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Introduccin..........................................................................................................................................................
El vmito es la expulsin violenta por la boca del contenido
de la porcin superior del tubo digestivo, por contraccin de
la musculatura del mismo y de la pared toracoabdominal.
Puede precederse de nusea, que es la sensacin subjetiva de
necesidad de vomitar, y de arcadas, que son contracciones
rtmicas y violentas de la musculatura respiratoria que suelen
Diagnstico
Pruebas complementarias
Es necesario realizar2:
1. Hemograma (leucocitosis por causa infecciosa o por
deshidratacin, anemia no conocida en hemorragia digestiva
alta [HDA], etc.).
2. Bioqumica con iones (descartar hipopotasemia, entre
otros), funcin renal y heptica (elevacin de enzimas de citolisis en hepatitis aguda, colestasis en colecistitis o litiasis
biliar, lipasa y amilasa (si se sospecha pancreatitis).
3. Cortisol y hormonas tiroideas si existe sospecha de
causa endocrina (no siempre disponible en Urgencias).
4. Gasometra, para valorar alteraciones del equilibrio
cido-base (sobre todo alcalosis metablica en vmitos persistentes).
5. Test de embarazo en mujeres en edad frtil.
6. Anlisis elemental y sedimento de orina si existe sospecha de infeccin urinaria o con determinacin de iones si
existe insuficiencia renal importante.
7. Niveles de frmacos o txicos si la sospecha es una
intoxicacin.
8. Electrocardiograma si existe dolor epigstrico y en paciente de alto riesgo cardiovascular.
9. Radiografa de abdomen si sospechamos obstruccin
intestinal, clico renoureteral (CRU) o perforacin de vscera hueca (aunque pueden ser normales o con alteraciones
inespecficas).
10. Radiografa de trax si existe sospecha de neumona
o broncoaspiracin.
11. Tomografa computarizada (TC) craneal y/o puncin
lumbar si hay indicios de causa neurolgica.
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Anamnesis
Es necesario hacer hincapi en los siguientes puntos:
1. Antecedentes personales del paciente (ciruga reciente,
quimioterapia, frmacos nuevos, fecha de la ltima regla
(FUR), consumo de txicos, etc.).
2. Tiempo de evolucin: vmitos agudos si presentan una
duracin menor de una semana y crnicos cuando se prolongan ms de un mes (fig. 1)3
3. Contenido del vmito.
4. Relacin con la ingesta.
5. Sntomas acompaantes (tabla 3)2,3.
Exploracin fsica
Destacar el estado general del paciente, constantes vitales
(tensin arterial [TA], frecuencia cardiaca [FC] y temperatura), estado de hidratacin, coloracin de la piel, exploracin
abdominal cuidadosa, sobre todo si existe dolor, buscando
signos de irritacin peritoneal, as como focalizacin del dolor, presencia o no de ruidos hidroareos, masas o megalias y
exploracin neurolgica en busca de posible focalidad neurolgica o signos de hipertensin intracraneal.
URGENCIAS (IV)
TABLA 1
TABLA 2
A. Frmacos o txicos
Quimioterapia
Hipopotasemia
Hipocloremia
Antiarrtmicos (digoxina)
Alcalosis metablica
Anticomiciales
Deshidratacin
Antibiticos
Terapia hormonal y anticonceptivos orales
2. Desnutricin
Antidiabticos (metformina)
3. Broncoaspiracin
Antiparkinsonianos
4. Lesiones esofgicas
Corticoides
Esofagitis
Teofilina
Sndrome de Mallory-Weiss
Etanol
Sndrome de Boerhaave
B. Postradiacin
5. Erosin dental
C. Endocrino-metablico
Cetoacidosis diabtica
Uremia
TABLA 3
Embarazo
Alteraciones electrolticas
Dolor abdominal
Epigastrio
Migraa
Enfermedad vestibular (laberintitis, enfermedad de Meniere, vrtigo posicional
benigno)
Pancreatitis aguda
lcera gastroduodenal
Posible diagnstico
Gastritis
Hipocondrio derecho
Patologa biliar
Hepatitis aguda
Clico renoureteral
Apendicitis aguda
Gastroenteritis aguda
Diarrea y fiebre
Gastroenteritis aguda
leo paraltico
Ruidos metlicos
Obstruccin intestinal
Bazuqueo gastrointestinal
Ictericia
Enfermedad hepatobiliar
Asterixis
Prdida de peso
Sospechar malignidad
Postraumtico (TCE)
E. Gastrointestinal
Alteracin funcional (gastroparesia, intestino irritable, dispepsia funcional, pseudoobstruccin intestinal crnica)
F. Infecciones
Otitis media, pielonefritis, peritonitis bactyeriana espontnea, neumona, viriasis,
otras infecciones
Migraa
Lesiones en el sistema nervioso central
G. Posquirrgicos
Meningitis/encefalitis
H. Miscelnea
Hipertensin intracraneal
Vrtigo y tinitus
Meniere, laberintiris
Dolor agudo
Amenorrea
Embarazo
Nefrolitiasis
Broncoaspiracin
Clico biliar
Psiquitrico (anorexia/bulimia, ansiedad, depresin, sndrome conversivo)
Psicolgicos o emocionales
Sndrome del vmito cclico
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TCE: traumatismo craneoenceflico.
Tiempo de evolucin
Vmitos
Crnicos
En ayunas
Postprandiales precoces
Infecciones agudas
Inflamacin de mucosa
gastrointestinal
Frmacos nuevos
Metablico
(DM, insuficiencia suprarrenal,
alteraciones hidroelectrolticas)
Embarazo
Obstruccin
Patologa del SNC
Frmacos
Hiperemesis gravdica
Psicgeno
Endocrinometablico
Alcoholismo
Embarazo
Uremia
Hipertensin intracraneal
Postprandiales precoces
Obstruccin
gastroesofgica
Psicgenos
Gastritis aguda
lcera duodenal
Alimento no digerido
Obstruccin intestinal
Isquemia intestinal
Fstula gastroclica
Sobrecrecimiento
bacteriano
leo paraltico
Divertculo de Zenker
Acalasia
Estenosis pilrica
Gastroparesia
Parcialmente digerido
Obstruccin gstrica
Gastroparesia
Bilioso
Obstruccin distal a
ampolla de Vater
Postprandiales tardos
(6-12 horas)
Sangre
Ptridos
Incoloro e inodoro
lcera
Gastritis
Varices esofgicas
Mallory-Weiss
Tumores
Carcinoma gstrico
necrosado
Retencin gstrica
Aquilia gstrica
(descartar carcinoma
gstrico)
cido
lcera gstrica
Gastrinoma
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Iatrgeno
Neurolgico
Metablico
Obstruccin
Inflamatorio/
infeccioso
Identificar y retirar
responsable si es
posible
Tratamiento
sintomtico y de
posibles
complicaciones
Profilaxis
Intracraneal:
TC craneal +/puncin lumbar
Vestibular:
Tratamiento
sintomtico
Hormonas tiroideas,
cortisol, calcio,
test de embarazo,
etc.
Tratamiento
sintomtico y
especfico
Rx de abdomen,
TC abdominal
Tratamiento
especfico
ECO abdominal,
TC abdominal
Tratamiento
especfico
Vmitos crnicos
Vmitos agudos
Tratamiento
sintomtico
Si tolera
Si no tolera
Observacin con
tratamiento
antiemtico iv, dieta
absoluta y sueros
Gravedad
Complicaciones
Edad muy avanzada
Ingreso para
tratamiento y/o
proseguir estudio
Si no tolera
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
muy importante la profilaxis del vmito, sobre todo en quimioterapias de moderado y alto riesgo. Para ello se utilizan
los antagonistas de los receptores 5-HT3 combinados con dexametasona, y aadiendo aprepitant (un inhibidor de los receptores de la sustancia P/neurocinina) si la quimioterapia es de
alto riesgo emtico. En el tratamiento de los vmitos antici6118 Medicine. 2011;10(90):6115-20
Mecanismo de accin
Dosis
Efectos secundarios
Indicacin
Antihistamnicos
Difenhidramina
Antihistamnicos H1
Meclicina
Sequedad de boca
Cinetosis
Sedacin
Vrtigo
Migraa
Cinaricina
75 mg/12 horas vo
Mareos
Hidroxicina
50 mg/8 horas vo
Fatiga
Sequedad de boca
Antimuscarnicos
Escopolamina
Anticolinrgicos muscarnicos M1
Cinetosis
Visin borrosa
Cefalea
Vrtigo
Benzodiacepinas
Loracepam
Sedacin
Sedacin
Quimioterapia
Alprazolam
Ansioltico
0,25-1 mg/8 vo
Dependencia
10-20%
Embarazo
Sndrome extrapiramidal
Postanestesia
Hipertensin
Quimioterapia
Hiperprolactinemia
Radioterapia
Ginecomastia
Gastroparesia diabtica,
postvagotoma infecciosa endocrina
Debilidad
Antidopaminrgicos d2
Ortopramidas
Metoclopramida
Diarrea
Domperidona
Fenotiacinas
Proclorperacina
Clorpromacina
Bloqueo: dopaminrgico D2
muscarnico M1
histamnico H1
Tietilperacina
Butirofenonas
Droperidol
Bloqueo: dopaminrgico D2
muscarnico M1
Haloperidol
1,25-5 mg (parenteral)
Cefalea hiperprolactinemia
Gastroparesia
Sequedad bucal
Dispepsia funcional
Vmitos asociados a
antiparkinsonianos
Sedacin
Frmacos
Ansiedad
Txicos
Agitacin
Quimioterapia
Reacciones extrapiramidales
Radioterapia
Postciruga
Hipotensin
Discrasia sangunea ictericia
Hiperprolactinemia
Antagonistas 5-HT3
Ondasetrn
Bloqueo selectivo
Cefalea
Quimioterapia
5-HT3
Radiacin
Dolor abdominal
Postciruga
Granisetrn
Tropisetrn
4 mg ev o 5 mg vo
Estreimiento
Mareos
Diarrea
Astenia
Corticoides
Dexametasona
Desconocido
Metilprednisolona
Hiperglucemia
Coadyuvante en quimioterapia
Hipotensin
Sedacin
Cannabinoides
Nabilona
Dronabinol
Disforia
Mareos
Alucinaciones
Ataxia
Paranoia
Contina en pg. siguiente
URGENCIAS (IV)
TABLA 4
Mecanismo de accin
Dosis
Efectos secundarios
Indicacin
Frmacos procinticos
Cisaprida
Cinitaprida
Cleboprida
5-20 mg /8 horas vo
Cisaprida (inusual)
Dispepsia funcional
1 mg/8 horas vo
Arritmias cardiacas
Gastroparesis
Q-T prolongado,
Pseudoobstruccin intestinal
Torsades de Pointes
Taquicardia ventricular
Sndrome extrapiramidal
Dolor abdominal
Hiperprolactinemia
Eritromicina
3 mg/kg/8 horas ev
250 mg/8 h vo
Interacciones medicamentosas
numerosas, ser sustrato
de CYP3A4
Profilaxis en vmitos
postquimioterapia de alto o moderado
riesgo emtico
Bloqueo de receptores de la
sustancia P/NK
125 mg vo da 1
80 mg vo das 2 y 3
Vmitos en el embarazo
Son ms frecuentes en el primer trimestre y, por lo general,
no se utilizan antiemticos, aunque parece que la piridoxina
puede aliviarlos. Si son intensos y con repercusin sistmica
(hiperemesis gravdica) ser necesario atajarlos con antiemticos como la meclicina, prometacina, clorpromacina o metoclopramida, adems de reposicin hidroelectroltica.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson Jl, editores. Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana; 2009. p. 240-243.
2. Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea
and vomiting. American Family Physician. 2007;76(1):76-84.
3. Garca Mas P, Barba Romero MA. Protocolo diagnstico y teraputico
del paciente con vmitos en Urgencias. Medicine. 2007;9(88):5697-702.
4.
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vomiting. Gastroenterology. 2001;120:261-2.
5. Madrilejos Mora R, Hernndez Corredoira V. Antiemticos. Form Med
Contin Aten Prim. 2005;12(9):631-40.
6.
Fernndez Fraga X. Disponible en: (http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=10)