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13/10/2014

Harrison Principios de Medicina Interna, 18e>

Captulo 335. Fibromialgia


FIGURA 335-1
Leslie J. Crofford

Fibromialgia: Introduccin
Denicin
La fibromialgia (FM) se caracteriza por dolor musculoesqueltico crnico generalizado y la ternura. Aunque se
define principalmente como un sndrome de dolor, los pacientes con FM tambin comnmente se quejan de
sntomas asociados neuropsicolgicos de la fatiga, sueo no reparador, disfuncin cognitiva, la ansiedad y la
depresin. Los pacientes con FM tienen una mayor prevalencia de otros sndromes asociados con el dolor y la
fatiga, incluyendo el sndrome de fatiga crnica ( . Cap 389 ), el trastorno temporomandibular, dolores de
cabeza crnicos, sndrome del intestino irritable, intersticial cistitis / sndrome de vejiga dolorosa, y otros
sndromes de dolor plvico. La evidencia disponible implica el sistema nervioso central como la clave para
mantener el dolor y otros sntomas principales de FM y enfermedades relacionadas. La presencia de FM se
asocia con consecuencias negativas sustanciales para el funcionamiento fsico y social.

Epidemiologa
FM es mucho ms comn en mujeres que en hombres, con una relacin de alrededor de 9: 1. En los estudios
basados en la poblacin de todo el mundo, hay un acuerdo general en que la tasa de prevalencia es de
aproximadamente 2-3%, con tasas de cerca de 5 a 10% en consultas de atencin primaria. Los datos de
prevalencia son similares en todas las clases socioeconmicas. Los factores culturales pueden jugar un papel
en la determinacin de si los pacientes con sntomas de la FM busque atencin mdica; Sin embargo, incluso
en culturas en las que no se espera ganancia secundaria a desempear un papel significativo, la prevalencia de
FM permanece en este rango.

Manifestaciones clnicas
Dolor y Sensibilidad
El motivo de consulta ms comn de un paciente con FM es "el dolor por todas partes." Los pacientes con FM
tienen dolor que es normalmente por encima y por debajo de la cintura en ambos lados del cuerpo y consiste
en el esqueleto axial (cuello, la espalda o el pecho). El dolor atribuible a FM est mal localizada, difcil de
ignorar, severa en su intensidad, y se asocia con una capacidad funcional reducida. El dolor debe haber estado
presente la mayor parte del da en la mayora de los das durante al menos 3 meses.
El dolor clnico de FM se asocia con un aumento de la sensibilidad al dolor evocado. En la prctica clnica, esto
se determina por un examen de los puntos sensibles en la que el examinador utiliza la miniatura para ejercer
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una presin de aproximadamente 4 kg / m 2 , o la presin que conduce a escaldado de la punta de la ua del


pulgar, de los sitios musculotendinosas bien definidos ( Fig. 335-1 ). American College of Rheumatology
criterios de clasificacin requiere previamente que 11 de 18 sitios se perciben como dolorosos para el
diagnstico de FM. En la prctica, la ternura es una variable continua, y la estricta aplicacin de un umbral
categrica para obtener informacin especfica de diagnstico ya no es necesario. El aumento de la
sensibilidad al dolor puede ser demostrada no slo para el dolor inducido por la presin mecnica utilizada en
la clnica, sino tambin para la presin no musculares mecnica, calor, fro, y otros estmulos sensoriales; esto
refuerza la idea de que los mecanismos patognicos de la FM no estn relacionados con la patologa
musculoesqueltica especfica sino para el procesamiento del dolor alterado. Nuevos criterios eliminan los
puntos sensibles y se centran en los sntomas clnicos de dolor generalizado y los sntomas neuropsicolgicos.
FIGURA 335-1

Evaluacin de los puntos sensibles en los pacientes con fibromialgia.


Los pacientes con FM a menudo tienen generadores de dolor perifricas que se cree que servir como
disparadores para el dolor ms extendido atribuido a factores del sistema nervioso central. Generadores de
dolor potenciales tales como la artritis, bursitis, tendinitis, neuropatas y otras condiciones inflamatorias o
degenerativas deben ser identificados por la historia y el examen fsico. Generadores ms sutiles de dolor
pueden incluir la hiperlaxitud articular y la escoliosis. Los pacientes tambin pueden tener mialgias crnicas
provocadas por infecciosa, metablica o condiciones psiquitricas que pueden servir como disparadores para
el desarrollo de la FM. Estas condiciones son a menudo en el diagnstico diferencial de los pacientes con FM,
y un reto importante es distinguir la actividad continua de una condicin de activacin de FM como
consecuencia de una enfermedad concomitante que debe ser tratado en s.
Los sntomas neuropsicolgicos
Adems de dolor generalizado, los pacientes con FM tpicamente se quejan de fatiga, rigidez, trastornos del
sueo, disfuncin cognitiva, ansiedad, y depresin. Estos sntomas estn presentes en diversos grados en la
mayora de los pacientes con FM, pero no estn presentes en todos los pacientes o en todo momento. Tales
sntomas pueden, sin embargo, tienen un impacto igual o incluso mayor en la funcin y calidad de vida. La
fatiga es altamente prevalente en los pacientes sometidos a atencin primaria que en ltima instancia son
diagnosticadas con FM. El dolor, la rigidez y la fatiga a menudo se agravan por el ejercicio o la actividad
desacostumbrada (malestar post-esfuerzo). Las alteraciones del sueo son la dificultad para conciliar el sueo,
dificultad para permanecer dormido, y despertarse en la madrugada. Independientemente de la queja
especfica, los pacientes despiertos sin sentirse descansado. Los pacientes con FM pueden cumplir con los
criterios para el sndrome de piernas inquietas y trastornos respiratorios del sueo; apnea franca sueo tambin
puede estar presente. Quejas cognitivas se caracterizan por lentitud en el procesamiento, dificultades en la
atencin o concentracin, los problemas con la recuperacin de palabras, y prdida de memoria a corto plazo.
Los estudios han demostrado la funcin cognitiva alterada en estos dominios en pacientes con FM, aunque la
velocidad de procesamiento es apropiado para su edad. Los sntomas de la ansiedad y la depresin son
comunes, y la vida til prevalencia de los trastornos del estado de nimo en pacientes con FM se acerca al
80%. Aunque la depresin no es ni necesaria ni suficiente para el diagnstico de FM, es importante para la
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deteccin de trastornos depresivos mediante la consulta de estado de nimo deprimido y anhedonia. Anlisis
de los factores genticos que pueden predisponer a la FM revela vas neurobiolgicas compartidas con
trastornos del estado de nimo, que proporciona la base para la comorbilidad.
La superposicin de los sndromes
Debido FM puede superponerse en la presentacin con otras condiciones de dolor crnico, la revisin de los
sistemas a menudo revela dolores de cabeza, dolor facial / mandbula, dolor miofascial regional particularmente
relacionados con el cuello o la espalda, y la artritis. quejas dolor visceral relacionados con el tracto
gastrointestinal, la vejiga y la pelvis o regin perineal tambin son a menudo presente. Los pacientes pueden o
no cumplir con los criterios definidos para los sndromes especficos. Es importante que los pacientes
entiendan que no se pueden compartir las vas que median los sntomas y que el uso de estrategias de
tratamiento eficaces para una enfermedad puede ayudar con la gestin global de los sntomas.
Padecimientos comrbidos
FM es a menudo comrbido con musculoesqueltico crnico, infecciosa, metablica o condiciones
psiquitricas. Considerando que la FM est presente en slo el 2-5% de la poblacin en general, se produce en
20% o ms de los pacientes con trastornos degenerativos o inflamatorios reumticas, probablemente debido a
que estas condiciones sirven como generadores de dolor perifricos para alterar las vas centrales de
procesamiento de dolor. Del mismo modo, metablicas, infecciosas o enfermedades crnicas, psiquitricos
asociados con el dolor musculoesqueltico pueden imitar FM y / o servir como un disparador para el desarrollo
de FM. Es particularmente importante que los mdicos sean sensibles al manejo del dolor de estas condiciones
comrbidas de modo que cuando surge FM, como se caracteriza por el dolor fuera de los lmites de lo que
razonablemente se podra explicar por la condicin de activacin, el desarrollo de los sntomas
neuropsicolgicos, o sensibilidad en el examen fsico , se llevar a cabo el tratamiento de los procesos de dolor
central en lugar de dejar de centrarse en el tratamiento de las causas perifricas o inflamatorias de dolor.
Consideraciones psicosociales
Los sntomas de la FM a menudo tienen su inicio y se agravan durante perodos de altos niveles de estrs real
o percibida. Esto puede reflejar una interaccin entre el centro de la fisiologa del estrs, la vigilancia o la
ansiedad, y las vas centrales de procesamiento del dolor. La comprensin de los actuales factores de estrs
psicosocial ayudar en el manejo del paciente ya que muchos factores que agravan los sntomas no pueden
abordarse mediante el uso de estrategias farmacolgicas. Por otra parte, existe una alta prevalencia de la
exposicin a anteriores formas interpersonales y de otro tipo de violencia en los pacientes con FM y
enfermedades relacionadas. Si el trastorno de estrs postraumtico es un problema, el mdico debe ser
consciente de ello y considerar las opciones de tratamiento.
Deterioro funcional
Es crucial para evaluar el impacto de los sntomas de FM en la funcin y cumplimiento papel. Al definir el xito
de una estrategia de gestin, mejora de la funcin es una medida clave. La evaluacin funcional debe incluir
dominios fsicos, mentales y sociales. Acuerdo en el funcionamiento papel queda corto ayudar en el
establecimiento de los objetivos del tratamiento.

Diagnstico diferencial
Debido a que el dolor musculoesqueltico es una queja tan comn, el diagnstico diferencial de FM es amplio.
Tabla 335-1 se enumeran algunas de las condiciones ms comunes que deben ser considerados. Los
pacientes con causas inflamatorias de dolor generalizado debe ser identificable sobre la base de la historia, los
hallazgos fsicos y pruebas de laboratorio o radiolgicos.

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Tabla 335-1 Condiciones comunes en el diagnstico diferencial de la fibromialgia


Inflamatoria
La polimialgia reumtica
La artritis inflamatoria: la artritis reumatoide, la espondiloartritis
Tejidos conectivos enfermedades: lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren
Infecciosas
Hepatitis C
Virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH)
Enfermedad de Lyme
El parvovirus B19
Virus de Epstein-Barr
No inflamatoria
Conjunta / columna / enfermedad de disco degenerativa
Sndromes de dolor miofascial
La bursitis, tendinitis, lesiones por esfuerzo repetitivo
Endocrino
Hipo o hipertiroidismo
El hiperparatiroidismo
Enfermedades neurolgicas
La esclerosis mltiple
Sndromes de dolor neuroptico
Desrdenes psiquitricos
El trastorno depresivo mayor
Drogas
Las estatinas
Inhibidores de la aromatasa

Laboratorio de pruebas o radiogrca


Laboratorio de rutina y exmenes radiolgicos son normales en pacientes con FM, y las pruebas de
diagnstico as se centra en la exclusin de otros diagnsticos y evaluacin de generadores de dolor o
condiciones comrbidas ( Tabla 335-2 ). La mayora de los pacientes con una nueva queja de dolor crnico
generalizado deben ser evaluados para las entidades ms comunes en el diagnstico diferencial. Prueba
radiogrfica debe utilizarse con moderacin y slo para el diagnstico de la artritis inflamatoria. Despus de
que el paciente ha sido evaluado a fondo, repeticin de la prueba no se recomienda a menos que los sntomas
cambios complejos. Particularmente desanimarse es avanzada de imgenes ( MRI) de la columna vertebral a
menos que existan caractersticas que sugieren enfermedad de la columna inflamatoria o sntomas
neurolgicos.
Tabla 335-2 Laboratorio y Pruebas radiogrfica en pacientes con sntomas de la fibromialgia
Rutina
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C-reactiva (CRP)
Conteo sanguneo completo (CBC)
Panel metablico completo
Hormona estimulante del tiroides ( TSH )
Guiados por la historia y el examen fsico
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Anti-SSA (del sndrome de Sjgren anti-A) y anti-SSB
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El factor reumatoide y el pptido cclico citrulinado (anti-CCP)


La creatina fosfoquinasa (CPK)
Serologas virales y bacterianas
Spine y radiografas conjuntas

Gentica y Fisiologa
Como en la mayora de enfermedades complejas, es probable que un nmero de genes contribuyen a la
vulnerabilidad al desarrollo de FM. Hasta la fecha, estos genes parecen estar en vas de control de la
sensibilidad al dolor y la respuesta al estrs. Algunas de las bases genticas de la FM son comunes a otras
condiciones de dolor crnico. Por ejemplo, catecol O -metiltransferasa, que controla los niveles sinpticos de
norepinefrina y dopamina , se ha asociado con la sensibilidad al dolor en la poblacin general y ciertos
polimorfismos o haplotipos se han asociado con FM, sndrome de fatiga crnica, y el trastorno
temporomandibular. Polimorfismos del receptor -adrenrgicos y los receptores de dopamina tambin estn
asociados con FM y otras condiciones de dolor crnico. Genes asociados con el metabolismo, el transporte, y
los receptores de la serotonina y otras monoaminas tambin han sido implicados en FM y las condiciones que
se solapan. En conjunto, las vas en las que los polimorfismos han sido identificados en los pacientes con FM
implican ms factores centrales como la mediacin de la fisiologa que conduce a FM manifestaciones clnicas.
Exmenes psicofsicos de los pacientes con FM ha demostrado alteracin sensorial procesamiento del dolor
aferente y deficientes descendente control inhibitorio nocivo que conduce a la hiperalgesia y alodinia. Funcional
de resonancia magntica y otras Imaging Research procedimientos demuestran claramente la activacin de las
regiones del cerebro implicadas en la experiencia del dolor en respuesta a estmulos que son inocuos en los
participantes del estudio sin FM. La percepcin del dolor en pacientes con FM se ve influida por las
dimensiones emocionales y cognitivas, como el catastrofismo y la percepcin de control, que proporciona una
base slida para recomendaciones para estrategias de tratamiento cognitivo y conductual.

ESTUDIO DEL PACIENTE: Fibromialgia


FM es corriente y tiene un extraordinario impacto en el funcionamiento y la calidad relacionada con la salud de
la vida; Sin embargo, los sntomas y los efectos pueden ser gestionados eficazmente por los mdicos y otros
profesionales de la salud. El desarrollo de una asociacin con los pacientes con el objetivo de comprender e
implementar una estrategia de tratamiento y la eleccin de los tratamientos no farmacolgicos y
farmacolgicos apropiados son esenciales para mejorar el resultado de FM.

Tratamiento: La bromialgia
Tratamiento no farmacolgico
Los pacientes con dolor crnico, fatiga y otros sntomas neuropsicolgicos requieren un marco para la
comprensin de los sntomas que tienen un impacto tan importante en su funcin y calidad de vida.
Proporcionar explicacin de la gentica, factores desencadenantes, y la fisiologa de la FM puede ser un
complemento importante en el alivio de la ansiedad asociada, as como reducir el coste global de los recursos
sanitarios. Adems, los pacientes deben ser educados con respecto a las expectativas para el tratamiento. El
mdico debe centrarse en la mejora de la funcin y la calidad de vida en lugar de la eliminacin del dolor.
Enfermedad comportamientos deben ser desalentados, y comportamientos que se centran en la mejora de la
funcin fuertemente alentados.
Las estrategias de tratamiento deben incluir el acondicionamiento fsico, con el estmulo para comenzar a bajos
niveles de ejercicio aerbico con el avance lento pero constante. Los pacientes que han estado fsicamente
inactivo o que informan malestar post-esfuerzo puede hacer mejor en programas supervisados o basados en
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agua para empezar. Los tratamientos que incorporan la funcin fsica mejorada con la relajacin, como el yoga
y el Tai Chi , tambin pueden ser tiles. El entrenamiento de fuerza puede recomendarse despus de que un
paciente ha alcanzado sus objetivos aerbicos. Los programas de ejercicio son tiles para las reducciones de
ternura y de una mayor auto- eficacia. Estrategias cognitivo-conductuales para mejorar la higiene del sueo y
reducir los comportamientos de la enfermedad tambin puede ser til en la gestin.
Enfoques farmacolgicos
Es esencial para el clnico para el tratamiento de cualquier condicin de disparo comrbidas y claramente
delinear para el paciente los objetivos del tratamiento para cada medicamento. Por ejemplo, los
glucocorticoides o frmacos anti-inflamatorios no esteroideos pueden ser tiles para la gestin de disparadores
inflamatorias pero no son efectivos para sntomas relacionados con FM-. En la actualidad, los mtodos de
tratamiento que han demostrado ser ms exitosos en los pacientes con FM se dirigen aferente o descendente
vas del dolor. Tabla 335-3 resume los frmacos con eficacia demostrada. Se debe enfatizar fuertemente que
los analgsicos opioides deben evitarse en pacientes con FM. Estos agentes no han demostrado eficacia en la
FM y se asocian con la inducida por opioides hiperalgesia que puede empeorar los sntomas y la funcin. La
utilizacin de agentes nicos para tratar varios dominios de sntomas es altamente recomendable. Por ejemplo,
si complejo de sntomas de un paciente est dominado por el dolor y trastornos del sueo, usando un agente
que ejerce tanto efectos analgsicos y para fomentar el sueo es deseable. Estos agentes incluyen
antidepresivos sedantes tales como la amitriptilina o ligandos alfa-2-delta, tales como gabapentina y
pregabalina . Para los pacientes con dolor asociado con la fatiga, la ansiedad o la depresin, las drogas que
tienen tanto efectos analgsicos y ansiolticos / antidepresivos, como duloxetina o milnacipran , puede ser la
mejor primera opcin.
Tabla 335-3 los medicamentos farmacolgicos eficaces para el tratamiento de la fibromialgia
Antidepresivos: serotonina equilibrada: la norepinefrina de inhibicin de la recaptacin de
Amitriptilina
La duloxetina un
Milnacipran un
Anticonvulsivantes: ligandos de la subunidad alfa-2-delta de voltaje de calcio canales
La gabapentina
Pregabalina
un aprobado para la fibromialgia por los EE.UU. Food and Drug Administration.

Otras lecturas
Annemans L et al: consecuencias econmicas de salud relacionados con el diagnstico de sndrome de
fibromialgia. Arthritis Rheum 58: 895, 2008 [PubMed: 18311794]
Arnold LM: Nuevas terapias en la fibromialgia. Artritis Res Ther 8: 212, 2006 [PubMed: 16762044]
Boomershine CS, Crofford LJ: Un enfoque basado en los sntomas al tratamiento farmacolgico de la
fibromialgia. Nat Rev Rheumatol 5: 191, 2009 [PubMed: 19337283]
Busch AJ et al: El ejercicio para la fibromialgia: una revisin sistemtica. J Rheumatol 35: 1130, 2008 [PubMed:
18464301]
Wolfe F et al: El Colegio Americano de Reumatologa criterios preliminares de diagnstico para la fibromialgia y
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la medicin de la gravedad de los sntomas. Arthritis Care Res 62: 600, 2010 [PubMed: 20461783]
Williams DA, Clauw DJ: Entendimiento fibromialgia: Lecciones de la comunidad de investigacin del dolor en
general. J Dolor 10: 777, 2009 [PubMed: 19638325]

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Evaluacin de los puntos sensibles en los pacientes con fibromialgia.

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