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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

ABDOMEN AGUDO

APENDICITIS AGUDA
Cuadro Clnico: Dolor visceral, inicia en epigastrio y se desplaza
a CID, Anorexia muy constante, Vomito pocas ocasiones
Diagnostico: Hipersensibilidad en CID, irritacin peritoneal, musc
COLECISTITIS AGUDA

Dolor abdominal intenso, en px previamente sano c/6 hrs de dolor, generalmente

qx

Tipos
Tipo

Dolor
visceral
verdadero

Va
de
Transmisin
SNA tronco
simptico

Dolor somtico C
reflejo
Peritoneocutneo
de Morley

SN cerebroespinal

Dolor referido

SN cerebroespinal

Caractersticas

Ejemplo

Estiramiento
en
vscera
hueca
o
cpsula de vsceras
macizas
Difuso lnea media,
molestia
Agudo,
fuerte,
localizado, fuera lnea
media
hiperalgesia
cutnea,
defensa
musc
En zonas distantes a
sitio de lesin, estn
inervadas p mismo
neurosegmento, del
rgano afectado

Apendicitis y U
peptica
no
complicadas,
CCL, colitis

Historia de clico biliar

Apendicitis,
perforacin de
vscera, CRU,
irritacin perit

Antecedente de colelitiasis, alcoholismo, ingesta de comida copiosa

colecistitis,
pancreatitis,
CRU,
Ulcera
perforada

Caractersticas
Inicio inmediato y brusco: Perforacin de vscera hueca,
Embarazo ectopico roto, Pancreatitis aguda, Clico biliar, CRU,
Obstruccin intestinal proximal
Inicio gradual: Apndice, Hernia encarcelada, Obstruccin
intestinal distal, IVU, EPI
Sntomas Asociados Al Dolor
Vomito
Temprano: apendicitis
Tardio: obstruccin intestinal distal

Sincope

Dolor severo: pancreatitis, embarazo ectopico, perforacin

Historia menstrual
Funcin intestinal

Anorexia: apendicitis
Gases: obstruccin intestinal distal
Diarrea/estreimiento
Intolerancia a los alimentos: biliar

Respiratorio
Dolor: absceso heptico

Sntomas urinarios
Disuria: IVU

Diagnostico
Examen Fsico
Inspeccin General: Postura, comportamiento
S.V.
Trax: para excluir Dx o Dx complicaciones
Abdomen
Inspeccin: Protuberancias, cambios coloracin, cicatriz qx, distensin
Auscultacin: peristalsis
Palpacin: Hiperestesia cutnea, Irritacin peritoneal, masas o plastrones
Percusin: timpanismo, perdida de matidez hepatica

Rectal, Plvico, Lavado peritoneal

Laboratorio: BH, QS, EGO, amilasa, bilirrubinas, ES, PFH
Gabinete: Rx abdomen pie y decbito, Rxtx, endoscopia, USG,
TAC, RM

Cuadro Clnico: Dolor clico intenso en CSD, irradiado a hombro

y/o escapula derecha, Nausea y vomito amarillo y amargo
Diagnostico: (4Fs), Murphy +
PANCREATITIS AGUDA
Cuadro Clnico: Dolor epigstrico intenso quemante irradiado a
espalda
Diagnostico: Enzimas elevadas
ULCERA PEPTICA PERFORADA
Historia de EAP

Cuadro Clnico: Dolor abdominal intenso, inicio brusco

Diagnostico: Vientre en madera, Perdida de matidez hepatica,
Signo de Menisco areo (Rxtx)
DIVERTICULITIS AGUDA
Apndice del lado izquierdo

Cuadro Clnico: Dolor punzante en CII, >50 aos

Diagnostico: Hipersensibilidad y rebote en CII, masa dolorosa en
CII
OBSTRUCCIN AGUDA DE INTESTINO DELGADO (PROXIMAL)
Cuadro Clnico: Dolor peristltico, tipo clico, Nauseas y vmitos,
Imposibilidad para expeler gases, antecedente de Qx abdominal
previa o presencia de hernia abdominal
OBSTRUCCIN DE INTESTINO GRUESO
Cuadro Clnico: >50 aos, Dolor tipo calambre, Distensin abd
Diagnostico: Rectoscopia y enema bario (y tx)
EMBARAZO ECTOPICO ROTO
Cuadro Clnico: Amenorrea, o sangrado escaso, Dolor abdominal
de inicio brusco asociado a esfuerzo
Diagnostico: Masa anexial dolorosa unilateral, Signos de prdida
sangunea ( TA, taquicardia)
TORCION DE QUISTE
Cuadro Clnico: Dolor constante, CI, no manifestaciones GI
Diagnostico: Masa anexial dolorosa, regular, mvil
SALPINGITIS AGUDA
Historia de exposicin sexual, 15-30 aos
Cuadro Clnico: Dolor de inicio gradual en abdomen bajo,
progresivo, se irradia hacia arriba, bilateral, Fiebre (38-39), Disuria
Diagnostico: Dolor al movimiento cervical, leucorrea ftida
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA
Asociacin con patologa cardiaca emboligena (FA, IAM), Qx, inmovilizados

Cuadro Clnico: Dolor abdominal (periumbilical o generalizado)

brusco, calambre, q no guarda relacin con los sg fsicos, Vmitos
y deseo de defecar, Peristaltismo (al principio) despus
disminuido
CRU
Cuadro Clnico: Dolor clico inicia en flanco se irradia a ingle y
genitales o miembro plvico, Nausea, vomito, calosfros,
sudoracin, disuria.

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Diagnostico: Giordarno +, EGO (cristaluria infx), Urograma
excretor
APENDICITIS
Epidemiologa
Trastorno Qx agudo abdominal > comun, 1 de c/15 personas
(6.5%)
75-80% en punto MacBurney
> Frec 10-30aos, Relacin 3:2
Etiologa
Fecalitos: adultos
Hipertrofia de tejido linfoide
Obstruccin de la
Bario: Rx
luz del apndice
Semillas de vegetales y frutas
Parsitos (scaris)
Neoplasias (tumor carcinoide)

Etapas
I, II no complicada, III, IV: complicada
I. Edematosa: Moco
II. Supurativa: natas fibrina, isquema paso de bacterias
infx
III. Gangrenoso: isqu infarto b ant mes < irrig microperf
IV. Perforado: contina isquemia perforacin
Cuadro Clnico
Sntomas
Dolor: inicia epigastrio difuso 4-6hrs despus en punto McBurney
Anorexia, Nauseas, vmitos (posterior a dolor)
Antecedente de estreimiento o diarrea
Signos
Hipertermia, Taquicardia
Rovsing, Psoas (retrocecal), obturador (hueco pelvico), Masa
abdominal, Dolor en MacBurney, Rebote (Von-Blumberg), Tacto
rectal
Diagnostico
Laboratorio
Leucocitos (10,000-18,000cels/ml), > es complicacin , Neutrofilia
EGO, normal, puede haber leucos y/o eritrocitos.
Imagen
Rx abdomen: Sg patognomnicos: Gas en el interior de apndice,
Fecalito radiopaco
Signos sugestivos: Escoliosis antialgica, Asa centinela en FID,
Ausencia sombra de psoas derecho
USG: luz >1cm, (solo alberga 0.01ml)
Dx Diferencial (todos)
Adenitis mesentrica
Enf Crohn
Gastroenteritis
Ulcera peptica perforada
Diverticulo Meckel
Apendicitis epiploica
Invaginacin
Complicaciones
Nios, ancianos, inmunocomprometidos 75% se complican

Tempranas: Infeccin herida , abscesos intraabdominales,

fstulas, Tardas: obstruccin intestinal (adherencias). Hernia
inguinal y postincisional (5x > frecuente)
Tratamiento
Apendicectomia
I-II: Rocky-Davis, no drenajes, no antibitico tx o antibitico
profilaxis
III-IV: Incisin o paramedia herida abierta, pen rose, antibitico
de amplio espectro (cefa 3+metro)
COLECISTITIS
Etiologa
Clculos (85-95%)
Estasis biliar
Bacterias (cultivo + en 60%)
Parasitaria
Jugo pancretico (reflujo)
Anatmicas (acodaduras)
Padecimientos sistmicos (ayuno y post-qx)
Trombosis de arteria cistica
Tumores
Epidemiologa
9:1, >Frecuente entre 4to y 8to decenio
Raza caucsica, indios Pima
Relacin litiasica: alitiasica 9:1
Cuadro Clnico
Dolor (tipo clico), CSD/epigastrio, irradiado a escapula, hombro
der
Nausea y vomito (intenso y de contenido gastrobiliar)
Antecedente intolerancia a alimentos con alto contenido en
grasas, antecedentes previos
Fiebre: infeccin asociada
Diagnostico
Signos: Hipersensibilidad en borde costal derecho
Dolor a la descompresin, Signo Murphy
Vescula palpable
Ictericia: leve-severa
Laboratorio: leucocitosis c/desviacin a la izq, amilasa, bilis
Gabinete: Rx abdomen (20% litos), colecistografia oral,
gamagrafia, USG: de mayor utilidad
Diagnostico Diferencial
Complicaciones
Perforacin o penetracin de ulcera
Colasco y peritonitis biliar
Carcinoma (5 veces + prob)
Fstula biliodigestiva con leo biliar
Coldoco litiasis
Vescula en porcelana patologa previa a Ca

Hidrocolecisto, Pioclecisto
Gangrena y perforacin
Colasco y peritonitis biliar
Coledocolitiasis, Colangitis ascendente
Sx Mirizzi
Cirrosis biliar
Ca
Colesterolosis, Ileo biliar

Tratamiento
Restriccin de alimentos, SNG
Antiespasmdicos y analgsicos
Antibiticos
Tratamiento Quirrgico: Colecistectomia: abierta o laparoscopia,
Colecistostomia
Indicaciones Qx

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Colecistectomia temprana: Antes 72hrs de inicio el cuadro
Colecistectomia intermedia: 72hrs y el tiempo en que ceden los sx
Colecistitis diferida; 6s a 3 m despus de resuelto el problema
agudo
Sndrome Post-colecistectomia
Dolor similar al que tena antes de ser operado
Lito residual que paso a quistico
Tumor conductos biliares
Estenosis ampula Vater
Pancreatitis
Cistico demasiado largo
COLICO RENO-URETERAL
Epidemiologa
-5% poblacin, >comun lado derecho
Micro litiasis renal: 20-100% en autopsias
Recurrencia: 40-70%
Litiasis sintomtica: 50% causara algn problema dentro de los
prximos 5 aos posteriores a ser diagnosticado
Composicin de Clculos renales
Oxalato de calcio
75%
Estruvita
15% (triple fosfato)
cido rico
08%
Fosfato de calcio
05%
Cistina, Xantoma
01%
Causas
1.
Excrecin excesiva de componentes urinarios insolubles

2.

3.
4.

Ca: Hipercalciuria Idiopatica, Acidosis tubular, Hiperparatiroidismo 1rio,

Ingesta excesiva de Vit D
Oxalato: Qx ileon, col, chocolate, espinaca
Ac. rico: gota, antiCa
Cistina, Xantina: cistinuria hereditaria (AR)

Cambios fsicos en orina

[ ] de solutos en orina: Ingesta escasa de lquidos, Vol urinario disminuido

pH urinario : fosfato, oxalato
pH urinario : ac rico, cistina
(proteus, estruvita)

Ncleo para la formacin de clculo

Bacterias, cogulos, tejido necrotico

Deformidades renales congnitas o adquiridas

Rin en herradura, rin esponjoso (Cacci Ricci), obstruccin caliceal

Astas de venados: clculos de estruvita

Diagnostico
Sntomas: Clico intenso, costovertebral, Irradiacin a genitales
extremidades o pierna lado afectado
Nauseas, vmitos, Calosfros, irritacion vesical, Hematuria
Signos: Diaforesis, Piel Fra y hmeda, inquietud, Fiebre
Defensa muscular, Distensin abdominal, Signo de Giordano (+)
Laboratorio: EGO (hematuria, piuria, cristaluria, PH)
QS (cido rico, Ca)
Imagen: Rx simple abdomen (clculos radiopacos 92%,
radiolucidos de gota)
TAC: 100% detectados
USG: tamao renal, dilatacin ureteros, (no til si <3mm)

Urograma: > utilidad, sitio y grado obstruccin, Vsindicado en IRC

(pielo retrograda)
Estrechamientos
Tratamiento
1. Medidas Generales

Uretero-pelvis
Uretero-vasos iliacos
Intramural

a. Admn. abundante de lquidos

b. Alivio espasmo (morfina, atropina, butilhioscina o panclasa, AINES)
c. Antibitico terapia

2. Medidas Especficas
a. Canasteo
b. Litotripsia
c. Ureterolitotomia Qx

Prevencin

Anlisis clculos
Tx enfermedad predisponerte
Mantener pH adecuado: < 6.5: proteus, estruvita, > 6.5 ac rico, > 7.5 cistina
Ingesta abundante de lquidos (>2000ml/da vol urinario, < 1.015 densidad
urinaria)

PANCREATITIS
Etiologa
Vas bilares
60% (coledocolitiasis )
Alcoholismo
30%
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Familiar
Otras: traumatismos (Qx, CPRE), isquemia, obstruccin
(duodenal), frmacos (acetazolamida, azatriopina, estrgenos),
infecciones, toxicas (escorpion), idiopatica
Cuadro Clnico
Sntomas: Dolor >90%, epigastrio con irradiacin a espalda baja
Nauseas, Vomito
Signos: Fiebre (90%), Taquicardia (90%), TA, Distensin Abd,
ictericia (30%), Grey Turner (flancos), Cullen (periumbilical)
Diagnostico
Laboratorio
Leucocitosis (90%)
Amilasa (serica, urinaria, pleural)
Isoamilasa pancretica: no Dx por si solo
Relacin del aclaracin amilasa/creatinina
Lipasa Serica: no criterio Dx por si solo
Anlisis de lquido peritoneal
Metahemalbumina serica
Protena C reactiva

Gabinete

Rx Simple de abdomen: Asa en centinela en CSI, Sg del colon cortado

Rx Trax: Derrame pleural izquierdo
SEGD, USG: etiologia biliar
TAC: 1 eleccin, tamao pncreas, Edema circulante, Colecciones peri
pancretica
Indicaciones: Dx dudoso, hiperamilasemia y clnicamente pancreatitis severa,
TAC inicial mostr grado A-C y en quienes la evolucin clnica haya cambiado
sugiriendo complicaciones, Grados D, E
RMN: misma utilidad que TAC

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>55 aos
Leucos > 16,000
Glucosa >200mg/dl
DHL >350UI/L
TGO>250 U/dl

del Hto >10%

BUN>5% por mg/dl
Ca serico <8mg/dl
PO2 arterial <60mmhg
Def Base >4mEq/L
Secuestro lquidos >6L

Pancreatitis biliar
Al Ingreso

A las 48hrs

>70 aos
Hto >10%
Leucos >18,000
de BUN >2%
Glucosa >220
Ca serico <8mg/dl
DHL >400
PO2 arterial <60mmHg
TGO >250
Def Base >5mEq/L
Secuestro liq >4L
Puntos
Morbilidad Mortalidad
0-1
0%
0%
Balthazar (tomografa)
2-4
4%
0%
Grado A
pncreas
7-10
92%
17%
Criterios
% mortalidad
Normal
0
0-2
0-1%
Grado B
Crecimiento
3-4
15-60%
focal o difuso del pncreas
1
>5
95-98%
Grado C
+ absceso
100%
Anormalidades
peri
pancreticas
2
Grado D
Una coleccin peri pancretica
3
Grado E
2 o > colecciones y/o gas
4

Estimacin de extensin de necrosis (TAC dinamica)

Sin necrosis
<30%
30-50%
>50% de pncreas necrotico

Tratamiento
No quirrgico
1. Fase 1

0
2
4
6
Total 10 puntos

Infusin IV de lquidos
Reemplazo de electrolitos
Analgesia
Soporte nutricional
Antibiticos
Apoyo respiratorio
Cuidado de Hiperglucemia
Tx-suprimir secrecin exocrina

2. Fase 2 (supresin de la secrecin exgena)

Aspiracin naso gstrica
Antagonista de receptores histaminicos, Anticidos
Anticolinergicos
Glucagon
Calcitonina
Somatostatina
Antagonista de receptores de colecistoquinina

3. Eliminar elementos txicos intraperitoneales

Dilisis peritoneal
Canulacion de conducto torcico

Quirrgico
Dx dudoso
Tx sepsis pancretica (colecciones, abscesos)
Correccin de las afecciones biliares asociadas
Deterioro clnico progresivo a pesar de un buen manejo medico

Complicaciones
Pseudo quiste pancretico: 2s, 50% se resuelve solo, otro 50%
es necesario drenaje Qx interno, si esta infectado es drenaje
externo
Abscesos intraabdominales: bacterias de colon BG-, anaerobios
Trombosis de vasos esplnicos, mesenterico, o portales
Necrosis y perforacin de coldoco, colon, estomago o duodeno
Insuficiencia pancretica endocrina, exocrina (25% pncreas)
1ero vienen las complicaciones respiratorias luego las spticas
Pronostico
Mortalidad global 10-15%

Baltazar

Ranson

HERNIAS
Epidemiologa
La incidencia de hernia abdominal es 3-8%
En muchos pases, la ciruga de hernia es la qx > frecuente
Relacin :5-6:1, 25% Hombres y 2% mujeres la desarrollan
La regin inguinal es el sitio anatmico de > frecuencia
La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente en ambos sexos
Las hernias ventrales, umbilicales y femorales son > frecuentes

Clasificacin
a. Inguino-crurales
78%
Indirectas
Directas
Femorales

50%
25%
0.3%

b. Ventrales post-incisionales
c. Umbilicales
embarazo)
d. Otras

10%
03%

(> frec embarazo)

(>

frec

09%

Clasificacin Anatmica
a. Pared Abdominal: epigastrica, umbilical, post-incisional
b. Plvicas: Rectocele, perineal, obtradora, obturatriz, citica
c. Inguinocrurales: inguinal, crural (femoral)
d. Diafragmticas: Morgagni, Bochdalek, Hiatales
e. Internas: mesenterio, ligamentos
Tipos
Tipo I: Anillo inguinal profundo normal: Nios y adultos jvenes
Tipo II: Anillo inguinal profundo dilatado, pared posterior intacta
Tipo III: Defectos de pared posterior (piso)
Tipo IV: Hernias recurrentes de cualquier tipo
Indirectas
Triangulo de Hesselbach
Arterias
epigastricas

Mdulo 5 Ciruga

rectos

Criterios de Ranson (pancreatitis no biliar)

A las 48hrs
Al Ingreso

Directas

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SEGD
Angiografa selectiva: estudio definitivo (.5-1ml detecta
sangrado)
Clasificacin
Leve
Paciente alerta

Ligamento de
Cooper

Fisiopatologa
Falla de la fascia transversalis para soportar la presin
intraabdominal a ka cual esta sometida
Causas
Todas las que presin intraabdominal
Diagnostico
Tumefaccin q protruye al esfuerzo o adoptar posicin de pie y q
o desaparece al adoptar posicin recurrente o p maniobras
manuales
Complicaciones
Serosa
Recurrencia
Lesin Vasos
Parestesias

Infx herida
Lesin testicular
Dolor

Tratamiento
1. Expectante
Hernia umbilical congnita con dimetro <2cm
Px grave por otras enfermedades

2. No Quirrgicas

Uso de dispositivos externos (fajas, suspensorios)

3. Quirrgico: todas son Qx

Moderada

Grave

Tratamiento
1. Lavado gstrico (agua helada): gastritis, ulcera, varices
2. Sonda de doble baln gstrico (Linton)
Sonda de doble balon (Sengstaken Blackemore): manejo
inicial
3. Protectores de mucosa, Bloqueadores H2
4. Agentes vasopresores y modificadores del flujo esplacnico
5. Escleroterapia: cefas, hidroxipolietoxidenaco
Rayo lser: argon y YAG
Electro fulguracin, Hemograpas
6. Ciruga

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

Prdida de sangre caracterizada por hematemesis , o poso de caf y melenas, la
cual proviene de alguna zona del aparato digestivo ubicada por ligamento de
Treitz.

Epidemiologa
Sexo: 8 : 1
Edad: 18 - 90 aos, Promedio 50 - 60 aos
Severidad:
Leve:
25-30%
Moderada:
40-50%
Grave:
25-30%
Recurrencias
Un episodio:
45-50%
2 episodios:
20-25%
3 ms:
25-35%
Causas
Varices esofgicas: sangrado grave > frecuente
Gastritis erosiva: EAP es la mas comun (leve-severo)
Ulcera duodenal y gstrica: sangran pq se penetran a arterias
Duodenitis
Esofagitis y ulceras esofgicas: ERGE
Cncer gstrico
Desgarro de Mallory-Weiss
Otros: hemobilia, divertculos, malformaciones vasculares
Diagnostico
Historia clnica
Endoscopia: no muy util en sangrado activo, >90% Dx

TA, FC , Llenado capilar normal

Volumen urinario conservado
Hematocrito > 30%
Paciente inquieto
Hipotensin arterial ortostatica
Taquicardia
Llenado capilar ligeramente retardado
Oliguria
Hematocrito entre 24 y 30%
Paciente con depresin psicomotriz
Hipotensin arterial severa (choque)
Pulso filiforme
Llenado capilar muy lento
Oligoanuria
Hematocrito < 24%

Variceal
No variceal

Criterios: Absolutos
1.
2.
3.
4.
5.

Hemorragia Masiva: 70 ml/kg. o perdida > del 30% vol circulante (>1.5L)
Hemorragia persistente por ms de 48 hrs
Necesidad transfundir > 1,500 ml de sangre (3PG) en 24 hrs.
Evidencia endoscpica de hemorragia arterial.
Hemorragia recurrente

Relativos
1.
2.
3.
4.

Edad > de 50 aos

Historia de hemorragia previa
Historia de sndrome ulceroso
Dolor que precede a la hemorragia

Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

Prdida rectal de sangre de color rojo brillante u oscuro (hematoquezia),
ocasionada por una lesin situada distal al ngulo de Treitz.

Hemorragia Aguda Masiva

Prdida >500 ml c/8 hrs, >30% volumen circulante
Hipovolemia

Hemorragia no Masiva
Perdida oculta en heces
Anemia Ferropenica
Expulsin intermitente de sangre fresca (sugiere patologa distal: hemorroides,
fstula)

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Causas
Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco
Hasta 80% dejan de sangrar espontneamente
Colon
70%
Intestino delgado
15%
Otros (estmago/duodeno) 15%
Diagnostico
Historia clnica
Aspiracin nasogstrica: Dc HTDA
Endoscopia: estudio mas util
Rectosigmoidoscopia, Colonoscopia

Colon por enema: si sangrado no esta activo

SEGD, Radiologa

Angiografa: si esta sangrando

Gammagrafia: utilidad similar a angiografa
Laparotoma: Hemorragia grave sin Dx preciso
Causas
Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco
Diverticulos: 70% (#1 en mayores 50 a),> frec lado izq
Malforamaciones vasculares: #2
Colitis isquemica
Enf. Inflamatoria del colon: CUCI, Crohn, amibiasis
Colon: Plipos, Neoplasias, Hemorroides, fstulas, proctitis
Intestino delgado: Uncinariasis, Neoplasias, Invaginacin,
Divertculo de Meckel: Causa mas frecuente sangrado en jvenes
Patologa hematolgica
Tratamiento
1. Indicaciones quirrgicas
2. Evidencia de hemorragia persistente.
3. Recuperar la estabilidad hemodinmica.
4. Requerimiento de >2,000 ml de sangre en 24 hrs para
mantener estabilidad hemodinmica.
5. Hemorragia persistente durante ms de 72 horas.
6. Resangrado masivo durante la 1era s tras la hemorragia inicial

QUEMADURAS
2 lugar de muerte accidental (#1 accidente automovilstico)
Poblacin > afectada son nios y jvenes
Causas
Trmicas: Por calor: escaldadura, llamas, metales, luz UV
Por fri: reas dstales son > frec, (dedos, nariz, oreja)
Elctricas:> 50% mortalidad, altos voltajes y generalmente se generan a alturas
grandes, hay lesiones internas
Qumicos: continan lesinando tejidos hasta que se neutralizan

Grados

1er grado: dolor y eritema, se torna blanco al presionar,

congestin (epidermis), ej. Llamas, rayos solares
2do grado: > dolorosa, contacto con lquidos calientes
Superficial: necrosis c/acumulo de liquido- vesculas, eritema, exudado, ampollas o
bulas, dermis papilar
Profunda: dermis reticular

3er Grado: piel, traslucida, se ven venas, no dolor, seca,

endurecida, llamas, inmersin, e- y qx
4to grado: carbonizado, no dolor, msculo y hueso, llamas, qx, e, inconscientes.
Lund y Browder
Cuello antCuello post
Ant tronco
Post tronco
Post anteb
Palma mano
Dorso mano
Planta pie
Dorso pie
Glteo
Genitales

9
1%
1%
13%
13%
1.5%
1.5%
1.5%
1.5%
1.5%
2.5%
1%

18
18

18

Superficie Corporal Quemado: % 2do grado + % 3-4 grado

Criterios para Hospitalizacin de quemados
Quemadura 2-3grado >10% SCQ en < 10aos o >50
Quemadura 2-3grado >20% SCQ en otras edades
Qx 2-3er grado en cara, manos, pies, perineo, articulaciones >
Qx 3-4grado >5% todas edades
Quemaduras qumicas y por rayos
Clnica de quemadura de inhalacin
Quemadura + Enf previa o + traumatismo concomitante
Quemadura + maltrato infantil
Tratamiento
La herida tiene segundo grado de importancia (menos qx
qumicas)
1. O2 100%-intoxicacin x monxido de carbono
2. Intubacin endotrarqueal-qx VRS (px c/qx cara vibrisas)
3. Lquidos IV: Evans, Moore, Parkland, Brooke,
Massachussets
4. Analgesia
5. Antibitico terapia (pseudomona: defoperazona o
ceftazidime), Profilaxis antitetnica, Escarotomia y
fasciotomias (puede ser fuente de infeccin, Descompresin
gstrica, Injertos
6. Soporte nutricional enteral y parenteral (lqx >25% SCQ >
tasa metablica hasta 100%)
Parkland:
1eras 24hrs: Ringer Lactato 4ml/kg/% en 1eras 8hrs
en 2as 8hrs
en 3as 8hrs

Diuresis: 30-70ml/hr (.5ml/kg/hr)

2as 24hrs: Dextrosa al 5% en H2O

(Perdidas x evaporacin y pmantener Na 140mEq/L)

Qx 2,3 c/>40%: 250ml plasma/10% SCQ

ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA

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flujo sanguneo caracterizado por o ausencia flujo mesenterico
Causas
Inflamatorias: Arteritis inespecfica (Takayasu), tromboangeitis obliterante
(Buerger), LES, PAN, otras art (Brucelosis, salmonela, treponema)
Degenerativas: aterosclerosis (90%), necrosis quistica tnica media.
Displasias: Displasia fibromuscular
Extravasculares: Compresin ligamento arcuato (compresin ganglio celiaco)
tumores, tx
Funcionales: Sndrome robo aortico iliaco (simpatectomia)
Fisiopatologa
Arteria Mesenterica superior:60% (yeyuno, ileon, colon derecho)
Arteria Mesenterica Inferior 25% (colon izq, ramas dstales recto
Gastroduodenal y gastroepiploica 15% (ramas de tronco celiaco)
Para que la isquemia arterial crnica (IAR) sea clnica evidente se ocupa que 2
arterias se tapen, y que >50% riego sanguneo.
Cuadro Clnico
Dolor abdominal postprandial inmediato, (+/- intenso), aprox 1 hr, meso,
hipogastrio, irradiacin variable, tipo clico, mejora al acostarse sobre vientre,
empeora si come
peso x restriccin alimentara voluntaria, Mal absorcin, por perdida de
vellosidades
Disfuncin intestinal (flatulencia, meteorismo, estreimiento, diarrea, plenitud pp)
Examen fsico no es muy til, no da muchos datos.
Diagnostico
Laboratorio: SOH, esteatorrea, anemia H/H, hipoproteinemia
Gabinete: colon x enema: edema impresiones en huellas digital
Colonoscopia: pseudo membranas, ulceras, SEGD: edema
Arteriografa: abdominal selectiva: sitio y grado obstruccin
USG Doppler: parmetros hemodinmicas Dx
Tratamiento
Tromboendarterectomia (sonda Fogarty)
Injertos Vasculares, Dilatacin intraluminal percutanea
Prtesis endovasculares (stents) (33% de recurrencia)
ISQUEMIA AGUDA
Causas
mbolos: 40% sin lesin vascular previa.
FA, IAM, Endocarditis, mixomas, aneurismas, tx, sustancias extraas a la
circulacin (medio de contraste, aire)
Trombos: 40% tienen lesin vascular previa
velocidad circulatoria: choque, hipovolemia, IC, vasoconstriccin
Estados de hipercoagulabilidad: hemo [ ], Cirrosis, discrasias, ACO, hepatoma,
supresin anticoagulante (TVP)
Fisiopatologa
Obstruccin x trombo o embolo infarto estasis sangunea espasmo
intestinal choque circulo vicioso = NECROSIS
10-30mins: alteraciones histopatolgicas en mucosa, 1hr: necrosis hemorrgica en
mucosa y edema submucosa, 8-12hrs: necrosis irreversible
Cuadro Clnico
Embolia: I Etapa Dolor brusco, CSD, periumbilical, intens no concuerda c/clnica.
Nausea, vomito, Abd blando, RsPs presentes >15,000 leucos, no irritacin
peritoneal
2da etapa: (2hrs) diaforesis, hemo[ ], Ac metablica, melena, enzimas , choque
Trombosis: inicio es + insidioso
1era etapa: (mins) dolor clico debilidad al principio, inicio insidioso
2da etapa: Dist abdominal, vomito, melena, volemia, hemo[ ], fiebre, sepsis
Diagnostico
Leucocitosis: 20,000-40,000 (superior a embolia)
Rx es sugestiva obst intestinal, niveles, asas dilatadas, neumatosis y/o gas en
porta

Angiografa mesentrica: Dx definitivo

USG: valor limitado.
Tratamiento
Embolia: embolectomia, reseccion intestinal (para mbolos sonda fogarty) tx en
12hr: mortalidad 10%, >12hrs: mortalidad 65%
Trombosis: derivacin aorto mesentrica (arterial, reseccion venosa)
Mortalidad 24hrs 80%, >24hrs 95%
8-12hrs-Reseccion total, despus unir en otra qx
La mayora quedan c/Sx intestino corto, mortalidad se relaciona c/esto.

OBSTRUCCION INTESTINAL
Detencin completa y persistente de transito de heces y gases en 1 segmento
intestino con estancamiento de contenido intestinal.

Clasificacin
Modo inicio: aguda, subaguda, crnica, intermitente
Intensidad: completa, incompleta
Topografa: intestino delgado (yeyunal), intestino delgado (ileon), intestino
grueso

Patogenia
Mecnica: simple, estrangulada, asa cerrada (intaluminales,
extraluminales (hernias, adherencias), intramurales)
Funcional: paraltica o adinmico, espstico (pseudoobstruccin)
leo>72hrs: prolongado.
Intususcepcin > frecuente es de vlvula ileocecal.
Por grupo edad
Neonato: leo meconial #1, malf congenita#2, megacolon
congnito, leo funcional, ano imperforado
Lactantes: Hernias, invaginacin intestinal, vlvulos, megacolon
congnito
Infancia: Parsitos, hernias, invaginacin, Meckel, apendicitis,
bezoares, megacolon
Jvenes Adultos: Adherencias#1 (post-op), Hernias#2, Crohn,
tumores
Ancianos: Ca colon, vlvulo sigmoides, adherencias, hernias,
apndice
Obsruccion por
obstaculo

Proliferacin de
bacterias
Fermentacin

Hiperperistaltismo

Fatiga
estasis

Acumulo de
liquidos

Aire deglutido

Dilatacin
intestinal

cap absorcin
Acumulo de
gas
Disfuncin
intestinal

sup absorcin
ileo reflejo
Va refleja

Diagnostico
Dolor abdominal clico paroxstico (obst simple)
clico intenso y continuo (obst estrangulada)
Vomito: Gstrico claro, espumoso, transparente, Duodenal:
mezcla q da secrecin amarillo verdosa, Ileon: secrecin caf

Mdulo 5 Ciruga

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Vomito

Distensin
Peristaltismo
Evacuacin y
Gas

Proximal
Clico,
intermitente
periodos
asintomtico
cortos
Intempestivo,
temprano
>frec
claro,
turbio

Distal
clico, asx,
prolongados

No
signo
manifiesto
Lucha,
abd
sup

Muy
importante
Ruidos
metlicos
difusos
No

Tardo <frec,
verde, caf

leo
Ausente
o
constante,
difuso,
mal
definido
No
intempestivo,
x
rebosamiento
aspecto claro
Importante (la
regla)
Silencio
abdominal

Puede seguir
Ausente
evac y gases
x un tiempo
claro y olor ftido fecaloides, colon: caf oscuro, olor ftido a
excremento (raro)
Constipacin
Distensin abdominal: entre < baja +>distensin
Incapacidad para evacuar heces y gases
Obstruccin Simple
Dolor difuso s/irritacin peritoneal, SV N, deshidratacin leve,
peristalsis lucha, ruidos metlicos q coinciden c/dolor, dist abd
leve, moderada, pared no tensa, ampolla rectal vaca, colapsada
Obstruccin Estrangulada
Dolor contino, intenso, irritacin peritoneal, SV alterados,
deshidratacin severa (choque) perstasis abolida (silencio), pared
tensa, ampolla rectal vaca colapsada, dolorosa hipertermia
Diagnostico
Laboratorio: Hto, leucocitosis, alteraciones e- (Na, Cl, K)
acidosis metablica, hiperazoemia (prerrenal)
Rx abdomen: Gas en intestino (asas dilatadas) signo pila de
monedas (ID no tiene aire) signo de escalera niveles
hidroaereos imagen grano caf (volvulo) edema interasa, asas
c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles centrales
localizacin alta
PA trax: hemidiafragma, signo menisco areo (perforacin)
Colon x enema: neoplasias (bao o hidrosoluble)
Transito intestinal: abdomen alto
TAC: sitio, grado obstruccin y causa
USG: limitada utilidad
Tratamiento
1. Manejo inicial: resuelve <10%, 24hrs
Reanimacin hemodinmica
Estabilizacin metablica y ac base

2.
3.
4.

SNG o Nasointestinal
Manejo Definitivo: resuelve 90% (24hrs s/rx a tx)
Intervencin quirrgica
Anestesia general con intubacin oro traqueal.
Paraltica: 1)reflejo, metablico y fisiolgico, VAS
Espstico: 1) locales, reflejos, asocia, otros procesos,
Idiopatica.

LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Agua corporal total
60%
42,000mL
Agua corporal intracelular 40%
28,000mL
Agua corporal extracelular 20%.
Intersticial
15%
10,500mL
Intravascular (plasma)
5%
1,500mL
Transcelular (3er espacio) 1%
9lts en total
Se reabsorbe casi todo yeyuno, ileon,1/2 derecho colon, solo se
tira 250ml
Resto de peso corporal
CHOS, protenas, otros
Grasa
Minerales

18%
15%
7%

ES
El agua del cuerpo contiene sustancias conocidas como solutos
Solutos: ES (iones) o no electrolitos
Ion: (ES) partcula cargada elctricamente (+)cationes, (-) aniones
Equilibrio de Donan: ES se mantienen en equilibrio inico
Equivalencia: el # total carga (+ ) es igual a carga ()
Equivalente: No partculas de unin dividido entre su valencia
No ES: Cristaloides: Glucosa, urea, Cr, Enzimas, AA,
hormonas.
Coloides: protenas (albmina)
vascular
Plasma
Liquido intersticial
C
A
C
A
Na 14
Cl 103
Na 144
Cl 114
HCO3
HCO3 30
K4
SO4 + PO4 K 4
SO4 + PO4
3
3
Ca 5
Ac
Ca 3
Ac
organicos
organicos
5
5
Mg 3
Protenas
Mg 2
Protenas
16
1
Total
Total
154
153
153
153
Vas

mximo
Ga
na
nci
S
as

Manifestacin
Dolor

Alimentos
Lquidos Orales

Mdulo 5 Ciruga

Liquido intracelular
Cationes
Iones
K 150
SO4 + PO4
Ppal cation 150
intracelular
Mg 40

Protenas
40

Na 10

HCO3 10
Total
200

200

Vol.
Diario
500-800
800-1,500

Minimo

Maximo

0
0

1,500
1,500

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300

125

800

Renal (orina)
Intestino (heces)
Piel (sudor)
Pulmn (respiracin) 25%
Piel (transpiracin) 75%

800-1,500
0-250
0
850

300
0
0
600

1,4000
2,500
4,000
1,500

Reemplazo
Requierimeintos + perdidas (1:1)

S
I

Perdidas

H2O de oxidacin

Peridas Na
Oral (directa)
Piel (sudor)
Rin (orina)
Intersticio (heces)

Meq
50-90
10-60
10-80
0-20

Minimo
0
0
1
0

Maximo
75-100ml/hr
300/hr
110-200/L
300/hr

K
K intracelular total:4,200mEq
2 % Kes extracel: 63mEq
Eliminacin renal casi total:35mEq/L
Eliminacin fecal: 45mEq/L (popo al da 250ml en promedio)
Req K: 1-2mEq/Kg/da
Ingesta Diaria: 50-100mEq/da
VOL
3500
1500
1500
10002000
3000
0-250
100-800
500-800
0-4000

Plasma
Saliva
Estomago
Duodeno
Ileon
Colon
Pncreas
Bilis

Sitio
Bilis,
duodeno,
yeyuno,
ileon,
pncreas
Estomago
Ej.

Na
135-1454
20
70
140

K
3.5-4.5
25
10
5

Cl
95-106
10
130
104

HCO3
22-27
20
0
0

140
60
140
145
454

5
30
5
5
5

104
40
75
100
55

30
20
115
35
0

Na
140

K
10

Cl
90

HCO3
50

80

10

120

A/B
Pncreas
Acidosis
metablica

Alcalosis
metablica
Vomito: Cl, Na, K, alcalosis metablica y DH
Diarrea: DH + K, acidosis metablica

Manejo
1. Mantenimiento: Necesidades normales
2. Reemplazo: necesidades extras + normales
3. Correccin: Desequilibrios patolgicos
Mantenimiento
Volumen
30-50ml/kg/da
Tonicidad
Na 1.5-3mEq/kg/da
Composicin
K 1.2mEq/kg/da, Cl 1.5-3mEq/kg/da

Soluciones
Plasma
Ringer
NaCl 0.9%
Glucosada
5%
Glucosada
10%
NaCl 3%
Procalamine

Na
140
130
154

K
4
4

Ca
10
3

Mg

Cl
110
109
154

HCO3
26
28

mOsm
300
273
308
253
506

513
513
30g protenas 30g CHOs

1026

K: 20mEq/ampula
PADECIMIENTOS ANORRECTALES
Esfnter anal interno: Hipertona causa estreimiento
Esfnter anal externo + ano: a voluntad
Irrigacin: iliaca externa, interna, mesentrica superior
Historia Clnica
Dolor
Agudo, durante o despus de evacuar: fisura anal
Punzante, se intensifica al toser: Abseso perianal
Referido al recto: neoplasias, hemorroides
Regin sacrococcigea: quiste pilonidal
Sangrado Fresco, gote, separado de heces: hemorroides internas
Aparece en papel higinico: fisura anal, hemorroides ext
Sangre con moco: CUCI, Crohn, Ca
Sangre con coagulo: Colonico (angiodisplasias, plipos)
Melenas: HTDA
Ficticio: Betabel, bismuto, Fe
Moco:
Adenoma velloso, enf infl, irritacin (laxantes c/PO4), fcos
Diarrea
Parasitosis, laxantes, EII, Ca esclerosante del recto
Constipacin Colitis espastica, neoplasia obstructiva
Tenesmo Enf inflamatoria, neoplasias rectales
Heces delgadas Ca esclerosante del recto
Incontinencia Qx anorrectal previa, episiotoma
Diarrea + Qx abdomina Vagotomia, colecistectomia, Reseccion intestinal
Flatulencia neumaturia, CHOs abundantes, fstula recto-vaginal
Prurito
Higiene inadecuada o exceso, humedad excesiva
Inf perianal intermitente + fiebre: absceso anal, +sangrado: hemorroides ext
trombosadas

Hemorroides
Cojinetes de tejido submucoso en conducto anal c/venulas, arterias, fiibrosis
localizadas en la submucosa por lnea dentada interna en piel perineal externa

Etiologa
Embarazo, estreimiento, diarrea, HTportal, Sedentarismo
Tipos
Colgajos cutneos, externas, internas, mixtas
Externas
Localizacin
Posterior deR 2:00, anterior der 5:00, Lateral izq 9:00

Mdulo 5 Ciruga

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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

Tratamiento
1. Aseos (baos, asientos tibios)
2. Laxantes
3. Hemoirredectomia (solo trombosadas)
4. Butilhioscina para relajar Esfnter
Internas
I. Cojinetes se deslizan > de la lnea dentada si puja
II. Se prolapsan a travs ano si puja pero reducen
espontneamente
III. Requieren restitucin manual
IV. Prolapso en todo momento
Cuadro Clnico
Rectorragia permanente indolora asociada con defecacin,
sensacin de masa y/o evacuacin dolorosa, prolapso
Diagnostico Diferencial
Prolapso rectal
Procidencia rectal
Complicaciones
Estenosis, trombosis, fisura anal
Tratamiento
1. Medico
2. Ligadura
3. Hemorroidectomia/ligadura
Absceso Perianal
Etiologa
Inflamacin de glndulas perianales
Cuadro Clnico
Dolor intenso regin anal, sensibilidad de mucosa, fiebre, asoc a
esfuerzo, retencin urinaria, impactacion fecal
Tratamiento
Drenar + antibitico
Complicaciones
Infeccin perianal necrosante de fournier (la mas grave), fstula
perianal
Fstula Perianal
Trayecto inflamatorio con orificio primario (interno) en conducto anal a nivel de
lnea dentada y orificio secundario (externo) en piel perianal

Se origina de abseso en espacio interesfinterico del conducto anal

Cuadro Clnico
Antecendente de absceso drenado
Orificio externo visible c secrecin
Trayecto palpable
Asociado con CUCI Crohn
Tratamiento
Fistulectomia o ectomia
Complicaciones
Estenosis
Incontinencia
Recidiva
Sangrado postqx

Mdulo 5 Ciruga