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Historia Clnica

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: J.L.C.M
Edad: 58 aos
Sexo: Masculino
Documento de identificacin: CC# 12.545.696 de Santa Marta
Raza: Mestizo
Fecha de Nacimiento: 15 de enero de 1957
Estado Civil: Casado
Ocupacin:
Escolaridad:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Domicilio:
Responsable:
Fuente de informacin:
Confiabilidad:
Entidad:
N De hijos:
MOTIVO DE CONSULTA
Me duele el pecho

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente se presenta al servicios de urgencias por cuadro clnico con 5 horas de evolucin caracterizado por
angina de pecho tipo opresivo que se irradia haca el cuello y brazo izquierdo, calificado 7/10, sin presencia de
tos, asociado a disnea en reposo, sudoracin y nauseas sin vmito, que no se calma con ningn tratamiento y/o
Postura.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Afirma enfermedad hemorroidal. Niega hipertensin arterial, Diabetes mellitus y cualquier otro tipo de patologa
maligna asociada.
QUIRRGICOS
Niega haber recibido alguna intervencin quirrgica
ALRGICOS
Niega alergias a frmacos, alimentos y/o objetos.
TRANSFUSIONALES
Niega haber recibido transfusiones
Tipo de sangre: O+
FARMACOLGICOS
Ninguno
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HOSPITALARIOS
Afirma haber recibido 4 hospitalizaciones por lumbalgia
TRAUMATICOS
Afirma fractura de clavcula hace 20 aos. Niega otro tipo de trauma
NO PATOLGICOS
Alcohol: Ocasionalmente
Tabaquismo: SI: _x_ NO: __ I.T: 15 PY
Drogas: __no___
Inmunizaciones: ___si___
Otros. _______
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo Si
No__X__
Enfermedades que padece o causa de muerte: ASMA
Madre: Viva Si _x__ No_____
Enfermedades que padece o causa de muerte:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Vivienda: Techo en cielo raso, paredes de concreto, piso en baldosa
Animales domsticos: Ninguno
Viajes realizados en los ltimos 3 meses: Ninguno

REVISION POR SISTEMAS


Sistema Respiratorio y Cardiovascular: Ruidos cardiacos abolidos, frecuencia cardiaca y respiratoria
levemente disminuida, presencia de dolor precordial tipo opresivo. No hay presencia de disnea, ortopnea u otra
patologa asociada. No hay presencia de ingurgitacin yugular, sin presencia de plpitos, ni arritmia
Sistema Digestivo: Masticacin normal, niega halitosis, no presenta enfermedad por reflujo gastroesofgico, ni
patologa asociada. Deposiciones normales, de aspecto blando. Niega antecedentes de ulceraciones a nivel
estomacal y gastritis.
Sistema Urinario: No presenta enfermedades renales. Miccin normal con coluria, calibre de orina normal.
Aparato Genital: Sin lesiones
Sistema Hematolgico y Linftico: No presenta petequias, ni equimosis. Niega cualquier tipo de anemia.
Afirma perdida de plaquetas por estudios realizados. No presenta adenomegalias ni linfopatas.
Sistema Endocrino: Niega hper o hipotiroidismo o cualquier otro tipo de alteracin en el metabolismo. Niega
perdida de peso
Sistema Osteomuscular: Grandes y pequeas articulaciones normales. No presenta dolor al caminar ni
cualquier tipo de molestia muscular en estado de reposo.
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Sistema Nervioso: Orientado en espacio y tiempo, consciente, articulacin normal del habla. No tiene trastornos
asociados a SNC. Niega convulsiones y/o alucinaciones.
Sistema Sensorial: Tacto fino y grueso sin alteraciones. Responde ante estmulos sensoriales en cualquier
localizacin del cuerpo.
Sistema Psicosomtico: No hay presencia de rubor. No se encuentra estresado ni alterado.

EXAMEN FISICO
Aspecto general: Mal aspecto general por presencia de dolor persistente. Caja torcica de buen tamao, sin
patologas asociadas Abdomen blando de buena consistencia, no se palpan masas. Sin presencia de edemas en
miembros inferiores y superiores. Facie no caracterstica. Constitucin mesoformo.
Signos vitales
TA: 130 - 90 mmHg
FC: 68 lat/min
FR: 17 x min
Peso: 85 kg
Talla: 1,87 cm
IMC: 24.30
CABEZA Y CUELLO:
Crneo: Sin lesiones, ni traumas o fracturas. Cabello firme, sin alopecia. Normocfalo.
Cara: Con pequeas manchas por exposicin al sol. Piel del rostro normal, con algunas lneas de expresin
marcadas.
Ojos: Cejas normales, con buena implantacin. Pestaas normales. Examen incompleto por poca disposicin del
paciente
Nariz: No realizado por disposicin del paciente.
Boca: Lengua normal, sin glositis ni laceraciones, mucosa normal, no hay presencia de xeroftoma, piezas
dentarias en buen estado
Odo: Pabelln auricular derecho e izquierdo con buena implantacin. Presencia de cerumen, buena sensibilidad
auditiva. No presenta otitis ni patologas asociadas.
Cuello: Tiroides no palpable. Msculos de la rotacin de la cabeza normales, sin trastornos. Sin presencia de
ganglios inflamados

Responsable: Jos David Snchez Gonzlez


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