo de lo que ha recibido como hijo, e inclusive puede resultarle honroso poder cuidar a sus padres, todo depende de cmo cada individuo toma los cambios de la vida y cmo resuelve
los problemas.
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Geriatra
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Geriatra
sndrome de cadas, son slo algunos ejemplos que pueden ser motivo
de rehabilitacin para un enfermo; sin embargo, tambin pueden entorpecer los avances de la misma, lo que dificulta el tratamiento del paciente geritrico.18
Adems de los estados comrbidos como limitante para los avances
de la rehabilitacin geritrica, existen estados que no slo deben ser valorados en sentido de funcionalidad, sino tambin en trminos de cambios
a rganos de la economa. Por ejemplo, el sndrome de desacondicionamiento fsico requiere realizar pruebas de balance, marcha e incluso investigar el desempeo del paciente en el consultorio; en la medida de lo posible, dicha investigacin se extiende al domicilio del enfermo (pendientes,
alfombras, barreras arquitectnicas, etctera). As, es preciso discernir sobre un problema prctico de no fcil resolucin: se trata de un paciente con desacondicionamiento fsico, o uno con insuficiencia cardiaca? La
respuesta a veces requiere la valoracin de un cardilogo o un mdico
internista, adems de la realizada por el experto en rehabilitacin.19
Por ltimo, es pertinente mencionar que la presencia de un geriatra se
hace necesaria para resolver muchos problemas comunes al inicio o durante el desarrollo de una sesin de rehabilitacin, sobre todo dentro del
contexto institucional, como revisin y ajuste de psicofrmacos, control
de urgencias hipertensivas, deteccin de sndromes depresivos, valoracin del estado cognitivo del paciente, etctera. Junto con el resto del
equipo mdico y paramdico que atiende al paciente, el geriatra tiene
la responsabilidad de difundir los beneficios del ejercicio en el individuo
adulto mayor y no promover la falsa idea de que la rehabilitacin slo se
debe reservar para personas jvenes. Incluso, algunos autores mencionan que programas de ejercicio para viejos brindan adecuados resultados con slo el 40% de la intensidad utilizada en grupos de jvenes. Por
otro lado, al tratar ancianos, el mdico debe familiarizarse (y en la medida posible asesorarse con un especialista en rehabilitacin) con algunos
procesos comunes en este grupo etario, como las transferencias, camasilla, silla de ruedas-retrete, movilidad dentro de la cama, balance, marcha,
movilidad en silla de ruedas, uso de ayudas tcnicas, etctera.19
Para terminar, puede decirse que la medicina tiene en el individuo
mayor de 70 aos un modelo claro de atencin holstica, al estudiarlo
desde muy diversos puntos de vista, no como curiosidad cientfica sino
como una necesidad apremiante. La medicina que atiende al paciente
geritrico debe ser gerontolgica, lo cual significa que debe apoyarse
en conocimientos socioeconmicos, demogrficos, histricos, polticos,
filosficos y psicolgicos para entender y situar las relaciones de lo bio-
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lgico individual con el mundo del viejo, entendiendo el proceso saludenfermedad como el resultado no de la interaccin aislada de la trada
ecolgica, sino de un momento histrico, en un modelo econmico,
con peculiaridades sociales y culturales especficas.20
Debe ser interdisciplinaria, pues interacta simultneamente con
otras disciplinas en el proceso diagnstico, preventivo, teraputico y
rehabilitador del anciano. No discrimina disciplinas cientficas de las humansticas, pues requiere investigar el universo donde se desenvuelve
el viejo.20
Como mtodo fundamental de trabajo, se precisa en todos los casos
hacer una valoracin funcional amplia, integrando no slo elementos
diagnsticos propios de la historia clnica basndose en el momento actual, sino tambin tratar de conocer las interrelaciones del paciente con
sus cuidadores, as como su comportamiento desde joven, para diferenciar entre un proceso patolgico y un cambio propio del envejecimiento. No hay que olvidar que adems de una continua capacitacin en el
manejo del paciente anciano se debe tener empata, que servir como
estrategia importante para alcanzar cualquier meta teraputica y evitar
que el mdico se sienta frustrado ante un enfermo con avances a veces
imperceptibles o continuamente frenados por la enfermedad, prejuicios
sociales o mitos mal fundados sobre su entorno.
Bibliografa
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2.
3.
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Geriatra
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Jaimes AM. Gerontologa, geriatra y medicina Interna En: http://www.facmed.
unam.mx/deptos/salud/Gerontologia.htm19
Redes de apoyo en geriatra.16
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CAPTULO
5
El anciano frgil,
cascada de la fragilidad,
falla que medra y
prdida de la vitalidad
(deslizamiento)
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Son cuadros descritos recientemente que tratan de explicar algunos de
los problemas que presentan los ancianos, y que generalmente terminan
con la vida, estn mal definidos y poco comprendidos en la actualidad;
sin embargo, se piensa que son una misma entidad, parecida al sndrome de desgaste por cncer, en los cuales se pueden encontrar algunos
factores de riesgo y cuya principal meta teraputica en la actualidad es
la prevencin.1
Un intento de definicin de estas nuevas entidades geritricas podra
ser el de un estado fisiolgico ntimamente relacionado con la edad, en
el que se encuentra disminucin de la reserva homeosttica, con capacidad disminuida para la adaptacin al estrs.
69
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70
Geriatra
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Cuadro 5-1
71
Sntomas comunes
Prdida de peso
Fatigabilidad
Prdida de masa muscular magra (sarcopenia)
Intolerancia al ejercicio
Cadas e inmovilidad
Incontinencias
Inestabilidad de las enfermedades crnicas
Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia
Hipotrigliceridemia
Hiponatiemia
Linfopenia (inferior a 900 linfocitos en cifras absolutas)
Anemia
Hipopotasiemia
Hipocreatininemia
Hipoglucemia
Protena C reactiva
Hormona del crecimiento disminuida
Niveles de testosterona disminuidos
Niveles limtrofes de TSH
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72
Geriatra
Cuadro 5-3
Cuadro 5-4
Enfermedades crnico-degenerativas
Hipertensin arterial
Cardiopatas
Enfermedad vascular cerebral
Cncer
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Infeccin urinaria
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus
Enfermedades agudas:
Fracturas
Diarrea y deshidratacin
Neumonas
Medicamentos:
Diurticos
Antihipertensivos
Hipoglucemiantes
Betabloqueadores
(Contina)
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Cuadro 5-4
73
Benzodiazepinas
Antidepresivos
Anticolinrgicos
Ingresos hospitalarios frecuentes
Inmovilidad
Cuadro 5-5
Depresin
Demencias
Apata
Muerte reciente del cnyuge
Prdida de autoestima
Cuadro 5-6
Muchas veces estos factores estn presentes y el anciano no desarrolla la fragilidad como tal, pero al no ser identificados con oportunidad
se origina que el viejo, ante un estrs mnimo, presente elevado deterioro funcional, de ah la frase que con frecuencia se escucha entre los
familiares de los ancianos: El abuelo lleg caminando al hospital y ahora
regresa a casa en silla de ruedas.
No se conoce bien la epidemiologa, ya que no aparece en los registros
del CIE. En nuestra casustica incide en el 11.9% y ocupa el noveno lugar
como causa de egreso,10 con incremento de la morbilidad y de la mortalidad, sobre todo porque no son reconocidos oportunamente estos sndromes, por tanto, no se programan las acciones de tratamiento adecuadas.
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74
Geriatra
SARCOPENIA
H. crecimiento
H. sexuales
Citoquinas
Citoquinas
Cortisol
Cortisol
DISFUNCIN
NEUROENDOCRINA
DISFUNCIN
INMUNOLGICA
Los aspectos fisiopatolgicos se explican por la presencia de sarcopenia, la que es ocasionada por disminucin de la produccin de hormona
del crecimiento y de hormonas sexuales, en especial testosterona, con
incremento del cortisol y aumento de citocinas (proinflamatorias), que
sealan la presencia de disfuncin neuroendocrina y disfuncin inmunolgica (figura 5-1).
Enfermedades
Medicamentos
Sabor y olfato
Pobre denticin
Demencia
Depresin
Enfermedades
Hospitalizaciones
Citoquinas
Envejecimiento
Catabolismo
Desnutricin
crnica
Metabolismo
Desregulacin
neuroendocrina
Sarcopenia
Muerte
Insulina
Osteopenia
Disminucin
de la energa
Actividad
Enfermedad
Marcha y
dependencia
Vo2 mx
Fuerza y poder
Cadas
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75
Riesgo 0
Riesgo 1
Riesgo 2
Minimental test*
Mayor de 15
Menor de 14
Riesgo 0
Riesgo 1
Lowton Brody**
Mayor de 6
Menor de 5
Riesgo 0
Riesgo 2
Calificacin:
0-1
23
46
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76
Geriatra
Cuadro 5-8
1. Norma
2. Incontinencia urinaria
3. Uno de los siguientes:
a.
b.
c.
d.
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Envejecimiento
Buen funcionamiento
en reposo
Reduccin de
la homeostasia
Fragilidad
77
Enfermedades
crnico-degenerativas
Envejecimiento
Fragilidad
Dao al enfermo:
Alteraciones inmunitarias
Sarcopenia
Endocrinas
Desnutricin
Deterioro cognoscitivo
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Complicaciones
Lesiones Cadas
Dependencias
Incapacidades
Institucionalizacin
Demencias
Abandono
Muerte
78
Geriatra
Los estudios de laboratorio son de gran ayuda, ya que permiten reconocer la repercusin que la fragilidad tiene sobre el estado fisiolgico
del sujeto y al mismo tiempo nos sealan las posibilidades de intervencin para mejorar el estado general.
Se tienen que realizar estudios completos, iniciando con la biometra
hemtica, que identifica el tipo de anemia, misma que generalmente es
de origen nutricional con dficit agregado de folatos, leucopenia con
linfopenia importante de menos de 10%, cifras de creatinina menores
de 0.8 mg, albmina menor de 3 g, colesterol inferior a 180 mg, triglicridos por abajo de 150 mg, sodio menor de 130 meq/L sin empleo
de diurticos, calcio inferior a 8, glucemias permanentes menores de 70
mg en ayuno y las posprandiales permanentemente menores o iguales
a 120 mg, hipopotasiemia de 3 meq/L o menos, en el examen general
de orina no se detecta la presencia de albuminuria, pero se encuentran
datos de infeccin urinaria con cultivos positivos.
Los estudios de gabinete no son especficos para el diagnstico de la
fragilidad, y slo servirn para identificar otros estados patolgicos concomitantes.
No hay criterios diagnsticos especficos. Las complicaciones son mltiples como la dependencia, presencia de discapacidad fsica y mental,
con gran repercusin social, familiar y econmica que lleva al abandono
del paciente en los hospitales, y la aparicin de las temibles infecciones
nosocomiales debidas a los reingresos frecuentes, cadas, desarrollo de
la falla que medra, depresin mayor, deslizamiento y muerte.
La teraputica se enfoca fundamentalmente a mejorar tanto el estado nutricio del paciente como el balance metablico, para evitar mayor deterioro funcional mediante la aplicacin de rehabilitacin integral
tendente a conservar la autonoma (terapia ocupacional, participacin
activa de la familia, reinsercin social, terapia personal y de grupo con
apoyo de psicologa, estimulacin sensoperceptiva); la alimentacin de
preferencia ser enteral, con comida o a travs de sondas nasogstricas
o por gastroclisis, previa gastrostoma, con frmulas polimricas, correccin de la deshidratacin, control de las infecciones, administracin de
sodio, ya sea por va oral o endovenosa, tratamiento de la depresin con
sertralina en dosis de 25 a 50 mg a las 16 h, o de mitrazapina 15 a 30 mg por
la noche, y en ocasiones ciproheptadina combinada con tiamina, 30 ml
por la noche. No debemos olvidar el tratamiento de los otros estados
morbosos concomitantes.
Se han intentado tratamientos con hormona del crecimiento sin que
se tengan resultados satisfactorios hasta la fecha, adems de que no hay
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79
estudios controlados que aporten evidencia de que funciona. En aquellos en que ha sido utilizada se han reportado beneficios mientras se est
administrando, observndose similar resultado con la dehidroepiandrosterona (DHEA), pero slo hay informes aislados y sin control, publicados
en forma anecdtica y sin confirmacin cientfica adecuada, por lo que
en el momento actual lo prudente es no recomendarlos. Lo mismo ocurre con los preparados derivados del ginsen, o de la herbolaria, as como
los polivitamncos, que no tienen una funcin comprobada.1, 3, 4, 8, 10, 15
Quiz la mejor forma de tratar la fragilidad es con la prevencin, que
puede ser primaria, secundaria o terciaria, basndose fundamentalmente en la prctica de ejercicio, tan simple como la caminata cotidiana no
mayor de 30 minutos, adems de un control adecuado de las enfermedades y con mejora del ambiente sociofamiliar, sin olvidar el tratamiento de la depresin, que siempre se encuentra como factor precipitante.
Un aspecto primordial de la prevencin es mejorar el estado nutricional del enfermo, con dieta balanceada que puede incluir una copa de
vino de mesa, que le dar sensacin de bienestar y ayudar a mejorar la
nutricin, adems de producirle hambre; se debe vigilar la ingestin de
un mnimo de 2 L de agua diarios, sin olvidar el apoyo familiar y social. Se
recomienda revisar el algoritmo para el buen control (figura 5-5).
La falla que medra es el grado mximo de la fragilidad. Es posible decir
que un sujeto frgil puede ser funcional en condiciones de reposo, pero
ante un estado de estrs como podra ser una neumona o una fractura,
inicia el proceso de falla; se dice que medra porque crece. En la figura 5-5 la
respuesta fisiolgica es paradjica, es decir, los pacientes presentan hipoglucemia y al administrar glucosa hipertnica, como respuesta presentan
ms hipoglucemia: las vas metablicas hepticas de control fallan, pero
no se logra detectar que los rganos sufran insuficiencia, como ocurre en
la falla orgnica mltiple; en cambio, en la falla que medra sucede que la
respuesta a la agresin es paradjica, como se indic anteriormente.
Se trata de un proceso muy dinmico, muy difcil de determinar el
momento del inicio, de rpida evolucin y que en trminos generales
termina en la muerte; cuando se ha logrado recuperar a un paciente,
ste siempre tendr un estadio con mayor deterioro que el reportado
antes del inicio del cuadro.
Casi siempre existe un detonador del proceso, puede ser una fractura
de cadera, una neumona, la presencia de insuficiencia cardiaca, ictus,
etctera. En general se trata de enfermedades incapacitantes que muchas veces requieren reposos prolongados en cama o intervenciones
mdicas muy agresivas, como en el caso del cncer.
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80
Geriatra
Fragilidad
Confirmar el diagnstico
No
Identificar
otras causas
Anorexia, prdida de peso inexplicable, fatigabilidad, depresin, sarcopenia, prdida de la autonoma, prdida de la funcionalidad, exacerbacin de enfermedades, deshidratacin,
prdida de energa, vulnerabilidad aumentada, fragilidad.
Albmina <3 g, colesterol <180 mg, linfopenia <10%, triglicridos <150, glucosa <70, sodio <130 meq/L, creatinina <0.7,
anemia, infeccin urinaria, no albmina en orina.
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81
Bibliografa
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Geriatra
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CAPTULO
6
El diagnstico
en geriatra
Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez
El envejecimiento puede definirse como el conjunto de cambios de los
sistemas orgnicos que sostienen la vida, como consecuencia del paso
del tiempo. La expresin de estos cambios, tanto en el plano morfolgico y funcional, como en el fisiolgico y bioqumico, nos permite identificar a los seres como envejecidos o viejos.
Llegar al diagnstico de los frecuentes y diferentes procesos patolgicos que presentan las personas de edad avanzada es la consecuencia
obligada de una aproximacin razonada a los mismos, teniendo siempre
en consideracin aspectos no especficamente clnicos que se imbrican
en la morbilidad del anciano.
La geriatra, especialidad mdica bien diferenciada, dispone de una
serie de instrumentos, en general no ligados a medios sofisticados, que
constituyen su verdadera tecnologa. Se basa principalmente en el acercamiento interdisciplinario a los problemas, y en la valoracin geritrica
integral que constituye la frmula estructurada y prctica de obtener
conocimiento real de los problemas que presentan los pacientes geritricos. Esta valoracin geritrica integral forma parte de uno de los apartados de la historia clnica en geriatra, la que sin duda sigue siendo el
instrumento por excelencia en la valoracin integral del paciente.
El abordaje del adulto mayor requiere una perspectiva diferente de la
que se emplea para evaluar a pacientes ms jvenes. El espectro de sn83
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84
Geriatra
tomas es diferente, las manifestaciones de la enfermedad son ms sutiles, el proceso de curacin es ms lento, los diagnsticos diferenciales
son diversos, la presentacin de la enfermedad no es especfica y los
sntomas son difciles de interpretar; por lo que el mdico general debe
contar con una serie de conocimientos relacionados con el proceso de
envejecimiento que le permitan evaluar de manera adecuada al adulto
mayor.
Al respecto, uno de los conocimientos bsicos consiste en tener presente que con el envejecimiento se desarrolla, en forma gradual, una serie de cambios fisiolgicos que determinan la disminucin de la reserva
funcional, lo que limita la capacidad de respuesta ante un aumento en la
demanda o una situacin de estrs. El funcionamiento de determinado
rgano en el anciano depende tanto del grado de deterioro del mismo
como de la exigencia requerida en un momento dado.
Otro de los aspectos importantes de dicho proceso es el deterioro de
los procesos reguladores que mantienen la integracin funcional entre
los diferentes rganos y sistemas de la economa. As, el envejecimiento no slo se limita a la suma de la reduccin individual de la reserva
funcional de cada rgano, sino tambin al deterioro de los mecanismos
de control que regulan e integran sus funciones, lo que da lugar a una
situacin de frgil equilibrio.
Una consecuencia de ello es la presentacin atpica de la enfermedad, expresin de que los cambios fisiopatolgicos ocasionan la desaparicin o atenuacin de la sintomatologa tpica de ciertas enfermedades
(p. ej., neumona sin fiebre o tos, lcera gastroduodenal e infarto al miocardio sin dolor).
A diferencia de los jvenes, en quienes la enfermedad suele presentarse con quejas concretas que ayudan a localizar el rgano afectado, los
viejos tienden a manifestar sntomas inespecficos. As, en pacientes con
deterioro cognitivo previo, una neumona, EVC o pielonefritis pueden
expresarse nicamente como cambios en el comportamiento; y en el
viejo previamente sano, trastornos como el infarto pueden cursar slo
como un cuadro confusional agudo o de anorexia. En cualquier caso, el
hallazgo de patologas en un rgano o sistema no siempre es la causa
del deterioro de su funcin.
Si en el joven es habitual encontrar una explicacin nica para diferentes sntomas, en el anciano suelen ser atribuidos a distintas causas. La
pluripatologa (coexistencia en el mismo individuo de diversas enfermedades) no slo dificulta el diagnstico sino que a veces ocasiona que el
tratamiento de una de ellas empeore el curso de otra, mxime si sta es
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El diagnstico en geriatra
Cuadro 6-1
85
desconocida (por ejemplo, la administracin de diurticos para la insuficiencia cardiaca en un paciente con incontinencia urinaria).
A menudo la pluripatologa tambin es causa de que una enfermedad en determinado rgano origine la descompensacin de otro, contribuyendo a la presentacin atpica de la enfermedad, lo que explica
igualmente la presentacin tarda y silente de determinadas patologas.
Ante este panorama, el mdico al servicio del paciente geritrico debe
enfocar su atencin en los siguientes cuatro factores que modifican la
presentacin de la enfermedad en personas mayores (cuadro 6-1):
En el afn de realizar un diagnstico acertado, tradicionalmente en la
medicina se han realizado varios modelos para lograr identificar los signos y sntomas que son provocados por una patologa; uno de ellos es el
modelo clsico, en donde los signos y sntomas tienen correspondencia
de 1:1, siendo este modelo en particular muy til para la poblacin en
general, pero en el viejo, en quien existe variacin en la presentacin de
las enfermedades, comorbilidad y estrs psicosocial, se dificulta la ruta
diagnstica a la hora de querer asociar un signo o sntoma con la patologa presente. En este sentido, se requiere contar con otros modelos
diagnsticos, como los propuestos por la Dra. Fried, quien proporciona
una gua de cmo se presentan y cmo se podran diagnosticar las enfermedades en el viejo.
La autora sustenta su planteamiento en que con el modelo mdico
estndar o clsico se llega con xito al diagnstico slo en el 44% de los
pacientes geritricos, y que para poder diagnosticar al 56% restante es
necesario considerar otros modelos de cmo se presentan las enfermedades en el viejo, mismos que a continuacin se mencionan.
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86
Geriatra
una morbilidad acumulativa, que en conjunto originan un declive funcional por debajo del umbral tolerado por el individuo, provocando que
el paciente acuda al servicio mdico. En otras palabras, se puede definir
como la acumulacin de diversas patologas sobre el organismo que lo
lleva a una declinacin en sus funciones, alterando la homeostasis y causando una morbilidad sinrgica.
Modelo de atribucin
En este modelo el paciente presenta un deterioro del estado general,
mismo que atribuye a una recada o exacerbacin de una enfermedad
crnica previamente diagnosticada; sin embargo, un estudio detallado
revela una patologa nueva, con signos y sntomas que el paciente haba
atribuido a su enfermedad de base. Este diagnstico se realiza identificando el sntoma facilitante, en el cual el problema no es la queja principal, pero s manifestada por el paciente o su familiar.
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El diagnstico en geriatra
87
Presentacin clnica
Presentacin atpica
Se da por la opacidad sintomtica, por la pobreza de la sintomatologa y
por el enmascaramiento de los signos en la compleja expresividad que
emana de la amplia participacin orgnica.
Multicausal
Se explica por la concurrencia de mltiples causas tanto exgenas como
endgenas. El cortejo causal con un factor principal y varios factores secundarios es una sobresaliente propiedad en el perfil diferencial de la
vejez.
Polipatologa
Se presenta porque los sistemas y funciones que participan en la enfermedad son diversos. Al igual que en la etiologa, se puede distinguir uno
principal y los dems subordinados, y uno de estos dos puede afectar los
planos cognitivo y psquico.
Polifarmacia
La polipatologa predispone al paciente al incremento en el consumo
de frmacos, haciendo difcil su teraputica, adems de requerir amplio
conocimiento de los mismos y una actuacin equilibrada en su uso.
Tendencia a la cronicidad
sta se debe a la lentitud en la reparacin de las lesiones y de los trastornos funcionales, que no sern nicos, sino siempre diversos.
Prdida de la independencia
La prdida de la independencia puede ser manifestacin de una disfuncin organosistmica.
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Geriatra
Riesgo de invalidez
Es el resultado de la dificultad de alcanzar el grado ptimo de recuperacin funcional en las ltimas etapas de la enfermedad.
Complicaciones
Con ms frecuencia que en el joven, el geronte enfermo padece una
serie de complicaciones que a veces adquieren ms importancia que la
enfermedad de base desencadenante, exponindolo a riesgo mayor de
morir.
Evolucin
Segn la evolucin, la enfermedad en el anciano, lo mismo que en otras
edades, puede clasificarse en:
Enfermedad aguda, de corta duracin, con un incremento en sus necesidades y que dar lugar en ocasiones al internamiento hospitalario.
Enfermedad crnica, de larga duracin, con curso estable o con frecuentes descompensaciones y que pone a prueba tanto al medio
asistencial como al enfermo y a la familia.
Enfermedad terminal, de naturaleza irreversible, con previsible final a
corto plazo, aunque a veces resulta prolongado.
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El diagnstico en geriatra
89
Frecuencia
Debe sealarse que no existen enfermedades propias del adulto mayor,
pues ste padece las mismas patologas que el resto de las personas,
slo que algunas son ms frecuentes a esta edad.
Cuando se examinan por rganos, sistemas y aparatos, los cuadros
patolgicos ms frecuentes en el viejo son:
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90
Geriatra
Cuadro 6-2
Presentacin clnica
Presentacin atpica
Multicausal
Polipatologa
Polifarmacia
Tendencia a la cronicidad
Prdida de la independencia
Riesgo de invalidez
Complicaciones
Mayor necesidad de rehabilitacin
Frecuentes problemas ticos
Evolucin
Aguda
Crnica
Terminal
Frecuencia
Sndromes geritricos
Contexo en que desarrollan
Adecuado apoyo
Mal apoyo
Nulo apoyo
Bibliografa
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CAPTULO
7
Sndromes
geritricos
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Inestabilidad y cadas.
Mareo y vrtigo.
Sncope.
Inmovilidad.
lceras por presin.
Constipacin, impactacin fecal e incontinencias.
Incontinencia urinaria.
Trastornos de la termorregulacin.
Trastornos del sueo.
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92
Geriatra
Desequilibrio electroltico.
Maltrato.
Prdida de la vitalidad.
Demencia, delirium y depresin.
En este captulo no se tratan los temas incontinencia urinaria, desequilibrio electroltico, maltrato, prdida de la vitalidad, demencia, delirium y depresin, ya que sern abordados en forma especfica en otras
secciones de la presente obra.
Inestabilidad y cadas
Denicin
Estos trminos designan los trastornos del equilibrio comunes en los
ancianos que tienen repercusiones en su movilidad y calidad de vida.
Se sabe que el equilibrio es la facultad del individuo para no caerse y reconocer su ubicacin en el espacio, por ello depende del sistema visual
que le indica cul es la posicin corporal, los movimientos que realiza y
la distancia a la que se encuentran los objetos que le rodean. El sistema
vestibular y el sistema cinestsico posibilitan darse cuenta de la percepcin del movimiento constante y apreciar la posicin de cualquier parte
del sujeto en el espacio, siendo el sistema nervioso central el que controla la informacin y origina las respuestas adaptativas.
Etiologa
Como etiologa multifactorial se citan factores como el propio envejecimiento, la comorbilidad, los frmacos y la inmovilidad, entre otros. Dentro de los cambios del envejecimiento tenemos alteraciones cinestsicas fundamentalmente en extremidades inferiores, disminucin en la
sensibilidad visual y vestibular, enlentecimiento de los reflejos de enderezamiento, disminucin del tono y de la fuerza muscular, aumento en
el tiempo de reaccin, cambios en la marcha, la cual se hace ms lenta
y con pasos ms cortos, aumento en la base de sustentacin y aumento
en el tiempo de doble soporte.
Desde el punto de vista de la comorbilidad tenemos trastornos sensoriales: visuales, vestibulares y cinestsicos. A nivel neurolgico: la enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, deterioro cognoscitivo, hidrocefalia. A nivel cardiovascular: insuficiencia cardiaca, arritmias,
valvulopatas, hipotensin ortosttica. A nivel musculoesqueltico: dis-
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Sndromes geritricos 93
minucin de la fuerza muscular, enfermedades seas degenerativas, problemas podolgicos. A nivel psiquitrico: depresin, ansiedad y delirium.
Dentro de los frmacos tenemos los antihipertensivos, antidepresivos, anticolinrgicos, diurticos, hipnticos, hipoglucemiantes, aminoglucsidos, laxantes, etctera. La inmovilidad ocasiona desacondicionamiento fsico.
Diagnstico
Se efecta mediante la historia clnica con antecedentes de mareo, vrtigo, trastornos en la marcha con historia de cadas; los medicamentos
que est tomando, cantidad de frmacos, dosis. A la exploracin fsica,
toma de presin arterial de pie y en decbito para buscar hipotensin
ortosttica, nistagmus, arritmias y valoracin de marcha.
Pruebas de laboratorio
Biometra hemtica, qumica sangunea, electrocardiograma, electroencefalograma, radiografa de columna cervical, TAC de crneo, en caso
necesario.
Tratamiento
1. Etiolgico.
2. Postural o reeducativo en vrtigo postural y alteraciones labernticas.
En sensoriales: prtesis auditivas y correccin de problemas visuales.
Fisioterapia de marcha, empleo de bastn o de andaderas.
Cadas
Son de gran prevalencia en los ancianos y se les considera un factor de
fragilidad con alta mortalidad. Anteriormente no se les daba importancia
porque el paciente no lo refera, no se preguntaba en la historia clnica porque se consideraba un evento inevitable. Actualmente se cuenta con numerosos estudios que muestran la incidencia y consecuencia de las cadas,
factores de riesgo y su etiologa multifactorial susceptibles de prevenirse.
Epidemiologa
En Estados Unidos, los accidentes son la quinta causa de muerte en mayores de 65 aos, y de stos las dos terceras partes son por cadas. Del
35 al 40% de personas mayores de 65 aos tiene por lo menos una cada
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94
Geriatra
Vivir solos.
Debilidad muscular.
Historia de cadas previas.
Alteraciones en la marcha y el balance.
Uso de instrumentos auxiliares para caminar.
Dficit visual.
Osteoartritis.
Deterioro para efectuar las actividades de la vida diaria.
Depresin.
Deterioro cognoscitivo.
Mayores de 80 aos.
Etiologa
Multifactorial, y puede deberse a factores intrnsecos, extrnsecos y mixtos.
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Sndromes geritricos 95
Entre los medicamentos estn los diurticos antihipertensivos, antidepresivos tricclicos, sedantes, antipsicticos, hipoglucemiantes, alcohol y la polifarmacia (uso de ms de cuatro medicamentos).
Factores ambientales: ausencia de barras de sujecin, mobiliario, falta
de iluminacin, falta de barandales, tapetes sueltos, alfombras, cordones y cables en el piso, pisos resbalosos, ejes viales, desniveles en las
banquetas, transporte pblico inadecuado.
Diagnstico
Al elaborar la historia clnica hay que preguntar por lo menos si el paciente ha tenido una cada en el ao previo, con qu frecuencia se cae, si hay
sntomas previos, qu actividades estaba realizando, si hubo prdida de
la consciencia antes o despus de la cada, si no se pudo levantar, antecedentes de dficit visuales y auditivos de enfermedades crnico-degenerativas, sobre todo a nivel musculoesqueltico, cardiovascular y neurolgico, qu frmacos est tomando, nmero y dosis. Tambin interrogar
sobre factores ambientales de su casa como el uso de tapetes, muebles,
iluminacin, etctera. Durante a la exploracin fsica completa valorar vista y odo, exploracin cardiovascular, neurolgica y musculoesqueltica,
en especial los pies, la marcha y la postura. Se deben efectuar las pruebas
de actividades de la vida diaria de Katz, Lawton Brody, Tinetti, Get up and
go para valorar marcha y equilibrio; minimental y GDS para depresin;
prueba de Romberg, adems de biometra hemtica, perfil bioqumico,
pruebas de funcin tiroidea, electrocardiograma, electroencefalograma,
tele de trax, TAC de crneo, ecocardiograma en los casos necesarios.
Complicaciones
Tratamiento
1. El mejor tratamiento es el preventivo, encaminado a atender los factores de riesgo mediante un equipo multidisciplinario coordinado
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Geriatra
con programas de ejercicio supervisado para fortalecimiento, con duracin por lo menos de 10 semanas; con el solo ejercicio disminuye
el riesgo en 10% y cuando se mejora el balance se reduce el riesgo
a 17%, siendo el tai chi chuan la disciplina que mejora el balance en
forma importante. Al modificar los factores ambientales, reducir el nmero de medicamentos, sobre todo los psicotrpicos, con medidas
intervencionistas sobre la vista y el odo, y modificaciones en el calzado, se disminuye en forma considerable la probabilidad de cadas.
2. Tratamiento etiolgico especfico sobre las causas agudas y las complicaciones de las cadas.
Mareo y vrtigo
Denicin
Es la sensacin anormal de inestabilidad o de movimiento en el espacio.
Prevalencia
Se presenta en el 4 al 30% de los mayores de 65 aos, predomina en el gnero femenino y el porcentaje se va incrementando con la edad, 10% cada
lustro. Se asocia a numerosa comorbilidad como son cadas, desacondicionamiento, hipotensin ortosttica, sncope y enfermedad vascular cerebral. Cuando el mareo es crnico los ancianos se vuelven ms susceptibles
a presentar inmovilidad y discapacidades, adems de afectar la calidad de
vida. Con el miedo a caer se produce depresin, desinters en su salud y
decremento para participar en las actividades sociales.
Fisiopatologa
El balance y el equilibrio se realizan por la integracin de informacin
sensorial obtenida desde los sistemas vestibular, cinestsico, visual y auditivo, junto a la corteza cerebral y el cerebelo; la funcin anormal en
uno o ms de estos sistemas desencadena mareo o vrtigo.
Clasicacin
1. Vrtigo: sensacin de girar con respecto al medio ambiente (subjetivo) o de percibir movimiento en el medio ambiente en relacin con
el cuerpo (objetivo). Se debe a alteracin en el sistema vestibular o a
enfermedad cervical.
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Sndromes geritricos 97
2. Desequilibrio: sensacin de inestabilidad o prdida del equilibrio debida a alteraciones en los miembros inferiores o en tronco; se debe a
trastornos en el sistema cinestsico, debilidad musculoesqueltica o
enfermedad en el cerebelo.
3. Presncope: sensacin de mareo inminente, desmayo o desfallecimiento; se debe a hipoperfusin cerebral por causas cardiovasculares, incluyendo fenmenos vagales.
4. Otras sensaciones: como la de dar vueltas, irse de lado, flotar y otras no
especficas, las cuales no tienen un diagnstico especfico.
Etiologa
Multifactorial, puede ser sntoma de una o ms enfermedades. Se clasifican en forma arbitraria, segn su duracin, en agudo uno a dos meses
y crnico ms de dos meses. El mareo crnico se asocia con factores de
riesgo como angor, infarto del miocardio, artritis, diabetes mellitus, EVC,
sncope, ansiedad, depresin, patologa del odo y polifarmacia.
Tambin puede ser la manifestacin de enfermedades como patologa vestibular, que se presenta en 4 a 71% de los viejos como el sndrome de Menire, vrtigo posicional paroxstico benigno, vestibulopata
recurrente, neurinoma del acstico. Enfermedades del sistema nervioso
central: isquemia cerebral transitoria, EVC, sndrome vertebrobasilar y
enfermedad de Parkinson.
Hay causas que contribuyen a perpetuar el mareo crnico como son:
enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo, anemia, desequilibrio
hidroelectroltico, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus. Uso de lentes bifocales o trifocales,
hipoacusia.
La hipotensin ortosttica se presenta en el 2 al 15% con mareo e
hipotensin posprandial. Frmacos como antihipertensivos, antiarrtmicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolticos, antibiticos del tipo
de los macrlidos, aminoglucsidos y vancomicina; antihistamnicos,
AINE, diurticos y polifarmacia.
Se presenta patologa de la columna cervical en el 57% como desmayo o vrtigo al mover la cabeza por obstruccin de las arterias vertebrales por ateroma o por compresin de la arteria por osteoartrosis.
Diagnstico
Al momento del interrogatorio, describir cmo es la sensacin de mareo, tiempo de evolucin, si se presenta en episodios (obsrvese la dura-
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Geriatra
Tratamiento
1. Identificar y tratar la causa etiolgica; cuando sta es vestibular administrar antiemticos como la meclicina; los anticolinrgicos no estn
indicados en los ancianos.
2. La rehabilitacin es muy importante en etiologa vestibular, ya sea
central o perifrica; consiste en una serie de ejercicios combinados
con movimiento de los ojos, cabeza y cuerpo para estimular el sistema vestibular. Si el problema es cervical se indica fisioterapia y se
estabiliza la postura con el uso de collarn cervical. Repetir uno de
los dos movimientos que se emplean en el procedimiento de Epley
canalillo en el vrtigo posicional paroxstico benigno durante 10 a 15
segundos.
3. Se recurre a ciruga slo cuando el paciente no responde a tratamiento farmacolgico ni de rehabilitacin y en tumores del ngulo cerebelo continuo.
Sncope
Denicin
Es un sntoma que se caracteriza por la prdida transitoria de la conciencia; por lo general es el inicio de una cada, con recuperacin espontnea, completa y en corto tiempo.
Epidemiologa
Es muy frecuente, pues por lo menos el 30% de los ancianos sanos lo
presentan una vez en su vida. Es la sptima causa de admisin en los
servicios de urgencias en mayores de 65 aos. Se presenta en 23% en
un periodo de 10 aos con ndice anual de 6% y recurrencias de 30%
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Sndromes geritricos 99
Fisiopatologa
Se debe a la interrupcin temporal de las funciones cerebrales por hipoperfusin de una parte del cerebro. Independientemente de la etiologa, el mecanismo se debe a hipoxia cerebral por debajo del umbral
de conciencia, la oxigenacin depende del flujo sanguneo cerebral y su
contenido de oxgeno.
Factores predisponentes: anemia, neumopatas crnicas, insuficiencia cardiaca congestiva y deshidratacin.
Etiologa
Multifactorial, se debe a los cambios fisiolgicos relacionados con la
edad, padecimientos agudos o crnicos que originan hipoxia cerebral
y a frmacos.
1. Sndromes sincopales: mediados por reflejos neurolgicos, son los ms
frecuentes como el desmayo vasovagal, sndrome del seno carotdeo,
desmayo situacional, hemorragia aguda, tos, estornudo, estimulaciones gastrointestinales (deglucin, defecacin, dolor visceral), miccin,
posmiccional, posejercicio, dolor, ansiedad, neuralgia del trigmino o
glosofarngeo.
2. Ortosttico: edad, hipertensin arterial y antihipertensivos, insuficiencia autonmica, frmacos, depresin de volumen (hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison, diurticos, fiebre).
3. Arritmias cardiacas: enfermedad del seno, enfermedad del sistema de
conduccin auriculoventricular, taquicardia supraventricular y ventricular, disfuncin de marcapasos, cardioversin-desfibrilador, antiarrtmicos.
4. Enfermedad cardiopulmonar: enfermedad valvular cardiaca, infarto
agudo del miocardio, diseccin aguda de la aorta, tamponade, tromboembolia pulmonar, hipertensin pulmonar.
5. Cerebrovascular: sndrome de robo vascular.
6. Multifactorial.
Las causas ms frecuentes son las mediadas por reflejos neurolgicos,
sndrome del seno carotdeo, hipotensin ortosttica, sndromes vasovagales, hipotensin posprandial y arritmias.
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Geriatra
Diagnstico
Se deben hacer tres preguntas clave.
1. Si la prdida de la conciencia se debe o no a un sncope.
2. Si es originado por una cardiopata.
3. Si hay datos en la historia clnica que nos orienten a la etiologa.
Si se reconocen enfermedades cardiacas es un predictivo de etiologa
cardiaca con sensibilidad del 95% y especificidad del 45%. En pacientes
que padecen mareo o cadas inexplicables atribuibles a patologa cardiovascular o ambas, debe hacerse un electrocardiograma; si es anormal
el riesgo de arritmias es elevado, con mortalidad alta en un ao; debe
efectursele al paciente prueba de Holter. En sncope originado por reflejos neurolgicos debe confirmarse por masaje del seno carotdeo. En
la mayora de los adultos mayores la etiologa es mltiple y desencadenarse por un factor precipitante.
Tratamiento
De acuerdo con la etiologa.
Inmovilidad
Denicin
Es la disminucin en la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria, por deterioro de las funciones neurolgicas y musculoesquelticas; por lo general se atribuye a la edad. Puede presentarse en forma
aguda o crnica; relativa o absoluta.
Aguda: cuando la declinacin es rpida con postracin en cama o situacin de vida de cama-silln en un lapso de tres das, es una urgencia mdica con mortalidad del 33% en los primeros tres meses y del
58% al ao de haberse presentado.
Prevalencia: el 6% de los pacientres mayores de 65 aos tiene dificultad para caminar dentro de su casa, el 12.7% para subir escaleras, el
12.4% para salir a la calle. Se incrementa con la edad, en mayores de
80 aos el 19.3% tiene dificultad para levantarse de la cama y el 17.9%
para ir al bao. En institucionalizados, el 50% tiene problemas de movilidad con 30% de inmovilidad; en otras estadsticas, entre el 15 y el
18% de los mayores de 65 aos tiene problemas para movilizarse por
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Etiologa
1. Enfermedades musculoesquelticas: sobre todo las que producen
dolor, entre stas la osteoartrosis, artritis reumatoide, polimialgia
reumtica, amputacin en miembros inferiores, osteoporosis, osteomalacia, fracturas de cadera y fmur, cncer y metstasis seas,
problemas poditricos (hallux valgus, callos, deformidades en pies,
enfermedad de Paget).
2. Enfermedades neurolgicas: EVC hasta el 30% de discapacidades con
dependencia severa. Enfermedad de Parkinson, neuropatas, demencias en estadio severo.
3. Cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata
isqumica, enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
4. Enfermedades debilitantes: todas las enfermedades sistmicas graves,
endocrinas, metablicas, hematolgicas, infecciosas, hepticas, renales, desnutricin, neoplasias.
5. Dficit sensoriales: visual, auditivo.
6. Sndrome de cadas, sndrome poscadas, sndrome de inestabilidad.
7. Enfermedades psicosociales: demencia severa, delirium, depresin,
abandono, aislamiento, soledad, ansiedad, pobreza.
8. Desacondicionamiento fsico por reposo prolongado, hospitalizaciones prolongadas y recurrentes.
9. Yatrogenias: frmacos, sobre todo antihipertensivos, hipoglucemiantes, antihistamnicos, antivertiginosos, diurticos, sedantes, hipnticos
por dosis altas o por interaccin medicamentosa. En hospitalizacin:
medios de sujecin en cama, uso de venoclisis y sondas, permanencia
en cama por tiempo prolongado.
10. Factores ambientales: como cambios de domicilio, hospitalizaciones,
institucionalizacin, barreras arquitectnicas.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Debe hacerse una evaluacin integral. Es
importante saber la duracin, el grado y los efectos de la inmovilidad. Se
debe auxiliar con las pruebas de Katz, Lawton Brody, Tinetti, minimental, o
GDS.
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Geriatra
Complicaciones
stas son graves, mltiples y, por lo general, evitables; repercuten en todos los aparatos y sistemas.
A nivel musculoesqueltico tenemos disminucin de la fuerza muscular, atrofia, rigidez, contractura muscular, disminucin de la masa sea,
disminucin de la movilidad articular, osteoporosis y aplastamiento
de la columna vertebral.
A nivel de la piel se producen las lceras por presin, una de las complicaciones ms graves.
A nivel cardiovascular hay disminucin del gasto cardiaco, hipotensin postural, trombosis arterial y venosa, tromboembolia pulmonar.
A nivel respiratorio, disminucin de la capacidad ventilatoria, atelectasias, broncoaspiracin, neumonas.
A nivel gastrointestinal se observan anorexia, estreimiento, impactacin fecal, incontinencia fecal, desnutricin.
A nivel genitourinario, vaciamiento incompleto, retencin urinaria,
incontinencia urinaria, infeccin en vas urinarias.
A nivel metablico, resistencia a la insulina con balance nitrogenado
negativo.
A nivel cognoscitivo, alteracin en la percepcin y deterioro.
A nivel psicolgico, depresin, ansiedad, delirium. A nivel social, aislamiento, dependencia, institucionalizacin.
Tratamiento
Una vez efectuada la evaluacin integral debe elaborarse un plan de trabajo con objetivos a corto y mediano plazos, involucrando al paciente y
su familia.
1. Tratamiento preventivo: es el mejor y est encaminado a evitar la inmovilidad y mantener la independencia; esto se logra mediante actividades fsicas y ejercicio programado. Se deben identificar factores
de riesgo y dar un tratamiento temprano.
2. Tratamiento etiolgico: una vez identificadas las causas de la inmovilidad, evitar progresin y sus complicaciones.
3. Fisioterapia: se refiere a aplicar tcnicas para mejorar la movilizacin,
terapia de marcha y equilibrio, ejercicios de fortalecimiento muscular
y movilidad articular.
4. Terapia ocupacional: para mejorar y conservar las actividades de la vida
diaria.
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Epidemiologa
La prevalencia es de 43 por 100 000 habitantes, y de stos, del 50 al 90%
se presenta en mayores de 65 aos. En hospitalizados es del 3 al 11%,
con aumento al 28% en pacientes con postracin por ms de una semana. En institucionalizados la prevaleca es similar a los hospitalizados
agudos; del 20 al 33% de los pacientes se admiten en casas hogar. En
hospitalizados con lceras la mortalidad es del 23 al 27%.
Fisiopatologa
Hay cuatro factores que explican los mecanismos por los que se generan: presin, fuerza por cizallamiento, friccin y humedad.
1. Presin: es la fuerza que se ejerce por unidad de superficie, siendo
el factor ms importante en las gnesis de las lceras. La presin de
contacto de 60 a 70 mmHg durante una a dos horas produce degeneracin de las fibras musculares, por lo que la necrosis tisular se
atribuye a la exposicin a presiones altas y repetidas, y al tiempo que
se mantiene la presin sobre la zona.
2. Fuerza por cizallamiento o tangenciales: se produce al deslizar la superficie corporal sobre otra, como ocurre al sentar al individuo, al elevar la
cabecera de la cama, al deslizar al paciente al piso, ya que se requiere
slo la mitad de la presin para provocar lesin tisular porque con el
deslizamiento se produce estiramiento y angulacin de los vasos.
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Geriatra
3. Friccin o roce: es el deslizamiento sobre la piel por inmediata solucin de continuidad entre la superficie corporal y el terreno subyacente; ocurre con el roce de la piel con las sbanas.
4. Humedad: favorece la maceracin de los tejidos, incrementando la accin de los otros factores. Originada por sudor, orina y excremento.
Algunos autores agregan otros dos factores como son los cambios tisulares asociados al proceso del envejecimiento y problemas sistmicos:
desnutricin, prdida de peso, anemias, edema, insuficiencia vascular
perifrica, neuropatas, obesidad, deshidratacin, infecciones.
Factores de riesgo
Inmovilidad, incontinencia, prdida del autocuidado, hipoprotenas,
lesiones neurolgicas, insuficiencia vascular perifrica, deshidratacin,
piel seca o descamativa, alteraciones en el estado de conciencia y de
choque.
Estadios clnicos
I. Hiperemia que blanquea: es el signo ms temprano; desaparece al
efectuar presin con el dedo en la zona de eritema.
II. Hiperemia que no blanquea: no desaparece a la presin de la zona
afectada.
III. Formacin de ampolla y escara por dao capilar y extravasacin de
lquido con formacin de la ampolla bien delimitada; posteriormente se forma escara o costra por deshidratacin y necrosis. Hay respuesta inflamatoria intensa.
IV. lcera por necrosis debajo de la escara.
Desde el punto de vista de su extensin se clasifica en cuatro grados:
1. lcera mal definida, con contornos irregulares que interesa la epidermis.
2. Abarca la dermis y la grasa subcutnea.
3. La lcera llega hasta la fascia profunda.
4. Llega hasta msculo y estructuras profundas.
Diagnstico
Primero se identifican los factores de riesgo, se revisa cuidadosamente el
estado de la piel, en caso de presentar lcera obsrvense localizacin, tamao, estadio o grado de la misma; presencia o no de dolor caracterstico
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Complicaciones
Locales y sistmicas:
Otra clasificacin se basa en el tiempo de aparicin: tempranas y tardas. Las primeras aparecen en corto tiempo y las segundas en un tiempo prolongado.
Tambin pueden ser primarias o secundarias. Las primeras se derivan
de la lesin y las segundas se relacionan con las repercusiones que se
generan con el paciente, como son: mayor estancia hospitalaria, mayor
costo asistencial, retraso en la rehabilitacin, mayor carga de curadores,
menor calidad de vida.
Tratamiento
I. El preventivo es el mejor; deben identificarse los factores de riesgo y
corregirlos, observar diariamente el estado de la piel.
Medidas: cambios de posicin cada dos horas si est en decbito,
sentar al paciente fuera de cama por un tiempo menor de dos horas,
en sillas o sillones con respaldo vertical.
Higiene corporal, la piel debe estar limpia y seca; despus del aseo
debern usarse lociones repelentes a humedad.
Si el sujeto est acostado no se deber elevar la cabecera ms de 30.
Ensear al paciente y a la familia a efectuar frecuentes cambios de
posicin.
En cuanto a la cama, las sbanas deben estar limpias y bien extendidas, libres de arrugas o pliegues.
Almohadillas de material gelificado para zona sacra, colchones de
celdillas de aire nicas y de aire mltiple, colchones con soporte de
aire, colchones de agua, colchones de flotacin seca, camas mecnicas. Para el empleo de estas medidas que generan gastos importantes se debe valorar individualmente.
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Geriatra
Constipacin
Es uno de los problemas ms frecuentes en los ancianos que incrementa
las visitas al mdico, genera grandes gastos por el uso de laxantes, se
asocia a ansiedad, depresin, sensacin de tener pobre estado de salud.
Denicin
Disminucin en el nmero de evacuaciones a una o dos veces por semana, aumento en la consistencia de las heces, las cuales son duras o en
escbalos, dificultad o gran esfuerzo para evacuar o sensacin de vaco
incompleto.
Epidemiologa
La prevalencia es del 40%, pero se han efectuado estudios donde se demuestra que slo el 49% de los que se consideran estreidos lo son y
hasta el 60% usa laxantes. Se presenta en el 26% en mujeres y el 16% en
varones a los 65 aos, aumentado al 34% en mujeres y 30% en varones
mayores de 65 aos.
Etiologa
1. Dieta pobre en fibra y en lquidos.
2. Sedentarismo, inmovilidad.
3. Frmacos: polifarmacia (ms de cinco medicamentos), los anticolinrgicos, diurticos, antidepresivos, antagonistas del calcio, AINE,
opioides, neurolpticos, anticidos, suplementos de hierro y calcio,
anticomiciales.
4. Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, metablicas, deshidratacin, hipotiroidismo, hipercalciemia, hipopotasiemia, uremia. Neurolgicas: enfermedad de Parkinson, demencias, EVC, enfermedades de
la mdula espinal, esclerosis mltiple, neuropata autonmica, estenosis lumbar, depresin.
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5. Alteraciones estructurales del tracto gastrointestinal como son las fisuras, hemorroides, abscesos rectales, prolapso retal, rectocele, divertculos, neoplasias, colitis isqumica, adherencias por cirugas previas
anorrectales.
6. Alteraciones funcionales del colon y suelo plvico, sndrome de colon
irritable, que es un padecimiento crnico. En cuanto al piso plvico,
por lo general en mujeres se debe a descenso perineal y lesin del
nervio pudendo.
Fisiopatologa
Los cambios fisiolgicos en colon que predisponen al estreimiento
no son primarios. Causas extrnsecas como disminucin de la motilidad intestinal, ingesta pobre de lquidos, dieta sin fibra, comorbilidades,
medicamentos que afectan la movilidad y el trnsito intestinal influyen
en la fisiopatologa del estreimiento funcional: la disfuncin del plexo
mientrico intrnseco, prdida de la accin del nervio inhibitorio de la
musculatura lisa, incremento de endorfinas plasmticas que aumentan
la unin a receptores de opio en la pared del colon y en el plexo mientrico y prolongacin del trnsito debido a factores extrnsecos como
inmovilidad, dieta, comorbililades, frmacos.
Diagnstico
Primero debe establecerse si el paciente tiene o no estreimiento.
Historia clnica
Sntomas generales, dieta, actividad fsica, nmero de evacuaciones por
semana. Si hay dificultad o son muy duras, tiempo de evolucin, si hay
incontinencia urinaria o fecal, presencia de enfermedades sistmicas,
prdida de peso, sntomas acompaantes como dolor, distensin, flatulencias, si alterna con periodos de diarrea, si hay dolor en recto, presencia
de sangre. A la exploracin fsica en abdomen: distensin si se palpa colon, presencia de dolor, peristalsis. Inspeccin anal: presencia de fisuras,
hemorroides, revisar esfnteres, efectuar tacto rectal en busca de plipos
y tumoraciones.
Efectuar exmenes de laboratorio: biometra, qumica sangunea, perfil tiroideo si se sospecha hipotiroidismo, sangre oculta en heces. Rectosigmoidoscopia; si se sospechan plipos o neoplasias, colonoscopia.
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Geriatra
Complicaciones
Impactacin fecal, perforacin estercolaria, retencin urinaria aguda,
vlvulos del sigmoides, prolapso rectal, incontinencia rectal y disminucin de la calidad de vida.
Tratamiento
1. Medidas no farmacolgicas.
Educacin: informar sobre los hbitos intestinales, aprovechar el reflejo gastrolgico, sobre todo despus del desayuno.
Ejercicio: deambulacin o caminata con ropa y calzado, como caminar diariamente durante 10 min e incrementar progresivamente hasta alcanzar 30 min diariamente. Si hay inmovilidad se deber bajar al
paciente de la cama a silln, ejercicios abdominales y de extremidades pasivos y activos, y en caso de ser posible deambulacin asistida,
con andadera o bastn.
En cuanto a la dieta, sta deber ser rica en fibra, de 6 a 15 g diarios,
con ingesta de lquidos de 1 a 2 L diarios, si no hay contraindicacin.
Adecuar o suspender los medicamentos, sobre todo los que causan
estreimiento.
2. Medidas farmacolgicas. Debe individualizarse.
a) etiolgico: tratar el padecimiento de base.
b) laxantes: se tiende a abusar de stos por autoprescripcin, en hospitalizacin y casas hogar. Cuando el estreimiento es idioptico, en
atona colnica, cuando hay dolor al evacuar, en los que no deben
efectuar esfuerzos como en diabticos, hipertensos, en caso de cardiopata isqumica.
Se clasifican segn su mecanismo de accin en:
1. Laxantes de volumen: son hidratos de carbono de origen vegetal que
no se absorben, fijan agua iones en la luz del colon, por lo que ablandan las heces y aumentan el volumen de las mismas; estn indicados
en pacientes ambulatorios, sus efectos secundarios son flatulencia
y borborismo; es raro que produzcan alteraciones electrolticas y en
pacientes con alteraciones gastrointestinales pueden desencadenar
oclusin intestinal e impactacin fecal. Incluyen el salvado: 20 a 30 g
diarios; melticelulosa 2 a 6 g diarios; psyllum 3.5 a 7 g diarios.
2. Osmticos: tienen propiedades osmticas en el lquido luminal; se absorben mal y los hay:
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a) Salinos: actan estimulando relativamente la colecistoquinina, incrementan la secrecin de electrlitos y agua en la luz, su accin es
rpida, retienen agua en colon por la presin osmtica. No suministrar o hacerlo con mucha precaucin en casos de insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal; por su hipertonicidad producen deshidratacin, por lo que deben ingerirse lquidos por va oral en cantidad
suficiente. Dentro de este grupo tenemos sulfato de magnesio, leche
de magnesia, citrato de magnesia, sales de sodio, sales de fosfato y
solucin de polietilenglicol con electrlitos. En los ancianos el citrato
de magnesio provoca seudooclusin intestinal. Se usa en pacientes
con hipotona colnica, por corto tiempo.
b) Disacridos: no se absorben y son resistentes a la digestin en
intestino delgado, aumentan el efecto osmtico en el colon por el
mecanismo bacteriano y la reduccin del pH intestinal, que aumenta
motilidad y secrecin. Son tiles en diabticos, en insuficiencia renal
y en pacientes con inmovilidad. Efectos secundarios: flatulencia, clicos, malestar abdominal. En dosis altas pueden ocasionar nusea y
vmito, diarrea y desequilibrio hidroelectroltico; pueden absorberse,
por lo que deben usarse con cuidado en diabticos. En este grupo
tenemos: lactulosa 15 a 30 ml, sorbitol y lactilol (misma dosis).
3. Estimulantes: favorecen que se acumule agua y electrlitos en la luz
del colon, estimulando la motilidad intestinal. Estimulan la secrecin
intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina, y el
peristaltismo probablemente por accin directa del plexo mientrico, nervios o plexos intramurales del intestino. No deben administrarse en forma crnica. Sus efectos secundarios son melanosis del colon,
en colon catrtico. En este grupo tenemos los derivados del difenilmetano: bisacodilo y fenoftalena.
Antraquinonas: sensidos de 10 a 30 mg diarios y picosulfato sdico de 5 a 15 mg diarios, actan por contacto directo estimulando el
vaciado por excitacin de la mucosa del colon y activando el peristaltismo.
4. Emolientes o ablandadores de heces: son surfactantes aninicos que
actan humidificando y ablandando las heces, lo que permite la mezcla de agua, lpidos y otros componentes con las heces; alteran la permeabilidad intestinal incrementando la secrecin de agua y electrlitos hacia la luz. No se absorben pero aumentan la absorcin de otros
laxantes, ocasionado toxicidad.
Incluyen al agarol, que est contraindicado en pacientes con reflujo
gastroesofgico, el aceite de parafina y el ducosato.
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Geriatra
Impactacin fecal
Denicin
Es la imposibilidad de evacuar por acumulacin de heces duras o muy
compactas en el mpula rectal. Se presenta en pacientes con deterioro
cognoscitivo, institucionalizados, uso crnico de laxantes, ingesta de frmacos astringentes y en pacientes con estreimiento crnico.
Fisiopatologa
Al disminuir la capacidad sensorial del recto y del ano con la edad, en
algunas enfermedades o cuando se ignora el deseo de defecar, dejan de
percibirse las heces en el recto. Tambin cuando hay lesiones dolorosas
en recto y ano se inhibe el reflejo, por lo que las heces se acumulan en el
mpula y se endurecen al persistir la absorcin de agua.
Cuadro clnico
Se caracteriza por estreimiento, molestias rectales, dolor en espalda,
anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal tipo clico, deseos de evacuar
sin poder hacerlo, falsa diarrea por rebosamiento, incontinencia fecal, retencin urinaria aguda, distensin abdominal, en ocasiones se presentan
insuficiencia respiratoria y fiebre. A la exploracin se corrobora la fiebre,
distensin abdominal se puede palpar marco clico, plastrn abdominal, abdomen doloroso; la peristalsis puede estar normal o disminuida, al
tacto rectal el mpula se encuentra con abundante materia fecal dura; es
importante buscar fisuras, abscesos, hemorroides, plipos, tumoraciones.
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Tratamiento
Preventivo: evitar impactacin con dieta rica en fibra y con abundantes
lquidos, ejercicio, aprovechar reflejo gastroclico, de preferencia a una
misma hora, haciendo una rutina, no inhibir el deseo de evacuar. Si no
evacua, aplicar un supositorio o enema. En algunos casos se recurre a la
extraccin manual cuando el enema no es efectivo.
Incontinencia fecal
Denicin
Prdida involuntaria de materia fecal dura. Es un sndrome que tiene
gran repercusin tanto en el anciano como en su familia, ya que afecta
desde el punto de vista fsico, psicolgico, funcional y socioeconmico,
pues genera grandes gastos, aislamiento, depresin, maltrato, prdida
de la autoestima, institucionalizacin, con mala calidad de vida.
Fisiopatologa
Se produce por debilidad muscular puborrectal y del ngulo anorrectal,
alteraciones de los esfnteres anales interno y externo o por prdida del
control neurolgico central o local y espinal.
Etiologa
Estreimiento crnico, traumatismos locales, enfermedades sistmicas y
neurolgicas. Si hay prdida de heces lquidas en el anciano, debe pensarse en impactacin fecal, pero hay que tener en cuenta cuadros diarreicos graves, proctocolitis ulcerosa, sndrome de colon irritable.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Es importante preguntar caractersticas y
nmero de evacuaciones, inicio, sntomas que lo acompaan. Se debe
valorar accesibilidad al sanitario, privacidad, tipo de ropa, capacidad del
anciano para movilizarse y para la utilizacin de utensilios de bao y
para vestirse. A la exploracin de las caractersticas del abdomen, si hay
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Geriatra
distensin, dolor, presencia de masas, peristalsis. Explorar perin, ano, caractersticas de esfnter, presencia de fisuras, fstulas, cicatrices, prolapso,
tumoraciones, hemorroides, fecalitos. Debe efectuarse exploracin neurolgica. Dentro de los exmenes de laboratorio solicitar biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos, coproparasitoscpicos, coprocultivo,
rectosigmoidoscopia, biopsia en caso de plipos o tumoraciones.
Tratamiento
Si es por impactacin fecal, desimpactar y evitar recurrencias. Si hay presencia de evacuaciones lquidas se recomienda el uso de fibra como el
salvado, opioides, antidiarreicos, colestiramina.
Reentrenamiento
Siempre sentar al paciente a una misma hora, posterior a la ingesta de
alimentos, para aprovechar el reflejo gastroclico, de preferencia despus del desayuno; ayudarlo con supositorio de glicerina o enemas en
casos necesarios.
Trastornos en la termorregulacin
Este tipo de trastornos obedece a declinacin de los mecanismos homeostticos como consecuencia del envejecimiento, de manera que el
paciente pierde la capacidad de adaptarse a temperaturas ambientales
extremas, lo que da lugar a dos estados: la hipotermia y la hipertermia,
los cuales incrementan la morbimortalidad al aumentar la incidencia de
enfermedades cardiovasculares, eventos vasculares cerebrales y enfermedades infecciosas como la neumona.
Hipotermia
Denicin
Es la temperatura central menor de 35C, tomada preferentemente por
recto, timpnica o en esfago por catter de Swan-Ganz.
Segn datos obtenidos en Inglaterra, la prevalencia es del 3.6% en
mayores de 64 aos hospitalizados, en tanto que otros estudios reportan
que el l0% de los pacientes en la comunidad presentan temperaturas
menores de 35.5C, asociados a condiciones sociofamiliares poco favorables; la mortalidad es del l%.
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Fisiopatologa
Se asocia a cambios fisiolgicos y enfermedades; por s sola, la edad es
un factor predisponente. El centro de la termorregulacin es el encargado de mantener la temperatura corporal a travs del control de la sudacin, vasoconstriccin, vasodilatacin, termognesis qumica y temblor
o estremecimiento. En los ancianos hay pobre termorregulacin con
disminucin de la sensacin de ligero fro, mala adaptacin a ambientes
fros, escalofro menos intenso, a pesar de la gran prdida de temperatura. Los mecanismos adrenrgicos contribuyen a la hipotermia con disminucin de la capacidad de vasoconstriccin al fro en la superficie corporal y disminucin de la vasodilatacin con el calor, por disminucin de
la sensibilidad de los vasos sanguneos perifricos. Esta desregulacin
autonmica tambin se manifiesta en la alta incidencia de hipotensin
ortosttica en los viejos; la disminucin en la termognesis es otro factor
en la desregulacin en la temperatura. La edad se asocia con disminucin betaadrenrgica, mediadora de la termognesis.
Etiologa
1. Causas exgenas: exposicin prolongada al fro, inmersin en agua
helada, cadas con permanencia prolongada en el suelo.
2. Causas endgenas: infecciones, ingestin de txicos como el alcohol,
herona, organofosforados. Medicamentos: sedantes, hipnticos, neurolpticos, relajantes musculares, antidepresivos tricclicos, salicilatos,
paracetamol, morfina, prazocina, atropina, fosfomicina, eritromicina,
citostticos, anestsicos generales. Enfermedades que originan prdida de calor como el hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipogluce- mia,
desnutricin, inanicin, cetoacidosis, inmovilidad. Procesos que
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Geriatra
Cuadro clnico
Fatiga, debilidad, marcha lenta, apata, disartria, confusin, piel fra, taquipnea, posteriormente bradipnea, apnea, edema agudo pulmonar.
Poliuria que evoluciona a oliguria e insuficiencia renal aguda. Cianosis,
bradicardia, arritmia, fibrilacin auricular, posteriormente fibrilacin ventricular, asistolia. Al principio hipertensin arterial y taquicardia, despus
hipotensin. Edema, lentificacin de los reflejos, disminucin de reflejos
pupilares, apnea, estupor, coma y muerte.
Diagnstico
Antecedentes de exposicin al fro, inmersin o cada, el cuadro clnico: corroborar temperatura corporal; si es entre 32 y 35C la hipotermia
es inicial, si es entre 28 y 30C es avanzada. Dentro de los exmenes de
laboratorio estn indicados biometra para descartar leucopenia y trombocitopenia, electrlitos con hipernatriemia e hiperpotasiemia, gases
arteriales, para verificar alcalosis respiratoria y acidosis mixta, pruebas de
coagulacin para revelar sndrome de coagulacin vascular diseminada.
En ECG onda J de Osborn, alargamiento del PR y QT, taquicardia sinusal,
bloqueo AV, fibrilacin auricular, asistolia, EEG plano.
Tratamiento
Preventivo. Evitar exposicin al fro; la casa debe contar con calefaccin,
vigilar a los ancianos que viven solos, usar ropa abrigadora, disear un
programa de ejercicios, procurar un aporte nutricional adecuado. Retirar
del fro, cambio de ropa hmeda o mojada. Estabilizacin cardiopulmonar, correccin hidroelectroltica. Tratar la causa etiolgica. Recalentamiento gradual externo, aumentando 0.5 por hora para evitar hipotensin o arritmias. Administrar antibiticos parenterales.
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Hipertermia
Denicin
Es el aumento de la temperatura corporal arriba de 40C por golpe de
calor.
Epidemiologa
Se sabe que en Estados Unidos ocasiona 5 000 muertes por ao, como
resultado de golpe de calor, siendo las dos terceras partes de las vctimas mayores de 60 aos; en el pasado, un gran nmero de muertes se
presentaba durante las ondas de calor en casas hogar; la mujer es ms
susceptible al incremento de la temperatura ambiental.
Fisiopatologa
El golpe de calor se define como la falla para mantener la temperatura normal en un medio ambiente caluroso. La falla del mecanismo
homeosttico se debe a cambios fisiolgicos por el envejecimiento y
enfermedades. El dao del sistema termorregulador por disminucin o
abolicin de sudacin es una causa importante, tambin hay retardo en
la vasodilatacin de la piel, disminucin de la frecuencia cardiaca y en la
redistribucin en la circulacin esplcnica, interfiriendo con la prdida
del calor.
La aclimatacin es menor comparada con los jvenes.
Factores de riesgo
Incapacidad para tomar medidas como ropa fresca, uso de clima artificial,
incremento en la ingesta de lquidos, que vivan solos, confusin. La insuficiencia cardiaca, diabetes, obesidad y EPOC se asocian con incremento
de riesgo de mortalidad en la hipertermia; otros factores de riesgo de
mortalidad son el alcoholismo, uso de tranquilizantes, anticolinrgicos
y el sedentarismo. La polifarmacia, las fenotiazinas, los antidepresivos y
los anticolinrgicos producen hipohidrosis. Los diurticos conducen a
hipovolemia e hipopotasiemia y los bloqueadores beta producen insuficiencia cardiaca.
Cuadro clnico
Se caracteriza por temperaturas arriba de 40.6C, con disfuncin severa
del sistema nervioso central, psicosis, delirium y coma. La piel se encuen-
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Geriatra
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, edema cerebral con ataque y
dficit neurolgico focal, necrosis hepatocelular con ictericia e insuficiencia heptica, hipopotasiemia, alcalosis respiratoria y acidosis metablica,
hipovolemia y choque. La rabdomilisis, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, se presentan en menor proporcin
que en los jvenes. La mortalidad es de 80%.
Tratamiento
Profilctico. Educar al anciano en el uso de ropa adecuada, ingesta de
lquidos, no exponerse al sol, uso de clima.
Enfriar rpidamente bajando la temperatura corporal a 39C dentro
de la primera hora, con compresas de hielo o inmersin en tina con hielo. Las complicaciones requieren terapia intensiva.
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Geriatra
sensibles al oxgeno y CO2 y a receptores bulbares sensibles a ste, hay discreta hipercapnia e hipotensin que producen leve aumento del flujo sanguneo cerebral, disminucin de la tasa metablica y de la temperatura.
Fisiologa
En la vigilia el cerebro recibe estmulos permanentes del centro de la
vigilia que se encuentra en la formacin reticular del tallo cerebral y el
tlamo, tambin participa el locus ceruleous, ncleos tuberomaxilares,
pedunculopontino y raf. En la transicin vigilia-sueo los centros hipotalmicos laterales producen orexinas e hipocretinas que dan origen a
un estado inhibitorio progresivo representado por lentificacin del electroencefalograma y poca reactividad a los estmulos ambientales
Durante el sueo tambin disminuye la produccin de serotonina, acetilcolina e histamina, que mantienen la actividad cerebral durante la vigilia,
predominando el efecto GABA que es inhibidor e induce a la somnolencia.
Con la edad hay cambios en la duracin del sueo; en el recin nacido dura 20 h, en el preescolar de l0 a l2 h, en el adulto de 7 a 8 h, y en el
viejo de 4 a 6 h.
Cambios del sueo en el envejecimiento:
Epidemiologa
Los trastornos del sueo son muy frecuentes en los ancianos; la prevalencia es del 10 al 30% en adultos y del 35 al 45% en ancianos; adems,
del 40 al 50% de stos estn insatisfechos con la calidad del sueo.
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Clasicacin
Se divide en cuatro grupos:
l. Insomnio: alteracin en el inicio y mantenimiento del sueo.
2. Hipersomnias diurnas (sueo excesivo durante el da).
3. Trastorno persistente del ciclo sueo-vigilia o desfases interrelacionadas con el reloj biolgico.
4. Parasomnias: disfuncin que se asocia al sueo, fases del sueo o actividades parciales
Clasificacin del DSM IV
I. Trastornos primarios del sueo.
Disomnias:
Insomnio primario.
Hipersomnia primaria.
Narcolepsia.
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
Trastorno del ritmo circadiano.
Disomnia no especificada.
Parasomnias:
Pesadillas.
Terrores nocturnos.
Sonambulismo.
Parasomnia no especificada.
II. Trastorno del sueo relacionado con otro trastorno mental.
Insomnio relacionado con otro trastorno mental.
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.
III. Otros trastornos del sueo.
Trastornos del sueo debidos a enfermedades mdicas.
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Geriatra
Insomnio
Denicin
Es la dificultad para iniciar o mantener el sueo; tambin es la sensacin
de no haber tenido un sueo reparador, con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana, por lo menos durante un mes.
Se basa en los siguientes parmetros:
Cuadro clnico
Cansancio, irritabilildad, disminucin de la capacidad de alerta, disminucin del rendimiento de la actividad intelectual, somnolencia diurna.
Etiologa
Es multifactorial; puede deberse a enfermedades somticas y psiquitricas o por malos hbitos.
1. Fisiolgicos. Cambios del ritmo circadiano: jet-lag por viajes o trabajo,
sndrome de fase del sueo retrasado, sndrome de fase del sueo
avanzado.
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Diagnstico
Evaluar si existe o no insomnio, teniendo en cuenta el tiempo total del
sueo en las 24 h (duracin, hora de despertar y forma de hacerlo, cmo
se encuentra, si efecta siestas, grado de actividad, somnolencia), rituales previos a acostarse, si ha tenido insomnio previo, si cena y en qu
cantidad lo hace, tiempo que tarda en conciliar el sueo, si ingiere cafena, alcohol o algn medicamento.
Tratamiento
I. Tratar la causa.
II. No farmacolgico. Medidas higinicas o dietticas:
Evitar cigarro, caf o alcohol antes de dormir.
Tomar cena ligera.
Realizar ejercicio regular; antes de acostarse dedicar una hora de
relajacin.
No utilizar la cama para pensar en los problemas del da.
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Geriatra
Mioclonas nocturnas
Son inconscientes, por lo que las refiere la pareja; surgen por polineuropata, anemia ferropnica, fatiga excesiva, de origen idioptico en su mayora. Son contracciones tnicas prolongadas, sobre todo en extensin
del pie y muslo, que se presentan en forma peridica durante el sueo.
Responden con clonacepn.
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Tambin se piensa que las hormonas sexuales, particularmente los andrgenos, pueden tener influencia. Se tratan con benzodiacepinas del
tipo de clonacepn 0.5 a 1 mg antes de acostarse y levodopa, aunque
sin buenos resultados.
Tratamiento
Incontinencia urinaria
Es uno de los sndromes geritricos ms frecuentes que puede ser causa o complicacin de los otros. Suele ser mal diagnosticado porque el
paciente no lo manifiesta o porque el mdico no lo pregunta, quitando
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Geriatra
toda posibilidad de ser tratado. Tiene grandes repercusiones en el paciente como son sentimientos de vergenza, prdida de la autoestima,
depresin, aislamiento, cadas, grandes gastos, maltrato e institucionalizacin, con gran decremento en su calidad de vida.
Denicin
Es la prdida involuntaria de orina que condiciona problemas higinicos
y sociales.
Epidemiologa
La incontinencia se incrementa con la edad, es ms frecuente en las mujeres que en los varones en razn 2:1; la comunidad se presenta en el
30% de las mujeres y en el l5% de los varones. El 10% de los casos de
incontinencia son severos. En hospitalizados la prevalencia es del 30 al
40%, y en casa hogar entre el 50 y el 60%. Slo un tercio de los pacientes
con incontinencia consulta al mdico por este problema.
Fisiopatologa
Para que haya continencia se requiere un correcto funcionamiento del
tracto urinario inferior, buen estado cognoscitivo, que sea funcional, motivacin y ambiente apropiado.
Etiologa
1. Transitoria o aguda: evolucin menor de cuatro semanas; no hay
alteraciones estructurales, por lo que es funcional; es originada por
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Geriatra
Diagnstico
Se basa en la historia clnica geritrica para hacer una evaluacin integral;
dentro de los antecedentes tenemos los ginecolgicos, nmero de partos, cirugas plvicas, patologa neurolgica, osteoartrosis, alteraciones
visuales, consumo de frmacos, cantidad de lquidos que ingiere. Debe
preguntarse al paciente si hay prdidas involuntarias de orina, tiempo
de evolucin, frecuencia de los escapes, cantidad, factores precipitantes, nictmero. A la exploracin en abdomen se descubren presencia de
masas abdominales, como globo vesical. Al efectuar el tacto rectal se
detecta impactacin fecal, caractersticas de la prstata, prolapso rectal.
Durante la exploracin ginecolgica revisar perin, piso plvico, vaginitis
atrfica. Exploracin neurolgica completa.
Medir orina residual. Examen de laboratorio, biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina, urocultivo, ultrasonido plvico, cistoscopia. En caso necesario canalizar con el
urlogo.
Tratamiento
l. Diario miccional, donde se anota fecha y hora de micciones, cantidad
y nmero de escapes; tambin cantidad de lquidos ingeridos. Sirve
para valorar la severidad de la incontinencia y, una vez que se ha instalado tratamiento, la efectividad del mismo.
2. Medidas generales.
a) Higienicodietticas: ropa adecuada fcil de quitar y poner, con elstico o velcro. Ingestin de lquidos de l.5 a 2 L diarios, siendo la ltima
toma a las l8:00 h. No tomar sustancias estimulantes como caf, t,
alcohol. Modificar los frmacos que est tomando, sobre todo los que
se relacionan con la incontinencia. Modificar el ambiente quitando
barreras arquitectnicas, que el bao sea accesible o el empleo de
orinales, bacinicas o cmodos.
b) Tcnicas de modificacin de conducta: programar micciones cada
2 h para condicionar miccin voluntaria. Reentrenamiento del hbito
miccional en pacientes con discapacidad, con esquema variable de
vaciamiento vesical, ya sea con sondas o frmacos, hasta lograr una
periodicidad cada 2 a 3 h. Ejercicios de Kegel para fortalecimiento del
piso plvico, mediante contracciones repetidas de los msculos del
piso, en nmero de 25 a 30 por sesin, cuatro veces al da.
3. En la incontinencia transitoria, el tratamiento especfico se orienta a la
causa que la est originando.
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4. En hiperactividad vesical administrar oxibutinina 2.5 mg cada 8 h; tolterodine, 4 mg diario, es ms efectiva y con menos efectos colaterales.
Tambin se usan la imipramina l0 mg cada 8 a l2 h, flavoxato l00 a 200
mg cada 8 h, doxepina 25 a 50 mg diarios. Todos tienen accin anticolinrgica, con sus efectos secundarios respectivos.
Se puede aplicar estimulacin elctrica, neuromodulacin o ciruga,
cuando no hay buena respuesta a los medicamentos.
5. En incontinencia de estrs la ciruga es el tratamiento indicado, cuyo
fin es fijar la musculatura plvica. Tambin se utiliza la fenilpropanolamina o imipramina, que se pueden combinar con estrgenos.
6. En incontinencia por rebosamiento, cuando hay obstruccin del tracto urinario se prefiere ciruga, ya sea prostatectoma, correccin de
estenosis uretral o del prolapso uterino.
En alteracin contrctil se emplea cateterismo vesical intermitente y
slo en casos especficos, como la falta de apoyo familiar, el cateterismo
es permanente.
7. En la incontinencia funcional se efecta un programa de micciones
programadas cada 2 h.
8. Medidas paliativas: se emplean en incontinencias severas. Cuando
existe deterioro fsico importante se emplean paales en varones y
colectores o tapones vaginales en las mujeres.
Bibliografa
1. Adelman RD, Marron K, Libow LS, et al: A community-oriented geriatric re-
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Geriatra
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8
Farmacologa
en geriatra
Dr. Armando Pichardo Fuster
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132
Geriatra
nos, adems de que muchos de ellos acuden con diferentes especialistas y cada mdico prescribe un sinfn de medicamentos, y los pacientes
no le refieren al especialista que adems de los recomendados, estn
tomando otros.
Por lo anterior es primordial realizar el examen de la inseparable bolsa
de medicamentos que todos los viejos suelen llevar siempre a la consulta.
Adems, en este medio no es raro que acudan a los diferentes servicios
con que cuenta el Sistema Nacional de Salud (ISSSTE, IMSS, Pemex, Isemyn,
etctera), y que en cada uno de ellos les den medicamentos genricos
con diferente nombre, de manera que los ancianos tomen dos y hasta tres
productos idnticos en forma simultnea, como ocurre frecuentemente
con los hipoglucemiantes, antihipertensivos, analgsicos y diurticos.
En Estados Unidos de Norteamrica, los ancianos toman medicamentos de la herbolaria como suplementos (ginkgo biloba, glucosamina,
ginseng), que tienen principios activos, pero que nadie sabe a ciencia
cierta para qu sirven, y que pueden interactuar con frmacos de patente, adems de generar incremento de los costos de atencin.1
Al hacer un anlisis de las prescripciones se encuentra que la mayora de ellas son inapropiadas para los ancianos, como se demostr en el
consenso denominado Criterio Beers2 de 1991, en el que se demostr
el empleo de benzodiacepinas de larga accin como el diazepam, hipoglucemiantes como la clorpropamida, antidepresivos con accin anticolinrgica como la amitriptilina, y el ciclandelato para las demencias.
Dicho criterio fue revisado en 1997 y se encontr que hay ms de 33
teraputicas inadecuadas para los ancianos, y fueron clasificados como
frmacos que no deben emplearse, aquellos que rara vez se utilizarn, y
drogas que pueden ser usadas con vigilancia.
1. Frmacos que no deben ser utilizados: barbitricos, clorpropamida.
2. Frmacos que deben ser utilizados ocasionalmente: diazepam, propoxifeno.
3. Frmacos que requieren vigilancia estrecha y con efectos no bien claros: oxibutinina, difenildramina.
Sin embargo, a pesar de las recomendaciones se contina empleando un sinnmero de medicamentos que ms que curativos resultan nocivos para la salud de los ancianos, como es el uso de hipoglucemiantes de larga accin, incluyendo la glibenclamida, que generan ingresos
frecuentes por hipoglucemia, y en no raras ocasiones neuroglucopenia
secundaria.3 En el cuadro 8-1 se resumen algunas de las consideraciones
que se deben tener en cuenta para la prescripcin en geriatra.
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Cuadro 8-1
Indicador
Uso racional
Debe ser prescrita para una
accin determinada
Educacin del
paciente
La educacin implica
adherencia al tratamiento
y deben estar alertas ante
los efectos adversos
Lista de
medicamentos
Responsable de la
medicacin
Vigilar los medicamentos de uso crnico cuando menos cada seis meses
Valorar la continuacin de
esa misma prescripcin
o modificarla
Revisin anual
Monitoreo
Cambiar uno
por otro
Vigilar las
funciones renal
y heptica
de acuerdo
con los
frmacos
usados
Indicacin
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Geriatra
En la prescripcin geritrica se deben evitar crculos viciosos y recordar que los ancianos mayores de 80 aos presentan un gran riesgo de
sufrir efectos adversos, como es la presencia de delirium secundario al
empleo de ambroxol; tambin hay que tener en cuenta que muestran
mayor riesgo los que viven solos, estn deprimidos, cursan con demencia, tienen antecedentes de reacciones adversas previas, evolucionan
con incontinencias y tienen antecedentes de cadas frecuentes; los viejos presentan dos a tres veces ms reacciones adversas que los jvenes,
quiz por el efecto de la cascada que al agregar un nuevo medicamento
se potencializa con el anterior y produce efectos de inhibicin o de potenciacin mayores a lo esperado.
Muchos de estos fenmenos se deben a que disminuye el agua corporal, con aumento del tejido graso y disminucin de la masa muscular
magra y, por ende, de las protenas y en especial la albmina, disminucin de la eliminacin, distribucin, metabolismo y, en trminos generales, ocasiona que se prolongue la vida media del medicamento, lo que
condiciona mayor riesgo de efectos adversos.
Muchos ancianos toman dosis inadecuadas por errores en la prescripcin por parte del mdico al no indicar con letra clara el rgimen, ya
sea por ignorancia o negligencia, adems de que los viejos cursan con
alteraciones visuales, auditivas o mentales, y muchos de ellos son analfabetas, lo que hace menos comprensibles las indicaciones (cuadro 8-1),
o toman menos cantidad de medicamento por razones econmicas.
No hay que olvidar que muchas veces se indican mltiples medicamentos pero no se especifica adecuadamente el horario de administracin
de los mismos, lo que induce a confusin en los horarios, la relacin con
los alimentos, la falta total de conocimiento por parte de los mdicos de
la farmacologa y la salida fcil de prescribir slo en forma sintomtica
(quitar el dolor pero no la causa etiolgica del mismo).
Bibliografa
1. Beers MH et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use
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CAPTULO
9
Dolor crnico
en el anciano
Dr. Armando Pichardo Fuster
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Geriatra
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Geriatra
sobre todo en sujetos mayores de 80 aos. Lo que ocurre es una mala interpretacin de las sensaciones dolorosas por el viejo, lo que incrementa
la morbimortalidad entre este grupo etario, como el que refieran dolor
de angor con el esfuerzo en forma crnica y al momento que presentan
infarto el sntoma disminuye o desaparece y manifiestan en su lugar una
gran disnea.
El envejecimiento produce disminucin de la sensacin dolorosa,
llamada presbialgia? Tal vez. sta se relaciona con las experiencias previas y las dimensiones que cada ser humano tiene para identificar la
sensacin desagradable que ocasiona el dolor, sus propias respuestas
ante esta agresin y las capacidades de cada uno para el manejo de las
situaciones dolorosas, relacionadas ntimamente con los aspectos socioculturales. Se puede aplicar al dolor crnico, en el cual las experiencias
gratificantes ante el tratamiento del dolor pudieran ser no del todo satisfactorias, y en la vejez restarle importancia a la situacin que ocasiona el malestar, como la cesacin del dolor anginoso con el empleo de
nitritos, en tanto que la cefalea intolerable condicionada por stos hace
que el anciano prefiera tolerar el angor a la cefalea. Sin embargo, no hay
evidencia absoluta de que existan diferencias en la densidad de los receptores nocioceptivos entre los sujetos de mediana edad y los viejos; se
requieren an ms estudios al respecto.1
Se ha demostrado que el dolor crnico tiende a incrementarse con la
edad, lo cual pone en duda la presbialgia, de modo que quiz sta pueda
ser aplicada en el dolor agudo, pero no en el crnico. Es cierto que la percepcin del dolor difiere de un individuo a otro. En trminos generales,
tanto el dolor agudo como el crnico en los ancianos est ntimamente
relacionado con los estados emocionales.
Un aspecto interesante e ntimamente relacionado con el dolor crnico es la respuesta de la familia y la sociedad ante el cuadro doloroso.5-7
Los aspectos familiares son de primer orden, ya que no slo desempean un papel determinante en el diagnstico del dolor, sino tambin en
las conductas teraputicas. Muchas veces la familia interpreta en forma
errnea los sntomas que el viejo refiere, sobre todo cuando se presenta
el cuadro de colapso del cuidador o ante el hostigamiento psicolgico,
en el cual no dejan que el propio anciano sea quien relate las molestias, y la familia o el cuidador exigen en forma a veces insistente que se
prescriba algn medicamento que le quite al abuelo el dolor crnico
inexistente, ya que se ha convertido en un verdadero problema para
la familia, y lo que realmente sucede es que el anciano desea expresar
sus preocupaciones pero no lo dejan hablar, entonces refiere que tiene
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un gran dolor que no se alivia con nada, pero no puede definir el sitio
preciso del mismo, se queja todo el da y gran parte de la noche e incluso, no deja dormir; entonces, la familia, los cuidadores y los propios
mdicos le administran cantidades extraordinarias de frmacos sin que
la molestia ceda, dando lugar al dolor del alma, el cual no desaparece
con medicamentos y cede con el simple hecho de escuchar las cuitas
del anciano.9
La respuesta que el anciano tiene ante el dolor crnico5 est influida por el grado de educacin y los apoyos sociales con que cuente, ya
que entre ms preparacin acadmica tenga, el control del dolor ser
ms fcil, puesto que podr comprender las causas del mismo y de esta
forma podr ayudar a que el malestar sea menos intenso o contribuir al
tratamiento para erradicar la causa del mismo; adems, muchas veces se
podr contar con el apoyo de la familia.
Pero entre los ancianos con pobre educacin5 las manifestaciones
dolorosas pueden tener aspectos en los que se buscan situaciones gratificantes; muchas veces refieren dolores inexistentes, buscan apoyo,
quieren ser escuchados, habitualmente no cuentan con el apoyo de la
familia, tambin es posible que hayan creado un ambiente hostil, insertados en famillas disfuncionales, con prdida total de los roles, adems
de padecer pobreza de espritu y prdida de la autoestima, ante lo cual
slo les queda manifestar dolor crnico como mecanismo de defensa.
Las reacciones psicolgicas5 de miedo, ansiedad, angustia y depresin contribuyen en forma directa a la perpetuacin del dolor (crnico),
complicando ms el manejo, sobre todo por la repercusin psicosocial
del mismo. Un anciano angustiado, ansioso, con temor ante lo que pudiera representar un cuadro doloroso, transmite sus angustias y ansiedades a los otros miembros de la familia, ms entre aquellas que son temerosas, con pobre cultura y en las cuales el viejo ha sido una figura que
ha controlado siempre la dinmica familiar (matriarcados, por ejemplo,
en los que ante un dolor crnico de la madre todos los miembros acuden de inmediato, exigiendo al personal de salud la pronta intervencin
para que la molestia sea controlada, pero los propios viejos contribuyen
a que el dolor se perpete, ya que de esa forma tendrn a todos los familiares rendidos a sus pies). En estos casos, el control del dolor se puede
lograr a travs de intervenciones psicoteraputicas breves, que el propio
mdico debe realizar.
En tal caso nuevamente aparece el dolor del alma, en cuyo caso los
viejos quieren ser escuchados, resultando que con esta simple actitud es
posible evitar la polifarmacia.
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Geriatra
Las experiencias previas que para manejo del dolor ha tenido el sujeto se podrn manifestar en el envejecimiento, sobre todo aquellas que
como respuesta a un dolor fueron gratificantes (premios por ayudar al
tratamiento ante el dolor dental, por ejemplo), y en la vejez la situacin
gratificante ante el dolor imaginario podr ser que le hagan caso, lo tomen en cuenta, etctera.
Esto plantea un gran problema, dado que la mayora de los miembros
del equipo de salud desconocen esta situacin, motivando la cronicidad;
adems quieren quitar el dolor solamente a travs de medidas farmacolgicas o fsicas, pero se olvidan de los aspectos psicolgicos de este sntoma,
los cuales en la vejez son primordiales. De hecho, muchas veces basta con
establecer una muy buena relacin mdico-paciente para solucionar un
cuadro doloroso acompaado de reacciones de ansiedad, angustia y preocupaciones, mxime en aquellos que han recibido mltiples tratamientos
o que cursen con cncer;5 ante esta situacin es muy importante la relacin
no slo con el enfermo, sino con los cuidadores y con todos los miembros
de la familia, cuya mayor preocupacin ante el cncer es si el dolor podr
ser controlado. Al respecto es necesario manejar con cuidado las situaciones; es muy conveniente contar dentro del equipo con un psiclogo adiestrado en el manejo de ancianos, para el adecuado control del duelo que se
presenta como consecuencia del diagnstico de cncer o ante una enfermedad terminal, a la cual ya no es posible ofrecerle tratamiento curativo
sino slo medidas paliativas; tambin debe explicrsele minuciosamente
a los integrantes de la familia que el enfermo, en el caso de que presente
dolor, podr ser controlado con medidas adecuadas. Es necesario suprimir
la angustia familiar, ya que sta repercute directamente en el estado de nimo del enfermo y, por razn natural, en su calidad de vida y de muerte.
Una situacin que no debe olvidarse consiste en que muchos de los
viejos que refieren dolores crnicos cursan con depresin,10 y la manifestacin de sta es el dolor, ante lo cual el mdico est obligado a realizar
las pruebas pertinentes para establecer el diagnstico de depresin y
poder iniciar un tratamiento adecuado, de esa forma el dolor crnico
disminuir y, en no pocas ocasiones, desaparecer. Cabe sealar que los
mecanismos de accin de muchos medicamentos antidepresivos modifican las endorfinas o las respuestas de los neurotransmisores, mediante
los cuales el dolor podr ser controlado en forma adecuada.
Es importante mencionar la depresin porque cerca del 40% de los
ancianos cursan con ella, incrementando la morbilidad y muchas veces
prolongando la hospitalizacin por dolores no resueltos a pesar del empleo del gran arsenal teraputico para el control del mismo.
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Bibliografa
1. Abraham JL. Advances in pain management for older adult patients. Clin Ge-
5.
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7.
8.
9.
10.
11.
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CAPTULO
10
Mitos y realidades
de la sexualidad
en el adulto mayor
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
Se ha escrito mucho sobre la sexualidad de los viejos, pero casi siempre se
refiere a los problemas relacionados con la disfuncin erctil, olvidndose
de que la sexualidad es mucho ms que una simple relacin sexual (coito), en donde la mujer nunca es tomada en cuenta, ya que quien escribe
es un hombre que slo busca su satisfaccin genital, olvidando los otros
factores placenteros que tiene la sexualidad, por lo que hay que separar
este ltimo concepto de la genitalidad.
La sexualidad es la identificacin del propio ser y la capacidad de poderla manifestar a travs de toda la vida, y quiz despus de la muerte,
ya que se manifiesta desde etapas muy tempranas de la vida (incluso
intrauterina) y se conserva durante toda la existencia.
La genitalidad se adquiere a travs de la vida y una de sus funciones
primordiales es conservar la especie; a travs de ella el ser humano obtiene placer (orgasmos), y puede ser modificada por mltiples factores.
Existen diferencias que sealan el sexo de las personas: no es lo mismo varn que mujer, y vale la pena aclarar que el gnero se refiere a la
categora que como especie viviente tiene el ser humano. La especie de
ste forma parte de los homnidos, el gnero es Homo sapiens y el sexo
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Geriatra
1
2
3
4
Excitacin y resolucin
Excitacin, meseta y resolucin
Excitacin y orgasmos repetidos
Sin excitacin ni resolucin
Duracin del coito
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Periodo refractario
Excitacin
Periodo
refractario
Resolucin
Orgasmo
Excitacin
Figura 10-2
Meseta
Orgasmo en el hombre.
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Geriatra
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Geriatra
Mitos:
Los abstemios de sexo disfrutan mejor salud.
La impotencia es signo de envejecimiento.
Los adultos mayores no tienen necesidades sexuales.
El deseo sexual disminuye con la edad.
La menopausia marca el fin de la sexualidad en la mujer y en la pareja.
La prostatectoma produce impotencia.
La masturbacin es mala.
Realidades:
La sexualidad humana se conserva toda la vida.
Los adultos mayores modifican su sexualidad por varias causas.
El envejecimiento modifica la genitalidad.
Los adultos mayores no se vuelven homosexuales.
La disfuncin erctil no guarda relacin con la vejez.
Los viejos son vctimas de violaciones sexuales.
La masturbacin no es mala; se debe recomendar porque sirve como
vlvula de escape.
La calidad de vida se relaciona con el estilo de vida que cada sujeto
desea tener.
Comportamiento sexual
Los adultos mayores pueden presentar problemas del comportamiento sexual, y casi siempre se relacionan con alteraciones del desarrollo
sexual del individuo y se manifiestan como desviaciones sexuales que
corresponden a los trastornos de identidad sexual.
Debemos recordar que la sexualidad humana cumple una funcin
importante en los trastornos anmicos y en el desarrollo y en la evolucin de las enfermedades psicogeritricas (depresin, demencias). La
madurez psicosexual puede no llegar a completarse durante el periodo
formativo de la personalidad, y en el transcurso de la vida hay algunos
trastornos sexuales que son privativos del varn, algunos de las mujeres
y otros ms se presentan en ambos sexos, de los cuales algunos se describen brevemente a continuacin.
Voyeurismo. Consiste en obtener placer sexual a travs de observar
actos sexuales en otras personas, ya sea en forma directa o a travs de
ventanillas o pelculas pornogrficas.
Exhibicionismo. Consiste en mostrar los genitales a personas del sexo
opuesto y despus masturbarse. Se observa sobre todo en varones in-
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150
Geriatra
rosis en las venas pudendas, malformaciones congnitas del pene, temor por fracasos previos, falta de informacin, etctera. Estos trastornos
tienen solucin si se trata en comn a la pareja, y no slo con el empleo
de medicamentos como el sindenafilo.
Otro de los problemas muy comunes, sobre todo en hombres jvenes, es la eyaculacin precoz, que generalmente se relaciona con problemas de ansiedad y depresin. El afectado puede llegar a viejo con
este conflicto que nunca quiso solucionar.
La frigidez es la incapacidad de la mujer de llegar al orgasmo, muchas
veces por falta de educacin sexual o desconocimiento, tambin por
temor al embarazo, o porque fue vctima de agresin sexual, depresin,
ansiedad, fatiga, vulvovaginitis que ocasiona dispareunia, tabs, mala informacin de la pareja, etctera. La contraparte es la ninfomana, en la
cual la mujer muestra un trastorno compulsivo con inclusin de rituales,
muchas veces ocasionado por frmacos como los anablicos protenicos o el uso de drogas ilcitas como el xtasis o la cocana. Son sujetos
insaciables sexualmente hablando y, en general, tienen muchas parejas, con el consecuente riesgo de un contagio de transmisin sexual. Lo
anterior no debe confundirse con la prostitucin, en la que el objetivo
es vender su cuerpo pero sin obtener verdadero placer sexual, sino que
quien la practica slo finge para satisfacer al cliente.
El onanismo o masturbacin, como se seal anteriormente, no es
malo, sino que sirve como alivio de las tensiones del adulto mayor; no
ocasiona problemas ni mina la salud, la creencia falsa de lo anterior origina miedo y sentimientos de culpabilidad, fatiga extrema, etctera. Se
debe hablar con los ancianos al respecto, e indicarles que si se practica
en exceso, la masturbacin puede ser manifestacin de un trastorno psicogeritrico como demencia de lbulo frontal, por ejemplo.
Bibliografa
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CAPTULO
11
Sistema inmunitario.
Funcin normal y sus
alteraciones relacionadas
con la edad
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Deniciones
Inmunocompetencia: cualidad o estado del sistema inmunitario que
es funcionalmente adecuado.
Immunosenescence (senectud del sistema inmunitario): la edad del sistema inmunitario.
Sistema inmunitario innato: sistema anticuado de reconocimiento
inmunitario de las clulas del husped, que identifican as a los patgenos, y desencadena una variedad de mecanismos de eliminacin de
stos. Las clulas del sistema inmunitario innato incluyen clulas linfocitarias NK, monocitos/macrfagos, precursores inmaduros, neutrfilos,
basfilos, eosinfilos, mastocitos y clulas epiteliales.
Sistema inmunitario adaptativo: sistema de evolucin reciente de respuesta inmunitaria mediada por linfocitos B y T. La respuesta inmunitaria
por estas clulas se basa en el reconocimiento del antgeno por receptores
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 153
clonotpicos que son productos de genes que se han diferenciado durante el desarrollo a lo largo de la vida. Clulas adicionales del sistema adaptativo, el cual incluye varios tipos de clulas presentadoras de antgenos.
Anticuerpo: las clulas B producen molculas codificadas por genes,
consistentes en inmunoglobulinas de cadenas pesadas y ligeras que forman el componente central del receptor de las clulas B para el antgeno. Los anticuerpos pueden existir como molculas de reconocimiento
antignico en la superficie de las clulas B o como molculas secretadas
en el plasma y otros fluidos.
Antgeno: molcula extraa que es reconocida por el sistema inmunitario adaptativo e innato. Se une al anticuerpo o a los receptores de
las clulas T, desencadenando la respuesta inmunitaria. El sistema inmunitario usualmente responde slo contra un antgeno extrao; pero en
las enfermedades autoinmunitarias, el sistema inmunitario puede reaccionar contra autoantgenos, producidos por el cuerpo, como si fueran
antgenos extraos.
Enfermedad autoinmunitaria: el sistema inmunitario ataca al propio
cuerpo, causando dao tisular. El sistema inmunitario del husped confunde los autoantgenos con antgenos extraos y monta una respuesta
inmunitaria contra los tejidos que muestran los autoantgenos.
Pptidos antimicrobianos: pptidos pequeos con menos de 100
aminocidos, producidos por las clulas del sistema inmunitario innato y
que tienen actividad antiinfecciosa.
Linfocitos B: derivados de la mdula sea, expresan inmunoglobulinas en su superficie (receptor para antgeno en la clula B) y secreta anticuerpos especficos despus de interactuar con el antgeno.
Receptor antignico de la clula B: complejo de molculas superficiales que se diferencian durante el desarrollo posnatal de clulas B. Localizado en la superficie de las inmunoglobulinas (Ig) y asociado a cadenas moleculares y que reconocen el antgeno nominal va la regin
variable de las cadenas ligeras y pesadas y la seal de la clula B para la
diferenciacin final del anticuerpo antgeno-especfico.
Complemento: serie en cascada de enzimas plasmticas y protenas
efectoras cuya funcin es lisar los patgenos o partculas fagocitadas por
los neutrfilos y monocitos/macrfagos del sistema reticuloendotelial.
Molculas coestimuladoras: molculas de clulas presentadoras de
antgenos ( B7 o CD) que activan las clulas T cuando son ligadas por
ligandos sobre las clulas T activadas.
Citocinas: protenas solubles sintetizadas por las clulas del sistema
inmunitario que interactan con receptores celulares especficos del sis-
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Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 155
Respuesta inmunitaria innata (no adaptativa): es un sistema de defensa primario que usa protenas codificadas por lneas celulares germinales para reconocer patgenos. Es inespecfica. Las clulas de este
sistema, como los macrfagos y linfocitos NK, reconocen estructuras
moleculares patgenas que son conservadas entre muchos microbios y
usan un grupo variado de receptores moleculares.
Componentes importantes del reconocimiento de microbios por
el sistema inmunitario innato son: 1. Reconocimiento por las clulas
germinales de la presencia de un patgeno, 2. Reconocimiento de los
principales factores microbianos de virulencia, pero no reconocimiento de molculas propias. 3. No reconocimiento de molculas extraas o
microbios benignos.
Al contacto con patgenos, los macrfagos y las clulas NK pueden
matar los patgenos directamente o pueden activar una serie de eventos que retrasen la infeccin y alistar el sistema inmunitario ms evolucionado, el sistema inmunitario adaptativo.
Respuesta inmunitaria adaptativa: se basa en la generacin de linfocitos T y B receptores de antgeno generados por clulas germinales, que
ocurre durante el desarrollo de cada persona. Mediante una serie com-
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Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 157
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Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 159
Linfocitos
Las clulas derivadas del timo (linfocitos T ) median la respuesta inmunitaria celular; las clulas derivadas de la mdula sea (linfocitos B) estn
involucradas en la inmunidad humoral. Ambos tipos de linfocitos derivan de precursores de la clula madre en la mdula. Los precursores de
las clulas T migran hacia el timo, donde desarrollan las caractersticas
funcionales y de superficie celular de las clulas T maduras. A travs de
seleccin positiva y negativa, clones de clulas T autorreactivas son eliminados, y las clulas T maduras migran a los tejidos linfoides perifricos,
antes de entrar al pool de linfocitos de vida prolongada que circulan de
la sangre al tejido linfoide.
La maduracin de las clulas B se realiza por dos formas: antigenoindependiente y antigenodependiente. La maduracin antigenoindependiente incluye desarrollo de clulas precursoras en la mdula a travs de
clulas B nativas (una clula que no ha sido expuesta a antgeno) encontrada en los tejidos linfoides perifricos. La maduracin antigenode-
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Geriatra
pendiente ocurre seguidamente a la interaccin de antgenos con clulas B vrgenes. El producto final del desarrollo de las clulas B son clulas
B de memoria circulantes y clulas plasmticas encontradas principalmente en los folculos primarios y centros germinales de los ganglios
linfticos y el bazo. Las clulas plasmticas se diferencian finalmente en
clulas B, encargadas de la sntesis y secrecin de inmunoglobulinas.
Subpoblaciones de clulas T
Los linfocitos T tienen caractersticas heterogneas y funcionales con
respecto a su superficie celular. Se reconocen tres subpoblaciones celulares de clulas T.
Clulas T auxiliares-inductoras. Ayudan a amplificar la produccin de
clulas formadoras de anticuerpos a partir de los linfocitos B despus
de su interaccin con el antgeno. Las clulas T auxiliares (CD4) tambin
amplifican la produccin de clulas T efectoras que median la citotoxicidad. Las clulas T CD4 activadas regulan la respuesta inmunitaria por dos
mecanismos: contacto clula-clula y elaboracin de factores solubles o
citocinas. Dos subtipos de clulas T auxiliares pueden identificarse sobre
la base de su patrn de produccin de citocinas. Los subtipos son llamados clulas T auxiliares tipo 1 ( TH1), las cuales producen interleucina
2 (IL-2) y gamma interfern; y las clulas auxiliares tipo 2 ( TH2), las cuales
producen interleucina 4, 5 y 6, entre otras. Ambos subtipos producen
IL-3 y GM-CSF. El subtipo TH1 de clulas T CD4 proporciona respuesta
inmunitaria celular a patgenos intracelulares, y es el sostn de la patognesis de la hipersensibilidad retardada.
Las clulas T auxiliares TH2 cumplen una funcin central en la hipersensibilidad inmediata y en la respuesta inmunitaria celular, ya que la
IL-4 promueve la produccin de IgE, y la IL-5 es un factor de produccin
y diferenciacin de eosinfilos.
Clulas T citotxicas o killer. Se generan despus que las clulas T maduras e interactan con ciertos antgenos extraos. Se encargan de la defensa contra patgenos intracelulares (p. ej., virus), inmunidad a tumores
y rechazo a injertos. La mayor parte de estas clulas expresa el fenotipo
CD8, aunque en ciertas circunstancias las clulas T CD4 pueden ser citotxicas. Las clulas T citotxicas pueden matar su objetivo a travs de lisis
osmtica, por secrecin de factor de necrosis tumoral (TNF) o por induccin de apoptosis (muerte celular programada).
Clulas T supresoras. Son clulas reguladoras CD8 que modulan la
formacin de anticuerpos e inmunidad celular de una manera antigenoespecfica.
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 161
Mediadores humorales
de la inmunidad adaptativa
Citocinas. Muchas de las funciones de las clulas T son mediadas por
citocinas, factores humorales secretados por clulas activas inmunolgicamente. Son secretadas cuando las clulas son activadas por antgenos
u otras citocinas.
Participan en la respuesta inmunitaria innata y adaptativa y su expresin puede alterarse en la mayor parte de los estados patolgicos inmunitarios, inflamatorios e infecciosos. Regulan el crecimiento, desarrollo
y activacin de las clulas del sistema inmunitario y en la mediacin de
respuesta inflamatoria.
Las citocinas se pueden organizar funcionalmente en grupos de
acuerdo con sus principales actividades: 1) las que promueven y median
la inmunidad natural, como la IL-1, IL-6, IFN- e IL-8; 2) las que participan
en la inflamacin alrgica, como IL-4, IL-5 e IL-13; 3) las que controlan la
actividad reguladora linfoctica, como IL-10 producida por las clulas T
auxiliares TH2, IFN-, e IL-12 producida por las clulas T auxiliares TH1, y 4)
las que actan como factores de crecimiento hematopoytico: IL3, IL-7
y GM-CSF.
Inmunoglobulinas (anticuerpos). Las inmunoglobulinas son los productos de las clulas B diferenciadas y median la parte humoral de la respuesta inmunitaria. Las funciones primarias de anticuerpos son unirse
especficamente a antgenos y causar la inactivacin o remocin de la
toxina, microbio, parsito u otra sustancia extraa.
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Geriatra
Todas las inmunoglobulinas tienen la estructura bsica de dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Contienen una de cinco clases de
cadenas pesadas (, , , , ) y de dos clases de cadenas ligeras ( y )
El isotipo de inmunoglobulina es determinado por el tipo de cadena
pesada presente.
Clases de inmunoglobulinas
Inmunoglobulina M (IgM). Se encuentra principalmente en el compartimiento intravascular y en la superficie de los linfocitos B. Predomina
en la respuesta inmunitaria primaria temprana.
Inmunoglobulina A (IgA). Se presenta en sangre y, en concentraciones
relativamente altas, en saliva, calostro, lgrimas y secreciones bronquiales,
como en el tracto gastrointestinal. Participa en la defensa contra virus e
infecciones bacterianas, bloqueando el paso de microbios en la mucosa.
Inmunoglobulina G (IgG). Comprende 85% de las inmunoglobulinas
sricas totales, y se distribuye en el lquido extracelular. La IgG unida al antgeno se fija al complemento va la regin Fc de la cadena constante. La
clula inmunitaria efectora expresa receptores Fc y receptores del complemento que facilitan la fagocitosis y la histlisis. Esta activacin tambin
genera factores solubles quimiotcticos de neutrfilos que incrementan
la permeabilidad vascular y amplifican la respuesta inflamatoria.
Inmunoglobulina e (IgE). Se encuentra en suero en bajas concentraciones. El 50% de los pacientes con enfermedades alrgicas tienen incrementados los niveles de IgE. La interaccin especfica entre el antgeno y la IgE unida al mastocito libera histamina, leucotrienos, proteasas,
factores quimiotcticos y citocinas. Estos mediadores producen broncoespasmo, vasodilatacin, incremento en la permeabilidad vascular,
contraccin del msculo liso y quimioatraccin de otras clulas inflamatorias e inmunitarias.
Inmunoglobulina D (IgD). Se encuentra en muy bajas concentraciones en el suero y en la superficie de la mayora de los linfocitos B en asociacin con IgM, donde probablemente funciona como receptor para
antgenos.
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 163
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Geriatra
Cuadro 11-1
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 165
y Haemophilus influenzae. Trastornos en los fagocitos se manifiestan frecuentemente con infecciones drmicas recurrentes, debido a Staphylococcus aureus.
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Geriatra
Disminucin de los linfocitos T (funcin de los linfocitos T). Los linfocitos de los adultos mayores no proliferan en la misma extensin que en
los jvenes. Tambin hay una heterogenicidad de la funcin celular; esto
es, una poblacin de linfocitos funciona mal mientras puede haber un
grupo que funcione normalmente.
Disminucin en la produccin de hormonas tmicas. La declinacin
en las clulas T funcionales es precedida por involucin del timo. Los datos actuales que relacionan los niveles de hormonas tmicas (timosinas
y , factor tmico srico, timopoyetina, timopentina) con la edad indican
que los niveles disminuyen conforme sta avanza, siendo indetectables
a la edad de 50 a 60 aos.
Disminucin en la proliferacin celular en respuesta a estimulacin
mitgena. Al evaluar la reactivacin mitgena se ha observado que la
capacidad para proliferar de los linfocitos T perifricos disminuye. Se ha
observado asimismo que la respuesta proliferativa a mitgenos (fitohemaglutinina) est disminuida. Se considera que esto se debe a la suma
de dos deficiencias: primero, el nmero de clulas que responden a mitgenos est reducida, y segundo, las clulas del adulto mayor no proliferan con el mismo vigor que las del individuo joven.
Incremento en la respuesta autoinmunitaria. Se ha notado que en 10
a 15% de los adultos mayores el suero contiene algn tipo de anticuerpo
autoinmunitario. Estos autoanticuerpos son evidencia adicional de trastornos en la inmunorregulacin de clulas T, ya que la diferenciacin terminal de clulas B es controlada por un balance entre clulas T supresoras
y auxiliares que reconocen el autoantgeno. No obstante, es de notar que
la presencia de autoanticuerpos en adultos mayores rara vez se asocia
con manifestaciones de enfermedad autoinmunitaria.
Disminucin en los niveles de anticuerpos especficos. Los niveles sricos de IgM e IgD disminuyen moderadamente con la edad, mientras
los niveles de IgA secretora se elevan. Los niveles de IgG se elevan. La IgE
declina agudamente con la edad en individuos atpicos. A pesar de estos
decrementos, los niveles de IgG, IgA e IgM permanecen en rangos superiores para considerar inmunodeficiencia.
Disminucin en la respuesta primaria a anticuerpos especficos. La
respuesta primaria, y en menor grado la secundaria, a anticuerpos especficos disminuye con la edad. Dos consideraciones clnicas importantes
son que la revacunacin con vacunas comunes es ms efectiva cuando
se administra a una edad con la funcin inmunitaria normal, y las inmunizaciones individuales en adultos mayores pueden no producir la esperada elevacin en anticuerpos protectores.
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 167
Cuadro 11-3
Cambio
Disminuida
Linfocitos T de memoria
Disminuidos
Incrementados
Incrementados
Incrementados
Activacin y proliferacin
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Incrementada
Hipersensibilidad retardada
Disminuida
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Geriatra
Cuadro 11-4
Factor
Numero de linfocitos B que responden a antgeno
Disminuido
Incrementado
Expresin de inmunoglobulinas
Disminuido
Incrementadas
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Incrementada
Disminuidos
Incrementada
Incrementado
Enfermedades infecciosas
Con la apreciacin de que el sistema inmunitario de un adulto mayor
funciona con un nivel menor al de un joven, es importante considerar
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 169
varias vas para tratar esta situacin. Hay dos soluciones: una es tratar
al adulto mayor con infeccin como a cualquier individuo con inmunodeficiencia, y la otra es considerar procedimientos para aumentar la
respuesta inmunitaria y retardar su deterioro.
Una caracterstica de muchos pacientes con inmunodeficiencia es la
ausencia o una respuesta temprana subptima a la infeccin. Este punto
es relevante, ya que en los pacientes adultos la alteracin en la respuesta
inmunitaria asociada a una respuesta diferente a los procesos mrbidos,
las manifestaciones de sepsis, as como la fiebre, ocurren con menor frecuencia.
Los adultos mayores tienen muchos factores de riesgo relacionados
con la edad, que los hacen ms susceptibles a las infecciones (cuadro
11-5). Entre los adultos mayores, aproximadamente un 60% de infecciones que terminan en sepsis son causadas por gramnegativos que infectan el tracto gastrointestinal, la vescula biliar, el tracto genitourinario o
los pulmones, y los organismos causantes son usualmente comensales
normales de la flora gastrointestinal. Organismos grampositivos, como
neumococos, estreptococos y estafilococos, ocasionan el otro 30% de
Cuadro 11-5
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Geriatra
Enfermedades degenerativas
La immunosenescence puede contribuir a muchas enfermedades degenerativas relacionadas con la edad.
La produccin de autoanticuerpos se incrementa en presencia de enfermedades crnicas que son prevalentes en el adulto mayor y algunas
veces se relaciona con disfuncin orgnica o con enfermedades especficas. Por ejemplo, altos niveles de autoanticuerpos dirigidos hacia
componentes de la tiroides, el pncreas, las glndulas susprarrenales e
hipfisis se han relacionado con la deficiencia de la hormona respectiva y
con ciertas enfermedades (hipotiroidismo, diabetes, hipopituitarismo).
Otras actividades inmunolgicas alteradas pueden estar implicadas
en diversas condiciones patolgicas relacionadas con la edad. Por ejemplo, los linfocitos activados se encuentran en lesiones ateromatosas y
probablemente participan en la ateroesclerosis. La presencia de linfocitos T cerca de la placa neurtica indica que algn tipo de respuesta inmunitaria ocurre en la enfermedad de Alzheimer.
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 171
res de crecimiento como la eritropoyetina, factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF).
Un rea en la cual se puede intervenir rutinariamente es la administracin de vacunas contra patgenos comunes como ttanos, neumococo e influenza, que han mostrado eficacia en pacientes inmunocomprometidos.
Cada persona, sea nio o adulto, debe mantener una defensa adecuada contra enfermedades infecciosas mediante inmunizacin. Diversas
vacunas se recomiendan para adultos, dependiendo de su estado previo
de vacunacin y de los riesgos de exposicin a ciertas enfermedades.
Inmunizaciones recomendadas
para adultos mayores
En los adultos mayores se recomiendan las siguientes inmunizaciones:
vacunacin anual para la influenza, una dosis de inmunizacin para neumococo, as como un refuerzo de vacuna para difteria y ttanos.
Difteria-toxoide tetnico. Adultos sin inmunizacin previa en la infancia o adolescencia:
Dos dosis de vacuna para difteria-toxoide tetnico (DT ), con intervalos de 1 a 2 meses, seguida de un refuerzo 6 a 12 meses despus.
Adultos con esquema incompleto durante la niez o adolescencia:
Completar tres dosis (p. ej., si recibi una dosis en la infancia se darn
dos dosis de DT ). Tradicionalmente se recomiendan dosis de refuerzo
cada 10 aos en forma permanente, independientemente del estado
de inmunizacin previo. Un abordaje alternativo recomienda asegurarse de que el adulto tenga su esquema de inmunizacin completo,
recomendado un refuerzo nico a la edad de 50 aos.
Influenza. La vacuna trivalente de virus de influenza proporciona inmunidad parcial (85% de eficacia) por meses hasta un ao. La configuracin antignica de la vacuna cambia anualmente basada en las cepas
prevalentes del ao precedente, por lo que se indica anualmente. Se
recomienda la vacunacin en octubre o noviembre de cada ao para
personas mayores de 50 aos.
Aquellos individuos con riesgo mayor para complicaciones severas
de influenza deben tener prioridad en los programas de vacunacin:
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172
1.
2.
3.
4.
Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 173
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CAPTULO
12
Envejecimiento
del sistema endocrino
en el adulto mayor
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
El envejecimiento es un proceso que se caracteriza por declive fisiolgico general que lleva prdida progresiva de la capacidad de adaptacin a las demandas del medio externo. Es una serie de modificaciones
morfolgicas, funcionales, bioqumicas y psicolgicas debidas al paso
del tiempo; provoca que las funciones fisiolgicas que se mantienen
normales en estado basal, al ser sometidas a estrs demuestren prdida
de su reserva funcional. Adems de ser un proceso, tiene una serie de
caractersticas distintivas (cuadro 12-1).
A partir de estas caractersticas se deduce que el envejecimiento es
un proceso de carcter personal, diferente en cada individuo; an ms,
tambin es diferente entre los diversos sistemas y rganos de quien envejece. Es importante diferenciar entre el envejecimiento primario y el
secundario. El primero es fisiolgico, sin la intercurrencia de enfermedades y sus complicaciones. El segundo es el envejecimiento debido a las
repercusiones y complicaciones de las enfermedades frecuentes en el
anciano. As, debemos considerar que tanto el envejecimiento primario
como la aparicin de enfermedades son fenmenos paralelos que de175
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Geriatra
Cuadro 12-1
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Cuadro 12-2
Diagnstico inapropiado
Enfermedades intercurrentes
Dilema diagnstico
Incremento de neoplasias
Polifarmacia
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Geriatra
Disminuyen
PRL (leve)
ACTH (respuesta a CRH)
Gonadotropinas
GH
TSH (respuesta a TRH en varones)
Hormonas
Hipofisarias
Tiroideas
T3 (leve)
Suprarrenales
Calciotrpicas
PTH
Pancreticas
Insulina
Amilina
PP
Sexuales
Otras
Calcitonina
Vitamina D
Varones:
To biodisponible
DHT
Mujeres:
E2-E1
A4
To
NA
CCK
VIP
ADH
FNa
PRH: prolactina; ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina; GH: hormona del crecimiento; TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina; T3: triyodotironina; DEA-sulfato: sulfato
de dehidroepiandrosterona; PTH: parathormona; PP: polipptido pancretico; To: testosterona; DHT: dehidrotestosterona; E2: estradiol; E1: estrona; A4: androstenediona; NA: noradrenalina; CCK: colecistocinina;
VIP: pptido intestinal vasoactivo; ADH: hormona antidiurtica; FNA: factor natriurtico auricular.
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Cuadro 12-4
Disminuida
Sntesis de T4
Disminuida
Sntesis de T3
Disminuida
Degradacin de T4
Disminuida
T4 libre
Normal
T3 libre
Disminuida
rT3 libre
Aumentada
TSH basal
Normal o baja
Secrecin de TSH
Disminuida
Normal o baja
Volumen tiroideo
Normal o bajo
evidente. Hay hipertrofia de los tabiques de tejido conjuntivo que limitan los alveolos del lbulo anterior, donde se modifican las proporciones
celulares, aumentando las cromfobas y disminuyendo las cromfilas. El
lbulo medio puede sufrir degeneracin qustica coloide. La secrecin
de hormona del crecimiento se encuentra disminuida; esta disminucin
se inicia desde la tercera dcada de la vida y alcanza una meseta alrededor de los 70 aos; se ha estimado reduccin en su secrecin en 14% por
dcada transcurrida. Es opinin general que la secrecin de hormona
estimulante del tiroides permanece estable durante toda la vida. Las gonadotropinas, la prolactina y la respuesta a CRH de la ACTH se encuentran disminuidas en la vejez.
Glndula tiroides. El envejecimiento normal comporta una serie de
cambios, tanto en la morfologa como en la funcin de la glndula tiroides
(cuadro 12-4). Con el envejecimiento por lo regular se vuelve de aspecto
irregular o nodular; al microscopio se aprecia aumento del tejido fibroso
y disminucin del tamao, as como celularidad de los folculos tiroideos.
La velocidad metablica basal declina gradualmente desde los 20 aos
de edad. Es posible que en forma global se produzca menor cantidad de
hormonas tiroideas, pero tambin hay menos masa corporal total, de ah
que las pruebas de funcin tiroidea por lo general permanezcan dentro
de lmites normales. La produccin de triyodotironina se encuentra reducida en un 30%. Este descenso se ha atribuido a disminucin en la con-
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180
Geriatra
Cuadro 12-5
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que se manifiesta como hiperglucemia posprandial. La insulina se incrementa con la edad, pero tambin la resistencia a ella en los tejidos perifricos; muchos estudios indican que la resistencia a la insulina contribuye
o incluso causa muchos de los trastornos crnicos relacionados con el
envejecimiento. El nivel promedio normal de glucosa srica en ayunas se
eleva de 6 a 14 mg/dl por cada diez aos de vida despus de los 50 aos
de edad. Esto se debe a que las clulas se vuelven menos sensibles a los
efectos de la insulina, tal vez a raz de una disminucin de los receptores
de sta. La secrecin y el efecto del glucagon se conservan en la vejez.
Glndulas suprarrenales. El envejecimiento incrementa la proporcin de tejido conjuntivo y lipofuscina, apareciendo prdida del contenido de esteroides en la zona fascicular. En la vejez suelen aparecer adenomas e hiperplasia de la corteza. En la mdula suprarrenal hay pocas
lesiones degenerativas, y disminuye la secrecin de catecolaminas. La
produccin de aldosterona disminuye con la edad, lo que puede ocasionar mareos frecuentes en los ancianos debido a hipotensin arterial
ortosttica. La secrecin de cortisol tambin disminuye, pero su nivel srico permanece casi invariable debido a que su tasa de aclaracin metablica tambin disminuye, de tal forma que las concentraciones basales,
el ritmo circadiano y su secrecin urinaria permanecen inalterados en el
anciano. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de la
secrecin de glucocorticoides.
La secrecin de dehidroepiandrosterona baja en forma lineal lentamente entre los 30 y 90 aos, aunque con gran variacin individual. En
el cuadro 12-6 se observan los cambios con la edad de mayor relevancia
en el eje hipotlamo-suprarrenales.
Cuadro 12-6
Niveles de ACTH
Normales
Normal
Sntesis de cortisol
Disminuida
Disminuida
Cortisol srico
Normal
Normal
Aumentada
Aumentada
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182
Geriatra
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Cuadro 12-7
Alteraciones renales
Disminucin de la masa renal
Reduccin del flujo renal
Disminucin del filtrado glomerular
Alteracin de la capacidad tubular distal de dilucin
Alteracin de la capacidad de concentracin renal
Alteracin de la concentracin de sodio
Alteracin de la respuesta a la hormona antidiurtica
Alteraciones hormonales
Secrecin normal o aumentada de vasopresina
Respuesta aumentada de vasopresina al estmulo
Disminucin de la secrecin nocturna de vasopresina
Aumento de secrecin del pptido natriurtico auricular
Disminucin de la actividad de la renina plasmtica
Disminucin en la produccin de aldosterona
Ingesta de lquidos
Disminucin de la ingesta de lquidos
Disminucin de la sensacin de sed
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184
Geriatra
Cuadro 12-8
DHEA
GH
E2
Hueso
Masa muscular
Fuerza muscular
Libido
oM
Bienestar
Colesterol
oE
E en mujeres
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mejora la masa sea, la masa magra y la fuerza. Los efectos sobre el estado de nimo, funcin sexual y cognicin espacial son menos evidentes
y varan de un individuo a otro. Tambin mejora la energa, el nimo y el
sueo. Su administracin puede generar hipertrofia de prstata y est
contraindicada en el cncer de prstata andrgeno-dependiente. Por
su perfil lipdico desfavorable se ha mencionado que esta hormona slo
debe administrarse y restringirse a varones hipogondicos y cuando los
beneficios superen los riesgos.
La administracin de estrgenos a la mujer posmenopusica podra
proporcionar beneficios a varios niveles, como proteccin cardiovascular y sea, mejoramiento de las funciones mentales y sensacin de bienestar general, pero su prescripcin siempre debe ser contrabalanceada
por los riesgos y contraindicaciones y vigilada de cerca por el mdico.
Por ltimo, y como mencin especial, se sabe que la melatonina es
una hormona secretada por la glndula pineal que participa en la sincronizacin de los ritmos circadianos con el ciclo luz-oscuridad. La sntesis y
liberacin de esta hormona son estimuladas por la oscuridad e inhibidas
por la luz; por lo tanto, su secrecin aumenta durante la noche. El envejecimiento se asocia a disminucin progresiva de las concentraciones de
melatonina; su valor mximo srico se alcanza a los tres aos y a partir
de esta edad comienza a descender. A la melatonina se le ha atribuido
la capacidad de controlar e invertir el proceso de envejecimiento a travs de un potente efecto antioxidante, de mejorar la actividad sexual, de
regularizar el sueo y de activar el sistema inmunitario. No todos estos
efectos poseen un respaldo cientfico suficiente. La administracin de
melatonina ha mostrado ser eficaz para inducir el sueo, disminuir la
ansiedad y provocar sedacin ligera con aumento de la sensacin de
bienestar. A pesar de los evidentes beneficios en su administracin, an
queda por determinar la dosis ptima y los efectos secundarios de su
uso a largo plazo. Por el momento se carece de estudios que recomienden su utilizacin sistemtica en el anciano sano.
Bibliografa
1. Bagchi N, et al. Thyroid dysfunction in adults over age 55 years. Arch Intern
Med, 1990;150:785.
2. Barret-Connor E, Goodman-Gruen D, Ptay B. Endogenous sex hor-
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186
Geriatra
JAMA, 2000;16:29-40.
4. Boix E, Pico AM. Funciones endocrinas y envejecimiento. Ediciones Doyma,
7.
8.
9.
10.
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CAPTULO
13
Disfuncin tiroidea
en el anciano
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin
La glndula tiroides es el rgano endocrino ms grande especializado
para su funcin, que es la de secretar cantidad suficiente de las hormonas tiroideas, bsicamente triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4).
Pesa entre 10 y 20 gramos, y est formada por dos lbulos unidos por un
istmo; se localiza por delante del segundo y tercer anillos traqueales. Es
uno de los rganos con ms alto flujo sanguneo por gramo de tejido (4 a
6 ml/g/min). Su unidad funcional es el folculo tiroideo formado por una
capa de epitelio simple cuboidal, el cual rodea la luz folicular que contiene un material coloide, constituido en 70 a 90% por tiroglobulina (Tr),
protena secretada por las clulas foliculares. La glndula tiroides tambin
tiene una pequea poblacin de clulas parafoliculares (clulas C) que
producen calcitonina, la cual participa en la homeostasis del calcio.
La disfuncin tiroidea puede presentarse fundamentalmente como
alteraciones morfolgicas, como bocio o ndulo, o por la presencia de alteraciones funcionales, ya sea hipertiroidismo o hipotiroidismo. Estos
trastornos de la funcin tiroidea son frecuentes en las personas mayores,
aunque en muchas ocasiones pasan inadvertidos debido a su presentacin atpica o a sus escasas manifestaciones clnicas. Los ancianos no
187
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188
Geriatra
Hipotiroidismo
Aspectos generales
El sndrome de hipofuncin tiroidea es bastante frecuente pero muchas veces
resulta subdiagnosticado debido a su escasa expresividad clnica en algunos pacientes y ms en los de edad avanzada, razn por la cual no se consulta al mdico o bien se hace con escasos signos y sntomas no caractersticos que llevan al
clnico a pensar en otras patologas distintas del hipotiroidismo, como obesidad,
depresin, demencia o el propio envejecimiento. El hipotiroidismo es un estado
clnico que resulta en general por disminucin de la produccin de hormona
tiroidea y rara vez por disminucin de la respuesta tisular a dicha hormona. La
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Cuadro 13-1
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Geriatra
Cuadro 13-2
Porcentaje
2 a 10
Hipotiroidismo en ancianos
14
Hipotiroidismo subclnico
Adultos
Mujeres posmenopusicas
Mayores de 65 aos
3
15
18
Autoinmunidad positiva
50 a 80
Etiologa
De todas las causas de hipotiroidismo, 95% son de tipo primario, es decir, su patologa radica en la propia glndula tiroides. En las personas de
edad avanzada la principal causa es la enfermedad tiroidea autoinmune.
Se destacan dos:
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1. La enfermedad de Hashimoto. Es una infiltracin linfoctica o fibrosa del tiroides con bocio indoloro y los pacientes se mantienen eutiroideos hasta fases avanzadas, con deteccin de anticuerpos antiperoxidasa positivos que son especficos hasta en 90%, y anticuerpos
antitiroglobulina que no son especficos en 80%; se puede asociar a
otras patologas autoinmunes, como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Graves de larga duracin, anemia perniciosa, enfermedad
de Adisson, alopecia areata y vitligo. Algunas otras enfermedades
que aparecen con menor frecuencia, tambin de tipo autoinmunitario, son la enfermedad celiaca, la dermatitis herpetiforme, la hepatitis
crnica activa, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico.
Padecer algunas de estas ltimas enfermedades predispone por tanto a la aparicin de hipotiroidismo.
2. La tiroiditis crnica atrfica. Cursa sin bocio, ms frecuente en ancianos que en adultos y tiene anticuerpos antitiroideos positivos.
Otras causas de hipotiroidismo son el propio tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo, frmacos antitiroideos o tiroidectoma subtotal
y ciruga cervical no tiroidea. Mencin especial merecen los frmacos que
por tener yodo en su estructura o interferir en la sntesis de hormonas
tiroideas pueden causar esta patologa; entre ellos: antitiroideos, carbonato de litio, medios de contraste radiolgico yodados, amiodarona,
antitusgenos, antispticos o sulfonilureas. La tiroiditis subaguda y la silente son raras. Otras causas son: tratamientos intermitentes con T4 con
mal cumplimiento teraputico, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
suprarrenal aguda, amiloidosis, esclerodermia y cistinosis. En el cuadro
13-3 se observan las causas principales de hipotiroidismo primario en el
anciano.
Cuadro clnico
El cuadro clnico del hipotiroidismo primario es muy amplio e inespecfico, y puede variar entre el cuadro caracterstico del mixedema hasta la
variedad llamada subclnica, en la que slo se observan anomalas de las
pruebas de laboratorio para la funcin tiroidea. El aspecto general de un
hipotiroideo primario es el de un individuo adulto, generalmente mujer
obesa (a veces falsa obesidad, pues el aumento de peso se debe a mixedema), con tinte plido amarillento de la piel y mucosas (el mixedema
separa los vasos drmicos de la superficie cutnea, hay vasoconstriccin
de los mismos y por falta de utilizacin de carotenos de la dieta para la
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Geriatra
Cuadro 13-3
sntesis de vitamina A se acumulan en la sangre, ocasionando dicha coloracin). Es aptica e indiferente, con cara redondeada y ojos entrecerrados por el mixedema palpebral que comunica aspecto somnoliento
y cierta expresin de retraso mental. La paciente es friolenta y se abriga
en exceso aun en verano.
Por la falta de hormonas no se metabolizan los mucopolisacridos
protenicos de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo de la piel y
otros rganos. El compuesto atrae agua y sodio desde el compartimiento intravascular, y esta mezcla glucoprotenica con agua y sodio produce el mixedema. ste se presenta como infiltracin que hincha la piel,
pero como es elstico, luego de ser comprimido por el dedo no deja la
fvea como en el edema comn. Se observa donde existe abundante
tejido celular subcutneo laxo, como los prpados, dorso de las manos
y pies, parte superior del dorso e inferior de la nuca. El mixedema de la
lengua lleva a la macroglosia y esta lengua grande queda comprimida
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contra las arcadas dentarias, con lo que se imprime la marca de los molares o incisivos en sus bordes. El mixedema de las cuerdas vocales con
el de la lengua da a la voz un tono spero y grueso. Hay otras alteraciones de la piel y faneras, como la frialdad (por el hipometabolismo y la
vasoconstriccin), sequedad (por hiposecrecin sudorpara y sebcea) y
aspereza (descamacin e hiperqueratosis perifolicular). El pelo y el vello
corporal se vuelven secos y quebradizos con cada, pero no hay alopecia
porque queda un corto tallo sobresaliendo del folculo.
El hipometabolismo e infiltracin del sistema nervioso central origina
disminucin de la actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza
mental, somnolencia e indiferencia; el paciente no slo puede simular
un cuadro de demencia o depresin, sino que en muchas ocasiones
se le asocia una de ellas. El mixedema y la hipoactividad del msculo
esqueltico ocasionan hipo y bradicinesia con escasa tendencia a realizar actividad fsica; el paciente pasa todo el da en cama o sentado y se
duerme con frecuencia. Es tpico que el reflejo rotuliano o aquiliano sea
lento (la contraccin muscular es normal pero la relajacin es lenta). Las
mismas alteraciones en el miocardio ocasionan bradifigmia con cardiomegalia, a lo que suele agregarse derrame pericrdico. Estas alteraciones
ms la hipertensin arterial por la vasoconstriccin pueden llevar a un
cuadro refractario al tratamiento habitual de insuficiencia cardiaca. En el
hipotiroidismo grave puede identificarse hidrotrax y ascitis, adems del
derrame pericrdico. La hipomovilidad de la fibra muscular lisa digestiva
junto con la hiposecrecin de las glndulas produce estreimiento.
En el cuello se puede encontrar bocio en los casos de alteraciones de la
hormognesis y en las tiroiditis inmunitarias en periodo de actividad, pero
que desaparece o se reduce cuando se llega a la fibrosis. En los casos de
hipotiroidismo posoperatorio se observar la cicatriz cervical correspondiente y en los casos de terapia radiante del cuello se ver en los primeros
meses eritema difuso y luego melanoderma.
Se puede resumir el aspecto del adulto hipotiroideo primario como el
paciente con piel seca, edema palpebral y matutino de manos, uas quebradizas, cada de pelo, fascies abotagada, somnolencia durante el da e
insomnio en las noches, disminucin de la capacidad de concentracin,
bradipsiquia, depresin, bradilalia y voz gangosa, macroglosia, bocio, cardiomegalia global, reflejos osteotendinosos lentos con fase de relajacin
lenta, estreimiento y sntomas disppticos. Los signos vitales pueden ser
normales, pero se encuentra tambin, adems de la bradicardia, presin
arterial media ligeramente elevada (cuadro 13-4).
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Geriatra
Cuadro 13-4
Sntomas
Cansancio
Debilidad
Mixedema en cara, manos y pies
Sequedad de la piel
Sensacin de fro
Cada del pelo
Dificultad para la concentracin
Mala memoria
Estreimiento
Aumento de peso
Hiporexia
Disnea Voz
ronca
Amenorrea
Parestesias
Dficit auditivo
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Cuadro 13-5
Frecuencia (%)
Alteraciones nerviosas
Bradipsiquia
Sordera
Depresin
Calambres
Parestesias
Mareo
Confusin
45
32
28
20
18
14
9
Alteraciones cardiacas
Disnea
Bradicardia
35
12
Otras alteraciones
Fatiga
Debilidad
Piel seca
Estreimiento
Anorexia
Aumento de peso
Prdida de peso
68
52
35
33
27
24
12
Diagnstico
Algunos datos de laboratorio no exclusivos de hipotiroidismo, pero que
pueden ayudar a la sospecha clnica son:
1. Anemia. La falta de hormonas tiroideas suprime el estmulo para la
eritropoyesis. La anemia habitual en el hipotiroidismo es de tipos normoctica y normocrmica. En ocasiones puede ser microctica. En el
hipotiroidismo autoinmune, como el de Hashimoto, puede haber autoinmunidad contra las clulas parietales gstricas, con la consiguiente
falta de secrecin del factor intrnseco que permite la absorcin de vitamina B12, lo que conducir a la anemia perniciosa de tipo macroctico.
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Geriatra
Determinacin de TSH
Elevada
Determinacin de T4 libre
Normal
Normal
Baja
No
Hipotiroidismo
subclnico
Hipotiroidismo
primario
No se realizan
ms pruebas
Determinar T4
libre
TPO Ab+
TPO Ab
Baja
Normal
Hipotiroidismo
autoinmune
Otras causas de
hipotiroidismo
Evaluar funcin
hipofisaria
No se realizan
ms pruebas
Figura 13-1
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Cuadro 13-6
Tipos de hipotiroidismo
TSH
Tipo
T4 libre
Hipotiroidismo subclnico
Elevada
Normal
Elevada
Baja
Hipotiroidismo secundario
Normal o baja
Baja
La figura 13-1 muestra un resumen del proceso de investigacin destinado a determinar la existencia y la causa del hipotiroidismo.
Un nivel de TSH normal excluye el hipotiroidismo primario pero no
el secundario. Si la TSH se encuentra elevada es necesario determinar el
nivel de FT4 para confirmar la presencia de hipotiroidismo clnico, pero
la determinacin de T4 es inferior a la determinacin del nivel srico de
TSH como mtodo de deteccin sistemtica, dado que no detecta el
hipotiroidismo subclnico como se comenta ms adelante. As pues, la
determinacin de TSH y FT4 son fundamentales al estar evaluando
la enfermedad y para determinar si se trata de hipotiroidismo primario
o secundario (cuadro 13-6). La determinacin de T3 no aporta mejores
datos que las dos anteriores, sino que puede incluso causar confusin,
pues hasta en 25% de los casos de hipotiroidismo es normal y sus niveles
no se correlacionan con los de TSH y FT4. Adems, arriba de 66% de la
T3 circulante no procede de la glndula tiroides, sino de la conversin
perifrica de la T4, sin ser un ndice fiel de su funcin. Por estas razones, la
determinacin de T3 puede ser prescindible. Los valores de FT4 oscilan
entre 0.8 y 2.8 nanogramos por ciento de plasma. La TSH oscila entre 0.5
y 6 U/ml.
La serologa es til en el diagnstico de los casos de hipotiroidismo
autoinmune al medir los niveles de anticuerpos antitiroglobulina y los
anticuerpos anti-TPO (antes llamados antimicrosmicos). Con el envejecimiento se producen una serie de alteraciones inmunitarias que llevan
a la produccin de autoanticuerpos, tanto rgano-especficos como no
rgano-especficos. La autoinmunidad tiroidea se manifiesta por la presencia en el suero de anticuerpos dirigidos contra algunos de los componentes del folculo tiroideo. Los anticuerpos antimicrosmicos se dirigen
contra la peroxidasa de la membrana de la clula folicular (actualmente
se conocen como anticuerpos anti-TPO). Los anticuerpos antitiroglobulina se dirigen contra la protena del coloide llamada Tr. En los ancianos
sin patologa de tiroides se pueden encontrar ttulos positivos de ambos
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Geriatra
Alteraciones analticas
Enfermedades tiroideas
Anemia perniciosa
Diabetes mellitus
Insuficiencia suprarrenal
Hipercolesterolemia
Anemia
Hiponatrimia
CPK y DHL elevadas
Hiperprolactinemia
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Cuadro 13-8
Grado
3.0 a 10.0
Normales
II
10.1 a 20.0
Normales
III
> 20.0
Normales
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200
Geriatra
Cuadro 13-9
Obligatoria
Hipotiroidismo congnito en tratamiento
Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma
Antecedentes de irradiacin de cuello
Ciruga o irradiacin de hipfisis
Pacientes que ingieren amiodarona o litio
Conveniente
Diabetes mellitus tipo 1
Episodio de tiroiditis
Infertilidad sin causa justificada
Mujeres mayores de 45 aos con molestias inespecficas
Depresin refractaria
Sndromes de Turner y de Down
Dudosa
Demencia
Historia familiar de tiroiditis
Embarazo
Obesidad
Edema idioptico
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TSH elevada
Ac antiperoxidasa
positivos
Ac antiperoxidasa
negativos
Tratamiento
con tiroxina
No
Seguimiento anual con
determinacin de TSH y T4 libre
Figura 13-2
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia tiroidea en cualquiera de sus formas
etiopatognicas consiste en la sustitucin de la secrecin glandular in-
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202
Geriatra
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204
Geriatra
Hipertiroidismo
Aspectos generales
El sndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de signos y sntomas por exceso de hormonas tiroideas. Es el estado clnico resultante
del aumento de hormonas tiroideas circulantes. Son concentraciones
plasmticas elevadas de T3 y T4, con sntomas y signos derivados de la
interaccin de stas con sus tejidos blanco.
Su prevalencia es menor que la del hipotiroidismo y, al igual que la
de ste, vara segn la edad y el sexo. Por ejemplo, se ha calculado que
en la poblacin general es de 0.2% y se incrementa a 6.0% en mujeres
mayores de 70 aos de edad con la variedad subclnica del hipertiroidismo. De nuevo, existe un franco predominio de disfuncin en el gnero
femenino. Lo mismo que el hipotiroidismo, se puede clasificar segn el
origen en primario, cuando la patologa reside en la propia glndula tiroidea; secundario o terciario, cuando la causa de la elevacin de las hor-
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Etiologa
El hipertiroidismo es un padecimiento originado por secrecin excesiva de hormonas tiroideas por la propia glndula tiroides, por lo que se
denomina primario y es el ms frecuente; en otras raras ocasiones es
producido por patologas secundarias de hipfisis o de hipotlamo. La
enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms frecuente de todos los
hipertiroidismos, seguida por el bocio multinodular o uninodular txico
(enfermedad de Plummer); el resto de causas son poco frecuentes (cuadro 13-13).
Las dos causas principales de hipertiroidismo en los ancianos son la
enfermedad de Graves y el bocio multinodular hiperfuncional. Tambin
en ellos con menor frecuencia se presentan el hipertiroidismo inducido por yodo, tirotoxicosis yatrgena y tirotoxicosis que acompaa a las
tiroiditis (subaguda, silente o por radiacin). En esta seccin se abordar la enfermedad de Graves, ya que es el prototipo, y el hipertiroidismo
subclnico.
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206
Geriatra
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas del sndrome hipertiroideo se pueden agrupar como sigue:
Generales. Intolerancia al calor, sudacin excesiva, prdida de peso
con apetito conservado o aumentado, hipercinesia, nerviosismo, fatigabilidad fcil e insomnio.
Neuromusculares. Hay disminucin de masa muscular con fatiga, temblor fino y debilidad muscular, en algunos casos se observa predominio
proximal en la cintura plvica; hiperreflexia osteotendinosa y alteracin de
la motricidad fina. La miopata tirotxica puede llegar a ser incapacitante y
debe diferenciarse de la parlisis peridica y de la miastenia grave.
Sistema nervioso central. Las alteraciones psicolgicas se manifiestan
por nerviosismo, ansiedad, inestabilidad emocional, dificultad para la
concentracin, fuga de ideas e insomnio.
Cardiovasculares. Las ms frecuentes son palpitaciones, taquicardia y
vasodilatacin perifrica; arritmias, en especial fibrilacin auricular, angina de pecho e insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en pacientes de edad avanzada. El mecanismo de estas alteraciones, igual que en
las metablicas, es por aumento de receptores a las catecolaminas.
Digestivas. Incluyen polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea. Se ha informado de esteatorrea, nusea, vmito, dolor abdominal e
ictericia, relacionados con la gravedad de la tirotoxicosis.
Endocrinolgicas. Desde el punto de vista sexual, hay disminucin
de la libido, aunque en ocasiones est aumentada. Existe opsomenorrea
hasta llegar a la amenorrea. Cuando aparece la ginecomastia se debe a la
aromatizacin perifrica de los andrgenos.
Piel y anexos. Pelo fino, piel suave, hmeda y caliente, dermografismo
y aumento de la sudacin. En ocasiones se puede observar oniclisis.
El cuadro 13-14 resume los sntomas y los signos del hipertiroidismo
con su frecuencia de aparicin. Es importante mencionar que el cuadro
clnico vara con la edad del paciente. En personas jvenes predominan
las manifestaciones de hipermetabolismo. En cambio, en las personas
de edad avanzada predominan los signos y sntomas cardiovasculares. El
anciano hipertiroideo puede presentar un cuadro clnico similar al descrito; no obstante, algunos de los sntomas antes referidos se presentan
con menos frecuencia o son raros. En otras ocasiones la tirotoxicosis del
anciano tiene matices como la presencia de alteraciones cognitivas o
mentales, que pueden simular un cuadro demencial.
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con tirotoxicosis
Prevalencia (%)
Sntoma
Nerviosismo
Sudacin aumentada
Hipersensibilidad al calor
Palpitaciones
Fatiga
Prdida de peso
Taquicardia
Disnea
Debilidad
Aumento del apetito
Molestias oculares
Hinchazn de piernas
Diarrea
Anorexia
Signo
Taquicardia
Bocio
Cambios cutneos
Temblor
Signos oculares
Fibrilacin auricular
Esplenomegalia
Ginecomastia
Palmas hepticas
99
91
89
89
88
85
82
75
70
65
54
35
23
9
100
100
97
97
71
10
10
10
8
Hay casos con formas escasamente sintomticas de enfermedad hasta llegar al llamado hipertiroidismo subclnico, en el cual por definicin
no hay sntomas o bien existen manifestaciones sutiles que pasan inadvertidas, ya sea porque se instalan muy lentamente y no resultan evidentes o por ser muy inespecficas. Se describe principalmente la existencia
de palpitaciones, temblor, nerviosismo, sudacin e intolerancia al calor.
En la dcada de 1930 se describi una forma muy peculiar de hipertiroidismo en los ancianos, los cuales en vez de parecer agitados, pueden
mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo aptico. Es una forma exagerada de la enfermedad donde pre-
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208
Geriatra
Enfermedad de Graves-Basedow
Como ya se mencion, la enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de tirotoxicosis en cualquier edad; en la actualidad se considera
una enfermedad autoinmune, ms habitual en mujeres con un pico de
incidencia hacia los 30 y 40 aos. En su patogenia se han encontrado varios anticuerpos contra el receptor de TSH de la clula folicular tiroidea,
que se engloban bajo el trmino de inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides, y se les nombra de acuerdo con el efecto que producen. El primero de ellos en conocerse fue el estimulante tiroideo de accin prolongada (LATS). Son los linfocitos T de los pacientes los que estimulan a los
linfocitos B para producir dichos anticuerpos que, a su vez, estimulan a la
clula tiroidea a que aumente su funcin y crecimiento.
Se encuentra presente al menos una de las siguientes caractersticas:
a) tirotoxicosis, b) bocio, c) afeccin ocular, que puede ir desde lagrimeo o
parlisis de los msculos extraoculares hasta la proptosis franca y prdida
de la visin por lesin del nervio ptico, y d) dermatopata tiroidea, que se
observa como engrosamiento cutneo sin fvea en la zona pretibial.
Como cualquier otro tipo de hipertiroidismo, presenta los signos y
sntomas propios del hipermetabolismo que caracterizan a la tirotoxicosis, como diaforesis, vasodilatacin perifrica, intolerancia al calor y temperatura corporal elevada. Aunque existe polifagia, la prdida de peso es
comn debido a reduccin de la masa muscular y del tejido adiposo. Los
dems signos y sntomas ya comentados se presentan en grado variable
de frecuencia e intensidad.
El bocio por lo general es de dimensiones medianas y est ausente
en 3% de los casos, es de consistencia blanda y de superficie lisa, de
vascularidad muy aumentada, por lo que en ocasiones se encuentran
soplo y frmito. La piel sobre la glndula est hipermica y muestra dermografismo.
La oftalmopata infiltrativa no se encuentra en otros padecimientos
tiroideos y se observa hasta en 60% de los casos de enfermedad de Graves; predomina despus de los 50 aos y es ms frecuente en varones.
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Su patogenia no se ha aclarado. Se han encontrado alteraciones inmunitarias tanto humorales como celulares; sin embargo, su importancia
y su funcin en la patogenia de esta patologa no se han aclarado. Desde el punto de vista histolgico, predomina el agrandamiento de los
msculos extraoculares, encontrndose un patrn inflamatorio crnico
con edema intersticial, exceso de mucopolisacridos, infiltracin grasa y
proliferacin de fibroblastos; se ha demostrado produccin de colgena
como resultado de inmunoglobulinas anormales. Existe edema periorbitario, congestin e hinchazn conjuntival, proptosis y debilidad de los
msculos extraoculares con afeccin variable del nervio ptico. Se debe
diferenciar de la oftalmopata no infiltrativa, que es secundaria a la hiperactividad del sistema simptico y se presenta en el hipertiroidismo de
cualquier etiologa y s mejora simultneamente con su control. En sta
se encuentra hundimiento de la hendidura oculopalpebral y asinergia
de los msculos oculopalpebrales.
La dermatopata o mixedema pretibial se encuentra en 4 a 15% de los
casos y suele coexistir con la oftalmopata infiltrativa. Se caracteriza por
la presencia de ndulos o placas en la regin pretibial; en raras ocasiones
se presenta en cara o en manos. Su coloracin es rosada o violcea, con
induracin y prominencia de los folculos pilosos, dando la apariencia
de cscara de naranja y puede incluso semejar elefantiasis. Se debe a la
acumulacin exagerada de polisacridos, hasta 16 veces del contenido
en la piel normal. Caractersticamente no deja fvea.
El diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Graves se realizan
igual que los otros tipos de hipertiroidismo, con algunas peculiaridades
que se comentan en los prrafos siguientes.
Diagnstico
En la figura 13-3 se ofrece un algoritmo para el diagnstico del hipertiroidismo. El diagnstico de hipertiroidismo se realiza con la concentracin elevada de FT4 (o su equivalente como el ndice de FT4) ms la TSH
baja. En algunas situaciones la FT4 es normal pero la TSH est baja o no
es detectable; en estos enfermos una medicin de T3 elevada confirmar tirotoxicosis por T3, y cuando en esta situacin la T3 resulte tambin
normal se estar ante hipertiroidismo subclnico. La medicin de TSH
debe hacerse con mtodos de tercera generacin ( TSH ultrasensible),
ya que es el examen ms sensible para la deteccin de hipertiroidismo.
Una TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo. La medicin
de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnstico, excepto en los
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Geriatra
Sospecha clnica de
hipertiroidismo
TSH ultrasensible
Baja
Normal
FT4 y RIA T3
Se descarta hipertiroidismo
Normal
Elevada
Hipertiroidismo
subclnico
Hipertiroidismo
Aumentada
Enfermedad de Graves
Adenoma txico Bocio
multinodular Otras
causas
Figura 13-3
Disminuida
Tiroiditis
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Hipertiroidismo subclnico
El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por niveles sricos normales
de T4 y T3 con TSH baja o suprimida, es decir, no detectable (menor de
0.3 U/ml). Es un concepto bioqumico y por ello en este tipo de hipertiroidismo no hay sintomatologa. Sin embargo, igual que su contrapartida de hipotiroidismo subclnico, muchos pacientes no se encuentran
totalmente asintomticos.
La causa ms comn de esta entidad es el exceso de terapia oral de
hormona tiroidea, en este caso es de tipo exgeno. Cuando es de tipo
endgeno las causas son las mismas que el resto de los hipertiroidismos,
siendo las ms frecuentes la enfermedad de Graves y el bocio multinodular txico. Cuando la causa del hipertiroidismo subclnico es la enfermedad de Graves, hay menor posibilidad de que el hipertiroidismo sub-
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Geriatra
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Tratamiento
Existen tres opciones teraputicas en el hipertiroidismo, las cuales no son
mutuamente excluyentes: frmacos antitiroideos, radioyodo y ciruga.
La eleccin de la terapia depender de la edad y condiciones especiales
del paciente, de las caractersticas semiolgicas de la glndula tiroidea y
de la presencia de otras situaciones, como oftalmopata grave o aporte
masivo de yodo. La tirotoxicosis en las personas mayores debe ser objeto
de atencin mdica sin dilacin. El tratamiento persigue aliviar en forma
rpida los sntomas y signos de la hiperfuncin tiroidea, as como evitar
las complicaciones metablicas y cardiovasculares derivadas del exceso
de hormonas tiroideas. Otro objetivo del tratamiento es conseguir la curacin definitiva de la enfermedad, de modo que se eviten las recidivas.
Esta cura definitiva se puede conseguir slo con el radioyodo o con la
ciruga.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con medicamentos en el hipertiroidismo est indicado
por tiempo breve para preparar hacia la ciruga o al radioyodo. Su uso
prolongado slo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. Las tionamidas (carbimazol, metimazol y propiltiouracilo) son los frmacos empleados con mayor frecuencia en ancianos con
tirotoxicosis. Su mecanismo de accin es reducir la biosntesis de hormonas tiroideas por inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea.
El propiltiouracilo inhibe adems la conversin perifrica de T4 en T3.
En los ancianos se aconsejan dosis iniciales relativamente altas, de 30 a
45 mg/da de metamizol o 300 a 600 mg/da de propiltiouracilo. La mejora clnica y analtica puede obsevarse desde las dos semanas, pero es
completamente evidente hasta las seis semanas de iniciado el tratamiento. En general, las tionamidas suelen tolerarse bien, aunque pueden presentar efectos indeseables en 5 a 10% de los pacientes. Por lo general se
trata de erupciones drmicas leves, prurito y urticaria que ceden en forma espontnea. Otras complicaciones menos frecuentes son artralgias,
mialgias, sndrome lpico, anormalidades de las pruebas de funcin heptica, fiebre, alopecia y cefalea. Las complicaciones ms temidas son
la hepatitis y la agranulocitosis. Esta ltima se presenta en un pequeo
porcentaje de enfermos (entre 0.1 y 0.5%) y aparece a los tres meses de
iniciado el tratamiento. El riesgo de presentar agranulocitosis aumenta
con la edad y es dosis-dependiente para el metimazol. Es preciso indicar
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Geriatra
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Radioyodo
El yodo-131 es captado por las clulas foliculares tiroideas, donde la
radiacin emitida de su desintegracin produce un efecto de lesin
celular, con la consiguiente reduccin de la cantidad de tejido tiroideo funcional. Existen otros radionclidos alternativos; sin embargo, el
yodo-131 sigue siendo el de eleccin; se administra por va oral en cpsulas o lquido, es relativamente econmico y tiene elevado ndice de
eficacia con la administracin de una dosis teraputica. Hay varios mtodos para calcular esta dosis que varan segn factores como tamao de
la glndula, avidez de sta por el yodo, vida media del istopo, etc. En la
prctica clnica lo ms frecuente es prescribir entre 120 y 200 Ci por gramo de tejido tiroideo, requirindose habitualmente una dosis de 5 a 15
curies. El tratamiento con radioyodo se considera actualmente como de
primera eleccin en pacientes ancianos con hipertiroidismo por enfermedad nodular. En los bocios multinodulares o muy voluminosos habr
que repetir la dosis hasta conseguir normalizar la funcin de la glndula.
Tambin es el tratamiento ms indicado para el hipertiroidismo de la
enfermedad de Graves, en especial si se trata de una recidiva despus
de usar frmacos. El efecto del frmaco es gradual y lento y slo se completa hasta los seis meses de su aplicacin. Conviene el tratamiento con
frmacos antitiroideos antes de la administracin del radiofrmaco con la
finalidad de reducir el riesgo de exacerbacin de la tirotoxicosis por el
mismo y continuando su administracin hasta tener el efecto del yodo
radioactivo.
Las reacciones indeseables son la persistencia del hipertiroidismo, el
desarrollo de un hipotiroidismo transitorio o permanente y la tiroiditis
por radiacin. El 90% de los pacientes hacia el ao de edad tiene hipotiroidismo y su primer sntoma son los calambres. Se confirma por determinacin de FT4 baja y TSH elevada. El control mediante tratamiento
sustitutivo con levotiroxina es fcil. Otra complicacin terica posible es
la aparicin de carcinoma tiroideo; sin embargo, no se ha documentado
relacin entre el radioyodo y la aparicin de cncer de tiroides, leucemia
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216
Geriatra
u otros tumores a largo plazo. Se ha descrito empeoramiento de la oftalmopata de Graves, que puede tratarse con corticoesteroides. Est contraindicado su uso durante el embarazo y la lactancia, y no se aconseja
su administracin a nios o adolescentes.
Ciruga
La tiroidectoma subtotal es el tratamiento de eleccin en pacientes con
un bocio muy grande, en bocios multinodulares o en el adenoma txico.
En la actualidad este tratamiento presenta escasa morbilidad y mortalidad en personas en edades medias de la vida. En los pacientes ancianos
es un mtodo de tratamiento de segunda eleccin, despus del radioyodo, debido a la mayor incidencia de comorbilidad, principalmente
Ventajas
Desventajas
Comentarios
Farmacolgico
Ms fcil y sencillo
Se requiere
tratamiento
prolongado, con
efectos adversos
y potencialmente graves
Radioyodo
Disminucin gradual
del hipertiroidismo. Se puede
requerir ms de
una dosis. Hipotiroidismo. Riesgo
hipottico de
cncer
Ciruga
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CAPTULO
14
Diabetes mellitus
en el adulto mayor
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin
En los ltimos siete aos se han modicado radicalmente los conceptos, deniciones y tratamientos sobre la diabetes mellitus (DM). En la
actualidad, la enfermedad es reconocida plenamente como una de las
mltiples manifestaciones del sndrome metablico junto con la hipertensin arterial sistmica, la dislipidemia, la obesidad, la hiperuricemia,
el sndrome de ovario poliqustico, etc. De tal forma que el objetivo actual del tratamiento ya no es slo la hiperglucemia, sino tratar la propia
resistencia a la insulina. Antao slo haba dos grupos de agentes teraputicos: insulina y sulfonilureas, que ya se han extendido al menos a
seis grupos: sulfonilureas, biguanidas, tiazolidinedionas, inhibidores de
alfa-glucosidasa, meglitinidas e insulina.
En 1997, el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasicacin de
la ADA (Asociacin Americana de Diabetes) cambi la clasicacin y los
criterios diagnsticos de la enfermedad. En cuanto a la clasicacin, la
DM ahora se divide en cuatro tipos: 1 y 2, otros tipos especcos y gestacional, con nfasis en su patogenia. En cuanto a los criterios diagnsticos
se disminuy la cifra de glucemia en ayunas, y aparecieron las etapas de
normoglucemia y de hiperglucemia; esta ltima abarca el deterioro
de glucemia en ayunas, el deterioro de la tolerancia a la glucosa y la pro220
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221
pia DM. En el ao 2000, la misma ADA propuso sus Guas de Manejo, resaltando tres puntos: a) el tratamiento de la DM es secuencial, b) un tratamiento no es para toda la vida, y c) el tratamiento de la comorbilidad.
En parte, las motivaciones para estos cambios surgieron a partir de
los grandes estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema. Cabe
destacar dos de ellos: el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). El primero se realiz en Canad y Estados Unidos en pacientes con DM de tipo 1, incluyendo 1 441 con seguimiento de 6.5 aos. El segundo tuvo lugar en el
Reino Unido en pacientes con DM de tipo 2 en 4 209 pacientes, con
seguimiento de 11 aos. Los resultados demuestran que es posible el
control estricto de la glucemia. Mantener a los pacientes en normoglucemia con cifras en ayuno de 108 mg/dl con HbA1c menor de 7% reduce globalmente la mortalidad por DM y sus complicaciones en l0%.
Adems, se demostr que la frecuencia y velocidad de desarrollo de las
complicaciones depende de la magnitud y duracin de la hiperglucemia, y al tener dicho control glucmico estricto es posible reducir en
21% las complicaciones de retinopata, en 33% la nefropata, en 25% la
neuropata y en 16% la enfermedad vascular cerebral. El UKPDS en especial mostr que la monoterapia no es efectiva para el control de la
enfermedad a largo plazo.
Denicin y clasicacin
La DM se dene como un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en su
secrecin, accin o ambos. La hiperglucemia crnica de la DM se acompaa de dao, disfuncin e insuciencia a largo plazo de diversos rganos, en especial de ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Se trata de
un grupo heterogneo de enfermedades metablicas con alteraciones
Cuadro 14-1
Prevalencia
Tipo de diabetes
5%
90%
2%
3%
Gestacional
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222
Geriatra
Cuadro 14-2
Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la DM es una pandemia con
tendencia actual de tipo ascendente; se calculan alrededor de 200 millones de personas diabticas actualmente en el mundo, y si contina la
misma tasa de crecimiento, para el ao 2025 se incrementar hacia los
300 millones. De ellos, 76%, es decir, unos 228 millones, vivir en pases
en vas de desarrollo. En Estados Unidos existen 15.7 millones de personas diabticas, con 5.9% de la poblacin total de ese pas; con diagnstico se calculan 10.3 millones y sin diagnstico los restantes 5.4 millones.
Es decir, por cada dos pacientes conocidos existe uno que desconoce
padecer la patologa. En Mxico, la DM constituye un verdadero problema de salud pblica con casi cinco millones de personas diabticas, cifra
que aumentar a 15 millones para el ao 2025. La prevalencia actual es
de 7.2% y ocupa el noveno lugar mundial de mayor prevalencia de la
enfermedad; tal vez para el ao 2025 ocupe el sptimo lugar. An ms
grave es la evidencia que seala que casi la mitad de las personas que
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223
Prevalencia
La DM es la enfermedad metablica ms frecuente en el mbito mundial, y al mismo tiempo la enfermedad endocrinolgica ms frecuente.
Cuadro 14-3
Cambios epidemiolgicos
Cambios demogrcos
Aumento de peso
Sedentarismo
Malos hbitos alimentarios
Inadecuada prevencin
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224
Geriatra
Cuadro 14-4
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225
tipo de DM es ms frecuente en mujeres con antecedentes de enfermedades autoinmunitarias que llegan a la ancianidad con DM tipo 1.
En la prctica clnica, los diabticos de tipo LADA presentan fracaso
primario o temprano a los antidiabticos orales, lo que requiere insulina en las primeras fases de su evolucin.
Existen diversos motivos que ocasionan que el anciano sea susceptible a esta enfermedad (cuadro 14-5). Se sabe que los niveles de glucemia en ayunas se incrementan con la edad, lo que se relaciona con el
incremento de resistencia a la insulina y disminucin en la secrecin de
la misma en los ancianos. El tejido adiposo se incrementa tambin, lo
que contribuye al aumento de resistencia a la insulina. Mencin especial
merece la coexistencia de otras patologas, como hipertensin arterial,
dislipidemia, etc., que ameritan medicacin. Se debe considerar la polifarmacia del anciano, ya que muchos medicamentos pueden producir o
contribuir a la hiperglucemia (cuadro 14-6).
Patogenia
En la patogenia se incluye la destruccin autoinmunitaria o idioptica de
las clulas beta del pncreas en el caso de la DM de tipo 1, y resistencia
a la insulina con deciencia en su secrecin y predominio de algunos
de estos componentes en el caso de la DM de tipo 2. Se desconoce el
defecto principal en este tipo de diabetes, pero es evidente que el fracaso de las clulas beta pancreticas es necesario para el desarrollo de
la enfermedad. No es suciente la sola resistencia a la insulina. Adems,
existe una base gentica de tipo polignico, asociada a la inuencia del
Cuadro 14-5
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226
Geriatra
Cuadro 14-6
Caf
Alcohol
Nicotina
Glucocorticoides
Hormona del crecimiento
Antiinamatorios no esteroideos
Fenitona
Terapia de remplazo hormonal (estrgenos)
Fenuramina
Heparina
Morna
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227
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228
Geriatra
Cuadro 14-8
Estado
Normoglucemia
Diabetes mellitus
Criterios diagnsticos
En 1997, la ADA tambin emiti, junto con la clasicacin, nuevos criterios diagnsticos que fueron corroborados por la OMS en 1998 y raticados por el Consenso Europeo en 1999 (cuadro 14-8). El objetivo de estos
cambios es retrasar la aparicin de la enfermedad y, sobre todo, prevenirla buscando factores de riesgo. Se espera que al disminuir la cifra de
glucemia para diagnosticar la diabetes se pueda mejorar el panorama
epidemiolgico tan aterrador. Quiz para el mdico y el paciente sea
menos importante calicar el tipo de DM que comprender la patogenia
de la hiperglucemia y tratarla con efectividad. Tanto la nueva clasicacin como los criterios diagnsticos son iguales para todos los pacientes, sin importar la edad.
Manifestaciones clnicas
En el cuadro 14-9 se describen algunos puntos importantes sobre la
sintomatologa de los pacientes ancianos con DM. El sndrome hiperglucmico que clsicamente se menciona como manifestacin clnica en
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Cuadro 14-9
229
los pacientes jvenes y que se caracteriza por poliuria, polidipsia y polifagia se presenta en forma rara en los ancianos debido a modicaciones
renales y a que sus mecanismos de la sed se encuentran alterados. Por
ello, es frecuente que la forma de presentacin sea asintomtica, y en
muchas ocasiones se detecta slo elevacin de la glucosa plasmtica en
un examen de rutina o realizado en el contexto de otra patologa. Existen algunas formas de presentacin de la DM en el anciano; a saber:
1. Descubrimiento ocasional. Esta forma de descubrimiento de la enfermedad es muy frecuente en los ancianos. De hecho es un hallazgo
ocasional en la prctica de un control analtico rutinario o motivado
por alguna enfermedad intercurrente, o previo a alguna intervencin
quirrgica. Es cada vez ms frecuente el diagnstico en el seno de
los programas de atencin a la patologa cardiovascular, al realizar
control analtico a personas con otros factores de riesgo, sobre todo
hipertensin arterial, dislipidemia y obesidad.
2. Sntomas inespecficos. Algunas veces se presentan sntomas que
son orientadores hacia la enfermedad, como prurito vulvar o vaginal,
infecciones de la piel, alteraciones de la cicatrizacin de heridas. En
otras ocasiones el anciano tiene sntomas por completo inespeccos
de enfermedad, como cansancio, astenia, adinamia, incontinencia urinaria, confusin mental o simplemente prdida de peso no explicada.
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230
Geriatra
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231
Tratamiento
La DM en el anciano plantea un problema especial de tratamiento. En la
actualidad se considera que el tratamiento debe ser intensivo, es decir,
lograr la normoglucemia dada la evidencia presentada por el estudio
UKPDS, con el objetivo principal de prevenir las complicaciones crnicas. Pero en el paciente anciano este tipo de tratamiento puede ser peligroso por el riesgo de hipoglucemias, inecaz para prevenir las complicaciones e inadecuado por empobrecer la calidad de vida del anciano,
al requerir autocontroles y visitas mdicas ms frecuentes, cambios en
la alimentacin y en la actividad fsica, y uso frecuente de insulina. Por
tanto, se ha mencionado de manera insistente que el tratamiento en
pacientes de edad avanzada debe ser exclusivamente sintomtico, es
decir, llevar los niveles de glucemia donde no se presenten sntomas, a
pesar de que esto pueda conllevar el riesgo sabido del desarrollo de las
complicaciones crnicas, las cuales seguramente en la mayora de los
ancianos no se presentarn, dada la edad de inicio de la enfermedad.
Los sntomas de la hiperglucemia surgen a partir de los valores de
glucemia superiores a 180 mg/dl, que corresponde con el umbral renal
de la glucosa. Por arriba de este nivel se presentar glucosuria. Es relativamente sencillo conseguir que el paciente anciano tenga cifras menores de 180 mg/dl, y por tanto se encuentre asintomtico. Se puede
lograr con medidas dietticas, o el uso de algunos frmacos y con este
enfoque existir poco o nulo riesgo de hipoglucemia. Por otro lado, el
gran problema es que con estas cifras de glucemia y que corresponden a valores de HbAlc del 9%, existe el riesgo de complicaciones. La
presencia de ellas se relaciona con el grado de control de la glucemia
y con el tiempo de evolucin de la enfermedad. Por eso, la edad en la
que se inicia la DM es un factor importante y crucial para establecer un
pronstico a largo plazo. Por ejemplo, el riesgo de presentar ceguera por
retinopata diabtica con HbAlc es de 10% en un paciente, y a lo largo
de su vida ser de 5% si ocurri alrededor de los 45 aos; pero slo ser
de l% si se present hacia los 65 aos, y slo de 0.3% si ocurri hacia los
75 aos. De tal forma que al considerar el tratamiento de la DM es importante diferenciar entre el anciano diabtico y el diabtico anciano. Tal
vez en los primeros ser mejor el enfoque del tratamiento sintomtico,
y en los segundos habr que considerar la teraputica estndar para lograr como objetivo la normoglucemia, ya que este grupo arrastra varios
aos con la presencia de la enfermedad, y en estas edades es cuando se
desarrollan las complicaciones.
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232
Geriatra
El tratamiento intensivo para lograr la normoglucemia supone mayor dedicacin por parte del mdico y del paciente, aumento del gasto
sanitario y quiz mayores molestias, as como riesgo importante, que es
el de la presencia de hipoglucemias potencialmente letales, sobre todo
en los ancianos, lo que al parecer corresponde al precio del logro de
la normoglucemia. Este tratamiento puede ser peligroso, ya que provoca aumento de la incidencia de hipoglucemias graves a las que son
especialmente susceptibles los ancianos. Adems, se debe recordar que
hay ms posibilidad de hipoglucemia no advertida por previo deterioro
neurolgico del anciano o que no se pueda resolver sta de inmediato
debido a incapacidad o aislamiento del sujeto anciano. Este argumento es muy slido y obliga al mdico a ser extremadamente cauto al tratar
a un paciente anciano.
Por ello, el tratamiento se debe individualizar, y esto se extrema en los
pacientes ancianos, considerando el riesgo y benecio del tratamiento
empleado. Es pertinente recalcar que en los pacientes ancianos los esfuerzos encaminados a mantener los niveles de glucemia y, por ende,
el control metablico, pasan a un lugar secundario, teniendo en cuenta
la menor necesidad de prevenir complicaciones tardas dada la menor
expectativa de vida y el peligro mencionado de hipoglucemias en este
grupo de edad (cuadro 14-10). Es importante aclarar que si se ponen objeciones a la bsqueda de la normoglucemia es porque se est pensando que es peligroso o difcil; pero en muchos pacientes, sobre todo en
los estadios iniciales, puede conseguirse fcilmente la normoglucemia
sin riesgo de hipoglucemia y sin el uso de sulfonilureas o insulina.
Es imprescindible considerar tambin los condicionantes fsicos,
psquicos, familiares y sociales de este grupo de personas. La entrevista clnica y el proceso de comunicacin entre el paciente y el mdico
deben adaptarse a las caractersticas de estas personas para conseguir
una correcta valoracin de sus expectativas y para informarles de forma
comprensible de su enfermedad. Por ello es necesario considerar la ex-
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Parmetro
Glucemia en ayunas (mg/dl)
Glucemia de 2 h posprandial
Aceptable
Malo
125 a 200
> 200
125 a 250
> 250
HbA1
<9
9 a 12
> 12
HbA1c
6.5
6.5 a 10
> 10
26 a 28
Colesterol total
<250
TA sistlica (mmHg)
<160
TA diastlica (mmHg)
<95
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Geriatra
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Geriatra
Meglitinidas. Representadas en este grupo por la repaglinida y la nateglinida. Son los medicamentos ms recientes introducidos en la teraputica antidiabtica, por lo que en realidad se tiene poca experiencia y ms
an en los ancianos. Su mecanismo de accin es similar a las sufonilureas,
aunque por diferentes vas de sealizacin, estimulando la secrecin de
insulina por las clulas beta del pncreas. Su metabolismo es heptico, y
por va biliar su eliminacin, por lo que debe tenerse precaucin en presencia de insuciencia heptica, y la aparicin de insuciencia renal no es
contraindicacin para su administracin. Se les considera muy ecaces,
ya que disminuyen la glucemia en ayunas en 50 mg/dl, y reduccin de
HbA1c en 1%. Su ecacia es similar a las sulfonilureas. Su principal efecto
secundario es la presentacin de hipoglucemia, aunque menor que las
sulfonilureas. Por esto, su principal indicacin es cuando existe glucemia
en ayunas poco elevada, con presencia de picos de hiperglucemia en el
posprandial. Su administracin es inmediatamente antes de la comida,
ya que tiene rpido inicio de accin y un breve efecto hipoglucemiante.
No se debe administrar si no hay ingestin de alimento. En trminos generales no provocan aumento de peso y son bien toleradas.
Biguanidas. Representadas por la metformina. No se conoce por
completo su mecanismo de accin, pero se sabe que disminuye la produccin heptica de glucosa inhibiendo la glucogenlisis y la gluconeognesis, y en menor medida mejora la sensibilidad a la insulina en
los tejidos perifricos graso y muscular. Son muy ecaces al disminuir la
glucemia en ayunas en 60 a 80 mg/dl y la HbA1c en 2%. En el estudio
UKPDS se hizo evidente esta ecacia al reducir 30% las complicaciones
microvasculares y 36% la mortalidad. Tambin mejora el perl lipdico al
disminuir el colesterol total y los triglicridos. Su indicacin ms precisa
o adecuada es en el paciente diabtico tipo 2 con obesidad y resistencia a la insulina. Se puede usar como monoterapia o en combinacin
con otros medicamentos orales o insulina. Se han descrito algunos casos
de acidosis lctica que se puede evitar al no usarlos en pacientes con
insuciencia renal crnica, enfermedad heptica y alcoholismo crnico.
En pacientes mayores de 65 aos no se considera una contraindicacin,
pero es aconsejable el uso de la dosis mnima ecaz; se deben considerar las contraindicaciones y el control del ltrado glomerular. En ancianos
mayores de 80 aos, antes de su uso debe garantizarse un ltrado glomerular mayor de 60 ml/min. Tambin estn contraindicados en pacientes con insuciencia cardiaca porque pueden precipitar su descontrol,
y en pacientes con patologa pulmonar grave. Sus efectos secundarios
ms frecuentes son diarrea, nusea, vmito o anorexia. Tambin intere-
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Geriatra
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Geriatra
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CAPTULO
15
Aparato urinario
en el adulto mayor
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Cambios anatmicos
El rin normal en el hombre pesa aproximadamente 150 g y en la mujer 135 g; mide 10 a 12 cm de dimensin vertical, 5 a 7 cm de ancho
transverso y alrededor de 3 cm de espesor anteroposterior. El parnquima renal se divide en corteza y mdula. La corteza es de color ms claro
y la mdula ms oscura; no es contigua y consiste en mltiples segmentos cnicos distintos, las pirmides renales. El pex de cada pirmide
es la papila renal, que seala centralmente hacia el seno renal, donde
est excavado por un cliz menor individual del sistema colector renal.
La base de cada pirmide discurre ms o menos paralela al contorno
externo del rin. La corteza renal cubre la pirmide hasta el seno renal.
A travs de estas extensiones interpiramidales de la corteza, los vasos renales entran y salen del parnquima renal. Este ltimo consiste en mltiples estructuras tubulares, que consisten en las redes vascular y capilar
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abundantes del rin; por otra parte, los distintos tbulos que llevan el
ltrado urinario, con escaso tejido conjuntivo intersticial intercalado en
estado normal.
En la corteza renal es caracterstico que esta coleccin tubular se encuentre rodeada por redes capilares de glomrulos. El pedculo vascular
renal lo constituye una arteria nica y una vena ms grande, que ingresan
al rin medialmente a travs del hilio renal. La vena renal se ubica ms
hacia adelante, y por detrs de ella se encuentra la arteria; en condiciones
normales ambas estn situadas por delante del sistema colector urinario,
la pelvis renal. El sistema colector renal se origina en la corteza renal a nivel del glomrulo, donde el primer ltrado urinario entra en la cpsula de
Bowman. En conjunto, la red capilar glomerular y la cpsula de Bowman
asociada forman el corpsculo renal (corpsculo de Malpighi). Los capilares glomerulares estn revestidos por clulas epiteliales especializadas, los podocitos, denominados as por sus caractersticas prolongaciones como pies que se interdigitan y que envuelven los vasos sanguneos.
Con el endotelio capilar, las prolongaciones de los podocitos, denominadas pedicelos, ayudan a formar el ltro selectivo a travs del cual el primer
ltrado urinario abandona la sangre. El ujo de lquido contina desde la
cpsula de Bowman hasta el tbulo contorneado proximal, compuesto
por un epitelio cuboide grueso revestido por microvellosidades densas
que crean una vasta supercie luminal a travs de la cual se reabsorbe la
mayor parte del ltrado urinario del glomrulo.
El tbulo contorneado proximal enva un brazo descendente grueso
y recto radialmente hacia adentro a la mdula renal, que tiene contigidad con el tbulo ms delgado del asa de Henle. Las asas de Henle que
se originan en los glomrulos yuxtamedulares alcanzan las profundidades de la mdula renal antes de formar un giro en horquilla y regresar hacia el asa de Henle, que primero se vuelve gruesa y luego se convierte en
el tbulo contorneado distal; este ltimo se halla de nuevo adyacente
a su glomrulo de origen y al tbulo contorneado proximal. El euente
urinario por ltimo ingresa en los tbulos colectores que se unen como
los conductos colectores a medida que se extienden de nuevo hacia
adentro a travs de la mdula renal para vaciarse en el pex de la pirmide medular, la papila renal. El urter es la extensin tubular del sistema
colector renal, que discurre hacia abajo y medialmente para conectar
el rin con la vejiga urinaria. El urter tiene una longitud total de 24 a
30 cm, pero vara con el hbito corporal. Los urteres y los sistemas colectores que se extienden hasta las papilas renales estn revestidos por
un epitelio de clulas de transicin, idntico al de la vejiga y que tiene
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246
Geriatra
contigidad con ste. El msculo liso cubre los clices renales, la pelvis y
los urteres. En los urteres este msculo habitualmente puede dividirse
en haces musculares y una capa externa de msculo circular y oblicuo. El
euente urinario no drena pasivamente, sino que es empujado en forma
activa desde la pelvis renal hasta la vejiga por la accin peristltica del
msculo ureteral. El urter recibe su irrigacin de mltiples ramas nutricias a lo largo de su recorrido.
El rin recibe aferencias simpticas preganglionares de los segmentos espinales octavo torcico a primero lumbar.
La vejiga es un rgano muscular hueco cuya funcin principal es la de
un reservorio; se ubica por detrs de la snsis del pubis y es un rgano
plvico. El interior est cubierto por epitelio de transicin de varias capas
de profundidad. Existe un tejido conjuntivo subyacente laxo que permite
un considerable estiramiento de la mucosa. La pared vesical tiene tres capas musculares slo a la salida vesical; en el resto de sta las bras musculares se mueven libremente de una capa a la otra. Los haces musculares
se cruzan con libertad entre s y no tienen orientacin denida: son longitudinales o circulares, excepto alrededor del cuello vesical, donde se
pueden separar tres capas denidas. La irrigacin arterial proviene de las
arterias vesicales superior, media e inferior, que son ramas de la divisin
anterior de la arteria hipogstrica. Est rodeada por un rico plexo venoso
que de ordinario se ubica entre la pared vesical propiamente dicha y la
capa adventicia que la reviste. Estas venas terminan en las venas hipogstricas que se renen en varios troncos principales. La vejiga y la uretra reciben innervacin de ambas divisiones del sistema nervioso autnomo:
inervacin simptica de los segmentos torcicos inferiores y lumbares
superiores, principalmente T11-T12 y L1-L2. La inervacin parasimptica
nace de los segmentos sacros S2-S4, que prosiguen para formar el rico
plexo parasimptico de la pelvis al que se une el plexo hipogstrico.
El urter perfora la pared vesical para ganar acceso al interior. En consecuencia, se encuentra rodeado por el msculo detrusor que contribuye con algunas bras a la vaina ureteral, se establece la primera conexin entre urter y vejiga, y se imparte cierto grado de jacin a la
vaina mientras el urter est libre para deslizarse dentro y fuera de ella.
A medida que el urter emerge en la vejiga se ubica directo por debajo
de la mucosa, con la musculatura del detrusor por detrs. La principal
funcin de la unin ureterovesical es permitir el ujo libre de orina desde
el urter hasta la vejiga para prevenir reujo de orina desde la vejiga hacia el urter. Su disposicin morfolgica permite el equilibrio entre ujo
libre desde arriba hacia abajo y nada de reujo desde abajo hacia arriba.
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La uretra masculina, que acta como conductor para los sistemas urinario y genital, se extiende desde el meato interno en la vejiga hasta el
meato externo en la punta del glande del pene. Se encuentra dividida
en tres segmentos regionales: prosttico, membranoso y peneano.
La uretra femenina mide unos 4 cm de longitud y alrededor de 6 mm
de dimetro. Comienza en el meato interno y discurre hacia adelante y
abajo por detrs de la snsis con una curvatura ventral suave rmemente adherida a la pared anterior de la vagina. La uretra atraviesa la membrana perineal y termina en el oricio uretral externo por delante de la
abertura de la vagina y a unos 2.5 cm por detrs del glande del cltoris.
Cambios funcionales
El rin produce diversas hormonas. La eritropoyetina es la principal
implicada en la regulacin y mantenimiento del nivel siolgico de la
masa de eritrocitos circulantes. Normalemente el ndice de produccin
de eritrocitos o eritropoyesis est controlado segn los niveles tisulares de
oxgeno. La eritropoyetina forma parte del circuito de retroalimentacin
mediado por el oxgeno que controla el ndice de produccin de eritrocitos. El estmulo para la produccin de eritropoyetina es la hipoxia renal.
El sensor del nivel de oxgeno podra ser una protena jadora de ligando
que afecta la produccin de eritropoyetina. En la mdula sea, aqulla
estimula la diferenciacin terminal de los precursores eritroideos, aumenta la sntesis de hemoglobina celular y en niveles elevados determina un
ingreso prematuro de los reticulocitos en la circulacin sangunea.
El sistema renina-angiotensina desempea una funcin en la regulacin
de la presin sangunea y en el control del equilibrio hidroelectroltico.
El sistema calicrena-quinina consiste en serinoproteasas que liberan
cininas a partir de sustratos plasmticos, llamados ciningenos. El rin
es capaz de elaborar cininas in situ a partir de ciningenos. La calicrena
renal libera calidina que es convertida en bradicinina.
En la anatoma y la funcin del rin y de vas urinarias ocurren cambios conforme avanza la edad. En los adultos mayores hay declinacin
progresiva de su funcin por diversos cambios, tanto anatmicos como
funcionales, en los que desempean una funcin muy importante las
infecciones de vas urinarias. En el varn, los cambios anatmicos por
hipertroa prosttica benigna y no benigna van aunados a otras enfermedades, como diabetes, hipertensin y ateroesclerosis, y se produce
deterioro del funcionamiento renal, lo que da lugar a declinacin progresiva hasta insuciencia renal crnica terminal (cuadros 15-1 y 15-2).
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Clasificacin, prevalencia y plan clnico de accin para los estadios de la enfermedad renal crnica*
Filtrado
glomerular
(ml/min/1.73m2)
Prevalencia
en EUA
(en cientos)
Riesgo
incrementado
90 (con factores
de riesgo para enfermedad renal crnica)**
>20 000
90
5 900
6089
5 300
3. Disminucin
moderada del FG
30-59
7 600
4. Disminucin grave
de la FG
15-29
400
<15 (o dilisis)
300
5. Insuciencia renal
Adultos
(%)
>10
3.3
Plan clnico
de
accin+***
Bsqueda de enfermedad renal
crnica; reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular
Diagnstico y tratamiento de
condiciones coexistentes;
riesgo reducido de enfermedad cardiovascular
3.0
Porcentaje estimado de
progresin
4.3
Evaluacin y tratamiento de
complicaciones
0.2
0.1
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Geriatra
Estadios y
definicin
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Cuadro 15-1
* Modificado de The National Kidney Foundation. La enfermedad renal crnica est definida, por el dao renal o por una tasa de filtrado glomerular (FG) o menos de
60 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal durante tres o ms meses. El dao renal est definido por anomalas patolgicas o marcadores de dao, incluyendo
resultados anormales de pruebas de sangre u orina o estudios de imagen. La insuficiencia renal no es un sinnimo de enfermedad renal de etapa final, trmino
que generalmente se refiere a la enfermedad en pacientes tratados por dilisis o trasplante renal.
** Datos en etapas 1, 2, 3 y 4 basados en el Third National Health and Nutrition Examination Survey en una poblacin de 177 millones de adultos de 20 aos o mayores.
Los de estadios 5 son del U.S. Renal Data System y estn basados en unos 230 000 pacientes tratados por dilisis y una estimacin de 70 000 pacientes adicionales
que no estn recibiendo dilisis. El filtrado glomerular se estim con base en niveles de creatinina srica con el uso de la ecuacin de prediccin del Modification of
Diet in Renal Disease Study, el cual incluye edad, sexo y raza, y calibracin de los niveles de creatinina srica. Para los estadios 1 y 2, el dao renal est definido por una
relacin de albmina urinaria a creatinina de ms de 17 mg/g en hombres o ms de 25 mg/g en mujeres en dos pruebas de orina. La proporcin de tres personas
en riesgo alto de enfermedad renal crnica no han sido determinados, pero tal vez sean mayores que la prevalencia de enfermedad renal crnica.
*** En cada etapa, el plan clnico incluye acciones enlistadas para cada una de las etapas precedentes.
Factores de riesgo para enfermedad renal crnica que incluyen factores sociodemogrficos o clnicos relacionados con riesgo incrementado de enfermedad renal
crnica o progresin de la enfermedad. Una lista parcial de factores de riesgo que incluyen edad avanzada ( 60 aos), etnia en Estados Unidos, hipertensin,
diabetes, historia familiar de enfermedad renal crnica, enfermedades autoinmunes, infeccin sistmica, alteraciones del tracto urinario, neoplasias, exposicin a
frmacos con efectos txicos en los riones y recuperacin de la insuficiencia renal crnica.
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Geriatra
Cuadro 15-2
Tipo de
enfermedad
Enfermedades glomerulares
(p. ej., enfermedades autoinmunes, infecciones sistmicas, toxicidad inducida por medicamentos,
neoplasia)
> 1 000
18
Enfermedades vasculares
(p. ej., enfermedad de los grandes
vasos, nefroesclerosis hipertensiva, microangiopata)
< 1 000
20
Enfermedades tubulointersticiales
(p. ej., infecciones del tracto
urinario, obstruccin o litos y
efectos txicos inducidos por
medicamentos)
< 1 000
< 1 000
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Geriatra
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Geriatra
Tanto la renina como la aldosterona disminuyen, lo cual se debe a disminucin de la actividad simptica en los ancianos o a una posible reduccin de la capacidad para activar la prorrenina a renina. Los niveles bajos
de aldosterona plasmtica se explican por disminucin de la respuesta
suprarrenal a la angiotensina circulante. La capacidad disminuida del rin del anciano para conservar sodio en respuesta a dietas hiposdicas
hace que la defensa para mantener el volumen extracelular sea precaria.
Los ancianos excretan sodio, potasio y solutos a una tasa ms alta durante la noche. El nivel plasmtico del pptido auricular natriurtico se
incrementa con la edad por disminucin de la tasa catablica.
Los niveles bajos de la actividad de renina y de aldosterona plasmtica en los ancianos contribuyen al desarrollo de hiperpotasiemia, en particular cuando reciben suplementos de potasio, lo cual puede aumentar
la incidencia de hiperpotasiemia en 4% o ms en el adulto mayor. El uso
de diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptores de angiotensina, AINE y agonistas beta adrenrgicos, necesita cuidadoso monitoreo
de los niveles de potasio en los pacientes mayores, y con mayor razn si
tienen algn grado de insuciencia renal.
La excrecin de una carga de bicarbonato en el adulto mayor es ms
lenta que en los jvenes, lo cual los hace ms susceptibles de desarrollar alcalosis metablica. La excrecin urinaria neta de cido es ms baja
en el adulto mayor, defecto relacionado con la disminucin de la secrecin de amonio, ya que la excrecin de cido titulable no se altera con
la edad.
Los adultos mayores liberan dos veces ms hormona antidiurtica en
respuesta a un mismo estmulo osmolar; la concentracin urinaria mxima posterior a la administracin de vasopresina est disminuida, pero
hay una respuesta adecuada al incrementar las dosis de vasopresina y
posiblemente haya defecto en la resorcin de sodio en el segmento ascendente del asa de Henle en los ancianos.
Hipertensin arterial
Nefropata isqumica
La nefropata isqumica es la reduccin clnica signicativa del ltrado
glomerular en el adulto mayor; se debe a obstruccin signicativa del
ujo renal o insuciencia renal por enfermedad arterial oclusiva, que lleva a isquemia renal con la consecuente atroa renal. El diagnstico se
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Geriatra
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La hipertensin es un predictor importante de declinacin de la funcin renal. Esto explica que la funcin renal participa en la regulacin de
concentraciones en plasma de homocistena. Estas concentraciones
de homocistena en plasma han mostrado incremento como deterioro de la funcin renal, y puede ayudar a explicar el incremento del riesgo
de ateroesclerosis que se observa en pacientes con insuciencia renal
o nefropata diabtica.
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Geriatra
Las personas con enfermedad renal en etapa nal tienen un porcentaje de mortalidad cardiovascular que es 10 a 20 veces mayor que la
poblacin en general. Sin embargo, el grado leve de insuciencia renal
predice la afeccin cardiovascular. La insuciencia renal se relaciona con
alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicional, el cual
puede explicar la relacin con eventos cardiovasculares. La insuciencia
renal puede tambin incrementar la gravedad de estos factores de riesgo, aparte de promover el riesgo cardiovascular. Adems, a la insuciencia renal se le relaciona con altos niveles de factores de riesgo nuevos,
como la protena C reactiva (PCR), homocistena, dimetil-arginina asimtrica y bringeno.
La prevalencia de disfuncin renal se incrementa con la edad, sobre
todo despus de los 70 aos. Los adultos mayores tambin tienen alta
incidencia de eventos cardiacos, y adems experimentaran mayor nmero de ambas enfermedades, tanto cardiovascular como renal.
Los adultos mayores con niveles de creatinina srica ligeramente elevados tienen elevada incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad, en comparacin con otros individuos adultos mayores con niveles
de creatinina normal.
El ltrado glomerular y el ujo plasmtico renal disminuyen de manera inexorable con la edad. No menos de 30% de los ancianos no mostraba deterioro del FG, y en la mayora de aquellos que se deterioraban
haba una enfermedad cardiovascular de base (HTA, insuciencia cardiaca, edema, etctera).
La medida de la FG en adultos mayores es condicionada por diferentes factores: hemodinmicos (estructurales, HTA, funcin cardiaca),
nutricionales, metodolgicos, etc. En el adulto mayor sano se produce
ligero descenso de FG, preservada a expensas de aumento en la fraccin
de ltracin (FF) en un rin vasoconstreido. Estos cambios hemodinmicos son ms marcados en pacientes con factores de comorbilidad, y
la cuestin es si inuyen en su aparicin o en la progresin de una insuciencia renal preestablecida no sospechada. La controversia actual es si
el descenso de la FG con la edad es un proceso involutivo progresivo, o
bien resultado de problemas agregados que pasan inadvertidos.
Diagnstico
La evaluacin del rin en el adulto mayor se realiza por medicin de la
biometra hemtica, urea, creatinina srica, nitrgeno ureico srico, protena en orina y protena en orina de 24 horas (cuadro 15-3), depuracin
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Cuadro 15-3
Microalbuminuria
Microalbuminuria
o proteinuria
clnica
Protena total
Coleccin de 24 h (vara con el
mtodo)
<300 mg/dl
NA
300 mg/da
<30 mg/dl
NA
30 mg/dl
<200 mg/g
NA
200 mg/g
<30 mg/da
30 a 300 mg/da
>300 mg/da
<3 mg/dl
3 mg/dl
NA
<17 mg/g
(varn)
17 a 250 mg/g
(varn)
250 mg/g
(varn)
<25 mg/g
(mujer)
25 a 355 mg/g
(mujer)
355 mg/g
(mujer)
Variabilidad y mtodo de
coleccin de orina
Albmina
Coleccin de 24 h
* Reproducido de National Kidney Foundation, con permiso. El trmino proteinuria incluye incremento
de la excrecin urinaria de protena total, albmina, y otras protenas especficas (p. ej., globulinas de
bajo peso molecular), solas o en combinacin. La albuminuria se define por incremento de excrecin urinaria de albumina. La microalbuminuria se define como excrecin de pequeas cantidades
anormales de albmina. Los mtodos de laboratorio viejos, como la tira urinaria o precipitacin de
cido, detectan ms protenas urinarias. La deteccin de microalbuminuria requiere de mtodos
de laboratorio ms sensibles ampliamente disponibles en la actualidad. NA denota no aplicable.
** Corte de valores de acuerdo con el sexo son de estudio nico. El uso del mismo valor de corte para
varones y mujeres permite mayor prevalencia entre varones y mujeres. La American Diabetes Association define un corte de valor para la relacin de albmina a creatinina en una muestra de orina de
30 mg por gramo para macroalbuminuria, sin relacin con el sexo.
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Geriatra
Cuadro 15-4
Ecuacin de Cockcroft-Gault
MDRD abreviado.
Ecuacin en estudio
Tratamiento
El desarrollo progresivo de glomeruloesclerosis es un fenmeno bien conocido que ocurre en el rin del viejo y en una variedad de modelos experimentales de lesin renal. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA
y antagonistas de angiotensina II pueden atenuar la glomeruloesclerosis.
Tambin mostraron que ambos tipos de compuestos pueden bajar la presin intraglomerular por alteracin de la resistencia de la arteriola eferente.
Con base en estos hallazgos propusieron que la hiperltracin glomerular
es un factor subyacente en el desarrollo de glomeruloesclerosis.
En un informe previo se demostr que el enalapril disminuye signicativamente la expansin mesangial, la glomeruloesclerosis y la prdida
del glomrulo normalmente relacionado con la vejez. La disminucin
de la presin intraglomerular por los IECA, as como los antagonistas de
angiotensina II, cuentan para la atenuacin de la lesin glomerular.
Adems, para su accin protectora en la estructura glomerular, la administracin crnica de enalapril ha mostrado disminucin de la esclerosis peritubular y medular intersticial en el viejo. Los antagonistas de
receptores de angiotensina II y los IECA han mostrado disminucin signicativa de la atroa tubular y brosis glomerular e intersticial.
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Geriatra
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Geriatra
Prevencin
La proteinuria y la hipertensin son los principales factores que contribuyen al avance de la enfermedad renal crnica; la terapia antihipertensiva
efectiva es la nica ms importante para los pacientes con insuciencia
renal crnica (IRC). Al bajar la presin arterial en mayor determinacin
hay reduccin de proteinuria. Algunos agentes hipertensivos pueden ser
capaces de reducir el avance de la IRC, no slo por su efecto antihipertensivo y antiproteinrico, sino tambin porque pueden interferir en los
mecanismos patgenos en el dao renal glomerular y tubulointersticial.
De acuerdo con las grandes pruebas, los inhibidores de la ECA tambin
reducen en forma signicativa el porcentaje de prdida de la funcin renal en enfermedades crnicas renales en el diabtico y en no diabticos;
estos efectos son mayores en pacientes con proteinuria sustancial basal.
La posibilidad de combinacin de tratamientos con algunas clases de
medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA, antagonistas
de los canales del calcio y antagonistas de receptores de angiotensina
II) pueden tener efecto adicional o incluso sinrgico renoprotector; en
otros, en que la presin sangunea de control es extremadamente fascinante, tambin se considera que se requieren los regmenes antihipertensivos multidrogas para obtener control de la presin sangunea en la
mayora de los pacientes con IRC.
La dislipidemia es comn en pacientes con enfermedad renal crnica,
sobre todo en aquellos con IRC ms grave o con sndrome nefrtico, lpidos acumulados en riones cicatrizados, dislipoproteinemia que contribuye a la progresin de lesiones glomerulares y tubulares, lo cual deriva
en deterioro subsecuente de la funcin renal.
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CAPTULO
16
Aparato digestivo
en el adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Lorenzo Garca
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Geriatra
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Geriatra
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sptima dcada de la vida, hiperplasia ductal epitelial, brosis interlobular y degranulacin de clulas acinares. Algunos estudios han dado a conocer disminucin modesta del contenido enzimtico y de bicarbonato
en la secrecin pancretica, en respuesta a estmulos por parte de la secretina y la cerulena; sin embargo, la estimulacin motora del esfnter de
Oddi, mediada por la cerulena, no se ve afectada en forma signicativa
en los mayores de 60 aos.1, 6
Sin una estimulacin adecuada, tanto de secretina como de cerulena,
tericamente el pncreas disminuye en peso, contenido protenico y de
cido ribonucleico, enzimas y poliaminas, con reduccin de la respuesta
a los cambios de composicin diettica; no obstante, estos cambios no
han demostrado ser clnicamente signicativos.6
Con respecto a la sntesis y liberacin de amilasa y lipasa pancreticas
en estudios realizados a roedores, se ha observado disminucin de las
mismas en ancianos, en comparacin con otros de menor edad, de lo
cual no hay datos conables en humanos.6
Ligadura de antgenos a la supercie de clulas epiteliales de la mucosa (clulas M, que recubren a las placas de Peyer en el intestino
delgado).
Presentacin de antgenos a poblaciones de actuacin especca en
las placas de Peyer.
Diferenciacin y migracin de estas clulas hacia la lmina propia del
intestino delgado.
Inicio y regulacin de la produccin de anticuerpos locales en la pared del intestino delgado.
Transporte de anticuerpos mediado por receptores hacia la luz intestinal.
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Geriatra
Disfagia
La disfagia es una de las molestas del aparato digestivo ms comunes
en los adultos mayores, ya que afecta del 7 al 10% de los adultos mayores
de 50 aos. Se estima que este porcentaje sea mayor, ya que muchos pacientes, por factores de tipo social, no buscan ayuda mdica. Se cree que
25% de los ancianos que son hospitalizados sufre disfagia, y 40% de los
residentes de unidades de larga estancia tienen algn grado de alteraciones de la deglucin. Bsicamente, las alteraciones ocurren en la contraccin armnica de los diferentes segmentos del esfago y el estmago.1, 8
Cuadro 16-1
Causas extraesofgicas
Causas esofgicas
Enfermedad de Parkinson
Esfago de cascanueces
Esclerodermia
Esclerosis mltiple
Tumores esofgicos
Enfermedad de Huntington
Estenosis postraumtica
Neuropata perifrica
Miastenia grave
Miopatas
Polimiositis
Anillo de Schatzki
Dermatomiositis
Cuerpos extraos
Acalasia
Alteraciones vasculares
Tumores esofgicos
Divertculo de Zenke
Lesiones estructurales extrnsecas
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly. Am Fam Phys, junio 15, 2000.
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Aunque algunas de las causas de disfagia que se muestran en el cuadro 16-1 pueden presentarlas pacientes jvenes, la mayora tienen una
frecuencia de presentacin en el adulto mayor.
Diagnstico de la disfagia
La mayora de las personas con este padecimiento reeren una historia
de tos crnica o bien sensacin anormal de comida atorada en la parte
posterior del esfago. Un interrogatorio bien dirigido puede identicar
del 80 al 85% de las causas de disfagia. Se deben investigar tanto pade-
Cuadro 16-2
Condicin (disfagia)
Diagnstico a considerar
Disfagia progresiva
Disfagia neuromuscular
Disfagia sbita
Disfagia obstructiva
Disfagia bucofarngea
Disfagia esofgica
Condicin (tos)
Al inicio de la deglucin
Al nal de la deglucin
Disfagia neuromuscular
Disfagia obstructiva
Carcinoma
Acalasia
Esofagitis
Posradiacin
Herpes, Candida
Inducida por medicamentos
Disfagia obstructiva
Disfagia neuromuscular
Divertculo de Zenker
Debilidad y disfagia
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly, Am Fam Phys, junio 15, 2000.
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Geriatra
Cuadro 16-3
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly, Am Fam Phys, junio 15, 2000.
Examen fsico
La exploracin fsica debe ser sistemtica, completa y dirigida. Debe
incluir exploracin neurolgica, del estado mental y de nervios craneales; valorar las ramas motoras y sensitivas de los pares V, VII, IX, X.
La prdida del reejo de la deglucin es un factor de riesgo para la broncoaspiracin.
En la medida de lo posible, deber observarse en forma directa la capacidad del individuo para deglutir alimentos slidos, lquidos y mezclados. La elevacin de la faringe durante la deglucin es un mecanismo de
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proteccin para la va area y abre el esfnter esofgico superior. Encontrar una tiroides crecida o adenomegalias pueden ser la causa de disfagia. La sangre oculta en heces, una tumoracin abdominal o sangrado
de tubo digestivo pueden ser indicios de la presencia de una tumoracin gstrica o esofgica.1, 8
Complementos diagnsticos
Es evidente que ante la sospecha de disfagia se ordenen estudios como
biometra hemtica, marcadores tumorales, pruebas de funcin tiroidea
y tomografa computarizada. En cambio, existen estudios ms especcos que pueden evidenciar el sitio de la lesin.
La nasofaringoscopia es especialmente til en pacientes con disfagia
bucofarngea. Este procedimiento identica rpidamente tumores o lesiones a este nivel.
Entre los estudios baritados, uno de importancia capital es el esofagograma, sobre todo si se sospecha disfagia obstructiva; brinda informacin sobre el movimiento peristltico del esfago, es econmico y
con pocos efectos secundarios. Su uso en pacientes con demencia se
limita en gran medida. Los estudios con doble contraste proporcionan
informacin sobre el estado de la mucosa esofgica.
La endoscopia esofagogstrica es de gran relevancia al valorar la mucosa, adems de que se pueden realizar otros estudios de extensin,
como citologa o biopsia. Se pueden detectar erosiones, infecciones, lceras y otras alteraciones, pero se limita en cuanto a poder determinar
el funcionamiento esofagogstrico. Algunos autores mencionan que
la endoscopia esofagogstrica es ms sensible (92 vs 54%) y especca
(100 vs 91%) que los estudios de contraste.8
La pHmetra es el estudio ideal cuando se desea hacer patente una
enfermedad por reujo.8
La manometra da una idea sobre la funcin motora del esfago en
ausencia de resultados positivos en una serie esofagogstrica. Un catter con mltiples estructuras sensibles a la presin aporta datos sobre
alteraciones en la presin de los esfnteres, tanto superior como inferior
y a todo lo largo del esfago. Detecta en forma denitiva hasta 25% de
lesiones no obstructivas.8
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Geriatra
del envejecimiento, as como el estrs emocional, los estados comrbidos y la polifarmacia son factores de riesgo importantes para el desarrollo de hemorragia del tracto digestivo, tanto superior como inferior, con
morbimortalidad ms elevada que en los jvenes.9
El origen del sangrado puede provenir de lugares clsicamente estudiados en individuos jvenes, como la lcera pptica, o bien de estados
ms comunes en los ancianos, como angiodisplasias o enfermedad diverticular. A diferencia del paciente en edades ms tempranas, el adulto
mayor puede presentar como manifestacin inicial anemia aparentemente no explicable por otras causas. Debido a que algunas personas
en esta etapa de la vida presentan disminucin de la percepcin al dolor,
sobre todo en procesos degenerativos relacionados con el sistema nervioso central o perifrico, pueden presentar dolor y molestias inespeccas que dicultan el diagnstico. Por otro lado, el hecho de que el
anciano tenga la percepcin de ser una carga para su familia, hace que
el paciente oculte sus molestias, lo que empeora su pronstico.9
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Cuadro 16-4
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lcera gstrica
lcera duodenal
Gastritis
Duodenitis
Reujo gastroesofgico con esofagitis
Varices gastroesofgicas
Enfermedad de Mallory-Weiss
Cncer gstrico
Lesin de Dieulafoy
Ectasia vascular gstrica antral
Fstula aortoentrica
Malformaciones arteriovenosas gastroduodenales
Cuadro 16-5
Inestabilidad hemodinmica
Sangrado manifestado por hematemesis o hematoquecia
Ausencia de mejora ante el lavado gstrico
Edad mayor de 60 aos
Pobre estado de salud antes de la hemorragia
Coagulopata
Hospitalizacin prolongada (ms de siete das)
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Geriatra
Cuadro 16-6
Necesidad
de ciruga (%)
Mortalidad
(%)
Base limpia
0.5
Punto plano
10
Cogulo adherente
22
10
43
34
11
55
35
11
Hallazgo
endoscpico
Adaptado de Farrell JJ, Friedman LS. Gastroenterol Clin North Am, 2001.
Tratamiento
Dependiendo de algunas circunstancias, si est indicado, el paciente
adulto mayor debe tener la misma oportunidad de tratamiento que individuos ms jvenes. La terapia inicial consiste en permitir que la cabeza del paciente se encuentre en un plano ms bajo que el resto de su
cuerpo para permitir, en la medida de lo posible, una mejor perfusin
cerebral. Por otro lado, la administracin de lquidos parenterales es fundamental para mantener una tensin arterial adecuada. Sin embargo, y
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Geriatra
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa que origin la hemorragia. En cuanto al uso de medicamentos, sobre todo aquellos como la cimetidina, hay
que considerar que entre sus efectos secundarios estn confusin, ginecomastia y cefalalgia, as como el aumento de la vida media de frmacos
como nifedipina, fenitona, propranolol, warfarina, teolina y otros.
En caso de que el origen de la hemorragia sea el aparato digestivo
superior, se puede utilizar la electrocauterizacin o inyeccin de agentes
vasoconstrictores con buenos resultados.
La ciruga gastrointestinal en cualquier paciente tiene grandes riesgos
y en el anciano se reserva por las grandes posibilidades de resangrado o
de lcera sangrante.10, 11, 12
Cncer heptico
Es una entidad que afecta a personas de todas las edades; sin embargo,
su incidencia crece en relacin directamente proporcional con la edad
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del individuo, sobre todo entre los 60 y 70 aos. Por lo general se asocia a
hepatitis B o C o cirrosis alcohlica. Por desgracia, el pronstico de supervivencia depende de la etapa en que se diagnostique el padecimiento.
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Geriatra
Tratamiento
Existen diferentes formas para el tratamiento de esta entidad, incluyendo reseccin quirrgica, ablacin por inyeccin de alcohol, ablacin por
radiofrecuencia, ablacin por microondas, criociruga por laparotoma o
trasplante heptico.
Incluso en el paciente anciano se puede realizar reseccin quirrgica.
En diversas series se han realizado resecciones exitosas en pacientes mayores de 80 aos de edad. Los factores que inuyen en el pronstico son:
estado general de salud, grado de cirrosis heptica y localizacin anatmica del tumor ms que la edad en s. Por lo general, si existe ms de una
lesin o la presencia de una lesin y metstasis, la reseccin no procede
por el alto riesgo de recurrencias. Pacientes de grado Child B tienen alto
riesgo de desarrollar insuciencia heptica aguda en el posoperatorio.
La presencia de hipertensin portal es un factor de mal pronstico.
Aun en manos expertas la reseccin heptica tiene una mortalidad
mayor al 2% y la supervivencia a 5 aos vara 40 y 70%. Si la reseccin no
es posible y el nmero de lesiones es mayor de 3, y stas son mayores
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de 3 cm, se puede intentar ablacin local, que incluye inyeccin de alcohol absoluto y uso de radiofrecuencia. Casi siempre es posible realizar
laparoscopia. No se ha informado que una de estas tcnicas sea superior
a las otras. La ablacin local se recomienda en especial para pacientes
Child A, ya que en pacientes Child B o C la mortalidad se eleva de manera importante, sobre todo por el riesgo de sangrado transoperatorio y
posoperatorio o infeccin masiva.
La quimioterapia prolonga la vida, pero por un breve periodo (algunas semanas); los costos de atencin aumentan y la calidad de vida se
deteriora. La quimioembolizacin, la embolizacin arterial y el uso de
tamoxifn no ofrecen benecios en la supervivencia.
Por desgracia, la signosintomatologa de este padecimiento deteriora
en forma importante la calidad de vida del enfermo por sus manifestaciones clnicas relacionadas (ascitis, dolor, prdida ponderal, etctera). El
uso de morna como analgsico en algunos pacientes precipita la encefalopata heptica, lo que limita su uso. Por otro lado, los diurticos como
parte del tratamiento de la ascitis en estos pacientes son complicados y
no siempre dan resultado, por lo que se ven sometidos con frecuencia a
paracentesis.13
Siempre se debe hacer notar que aunque la edad por s misma no es
un factor que limite la teraputica o que la contraindique, se debe considerar la expectativa de vida y el estado general de salud del enfermo.
En sujetos con pobre expectativa de vida por otras causas, mal estado
de salud y enfermedad heptica avanzada se considera que el trasplante de hgado no es una opcin de tratamiento. Por lo general, cuando el
paciente cursa con lesiones neoplsicas pequeas, su supervivencia en
promedio es de 2 a 3 aos.13
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Geriatra
Clico biliar
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda secundaria a enfermedad litisica
Coledocolitiasis
Colangitis aguda
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Colecistitis aguda
sta es similar en presentacin clnica al clico biliar; sin embargo, dura
ms en tiempo (8 a 24 h). Se presenta ante la obstruccin de la vescula
biliar o del conducto cstico, lo que culmina en un proceso inamatorio
de la pared vesicular. Estos pacientes pueden presentar signos de enfermedad sistmica como ebre, nusea, vmito y dolor abdominal en
hipocondrio derecho. En la biometra hemtica se encuentra leucocitosis, y en el ultrasonido puede apreciarse engrosamiento de la pared,
adems de colecciones lquidas.
La mayora de los pacientes requiere reposicin hdrica, uso de antibiticos y analgsicos. La mayor parte de los episodios de colecistitis
aguda se resuelven en trmino de algunos das. Si la colecistectoma no
se realiza durante la hospitalizacin, se podr efectuar meses despus.
Algunos autores arman que los pacientes sometidos a colecistectoma
durante el momento agudo se recuperan ms rpido que aquellos que
no estn en esta situacin. Otro factor a favor de la intervencin pronta
en los adultos mayores es que stos no desarrollan sintomatologa evidente aunque tengan incluso gangrena de la vescula.14
Coledocolitiasis
Este trmino se reere a la presencia de litos en el conducto biliar, situacin que es ms comn conforme avanza la edad. La sintomatologa clnica es indistinguible de un clico biliar e incluso puede estar asintomtico. En caso de presentarse dolor, por lo general es a nivel de epigastrio
con irradiacin a trax posterior. Ocasionalmente se presentan acolia y
coliuria, la ms de las veces acompandose de ictericia. El ultrasonido por lo general detecta dilatacin de los condutos biliares, aunque
no siempre la presencia de litos. Otras modalidades diagnsticas incluyen colangiografa pancretica retrgrada endoscpica, adems de la
colangiopancreatograa por resonancia magntica. La coledocolitiasis
se puede diagnosticar en forma intraoperatoria en algunos pacientes
cuando se realiza colangiograma transoperatorio.
Los pacientes con evidencia de coledocolitiasis pueden ser candidatos, segn criterio del cirujano, para colangiografa pancretica retrgrada endoscpica con esnterotoma (del esfnter de Oddi) y extraccin
del lito. Una de las complicaciones ms temidas de este procedimiento
es la presentacin de pancreatitis, que hoy se encuentra menos en ancianos que en jvenes.14
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Geriatra
Colangitis aguda
La presencia de litos a nivel de los conductos biliares predispone a los
pacientes a infecciones bacterianas de la bilis, lo que clnicamente se
maniesta por dolor a nivel de hipocondrio derecho, ebre e ictericia. La
trascendencia de este padecimiento es su rpida progresin a choque
sptico. La leucocitosis, incluso en el paciente geritrico es una situacin
constante, con elevacin de bilirrubinas y transaminasas. La ultrasonografa puede mostrar dilatacin de los conductos biliares, o bien lodo
biliar (una suspensin de grnulos de colesterol o de bilirrubina).
Estos pacientes presentan un elevado grado de afeccin al estado
general, que amerita reposicin hidroelectroltica, administracin de
antibiticos y analgsicos, adems de colangiograa pancretica retrgrada endoscpica para descompresin del tracto biliar y extraccin
del lito que obstruye la luz. Si la colangiograa pancretica retrgrada
endoscpica no est disponible o el paciente no la tolera, la va biliar se
puede drenar mediante el uso de un catter percutneo transheptico
con gua ultrasonogrca.
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Cncer pancretico
El cncer pancretico es una entidad tambin relacionada con el paciente de edad mayor, que por desgracia es difcil de diagnosticar en etapas
en las que an es resecable y, por ende, la realizacin del diagnstico de
certeza no modica sustancialmente la mortalidad del enfermo.
El aumento en la incidencia de cncer pancretico se ha relacionado con pacientes del gnero masculino, negros y de edad avanzada. El
riesgo de desarrollar una neoplasia pancretica es bajo entre la tercera y
cuarta dcadas de la vida, pero se incrementa a partir de los 50 aos. La
mayora de estos enfermos se diagnostican entre los 60 y 80 aos.
Aunque no existe identicacin plena entre factores de riesgo y el
desarrollo de cncer de pncreas, al parecer el hbito tabquico y la pancreatitis crnica aumentan la probabilidad de padecer cncer de pncreas. Tambin se habla de una relacin estrecha entre el oncogn k-ras
y el desarrollo de esta neoplasia (hasta 80 a 90% de los casos).15
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Geriatra
Tratamiento
Por desgracia, slo una pequea parte de los pacientes con esta neoplasia pueden ser candidatos a reseccin del tumor, pues cuando el
paciente presenta manifestaciones clnicas por lo general cuenta con
metstasis a distancia. Por otro lado, incluso en pacientes con pequeas
lesiones, el ndice de recurrencias es alrededor de 80%. El procedimiento quirrgico por lo regular es de una pancreatoduodenectoma o bien
ciruga tipo Whipple (reseccin de la cabeza del pncreas, duodeno, con
gastroyeyunoanastomosis). En hospitales de concentracin se realizan
ms de 10 cirugas de este tipo al ao con un ndice de mortalidad menor al 2%. Sin embargo, los porcentajes anteriores se elevan en adultos
mayores con comorbilidad. Aunque se ha tratado de saber qu tanto es
el benecio a largo plazo en los pacientes ancianos que son sometidos a
reseccin quirrgica, esta investigacin se ve limitada ante la muerte de
pacientes adultos mayores con otros estados mrbidos que limitan su
existencia, por lo que el paciente anciano que se someta a tratamiento
radical debe ser perfectamente bien evaluado en trabajo multidisciplinario con cirujano, geriatra, psiclogo, tanatlogo, familiares, etctera.15
En los pacientes que desarrollan ictericia obstructiva se pueden realizar procedimientos para descomprimir la va biliar, como colocacin
de endoprtesis biliar por va endoscpica o transheptica. Estos procedimientos son bien tolerados por los ancianos con buen control de los
sntomas.
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293
Tratamiento de la enfermedad
diseminada y cuidados paliativos
Los pacientes con enfermedad avanzada por lo general tienen un estado funcional malo, alto grado de desnutricin o bien un pobre estado
de salud, que se ven empeorados con la presencia de anorexia, nusea,
vmito o ictericia. Lo anterior indica que el tratamiento, aunque ptimo,
pocas veces es oportuno. En la mayor parte de los casos el paciente, a
partir de realizado el diagnstico, tiene progresin clnica importante,
tanto clnica como en exmenes de imagen en un promedio de tres meses. Por lo que el uso de agentes sistmicos antineoplsicos no modica
la sobrevida del paciente y slo se utilizan con nes paliativos. Este tipo
de frmacos pueden utilizarse con buenos resultados slo en tumores de crecimiento lento, en el contexto de una enfermedad no metastsica, con mejora de la calidad de vida. La gemcitabina, un nuclesido
anlogo, ha demostrado ser bien tolerado por los adultos mayores, con
adecuada disminucin del dolor y mejora de la funcionalidad en general (dependiendo del nivel previo) en aproximadamente 30% de los
pacientes.
La radioterapia es un elemento que coadyuva en el tratamiento paliativo de estos pacientes, sin importar la edad. La radiacin local se utiliza sobre todo en el control del dolor, y en ocasiones contribuye a la
morbilidad del individuo. Su principal objetivo es incidir sobre el tumor,
teniendo cuidado de no lesionar tejidos adyacentes como hgado, rin,
intestino delgado y mdula espinal.15
Perspectivas
No obstante la alta mortalidad del cncer pancretico, existen algunos
elementos que podran ofrecer buenos resultados en un futuro prximo. Desde el descubrimiento de la gemcitabina asociada a 5-uoracilo,
ha demostrado ser un potente radiosensibilizador, por lo que tambin
se ha utilizado junto con radioterapia. Su utilizacin en tratamientos de
quimiorradiacin ha presentado buenos resultados.
Frmacos de aparicin relativamente nueva basan sus acciones en
las caractersticas principales de las clulas tumorales como expresin
de oncogenes, invasin tisular o factores de crecimiento tisular. El tarceva, frmaco conocido tambin como OSI-774, es un potente inhibidor
selectivo del factor de crecimiento epidrmico (a travs de una tirosincinasa), y que se puede administrar por va bucal. El factor de crecimiento
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Geriatra
Enfermedad diverticular
Se considera que esta entidad se relaciona con la edad, y su incidencia es
de aproximadamente 9% en pacientes menores de 50 aos, elevndose
a 50% en mayores de 70 aos. Se vincula a menudo con personas que
llevan dietas bajas en bra. No hay relacin comprobada entre el uso de
cafena, alcohol o tabaco.
Un divertculo es una lesin por disminucin de la resistencia de la
pared colnica, semejante a un saco.
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295
Cuadro 16-7
Diverticulitis
Sangrado
diverticular
Denicin
Cuadro
clnico
La mayora de los
Dolor continuo, no
Asintomtico, por
lo general hasta
pacientes pueden
clico, localizado en
estar asintomticos,
cuadrante inferior
que se presenta
en caso contrario
izquierdo. Nusea,
sangrado activo
pueden desarrollar
vmito, anorexia,
y abundante por
atulencia, borborigdiarrea y estreirecto
miento pueden ser
mos, dolor abdominal
sntomas relacioy alteraciones en la
defecacin
nados. En caso de
perforacin o peritonitis puede haber
reaccin peritoneal
no tan representativa como en el
joven. Distensin
abdominal, ebre y
leucocitosis por lo
general son leves
Hemorragia digestiva
inferior, tal vez secundaria a dao en
los vasos rectos
Tomado de Nariman M. Diverticulitis, diverticulosis and diverticular bleeding-managing this afflictions of the colon, Geriatrics and Aging, vol. 3, number 2, March 2000, p.p 4-40.
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Geriatra
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297
Tratamiento
El tratamiento es bsicamente a base de dieta rica en bra.17
Tratamiento
La mayora de los pacientes responden a tratamiento conservador. Una
combinacin de antibiticos de mediano espectro, como amoxacilina
y clavulanato de potasio (875 mg/125 mg) dos veces al da o metronidazol, 500 mg tres veces al da durante siete a 10 das pueden presentar
mejora de la sintomatologa en tres das como promedio. A lo anterior
se debe agregar una dieta de lquidos claros.18
En pacientes con intolerancia a la va bucal se debe realizar hospitalizacin para hidratacin por esta va, control de la ebre, dolor abdominal, leucocitosis, edad avanzada y sospecha de perforacin. Ante la
presencia de leo se hace necesaria la colocacin de sonda nasogstrica.
Se debe iniciar antibioticoterapia contra anaerobios y bacterias gramne-
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298
Geriatra
gativas, utilizndose antibiticos de amplio espectro; algunas combinaciones son: cefoxitina, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato o
bien metronidazol o clindamicina ms un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin. La evidencia en la mejora se aprecia
por lo general despus de tres das.18
Aproximadamente 20 a 30% de los pacientes con diverticulitis puede
requerir manejo quirrgico. Se debe considerar en pacientes con falla
en la respuesta a tratamiento mdico despus de 72 h de manejo. Indicaciones para ciruga de urgencia incluyen la presencia de mltiples
abscesos, obstruccin y peritonitis.
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Depresin
Sndromes de deterioro cognitivo (prdida de memoria asociada a la edad,
enfermedad de Alzheimer, demencia vascular)
Insuciencia cardiaca
Polifarmacia
Esquizofrenia de aparicin tarda
Sndromes de inmovilidad
Pobres recursos econmicos
Pobre soporte social
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Mal ajuste de prtesis dentales
Alteraciones del gusto o la visin
Alteraciones osteomusculares
Dolor crnico
Diabetes mellitus, hipotiroidismo
Causa no determinada
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300
Geriatra
Tanto las enfermedades crnicas como las hospitalizaciones recientes pueden provocar prdida ponderal y desnutricin en este grupo de
pacientes, y el hecho de habitar en una unidad de larga estancia geritrica (casa-hogar, residencia o asilo) no garantiza un adecuado aporte calrico, protenico o de micronutrientes, sobre todo cuando estas unidades
no son supervisadas por un geriatra ni disponen de un adecuado apoyo
multidisciplinario, incluido un nutrilogo enterado de la problemtica
del anciano. Incluso hasta 58% de los pacientes con deterioro cognitivo
que habitan en una casa-hogar presentan prdida ponderal involuntaria. Y en 25% de los pacientes con prdida ponderal no se encuentra una
causa evidente.19
Evaluacin
Una situacin de importancia capital es diferenciar entre la prdida ponderal de causa tratable y no tratable, que se enuncia en forma breve en
el cuadro 16-9.
Entre las causas de prdida ponderal se pueden encontrar situaciones de tipo mdico, emocional, ambiental y social, por lo que el abordaje
de este problema es multidisciplinario y siempre con la ayuda familiar.
Uno de los primeros pasos para determinar la causa de prdida ponderal es obtener informacin del cuidador, sobre todo si el paciente en los
ltimos das ha desarrollado o no anorexia, ya que el adulto mayor puede
perder peso sin que disminuya su apetito. Esto puede deberse a prdida
Cuadro 16-9
Efecto de medicamentos
Trastornos emocionales, incluyendo depresin
Anorexia nerviosa
Alcoholismo
Paranoia de aparicin en la edad adulta
Trastornos de la deglucin
Alteraciones bucales (caries, malas prtesis dentales, trastornos de la masticacin, etc.)
Pobre red de apoyo
Pobreza extrema
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Dietas estrictas bajas en sal o colesterol
Aislamiento social
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301
de la capacidad para obtener alimento (amputacin supracondlea, gavetas difciles de abrir, barreras arquitectnicas en el camino a la cocina,
artritis que no permite abrir las latas o frascos, etctera) o bien, cuando
en una unidad de larga estancia no se da un aporte mnimo de micronutrientes o el adulto mayor se ve sometido a dietas estrictas ideadas para
jvenes, y el acceso a la cocina del lugar se limita a los residentes.19
Preguntar si se han presentado nusea y vmito, y trastornos de la
deglucin; tambin es una situacin primordial que debe investigarse
con el cuidador primario, ya que por estigmas sociales el anciano puede
aportar una informacin pobre o nula sobre su problema. En ocasiones
puede negar la prdida de peso o la probable causa por no sentirse autodevaluado ante los ojos de sus hijos o por no dar molestias. Con frecuencia el paciente no tiene oportunidad de medir constantemente su
peso, por lo que se debe interrogar sobre cambios en el ajuste de la ropa
o si ha tenido que comprar tallas diferentes a las que utilizaba.
El uso de prtesis dentales mal ajustadas o desgastadas es un factor
de riesgo para el desarrollo de prdida ponderal, provocando lesiones a
las encas o la lengua, por lo que el anciano puede dejar de comer por
dolor o por disminucin en la apreciacin de los sabores, ya que las prtesis superiores obstruyen el contacto del paladar con la comida, lo que
provoca tal situacin.
En la valoracin nutricional tambin se debe incluir la historia, no slo
mdica sino tambin la quirrgica; es de obvia importancia determinar
antecedentes como cirugas del aparato gastrointestinal (lcera gstrica, reseccin intestinal, ostomas, etctera) que inuyan en el adecuado
aprovechamiento de los alimentos. Tambin se debe hacer una revisin
a fondo de los medicamentos que usa el paciente que potencialmente
pudieran provocar nusea, vmito, irritacin gstrica o anorexia. Entre
algunos de los frmacos que se han relacionado con prdida ponderal
en el anciano se halla uoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptura
de serotonina. Los sedantes o narcticos pueden interferir con la cognicin o la capacidad de alimentarse por s mismo.
Por otro lado, 11 a 17% de los casos de prdida ponderal se deben a
trastornos gastrointestinales de etiologa no neoplsica, como enfermedad acidopptica y colecistitis; adems se debe interrogar sobre sntomas
como reujo, dolor abdominal y cambios en los hbitos intestinales.
Otros puntos estratgicos para determinar son si el paciente utiliza o
no suplementos alimenticios, elementos herbales, el balance de la dieta
(consumo de caloras, aporte de cloruro de sodio, protenas, agua, etctera).19
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Geriatra
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303
Tratamiento
El tratamiento de la prdida ponderal en el adulto mayor comienza desde las causas que le dieron origen; sin embargo, la medida ms efectiva
al respecto es prevenir dicho evento, por lo que el soporte nutricional es
una situacin permanentemente aplicable al adulto mayor.
Una situacin que debe hacerse notar es que las dietas estrictas en el
adulto mayor pueden ser el primer paso hacia la desnutricin y lo predisponen a desequilibrio electroltico; no se ha comprobado que mejore
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304
Geriatra
Tratamiento farmacolgico
Se encuentran en el mercado algunas sustancias utilizadas para inducir
la ingesta calrica; sin embargo, an hay controversia en su uso, y ninguna es recomendada plenamente por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos.
La mitarzapina, un buen antidepresivo, que como efecto secundario
tiende incrementar el apetito, se recomienda en pacientes con depresin y disminucin de la ingesta alimentaria.
El dronabinol es un canabinoide indicado en el tratamiento de prdida
ponderal relacionado con sndrome de inmunodeciencia adquirida, y se
ha estudiado con resultados parciales en la enfermedad de Alzheimer.
Se ha observado ganancia de peso con megestrol en dosis de
320 mg/da en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida
(sida) y cncer. Algunos efectos, como edema, estreimiento y delirium
han limitado de manera importante su uso en los adultos mayores.
La ciproheptadina es un medicamento con efectos antihistamnicos
y antiserotoninrgicos que causa aumento moderado del apetito. En un
estudio, pacientes con un promedio de edad de 65 aos que recibieron
esta sustancia tuvieron disminucin signicativa de prdida ponderal,
pero no ganaron peso. Entre los efectos secundarios que limitan su uso
en los ancianos estn temblores y parestesias.19
La metoclopramida, un agente procintico, puede revertir la nusea
que estimula la hipoingesta alimentaria. Prcticamente su uso est con-
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305
Bibliografa
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CAPTULO
17
Peritonitis
en el paciente anciano
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez
Dr. Jorge A. Flores Gusmn
Introduccin
La peritonitis se dene como una reaccin inamatoria de la cavidad
peritoneal que sobrepasa los mecanismos de homeostasis, y que en la
mayora de los casos se acompaa de contaminacin bacteriana, localizada o generalizada, que afecta al peritoneo parietal y visceral.
Durante la vida del hombre ocurre una gran cantidad de cambios con
repercusiones clnicas, as como quirrgicas. Aunque el conocimiento
de los cambios relacionados con la edad ha ido en aumento, sus consecuencias siguen siendo objeto de debate y controversia. Uno de los
problemas cuando se evala el efecto de la edad en el ser humano es la
peritonitis, la cual presenta una extrema variabilidad observada entre los
ancianos. Las diferencias consisten en predisposicin gentica, exposicin a toxinas y factores ambientales, psicolgicos y sociales.
Es comn que en la vejez el cuadro clnico de esta enfermedad sea
atpico y avanzado, con altas tasas de morbilidad y mortalidad comparado con los pacientes jvenes.
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308
Geriatra
Peritoneo
Para comprender la peritonitis es necesario revisar su anatoma, siologa y siopatologa. La palabra peritoneo deriva del griego periteino,
que signica extenderse alrededor de; consta de un recubrimiento de
clulas mesoteliales; el recubrimiento sobre la cavidad abdominal es el
peritoneo parietal; cuando se reeja sobre los rganos abdominales se
denomina peritoneo visceral. La cavidad peritoneal es un espacio virtual
que se forma entre las dos capas del peritoneo parietal y visceral, y su
relacin con los rganos intraabdominales constituye compartimientos
donde pueden formarse abscesos. El mesenterio es un repliegue del peritoneo parietal posterior sobre la supercie del intestino, lugar en donde se transforma en peritoneo visceral, que contiene vasos sanguneos y
nervios. El mesenterio del intestino delgado sirve principalmente como
ligamento suspensor y tiene una longitud aproximada de 15 cm, extendindose desde L2 hasta la articulacin sacroiliaca. Existe mesenterio de
colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides; este ltimo con
mayor longitud y movilidad, motivo por el cual es el sitio de torsin ms
frecuente en el que se produce vlvulo intestinal. El epipln es un doble
pliegue de peritoneo movible, plegable, envuelto en una cantidad variable de grasa con vascularidad abundante que participa activamente en
el control de inamacin en infecciones peritoneales.
La supercie peritoneal es de aproximadamente 1.7 m2; es una membrana semipermeable que intercambia lquidos con el espacio extracelular a un ritmo de 50 ml o ms por hora. En la cavidad existe lquido libre
en una cantidad aproximada de 50 ml, con caractersticas de trasudado
con densidad menor a 1.016, concentracin de protenas inferior a 3 g/dl
y menos de tres leucocitos por mililitro. Existe actividad antibacteriana
mediada por complemento, que contiene alrededor de 300 clulas/mm3,
principalmente polimorfonucleares (macrfagos); hay ausencia de formacin de cogulos, ya que las clulas mesoteliales producen un factor
activador de plasmingeno y lo convierten en plasmina que inhibe la
conversin de bringeno en brina, evitando as la formacin de adherencias. La circulacin de lquido peritoneal se dirige a los linfticos que
se encuentran en la supercie inferior del diafragma, pasando por los
estomas que forman la unin entre las clulas mesoteliales; los estomas
varan en tamao, de 4 a 23 micras; se eliminan partculas hasta de 20 micras, incluyendo bacterias; la linfa contina su camino hacia el conducto torcico. Su capacidad y gran supercie de absorcin se aprovechan
como medio teraputico en la dilisis peritoneal.
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Peritonitis aguda
En la evaluacin de los pacientes ancianos con peritonitis aguda son
de particular importancia la evaluacin y el adecuado manejo de los
problemas mdicos concomitantes. Se deber identicar con atencin
a pacientes con insuciencia cardiaca congestiva signicativa, angina
inestable, hiperazoemia grave progresiva, as como enfermedad pulmonar progresiva.
Es bien sabido que la ciruga de urgencia en pacientes ancianos se
relaciona con alta morbimortalidad. Con un adecuado manejo mdico,
el riesgo quirrgico de los pacientes con estas condiciones se reduce de
manera signicativa. Uno de los principios bsicos del manejo de estos
pacientes es no administrar analgsicos sino hasta tener el diagnstico y
la teraputica denitivos.
Colecistitis
La incidencia de litos en la vescula biliar se incrementa ms de 50% en
la poblacin mayor de 70 aos. La colecistitis aguda es la causa ms comn de enfermedad abdominal aguda en la vejez, con tasas que van
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Geriatra
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Apendicitis
En los pacientes mayores de 70 aos, el 5% de las urgencias abdominales agudas son causadas por apendicitis. La tasa de mortalidad por apendicitis en el anciano es elevada en pacientes mayores de 60 aos, y va de
4.8 a 15%. En 30 a 60% de los pacientes intervenidos quirrgicamente se
encontr perforacin del apndice, y se cree que obedece a un retardo
en la bsqueda de atencin mdica por parte del paciente (cuatro veces
ms alta).
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Geriatra
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313
Peritonitis crnica
El promedio de edad de la poblacin est incrementndose, as como
los problemas medicoquirrgicos en los pacientes ancianos mayores de
75 aos de edad. Como ya se ha mencionado, es de particular importancia la evaluacin adecuada de los problemas mdicos concomitantes, ya
que pueden ser el origen mismo de la peritonitis.
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314
Geriatra
Peritonitis tuberculosa
Es una manifestacin de tuberculosis generalizada no controlada, que
a menudo resulta mortal. Se ha incrementado su frecuencia debido a la
incidencia de enfermedades que comprometen al sistema inmune.
La infeccin ocurre a travs de la cavidad peritoneal por uno de estos
tres mecanismos:
Peritonitis peridica
Los pacientes presentan episodios recurrentes de dolor abdominal, ebre y leucocitosis. Se observa con ms frecuencica en armenios, judos y
rabes. Al parecer, la enfermedad tiene origen familiar.
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315
El tratamiento no es quirrgico; la colquicina es til para prevenir ataques subsecuentes, y una respuesta favorable a la administracin crnica es la prueba diagnstica denitiva.
Bibliografa
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Geriatra
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CAPTULO
18
Sndrome de
demencia y enfermedad
de Alzheimer
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Introduccin
El inters sobre el envejecimiento cerebral radica en dos conceptos: el
primero se relaciona con deterioro de las funciones cerebrales por el proceso normal del envejecimiento, y el segundo con el proceso neuronal
que conduce los diferentes aspectos del proceso del envejecimiento cerebral, que en ltima instancia determina el estilo de vida del anciano.
La falla del funcionamiento cerebral condiciona el deterioro de muchas
funciones, entre las que resaltan la memoria y la sensopercepcin, que
afectan a la mayor parte de la poblacin. Sin embargo, debido a la complejidad de los procesos, an no se conocen todos ellos, lo que hace
que da a da surjan nuevos conocimientos, motivo por el cual no se profundizar en ellos y se remite al estudioso a la bibliografa recomendada.1-9 Es importante separar el proceso normal del envejecimiento con
la patologa.
La neurobiologa del envejecimiento es muy compleja, ya que se
relaciona a menudo con los procesos patolgicos, en especial con las
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Geriatra
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320
Geriatra
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Cuadro 18-1
321
Enfermedad
Katz
0
Katz
0.5
Katz
1
Katz
1.5
Katz
2
Katz
2.5
Katz
3
Katz
3.5
DEMENCIA
Psiquitrica
EVC
Respiratoria
Cardiaca
Musculoesqultica
Cncer
Digestiva
Urinaria
Modificado de Simons et al.7 (ndice de Katz 0/6.)
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Geriatra
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Cuadro 18-2
323
Edades
Incidencia
55 a 64 aos
0.9/1 000
80 a 84 aos
25.2/1 000
Mayores de 95 aos
95.7/1 000
Mayores de 55 aos
10.5/1 000
Mxico
Denicin
La demencia se de ne como un sndrome adquirido, producido por una
causa orgnica capaz de provocar deterioro persistente de las funciones
mentales superiores, que conlleva a la incapacidad funcional tanto en
el mbito social como en el laboral en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia. Es un conjunto de sntomas y signos que
conforman un sndrome caracterizado por su carcter plurietiolgico
(cuadro 18-3). Esto hace muy difcil describir la epidemiologa de las numerosas enfermedades que pueden cursar con demencia; en trminos
generales se hace referencia de las ms frecuentes causas de demencia,
como la EA, la vascular y la mixta, slo por citar algunas.20
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324
Geriatra
Cuadro 18-3
Degenerativas (primarias)
50 a 60%
Vasculares
10 a 20%
20 a 30%
Otras
5 a 10%
Modificado de Salmon.25
Cuadro 18-4
Tipo de
demencia
Etiologa
Parasitarias
Cisticercosis
Infecciosas
Virales
VIH (sida)
Txicas
Traumticas
Pugilstica
Nutricionales
Degenerativas
Vasculares
Enfermedad multiinfarto
Primarias
Otras
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Cuadro 18-5
rea afectada
Tipo de demencia
Cortical
Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal
Demencia por cuerpos de Lewy
Subcortical
Sndromes extrapiramidales
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Parlisis supranuclear
progresiva
Demencia vascular
Estado lacunar
Enfermedad de Binswanger
Hidrocefalia de presin normal
Corticosubcortical
Demencia vascular
Demencia multiinfarto
Demencia postraumtica
Demencias txicas
Demencias infecciosas
Demencias metablicas
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Geriatra
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327
Caso clnico
La Sra. C., de 78 aos de edad, es trada a consulta contra su voluntad
por la hija con quien vive, ya que dice no estar enferma; re ere haber
notado que su madre desde hace tres a cinco meses presenta rarezas
, consistentes en vociferaciones cuando se le comenta que est desaseada, lenguaje repetitivo y poco uido, se viste en forma inadecuada,
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Geriatra
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bre todo desde que enviud hace unos cuatro aos; presenta cambios
en el ciclo de sueo-vigilia, con somnolencia diurna; se queja a menudo
de que le roban sus cosas y desde hace un mes realiza acopio de comida
en el clset, y hace 15 das se perdi al salir de la casa, encontrndola
vagabundeando sin rumbo jo. Al cuestionarla se enoja, trata de golpear
a la hija quien comenta que sus otros hermanos, quienes no viven con
la enferma, que desde hace seis a ocho aos han notado algunas rarezas en su madre. Tiene antecedentes de diabetes mellitus 2 de 30 aos
de evolucin, as como hipertensin arterial de 18 aos de evolucin
controlada en forma no muy adecuada, ya que la Sra. C. deja de tomar
los medicamentos si no se le vigila en forma estrecha. El grado de escolaridad es mdica jubilada desde hace tres aos por la misma enfermedad. En la exploracin fsica, la PA es de 140/85, FC 72X , resp 20X ,
temp
36.7C, peso 78 kg, talla 1.62 m; glucemia capilar, 152. En el resto de la
exploracin no se encuentran datos anormales.
Comentario
Se trata de una paciente femenina en la octava dcada de vida con
datos clnicos que orientan a pensar en un posible sndrome demencial, con base en que existe interferencia para AVD, como el desaseo,
la vestimenta inadecuada y la incapacidad de administrarse por s sola
los medicamentos; se encuentran afectadas otras funciones mentales
superiores, como prdida de orientacin, referida a que se pierde con
frecuencia, adems de acopio de objetos y la presencia de ideas delirantes incompletas (le roban sus cosas), agresividad, aunque se carece por
el momento de otros datos, como alteraciones de la memoria, lenguaje,
juicio y pensamiento abstracto, estado visoespacial, etctera. Se halla
ante la presencia de un sndrome incompleto, por lo que se requiere
realizar otros estudios para establecer el diagnstico del sndrome y de
la posible causa etiolgica del mismo.
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Geriatra
Cuadro 18-6
Alteraciones
Demencia cortical
Demencia subcortical
Memoria
Afeccin de la rememoracin
Lenguaje
Afasia inicial
Afasia tarda
Habla
Normal
Disrtrico
Capacidad visoespacial
Alterada
Alterada
Velocidad psicomotora
Enlentecimiento inicial
D cit frontal
Importante
Proporcional a la demencia
Personalidad
Preservada (desinters)
Apata
Humor
Normal
Depresivo
Postura
Alterada
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Cuadro 18-7
331
Evolucin en aos
Grado de demencia
0 a 5 aos
Leve
4 a 7 aos
Moderada
6 a 10 aos
Grave
10 o ms aos
Muy grave
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Geriatra
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Cuadro 18-8
Sntoma
Memoria
Estadio 2 (moderado)
(2 a 10 aos)
D cit de aprendizaje.
Evocacin reciente y reMemoria implcita
mota comprometidas
conservada; evocacin
remota alterada
Habilidades
Atopognosia, di cultad Apraxia constructiva,
visoespaciales en construcciones
desorientacin
complejas
espacial
Estadio 3 (grave)
8 a 12 aos
Grave deterioro, desorientacin personal
Deterioro grave
Ecolalia, palilalia,
logodonia, disartria,
mutismo
Lenguaje
Praxias
Normal
Cognicin
Deterioro grave
Prdida de introspeccin Acalculia, deterioro del
pensamiento abstracto
y de la capacidad de
juicio
Personalidad
Indiferencia, falta de
iniciativa, irritabilidad
Indiferencia,
irritabilidad
Desintegracin
Sntomas
psiquitricos
Depresin, ansiedad,
ideas delirantes
Vociferacin
Sistema motor
Normal
Deambulacin,
inquietud, tendencia
a la hiperextensin o
sedestacin
EEG
Normal
Enlentencimiento del
ritmo de fondo
Enlentecimiento difuso
TC/RM
Normal
PET/SPECT
Hipometabolismo,
Hipometabolismo,
Hipometabolismo, hihipoperfusin bilateral
hipoperfusin bilateral
poperfusin bilateral
frontoparietal
parietal posterior
frontoparietal
Apraxia ideomotora,
prdida del espacio
especular
Apraxia geomtrica,
asomatognosia
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Geriatra
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Geriatra
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Geriatra
La patologa neuro brilar es la causa ms importante de muerte neuronal, y el deterioro cognoscitivo se correlaciona con el avance concomitante de las alteraciones neuro brilares, por lo que en la actualidad se
exige, desde el punto de vista anatomopatolgico, la presencia de placas
neurticas, adems de las placas difusas para con rmar la EA. Otro
hecho importante es que las anormalidades de la protena no son
espec cas de la EA y aparecen en otro tipo de demencias, como la
frontotemporal, la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin
corticobasal, as como en algunos casos de demencia frontotemporal
con parkinsonis- mo, etctera. Sern las seis isoformas encontradas?
El depsito de amiloide y la formacin de ovillos son hechos fundamentales de la EA, pero se desconoce cmo interactan ambos. La
muerte celular en la EA afecta espec camente a poblaciones neuronales del tronco cerebral (locus cereleus, ncleos del rafe), ncleos de
Meynert, hipocampo y corteza asociativa temporoparietal y frontal. Las
alteraciones neuro brilares correlacionadas con la clnica comenzarn
en la regin transentorrina del lbulo temporal medial y se extienden a
la corteza entorrina, al hipocampo y la neocorteza, lo que permite establecer seis estadios evolutivos: el I y II transentorrinos clnicamente silentes; estadios III y IV o lmbicos con sntomas iniciales, y estadios V y VI o
neocorticales con el sndrome clnico completo.18, 33, 34
En la gura 18-1 se tratar de demostrar la etiopatogenia de la EA.
Estas alteraciones originan cambios en los sistemas neurobiolgicos.
La afeccin del locus cereleus y del rafe origina d cit de noradrenalina y
serotonina, del ncleo basal de Meynert y de la funcin colinrgica, en
tanto que el sistema dopaminrgico permanece estable.
Existen otros tipos de demencia con las que es necesario realizar diagnstico diferencial, como la DCL, la DV y la frontotemporal.
En la demencia del lbulo frontal y temporal, la presencia de afasia,
trastornos del lenguaje y trastornos conductuales graves, sobre todo de
las normas sociales, lenguaje coprollico, desinhibicin, violacin del espacio interpersonal, bromas fuera de lugar, indiscreciones y conductas
fuera de lugar, diferentes al comportamiento premrbido son detectados por los familiares cercanos; existen conductas francamente anormales, como pequeos hurtos, prdida de la capacidad de autorregulacin,
acciones desintegradas o rgidas e in exibles, sin recursos para adaptarse a las situaciones ambientales, verborrea con ecolalia y lenguaje estereotipado, en ocasiones mani estan mutismo, risa inapropiada,
egocentrismo, alteracin de la capacidad de juicio, embotamiento emocional y
gran di cultad para terminar una tarea que antes realizaban sin cometer
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errores; aparecen conductas de utilizacin, como peinarse repetidamente o beber en una taza vaca; hay signos fsicos, como los re ejos
arcai- cos o de liberacin frontal de prensin, succin y el hociqueo ,
inconti- nencia temprana por falta de preocupacin por ella;
simplemente no se molestan en ir al bao, y hay tendencia a la
hipotensin arterial.20, 21
El rendimiento en pruebas espec cas es bajo (prueba de cartas
de Winsconsin), como las que miden la memoria de trabajo, atencin
selec- tiva, capacidad de abstraccin, exibilidad cognoscitiva,
aprendizaje, ex- periencia, inhibicin de respuestas, plani cacin o
secuenciacin tem- poral, denominadas funciones ejecutivas ligadas al
lbulo temporal.
No hay alteracin de las funciones visoespaciales y motoras, y son capaces de reconocer, usar y manipular objetos hasta avanzadas fases de
Cambios
estructurales
Factores de riesgo
y vulnerabilidad
Proceso patognico:
cascada amiloide
Diseminacin
Lbulo
temporal mesial
Gentico
Mdico
Ambiental
Placas
neurticas
Disminucin
de sinapsis
reas corticales
asociativas
Ovillos
neuro brilares
Ncleos
basales
D cit de
neurotransmisin
Sndrome demencial
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Geriatra
Figura 18-1
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Cuadro 18-9
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Funcin explorada
Prueba recomendada
De uidez verbal
De uencia no verbal
Autorregulacin de la conducta en
respuesta a las contingencias del
medio
Mantenimiento de estrategias
conductuales o cognitivas no
automticas e inhibicin de las
respuestas inapropiadas
Pruebas de s o no
De las tres rdenes de Luria
Errores de interferencia en la prueba de Stroop
Fallo para mantener las categoras en Wisconsin
Errores en la alternancia en la forma B del Trail
Making Test
Flexibilidad conceptual
Pensamiento abstracto
De palotes de Goldstein-Scheerer
De Hanfmann-Kasanin
De abstracciones de Shipley
De estimulacin cognitiva
Organizacin de secuencia de
eventos
Historietas de WAIS
Autoconciencia
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Geriatra
Los criterios clnicos para establecer el diagnstico son falta de autoconciencia, cambios de personalidad y de conducta social. Se requiere de una serie de pruebas neuropsicolgicas muy especializadas
para establecer el diagnstico correcto, y de la participacin del equipo
multidisciplinario de atencin, con participacin del neuropsiclogo especializado, el geriatra, el psicogeriatra y el radilogo especializado en
neuroimagen.
El tratamiento es inespec co y pueden utilizarse frmacos sintomticos, agonistas dopaminrgicos (bromocriptina), carbamazepina, litio,
ISRS, neurolpticos, inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas
de la n-metil- -aspartato (NMDA), como la memantina y bloqueadores .20, 21, 23
La DCL se de ne como trastorno degenerativo cerebral caracterizado por los hallazgos de cuerpos de Lewy y prdida de neuronas en la
corteza cerebral; existe un espectro de enfermedades con presencia de
cuerpos de Lewy, y vara la presentacin clnica de acuerdo con la localizacin de los mismos: se establecen cuatro grupos:
1. Afeccin nigroestriada, que origina los trastornos motores propios de
la EP.
2. Afeccin cortical del sistema lmbico y en menor grado del tronco
cerebral, que ocasiona SD con trastornos neuropsiquitricos con parkinsonismo leve, caractersticos de la DCL.
3. Formas de transicin de las dos anteriores, con afeccin del tronco
cerebral y del sistema lmbico y manifestaciones clnicas de EP con
demencia.
4. Afeccin del sistema nervioso autnomo, combinado con las formas
anteriores.
La caracterstica clnica de la DCL es la uctuacin de sntomas psicticos y parkinsonismo, de inicio insidioso o subagudo, con afeccin
de las funciones ejecutivas frontosubcortical, la memoria, la a uencia
verbal y las praxias constructiva y visoespacial, con d cit grave de la
capacidad de atencin, lo que condiciona rendimiento variable en las
pruebas neuropsicolgicas. Cursan con periodos de lucidez, en los cuales el enfermo reconoce su enfermedad, lo que constituye un signo de
gran valor para el diagnstico de DCL, al contrario de lo que sucede en la
EA. Pueden cursar con reduccin de la conciencia y somnolencia diurna,
con episodios breves de confusin y delirium al momento de despertar.
Se presentan alucinaciones visuales bien estructuradas en el 46% de los
enfermos; por lo general representan episodios recordados parecidos a
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los del sndrome de Charles Bonnet, con respuesta variable, desde miedo
hasta interaccin alegre o de indiferencia. Los sntomas parkinsonianos
aparecen una vez que se establece la demencia, con rigidez y bradicinesia, hipofona, fascies anmica y trastornos posturales y de la marcha, sin
temblor de reposo. Se a rma que la presencia de mioclonas, ausencia
de temblor y mala respuesta a la levodopa establecen el diagnstico diferencial de EP y DCL.
Hay incontinencia temprana, hipotensin, cadas, trastornos sincopales, mioclonas y alteraciones del sueo REM, delirios bien estructurados,
sntomas depresivos en el 30 al 50% de los enfermos, que pueden ser el
motivo de la consulta.
La neuroimagen no es de gran ayuda para el diagnstico, y debe realizarse una anamnesis cuidadosa de los enfermos, familiares y cuidadores, as como una exploracin completa fsica, neurolgica, psicolgica y
neuropsicolgica.
Se requieren dos de los siguientes datos para un diagnstico probable de DCL.
1. Cognicin uctuante con variaciones pronunciadas en la atencin y
nivel de alerta.
2. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas.
3. Caractersticas motoras espontneas del parkinsonismo.
Las manifestaciones que apoyan el diagnstico son:
Cadas
Sncope
Prdidas transitorias de la conciencia
Sensibilidad aumentada a neurolpticos convencionales
Delirios sistematizados
Alucinaciones en otras modalidades sensoriales
El diagnstico diferencial debe hacerse con EA, demencia en la EP y
delirium.
Se encuentran datos confusos en la autopsia con los de la EA, con
inclusin de cuerpos de Lewy, pero tambin existe disfuncin neuroqumica del sistema colinrgico con disminucin de acetilcolina, pero
aumentan los receptores muscarnicos postsinpticos como compensacin, aprecindose reduccin de niveles de dopamina por prdida de
sustancia nigra.20
Puede constituir la segunda causa de demencia en los ancianos, pero
se desconocen cifras de prevalencia e incidencia en la poblacin gene-
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Geriatra
ral; se especula en 20% de todas las demencias, y es probable que muchos pacientes diagnosticados como EA, sean realmente DCL.
El tratamiento puede ser con medicamentos anticolinestersicos, en
especial la rivastigmina, adems de memantina.23
La demencia vascular (DV) es resultado de lesiones vasculares cerebrales, tanto isqumicas como hemorrgicas o hipxicas, lo que las hace
diferentes de la EA. Se caracteriza por un gran nmero de sntomas y
signos neurolgicos y neuropsicolgicos derivados de la gran heterogeneidad del padecimiento, no slo como resultado de infartos cerebrales
mltiples, sino del SD que se presenta posterior a eventos isqumicos
simples de localizaciones estratgicas, posterior a hemorragias y demencias relacionadas con padecimientos vasculares cerebrales que no
corresponden a infartos cerebrales.5, 10, 20, 21
Se desconoce la epidemiologa de la DV con siopatologa variada,
por lo que no se dispone de una clasi cacin etiopatognica vlida en
la actualidad. Se considera un sndrome con patogenia multifactorial y
patologa vascular heterognea. Se considera la ms frecuente en nuestro medio, junto con la demencia mixta, a pesar de que cada da se reconocen ms pacientes con EA, por lo que quiz en un futuro prximo se
ubique en segundo lugar.
Los elementos principales para la conceptualizacin y el diagnstico
de DV son una de nicin precisa del sndrome cognitivo (tipo, extensin
y combinacin de la afeccin de diferentes reas cognitivas) y las causas
vasculares (etiologa vascular y cambios cerebrales).
La caracterstica de la DV en trminos generales es de inicio agudo o
subagudo, con evolucin uctuante o escalonada, acompaada de focalizacin neurolgica y deterioro cognoscitivo heterogneo, que recuerdan el patrn homogneo de la EA en pacientes con factores de riesgo
vasculares, con inestabilidad y cadas en forma temprana, incontinencias
y cambios en la personalidad con sntomas depresivos, enlentecimiento
psicomotor y alteraciones de las funciones ejecutivas. Se piensa que la DV
est dominada por disfuncin ejecutiva, en contraste con las alteraciones
de la memoria y el lenguaje tpicos de EA. Adems, siempre habr signos
neurolgicos focales, prdidas sensoriales y signos extrapiramidales con
rigidez y acinesia, acompaados de alteraciones en la marcha.
Para el diagnstico es muy til la historia clnica con exploracin neuropsicolgica y fsica, y en la DV la neuroimagen es de gran ayuda, ya que
permite identi car la zona de la lesin (TAC y RM), adems de estudios
hemodinmicos con Doppler carotdeo. La escala de Hachinski orienta
al respecto (cuadro 18-10).20
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Puntuacin
Inicio brusco
Deterioro escalonado
Curso uctuante
Confusin nocturna
Depresin
Sntomas somticos
Incontinencia emocional
Historia de hipertensin
Evidencia de ateroesclerosis
Enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
No hay bateras neuropsicolgicas espec cas como en las otras demencias, por lo que la historia y la neuroimagen son fundamentales, ya
que una caracterstica es la relacin de los infartos bilaterales con la DV,
as como las lesiones de la sustancia blanca con uentes y perivasculares,
pues es poco probable que una lesin aislada ocasione DV, y la ausencia
de lesiones en la TAC o RM permite descartar la DV.
Existe la llamada demencia mixta (DM) para diferenciar aquellos casos
en que coexistan hallazgos clnicos de EA y de otras demencias, en especial de DV, DCL y DP (Pick); es controvertida y no aparece en el CIE-10 ni
en el DSM-IV, aunque se considera como la segunda o tercera causa de
demencia desde el punto de vista epidemiolgico, y no es ms que resultado de lo complejo que resulta establecer la causa etiolgica del SD.
Existen otros tipos de demencia muy raros, por lo que slo se enunciarn aqu; se sugiere al estudioso recurrir a las lecturas recomendadas
con el n de ampliar sus conocimientos. Por ejemplo, demencias
como la semntica, en la que se encuentra atro a cerebral con anomia
progre-
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Geriatra
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S es correcta la indicacin de un mtodo teraputico mixto, no farmacolgico y farmacolgico para obtener quiz no la curacin, pero s
algo de mejora, sobre todo en el comportamiento de la paciente y de
esa forma dar descanso al cuidador, que en este caso es la hija.
El tratamiento no farmacolgico consiste en indicaciones tendientes a
mejorar la funcionalidad del enfermo, y as tratar de recuperar actividades
de la vida diaria (AVD) y algunas de las actividades instrumentales (AIVD),
que se logran con la terapia ocupacional (TO), como vestirse, ir al bao,
comer, caminar, baarse, control de esfnteres, etctera. De esa manera se
promueven los satisfactores vitales, dado que los seres humanos tienen
necesidades de logro y de ser competentes, conductas que se desarrollan mediante diferentes aspectos de juego y de trabajo, y en esa forma se
mantiene la adaptacin y la salud del individuo lo ms cerca de la normalidad al adquirir la conducta ocupacional mediante el desarrollo de programas individuales y graduados para cada paciente de acuerdo con sus
capacidades y grado de deterioro que tenga al momento de indicar la TO,
teniendo en cuenta que las metas que se desean alcanzar sean realistas
para la toma de decisiones del propio enfermo y de sus cuidadores, con
objeto de satisfacer las necesidades estticas, cognitivas y de autorrealizacin en un entorno que se vuelva familiar al enfermo. Esto se obtiene
con maniobras tendientes al condicionamiento del enfermo, jando rutinas de trabajo con horarios espec cos, as como la aplicacin de terapia ocupacional, memoramas, recreacin, lecturas, descansos, etctera.
Deben apreciarse los tres niveles de ejecucin: desarrollo (habilidades y
tareas bsicas), efectividad (actividades) y organizacin (procesos y ocupaciones); la meta nal es evitar mayor deterioro y promover la salud y
bienestar. En los pacientes con demencia, la TO debe irse modi cando
de acuerdo con la evolucin de la enfermedad; es efectiva cuando se
inicia en etapa temprana, ya que en los pacientes con demencias
moderadas a graves es poca la respuesta que se obtiene con la TO.
Siempre hay que tratar de llevar al enfermo con orientacin hacia la
realidad y reeducarlo mediante seales para evitar que se pierda; por
ejemplo, pintar de un color la puerta del bao, con aplicacin de algn
distintivo en su dormitorio, etctera; de esa forma, con el tiempo el paciente se reorienta dentro de su domicilio. Siempre conviene efectuar
reminiscencias y repaso de su vida.
Especial atencin requieren los miembros de la familia; se les debe
educar, conocer la enfermedad y la evolucin de la misma y la forma mediante la cual puede modi carse el curso y obtener mejora en el comportamiento del enfermo; al mismo tiempo, se deben conocer los sitios
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Geriatra
existentes en su localidad de grupos de autoayuda, con objeto de disminuir el estrs que ocasiona el cuidado de un paciente con demencia,
y evitar el colapso del cuidador, evaluar las posibilidades de cuidadores
secundarios, y en el momento decisivo, internar al enfermo en un centro de cuidados. Muchas veces tambin conviene aplicar tcnicas de TO
al familiar, y al mismo tiempo terapia cognitiva y conductual, as como
grupal y con toda la familia. Se recomienda que en ocasiones sta no
se realice con la participacin del enfermo, ya que por las condiciones
del mismo muchas veces romper el ambiente creado y evitar en esa
forma la catarsis de los cuidadores.
El tratamiento farmacolgico24 deber estar encaminado a superar el
comportamiento del enfermo, ya que en la actualidad no se dispone
de medidas curativas, sino sintomticas; lo ideal es tratar de mejorar la
memoria, pero por desgracia los frmacos disponibles no han logrado
este objetivo, pero s el de aliviar en forma ostensible el comportamiento
del enfermo, con disminucin de la sobrecarga para los cuidadores y la
familia. Existen dos tipos de medicamentos: los que inhiben la accin de
la acetilcolinesterasa23,35-40,43-45,48-53 y los que regulan la entrada de calcio
dependiente del voltaje, y en esa forma permiten el paso de los neurotransmisores.41, 46, 47, 54
Los primeros se utilizan desde 1994, con la tacrina, que fue muy prometedora, pero ocasion desregulacin de la acetilcolinesterasa en forma rpida, ocasionando que los pacientes en un lapso de seis meses
presentaran recadas graves, con mayor deterioro cognitivo que al inicio,
adems de ser muy txica. Los frmacos utilizados en la actualidad son
donepezilo, rivastigmina y galantamina; el comn denominador es su
costo, que gira alrededor de los 70 dlares al mes, adems de que el donepezilo y la galantamina tienen interacciones medicamentosas importantes; la rivastigmina tiene la ventaja de que tambin es inhibidora de
la butirilcolinesterasa45 y se hace evidente al presentarse desregulacin
de la acetilcolinesterasa, que ocasiona la psicosis que acompaa a los
pacientes con demencia; sin embargo, tiene el inconveniente de que
debe administrarse con incremento de la dosis en forma mensual, para
que en cuatro meses se logre la dosis adecuada y las interacciones medicamentosas sean mnimas. Los efectos secundarios de estos frmacos
en los pacientes con demencia son bien tolerados en general.
Por desgracia, recientemente se ha informado de efectos no deseados
con el empleo de algunos de ellos, como el donepezilo, que despus de
cinco aos de uso los pacientes presentan datos de psicosis muy graves,
atribuibles a la desregulacin de la acetilcolinesterasa por el frmaco,
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Alzheimer
Dosis
5 a 10 mg/da
Vascular
Psicosis
Otras
Nulo
Desconocido
Rivastigmina 12 mg/da
Efectivo
Efectivo
Efectivo
Efectivo
Galantita
8 a 16 mg/da
Efectivo
Probable
Desconocido Desconocido
Memantina
10 a 20 mg/da Efectivo
Probable
Desconocido Efectivo
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Geriatra
Bibliografa
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CAPTULO
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Depresin
en el adulto mayor
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto
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Geriatra
en este grupo etreo,2 y los criterios que marcan el ICE-10 y el DSM-IV para
el diagnstico muchas veces faltan o fallan para diagnosticar la depresin
en el anciano, segn datos del IPA World Congress, Chicago 2003.
Hay que considerar que la etiologa es multifactorial, en la que intervienen factores genticos (que en el anciano son poco importantes),
sociales y familiares de capital importancia en este grupo; la presencia
de enfermedades graves, crnicas y terminales; prdida del cnyuge
o de amigos; autoestima, economa, estatus o roles sociales; polifarmacia, estado nutricio, el propio proceso biolgico del envejecimiento, el
gnero (es ms frecuente en la mujer, pero ms difcil de diagnosticar
en el varn); hospitalizaciones frecuentes y repetidas, duelos no resueltos, la edad y la propia personalidad del anciano.
El diagnstico es clnico, se realiza a travs de la historia clnica y con
la aplicacin de pruebas (test) simples de deteccin y conrmacin de la
depresin en el anciano, que fundamentalmente exploran el cuadro
clnico de la misma. Los sntomas cardinales son sentimientos persistentes de inutilidad, ideas de muerte, disminucin del estado de nimo,
prdida de la capacidad de disfrutar de la vida y de las cosas, cansancio
y fatiga exagerados, cognicin depresiva, prdida de la memoria, preocupacin exagerada por sntomas somticos como el dolor,3 tristeza,
ansiedad, sentimientos de culpabilidad, vergenza, desprecio, irritabilidad, indecisin, disminucin de la concentracin y de la capacidad
para resolver problemas; sntomas comunes a otros estados patolgicos
como nusea, vmito, diarrea, estreimiento, cefalea, dolor articular o
muscular, anorexia, lumbalgia, mareos, miedo, preocupacin agresiva,
insomnio, prdida del deseo sexual, marcha lenta, desalio, hostilidad,
negativismo, falta de cooperacin (no lo puedo hacer). Como se puede apreciar, no se renen por completo los criterios que el DSM-IV y el
ICE-10 indican.
Existen factores de riesgo en el adulto mayor para la depresin, as
como para el suicidio, que son parte de lo referido en la sintomatologa
(prdida de roles, del estatus, enfermedades, etctera). Para el suicidio,
los factores de riesgo en especial son los sujetos mayores de 75 aos
debido a aislamiento social, viudez, enfermedades crnicas y terminales o discapacitantes, abuso de sustancias y del alcohol, intentos suicidas previos, dolor crnico intratable con la salvedad de que el suicido es
consumado sin previo aviso.5
El diagnstico se realiza a partir de dos o ms sntomas, con duracin
de ms de dos semanas. Sin embargo, mediante la realizacin de pruebas simples se puede detectar y diagnosticar la depresin en el adulto
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Se encuentra deprimido?
Tiene ideas de muerte?
Llora con facilidad?
Tiene miedo o pnico?
Se siente ansioso?
Perdi su energa?
Tiene inters en las personas?
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Geriatra
Depresin
S
Complicaciones
No
Melancola
Ansiedad
Bipolar
Adicciones
ISRS
Parcial
Respuesta
Tratamiento
especco
Otros frmacos
Buena
Parcial
Continuar
Aumentar dosis
Venalfaxina
Tricclicos
Combinaciones
Mirtazapina
Electrochoque
Urgencia
No ecacia
Aumentar dosis
Respuesta
Parcial
Continuar tratamiento
Buena
Nula
Conrmar diagnstico
Investigar otras patologas
Tratamiento especco
Cambiar prescripcin
Combinaciones IMAO
Litio
Electrochoques
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cognitiva y conductual, a n de que el propio enfermo entienda su enfermedad y se logre un mejor apego teraputico. Asimismo, se le informa que los resultados se harn evidentes despus de seis semanas, y
que la mayor parte de las veces el tratamiento ser de por vida; tambin
se le indica que los frmacos recomendados son muy bien tolerados en
dosis pequeas y con relativas pocas interacciones medicamentosas.
(vase gura 19-1).
Se iniciar con sertralina en dosis de 25 mg/da, administrados de preferencia entre las 16 y las 18 h. El resultado se observa en seis semanas
para incrementar la dosis, aunque en trminos generales, sta es suciente en los adultos mayores; tambin se puede iniciar con paroxetina,
sobre todo en los muy ansiosos, en dosis de 10 mg por la tarde, y en caso
de problemas para conciliar el sueo, citalopram, 10 mg a las 20 horas;
si el paciente cursa con anorexia, utilizar mirtazapina en dosis de 15 mg
al acostarse. La terapia farmacolgica debe ir acompaada con una pequea intervencin psicoteraputica, como se seal anteriormente,
pero siempre teniendo en consideracin que la mejor psicoterapia es la
buena relacin mdico-paciente y el apoyo de la familia.
Bibliografa
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CAPTULO
20
Cuidado del paciente
con demencia
Dr. Alberto Navarro Sevilla
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
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trato hacia este grupo de poblacin. Estas actitudes implicaron progresos y contradicciones que oscilaron entre una postura activa o pasiva,
que entendi la deciencia como fruto de causas naturales, con posibilidades de tratamiento, prevencin e integracin, y otra pasiva o negativa,
que relacion las deciencias con causas ajenas al hombre, considerndolas como una situacin incontrolable, inmodicable y estrechamente
relacionada con el animismo, el pecado, el demonio y el castigo de los
dioses.2
Una prctica comn en algunas culturas, considerada como la ms
extrema de rechazo hacia las personas con deciencias, fue el infanticidio que se mantuvo vigente durante varios siglos.
Durante la Colonia, las instituciones de benecencia, conformadas
principalmente por religiosos, se encargaron de brindar proteccin y
asistencia a los enfermos y los necesitados. Estas organizaciones fundamentaron su accin en el pensamiento europeo, derivado del paradigma aristotlico-tomista, que da pie a una interpretacin racional de la
presencia de Dios en el mundo, con lo que cobraron relevancia la bondad, la caridad y la asistencia a los desprotegidos. Esta losofa fue difundida por pensadores como Juan Luis Vives, quien escribe el primer texto
sistemtico acerca del socorro y las necesidades de la humanidad.2
En 1556, fray Bernardino lvarez Herrera fund en la Ciudad de Mxico el Hospital de San Hiplito, que fue el primer hospital en el continente dedicado al cuidado de las personas que padecan enfermedades
mentales. Ms tarde, en 1689, Jos Syago fund el Real Hospital del Divino Salvador.1, 2
Con el crecimiento de las ciudades se increment tambin la necesidad de este tipo de establecimientos; as, en 1794 se fund en Guadalajara el Hospital de Beln, y en Monterrey en el mismo ao, el Hospital
Civil, donde se ubic una seccin dedicada a las personas con deciencias mentales. A nales del siglo XIX y principios del XX se fundaron instituciones de este tipo en Veracruz, Yucatn, Jalisco y Puebla.2
Durante la poca de la Reforma, los bienes eclesisticos, incluyendo
las instituciones de benecencia, pasaron a manos del Estado, as como
la responsabilidad de una serie de actividades que tradicionalmente haban sido desempeadas por la Iglesia, lo que implic el cambio de un
concepto que iba de la caridad desempeada por la Iglesia a una idea
de solidaridad y apoyo por parte de las instituciones gubernamentales.2
En 1881, la inadecuada operacin de los centros de asistencia, provocada en gran parte por la falta de continuidad administrativa, oblig
a la modicacin de su estructura; los centros de benecencia que se
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Geriatra
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Deciencia
Hace referencia a las anormalidades de la estructura corporal, de la apariencia y de la funcin de un rgano o sistema, cualquiera que sea su
causa. La Clasicacin Internacional de Deciencias, Discapacidades y
Minusvalas (CIDDM) la dene como toda prdida o anormalidad de una
estructura o funcin psicolgica, siolgica o anatmica. Las deciencias presentan trastornos a nivel orgnico y se identican en trminos de
prdida o limitacin de funciones.3,4
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Geriatra
Discapacidad
Reeja las consecuencias de la deciencia a partir del rendimiento en
la actividad del individuo; las discapacidades representan, por lo tanto,
trastornos en el nivel de la persona (dimensin individual).3,4
Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restriccin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad dentro del
margen de lo que se considera normal para el ser humano no enfermo.
La discapacidad se dene tambin como la exteriorizacin funcional de
las deciencias o limitaciones fsicas o mentales que al relacionarse con
el contexto social producen minusvalas; estas ltimas expresan el desfase entre las capacidades y potencialidades de la persona y las demandas
del medio.3,4
Minusvala
Se dene como una situacin desventajosa para un individuo a consecuencia de una deciencia o discapacidad que limita o impide el desempeo de una funcin que es normal en su caso (segn su edad, sexo,
factores sociales y culturales).3,4
Demencia
Es un trastorno progresivo de las funciones intelectuales superiores,
como la memoria, el lenguaje y otras habilidades cognitivas. La demencia es un conjunto de signos y sntomas que deterioran el razonamiento
y afectan las actividades de la vida diaria.1
De las anteriores deniciones se puede decir que la demencia puede
ser origen y consecuencia de mltiples dcit, discapacidades y minusvala. Por ejemplo, un contador, con muchos aos de ser hipertenso, seguramente al paso del tiempo desarrollar lesiones cerebrales a consecuencia de la hipertensin arterial, lo que constituye para su cerebro una
deciencia orgnica. La alteracin de los neurotransmisores en relacin
con los cambios en la perfusin cerebral seguramente condicionar
cambios en su rendimiento laboral con disminucin de su capacidad de
atencin, memoria y tal vez el clculo, lo que representa una discapacidad. Al darse cuenta propia de los eventos que se estn presentando, no
es raro que desarrolle depresin, lo que puede provocar que socialmente disfuncione ante compaeros y jefes inmediatos, lo que lo convierte
en candidato idneo para perder su trabajo o impedir escalar puestos
mayores, lo cual para l representa una minusvala.3,4
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Cuadro 20-1
Orientacin
Puntos
Qu ao-estacin-fecha-da-mes es?
Dnde estamos? (estado-pas-ciudad-hospital-piso)
5
5
MEMORIA INMEDIATA
Repetir tres nombres (rbol, puente, farol). Repetirlos de nuevo hasta que
aprenda los tres nombres y anotar el nmero de ensayos
ATENCIN Y CLCULO
Restar 7 a partir de 100, cinco veces consecutivas. Como alternativa,
deletrear mundo al revs
RECUERDO DIFERIDO
Repetir los tres nombres aprendidos antes
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
Nombrar un lpiz y un reloj mostrados
Repetir la frase ni s, ni no, pero s
Realizar correctamente las tres rdenes siguientes: Tome este papel
con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo
Leer y ejecutar la frase cierre los ojos
Escribir una frase con sujeto y predicado
3
2
1
3
1
1
Puntuacin total:
Figura 20-1
(30)
El Minimental State Examination de Folstein es una prueba fcil de realizar en el consultorio, mundialmente conocida, y aunque no es especca para determinar la etiologa o tipo de demencia, es muy sensible,
sobre todo en pacientes con un patrn de deterioro cognitivo de tipo cortical. (Segn Folstein MF, Folstein SE, Mchygh PR. Minimental State. A
practical guide for grading the cognitive state of patient for clinician. J
Psychiatr Res, 1975;12:189-198).
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Geriatra
Cuadro 20-2
Patrn de deterioro
cognitivo de tipo cortical
Patrn de deterioro
cognitivo subcortical
Alteracin de la memoria
Afeccin de las gnosias
Alteracin de las praxias, lenguaje,
habilidades visoespaciales y clculo
Alteracin de las funciones ejecutivas,
como abstraccin y juicio
Movimientos preservados
Personalidad no alterada
Menor espontaneidad
Discreta labilidad emocional
las primeras etapas del padecimiento no son lo comn. Por otro lado,
la alteracin subcortical afecta predominantemente al aprendizaje de
nuevos movimientos, y la desorientacin, as como la labilidad emocional, son constantes. Este tipo de patrn es frecuente encontrarlo en las
demencias de etiologa vascular.
La enfermedad de Alzheimer constituye el modelo de demencia atribuible a un proceso degenerativo primario caracterizado por el depsito de protena , anormalmente fosforilada, que provoca la destruccin
neuronal inicial de las clulas de la corteza endorrinal, y de ah hacia toda
la economa cerebral.9
Las alteraciones que acompaan comnmente a las demencias degenerativas primarias pueden ser mltiples, tanto en el rea psicomental
como en las actividades de la vida diaria, ya sean bsicas o bien instrumentales. Los trastornos del lenguaje, conocidos tambin como disfasias, pueden ser marcadores tempranos de la enfermedad de Alzheimer.
Es comn el uso de circunloquios al denominar objetos, es decir, el paciente no puede nombrar un objeto, pero puede ser capaz de decir para
qu sirve, o viceversa. La disfasia receptiva tiende a ocurrir ms tarde en
la enfermedad de Alzheimer; p. ej., el paciente no puede seguir instrucciones simples.5,10
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Geriatra
Cuadro 20-3
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
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Geriatra
sin o delirium, y que colapsan al familiar. En comparacin con la enfermedad de Alzheimer, es mucho ms probable que hayan antecedentes
de enfermedad cardiovascular, y los sntomas por lo comn consisten en
cefalalgias, ataques isqumicos transitorios o desarrollo de un accidente
vascular cerebral. La depresin y la labilidad emocional son ms comunes que en la enfermedad de Alzheimer y pueden ser el motivo inicial de
consulta con pobre respuesta al tratamiento antidepresivo.1,5,10
Por otro lado, tambin se ha descubierto un cuadro clnico irregular, con
anomalas en algunos aspectos y relativa normalidad en otros. Por ejemplo,
disfasia importante sin compromiso de la personalidad. El diagnstico de
una posible demencia vascular comienza a realizarse mediante evidencias de vascularidad en la escala de isquemia de Hachinski (cuadro 20-4);
aunque esta prueba no es especca, aporta datos sobre la probabilidad
de que el caso que nos ocupa sea una demencia vascular, segn los factores de riesgo y puntuacin correspondientes. Una puntuacin menor a 4
sugiere un trastorno degenerativo. Entre 4 y 7 puntos, casos dudosos o demencias mixtas. Una puntuacin mayor a 7 sugiere demencia vascular.12
La escala de isquemia de Hachinsky debe complementarse con una
buena historia clnica y otros recursos para realizar el diagnstico de demencia vascular.
Cuadro 20-4
Dato clnico
Puntos
Comienzo sbito
Deterioro a brotes
Curso uctuante
Confusin nocturna
Conservacin de la personalidad
Depresin
Sntomas somticos
Labilidad emocional
Antecedentes de AVC
Signos de ateroesclerosis
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Algunos cuidadores sienten que llevan toda la carga y que los otros
no hacen su parte; si se siente as, es posible que:15
Haya rechazado ayuda en un momento inicial, cuando la tarea era
menos exigente.
Los dems piensen que tiene todo bajo control.
Ellos no sepan qu hacer. La gente no puede leer su mente, pero la
mayora dira s si se le pide.
Se sientan temerosos o incmodos acerca de una enfermedad o
discapacidad. Ofrezca informacin sobre la condicin para hacerla
menos atemorizante; por ejemplo: no es contagiosa. Como todo
lo nuevo, puede resultar incmodo solicitar ayuda. Pero si lo va a
hacer est preparado.
Haga una lista de las actividades en las que quiere que le ayuden;
sea especco (necesito que alguien lleve a mam los martes al
mdico). Ofrezca opciones (o bien, puede surtirse la receta en la
farmacia, o traer la despensa).
Haga una reunin con los familiares. La prestacin de cuidados puede
unir a la familia, en especial cuando todos sienten que cumplen un
papel importante. Incluso los familiares que viven lejos pueden ayudar con arreglos de la casa cuando vienen de visita.15
No excluya a nadie.
Hable sobre lo que se necesita y lo que usted puede hacer.
Piense en todas las cosas en las que necesita ayuda, no slo las
tareas directamente relacionadas con el cuidado.
Descanse, programe tiempo libre de manera regular. Para mantener
su propia salud emocional y fsica es absolutamente necesario que
tome un descanso de su tarea de cuidador.
Tenga descanso apropiado. Si la persona est despierta toda la noche y
a usted le es imposible dormir, quiz sea necesario considerar la ayuda domiciliaria durante la noche o un relevo nocturno. La falta de sueo del cuidador es uno de los motivos ms comunes por los cuales
alguien ingresa a un hogar de reposo.16
Alimntese bien. Una buena dieta le dar ms energa. Incluso una mejora en la dieta puede marcar la diferencia al cabo de un ao.16
Protjase de las infecciones. Use guantes desechables de ltex si va a
estar en contacto con algn uido corporal.17,18
Sea amable consigo mismo. Reconozca lo que hace bien. Hgase un
pequeo regalo cuando se sienta decado. Tmese el tiempo para
darse un bao caliente.
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Geriatra
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cambios repentinos de horario pueden precipitar reacciones catastrcas. Planee su vida cuanto sea posible. Este problema puede disminuir
con el avance de la enfermedad.
Limite la eleccin. Recuerde que la capacidad de discernir est muy
afectada en la enfermedad de Alzheimer. Si est ayudando a su madre o
su esposa a vestirse, por ejemplo, decirle que escoja entre el vestido azul,
el marrn, el amarillo, etctera, puede agobiarle. Puede ensearle dos
vestidos y decirle que escoja uno, o simplemente puede que tenga que
escogrselo usted.
Ayudas para vestirse. Puede empezar restringiendo el abanico de posibilidades de eleccin de estilos y colores. Es menester utilizar ropas fciles de lavar y de ponerse (con botones grandes o velcro y con el cierre
delantero). Para vestirse es preciso colocarle la ropa en el orden en que
debe ponrsela, y no toda a la vez; primero la ropa interior, y una vez que se
la ha puesto seguir con el resto. Conviene quedarse en la habitacin. Si
olvida cmo se pone alguna prenda, hay que mostrarle cmo se hace,
repitindolo l o ella despus.
Cmo ayudar en las comidas. Estos pacientes enfermos no precisan
un rgimen especial de comidas. A veces se empean en comer slo
de un tipo de productos; los excesos en este sentido pueden desequilibrar una dieta, y en cualquier caso es mejor que satisfagan sus caprichos
a que no coman nada. Avisarles previamente qu comida va a servirse
reduce la desorientacin del paciente. En la mesa, ofrzcale un plato a la
vez. Si ve todos juntos puede desorientarse. La familia debe hacerse progresivamente tolerante ante los malos modos del paciente en la mesa.
Cuando el sujeto comience a acumular demasiado alimento en la boca
debe recordrsele que tiene que tragar. Evite que se distraiga. Escoja lo
que puede comer fcilmente (lo que se tome con cuchara, lo ya cortado
o lo que toma con la mano). El cuidador tiene que obligar al enfermo a
beber abundantes lquidos, aunque se niegue; si es necesario deber
administrrselos con bibern; los enfermos de Alzheimer pueden olvidar si han comido o no, debido a sus problemas de memoria. Para evitar
que esto ocurra, se recomienda lo siguiente:
La hora de la comida debe ser siempre regular, hay que procurar que
coma siempre a la misma hora.
Se le debe poner un babero o una servilleta por si le cae comida encima, as se evitar tener que lavar la ropa constantemente.
Se recomienda que los cubiertos sean de plstico, y que su colocacin sea siempre la misma.
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Geriatra
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ciones no son deliberadas, ni las hace con mala intencin. Se tienen que
entender los sentimientos del enfermo, ya que ste pierde uno de los
aspectos ms valiosos de la persona: la intimidad.
Deben cambiarse las sbanas tan frecuentemente como sea posible,
al menos dos veces por semana. La ropa interior del enfermo debe mudarse cada da.
Bao y aseo. Mantener un correcto aseo y vestirse adecuadamente
eleva la autoestima del adulto mayor. En caso de que ste se resista a baarse y mudarse de ropa, se le debe recordar por qu tiene que hacerlo.
De persistir en su negativa se puede solicitar al mdico una indicacin
escrita de la necesidad de baarse dos a tres veces por semana. La persona cuidadora no debe encontrarse ocupada en otra actividad cuando
el adulto mayor se est baando o aseando.17
Cuando termine el bao, es importante el aseo de los genitales y secarle bien la piel.
Si el paciente debe afeitarse, utilizar una mquina elctrica de afeitar,
ya que es ms fcil y seguro; antes de iniciar la afeitada se colocarn en
primer trmino las prtesis dentales, y de ser posible haga que el enfermo se siente.
El cepillado dental debe ser una vez al da por lo menos; en este rubro
debe tomarse en cuenta la revisin peridica de la prtesis dental para
descartar suras; cuando stas se retiren de la cavidad bucal hay que limpiarlas y mantenerlas en lquido. Tambin conviene que el odontlogo
las revise en forma regular, con el n de vericar que estn bien ajustadas (causa frecuente de problemas de alimentacin).
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Geriatra
Incontinencia
La incontinencia (de aparicin en fases tardas de la enfermedad) es un
problema muy comn en este tipo de personas. Si ocurre, es muy importante solicitar que el mdico realice una evaluacin completa, ya que
muchas de las causas de incontinencia son tratables. El cuidador puede
establecer un programa de defecacin recordndole al enfermo cada
tres a cuatro horas que acuda al bao, as como en momentos especiales, como al levantarse, despus de las comidas y al acostarse.5,17,18
Si el enfermo va al bao solo, tenga en cuenta lo siguiente:
Asegrese que el pasillo y el bao estn bien iluminados.
Retire las alfombras pequeas que puedan producir tropiezos, as
como otros objetos peligrosos.
Instale barras de apoyo o use un asiento de retrete elevado para que
resulte ms fcil sentarse y levantarse.
Cuando el enfermo tenga accidentes ocasionales debido a la incontinencia, debe considerarse lo siguiente:
Estos accidentes son muy vergonzosos para la persona.
Debe mantenerse la calma y asegurarle que todo est bien.
Actuar como si no fuese algo importante: djame que te ayude a sacarte la ropa mojada.
Supervisar que no tenga infeccin urinaria. Cualquier ebre de ms
de 24 horas debe ser evaluada.
Consultar al mdico para que evale el estado de salud del enfermo
y ordene tratamiento.
Establecer un programa regular para ir al bao.
Evitar la cafena, jugos ctricos u otros irritantes de la vejiga.
Ofrecer seis a ocho vasos de lquido al da para prevenir una orina
concentrada que pueda irritar la vejiga.
Averiguar si est tomando algn medicamento que pueda afectar la
vejiga. Los medicamentos comunes de venta sin receta, como aspirina
o cafergot, contienen cafena, la cual puede estimular la vejiga; algunos
medicamentos que se usan para controlar la hipertensin pueden irritarla. Considerar que la incontinencia puede provocar problemas de la
piel, por lo cual se debe prestar especial atencin a sta.5,17,18
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Geriatra
Lenguaje y comunicacin
Muchas personas tienen la costumbre de hablar en tono muy alto a las
personas mayores, aun sin que tengan problemas de audicin; debe tenerse cuidado, pues al hablarles demasiado alto pueden pensar que se
les est regaando. Por ello se sugiere lo siguiente:
Es mejor emplear frases breves y muy sencillas para hablarle. Ofrecerle los pensamientos de lo que se quiere comunicar uno por uno, y dejar
que una tarea est terminada antes de hablar de otra cosa. Conviene
mirarle a los ojos directamente, para evitar confusiones.
Si tiene dicultad para encontrar las palabras precisas, es mejor ayudarle a encontrarlas. Le resultar menos frustrante que dejarle luchar
para encontrarlas l mismo.
Si tiene dicultad para expresar una idea muy importante, prestar
mucha atencin a los gestos y muecas que haga de dolor o de alegra.20
No hablar con otras personas de los problemas de comportamiento
del enfermo delante de l o ella. El que no sea capaz de comunicarse
verbalmente no signica que no entienda lo que pasa o lo que se dice.
Piense en cmo se sentira usted en una situacin similar, y sea sensible.
Siempre piense que hay ms entendimiento y comprensin de lo que
se ve.21
No hay que tomarse personalmente las cosas que dice la persona
enferma. Cualquier miembro de la familia puede ser acusado de robar
dinero, vender la casa familiar o no ser carioso. Intentar negar las acusaciones puede empeorar la situacin. Cuando ocurra lo anterior, lo mejor
que puede hacerse es ofrecer ayudar para buscar lo que se ha perdido.
No discutir ni tratar de razonar; recurdese que la enfermedad afecta
la memoria y la capacidad mental de pensar con lgica. Los enfermos
pueden no entender por qu no es seguro conducir el automvil. Creer
que lo entender si alguien se lo explica sucientes veces es un error de
juicio. Las discusiones pueden hacer que la persona se vuelva ms susceptible y adopte una actitud defensiva.22
En vez de discutir y razonar, hay que asumir y conrmar la desorientacin y confusin, que son parte de la enfermedad (demencia) y ocasionan algo ms que un comportamiento extrao. La demencia tambin
hace aorar sentimientos profundos en nosotros y en los enfermos a los
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Seguridad en el hogar
Las enfermedades y las discapacidades aumentan el riesgo de accidentes en el hogar.
Pueden afectar el equilibrio de la persona, su fuerza general, sus sensaciones o juicio poniendo a la persona en mayor riesgo de sufrir cadas
u otras acciones potencialmente peligrosas. Lamentablemente, a menudo se espera que ocurra el accidente para hacer los cambios.
Actuar ahora para que el hogar sea seguro. Las medidas que se tomen para mejorar la seguridad del hogar reducirn las posibilidades de
sufrir lesiones graves y darn mayor tranquilidad.17
Entre las medidas generales que se deben considerar estn el tener a
la mano una agenda con los principales telfonos de urgencia (polica,
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Geriatra
Prevencin de cadas
Para los adultos mayores el hogar suele ser muy peligroso, por lo cual es
recomendable tener en cuenta los siguientes aspectos:17
Problemas de la memoria
o del juicio
Ante una persona con trastornos del juicio, memoria o dcit cognitivo
que altera varias funciones mentales al mismo tiempo, se deben tomar
las siguientes precauciones para evitar accidentes:
Mantener los medicamentos bajo llave. Tener una lista con todos los
medicamentos y medicinas de venta sin receta que est tomando el
enfermo.
Si fuese necesario, colocar perillas a prueba de nios en puertas y gabinetes.
Guardar bajo llave todos los venenos, como insecticidas, fertilizantes,
solventes de pinturas o suministros de limpieza
Limpiar el refrigerador cada semana y desechar los alimentos en mal
estado. La intoxicacin por alimentos es un peligro real cuando el juicio est afectado.
Considrese quitar las perillas de las alacenas de la cocina y de los
artefactos elctricos cuando no se est supervisando a la persona.
Guardar bajo llave o desmantelar herramientas peligrosas o armas de
fuego.
Instalar cierres de seguridad, alarmas en las puertas o seguros en los
portones si la persona puede salir de la casa y extraviarse.
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Bibliografa
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lean=and&book=all&maxhits=100&HiddenURL=&query=geriatrics9
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9. Katz S. Assessing self-maintenance: activities of daily living, mobility and ins-
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11. Kindersley D. Comunicacin. En: Manual de cuidados. Grijalbo, 1997; 35-42.24
12. Kindersley D. Control de esfnteres. En: Manual de cuidados. Grijalbo, 1997;
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13. Kindersley D. Ser cuidadora. En: Manual de cuidados. Grijalbo, 1997; 13-28.20
14. Manual de atencin para la enfermedad de Alzheimer. Recomendaciones
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15. Monczor M. Demencias. En: Moizeszowics J. (ed.). Psicofrmacos en geriatra, Mxico: McGraw-Hill, 2001; 107-144.1
16. Plan Nacional de Desarrollo (Programa Nacional de Atencin a las Personas
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17. Silver H. Family caregiver training is needed to improve outcomes for older
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18. Tevis C. Health alert aimed at elderly spouses acting as caregivers. Succesful
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Serna P (ed). Manual de psicogeriatra clnica. Mxico: Masson, 2000;295-321.16
20. Yesavage J. Differential diagnosis between depression and dementia. Am J
Med, 1993;94:23-28.23
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CAPTULO
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Cambios cardiovasculares
en el envejecimiento
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
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Geriatra
puesta vasodilatadora de la acetilcolina; incrementan las resistencias perifricas, hay mayor trabajo del corazn y aumento de la presin arterial
diastlica. Sin embargo, este incremento de las resistencias perifricas
no se observa en todos los ancianos y es ms intensa en las mujeres.
En la circulacin intracraneal aparecen bras seudoelsticas tipo 3 o
de colgena relacionadas con prdida de la elasticidad vascular.
El nmero de capilares tambin tiende a disminuir. En los monos se
ha encontrado que esta disminucin es de 40%; sin embargo, en el humano se conserva la respuesta de neoformacin de capilares al estmulo
de la isquemia.
El sistema venoso a partir de los 60 aos sufre cambios a nivel femoral
con disminucin del dimetro y de la velocidad de ujo sanguneo en
reposo; con el paso de los aos esta reduccin se acenta, disminuye
la elasticidad y capacitancia venosa, y por lo tanto el retorno venoso al
corazn.
En la circulacin pulmonar se conoce poco lo relacionado a los cambios que el envejecimiento ocasiona, y la presin media pulmonar se
incrementa 60% de los 40 a los 70 aos.
En la gura 21-1 se aprecian los cambios esquemticos de la patognesis de la edad relacionada con la disfuncin diastlica.
Aumento de la
onda del pulso.
Aumento del pulso
y de la presin
sistlica
Cruces de
colgena
mediados por
glucosa
Tono arterial
elevado
Elasticidad
arterial
Calcicacin
arterial
Aumento del
trabajo de los
miocitos
Prolongacin
de la
contraccin
Disminucin
de la funcin
diastlica
Hipertroa
celular
Apoptosis de miocitos
Necrosis de miocitos
Disminucin de
miocitos
Modificada de Taffet GE, Lakatta EG. Aging of the cardiovascular system. En: Hazzard WR, et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5a ed. New York: McGraw-Hill. 2003; 410.
Figura 21-1
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Geriatra
en reposo con moderado aumento del volumen sistlico y diastlico nal; tambin disminuye la sensibilidad cronotrpica a los agonistas beta,
y es menor la respuesta vasodilatadora con la consiguiente sobrecarga
ventricular izquierda. El decremento de la capacidad mxima de trabajo
y el aumento del consumo de oxgeno son reejos de la pobre funcionalidad cardiovascular y de la incapacidad del corazn para aumentar el
gasto y la frecuencia cardiaca durante el ejercicio o el estrs.
De acuerdo con lo revisado por Lakatta, ocurre lo siguiente: hay disminucin de 10% de la frecuencia cardiaca con incremento del volumen
al nal de la distole; la presin isovolumtrica de la pared ventricular
permanece sin cambios; la frecuencia baja ayuda a mantenerse sin modicaciones; hay aumento del tiempo de contraccin, pero la fraccin de
eyeccin no se modica, mantenindose la funcin sistlica por muchos
aos. Sin embargo, la funcin diastlica en sus factores pasivos y activos
sufre modicaciones signicativas con el proceso del envejecimiento; el
llenado ventricular disminuye por incapacidad de una buena relajacin
de la pared ventricular; el llenado rpido y la relajacin isovolumtrica
dependen de la relajacin activa, que se altera por el envejecimiento,
como se demuestra en el ecocardiograma Doppler. La disminucin de la
relajacin se debe a reduccin del retculo sarcoplsmico; en compensacin, el llenado auricular sistlico aumenta. En los jvenes, el llenado
auricular contribuye con 10 a 20% del llenado ventricular total, en tanto
que en los mayores de 80 aos es causa de 40%, y explica el porqu la
brilacin auricular, al perder la contraccin auricular, es tan mal tolerada
por los ancianos, al grado que se pierde ese 40%. El aumento de volumen al nal de la distole en los ancianos contribuye al incremento del
pptido natriurtico circulante. Estos cambios sirven para mantener en
reposo una buena funcin ventricular, pero durante el ejercicio, al incrementar las demandas de oxgeno, el corazn no puede proporcionarlas
en forma adecuada y fcilmente cae en insuciencia cardiaca, aun en
ausencia de cardiopatas. No hay datos en cuanto a si la rigidez pasiva
del ventrculo contribuye a estos cambios, ya que hay depsitos de colgena y alteraciones del ciclo del calcio en el miocito y su interaccin con
la actina-miosina durante la contraccin ventricular.
La mortalidad en los octogenarios despus de un infarto del miocardio aumenta, pero no se relaciona con la enfermedad coronaria en s,
sino que se debe a la incapacidad del corazn para reconocer las demandas que el estrs del infarto le impone debido a lo descrito anteriormente,
pero el corazn del anciano se protege del dao isqumico por la presencia de protenas de choque, por acciones de genes especcos.1
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385
Bibliografa
1. Taffet GE, Lakatta EG. Aging of the cardiovascular system. En: Hazzard WR,
et al. Principles of geriatric medicine and gerontology. 5a ed. New York: McGraw-Hill, 2003; 403-422.
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4. Tanaka H, et al. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol 2001;37:153.
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CAPTULO
22
Hipertensin arterial
en el anciano
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
La hipertensin arterial (HAS) puede de nirse como la elevacin sostenida de las cifras de presin arterial por arriba de 140 mmHg para la
sistlica y de 90 mmHg para la diastlica,1, 13 lo que ocasiona dao a rganos blanco (corazn, cerebro y rin). La modi cacin de los factores
de riesgo origina que las muertes anticipadas por HAS sean menores y
permitan mayor crecimiento de la poblacin; adems, los avances en la
teraputica actual han mostrado bene cios, no slo en la prolongacin
de la vida, sino en la disminucin de la enfermedad vascular cerebral
(EVC).
Se ha observado recientemente que la presin del pulso (presin sistlica menos presin diastlica) establece la elasticidad arterial, y cuando se eleva se convierte en un factor de riesgo muy signi cativo para la
cardiopata isqumica, ms que la presin sistlica o diastlica aisladas.2
Desde el punto de vista epidemiolgico, la enfermedad incide en
50% de los mayores de 60 aos a nivel mundial; sin embargo, Applegate2
seala que los informes en Estados Unidos indican cifras que van del
15 al 25% en los mayores de 65 aos segn la raza, menos en los caucsicos y ms en los afroamericanos, y que la hipertensin ocurre en 10% de
los mayores de 70 aos y en 20% de los mayores de 80 aos. En Mxico
se registran cerca de 300 000 nuevos casos cada ao,4 con una inciden386
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Geriatra
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La realidad se diagnostica cuando el enfermo sufre dao en un rgano blanco, como el corazn, la retina, el cerebro o el rin.
Muchas veces el individuo llega a la vejez con una hipertensin que
ya tiene evolucin, en algunos de los casos, de ms de 30 aos; acude
a la visita mdica para control o con alguna de las complicaciones por
dao al rgano blanco, en especial insu ciencia cardiaca o EVC.
Entre los ancianos, la relacin de hipertensin con diabetes forma un
binomio comn14 que condiciona mayores retos teraputicos, pero se
debe investigar la ingestin de medicamentos que modi quen la presin arterial, como los antiin amatorios no esteroideos (AINE), el alcohol,
la cafena, la terapia hormonal de restitucin (posmenopausia) y esteroides (aun los de uso tpico).
La historia clnica debe incluir el fondo de ojo, as como la exploracin
de las arterias perifricas, choque de la punta, maniobra de Osler y evaluacin funcional global del anciano.2,14,15
Desde el punto de vista de laboratorio no hay un examen espec co
para la hipertensin arterial. Se debe realizar biometra hemtica, per l
bioqumico y de lpidos, electrlitos y examen de orina con urocultivo. El
electrocardiograma ayuda a identi car hipertro a ventricular o los datos de isquemia o de infarto al miocardio y presencia de arritmias; el
estudio de telerradiografa posteroanterior y lateral derecha de trax
con rma el crecimiento ventricular izquierdo.2, 14, 15
Los criterios diagnsticos se basan fundamentalmente en determinar las cifras de presin arterial, que sean sostenidas, valorando el efecto
de la bata blanca , y en descartar la seudohipertensin mediante la maniobra de Osler.1, 2, 3, 6 Se tendrn presentes la clasi cacin de la hipertensin arterial y las recomendaciones que la Norma O cial Mexicana
(NOM)6 recomienda.
Las complicaciones se relacionan con dao a los rganos blanco, y
son: EVC, insu ciencia cardiaca, cardiopata isqumica, descontrol de
la diabetes, insu ciencia renal, retinopata hipertensiva, para lo cual se
remite al estudioso a la revisin de las clnicas del Hospital General de
Mxico.16,17,18
El EVC es una de las complicaciones ms frecuentes entre los ancianos
y genera grandes problemas, como invalidez, que es de presentacin sbita, con incremento de los costos de atencin, mala calidad de vida del
enfermo, del cuidador primario y de la familia; muchas veces se puede
evitar con el buen control de la presin, sobre todo de la hipertensin sistlica aislada, como lo han demostrado diversos estudios;10, 11, 12 es un reto
el tratamiento, por lo que es ms importante la prevencin, ya que 8%
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Geriatra
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Geriatra
que en muchas ocasiones obligan a sustituirlos por otro grupo de productos; por ejemplo, cuando ocurre retencin de sodio por las acciones
sobre las prostaglandinas, con la concomitante retencin de agua y el
consecuente edema de miembros plvicos, que en los adultos mayores
es frecuente, debido a que pasan sentados la mayor parte del da, sin
ejercitar los msculos de las piernas, y como consecuencia la bomba
muscular de retorno venoso no funciona. De paso, se menciona
que este tipo de edema no cede con el empleo de diurticos, e
inclusive estn contraindicados, ya que las tiazidas se convierten en
vasodilata- dores e incrementan la retencin de sodio con prdidas de
potasio. El tratamiento de este problema es con soporte elstico,
movilizacin y marcha, as como ejercicios musculares tendientes a
ejercitar la bom- ba vascular de retorno venoso. Algunos de estos
antagonistas del calcio son muy costosos, pero permiten una
monodosis con poca interaccin medicamentosa.
Como recomendacin de tercera lnea estn los bloqueadores ,
como el metoprolol, en dosis de 25 a 100 mg/da. Son muy efectivos
y de bajo costo, pero tienen efectos secundarios, como bradicardia y
bloqueo AV, con presencia de mareos, sncope, elevacin de la presin
sistlica por incremento del volumen sistlico, y en consecuencia mayor
llenado diastlico por disminucin de la frecuencia cardiaca, lo que en
ocasiones hace que el mdico que desconoce la farmacologa de ellos
incremente las dosis; no es raro observar que en el sector salud se prescriban a los ancianos dosis de metoprolol de 200 mg cada 8 h, y no pocos enfermos terminen con implante de marcapasos.18
En los ancianos, el proceso del envejecimiento ocasiona que los
receptores adrenrgicos del corazn disminuyan, y perifricamente
produzcan vasoconstriccin, que en el diabtico, por ejemplo, puede
condicionar enfermedad vascular perifrica, que termina en amputacin.
Interactan con casi todos los medicamentos y ocasionan broncoespamo, por lo que deben ser manejados con mucho cuidado y conocimiento amplio de la farmacologa, la farmacocintica y la farmacodinamia en los ancianos.
El uso de diurticos tiazdicos se reserva como medicamentos de primera lnea para la HAS, en especial la hidroclorotiazida en dosis de 6.25 a
12.5 mg cada 24 h; tiene accin vasodilatadora y baja la presin sistlica
aislada en forma suave y lenta. Cuando sea necesaria una reduccin en
tiempo ms corto, se indica la combinacin de medicamentos como la
hidroclorotiazida en dosis de 6.5 mg y el vasaltrn en dosis de 40 mg.
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La urgencia hipertensiva debe manejarse con precaucin en el paciente anciano, ya que una disminucin brusca y rpida de la presin
arterial podra ocasionar apopleja o infarto del miocardio; muchas veces este cuadro obedece al abandono teraputico, o forma parte de
otro estado morboso, como la EVC, descontrol metablico (diabetes) o
una reaccin de ansiedad, y en ocasiones se debe al estrs emocional,
maltrato, abandono, depresin, angustia, situacin econmica, etctera. Antes de indicar una teraputica radical agresiva conviene investigar
estas posibilidades, ya que la mejor opcin podra ser el empleo de un
ansioltico.18
Las medidas teraputicas generales tienen como objetivo ayudar al
buen control de la hipertensin arterial; incluyen dejar de fumar, disminuir la ingesta de alcohol, ejercicio programado (como la marcha) y
medidas dietticas, que en el anciano tienen una in uencia pobre en
el tratamiento de la HAS, ya que en estos casos es necesario modi car
los hbitos y gustos del enfermo, situacin que muchas veces ocasiona
mayor con icto que bene cio, pero se debe insistir en la disminucin
mnima del aporte de sodio y tratar de disminuir discretamente el peso
corporal del sujeto.14,15,18 No hay que olvidar el tratamiento de los otros
procesos morbosos coexistentes, como diabetes mellitus, infeccin urinaria, etctera.
Las medidas de rehabilitacin generalmente estn encaminadas a
evitar mayor deterioro de la funcionalidad del adulto mayor. Est indicada la terapia ocupacional, con educacin del enfermo y de su familia
para tener un mejor apego teraputico; el tratamiento psicolgico estar encaminado a tratar de mejorar la calidad de vida del anciano, educarlo y obtener un mejor apego a las indicaciones del tratamiento.
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(1 pt2);123-126.1
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CAPTULO
23
Cardiopata isqumica
en el anciano
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
Las enfermedades cardiovasculares, como la cardiopata isqumica, la
ateroesclerosis, la hipertensin arterial y la insu ciencia cardiaca se incrementan en forma considerable entre la poblacin de ancianos; adems,
se debe conceptualizar que las manifestaciones clnicas y el progreso
de las enfermedades guardan una siopatologa espec ca debido a
la superposicin de cambios a nivel cardiovascular que origina el
proceso normal del envejecimiento.7
Como resultado, por ejemplo, el diagnstico del infarto agudo del
miocardio se retrasa debido a lo atpico de los sntomas, lo que resulta
en aumento del tiempo para el inicio e incremento de la duracin del
tratamiento, con la presencia de complicaciones graves, como la insu ciencia cardiaca.7
Al iniciar las acciones teraputicas tambin hay que considerar los
cambios que la edad condiciona, ya que la respuesta -adrenrgica y
los cambios vasculares modi can la respuesta teraputica de los frmacos utilizados.7
La cardiopata isqumica es una de las enfermedades ms frecuentes
en el mundo; ocupa los primeros lugares de mortalidad, y las causas y
factores de riesgo de la misma son ampliamente conocidos, lo que ha
permitido plani car campaas tendientes a mejorar la calidad de vida
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Autorregulacin
Factores compresores
extravasculares
Control metablico
Resistencia vascular
Factores humorales
Fase diastlica
Control neural
Envejecimiento
coronario
Envejecimiento
Aporte
Demanda
Capacidad de
aporte de O2
Contractilidad
Figura 23-1
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Cardiopata isqumica
EPOC
Hipoglucemia
Estrs
Envejecimiento
Hipoxemia
Frmacos
Diabetes
Anemia
Hipertensin
Arteroesclerosis
Sedentarismo
Tabaquismo
Figura 23-2
Hipotensin
arterial
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Geriatra
La mayor parte de las veces, el cuadro clnico de cardiopata isqumica en el anciano es atpico; como se mencion anteriormente, muchas
veces esta presentacin abigarrada se debe a que los ancianos no identi can con precisin el sitio del dolor, o no le dan importancia y piensan
que son molestias gstricas pasajeras; por ello, no se olvide que en ocasiones se sienten mal, pero por falta de apoyo familiar o di cultades para
comunicarse con ellos; este punto condiciona que se retrase el tiempo
para elaborar el diagnstico. Cuando acude el familiar con el enfermo,
ste presenta complicaciones que ameritan atencin de urgencia, como
en el caso de angina de pecho, aunque haya cedido el cuadro, por lo
que no se realiza el diagnstico en forma oportuna.
En ocasiones el diagnstico no se efecta con oportunidad por la
presencia de lo que se denomina equivalentes de angina;11 muchas veces el paciente re ere disnea en vez de dolor y entonces se est ante la
presencia de infarto del miocardio en evolucin; o bien re eren que tienen molestias digestivas vagas , dispepsia, gastritis o dolor en
hombro izquierdo, que atribuyen a mal dormir, y en no pocas ocasiones
mani es- tan que se sienten mal sin poder precisar el tipo de
molestias; 7,8,9 otras veces presentan datos clnicos de delirium, y con
frecuencia el cuadro clnico se confunde con sndrome de di cultad
respiratoria debido a la presencia de edema pulmonar agudo.
Los sntomas se pueden clasi car4,5,7 como angina de pecho, infarto
agudo del miocardio e insu ciencia coronaria crnica.
La angina de pecho5,7,8 ocurre en 80% de los enfermos, pero las manifestaciones clnicas son diferentes. Un pequeo grupo presenta molestias precordiales vagas, que pueden ser angina de pecho, diseccin de
la aorta, pericarditis, embolia pulmonar, hernia hiatal, gastritis, osteoartrosis, etc. Disnea en vez de dolor, sncope con esfuerzo y sin ste, tos
repentina durante el estrs emocional, palpitaciones sin esfuerzo, con
episodios de confusin o delirio son manifestaciones frecuentes, y el dolor atpico es poco frecuente.7,8,9,11 El cuadro clnico es atpico, porque
las actividades fsicas de los ancianos son menores;9 sin embargo, al ser
sometidos a un estrs importante7 (esfuerzo fsico, emociones, ciruga,
enfermedades) se hace evidente la cardiopata isqumica, con manifestaciones de insu ciencia cardiaca, que se confunde con neumona.
El umbral del dolor tambin atpico en los ancianos es ms alto.
La presencia de osteoartrosis de columna cervical puede enmascarar el
dolor.7,8,9
En la asimbolia para el dolor, el anciano no puede identi car la sensacin de dolor y lo re ere como tristeza y no sabe lo que le sucede.9
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Si el tratamiento mdico falla, demostrado por persistencia de la sintomatologa o mayor deterioro del enfermo, debe plantearse la posibilidad
de estudios de imagen para posible angioplastia coronaria transluminal
percutnea (PTCA),7, 8 que estar limitada en los muy ancianos por el grado de actividad fsica del individuo y por la restriccin que la sintomatologa impone al sujeto, motivo por el cual debe efectuarse PTCA con el
n de mejorar la calidad de vida del individuo y no pensar en que este
mtodo pueda prolongar la vida. Las complicaciones por el empleo de la
PTCA son similares a las encontradas en otras edades, y muchas veces son
complicaciones ocasionadas ms por errores de la tcnica que por el procedimiento en s. En un grupo de 26 pacientes mayores de 90 aos se observaron complicaciones en 62% y seis muertes, con cuatro atribuibles al
procedimiento.12,13 En estudios controlados se ha encontrado que la ciruga para puentes tiene menor morbilidad que la angioplastia, sobre todo
por el hecho de que esta ltima muchas veces se tiene que repetir.7, 8
Se requiere evaluar el tipo de tratamiento, el tradicional con nitritos; el
empleo del factor activador del plasmingeno, angioplastia transluminal o puentes, de acuerdo con los recursos y experiencias existentes.
Debe considerarse que durante el proceso del envejecimiento la funcin renal disminuye, y el metabolismo se encuentra alterado para los
frmacos, as como la presencia de polifarmacia . Valorar siempre los
fac- tores de riesgo/costo/bene cio de la teraputica.4,5,7,8,9
Quiz la mejor opcin sea la prevencin. La teraputica para disminuir los niveles de colesterol en los ancianos es muy incierta, y en la actualidad la edad es uno de los factores de mayor riesgo para la cardiopata isqumica; sin embargo, en los sujetos con cardiopata isqumica, el
Scandinavian Simvastatin Survival Study14 indica que el tratamiento de los
niveles elevados de colesterol reduce signi cativamente la mortalidad y
la morbilidad de este grupo etario, pero no se ha evaluado entre sujetos
ancianos sin cardiopata.
Entre las mujeres, la obesidad parece ser uno de los factores de
mayor riesgo de mortalidad, lo mismo que la deprivacin estrognica,
por la in uencia de los estrgenos en los lpidos. Se ha demostrado que
en la mujer posmenopusica el empleo de terapia de restitucin reduce
la prevalencia de cardiopata isqumica.15
El tratamiento del infarto agudo es un reto, ya que los riesgos de hospitalizacin, el incremento de la mortalidad, la posibilidad de reinfartos y
las complicaciones, se incrementan en el anciano.16
Se recomienda revisar el siguiente algoritmo de la cardiopata isqumica en el anciano ( gura 23-3).
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Geriatra
No
Funcionalidad fsica,
nutricional, marcha y
balance, A.V.D. Potencial
de rehabilitacin
Figura 23-3
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Bibliografa
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2. Archivo del Servicio de Geriatra, 2000.3
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5:1291-1300.4
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15.
16.
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CAPTULO
24
Reto diagnstico
y teraputico de la
insuciencia cardiaca
en el anciano
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
De acuerdo con Braunwald,1 la insuciencia cardiaca es el estado siopatolgico en el cual una anomala de la funcin cardiaca hace que el
corazn no pueda bombear la cantidad de sangre necesaria para los requerimientos metablicos de los tejidos, o lo hace slo a partir de una
presin elevada de llenado; sin embargo, la denicin de Packer2 es la
ms adecuada; dice que la insuciencia cardiaca es un sndrome clnico
complejo, que se caracteriza por anomalas de la funcin ventricular izquierda y alteraciones de la regulacin neurohumoral, que en trminos
generales se acompaa de intolerancia al ejercicio, retencin de lquidos
y reduccin de la longevidad.
La sintomatologa de la insuciencia cardiaca es muy variable, y oscila
desde formas asintomticas que slo se pondrn de maniesto ante un
estrs o esfuerzos intensos, hasta cuadros clnicos que por s solos conducen al diagnstico.
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Geriatra
tiene, las cuales pueden ser una ligera fatiga; debido a esto se debe ser
muy suspicaz y sospechar el diagnstico.
Existe una entidad que pasa inadvertida en la mayor parte de los casos: las tromboembolias pulmonares, que originan disminucin signicativa de la funcin ventricular en forma aguda.
El cuadro clnico en general obedece al tiempo de instalacin y a la
causa que ocasiona la insuciencia cardiaca. As, la insuciencia cardiaca aguda aparece como complicacin de un infarto agudo extenso del
miocardio, y si se acompaa de cambios estructurales en el corazn,
como rotura de una vlvula, el gasto cardiaco se reduce en forma espectacular, lo que pone en peligro de muerte al paciente, con hipoperfusin
secundaria a los rganos. En el anciano puede estar presente este proceso, y el diagnstico ser an ms confuso, ya que el infarto del miocardio
muchas veces se maniesta con la complicacin de la insuciencia cardiaca, como se reere en el captulo correspondiente.
La hipertroa cardiaca, que se presenta como uno de los mecanismos
compensadores de la insuciencia cardiaca,9 muchas veces ya est presente como consecuencia del proceso del envejecimiento, y si se recuerda, el peso del corazn se incrementa 5 g por cada cinco aos de vida
en promedio, lo cual incide en el tiempo y evolucin de la insuciencia
cardiaca del anciano.9
El diagnstico muchas veces no se realiza por causas que involucran
al propio anciano, su familia y al mdico; este ltimo por no pensar en
la insuciencia cardiaca como posible causa del cuadro clnico de su paciente, como se puede observar en la gura 24-1.
Condicin socioeconmica
Condicin epidemiolgica
Envejecimiento
falta de conocimiento
del mdico
Figura 24-1
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Activacin neurohumoral
Hipertensin arterial y
otras patologas
Isquemia miocrdica,
arritmias ventriculares
Figura 24-2
Uno de los problemas encontrados a menudo, adems de lo sealado en la gura anterior,7 se relaciona con las modicaciones del envejecimiento9 y la participacin de los factores que modican la progresin
de la insuciencia cardiaca, los cuales pueden ser modicados por la teraputica actual, ejemplicados en la gura 24-2.
La activacin neurohumoral10 en la insuciencia cardiaca desempea
una funcin de primer orden, inclusive es uno de los elementos clave
para la teraputica; sin embargo, en el proceso del envejecimiento, ste
puede verse afectado, ya que la produccin hormonal regida por el neuroeje sufre cambios, y el rin, que es uno de los rganos que coadyuvan
en la homeostasis para la insuciencia cardiaca, se encuentra tambin alterado debido al mismo proceso del envejecimiento, por lo que muchas
veces la insuciencia cardiaca del anciano se aprecia enmascarada, o sea
que la manifestacin principal es de otros estados patolgicos, incluso
sin que el corazn tenga enfermedad alguna.
La activacin del sistema neurohumoral est retardada y el incremento de las resistencias perifricas est muy aumentado, no por la insuciencia cardiaca, sino por el proceso del envejecimiento y de adaptacin
del sistema cardiovascular al mismo, por lo que en el anciano se descubre un corazn que ha agotado sus reservas y es ms lbil a la insuciencia cardiaca, y hace al mismo tiempo que la respuesta teraputica sea
diferente.
Al fallar la bomba en el sujeto adulto se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y las catecolaminas, que elevan las resistencias
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Geriatra
Dao al
corazn
Falla
hemodinmica
VF
Dao 2
remodelacin
PFD
Activacin
neurohumoral
Catecolaminas
Angiotensina
Aldosterona
Figura 24-3
Resistencias
perifricas:
Na, H2O
estrs
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Figura 24-4
1985
1991
1997
2000
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Envejecimiento de la poblacin
Cncer
Insuciencia renal terminal
Diabetes mellitus
Neumona y otras infecciones
La etiologa y los factores precipitantes son similares a los encontrados en otras edades; sin embargo, en los ancianos pueden ser multifactoriales: hipertensin, cardiopata isqumica, diabetes, envejecimiento
del corazn, calcicacin de las vlvulas que modican las demandas
hsticas exponiendo al corazn a caer ms fcilmente en insuciencia.
Los factores precipitantes se mencionan a continuacin:
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Arritmias
Yatrogenias
Fiebre
Infecciones (en especial neumonas o sepsis)
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Anemia
Insuciencia renal
Deciencias de tiamina
Tromboembolias pulmonares
EPOC
Hipertensin descontrolada
Ingesta de alcohol
Uso inadecuado de bloqueadores
Empleo de bloqueadores de los canales del calcio
Agentes antiarrtmicos
AINE
Esteroides
Estrgenos
Agentes antihipertensivos (clonidina, minoxidil)
Miscelneos
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Geriatra
monares crnicos, neumona o atelectasia, y el edema, como se coment antes, por el sedentarismo o por el empleo de medicamentos, como
bloqueadores de los canales del calcio.
En contraste, muchas veces la exploracin fsica no revela alteraciones ocasionadas por marcada disminucin de la funcin del corazn.
Alternativamente, se puede encontrar respiracin de Cheyene-Stokes
como nica manifestacin de insuciencia cardiaca.
Las manifestaciones clnicas de disfuncin sistlica o diastlica son similares, y no existe elemento clnico que permita hacer el diagnstico;5
sin embargo, hay algunas pistas que pueden ser orientadoras (cuadro
24-1).
El diagnstico es difcil debido a las mltiples patologas y a lo vago
del cuadro clnico, por lo que es prioritario determinar si existe o no la
insuciencia.
Se debe realizar la historia clnica con lujo de detalles mediante
examen cuidadoso de los antecedentes y evaluacin de las posibles
alternativas; sin embargo, la presencia de galope y de pulso liforme y
alternante debe poner en alerta sobre la insuciencia, as como la presencia de pltora yugular, pero en ausencia de stas, el diagnstico se
Cuadro 24-1
Variables
Disfuncin sistlica
Disfuncin diastlica
Edad
< 60 aos
< 70 aos
Gnero
Masculino
Femenino
Enfermedades concomitantes
Infarto previo
Alcoholismo
Insuciencia valvular
Hipertensin crnica
Obesidad
Estenosis artica
Presentacin
Lentamente progresiva
Edema pulmonar
Fibrilacin auricular
Exploracin fsica
Normotenso o hipotenso
Pltora yugular
Choque enrgico
Galope (S4)
Hipertensin
Ausencia de pltora yugular
Choque poco enrgico
Galope
Electrocardiograma
Ondas Q
Hipertroa ventricular
izquierda
Radiografa de trax
Cardiomegalia
Normal
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Geriatra
2.2
1.5
1.1
2.3
15.5
Indirectos
Figura 24-5
Mdicos
Frmacos
Otros
Hospital
En Mxico no existen clculos de gastos al respecto, pero puede deducirse que son muy elevados, sobre todo porque la insuciencia no se
diagnostica a tiempo, y la mayora de los ancianos requieren atencin
hospitalaria, con el incremento de los costos y el mayor deterioro del
anciano y de su familia.
El manejo de la insuciencia cardiaca en el anciano est en relacin
directa con el tipo de disfuncin ventricular encontrada o sospechada, y
la meta ser mejorar la calidad de vida del enfermo, la reduccin de los
cuadros de descontrol, mantener la autonoma al mximo e incrementar
la tolerancia al ejercicio, con reduccin de los costos de tratamiento.
Para lograr estas metas se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Realizar el diagnstico
Identicar las causas desencadenantes
Tratar la etiologa del problema
Identicar las comorbilidades existentes
Evaluar el entorno social
Identicar la gravedad del cuadro
Establecer la meta teraputica
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Dietticas
Higinicas
Generales
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Geriatra
Cmo emplearla?
En trminos generales, en el anciano se preferir la va bucal, utilizando
la menor dosis posible; para un paciente clase funcional II-III basta con la
administracin de 0.125 mg cada tercer da o dos veces por semana para
obtener buenos resultados; con estas dosis se obtienen niveles sricos
de digoxina de 1 a 2 ng, y en el anciano los niveles sricos de digoxina de
0.5 a 1 ng son sucientes. Sin embargo, en los pacientes en clase funcional IV se utilizar la va endovenosa, utilizando dosis de 0.25 a 0.5 mg dos
veces al da, previa valoracin mdica.
El ingreso al hospital10 se evaluar en forma correcta; en trminos generales, los pacientes en clase funcional III o IV son candidatos ideales,
con hospitalizaciones no mayores de dos a cuatro das. Una vez controlado el proceso agudo se enviar al paciente a su domicilio para continuar el seguimiento mediante la consulta externa o del hospital de da,
con la nalidad de evitar agudizaciones o nuevos reingresos.
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Geriatra
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No hay consenso sobre la forma ms adecuada de realizarlo; sin embargo, el empleo de bloqueadores beta, en especial el carvedilol, o antagonistas de los canales del calcio, como verapamil o diltialzem, unidos al
empleo de diurticos de asa en poca dosis junto con IECA o bloqueadores de angiotensina 2, es el tratamiento ms adecuado y recomendado
en la actualidad.9,10,11,12
El empleo de digoxina en este tipo de pacientes es muy controvertido; en principio se contraindica, pero algunos autores sealan que
puede mejorar la funcin sistlica, y por ende mejorar la insuciencia
cardiaca.10 El autor recomienda que se utilice en pacientes que cursen
con insuciencia cardiaca con disfuncin ventricular mixta, sistlica y
diastlica.
Quiz lo ms importante sea que ante un paciente con insuciencia
cardiaca se jen las metas teraputicas que incluyen evitar las hospitalizaciones, sobre todo en los muy ancianos, adems de educar al paciente
y a la familia para el mejor control, y de esa forma evitar las agudizaciones de la enfermedad, adems de los factores de mayor riesgo, como
edad superior a 80 aos con gran comorbilidad, sujetos deshidratados,
alcohlicos, abandonados y con fragilidad.9, 12
Finalmente, el tratamiento del paciente con insuciencia cardiaca terminal13 deber ser, ante todo, tico y losco, evitando la hospitalizacin y controlando al paciente en su domicilio, con apoyo tanatolgico
y familiar, explicando minuciosamente que la insuciencia cardiaca es
un proceso que termina con la vida del sujeto; que el tratamiento es
paliativo, slo se puede controlar, pero no curar; que el apoyo psicolgico es primordial y ayudar a evitar que el paciente ingrese a unidades
de terapia intensiva, as como la realizacin de mltiples reanimaciones
cardiopulmonares; que al nal de la vida est contraindicado controlar el
dolor y la ansiedad del paciente, que est lo ms cmodo posible, limpio
y arreglado, rodeado de sus seres queridos, en su casa y en su cama.
Bibliografa
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1995;26:1376.10
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CAPTULO
25
Aparato respiratorio
del adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. Lorenzo Garca
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Geriatra
este fenmeno representa una alteracin funcional signicativa, la capacidad total pulmonar no declina con el envejecimiento o lo hace muy
lentamente. Por otro lado, la disminucin de la elasticidad pulmonar no
ha demostrado ser siolgicamente signicativa. De hecho, la cantidad
de elastina en el aparato respiratorio se mantiene constante con el paso
del tiempo o cambia muy poco.1
Tambin se sabe que el consumo de oxgeno durante el reposo, y las
presiones de la arteria pulmonar, aurcula derecha y capilares pulmonares, tienen pocos cambios en los adultos mayores con respecto a individuos ms jvenes. No obstante, comparando ambos grupos etarios, en
el adulto mayor hay aumento signicativo de la resistencia de la arteria
pulmonar y la presin capilar cuando realizan ejercicio.1
Es importante mencionar que los msculos respiratorios disminuyen
su fuerza y resistencia en aproximadamente 20% al llegar a los 70 aos,
y se ha observado que estos cambios inician desde que el ser humano
es adulto joven.1
Otro cambio importante consiste en que a pesar de que haya una
gran variacin interpersonal e intergnero, ocurre dilatacin progresiva de los conductos alveolares y de los bronquiolos respiratorios. Estos
cambios provocan disminucin de la supercie efectiva de intercambio
gaseoso (hematosis) en aproximadamente 15% al llegar a los 70 aos de
edad. Se estima que el intercambio gaseoso en los ancianos disminuye
casi 5% por ao en relacin directa con la supercie efectiva mencionada
anteriormente. La reduccin paulatina de la presin arterial de oxgeno
(PaO2) es una de las causas por las que el paciente geritrico responde
con menos ecacia a la administracin de oxgeno suplementario.1
La respuesta disminuida a los requerimientos de oxigenoterapia es
un problema que puede entorpecer intervenciones quirrgicas; por
ejemplo, la oxigenacin basal est disminuida en el paciente geritrico,
tanto que justica los requerimientos de oxgeno suplementario por el
riesgo de hipoxemia posterior a la sedacin, independientemente de su
nivel de saturacin basal.1
Las alteraciones de la mecnica respiratoria del anciano son modestas en comparacin con los efectos de la edad sobre el control de la
respiracin. Debido a estos cambios, los adultos mayores tienen una respuesta signicativamente menor a la hipoxemia y a la hipercapnia. Sin
embargo, se ha demostrado que la capacidad de percibir la disnea por el
anciano permanece sin cambios signicativos.
Por otro lado, en esta edad el volumen corriente y la capacidad vital
forzada disminuyen progresivamente, siendo de etiologa multifactorial.
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Flujos pulmonares
La capacidad total pulmonar (CTP) es el volumen de aire que contiene el
aparato respiratorio al realizarse una inspiracin mxima voluntaria. Esto
es resultado del balance entre la fuerza de los msculos inspiratorios, la
capacidad elstica del pulmn y la de la caja torcica. Con el transcurso
de los aos, parece que la conservacin de la CTP es resultado fortuito de
los cambios que sufre el aparato respiratorio del individuo que ha envejecido.2
Para comenzar, se menciona que los msculos inspiratorios se acortan
y se vuelven menos ecientes. Esto ocasiona la presencia de un volumen
residual ( VR) que se va incrementando como cambio propio del envejecimiento (sin que intervengan factores como tabaquismo, lesiones de
la caja torcica, etctera), lo que ocasiona disminucin de la capacidad
elstica pulmonar y aumento fortuito de la CTP.2
Los cambios de la elasticidad pulmonar atribuibles a la edad permiten
que el pulmn se expanda ms fcilmente; sin embargo, con el tiempo,
la caja torcica se vuelve ms rgida, compensando la cantidad de volumen que normalmente sera un excedente para el aparato respiratorio
del anciano.2
Volumen residual es el volumen de aire que permanece en el aparato respiratorio posterior a una espiracin forzada. La relacin entre el
volumen residual y la capacidad total pulmonar ( VR/CTP) se va incrementando desde que se llega a edades intermedias. Hoy se sabe que el
VR se incrementa en forma esperada en los adultos mayores sanos. La
capacidad vital (CV ) se describe como la mxima cantidad de aire que
puede ser expelida de los pulmones en una espiracin forzada despus
de una inspiracin mxima. Debido a que la CTP y el VR en el adulto mayor se mantienen constantes, puede comentarse que la CV disminuye
con la edad.2, 3
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Geriatra
Espirometra
La espirometra es una de las pruebas de funcin respiratoria ms comunes y se realiza fcilmente en nueve de cada 10 pacientes geritricos.
Los espirmetros modernos, que utilizan un sensor de ujo conectado a
un microprocesador, pueden ser de gran utilidad en el consultorio. Estos
dispositivos determinan tanto el volumen espiratorio forzado del primer
segundo ( VEF1), como la capacidad vital forzada (CVF) e imprimen una
curva representativa del mejor desempeo espiratorio del paciente.
Tanto los espirmetros como su calibracin deben ser estandarizados y
aprobados por la American Thoracic Society.2
Estos dos ujos dan una idea de si el paciente cuenta o no con un
patrn obstructivo de las vas respiratorias. Se dice que a partir de los 30
aos y hasta llegar a la vejez, se pierde aproximadamente un tercio de
litro por dcada del VEF1, aun en ausencia de enfermedad pulmonar. Por
otro lado, la CVF tambin disminuye con el paso de los aos, en relacin
estrecha con el VEF1.
Adems de los cambios en la biologa del envejecimiento, existen
tanto factores pulmonares como no pulmonares que modican el VEF1,
con franca tendencia a disminuirlo (cuadro 25-1).2
Cuadro 25-1
FACTORES PULMONARES
Hbito tabquico
Ensema o bronquitis crnica
Asma bronquial
Neumoconiosis
FACTORES EXTRAPULMONARES
Disnea durante el ejercicio
Obesidad
Desnutricin
Hipertensin arterial sistmica o hipotensin
Anormalidades mayores en el electrocardiograma
Diabetes mellitus
Antecedente de ciruga torcica
Polifarmacia
Datos tomados de Enright P. Aging of the Respiratory System. En: Hazzard WR, Principles of geriatric
medicine and gerontology, 5 ed, New York McGraw-Hill, 2003; 511-515.
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Geriatra
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Neumona adquirida en la
comunidad, en casa-hogar
y nosocomial en el adulto
mayor. Vacunas
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Lorenzo Garca
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El inters de Osler por el estudio de las neumonas abarc prcticamente toda su vida, y dej reexiones sobre la complejidad de este estado mrbido y la necesidad de continuar lneas de investigacin enfocadas a disminuir su impacto sobre la salud y economa de los individuos
que la sufren. Antes de profundizar en este captulo, se deja al lector una
frase clebre de Sir William Osler:
Mantengan la mente abierta frente a la neumona. Nuestros nietos estarn interesados y con tantas diferencias de opinin tanto como nosotros
las tenemos (Keep an open mind toward pneumonia. Our grandchildren
will be interested and are likely to have as many di erences of opinion as we
have.).
( William Osler, ca. 1900).1
En Estados Unidos, los procesos neumnicos se consideran la causa ms comn de muerte entre las
enfermedades infecciosas. Nada menos que en cuanto a neumona adquirida en la comunidad, entre
485 000 y un milln de pacientes requieren de los servicios de hospitalizacin en dicho pas.4
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Geriatra
Patognesis
Es importante hacer notar que para la adquisicin y posterior desarrollo de un proceso neumnico se requiere la falla de los mecanismos de
defensa del husped, aspiracin del agente infectante y alteraciones inmunolgicas que hacen presa fcil al anciano de presentar infecciones
respiratorias, incluso con mayor riesgo de desarrollar una grave sepsis.
La neumona se origina de la colonizacin normal de la bucofaringe
y subsecuente aspiracin de un microorganismo patgeno. Es comn
la aspiracin de aerosoles proveniente de enfermos con infecciones
respiratorias agudas o crnicas agudizadas. Casos menos comunes de
neumonas se desarrollan a partir de un foco infeccioso a distancia, cuyas bacterias llegan al aparato respiratorio por el torrente circulatorio.
Existen diversos estados patolgicos que predisponen a la colonizacin
de las vas areas con microorganismos patolgicos, como el uso de psicotrpicos, la disfuncin esofgica, las secuelas de enfermedad vascular
cerebral, las demencias, etc.7 De hecho, la colonizacin y aspiracin de
partculas potencialmente infectantes son muy frecuentes en algunos
pacientes portadores de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, como los que sufren del mal de Parkinson. Inclusive, se
sabe que la neumona por aspiracin es la primera causa de muerte en
este grupo de enfermos.8 Una explicacin plausible al respecto es la alteracin de los mecanismos de defensa del husped, que lo predisponen a
sufrir neumona; por ejemplo, en el paciente con enfermedad de Parkinson la alteracin de los mecanismos de la deglucin es causa importante para la colonizacin bacteriana del aparato respiratorio.9 La tos, que
constituye un mecanismo de defensa capital para la remocin de moco
o cuerpos extraos de las vas areas mediante la produccin de un ujo espiratorio aumentado, al parecer en el paciente con enfermedad de
Parkinson resulta inecaz, porque surge como resultado de disminucin
en su intensidad para expulsar agentes nocivos, as como de disminu-
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Geriatra
Cuadro 26-1
Alteraciones inmunolgicas
Independientemente de los factores de proteccin pulmonar no inmunolgicos (produccin de secreciones, transporte mucociliar, etc.), sera
ideal una adecuada y rpida respuesta inmune para disminuir los embates de la neumona en los adultos mayores; sin embargo, y debido a que
los pacientes ancianos comnmente tienen polipatologas, no es difcil
que en l mismo coincidan diversos estados que disminuyen su capa-
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Cuadro clnico
La inespecicidad de signos y sntomas de la neumona que se presentan en el paciente geritrico hacen que el diagnstico sea muy difcil, en
ocasiones incluso para el mdico que se dedica a la atencin constante
de adultos mayores. Inclusive este tema se discute desde los primeros
trabajos de Sir William Osler.14
No es raro que ante estados de infeccin grave el paciente geritrico
no presente ebre. Estudios clnicos recientes revelan que la ebre puede estar ausente en 20 a 68% de los pacientes, incluso en presencia de
bacteriemia importante.15 Segn lo anterior, la febrcula en el adulto mayor, con buena sospecha diagnstica, obliga al estudio ms exhaustivo
de este tipo de pacientes. Algunos estados patolgicos no infecciosos
pueden originar sndromes febriles, como las enfermedades neoplsicas
o la arteritis de la temporal. Por otro lado, la dicultad para regular la
temperatura en el anciano puede confundirse con procesos infecciosos
graves, y no es difcil que un paciente geritrico aumente su temperatura hasta simular un proceso febril, sobre todo si ha estado expuesto
a los rayos solares por mucho tiempo, o si ha permanecido postrado y
cubierto con gruesos cobertores. La presencia o ausencia de este signosntoma puede dar una falsa idea sobre la evolucin del paciente, ya que
su ausencia no es sinnimo de falta de infeccin, y viceversa.15
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La reexin que nos deja esta contribucin es que el mdico de atencin primaria tiene un gran compromiso ante los adultos mayores que
presentan uno o ms episodios de neumona. Aunque en este estudio
la mayor parte de los episodios fueron resueltos satisfactoriamente por
mdicos de urgencias, mdicos generales, familiares o mdicos internistas, no tienen los alcances para darnos una idea de si la atencin por el
subespecialista modicara necesariamente el curso del padecimiento o
si ofrece mejores resultados despus de la hospitalizacin. Por otro lado,
no se integr al estudio a ningn geriatra (inclusive algunos episodios
estuvieron a cargo de cirujanos y otros subespecialistas con poca experiencia en pacientes geritricos con neumona).4
Las grandes variaciones de la presentacin clnica y sndromes geritricos relacionados con el anciano con neumona deben ser del conocimiento del mdico que atiende a este grupo erario, y de ser ncecesario
remitir al paciente al neumlogo, mdico internista general o bien al
subespecialista en geriatra y gerontologa.
Por ejemplo, a partir de las caractersticas del paciente que presenta
un episodio de neumona de la comunidad, se observa una diferencia
notable con el que adquiere dicho proceso en la casa-hogar. Un trabajo realizado en el ao 2000, por Thomas P. Meehan, trata de determinar
si existen diferencias sustanciales entre los pacientes adultos mayores
de 65 aos con neumona tanto adquirida en la comunidad como en
la casa-hogar. Entre los datos aportados, en general los ancianos que
adquieren una neumona en la comunidad son ms jvenes que los de
casa-hogar (80 vs 84 aos, respectivamente; P = 0.001), pertenecen en
menor porcentaje al grupo de pacientes con enfermedad cerebrovascular (16.8% vs 34.7%, P 0.001), el porcentaje de pacientes con neumona adquirida en la comunidad presenta riesgo de mortalidad menor
que los que requeran crnicamente de los servicios de una unidad de
larga estancia geritrica (media de 100 vs 137, P 0.001), en tanto que
el porcentaje de pacientes fallecidos fue menor para los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad (8.0% vs 18.6%, P 0.001). Otros
datos importantes son: el uso de terapia antibitica 8 h antes de llegar
al hospital fue similar para ambos grupos (76.8% vs 76.3%, P = 0.82), as
como los requerimientos de oxigenoterapia complementaria durante
la hospitalizacin (94.7% vs 95.3%, P = 0.70) y la estancia promedio en la
unidad de cuidados agudos (siete das).20 Llama la atencin que aun con
antibioticoterapia previa a la hospitalizacin, independientemente del
sitio de adquisicin del proceso infeccioso, el paciente geritrico pueda
requerir este tipo de servicios. Por otro lado, el nmero y la gravedad de
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Geriatra
otros procesos concomitantes, como insuciencia cardiaca e insuciencia renal crnica, adems de un nivel alto de dependencia fsica, parecen
tener una funcin fundamental en la mortalidad por neumona.
Entre los agentes nocivos que se consideran causantes con mayor
frecuencia de neumona adquirida en la comunidad se tienen, en orden
de frecuencia, los siguientes:
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Virus respiratorios del tipo inuenza.
3. Haemophilus in
uenzae.
El segundo lugar en el grupo de bacterias lo ocupa H. in uenzae (en
otro apartado se estudiarn las neumonas vricas), considerada por algunos autores como una causa creciente de neumona adquirida en la
comunidad (as como las enterobacterias). En etiologa corresponde a
2 a 20% de los casos, segn la serie estudiada. Es un microorganismo
que por lo comn se relaciona con fumadores crnicos y pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).20, 21
Sin embargo, an se considera a Streptococcus pneumoniae como el
principal agente etiolgico causante de neumona en la comunidad.22
Ocasiona 30 a 60% de los casos de neumona en ancianos de la comunidad.23
Legionella es causa ocasional de neumona en ancianos, y no llega
a los 100 casos al ao en Inglaterra y Gales. Se relaciona
con un estado
txico que por lo general cursa con hiponatriemia.23 Mycoplasma pneumoniae es extremadamente rara en adultos mayores.
La neumona por gramnegativos por lo general es rara en pacientes
de la comunidad con adecuados estados nutricios, buen soporte social
y buen estado cognitivo. Por otro lado, se relaciona con el uso crnico
de antibiticos, por uso de sonda transuretral, y en el contexto de infecciones polimicrobianas, casi siempre en combinacin con bacterias
como: Klebsiella, E. coli, Serratia y Pseudomonas. Klebsiella se relaciona con
pacientes que tienen antecedentes de alcoholismo crnico intenso y
deterioro generalizado. Cabe destacar que slo 10 a 15% de los cultivos
son positivos, y se hace evidente un diagnstico etiolgico.23
El tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad debe ser
inmediato al momento de la sospecha diagnstica. En la actualidad existen antibiticos orales de amplio espectro que pueden evitar la hospitalizacin, sus riesgos y costos econmicos. El tratamiento con uoroquinolonas cubre tanto a bacterias tpicas como atpicas, as como a S.
pneumoniae, H. in uenzae y M. catarrhalis. Tienen gran biodisponibilidad,
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Geriatra
Cuadro 26-2
1. Macrlidos
Azitromicina, 500 mg el primer da; 250 mg c/24 h del segundo al quinto das de tratamiento, o bien, 500 mg, IV, durante los primeros dos das, seguidos de 250 mg c/24 h
hasta completar 10 das
Claritromicina: 250 a 500 mg, PO, c/12 h por siete a 14 das (dosis mxima, 1 g/da)
Clindamicina: 150 a 450 mg c/6 h, PO, por siete a 10 das
2. -lactmicos
Amoxicilina/cido clavulnico: 875 mg c/12 h o 500 mg c/8 h por siete a 14 das
Ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g c/6 h, IV o IM, por siete a 14 das
Bencilpenicilina sdica cristalina: 50 a 100 mg/kg/da, IM o IV, por siete a 10 das
Penicilina procanica: 800 000 UI c/12 h por siete a 10 das, IM
Ampicilina: 250 mg c/6 h por siete a 10 das, PO; 250 a 500 mg c/6 h por siete a 10 das,
IV o IM
3. Fluoroquinolonas
Gatioxacina: 400 mg/da, PO o IV, por siete a 14 das
Levooxacina: 500 mg/da, PO, por siete a 14 das
Moxioxacina: 400 mg, PO o IV, por siete a 14 das
Ciprooxacina: suspensin, 5 a 10 ml c/12 h por siete a 10 das
Tabletas, 250 a 500 mg c/12 h por siete a 10 das
Inyeccin IV, 200 a 400 mg c/12 h por siete a 10 das
Nota: Si se trata de ancianos, deben tomar la dosis mnima diaria, y si hay alteracin renal con depuracin de creatinina de 30 a 60 ml/min, dosis mxima diaria de 1 g por va oral, u 800 mg, IV. Si la
depuracin de creatinina es < 30 ml/min, la dosis mxima diaria ser de 500 mg, PO, y 400 mg, IV.
4. Cefalosporinas
Ceftriaxona: 1 a 2 g/da, IV o IM, por siete a 14 das
5. Aminoglucsidos
Amikacina: 15 mg/kg/da divididos en dos dosis por siete a 10 das, IM o IV
Nota: si existe dao renal la dosis inicial ser de 7.5 mg/kg, y para calcular el intervalo en horas
entre cada dosis se multiplica 7.5 por la concentracin de creatinina por 9.
6. Otros
Trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg c/12 h por siete a 10 das, PO (dosis estndar),
o 20/100 mg/kg/da divididos en dosis iguales c/6 h por 14 das (dosis para neumona
por Pneumocystis carinii)
Nota: pacientes con depuracin de creatinina, 15 a 30 ml/min; dar la mitad de la dosis estndar y si la depuracin de creatinina es menor de 15 ml/min, no utilizarla.
Datos tomados de Cantrell M. Pneumonia. En: Hazzard WR, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4a ed. New York: McGraw-Hill, 1999; 729-736.
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Pacientes que debido a la gravedad de la enfermedad requieren hospitalizacin obligatoria (canulacin endotraqueal, uso de ventilador
volumtrico, varios estados comrbidos graves descompensados).
Pacientes en los que a pesar de la gravedad de la enfermedad, se deber deliberar en la casa-hogar sobre su futuro inmediato (pacientes
con deterioro cognitivo grave, incapacidad importante no susceptible de mejora sustancial, pobre red de apoyo personal, malas relaciones interpersonales con cuidadores potenciales, pobreza extrema,
pacientes que no desean morir en un hospital).
Pacientes que se encuentran tan estables que es preferible tratarlos
en la casa-hogar.
En los pacientes inmunocompetentes con neumona no hay diferencia en la respuesta a antibiticos orales o intravenosos.
La neumoterapia pronta disminuye los das de estancia intrahospitalaria (hacer burbujas al soplar en un vaso con agua, pronta sedestacin, movilizacin, etctera).
La pronta administracin de antibiticos puede hacer la diferencia
del pronstico.
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Geriatra
Frecuencias cardiacas mayores de 120 latidos por minuto; temperatura mayor de 39.1C; taquipnea mayor de 40 respiraciones por minuto;
independencia funcional y duda sobre la salud del paciente ante una
valoracin mdica nocturna o realizada por va telefnica entre el cuidador encargado de la guardia y el mdico responsable.
Sin embargo, las unidades de larga estancia que cuentan con personal calicado e instalaciones adecuadas pueden atender con xito cifras
similares a las de centros hospitalarios, sobre todo tratndose de pacientes estables, sin que necesariamente tengan un peor pronstico de no
acudir a un hospital.26 ( Vase Agentes y dosis en el cuadro 26-2.)
Neumona nosocomial
Se describe como el proceso neumnico ausente al momento de la admisin, pero que se desarrolla dentro de las primeras 48 h del interna-
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Geriatra
Cuadro 26-3
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varones y 463 mujeres) con edad promedio de 68 aos, que se admitieron en el hospital sede del estudio, se estableci una etiologa por estudio microbiolgico en 518 (38%). Los microorganismos ms frecuentes
fueron Streptococcus pneumoniae (41%), Haemophilus in uenzae
(14.5%),
Pseudomonas aeruginosa (12%) y Legionella pneumophila (10%). Sin embargo, en 8% de los pacientes se identic por serologa al menos un
tipo de virus. En 9%, un virus como agente etiolgico. En los pacientes
con infeccin viral se identic como antecedente insuciencia cardiaca congestiva venosa. La expectoracin era especialmente escasa en las
infecciones vricas, y la temperatura no diri mucho a la de los pacientes con neumonas bacterianas (37.96 vs 37.9C, respectivamente). La taquipnea en los pacientes con neumona viral se present como un signo
temprano de enfermedad.28
Los virus ms comnmente encontrados fueron los de inuenza A
y B, seguidos por parainuenza, virus sincitial respiratorio y adenovirus.
Por otro lado, las evidencias radiolgicas de neumona no presentaron
un patrn caracterstico que distinguiera la etiologa viral de la bacteriana, por lo que el recurso radiolgico, aunque til, no ayuda en todos los
casos a emitir un pronstico nal del enfermo, ya que inclusive muchos
ancianos pueden mejorar clnicamente con pobres cambios radiolgicos despus de un control radiolgico a las 12 semanas de egreso hospitalario (76%),29 y aunque el trabajo de Roux no se enfoca slo a pacientes
geritricos, s se observ que fue el grupo etario que predomin en la
investigacin y ms afectado por infeccin vrica sin cursar con inmunocompromiso.28
El tratamiento incluye soporte vital, hidratacin, restitucin de lquidos y electrlitos en caso necesario, disminuir o retirar medicamentos
con efecto sobre el sistema nervioso central que causen sedacin, y uso
de antivirales del tipo M2, inhibidores de la neuroaminidasa, mucolticos
y antibiticos si existe complicacin por infeccin bacteriana.7
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Geriatra
Vacuna neumoccica
Una interrogante que muchos mdicos se han planteado es saber si la
inmunizacin pasiva en el adulto mayor realmente tiene trascendencia
y aplicabilidad. Tambin se cuestiona si las vacunas en los ancianos ofrecen un benecio sobre los posibles riesgos. Por fortuna, ya muchos metaanlisis sustentan algn tipo de benecios en este grupo etario, lo que
justica su aplicacin.
En forma especca, tanto la vacuna antiinuenza como la antineumoccica las utilizan muchas instituciones, tanto nacionales como internacionales, y son aplicadas incluso por mdicos particulares.
Prcticamente, la vacuna antineumoccica tiene utilidad en la mayora de los pacientes mayores de 65 aos de edad, y aunque existe la
disyuntiva sobre su ecacia en los ms ancianos (mayores de 85 aos), se
ha generalizado la aplicacin de esta vacuna. No obstante, existen modestos trabajos de investigacin que dejan ver parcialmente que el uso
de vacunas en los ancianos puede ser exitoso, sobre todo en relacin
con el estado de salud del paciente y su estado funcional, ms que a la
edad por s misma.30
Esta vacuna se recomienda en pacientes mayores de 65 aos o menores, si son portadores de algn tipo de neumopata crnica o cardiopata. A partir de la primera aplicacin tiene vigencia de cinco aos. Una
segunda aplicacin despus de este tiempo se considera segura. Se
puede aplicar incluso con otras vacunas, siempre y cuando no se utilice
el mismo sitio para aplicar dos biolgicos al mismo tiempo.7, 31
Debe mencionarse que este compuesto ha sido sometido a diversos
estudios para determinar si puede prevenir la neumona por neumococo. Sin embargo, muchos de los autores contradicen sus resultados, y
la conclusin hasta el momento es que no previene la neumona por
neumococo. Por otro lado, los benecios que ofrece son disminuir la
gravedad de la enfermedad neumoccica invasiva, esto es, las complicaciones derivadas de una infeccin por Streptococcus pneumoniae,
como meningitis o bacteriemia. Observaciones de los Centros para el
Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos han sealado que
slo 30% de los adultos mayores que podran ser candidatos para el uso
de la vacuna la reciben. Tristemente, muchos ancianos que desarrollaron
enfermedad neumoccica invasiva haban visto a personal de salud seis
y 12 meses antes.7, 31, 32
Sus reacciones adversas son raras e incluyen dolor leve en el sitio
de la inyeccin, ebre o mialgias que remiten en un trmino prome-
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453
Vacuna antiinuenza
Se considera la piedra angular de la prevencin en infecciones por virus
de la inuenza. Ha demostrado brindar un benecio importante para la
salud en el paciente geritrico. Se ha observado que disminuye el nmero de hospitalizaciones/ao por neumona relacionada con este agente
patgeno, y al parecer la mortalidad vinculada con ella.7 Sin embargo,
aunque sera deseable que la cobertura con este biolgico a los adultos
mayores fuera de 100%, esto no es as; se dice que por falta de informacin adecuada el adulto mayor se niega a vacunarse por miedo a efectos
secundarios (9% de los candidatos), lo que implica que se brinden datos
claros y de calidad sobre los benecios de la misma para aumentar la
cobertura de adultos mayores vacunados.34
Entre quienes pueden recibir sus benecios estn:
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Geriatra
Bibliografa
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CAPTULO
27
Tromboembolia
pulmonar
Enfoque epidemiolgico,
prolctico y teraputico en el
Hospital General de Mxico
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. J. Lorenzo Garca
Dr. Mario Isaac Banda Lara
Los pacientes con embolia pulmonar se presentan con un espectro amplio de rasgos clnicos que necesitan diferentes estrategias teraputicas.1
Esta enfermedad fue descrita por Rudolph Virchow hace ms de un siglo
cuando mencion en especial la hipercoagulabilidad, la lesin endotelial y la estasis como factores desencadenantes de trombosis venosa
profunda. Esta revisin se enfoca a la tromboembolia pulmonar ( TEP) secundaria a trombosis venosa profunda ( TVP), debido a que existen otras
fuentes de mbolos, como los de lquido amnitico, de grasa, spticos
o gaseosos.
En Mxico no hay estadsticas ni evaluaciones prolcticas o teraputicas precisas sobre esta patologa, por lo que en este captulo se lleva a
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Geriatra
Epidemiologa
La TEP es una enfermedad cardiovascular y cardiopulmonar comn, con
una incidencia en Estados Unidos que excede de 1 por 1 000 y una mortalidad del 15% en los primeros tres meses posteriores al diagnstico,4 lo
que la convierte en un padecimiento tan mortal como el infarto agudo
del miocardio; sin embargo, la poblacin no ha sido educada o informada acerca de esta patologa tanto como lo ha sido en el infarto.5 Un
metaanlisis de 12 estudios de autopsias demostr que el diagnstico
de TEP mayor no se realiza en ms de 70% de los casos.6 En estudios de
necropsia la prevalencia de TEP mortal sin sospecha clnica o que contribuya al fallecimiento vara de 3 a 8%.7 En Mxico, de 1981 a 1990 en
el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS se realizaron
1 685 autopsias, encontrndose 252 casos (15%) con TEP.8 En el Instituto
Nacional de Cardiologa, en 3 751 defunciones (1985-1994) se realizaron
1 032 autopsias, y el diagnstico anatomopatolgico se realiz en 231
casos, de los cuales en 100 fue masiva (obstruccin de ms de dos arterias lobares). Clnicamente, slo se sospech en el 18%, y fue la tercera
causa de muerte (10%), slo superada por condiciones de deciencia
circulatoria irreversible.9
En el estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) se estim que la mortalidad por TEP es de 15% en pacientes hospitalizados. Por otro lado, el registro alemn Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial
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Tromboembolia pulmonar
459
Denicin
La TEP es un sndrome que se origina como complicacin de numerosos
y diferentes padecimientos a partir de la formacin de un trombo en el
sistema venoso, el cual causa embolia en el hemicardio derecho hasta
alojarse en la circulacin arterial pulmonar.12
Clasicacin
La clasicacin, que incluye pacientes con enfermedad cardiopulmonar
previa y sin ella, es acorde con la respuesta hemodinmica, grado de
obstruccin vascular e hipertensin arterial pulmonar (HAP), as como
con hallazgos clnicos y ecocardiogrcos de disfuncin del ventrculo
derecho (DVD).12
TEP submasiva
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin vascular 30% o c) defectos de perfusin 6 segmentos, d) hipoxemia moderada, e) DVD con hipocinesia
regional.
TEP menor
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin < 20% o c) defectos
de perfusin 5 segmentos, d) sin hipoxemia, e) sin DVD.12
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460
Geriatra
TEP no mayor
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin, c) perfusin < 23%,
d) hipoxemia no refractaria, e) sin DVD.12
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Tromboembolia pulmonar
461
Hipotensin arterial
La presin arterial sistlica < 100 mmHg es resultado nal de DVD grave,
y es el indicador de riesgo clnico ms importante para eventos adversos; se relaciona con 30% de mortalidad.18
Hipoxemia refractaria
La hipoxemia por reduccin del gasto cardiaco, secundario a DVD grave,
es uno de los principales mecanismos de deterioro clnico.12
Patogenia de la trombosis
Considerando la descripcin que realiz Virchow, puede mencionarse
que es indispensable el equilibrio entre los factores anticoagulantes
como antitrombina III, protena C, S y activador del plasmingeno con la
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462
Geriatra
Fisiopatologa
Hemodinmica
La respuesta hemodinmica a la TEP depende del tamao del mbolo,
enfermedad pulmonar coexistente y factores neurohumorales, ya que la
descompensacin ocurre no slo por obstruccin mecnica, sino por
la liberacin de factores humorales a la circulacin, como serotonina
de las plaquetas, trombina del plasma e histamina de los tejidos.
La TEP aumenta la resistencia vascular pulmonar, en parte por vasoconstriccin debido a la hipoxia. En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, la presin en la arteria pulmonar puede duplicarse hasta
40 mmHg, y esto a su vez se duplica en pacientes con hipertensin pulmonar previa. En casos muy extremos con hipertensin pulmonar por TEP
crnica la presin en la arteria puede sobrepasar la presin sistmica.
La poscarga del ventrculo derecho puede causar dilatacin ventricular, hipocinesia, insuciencia tricuspdea, dilatacin anular de la vlvula,
y nalmente falla del ventrculo derecho. Mientras evoluciona este proceso patolgico, la mayora de los pacientes mantienen una presin arterial sistmica adecuada durante 12 a 48 h, lo que da la falsa impresin
de estabilidad hemodinmica, y entonces aparecen en forma abrupta la
hipotensin arterial y el paro cardiaco.
El aumento de tamao del ventrculo derecho atribuible a la sobrecarga de presin causa desviacin hacia la izquierda del tabique interventricular, que es la manifestacin de interdependencia ventricular. El VD
contina contrayndose aun cuando el VI haya empezado a relajarse al
nal de la sstole. Hay alteracin en distole del VI atribuible a desviacin
del tabique a la izquierda, y reduccin de la distensibilidad y de su llenado. La contraccin de la aurcula izquierda tiene mayor contribucin de
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Tromboembolia pulmonar
463
Intercambio gaseoso
La TEP desacopla el adecuado intercambio de O2 y CO2 en el pulmn. La
disminucin de la presin de oxgeno arterial y el aumento de gradiente
de tensin de oxgeno alveoloarterial son las anomalas ms comunes
en la TEP. Aumenta el espacio muerto total, se desacoplan la ventilacinperfusin con redistribucin de ujo de las arterias ocluidas hacia otras
unidades de intercambio. En pulmones normales, la ventilacin-perfusin estn bien acopladas, y el radio de ventilacin a las estructuras
de intercambio y el ujo de sangre en capilares pulmonares es 1.0. Este
radio disminuye a < 1 cuando hay ventilacin pero no perfusin, y esta
sangre sin oxigenar vuelve a entrar a la circulacin sistmica; por eso se
dice que hay cortocircuito de derecha a izquierda.
Hipoxemia
Hay varios mecanismos que explican la hipoxemia; primero el desacoplamiento de ventilacin-perfusin: como hay inadecuada onda V/Q
se produce disminucin del agente tensoactivo, y como consecuencia
microatelectasias, lo que contribuye an ms a disminucin del intercambio, y en consecuencia, hay ms hipoxemia. La sobrecarga impuesta
al ventrculo derecho provoca disminucin del gasto cardiaco, lo que
aumenta la extraccin de oxgeno por los tejidos, disminuyendo ms
todava la presin de oxgeno.
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464
Geriatra
Escenario clnico
Lo ms importante y de trascendencia ante un paciente con patologa
de tal magnitud es la sospecha clnica de la misma, lo que requiere de
juicio clnico para analizar un proceso que debe incluir ms de un factor
de riesgo para TVP, comorbilidad, sntomas y signos, valoracin radiogrca, electrocardiogrca y, nalmente, demostrar en forma objetiva
hipoxemia, trombosis o ambas.12
Signos y sntomas
TEP masiva, submasiva o mayor
Disnea sostenida relacionada con dolor en cara anterior de trax, sugerente de isquemia coronaria, sncope, choque, paro cardiorrespiratorio con
signos como aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia
sostenida > 100/min, tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar aumentado de intensidad, hipotensin sistlica (< 100 mmHg), hipotermia,
diaforesis, disminucin de amplitud de pulso, cianosis, pltora yugular.18
TEP menor
Disnea, taquicardia transitoria, o ambas, dolor pleural, palpitaciones, taquipnea transitoria, tos, expectoracin hemoptoica, sibilancias con frote
pleural.18
El electrocardiograma no tiene utilidad para diagnosticar TEP, pero es
til para realizar diagnstico diferencial; una onda AQRS > 90, S1, QIII,
TIII, o SI, SII, SIII se asocian a desnivel positivo o negativo de ST, y ondas T
negativas profundas en V1 a V4 se han relacionado con TEP grave y HAP
aguda. La presencia de onda QR en V1 con elevacin de ST demostr ser
una variable independiente de mal pronstico o de infarto del ventrculo
derecho en presencia de coronarias normales. 23, 24 Despus de tratamiento brinoltico, la disminucin de la frecuencia cardiaca y la resolucin
de las alteraciones del segmento ST podran considerarse como criterios
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Tromboembolia pulmonar
465
indirectos de reperfusin.19, 20 La recuperacin de las ondas T sugiere restablecimiento de la circulacin pulmonar y menor grado de HAP.25
Los signos radiogrcos que pueden observarse son: silueta cardiaca
normal o con dilatacin de aurcula, ventrculo derecho, o ambos; vena
cava superior normal o dilatada; vena cigos normal o dilatada; tronco
de arteria pulmonar normal o dilatado; rama derecha o izquierda normal,
dilatada (> 14 mm) o amputada; ujo pulmonar normal; oligohemia (signo de Westermark), pleonemia, edema pulmonar unilateral; atelectasias
laminares en lbulos inferior, medio o lngula; opacidad parenquimatosa
perifrica y triangular, de vrtice hacia la arteria pulmonar y base pleural
(joroba de Hampton); diafragma normal o elevado; derrame pleural signicativo o no.
El dmero D-ELISA tiene alto valor predictivo negativo sin considerar la probabilidad clnica. En el Hospital de Birgham se evalu a 1 109
pacientes con dmero D con sospecha de TEP. De ellos, 547 tuvieron
dmero D normal y slo dos tuvieron TEP a pesar de dmero D normal,
lo que le atribuye al dmero D sensibilidad de 96.4% y especificidad
de 99.6%. Incorporando esta prueba al algoritmo de TEP se necesitarn menos TAC de trax, lo que aumentar la eficacia diagnstica y
reducir costos.26
Estraticacin
Marcadores biolgicos de dao celular agudo miocrdico
Troponinas cardiacas: el mecanismo para su liberacin se ha atribuido a
incremento de tensin de la pared del ventrculo derecho por sobrecarga de presin con dao celular y microinfarto; la dilatacin aguda incrementa la demanda de oxgeno y reduce la perfusin de la coronaria derecha, aun en ausencia de enfermedad coronaria ateroesclertica; cifras
de troponina T o I entre > 0.01 y 0.07 ng/ml se correlacionan con mayor
porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiogrcos
y ecocardiogrcos de DVD; se ha demostrado relacin directa a mayor
liberacin de troponinas con gravedad, recurrencia, curso clnico complicado (uso de aminas, ventilacin mecnica y tratamiento brinoltico)
y mortalidad, aunque una determinacin con valor diagnstico se obtiene hasta 4 h despus del ingreso; si se eleva en presencia de precordalgia o alteraciones electrocardiogrcas se debe descartar un sndrome
coronario. Se han observado cifras normales en TEP masiva en 11% y en
TEP submasiva en 52%. Si se evala en conjunto con ecocardiograma, se
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466
Geriatra
Ecocardiograma transtorcico
El signo de McConnell, caracterizado por discinesia o acinesia de la porcin media de la pared libre del ventrculo derecho con movilidad apicobasal hipercintica o normal, ha demostrado sensibilidad de 67%, especicidad de 94%, valor predictivo negativo de 96% y positivo de 74%
en pacientes con TEP y se correlaciona con datos clnicos de DVD, y es un
signo de inestabilidad inminente.30
Estraticacin de riesgo
Una valoracin precisa de riesgo se puede llevar a cabo con ayuda del
ndice Pronstico de Gnova, que utiliza una escala de ocho puntos
e identica seis predictores de mala evolucin: 2 puntos por cncer y
2 por hipotensin y 1 punto por hipoxemia, 1 por insuciencia cardiaca, 1 por trombosis venosa profunda previa, y 1 por ultrasonido que
compruebe trombosis venosa profunda actual; conforme aumenta la
puntuacin, el pronstico empeora. Wells y colaboradores desarrollaron un modelo que da puntuacin hasta 12.5 basado en siete variables:
3 puntos por evidencia clnica de trombosis venosa profunda, 3 puntos por un diagnstico alternativo parecido a TEP, 1.5 por FC > 100/min, 1.5
por inmovilizacin por ciruga dentro de cuatro semanas previas, 1.5 por
TVP o TEP previas, y 1 punto por hemoptisis ms 1 por cncer. Una puntuacin < 2 hace el diagnstico poco probable (< 2%) y > 6 puntos lo
hace altamente probable (50%). 31
Diagnstico
Se establece al demostrar objetivamente obstruccin de la circulacin o
perfusin pulmonar por el mtodo ms accesible y con el que se tenga
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Tromboembolia pulmonar
467
Angiografa pulmonar
Tiene sensibilidad de 98% y especicidad de 95 a 98%, y es el mtodo
de eleccin cuando otras pruebas fallan o no estn disponibles. Aunque
su uso es cada da menos frecuente, an es el estndar de oro para el
diagnstico.11
TAC helicoidal
Es una herramienta til aunque controvertida, ya que en los primeros
estudios se ha informado sensibilidad y especicidad de 90 a 100%, y
posteriormente se demostr heterogeneidad en sensibilidad de 53 a
89% y especicidad de 78 a 100%.33
Ecocardiograma transesofgico
Este estudio identica signos de HAP para apoyar en forma indirecta el
diagnstico de TEP.34
Resonancia magntica
La angiorresonancia tiene 77% de especicidad y 75% de sensibilidad.33
Tratamiento
Anticoagulacin
Inhibidores indirectos de trombina
Tanto la heparina no fraccionada (HNoF) como la heparina de bajo peso
molecular (HBPM) reducen fenmenos de retrombosis al inhibir la trombina circulante, pero no actan sobre la trombina ligada al trombo; impiden la agregacin plaquetaria y de la brina ligada al trombo, con lo
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Geriatra
Contraindicaciones
Hemorragia activa, ciruga mayor, puncin en un vaso u rgano de difcil
compresin, hipertensin no controlada.
Antagonistas de vitamina K
Los que se hallan disponibles en Mxico son warfarina y acenocumarina;
inhiben en el hgado los factores dependientes de vitamina K: II, VI, I, IX y
X, y limitan la carboxilacin de protenas S y C. Tienen vida media larga;
se empieza al segundo da de haber iniciado la heparina con dosis de
acenocumarina de 10 mg/da y 15 mg/da, y se debe mantener infusin
de heparina durante cuatro das hasta obtener INR en rango teraputico;
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Tromboembolia pulmonar
469
Terapia brinoltica
La terapia brinoltica ( TF) ha demostrado mejorar favorablemente (2
a 72 horas) las variables independientes de mal pronstico, como HAP
> 50 mmHg, hipocinesia del ventrculo derecho, hipotensin y choque
cardiognico. Reduce la presin media de la arteria pulmonar de 30 a
40%; incrementa el ndice cardiaco de 15 a 80%, y mejora signicativamente la DVD; los estudios con heparina sola no mostraron dicha mejora hemodinmica.20, 38
Los frmacos disponibles en Mxico son: estreptocinasa y alteplasa,
ambos brinolticos; adems inducen un estado de hipercoagulabilidad, lo que tiene gran importancia, ya que la retrombosis es un reto
teraputico.12 Los regmenes aprobados por la FDA son: estreptocinasa,
250 000 UI en 30 min seguidos de 100 000 UI/h/24 h; alteplasa, 100 mg
en infusin de 2 h, y urocinasa, 4 400 U/kg como bolo inicial seguido de
4 400 U/kg/12 a 24 h. Aunque slo un estudio ha incluido pacientes
con choque cardigeno, se acepta que todo paciente con hipotensin
o choque y sin contraindicaciones debe recibir TF. La complicacin ms
temida son los eventos hemorrgicos y la causa ms frecuente (14%) son
las punciones venosas por la angiografa pulmonar, con incidencia dos
veces mayor en comparacin con heparina sola, y son causa de hemorragia mayor en 36 a 45%. Las complicaciones hemorrgicas se corrigen con
plasma fresco congelado, iniciando con 4 UI y se siguen titulando dosis
subsiguientes para mantener niveles de bringeno por lo menos en
100 mg%.12 En caso de embarazo se recomienda alteplasa, ya que no cruza la barrera placentaria y tiene menos complicaciones hemorrgicas.
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470
Geriatra
Embolectoma quirrgica
Se debe considerar cuando existe obstruccin total o subtotal de la arteria pulmonar principal o de sus ramas principales sin HAP ja.39 La mortalidad quirrgica es muy alta (20 a 50%), ya que los pacientes por lo
regular ingresan a quirfano con estadios irreversibles de DVD o moribundos despus de reanimacin pulmonar prolongada.
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Geriatra
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CAPTULO
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Sndrome de maltrato
del anciano
Dr. Armando Pichardo Fuster
El sndrome de maltrato o abuso al anciano se engloba en la denominacin de violencia intrafamiliar o victimizacin; adquiere relevancia da a
da por su incremento, pero debido a factores no bien denidos, no existe un registro claro a nivel nacional, y tampoco se encuentra como tal en
el ICD-10, sino en diferentes apartados, lo que hace muy difcil clasicarlo de manera adecuada, razn por la cual se limita la informacin, adems de que muchas veces no se reportan los casos por las implicaciones
legales que conllevan. Por tal motivo y con el n de llamar la atencin de
los estudiosos, los autores se han avocado a escribir este captulo.
Este sndrome se dene como todo acto u omisin sufrido por personas mayores, el cual vulnere su integridad fsica, psquica, sexual o
econmica, el principio de autonoma u otro derecho fundamental del
individuo, percibido por ste o constatado objetivamente con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra.1, 2, 19
Entre los factores de riesgo de la vctima se mencionan: edad mayor de 80 aos, pobre estado de salud, dependencia fsica y econmica;
deterioro cognoscitivo, aislamiento social e historia de violencia intrafamiliar. Los factores de riesgo del victimario consisten en: abuso de sustancias, necesidad de cuidar, parentesco, pobre preparacin para cuidar,
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Geriatra
embarazo, situacin de crisis, trastornos psicopatolgicos.3, 4 No se conoce la incidencia real del sndrome, por lo que los informes internacionales son muy variables, con incidencia entre 2 y 32%.3, 4 En Estados Unidos,
uno de cada 25 adultos mayores es maltratado;2 en Canad, en 1994 se
inform de 1 a 20% de casos;5 en Gran Bretaa, 3.2%;3 en 1996, en Mxico se haba calculado en 35%,1 sin que se tuviera un registro conable
por la falta de denuncias; en 1999, Mxico ocup el undcimo lugar de
las principales causas de egresos, con 10.8%6 y prevalencia de 25.9%.3, 4, 7
La importancia de este cuadro es muy grande, a pesar de su desconocimiento por la poblacin mdica, y quiz se observe con mayor incidencia en los extremos de la vida, pero donde presenta sus mayores desafos
es entre la poblacin de ancianos, no slo en este pas, sino en todo el
mundo.3
De acuerdo con el ndice de Clasicacin de Enfermedades, en su dcima edicin (ICE-10), se clasica como maltrato fsico, sexual, psicolgico, econmico, legal o social5 (violencia intrafamiliar). Existe otro tipo de
abuso que no se contempla en el ICE: la negligencia.19
El cuadro clnico es difcil incluirlo en los modelos clnicos habituales,
pero con un buen interrogatorio al anciano e indirecto al cuidador primario, se podr encontrar suciente material para sospecharlo, y aunado
a una buena exploracin fsica en busca de los indicadores se integrar
el sndrome. El abuso psicolgico, que es la causa ms frecuente y difcil
de reconocer, tiene como sntomas principales la intervencin reiterativa
del cuidador, la interferencia en la toma de decisiones y para las actividades de la vida diaria, hostigamiento, aislamiento emocional, negligencia,
humillacin, prdida de la autoestima, intimidacin, privacin del sueo
e institucionalizacin, que muchas veces se maniestan como depresin, ansiedad, deterioro cognoscitivo, deseos de cuidados repetidos, inseguridad, miedo y somatizacin. En el abuso fsico se observan datos de
dao fsico directo, como heridas, contusiones, araazos, alopecias, quemaduras, fracturas, lesiones en distintas fases de curacin, explicaciones
confusas y diferentes ante las lesiones, y abuso sexual. En el abuso social,
los datos ms frecuentes son inmovilidad, falta de privacidad, no proveer
de vestimenta o calzado adecuado, higiene deciente, accidentes inexplicables y privacin de la libertad. En el abuso econmico o legal se hallan extorsin, malversacin de fondos, privacin de recursos nancieros,
propiedades y herencias, despidos de empleos, despojo.1 En la negligencia se observan desnutricin, deshidratacin, mala higiene, intoxicacin
medicamentosa e incumplimiento teraputico. Es recomendable aplicar
la escala para diagnosticar el abuso del adulto mayor.8-19
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475
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476
Geriatra
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477
La vctima no
acepta ayuda
La vctima
acepta ayuda
La vctima no
acepta ayuda
Figura 28-1
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478
Geriatra
Bibliografa
1. American Medical Association. Diagnostic and treatment guidelines on elder
6.
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CAPTULO
29
El adulto mayor
que conduce automvil
Dr. Miguel ngel Reyes Maya
Dra. Ana Mara Olivares Luna
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
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480
Geriatra
No existe edad ja en la legislacin para retirar al ciudadano el derecho de conducir; tampoco existe un consenso mundial al respecto, ni en
Mxico ni en el Distrito Federal. Pareciera que la forma en que se valora el
otorgamiento de una licencia de manejo a un adulto mayor se realiza de
la misma manera que con un joven, lo que a los profesionales de la salud
les debe preocupar, puesto que el adulto mayor presenta una serie de
cambios biolgicos, sociales y econmicos que lo hacen diferente ante
el hecho de manejar un vehculo.1
Cuando el adulto mayor no tiene la capacidad de valorar adecuadamente su desempeo ante el volante, ya sea por demencia, polipatologa, polifarmacia o abuso de sustancias, el geriatra o el mdico dedicado
a la atencin del anciano deben tomar la decisin, con bases bien establecidas, sobre la posibilidad o no de que siga conduciendo.
Y aunque en el mdico recae la responsabilidad sobre quin debe
continuar manejando y quin no, debe recordarse que el paciente es la
persona ms importante para decidir sobre su propia vida y el respeto
para la vida de los dems, por lo que esta decisin debern tomarla en
cuenta el anciano, el mdico y los familiares.1
Para el adulto mayor, conducir es uno de los pocos actos que le representan independencia, autoestima, libertad y el poder seguir sus
propios caminos cuando otros apoyos se han perdido. Muchos adultos
mayores tratan de mantener su automvil y licencia el mayor tiempo
posible como una forma de seguir ejerciendo control sobre su vida y
pertenencias; debe considerarse que el anciano con frecuencia es infravalorado, segregado y agredido por el simple hecho de ser mayor de
edad, por lo que tomar la decisin de continuar o no conduciendo debe
ser correcta y minuciosamente valorada, ya que retirar una licencia de
manejo inuidos por el viejismo puede afectar la calidad de vida, independencia, relacin con el mundo externo, y constituye un evento
traumtico y estresante que puede acelerar el deterioro generalizado
del individuo de mayor edad.2
Los cambios en la pirmide poblacional por todos conocidos sobre el envejecimiento de la poblacin estn propiciando un aumento
importante de conductores adultos mayores, no slo en pases desarrollados, en donde stos representan ms de 15% de la poblacin,
sino tambin en los subdesarrollados, donde en las prximas dcadas
no slo se alcanzarn estas cifras, sino que se superarn. Por otro lado,
aunque los adultos mayores por lo general son los ms experimentados, suman 13% de las vctimas fatales de los accidentes automovilsticos.3
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481
Aunque en Mxico el nmero de licencias de conducir para adultos mayores an es restringido, se espera que en los prximos aos
aumente al ir envejeciendo la poblacin; tambin se vern cada vez con
ms frecuencia peatones envejecidos.4 Hoy se sabe que entre los errores cometidos ms a menudo por el adulto mayor que maneja, estn
los cambios de carril y el cruce de las intersecciones.4 Esto enfrenta a
dicultades en la planeacin y reestructuracin de las vas de trnsito,
automviles y seguridad vial; es decir, hay que tomar en cuenta el aspecto gerontogeritrico de la medicina de trnsito, lo que ocasiona que se
cuestione:
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482
Geriatra
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483
Capacidad cognitiva
sta es indispensable para el conocimiento de las normas de circulacin
y de las funciones de un vehculo. El deterioro cognitivo relacionado ms
a menudo con esta discapacidad es secundario a enfermedad demencial (por un proceso degenerativo primario o de etiologa vascular). La
prdida de cualquier funcin mental superior signica un caos al estar
frente al volante, tanto para reconocer el volante, la palanca de velocidades, etc., como para mantener la atencin sobre el camino, o bien reconocer las diversas seales de trnsito. La valoracin integral inicial de un
conductor mayor debe incluir:
Memoria
Atencin
Evaluacin del medio ambiente
Construccin visoespacial
Procesamiento de informacin
Toma de decisiones
Resolucin de problemas7
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484
Geriatra
Capacidad motriz
Alteraciones provocadas por el envejecimiento a nivel de msculos,
huesos, articulaciones y tendones pueden provocar alteraciones de la
fuerza, movilidad, reejos, tiempo de reaccin, exibilidad, estabilidad
corporal y coordinacin bsica al acelerar o frenar. En trminos generales, la disminucin de la fuerza muscular se debe a disminucin progresiva de la masa muscular total, menor nmero y tamao de bras
musculares, alteracin de la actividad de miosina y ATPasa, disminucin
de la sensibilidad al estmulo elctrico. Como resultado, reduce la fuerza
para mantener la direccin, disminuye la amplitud del movimiento de
extremidades, importante al dar una vuelta, y la movilidad y coordinacin de tronco y cuello.5,7,8
Capacidad sensoperceptiva
El deterioro de los rganos de los sentidos puede ser motivo suciente
para sufrir accidentes de trnsito. Entre otros, pueden citarse las deciencias
visuales, ya sean por retardo en la acomodacin, presencia de reejos luminosos, xeroftalma, etctera, o por enfermedades como la maculopata
degenerativa relacionada con la edad, cataratas, glaucoma o retinopatas.
Estas alteraciones pueden afectar la visin central, perifrica o ambas.7, 8
Entre las alteraciones visuales que se relacionan con modicaciones
en la forma de conducir estn: miosis senil, disminucin del nmero de
conos y bastones, disminucin del campo visual, disminucin en la capacidad para detectar visualmente el movimiento de personas y automviles. Adems, su capacidad para recuperarse de los efectos de luces
deslumbrantes de los automviles que pasan a su lado, sobre todo por
la noche, tambin se encuentra disminuida con respecto a la de los jvenes. Un riesgo que se agrega al anciano es disminuir la velocidad precisamente al cambiar de una zona iluminada a una zona oscura, incluso
con el riesgo de sufrir un ataque en estos lugares oscuros.6, 8
El anciano recibe un tercio de la luz en la retina de la que recibe un
joven de 21 aos, y necesita el doble de tiempo para adaptarse a los
cambios de luz.
Otras modicaciones atribuibles a la edad que intereren con el acto
de manejar son:
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Enfermedades cardiovasculares
Cardiopata isqumica
Trastornos del ritmo y la conduccin
Insuciencia cardiaca
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Geriatra
Neumopatas
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica, ensema pulmonar)
Fibrosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar (hipoxia)9, 10
Enfermedades neurolgicas
Secuelas de enfermedad vascular cerebral
Enfermedad de Parkinson
Neuropatas perifricas
Crisis convulsivas de aparicin tarda11
Una dicultad importante para determinar el motivo de un bajo rendimiento ante el volante o, peor an, saber las causas de un accidente,
es la multiplicidad de factores que coinciden en el sujeto anciano, como
edad avanzada, mltiples enfermedades cronicodegenerativas, polifarmacia o uso de sustancias txicas y alcohol.
Polifarmacia
Ms enfermedades crnicas, ms medicamentos, ms accidentes, pareciera ser una frase que se debe recordar al valorar a un anciano que
desea seguir conduciendo, ya que la polifarmacia es un concepto no
completamente denido, y no se puede determinar el nmero de medicamentos o polifarmacia; slo se puede considerar que son el nmero
mnimo necesario para ocasionar efectos secundarios indeseables que
superan los benecios de una accin teraputica. Por lo tanto, este diagnstico ser individualizado.
Estos son los medicamentos que deprimen o alteran el estado de
conciencia:
Antidepresivos12
Ansiolticos
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Sedantes
Antihistamnicos
Anticonvulsivos
Hipnticos
Antipsicticos13
Hipoglucemiantes
Anestsicos
Analgsicos/opioides
Morrelajantes, anticolinrgicos10, 11
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Geriatra
Diabetes mellitus
En caso de encontrarse con la sintomatologa clsica de descontrol glucmico (poliuria, polidipsia y polifagia), se deber acudir al mdico para
que se realice qumica sangunea, as como examen general de orina y
otros estudios complementarios que clariquen la causa del descontrol;
por ejemplo, una infeccin de vas urinarias, neumona, infarto miocrdico
silente, etc. Por el contrario, si se presenta el descontrol en formaatpica(lo
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Geriatra
Inexperiencia para identicar las manifestaciones clnicas de los diferentes tipos de demencia16
Desconocer en caso de duda a qu autoridad acudir para una valoracin ms extensa del paciente. En caso de requerirse tal valoracin,
quin pagar los costos de sta
Desconocer y marcar una lnea denida donde empieza la enfermedad
que puede discapacitar al conductor, o bien, si se encuentra frente a un
cambio funcional relacionado con la biologa del envejecimiento
Ignorar si para el mdico hay o no sanciones al dar aviso de conductores imposibilitados para manejar
Desconocer el papel real del mdico como autoridad para retirar una
licencia de manejo
Miedo ante la posibilidad de crearse problemas con los familiares del
conductor
Sentimientos de empata con el paciente ocasionndose paternalismos peligrosos
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Geriatra
tipo de automvil maneja en general, qu tipo de automvil utiliza actualmente, cul es la causa de que maneje su automvil actual (falta de
recursos, gustos personales, regalo por parte de un familiar, despojo de
un automvil ms nuevo por parte de los cuidadores), nmero y causas
de infracciones al ao, as como antecedentes en su juventud, estudios
formales, trabajo relacionado con el acto de manejar (taxista, conductor
de autobs), cambios en la conducta, accidentes, causa de los mismos.
En caso de que el paciente no pueda seguir conduciendo se debe interrogar sobre lo que signica este acto en su vida personal, econmica,
etctera.6
El adulto mayor es un individuo con derechos y obligaciones que
deben considerarse con calidad y respeto; la responsabilidad de que el
conductor anciano conserve o no su licencia de manejo, en gran parte
es responsabilidad del mdico; sin embargo, no debe ser exclusiva del
personal de salud, sino una responsabilidad compartida con los familiares y el paciente. Las estrategias para subsanar las deciencias que tiene
el adulto mayor para conducir un vehculo deben ser valoradas por un
equipo multidisciplinario, adems de idearse herramientas de independencia que pudieran mejorar las deciencias fsicas del conductor, por lo
que la medicina geritrica de trnsito tiene implicaciones preventivas y
de rehabilitacin.
Por otro lado, el anciano que maneja no es un problema familiar ni
comunitario, ya que no slo se deben modicar patrones de conducta
en el conductor anciano; esto es extensivo a los gobiernos y sus autoridades en materia de trnsito, ya que la modicacin del entorno vial
para conductores ancianos requerir cambiar la mentalidad de ingenieros, policas, agentes de trnsito, etctera.
Bibliografa
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CAPTULO
30
Teraputica transfusional
en el adulto mayor
Dr. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. Lorenzo Garca
Introduccin
Los componentes celulares derivan de la clula hematopoytica totipotencial, que puede diferenciarse en clulas hematopoyticas o clulas
linfoides. El sistema hematopoytico humano deriva de un fondo comn de clulas totipotenciales que pueden autorrenovarse o diferenciarse para formar leucocitos, eritrocitos o plaquetas.
Se ha observado que la edad no inuye en la hematopoyesis basal. Sin
embargo, la capacidad del sistema hematopoytico para responder a demandas incrementadas est comprometida con la edad. Se piensa que el
proceso del envejecimiento afecta en primer trmino el estmulo que dirige la hematopoyesis, con poco o ningn impacto en el estado basal.
La disminucin de la respuesta hematopoytica en respuesta al estrs se ha atribuido a dcit relacionados con la edad en el nmero de
progenitores celulares, cambios en el microambiente medular, produccin disminuida de factores de crecimiento reguladores o una combinacin de estos mecanismos. El envejecimiento se caracteriza por constriccin progresiva de la reserva homeosttica de cada rgano, y en el
494
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495
caso del sistema hematopoytico se considera que puede haber disminucin de la reserva de la mdula sea.
De lo anterior se desprende que en el anciano pueden estar alterados
los parmetros hematolgicos, y que al revisar una biometra hemtica en pacientes mayores de 65 aos de edad est alterada la produccin de eritrocitos, plaquetas y granulocitos. Por lo tanto, al considerar
la presencia de manifestaciones hematolgicas (p. ej., anemia), se debe
tener en cuenta la interrelacin del sistema hematopoytico con otros
rganos, como la declinacin renal, con la concomitante disminucin
de eritropoyetina, hipotiroidismo o ingesta deciente, o alteracin de la
absorcin gastrointestinal de vitamina B12 y folatos, con la concomitante
aparicin de anemia megaloblstica, que incluso cursa con leucopenia
y trombocitopenia.
Adems, los dcit de los factores de la coagulacin deben valorarse
en el contexto clnico, y pueden deberse a una alteracin sistmica (p.
ej., disfuncin heptica) ms que a una enfermedad hematolgica primaria. Por ltimo, al considerar la necesidad de hemotransfusin en el
anciano tambin debe pensarse que al estar disminuida su reserva siolgica, a menudo desarrollan sntomas en estadios tempranos de alguna
enfermedad. Por ejemplo, la insuciencia cardiaca puede precipitarse por
sobrecarga mnima a moderada de lquidos; o bien, ante la presencia de
alteracin renal o uropata obstructiva, un aporte extra de lquidos puede
desencadenar un estado congestivo. Claro, sin olvidar las complicaciones
por transfusin, tanto infecciosas como no infecciosas ya conocidas.
Generalidades
El objetivo de este captulo es auxiliar en la seleccin del componente
sanguneo apropiado para obtener y mantener la homeostasis hematopoytica, as como la hemostasia. Debido a que resulta difcil detallar
cada situacin clnica, se tratar de cubrir las situaciones ms frecuentes
que pueden requerir indicacin de componentes sanguneos.
La sangre y sus componentes estn indicados para sustituir el elemento especco en dcit. Los eritrocitos para mejorar el transporte de
oxgeno, el plasma para restituir factores de la coagulacin decientes y
que se requiere incrementar antes de un procedimiento cruento, y las
plaquetas para inhibir fenmenos hemorrgicos por trombocitopenia y
factor VIII en hemolia.
Su prescripcin debe fundamentarse en las condiciones clnicas del
paciente y no en valores o cifras de cada uno de los elementos.
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496
Geriatra
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Sistema Rh
Es el segundo sistema ms importante de los grupos sanguneos.
El antgeno Rh se encuentra en una protena de la membrana eritroctica.
La presencia del antgeno D conere positividad Rh, en tanto que la
gente que carece de antgeno D es Rh negativa.
El antgeno D es un potente aloantgeno. Alrededor de 15% de las personas carece de este antgeno. La exposicin de sujetos Rh negativos aun
en cantidades pequeas de clulas Rh positivas, ya sea por transfusin o
embarazo, puede ocasionar la produccin de aloanticuerpo anti-D.
Pruebas pretransfusionales
Las pruebas pretransfusionales de un receptor potencial consisten en
tipicar el tipo de sangre del paciente y hacer pruebas de tamizaje (reacciones cruzadas) para los principales grupos sanguneos, entre el donante y el receptor.
La tipicacin determina el fenotipo ABO y Rh de los eritrocitos del
receptor, por el uso de antisuero dirigido contra antgenos A, B y D.
Las pruebas de tamizaje (pruebas cruzadas) detectan isoaglutininas
en el suero del paciente y deben correlacionarse con el fenotipo ABO.
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498
Geriatra
Cuadro 30-1
Paciente
ABO RhoD
Plasma fresco
congelado
Concentrado
plaquetario
O (+) Positivo
O positivo
O, A, B, AB positivo
O, A, B, AB negativo
O positivo
O () Negativo
O negativo
O, A, B, AB positivo
O, A, B, AB negativo
O negativo
A Positivo
A positivo
O positivo
A, AB positivo
A, AB negativo
A positivo
A Negativo
A negativo
O negativo
A, AB positivo
A, AB negativo
A negativo
B Positivo
B positivo
O negativo
B, AB positivo
B, AB negativo
B positivo
B Negativo
B negativo
O negativo
B, AB positivo
B, AB negativo
B negativo
AB Positivo
AB positivo
O positivo
A positivo
B positivo
AB positivo
AB negativo
AB positivo
AB negativo
AB negativo
O negativo
A negativo
B negativo
AB positivo
AB negativo
AB negativo
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En el caso de pacientes Rh negativos se deben hacer todos los intentos para proporcionar componentes sanguneos Rh negativos y prevenir
la aloinmunizacion al antgeno D. En una urgencia, la sangre Rh positiva
puede trasfundirse con seguridad a un paciente Rh negativo, quien carece de anti-D; sin embargo, el receptor tal vez se aloinmunice y produzca anti-D (cuadro 30-1)
Los crioprecipitados pueden administrarse en cualquier grupo y Rh,
independientemente del grupo sanguneo y Rh del receptor.
Los concentrados plaquetarios en caso de urgencia pueden utilizarse
de cualquier grupo y Rh sin plasma.
Tcnica de aplicacin
y manejo de los componentes sanguneos
Los concentrados eritrocitarios deben administrarse con agujas calibre
18, 17 o 16, para asegurar el paso rpido en un lapso de 3 h y mximo
de 4 h. Los concentrados de plaquetas y los concentrados de factor VIII
(crioprecipitados) deben trasfundirse en un lapso de 15 a 20 min, han
de estar homogeneizados y pueden aplicarse con equipo de venoclisis
sin ltro. La sangre y el concentrado eritrocitario pueden trasfundirse de
inmediato, despus de salir del refrigerador. No deben dejarse a temperatura ambiente, ya que al alcanzar 10C de temperatura ambiente ya no
estn en condiciones ptimas de conservacin.
El plasma fresco congelado se descongela con facilidad si se somete
al chorro de agua fra, o tambin en bao Mara regulado y controlado a
37C; temperaturas mayores degradan las protenas (cuadro 30-2).
Cuadro 30-2
Producto
Temperatura
Tiempo de conservacin
Sangre ntegra
4C
21 35 das*
Concentrado eritrocitario
4C
21 35 das*
Menos de 20C
1 ao
Menos de 4C
6 meses
Concentrado plaquetario
20C
72 h en rotacin continua
20C
72 h en rotacin continua
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500
Geriatra
Componentes sanguneos
Los productos sanguneos se recolectan como sangre total en bolsas
(500 ml) que contienen anticoagulantes. La mayor parte de la sangre donada es procesada en sus componentes: eritrocitos, plaquetas y plasma
fresco congelado (PFC) o crioprecipitados.
La sangre total primero se separa en eritrocitos y plasma rico en plaquetas por centrifugacin lenta. El plasma rico en plaquetas es entonces
centrifugado a velocidades rpidas para producir una unidad de plaquetas y una de PFC. Los crioprecipitados son producidos por descongelamiento del PFC para precipitar las protenas plasmticas, las cuales entonces se separan por centrifugacin. La tcnica de afresis se usa para
la coleccin de mltiples unidades de plaquetas a partir de un donador.
Esta afresis plaquetaria de donador nico contiene el equivalente de al
menos seis unidades de plaquetas de donadores seleccionados al azar
y tiene menos leucocitos contaminantes que las plaquetas del fondo
comn de donadores al azar.
El plasma tambin se puede recolectar por afresis. Los derivados
plasmticos, como albmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrombina y concentrado de factores de coagulacin, se preparan a partir
del plasma recolectado de mltiples donadores y se trata para eliminar
agentes infecciosos.
Sangre total
An no se dispone de sangre total, ya que se procesa en forma sistemtica en sus componentes. En la actualidad debe evitarse la transfusin
de sangre total.
Concentrado eritrocitario
Denicin
El paquete globular contiene todos los glbulos rojos de 1 U de sangre
total, pero slo una pequea fraccin de plasma, as como plaquetas
y glbulos blancos en pequea cantidad no funcionales. Cada unidad
contiene 180 a 200 ml de eritrocitos, ms 15 a 30 ml de plasma (cuando
se agregan 100 ml de solucin aditiva) u 80 a 120 ml de plasma (si se almacena como unidad de concentrado eritrocitario). Debe mantenerse
en refrigeracin a 4C. No debe permanecer fuera del refrigerador ms
de 6 h. Puede almacenarse durante cinco a seis semanas.
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501
Indicaciones
La funcin de una transfusin de concentrado eritrocitario es incrementar la masa eritroctica y la capacidad transportadora de oxgeno en el
paciente anmico. La transfusin de 1 U de PG produce un incremento
de 1 g/dl de Hb y 3 a 5% de hematcrito (Ht), evidente a las 48 a 72 h. No
hay cifra o nivel crtico de Hb o Ht que indique la necesidad de transfusin. Est contraindicado si no hay manifestaciones clnicas de anemia.
La liberacin adecuada de oxgeno debe evaluarse en forma individual
para prevenir la isquemia cardiaca y cerebral, en especial en pacientes
con reserva cardiaca limitada.
En eventos perioperatorios se sugiere transfusin de CE cuando la
Hgb sea menor de 6.0 g/dl, establecindose una Hb de 10 g; sin embargo, ahora se sabe que con cifras de 8.5 g de Hb y 27% de Ht puede mantenerse un aporte adecuado de O2. Entre 6 y 10 g/dl, los requerimientos
de transfusin dependen de la magnitud de prdida sangunea, cardiopata subyacente y estado clnico integral.
Los pacientes con insuciencia renal crnica toleran de manera adecuada cifras de 5 a 7 g de Hb; no obstante, para evitar complicaciones
cardiovasculares a largo plazo se sugiere mantenerlos como mnimo en
8.5 g. La presencia y grado de sangrado, disminucin en la produccin
de eritrocitos y hemlisis son otras consideraciones importantes.
Indicaciones clnicas
Anemia aguda, incluyendo anemia perioperatoria; anemia hemoltica y
anemia hipoproliferativa, as como prdidas crnicas.
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502
Geriatra
Anemia crnica
Tratar con agentes farmacolgicos especcos (vitamina B12, cido flico,
eritropoyetina humana recombinante, hierro), cuando hay diagnstico
especco.
Uso de estrategias especcas para enfermedad de clulas falciformes, talasemias.
Transfusin para minimizar sntomas y riesgo de anemia (niveles de
hemoglobina de 5 a 8 g/dl).
Anemia aguda
El riesgo de mortalidad se incrementa con cifras de hemoglobina de 3.5
a 4 g/dl, nivel en el que la anemia ocasiona produccin de lactato y extraccin de oxgeno mayor de 50%. Muchas enfermedades cardiovasculares preexistentes disminuyen la tolerancia a la anemia e incrementan
el riesgo, en particular de IAM y EVC, conforme los niveles de hemoglobina disminuyen. Esto requiere mantener la masa eritroctica a un nivel
que mantenga las necesidades de VO2 (consumo de oxgeno).
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503
Objetivos de la transfusin
En la anemia de clulas falciformes y talasemia, ms que normalizar los
valores de laboratorio es tratar de prevenir las complicaciones agudas y
crnicas. En las anemias hemolticas adquiridas se busca prevenir las secuelas de anemia hasta que la enfermedad se controle. El componente
de eleccin son eritrocitos (apropiadamente negativizados para antgenos, a los cuales el receptor est aloinmunizado).
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504
Geriatra
Indicaciones
1. Coagulopata debida a deciencia congnita o adquirida de factores
de coagulacin, siempre y cuando exista:
a. Sangrado activo
b. Ciruga
c. Cualquier procedimiento invasivo
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505
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506
Geriatra
Dosis de PFC
(tratamiento de deciencias de factores de coagulacin)
Dosis inicial estndar
2 bolsas de PFC (400 a 460 ml), o
1 unidad de plasmafresis (400 a 600 ml)
Dosis especcas:
a. TP de 18 a 22 s o TPTa de 55 a 70 s:
1 bolsa de PFC puede ser suciente para reducir el TP o el TPTa
prolongado a lmites hemostticos
b. 10 a 15 ml/kg/24 h
Si se trasfunden plaquetas, debe recordarse que por cada cinco a seis
unidades de plaquetas o 1 unidad de plaquetafresis, el paciente est recibiendo el volumen equivalente de 1 bolsa de PFC, incluyendo niveles
hemostticos de factores de coagulacin, as que slo puede requerirse
plasma en pequeas dosis o no requerirse.
Determinar TP y TPTa despus de completar la infusin:
TP mayor de 18 s o TPTa mayor de 60 s, requiere ms PFC
Si se determina la necesidad de repetir transfusin de PFC, se debe
considerar la vida media de los factores de coagulacin (el factor VII tiene la vida media ms corta, 5 a 6 h); el TP puede prolongarse ms rpido
que el TPTa despus de la transfusin. Por lo tanto, si el TP no se determina entre la primera y la segunda hora postransfusion, el TPTa es un mejor
indicador de la ecacia del tratamiento.
Presentacin
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507
Plaquetas
Denicin
Las plaquetas se requieren para hemostasia primaria, y su concentracin
normal es de 150 109 a 400 109 (150 000 a 400 000/mm3).
La trombocitopenia es un factor de riesgo de hemorragia y la transfusin de plaquetas reduce la incidencia de sangrado. Las plaquetas se
obtienen a partir de sangre total o a partir de plaquetafresis.
La unidad que por lo regular se obtiene a partir de una donacin de
sangre total dentro de las 8 h de la recoleccin contiene 5.5 1010 a 10
1010 plaquetas. Una unidad obtenida por plaquetafresis se espera que
contenga 4 1011 plaquetas (aproximadamente seis unidades de sangre
total).
El volumen de plasma para seis unidades de plaquetas o una unidad
de plaquetafresis es de 250 a 350 ml.
Se almacenan hasta por cinco das, con agitacin, a 20 a 24C.
Indicaciones
1. Disminucin en la produccin de plaquetas con incremento en la
destruccin de plaquetas o sin ste:
a. Trastorno primario de la mdula sea
anemia aplsica
leucemia aguda
b. Quimioterapia, radioterapia o ambas
2. Evaluacin de posibilidad de sangrado
a. De acuerdo con cifras plaquetarias y situacin clnica:
Cifras menores de 5 109/L (< 5 000/mm3)
Probabilidad alta de hemorragia espontnea
Hemorragia inminente con trauma, procedimientos cruentos o
ulceracin
Cifras entre 5 109 y 10 109/L (5 000 a 10 000/mm3)
Incremento en la probabilidad de hemorragia espontnea
Probabilidad alta de sangrado con trauma, procedimiento cruento o ulceracin
Cifras entre 10 109 y 50 109/mm3 (10 000 a 50 000/mm3):
Incremento variable en el riesgo de sangrado con trauma, procedimiento cruento o ulceracin
Cifras mayores de 50 109/L (> 50 000 mm3)
Pocas probabilidades de sangrado
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508
Geriatra
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509
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510
Geriatra
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511
Fiebre
Infeccin
CID
Esplenomegalia
Sangrado excesivo
Presentacin
Indicaciones clnicas
1. Hipobrinogenemia
Los crios son el nico componente aprobado por la FDA que contiene bringeno concentrado. En caso de hipobrinogenemia aislada
est indicada su correccin slo si hay riesgo de sangrado debido a
Cuadro 30-3
Constituyente
Concentracin
Factor VIII:C
80 a 120 U
80 U (40 a 70%)
Fibringeno
200 a 300 mg
Factor XIII
40 a 60 U (30%)
* Solicitud especial.
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512
Geriatra
Dosis
1. Hipobrinogenemia
Las unidades requeridas para corregir el dcit de bringeno se
calculan de acuerdo con la siguiente frmula:
Incremento deseado (en g/L) = (0.2 nmero de bolsas)/
Volumen plasmtico en L
Dosis emprica:
1 bolsa de crios por cada 5 kg de peso
El bringeno tiene una vida media de 3 a 5 das, por lo que puede
administrarse cada tercer da
Conviene medir los niveles de bringeno
2. Enfermedad de von Willebrand
Dosis estndar:
1 bolsa de crios por cada 10 kg de peso al da
El monitoreo teraputico se realiza mediante la medicin de alguna
de las siguientes pruebas: cofactor ristocetin, antgeno del factor VIII,
o niveles de vWF
3. Hemolia A
La cantidad de crios requeridos se calcula de acuerdo con la siguiente
frmula:
Nmero de bolsas de crios = [(volumen plasmtico en ml % de
incremento necesario del factor VIII)/100]/80
Dosis emprica:
10 a 20 U/kg: p. ej., 10 U 70 kg = 700 U (700 100 = 7 bolsas)
La vida media biolgica del factor VIII va de 8 a 12 h; por lo tanto, se requieren infusiones repetidas para mantener niveles teraputicos
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1. Paquete
globular
2. Plasma fresco
congelado
3. Plaquetas
4. Crioprecipitados
Anemia
Coagulopata
congnita o adquirida
Produccin
disminuida
Hipobrinogenemia
Sangrado
Destruccin
incrementada
Enfermedad de
Von Willebrand
Posibilidad
de sangrado:
Espontneo
Trauma
Hemolia A
Concentrado
de factor IX
(II, VII, IX, X)
Transfusin masiva
Transfusin
Crnica
Compensada
asintomtica
Sx.
Anmico
Efectos de warfarina
Deciencia de factores
de coagulacin
Tratamiento
farmacolgico
Transfusin
TP > 18 TPTa >
60 Sangrado
activo Ciruga
Proc. invasivo
Tx.
especco
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Figura 30-1
5 109/L
(5 000/mm3)
Hemolia B
Aguda
Teraputica transfusional.
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Geriatra
Presentacin
Concentrado: bolsas que contienen aproximadamente 10 ml. Cada unidad contiene 100 U de crios.
Derivados plasmticos
El plasma de miles de donadores puede ser agrupado para derivar concentrados protenicos especcos, incluyendo albmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrombina y factores de coagulacin. Adems,
donadores con ttulos altos de anticuerpos para agentes o antgenos
especcos proporcionan globulinas hiperinmunes, como anti-D y antisuero para virus de la hepatitis B (HBV ), virus de varicela zoster, CMV y
otros agentes infecciosos.
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515
Bibliografa
1. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the clinical
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CAPTULO
31
Sndrome
de delirium
Dr. Armando Pichardo Fuster
El delirium es un trastorno agudo de la atencin y de la funcin cognitiva global, muy comn, grave, que puede ser prevenido; condiciona
incremento de la morbilidad y la mortalidad en adultos mayores hospitalizados. Se conoce tambin como encefalopata metablica, presenta
uctuaciones durante el da, es de inicio sbito con duracin de horas a
no ms de cuatro semanas. Es de etiologa multifactorial y, por lo general, desencadena una cascada de eventos con declinacin funcional global, prdida de la independencia, institucionalizacin y muerte.1, 2
Los factores de riesgo son: hospitalizacin e internamientos frecuentes, edad avanzada, sexo masculino, inmovilizacin y sujeciones, polipatologa y polifarmacia, en especial neurolpticos y benzodiazepinas;
deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico, infecciones, fracturas,
en especial de cadera; desnutricin, catteres urinarios, yatrogenia; infarto agudo del miocardio, insuciencia cardiaca, neumonas, enfermedad
vascular cerebral (EVC), estado hiperosmolar; enfermedad de Alzheimer,
depresin, alteracin sensoperceptiva; hipoxemia, anestesia, ciruga, ingresos a terapia intensiva; abandono social, deterioro en actividades de
la vida diaria, etctera.
La epidemiologa mundial informa incidencia de 14 a 56%; uno de
cada tres sujetos admitidos en los servicios de geriatra3 padece delirium;
en Mxico4 ocupa el octavo lugar como causa de ingreso, con incidencia
de 14.5%; por lo general no es reconocido en los servicios de urgencia, lo
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Sndrome de delirium
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Sntoma
Delirium
Demencia
Inicio
Insidioso
Evolucin
Fluctuante durante el da
Duracin
Meses a aos
Conciencia
Clara, conservada
Estado de alerta
Normal
Atencin
Conservada
Orientacin
Progresivamente alterada
Memoria
Progresivamente perdida
Pensamiento
Desorganizado
Normal o desorganizado
Habla
Siempre alterado
Signos fsicos
Presentes
Ausentes
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518
Geriatra
No existe prueba de laboratorio especca para el diagnstico del delirium. Tampoco hay estudio de gabinete especco que permita establecer
el diagnstico de delirium. Para establecer las causas etiolgicas se utilizan
la tomografa axial computarizada de crneo, la resonancia magntica de
cerebro, la telerradiografa posteroanterior de trax y los estudios que se
consideren pertinentes, de acuerdo con el cuadro clnico.1-3, 5, 7
Los criterios diagnsticos1, 6, 9 que se sealan en el DSM-IV y en el CAM
son los siguientes:
a.
b.
c.
d.
e.
Trastornos de la conciencia
Cambios en la cognicin no relacionados con la demencia
Sntomas y signos que se presentan durante cortos periodos
Fluctuacin de los sntomas y signos durante el da
Evidencia de que es ocasionado por alteracin siolgica de una condicin mdica
Vase la gura 31-1 para ampliar la explicacin encaminada al diagnstico del delirium.
Sospecha de delirium
CAM. SMMT.
Estado cognitivo
Demencia, depresin,
mana, psicosis aguda
Delirium conrmado
Todos
Figura 31-1
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Sndrome de delirium
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520
Geriatra
Bibliografa
1. Agostini J. Delirium. En: Hazzard WR. Principles of geriatric Medicine and
1999; 129-134.5
4. Pichardo FA, Pedrero NL. Dicultades para el diagnstico y tratamiento de la
trada neuropsiquitrica del anciano. Delirium, depresin y demencias. Clnicas del Hospital General de Mxico, 2002; 1(Geriatra):101-118.7
5. Rivero NMA, Pichardo FA. Incidencia y factores etiolgicos del delirium. Archivo Geritrico, 2003;6:40-42.4
6. Streim JE. Confusin y amnesia. En: Forcea MA, Lavizzo R (eds). Secretos de
la geriatra. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999; 7-13.3
7. Tune LE. Delirium. En Hazzard WR. Principles of geriatric medicine and gerontology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1999; 1229-1238.2
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CAPTULO
32
Modelo
del comportamiento
y de la cognicin ante
el dolor del anciano
Dr. Armando Pichardo Fuster
El control del dolor en el anciano no slo debe circunscribirse a la prescripcin de medicamentos analgsicos, sedantes o antidepresivos, sino
que se debe compenetrar en la investigacin de otros aspectos que habitualmente el mdico no toma en consideracin, como la respuesta
de la familia ante el dolor del anciano, y la propia problemtica que el
adulto mayor tiene desde el punto de vista psicolgico en relacin con
la percepcin del dolor, su estado mental y funcional, adems de su funcin dentro de la familia y la sociedad; todo ello sin olvidar la respuesta
de esta ltima ante el dolor y los problemas relacionados con la economa, la familia y el medio en el que se desenvuelve, sin olvidar aspectos
relacionados con la espiritualidad, religiosidad y el comportamiento que
ha tenido el propio anciano ante el dolor durante su vida.
El anlisis tiene que ser mltiple y debe incluir la investigacin de los
frmacos que se hayan empleado, tratamientos alternativos practicados
y otros factores que puedan modicar el curso del dolor; asimismo, las
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522
Geriatra
experiencias previas ante el mismo, de ah que muchas veces las intervenciones tendientes a modicar el comportamiento y el conocimiento
del dolor por el propio anciano en algunos de los casos sern ms efectivas que el propio tratamiento intensivo con polifarmacia.
Se tendr presente que el proceso del envejecimiento condiciona
modicaciones en la percepcin y las respuestas ante el dolor. Se estima
que 80 a 86% de los ancianos han tenido experiencias que han signicado problemas de salud en los cuales el factor predisponente ha sido
el dolor, y adems los mltiples problemas de salud complican an ms el
problema del sndrome doloroso del anciano, por lo que se presentan
mltiples retos psicosociales; entre stos se pueden citar los cambios en
el estilo de vida que sufre el anciano durante la vida, como son: cambio
de su funcin social de padre; prdida del estatus econmico y social,
junto con prdida de la autoestima y de la creatividad; disminucin de la
movilidad, as como de las facultades fsicas y mentales; dicultades para
acceder a los servicios de salud, y nalmente, prdida de la independencia, de la autonoma y del soporte social, todo lo cual ocasiona que el dolor sea tratado en forma inadecuada (automedicacin, herbolaria, medicamentos de venta libre, remedios caseros, etctera), representando un
verdadero reto para el tratamiento adecuado del dolor del anciano.
Las experiencias propias, los cambios siolgicos, psicolgicos y socioculturales ante el evento sensorial puro del dolor, las medidas empleadas previamente para controlarlo y las condiciones graticantes que
ha representado el mismo, deben ser consideradas como factores de
primer orden en la investigacin del comportamiento y del conocimiento del dolor por parte del anciano, la familia, la sociedad y del propio
mdico.
Existe un modelo que permite conocer las interrelaciones existentes
entre el impulso nociceptivo del dolor, el juicio cognoscitivo, la motivacin emocional y los aspectos socioculturales, en los que cumplen una
funcin signicativa las deniciones personales del problema y la respuesta social (familiar) ante el evento (gura 32-1).
Hay evidencia de que los aspectos psicolgicos intervienen de manera primordial en la presentacin y evolucin del dolor, lo que en el
anciano constituye un aspecto importante.
El impulso nociceptivo muchas veces no es muy intenso, pero cuando el anciano se ve relegado a un segundo plano, lo exagera para tratar
de llamar la atencin; o cuando nadie le hace caso reere tener dolor,
con el nico n de ser llevado al mdico, el cual en algunos casos escuchar los pesares del enfermo, con lo que ste se sentir aliviado: al
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Impulso nociceptivo
Sndrome doloroso
Motivacin emocional
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Juicio cognoscitivo
Aspectos socioculturales
Respuesta personal
Intervencin mdica
Respuesta sociofamiliar
Conictos
Figura 32-1
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Geriatra
Mdicas
Benecios
Intervenciones
Psicodinmicas
Bienestar del anciano
Figura 32-2
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Bibliografa
1. Belsky J. Psicologa del envejecimiento. Madrid: Paraninfo, 2001.
2. Fernndez BR. Gerontologa social. Madrid: Ediciones Pirmide, 2000.
3. Gonzlez MMR. Cuando la tercera edad nos alcanza. Crisis o retos. Mxico:
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CAPTULO
33
Vitalidad
en el anciano
y cmo mejorarla
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
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Cuadro 33-1
Caractersticas de fragilidad
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528
Geriatra
Cuadro 33-2
1. Las alteraciones fsicas pueden manifestarse como trastornos mentales con confusin,
desorientacin o delirium; a menudo son el primer signo de muchos padecimientos
mdicos comunes
2. La capacidad funcional o psicolgica est disminuida. Por ejemplo, el aclaramiento de
creatinina declina con la edad, aunque el promedio de declinacin siolgica vara de
persona a persona
3. Los efectos adversos de los frmacos son ms comunes y ms graves
4. Los signos y sntomas tpicos de enfermedad pueden enmascararse o ser leves. Por
ejemplo, el dolor puede estar ausente en el infarto del miocardio y la ebre puede ser
mnima en la neumona
5. Generalmente se trata de problemas orgnicos, psicolgicos y sociales
Otras circunstancias presentes en este grupo de edad son: enfermedades que se maniestan en forma diferente; las diversas determinaciones de laboratorio y gabinete se alteran con el paso de los aos; ante
cualquier enfermedad puede fallar primero el rgano o aparato ms vulnerable (el que tenga menor reserva siolgica), antes que el afectado
por la enfermedad.
Los ancianos tienen enfermedades caractersticas de su edad (insuciencia cardiaca, EPOC, etctera), enfermedades que ocurren en otras
edades pero con caractersticas diferentes, como presencia de ms de
un proceso patolgico (pluripatologa) con afeccin a diversos rganos
y sistemas. Las enfermedades se comportan de manera diferente en los
ancianos. En ellos tienen cuatro caractersticas principales: pluripatologa,
cronicidad, incapacidad funcional y presentaciones atpicas (cuadro 33-2).
Considrese que durante el proceso de envejecimiento y prdida de
la vitalidad se interrelacionan factores sociales (econmicos, soledad, incapacidad), psicolgicos, de comportamiento (actitud ante la vida, deterioro mental), as como las acciones de rehabilitacin y reintegracin
social, que son habituales en estos pacientes (gura 33-1).
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Estilo de vida
Actividad fsica
Nutricin
Alcohol
Tabaco
Envejecimiento biolgico
(factores genticos)
Enfermedades
Disminucin de la reserva
siolgica (homeostenosis)
Prdida de la vitalidad
Sndromes geritricos
Prevencin primaria
Inmunoprolaxis
Quimioprolaxis
Prevencin secundaria
Cubrir necesidades
psicolgicas y sociales
Deterioro funcional
Figura 33-1
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Geriatra
Cuadro 33-3
Procedimiento de evaluacin
Anormal
Accin
Referir al oftalmlogo
No lo puede hacer
Evaluacin adicional
Considerar terapia
ocupacional
Evaluar marcha y
balance
Evaluar marcha y
balance
Evaluacin nutricional
Evaluar incontinencia
Investigar depresin
Investigar depresin
No los recuerda
Actividad fsica
Ir de compras
Transportarse en auto propio o autobs
Manejar sus nanzas
Caminar
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(contina)
Cuadro 33-3
531
Procedimiento de evaluacin
Anormal
Accin
Actividades domsticas
Cocinar
Lavar
Movilizarse de su cama
Vestirse
Usar el bao
Comer
Baarse
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532
Geriatra
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533
Prevencin primaria
Cambios en el estilo de vida
Nutricin correcta
Al avanzar la edad, la gente tiende a comer menos, lo que puede deberse a disminucin de la actividad fsica o bien a otras causas.
Una gran proporcin de ancianos consume dietas insucientes, que
no cumplen con los requerimientos mnimos alimentarios.
Una prdida de peso inexplicable que exceda 5% en un mes o 10%
en seis meses requiere ser evaluada.
Entre las causas que pueden dicultar una adecuada alimentacin
estn las siguientes:
Prdida de fuerza, y una enfermedad o accidente que puedan dicultar el aprovisionamiento de vveres; esto tambin diculta su elaboracin, ya que se tienen problemas para manipular los utensilios de
cocina y el fuego en la estufa para su coccin
La alimentacin debe ser equilibrada y aportar la mezcla correcta de
alimentos que el organismo requiere. Muchos ancianos se alimentan
con una dieta bastante limitada, con un nmero muy reducido de
alimentos, lo que ocasiona deciencias alimentarias
Las principales deciencias son:
Insuciencia de bra. Ocasiona estreimiento, adems de que el paciente puede presentar otras alteraciones, como letargia e hiporexia
Insuciencia de calcio. La calcicacin sea disminuye con la edad,
hacindose frgiles los huesos. Lo anterior se acelera y es ms grave
si hay aporte insuciente de calcio. En varones y mujeres de 65 aos
de edad y mayores, la ingesta de calcio de menos de 600 mg/da es
comn; adems, la absorcin de calcio puede estar reducida en estos
grupos. Se ha detectado insuciente aporte de vitamina D que puede
contribuir a la absorcin reducida de calcio. Se recomienda una ingesta ptima del elemento, 1 500 mg/da, incluido el de los alimentos
y el calcio tomado en forma de suplemento. Algunos estudios sugieren que la suplementacin diaria con un multivitamnico o vitamina E
en grandes dosis puede mejorar la funcin inmune, lo que se reeja en procesos infecciosos menos graves y con menor duracin
Insuciencia de lquidos, hierro y vitamina C. La necesidad de vaciar la
vejiga es ms frecuente en el anciano, pudiendo aparecer con el tiem-
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534
Geriatra
Por ello, siempre que sea posible, la dieta debe ser equilibrada, con
cantidades adecuadas de protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas,
minerales y bra.
El tratamiento con suplementos nutricionales puede favorecer la ganancia de peso, pero son costosos. Una alternativa menos costosa es el
desayuno con leche en polvo instantneo.
El acetato de megestrol se ha empleado como un estimulante del
apetito, pero no ha demostrado incrementar la masa corporal ni prolongar la vida del anciano.
Sugerencias alimentarias
Ejercicio
La forma fsica es la capacidad para afrontar el esfuerzo fsico. Sus componentes son: fuerza, resistencia, exibilidad, coordinacin y equilibrio.
La actividad fsica debe encaminarse a mejorar cada uno de estos componentes; la fuerza (contracciones de grupos aislados de msculos), resistencia (caminar, ciclismo, natacin), exibilidad (fortalecimiento esttico de varios grupos musculares) y balance (tai-chi, danza).
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Mantenerse en forma preserva la capacidad fsica necesaria para llevar a cabo todas las actividades de la vida diaria; es un elemento importante de conservacin de la independencia.
Menos de 20% de los adultos mayores practican ejercicio regular, con
intensidad suciente para mejorar el fortalecimiento cardiovascular. Y
40% de adultos de 65 a 74 aos tiene sobrepeso. La actividad fsica, adems de reducir el riesgo de cardiopata coronaria, mejora las condiciones
musculoesquelticas, la densidad sea, y el riesgo de cadas y fracturas,
mejorando tambin la sensacin de bienestar. El ejercicio debe ser una
actividad placentera y normal, y no una tarea que nos hace perder el
tiempo. Se debe promover la actividad fsica regular para adultos mayores.
Idealmente, la actividad fsica debe durar por lo menos 30 minutos
diarios. El tipo de actividad fsica debe adecuarse al diagnstico y factores de riesgo del paciente, p. ej., fortalecimiento del cuadrceps para un
varn con osteoartritis de rodillas, tai chi para una mujer con osteoporosis y riesgo de cadas, y ejercicio aerbico para un varn con factores de
riesgo cardiovascular.
Tabaco
El consumo de tabaco (cigarrillos) es el peor hbito que atenta contra la
salud.
Los riesgos por tabaquismo se incrementan en la edad adulta, y los
lmites de mortalidad entre fumadores de 65 aos o ms son dos a 10
veces mayores, en comparacin con los que nunca han fumado. Dejar
el hbito del tabaco disminuir las probabilidades de sufrir cardiopata,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o cncer de pulmn,
adems de la incapacidad fsica resultante. Por lo tanto, se debe aconsejar suspender este hbito.
Alcohol
Los ancianos son particularmente susceptibles al riesgo por alcohol, debido a los cambios siolgicos en su distribucin y metabolismo, el concomitante uso de medicamentos de prescripcin y no prescritos, la presencia de comorbilidades y un riesgo incrementado de cadas y accidentes.
Medicacin
Gran parte de la poblacin de adultos mayores usa medicamentos de
prescripcin y no prescritos, incluyendo un porcentaje con polifarmacia
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Geriatra
(tres a cinco medicamentos). El potencial para reacciones medicamentosas adversas e interacciones farmacolgicas se incrementa proporcionalmente al nmero de frmacos que se toman, y tal vez se incremente
con la edad, aconsejndose evitar medicamentos innecesarios.
Inmunoprolaxis
Ms del 90% de las muertes atribuibles a la inuenza ocurre en personas
mayores de 65 aos. Cuando la vacuna se administra en tiempo y forma
oportuna de acuerdo con la temporada en que se incrementa la virosis,
se evita la hospitalizacin por neumona e inuenza hasta en 70% de los
casos. Las personas mayores de 65 aos deben recibir vacunacin anual
contra inuenza.
Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona adquirida en la comunidad. Las personas mayores de 65 aos deben recibir
al menos una inmunizacin neumoccica; algunos mdicos recomiendan revacunacin en personas de ms de 75 aos o con enfermedad
crnica grave y en quienes hayan pasado ms de cinco aos de la vacunacin previa. Se recomienda administrar una dosis para ttanos y difteria a esta edad.
Quimioprolaxis
Aspirina
El uso regular de dosis bajas de aspirina (81 a 325 mg) puede reducir la
incidencia de infarto del miocardio en pacientes con riesgo incrementado de cardiopata.
Tambin hay estudios que han encontrado que los suplementos con
vitaminas antioxidantes (vitamina E, vitamina C y carotenos beta) no producen reduccin signicativa de la incidencia a cinco aos de enfermedad vascular o cncer en pacientes con alto riesgo de enfermedad arterial
coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes mellitus.
Prevencin secundaria
Hipertensin
La prevencin o el tratamiento de la hipertensin es de gran benecio
en pacientes mayores. La amplitud de la presin del pulso es un marcador de riesgo para insuciencia cardiaca y enfermedad vascular cerebral
(EVC) en adultos mayores con hipertensin sistlica.
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Cardiopata isqumica
Es la principal causa de muerte en mayores de 65 aos. El tamizaje para
cardiopata isqumica se enfoca en los lpidos sricos. A todos los pacientes con factores de riesgo de cardiopata se les debe hacer tamizaje
de dislipidemia.
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Geriatra
Tamizaje de cncer
El tamizaje para cncer de prstata en varones mayores de 60 aos no se
considera necesario, ya que esto no prolonga la vida, y por el riesgo de
incontinencia o disfuncin erctil que puede seguir a la prostatectoma
radical o radiacin.
La incidencia de cncer de mama aumenta con la edad, considerndose riesgo hasta la edad de 85 aos. El examen clnico anual de mama
conjuntamente con mamografa cada uno a dos aos ha mostrado benecio en mujeres de 50 a 69 aos de edad; para mayores de 70 aos no
hay datos concluyentes. Se recomienda un tamizaje hasta la edad de 85
aos. La decisin debe considerar las comorbilidades, estatus funcional
y expectativa de vida activa para hacer recomendacin individualizada.
De los casos de CaCu de reciente diagnstico, as como las muertes
anuales, 40% son mujeres de ms de 65 aos.
Sin embargo, las mujeres ancianas al parecer no se benecian del examen de Papanicoloau (Pap) si ha sido normal antes de los 65 aos. No
obstante, a muchas de ellas no se les ha realizado un tamizaje adecuado.
Se estima que aproximadamente 25% de mujeres mayores de 65 aos
nunca se han realizado el Pap, y 75% se lo ha hecho en forma irregular.
Se puede omitir la realizacin de Pap en mujeres mayores de 65 aos
sin factores de riesgo previos ni enfermedad cervical reciente, si sta ha
tenido un mnimo de tres citologas recientes normales.
De acuerdo con el criterio clnico se recomienda tamizaje mediante
bsqueda de sangre oculta en heces o por sigmoidoscopia. El tamizaje
para cncer de colon puede omitirse cuando el paciente tenga una expectativa de vida de cinco a 10 aos.
El cncer de piel, diferente al melanoma, es la neoplasia ms comn
en personas mayores. La incidencia de carcinoma de clulas basales y
escamosas se incrementa con la edad. Cuando se identican en estadios
tempranos, ambos son tratables. Es aconsejable el examen de la piel
como parte de un examen anual para personas mayores.
Otras detecciones
Agudeza visual
La alteracin visual es un factor de riesgo independiente para cadas;
tambin impacta signicativamente en la calidad de vida. Pruebas visuales directas con la carta de Snellen o la tarjeta de Jaeger son las pruebas
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Audicin
Casi una tercera parte de las personas mayores de 65 aos y la mitad de
los mayores de 85 aos tienen algn dcit en la audicin. Este dcit
est vinculado con aislamiento social y depresin.
La prueba de la voz en cuchicheo es fcil de realizar, con sensibilidad
y especicidad de 70 a 100%.
Para determinar el grado en que la alteracin interere con la funcin,
se pregunta si el paciente se siente frustrado cuando conversa con familiares, se desconcierta al conocer gente nueva, si se le diculta escuchar
la radio o la televisin, o si tiene dicultad para conversar en ambientes
ruidosos.
Los problemas de audicin son una de las principales alteraciones
encontradas en los ancianos, principalmente en mayores de 75 aos. Su
deteccin y correccin mejoran la comunicacin, la funcin social, emocional y cognitiva. Por lo anterior, se recomienda su tamizaje. De acuerdo
con el grado de hipoacusia, y con el consentimiento del paciente, se
evaluar el uso de aparatos amplicadores de la audicin.
Incontinencia
Se evala mediante una simple pregunta: ha tenido problemas con goteo urinario involuntario?
Osteoporosis
La prevencin primaria de osteoporosis inicia con la identicacin de factores de riesgo (edad, sexo femenino, tez blanca, baja ingesta de calcio, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol y uso crnico de glucocorticoides).
El carbonato de calcio (500 mg, una a tres veces al da con los alimentos) y la vitamina D (400 a 800 UI/da, contenida en una o dos tabletas
de multivitamnicos) reducen el riesgo de fracturas osteoporticas en
varones y mujeres.
La medicin de la densidad mineral sea (usando de preferencia absorptiometra de rayos X de energa dual en el fmur proximal) de mujeres
con mltiples factores de riesgo puede descubrir osteoporosis asintomtica; en tales casos se debe dar bifosfanato u otra opcin teraputica.
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540
Geriatra
Estrgenos de remplazo
El tratamiento con estrgenos de remplazo ha demostrado disminuir
el riesgo de osteoporosis, aun cuando se inicie en mujeres mayores de
65 aos; tambin disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, y
posiblemente el de cncer de colon y enfermedad de Alzheimer. Considerando el riesgo de cncer endometrial cuando no se usa progesterona junto con estrgenos, as como el riesgo de cncer de mama con el
uso regular de estrgenos, las pautas son que en las mujeres con riesgo
incrementado de cardiopata y osteoporosis se debe considerar la terapia con estrgeno de remplazo, y para personas con riesgo bajo de estas
enfermedades su uso debe ser a juicio del mdico y con precaucin.
Alteraciones cognitivas
La prevalencia de demencia se duplica cada cinco aos despus de los
60 aos de edad; as, a los 85 aos, 30 a 50% de personas tienen algn
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Depresin
Los sntomas depresivos son comunes en el anciano. Su prevalencia es
alta en pacientes hospitalizados.
Pruebas. Se le hacen dos preguntas: en el mes que pas, sinti tristeza, depresin o indiferencia?; durante el ltimo mes ha disminuido el
inters o el placer por hacer sus cosas? Tiene sensibilidad de 96% para
detectar depresin mayor.
PPD
Los adultos mayores son reservorios susceptibles de tuberculosis primaria y reactivacin. El 20% de ancianos que desarrollan la enfermedad
vive en asilos. Se debe realizar rutinariamente la prueba drmica de tuberculina (PPD) en todos los pacientes que ingresan. Se administra una
segunda dosis en las personas que resultaron negativas en la primera
aplicacin. Si la segunda reaccin tambin es negativa el paciente no
tiene infeccin o es anrgico; si es positiva, se considera reactor a la tuberculina. Si el reactor necesita tratamiento, es controversial, pero debe
considerarse su estado PPD positivo.
Necesidades psicolgicas
Mantener la mente activa es esencial para la vitalidad. Excepto en las
entidades nosolgicas bien denidas, como demencia u otras enfermedades mentales, no hay razn para que no se pueda conservar la vitali-
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542
Geriatra
dad mental hasta edades avanzadas. Muchas personas continan desarrollndose intelectual y emocionalmente en la edad adulta; en otras,
se observa deterioro de la actividad mental conforme avanza la edad,
pierden parte de su atencin, del inters por lo que les rodea, se hacen
menos exibles en sus actitudes y dejan de interesarse por aprender o
por vivir nuevas experiencias. En ausencia de enfermedad se debe a pereza mental adquirida en los aos previos. La mente se vuelve lenta e
incompetente por la falta de estmulos.
La conservacin de la actividad mental mantiene la mente preparada
y despierta, y tambin ayuda a prevenir la ansiedad y la depresin.
Necesidades sociales
El anciano es particularmente susceptible a las alteraciones derivadas de
la soledad y el aislamiento: por lo tanto, se deben conservar las relaciones con los dems. Las relaciones dan compaa y contacto que evitan la
soledad y el aislamiento social; apoyo emocional y estmulos intelectuales; ayuda en las actividades de la vida diaria que se le diculten, como es
la ayuda y apoyo para su alimentacin y desplazamiento, el acceso a los
servicios mdicos, etctera. Gran parte del signicado de la vida para el
ser humano llega a travs de las relaciones con los dems. Conforme se
es ms viejo disminuyen o cesan muchas relaciones: los hijos se hacen
mayores, las relaciones laborales nalizan, familiares y amigos mueren.
Por lo tanto, es importante considerar cmo se pueden preservar y renovar las relaciones.
Las personas mayores se quejan de que sus hijos o parientes de menor edad no los comprenden, no les hacen caso o los tratan como si
fueran nios. Se debe hacer que el anciano tenga una actitud abierta y
positiva y una adecuada comunicacin entre generaciones. Expresarles
a sus familiares que les gustara verles ms a menudo en lugar de reclamar por qu no lo visitan seguido.
Cultivar la amistad mostrando inters y preocupacin por los dems,
ser serviciales y cooperadores.
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543
Bibliografa
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Geriatra
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Med. 2000;160:2717.
11. Sheperd J, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROS-
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ndice alfabtico
Los nmeros seguidos de c se reeren a cuadros y los seguidos de f indican guras.
enfermedad vascular cerebral, 488
infarto miocrdico y colocacin de
marcapasos, 487
sncope de origen desconocido, 487
consejos para conductores mayores y
familiares, 490-492
antecedentes automovilsticos, 491
revisin completa e integral, 491
valoracin de equipo multidisciplinario, 492
disminucin de la frecuencia con
que conducen, 481
enfermedades relacionadas con
accidentes de trnsito, 485
cardiopata isqumica, 485
enfermedad de Parkinson, 486
enfermedades neurolgicas, 486
polifarmacia, 486
sncope de etiologa cardigena, 485
trastornos del sueo, 486
tuberculosis pulmonar, 486
independencia, autoestima y libertad,
480
medicina de trnsito, 481
mdico y dilema de retirar licencia
de manejo, 489
derecho de confidencialidad, 489
motivos para utilizar autopistas, 482
otorgamiento de licencia de manejo,
482
revaloracin al conductor anciano, 482
variantes del conductor anciano, 481
Afasia progresiva primaria, 343
A
Adaptativo, sistema inmunitario, 152-153
linfocitos, 159-160
mediadores humorales, 161, 162
citocinas, 171
principales actividades, 171
inmunoglobulinas (anticuerpos), 171
clases, 162
subpoblaciones de clulas T, 160
auxiliares-inductoras, 160
citotxicas o killer, 160
linfocitos B, 161
supresoras, 160
Adenovirus, 451
Adrenopausia, 184
Adulto que conduce automvil, 479-493
accidentes automovilsticos, 479
aumento de conductores mayores, 480
cambios biolgicos, sociales y
econmicos, 480
componentes para conducir automvil,
483
capacidad cognitiva, 483
capacidad motriz, 484
capacidad sensoperceptiva, 484
deficiencias auditivas, 485
deficiencias visuales, 484
modificaciones por la edad, 484
condiciones mdicas comunes en
adultos mayores, 487-489
cardiopata isqumica con angina
de pecho, 487
diabetes mellitus, 488-489
545
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546
ndice alfabtico
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ndice alfabtico
547
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548
ndice alfabtico
B
BASDEC, cuestionario de tamizaje, 59
Basfilos y mastocitos, 158
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ndice alfabtico
Biguanidas, 236-237
contraindicaciones, 236
efectos secundarios, 236
mecanismo de accin, 236
mejora de perfil lipdico, 236
monoterapia o combinada, 236
Biliar, enfermedad litisica, 287
complicaciones, 288
consideraciones de manejo en adulto
mayor, 288
formas de presentacin, 288
colangitis aguda, 288
colecistitis aguda, 288
coledocolitiasis, 288
clico biliar, 288
Binswanger, enfermedad de, 365
Biotipologa del anciano, 34, 34f
Bowman, cpsula de, 245
C
Cadas, 93-96
complicaciones, 95
lesiones en tejidos blandos, 95
muerte, 95
diagnstico, 95
historia clnica, 95
pruebas de actividades de la vida
diaria, 95
epidemiologa, 93
factores de riesgo, 94
mortalidad, 93
prevalencia en la mujer, 94
etiologa, 94-95
factores extrnsecos, 94
ambientales, 94
medicamentos, 94
factores intrnsecos, 94 cambios
en la marcha, 94 enfermedades
crnico-degenerativas, 94
tratamiento, 95-96
etiolgico especfico, 96
preventivo, 95
Capacidad vital, 350
Cardiopata isqumica en el anciano,
395-405
algoritmo, 403, 404f
549
causas, 396
diabetes mellitus, 396, 398f
equilibrio aporte-demanda, 397, 398f
estrs, 397, 398f
hipoxemia, 398, 398f, 399
cuadro clnico atpico, 400
diagnstico, 400
equivalentes de angina, 400
evaluacin, de riesgos/costos/
beneficios, 402
funcional global, 405
factores de riesgo, 401, 402
incidencia, 399
morbilidad, 399
mortalidad, 396
prevalencia y gravedad, 396
prevencin, 403
proceso del envejecimiento, 403
sntomas, 400
angina de pecho, 400
tratamiento, 402-405
angioplastia coronaria transluminal
percutnea, 403
antiagregantes plaquetarios, 402
sustancias antiisqumicas, 402
Cardiovasculares, cambios, 380-385
alteraciones de la fisiologa, 380
ateroesclerosis, 381
calcificaciones de la vlvula artica,
383
cambios a nivel femoral del sistema
venoso, 382
cambios anatmicos y bioqumicos
arteriales, 381
incremento del dimetro de la aorta,
381
disfuncin diastlica, 382, 383
hipertrofia vascular izquierda, 383
homestenosis de la homeostasis, 380
mortalidad despus de infarto del
miocardio, 384
resistencia e impedancia vasculares, 381
respuesta de neoformacin de
capilares, 382
sistema renina-angiotensina, 381
disminucin por envejecimiento,
381
Cartilla de Salud del Adulto Mayor, 34
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550
ndice alfabtico
complicaciones, 289
modalidades diagnsticas, 289
sintomatologa clnica, 289
Clico biliar, 289
colecistectoma, 289
obstruccin del conducto cstico, 289
Colon, enfermedad diverticular, 311
colonoscopia flexible, 311
cuadro abdominal agudo, 311
incidencia, 311
sigmoides, 311
tomografa computarizada, 311
Comisin Nacional para la Atencin al
Envejecimiento (CONAEN), 34
Comit de Expertos en el Diagnstico y
Clasificacin de la Asociacin Americana de Diabetes, 220
Complemento, sistema del, 158
Comportamiento y cognicin ante dolor
del anciano, 521-525
aspectos psicolgicos, 522
cuitas de los ancianos, 524
definiciones personal y respuesta social,
522
facetas del, 525 lesiones
crnicas, 524 sndrome del
nido vaco, 524 sociedad
patolgica, 523
Comunidad, neumona adquirida en
la, 434-456
agentes nocivos causantes, 444
virus respiratorios del tipo inluenza,
444
Haemophilus influenzae, 444
Streptococcus pneumoniae, 444
estudio de Dean, 441
hospitalizacin, 445
morbilidad, 441
mortalidad, 443
tratamiento, 444-445
cefalosporinas de tercera
generacin, 445
fluoroquinolonas, 444
macrlidos, 445
terapia endovenosa, 445
Concentrado eritrocitario, 500
definicin, 500
eventos perioperatorios, 501
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ndice alfabtico
551
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ndice alfabtico
D
Dehidroepiandrosterona (DEA), 184
Delirium, sndrome de, 516-520
complicaciones, 519
criterios diagnsticos, 518
diagnstico diferencial, 517c, 517
epidemiologa mundial, 516
etiologa multifactorial, 517
alteraciones hemodinmicas, 517
cncer, 517
drogas, 517
emociones, 517
estmulos sensoperceptivos, 517
infecciones, 517
metabolismo alterado, 517
nutricin, 517
factores de riesgo, 516
sntomas, 517
tratamiento, 519
medidas generales, 519
neurolpticos, 519
Demencia, cuidado del paciente. Vase
Cuidado del paciente con demencia
sndrome. Vase Sndrome de demencia
Demografa del envejecimiento, 19-31
aumento de poblacin de adultos
mayores, 28
desarrollo de ciencias de la salud, 20
disminucin en mortalidad general, 19
economa y envejecimiento, 25-26
actividad remunerada informal, 25
causas ms comunes de mortalidad,
27c, 27
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ndice alfabtico
553
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ndice alfabtico
prdida de la independencia, 87
polifarmacia, 87
polipatologa, 87 riesgo de
invalidez, 88 tendencia a la
cronicidad, 87
factores que modifican la presentacin
de la enfermedad, 85, 85c
modelos para identificar signos y sntomas, 85
atribucin, 86
cadena causal, 86
interaccin mdico-psiquitrica, 86
evento revelador, 86
morbilidad sinrgica, 85
pluripatologa, 85
valoracin geritrica integral, 83
Disfagia, 276
causas, 276, 276c
complementos diagnsticos, 279
endoscopia esofagogstrica, 279
esofagograma, 279
estudios con doble contraste, 279
manometra, 79
nasofaringoscopia, 279
pHmetra, 279
diagnstico, 277
interrogatorio, 277
medicamentos relacionados, 278, 278c
signos y sintomatologa esofgica, 277c
examen fsico, 278
molestia del aparato digestivo en
adultos mayores, 282
Disfuncin tiroidea en al anciano, 187-219.
Vase tambin tipo especfico, p. ej.,
Hipertiroidismo; Hipotiroidismo
enfermedad de Graves-Basedow, 215
glndula tiroides, 187
unidad funcional, 187
hipertiroidismo, 204
hipotiroidismo, 188
patologa frecuente en el anciano,
188
prueba de dosificacin de TSH, 188
valores de hormona estimulante
del tiroides, 188
Dislipidemias, 15
Disomnias, 120
Dispraxia, 363
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ndice alfabtico
E
Endocrino, sistema, envejecimiento. Vase
Envejecimiento del sistema endocrino
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), 58
555
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556
ndice alfabtico
F
Familia y redes de apoyo, 31
Farmacologa en geriatra, 130-134
anlisis de prescripciones, 132
consideraciones para la prescripcin,
130, 133c
delirium secundario a empleo de
ambroxol, 134
dosis inadecuadas por errores en prescripcin, 134
efectos adversos de los medicamentos,
134
examen de la bolsa de medicamentos,
132
herbolaria, 131
interacciones medicamentosas, 131
riesgos en la prescripcin, 130
teraputicas inadecuadas en ancianos,
132
Folstein, test Mini-Mental de, 48, 49c
tamizaje del deterioro cognoscitivo, 48
Funcionalidad en geriatra, 32-54
actividades instrumentales de la vida
diaria, 42c
aspecto biotico, 33
autonoma, 33
biotipologa del anciano, 33, 34
equipo gerontogeritrico, 33
evaluacin fsica, 53
evaluacin funcional, 32-54
actividades de la vida diaria, 33
escala de Katz, 39, 40c
actividades instrumentales, 42
escala de Lawton-Brody, 42c
escala de funcionalidad de Reisberg,
51, 53c
estado nutricional, 42
escala de Guigoz-Vellas, 42
funciones mentales, 42
escala de depresin geritrica, 48c,
48
prueba del reloj, 50, 51c
test Mini-Mental de Folstein, 48, 49c
valoracin de la marcha y balance, 42
escala de Tinetti, 42, 43c
evaluacin social, 50
colapso del cuidador, 51, 52c
escala de Zarit, 52c
G
Gerontologa en la prctica de la medicina, 56-68
atencin de mala calidad, 55
cambios de la estructura familiar, 61-63
abandono familiar, 61
crisis intrafamiliares, 63
generacin obsoleta e improductiva,
62
modificacin de la dinmica familiar,
63
revancha contra los padres, 63
veneracin a adultos mayores, 62
definicin de geriatra y, 56-57
disminucin de cuidadores potenciales
de viejos, 57
empata del paciente anciano, 67
esfera psicomental del adulto mayor,
59-61
alteraciones de la memoria, 60
delirium, 61
conocimiento de psicologa del
envejecimiento, 60
estado de nimo, 60
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ndice alfabtico
557
H
Hachinski, escala de, 342c
Haloperidol, 519
Hashimoto, enfermedad de, 191
asociada a patologas autoinmunes,
191
infiltracin linfoctica o fibrosa del
tiroides, 191
Helicobacter pylori, 269
Heptico, cncer, 284-287
causas, 285
cirrosis, 285
virus de hepatitis B, 285
diagnstico, 285-286
biopsia, 286
marcadores tumorales, 286
resonancia magntica nuclear, 286
tomografa computarizada trifsica,
286
ultrasonografa, 286
incidencia, 284
pronstico de supervivencia, 285
tratamiento, 286-287
factores del pronstico, 286
inyeccin de alcohol absoluto, 287
morfina como analgsico, 287
quimioterapia, 287
reseccin quirrgica, 286
mortalidad, 286
Hiperlipidemia, peritonitis por, 315
Hipertensin arterial, 386-394
complicaciones, 386
enfermedad vascular cerebral, 386
criterios diagnsticos, 389
dao a rganos blanco, 389
definicin, 387
epidemiologa, 386
incidencia, 386
morbilidad e incremento en la
mortalidad, 387
factor de riesgo, 388
elasticidad arterial, 387
fisiopatologa, 387
historia clnica, 389
presentacin, 388
asesino silencioso, 388
fenmeno de bata blanca, 388
relacionada con diabetes, 387
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558
ndice alfabtico
etiologa, 205
bocio multinodular hiperfuncional,
205
enfermedad de Graves, 205
tirotoxicosis, 205
hipertiroidismo aptico, 205
manifestaciones clnicas, 206
cardiovasculares, 206
digestivas, 206
endocrinolgicas, 206
generales, 206
neuromusculares, 206
piel y anexos, 206
sistema nervioso central, 206
prevalencia de signos y sntomas, 207
subclnico. Vase Subclnico,
hipertiroidismo
tratamiento, 213-217
ciruga, 216 comorbilidad,
217 complicaciones, 217
tiroidectoma subtotal, 216
eleccin de la terapia, 213
farmacolgico, 213
glucocorticoides, 214
propranolol, 214
tionamidas, 214
complicaciones, 214
efectos indeseables, 214
mecanismo de accin, 213
objetivo, 213
radioyodo, 215
reacciones indeseables, 215
ventajas y desventajas, 216
Hipertrofia prosttica benigna, 250
abordaje diagnstico, 252
estudios de laboratorio, 252
estudios urodinmicos, 252
cambios por envejecimiento, 252
hallazgos patolgicos, 252
infecciones de vas urinarias, 252
Hipotermia, 112-113
definicin, 112
prevalencia, 112
fisiopatologa, 113
edad como factor predisponente, 113
hipotensin, 113
mecanismos adrenrgicos, 113
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Hipotiroidismo, 188-204
aspectos generales, 188-190
alteraciones analticas, 189
definiciones, 189c, 189
determinacin de TSH, 189
escasa expresividad clnica, 188
prevalencia, 190c
trastorno metablico frecuente en
geriatra, 190
cuadro clnico, 191-195
hipotiroidismo primario, 189c, 193
alteraciones de la piel y faneras, 193
bocio, 191
bradifigmia con cardiomegalia, 193
disminucin de la actividad mental,
193 melanoderma,
193 mixedema, 192,
194 sntomas y signos,
188
hipotiroidismo subclnico, 190 formas
oligosintomticas, 194 frecuencia de
signos y sntomas, 195
diagnstico, 195-201
algoritmo y manejo, 201, 201f
anemia, 195
bsqueda activa de casos, 198c, 198
cuantificacin de TSH y T4, 198
definicin de hipotiroidismo subclnico, 199c
enzimas musculares, 196
evaluacin del hipotiroidismo, 196f
evolucin a hipotiroidismo franco
clnico, 200c
glucemia, 196
indicaciones de bsqueda de
hipotiroidismo subclnico, 200c
lpidos sanguneos, 196
serologa, 197
tipos de hipotiroidismo, 197
etiologa, 190-191
enfermedad de Hashimoto, 191
frmacos con yodo, 191
tiroiditis crnica atrfica, 191
tratamiento del hipotiroidismo, 191
tipos de, 197c
tratamiento, 201-203
aspectos especiales, 204c
comorbilidad, 203
559
I
Impactacin fecal, 110-111
cuadro clnico, 110-111
distensin abdominal, 110
estreimiento, 110
leucocitosis, 111
definicin, 110
imposibilidad de evacuar, 110
fisiopatologa, 110
tratamiento, 111
preventivo, 111
dieta rica en fibra, 111
Incontinencia fecal, 111-112
definicin, 111
diagnstico, 111
exmenes de laboratorio, 112
exploracin fsica, 112
historia clnica, 111
etiologa, 111
estreimiento crnico, 111
impactacin fecal, 111
fisiopatologa, 111
debilidad muscular puborrectal, 111
reentrenamiento, 112
tratamiento, 112
Incontinencia urinaria, 123-127
cambios en tracto urinario inferior, 125
definicin, 124
diagnstico, 126
examen de laboratorio, 126
exploracin, en abdomen, 126
ginecolgica, 126
historia clnica geritrica, 126
tacto rectal, 126
epidemiologa, 124
incremento con la edad, 124
prevalencia, 124
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ndice alfabtico
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ndice alfabtico
L
Lewy, demencia por cuerpos de (DCL),
319, 325c, 325, 339, 340
diagnstico, 340
anamnesis cuidadosa, 340
neuroimagen, 340
diagnstico diferencial, 340
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ndice alfabtico
restriccin calrica, 13
dislipidemias, 13
ejercicio, 12
reduccin de tasas de morbimortalidad, 12
examen mdico peridico, 16
pruebas de tamizaje recomendadas,
16c sedentarismo, 15
sobrepeso y obesidad, 15
cidos grasos saturados, 16
suspensin de hbitos de riesgo, 13
tabaquismo, 15
progreso rpido de la gentica, 17
teoras del envejecimiento, 3-6
error-catstrofe, 5
inmunolgica, 3
lmite mittico, 3
membrana, 5
mitocondrial del envejecimiento
celular, 5
muerte celular apoptsica, 5
programacin gentica, 4
radicales libres y estrs oxidativo, 4
reacciones nocivas, 4
telmeros y telomerasa, 4
M
Malpighi, corpsculo de, 245
Maltrato del anciano, sndrome, 473-478
abuso, financiero, 475
en hogar, 475
algoritmo para manejo del maltrato,
476
complicaciones ms frecuentes,
476
cuadro clnico, 474
definicin, 474
factores de riesgo, 473, 475
vctima, 473
victimario, 473
identificacin del abuso, 476
incidencia, 476
medidas teraputicas, 476
negligencia, 475
frecuencia en residencias para ancianos, 475
563
prevalencia, 476
recomendaciones oficiales de la NOM
para violencia intrafamiliar, 476
violencia familiar o victimizacin, 473
Mareo y vrtigo, 96-98
clasificacin, 96-97
desequilibrio, 97
otras sensaciones, 97
presncope, 97
vrtigo, 96
definicin, 96
diagnstico, 97
exmenes de laboratorio, 98
exploracin fsica y nistagmus, 98
interrogatorio, 97
presin arterial, 98
etiologa, 97
enfermedades del SNC, 97
frmacos, 97
hipotensin ortosttica, 97
patologa vestibular, 97
fisiopatologa, 96
prevalencia, 96
tratamiento, 98
antiemticos, 98
ciruga, 98
rehabilitacin, 98
Meglitinidas, 236
efecto secundario, 236
mecanismo de accin, 236
metabolismo heptico, 236
teraputica antidiabtica, 236
Metformina, 236
Mini Nutritional Assessment, 302
Mini-Mental State Examination de
Folstein, 360, 361f
Mioclonas nocturnas, 122
contracciones tnicas prolongadas, 122
Mixta, demencia, 343
N
Neumoccica, vacuna, 452
beneficios, 452
reacciones adversas, 453
utilidad en pacientes mayores, 452
Neumonas en el adulto mayor, 434-456
alteraciones inmunolgicas, 438-439
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ndice alfabtico
P
Pancretico, cncer, 291-293
aumento en la incidencia, 291
diagnstico, 291
biopsia, 291 examen
fsico, 291 falla que
medra, 292
ictericia obstructiva, 292
prurito generalizado, 291
factores de riesgo, 291
tratamiento, 292
ciruga tipo Whipple, 292
endoprtesis por va endoscpica
o transheptica, 292
enfermedad diseminada y cuidados
paliativos, 293
antineoplsicos, 293
radioterapia, 293
ndice de recurrencias elevado,
294
pancreatoduodenectoma, 292
perspectivas, 293
gemcitabina asociada a
5-fluoracilo, 293
herceptina, 294
iressa, 294
tarceva, 294
Pancreatitis biliar aguda, 290-291
dolor en hemicinturn, 290
elevacin de amilasa y lipasa, 290
tratamiento, 290
colangiografa pancretica retrgrada
endoscpica con esfinterotoma, 290
colecistectoma, 290
reposicin hidroelectroltica, 290
Parasomnias, 119, 120
Parkinson, enfermedad de, 318, 325c
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565
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ndice alfabtico
R
Renovascular ateroesclertica, enfermedad, 261
Respuesta inmunitaria, 155
adaptativa, 155
componentes, 155
del reconocimiento de microbios, 155
innata (no adaptativa), 155
Reto diagnstico y teraputico de la
insuficiencia cardiaca en el anciano,
406-424
Risperidona, 519
Rivastigmina, 346, 346c
S
Sanguneos, componentes, 500, 499c,
499, 514
riesgos de la transfusin, 514
hemlisis por incompatibilidad
ABO, 514
infecciones vricas, 514
procesos dependientes de
leucocitos, 514
transmisin de bacterias, 514
tcnica de afresis, 499
tcnica de aplicacin y manejo, 499
temperatura y vigencia, 499c, 499
Sedentarismo, 15
Semntica, demencia, 342
Sexuales, trastornos, 148-149
disfuncin erctil, 149
exhibicionismo, 148
eyaculacin precoz, 150
fetichismo, 149
frigidez, 150
homosexualidad, 149
ninfomana, 150
onanismo o masturbacin, 150
pedofilia, 149
sadomasoquismo, 149
travestismo, 149
voyeurismo, 148
Sexualidad en el adulto mayor, 142-151
cambios, anatmicos, 143
anatomofisiolgicos, 146
cambios en la mujer, 143-144
carencia de educacin sexual adecuada, 143
descenso de elasticidad articular, 143
histerectoma, 144
orgasmos dolorosos y dispareunia,
143
sndrome depresivo, 143
cambios en el varn, 142
aumento de la grasa corporal, 144
aumento del periodo refractario, 145
disminucin de la actividad sexual, 145
ginecomastia, 144
menor ereccin, 144
coito, situaciones normales relacionadas, 144
comportamiento sexual, 148-150
madurez psicosexual, 148
trastornos de identidad sexual, 148
trastornos normales, 149-150
disfuncin erctil, 149
eyaculacin precoz, 150
frigidez, 150
ninfomana, 150
onanismo o masturbacin, 150
trastornos sexuales, 148
diferencias entre sexo y gnero, 142
disfuncin erctil, 149
enfermedades que modifican la libido,
143 genitalidad,
143 homosexualismo,
143 mitos, 148
disminucin del deseo sexual, 145
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567
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ndice alfabtico
morbimortalidad, 163
Somatopausia, 184
Subclnico, hipertiroidismo, 211-212
causas, 211
factor de riesgo para, arritmias cardiacas, 212
osteoporosis, 212
prevalencia, 212
sntomas, 212
tratamiento, 212
yodo-131, 212
Sueo, trastornos, 116-120. Vase tambin
Insomnio; Mioclonas nocturnas
ciclo sueo-vigilia, 116
clasificacin, 119
del DSM IV, 119
hipersomnias, 119
insomnio, 119
trastorno del ciclo sueo-vigilia, 119
epidemiologa, 118
frecuencia en ancianos, 118
prevalencia, 118
fase no REM, 117
disminucin del consumo de oxgeno, 117
inicio del sueo verdadero, 117
sueo profundo, 117
transicin entre vigilia y sueo, 117
ondas agudas rolndicas, 117
fisiologa, 118
cambios del sueo en el envejecimiento, 118
inducidos por sustancias, 119-120
no orgnicos, 119
no psicgenos, 120
sueo REM o paradjico, 116
actividad onrica, 116
irregularidades en la funcin somtica, 116-117
Sulfonilureas, 235
contraindicaciones, 235
efecto hipoglucemiante, 235
efectos secundarios, 235
mecanismo de accin, 235
tratamiento de DM tipo 2, 235
Superior, hemorragia del tracto digestivo,
280-283
causas, 280, 281c
569
T
Tabaquismo, 14
Teraputica transfusional en el adulto
mayor, 494-515
aloinmunizacin, 514
antgenos ABO y anticuerpos, 496-497
principales grupos sanguneos, 496
tipo AB, receptores universales, 497
antgenos y anticuerpos eritrocitarios, 496
componentes sanguneos, 495, 514
riesgos de la transfusin, 514
tcnica de aplicacin y manejo, 499
temperatura y vigencia, 499, 499c
concentrado eritrocitario, 498, 499
crioprecipitados y concentrados de
factor VIII, 511-512, 511c
derivados plasmticos, 500
parmetros hematolgicos alterados, 495
plaquetas, 496
plasma fresco congelado, 504-506
prescripcin en condiciones clnicas del
paciente, 495
pruebas pretransfusionales, 497, 498c
sangre total, 507
sistema hematopoytico humano, 495
sistema Rh, 497
aloanticuerpo anti-D, 497
positividad Rh, 497
Rh negativa, 497
transfusin en anemias proliferativas,
503-504
valoracin de factores de coagulacin,
495
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ndice alfabtico
U
lceras por presin, 103-106
complicaciones, 105
locales, 105
infecciones, 105
sistmicas, 105
septicemia, 105
definicin, 103
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ndice alfabtico
V
Vascular, demencia, 341-346, 346c,
caractersticas principales, 341
conceptualizacin y diagnstico,
341
criterios para diagnstico, 324, 343c
diagnstico, 341-342, 343c
escala de Hachinski, 341, 342c
historia clnica, 341
neuroimagen, 341
factores de riesgo, 341
lesiones vasculares cerebrales, 341
patogenia multifactorial, 341
patologa vascular heterognea, 341
571
prevalencia, 322
sobrevida, 321
Vasculorrenal arterioesclertica, enfermedad, 256
baja tasa de supervivencia, 256
Venalfaxina, 519
Vrtigo, 91
Vas urinarias, infecciones, 252
Virus, neumonas por, 450-451
adenovirus, 451
ancianos no inmunocomprometidos,
450
estudio de Roux, 450
influenza A y B, 451
insuficiencia cardiaca congestiva
venosa y, 451
tratamiento, 451
antivirales del tipo M2, 451
mucolticos, 451
soporte vital, 451
virus sincitial respiratorio, 451
Vitalidad en el anciano, 526-544
declinacin funcional, 526
evaluacin de prdida, 528-532
aparato cardiorrespiratorio, 531
evaluacin neurolgica, 532
exploracin fsica, 531
tacto vaginal y rectal, 532
tamizaje geritrico simple, 529,
530c
factores sociales, 528
fragilidad, 527
caractersticas, 527c, 527
homeoestenosis, 526
medidas para preservar la vitalidad del
anciano, 532
estilo de vida saludable, 532
manejo adecuado de problemas de
salud, 532
necesidades, psicolgicas, 529f, 541
sociales, 529f, 542
otras detecciones, 538 agudeza
visual, 538-539 alteraciones
cognitivas, 540-541 audicin,
539
depresin, 541
estrgenos de remplazo, 540
incontinencia, 539
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572
ndice alfabtico
quimioprofilaxis, 536
aspirina, 536
sugerencias alimentarias, 534
tabaco, 535
prevencin secundaria, 536
cardiopata isqumica, 537
enfermedad vascular cerebral, 537
hipertensin, 536-537
tamizaje de cncer, 538
vas moduladoras en prdida de
vitalidad, 527
ambiente, 527
cambios fisiolgicos, 527
patologas previas, 527
Volumen residual, 427
von Willebrand, enfermedad de, 512, 513f
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