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Motivo de consulta:
Se consigna brevemente lo expresado por el paciente con relacin al motivo por
el que ha concurrido o ha sido trado a la consulta. Este no necesariamente
coincide con el juicio clnico del profesional y los motivos por los cuales ste
considera necesario el tratamiento.
Constelacin familiar:
Se registran la composicin familiar y el grupo de convivencia del paciente
identificado. Asimismo puede resultar til consignar familiares u otras personas
que pudieran conformar la red de sostn y contencin del paciente durante el
tratamiento.
En el caso de que existan antecedentes familiares de enfermedades psiquitricas
conviene especificar el diagnstico; si se trata de conductas adictivas, especificar
la o las sustancias objeto de las mismas.
Examen psiquitrico:
El examen psiquitrico es resultado de la evaluacin del estado del paciente que
se realiza en el transcurso de la entrevista. Cada uno de los tems del mismo se
corresponde con una de las funciones psquicas, aunque en la prctica clnica
suelen ser difciles de delimitar. Las alteraciones en alguna de ellas es seguida
frecuentemente por modificaciones en otras; en este sentido se podra decir que
cada una de ellas es la expresin parcial de un fenmeno global.
Aspecto:
Es la manera en que el paciente se presenta a la vista. Los parmetros que se
toman en consideracin para evaluar el aspecto del paciente son la vestimenta, la
higiene y la apariencia fsica.
Aliado: se presenta limpio y prolijo y la vestimenta se adecua a la poca del
ao.
Desaliado: se puede percibir a primera vista que el paciente no est
higienizado y/o que su apariencia est notablemente descuidada.
Bizarro: su apariencia y su indumentaria son extravagantes o posee accesorios
raros o extraos.
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FUNCIONES PSIQUICAS
Conciencia:
Es muy difcil realizar una adecuada definicin de la conciencia. A lo largo de la
historia se han hecho infinidad de intentos para hacerlo con resultados dismiles.
El vocablo, de origen latino, hace referencia al conocimiento que acompaa a
nuestras impresiones y acciones. Para los fines de este texto diremos que la
conciencia consiste en la capacidad para conocer nuestras experiencias y las del
mundo que nos rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de la realidad interior
y exterior. Para Carlos Pereyra la conciencia es ante todo conocimiento. Este
conocimiento se ejerce sobre los objetos del medio y sobre el propio individuo y le
permite aprehender una situacin.
La lucidez de la conciencia es la capacidad para darse cuenta de todas las
sensaciones, tanto internas como externas. Esto implica que el paciente puede:
reconocerse y reconocer el lugar en el que est y que est orientado respecto de
l, tener un dilogo coherente y percibe correctamente.
Orientacin:
Es el complejo de funciones psquicas que nos permite darnos cuenta, a cada
instante, de la situacin real en la que nos hallamos. Se la evala en
fundamentalmente en dos ejes:
Autopsquica: es la capacidad de reconocerse y orientarse sobre la propia
persona. Para evaluarla se indaga por el nombre, la edad, la profesin, por sus
familiares y edades, fecha de nacimiento, etc.
Alopsquica: es la orientacin en tiempo y espacio.
- Orientacin en el tiempo: es la apreciacin de su sucesin. Esto se explora
preguntando la fecha actual, el mes, el ao y cualquier referencia cronolgica
relevante.
- Orientacin de lugar: Las preguntas estn dirigidas al lugar en que se encuentra
en ese momento, el nombre de la ciudad, la calle, la institucin en la que se
encuentra, etc. Se encuentra alterada en el sndrome confusional y en las
amnesias.
Niveles de la conciencia:
Vigilancia es la facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de
estar somnoliento o dormido. Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de
forma invariable. Los factores que influyen en ella son el inters, la ansiedad, el
miedo o la diversin. Tambin afecta a este eje la situacin del entorno y la forma
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se
expresan
en
forma
de
imgenes
visuales.
La
calidad
del
Atencin:
Es la capacidad psquica que permite discriminar entre dos puntos. La atencin es
la direccin de la actividad psquica con el propsito de captar un sector
determinado de la realidad. Este puede estar referido a aspectos internos o
externos. Es un mediador funcional indispensable de todos los procesos
cognitivos, y adems no contiene informacin.
Formas de atencin:
Espontnea: es conducida sin gran esfuerzo y depende de las caractersticas del
estmulo, por tal motivo, tambin se la suele denominar: pasiva, refleja, sensorial
o involuntaria. Es de duracin breve y es la que se pone en juego, por ejemplo,
ante un grito o una alarma.
Voluntaria: supone una decisin, una intencin y una finalidad, por tal razn,
tambin es llamada: dirigida o activa. Surge por el adiestramiento y su duracin
es mayor que la espontnea. Es la que utilizamos en las actividades que requieren
concentracin, por ejemplo: leer.
Ambos tipos de atencin constituyen partes de un mismo proceso, por lo tanto, en
todo momento existe una mezcla de los dos tipos de atencin. Por ms
concentrados que estemos en el estudio de un tema (atencin voluntaria), un
porcentaje de nuestra atencin est captando el entorno (atencin espontnea).
Euprosexia: es cuando el balance entre las dos formas de atencin es el
estndar para una situacin dada, se dice que el sujeto est. El prefijo eu
significa normal y prosexia, atencin.
Alteraciones cuantitativas:
Hiperprosexia: es una exacerbacin de la atencin voluntaria, que se da cuando
el estado de alerta es muy alto. Por ejemplo, cuando se atraviesa un estado de
peligro real o imaginario, o patolgico como en el caso de los pacientes
paranoicos, que estn hiperatentos al objeto de su delirio.
Hipoprosexia: la atencin est disminuida notablemente. Por ejemplo: pacientes
oligofrnicos y en la confusin mental. En los cuadros demenciales la atencin
espontnea est dispersa y la voluntaria es ineficaz. Los sujetos depresivos
pueden tener una hipoprosexia para los hechos del entorno, pero una
hiperprosexia para las vivencias relacionadas con su patologa.
Aprosexia: Es la ausencia o disminucin severa de ambas formas de atencin.
Se presenta muy raramente en pacientes psiquitricos, puede observarse en
personas con demencia o sndrome confusional.
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Actividad:
Es un proceso en el que interviene la voluntad de modo tal que produce e induce
el acto. Este proceso puede dividirse en dos momentos:
1.- la elaboracin: desde que se inicia la intencin de llevar a cabo un acto,
pasando por el conocimiento de esa intencin y su finalidad, y una deliberacin
previa a la ejecucin.
2.- la ejecucin en s misma.
Normobulia: es el estado de actividad normal e implica la voluntad de llevar a
cabo una accin y la concluye en forma eficaz.
Alteraciones cuantitativas:
Hiperbulia: es un aumento en la actividad del sujeto.
Hiperbulia productiva: si el aumento de la actividad se ve reflejado en
movimientos y/o conductas apropiadas y efectivas.
Hiperbulia improductiva: cuando el aumento de la actividad no se traduce en
conductas eficaces; se observan actos motores inconclusos y desordenados.
Hipobulia: es una disminucin de la actividad. El paciente hipoblico puede tener
inters en realizar los actos, pero carece de la energa para llevarlos a cabo. Es
comn observarlos en pacientes con sndrome depresivo.
Abulia: es la falta total de voluntad, no es que no puede realizar los actos, no le
interesa. Suele observarse en personas esquizofrnicas.
Alteraciones cualitativas:
Impulsin: es la ejecucin de un acto casi sin procesamiento previo. Es la
tendencia casi irrefrenable a ejecutar un acto. La fase deliberativa es muy baja,
por lo tanto, la realizacin de dicho acto casi no se puede frenar.
Compulsin: aqu el acto deliberativo est, pero en exceso. Se trata de un
conflicto entre ideas contrapuestas, y una de ellas es considerada como absurda
por el paciente, que dice "no debo pensar tal cosa o imaginar tal otra", pero no
puede dejar de hacerlo.
La diferencia entre el acto impulsivo y el acto compulsivo es la lucha interna para
no realizarlo en el compulsivo y la casi imposibilidad de no realizarlo en el
impulsivo.
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Afectividad y Humor:
La afectividad y el humor son dos trminos que se utilizan para referirse a las
oscilaciones entre el sentimiento de placer y displacer que se manifiestan en un
sujeto. Si bien, suelen confundirse, no son equivalentes. La afectividad o timia
puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado,
mientras que el humor alude a la emocin persistente y mantenida que colorea la
percepcin del mundo que el sujeto tiene.
Eutimia: rango normal de la afectividad, que implica un relativo equilibrio entre
los sentimientos de placer y displacer.
Alteraciones cuantitativas:
Hipertimia: implica un aumento de la expresin de la afectividad, y puede tomar
un tono placentero o displacentero. Por ejemplo: en la hipomana o mana se
habla de hipertimia placentera y en un duelo o una depresin de hipertimia
displacentera.
Restriccin o constriccin: reduccin ligera de la gama y la intensidad de la
expresin afectiva.
Embotamiento: Reduccin significativa de la intensidad de la expresin
emocional.
Aplanamiento: Ausencia o mnimos signos de expresin afectiva; voz montona,
rostro inexpresivo.
Alteraciones cualitativas:
Afecto Inapropiado: Discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del
habla o ideacin.
Labilidad afectiva: El paciente presenta una facilidad llamativa para cambiar de
sentimientos y para expresar los mismos de forma brusca y poco duradera, por
ejemplo de la euforia a la tristeza, sin que estn relacionados con un estmulo
desencadenante.
Incontinencia afectiva: Es la fcil productividad de reacciones afectivas
asociada con la incapacidad para inhibirlas. El sujeto irrumpe llorando o rindose
ante un estmulo mnimo. Se encuentra en la oligofrenia, demencia y cuadros
orgnicos.
Ambivalencia afectiva: implica la vivencia simultnea de dos cualidades
afectivas opuestas, lo que lleva muchas veces a una imposibilidad de tomar
decisiones y actuar decididamente. Es frecuente observarlo en la neurosis
obsesiva y en la esquizofrenia.
Neotimia: Consiste en una vivencia de sentimientos nuevos y que son vividos
por el sujeto de forma muy especial, dadas las caractersticas de estos. Por
ejemplo: en un paciente esquizofrnico la sensacin de detencin del tiempo o la
Sensopercepcin:
Si bien clsicamente exista la idea de que la percepcin comenzaba por ser sensaciones para luego
estructurarse como percepciones, en la actualidad, las distintas escuelas psicolgicas sostienen que no
se trata de sensaciones que van constituyendo la percepcin, sino que hay una percepcin desde el
comienzo y, por otro lado, la percepcin es conceptualizada como una construccin activa que hace el
sujeto a partir de los estmulos. En este sentido, Marietn define la sensopercepcin como una
construccin activa que hace un sujeto en interrelacin con su medio.
Si se aborda la cuestin desde el psicoanlisis, la percepcin no est
especialmente al servicio de la adaptacin del sujeto a la realidad, sino que
aquello que mueve al aparato psquico es el deseo. Por lo tanto, es el deseo el
que comanda a la percepcin, es decir, que la percepcin queda al servicio del
deseo. Un buen ejemplo es lo que plantea Freud en torno a la vivencia de
satisfaccin (primaria). All afirma que el desear terminaba en un alucinar. No se
busca cumplir o buscar este deseo en la realidad, sino que simplemente se
alucina aquello que se ha constituido como deseo. Otro ejemplo donde puede
verse la parasitacin de la percepcin en funcin del deseo es el caso de la
ceguera histrica. El histrico/a no tiene trastornos de ndole orgnica y, sin
embargo, tiene una ceguera en la cual su percepcin est alterada. De todos
modos, cuando hay una ceguera histrica no quiere decir que sea imposible la
percepcin, sino que al menos es imposible para la conciencia; es posible que la
percepcin siga siendo inconciente, lo que aqu nos interesa situar, es que est
atravesada por el deseo.
Trastornos de la percepcion
Trastornos
de
la
reguladores del umbral sensitivo. Puede alterarse tanto en sentido positivo como
negativo.
En sentido positivo, tendramos la hiperestesia o percepcin acentuada: sera
el aumento extraordinario de intensidad de captacin de la percepcin. Aparece
en numerosos procesos (migraa, estados txicos como la resaca tras la ingesta
de alcohol, depresin, etc.). En estos casos no hay una mejora en la percepcin,
sino que existe una disminucin para el umbral de dolor en el que una sensacin
pasa a ser molesta (por ejemplo: sonidos, luces, etc.). En otras ocasiones, puede
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como
familiar,
pero
es
"vivido"
subjetivamente
como
algo
acompaa
la
percepcin.
Puede
manifestarse
de
varias
formas:
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fenmenos elementales
desarrollado por Lacn en su Seminario III, permite hacer una lectura ms precisa
a la hora de intentar diferenciar el estatuto que puede tener una alucinacin en
un sujeto, y orientarnos en el diagnstico estructural, ya que como fenmenos,
manifestaciones, o sntomas, las alucinaciones pueden presentarse en pacientes
psicticos o no psicticos.
A diferencia de la Psiquiatra que ubicaba a las alucinaciones, las ilusiones de
memoria y al automatismo mental como fenmenos primitivos o elementales
oponindoles el delirio sobre todo en su forma de delirio interpretativo- como
una elaboracin secundaria que tiende a dar una razn o a explicar estos
fenmenos elementales; Lacn sostiene que carece de sentido diferenciar el
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registro de la percepcin del registro del razonamiento. Esto es, lo que un sujeto
percibe no es aislable de lo que ese sujeto piensa; la interpretacin est en la
percepcin misma.
Ahora bien, esta interpretacin delirante que se presenta como perturbacin de la
percepcin se define por tres rasgos: 1) su grado absoluto de certeza (lo que los
psiquiatras han descrito como conviccin inquebrantable, 2) el hecho de que
significa algo para el sujeto, aunque no sepa qu, y 3) la autorreferencia, esto es,
que aunque no sepa que significa, lo que no cabe duda es que es algo que le
concierne.
Lo que est en juego no es la realidad. El sujeto admite, por todos los
rodeos explicativos verbalmente desarrollados que estn a su alcance,
que esos fenmenos son de un orden distinto a lo real, sabe bien que su
realidad no est asegurada, incluso admite hasta cierto punto su
irrealidad. Pero, a diferencia del sujeto normal para quien la realidad est
bien ubicada, l tiene una certeza: que lo que est en juegodesde la
alucinacin hasta la interpretacinle concierne.
En l, no est en juego la realidad, sino la certeza. An cuando se expresa
en el sentido de que lo que experimenta no es del orden de la realidad,
ello no afecta a su certeza, que es que le concierne. Esta certeza es
radical. La ndole misma del objeto de su certeza puede muy bien
conservar una ambigedad perfecta, en toda la escala que va de la
benevolencia
la
malevolencia.
Pero
significa
para
algo
inquebrantable.
Esto constituye lo que se llama, con o sin razn, fenmeno elemental, o
tambin -fenmeno ms desarrollado- la creencia delirante. (Lacn,
1955: 111)
Las alucinaciones en las neurosis no suelen tener las mismas caractersticas. En
principio no aparece claramente lo autorreferencial y, por lo tanto, tampoco
guardan con claridad las caractersticas del fenmeno elemental. Suelen adems
referirse a temticas sexuales o de orden flico en el contenido o en su
interpretacin. El sujeto se muestra activo frente al fenmeno, y no parasitado por
el fenmeno, como s sucede en el sujeto psictico frente a una alucinacin.
Las alucinaciones por causas orgnicas tienen otra caracterstica bastante tpica,
y es la llamada pregnancia sensorial. El paciente las vive en general como un
fenmeno que lo disocia, en tanto lo siente como extrao, pero no puede dejar de
percibirlo con la misma claridad que una percepcin normal. Dependiendo, a su
vez, del grado de alteracin de la conciencia que presente, el sujeto que padece
de una alucinacin orgnica puede pensar que est frente a algo no real, pero al
mismo tiempo lo vive como si lo fuera. Son un ejemplo las alucinaciones por
consumo de lsd, floripondio, etc., o las alucinaciones del delirium tremens en la
abstinencia alcohlica que suelen, adems, vivenciarse con horror y con gran
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Pensamiento:
Se refiere a los componentes ideativos de la actividad mental, es decir, procesos
que sirven para imaginar, evaluar, proyectar, crear.
El pensamiento va
Se
produce
una
incapacidad
para
la
asociacin
de
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de
contenido:
Remite
al
pensamiento
que
proporciona
poca
Lenguaje:
Se consideran alteraciones del lenguaje, las derivadas de defectos en los procesos
centrales de organizacin del mismo, debidos a trastornos orgnicos o psquicos.
El ejemplo ms descriptivo de alteraciones orgnicas del lenguaje son las
afasias, debidas a lesiones del rea de Brocca en el lbulo frontal del cerebro
para la afasia de expresin, y del rea de Wernicke en el lbulo temporal para
la afasia de comprensin. En la primera de ellas el paciente puede procesar el
pensamiento pero se encuentra imposibilitado de poder decirlo. Es una forma de
afasia angustiante para el paciente, ya que es generalmente consciente de la
dificultad que padece y que los dems no entienden lo que dice. En cambio, en la
afasia de comprensin, la elaboracin misma del pensamiento est alterada, por
lo que el paciente dice cosas incomprensibles o sin lgica, asimismo no puede
comprender adecuadamente lo que se le dice.
Se consideran trastornos psquicos del lenguaje a los siguientes:
Neologismo: Consiste en el uso de una palabra creada por el sujeto con peso de
significacin para l o en el empleo de una palabra existente en el vocabulario,
pero que aparece descontextuada en el texto y tambin con carga particular de
significacin. Para Lacn, tambin el neologismo es en s mismo un fenmeno
elemental, en la forma de fenmenos de lenguaje en las Psicosis.
Jergafasia: El paciente emite una palabra tras otra sin consecucin lgica alguna
con diferentes entonaciones e inflexiones. (ensalada de palabras).
Tipos de Lenguaje:
Elptico: Presenta lagunas o vacos en la organizacin de la oracin. Se puede
observar en cuadros demenciales y confusionales.
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Ansioso: El sujeto no completa las oraciones, superpone temas; quiere decir todo
rpidamente y de una sola vez. Suele encontrarse las crisis de angustia.
Amanerado: Se caracteriza por el tono y lo rebuscado. Puede observarse en la
esquizofrenia.
Pueril o infantil: Podemos encontrarlo en la debilidad mental, las demencias y
en personas seniles.
Ganseriano:
Las
respuestas
son
incongruentes
inconexas.
Se
da
fundamentalmente en la esquizofrenia.
Memoria:
La memoria es un proceso complejo, y depende de cuatro etapas o fases
interrelacionadas:
Fijacin: Entrada y Registro de la informacin
Conservacin: Almacenamiento de la informacin.
Evocacin: Posibilidad de recuperar informacin almacenada.
Reconocimiento: Es la sensacin de familiaridad que acompaa a la informacin
almacenada, cuando sta es recuperada o presentada de nuevo ante nosotros
Las alteraciones del registro responden a patologas que afectan principalmente la
vigilancia
la
atencin,
como
ser
traumatismos
encfalocraneanos,
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de
manera
similar
en
ese
momento.
Se
suele
dar
muy
Juicio:
El juicio consiste en complejas funciones mentales que incluyen el pensamiento
analtico, valoraciones ticas y sociales y la profundidad de la comprensin o
insight. El juicio puede aparecer deteriorado en unas dimensiones pero respetado
en otras.
En Psiquiatra se dice que un paciente tiene el juicio conservado cuando tiene
capacidad para evaluar, discernir elegir entre varias opciones de una situacin y
para actuar de forma apropiada en dicha situacin.
Alteraciones cuantitativas:
Juicio insuficiente: Existe dficit en la abstraccin, el pensamiento es de tipo
concreto.
Bibliografa
1. Beatt, C.: Confeccin de historias clnicas en psiquiatra, Buenos Aires,
Mimeo, 1997.
2. Delay, J. y Pichot, P.: Manual de Psicologa, Barcelona, Toray Masson, 1979
3. Fischer, H. y col.: Conceptos fundamentales de psicopatologa, Centro Editor
Argentino, Buenos Aires
4. Freud, S. (1900): La interpretacin de los sueos en Obras Completas, trad.:
Jos L.Etcheverry, Amorrortu, Buenos Aires, 1976, 24 tomos, Tomo V.
5. Freud,
S.
(1910):
La
perturbacin
psicgena
de
la
visin
segn
el
1991, 401-47.
11.
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