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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento


del paciente con vmitos en Urgencias
M. Ganzo Pion, F.J. Gil Gmez, D. Snchez Sendn y L. Martn Gonzlez
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
El vmito es la expulsin violenta por la boca del contenido
de la porcin superior del tubo digestivo, por contraccin de
la musculatura del mismo y de la pared toracoabdominal.
Puede precederse de nusea, que es la sensacin subjetiva de
necesidad de vomitar, y de arcadas, que son contracciones
rtmicas y violentas de la musculatura respiratoria que suelen

cortejar al vmito. Ha de diferenciarse de la rumiacin o la


regurgitacin1.
Es una causa frecuente de consulta en Urgencias, siendo su
posible etiologa muy diversa (tabla 1)2, pudiendo traer
consigo diversas complicaciones (tabla 2), algunas incluso
letales.

Diagnstico

Pruebas complementarias

El diagnstico comienza por la anamnesis, que junto con la


exploracin fsica y sencillas pruebas complementarias nos
ayudan a catalogar la mayora de los cuadros.

Es necesario realizar2:
1. Hemograma (leucocitosis por causa infecciosa o por
deshidratacin, anemia no conocida en hemorragia digestiva
alta [HDA], etc.).
2. Bioqumica con iones (descartar hipopotasemia, entre
otros), funcin renal y heptica (elevacin de enzimas de citolisis en hepatitis aguda, colestasis en colecistitis o litiasis
biliar, lipasa y amilasa (si se sospecha pancreatitis).
3. Cortisol y hormonas tiroideas si existe sospecha de
causa endocrina (no siempre disponible en Urgencias).
4. Gasometra, para valorar alteraciones del equilibrio
cido-base (sobre todo alcalosis metablica en vmitos persistentes).
5. Test de embarazo en mujeres en edad frtil.
6. Anlisis elemental y sedimento de orina si existe sospecha de infeccin urinaria o con determinacin de iones si
existe insuficiencia renal importante.
7. Niveles de frmacos o txicos si la sospecha es una
intoxicacin.
8. Electrocardiograma si existe dolor epigstrico y en paciente de alto riesgo cardiovascular.
9. Radiografa de abdomen si sospechamos obstruccin
intestinal, clico renoureteral (CRU) o perforacin de vscera hueca (aunque pueden ser normales o con alteraciones
inespecficas).
10. Radiografa de trax si existe sospecha de neumona
o broncoaspiracin.
11. Tomografa computarizada (TC) craneal y/o puncin
lumbar si hay indicios de causa neurolgica.

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Anamnesis
Es necesario hacer hincapi en los siguientes puntos:
1. Antecedentes personales del paciente (ciruga reciente,
quimioterapia, frmacos nuevos, fecha de la ltima regla
(FUR), consumo de txicos, etc.).
2. Tiempo de evolucin: vmitos agudos si presentan una
duracin menor de una semana y crnicos cuando se prolongan ms de un mes (fig. 1)3
3. Contenido del vmito.
4. Relacin con la ingesta.
5. Sntomas acompaantes (tabla 3)2,3.

Exploracin fsica
Destacar el estado general del paciente, constantes vitales
(tensin arterial [TA], frecuencia cardiaca [FC] y temperatura), estado de hidratacin, coloracin de la piel, exploracin
abdominal cuidadosa, sobre todo si existe dolor, buscando
signos de irritacin peritoneal, as como focalizacin del dolor, presencia o no de ruidos hidroareos, masas o megalias y
exploracin neurolgica en busca de posible focalidad neurolgica o signos de hipertensin intracraneal.

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URGENCIAS (IV)
TABLA 1

TABLA 2

A. Frmacos o txicos

1. Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base

Quimioterapia

Hipopotasemia

Analgsicos (opioides, AINE)

Hipocloremia

Antiarrtmicos (digoxina)

Alcalosis metablica

Anticomiciales

Deshidratacin

Etiologa de los vmitos

Antibiticos
Terapia hormonal y anticonceptivos orales

Complicaciones de los vmitos

2. Desnutricin

Antidiabticos (metformina)

3. Broncoaspiracin

Antiparkinsonianos

4. Lesiones esofgicas

Corticoides

Esofagitis

Teofilina

Sndrome de Mallory-Weiss

Etanol

Sndrome de Boerhaave

B. Postradiacin

5. Erosin dental

C. Endocrino-metablico
Cetoacidosis diabtica
Uremia

TABLA 3

Sntomas y signos acompaantes del vmito y aproximacin diagnstica

Alteraciones tiroideas, adrenales y de paratiroides


Sntoma

Embarazo
Alteraciones electrolticas

Dolor abdominal

Porfiria aguda intermitente

Epigastrio

Migraa
Enfermedad vestibular (laberintitis, enfermedad de Meniere, vrtigo posicional
benigno)

Pancreatitis aguda
lcera gastroduodenal

D. Sistema nervioso central


Hipertensin intracraneal (lesin ocupante de espacio, hidrocefalia, ictus
hemorrgico o isqumico, meningitis/encefalitis/absceso, pseudotumor cerebro)

Posible diagnstico

Gastritis
Hipocondrio derecho

Patologa biliar
Hepatitis aguda

Irradiado por trayecto ureteral

Clico renoureteral

Fosa ilaca derecha

Apendicitis aguda

Difuso y tipo clico

Gastroenteritis aguda

Diarrea y fiebre

Gastroenteritis aguda

Ausencia de ruidos hidroareos

leo paraltico

Obstruccin (adherencias, neoplasias, estenosis pilrica, vlvulos, hernia


estrangulada)

Ruidos metlicos

Obstruccin intestinal

Bazuqueo gastrointestinal

Gastroparesia o estenosis pilrica

Inflamacin/infeccin/isquemia (apendicitis, colecistitis, hepatitis, pancreatitis,


enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia mesentrica, peritonitis, toxiinfeccin
alimentaria, etc.)

Ictericia

Enfermedad hepatobiliar

Asterixis

Uremia o fallo heptico

Prdida de peso

Sospechar malignidad

Postraumtico (TCE)
E. Gastrointestinal
Alteracin funcional (gastroparesia, intestino irritable, dispepsia funcional, pseudoobstruccin intestinal crnica)

F. Infecciones
Otitis media, pielonefritis, peritonitis bactyeriana espontnea, neumona, viriasis,
otras infecciones

Enfermedades crnicas y recurrentes


Sntomas neurolgicos

Migraa
Lesiones en el sistema nervioso central

G. Posquirrgicos

Meningitis/encefalitis

H. Miscelnea

Hipertensin intracraneal

Infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca

Vrtigo y tinitus

Meniere, laberintiris

Dolor agudo

Amenorrea

Embarazo

Nefrolitiasis

Sequedad de mucosas, taquicardia,


hipotensin ortosttica

Deshidratacin (como complicacin del


vmito)

Auscultacin pulmonar patolgica, baja


satO2

Broncoaspiracin

Clico biliar
Psiquitrico (anorexia/bulimia, ansiedad, depresin, sndrome conversivo)
Psicolgicos o emocionales
Sndrome del vmito cclico
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TCE: traumatismo craneoenceflico.

12. Ecografa abdominal si hay sospecha de apendicitis,


patologa biliar, CRU complicado o patologa ginecolgica.
13. TC abdominal para el diagnstico de obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, diverticulitis, perforacin de
vscera hueca, etc.
14. Endoscopia digestiva alta urgente en pacientes con
HDA, sospecha de Mallory Weiss o rotura esofgica.
Otras pruebas complementarias no utilizadas en Urgencias son ms propias del estudio de vmitos crnicos como
6116 Medicine. 2011;10(90):6115-20

pueden ser estudios baritados, pruebas de funcin motora


gstrica, resonancia magntica (RM) cerebral, etc.3.

Tratamiento de los vmitos


Deben tratarse tanto la causa de los vmitos, una vez diagnosticada su etiologa, como los sntomas y complicaciones
posibles (fig. 2)2,4.
Si existe deshidratacin o alteraciones electrolticas debern corregirse, y si la deshidratacin es grave o si el paciente no tolera la va oral puede ser necesario el ingreso.

Protocolo diagnstico y tratamiento del paciente con vmitos en Urgencias

Tiempo de evolucin

Vmitos

Relacin con las comidas


Agudos

Crnicos

En ayunas

Postprandiales precoces

Infecciones agudas
Inflamacin de mucosa
gastrointestinal
Frmacos nuevos
Metablico
(DM, insuficiencia suprarrenal,
alteraciones hidroelectrolticas)
Embarazo

Obstruccin
Patologa del SNC
Frmacos
Hiperemesis gravdica
Psicgeno
Endocrinometablico

Alcoholismo
Embarazo
Uremia
Hipertensin intracraneal
Postprandiales precoces

Obstruccin
gastroesofgica
Psicgenos
Gastritis aguda
lcera duodenal

Sin relacin con comidas


Depresin
Ansiedad
Cuadro conversivo
Fecaloideo

Alimento no digerido

Obstruccin intestinal
Isquemia intestinal
Fstula gastroclica
Sobrecrecimiento
bacteriano
leo paraltico

Divertculo de Zenker
Acalasia

Estenosis pilrica
Gastroparesia

Parcialmente digerido
Obstruccin gstrica
Gastroparesia

Bilioso
Obstruccin distal a
ampolla de Vater

Postprandiales tardos
(6-12 horas)

Contenido del vmito

Gran volumen (> 1.500 cc)


Sugiere causa orgnica

Sangre

Ptridos

Incoloro e inodoro

lcera
Gastritis
Varices esofgicas
Mallory-Weiss
Tumores

Carcinoma gstrico
necrosado
Retencin gstrica

Aquilia gstrica
(descartar carcinoma
gstrico)

cido
lcera gstrica
Gastrinoma

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Caractersticas del vmito para la aproximacin diagnstica.

DM: diabetes mellitus; SNC: sistema nervioso central.

Para el tratamiento sintomtico de los vmitos tenemos


a nuestra disposicin numerosos frmacos para utilizar segn
la etiologa (tabla 4)5,6.
Adems, existen situaciones clnicas especiales que sern
comentadas a continuacin.

Vmitos relacionados con quimioterapia


Pueden ser anticipatorios (previos a la quimioterapia), agudos
o tempranos (en las primeras 24 horas) o tardos (pasadas las
primeras 24 horas con un pico en el segundo-tercer da). Es
Medicine. 2011;10(90):6115-20 6117

Aproximacin diagnstica inicial


(anamnesis, exploracin fsica, analtica)

Iatrgeno

Neurolgico

Metablico

Obstruccin

Inflamatorio/
infeccioso

Identificar y retirar
responsable si es
posible
Tratamiento
sintomtico y de
posibles
complicaciones
Profilaxis

Intracraneal:
TC craneal +/puncin lumbar
Vestibular:
Tratamiento
sintomtico

Hormonas tiroideas,
cortisol, calcio,
test de embarazo,
etc.
Tratamiento
sintomtico y
especfico

Rx de abdomen,
TC abdominal
Tratamiento
especfico

ECO abdominal,
TC abdominal
Tratamiento
especfico

Si tras una aproximacin diagnstica inicial


no se llega a un diagnstico concreto

Vmitos crnicos

Vmitos agudos

Sugiere causa banal


No complicaciones

Tratamiento
sintomtico

Si tolera

Si no tolera

Alta con tratamiento


antiemtico y
rehidratacin oral

Observacin con
tratamiento
antiemtico iv, dieta
absoluta y sueros

Gravedad
Complicaciones
Edad muy avanzada

Si tolera, sin signos


de gravedad ni
complicaciones

Ingreso para
tratamiento y/o
proseguir estudio

Alta con tratamiento


sintomtico para
estudio ambulatorio

Si no tolera

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Aproximacin diagnstica y manejo del sndrome emtico en Urgencias.

ECO: ecografa; iv: intravenoso; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

muy importante la profilaxis del vmito, sobre todo en quimioterapias de moderado y alto riesgo. Para ello se utilizan
los antagonistas de los receptores 5-HT3 combinados con dexametasona, y aadiendo aprepitant (un inhibidor de los receptores de la sustancia P/neurocinina) si la quimioterapia es de
alto riesgo emtico. En el tratamiento de los vmitos antici6118 Medicine. 2011;10(90):6115-20

patorios, con importante componente psicgeno, se utiliza la


terapia conductual y benzodiacepinas como el loracepam. En
los vmitos agudos se pueden utilizar antagonistas de los receptores 5-HT3, metoclopramida, asociado a corticoides durante 5 das, y si no son efectivos combinar con clorpromacina,
tietilperacina, haloperidol o loracepan. Los vmitos crnicos

Protocolo diagnstico y tratamiento del paciente con vmitos en Urgencias


TABLA 4

Frmacos para el tratamiento de los vmitos


Frmacos antiemticos

Mecanismo de accin

Dosis

Efectos secundarios

Indicacin

Antihistamnicos
Difenhidramina

Antihistamnicos H1

25-50 mg/6 horas vo

Meclicina

Sequedad de boca

Cinetosis

Sedacin

Vrtigo
Migraa

Cinaricina

75 mg/12 horas vo

Mareos

Hidroxicina

50 mg/8 horas vo

Fatiga

1,5 mg/72 horas transdrmica

Sequedad de boca

Antimuscarnicos
Escopolamina

Anticolinrgicos muscarnicos M1

Cinetosis

Visin borrosa
Cefalea
Vrtigo
Benzodiacepinas
Loracepam

Sedacin

1-2 mg/8 horas ev-vo

Sedacin

Quimioterapia

Alprazolam

Ansioltico

0,25-1 mg/8 vo

Dependencia

Radioterapia con ansiedad importante

10-20 mg 15 minutos antes de las


comidas

10-20%

Embarazo

Sndrome extrapiramidal

Postanestesia

Hipertensin

Quimioterapia

Hiperprolactinemia

Radioterapia

Ginecomastia

Gastroparesia diabtica,
postvagotoma infecciosa endocrina

Debilidad

Antidopaminrgicos d2
Ortopramidas
Metoclopramida

Bloqueo dopaminrgico D2 y 5-HT3

En quimioterapia: 1-3 mg/kg peso


Prequimioterapia 0,5-1 mg/kg/
6 horas vo

Diarrea
Domperidona

Bloqueo dopaminrgico D2 a nivel


perifrico

20-40 mg vo 15 minutos antes de las


comidas/6-8 horas

Fenotiacinas
Proclorperacina
Clorpromacina

Bloqueo: dopaminrgico D2
muscarnico M1
histamnico H1

Tietilperacina

5-20 mg/ 6-8 horas vo; 5-10 mg im o


2,5-10 mg iv
10-25 mg/6 horas vo; 25 mg /4 horas iv
100 mg/6 v rectal
10 mg vo o 2 mg im/6-24 horas

Butirofenonas
Droperidol

Bloqueo: dopaminrgico D2
muscarnico M1

Haloperidol

1,25-5 mg (parenteral)

Cefalea hiperprolactinemia

Gastroparesia

Sequedad bucal

Dispepsia funcional

Menos efecto extrapiramidal

Vmitos asociados a
antiparkinsonianos

Sedacin

Frmacos

Ansiedad

Txicos

Agitacin

Quimioterapia

Reacciones extrapiramidales

Radioterapia

Sndrome neurolptico maligno

Postciruga

Hipotensin
Discrasia sangunea ictericia
Hiperprolactinemia

1-4 mg (10-40 gotas) vo o ev/6 h

Antagonistas 5-HT3
Ondasetrn

Bloqueo selectivo

8 mg o 0,15 mg/kg/8 horas ev y

Cefalea

Quimioterapia

5-HT3

12-24 mg/ 24 horas vo

Elevacin de las transaminasas

Radiacin

1 mg /24 horas o 0,01 mg/kg/24 horas


ev y 1 mg /12 horas vo

Dolor abdominal

Postciruga

Granisetrn
Tropisetrn

4 mg ev o 5 mg vo

Estreimiento
Mareos
Diarrea
Astenia

Corticoides
Dexametasona

Desconocido

Metilprednisolona

12-20 mg/24 horas ev

Hiperglucemia

Coadyuvante en quimioterapia

1-8 mg /24 horas vo

Hipotensin

10 mg/m superficie/12 horas


a 15 mg/m superficie/6 horas vo

Sedacin

Fallo de tratamiento habitual en


vmitos asociados a quimioterapia

40-125 mg/24 horas ev

Cannabinoides
Nabilona
Dronabinol

Activacin receptores CB1


(cannabinoides)

Disforia
Mareos
Alucinaciones
Ataxia
Paranoia
Contina en pg. siguiente

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URGENCIAS (IV)
TABLA 4

Frmacos para el tratamiento de los vmitos (continuacin)


Frmacos antiemticos

Mecanismo de accin

Dosis

Efectos secundarios

Indicacin

Frmacos procinticos
Cisaprida
Cinitaprida

Activacin: receptores 5-HT4 y


liberacin de acetilcolina

Cleboprida

5-20 mg /8 horas vo

Cisaprida (inusual)

Dispepsia funcional

1 mg/8 horas vo

Arritmias cardiacas

Gastroparesis

500 mg/8 horas vo

Q-T prolongado,

Pseudoobstruccin intestinal

Torsades de Pointes

Evaluar la necesidad de empleo del


cisapride

Taquicardia ventricular
Sndrome extrapiramidal
Dolor abdominal
Hiperprolactinemia
Eritromicina

Activacin: receptores motilina

3 mg/kg/8 horas ev
250 mg/8 h vo

Dolor abdominal, diarrea,


calambres

Cuadros agudos: gastroparesis o


pseudobstruccin intestinal

Interacciones medicamentosas
numerosas, ser sustrato
de CYP3A4

Profilaxis en vmitos
postquimioterapia de alto o moderado
riesgo emtico

Antagonistas de los receptores de la sustancia P/neurocinina


Aprepitant

Bloqueo de receptores de la
sustancia P/NK

125 mg vo da 1
80 mg vo das 2 y 3

ev: endovenoso; vo: va oral.

son ms resistentes al tratamiento, no siendo efectivos los


antagonistas de los receptores 5-HT3, debiendo utilizar metoclopramida combinada con corticoides y, si no responde,
aadir tietilperacina, junto con reposicin hidroelectroltica
en todos los casos si es preciso.

Vmitos en el embarazo
Son ms frecuentes en el primer trimestre y, por lo general,
no se utilizan antiemticos, aunque parece que la piridoxina
puede aliviarlos. Si son intensos y con repercusin sistmica
(hiperemesis gravdica) ser necesario atajarlos con antiemticos como la meclicina, prometacina, clorpromacina o metoclopramida, adems de reposicin hidroelectroltica.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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