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LES MATERNITS

CAHIER 1 : ANALYSE
GNRALE

Communication la commission des affaires sociales du Snat

Rapport au parlement

Article LO. 132-3-1 du code des juridictions financires

Dcembre 2014

SOMMAIRE GNRAL
AVERTISSEMENT ...............................................................................................................................5
SYNTHESE.............................................................................................................................................9
LISTE DES RECOMMANDATIONS ...............................................................................................13
INTRODUCTION ................................................................................................................................15
CHAPITRE I UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE
COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE ............................................................19
I - Un mouvement lourd de restructuration des tablissements ...................................................................... 21
A - De trs nombreuses fermetures dtablissements et de lits .............................................................................. 21
B - Une croissance marque de la taille des tablissements ................................................................................... 21
C - Une modification importante de la structure de loffre .................................................................................... 24
II - Des difficults trs localises daccs une prise en charge ....................................................................... 31
A - Une stabilit des conditions moyennes daccs aux maternits ....................................................................... 32
B - Des organisations spcifiques pour assurer un suivi adapt des grossesses ..................................................... 38

CHAPITRE II UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC


RIGUEUR .............................................................................................................................................43
I - Des normes deffectifs imparfaitement respectes ....................................................................................... 44
A - Une dmographie mdicale marque par une grande fragilit et de fortes disparits gographiques .............. 44
B - Des dfauts persistants dapplication des normes de personnels ..................................................................... 49
II - Des difficults proccupantes dans dautres domaines............................................................................... 59
A - Une mise en conformit des locaux inacheve ................................................................................................ 59
B - De petites maternits fonctionnant dans des conditions de scurit insuffisamment strictes ........................... 60
C - Une structuration par type de prise en charge imparfaite ................................................................................. 63
III - Des efforts mieux cibler pour amliorer la scurit des soins ............................................................... 70
A - En mtropole, des efforts concentrer particulirement sur certains tablissements ...................................... 70
B - Des populations prcaires au suivi renforcer ................................................................................................. 71
C - Dans les DOM, un systme de soins la peine ................................................................................................ 72

CHAPITRE III DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES A PILOTER


ACTIVEMENT ....................................................................................................................................77
I - Des maternits la fois financirement fragiles et coteuses ...................................................................... 77
A - Une situation financire gnralement prcaire ............................................................................................... 77
B - Des cots systmatiquement orients la hausse............................................................................................. 79
C - Des tarifs dconnects des cots ...................................................................................................................... 82
II - Une efficience limite ..................................................................................................................................... 85
A - Une dure de sjour plus importante que dans les pays voisins ....................................................................... 86
B - Des taux doccupation pourtant trs insuffisants ............................................................................................. 88
III - De nouvelles rorganisations piloter ........................................................................................................ 90
A - Mieux anticiper et organiser activement les recompositions ........................................................................... 90
B - Optimiser lorganisation des maternits ........................................................................................................... 93

CONCLUSION GENERALE .............................................................................................................97


ANNEXES .............................................................................................................................................99

Avertissement

En application de larticle LO. 132-3-1 du code des juridictions financires, la Cour des
comptes a t saisie par lettre de la prsidente de la commission des affaires sociales du Snat
en date du 11 dcembre 2012 dune demande denqute portant sur les maternits
(annexe I), dont le principe a t confirm par lettre du Premier prsident en date du
14 janvier 2013 (annexe 2).
Le champ des investigations de la Cour a t arrt lors dune runion tenue le
30 janvier 2013 au Snat avec la prsidente de la commission des affaires sociales. Il a fait
lobjet dun courrier du Premier prsident en date du 30 mai 2013 (annexe 3).
Pour rpondre cette demande denqute, une formation inter-juridictions (FIJ)
commune la Cour des comptes et aux chambres rgionales des comptes (CRC) a t
institue par arrt du Premier prsident, en application de larticle L. 111-9-1 du code des
juridictions financires, prvoyant que la formation commune conduit lensemble de la
procdure.
Cette dernire a t compose de la sixime chambre de la Cour et de six CRC
(Aquitaine, Poitou-Charentes ; Auvergne, Rhne-Alpes ; Bourgogne, Franche-Comt ; le-deFrance ; Nord Pas-de-Calais-Picardie ; et Provence-Alpes-Cte dAzur) et prside par le
prsident de la sixime chambre.
Lenqute a t notifie au directeur gnral de loffre de soins (DGOS), au directeur
gnral de la sant (DGS), au directeur de la recherche, des tudes, de lvaluation et des
statistiques (DREES). Elle a galement t notifie au directeur gnral de la caisse nationale
dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), au directeur de lAgence technique
dinformation sur lhospitalisation (ATIH) et au prsident de la Haute Autorit de sant
(HAS), aux directeurs gnraux des agences rgionales de sant (ARS) des rgions examines
ainsi quaux tablissements plus particulirement tudis.
Lanalyse du maillage territorial des maternits et de lvolution de loffre de soins a t
effectue dans sept rgions : Auvergne, Bourgogne, Guyane, le-de-France, Nord-Pas-deCalais, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Cte dAzur dont la diversit a permis, au-del de
certains constats communs, dapporter des clairages diffrencis sur les organisations mises
en place en fonction notamment des problmatiques gographiques et des contraintes de la
dmographie mdicale.
Au sein de chacune des rgions tudies, ont t plus spcifiquement analyss le
positionnement et le fonctionnement de 18 maternits et un rseau de sant prinatal dont la
liste dtaille est prcise en annexe 4. Sans chercher la reprsentativit statistique,
lensemble retenu couvre un champ trs large dtablissements, ruraux comme urbains, de
niveaux diffrents de prise en charge, appartenant des zones et des rgions aux
caractristiques gographiques et humaines trs diffrencies. Il tient galement compte des
problmatiques spcifiques de chaque rgion examine.

COUR DES COMPTES

Les maternits slectionnes appartiennent tous les types de prise en charge : six sont
de type I dont lune intgrant un centre prinatal de proximit, cinq relvent du type II et sept
du type III. Sept dentre elles ralisent entre 300 et 1 500 accouchements par an, six entre
1 500 et 3 000 et cinq plus de 3 000, rpartition cohrente avec la structure des maternits
publiques dont la taille a cr trs significativement depuis 15 ans. Lchantillon a aussi
intgr deux tablissements aux pratiques mdicales dites douces (hpitaux amis des
bbs ).
Il na pas t possible, comme initialement prvu, de recueillir des informations auprs
des tablissements privs but lucratif sur le fondement des dispositions de larticle L.132-32 alina 2 du code des juridictions financires, qui autorise la Cour procder une telle
dmarche en vue de lvaluation comparative des cots et des modes de gestion des
tablissements sanitaires et mdico-sociaux financs par lassurance maladie, quel que soit
leur statut public ou priv , en raison des rticences des tablissements sollicits accueillir
les rapporteurs de la formation inter-juridictions.
Par ailleurs, ont t pris en compte diffrents autres travaux conduits par les juridictions
financires, quil sagisse des investigations conduites dans le cadre de lenqute relative la
1
sant outre-mer qui a donn lieu un rapport public thmatique , ou des conclusions de
rapports dobservations dfinitives relatifs dautres tablissements raliss par les chambres
rgionales des comptes.
Linstruction a t conduite partir des rponses aux questionnaires et des entretiens
mens auprs des administrations et tablissements auxquels lenqute a t notifie. Des
entretiens ont t organiss et des changes de courriers ont, en outre, eu lieu avec divers
autres organismes et personnes concernes.
Les monographies rgionales, examines par la FIJ lors de sa sance du 19 mars 2014,
ont donn lieu des relevs dobservations provisoires qui ont fait lobjet de contradictions
conduites auprs des ARS des rgions concernes ainsi quauprs du secrtariat gnral des
ministres sociaux, qui ont fait part de leurs observations. Les rapports relatifs au rseau de
sant prinatale dAuvergne et au centre hospitalier de Montluon ont fait lobjet de relevs
dobservations provisoires spcifiques qui ont t contredits auprs des organismes et des
agences rgionales de sant concerns, compte-tenu des observations et suggestions
prsentes.
Un relev dobservations provisoires de synthse, intgrant les conclusions des autres
travaux conduits par la formation commune, a t communiqu le 31 juillet 2014 au secrtaire
gnral des ministres chargs des affaires sociales, la DGOS et la DGS. Des extraits ont
t adresss la DREES, la DSS, la CNAMTS, ainsi qu quatre ARS et 19
2
tablissements de sant. Des rponses ont t reues de la quasi-totalit des destinataires .
Des auditions ont t organises le 13 octobre 2014 la Cour des comptes avec la
DGOS, la DSS, la DGS, la fdration hospitalire de France, la fdration de lhospitalisation
prive, la fdration des tablissements hospitaliers et d'aide la personne, le collge national
des gyncologues-obsttriciens franais, la socit franaise de pdiatrie, la socit franaise
danesthsie et de ranimation, le conseil national de lordre des sages-femmes.
1

Cour des comptes, Rapport public thmatique, La sant dans les outre-mer, une responsabilit de la Rpublique. La
Documentation franaise, juin 2014, 287 p., disponible sur www.ccomptes.fr
2
La direction de la scurit sociale, le rseau prinatal de Bourgogne, les centres hospitaliers dIssoire et dAutun nont pas
adress de rponse.

AVERTISSEMENT

La prsente communication, qui constitue en deux cahiers analyse gnrale dune


part, analyses rgionales rsultant des investigations conduites dans sept rgions dautre part
la synthse dfinitive de lenqute de la Cour, a t dlibre le 5 novembre 2014 par la
formation inter-juridictions prside par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de
Mme de Kersauzon, conseiller matre, prsidente de la CRC Auvergne, Rhne-Alpes,
Mme des Mazery, conseiller matre, Mme Bosredon, prsidente de section la CRC NordPas-de-Calais, M. Payet, premier conseiller la CRC dle-de-France, Mme Fontaine,
conseiller matre, rapporteur gnral, et Mme Priozet, premier conseiller la CRC dle-deFrance, et M. Salah, premier conseiller la CRC Auvergne, Rhne-Alpes, rapporteurs
gnraux adjoints, assists de Mme Apparitio, attach principal des juridictions financires,
et, en tant que contre-rapporteur, M. Diricq, conseiller matre.
Il a ensuite t examin et approuv le 2 dcembre 2014 par le comit du rapport public
et des programmes de la Cour des comptes, compos de MM. Migaud, Premier prsident,
Durrleman, Lefas, Briet, Mme Ratte, MM. Vachia, Paul, rapporteur gnral du comit,
Duchadeuil, Piol, prsidents de chambre, et M. Johanet, procureur gnral, entendu en ses
avis.

Synthse

Le rseau franais de maternits a connu une vague importante de concentration du fait


en dernier lieu de lapplication des normes de scurit issues des dcrets de 1998. Il est
confront dsormais court terme une nouvelle tape de recomposition, en raison dun
ensemble de facteurs. Ce nouveau resserrement, invitable et ncessaire, doit tre pilot
activement par les pouvoirs publics pour quil offre lopportunit dune rponse plus
cohrente et plus efficiente aux besoins et renforce la qualit et la scurit des soins.
I - Loffre de soins en maternits a t profondment restructure depuis 2002, mais la
couverture du territoire ne sest pas dgrade, hors quelques difficults localises
Une offre de soins profondment restructure
Dans un but de sant publique, celui damliorer la scurit de la naissance, deux
dcrets du 9 octobre 1998 ont introduit de nouvelles normes de scurit pour les maternits,
relatives aux personnels et aux locaux, et de nouvelles rgles dorganisation. Trois types de
maternits ont t dfinis, qui correspondent diffrents niveaux de soins pour les nourrissons
(type I pour les grossesses sans problme identifi, type II en cas de besoins de soins de
nonatologie et type III pour les grossesses risque). Laction des diffrents types
dtablissements est coordonne par des rseaux de sant en prinatalit associant
tablissements et professionnels de la naissance.
En consquence, loffre de soins en maternit a connu une recomposition extrmement
profonde, la plus large conduite ce jour dans le systme hospitalier franais. Lapplication
des rgles nouvelles, plus contraignantes pour les tablissements, a entran une baisse de
20,1 % du nombre de maternits entre 2002 et 2012, les fermetures touchant en particulier les
plus petites dentre elles. Les maternits de plus grande taille ont pris une place plus
importante dans loffre de soins et leur activit a progress de faon trs significative bien
quelle reste infrieure celle qui est constate dans de nombreux pays europens. La
structure des prises en charge sest dforme au profit des maternits de type II et de type III,
qui offrent des soins dune plus grande technicit (en raction, des initiatives ont aussi vu le
jour en faveur dun accompagnement plus personnalis parmi lesquelles lexprimentation de
maisons de naissance).
Cette volution sest accompagne dun net dsengagement du secteur priv lucratif et
donc dune progression des parts de march du secteur public.
Une couverture du territoire qui ne sest pas dgrade malgr des difficults
localises
La restructuration trs importante de loffre de maternits na pas dgrad les conditions
daccs aux services de soins pour les parturientes, le temps daccs mdian aux maternits
restant stable (17 minutes) en dpit de disparits territoriales dans certaines zones rurales dont

10

COUR DES COMPTES

lampleur reste toutefois limite. Lquipement en lits a t homognis entre les diffrentes
rgions, tant dsormais compris entre 20 et 25 lits pour 1 000 accouchements.
Des dispositifs adapts ont t mis en place pour le suivi des grossesses, avec
notamment la cration de 78 centres prinataux de proximit, qui ont pour la plupart rsult
de la transformation des anciennes maternits, et de 55 rseaux de prinatalit qui doivent
assurer le bon adressage des parturientes entre les diffrents tablissements en fonction du
risque identifi associ leur grossesse. Un nombre significatif de petites maternits a t
maintenu en dpit dune baisse globale de leur nombre de 35 % depuis 2002. En 2013, 13
maternits ralisant moins de 300 accouchements demeuraient en fonctionnement par
drogation au seuil dactivit tabli par les dcrets de 1998, et 35 autres maternits avaient
une activit faible, comprise entre 300 et 500 accouchements.
II - Seize ans aprs la parution des dcrets du 9 octobre 1998, la qualit et la scurit des
prises en charge restent imparfaitement assures, faute en particulier que les normes
alors institues soient partout respectes
Une scurit de la naissance qui reste insuffisante
Les rsultats mdiocres de la France en matire dindicateurs de prinatalit au regard
des progrs raliss par les pays voisins (avec un taux de 2,3 , la France occupe le 17e rang
europen pour la mortalit nonatale dans les 27 premiers jours aprs la naissance )
montrent que la scurit de la naissance doit encore tre amliore, 16 ans aprs les dcrets de
1998 dont elle constituait pourtant lobjectif central.
Des difficults de recrutement aux consquences lourdes
Les rgles relatives aux effectifs tablies voil 16 ans, qui sont fonction de lactivit des
maternits, restent aujourdhui encore trs imparfaitement respectes. Pourtant, les effectifs
globaux des spcialits mdicales de la naissance (gyncologues-obsttriciens, anesthsistesranimateurs, pdiatres) et des sages-femmes nont jamais t aussi nombreux. Cette situation
masque en ralit une extrme fragilit de la dmographie mdicale : les flux de formation
fournissent un nombre insuffisant de nouveaux mdecins au regard du nombre de dparts la
retraite, situation aggrave par lvolution de la rglementation sur le temps de travail. Les
disparits de rpartition sur le territoire sont dues quant elles au manque dattractivit de
certains tablissements lactivit rduite, au sein desquels les mdecins sont de plus en plus
rticents exercer. Il en rsulte des problmes de scurit parfois aigus, en particulier dans les
tablissements ou les zones gographiques les moins attractifs ou les plus isols. Ces
difficults ne sont quattnues par la prsence de plus en plus large de mdecins diplms
ltranger, y compris en dehors de lUnion europenne, ou par la contribution des sagesfemmes qui ne peuvent malgr tout assurer la permanence des soins. Les dispositifs incitatifs
mis en place nayant pas prouv leur efficacit, le risque existe de voir saccrotre le recours
des solutions prcaires qui ne permettent pas toujours dassurer le niveau de qualit et de
scurit appropri en dpit de leur cot.
Une rorganisation inaboutie et peu cohrente
La mise en conformit des locaux reste incomplte, 16 ans aprs la parution des dcrets
de 1998. Par ailleurs, les trs petites maternits fonctionnent dans des conditions de scurit
qui sont souvent insuffisamment vrifies. De surcrot, les contrles, quand ils sont mis en
uvre et conduisent dceler des manquements aux rgles de scurit, ne sont pas toujours
suivis de mesures immdiates.

SYNTHSE

11

Larticulation des prises en charge entre les trois types de maternits, qui na pas t
tablie en fonction dune analyse rigoureuse des besoins mais des structures historiquement
prexistantes, fonctionne mal et les grossesses risques ne sont pas toujours prises en charge
de faon optimale. Les prises en charge doivent tre amliores par un recours plus cohrent
aux maternits de type III, par loptimisation de la carte et du rle des rseaux de prinatalit
et par une meilleure articulation du suivi des grossesses entre lhpital, loffre de soins
librale et les services de la protection maternelle et infantile, ainsi quentre lamont et laval
de la naissance.
Des difficults particulires dans certains cas
Ces difficults, qui se retrouvent dans lensemble des territoires, quil sagisse des zones
rurales, urbaines, ou des zones sensibles, exigent toutefois une vigilance renforce dans
certaines situations particulires :
- les autorits de contrle devraient procder un examen systmatique lorsque les
rsultats en matire de prinatalit dun tablissement se dgradent ;
- les risques spcifiquement attachs certaines populations prcaires doivent faire
lobjet dune prise en charge adapte ;
- les rsultats de prinatalit de certains dpartement doutre-mer (Guyane, Mayotte)
exigent une vigilance toute particulire au regard de lampleur des difficults auxquels ils sont
confronts.
III - Une nouvelle recomposition de loffre de soins est la fois invitable et ncessaire,
pour des raisons de scurit et defficience de loffre de soins, qui doit tre pilote de
faon matrise, avec rigueur et transparence
Des maternits en situation financire prcaire
Malgr les grandes difficults rencontres pour collationner et analyser les donnes
financires relatives aux maternits (insuffisances de la comptabilit analytique des
tablissements), il apparat que les structures sont dficitaires de faon presque systmatique,
en particulier pour le petit nombre dtablissements dont lactivit est quasi-totalement
tourne vers la naissance.
Une tarification fonde sur des bases historiques et des cots en hausse
Le dispositif de tarification est fond sur les enveloppes historiquement consacres la
naissance et est rest largement inchang depuis la mise en place de la tarification lactivit,
alors que les cots ont connu une nette tendance la hausse du fait notamment des nouvelles
normes de scurit (investissement, masse salariale), crant un effet de ciseaux entre les tarifs
et les cots. Mais la prcarit financire des maternits rsulte galement de linachvement
de leffort de restructuration, qui, du fait dorganisation et de prises en charges inadquates,
alourdissent leurs cots. Certains indicateurs traduisent un manque persistant defficience : la
dure moyenne de sjour ne baisse que lentement et reste significativement plus leve que
chez nos principaux voisins (4,2 jours en France pour un accouchement normal en 2011
contre 3 jours en moyenne dans lOCDE, dont trois pays seulement connaissent une dure
moyenne de sjour plus longue) ; les taux doccupation sont mdiocres, en particulier au sein
des plus petits tablissements puisquil natteint pas 60 % dans le tiers dentre eux.

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COUR DES COMPTES

La ncessit dune politique active des pouvoirs publics


La situation de grandes fragilits de nombreuses maternits, tant au regard de leur
incapacit rcurrente appliquer pleinement les normes de fonctionnement fixes il y a 16
ans, notamment dans un contexte dmographique des professions de la naissance qui va se
dgrader encore davantage dans les annes qui viennent, que du point de vue de leur quilibre
financier alors mme que leur efficience est insuffisante, appelle de la part des pouvoirs
publics la ncessit dune politique active. Une nouvelle tape de recomposition du rseau des
maternits est invitable et ncessaire, mais la faiblesse de leur intervention confine la
passivit et revient attendre des accidents graves pour engager des restructurations
ponctuelles. Outre ses consquences en termes de scurit et de responsabilit vis--vis des
parturientes et des familles, une telle politique risque de conduire des ajustements mal
matriss, au dtriment notamment de certaines zones fragiles.
Dfinir un nouveau cadre pour assurer scurit et quilibre financier
Pour assurer que la recomposition venir de loffre de soins se traduise par la mise en
place dun dispositif prenne, cohrent et efficient, elle doit tre lobjet dun pilotage attentif
selon une logique comparable celle qui avait prvalu lors de la prparation des dcrets du
9 octobre 1998. Une rflexion doit tre mene dans la transparence, fonde principalement sur
la problmatique de scurit et sur lobjectif de redresser les indicateurs de sant publique en
matire de prinatalit, sans ngliger pour autant lenjeu dquilibre financier. Elle doit
permettre dobjectiver les diffrentes tailles et organisations des tablissements au regard des
objectifs de prinatalit et de revoir certaines des rgles actuellement en vigueur, notamment
en examinant le relvement du seuil dactivit minimal de 300 accouchements par an. Il
appartient aux pouvoirs publics de la conduire, avec fermet et pdagogie, pour que les
rorganisations venir soient lopportunit de progrs indispensables.

Liste des recommandations

1. raliser une enqute pidmiologique pour prciser la relation entre lloignement des
parturientes des maternits et les rsultats de prinatalit ;
2. contrler la scurit du fonctionnement des maternits bnficiant dune autorisation
douverture par drogation au seuil de 300 accouchements par an, et plus largement
dans lensemble des petites maternits, et les fermer sans dlai en cas dabsence de
mise en conformit immdiate ;
3. mieux organiser la prise en charge des grossesses risque, en renforant lefficacit
des rseaux de prinatalit et en clarifiant le rle des maternits de type III ;
4. examiner lopportunit de formaliser des normes spcifiques pour les maternits
ralisant plus de 4 000 accouchements par an et de rendre obligatoire la prsence dun
service de ranimation adultes dans les maternits de type III ;
5. systmatiser lanalyse des rsultats de prinatalit des maternits et subordonner en cas
de rsultats dgrads la poursuite de lactivit la mise en uvre des mesures
correctrices appropries ;
6. renforcer le suivi des femmes enceintes, tout particulirement en situation de prcarit,
par une meilleure articulation des acteurs de mdecine de ville et hospitalire et par une
rpartition plus quilibre du suivi antnatal et post-natal ;
7. dfinir un schma cible dorganisation moyen terme des maternits, notamment en
rexaminant le niveau du seuil dactivit minimal et en redfinissant de manire plus
cohrente par rapport aux besoins et plus efficiente au regard des objectifs de
prinatalit larticulation des diffrents types de maternits ;
8. redfinir le modle conomique des maternits, en en rduisant les cots par la baisse
de la dure moyenne de sjour, laugmentation des taux doccupation et la suppression
des lits inutiles et des moyens qui y sont affects ;
9. pour les maternits isoles dont le maintien serait jug ncessaire, tablir un cadre de
financement et des dispositifs de mutualisation dquipes appropris.

Introduction

Avec 811 000 naissances vivantes enregistres en 2013 par lINSEE et un taux de
3
fcondit de 2 enfants par femme en ge de procrer, la France reste aux tous premiers rangs
parmi les pays europens en termes de natalit, derrire lIrlande et juste devant le RoyaumeUni.
Ces naissances ont lieu dans leur quasi-totalit dans des maternits relevant
dtablissements de soins, laccouchement domicile noccupant plus dans notre pays quune
4
place marginale depuis les annes 1960 .
La stabilit globale un niveau lev du nombre des naissances sur les dcennies
rcentes, au-del de lgres oscillations, na pas empch une rorganisation sans prcdent
du rseau des maternits, en plusieurs tapes.
partir de 1972, la mise en uvre dune rglementation guide par un impratif de
sant publique de manire assurer une scurit renforce de la naissance a entran un
mouvement rapide de rduction du nombre de maternits. Au nombre de 1 747 en 1972,
celles-ci ntaient dj plus que 1 128 en 1981, soit une baisse de 35,5 % de leur nombre en
moins de dix ans.
Ce mouvement sest poursuivi ensuite un rythme plus lent. Il nexistait plus en 1996
que 815 maternits, soit une nouvelle contraction de 28 % en 15 ans.
La publication des dcrets du 9 octobre 1998 qui ont tabli de nouvelles normes de
scurit et dorganisation de loffre de soins a acclr par la suite une recomposition
profonde de la structure de loffre de maternits. Celles-ci taient au nombre de 544 en 2012,
un tiers des maternits ayant donc nouveau ferm en 16 ans. Sur la mme priode, le
nombre de lits dobsttrique a galement diminu dun tiers, passant de 26 159 17 733.
Au total, en 40 ans, plus des deux tiers des maternits ont ainsi ferm.
Sur les 544 maternits en activit en 2012, 358 se trouvaient dans des hpitaux publics,
147 appartenaient des tablissements privs but lucratif et 40 taient situes au sein
dtablissements privs but non lucratif. Elles employaient ensemble en 2012 prs de 18 000
professionnels mdicaux et soignants en quivalents temps plein, affects en secteur de
5
naissance .

Malgr un lger repli constat depuis le plus haut niveau constat en 2010 avec prs de 833 000 naissances et un taux de
fcondit de 2,03 enfants par femme.
4
Selon une tude de lINSERM (Naissances hors hpital : un risque trs faible mais rel, Blondel et al., Health & Place,
2011), en 2005-2006, 4,3 naissances sur 1 000 ont eu lieu en dehors dune maternit.
5
Un total de 17 958 personnels (en quivalent temps plein) taient alors affects dans les services de naissance des
tablissements de sant publics et privs, dont 2 816 gyncologues-obsttriciens, 1 496 pdiatres, 1 440 anesthsistes
ranimateurs, 8 725 sages-femmes et 3 481 infirmiers(es) spcialiss en puriculture (donnes SAE Q16).

16

COUR DES COMPTES

Les dpenses ralises au sein des tablissements de sant au titre de la maternit et de


6
7
la no-natalit pouvaient tre estimes un total denviron 4,5 Md en 2012.
Ce contexte dune restructuration de trs grande ampleur, la plus considrable quait
connue le secteur hospitalier pour ses activits de court sjour, claire le primtre de
lenqute demande la Cour par la commission des affaires sociales du Snat. Elle a eu pour
objet dtablir un bilan, la fois global et chaque fois que possible clair par des analyses
territoriales, de cette rorganisation telle quelle sest opre dans la priode rcente, selon
une triple approche :
-

une analyse des grandes tendances de lvolution de loffre de prise en charge en


ce domaine, avec un examen spcifique des problmatiques de maillage territorial
et un clairage sur la cration de maisons de naissance ;

ltude de lefficience et du cot du dispositif actuel partir dune analyse du


fonctionnement de quelques maternits, avec une attention particulire sur la
question des moyens humains, sous les angles de la dmographie des professions
concernes et de lorganisation du travail (notamment larticulation des
comptences entre sages-femmes et gyncologues-obsttriciens) ;

lexamen de la conduite des politiques de rorganisation de loffre obsttricale,


fondes sur lexistence dun seuil minimal dactivit, la distinction de trois grands
niveaux de spcialisation dans la prise en charge et une approche en termes de
temps daccs.

Lenqute a t ainsi centre sur les maternits sans stendre lensemble de la


politique de la naissance dont le champ est significativement plus large. Lanalyse a port sur
lvolution de la situation des maternits depuis 2002, de manire mesurer comme demand
limpact des rorganisations lies la nouvelle structuration de loffre obsttricale compter
de 1998.

La prsente communication est organise en deux volets, qui font lobjet de cahiers
distincts.
Le premier cahier de la communication prsente une analyse globale de la situation et
de lvolution des maternits, en examinant dabord les grandes caractristiques de loffre de
soins obsttricaux telle quelle se prsente actuellement, puis en cherchant apprcier la mise
en uvre des dcrets de 1988 au regard des enjeux de scurit de la naissance, et enfin en
abordant, eu gard la gravit des difficults auxquelles sont aujourdhui confrontes nombre
de maternits, les questions que pose la nouvelle et invitable recomposition des maternits
anticiper dans les annes qui viennent.
6

Au demeurant mal values dans les comptes de lassurance maternit car tablies, jusquen 2013 inclus, de faon
forfaitaire et survalue : Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour
2014, chapitre XIII : Lassurance maternit, une place clarifier, La Documentation franaise, septembre 2014, p. 387 389,
disponible sur www.ccomptes.fr.
7
En tenant compte, pour les tablissements publics, des donnes de facturation relle issues du PMSI, on peut valuer la
dpense totale en tablissements publics et privs engage au titre de laccouchement (catgorie majeure de diagnostic ou
CMD 14) un peu plus de 3 Md en 2012. Il convient dy ajouter la part correspondant la prise en charge des nouveauns (catgorie majeure de diagnostic ou CMD 15), qui tait de 1,4 Md en 2012. En effet, en termes tarifaires, une
naissance normale associe une dure de sjour moyenne se compose dun lment relatif laccouchement strictosensu (factur dans un tablissement public 2 435 ) et dun lment relatif aux soins donns au nouveau-n (921 ).

INTRODUCTION

17

la suite de la mise en place du nouveau cadre rglementaire issu des dcrets du


9 octobre 1998, loffre de soins en maternit a t profondment restructure, avec une
rduction importante du nombre dtablissements, une croissance de leur taille, une
modification de la structure de loffre entre types dtablissements et entre catgories
juridiques. Les difficults daccs aux soins sont toutefois aujourdhui limites,
la recomposition ayant maintenu une offre de soins suffisamment large dans la plupart des
rgions, compte-tenu notamment de la mise en place dorganisations spcifiques pour assurer
un suivi adapt des grossesses (chapitre I).
La scurit des parturientes et des enfants natre doit tre assure avec davantage de
rigueur. Les normes deffectif sont en effet aujourdhui imparfaitement respectes en raison
notamment dune dmographie mdicale marque par une grande fragilit et de fortes
disparits gographiques. Des difficults proccupantes apparaissent en matire de mise en
conformit des locaux, qui reste inacheve, de respect des normes de scurit dans les plus
petits tablissements et de structuration de loffre de soins, encore imparfaite. Des situations
particulires exigent de donner une priorit daction en direction de certains tablissements de
mtropole, ainsi quen faveur des populations prcaires et des dpartements doutre-mer
(chapitre II).
Loffre de soins de maternits va connatre de faon aussi ncessaire quinluctable de
nouvelles rorganisations que les pouvoirs publics doivent piloter activement. En effet, outre les
difficults de recrutement que beaucoup rencontrent, la situation financire des maternits est
prcaire, du fait de cots en hausse alors que les tarifs, fonds sur une base largement historique,
sont pour partie dconnects de ces derniers. Il en rsulte un effet de ciseau dautant plus marqu
que lefficience des tablissements est limite : la dure de sjour ne baisse que lentement et
demeure plus leve que chez nos voisins, et les taux doccupation sont insuffisants. Pour piloter
les nouvelles rorganisations, au lieu de devoir ragir au coup par coup, les pouvoirs publics
doivent la fois prciser le dimensionnement et le positionnement du rseau des maternits sur le
territoire et dfinir un modle conomique garantissant quilibre financier et efficience (chapitre
III).
Le deuxime cahier prsente pour sa part sept monographies consacres la situation
des maternits respectivement en Auvergne, Bourgogne, le-de-France, Nord-Pas-de-Calais,
Provence-Alpes-Cte dAzur, Poitou-Charentes et Guyane, analysant loffre de prise en
charge dans ces territoires telle quelle rsulte des restructurations passes ainsi que les
principales problmatiques actuelles.

Chapitre I
Une offre profondment restructure, une couverture
toujours large du territoire
8

La perception de laccouchement comme un acte risqu a entran la mise en place


dun dispositif de scurisation spcifique, travers une srie de rglementations successives
9
engage avec la publication du dcret dit Dienesch en 1972 . Une seconde tape a t mise en
uvre la suite du plan prinatalit de 1994, centr autour de lhpital et fortement ax
sur la prvention du risque obsttrical. Pour rpondre lobjectif de diminuer la mortalit
10
maternelle de 30 % et la mortalit prinatale de 20 %, des dcrets du 9 octobre 1998 ont
institu un nouveau systme de normes et de nouvelles rgles dorganisation de soins.
Les dcrets du 9 octobre 1998
Un premier texte a organis la mdecine obsttricale et prinatale en fonction des niveaux de soins
apporter aux nourrissons. Cette rgle conduit la dfinition de trois types de maternits selon leur
environnement pdiatrique : les maternits de type I accueillent les grossesses sans problme identifi ; celles
de type II disposent dun service de nonatologie (pour celles relevant de la catgorie II A, incluant en outre
un service de soins intensifs pour celles relevant de la catgorie II B) sur le mme site que le service
dobsttrique ; celles de type III, destines prendre en charge les grossesses risque , disposent dun
service de ranimation nonatale et un service de nonatologie.

En 1972, le ministre de la sant avait publi une brochure de recommandations sur la prinatalit qui indiquait que
laccouchement dit normal est une notion a posteriori ; jusqu lvnement, cest une prvision. Tout accouchement
comporte donc un risque et doit tre surveill .
9
Le dcret du 21 fvrier 1972 relatif aux normes applicables aux tablissements privs d'accouchement, dit dcret
Dienesch , fixait des normes applicables aux locaux, aux personnels et lorganisation des maternits prives. Des normes
similaires ont t imposes par circulaire aux maternits publiques.
10
Dcret du 9 octobre 1998 modifiant le titre Ier du livre VII du code de la sant publique et relatif aux tablissements de
sant publics et privs pratiquant l'obsttrique, la nonatologie ou la ranimation nonatale, et dcret du 9 octobre 1998 relatif
aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les tablissements de sant pour tre autoriss
pratiquer les activits d'obsttrique, de nonatologie ou de ranimation nonatale et modifiant le code de la sant publique.

COUR DES COMPTES

20

Tableau n 1 : typologie des maternits


Types de
maternit
I

II A

II B

III

Moyens mis en uvre

Types de grossesses

Unit dobsttrique sans


unit de nonatologie

Grossesses sans facteur


de risque prinatal

Unit d'obsttrique
associe une unit de
nonatologie
Unit d'obsttrique et
unit de nonatologie
avec soins intensifs

Grossesses susceptibles
de donner naissance des
nouveau-ns ncessitant
des soins de pdiatrie
nonatale

Unit d'obsttrique, unit


de nonatologie et unit
de ranimation nonatale.

Grossesses susceptibles
de donner naissance des
nouveau-ns ncessitant
des soins dispenss en
services de soins intensifs
et de ranimation
nonatale

Types de nouveau-ns
Nouveau-ns bien portants ayant
seulement besoin de soins de
puriculture
Nouveau-ns ncessitant des soins de
nonatologie sans soins intensifs
Nouveau-ns ncessitant des soins de
nonatologie avec soins intensifs

Nouveau-ns prsentant une ou


plusieurs pathologies aigus ou
sortant de lunit de ranimation
nonatale

Source : Cour des comptes

Un seuil minimal dactivit est dfini : les petites maternits ralisant moins de 300
accouchements par an ne peuvent se voir accorder lautorisation de pratiquer lobsttrique qu titre
drogatoire lorsque l'loignement des tablissements pratiquant l'obsttrique impose des temps de trajet
excessifs une partie significative de la population .
Une organisation en rseau des tablissements est prconise dans le but de permettre aux
parturientes daccoucher dans la maternit la plus adapte au niveau de risque associ leur grossesse, les
tablissements tant lis entre eux par des conventions. Ces rseaux de sant en prinatalit permettent
lidentification des facteurs de risque pour la mre et pour lenfant en cours de grossesse, et leur orientation
(autant que possible in utero pour lenfant) vers une structure adapte aux besoins estims de lenfant.
Un second dcret dfinit les normes minimales de scurit (sappliquant lensemble des
maternits quel que soit leur statut juridique) concernant le personnel mdical (mdecins et sages-femmes) et
les locaux des sites dobsttrique. Pour les mdecins, elles portent sur les conditions de fonctionnement de la
permanence des soins qui exigent la prsence de mdecins ou leur disponibilit sous astreinte selon des
rgles variant avec le niveau dactivit de ltablissement. Pour les sages-femmes et le personnel
paramdical, les effectifs requis sont fixs galement en fonction du nombre de naissances annuel de la
structure de soins. Enfin, des rgles sont tablies en matire dorganisation des locaux, prcisant le nombre
de lits et les conditions de fonctionnement du secteur daccueil et du secteur de naissance.
La plupart des pays europens ont mis en place comme en France une classification en trois
niveaux de soins. Il existe toutefois des diffrences significatives dans la classification, celle-ci pouvant tre
officielle (Pays-Bas, France, Danemark), ou tre le fruit dun consensus entre professionnels (Suisse,
Finlande). Dans certains pays (Portugal, Finlande), quasiment toutes les maternits disposent dun service de
nonatologie.

La mise en uvre de ces textes a acclr un mouvement de recomposition de loffre


continu depuis 1972.

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

21

I - Un mouvement lourd de restructuration des tablissements


A - De trs nombreuses fermetures dtablissements et de lits
La mise en place de nouvelles normes, beaucoup plus contraignantes, a conduit de
nombreux tablissements fermer leurs maternits, faute de pouvoir se mettre en conformit.
En 2012, 544 maternits assuraient lactivit daccouchements dans lensemble de la France,
contre 681 en 2002 et 815 en 1996. Un tiers des tablissements ont ainsi disparu en 16 ans,
dont 16,4 % entre 1996 et 2002, et 20,3 % entre 2002 et 2012, selon un rythme annuel variant
selon les annes entre - 0,2 % et - 3,7 % par an (en moyenne - 2,2 % par an).
Sur la mme priode, le nombre de lits dobsttrique a diminu dans des proportions
identiques (- 32,2 %), mais cette baisse est significativement plus marque en dbut de
priode, (- 27,3 % entre 1996 et 2002), atteignant seulement - 6,8 % entre 2002 et 2012.
Lvolution de la structure de loffre de soins est donc passe dabord par la baisse du nombre
de lits, puis par la diminution du nombre de maternits.
Tableau n 2 : volution du nombre dtablissements et de lits

Nombre de maternits
Nombre de lits
d'obsttrique

1996

2002

815

681

volution
1996-2002
-16,4 %

26 159

19 027

-27,3 %

544

volution
2002-2012
-20,1 %

volution
1996-2012
-33,3 %

17 733

-6,8 %

-32,2 %

2012

11

Source : Cour des comptes daprs Panorama des tablissements de sant (1996), donnes DREES (SAE 2002 et 2012) .

La rduction du nombre de maternits est intervenue dans un contexte de stabilit


globale, malgr certaines oscillations, du nombre de naissances sur la dernire dcennie
(813 600 naissances vivantes enregistres en moyenne par an), le nombre des naissances se
situant en 2013 un niveau proche de celui de 2000 (811 000 naissances vivantes contre
807 000 en 2000). Cette moyenne est toutefois en hausse de 6 % par rapport celle de la
dcennie prcdente (766 400 naissances par an en moyenne entre 1990 et 1999). Dans ces
conditions, les naissances se sont rparties sur un nombre plus limit dtablissements, mais
12
dont la dimension a eu tendance augmenter .

B - Une croissance marque de la taille des tablissements


1 - Des fermetures concentres sur les petites structures
La rduction de loffre constate depuis 2002 sest concentre sur les maternits
effectuant moins de 1 000 accouchements et surtout sur celles de moins de 500
accouchements.

11

DREES : Direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des statistiques ; SAE : statistique annuelle des
tablissements.
12
Pour une analyse des taux doccupation cf. tableaux 15 et 16 en page 89.

COUR DES COMPTES

22

Tableau n 3 : nombre dtablissements par tranche dactivit, 2002-2012


Nb accouchements

2002

2012

volution
2002-2012

>= 4 000

0,7 %

16

2,9 %

11

220,0 %

3 000-3 999

11

1,6 %

33

6,1 %

22

200,0 %

2 000-2 999

87

12,5 %

96

17,6 %

10,3 %

1 000-1 999

220

31,6 %

183

33,6 %

-37

-16,8 %

500-999

234

33,7 %

162

29,8 %

-72

-30,8 %

300-499

82

11,8 %

35

6,4 %

-47

-57,3 %

<300

42

6,1 %

19

3,5 %

-23

-54,8 %

Total

681

100,0 %

544

100,0 %

-137

-20,1 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE), France entire

Comme le montre le tableau ci-dessus, 142 structures effectuant moins de 1 000


accouchements ont ainsi disparu entre 2002 et 2012 dont 70 ralisant moins de 500
accouchements.
En revanche, le nombre des maternits dont lactivit est suprieure 2 000
accouchements est pass de 103 en 2002 145 en 2012, soit + 40,7 %. Les tablissements
dpassant 3 000 accouchements par an ont vu pour leur part leur nombre tripler, passant de 16
en 2002 49 en 2012. Celui des maternits ralisant plus de 4 000 accouchements par an a
13
connu la mme dynamique et est pass de 5 16 sur la mme priode .
2 - Une forte augmentation dactivit des maternits de grande taille
Le regroupement de loffre de soins conscutive la fermeture de nombreux
tablissements a conduit une concentration des naissances, qui a bnfici plus que
proportionnellement aux tablissements de plus grande taille dont lactivit a trs
sensiblement augment.

13

Il sagit essentiellement dtablissements de type III lexception du centre hospitalier de Mayotte, de lhpital Saint
Joseph de Marseille (priv non lucratif) et de la polyclinique de lAtlantique (priv lucratif). Les autres sont des maternits
rattaches des CHU (Bordeaux, Toulouse, Angers, Rennes, Lille, St-Pierre de la Runion, Lyon et Cochin St-Vincent-dePaul Paris) mais figurent galement dans cette catgorie de grands CH et CHR (Orlans, Poissy-St-Germain, Sud
Francilien, Pontoise).

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

23

Tableau n 4 : rpartition des accouchements par tranche dactivit des tablissements


2002

2012

Nb accouchements

accouchements

accouchements

volution nombre
daccouchements

>= 4 000
3 000-3 999
2 000-2 999
1 000-1 999
500-999
300-499
<300
Total

24 965
36 640
204 136
306 746
172 377
32 817
9 324
787 005

3%
5%
26 %
39 %
22 %
4%
1,1 %
100 %

73 944
110 713
232 035
257 990
123 019
14 148
4 362
816 211

9%
14 %
28 %
32 %
15 %
2%
0,5 %
100 %

196 %
202 %
14 %
-16 %
-29 %
-57 %
-53 %
4%

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE), France entire

Le nombre daccouchements ayant eu lieu dans les maternits ralisant plus de 3 000
accouchements par an a doubl en dix ans.
Labsence de normes spcifiques de fonctionnement pour les trs gros tablissements
Aucune norme spcifique de fonctionnement na t mise en place pour les trs gros tablissements dont
la place sest considrablement dveloppe depuis 1998. En pratique, leurs modalits dorganisation sont
variables.
Certains tablissements dle-de-France (Sud Francilien, Cochin, Pontoise, Poissy et Saint-Denis) se sont
organiss pour dialoguer sur les spcificits de leur activit dans un cadre dnomm club des 4 000 . Ils
estiment que les maternits dont lactivit est trs leve ne peuvent tre organises comme les autres, avec un
simple ajustement homothtique des moyens matriels et humains. La trs grande taille exige selon eux une
organisation spcifique quil serait utile de formaliser, dautant plus quelle peut tre accompagne dune activit
trs spcialise qui justifierait la mise en place dune organisation spcifique (cas de lhpital Antoine Bclre de
Clamart).
Cette initiative traduit la ncessit dune rflexion plus approfondie par ladministration centrale pour
prciser les conditions de fonctionnement de ces tablissements de grande taille.

Les accouchements dans les maternits ralisant entre 2 000 et 2 999 accouchements
nont augment pour leur part que de 14 %.
Le doublement de taille de la maternit du centre hospitalier dAuxerre
La maternit du centre hospitalier dAuxerre en Bourgogne est passe de 1 100 naissances en 1995
quasiment le double en 2013 la suite de la fermeture de six tablissements voisins. Les fermetures entre 1995 et
1999 des maternits de Tonnerre, de la Croix Rouge de Migennes puis de la maternit de Joigny ont dabord
port son activit 1 350 naissances par an. La fermeture de la maternit dAvallon en 2003 porte les naissances
environ 1 500. Du fait de la fermeture en 2004 de la maternit de la polyclinique Sainte-Marguerite Auxerre,
la maternit du centre hospitalier atteint alors 2 000 naissances. Enfin, depuis la fermeture de la maternit de
Clamecy le 31 mars 2008, les naissances se stabilisent entre 2 100 et 2 200 par an.

Les accouchements dans les maternits ralisant entre 500 et 999 accouchements ont
diminu en revanche de 29 % et ceux effectus dans les maternits de moins de 500
accouchements de plus de moiti.

24

COUR DES COMPTES

3 - Une volution moins accentue que dans dautres pays europens


14

Selon lenqute Euro-Peristat coordonne par lINSERM , cette augmentation de la


taille des maternits ne constitue pas une spcificit franaise. De manire gnrale, en
Europe, peu de naissances ont lieu dans des maternits de moins de 500 accouchements, mais
la situation varie considrablement selon les pays.
Dans une dizaine de pays, et comme en France, o ce taux atteint 18 %, entre 10 et
20 % des naissances ont lieu dans des maternits de moins de 500 accouchements. Cest
notamment le cas en Allemagne, o plus de la moiti (59 %) des tablissements se situent
dans la tranche allant de 500 1 500 accouchements par an, et seulement 2 % dans celles de
plus de 3 000. Aux Pays-Bas, en dehors des 27 % de naissances qui nont pas lieu lhpital
(cf. page 30), les accouchements se rpartissent 41 % dans des maternits accueillant entre
1 500 et 3 000 naissances, et 29 % dans les tablissements dont lactivit est comprise entre
1 500 et 3 000 accouchements par an. Mais chez nombre de nos voisins, la concentration des
naissances est significativement suprieure celle constate en France. Ainsi, la part des
naissances ayant lieu dans des structures ralisant plus de 3 000 accouchements par an tait en
2010 de 51 % en Sude, de 69 % au Royaume-Uni et en Irlande et de 71 % en Islande contre
23 % en France. Le Royaume-Uni, dont la population et le nombre de naissances sont proches
de ceux de la France, ne compte que 316 maternits qui ralisent en moyenne 2 500
accouchements par an. La rorganisation des maternits mise en place en Sude en 1967 a
conduit ne conserver que 18 maternits pour 160 000 naissances par an, qui effectuent en
moyenne 6 500 accouchements, lactivit de certains tablissements atteignant 10 000
accouchements par an. titre de comparaison, lle-de-France, beaucoup plus dense que la
Sude, voit natre un nombre denfants suprieur de 12,5 % (180 000) celui de ce pays dans
5 fois plus de maternits, soit 92.

C - Une modification importante de la structure de loffre


1 - Une baisse trs importante du nombre dtablissements de type I
La fermeture de nombreux tablissements de petite taille a eu pour corollaire une
modification trs sensible de la structure des prises en charge, car elle a concern tout
particulirement des maternits de type I.
La disparition de prs de 37 % des maternits de ce type sest ainsi accompagne dune
augmentation de la part de celles de type II et de type III, qui reprsentaient 53 % des
tablissements en 2012 contre 40,4 % en 2002.

14

Euro-Peristat Project with SCPE and Eurocat. European Perinatal Health Report, The health and care of pregnant women and
babies in Europe in 2010, mai 2013.

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

25

Tableau n 5 : volution du nombre dtablissements par type dautorisation


2002

2012

64
211
406
681

9,4 %
31,0 %
59,6 %
100,0 %

66
223
255
544

12,0 %
41,1 %
47,0 %
100,0 %

Maternit de type III


Maternit de type II
Maternit de type I
Total

volution
2002-2012
2
12
-151
-137

%
3,1 %
5,7 %
-37,2 %
-20,1 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE), France entire

La monte en puissance des maternits de type II et III est plus encore marque en
termes de nombre daccouchements quen termes de nombre de structures, puisque celles-ci
reprsentaient ensemble 73 % des accouchements en 2012 contre 58,6 % en 2002. Prs dun
quart des accouchements sont raliss dans un tablissement de type III contre moins de 20 %
il y a 10 ans. Concomitamment, les tablissements de type I ont perdu prs dun tiers de leur
activit.
Tableau n 6 : volution du nombre daccouchements selon le type dautorisation
Nombre d'accouchements

2002

2012

cart

volution
2012/2002

Maternit de type III


Maternit de type II
Maternit de type I
Total

151 810
308 536
326 659
787 005

19,3 %
39,2 %
41,5 %
100,0 %

200 659
395 562
219 990
816 211

24,6 %
48,5 %
27,0 %
100,0 %

48 849
87 026
-106 669
29 206

32,2 %
28,2 %
-32,7 %
3,7 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE), France entire

Les maternits de type I ont certes vu augmenter le nombre moyen daccouchements


quelles ralisent (863 accouchements en moyenne en maternit de type I en 2012 contre 794
15
en 2002, soit + 9 % en 10 ans ). Sur les 255 maternits de type I existantes en 2012, 74
ralisaient plus de 1 000 accouchements, 23 plus de 1 500 et 7 plus de 2 000. La plus
importante, la maternit des Bluets Paris (tablissement priv but non lucratif), ralisait
2 919 accouchements en 2012.
Mais une part importante des accouchements qui avaient prcdemment lieu dans des
tablissements de type I sest reporte vers des tablissements de type II et III. Ces derniers ne
sont pas en effet spcialiss exclusivement dans les grossesses pathologiques. Ils ont vocation
assurer galement un rle de maternit de proximit, si bien quune maternit de type III
reoit en ralit des grossesses relevant des types I, II et III, et quune maternit de type II
prend en charge des grossesses relevant des types I et II.
Le nombre daccouchements assurs par les maternits de type III est ainsi pass de
19,3 % en 2002 24,6 % en 2012, soit une hausse de 32 % en 10 ans. Cette augmentation de
lactivit des maternits de type III est notamment due la demande dune plus grande
scurit dans un contexte o les accidents, pourtant rares, sont fortement mdiatiss,
lamlioration des conditions daccueil des parturientes compte tenu des investissements

15

La moyenne 2002 est calcule en excluant la Polyclinique de lAtlantique Nantes qui ralisait 5 235 accouchements en
2002, avant de passer en type II.

26

COUR DES COMPTES

16

raliss , mais galement la politique des tablissements qui dans le contexte de la mise en
uvre de la tarification lactivit ont pu chercher amliorer leur rentabilit par un
accroissement du nombre des accouchements pratiqus. Une augmentation de mme ordre se
constate pour les maternits de type II (+ 28 %).
Cette volution contribue la fragilisation des plus petites maternits de type I dont un
grand nombre sont confrontes une dsaffection dune partie parfois importante des
parturientes domicilies dans leur ressort. Par exemple, la maternit de type I du centre
hospitalier dAltkirch en Alsace (414 accouchements en 2012) est confronte un taux de
17
fuite de 41,9 % des patientes, principalement vers Mulhouse. Une telle situation ne peut
toutefois se produire que ds lors quexiste une vritable alternative pour les parturientes, ce
qui nest pas le cas de maternits isoles comme Saint-Flour ou Autun o les taux de fuite
18
sont les plus bas de lchantillon examin dans lenqute (8 et 18 %). A contrario, la
proximit dIssoire de Clermont-Ferrand contribue un taux de fuite lev (29 %).
Tableau n 7 : taux de fuite en obsttrique
tablissement

Type

Type

Nombre
d'accouchements

Taux de fuite
obsttrique 2012

CH Thiers

EPS

480

25 %

CH Issoire

EPS

791

29 %

CH Saint Flour

EPS

349

8%

CH Autun

EPS

325

18 %

CHI de Cognac

EPS

633

21 %

Source : donnes du programme de mdicalisation des systmes d'information (PMSI)

2 - Un dsengagement du secteur priv but lucratif


La place du secteur priv lucratif dans loffre obsttricale a recul de faon trs nette, le
secteur priv reprsentant 58 % des fermetures sur la priode 2002-2012. Les cliniques
prives reprsentaient en 2012 27 % du total des maternits, contre 33,6 % en 2002, les
tablissements publics de sant voyant corrlativement augmenter leur part pour reprsenter
prs des deux tiers des maternits, et la part des tablissements de sant dintrt collectif
(privs sans but lucratif) restant stable.

16

Cest le cas par exemple la maternit du CHU de Clermont-Ferrand. La reconstruction rcente du CHU a permis
damliorer fortement les conditions daccueil et lui a confr une attractivit trs forte, qui a contribu la fermeture du
centre prinatal de proximit de Riom et une baisse importante dactivit de la maternit prive voisine (clinique de
Beaumont).
17
Part des sjours des habitants de la zone de proximit raliss hors de la zone de proximit.
18
Lattractivit de Saint-Flour sur sa zone de proximit est galement le fruit de la stabilisation des quipes de gyncologuesobsttriciens et de la qualit de loffre htelire, la maternit ayant bnfici dune reconstruction complte.

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

27

Tableau n 8 : volution des maternits entre 2002 et 2012 selon leur statut
volution
2012/2002

65,6 %

volution
2002-2012
- 44

40

7,4 %

-7

- 14,9 %

147
544

27,0 %
100,0 %

- 86
- 137

- 36,9 %
- 20,1 %

2002

2012

Maternit publique

401

58,9 %

357

Maternit prive but non lucratif

47

6,9 %

Maternit prive but lucratif


Total

233
681

34,2 %
100,0 %

- 11,0 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE), France entire

Entre 2002 et 2012, 86 maternits but lucratif ont disparu. Les volutions se sont
concentres sur les tablissements de type I (95 tablissements ayant ferm ou tant passs en
type II entre 2002 et 2012). Le nombre des cliniques ralisant moins de 1 000 accouchements
est pass de 117 en 2002 59 en 2012, et les maternits prives but lucratif ralisant moins
de 500 accouchements sont passes de 36 8.
Lessentiel de loffre de ce secteur continue reposer sur des tablissements de type I.
Le nombre de maternits prives de type II est cependant pass de 35 45 dont 9 ralisant
plus de 3 000 accouchements par an, les plus importantes tant la polyclinique de lAtlantique
Nantes (4 692 accouchements en 2012) et lhpital priv mre-enfant Natcia Lyon (3 862
accouchements). Il nexiste en revanche aucune maternit de type III dans ce secteur.
En termes de part de march, lactivit du secteur priv but lucratif a au total
sensiblement diminu. Un quart des accouchements seulement tait ralis dans des cliniques
en 2012 contre prs dun tiers en 2002.
Tableau n 9 : volution des parts de march selon les secteurs entre 2002 et 2012

(nombre daccouchements)
Secteur priv lucratif
Secteur priv non lucratif
Secteur public
Total

2002
256 869
54 304
475 832
787 005

%
32,6 %
6,9 %
60,5 %
100,0 %

2012
203 860
67 284
545 067
816 211

%
25,0 %
8,2 %
66,8 %
100,0 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE), France entire

Certaines rgions se distinguent cependant par le maintien dune offre prive lucrative
importante. Ainsi, en 2012, 48,8 % des naissances ont t prises en charge dans le secteur
priv en Languedoc-Roussillon, 41,1 % en Midi-Pyrnes, 36,1 % en Martinique, 35,7 % en
Guadeloupe. A contrario, la part de ce secteur est particulirement faible en Guyane (8,5 %
des naissances en 2012), en Alsace (9,8 %), en Bourgogne (13,7 %). 30 dpartements ne
disposent pas ou plus de maternit prive but lucratif. Dans 16 autres, une seule structure de
ce type demeure, ralisant moins de 1 000 accouchements par an.
Le dsengagement du secteur priv but lucratif rsulte pour une part de sa
structuration mme telle quelle prvalait avant la parution des dcrets de 1998. Il tait
surreprsent parmi les petits tablissements qui pour beaucoup nont pas t en capacit de
raliser les mises aux normes indispensables pour voir renouvele leur autorisation. Par
ailleurs, la question de lassurance des actes dobsttrique au regard des risques pesant
individuellement sur les mdecins pratiquant laccouchement dans un cadre libral a
longtemps pes sur les professionnels libraux exerant en cliniques prives.

28

COUR DES COMPTES

Lassurance en responsabilit civile des mdecins libraux intervenant en cliniques


La prime moyenne de responsabilit civile professionnelle des gyncologues obsttriciens ayant une
19
activit daccouchements atteignait 20 614 euros par an en 2012 (soit lquivalent de 70 accouchements).
Depuis 2006 cependant, ltat a mis en place en un dispositif permettant certains spcialistes, sils sont
particulirement exposs aux risques professionnels et sils sengagent volontairement dans une dmarche
20
daccrditation encadre par la Haute Autorit de sant de bnficier dune aide annuelle, verse par
lassurance maladie, la souscription dune assurance en responsabilit civile professionnelle. Pour les
gyncologues-obsttriciens ayant ralis au moins un accouchement, laide moyenne verse (858 bnficiaires
en 2012) tait de 11 308 euros soit un taux de prise en charge de 55 %. Pour les anesthsistes (670 bnficiaires),
la prime moyenne tait de 7 694 euros et laide de 1 165 euros soit un taux de prise en charge beaucoup plus
faible (15 %).

Cest cependant plus fondamentalement la rentabilit juge insuffisante de lactivit qui


a conduit les cliniques sorienter vers dautres types de prises en charge (cf. infra).
Le dsengagement du secteur priv lucratif contraste avec la stabilit de la place du
secteur priv non lucratif en dpit de ses fragilits.
Une stabilit de la place du secteur priv non lucratif
Le nombre de maternits prives non lucratives est en baisse (7 fermetures entre 2002 et 2012), mais
cette baisse est conforme la moyenne gnrale, toutes catgories dtablissements confondues, si bien que la
part du secteur non lucratif dans le total est stable 7,4 % (voir supra tableau n 8).
Le secteur compte des maternits emblmatiques dune philosophie de la naissance plus naturelle
qui attire parfois les mres au-del de la seule proximit gographique (exemples de la maternit des Bluets et de
la maternit des Lilas en rgion parisienne, de la maternit Jules Verne Nantes, de lhpital Saint Joseph de
Marseille). Leur prsence est plus importante en milieu urbain quen zone rurale.
Bien que les maternits prives non lucratives prsentent de nombreuses similitudes avec les
21
tablissements publics , parmi lesquelles labsence de recherche du profit, le salariat du corps mdical, la
22
rmunration des mdecins sur la base dhonoraires conventionnels sans dpassements et la grille de tarifs,
elles sont soumises une contrainte financire dquilibre qui sapparente celle du priv lucratif.
Le secteur a t marqu par la disparition dtablissements emblmatiques comme lInstitut de
23
puriculture de Paris, ferm en 2012 aprs avoir pralablement cess son activit daccouchements en 2006, qui
intgrait de faon originale les dimensions sanitaire et sociale de la naissance, associant en son sein la protection
maternelle et infantile et un centre daction mdico-sociale prcoce.
Dautres sont trs fragiliss, en raison de leur caractre mono-activit, et se trouvent dans une situation
financire critique. Cest le cas de la maternit des Bluets, reconstruite et adosse la maternit de lhpital
Trousseau en 2007 pour mieux garantir la scurit et la qualit des soins et qui a connu une croissance trs
importante du nombre daccouchements (+ 50 % entre 2006 et 2012). Cest le cas galement de la maternit des
Lilas, dont le projet de reconstruction est contest (cf. deuxime cahier, monographie relative lle-de-France).

19

CNAMTS, La participation de lassurance maladie lassurance en responsabilit civile professionnelle des mdecins
libraux, Rsultats du financement en 2013 des aides au titre de lanne 2012, juillet 2014.
20
Art. D.185-1 du code de la scurit sociale.
21
Cf. Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2013, chapitre X : La place de
lhospitalisation prive but non lucratif, p. 279-305, disponible sur www.ccomptes.fr
22
Un certain nombre dentorses ce principe et leur caractre non conforme la rglementation ont t relevs par la Cour
en 2013.
23
Aprs sa liquidation judiciaire, les activits ont t rparties entre plusieurs tablissements dont lhpital Necker
(nonatalogie) et le centre hospitalier sud francilien.

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

29

3 - Des soins de plus en plus techniques


Les volutions de la structure de loffre au bnfice en particulier des maternits de type
II et de type III ont accompagn un mouvement plus gnral vers des soins de plus en plus
techniques.
Selon les rsultats de lenqute prinatale 2010, le nombre dinterventions mdicales
pendant la grossesse et laccouchement a progress depuis la prcdente enqute conduite en
2003 : le pourcentage de femmes dont le travail est dclench artificiellement est pass de
19,7 22,7 %. La prise en charge de la douleur pendant le travail sest accrue puisque en sept
24
ans, les accouchements avec pridurale ou rachianesthsie sont passs de 74,9 % 81,4 %.
Les accouchements par voie basse spontane ont tendance lgrement diminuer, alors que
les accouchements par voie basse instrumentale et les csariennes ont corrlativement
augment.
Les difficults de certains tablissements assurer une permanence des soins complte
les conduisent parfois mettre en place une programmation trs avance des accouchements
sur des crneaux horaires compatibles avec lactivit des praticiens. Le taux plus lev de
csariennes rsulterait ainsi de la ncessit de prvenir toute activit obsttricale tardive voire
nocturne, son dclenchement intervenant ds lors que laccouchement programm risque de
stendre au-del de laprs-midi.
La Haute Autorit de sant a entrepris des actions pour matriser la technicit des soins.
Elle a ainsi lanc une exprimentation pilote sur loptimisation de la pertinence des
csariennes programmes terme, et publi lappui de cette dmarche des recommandations
de bonne pratique en janvier 2012. Certaines initiatives locales mises en uvre dans les
tablissements ou dans le cadre des rseaux de prinatalit contribuent galement cet
25
objectif. Argenteuil, la pratique de la chasse lindication a conduit publier
rgulirement et comparer les taux individuels de csariennes des mdecins pendant leurs
gardes. En consquence, le taux de csarienne a baiss de 22,21 % en 2010 20,61 % en 2011
et 17 % en 2013. En Auvergne, laction dtermine du rseau a contribu une amlioration
de la pratique mdicale : les revues de csariennes organises par le rseau a permis de voir
leur taux de pertinence passer de 65,6 % 80,6 % entre 2011 et 2013, et de 60 % 86,7 %
pour les maternits de type I. La part des csariennes de convenance parmi les csariennes
non pertinentes est passe de 13 0 %.
En raction des prises en charges ressenties du fait de leur caractre technique comme
ne permettant pas un accompagnement global et personnalis, tend se dvelopper un
mouvement de retour des pratiques plus naturelles et plus proches du droulement
physiologique, lampleur difficilement valuable.
Un nombre croissant de services dnomms espaces physiologiques ou salles
nature ont t crs ces dernires annes dans des maternits, soit dans lattente de la
dfinition dun cadre juridique aux maisons de naissance, soit plus simplement pour rpondre
24

L'anesthsie pridurale consiste injecter un produit anesthsique dans l'espace pridural, sans franchir la barrire
mninge (dure-mre). Elle est indique dans les accouchements normaux car elle permet des r-injections autant que de
besoin grce un cathter laiss en place. Pour une rachianesthsie, l'injection du produit anesthsique se fait dans le liquide
cphalorachidien aprs franchissement de la dure-mre. Elle est pratique surtout pour les csariennes, car elle est plus
efficace et son action est plus rapide (mais temporaire car on ne laisse pas de cathter en place).
25
Pratique inspire des tats-Unis. Les csariennes, par exemple, ne sont plus systmatiques en cas de prsentation par le
sige, dantcdents de csarienne, de ralentissement du rythme cardiaque ftal.

30

COUR DES COMPTES

la demande de certaines parturientes en faveur daccouchements moins mdicaliss. Ces


espaces offrent aux femmes la possibilit daccoucher au sein des maternits, avec les
personnels des tablissements, dans le cadre moins mdicalis de salles spcifiquement
amnages situes proximit des salles daccouchement classiques et du bloc obsttrical.
Cette proximit permet aux futures mres, si elles le souhaitent, dopter pour une pridurale
en cours de travail et garantit la prsence dun mdecin dans lhypothse dventuelles
complications. Lactivit de sages-femmes librales au sein de la maternit est galement
possible, laccouchement tant ralis par la sage-femme qui a assur le suivi de la
26
grossesse .
Le nombre des salles physiologiques est difficilement estimable en raison de labsence
de dfinition claire du primtre des services proposs ou de labellisation. Le label Hpital
Ami des Bbs , cr linitiative de lOrganisation mondiale de la sant, lUnicef et
l'Association internationale de pdiatrie nest pas officiellement reconnu en France. Fin 2012,
18 services en France taient labelliss Amis des Bbs , ralisant environ 23 700
27
accouchements par an, soit 2,87 % des naissances .
Dans le cas du centre hospitalier de Pertuis et du centre hospitalier de Cognac,
tablissements tous deux labelliss Amis des Bbs , la possibilit de naissances moins
mdicalises est apparue comme un facteur dattractivit pour les tablissements, contribuant
leur viabilit en attirant un nombre significatif de parturientes. Un phnomne similaire a
t constat dans le cas de la maternit de lhpital de Givors (Rhne), dont la hausse trs
importante du nombre daccouchements (pass de 577 naissances en 2007 850 en 2012)
serait imputable au choix de ltablissement de mettre laccent sur laccouchement
28
physiologique qui lui a permis dlargir son recrutement au-del du bassin de Givors. En
2012, 86 accouchements, soit 10 % du total, y ont t raliss par sept sages-femmes
librales. La maternit de Thiers en Auvergne a galement ouvert son plateau technique aux
sages-femmes librales depuis 2012. Elles y ralisent une trentaine daccouchements par an.

Lexprimentation des maisons de naissance


Dans la plupart des pays de lOCDE, la naissance a lieu lhpital. La proportion de naissances
29
domicile ou dans des maisons de naissance est marginale . Des maisons de naissance, apparues dans les
annes 1970-1980, existent nanmoins dans de nombreux pays : Australie, Canada, Allemagne (150
structures), Suisse (22) Sude (8), Belgique, Pays-Bas, Italie, Espagne, Autriche, Royaume-Uni ( Birth
centers ).
Laccouchement non mdicalis aux Pays-Bas
30

Aux Pays-Bas , dans 27 % des cas, laccouchement nest pas mdicalis. Il a lieu domicile
31
dans 16,3 % des cas , et dans 11 % des cas dans un des 26 centres de naissance , polyclinique o la
26

Elle donne lieu au versement dune redevance par les sages-femmes aux tablissements de 30 % des honoraires facturs.
Rapport n 368 de Mme Muguette Dini enregistr la prsidence du snat le 20 fvrier 2013, fait au nom de la commission
des affaires sociales sur la proposition de loi autorisant lexprimentation des maisons de naissance.
28
Les faibles taux de csarienne (13 % en 2011) et de pridurale (50 % en 2011) refltent cette prise en charge faiblement
mdicalise. Chambre rgionale des comptes Auvergne, Rhne-Alpes, Relevs dobservations dfinitives : centre hospitalier
de Montgelas Givors, exercices 2007 2012, fvrier 2014.
29
0,3 % aux tats-Unis, 1 % au Canada et en Suisse, 2 % en Allemagne, 3 % au Royaume-Uni, 4 % en Belgique.
30
AKRICH Madeleine, Accoucher domicile ? Comparaison France/Pays-Bas. In : La sant de lhomme,
n 391, octobre 2007.
27

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

31

patiente vient avec la sage-femme en fin daccouchement et ressort dans les 24 heures. La slection des
indications est rigoureuse, ralise selon une procdure institutionnelle qui classe les grossesses en trois
catgories (A, B et C). Pour les patientes classes en catgorie A (sans facteur de risque), il a lieu
domicile ou dans une polyclinique (cf. page 24). Pour les catgories B (risque faible) la sage-femme
dcide, aprs avis dun obsttricien, de garder la patiente ou de lorienter vers lhpital. Les patientes
prsentant une pathologie ou un risque (patientes classes en catgorie C) sont suivies par un obsttricien
et accouchent lhpital. La dcision daccoucher dans un environnement mdicalis ou non nappartient
donc pas la patiente. De ce fait, certaines femmes classes en catgorie A et souhaitant bnficier dune
pridurale partent accoucher en Belgique.
32

Selon le rapport Europeristat la mortalit nonatale et infantile est plus leve aux Pays-Bas
quen France (respectivement 3,3 contre 2,3 et 3,8 contre 3,5 ), mais la mortalit maternelle y
33
est moindre (taux corrigs de 7,7 pour 100 000 contre 9,1 en France sur 2006-2010 ).
En France, lexprimentation de maisons de naissance, voque depuis 1998, a t autorise par la
34
loi en dcembre 2013 . Les maisons de naissance y sont dfinies comme des structures o des sages-femmes
ralisent laccouchement des femmes enceintes dont elles ont assur le suivi de grossesse et prvoit que la
maison de naissance soit contige une maternit (avec laquelle elle doit passer une convention) disposant
dun accs direct permettant notamment un transfert rapide des parturientes en cas de complication. La Haute
Autorit de sant a tabli un cahier des charges, publi en septembre 2014, sur la base duquel sera arrte la
liste des maisons de naissance autorises fonctionner titre exprimental pour une dure maximale de cinq
ans.
Outre un mode daccouchement moins mdicalis, les maisons de naissance ont t associes la
perspective dconomies chiffres en 2010 7 M. Toutefois, les conditions conomiques relles de
fonctionnement des maisons de naissance sont aujourdhui inconnues, notamment le montant
dinvestissement initial ncessaire pour la mise en place de chaque structure, qui sera ncessairement variable
selon la configuration immobilire des btiments, le nombre daccouchements raliss, le niveau de
tarification retenu et lampleur des frais gnraux.
Larticle 4 de la loi du 6 dcembre 2013 dispose que un an avant le terme de la dernire
autorisation attribue une maison de naissance, le Gouvernement adresse au Parlement une valuation de
l'exprimentation . Cette valuation ne devrait pas porter exclusivement sur la prise en charge qualitative et
mdicale des naissances, mais, comme la Cour la recommand en 2011, constituer une valuation mdico35
conomique (tablie) dans des conditions mthodologiquement rigoureuses . La ralisation dune telle
valuation exige que, ds lautorisation des premires exprimentations, et avant leur lancement effectif, des
indicateurs mdicaux et conomiques soient dfinis et leurs modalits de recueil clairement prcises.

II - Des difficults trs localises daccs une prise en charge


La baisse du nombre de lits dobsttrique constate entre 2002 et 2012 a port sur les
rgions souvent dotes dune offre excdentaire au regard de la natalit constate dans la
rgion. En consquence, les conditions moyennes daccs loffre de soins en obsttrique
31

Le taux daccouchements domicile a fortement diminu depuis 2004, o il tait de 30 %.


Euro-Peristat Project with SCPE and Eurocat. European Perinatal Health Report. The health and care of pregnant women
and babies in Europe in 2010, mai 2013.
33
Chiffre tabli par EuroPERISTAT des fins de comparaison europenne, diffrent de celui de lenqute nationale
confidentielle sur la mortalit maternelle cite page 44 (ENCMM) 2007-2009, INSERM, octobre 2013.
34
Loi du 6 dcembre 2013 autorisant lexprimentation des maisons de naissance.
35
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2011, Le rle des sages-femmes
dans le systme de soins, p. 198. La Documentation franaise, disponible sur www.ccomptes.fr
32

32

COUR DES COMPTES

sont restes globalement stables, bien que des tensions locales commencent tre constates
dans certaines zones.

A - Une stabilit des conditions moyennes daccs aux maternits


1 - Une homognisation du taux dquipement
La rpartition actuelle des quipements sur le territoire ne fait pas apparatre de
disparits particulirement flagrantes. En effet, sur la base des donnes de lenqute nationale
prinatale, il apparat, selon la DREES, quil existe peu de disparits daccueil entre les
rgions. Le nombre de lits pour 1 000 accouchements est relativement homogne sur
lensemble du territoire, de 20 25 lits ; seule la Corse dispose de 31 lits pour 1 000
36
accouchements .
Entre 2002 et 2012, la baisse du taux dquipement en lits dobsttrique (rapporte la
population fminine au-del de 15 ans) a t de - 17 % tant pour la France mtropolitaine que
pour la France entire (mdiane rgionale de 18,6 %). Les rgions qui ont connu les
diminutions les plus importantes sont la Corse (- 47 %), la Haute-Normandie (- 31 %), la
Bourgogne (- 37 %), la Lorraine (- 27 %) et lAuvergne (- 25 %).
Carte n 1 : volution du taux dquipement en obsttrique de 2002 2012 par rapport au nombre de
femmes de plus de 15 ans

Source : donnes SAE et PMSI, traitements DREES/IRDES ; taux dquipement en nombre de lits en obsttrique pour
100 000 femmes de plus de 15 ans.

Rapporte la natalit et non plus la population, lampleur de la baisse de loffre


obsttricale est toutefois significativement plus faible (en moyenne 7 % de moins, avec un
36

Ministre de la sant, direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES), Etudes et rsultats
n 776, octobre 2011.

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

33

cart surtout marqu en Basse-Normandie, Pays de la Loire, Haute-Normandie et Alsace), la


diminution sur la France entire tant limite - 10 %
La diminution du nombre de lits en obsttrique est particulirement marque dans des
rgions (sauf lAquitaine) dont la dotation reste aujourdhui suprieure la moyenne (21,8 lits
pour 1 000 accouchements en mtropole). Cest notamment le cas en Corse, en Picardie et en
Midi-Pyrnes. En Champagne-Ardenne, la baisse de 21 % a ramen le nombre de lits
exactement dans la moyenne et en Aquitaine, juste en dessous de la moyenne (21,3 lits). Les
volutions constates aboutissent ainsi une meilleure adquation de loffre de soins la
ralit de la natalit de chaque rgion.
Graphique n 1 : volution du nombre de lits en obsttrique par rapport au nombre de naissances
30
25
20
15
10

-17%
-21%

-22%

-23%

-16%
-21%

-34%

Nb lits / accoucht en 2012

10%
5%
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
-25%
-30%
-35%
-40%

vo 2002-2012

Source : donnes SAE et PMSI, traitements DREES/IRDES

2 - Des temps daccs stables dans lensemble


La recomposition de loffre de soins en maternit conscutive aux nombreuses
fermetures dtablissements na pas globalement dgrad les temps daccs des parturientes
aux maternits qui sont dans lensemble stables depuis une dcennie.
37

Une tude de la DREES montre que le temps daccs mdian aux maternits est rest
entre 2001 et 2010 de 17 minutes. Cependant ce temps daccs mdian peut, par construction,
masquer des situations contrastes. Ainsi, en Corse-du-Sud, o plus de la moiti des femmes
37

Exploitant les donnes issues du PMSI et du SNIIR-AM, ltude examine la distance entre les deux codes postaux de la
maternit et du domicile. Par convention, du fait de labsence de donnes infra-communales sur la localisation des femmes,
celles qui accouchent dans leur commune de rsidence ont un temps daccs considr comme nul, lexception de Paris,
Lyon et Marseille, pour lesquelles les distances sont calcules au niveau des arrondissements. DREES, Les maternits : un
temps daccs stable malgr les fermetures, tudes et rsultats n 814, octobre 2012.

34

COUR DES COMPTES

accouchent dans la commune o elles habitent, le temps daccs mdian est estim comme
nul. Pourtant, 25 % des femmes y sont plus de 39 minutes de la maternit. De la mme
faon dans le Lot, si le temps mdian stablit 27 minutes, 25 % des femmes rsident plus
de 49 minutes de la maternit.
Les cas dloignement important des parturientes des maternits existent donc mais ne
sont pas plus nombreux quauparavant, la part des accouchements raliss plus de
30 minutes du domicile nayant connu quune trs faible hausse (passant de 22 22,7% en
moyenne), celle des accouchements raliss plus de 45 minutes du domicile tant pour sa
part en trs lgre baisse, passant pour lensemble des maternits de 7,9 7,6 % en moyenne.
Ce constat de la stabilit des temps daccs est confirm par lenqute nationale prinatale
2010, dans laquelle les femmes ont estim leur temps daccs moyen pour venir accoucher
19 minutes, 10 % des femmes indiquant un temps daccs suprieur 30 minutes (inchang
depuis 2003).
Carte n 2 : temps daccs mdian aux maternits en 2010

Source : donnes DREES

Selon la DREES, seuls trois dpartements ruraux connaissaient, en 2010 un temps


daccs potentiel mdian suprieur 35 minutes ou plus : Gers, Haute-Corse et Lot. Dans huit
dpartements, plus de la moiti des femmes accouchaient plus dune demi-heure de leur
domicile alors quelles ntaient que 15 % en le-de-France et dans le Nord. Dans ces huit
dpartements, les volutions entre 2001 et 2010 taient disparates, avec des temps daccs soit
la hausse (Haute-Sane, Lot, Gers et Arige), soit la baisse (Creuse, Alpes de HauteProvence), ou stables (Haute-Corse et Lozre). Ces dpartements reprsentaient 1,7 % des
femmes en ge daccoucher et 1,5 % des accouchements.

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

35

Carte n 3 : volution du temps daccs mdian aux maternits entre 2001 et 2010

Source : donnes DREES

Selon cette tude, trois facteurs sont susceptibles damliorer ou de dgrader le temps
daccs : la localisation de la maternit, la domiciliation des femmes et le choix de la
maternit. Les modifications dimplantation des maternits entre 2001 et 2010 font augmenter
le temps daccs mdian dune minute et demie, tandis que les modifications de
comportement entranent une baisse des temps daccs galement dune minute et demie. Le
facteur de la localisation des femmes est globalement neutre, sauf dans certaines zones, o des
dpartements peu denses ont vu leur situation samliorer (Creuse ou Alpes de HauteProvence), parce que les femmes rsident dsormais plus prs des maternits. Dans le Lot
comme dans le Tarn-et-Garonne lvolution de la localisation de loffre a engendr une
augmentation du temps daccs de 8,5 minutes (en partie compense par une domiciliation
des femmes plus proche des tablissements et/ou par le choix dune maternit plus proche du
domicile). En Seine-Saint-Denis et dans le Finistre, ce critre a augment le temps daccs
de 5,5 min et de 4,5 min dans lAude.
Lloignement comme facteur de risque potentiel
En dpit de lattention particulire donne en France au critre de la proximit des maternits dans
lorganisation des soins, trs peu dtudes ont t ralises pour chercher mettre en perspective le lien entre la
localisation des tablissements et des femmes en ge daccoucher et la scurit de la prise en charge.
38

Selon une tude de lINSERM , en 2005-2006, 4,3 naissances sur 1 000 avaient eu lieu en dehors dune
maternit. Le risque de naissances en dehors de lhpital tait plus de deux fois plus lev pour les femmes
vivant 30 km ou plus de la maternit la plus proche que pour celles vivant moins de 5 km, cette diffrence
tant encore plus grande pour les femmes qui avaient dj eu plusieurs accouchements antrieurs. Cette situation
justifiait, selon lINSERM, quune attention particulire soit donne lorganisation des services de soins dans
les rgions recules.

38

INSERM, Naissances hors hpital : un risque trs faible mais rel, Beatrice Blondel et al., Health and place, 2011.

36

COUR DES COMPTES

Une tude pilote par le CHU de Dijon a port sur lloignement des parturientes dans la rgion
Bourgogne. En effet, cette rgion, centre sur le massif du Morvan et comprenant de nombreuses zones
enclaves, compte plusieurs territoires qui sont un temps daccs thorique la premire maternit suprieur
45 minutes, notamment dans la Nivre et en Cte dOr (zones blanches sur la carte n 4 infra).
Cette situation rsulte de restructurations de grande ampleur : prs dune maternit sur deux a ferm entre
1992 et 2014. La plupart des tablissements ferms ralisaient entre 300 et 400 accouchements par an. Toutes les
fermetures de maternits y ont toutefois donn lieu une ouverture de centre prinatal de proximit, qui sont
dsormais au nombre de 7 pour 13 maternits.

Carte n 4 : zone de desserte des maternits en Bourgogne

Source : ARS Bourgogne


39

Cette tude, portant sur les naissances comprises entre 2000 et 2009 , vient temprer lide selon laquelle
le regroupement des naissances sur un moindre nombre de sites serait sans risque mme lorsque les distances
parcourir sallongent. Elle montre que lisolement pourrait tre un facteur de risque pour la naissance. Ralise
cependant sur un seul territoire et portant sur un nombre rduit dvnements indsirables, elle appelle ellemme des analyses complmentaires sur la question. Il serait de fait souhaitable que des enqutes
pidmiologiques plus larges soient conduites pour affiner la politique en matire dorganisation des soins
obsttriques.

En tout tat de cause, dans un certain nombre de zones, le maintien dune accessibilit
dans des temps raisonnables une prise en charge na t permise que par la prennisation
titre drogatoire de trs petits tablissements qui natteignent pas le seuil minimal
39

Journal de gestion et dconomie mdicales, Temps daccs aux maternits Bourguignonnes et indicateurs de sant
prinatale, Combier Evelyne et al, 2013/6 Vol 31, p. 348-368.

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

37

daccouchements auquel est normalement subordonne, pour des raisons de scurit,


lautorisation de fonctionner.
3 - Le maintien persistant titre drogatoire de maternits ralisant moins de 300
accouchements
Les dcrets de 1998 tablissent un seuil minimal dactivit de 300 accouchements par
40
an en de duquel lautorisation dexercer doit normalement tre retire. Ce seuil a t tabli
sur le principe selon lequel une activit trop faible ne permet pas aux quipes la pratique
ncessaire la scurit des soins pour faire face un incident au cours de laccouchement.
Toutefois, la possibilit reste rglementairement ouverte daccorder certains tablissements
ralisant moins de 300 accouchements par an lautorisation de pratiquer lobsttrique titre
drogatoire lorsque l'loignement des tablissements pratiquant l'obsttrique impose des
temps de trajet excessifs une partie significative de la population .
Le maintien en fonctionnement de certains tablissements ralisant moins de 300
41
accouchements est de fait souvent justifi par la gographie . Dans le cas de la polyclinique
42
du Sud de la Corse (Porto-Vecchio), le SROS PRS de Corse relve lloignement
gographique particulier de la zone, qui impose des temps de trajet trs importants une
partie significative de la population (plus de deux heures trente de route vers les centres
hospitaliers dAjaccio ou de Bastia).
Bien que le nombre de maternits ralisant moins de 300 accouchements ait baiss de
55 % entre 2002 et 2011 (cf. supra tableau n 2), celles-ci nont toujours pas totalement
disparu. En effet, chaque anne, certains tablissements ferment, fusionnent ou sont
transforms en centre prinatal de proximit (cf. infra) voire dans certains cas voient leur
activit se redresser lgrement au-del du seuil, tandis quen parallle, de nouveaux
tablissements voient leur activit glisser en de du seuil rglementaire. Ainsi, sur les 19
maternits qui ralisaient moins de 300 accouchements en 2012, quatre ont depuis t
43
transformes en centres prinataux de proximit (Decize, Marie-Galante, La Seyne-sur-Mer ,
Vire). Dans le cas de lle de Marie-Galante, les parturientes sont dsormais hberges
Pointe--Pitre la fin de leur grossesse. La maternit de Carhaix dans le Finistre a pour sa
part fusionn avec le centre hospitalier de Brest et continue fonctionner dans le cadre dune
quipe mdicale mutualise. La fermeture des maternits de Die (137 accouchements en
2013) et dApt (291 accouchements en 2013) a fait lobjet de dcisions de principe, inscrites
dans les SROS-PRS (cf. chapitre 2). Toutefois, la premire a obtenu un sursis de 30 mois
jusquen 2015, sur demande de la ministre, et la seconde fait actuellement lobjet dune tude
visant prciser son avenir. La maternit de la clinique prive de Meudon-la-Fort est
parvenue quant elle porter son activit de 291 accouchements en 2012 316
accouchements en 2013.
Compte tenu de ces volutions, 13 maternits, dont deux cliniques prives, prsentaient
en 2013 une activit infrieure 300 accouchements. Deux autres avaient une activit trs
40

Qui ne parat avoir fait lobjet daucune tude spcifique lors de sa fixation.
La proximit doit cependant tre mise en balance avec le niveau de scurit offert par la structure (cf. page 60).
42
Schma rgional dorganisation des soins Projet rgional de sant.
43
Lactivit de la maternit de la Seyne-sur-Mer tait en ralit trs suprieure au seuil, la trs faible activit de lanne 2012
tant cause par larrt de lactivit daccouchement en cours danne.
41

38

COUR DES COMPTES

44

proche du seuil (CH de Millau 301 accouchements, voisin du CH de Saint-Affrique et


CH de Langres 304 accouchements).
Tableau n 10 : liste des maternits ayant ralis moins de 300 accouchements en 2013
CH Die
Polyclinique Sokkori, Saint Palais
CH Saint Palais (reprise de la polyclinique Sokkori)
CH Arige Couserans
CH Lourdes
CH Bourg-Saint-Maurice
CH Privas
Clinique Porto-Vecchio
CH Saint-Affrique
Clinique Saint Louis, Ganges
CH Ussel
CHU Brest Hpital de Carhaix-Plouguer
CH Apt
CH Decazeville

Nb accouchements
137
77
+ 154 = 231
219
234
237
238
240
249
249
249
252
291
296

Source : DGOS

B - Des organisations spcifiques pour assurer un suivi adapt des grossesses


1 - La mise en place de rseaux de prinatalit
Au-del dun maillage de maternits demeur dans lensemble suffisant, dans certaines
zones, la bonne articulation de ces dernires reprsente un enjeu dterminant pour une
orientation adquate de la femme enceinte vers la structure la mieux adapte selon le niveau
de risque de la grossesse en permettant autant que possible le transfert de lenfant avant sa
naissance (in utero).
Cest le rle des rseaux de sant en prinatalit, institus par le dcret du
9 octobre 2008, que de faciliter lidentification des facteurs de risque et dorganiser
ladressage des parturientes vers le type dtablissement requis par son tat de manire
assurer une prise en charge globale et continue, tout en favorisant les collaborations
professionnelles, en assurant les formations interdisciplinaires et en organisant le partage de
linformation et le recueil de donnes pidmiologiques. Les rseaux en prinatalit couvrent
ainsi le suivi de toute grossesse normale ou pathologique en amont et en aval, de la prise en
charge la naissance, ainsi que le suivi des nouveau-ns durant la priode prinatale et au
45
cours dun suivi plus prolong pour les nouveau-ns vulnrables .
La prise en charge par les rseaux de lorganisation des transferts permet un gain de
temps pour les mdecins au sein des maternits. Le rseau prinatal de l'est parisien organise
ainsi les transferts entre la maternit de lhpital Trousseau (de type III, mais sans
44

Et concurrent depuis lchec de la fusion des deux tablissements engage en 2000 et interrompue en 2007 par lARH.
Circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS no 2006-151 du 30 mars 2006 relative au cahier des charges national des rseaux de
sant en prinatalit.
45

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

39

ranimation adulte) et les maternits de lhpital Tenon et de La Piti-Salptrire (toutes deux


de type II A) qui accueillent des pathologies maternelles. L o les rseaux ne simpliquent
pas directement dans la mise en place concrte des transferts, ils jouent nanmoins souvent un
rle important, mettant en place des procdures, des dossiers partags, des pratiques
identiques et des critres communs. Ainsi, le rseau prinatal de Poitou-Charentes a ralis un
travail dharmonisation des pratiques reconnu par tous les acteurs concerns qui apprcient,
en particulier, lexistence de fiches liaison spcifiques aux transferts.
Selon lenqute nationale prinatale 2010, seulement 2 % des maternits dclarent ne
pas tre membre dun rseau contre 8 % lors de la prcdente enqute en 2003. En mai 2014,
on dnombrait 55 rseaux de sant en prinatalit dans toute la France dont 11 en le-deFrance. Ils incluent gnralement la fois des tablissements de sant publics et privs, des
professionnels libraux, et les services de protection maternelle et infantile, voire dans
certains cas dautres structures comme des associations.
Le rseau prinatal de Bourgogne
Malgr les difficults gographiques de la rgion Bourgogne (vaste territoire centr par le Morvan) et sa
faible dmographie (tant des patientes que des professionnels), les travaux du rseau ont permis damliorer les
pratiques professionnelles et datteindre de bons rsultats en termes de sant pour les mres et les nouveau-ns.
La rgion a en effet dpass les objectifs nationaux depuis plus de dix ans tant en matire de mortalit et
morbidit que de csariennes (diminution rgulire du taux de csariennes en Bourgogne depuis 2007, atteignant
17,3 % en 2012), de prises en charge des hmorragies du post-partum, etc.
Le taux de mortalit prinatale est de 9,9 pour mille entre 2008 et 2010 (contre 10,3 en moyenne en
France mtropolitaine), et la mortalit maternelle est particulirement basse (3,7 pour 100 000 contre 9,4 sur la
priode 2007-2009).
Le Rseau prinatal de Bourgogne dispose depuis 2000 dune base de donnes informatique qui intgre
de faon exhaustive les indicateurs de lensemble des sjours hospitaliers des mres et des nouveau-ns de
Bourgogne (indicateurs du PMSI largis par une cinquantaine ditems complmentaires). Elle permet la
constitution doutils mdicaux (par exemple : la courbe de poids ftal en Bourgogne), permettant la rdaction
dun rapport annuel, et la ralisation de nombreux travaux de recherche ayant abouti des publications dans des
revues internationales.
Un dossier obsttrico-pdiatrique commun (en cours dinformatisation sur un serveur rgional financ par
lARS) met disposition de lensemble des professionnels (hospitaliers libraux, spcialistes ou gnralistes, et
de PMI), un seul et mme dossier mdical patient pour chaque mre et pour chaque nouveau-n.

2 - La contribution des centres prinataux de proximit


Les dcrets de 1998 ont ouvert la possibilit de transformer les tablissements qui ne
sont plus autoriss pratiquer l'obsttrique en centre prinatal de proximit (CPP) pouvant
continuer exercer des activits prnatales et postnatales ( lexclusion des accouchements et
sans activit dhbergement), en bnficiant par convention du concours d'un tablissement de
sant pratiquant l'obsttrique. Gnralement anims par des sages-femmes, les CPP assurent,
selon les cas, les consultations prnatales et postnatales, les cours de prparation la
naissance, les chographies, les consultations de planification familiale, les IVG
mdicamenteuses, voire des consultations pdiatriques. Certains CPP, trs minoritaires,
46
conservent de faon drogatoire un hbergement en service de suites de couches , o les
mres et leurs enfants sont transfrs en ambulance 6 24 heures aprs laccouchement. Le
46

Par exemple la maison de prinatalit de Feurs dans la Loire, les accouchements ayant lieu la maternit de Montbrison (
23 km) ou le centre hospitalier dAmboise, les accouchements ayant lieu Tours ( 26 km).

40

COUR DES COMPTES

cot pour lassurance maladie-maternit de ces CPP est cependant lev, compte tenu
notamment de la ncessit des transferts en ambulance entre la maternit o a lieu la
naissance et le CPP o sont assures les suites de couches.
Souvent mis en place afin dattnuer les difficults organisationnelles et parfois sociales
associes la fermeture dune maternit, les CPP prsentent lintrt de permettre dassurer
des consultations caractre obsttrical dans des zones o il nest pas possible de faire
fonctionner une maternit dans des conditions de scurit satisfaisantes et o les
professionnels libraux sont gnralement peu nombreux, ce qui vite aux parturientes de
multiples dplacements pour les nombreuses consultations de la grossesse.
En 2012, on comptait 78 CPP rpartis dans 19 rgions, la rgion Rhne-Alpes
concentrant loffre la plus importante avec 12 CPP, devant la Bourgogne, la Bretagne, MidiPyrnes et la Picardie, qui comptaient chacune 7 CPP.
Les CPP de Brioude et dAmbert, une place bien installe dans loffre de soins auvergnate
Le CPP de Brioude, le premier cr en France en 1998, permet aux patientes de cette rgion excentre
dtre suivies pendant la dure de leur grossesse et en priode post natale (Brioude est 35 minutes dIssoire par
la route). Lorganisation, le fonctionnement et la gestion du personnel mdical et paramdical du CPP sont
assurs sous conventions par le centre hospitalier dIssoire. Plus de 2 750 consultations sont ralises chaque
anne. La plupart (80 %) des parturientes ayant t suivies au CPP ont accouch la maternit dIssoire.
La fermeture de la maternit dAmbert en 2006 et sa transformation en centre prinatal de proximit
(CPP) a t provoque par la mutation du chef du service de gyncologie-obsttrique, et limpossibilit de le
remplacer. Lactivit daccouchements tant transfre au CH de Thiers, la convention prvoit que le CPP
dAmbert pratique une activit de consultations, y compris danesthsie (suivi de la grossesse, prparation
laccouchement, consultations postnatales). La responsabilit mdicale de lorganisation des soins ressort du
chef de service de la maternit de Thiers. La sage-femme cadre de sant de la maternit de Thiers est quant elle
en charge des plannings, de lorganisation du travail, et des formations de lensemble du personnel du CPP et de
la maternit de Thiers.
Grce la prsence permanente de deux sages-femmes et aux consultations pratiques sur place par des
gyncologues et des pdiatres de la maternit de Thiers, le CPP dAmbert offre la possibilit une population
situe en zone isole de bnficier dun suivi de grossesse de proximit. Les indicateurs dactivit du centre
tmoignent de son utilit. titre dillustration, 377 chographies et 1 109 consultations y ont t ralises en
2013, soit respectivement 20 % et 12 % de lactivit totale des sites de Thiers et dAmbert.

En 2012, deux CPP ont t crs, en Provence-Alpes-Cte dAzur (La Seyne-sur-Mer)


et en Picardie (Noyon) et deux fermetures sont intervenues en Champagne-Ardenne (Bar-surAube) et en Auvergne (Riom). La prennit des CPP nest en effet assure que sil existe une
47
vritable demande des parturientes. Ils sont de fait trs fragiles , leurs recettes tant tributaires
du niveau dactivit quils parviennent maintenir, ainsi que des financements attribus par
48
les ARS .

47

Certains CPP nont fonctionn que de faon transitoire et ont d fermer aprs quelques annes, comme celui de Riom en
Auvergne ou de Saint Pol en Ternoise en Nord-Pas-de-Calais.
48
Qui se sont levs un total de 15 M en 2012, verss dans le cadre du fonds dintervention rgional (FIR).

UNE OFFRE PROFONDEMENT RESTRUCTUREE, UNE COUVERTURE TOUJOURS LARGE DU TERRITOIRE

41

Les consultations hospitalires avances


Certains tablissements ont mis en place par des initiatives locales des consultations avances linstar
du centre hospitalier de Saint-Flour dans le Cantal ou en Lozre, de celui de Lens Hnin-Beaumont, ou encore
de lhpital de Givors Mornant. Ces consultations permettent dassurer un suivi de proximit pour les
parturientes tout en attirant la patientle vers les centres hospitaliers qui les organisent, dont elles peuvent
contribuer conforter lactivit.
Le dveloppement de consultations avances en gyncologie-obsttrique par le centre hospitalier de
Saint-Flour au sein de plusieurs hpitaux locaux permet ainsi de renforcer le suivi des grossesses. En 2013, le
chef de la maternit de Saint-Flour a ainsi ralis 281 consultations Condat dans le Cantal (59 km, 1 h de route)
et 37 Saint-Chly-dApcher en Lozre (36 km, 26 min). Une sage-femme a galement ralis 43 consultations
dans cette dernire localit. Un projet similaire est en cours de dploiement dans une maison mdicale Murat
(Cantal). Ces consultations permettent de proposer une offre de proximit des patientes qui pourraient
rencontrer des difficults pour se dplacer, mais galement de faire connatre la maternit de Saint-Flour et ses
quipes et donc den renforcer lattractivit.
LARS du Nord-Pas-de-Calais entend pour sa part faire face la faible offre prinatale dans certaines
zones par la mise en place de consultations avances pr et post-natales mais linsuffisance de pdiatres dans
certains territoires (Lens, Maubeuge, Cambrai) tant dans les structures publiques que prives freine la mise en
place de ce dispositif (cf. deuxime cahier, monographie sur le Nord-Pas-de Calais).

_________________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS____________________


la suite de la mise en place par deux dcrets du 9 octobre 1998 dune rglementation
visant renforcer la scurit des soins en instituant de nouvelles normes de fonctionnement et
dorganisation, les maternits constituent lactivit hospitalire qui a t la plus restructure
au cours des 15 dernires annes. Lapplication de ces textes a entran une diminution trs
importante du nombre dtablissements et une augmentation sensible de leur taille bien
quelle demeure infrieure celle constate chez certains de nos voisins. De nombreuses
maternits, pour lessentiel de type I, ont en effet ferm, souvent de statut priv but lucratif,
moins frquemment publiques ou prives but non lucratif. Cette volution sest
accompagne dune augmentation sensible du nombre des accouchements raliss dans les
maternits de type II, et plus encore de type III, dans un contexte de technicisation croissante
des soins obsttricaux qui suscite en raction un mouvement de retour des pratiques plus
naturelles et un souhait dacompagnement plus personnalis chez certaines femmes,
lorigine de diverses initiatives et plus rcemment de lexprimentation lgislative de maisons
de naissance.
Dans ce cadre, les difficults daccs une prise en charge restent limites. Les temps
daccs mdians (17 min) ne se sont pas allongs, mme sils sont dans certaines zones
rurales nettement plus importants. Des organisations spcifiques ont t cres pour assurer
un suivi de proximit des grossesses, avec la mise en place de 55 rseaux de prinatalit, la
prsence de 78 centres prinataux de proximit et la mise en uvre de consultations
avances. De trs petites maternits ralisant moins de 300 accouchements (13 en 2013) ont
en outre t maintenues en fonctionnement de faon drogatoire. Toutefois, trs peu dtudes
ont t ralises pour mettre en perspective le lien entre la localisation des tablissements et
la domiciliation des parturientes au regard de la scurit des prises en charge.

42

COUR DES COMPTES

La Cour formule ainsi la recommandation suivante :


1.

raliser une enqute pidmiologique pour prciser la relation entre lloignement des
parturientes des maternits et les rsultats de prinatalit.

Chapitre II
Une scurit des prises en charge assurer avec rigueur
Les dcrets de prinatalit du 9 octobre 1998 ont t guids par un impratif de sant
publique visant garantir aux mres et surtout aux nouveau-ns des conditions de prise en
charge propres assurer un niveau de scurit lev. Pourtant, malgr limportante
rorganisation de loffre obsttricale laquelle ces dcrets ont conduit, la position relative de
la France en termes dindicateurs de prinatalit sest dgrade par rapport aux pays voisins
49
dont les rsultats ont progress plus rapidement, comme la Cour lavait relev en 2012 .
Une stagnation des indicateurs de prinatalit en France
50

En 2013, le rapport europen sur la sant prinatale (EuroPERISTAT ) coordonn par lINSERM et bas,
pour la France, sur les donnes de lenqute nationale prinatale 2010, a confirm lapprciation mitige de la
situation de la France. Sur les diffrents indicateurs, la France est dans une position moyenne en Europe mais ne
se trouve jamais parmi les cinq pays ayant les meilleurs rsultats.
51

Le taux de mortalit nonatale a connu une lgre baisse depuis 2004 passant de 2,6 2,3 .
Toutefois, cette baisse a t moins importante que dans la plupart des autres pays europens, laissant la France
au 17e rang europen alors quelle occupait auparavant la 6e place.
52

La France continuait par ailleurs enregistrer le taux de mortinatalit le plus lev dEurope mme si
cela pouvait tre d, selon la Socit franaise de pdiatrie, des pratiques mdicales diffrentes de celles des
pays voisins, en particulier en raison dune politique trs active de dpistage des anomalies congnitales et une
pratique des interruptions mdicales de grossesse plus tardive. En effet, les interruptions mdicales de grossesse
(estimes environ 40 50 % des mort-ns) ntaient jusqu prsent pas distingues des mort-ns spontans.
Elles le sont dsormais et le taux de mortinatalit calcul selon les nouvelles modalits de dcompte, slve
pour lanne 2013 8,9 (France entire), en lgre baisse par rapport au dernier taux comparable calcul en
53
2007 (9,3 ) .

49

Cour des comptes, Rapport public annuel 2012, Tome II, La politique de prinatalit : lurgence dune remobilisation,
p. 395 428, disponible sur www.ccomptes.fr
50
Euro-Peristat Project with SCPE and Eurocat. European Perinatal Health Report. The health and care of pregnant women
and babies in Europe in 2010. mai 2013.
51
Nombre de dcs dans les 27 premiers jours pour 1 000 naissances vivantes.
52
Nombre denfants mort-ns aprs 22 semaines de grossesse et de poids suprieur 500 g (OMS).
53
DREES, Etudes et Rsultats n 901 : Le nouveau suivi de la mortinatalit en France depuis 2012 , dcembre 2014.

44

COUR DES COMPTES

54

Enfin, sagissant de la mortalit maternelle , la France se situe dans la moyenne europenne avec un taux
55
de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes sur la priode 2007-2009 soit 85 dcs en moyenne par an mais ce
taux est en stagnation, et reste loin des meilleurs comme la Sude qui affiche un taux deux fois plus faible.
Lindicateur le plus proccupant est celui de la mortalit maternelle vitable, qui stagne dans la priode rcente
malgr une diminution de la mortalit par hmorragie du post-partum et une baisse significative du taux de
soins considrs comme non optimaux .

I - Des normes deffectifs imparfaitement respectes


Les rsultats mdiocres de la France en matire de prinatalit sexpliquent en partie par
le respect encore trs ingal, malgr des progrs, des normes institues par les dcrets du
9 octobre 1998.

A - Une dmographie mdicale marque par une grande fragilit et de fortes


disparits gographiques
Les effectifs des mdecins relevant des spcialits prsentes en maternit nont jamais
56
t aussi levs quaujourdhui. Le nombre des gyncologues-obsttriciens slevait 4 074
au 1er janvier 2014 (+ 28,6 % par rapport 2008), celui des anesthsistes-ranimateurs
57
10 022 (+ 4,4 %) et celui des pdiatres 7 008 (+ 8,4 %) .
Cette situation dmographique apparemment satisfaisante masque une grande fragilit
lie la perspective de dparts en retraite massifs dans les annes qui viennent et aux
importantes disparits de rpartition qui se constatent sur le territoire et que les volutions
dmographiques des professions concernes tendent renforcer, malgr les dispositifs mis en
place pour chercher y remdier.

54

Dcs dune femme pendant la grossesse ou dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison, pour une cause quelconque
dtermine ou aggrave par la grossesse.
55
Enqute nationale confidentielle sur les morts maternelles, France, 2007-2009, INSERM, octobre 2013. Depuis 1995, le
comit national dexperts sur la mortalit maternelle (CNEMM) a pour mission dexaminer les dcs maternels documents
par une enqute confidentielle, didentifier les facteurs en cause dans la survenue de ces dcs et de proposer des mesures de
prvention. Lenqute nationale constitue le systme spcifique de collecte dinformation utile cette analyse. Si les
informations individuelles sont confidentielles, les rsultats du traitement statistique des donnes font lobjet dune
publication.
56
Hors spcialits mdicales de la gyncologie mdicale ou mixte, qui rpondent une analyse diffrente.
57
Atlas de la dmographie mdicale en France, situation au 1er janvier 2014, Conseil national de lordre des mdecins.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

45

1 - Une grande fragilit dmographique des spcialits mdicales de la naissance


a) La perspective de dparts en retraite massifs
58

Les prvisions tablies par la DREES en 2009 pour 2030 indiquaient que les
volutions dmographiques de ces trois spcialits seraient trs contrastes compte tenu de la
combinaison des flux dentre et de sortie : dici 2030, le nombre danesthsistesranimateurs devait baisser de - 4,9 %, tandis que ceux des gyncologues-obsttriciens et des
pdiatres devaient augmenter respectivement de 12,8 % et de 19,9 %.
plus court terme, un dficit transitoire devait apparatre en 2018-2020 compte tenu de
dparts massifs en retraite sur cette priode, la pyramide des ges tant particulirement
dsquilibre pour les anesthsistes-ranimateurs puisque les praticiens de plus de 60 ans
reprsentent 27 % des effectifs (25,6 % toutes spcialits confondues), et les plus de 55 ans
46,9 % (46,1 % toutes spcialits confondues). Elle est lgrement moins dfavorable pour les
pdiatres (respectivement 22,3 % et 41,3 %) et surtout pour les gyncologues-obsttriciens
(respectivement 15,5 % et 30,8 %).
Graphique n 2 : pyramide des ges des spcialits mdicales prsentes en maternits
0

500

1000

1500

2000

2500

>= 65 ans
60-64 ans
55-59 ans
50-54 ans
45-49 ans
40-44 ans
35-39 ans
<= 34 ans
Anesthsistes-ranimateurs

Pdiatres

Gyncologues-obsttriciens
Source : Atlas de la dmographie mdicale en France, 1er janvier 2014, CNOM

Sagissant des seuls praticiens hospitaliers temps plein, une simulation des dparts
59
entre 2009 et 2020 ralise par leur centre national de gestion montre que la situation est
particulirement difficile pour les anesthsistes-ranimateurs et les gyncologuesobsttriciens. Alors quil tait prvu quen moyenne 43 % des praticiens hospitaliers quittent
la profession entre 2009 et 2020, les dparts devaient atteindre 55 % pour les anesthsistesranimateurs exerant lhpital (dont 44 % pour cause de retraite), faisant de cette spcialit
58

La dmographie mdicale lhorizon 2030, de nouvelles projections nationales et rgionales, DREES, tudes et rsultats
n 679, fvrier 2009.
Cette tude tait fonde sur lhypothse favorable dun numerus clausus port 8 000 par an compter de 2011, alors quil
na atteint en ralit que 7 587 postes linternat en 2013. A contrario, les rcentes rformes des retraites pourraient inciter
certains praticiens prolonger leur carrire. Une mise jour de cette tude est en cours.
59
Estimation des dparts la retraite et autres sorties de 2009 2020 des praticiens hospitaliers temps plein, par
spcialit , Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique
hospitalire.

46

COUR DES COMPTES

la seconde la plus touche par les dparts, aprs les chirurgiens en chirurgie gnrale (75 %).
Les gyncologues-obsttriciens taient la troisime profession la plus touche avec 52 % de
dparts (dont 39 % pour cause de retraite). La situation des pdiatres tait moins dfavorable
avec seulement 31 % de dparts (dont 23 % pour cause de retraite).
b) Des flux de formation en hausse limite
Dans les trois spcialits, le nombre de praticiens nouvellement forms progresse moins
que le total des postes ouverts linternat. Ainsi, entre 2004 et 2013, le nombre de postes
danesthsistes-ranimateurs pourvus lissue des preuves nationales classantes est en
hausse de 72 % (passant de 243 417), celui des pdiatres de 53 % (de 196 300) et celui des
gyncologues obsttriciens de 33 % (de 158 210), mais ce nombre de postes a progress
moins vite que le numerus clausus total des postes dinternes, qui a pour sa part progress de
125 % (passant de 3 368 7 587). Lattractivit de ces professions nest pas en cause, puisque
60
depuis dix ans , les postes dinternes offerts lissue des preuves nationales classantes ont
t dans les trois cas pourvus 100 % de faon systmatique.
61

Dici 2019, il est prvu, dans larrt annuel qui fixe la projection sur 5 ans du
nombre dinternes former par spcialit, de relever le nombre de nouveaux praticiens dans
ces trois professions. En effet, anne aprs anne, la projection cinq ans du nombre de
postes se voit augmente, en particulier pour les internes former en anesthsie-ranimation,
dont la prvision pour lanne 2015 est passe de 380 (arrt de 2010) 435 (arrt de 2014).
En outre, le nombre de postes finalement ouverts a jusqu prsent t systmatiquement
suprieur aux projections. Mais, l aussi, leffort est limit puisque la part de ces spcialits
dans le total des postes prvus reste en baisse. Au demeurant, ces volutions ne suffiront pas
remplacer les dparts prvus dans les prochaines annes.
Les sages-femmes : une dmographie dynamique
La dmographie des sages-femmes reste en contraste trs dynamique. Aprs que le nombre de sages62
femmes a connu un quasi-doublement entre 1990 et 2010, le quota annuel de recrutement a t maintenu au
63
plus haut niveau . Ds lors, les effectifs ont connu une nouvelle augmentation de 7 % depuis 2011 (soit 20 235
professionnelles en 2013). Or les effectifs de sages-femmes salaries sont dsormais stables, environ 16 000
professionnelles, les nouvelles sages-femmes se dirigeant dsormais vers lactivit librale notamment en raison
64
des difficults quelles rencontrent pour trouver un emploi stable .

c) Une prsence de plus en plus importante de mdecins diplme tranger


65

Selon le conseil national de lordre des mdecins , le nombre de mdecins en activit


rgulire, titulaires dun diplme tranger, a augment de 43 % depuis 2008, atteignant
60

Les affectations des tudiants en mdecine lissue des preuves nationales classantes en 2013, DREES, tudes et
rsultats n 894, octobre 2014 (et annes prcdentes, donnes depuis 2004).
61
Depuis la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires.
62
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2011, chapitre VI, Le rle
des sages-femmes dans le systme de soins, p. 177-198, disponible sur www.ccomptes.fr
63
Stable pendant les annes 1990 environ 660 places par an, ce quota a t progressivement relev compter de 1999,
aprs la parution des dcrets de 1998 pour atteindre 940 places en 2003 puis 1 015 depuis 2008.
64
Le march du travail des sages-femmes : transition ou dsquilibre ? Conseil national de lordre des sages-femmes, rapport
dtude, octobre 2014.
65
Atlas de la dmographie mdicale en France, situation au 1er janvier 2013, Conseil national de lordre des mdecins, et
Dmographie mdicale des spcialistes intervenants au Bloc , Conseil national de lordre des mdecins, 6 avril 2012.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

47

17 835 en 2013, leur effectif devant crotre encore de 34 % dici 2018. La part des mdecins
diplme tranger dans les effectifs totaux de mdecins en activit rgulire devrait passer de
6,3 % en 2008 12 % en 2018.
Cet apport est encore plus significatif sagissant des spcialits prsentes en maternits.
Ainsi, alors que la proportion de mdecins diplme tranger en activit rgulire, rapporte
aux mdecins diplme franais, tait de 7,9 % en 2012, toutes spcialits confondues, elle
slevait 13,7 % en anesthsie-ranimation, 14,8 % en gyncologie-obsttrique et 15,2 % en
pdiatrie. Cette proportion est en progression trs rapide et a atteint en 2014 respectivement
17,5 %, 17,3 % et 17,3 %.
Cest ainsi la prsence accrue de ces mdecins qui permet aux effectifs totaux des
professions concernes de demeurer globalement un niveau lev et de remdier
partiellement des disparits territoriales qui pour autant restent considrables.
2 - Des disparits gographiques considrables
La situation dmographique proccupante constate au plan national se traduit, dans les
zones les moins attractives et les plus isoles, par une prsence de mdecins souvent
insuffisante et qui peut savrer trs problmatique.
Trois rgions mtropolitaines (Alsace, le-de-France et Provence-Alpes-Cte dAzur),
et trois rgions doutre-mer (Guadeloupe, Guyane et la Runion) ont une densit de
gyncologues-obsttriciens suprieure de plus de 20 % la moyenne nationale. loppos,
lAquitaine, le Limousin, Poitou-Charentes et Mayotte ont une densit infrieure de plus de
20 % la moyenne. Les ingalits de rpartition des effectifs sont toutefois significativement
plus importantes lchelle dpartementale, avec 48 dpartements en dessous de la moyenne
nationale, donc certains atteignant des niveaux trs bas : lAveyron, la Creuse, lAin, le Gers
et la Haute-Sane sont moins de 40 % de la moyenne nationale. Les disparits lintrieur
des rgions sont particulirement marques.
Carte n 5 : densit des gyncologues obsttriciens, par rgions et par dpartements

Source : CNOM, Rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS) 2014

Dans le cas des anesthsistes-ranimateurs, les disparits rgionales sont galement trs
importantes, avec toutefois une rpartition diffrente des praticiens sur le territoire national
montrant un relatif hliotropisme : Provence-Alpes-Cte dAzur, Languedoc-Roussillon et

48

COUR DES COMPTES

Aquitaine ont une densit moyenne suprieure (de plus de 10 %) la moyenne nationale, de
mme que lAlsace et lle-de-France. Picardie, Centre et Haute-Normandie sont les rgions
mtropolitaines les moins bien dotes.
Comme pour les gyncologues-obsttriciens, cest lchelle dpartementale que les
66
diffrences sont les plus marques. Dans treize dpartements mtropolitains , la densit est
infrieure de moiti la moyenne nationale, et dans 7 dpartements, la plupart urbains ou du
67
sud de la France, elle est suprieure de plus de 150 % la moyenne .
Carte n 6 : densit des anesthsistes-ranimateurs, par rgions et par dpartements

Source : CNOM, Rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS) 2014

La rpartition gographique des pdiatres est galement marque par de fortes disparits
rgionales (avec des praticiens moins nombreux en Pays de la Loire, Poitou-Charentes et
Corse, et significativement plus nombreux en Provence-Alpes-Cte dAzur et en le-deFrance) mais surtout dpartementales, 14 dpartements mtropolitains ayant une densit
68
infrieure de plus de la moiti la moyenne nationale .

66

Ain, Eure, Meuse, Oise, Gers, Aisne, Cher, Creuse, Haute-Sane, Seine-et-Marne, Deux-Svres, Dordogne, Mayenne.
Alpes-Maritimes, Hautes-Alpes, Meurthe-et-Moselle, Bouches-du-Rhne, Hrault, Rhne, Paris.
68
Mayenne, Eure, Indre, Vende, Haute-Loire, Deux-Svres, Ain, Yonne, Haute-Sane, Nivre, Cantal, Charente, Cher, Lot.
67

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

49

Carte n 7 : densit des pdiatres, par rgions et par dpartements

Source : CNOM, Rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS) 2014

B - Des dfauts persistants dapplication des normes de personnels


1 - Des progrs limits
Selon le dcret du 9 octobre 1998 relatif aux conditions de fonctionnement des
maternits, les mmes normes relatives au nombre de personnels mdicaux (mdecins et
sages-femmes) affects la maternit sappliquent pour les services dobsttrique quel que
soit le type de la maternit ; seul compte le niveau dactivit de la structure de soins.
Pour les mdecins (gyncologue-obsttricien, anesthsiste-ranimateur et pdiatre), les
normes portent sur les conditions de fonctionnement de la permanence des soins. Il nexiste
en revanche pas de norme fixant le nombre prcis de mdecins requis pour le fonctionnement
gnral de chaque structure. Pour assurer la permanence des soins, les textes exigent, selon
lactivit de ltablissement, soit la prsence de mdecins en garde sur place, soit leur
disponibilit sous astreinte. Les rgles sont fixes en fonction des seuils dactivit de
69
ltablissement, une ligne de garde tant ncessaire jusqu 1 500 accouchements par an,
puis une seconde entre 1 500 et 2 000 et une autre au-del de 2 000 accouchements. En de
de 1 500 accouchements et au-del de 2 000 accouchements, quelle que soit lactivit, les
exigences en matire de personnels pour assurer la permanence des soins sont identiques.
Pour les sages-femmes, les effectifs requis sont en revanche fixs de faon prcise, en
fonction du nombre de naissances annuel de la structure de soins. moins de 1 000
naissances par an, une sage-femme doit tre prsente et affecte en permanence dans le
70
secteur de naissance . Au-del de 1 000 naissances par an, leffectif est major dun poste
temps plein pour 200 naissances supplmentaires, et au-del de 2 500 naissances par an, une
sage-femme supplmentaire coordonne les soins le jour.
69

Soit lorganisation dune prsence mdicale permettant une prise de prise en charge continue des soins 24 heures sur 24.
Une drogation existe toutefois pour permettre, dans le cas des maternits de moins de 500 accouchements, daffecter la
sage-femme en dehors du secteur de naissance ds lors quaucun accouchement nest en cours (article D. 6124-44 du code de
la sant publique).
70

50

COUR DES COMPTES

71

Lenqute nationale prinatale 2010 montre que lencadrement mdical a t renforc,


mais reste toujours trs imparfait au regard des normes rglementaires. Ainsi, 54 % des
tablissements dclaraient en 2010 la prsence dun gyncologue-obsttricien en permanence
dans la maternit y compris la nuit et le week-end contre 39 % en 2003, mais seulement 44 %
des tablissements dont lactivit tait comprise entre 1 000 et 1 499 accouchements, et
surtout seulement 95 % de ceux dont lactivit tait comprise entre 1 500 et 1 999
accouchements pour lesquels une garde sur place est strictement prvue par les textes. Un
anesthsiste tait prsent en permanence dans le secteur de naissance dans 39 % des
maternits contre 21 % en 2003, mais 3 % des tablissements ralisant entre 1 500 et 1 999
accouchements navaient pas un anesthsiste prsent en permanence alors que cette prsence
est rglementairement requise, et 24 % des tablissements lactivit comprise entre 1 000 et
1 500 accouchements par an.
Tableau n 11 : quipes soignantes suivant la taille des maternits en 2010
< 500
acc/an
Gyncologue-obsttricien
en permanence dans
ltablissement
Pdiatre
dans le secteur de naissance
dans l'tablissement
pas en permanence ou
absence
Anesthsiste-ranimateur
dans le secteur de naissance
dans l'tablissement
pas en permanence ou
absence

500 999

1 000
1 499

1 500
1 999

> 1 999
acc/an

Total

8%

18 %

44 %

95 %

100 %

54 %

0%
2%

4%
8%

10 %
12 %

21 %
17 %

56 %
22 %

21 %
13 %

98 %

88 %

78 %

62 %

22 %

66 %

10 %
24 %

16 %
39 %

24 %
52 %

47 %
50 %

87 %
13 %

39 %
35 %

67 %

45 %

24 %

3%

0%

25 %

Source : enqute nationale prinatale 2010

Assurer la permanence des soins des mdecins reprsente pour un tablissement un


enjeu de recrutement trs significatif, compte tenu des rgles relatives au temps de travail des
mdecins, puisquon peut estimer quune garde 24 heures sur 24 suppose de disposer dau
72
moins 6 ETP de mdecins . Ceci explique que certains tablissements pour lesquels une
garde sur place est requise par les textes ne parviennent pas lassurer.
Par ailleurs, dans le cadre de lenqute nationale prinatale, les tablissements nont pas
t interrogs sur le respect effectif des rgles relatives aux astreintes applicables ceux
ralisant moins de 1 500 accouchements alors que de nombreuses situations releves au plan
local montrent que celui-ci est rgulirement soit dfaillant soit assur dans des conditions
contraires aux rgles relatives au temps de travail des mdecins ou mme parfois aux
dispositions relatives leurs qualifications (cf. infra).

71

DREES / DGS / INSERM, Enqute nationale prinatale 2010 : Les maternits en 2010 et leur volution depuis 2003,
juillet 2011.
72
Pour un cot denviron 1 M par an.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

51

2 - Des difficults de recrutement rcurrentes


Pour certains tablissements, les problmes de recrutement de personnels mdicaux sont
rcurrents et peuvent prendre des proportions considrables, avec un impact potentiel sur la
scurit des parturientes puisque les rgles de permanence des soins sont trs ingalement
respectes. Cette situation touche particulirement les tablissements situs en zone rurale, o
des petites maternits peinent attirer des spcialistes qui privilgient souvent les centres
universitaires (recherche et diversit dactivit) ou les centres urbains. Elle peut galement
survenir pour des tablissements de plus grande taille situs dans des zones comptant des
populations dfavorises. Lattractivit limite de certains tablissements conduit en outre
fragiliser leur activit, contribuant selon un enchanement souvent constat alimenter encore
davantage les rticences des mdecins y exercer et renforcer la difficult des
tablissements tre en conformit sur le plan de la scurit.
Les nouvelles rgles applicables au temps de travail mdical pourraient accrotre les
tensions sur les tablissements les plus en difficult pour recruter des praticiens pour la
permanence des soins. Les dispositions sur les astreintes pseront surtout sur les maternits de
type I et II qui mettent en place des dispositifs dastreintes (alors que les tablissements de
type III pratiquent plus gnralement les gardes sur place), et pourraient fragiliser encore
davantage un certain nombre dquipes mdicales.
Les nouvelles dispositions relatives au temps de travail mdical
La Commission europenne a rendu le 26 septembre 2013 un avis motiv demandant la France de
respecter le droit des mdecins hospitaliers une dure hebdomadaire moyenne de travail de 48 h et des
priodes de repos minimales aprs la prestation dheures supplmentaires de travail de nuit, comme lexige la
directive du 4 novembre 2003 concernant certains aspects de l'amnagement du temps de travail.
En consquence, un arrt du 8 novembre 2013, complt par une instruction de la DGOS, a redfini les
rgles relatives au temps de travail additionnel et aux astreintes des mdecins. Le temps de travail additionnel est
dsormais soumis lobligation de signature dun contrat sur la base du volontariat, il est dcompt de faon
plus rigoureuse et peut, au choix du praticien, tre rmunr, rcupr ou vers au compte pargne-temps.
Sagissant des astreintes, le temps de trajet est dsormais pris en compte comme du temps de travail effectif et
leur encadrement est dfini de faon plus prcise.
Par un autre avis motiv du 28 mars 2014, la Commission europenne a demand la France de respecter
le droit des internes en mdecine travailler en moyenne quarante-huit heures par semaine et bnficier de
priodes minimales de repos, principes qui ne seraient pas respects en dpit de la circulaire du 10 septembre
2012 relative au rappel des dispositions rglementaires sur le temps de travail des internes dans les
tablissements de sant.

Plusieurs exemples peuvent tre donns de ces difficults. La maternit de Cognac ne


respecte pas la norme sagissant de la prsence des sages-femmes de nuit. Ltablissement
estime toutefois que son organisation est suffisante pour assurer la scurit des patientes et
quun strict respect des textes obligerait recruter 3,3 ETP de sages-femmes pour un cot
valu 142 000 .
la maternit du centre hospitalier dUssel (qui a ralis seulement 250 accouchements
en 2013 et fonctionne donc titre drogatoire), lquipe mdicale a t fragilise aprs des
difficults lies au dpart inopin dun praticien en septembre 2013, remplac seulement en
juillet 2014, un soutien tant apport pendant cette priode par des vacations de mdecins du
CHU de Limoges. Pour la pdiatrie, un praticien spcialiste de plein exercice vient dtre
recrut mais ne pourra pas assurer une couverture 24h/24 seul.

52

COUR DES COMPTES

Les difficults de personnels dans les maternits de type I en rgion Centre


Rgion densit mdicale faible, le Centre compte 11 maternits de type I, dont 8 de statut public et 3 de
statut priv. Situes dans la majorit des cas dans des zones relativement isoles gographiquement, elles
enregistrent de faibles niveaux dactivit (moins de 600 accouchements par an en moyenne). Leur loignement
des grandes agglomrations reprsente par ailleurs un frein au recrutement des personnels, notamment mdicaux,
ce qui fragilise leur fonctionnement.
Ces maternits sont confrontes des difficults importantes :
- vieillissement du corps mdical, faisant peser une incertitude sur le maintien de certaines activits
chance de 5 ans. En 2011, lge moyen des pdiatres exerant dans les maternits publiques et prives de type
I de la rgion Centre tait de 57,1 ans (7 pdiatres sur 25 avaient plus de 60 ans en 2011), et celui des
gyncologues obsttriciens de 55,6 ans (12 gyncologues sur 36 avaient plus de 60 ans en 2011) ;
- pourcentage lev de mdecins titulaires dun diplme tranger, refltant les rticences des praticiens
titulaires dun doctorat en mdecine franais exercer dans ces structures isoles (seuls 40 % des gyncologues
obsttriciens et 41 % des anesthsistes taient titulaires dun doctorat en mdecine franais en 2011, ce
pourcentage tant proche de zro pour les gyncologues obsttriciens dans trois maternits et nul pour les
anesthsistes dans 4 maternits) ;
- absence de comptence chirurgicale dans certaines structures, compense par des astreintes de chirurgie
viscrale, assures le cas chant par un mdecin libral exerant dans une clinique prive partageant les murs de
la maternit ;
- difficult assurer la permanence des soins, rendant ncessaire dans plusieurs structures le recours du
personnel intrimaire ou le paiement de gardes sur place certains personnels dont le domicile est loign de la
maternit, l o le niveau dactivit justifierait uniquement une astreinte oprationnelle ; insuffisance dans
certains cas de la permanence pdiatrique, contraignant les anesthsistes ranimateurs pallier en tant que de
besoin labsence de pdiatre, avec si ncessaire recours au SAMU de nonatalogie.

De telles difficults ne sont cependant pas seulement rencontres dans les zones rurales.
Elles se manifestent aussi en zones urbaines, notamment en banlieue. Le centre hospitalier
dArgenteuil rencontre ainsi des difficults de recrutement de pdiatres et notamment pour
73
attirer des internes. Le centre hospitalier de Mantes-la-Jolie demande de faon rcurrente
lattribution de postes dinternes en anesthsie et en gyncologie-obsttrique mais na obtenu
satisfaction que pour la premire spcialit. Enfin, la situation de la maternit de lhpital de
Montluon est critique, du fait dune attractivit faible dans un contexte rendu plus difficile
encore par limportance du dficit de ltablissement, puisquelle connat un sous-effectif
danesthsistes et bientt de gyncologues obsttriciens, particulirement proccupant au
regard de la continuit et de la scurit des soins.
Montluon, une situation critique
Au centre hospitalier de Montluon, maternit de type II B ayant effectu 1 314 accouchements en 2012,
sur les 6,2 ETP de gyncologues et obsttriciens autoriss, 3,2 sont vacants. Sur les quatre praticiens en poste,
deux seulement disposent de comptences chirurgicales et assurent la permanence des soins. Un troisime,
gyncologue mdical, ne peut pas participer aux astreintes, et le quatrime, assistant titre tranger, ne bnficie
pas de la plnitude dexercice.
Les frquentes astreintes des deux praticiens (un week-end sur deux et deux fois par semaine), avec des
dplacements quasi journaliers conduisent une importante activit de nuit qui sajoute une activit de jour
tout aussi dveloppe. des matines opratoires, de trois quatre interventions, succdent frquemment entre
15 et 20 consultations par demi-journes, dune dure moyenne de 15 minutes. Le risque ne peut tre cart
quune activit aussi soutenue ne finisse par mettre en cause la qualit, sinon la scurit, des soins. La relative
proximit des deux praticiens de la retraite fragilise en outre les perspectives de lquipe mdicale moyen
terme.
73

Dans lobjectif de fidliser ces internes pour quils restent Mantes en tant que praticiens lissue de leur internat.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

53

Les ARS sont de plus en plus frquemment amenes prendre des dcisions de
74
suspension dactivit , avec un risque de fermeture dfinitive, en raison dun personnel
mdical insuffisant pour assurer la scurit des parturientes et le bon fonctionnement des
quipes mdicales. Cest le cas par exemple de la maternit de Decize, ferme depuis 2010
faute dquipe mdicale malgr une autorisation rcemment renouvele (conditionne la
rsolution de cette question), et plus rcemment des maternits de Montbliard dans le
75
Doubs et des Trois Frontires Saint-Louis dans le Haut-Rhin, suspendues en 2014
principalement pour des raisons de manque de personnel mdical. La fermeture de la
maternit dOrthez en octobre 2014 a t cause par les difficults rcurrentes de recrutement
de personnel mdical dans le contexte du dcs dune parturiente fin septembre 2014.
La fermeture de la maternit dOrthez
La maternit du centre hospitalier dOrthez dans les Pyrnes-Atlantiques a t suspendue puis ferme en
octobre 2014 dans le contexte dun accident danesthsie ayant caus le dcs dune parturiente pendant
laccouchement fin septembre 2014. Un centre prinatal de proximit y est mis en place.
Ltablissement ralisait 284 accouchements en 2002, 367 en 2008 et 403 en 2012 (le nombre de
maternits dans le dpartement tant pass sur la priode de 9 7).
Le schma rgional de lorganisation des soins (SROS-PRS) 2012-2016, rvis le 23 janvier 2014,
prvoyait le maintien en Barn des quatre maternits existantes, y compris celle dOrthez, mais indiquait que si
une diminution devait intervenir sur la dure du SROS pour des motifs de scurit il faudrait mettre en place
des CPP. En effet, les difficults de recrutement de la maternit du CH dOrthez taient rcurrentes et connues
de lARS qui avait demand lembauche de deux gyncologues-obsttriciens avant une date butoir fixe au
11 octobre 2014.

Les difficults lies la dmographie des professions de la naissance ne concernent au


demeurant pas seulement les conditions dans lesquelles laccouchement lui-mme a lieu, mais
parfois plus largement le suivi de la grossesse.
3 - Des solutions partielles, prcaires et onreuses
a) Des mdecins diplme tranger qui ne peuvent pas assurer la permanence des soins
Le recours aux mdecins diplme tranger pour combler les dficits constats en
matire de personnel mdical en maternit prsente des limites dans le cas des mdecins
titulaires de diplmes extra-communautaires.
En effet, les mdecins diplme tranger, sils sont titulaires dun diplme de mdecine
dlivr dans un pays de lUnion europenne, bnficient dun accs de droit au plein exercice
de la mdecine en France. En revanche, sils sont titulaires dun diplme dlivr dans un pays
extrieur lUnion europenne, ils ne peuvent exercer que sous lautorit et en prsence dun
mdecin de plein exercice (qui les sniorise ), tant quils ne sont pas parvenus au terme de
leur parcours daccrditation.
Ces mdecins sont en effet soumis une longue procdure de validation de leurs
diplmes par le conseil de lordre pour obtenir la plnitude dexercice en France, et ny
74

En 2014, les ARS ont pris des dcisions de suspension suivies de rouverture lencontre du service de gyncologieobsttrique du GCS des Trois Frontires Saint Louis dans le Haut-Rhin et de la Clinique de Montbliard dans le Doubs. La
suspension de la maternit dOrthez a t suivie dune dcision de fermeture dfinitive. Enfin, lactivit de la maternit du
centre hospitalier de la Cte Fleurie Cricqueboeuf dans le Calvados est suspendue depuis le 20 octobre 2014.
75
Rouverte fin juillet 2014 aprs le recrutement dun praticien.

54

COUR DES COMPTES

parviennent pas toujours. Or, tant que cette validation nest pas acquise, la pratique mdicale
de ces praticiens est limite. Puisquun autre mdecin doit tre prsent pour les snioriser ,
ils ne peuvent pas participer la permanence des soins.
b) Une articulation perfectible des comptences respectives des gyncologues-obsttriciens et
des sages-femmes
Le recours accru aux sages-femmes est cependant la pratique premire et normale des
tablissements pour pallier les difficults de recrutement de gyncologues-obsttriciens quils
rencontrent. Pour ce faire, ils procdent des ajustements de la rpartition des activits entre
les diffrentes catgories de personnels. Le recours aux sages-femmes est dautant plus
important que les obsttriciens sont moins nombreux, moins disponibles, ou moins tourns
vers lactivit daccouchement. cet gard, il sagit souvent davantage dun ajustement
contraint des rles plutt que de la recherche dune meilleure valorisation et dune utilisation
optimale des comptences respectives de chaque profession par une redfinition des pratiques
et des responsabilits : comptence des sages-femmes pour lobsttrique physiologique, prise
en charge des seules grossesses pathologiques par les obsttriciens, contrairement aux
76
recommandations de la Cour en 2011 .
Un renforcement rcent des comptences des sages-femmes
Les textes relatifs aux sages-femmes ont peu peu volu dans le sens dun accroissement de leurs
77
comptences. Depuis 2004 , elles peuvent suivre en toute autonomie une patiente, de la dclaration de grossesse
lexamen postnatal, sous rserve de labsence de pathologie, en utilisant tous les instruments pertinents. Depuis
78
2010 , les sages-femmes disposent dun droit de prescription de contraceptifs, et peuvent raliser des
consultations de contraception et de suivi gyncologique de prvention. Elles doivent toutefois faire appel un
mdecin en cas de pathologie maternelle, ftale ou nonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites
de couches, et en cas de difficults apparaissant pendant l'accouchement.
79

Au total, selon une tude europenne , le champ des comptences des sages-femmes est souvent plus
tendu en France que dans dautres pays europens o elles ne sont parfois que des infirmires spcialises
agissant sur prescription mdicale.
Lenqute nationale prinatale 2010 relve un accroissement de la place des sages-femmes dans la
naissance puisque prs de 80 % des accouchements par voie basse non opratoire avaient t raliss par une
sage-femme en 2010, contre 69 % en 2003. Cette situation est particulirement marque dans le secteur public
ou dans le secteur priv non lucratif o, quel que soit le type de la maternit, les accouchements par voie basse
sans complication sont le plus souvent raliss par les sages-femmes, les mdecins nintervenant quen cas de
grossesse pathologique ou daccouchement difficile. Dans les tablissements privs but lucratif, le travail est
gnralement suivi par une sage-femme qui prvient les gyncologues-obsttriciens en fin de travail afin quils
80
ralisent la naissance .

76

Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2011, chapitre Le rle des
sages-femmes dans le systme de soins , p. 173-198. La documentation franaise, septembre 2011, 579 p., disponible sur
www.ccomptes.fr.
77
Loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.
78
Loi du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires et ordonnance du
17 dcembre 2009 relative la reconnaissance des qualifications professionnelles requises pour l'exercice des professions
mdicales, pharmaceutiques et paramdicales.
79
Etude des rgulateurs europens de sages-femmes, deuxime dition (fvrier 2010), publication de lordre des sagesfemmes.
80
Le suivi par le mdecin de la phase dexpulsion tant ncessaire pour facturer les honoraires mdicaux de laccouchement.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

55

Alors que dans certaines petites maternits publiques bien dotes en gyncologuesobsttriciens, ceux-ci ralisent davantage daccouchements physiologiques, ailleurs, comme
Autun, un report sur les sages-femmes est constat compte tenu des difficults constates sur
les effectifs de gyncologues-obsttriciens.
Au-del des seuls accouchements, la rpartition des comptences peut galement varier
sagissant du suivi des grossesses (notamment sagissant des consultations et des
chographies). Les sages-femmes ne ralisent pas dchographies Cognac ou Issoire, o
elles font galement trs peu de consultations, car les effectifs de mdecins y sont complets.
En revanche, elles pratiquent 20 % des chographies Saint-Flour, et 50 % Argenteuil o
les quipes mdicales sont dans une situation plus difficile. De son ct, la maternit de
Montluon est contrainte de rduire ses effectifs de sages-femmes dans le cadre de son plan
de retour lquilibre financier alors mme que la fragilit des effectifs mdicaux pourrait
justifier de renforcer leur rle notamment pour les activits dchographie.
Le recours aux sages-femmes est toutefois limit par le fait que la permanence des soins
ne peut tre assure que par des mdecins, si bien quil ne permet pas de pallier les carences
les plus importantes en termes de scurit de la naissance.
c) Lintrim, un recours coteux qui peut crer des problmes de scurit
Dans le contexte dune dmographie mdicale la fois fragile et mal rpartie, de
nombreux tablissements faiblement attractifs sont contraints, pour assurer la permanence des
soins, de recourir des personnels contractuels ou intrimaires, pour un cot souvent trs
lev. La situation de pnurie mdicale constate dans certaines zones conduit aussi
frquemment une concurrence entre structures de naissance pour attirer les personnels
qualifis, et donc une surenchre financire au bnfice des mdecins contractuels ou
intrimaires se traduisant une hausse du cot de ces recrutements pour les tablissements.
Ainsi, au centre hospitalier dAutun, entre 2008 et 2012, entre 9 et 15 mdecins
contractuels remplaants selon les annes (14 mdecins contractuels reprsentant 1,66 ETP en
2008 ; 15 mdecins contractuels pour 2,49 ETP en 2012) ont t pays en moyenne 51,2 % de
plus quun praticien titulaire. la maternit du centre hospitalier du pays de Cognac, 68
journes de travail intrimaire danesthsie ont t payes en 2012 pour un cot de 1 479
par jour.
Le rapport de M. Olivier Vran, dput de lIsre, sur lemploi mdical temporaire
81
lhpital a relev en dcembre 2013 le caractre particulirement critique de cette pratique
pour les tablissements de sant confronts des difficults de recrutement, en particulier
pour les disciplines sous tension au premier rang desquelles figurent l'anesthsieranimation mais aussi, outre la radiologie et la mdecine durgence, la gyncologieobsttrique et la pdiatrie.

81

Rapport devant la Commission des affaires sociales de lAssemble nationale, Hpital cherche mdecins, cote que cote,
essor et drives du march de lemploi mdical temporaire lhpital public. Olivier Vran, dput de lIsre, dcembre
2013.

56

COUR DES COMPTES

82

Au-del du cot trs lev de telles pratiques pour les tablissements , il soulignait
fortement les questions quelles posaient au regard de la scurit des soins : La qualit et la
scurit des soins posent rgulirement question. Parfois, en raison des comptences
professionnelles des mdecins, mais le plus souvent du fait que les missions temporaires ne
favorisent pas limplication dans le projet mdical dtablissement, ni la connaissance des
procdures, la matrise des logiciels informatiques, ou le suivi au long cours des malades.
4 - Des dispositifs incitatifs aux effets limits
a) Des incitations individuelles peu utilises
Plusieurs mcanismes ont t mis en place pour inciter les mdecins exercer au sein
83
des tablissements de sant connaissant des difficults de recrutement :
84

lARS peut inscrire sur une liste de postes prioritaires des postes vacants qui prsentent
85
des difficults particulires de recrutement et d'exercice les rendant ligibles une prime
de 10 000 ainsi qu un avancement acclr de deux ans en contrepartie dun
engagement exercer sur ces postes pendant une dure de cinq annes. Le niveau actuel
de ces primes ne semble pas constituer une incitation suffisante face labsence
dattractivit des postes en question. Seulement 0,2 % des praticiens exerant en CHU
sont concerns et 0,9 % dans les centres hospitaliers. Lhpital de Saint-Flour ne parvient
pas ainsi attirer des anesthsistes sur deux postes pourtant inscrits comme
prioritaires ;

le nouveau dispositif daffectation des internes lissue des preuves nationales


classantes exclut la possibilit de changer ultrieurement de subdivision et permet
daffecter et maintenir les internes dans des rgions prioritaires. Toutefois, la notion de
zone daffectation tant significativement plus large que les territoires de sant o sont
constats les dficits de mdecins, ce dispositif ne garantit pas que les internes soient
affects dans les zones ou les tablissements les plus en difficult. Limpact pour les
tablissements les plus fragiliss est donc limit ;

le contrat dengagement de service public mis en place par la loi du 21 juillet 2009
portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires permet aux
tudiants et internes en mdecine de bnficier dune allocation mensuelle durant leurs
tudes (1 200 bruts), en contrepartie dun engagement exercer, titre libral ou
salari, dans une zone o loffre mdicale fait dfaut, pour une dure gale celle durant
laquelle ils ont peru cette allocation, avec un engagement minimal de deux ans. Ce

82

Tandis quun praticien hospitalier gagne environ 260 euros nets par jour travaill, il peroit en moyenne 650 euros nets
en mission temporaire. Idem pour le prix dune garde de 24h, qui passe de 600 1 300 euros. Une fois additionns les
indemnits spcifiques, frais dhbergement, de transport et de bouche, les frais dagence, les diverses charges, le cot global
est tripl.
83
Les mdecins exerant en tablissement ne sont pas concerns par les dispositifs incitatifs mis en place visant encourager
la prsence de mdecins libraux dans les zones o ils ntaient pas suffisamment reprsents, qui visent en particulier les
mdecins pratiquant la mdecine gnrale.
84
Dcret du 24 fvrier 1984 modifi portant statut des praticiens hospitaliers et arrt du 23 octobre 2001 fixant les modalits
d'application des dispositions relatives aux postes recrutement prioritaire.
85
Article R. 6152-204 du code de la sant publique.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

57

86

dispositif touche un nombre trop limit de futurs praticiens pour avoir un impact
significatif sur la prsence mdicale dans les maternits fragilises.
Les difficults rencontres par de nombreux tablissements dans le recrutement de leurs
mdecins montrent que ces dispositifs sont rarement suffisamment incitatifs pour redresser
lattractivit des postes quils offrent. En ralit, comme souvent constat par les juridictions
financires, les tablissements ne parviennent souvent recruter quau prix
daccommodements avec la rglementation. Certains tablissements attirent le personnel
mdical en autorisant largement un secteur priv activit librale comme Argenteuil qui
peut tre parfois plus importante que ne lautorise la rglementation (Mantes-la-Jolie). La
rmunration de la permanence des soins peut galement tre plus favorable que ne le
87
prvoient les textes (situation constate par exemple la maternit de Givors ).
b) Des mutualisations trop lourdes mettre en place
La mutualisation de personnels entre tablissements constitue dores et dj une voie
exploite par un certain nombre dtablissements pour attirer les mdecins. Plusieurs
dispositifs existent cet effet :
les postes dassistants spcialistes territoriaux en fin dinternat permettent de partager
lactivit dun praticien entre deux tablissements, avec versement dune prime pour
exercice sur plusieurs tablissements (415,86 brut mensuels) dite prime-multi88
site , si lactivit exerce sur plusieurs sites reprsente au moins 2,5 demi-journes
par mois. Elle est aujourdhui perue par 10 % des praticiens hospitaliers (PH)
exerant en centres hospitaliers (CH) (5 % des PH temps partiel et 5 % des assistants)
et 1,9 % des praticiens exerant en CHU (1 % des temps partiels, 1,3 % des
89
assistants) ;
cette prime sajoute la prime dengagement dexercice plein temps verse
loccasion du recrutement initial ou du renouvellement du contrat de lassistant qui
sengage exercer temps plein dans un tablissement public de sant pour une
priode soit de deux ans, soit de quatre ans (5 329,34 ) pour un engagement de 2 ans
et 10 658,70 pour un engagement de 4 ans. Un tiers des assistants des CHU se sont
engags exercer temps plein, dont un sur quatre pour quatre ans. Plus dun
assistant sur cinq en centre hospitalier a pris un engagement dexercice temps plein
dont un sur sept pour quatre ans.
90

86

Depuis la cration de ce dispositif, 528 contrats ont t signs pour 1 209 proposs. Sagissant des internes en particulier,
83 postes toutes spcialits confondues ont t ouverts aux preuves nationales classantes de 2013 au titre du contrat
dengagement de service public, contre un total de postes de 7 820 hors CESP. La majeure partie des postes (71) concernait
la mdecine gnrale et seulement 5 les spcialits de la maternit (1 poste en anesthsie-ranimation, 2 en gyncologieobsttrique et 2 en pdiatrie). Les affectations des tudiants en mdecine lissue des preuves nationales classantes en 2013,
DREES, Etudes et rsultats n 894, octobre 2014.
87
Transformation des astreintes en gardes sur place, plus onreuses, octroi de trois demi-journes de rcupration contre
deux selon la rglementation, indemnisation dune partie des gardes en du temps de travail additionnel, un taux plus lev
de 80 %. La situation serait en voie de normalisation. Chambre rgionale des comptes Auvergne, Rhne-Alpes, Rapport
dobservations dfinitives Le centre hospitalier de Montgelas Givors, exercices 2007 2012, fvrier 2014.
88
Arrt du 17 octobre 2001 relatif l'activit exerce dans plusieurs tablissements par diffrentes catgories de personnels.
89
Enqute du CNG donnes sociales relatives aux personnels mdicaux de la FPH . Elle porte sur lensemble des
personnels mdicaux, tous statuts confondus (donnes au 31 dcembre 2011). Ralis sur un chantillon reprsentatif
dtablissements (61 % des effectifs mdicaux). Donnes provisoires, janvier 2014.
90
Article R. 6152-516 du code de la sant publique.

58

COUR DES COMPTES

Les exemples de bonnes pratiques sont nombreux. Selon la Chambre rgional des
comptes dAlsace, le maintien de la maternit Altkirch nest possible que grce au
91
personnel mis disposition par le CH de Mulhouse . En Nord-Pas-de-Calais, lARS a mis
en place le recrutement dassistants partags par le CHU, en liaison avec la facult de
mdecine (et le conseil rgional qui offre une prime supplmentaire), pour rechercher une
solution au manque de mdecins notamment pdiatres constats par exemple dans le
Cambrsis. Les postes dassistants spcialistes territoriaux sont mis en place entre Carhaix et
Brest depuis 2009, avec un accompagnement financier de lARS. la maternit du CH
dUssel, un pdiatre du CH de Tulle intervient 20 % de son temps sur la maternit dUssel.
Une collaboration est en cours de formalisation entre les deux tablissements.
Ces dispositifs sont mis en place soit par des conventions inter-hospitalires, soit dans le
cadre des communauts hospitalires de territoire prvues par la loi du 21 juillet 2009 portant
rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, qui permettent de faire
travailler en commun plusieurs tablissements ou enfin dans le cadre de groupements de
coopration sanitaire.
Dune faon gnrale, le recours aux mutualisations reste toutefois encore marginal,
consquence notamment dun mcanisme administratif qui reste trs lourd (conventions
mettre en place, dmultiplication des instances).
De fait de nombreux exemples ont t relevs de situations locales o la mutualisation
est souhaite mais ne parvient pas vritablement sinstaller. Ainsi, la fusion entre les
hpitaux dAix et de Pertuis devait permettre de mettre en place des mutualisations entre
personnels afin notamment de renforcer les quipes danesthsie de la maternit de Pertuis.
Au terme de la premire anne, on a constat une hausse du recours lintrim. Lexercice
mutualis de lactivit mdicale a t prsent aux personnels lors de la fusion comme
envisageable en cas de difficults majeures . Si la mutualisation des quipes de
pdiatrie est intervenue en 2013, celle de lanesthsie est en revanche toujours en cours.
Dans le cas de lHtel-Dieu du Creusot, la mise en place dun groupement de
coopration sanitaire (GCS) avec le centre hospitalier de Montceau visait notamment
mutualiser les quipes mdicales pour assurer la permanence des soins. Mais la situation
financire des deux tablissements restant dficitaire, ceux-ci remettent en question ce GCS.
Enfin, au centre hospitalier de Montluon, une enqute, confie un professeur en
gyncologie-obsttrique du CHU de Clermont-Ferrand, a t diligente la demande de
lARS, pour valuer les difficults de personnels de la maternit. Elle a propos la mise en
place de plans durgence en cas de dfaut dun praticien, qui doivent reposer essentiellement
92
sur laide en personnel du CHU de Clermont-Ferrand , les autres maternits de la rgion
ntant pour la plupart pas en capacit de se sparer de leur personnel et dentrer dans une
dmarche cooprative.

91

Depuis 2002, des conventions passes entre le CH de Mulhouse et le CH dAltkirch ont permis la mise disposition
dinternes puis dun praticien hospitalier dabord contractuel puis titulaire, qui effectue neuf demi-journes par semaine en
temps additionnel Altkirch. De plus, un gyncologue de Mulhouse assure aussi neuf demi-journes par semaine en temps
additionnel Altkirch depuis 2004 et participe lactivit du bloc opratoire (ROD CRC Alsace Centre hospitalier
dAltkirch, mai 2014).
92
Un assistant spcialiste du CHU devait prendre ses fonctions pour une dure dun an compter de novembre 2014.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

59

II - Des difficults proccupantes dans dautres domaines


Les difficults que rencontrent certains tablissements en matire deffectifs ne sont pas
les seules peser sur le niveau de scurit du systme de soins en maternit. Dautres
dcoulent dune insuffisante mise en conformit des locaux, dun suivi insuffisant du niveau
de scurit des trs petits tablissements, et de la structuration encore imparfaite de loffre de
soins.

A - Une mise en conformit des locaux inacheve


Le dcret du 9 octobre 1998 a pos des rgles dorganisation des locaux des maternits,
prcisant le nombre de lits (15 au minimum) et les conditions de fonctionnement du secteur
daccueil et du secteur de naissance. Il a notamment impos lobligation de disposer dun bloc
obsttrical situ proximit immdiate et au mme niveau que les salles de naissance, les
conditions dorganisation des units de nonatologie et de ranimation nonatale, ainsi que
leur nombre de lits, selon les types de structures.
En 2002, de nombreuses maternits navaient pas install les lits de nonatologie
autoriss et 80 % des services de ranimation pdiatrique et nonatale ntaient pas aux
93
94
normes . Selon les rsultats de lenqute nationale prinatale 2010 , la conformit des locaux
aux normes tait mieux respecte quen 2002, mais leffort de mise aux normes ntait
toujours pas achev. Ainsi, si le bloc obsttrical pour les csariennes se trouvait de plus en
plus rarement en dehors du btiment o est implante la maternit, 2 % des maternits de type
I taient encore dans une telle configuration. Le bloc obsttrical tait plus souvent dans le
secteur naissance ou contigu (66 % contre 56 % en 2003) mais 45 % des maternits de type I,
29 % des maternits de type II et mme 6 % des maternits de type III ne disposaient toujours
pas dun bloc contigu. Le service tait quip dune unit de nonatologie situe lintrieur
mme du service dans prs des deux-tiers des maternits de types II et III, contre moins de la
moiti en 2003, mais celle-ci se trouvait lextrieur dans un tiers des cas. Enfin, dans prs de
huit tablissements sur dix, une salle de rveil tait disponible 24 heures sur 24 sur le site de
la maternit et une unit de surveillance continue prsente, mais elles taient absentes sur le
site de la maternit respectivement dans 5 % et 19 % des maternits de type III, 13 et 24 %
des maternits de type II, ce qui constitue, seize ans aprs la parution des textes limposant,
des carences particulirement graves et anormales.

93

Cour des comptes, La politique de prinatalit, Rapport public annuel 2006, p. 376. La Documentation franaise,
disponible sur www.ccomptes.fr
94
DREES / DGS / INSERM, Les maternits en 2010 et leur volution depuis 2003, Enqute nationale prinatale 2010, juillet
2011.

60

COUR DES COMPTES

Le CHU de Tours, une opration de modernisation immobilire contraire aux normes


95

Au cours dune prcdente enqute , la Cour avait soulign lexemple, jug proccupant, des oprations
immobilires menes au sein du CHU de Tours (de type III) entre 1998 et 2011. Les rsistances locales ont
96
empch le regroupement des services de lhpital pdiatrique Gatien de Clocheville sur le site de Bretonneau.
Le CHU de Tours dispose ainsi dune maternit sur le site de Bretonneau alors que les services de ranimation
no-natales sont installs sur le site de Gatien de Clocheville (distant de 800 900 mtres), ce qui nest pas
97
conforme la rglementation .
Le projet dtablissement 2012-2016 envisage le transfert de la ranimation no-natale sur le site de
Bretonneau, ce qui mettrait, mais seulement terme, la maternit du CHU en conformit avec les normes puis,
dans un second temps, mais sans perspective calendaire prcise, celui galement du service pdiatrique.Or le site
de Bretonneau est dj dense. Tout nouveau projet est susceptible de connatre des cots et dlais
supplmentaires alors quune premire opration immobilire denvergure vient tout juste de sachever, qui
aurait d inclure ds lorigine ces transferts.

Sagissant du nombre de lits installs dans les tablissements qui doit normalement
stablir un minimum de 15, les tablissements dclarant en 2012 disposer de moins de
15 lits taient au nombre de 44, parmi lesquels 7 comptaient moins de 10 lits (4 lits Die, 6
Ussel et Saint-Affrique, 10 Apt et Autun, 11 Thiers).
Compte tenu de la situation financire dgrade de beaucoup dtablissements et de leur
capacit dsormais limite investir, lachvement de la mise aux normes des maternits reste
un enjeu lourd dont la poursuite mrite chaque fois dtre soigneusement pese au regard des
ncessits dune meilleure efficience des maternits dans leur ensemble et de la perspective
dune acclration invitable des restructurations (cf. infra).

B - De petites maternits fonctionnant dans des conditions de scurit


insuffisamment strictes
Maintenir en activit des tablissements ralisant moins de 300 accouchements par an
pour des raisons de proximit exige quil soit vrifi rigoureusement que leur fonctionnement
offre une complte garantie de qualit et de scurit des soins. Le choix drogatoire dune
non-fermeture par rapport un regroupement des accouchements dans une maternit plus
importante plus grande distance du domicile nest envisageable qu conditions de scurit
quivalentes. La moindre dure de dplacement pour la parturiente nest cet gard quun des
lments considrer. Or la drogation qui leur est accorde ne porte que sur lautorisation
donne de pratiquer un nombre daccouchements infrieur au seuil de 300 accouchements par
an. Les textes nimposent alors aucun dispositif dencadrement ou de suivi particulier. Sur
lensemble des autres points et en particulier la conformit aux normes, ces tablissements
doivent seulement, selon la DGOS, comme tout autre tablissement autoris en obsttrique,
respecter les conditions techniques de fonctionnement prvues par le code .

95

Cour des comptes, La gestion du patrimoine immobilier des CHU affect aux soins. Communication la commission des
finances du Snat. La Documentation franaise, juin 2013, 115 p., disponible sur www.ccomptes.fr
96
Lhpital pdiatrique Gatien de Clocheville est un ancien htel particulier construit la fin du XVIIIe sicle et transform
en hospice en 1881. Il est entirement ddi aux enfants de 0 16 ans. Il regroupe notamment les activits de mdecine et de
chirurgie, les urgences pdiatriques, le centre de nutrition et la Maison des parents.
97
Mme si la maternit dispose d'une unit de pdiatrie (1 lit de ranimation nonatale, 8 lits de nonatalogie), elle nest pas
en mesure dassurer la prise en charge de ranimation sur le site de Bretonneau, avant un ventuel transfert du nouveau-n.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

61

Loctroi dune drogation est parfois conditionn par les ARS la mise en place de
mesures de scurit particulires. Dans le cas de la Polyclinique du sud de la Corse, le SROS
PRS prcise que des conventions devront tre tablies entre cette maternit et les deux
maternits de niveau II B . Le contrat pluriannuel dobjectif et de moyens de ltablissement
prvoit en effet de telles dispositions, et une antenne du SMUR dAjaccio est implante
Porto-Vecchio et ralise les transferts. Saint-Girons en Arige, loctroi de la drogation en
2001 a t conditionn la mise en place dune mutualisation des moyens avec le centre
hospitalier du Val dArige (type II) voisin, qui met effectivement disposition deux
pdiatres pour des consultations. Aucune visite de conformit na toutefois t ralise depuis
loctroi de la drogation en 2001.
Cependant, pour dautres maternits exerant galement de faon drogatoire, aucun
dispositif spcifique visant renforcer la scurit na t mis en place (par exemple Die ou
Ussel, cf. infra). Surtout, la non-conformit a t releve plusieurs reprises sans que
lactivit ait t interrompue.

Ussel et Die, des risques avrs en matire de scurit


Ussel, la maternit, qui a ralis 250 accouchements en 2013, fonctionne titre drogatoire depuis
2001, compte-tenu de lisolement gographique (le CH de Tulle, maternit la plus proche est 51 minutes).
Aucune condition particulire na alors t pose pour le fonctionnement en dehors de la conformit aux
dcrets de prinatalit de 1998.
Un rapport dinspection de lARS ralis en avril-mai 2014, motiv par des difficults de fonctionnement
de lquipe mdicale, a conclu que lactivit de la maternit tait non conforme en ce qui concerne lorganisation
de la prsence du personnel de nuit et du fait de limpossibilit de joindre un pdiatre 24h/24. Une collaboration
avec le CH de Tulle est en cours de mise en place.
Die, la maternit est implante dans une zone isole, 1 h 15 de Valence. Elle est la structure qui
ralise le moins daccouchements en France (137 en 2013).
Lunique gyncologue-obsttricien est relay par des remplaants qui assurent le roulement des astreintes.
Un pdiatre est prsent deux journes par semaine. La prsence chirurgicale est assure par un chirurgien
temps plein, relay notamment par un temps partiel du CH de Valence, dans le cadre dune convention. Des
anesthsistes contractuels assurent les gardes.
En juillet 2010, un rapport dvaluation de la HAS relatif lactivit de chirurgie du CH de Die a conclu
un nombre insuffisants de praticiens pour assurer les astreintes : aucune prsence pdiatrique ou de sage-femme
ntait garantie 24/24h. LARS a nanmoins renouvel lautorisation jusquau 31 dcembre 2012, pour que
lactivit de la maternit puisse tre maintenue. En juillet 2011, la commission spcialise de lorganisation des
soins (commission spcialise de la confrence rgionale de sant et de lautonomie) a mis un avis dfavorable
au renouvellement de lautorisation dobsttrique compte tenu notamment de dysfonctionnements dans la
gestion durgences vitales, derreurs de diagnostic et de retards la dcision , avis dfavorable la poursuite de
lactivit de chirurgie et de maternit maintenu en novembre 2012.
Par courrier du 14 dcembre 2012, la ministre a indiqu au prsident du conseil gnral de la Drme
quelle demandait au DGARS de renouveler par une dcision drogatoire lautorisation dactivit dobsttrique
pour une dure de 30 mois et condition toutefois que les conditions actuelles en matire de scurit ne se
dgradent pas . En juin 2014, lARS a adress au CH de Die une injonction (article L. 6122-10 du code de la
sant publique) visant au dpt avant fin 2014 dun dossier complet de demande de renouvellement
dautorisation dactivit en maternit.

Au-del des maternits dont le maintien en activit exige une drogation formelle,
nombre de maternits de petite taille fonctionnent en dpit de difficults importantes. Ainsi,
bien que le nombre des maternits dont lactivit est comprise entre 300 et 500
accouchements ait baiss de prs de 60 % entre 2002 et 2012, avec la fermeture de 47

62

COUR DES COMPTES

tablissements sur 82 (cf. supra), il subsiste 35 maternits de petite taille qui sont confrontes
des difficults srieuses sur le plan financier et sur le plan des personnels. Le respect des
normes y est ingalement assur, en particulier en matire de permanence des soins.
Dans quelques cas, ces maternits apportent une contribution loffre de soins dont la
ncessit est gnralement reconnue par les ARS, par exemple Saint-Flour ou Autun. Hors
ces cas, peu nombreux, disolement gographique avr, le maintien des maternits les plus
petites est loin dtre indispensable au maillage de loffre de soins.
La scurit des parturientes et des nouveau-ns pourrait dans certains cas tre mieux
assure en mettant en place des organisations permettant aux futures mres de rsider
temporairement proximit de la maternit, la fin de la grossesse, selon le principe des
98
hospitels mis en uvre dans les pays nordiques o lisolement et les conditions de climat
99
difficiles sont frquents . Cest une organisation de ce type qui a t mise en place la
Guadeloupe pour les patientes des les de Marie-Galante, les Saintes et la Dsirade, la suite
de la fermeture de la maternit de Marie-Galante et son remplacement par un centre prinatal
de proximit.
La fermeture de la maternit de Marie-Galante en Guadeloupe
Lle de Marie-Galante, situe 30 km au sud-est de la Guadeloupe, une heure de bateau de Pointe-Pitre, comptait 11 718 habitants en 2009. La maternit de lhpital Sainte-Marie de Grand-Bourg a ralis 143
accouchements en 2002 et 97 en 2011.
La fermeture de la maternit en octobre 2012 (concomitante celle du service de chirurgie) a t dcide
par lARS pour des raisons de scurit des soins, compte tenu du nombre trs faible daccouchements.
Un centre prinatal de proximit a t mis en place afin dassurer les consultations de suivi des
grossesses, assures par une quipe permanente de trois sages-femmes (qui assurent notamment les
chographies) et deux fois par mois par deux gyncologues-obsttriciens du CHU de Pointe--Pitre.
Les accouchements ont lieu au CHU de Pointe--Pitre. Un dispositif spcifique a t mis en place pour
organiser le transfert des parturientes de lle, tendu celles des autres les de la Guadeloupe (Les Saintes, La
Dsirade) vers le CHU. Ainsi, le transfert et lhbergement des parturientes sont organiss au dbut de la 38me
semaine de la grossesse et sont intgralement pris en charge par lassurance maternit, sans avance de frais (ainsi
que lhbergement ventuel du conjoint, sous condition de ressources). En cas durgence, lintervention dun
hlicoptre de la scurit civile est possible pour transporter sur place les personnels disposant des comptences
mdicales ncessaires.
Depuis la fermeture de la maternit en octobre 2012, la qualit des soins a globalement t amliore pour
les parturientes et les nouveau-ns. Toutefois, deux enfants ont vu le jour sur lle de Marie-Galante. Le premier,
en juillet 2013, est n deux semaines avant la date prvue pour le transfert de sa mre. Laccouchement a t
ralis par les sages-femmes du centre prinatal de proximit. La mre et lenfant ont t transfrs au CHU par
bateau aprs la naissance, lhlicoptre tant indisponible. Le second, en novembre 2013, ntait pas prmatur.
Laccouchement a justifi le recours lhlicoptre qui nest arriv sur lle quaprs la naissance. Lenfant est
n en bonne sant.

98

Lhtel hospitalier ou hospitel est une structure dhbergement non mdicalise, situe au sein ou proximit dun
tablissement de sant, qui accueille des patients dans le cadre de leurs parcours de soins hospitaliers. Il permet dviter une
ou plusieurs nuits dhospitalisation classique non indispensables en amont ou en aval dune intervention mdicale, tout en
permettant une prise en charge mdicale en cas de besoin. Ce dispositif peut, par exemple, se concevoir dans le cadre dune
chirurgie ambulatoire ou dun traitement du cancer par sances itratives, ou bien encore pour le cas de patient domicili loin
de lhpital ou souffrant disolement.
99

En Sude avec le Family Suite program la mre en bonne sant et le nouveau-n sont transfrs dans un htel pour
patients quatre heures aprs un accouchement sans complication ou aprs avoir pass une nuit lhpital. Les membres de la
famille peuvent y sjourner galement sils le souhaitent. (Lotta Ellberg, Postnatal care Outcomes of various care options
in Sweden -, 2008).

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

63

La loi de financement de la scurit sociale pour 2015 cherche conforter ces initiatives
isoles. Elle prvoit en effet le financement exprimental, pour une dure de trois ans, par le
fonds dintervention rgional de dispositifs amliorant le parcours du patient et optimisant
les prises en charge hospitalires sur la base d'un appel projets national . Cette prestation
serait particulirement adapte pour assurer en fin de grossesse la prsence proximit de la
maternit des parturientes rsidant en zone trs isole.

C - Une structuration par type de prise en charge imparfaite


La structuration actuelle de loffre entre les trois niveaux de soins na pas t conue en
fonction des besoins mais rsulte essentiellement de lapplication de cette classification la
configuration du rseau des maternits pr-existant aux dcrets de 1998 et de la capacit
ingale des tablissements sadapter aux normes que ceux-ci ont institues. Ont subsist
dans la reconfiguration que ces dernires ont provoques les tablissements les moins fragiles,
sans lien ncessaire avec les besoins.
1 - Une articulation contingente des diffrents types de maternits
La rpartition aprs la parution des dcrets de 2008 des autorisations dexercice des
services dobsttrique entre les trois types dtablissements a traduit le constat de
lquipement existant, plus quune rflexion sur les besoins de soins de chaque territoire.
Depuis lors, ces autorisations dexercice ont en gnral t reconduites, les volutions tant
dans la majeure partie des cas le rsultat de la fermeture dtablissements, mme si parfois
elle a t galement la consquence de demandes de modification de leur autorisation
dexercice formules par des tablissements. Il en rsulte une structuration htrogne des
soins selon les rgions, sans cohrence avec une valuation fine des besoins.
Carte n 8 : rpartition des maternits en France mtropolitaine

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE 2012)

64

COUR DES COMPTES

Sept rgions mtropolitaines ne disposent que dune seule maternit de type III, ce qui
conduit dans certains cas constater un report sur celles de type II. LAuvergne et la
Bourgogne comptent une maternit de type III pour 6 maternits de type II, la Franche-Comt
et Poitou-Charentes une pour 7, la Lorraine une pour 9 et Midi-Pyrnes une pour 10.
La place importante des maternits de type II dans ces rgions peut galement traduire
la faible prsence des tablissements de type I. Ainsi, la Franche-Comt compte deux
maternits de type I pour 7 de type II. En Auvergne, le dpartement de lAllier, accueille trois
maternits, toutes de type II (Montluon, Moulins, Vichy), sous quipes au regard de
lautorisation dont elles disposent, et aucune de type I, do une dispersion des moyens qui
contribue aux difficults de recrutement des deux premires.
Labsence de lien entre le niveau dactivit et le type dautorisation peut galement tre
dlicate. En effet, un certain nombre de maternits de type I ont une activit significativement
100
plus importante que dautres maternits de type II voisines, plus petites . Ds lors,
arithmtiquement, le risque de devoir raliser des transferts augmente puisque le plus grand
nombre daccouchements est ralis dans la structure la moins quipe.
A contrario, certaines petites maternits de type II fonctionnent davantage comme des
maternits de type I renforc que comme de vritables tablissements de type II et ne
remplissent pas toutes les normes applicables compte tenu de leur type dautorisation. Ainsi,
les six maternits de type II dAuvergne ne comptent que deux lits de soins intensifs contre
six en principe.
Larticulation entre les deux sous-types dtablissements de type II, le type II A qui
dispose dune unit de nonatologie et le type II B qui dispose dune unit de soins intensifs
et doit donc prendre en charge des nouveau-ns justifiant de soins plus complexes, na pas
non plus rsult dune rpartition rflchie des moyens en fonction des besoins. Dans un seul
cas, il a t constat la traduction concrte, dans lorganisation des soins, de lexistence de
deux types intermdiaires, avec un adressage de patientes entre des tablissements de type II
A et II B La Rochelle.
2 - Une prise en charge perfectible des grossesses risque
a) Les naissances multiples
Un peu moins de 13 800 naissances gmellaires et multiples ont t recenses en 2012.
Les maternits de type II ont assur 40 % de ces sjours et celles de type III, 47 %. La part
des naissances gmellaires assures dans des maternits de type I est de 12 %, en baisse par
rapport 2009 (15 %).
Les grossesses gmellaires prsentent un risque major de complications par rapport
aux grossesses uniques. Le taux de prmaturit des jumeaux tait de 41,7 % en 2010 contre
101
5,5 % pour les naissances uniques . En 2012, 5 % du total des naissances multiples se sont
termines par le dcs de lun ou de tous les nouveaux-ns (3 % en type I et II, contre 4 % en
2009 ; 6 % en type III, contre 7 % en 2009).

100

Pau, la polyclinique de Navarre (de type I) ralise 1 700 accouchements en 2012, et le CH de Pau (de type III) 1 380.
Perpignan, la clinique Notre Dame dEsprance (type I), 1 908 accouchements et le CH de Perpignan (type III), 1 637.
101
DREES, La sant des femmes en France, enqute nationale prinatale 2010, tudes et rsultat n 834, mars 2013.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

65

Aucune rgle formelle ninterdit les naissances de grossesses gmellaires dans une
102
maternit de type I .
Sagissant des naissances multiples (au-del de deux nouveau-ns), un trs petit nombre
de sjours de ce type est pris en charge par des maternits de type I (11 sjours seulement en
2012). Toutefois, plus du tiers de ces naissances ont t marques par le dcs de lun ou de
tous les nouveaux-ns, contre seulement 7 % dans les maternits de type II et 10 % dans les
maternits de type III qui accueillent pourtant des grossesses a priori plus compliques.
Les grossesses multiples tant normalement toutes identifies au moment de la premire
chographie, il serait possible, sans grande difficult, dorganiser leur prise en charge dans la
quasi-totalit des cas (sauf situation durgence) par des maternits de type II et III, afin de
limiter au maximum les risques qui y sont associs. Ainsi, la maternit de Cognac, de type I,
limite 0,5 % le taux des naissances gmellaires parmi ses accouchements.
b) Les naissances prmatures
Un peu plus de 58 000 naissances prmatures ont t comptabilises en 2013. Sur
quatre ans, entre 2010 et 2013, on note une diminution assez sensible du nombre de ces
naissances en tablissement de type I (- 4,1 %) et une augmentation dans les deux autres
catgories de maternits (+ 4,8 % en type II et + 5,8 % en type III).
En 2012, sur les 4 322 naissances correspondant aux nouveaux-ns les plus prmaturs
(de poids infrieur 1 500 grammes), 545, soit 13 %, se sont droules dans des maternits de
type I et II, alors quelles ne devraient intervenir que dans des maternits de type III. 48
sjours ont eu lieu dans une maternit de type I alors quils relevaient au minimum dune
maternit de type II. En effet, les recommandations du collge national des gyncologues et
obsttriciens sur les naissances prmatures (1998) indiquent qu il existe des donnes pour
affirmer que la morbidit et la mortalit no-natales sont diminues si l'accouchement a lieu
dans une maternit o existe une ranimation no-natale (maternit de type III) .
Lorientation de la quasi-totalit des grands prmaturs vers des tablissements de type
III doit constituer une priorit des rseaux et des quipes qui suivent les patientes. Elle donne
de bons rsultats. Les CH de Cognac et de Saint-Flour, par exemple, ont su, grce une
anticipation systmatique, viter les naissances de prmaturs de moins de 32 semaines
damnorrhe dans leurs services. Encore faut-il que les maternits de type III qui animent les
rseaux de prinatalit soient en capacit daccueillir ces grossesses risques, ce qui nest pas
toujours le cas.
c) Le risque maternel
Selon lenqute nationale prinatale 2010, un service de ranimation adulte est prsent
dans seulement huit maternits sur dix parmi les maternits de types II B et III. En effet, la
prsence dun tel service nest pas exige par les normes actuelles relatives aux maternits,
qui concernent uniquement les conditions de prise en charge des nouveau-ns et ne

102

Les recommandations pour la pratique clinique des naissances gmellaires labores en 2009 par le collge national des
gyncologues et obsttriciens franais tablissent un cahier des charges compos dune liste de critres pouvant permettre la
prise en charge dune naissance gmellaire dans toute maternit qui est en mesure de le respecter.

66

COUR DES COMPTES

comprennent aucune rgle spcifique relative au suivi des parturientes. Toutefois, cette
103
situation (dj releve par la Cour en 2012 ) conduit augmenter le nombre de transferts.
Devant les rsultats mdiocres constats en matire de mortalit maternelle, la question
de la prsence systmatique de services de ranimation adulte au sein des tablissements
accueillant les grossesses pathologiques devrait tre examine pour que la notion de niveau de
soins conduisant dfinir le type dautorisation de chaque tablissement tienne compte
galement des risques relatifs la sant des mres.
3 - Un recours peu optimal aux maternits de type III
La prise en charge de grossesses bas risque dans les maternits de type III, qui
104
nentrane cependant pas, selon lINSERM , de surmdicalisation des actes, contribue dans
certains cas saturer les capacits daccueil des tablissements au dtriment alors du bon
accomplissement de leur mission daccueil des grossesses les plus risque.
105

Ainsi, alors que selon lenqute nationale prinatale , seule une petite minorit
dtablissements (7 %) dclare avoir souvent des difficults pour accueillir les femmes par
manque de place, de telles difficults taient signales par 25 % des tablissements de type
III. Plusieurs cas de saturation ponctuelle ont en effet t signals durant lenqute. En le-deFrance, il a pu tre ncessaire, afin de librer des lits permettant de recevoir des parturientes
dont la situation ou celle de leur enfant lexigeaient, de transfrer dautres femmes et leurs
nouveau-ns en bonne sant ds le lendemain de la naissance vers des structures de type I.
Ces situations traduisent des incohrences anormales dans les prises en charge au regard
mme des objectifs de prinatalit comme aussi en termes defficience.
La saturation des maternits de type III peut aussi dcouler de la structure de loffre de
soins. Ainsi, celle des maternits de type III de Marseille, Nice et Clermont-Ferrand est
notamment imputable au fait que les autres maternits de ces villes sont prives, et se rvlent
plus onreuses pour les parturientes en raison des dpassements dhonoraires et frais
dhtellerie pratiqus dans ces structures.
Enfin, la saturation des maternits de type III peut parfois tre la rpercussion de la
saturation de maternits de type II (notamment en raison du manque de pdiatres). Dans ce
cas, les maternits de type III peuvent se trouver contraintes de garder des nouveau-ns qui
auraient pu tre transfrs vers des maternits de type II ds lors que leur tat de sant le
permettait.
103

Cour des comptes, Rapport public annuel 2012, Tome II. La politique de prinatalit : lurgence dune remobilisation,
p. 401. La Documentation franaise, fvrier 2012, disponible sur www.ccomptes.fr
104
Dans cette enqute base sur des donnes reprsentatives de naissances bas risques tires de lenqute nationale
prinatale 2010, a t tudie la corrlation ventuelle entre la taille, le niveau de soin ou le statut public ou priv des
maternits avec les pratiques que sont le dclenchement du travail, la csarienne, la naissance instrumentale (forceps,
cuillres, ventouses) et lpisiotomie. Elle na pas montr de corrlation entre la taille de la structure ou le niveau de soins
avec les techniques prcites, lexception de lusage des instruments. Le niveau de technicit tait suprieur dans les
structures prives, pouvant sexpliquer par des diffrences dans lorganisation des soins. Des carts importants existaient
entre des structures similaires en termes de taille ou de niveau de soins, en particulier pour lpisiotomie. Obstetric
Interventions for Low-Risk Pregnant Women in France : Do Maternity Unit Characteristics Make a Difference ? Bndicte Coulm
et al., Birth, septembre 2012.
105

DREES, Les maternits en 2010, premiers rsultats de lenqute nationale prinatale, tudes et rsultats n 776, octobre
2011.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

67

La capacit pour une maternit de type III daccueillir tout moment une grossesse
risque est considrer ainsi comme un point de vigilance prioritaire, tant de la part des
directions hospitalires que des agences rgionales de sant. Elle est en effet au fondement
mme de leur mission.
Cela peut passer par la mise en place de quotas dinscription pour les grossesses a priori
physiologiques (cest--dire sans risque identifi), linstar de ceux qui sont souvent mis en
place en le-de-France, o les maternits de type III limitent gnralement les inscriptions de
parturientes dont les grossesses nont pas de caractre pathologique (par exemple la
106
maternit de Port-Royal ), ou, linverse, dans les tablissements connaissant des situations
de saturation, la rservation de quotas de places aux grossesses pathologiques. Il serait
galement possible dorganiser la rorientation systmatique des femmes prsentant une
grossesse physiologique et dont la domiciliation ne correspond pas la mission de proximit
de ltablissement, afin que le suivi de grossesses physiologiques soit vritablement rserv
la patientle de proximit, en particulier l o la seule offre alternative repose sur le secteur
priv lucratif pratiquant des dpassements dhonoraires.
Quelle que soit la solution envisage, une attention particulire devrait tre rserve aux
femmes en situation de prcarit qui entament plus tardivement, en gnral, le suivi de leur
grossesse, comme le fait la maternit de Port-Royal Paris.
4 - Une efficacit ingale des rseaux de prinatalit
Dans la plupart des rgions, les rseaux de prinatalit jouent un rle majeur en termes
dorganisation des soins et des transferts, doutils de partage de linformation et de remonte
de linformation.
Le regroupement de rseaux prsents sur les mmes territoires pourrait amliorer leur
efficacit. Les 55 rseaux de prinatalit sinscrivent en effet dans des cadres gographiques
varis (rgionaux, dpartementaux ou bassin de vie). En rgion parisienne, le fonctionnement
des rseaux est tributaire dune part du poids des tablissements de lAssistance PubliqueHpitaux de Paris (AP-HP) ou plus gnralement de gros tablissements qui entendent
107
matriser les flux de patientes de faon autonome , et dautre part dorganisations trs
cloisonnes par dpartement conduisant un foisonnement des rseaux (11) dont
limplication dans lorganisation des transferts est variable. Par exemple, dans les Yvelines, le
rseau a centr son activit sur l'pidmiologie (recueil et exploitation des donnes
prinatales), plus que sur la coopration oprationnelle entre tablissements visant
l'organisation des parcours. linstar de celui des trois rseaux de la rgion Provence-AlpesCte dAzur au printemps 2014, le regroupement de rseaux foisonnants dans certaines
rgions apparat souhaitable pour amliorer lefficacit densemble du dispositif et pour
optimiser lutilisation de moyens financiers contraints.
Des cellules permanentes en charge de la gestion et loptimisation des transferts
viennent en outre dans certains cas se superposer aux rseaux. Cest le cas prcisment en le106

Lors de linscription, qui a lieu au premier trimestre de la grossesse, les patientes sont rparties en trois listes par les agents
du centre dappel : grossesse normale, grossesse pathologique, situation de prcarit. Lorsque le quota dinscription
permettant un taux doccupation de 90 % est atteint, les grossesses sans pathologie annonce sont refuses.
107
Cest le cas du centre hospitalier Sud Francilien qui demande tre saisi pralablement tout recours au rseau en cas de
transfert.

68

COUR DES COMPTES

de-France avec la cellule rgionale de transfert du site de lhpital Antoine Bclre de


Clamart (cf. monographie sur lle-de-France). Il serait utile dviter les redondances, en
renforant le rle direct des rseaux dans lorganisation des transferts.
Bien quelles appartiennent gnralement aux rseaux de prinatalit, larticulation avec
lactivit des services de Protection maternelle et infantile (PMI) est ingale et peut tre
amliore, aussi bien avant les naissances quaprs la sortie de la maternit, les PMI
nassurant gnralement pas de retour dinformation vers les rseaux ou les maternits sur le
devenir des enfants pris en charge.
Enfin, une gnralisation des dossiers mdicaux partags et informatiss pourrait
permettre damliorer le suivi des parturientes.
Pour encourager ces volutions, les ARS devraient dsormais intgrer aux contrats
pluriannuels dobjectifs et de moyens quelles passent avec les rseaux des indicateurs non
plus seulement quantitatifs mais relatifs au contenu de leur action et aux rsultats
effectivement obtenus en matire damlioration des rsultats de prinatalit.
5 - Une articulation parfois mal assure dans le suivi des grossesses
Selon les rgions et selon les territoires de sant, la place des mdecins de ville et des
sages-femmes librales dans la prise en charge des parturientes est extrmement variable.
Dans certains cas, les maternits dlguent de fait une grande partie de leur activit de
consultations au secteur libral, par exemple en rgion Nord-Pas-de-Calais. Dans cette rgion,
la fermeture de maternits de type I a accru lactivit de structures publiques qui ont t
amenes faire suivre les grossesses par les mdecins de ville ou les sages-femmes librales,
pour naccueillir les consultantes que vers 6 ou 7 mois.
Le suivi des parturientes en ville pendant la grossesse peut, sagissant des grossesses
physiologiques, tre intgralement ralis par les mdecins de ville, conduisant ce que des
femmes ayant des grossesses physiologiques sont suivies par des mdecins, alors que, si
lhpital avait assur le suivi de leur grossesse, les consultations auraient gnralement t
ralises par des sages-femmes. Labsence dune offre suffisante de mdecins libraux place a
contrario dautres tablissements dans lobligation dassurer lintgralit du suivi des
grossesses. Cest le cas Saint-Flour et Montluon.
Un suivi de grossesse ingalement assur : lexemple de lAuvergne
En Auvergne (cf. monographie rgionale), le nombre de maternits est pass de 19 en 1996 10 en
2014. Comme la Bourgogne, lAuvergne dispose dun rseau de prinatalit performant. Dans cette rgion,
en dpit des difficults daccs, les restructurations intervenues entre 2001 et 2010 nont pas conduit une
hausse globale du temps mdian rgional daccs des parturientes (bien que dans le Cantal et en HauteLoire, le quart des femmes habite plus de 39 minutes de la maternit la plus proche). La ncessit
dassurer le suivi des grossesses mme dans les zones isoles en dpit de larrt des accouchements a
108
conduit la mise en place de plusieurs CPP qui jouent un rle important dans loffre de soins .

108

Une situation similaire est constate dans les dpartements des Hautes-Alpes et des Alpes de Haute Provence, o les
temps daccs mdians ont t stables, voire ont diminu (passant respectivement de 16,75 17 minutes et de 32,5 30
minutes). Mais la situation est trs contraste puisquun quart des femmes se trouve respectivement plus de 36,5 minutes et
48,5 minutes de la plus proche maternit. Les CPP dEmbrun et de Sisteron, et la maternit de Brianon, permettent de
limiter les difficults daccs aux soins.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

69

Mais la rgion connat une faible densit mdicale qui fragilise un certain nombre dtablissements.
Ceux-ci sont amens recentrer leur activit sur laccouchement stricto sensu, et rduire leur implication
dans le suivi des grossesses. Ainsi Montluon, lobtention dun rendez-vous avec les deux praticiens
hospitaliers de la maternit requiert plus de huit mois de dlai. La plupart (71 %) des consultations y sont
ralises par les sages-femmes. Or la mdecine de ville ne parvient pas prendre le relais. La maternit est
contrainte dadresser un certain de nombre de parturientes aux sages-femmes librales (pour lentretien
prnatal prcoce), tandis que les consultations de suivi gyncologique de routine sont largement orientes
vers les mdecins traitants des parturientes, voire les internes. Saint-Flour, lunique gyncologue
obsttricien libral approche de la retraite ; il ny a dans la commune quun pdiatre libral et une seule
sage-femme librale, qui exerce temps partiel lhpital.
LARS a identifi des fragilits en matire de mdecine gnrale dans 65 bassins de sant
rassemblant prs de 28 % de la population rgionale. La densit de pdiatres est infrieure de 21 % la
moyenne nationale. En consquence, cest lensemble de la filire de suivi de la grossesse qui peut se
trouver fragilis.

Certains tablissements ont recours des sages-femmes librales qui assurent le suivi
des grossesses physiologiques au sein mme de ltablissement (cest le cas lhpital
Antoine Bclre de Clamart). Un tel dispositif est mme en cours de formalisation lhpital
de Mantes-la-Jolie, pour rpondre la fuite de patientle cause par les dlais de consultation
en mettant en place un rseau ville/hpital formalisant une collaboration entre les quipes
hospitalires, les sages-femmes librales et la mdecine de ville. Les consultations
hospitalires vont tre rorganises pour accueillir les femmes en dbut de grossesse sur une
seule et mme journe (chographie du 1er trimestre, dpistage trisomie 21, entretien prnatal
prcoce, ouverture de dossier, etc.), le suivi tant ensuite ralis en libral par les sagesfemmes puis pris en charge par lhpital partir de 24 semaines.
Les difficults darticulation entre la ville et lhpital apparaissent particulirement
marques propos de lentretien prnatal prcoce prvu (sans tre obligatoire) au 4me mois et
destin dtecter les femmes dont le suivi doit tre renforc. Bien que selon lenqute
nationale prinatale de 2010, 20 % environ des femmes en aient bnfici, il est difficile de
connatre son taux de ralisation de faon rigoureuse car cet entretien est mal identifi par les
femmes auxquelles il sadresse, comme par les tablissements : il peut avoir lieu en ville
comme lhpital ou dans un service de PMI, et tre ralis aussi bien par une sage-femme
que par un mdecin (gyncologue-obsttricien ou gnraliste). Les maternits organisent pour
leur part ces entretiens de faon trs irrgulire, cet examen semblant souvent nglig parce
quinsuffisamment rentable ou en raison de vraies carences en personnel. Il sagit pourtant
dun facteur important pour pouvoir anticiper des difficults et des risques tant pour lenfant
que pour la mre.
Lorganisation de lensemble de la filire de prise en charge, incluant hpital, mdecins
gnralistes et spcialistes en ville, sages-femmes librales et PMI, mriterait ainsi dtre
priodiquement analyse selon un cadre territorial pertinent pour que le suivi des femmes
durant leur grossesse soit adapt leurs besoins dans une logique densemble dconomie de
moyens et non en fonction de la disponibilit des diffrents acteurs.

70

COUR DES COMPTES

Une rpartition du suivi entre lamont et laval revoir


109

La Cour a plusieurs fois relev la disproportion entre le suivi trs large de la grossesse ralis avant
laccouchement et le suivi post-natal qui pourrait utilement tre renforc cots constants.
En effet, lclatement du suivi des parturientes avant la grossesse entre diffrents professionnels de sant
et structures de soins est propice un suivi plus frquent que ne le prvoit la rglementation. En effet, alors que
le nombre de visites prnatales est fix 7, le nombre moyen de visites effectivement ralis est pass de 8,9
110
9,9 entre 2003 et 2010 et celui des chographies de 4,5 5 . Par ailleurs, les huit sances de prparation la
naissance qui sont aujourdhui prises en charge (en incluant lentretien prnatal prcoce) pourraient utilement
tre rorientes vers le suivi post-natal. En effet, le renforcement, cot constant, du suivi post-partum constitue
111
un enjeu important .

III - Des efforts mieux cibler pour amliorer la scurit des soins
Lamlioration de la scurit de la naissance passe par une analyse des populations, des
tablissements et des zones au sein desquels les rsultats sont les plus dgrads, afin de dfinir
des priorits daction.

A - En mtropole, des efforts concentrer particulirement sur certains


tablissements
Le taux denfants mort-ns augmente avec le type de maternit, ce qui est normal ds
lors que les grossesses les plus risque doivent avoir lieu dans des tablissements de type III.
Il atteint ainsi, en 2012, 4,3 en maternits de type I, 6,6 en maternits de type II et
16,3 en maternits de type III.
Le taux constat dans les maternits de type I est en hausse continue et sensible (passant
de 3,6 en 2002 4,1 en 2008 et 4,3 en 2012). Mme si ces donnes sont considrer
avec prcaution, compte tenu de difficults mthodologiques dans le recueil de linformation,
elles interrogent dautant plus que ces tablissements nont normalement pas vocation
recevoir de grossesses pathologiques.
Lanalyse du taux denfants mort-ns dans chaque tablissement montre en outre
lexistence dans certaines maternits de type I de rsultats particulirement dgrads par
rapport la moyenne des maternits de ce type. Ainsi, sur les 255 maternits classes en type
I en 2012, si 131 prsentent un taux infrieur la moyenne de leur catgorie (4,3 ) on
relve pour 33 maternits un taux denfants morts ns prs du double (8,4 ) de la moyenne
gnrale (4,3 ). Parmi ceux-ci, figurent 20 tablissements dont les taux taient suprieurs ou
109

Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2011, chapitre X, La
prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale, septembre 2011, p. 300, et chapitre VI, Le rle des
sages-femmes dans le systme de soins, p. 198, disponible sur www.ccomptes.fr et Rapport sur lapplication des lois de
financement de la scurit sociale pour 2014, chapitre XIII. Lassurance maternit, une place clarifier, La Documentation
franaise, septembre 2014, p. 399, disponible sur www.ccomptes.fr
110
DREES, Surveillance de la grossesse en 2012 : des ingalits socio-dmographiques, tudes et rsultats, n 848, juillet
2013. tude fonde sur les donnes de lenqute nationale prinatale.
111
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2014, chapitre XIII,
Lassurance maternit, une place clarifier, La Documentation franaise, septembre 2014, p. 403, disponible sur
www.ccomptes.fr

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

71

gaux 10 en 2012, plusieurs tant compris entre 15 et 20 , dont la trs grande majorit
ont ralis moins de 1 000 accouchements en 2012.
Ces donnes pourtant particulirement proccupantes ne font pas lobjet danalyses
systmatiques. Les rsultats de prinatalit obtenus dans les diffrents types dtablissements
ne font lobjet en effet que de trs peu dtudes. En particulier, ils ne sont en gnral pas
analyss selon le niveau de soins fourni par la structure ou la taille de ltablissement. Une
tude de 2012 examinant le risque de mort maternelle en lien avec le type et le niveau
dactivit montre pourtant un lien possible.
Le risque de mort maternelle et le type et le niveau dactivit des maternits
112

Une tude de 2012 , mene sur un chantillon de 106 maternits franaises, permet dclairer le lien
entre la premire cause de mort maternelle, lhmorragie grave du postpartum, et le profil des tablissements
accueillant les parturientes.
Cette tude, portant sur la priode dcembre 2004 - novembre 2006, tablit que la prise en charge des
hmorragies graves du postpartum aprs un accouchement par voie basse dans les tablissements de lchantillon
ntait pas optimale dans 65,9 % des cas. Ces soins non optimaux apparaissaient significativement plus frquents
dans les maternits publiques non universitaires et dans celles effectuant moins de 2 000 accouchements annuels
et/ou lobsttricien ntait pas prsent 24 heures sur 24.

Les revues de morbi-mortalit assures par la plupart des rseaux de prinatalit (par
exemple en le-de-France, en Nord-Pas-de Calais, en Bourgogne) ne pallient pas ce dfaut de
vigilance. En effet, elles sont gnralement orientes vers la recherche dune amlioration
collective de la pratique mdicale dans un territoire, et nont pas vocation nourrir une
rflexion sur lautorisation de la structure de soins o lvnement a eu lieu au regard de ses
indicateurs de prinatalit.
Une telle analyse est cependant ralise en le-de-France par une quipe de lARS selon
une procdure qui mriterait dtre tendue lensemble du territoire.

B - Des populations prcaires au suivi renforcer


Sagissant des populations dfavorises, lenqute nationale prinatale prsente des
113
constats particulirement proccupants. Selon la DREES , on observe encore des
diffrences sociales de prmaturit et de petits poids de naissance selon le niveau dtudes et
le groupe social de la mre, et que celles-ci sont mme dans certains cas en accroissement
(). Les modalits de suivi de la grossesse sont significativement moins bonnes pour les
populations dfavorises .
En le-de-France, la prcarit des femmes enceintes impacte ngativement les rsultats
en matire de prinatalit, par exemple dans le dpartement de Seine-Saint-Denis. Les
indicateurs rgionaux sont particulirement mdiocres, notamment pour la mortalit nonatale
(qui atteint 3,6 contre 2,3 en France) et pour la mortalit maternelle (12,5 dcs
maternels pour 100 000 naissances contre 9,4 en France mtropolitaine). Une tude de

112

C. Dupont, C Deneux-Tharaux, C, Prise en charge des hmorragies graves du post-partum aprs un accouchement par voie
basse : tude en population dans 106 maternits franaises. Journal de gyncologie obsttrique et biologie de la
reproduction, mai 2012.
113
Etudes et rsultats n 848, Surveillance de la grossesse en 2010 : des ingalits socio-dmographiques, juillet 2013.

72

COUR DES COMPTES

114

lINSERM a montr que, aprs retraitement de lge, de la nationalit et des caractristiques


de leur grossesse, les femmes en question avaient plus frquemment reu des soins non
optimaux que dans dautres rgions. Elle estimait en consquence que cette situation pouvait
115
tre lie des dfauts dorganisation du systme de soins dans la rgion .
En Nord-Pas-de-Calais, o lamlioration de laccs aux soins des populations les plus
prcaires constitue lun des axes du SROS, le premier indicateur de suivi retenu porte sur
laccs au suivi de grossesse pour les femmes en situation de prcarit.
Certaines zones rurales, par exemple en Bourgogne et en Auvergne, sont aussi fragiles.
116
En Bourgogne, malgr un taux de pauvret rgional moyen relativement faible , il existe des
poches de pauvret importantes marques dans certains cas par la rapparition de la
tuberculose et par des problmes importants dobsit. De ce fait, le rseau de prinatalit a
estim ncessaire de crer un nouvel indicateur permettant de prendre en compte lindice de
masse corporelle dans les paramtres risque de la grossesse. la maternit du CHU de
Clermont-Ferrand, o le taux de bnficiaires de la CMU tait de 14 %, la prcarit allonge de
50 % la dure moyenne de sjour, en raison de la ncessit dapporter la mre des soins
complmentaires loccasion de la naissance de son enfant.

C - Dans les DOM, un systme de soins la peine


Comme le relevait la Cour en juin 2014 dans son rapport public thmatique La sant
outre-mer, une responsabilit de la Rpublique , une surmortalit infantile persiste dans tous
les outre-mer qui sest en partie aggrave dans la priode rcente, avec un taux qui variait en
117
2012 de 4,1 9,9 naissances (3,3 en mtropole) . Sagissant de la mortalit maternelle,
ltude prcite de lINSERM sur la priode 2007-2009 montre que les dpartements doutremer ont un taux particulirement lev de 32,2 pour 100 000, soit plus du triple du taux de la
France mtropolitaine (9,4).
1 - Dans trois DOM, des indicateurs qui restent amliorer malgr une offre de soins
globalement satisfaisante
la Runion, en Guadeloupe et en Martinique, les indicateurs de prinatalit sont
significativement moins bons quen mtropole. La mortalit maternelle y est proccupante.
Sur la priode 2001-2006, la seule sur laquelle des donnes dtailles sont disponibles, on
enregistrait 26,4 dcs pour 100 000 accouchements la Runion, 38,8 en Guadeloupe et 21,5

114

Understanding regional differences in maternal mortality : a national case-control strudy in France, Saucedo, DeneuxTharaux, Bouvier-Colle, INSERM, International Journal of Obstetrics and Gynaecology, dcembre 2012.
115
Deux rseaux rgionaux transversaux ont pour mission la prise en charge de femmes enceintes vulnrables, lun pour les
femmes enceintes en trs grande prcarit (SOLIPAM), lautre pour les femmes enceintes en situation d'addiction ou de
troubles psychiatriques (DAPSA). Certains tablissements, comme la maternit de Port-Royal, ont une politique spcifique
daccueil de ces populations.
116
Avec un taux de bnficiaires de CMU complmentaire de 5 %, infrieur la moyenne de la France (6,7 %).
117
Le dfaut dactions prinatales (consultations ou csariennes trop tardives, sous-estimation de la gravit, dlais
dintervention, absence de pdiatre et/ou de gyncologue, faiblesse de moyens de diagnostic et de surveillance) explique
jusquaux deux tiers de cette surmortalit, tandis quun dixime environ est li des malformations congnitales et des
anomalies chromosomiques.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

73

118

en Martinique, contre 9,6 pour la France entire . La mortalit infantile est double de celle de
la mtropole (7,4 la Runion, 8,1 en Guadeloupe, 8,3 en Martinique contre 3,5 sur la
119
France entire ), de mme que le taux de naissances prmatures.
Pourtant, dans ces trois DOM, on ne constate pas de pnurie en matire doffre
obsttricale. Lle de la Runion compte deux maternits de type III, quatre maternits de type
II (dont deux prives), une maternit de type I et un centre prinatal de proximit. Le nombre
des professionnels de sant est satisfaisant, notamment pour les gyncologues obsttriciens et
les pdiatres, dont la densit est mme suprieure celle de la mtropole.
De mme, en Guadeloupe, le dpartement garde, aprs la fermeture de la maternit de
120
Marie-Galante (cf. supra), deux maternits de type III Pointe--Pitre et Basse-Terre et
deux maternits de type I prives lucratives.
En Martinique, loffre de soins est galement satisfaisante, avec des densits de
gyncologues-obsttriciens et de sages-femmes suprieures celles de la mtropole. En
matire hospitalire, la fusion prvue des trois hpitaux publics conduira au maintien de deux
maternits ( Fort-de-France, de type III, et Trinit, de type II) et au transfert de la troisime
121
(de type II), du site du Lamentin vers Fort-de-France . Deux maternits prives de type I sont
par ailleurs en activit Schlcher et Fort-de-France.
2 - Une situation trs tendue Mayotte
La situation en matire de prinatalit est particulirement difficile Mayotte, en raison
dune natalit dynamique en lien avec une trs forte immigration clandestine, alors que le
systme de sant nest pas la hauteur des dfis qui lui sont poss.
Lindice de fcondit (4,1 enfants par femme) est le double de celui de la mtropole, et
6 524 accouchements ont t recenss en 2013 (6 003 lhpital). Les rsultats en matire de
prinatalit sont mdiocres. La mortalit maternelle est estime 50 dcs pour 100 000
naissances, contre 9,4 en mtropole. Le taux de prmaturit en 2012 tait de 11 % (contre 7 %
en mtropole) et celui des grands prmaturs de 2 % (contre 0,7 %). De manire gnrale, les
taux de mortalit prinatale sont suprieurs ceux de la Runion et de la mtropole.
Le suivi des grossesses est trs insuffisant et lorientation des patientes alatoire. Le
centre hospitalier de Mayotte rencontre des difficults aigus pour recruter et fidliser son
122
personnel mdical . En 2012, la moiti des postes de gyncologie-obsttrique taient vacants
ou occups par des remplaants. Ces difficults npargnent pas les sages-femmes, dont le
turn-over important induit un fort contingent dheures supplmentaires. Ltablissement

118

Institut national de veille sanitaire, Bulletin pidmiologique hebdomadaire, 19 janvier 2010.


INSEE, donnes 2010-2012.
120
Le SROS-PRS prvoit la suppression du plateau pdiatrique de la maternit du centre hospitalier de Basse-Terre, qui
relverait dsormais du type II.
121
Voir Cour des comptes, La sant dans les outre-mer, une responsabilit de la Rpublique. La Documentation franaise,
juin 2014, p. 28, disponible sur www.ccomptes.fr
122
Devant la gravit de la situation, une indemnit particulire pour les praticiens hospitaliers a t cre par un dcret, dont
le versement est soumis une condition de rsidence de quatre annes. Ltablissement a t autoris recruter des mdecins
diplme hors Union europenne sur des postes de praticiens attachs associs. Lhpital a eu recours la rserve sanitaire
pour lenvoi immdiat de gyncologues obsttriciens Mayotte afin de couvrir la priode estivale.
119

74

COUR DES COMPTES

123

nassure donc que la consultation du 9me mois , le reste du suivi tant assur par les 22
centres de PMI de lle. Les femmes sont ensuite orientes, en fonction des risques prsents,
soit vers le site principal de Mamoudzou, maternit de type IIB, soit vers lun des quatre
124
centres de rfrence de lle, entirement grs par des sages-femmes .
Cette organisation peu rigoureuse gnre un nombre important de transferts entre les
structures. 30 % des accouchements de la maternit de Mamoudzou sont des transferts
entrants. Laccouchement de ces parturientes, en provenance des autres structures de lle,
prsente un risque et leur enfant ncessite des soins nonataux. Elles auraient d tre orientes
vers la maternit de type II en fin de grossesse. Les transferts sortants sont galement
importants : 3 000 femmes sortent de la maternit trois heures aprs la naissance de leur bb,
pour tre accueillies dans un des quatre centres de rfrence.
3 - De graves difficults en Guyane
La population de la Guyane, estime 250 000 habitants, a cr de 25 % en dix ans et de
99 % en 20 ans. Le taux brut de natalit est de 26,8 pour mille habitants, contre 12,6 pour la
France entire. Lindice conjoncturel de fcondit (3,5 enfants par femme en 2012) est trs
largement suprieur celui de la France entire (2,01).
Il en va de mme du taux de mortalit infantile (9,9 sur la priode 2010-2012) qui est
125
prs de trois fois suprieur celui de la mtropole (3,5) . La mortalit maternelle stablissait
126
pour sa part 47,9 pour 100 000 naissances sur la priode 2001-2006 , soit plus du quintuple
de celle de la mtropole.
Ces rsultats trs dgrads sont notamment imputables un suivi insuffisant des
grossesses (30,5 % des femmes seulement bnficient de sept consultations prnatales), du
fait notamment dune faible densit mdicale, mais aussi des difficults particulires lies
ltendue du territoire et limportance de limmigration clandestine. En 2009, la population
immigre reprsentait 30 % de la population et 53,5 % des parturientes taient de nationalit
trangre, dont la moiti en situation irrgulire.
Cette situation confronte les deux centres hospitaliers de Guyane de grandes
difficults. Si le centre hospitalier de Cayenne a pu procder la reconstruction de son ple
mre-enfant, tel nest pas encore le cas pour celui de Saint-Laurent-du-Maroni, install dans
un ancien bagne et particulirement vtuste.

123

Et de manire incomplte puisquen 2013, le CHM navait assur que 32 620 consultations et 4 995 chographies de
grossesse pour 6 003 accouchements.
124
Le fonctionnement de ces maternits priphriques ne respecte pas les conditions prvues par le code de la sant publique.
Lactivit de gyncologie-obsttrique et de nonatologie y est exerce sans autorisation. Ne sont prsents sur place (ou en
astreinte oprationnelle exclusive) ni gyncologue-obsttricien, ni anesthsiste, ni pdiatre. La permanence des soins nest
donc pas assure et les interventions chirurgicales abdomino-pelviennes ne sont pas envisageables. Ces centres, dans leur
fonctionnement actuel, nentrent dans aucun cadre juridique : ils ne sont ni des maternits de niveau 1, ni des centres
prinataux de proximit (CPP), ni des maisons de naissance.
125
INSEE, donnes 2010-2012.
126
Institut national de veille sanitaire, Bulletin pidmiologique hebdomadaire, 19 janvier 2010. La dernire enqute
(Enqute nationale confidentielle sur les morts maternelles, France, 2007-2009, INSERM, octobre 2013) ne distingue pas les
rsultats selon les diffrents DOM.

UNE SECURITE DES PRISES EN CHARGE A ASSURER AVEC RIGUEUR

75

La maternit de Saint-Laurent-du-Maroni, de grands retards de modernisation


Maternit publique de type II B, la maternit de Saint-Laurent-du-Maroni a vu son nombre
daccouchements tripler en 20 ans, pour stablir environ 2 400 par an. Mais ce nest que fin 2011 que la
capacit de la maternit est passe de 21 45 lits, avec un taux doccupation de 80 %, sans pour autant que
lensemble du matriel et mobilier ncessaire ait t install dans les nouvelles chambres. En 2013, une demidouzaine de lits de prmaturs tait encore regroupe dans une seule chambre.
En raison des besoins, la capacit en pdiatrie est passe quant elle de 9 15 lits dans un premier temps,
avant dtre double. La capacit du service de nonatalogie a doubl, passant de 6 12 lits en 2013, et celui de
nonatologie intensive de 3 5 lits.
Une mission dinformation du Snat sest rendue sur place en avril 2011. Elle avait soulign la vtust
des locaux qui ne permettait pas dassurer la scurit des professionnels et des patients, sans possibilit
dinstallation supplmentaire de lits, du fait de leur configuration.
La reconstruction du site, prvue pour dbuter en 2014, pour un montant de 112 M, devrait permettre
compter de janvier 2017, daccueillir les patients dans 220 lits et 20 places au total dans le secteur mdecine,
chirurgie, obsttrique (MCO) (dont 87 lits dobsttrique), contre 106 lits et 8 places actuellement.

___________________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________


Priorit assigne au systme de soins en maternits par les dcrets de 1998, la scurit
de la grossesse et celle de la naissance doivent tre assures avec une rigueur encore
renforce, dans un contexte o la France noccupe quune place moyenne parmi les pays
europens au regard des indicateurs de prinatalit.
Plus de 15 ans aprs la parution des textes, les normes de personnel apparaissent
toujours imparfaitement respectes. Alors que les effectifs de mdecins spcialiss dans la
naissance (gyncologues-obsttriciens, pdiatres, anesthsistes) nont pourtant jamais t
aussi levs, de mme que ceux des sages-femmes, les perspectives dmographiques de ces
professions sont marques, lexception de cette dernire, par une grande fragilit terme
dsormais rapproch. Des disparits gographiques dj considrables provoquent des
difficults de recrutement rcurrentes dans de nombreux tablissements peu attractifs, en
zone rurale comme urbaine. Elles conduisent la mise en uvre de solutions partielles
coteuses, fragiles, et parfois susceptibles de mettre en cause la scurit des soins. La
perspective de dparts en retraite massifs, alors mme que les flux de formation nont
augment que tardivement et de manire relativement limite et la nouvelle rglementation
relative au temps mdical laissent augurer dune aggravation rapide de ces difficults et
corrlativement des risques quelles entranent.
Dans dautres domaines aussi la situation apparat proccupante au regard de la
scurit des prises en charge, quil sagisse de linachvement de la mise en conformit des
locaux, de linsuffisante vigilance apporte aux conditions de fonctionnement des trs petites
maternits poursuivant leur activit titre drogatoire alors quelles auraient d
rglementairement fermer, dune structuration des niveaux de prise en charge peu cohrente
et mal adapte la ralit des besoins, avec pour consquence un accueil perfectible des
grossesses risque, en particulier en raison dun recours non optimal aux maternits de type
II, dun ingal fonctionnement des rseaux de prinatalit et dun suivi parfois mal assur des
grossesses.
Des situations particulires appellent cet gard une priorit daction. Certains
tablissements connaissent en effet des rsultats dgrads au regard des indicateurs de
prinatalit. Le suivi des femmes dans une situation prcaire est gnralement dfaillant
alors quelles concentrent des risques levs au regard de la scurit des naissances, pour

76

COUR DES COMPTES

elles-mmes comme pour lenfant quelles portent. Enfin, la prise en charge de la maternit
dans deux dpartements doutre-mer - Guyane et Mayotte - appelle une attention vigilante
tant elle continue apparatre dfaillante.
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :
2. contrler la scurit du fonctionnement des maternits bnficiant dune autorisation

douverture par drogation au seuil de 300 accouchements par an, et plus largement dans
lensemble des petites maternits, et les fermer sans dlai en cas dabsence de mise en
conformit immdiate ;
3. mieux organiser la prise en charge des grossesses risque, en renforant lefficacit des

rseaux de prinatalit et clarifiant le rle des maternits de type III ;


4. examiner lopportunit de formaliser des normes spcifiques pour les maternits ralisant

plus de 4 000 accouchements par an et de rendre obligatoire la prsence dun service de


ranimation adultes dans les maternits de type III ;
5. systmatiser lanalyse des rsultats de prinatalit des maternits et subordonner en cas de

rsultats dgrads la poursuite de lactivit la mise en uvre des mesures correctrices


appropries ;
6. renforcer le suivi des femmes enceintes, tout particulirement en situation de prcarit, par

une meilleure articulation des acteurs de la mdecine de ville et hospitalire et par une
rpartition plus quilibre du suivi antnatal et post-natal.

Chapitre III
Des rorganisations indispensables piloter activement
Confrontes, comme dj voqu, des difficults importantes pour assurer le respect
des rgles de scurit auxquelles elles sont astreintes, les maternits connaissent par ailleurs
globalement une situation financire prcaire, alors mme que leurs indicateurs defficience
sont mdiocres. De nouvelles restructurations sont ainsi aussi invitables que ncessaires.
Elles sont anticiper par les pouvoirs publics et organiser activement pour assurer une offre
adapte aux besoins, offrant les garanties de scurit indispensables, et prenne.

I - Des maternits la fois financirement fragiles et coteuses


A - Une situation financire gnralement prcaire
Le rsultat des maternits nest pas isol dans les comptes des tablissements de sant
auxquels elles appartiennent et ne peut tre aisment analys. En effet, pour les tablissements
qui les ralisent, les comptes de rsultat analytiques (CREA) regroupent quasiment
systmatiquement lactivit de maternit au sein de ples mre-enfant qui comprennent
au-del de lobsttrique toute lactivit pdiatrique, voire gyncologique.
Les agences rgionales de sant ralisent ponctuellement des analyses centres autour
dun tablissement dans le contexte dune demande daide financire, comme par exemple
lARS de Bourgogne pour le centre hospitalier dAutun, mais aucune analyse globale de
lquilibre financier des maternits nest conduite au sein des administrations.
Lexamen de la gestion du centre hospitalier dAuxerre ralis par la chambre rgionale
des comptes de Bourgogne, Franche-Comt a permis de constater que la maternit de cet
tablissement contribuait son rsultat positif grce une activit daccouchements qui a
presque doubl sur les 20 dernires annes.
Auxerre, une maternit aux rsultats positifs
Lhpital dAuxerre compte 565 lits ou places dont 56 lits et 2 places en obsttrique. Cest le seul service
de gyncologie-obsttrique pour une population denviron 200 000 habitants du sud du dpartement de lYonne
dot dune maternit de type II B. Les naissances sont passes de 1 100 en 1995 plus de 2 100 la suite des
fermetures successives de six maternits (cf. supra chapitre I). En 2011, la part de march du CH dAuxerre sur
la zone dattractivit tait de 94,6 % en obsttrique, contribuant rentabiliser ltablissement.
Lactivit maternit-gyncologie dgage en effet des rsultats positifs : + 535 919 en 2010,
+ 644 262 en 2011, + 283 495 en 2012 et + 369 540 en 2013. Le rsultat obtenu en 2013, anne de la mise
en service du ple mre-enfant, reste positif malgr la croissance de lensemble des postes de charges qui
nintgrent cependant pas encore les amortissements lis la mise en place de ce nouveau ple.

78

COUR DES COMPTES

Cette situation se rencontre peu frquemment. Ainsi, les tablissements ayant une
activit quasi-exclusive daccouchements, trs peu nombreux (centre hospitalier du Belvdre
Mont-Saint-Aignan prs de Rouen, qui a fait lobjet dun examen de sa gestion par la
chambre rgionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie, voqu infra, hpital
des Bluets-Pierre Rouqus et maternit des Lilas en le-de-France), pour lesquels les comptes
de la maternit sont par dfinition isolables, font apparatre tous trois des situations
financires extrmement difficiles.
Lexamen de la situation financire des 18 tablissements retenus pour lenqute a
montr que la grande majorit dentre eux est confronte un dficit, plus ou moins aigu
selon les cas, au regard de la couverture des charges directes de la maternit (petit quilibre),
mais quils ne parviennent quasiment jamais couvrir lensemble des cots directs et
indirects, surtout ds lors quils doivent amortir un investissement qui a pu tre important.
Au sein de lchantillon, seuls deux tablissements parviennent lquilibre. Outre leur
grande taille, ils se caractrisent par une activit trs technique et/ou trs diversifie. Cest le
cas de la maternit de lhpital Antoine Bclre (AP-HP) Clamart, spcialise dans la
mdecine prnatale (procration mdicalement assiste et diagnostic primplantatoire), qui est
excdentaire sur toute la priode examine. Lhpital Trousseau (AP-HP) Paris (maternit
de type III assurant un grand nombre de naissances prmatures) parvenait en 2012 tout juste
lquilibre, essentiellement grce la contribution de la ranimation nonatale.
En revanche, tous les autres tablissements sont dans des situations financires
prcaires. Ainsi, au centre hospitalier de la Rochelle, en tenant compte de lensemble des
dpenses directes et induites, lactivit de gyncologie-obsttrique gnre un dficit annuel
denviron 2 M, couvert par les autres activits de lhpital. Pertuis, le dficit de la
gyncologie-obsttrique reprsente 22 % des recettes. Les structures financirement fragiles
sont galement nombreuses parmi les grosses maternits. Ainsi, le taux de marge sur cots
directs de la maternit dArgenteuil, de 24 %, ne permet pas de couvrir les charges indirectes
estimes 25 %, et sest dgrad en 2012 sous leffet dune diminution des produits (baisse
du nombre de csariennes) et de laugmentation des charges de personnel. La maternit du
centre hospitalier dAutun est, de toutes les activits de ce dernier, celle qui gnre le plus
gros dficit, en moyenne de lordre dun million deuros par an et cela aprs prise en compte
dune dotation spcifique annuelle de lARS (300 000 en 2011, 400 000 en 2012). Le
dficit moyen par naissance est de 2 936 , soit un montant suprieur celui vers par
127
lassurance maladie pour un accouchement normal .
Les ARS se trouvent ainsi contraintes de soutenir des tablissements fragiliss mais
indispensables pour loffre de soins, qui peuvent enchaner les plans de retour lquilibre
sans que la situation ne se trouve amliore de faon suffisamment prenne. la maternit du
centre hospitalier intercommunal de Cognac, laccord sur lamnagement et la rduction du
temps de travail du personnel non mdical a t rvis au cours de lanne 2009 pour accrotre
le temps de travail des personnels, mais ltablissement prsente toutefois toujours un dficit
important associ la charge structurelle du cot du bloc opratoire mis disposition par la
clinique voisine. Au centre hospitalier dAutun, dont les recettes ne couvrent mme pas les
charges directes, la baisse des effectifs et du nombre de lits ralise en 2009 na pas suffi
assurer le retour une situation financire saine. Enfin, la mise en place dun groupement de
coopration sanitaire entre le centre hospitalier de Montceau et lHtel-Dieu du Creusot
127

Qui slve, pour un accouchement par voie basse sans complication, 2 435 euros dans un tablissement public.

79

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

(tablissement priv non lucratif), na pas permis de redresser la situation financire des deux
tablissements, lactivit maternit de lHtel-Dieu tant elle-mme dficitaire.

La situation financire des maternits prives but lucratif


Il na pas t possible dans le cadre de lenqute de recueillir des informations auprs de cliniques
prives. Nanmoins, la fdration de lhospitalisation prive a indiqu que la situation financire des
tablissements privs de petite taille est particulirement dlicate. Sur les 102 maternits de type 1 prives but
lucratif en activit en 2012, 59 ralisaient moins de 1 000 accouchements par an et se trouvaient dans une
situation trs fragile, selon cette fdration, qui place le seuil de viabilit des tablissements environ 1 100
accouchements par an. Longtemps supports parce que cette activit permettait de fidliser une patientle de
proximit sadressant par la suite au mme tablissement pour dautres types de soins, les dficits lis la
prsence dune maternit conduiraient aujourdhui une stratgie de dsengagement de cette activit dans le
cadre des regroupements dtablissements oprs ces dernires annes sous forme de chanes de cliniques dont
lactionnariat est essentiellement financier et de plus en plus international.

B - Des cots systmatiquement orients la hausse


1 - Une tendance gnrale la croissance des cots
Difficiles identifier dans une comptabilit analytique balbutiante, les cots associs
lactivit de maternit ne peuvent a fortiori pas tre agrgs au niveau national.
128

Toutefois, ltude nationale sur les cots mthodologie commune (ENCC) fournit
des donnes statistiques de plus en plus approfondies sur les cots des diffrentes activits des
tablissements et notamment dans le secteur de lobsttrique.
129

De 2006 2010, les cots moyens de la naissance (ou CMD 14 ) ont progress
130
131
denviron 10% dans les tablissements publics. LENCC 2011 montre une augmentation
de 2,2 % par rapport 2010, au troisime rang des hausses de cots constates sur les 23
CMD, alors que 17 dentre elles connaissent une baisse. Dans les tablissements
anciennement soumis dotation globale (tablissements publics et privs non lucratifs), les
cots de lobsttrique ambulatoire ou de courte dure et de lobsttrique avec svrit lgre
progressent respectivement de 3,6 et 2,2 %, alors que toutes les autres catgories de soins
(sauf la nonatologie) sont en baisse ou stables (- 0,4 % en moyenne).
132

LENCC 2012 confirme cette tendance. Alors que, globalement, les cots des activits
de mdecine, chirurgie et obsttrique diminuent de - 0,8 % dans le secteur public et priv non
lucratif et de - 2 % dans le secteur priv lucratif, les cots de lactivit dobsttrique
128

Cette enqute annuelle portant sur un chantillon dtablissements publics et privs produit des rfrentiels de cots qui
rendent possible la comparaison des cots de chaque tablissement au rfrentiel. Ils contribuent la dtermination des tarifs
hospitaliers. Au plan local, lENCC permet de comparer les cots des tablissements aux cots moyens constats sur des
activits similaires mais seulement si les cots des tablissements ont t dcomposs, ce qui est rare.
129
Lactivit dobsttrique est couverte par les catgories majeures de diagnostic (CMD) 14 et 15. La CMD 14 couvre les
grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum et la CMD 15 les nouveau-ns, prmaturs et
affections de la priode prinatale .
130
Il nest pas possible de calculer ce taux dvolution de faon prcise compte tenu de labsence dhomognit des donnes
anne aprs anne.
131
Principaux rsultats issus des donnes de cots, ENCC 2011, ATIH, mai 2013.
132
Le cot des prises en charge lhpital en mdecine, chirurgie et obsttrique 2012, ATIH, 23 juillet 2014.

COUR DES COMPTES

80

augmentent respectivement de 0,9 % et de 0,7 %, et ceux de lactivit de nonatalogie de


0,2 % et 0,5 %.
2 - Le poids croissant des dpenses de personnel
133

En 2012, 17 958 ETP


taient affects dans les services de naissance des
tablissements de sant publics et privs. Ce total se dcomposait en 2 816 gyncologuesobsttriciens, 1 496 pdiatres, 1 440 anesthsistes ranimateurs, 8 725 sages-femmes et 3 481
infirmier(e)s spcialiss en puriculture.
La mise en place des nouvelles normes de personnel imposes par les dcrets de 1998,
conjugu avec leffet de la mise en place des 35 heures, a t lorigine de recrutements
importants dans les maternits, en particulier dans le cadre du plan prinatalit 2005-2007.
Les financements du plan prinatalit 2005-2007
Sagissant des personnels, le plan prinatalit 2005-2007 comprenait un financement denviron 180 M
(65 % de lenveloppe totale de 274 M) pour permettre aux tablissements le recrutement de personnel dans
lobjectif dune atteinte des normes prvues par les textes, dans le contexte de la mise en place des 35 heures
lhpital.
134

Au total, 3 177 postes ont t crs de 2005 2008. Le bilan tabli par le ministre de la sant indique
que 71 % de ces postes (soit 2 253 ETP) concernaient la mise aux normes des tablissements au regard des
dcrets de 1998. Il relve toutefois que le lien entre les financements apports aux tablissements et les moyens
supplmentaires effectivement attribus aux maternits ne semble pas entirement tabli ( les financements
supplmentaires lis au plan prinatalit se sont retrouvs, malgr le flchage, noys dans les budgets des
services hospitaliers pour financer lactivit habituelle et non pour mettre en place de nouvelles mesures ).

Par la suite la progression des effectifs sest ralentie comme le montre le tableau ciaprs.
Tableau n 12 : volution des ETP totaux affects en secteur de naissance

Sages-femmes

7 919

volution
2007 - 2012
8 725
10,2 %

Infirmiers(e) spcialis(e)s en puriculture

2 185

3 481

59,3 %

1 615
3 077
1 554
16 351

1 496
2 816
1 440
17 958

-7,4 %
-8,5 %
-7,4 %
9,8 %

2007

Pdiatres
Gynco-obsttriciens
Anesthsistes-ranimateurs
Total

2012

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE)

Ces volutions se sont traduites notamment par une trs sensible dcroissance des
effectifs mdicaux avec en parallle une augmentation trs sensible du nombre des sagesfemmes.
133

Les effectifs totaux des maternits sont difficiles apprhender dans la mesure o les seules donnes agrges disponibles
dcoulent du bordereau Q16 de la statistique annuelle des tablissements (SAE), dont la nature dclarative limite la fiabilit.
Surtout, ces donnes ne portent que sur les personnels affects en secteur de naissance, et ne comprennent donc pas, par
exemple, les sages-femmes affectes aux consultations ni les personnels administratifs ou de soutien ni, en clinique prive,
les personnels attachs directement aux mdecins libraux qui y exercent.
134
valuation du plan prinatalit 2005-2007, direction gnrale de la sant, mai 2010, p. 43.

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES A PILOTER ACTIVEMENT

81

Tableau n 13 : ETP totaux en secteur de naissance (hors infirmiers spcialiss en puriculture)

Sages-femmes
Pdiatres
Gynco-obsttriciens
Anesthsistes ranimateurs
Total

2004

2007

2012

7 544
1 620
3 229
1 632
14 025

7 919
1 615
3 077
1 554
14 165

8 725
1 496
2 816
1 440
14 476

volution
2004-2012
15,7 %
-7,7 %
-12,8 %
-11,8 %
3,2 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE)

En termes de masse salariale, il nexiste pas de donnes permettant de corrler ces


volutions deffectifs celles des dpenses de personnel, les cots salariaux lis lactivit
des maternits ne faisant pas lobjet dune approche analytique distincte au sein des
tablissements. Quand elles existent, les donnes sont la fois partielles et sans profondeur
historique.
3 - Lincidence importante des investissements
Les maternits ont pu faire lobjet de chantiers reprsentant dans certains cas des cots
importants, sans au demeurant que les plans Hpital 2007 et Hpital 2012 nen naient fait
une priorit.
Peu doprations ont concern des maternits isoles dans la mesure o celles-ci font
quasiment systmatiquement partie dun tablissement hospitalier aux activits plus larges.
LAssistance Publique - Hpitaux de Paris a toutefois construit une nouvelle maternit sur le
site de Port-Royal, la suite de la fermeture des maternits Baudelocque et Saint-Vincent de
Paul. Le plus souvent les oprations de modernisation ont port sur des ensembles hospitaliers
plus importants, intgrant alors la reconstruction des maternits, notamment dans le cas du
CHU de Clermont-Ferrand, du centre hospitalier Sud-Francilien, du site Sainte-Musse
Toulon, de lhpital de Montluon ou de lhpital de Saint-Flour.
La reconstruction de la maternit du CHU de Clermont-Ferrand
La reconstruction de la maternit du CHU sest inscrite dans celle, plus globale, de lun de ses sites
(dEstaing). Jusquen octobre 2010, le CHU de Clermont-Ferrand disposait de deux maternits. La premire
comportait 44 lits (de suites de couches et dhospitalisation ante-partum) et la seconde 20 lits, avec des effectifs
totaux de 22 gyncologues-obsttriciens et de 63 sages-femmes. La reconstruction de la maternit a t justifie
par la vtust du site de lHtel-Dieu, qui ne respectait plus les normes de scurit, et la volont de regrouper les
activits sur un seul site.
La nouvelle maternit a connu une hausse importante de son activit, le nombre daccouchements tant
pass de 2 682 en 2009, 3 654 en 2012 (+ 37 %). Lafflux de nouvelles parturientes a t tel que la maternit a
d augmenter sa capacit de suites de couches. La nouvelle maternit comporte dsormais ainsi 56 lits de suites
de couches et 16 lits dhospitalisation, 23 gyncologues obsttriciens (+ 1) et 77 sages-femmes (+ 14).
Compte tenu notamment du poids financier de cet investissement, le CHU de Clermont-Ferrand sest vu
contraint de signer deux contrats de retour lquilibre budgtaire depuis 2008.

Les choix immobiliers nont pas toujours t raliss en se fondant sur une analyse
taye des perspectives dactivit ou des capacits de financement. Ds lors, un certain
nombre dtablissements tudis dans le cadre de lenqute se trouvent durablement fragiliss
par les consquences de leurs dcisions dinvestissement.

COUR DES COMPTES

82

La rnovation de la maternit du Pertuis


Le centre hospitalier de Pertuis, trs vtuste, a t rnov dans sa quasi-totalit ces dernires annes (et
plus particulirement depuis 2009). Les importantes oprations de rnovation et de modernisation ont
concern lensemble de la structure avec une attention particulire porte la maternit. Le maintien de deux
sites de maternit distincts lors de la cration du centre hospitalier intercommunal dAix-Pertuis en 2012, a
notamment t justifi, parmi dautres facteurs, par les investissements importants de rnovation qui venaient
dtre conduits sur le site de Pertuis, certains des travaux tant encore en cours au moment de la fusion avec le
centre hospitalier dAix. Les investissements ont t dcids sans prise en compte pralable des perspectives
dactivit sur ce site, qui reste confront des difficults financires lourdes, en particulier en raison dune
sous-occupation des lits.

C - Des tarifs dconnects des cots


1 - Une tarification sur une base encore largement historique
Les tarifs arrts pour lobsttrique et la no-natalit nont pas t labors sur la base
dune analyse des cots rellement constats ni dune apprciation du niveau considr
comme souhaitable de ces derniers. Ils ont t dfinis sur la base des enveloppes qui taient
consacres ces activits au moment de la mise en place de la tarification lactivit ou T2A
(en 2005 pour les tablissements privs et en 2008 pour les tablissements publics). Les
financements historiquement consacrs au plan national aux activits dobsttrique ont alors
t maintenus mais avec une rpartition diffrente en fonction des diffrents actes composant
lactivit des tablissements.
Les recettes des maternits
Lactivit dobsttrique est couverte par les catgories majeures de diagnostic (CMD) 14 et 15. La
CMD 14 couvre les grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum et la CMD 15 les
nouveau-ns, prmaturs et affections de la priode prinatale . Ainsi, toute naissance fait lobjet de deux
tarifications distinctes, lune pour laccouchement stricto sensu et lhospitalisation de la mre, la seconde pour
lhospitalisation du nouveau-n.
Une naissance normale associe une dure de sjour moyenne se compose de deux lments (le
couple mre-enfant ) : le groupe homogne de sjour (GHS) 5490 (accouchement unique par voie basse
chez une primipare sans complication significative), factur dans un tablissement public 2 435 euros et le GHS
5 903 (nouveau-n de 3 300 g et 40 semaines damnorrhe sans problme significatif), factur 921 euros.
La structure des tarifs (CMD et GHS) est strictement identique dans les tablissements publics (et privs
but non lucratif) et dans les tablissements privs but lucratif. Le niveau de la tarification est toutefois infrieur
dans le second cas dans la mesure o les honoraires des mdecins sont pris en compte de faon distincte.
Par ailleurs, les maternits bnficient de crdits du fonds dintervention rgional (FIR) visant financer
la permanence des soins, et ponctuellement daides de lARS verses gnralement dans le cadre de programmes
dinvestissement ou de plans de retour lquilibre. Au titre de missions spcifiques diffrentes dotations
135
forfaitaires peuvent galement leur tre attribues.

135

Les maternits peuvent bnficier de dotations au titre des missions dintrt gnral (MIG) en raison de la prsence de
psychologues, de missions de permanence daccs aux soins de sant, prcarit, lactariums, assistance mdicale la
procration ou au titre de missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation (MERRI) en raison de la
prsence de centres de diagnostic prnataux, de diagnostic primplantatoire ou de centres de rfrence sur la mort inattendue
du nourrisson.

83

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

Elles bnficient enfin des contributions verses par les patients, le supplment chambre particulire, qui
se gnralise progressivement, devenant un vritable accessoire de tarification qui contribue souvent de faon
136
significative la couverture des cots .

Une refonte des tarifs des CMD 14 et 15 a cependant t mise en uvre en 2012. Dans
la nouvelle classification, les CMD 14 et 15 ont t dcomposes selon un niveau de dtail
significativement plus important, conduisant la revalorisation des actes les plus complexes
oprs par les maternits de types II et III. Paralllement, les CMD 14 et 15 ont subi depuis
2011 les mmes baisses tarifaires qui ont t imposes lensemble des hpitaux par le
137
niveau de lONDAM hospitalier .
Dans le cas particulier des tablissements privs but lucratif, la mise en place de la
T2A a entran, enveloppe globale constante, la redistribution de financements entre
138
tablissements de cette catgorie dans une logique de convergence intra-sectorielle . En
effet, jusquen 2005, la rmunration des tablissements privs tait ngocie avec lassurance
maladie en fonction de lactivit passe et prvisionnelle (sur une base dclarative) et pouvait
varier significativement dun tablissement lautre. Lharmonisation conscutive la mise
en place de la T2A en 2005 sest faite sur la base de la moyenne nationale des tarifs,
entranant une baisse parfois significative de la dotation de certains tablissements
prcdemment mieux financs que dautres, notamment les tablissements isols en monoactivit, qui bnficiaient auparavant dun soutien implicite se traduisant par des tarifs plus
levs.
Les tudes conduites par lagence technique dinformation hospitalire (ATIH) ont
montr quen tenant compte des honoraires des mdecins, verss dans le cadre de lexercice
libral, les tarifs facturs lassurance maladie pour un accouchement sont proches de ceux
du secteur public. En revanche, les tarifs relatifs aux soins aux nouveau-ns taient
significativement plus bas en raison dune sous-facturation ancienne de la part des praticiens
et des cliniques, qui avaient tendance imputer aux mres les dpenses engages pour les
nouveau-ns. Ils ont depuis fait lobjet de mesures de convergence entre le secteur priv et le
secteur public, qui sont passes par la baisse du tarif du secteur public.
2 - Des tarifs en dcalage par rapport aux cots

139

Le dcalage structurel entre les tarifs des actes raliss dans les maternits et les cots
constats peut tre illustr par le cas de la maternit du centre hospitalier du Belvdre, seul
centre hospitalier public dont lactivit est quasiment intgralement consacre la naissance.

136

LAH-HP a gnralis la facturation de la chambre individuelle compter de juin 2011 (45 par jour) et a obtenu par ce
biais 3,2 M en 2012.
137
Pour la CMD 14, en tablissements publics, les tarifs ont en effet volu de la faon suivante : - 0,61 % en 2011 par
rapport 2012, stabilit en 2012 (anne de la refonte de la CMD 14 et 15), - 0,93 % en 2013 par rapport 2012 et stabilit
(+ 0 %) en 2014 par rapport 2013.
138
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2011, Chapitre VI,
Tarification lactivit et convergence tarifaire, disponible sur www.ccomptes.fr. La Documentation franaise, p. 199-228.
139
Ibid., page 209 pour une analyse de la construction de la grille tarifaire.

84

COUR DES COMPTES

Le dficit chronique dune trs grosse maternit mono-activit, le centre hospitalier du Belvdre
Mont Saint Aignan
Le cas de la maternit du centre hospitalier du Belvdre permet danalyser la situation dune trs
grosse maternit dont lactivit tait quasiment exclusivement tourne vers lobsttrique (90 % de lactivit en
2011), sans quelle soit intgre un hpital lactivit diversifie.
Cette maternit publique de type II, qui ralise prs de 40 % des naissances dans lagglomration de
Rouen (3 614 en 2011), a connu des difficults financires extrmement lourdes qui ont exig un soutien
particulier de la part du ministre de la sant et de lARS se traduisant par des subventions annuelles (contribuant
couvrir le dficit constat denviron 1 M par an),
Le rapport dobservations dfinitives tabli par la chambre rgionale des comptes de Basse-Normandie,
Haute-Normandie relevait en 2012 que laugmentation de son dficit rsultait du niveau de la valorisation des
140
groupes homognes de malades (GHM ) qui dterminent les recettes de ltablissement. Il notait en effet quau
centre hospitalier du Belvdre, 90 % des recettes lies lactivit reposent sur 17 tarifs de GHM qui ne cessent
de dcrotre. Cette rduction a gnr une baisse de rmunration de 244 345 euros pour lanne 2010.
La CRC indiquait que malgr les efforts de gestion raliss par ltablissement, sa situation financire,
particulirement proccupante, ntait pas susceptible de samliorer sans la revalorisation des GHM des CMD
14 et 15 et sans la rmunration de lactivit des urgences, et quen labsence de ces mesures, ltablissement ne
pourrait fonctionner sans une aide permanente de ses autorits de tutelle.
LARS a annonc en janvier 2014 avoir octroy un soutien exceptionnel ( hauteur de 50 % dun projet
slevant 11 M) au financement de la modernisation du btiment et des quipements et la restructuration de
son plateau technique, dans lobjectif de permettre ltablissement de diversifier son activit en particulier vers
la chirurgie esthtique. Cette situation montre a contrario que lactivit de maternit nest pas considre comme
rentable et ncessite lapport dautres activits pour assurer lquilibre conomique de ltablissement.

Dans le cas des maternits prives but lucratif, se constate, selon lanalyse de lATIH,
un dcalage de financement en faveur de lactivit de chirurgie et au dtriment de lactivit
dobsttrique qui prexistait la mise en place de la T2A, celle-ci nayant fait que le
prenniser, mais qui a contribu au dsengagement important des cliniques de cette activit.
Pour prciser cette sous-valuation des tarifs, ont t compars par les juridictions
financires les cots de lanne 2012, tels quidentifis dans les rsultats de lenqute
141
nationale sur les cots mthodologie commune (ENCC) publie en juillet 2014, pour les
principaux groupes homognes de malades (GHM) de la naissance, avec les tarifs 2012
correspondants. Mme si cette chelle de cots nest pas intgralement superposable celle
des tarifs dans la mesure o elles ne recouvrent pas exactement le mme primtre, il est
toutefois possible de dgager une tendance gnrale.
Cette analyse met en vidence que, dans le secteur public et dans le secteur priv non
lucratif, les tarifs sont quasiment systmatiquement infrieurs aux cots constats, parfois
dans des proportions importantes. Le tarif de laccouchement unique sans complication serait
infrieur de 1,7 % aux cots pour les multipares et de 5,1 % pour les primipares. Les tarifs
applicables aux nouveau-ns apparaissent infrieurs de 16,6 % aux cots dans le cas des
nouveau-ns sans problme et de 16,9 % dans le cas des nouveau-ns avec autre problme
significatif.
Au surplus, les cots pris en compte dans le cadre de lENCC nintgrent ni les charges
financires ni les charges immobilires, dans un souci dhomognit. Lactivit de maternit
140

Chaque sjour hospitalier est class dans un GHM ce qui permet une classification mdicale, car fonde sur les
diagnostics et les actes.
141
Le cot des prises en charge lhpital en mdecine, chirurgie et obsttrique 2012, ATIH, 23 juillet 2014.

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

85

ne dgage donc pas de marge permettant de financer des investissements immobiliers ou den
amortir le cot pass.
Tarification lactivit, taille et rentabilit des maternits
Lapplication de la tarification lactivit lobsttrique, sur la base dune grille tarifaire drive des
cots moyens des tablissements de sant, amne sinterroger sur limpact de ce type de financement sur les
activits assorties dune obligation de permanence des soins, et soumises de ce fait de forts effets de seuil.
Compte tenu de la difficult disoler lactivit de gyncologie obsttrique dans les comptes des
tablissements de sant, la relation entre le niveau des tarifs, la taille des maternits et la rentabilit de
lexploitation peut utilement tre claire par des simulations effectues partir des donnes de lchelle
nationale des cots (ENCC).
Dans le cadre des travaux mens sur le financement des tablissements de sant isols, lATIH a
demand un cabinet de conseil dexaminer cette relation dans le cas des petites maternits. Ltude met en
lumire la difficult de ces structures atteindre lquilibre dexploitation, un seuil de rentabilit tant identifi
autour de 1 200 accouchements par an.
Ce seuil, lev, est tabli sur la base dhypothses de calibrage des quipes mdicales et soignantes qui
peuvent paratre faibles au regard des observations de terrain comme des donnes de la SAE relatives aux
tablissements correspondants, sachant qu partir de 1 500 accouchements lobligation de garde sur place pour
les gyncologues obsttriciens contraint renforcer les quipes, ce qui dplace le seuil partir duquel peut tre
atteint lquilibre dexploitation.
Ces simulations montrent la difficult pour les petites maternits de fonctionner de manire rentable,
l'quilibre d'exploitation tant d'autant plus ais atteindre, pour une catgorie de maternit donne, que le
nombre d'accouchements est lev.
Les conomies dchelle mais galement les effets de seuil lis au nombre daccouchements rendent
souhaitable la conduite par le ministre et par lATIH de travaux permettant de dterminer diffrents points
d'quilibre en fonction de la catgorie de maternit concerne, et dadapter le cas chant sur cette base le
dispositif de tarification lactivit.

Lessentiel de la rflexion sur les tarifs hospitaliers est actuellement centr sur la
hirarchie relative des tarifs par rapport aux cots. Cest dans ce cadre quen 2013, les tarifs
applicables aux nouveau-ns ont augment de 18 au titre de la prise en compte du dpistage
de la surdit. Lintrt dune telle rflexion sur la hirarchie des tarifs est rel mais trouve ses
limites quand il apparat, comme dans le cas particulier de lobsttrique et de la no-natalit,
quil y a un dcalage entre les cots actuels de fonctionnement des tablissements et
lensemble de la structure tarifaire, avec la cl une activit dficitaire. Pour autant, la
rflexion tarifaire ne saurait tre dcorrle de celle, indispensable, sur les gains defficience
dgager dans les prises en charge.

II - Une efficience limite


La restructuration trs importante de loffre de soins en maternit ralise depuis les
dcrets de 1998 a t moins lie une problmatique de rduction de cots qu la recherche
dune amlioration de la scurit des soins. La concentration qui en a rsult aurait d faciliter
la mobilisation de gains defficience, mais aucune tude spcifique na jusqu prsent t
ralise sur ce point. Le seul bilan relatif lamlioration de lefficience du systme de

COUR DES COMPTES

86

142

maternits a t dress par lIGAS , qui estimait en 2012 que la qualit du service rendu
(dans les maternits) sest amliore, au prix dun accroissement des dpenses . La DREES
et la CNAMTS ont toutefois engag en 2014, dans le contexte de lenqute, une tude
conjointe visant notamment cet objectif, mais ses conclusions ne seront pas disponibles avant
2015.
Compte tenu du dcalage significatif constat entre les cots et des tarifs, et dans le
contexte dun ONDAM hospitalier resserr, la rduction des cots doit constituer un objectif
central. Elle ne peut que passer par une amlioration importante de lefficience du dispositif
des maternits, qui apparat en effet trs perfectible compte tenu de taux doccupation faibles
dans de nombreux tablissements, en dpit dune dure de sjour pourtant particulirement
leve par rapport nos principaux voisins.

A - Une dure de sjour plus importante que dans les pays voisins
143

En France , la dure moyenne de sjour (DMS) pour un accouchement normal a


diminu de 6,2 jours en 1995 4,2 jours en 2011. Toutefois, elle a baiss de faon quivalente
144
dans lensemble des pays de lOCDE , passant en moyenne de 4,3 jours en 1995 3 jours en
2011. La DMS en France reste ainsi suprieure dun tiers celle des autres pays de lOCDE :
elle est en Italie est de 3,4 jours, en Allemagne de 3,1 jours, au Royaume-Uni de 1,6 jour.

142

Inspection gnrale des affaires sociales, Fusions et regroupements hospitaliers, quel bilan pour les 15 dernires
annes ?, (annexe 6), mars 2012.
143
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2014, chapitre XIII :
Lassurance maternit, une place clarifier (page 395), La Documentation franaise, septembre 2014, disponible sur
www.ccomptes.fr
144
Panorama de la sant 2013, les indicateurs de lOCDE.

87

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

3,9

1,3

1,6

1,5

1,8

1,7

2,0

1,8

2,0

2,0

2,5

2,3

2,7

2,6

2,7

2,7

2,9

2,8

3,1

3,0

3,1

4
3,1

3,4

3,9

4,0

3,9

4,0

4,0

4,2

4,1

5,2

6
4,5

5,2

Graphique n 3 : dure moyenne de sjour pour accouchement normal dans lOCDE

Hongrie
Rp. Slovaque
Rp. Tchque
France
Belgique
Autriche
Grce
Luxembourg
Pologne
Slovnie
Suisse
Italie
Finlande
Allemagne
Norvge
OCDE 32
Isarl
Chili
Australie
Danemark
Portugal
Core
Espagne
Sude
Irlande
Pays-Bas
tats-Uns
Islande
Nouvelle-Zlande
Canada
Royaume-Uni
Turquie
Mexique

Source : Statistiques de lOCDE sur la sant 2013 - dure moyenne de sjour pour un accouchement normal, 2011
(ou anne la plus proche)

Cette dure moyenne de sjour leve est favorise par un dispositif tarifaire, forfaitaire
et insuffisamment dgressif, les facturations lassurance maladie tant indiffrentes la
145
dure de sjour et restant identiques tant que celle-ci reste comprise entre deux et sept jours .
Si la dure moyenne de sjour en France rejoignait la moyenne de lOCDE (trois jours
146
en 2011), il en rsulterait selon lanalyse de la Cour une conomie thorique brute pour
lassurance maladie de 318 M. Le financement des ncessaires mesures
147
daccompagnement pourrait largement tre assur par la rorientation du suivi des femmes
du suivi prnatal vers le suivi postnatal comme galement dj propos par la Cour.
Ce constat justifie dacclrer la diminution de la dure moyenne de sjour (notamment
en fixant au programme daccompagnement du retour domicile (PRADO) de la CNAMTS
des objectifs plus explicites en termes de sortie rellement plus prcoce de la maternit) et de
redfinir en consquence les modalits de tarification de laccouchement et de la naissance.
Le sjour des femmes et des nouveau-ns reprsentant une part trs significative des
cots en maternit, la baisse de la dure de sjour nest toutefois gnratrice dconomies qu
145

La dure relle de sjour nest actuellement pas prise en compte dans ltablissement du barme tarifaire. Le tarif de
laccouchement est fixe, si la femme et son enfant restent hospitaliss entre deux et sept jours, dure considre comme
normale . Il est diminu si la sortie a lieu au bout de moins de deux jours (y compris pour un transfert vers un autre
tablissement), ou augment si elle a lieu aprs sept jours.
146
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2014, chapitre XIII,
Lassurance maternit, une place clarifier (page 395), La documentation franaise, septembre 2014, disponible sur
www.ccomptes.fr.
147
Dont le cot a t chiffr par la CNAMTS 60 M au bout de cinq ans (dont, selon elle, 20 M dj financs). CNAMTS,
Amliorer la qualit du systme de sant et matriser les dpenses : propositions de lAssurance maladie pour 2015, Rapport
au ministre charg de la scurit sociale et au Parlement sur l'volution des charges et des produits de lAssurance maladie
au titre de 2015, juillet 2014.
Les estimations de la CNAMTS aboutissent une conomie nette au bout de 5 ans de 405 M en se fondant sur une baisse
de la dure de sjour applique 700 000 naissances, alors que le calcul de la Cour porte sur les seuls accouchements
normaux sans complications hors csariennes, soit environ 500 000 naissances par an.

COUR DES COMPTES

88

la condition quelle entrane une rduction concomitante du nombre des lits. Celle-ci est
possible et ncessaire, comme le montre lexemple du centre hospitalier dArgenteuil, o la
baisse de la dure moyenne de sjour obtenue en mobilisant diffrents outils, parmi lesquels
le programme daccompagnement du retour domicile PRADO de la CNAMTS et
lhospitalisation domicile, a permis la fermeture dun service sur les trois services existants
par le regroupement des grossesses haut risque sur lunit de suites de couches. Cette
situation, qui na t constate qu une reprise pendant lenqute, contraste avec le maintien
frquent de capacits excdentaires.

B - Des taux doccupation pourtant trs insuffisants


1 - Un indicateur cible atteint par seulement un tiers des maternits
Le rfrentiel mthodologique tabli par la Mission nationale dappui linvestissement
148
hospitalier en 2008 a fix des objectifs-cible dactivit en hospitalisation en obsttrique,
corrls au volume dactivit de ltablissement de sant, soit 270 300 journes
149
doccupation par lit et par an .
En 2012, plus des deux-tiers (67,7 %) des tablissements natteignaient pas cet objectif,
soit une situation dgrade par rapport 2002 o cette proportion stablissait 64,8 %.
Tableau n 14 : nombre dtablissements respectant le taux cible doccupation en

obsttrique
2002

2012

indicateur cible

atteint

dpass

non atteint

atteint

dpass

non atteint

Nombre

117

122

440

82

93

367

% du total

17,23 %

17,97 %

64,80 %

15,13 %

17,16 %

67,71 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE)

Lindicateur cible nest atteint et/ou dpass que par les maternits ralisant plus de
150
2 000 accouchements par an , qui amliorent en outre leur situation : 84 % atteignent ou
dpassent la cible en 2011 alors quelles ntaient que 60 % en 2002.

148

MAINH-ANAP, Premire approche dun rfrentiel de dimensionnement pour un tablissement de sant, octobre 2008.
Ces cibles fixes dires dexpert tiennent compte des caractristiques propres de lobsttrique, activit par dfinition non
programmable et soumise des variations saisonnires.
150
Un taux doccupation trs lev peut illustrer une optimisation effective entre les services mais galement tre rvlateur
de tensions dans lorganisation des capacits daccueil.
149

89

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

2 - Une sous-occupation importante


151

Le taux moyen doccupation des maternits en obsttrique stablit seulement 70 %,


152
et un tiers des maternits ont eu un taux doccupation infrieur 60 % en 2012 .
Ces taux faibles recouvrent des situations contrastes puisque plus de la moiti des
maternits de type I sont dans ce cas alors que seule une minorit dentre elles (10,2 %) atteint
ou dpasse 80 %. 57,4 % des maternits de type II a un taux doccupation compris entre 60 et
80 % et un peu plus du quart dpasse ce seuil de 80 %. La majorit (62,1 %) des maternits de
type III a un taux doccupation suprieur 80 %.
Tableau n 15 : rpartition des maternits selon les taux doccupation moyens en

obsttrique en 2012
Rpartition des maternits

Taux doccupation
moyen
Type I
Type II
Type III
Tous tablissements

60 %
57,3 %
15,7 %
0,0 %
33,5 %

57,2 %
72,2 %
84,1 %
70,2 %

> 60 % et < 80 %
32,5 %
57,4 %
37,9 %
43,2 %

80 %
10,2 %
26,9 %
62,1 %
23,3 %

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE)

En moyenne, les tablissements qui ralisent moins de 1 000 accouchements par an


natteignent pas un taux doccupation de 60 %.
Tableau n 16 : taux doccupation moyens en obsttrique selon lactivit 2012
Nb daccouchements

4 000

3 000-3 999

2 000-2 999 1 000-1 999

Nb d'tablissements

16

33

96

Taux d'occupation

84,9

78,3

78,7

500-999

300-499

< 300

183

162

35

19

69,0

55,6

46,0

26,9

Source : Cour des comptes daprs donnes DREES (SAE)

Les plus petits tablissements ont des taux doccupation particulirement faibles
(26,9 % pour les tablissements ralisant moins de 300 accouchements et 46,0 % pour ceux
ralisant entre 300 et 500 accouchements). La norme tablie par les dcrets de 1998 prcisant
que les services dobsttriques doivent compter au minimum 15 lits contribue parfois
alimenter cette sous-occupation des lits. Cest par exemple le cas du centre hospitalier de
Saint-Flour, dont le taux doccupation trs faible (46 % en 2012) rsulte notamment du fait
que ltablissement compte effectivement 15 lits, ce que ne justifie pas son activit relle (348
accouchements).
Un faible taux doccupation traduit avant tout linadquation dun service (et donc des
ressources affectes son fonctionnement) son niveau dactivit, mais il recouvre des
situations diverses. Il peut sagir dune activit relativement importante dans un service
151

Le taux doccupation est calcul en rapportant les journes ralises aux journes thoriques [(nombre de journes
ralises/365) / nombre de lits installs*100].
152
Les taux doccupation des tablissements par type de maternit ainsi quen fonction du nombre daccouchements ont t
examins sur la base de donnes fournie par la DREES la Cour, manant de la statistique annuelle des tablissements
(SAE), dont les donnes dactivit restent dclaratives, jusqu achvement des travaux en cours, de croisement avec les
donnes du PMSI.

COUR DES COMPTES

90

surdimensionn comme dune activit trop faible dans un petit service. Si le taux
doccupation ne peut pas tre la seule donne de pilotage de lactivit, la sous-occupation des
lits traduit une mobilisation non-optimale de moyens se traduisant par des cots de
fonctionnement trop levs au regard de lactivit effectivement ralise.
Cette situation de sous-occupation des maternits est dautant plus proccupante quelle
se combine avec une dure moyenne de sjour longue, traduisant une faible efficience
densemble du dispositif de prise en charge.

III - De nouvelles rorganisations piloter


La situation des maternits est aujourdhui trs fragilise, tant sur le plan conomique et
financier quen matire organisationnelle en raison des difficults de recrutement que
rencontrent de nombreux tablissements. Indpendamment mme du contexte plus gnral de
resserrement de lONDAM, une nouvelle tape de restructuration des maternits est
invitable. Celle-ci doit tre prcde de la dfinition par les pouvoirs publics dune stratgie
claire et publique pour orienter loffre de soins en fonction dun modle conomique alliant
efficience, quilibre et scurit des soins.

A - Mieux anticiper et organiser activement les recompositions


1 - Un positionnement trs attentiste des agences rgionales de sant
Des perspectives dvolution de loffre de soins en maternit ont t tablies par chaque
ARS pour la priode 2012-2017 dans le cadre des schmas rgionaux dorganisation des soins
intgrs aux projets rgionaux de sant (SROS-PRS - dtaills en annexe 5). Ces documents
prsentent des scnarios dvolution de loffre de soins sous forme de fourchettes trs larges.
Au total, ils conduisent envisager une volution de loffre de soins comprise entre 1 et 43
fermetures supplmentaires de maternit. Selon la direction gnrale de loffre de soins, ces
perspectives, pourtant marques par lampleur de la fourchette globale, conduisent estimer
qu au regard des activits de mdecine et chirurgie, cette activit de soins apparat donc
comme relativement stable en termes dvolution. Ceci peut notamment sexpliquer par
lexistence dun seuil dactivit qui a dj donn lieu des restructurations importantes de
loffre .
Ces considrations paraissent cependant reflter davantage une forme de passivit par
rapport aux perspectives de recomposition de loffre de soins que reposer sur un constat tay
de lachvement des restructurations.
Dans 17 rgions sur 26, les SROS prvoient certes une stabilit totale de loffre de
soins, ou sa quasi stabilit (Bourgogne, Franche-Comt, Picardie), les ARS estimant que les
restructurations sont acheves . Mais ces prvisions traduisent en ralit une stratgie en
retrait des agences rgionales de sant, visant pallier les difficults quand elles se prsentent
plutt qu chercher les anticiper.
La perspective de nouvelles recompositions de loffre conscutives aux difficults
rencontres par les maternits nest que trs partiellement prise en compte. Ainsi, en
Bourgogne ou en Auvergne, alors quun nombre important de maternits sont trs fragilises,

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

91

les SROS prvoient le maintien de lexistant. En consquence, le risque existe que les
difficults ne soient traites quau moment o elles viendront sexacerber (cas dAutun ou
de Montluon par exemple). De mme, en Poitou-Charentes, lARS considre que les
restructurations sont alles leur terme. Pourtant, le risque de fermeture de maternits prives
quil faudra accompagner est prsent. Cest le cas pour deux cliniques de Charente-Maritime,
dont celle de Royan pour laquelle la fermeture a dores et dj t confirme. Par ailleurs, les
indicateurs relatifs la maternit du centre hospitalier de Saint-Jean-dAngly font tat dune
baisse du nombre daccouchements (338 en 2012 contre 482 en 2008) ainsi que dun taux de
csarienne lev. Ces lments pourraient justifier dtudier lventuelle transformation en
CPP de cet tablissement, situ une trentaine de kilomtres de Saintes (site dune maternit
de type II B). En Aquitaine, la fermeture dfinitive de la maternit dOrthez en octobre 2014
ntait pas incluse dans les prvisions du SROS bien que les difficults de recrutement de
ltablissement fussent depuis longtemps connues.
Dans quatre rgions (Alsace, Bretagne, Rhne-Alpes, Nord-Pas-de-Calais), les
perspectives sont contrastes, avec des fourchettes variant entre une augmentation et une
diminution de loffre de maternits. En revanche, quatre autres rgions envisagent une
diminution potentielle trs significative des implantations : Provence-Alpes-Cte dAzur
(fermeture de 4 implantations, soit une diminution de 10 % du nombre dtablissements), lede-France ( de - 1 - 11 implantations, soit une baisse pouvant aller jusqu 12 % du nombre
dtablissements), Guadeloupe (une fermeture reprsentant 17 % des tablissements), MidiPyrnes (de - 1 - 7 implantations, soit une baisse pouvant aller jusqu 25 % du nombre de
maternits), et enfin Champagne-Ardenne (- 1 - 5 implantations, soit une baisse pouvant
atteindre 33 % du nombre de maternits).
Lampleur des fourchettes envisages montre que ces perspectives ne traduisent pas une
politique volontariste de pilotage de la recomposition de loffre de soins au plan local, mais
plus simplement un constat des fragilits des tablissements pouvant conduire leur
fermeture prochaine et soudaine.
lvidence, la sensibilit du sujet, le caractre souvent passionnel des dbats autour
des perspectives de fermeture des maternits, les rticences tous niveaux prendre en
compte leur juste dimension les problmatiques de qualit et de scurit des soins, quitte
accepter des expdients qui se rvlent parfois dangereux, expliquent cette extrme prudence.
Elle est pourtant au rebours des exigences qui simposent pour pouvoir garantir dans la dure
une offre de soins adapte aux besoins.
2 - Dfinir un schma cible dorganisation des maternits
La conjonction des problmes voqus ci-dessus fait peser sur le maillage actuel des
maternits de considrables menaces :
-

des difficults de recrutement dj souvent considrables, mais que la dmographie


mdicale dclinante des professions lies la naissance ne pourra encore quaviver dans
les prochaines annes ;

une situation financire plus que fragile ;

le constat que le respect des normes fixes depuis 1998 est loin dtre partout assur, quil
sagisse des effectifs ou de la conformit des locaux, avec pour consquence des risques
pour la scurit des soins ;

92

COUR DES COMPTES

un manque defficience globale dont attestent la longueur relative de la dure moyenne de


sjour et linsuffisance du taux doccupation des lits et que les contraintes de lONDAM
rendent de moins en moins supportable.

Le risque est patent dune srie de fermetures brutales et mal anticipes, soit
linitiative des agences rgionales de sant devant des problmatiques de manque de scurit
que la fragilit des quipes mdicales peut tout moment rvler ( linstar en dernier lieu de
la maternit dOrthez en octobre 2014) soit linitiative des tablissements eux-mmes,
notamment privs, confronts des dsquilibres financiers qui les conduisent rorienter
leurs activits. La fermeture de la maternit de la clinique Pasteur de Royan a ainsi t
confirme en juin 2014, en dpit du souhait de lARS de maintenir cette structure laquelle
elle accordait un soutien financier, le centre hospitalier de Royan ne possdant pas de
maternit (cf. cahier 2, monographie sur la rgion Poitou-Charentes).
Dans un tel contexte, il est indispensable dviter une recomposition subie de loffre de
soins qui ne ferait quaggraver les fragilits et les difficults du dispositif de prise en charge.
Un tel mouvement de restructuration mal matrise pourrait en effet aboutir de vritables
carences dans certaines zones, avec la tentation de maintenir artificiellement de petites
structures sans mettre en place toutes les mesures indispensables pour garantir la scurit des
soins. Dans des zones mieux dotes, le mouvement spontan de recomposition de loffre de
soins devrait concerner essentiellement les maternits de type I, ce qui accentuerait la
153
dformation dj constate de loffre de soins au bnfice des maternits de types II et III ,
sans que la nouvelle articulation qui en rsulterait corresponde une organisation mieux
rflchie et vritablement ajuste par rapport aux besoins et aux ressources mdicales.
Les nouvelles rorganisations ncessaires doivent au contraire constituer une
opportunit pour mettre en place une structuration de loffre de soins la fois plus prenne,
mieux ajuste aux besoins et davantage efficiente. Elles ne peuvent ainsi sinscrire dans une
srie de dcisions purement ponctuelles au fil de leau, rsultant pour lessentiel de
dysfonctionnements avrs ou de stratgies autonomes dtablissements ngligeant parfois la
mission de service public qui leur est confie.
Il apparat ainsi indispensable que les pouvoirs publics laborent au plan national un
schma cible de moyen terme de lorganisation des maternits sur le territoire, qui oriente,
un horizon dune dizaine dannes au moins, de manire plus volontariste laction des agences
rgionales de sant. Leur relative passivit est de fait facilite par labsence de stratgie
ministrielle comme par la vision de relatif court terme que portent les SROS.
Sa prparation devrait tre notamment loccasion dune rflexion nouveaux frais sur le
seuil dactivit des tablissements le seuil actuel de 300 accouchements pouvant tre le cas
chant rvalu la hausse , sur le bon dimensionnement et la correcte articulation des
diffrents types de maternits qui doit tre dtermine en fonction des besoins et non des
structures existantes , et sur un modle conomique permettant la soutenabilit de lactivit
obsttricale pour les tablissements et incitant dans le mme temps des gains defficience
indispensables.

153

Le nombre de maternits de type II connatrait selon les SROS-PRS une volution comprise entre - 2 et + 11
implantations, le nombre de maternits de type III tant stable.

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

93

B - Optimiser lorganisation des maternits


1 - Dfinir un modle conomique garantissant quilibre financier et efficience
La stratgie des pouvoirs publics visant orienter lvolution future de loffre de soins
en maternit doit sappuyer sur un modle conomique robuste et cohrent garantissant la
fois lquilibre financier et lefficience des tablissements.
Pour que les tablissements puissent retrouver lquilibre dans un contexte de
resserrement de lONDAM, ce modle doit donner la priorit loptimisation des moyens.
Pour cela, la baisse de la dure moyenne de sjour doit tre recherche activement, en
parallle une hausse des taux doccupation qui doivent permettre ensemble de diminuer de
faon significative les cots de lactivit de maternit. Une telle volution est possible comme
le montre lexemple de lhpital de Toulon-Sainte Musse qui est parvenu entre 2008 et 2011
154
simultanment baisser la dure de sjour et augmenter son taux doccupation en
obsttrique (pass de 63,9 % 72,1 %) grce la stabilit du nombre de lits dobsttrique
(passs de 54 53) et la hausse concomitante de la part de march de ltablissement (qui
passe de 40,8 % 47,5 %).
Le levier tarifaire doit tre mis au service de lobjectif defficience, notamment, comme
la Cour la dj recommand, en redfinissant les modalits de tarification de laccouchement
et de la naissance dans un sens nettement plus incitatif la rduction de la dure de sjour.
Cest en fonction de lobjectif prioritaire de rationalisation des cots que doit tre conduite la
rflexion sur lquilibre conomique des maternits. Ce dernier suppose dexploiter beaucoup
plus activement cette fin lensemble des leviers defficience disponibles plutt que de
recourir une revalorisation des tarifs pour les ajuster sur des cots dont la progression
continue reflte pour une large part des modes dorganisation et de prise en charge inadquats.
2 - Adopter un cadre scuris pour lactivit des petites maternits au maintien jug
ncessaire
a) Faciliter la mutualisation des quipes
La dispersion des quipes entre de nombreux tablissements conduit, du fait de la raret
de la ressource mdicale, une concurrence aussi coteuse que parfois nuisible en termes de
scurit pour ceux qui, certes peu attractifs cause de leur taille et de leur localisation, mais
pourtant ncessaires une bonne desserte des besoins, ont recours des solutions palliatives
toujours trs fragiles.
Au-del, rglementation constante, dune meilleure articulation au sein de certains
tablissements, des rles respectifs des sages-femmes et des gyncologues-obsttriciens,
comme dj recommand par la Cour, des cooprations entre tablissements plus et moins
dots et situs dans une certaine proximit pourraient permettre de mutualiser vritablement
des quipes.
cet gard, le projet de groupements hospitaliers de territoires prvu par larticle 27 du
projet de loi relatif la sant, systmatisant les directions communes plusieurs
154

Lindicateur de performance de la dure de sjour (qui compare ltablissement dautres tablissements similaires) est
pass de 0,984 en 2008 0,916 en 2011.

COUR DES COMPTES

94

tablissements et la mise en place de projets mdicaux uniques entre les tablissements de


sant dun mme territoire, pourrait constituer un cadre facilitateur. Pourraient galement
contribuer limiter les difficults de certains tablissements les mesures, prvues par larticle
34 du projet de loi, visant au plafonnement du cot journalier du recrutement de praticiens
intrimaires par les tablissements ainsi que la cration dun corps de praticiens remplaants
titulaires, grs statutairement par le centre national de gestion, et affects dans un
tablissement dans le cadre dun contrat de mission pour assurer des remplacements
momentans ou pour pourvoir des postes durablement vacants.
En tout tat de cause, aucun manquement aux rgles de scurit, au regard notamment
de la continuit dune couverture mdicale approprie tant en termes deffectifs que
dexprience adquate, ne saurait tre accept.
b) Apporter un soutien financier appropri
La prsence de maternits au maintien jug ncessaire ds lors que les conditions de la
scurit des soins sont runies doit constituer un critre prioritaire pour lapplication du
dispositif en cours de mise en uvre pour soutenir les tablissements isols, en application de
155
larticle 41 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2014 .
Ce dispositif instaure un mode de financement drogatoire pour les tablissements
rpondant des conditions disolement gographique et faible densit de population sous
rserve que les prestations dhospitalisation assures par ces tablissements et leur situation
financire le justifient. Il devrait reposer sur la mise en place dun financement mixte
associant tarification lactivit et dotation complmentaire (elle-mme compose dun
forfait annuel et, le cas chant, dune part variable apporte par le fonds dintervention
rgional dont disposent les agences rgionales de sant), visant la fois garantir un certain
niveau de financement et conserver une incitation lefficience de lorganisation et la
matrise des cots.
_____________________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________

Les maternits apparaissent aujourdhui globalement dans une situation financire trs
prcaire cause par des cots levs et en augmentation, du fait en particulier du poids des
charges de personnel et de lincidence des investissements de modernisation qui ont pu tre
raliss. Leurs tarifs, calculs sur une base largement historique, sont en dcalage structurel
avec les cots, ce qui est une des causes du dsengagement de cette activit de certains
tablissements, notamment du secteur priv but lucratif.
Pour autant, la restructuration majeure de loffre de soins intervenue depuis 15 ans en
ce domaine nempche pas le constat dune efficience trs perfectible des prises en charge.
La dure moyenne de sjour ne baisse que trs progressivement et reste sensiblement plus
leve que chez la plupart de nos voisins. Les taux doccupation demeurent insuffisants, un
tiers des maternits ayant eu en 2012 un taux doccupation infrieur 60 %.
Au-del des difficults lies la dmographie mdicale qui ne peuvent que saccrotre,
ces constats appellent de nouvelles rorganisations, aussi ncessaires quinvitables. Le
positionnement trs attentiste et plus que prudent des agences rgionales de sant dans un
155

Article L.162-22-8-1 du code de la scurit sociale.

DES REORGANISATIONS INDISPENSABLES PILOTER ACTIVEMENT

95

contexte toujours trs sensible, voire passionnel, sur ces sujets, o se manifestent de
constantes rticences prendre pleinement en compte les considrations lies la scurit
des soins jusqu la survenue dun accident grave, nest pas la hauteur des enjeux et des
exigences qui simposent pour pouvoir garantir une offre de soins adapte aux besoins et
prenne.
Il importe ainsi dviter quune srie de fermetures ponctuelles, soudaines et mal
anticipes ne provoque une recomposition subie de loffre de soins qui ne ferait quaggraver
les multiples dysfonctionnements dj constats. Il appartient aux pouvoirs publics de dfinir
un schma cible dorganisation moyen terme des maternits qui oriente de manire plus
volontariste laction des ARS de manire mettre en place une rpartition gographique et
une structuration par type de prise en charge des maternits mieux ajuste aux besoins et plus
efficiente.
Sa prparation suppose la dfinition dun nouveau modle economique permettant la
fois la soutenabilit de cette activit pour les tablissements et la mobilisation de gains
defficience indispensables, tout en tablissant un cadre de financement appropri aux petites
maternits dont le maintien serait jug ncessaire et possible dans le strict respect des normes
de scurit.
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :
7. dfinir un schma cible dorganisation moyen terme des maternits, notamment en

rexaminant le niveau du seuil dactivit minimal et en redfinissant de manire plus


cohrente par rapport aux besoins et plus efficiente au regard des objectifs de prinatalit
larticulation des diffrents types de maternits ;
8. redfinir le modle conomique des maternits, en en rduisant les cots par la baisse de

la dure moyenne de sjour, laugmentation des taux doccupation et la suppression des


lits inutiles et des moyens qui y sont affects ;
9. pour les maternits isoles dont le maintien serait jug ncessaire, tablir un cadre de

financement et des dispositifs de mutualisation dquipes appropris.

Conclusion gnrale

Un mouvement de restructuration dune ampleur sans prcdent


lissue du vaste mouvement de restructuration survenu depuis ladoption des dcrets
du 9 octobre 1998 le plus important conduit dans les structures de soins en France puisquil
a abouti la suppression de plus de 20 % des tablissements en 10 ans , loffre de soins en
maternits a beaucoup volu. La taille des tablissements a cr de faon importante, bien que
la concentration reste modre en comparaison de celle qui est constate chez un grand
nombre de nos voisins europens. La structure de loffre de soins sest sensiblement dforme
en faveur des maternits de type II et de type III quipes en services de no-natalit et en
faveur du secteur public compte tenu du dsengagement du secteur priv but lucratif.
Des effets limits sur la rpartition de loffre de soins
Cette restructuration na pas compromis, pour lessentiel, le maillage du territoire,
puisque la proximit des tablissements par rapport aux lieux de rsidence des parturientes ne
sest pas globalement dgrade en termes de dure daccs. La mise en place de moyens
spcifiques pour assurer le suivi des femmes dans les zones difficiles centres prinataux de
proximit, consultations avances, rseaux de prinatalit a contribu, avec le maintien
drogatoire de quelques trs petites maternits, limiter les difficults daccs aux soins.
Une qualit et une scurit des soins encore ingalement assures
La scurit de lactivit dobsttrique a t amliore depuis 1998, mais dans des
proportions moindres que chez nos principaux voisins, les rsultats de la France en matire
dindicateurs de prinatalit tant relativement mdiocres, ainsi que la Cour lavait dj relev
156
en 2012 .
Les normes de scurit et les rgles dorganisation mises en place par les dcrets du
9 octobre 1998 sont en effet encore loin, 16 ans aprs, dtre compltement respectes. Les
difficults de recrutement de mdecins conduisent mettre en cause la scurit dans un
certain nombre dtablissements, les solutions mises en place tant deffet limit, voire
comportant parfois des risques patents. La mise en conformit des locaux nest pas encore
intgralement ralise. Les maternits maintenues titre drogatoire alors quelles auraient d
fermer ne font pas toujours lobjet de contrles suffisants au regard du respect des normes de
scurit. La rpartition de loffre de soins entre les diffrents types de maternits, fruit
dabord de lhistoire puis dune restructuration au fil de leau de loffre de soins, est peu
cohrente, avec pour consquence notamment une prise en charge qui nest pas toujours
optimale des grossesses risque. Des tablissements connaissent des rsultats dgrads sans
faire systmatiquement lobjet dune analyse de leurs indicateurs de prinatalit et sans que
leur soit impose la mise en uvre de mesures correctrices. Le suivi des parturientes la
156

Cour des comptes, Rapport public annuel 2012, La politique de prinatalit : lurgence dune remobilisation,
fvrier 2012, pages 395 428.

COUR DES COMPTES

98

situation prcaire est insuffisant. Pour ce qui est des dpartements doutre-mer, de
considrables efforts de mise niveau des prises en charge restent indispensables en Guyane
et Mayotte.
Une situation financire dlicate lie une efficience insuffisante
La plupart des maternits sont aujourdhui dans une situation financire dlicate. Les
tablissements ont t confronts un effet de ciseau entre une structure des cots alourdie,
notamment par les normes de personnels et de locaux mises en place par les dcrets du
9 octobre 1998, et des tarifs qui sont rests fonds sur des cots historiques et sont
globalement sous-valus. Cette situation est cependant largement la rsultante dun manque
defficience global du dispositif de prise en charge de la maternit, qui conduit en majorer
les cots. La dure moyenne de sjour reste plus leve que chez nos voisins, alors mme que
les maternits connaissent pour une part importante dentre elles une sous-occupation
importante, notamment les plus petites.
Une nouvelle tape invitable et ncessaire de rorganisation dans les annes
venir qui doit tre pilote de faon active par les pouvoirs publics
La superposition de problmes de recrutement dj rcurrents, mais que des
perspectives dmographiques dfavorables ne feront quaccrotre bref dlai, dune situation
financire prcaire, du constat que les normes fixes depuis 1998 sont trs loin 16 ans aprs
dtre partout respectes, quil sagisse des effectifs ou de la conformit des locaux, fait peser
sur le maillage actuel des maternits de considrables menaces.
Indpendamment mme du contexte plus gnral de resserrement de lONDAM, une
nouvelle tape de restructuration des maternits est ainsi la fois invitable et ncessaire.
Dans ce cadre, il est indispensable dviter une recomposition subie, mal anticipe et mal
matrise, de loffre de soins qui ne ferait quaggraver les fragilits et les difficults du
dispositif de prise en charge. Les nouvelles rorganisations ncessaires doivent au contraire
constituer une opportunit pour mettre en place une structuration de loffre de soins la fois
prenne, mieux ajuste aux besoins et plus efficiente. Il importe quelles sinscrivent cet
effet dans un schma cible dorganisation moyen terme, redfinissant selon une stratgie
globale le dimensionnement des tablissements, leur maillage, leur articulation et leur modle
conomique pour rpondre en termes de rpartition gographique comme de qualit des soins
aux exigences de scurit, lurgence dune amlioration des indicateurs de prinatalit et
aux demandes des parturientes qui voluent.
16 ans aprs la parution des dcrets de 1998, il apparat ainsi essentiel dclairer la
dcision publique par une rflexion large et concerte comme celle qui les avait prcds, de
manire redfinir en profondeur les rgles dorganisation et la structuration de la prise en
charge de la maternit de manire assurer conjointement la scurit de la naissance et
lquilibre financier des tablissements. Il appartient aux pouvoirs publics de la conduire,
avec fermet et pdagogie, pour que les rorganisations venir soient lopportunit de progrs
indispensables.

Annexes

Annexe 1 : Lettre de la Prsidente de la commission des affaires sociales du Snat au Premier


prsident de la Cour des comptes du 11 dcembre 2012
Annexe 2 : Lettre du Premier prsident de la Cour des comptes la Prsidente de la
commission des affaires sociales du Snat du 14 janvier 2013
Annexe 3 : Lettre du Premier prsident de la Cour des comptes la Prsidente de la
commission des affaires sociales du Snat du 30 mai 2013
Annexe 4 : Liste des tablissements tudis
Annexe 5 : Nombre dimplantations existantes et prvisionnelles selon les SROS-PRS
Annexe 6 : Liste des personnes rencontres ou contactes
Annexe 7 : Glossaire

ANNEXES

Annexe 1 : lettre de la Prsidente de la commission des affaires sociales du Snat au


Premier Prsident de la Cour des comptes du 11 dcembre 2012

101

102

COUR DES COMPTES

Annexe 2 : lettre du Premier Prsident de la Cour des comptes la Prsidente de la


commission des affaires sociales du Snat du 14 janvier 2013

ANNEXES

Annexe 3 : lettre du Premier Prsident de la Cour des comptes la Prsidente de la


commission des affaires sociales du Snat du 30 mai 2013

103

104

COUR DES COMPTES

ANNEXES

Annexe 4 : liste des tablissements tudis


Rgion

Auvergne

Bourgogne

le-de-France

Nord Pas de Calais


Poitou-Charentes

PACA

tablissement

Type

Type

Nombre
d'accouchements

CHU Clermont-Ferrand

EPS

III

3717

Rseau de Sant Prinatale


d'Auvergne

GIE

CH Thiers - CPP Ambert

EPS

I et CPP

480

CH Montluon

EPS

IIB

1314

CH Issoire

EPS

791

CH Saint Flour

EPS

349

CH Autun

EPS

325

Cochin-Port Royal

EPS

III

5100

CHU Antoine Bclre de


Clamart

EPS

III

2830

Hpital du Sud Francilien

EPS

III

4579

CH Mantes-La-Jolie

EPS

IIB

2604

CH d'Argenteuil

EPS

III

3141

CH Trousseau

EPS

III

3495

CH Lens

EPS

III

2711

CH La Rochelle-R-Aunis

EPS

IIB

1709

CHI de Cognac

EPS

633

EPS

IIB

2617

EPS

IIB

2013

EPS

774

Maternit de Toulon-La
Seyne
CH de Aix-Pertuis, site dAix
CH de Aix-Pertuis, site de
Pertuis

106

COUR DES COMPTES

Annexe 5 : nombre dimplantations existantes et prvisionnelles selon les SROS-PRS


Existant
Alsace
Aquitaine
Auvergne
Basse-Normandie
Bourgogne *
Bretagne
Centre
Champagne-Ardenne
Corse
Franche-Comt
Guadeloupe
Guyane
Haute-Normandie
le-de-France
Languedoc-Roussillon
Limousin
Lorraine
Martinique
Midi-Pyrnes
Nord-Pas-de-Calais
Ocan Indien
PACA
Pays de la Loire
Picardie
Poitou-Charentes
Rhne-Alpes
TOTAL France entire*

15
28
10
15
14
25
21
15
4
10
6
4
14
92
20
8
20
5
28
38
8
40
23
16
15
51
545

volutions envisages
SROS PRS
Min
Max
Min Max Nb
%
Nb
%
13
17
-2
-13 %
2
13 %
28
28
0
0%
0
0%
10
10
0
0%
0
0%
15
15
0
0%
0
0%
13
14
-1
-7 %
0
0%
23
26
-2
-8 %
1
4%
21
21
0
0%
0
0%
10
14
-5
-33 %
-1
-7 %
4
4
0
0%
0
0%
9
10
-1
-10 %
0
0%
5
5
-1
-17 %
-1
-17 %
4
4
0
0%
0
0%
14
14
0
0%
0
0%
81
91
-11 -12 %
-1
-1 %
20
20
0
0%
0
0%
8
8
0
0%
0
0%
20
20
0
0%
0
0%
5
5
0
0%
0
0%
21
27
-7
-25 %
-1
-4 %
35
40
-3
-8 %
2
5%
8
8
0
0%
0
0%
36
36
-4
-10 %
-4
-10 %
23
23
0
0%
0
0%
15
16
-1
-6 %
0
0%
15
15
0
0%
0
0%
46
53
-5
-10 %
2
4%
502 544
-43 -7,9 %
-1
-0,2 %

Source : DGOS

* Le total France entire est diffrent de celui mentionn au chapitre I (544 tablissements en 2012), dans
la mesure o le SROS de Bourgogne considre que la maternit de Decize est encore en fonctionnement, dans la
mesure o elle conserve son autorisation en dpit de la suspension de lactivit daccouchements depuis 2010.

ANNEXES

107

Annexe 6 : liste des personnes rencontres et contactes


Administrations

Direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS)


Mme Natacha Lemaire, sous-directrice de la rgulation de loffre de soins
M. Samuel Pratmarty, sous-directeur par intrim de la rgulation de loffre de soins
M. Yannick Le Guen, sous-directeur du pilotage de la performance de loffre de soins
Mme Michle Lenoir-Salfati, sous-directrice par intrim des ressources humaines du
systme de sant
Mme Deborah Cvetojevic chef du bureau des plateaux techniques et prises en charge
hospitalires aigus
Mme Julie Barrois, sous-direction de la rgulation de loffre de soins
Mme Aurlie Ingelaere, sous-direction de la rgulation de loffre de soins
Mme Christine Gardel, adjointe la sous-directrice des ressources humaines du
systme de sant
Mme velyne Belliard chef du bureau dmographie et formations initiales
Mme Odile Brisquet, chef du bureau des ressources humaines hospitalires
Mme Anne Dardel, chef de la mission tudes dimpact mtiers et masse salariale
M. Clment Corriol, adjoint au chef de la mission tudes dimpact mtiers et masse
salariale
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES)
Mme Gwennaelle Brilhault, chef du bureau tablissements de sant
Mme Fanny Mikol, chef du bureau professions de sant
Direction gnrale de l'enseignement suprieur et de l'insertion professionnelle
Mme Franoise Profit, chef du dpartement des formations de sant.
Direction de la scurit sociale
M. Thomas Wanecq, sous-directeur du financement du systme de soins
Direction gnrale de la sant
M. Patrick Ambroise, chef du bureau sant des populations
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS)
Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice dlgue la gestion et lorganisation des
soins
M. Claude Gissot, directeur adjoint de la stratgie, des tudes et des statistiques
Mme Dorothe Hannotin, directrice de cabinet de la directrice dlgue la gestion et
lorganisation des soins
Dr Michel Marty, responsable du dpartement hospitalisation
Mme Gladys Nabi, dpartement coordination de lefficience des soins
Mme Annie Fouard, dpartement hospitalisation.
Agence technique dinformation sur lhospitalisation
M. Housseyni Holla, directeur de lATIH

108

COUR DES COMPTES

M. ric Ekong, directeur adjoint, chef de service architecture et production


informatique
M. Max Bensadon, service Classifications, information mdicale et modles de
financement, ple modles de financements
Mme Franoise Bourgoin, chef de service Rponse aux demandes externes
Mme Vronique Sauvadet, chef de service Financement des tablissements de sant
Mme Isabelle Mery, enqute nationale sur les cots.
Mme Marlne Bernard, service rponse aux demandes externes
Agence nationale dappui la performance
Mme Sabine Rey-Arles : responsable projet Hospi-Diag
Organismes

Fdration hospitalire de France


M. Yves Gaubert, responsable du ple finances
Mme Florence Martel, ple organisation sanitaire et mdico-sociale
Mme Marie Houssel, ple ressources humaines
M. Ren Caillet, responsable du ple organisation sanitaire et mdico-sociale
Fdration de lhospitalisation prive
M. Jean Loup Durousset, prsident
Mme lisabeth Tom Gertheinrichs, dlgue gnrale FHP
M. Thierry Bchu, dlgu gnral FHP-MCO
M. Emmanuel Daydou, directeur de la prospective conomique mdicale et juridique
M. David Castillo, responsable tudes conomiques et systmes dinformation.
Fdration des tablissements hospitaliers et d'aide la personne,
M. David Causse, coordonnateur du ple sant social
Dr Catherine Ra, conseiller mdical
M. Samah Ben Abdallah, conseiller sant social
Conseil national de lordre des mdecins
Mme Gwnalle Le Breton-Lerouvillois, gographe de la sant
Collge national des gyncologues-obsttriciens franais
M. le professeur Puech
Conseil national de lordre des sages-femmes
Mme Marie Jose Keller, prsidente
Mme Marianne Benot Truong Canh, vice-prsidente
Mme Marie-Ccile Moulinier, secrtaire gnrale
Socit franaise danesthsie et de ranimation
M. le professeur Dan Benhamou, ancien prsident
Socit franaise de pdiatrie
Monsieur le professeur Pierre-Henri Jarreau

ANNEXES

109

CHR dOrlans
Dr Louis Mesnard : chef du service gynco-obsttrique

Rgion Bourgogne
ARS Bourgogne
M. Jaffre, directeur de lorganisation des soins
Dr Meillier, mdecin inspecteur de sant publique.
Mme Blanchard : direction de l'offre de soins et de l'autonomie, responsable du
dpartement financement.
Mme Comlan, dpartement Organisation de l'offre, charge de mission.
Pr Sagot, CHU de Dijon / Hpital Femme-Enfant, Prsident de la Commission
Rgionale de la Naissance.
Centre hospitalier dAutun
M. Legourd, chef dtablissement.
Mme Besset, directeur adjoint.
M. Paletta, cadre de sant
Mme Pacaut, cadre de sant.
Dr Valentin, chef du service gynco-obsttrique.
MmeTuypens, sage-femme faisant fonction de cadre de sant.
M. Guillaume, responsable service ressources humaines.
Mme Duthoit, affaires mdicales.
Mme Gouyon, responsable des affaires financires.
Mme Bacault, dpartement de linformation mdicale.
M. Meunier, responsable des admissions.
Rgion Poitou-Charentes
ARS Poitou-Charentes Poitiers
M. Fraysse, directeur gnral adjoint, directeur des oprations.
M. Vignon, responsable du ple tablissements de sant la direction de loffre
sanitaire et mdico-sociale.
M. Daniel, pharmacien inspecteur, responsable du service inspection, contrle, audit,
valuation la direction de la stratgie.
Centre hospitalier Nord-Vienne de Chtellerault
M. Coquema, chef dtablissement.
M. Godard, chef de service de gyncologie-obsttrique.
M. Mergnac, directeur des ressources humaines et du systme dinformation.
Mme Richard, directrice des affaires gnrales, de la qualit, gestion des risques et des
relations avec les usagers.
Centre hospitalier intercommunal du pays de Cognac
M. Trapeaux, chef dtablissement.

110

COUR DES COMPTES

M. de Coatpont, directeur des finances, de la clientle et des systmes dinformations.


Mme Cauhape, directrice des ressources humaines et de la qualit.
Mme Denimal, cadre sage-femme.
M. Vacquier, gyncologue-obsttricien.
M. Bouderbala, gyncologue-obsttricien.
M. Filidori, gyncologue-obsttricien.
M. Nebout, pdiatre mi-temps et responsable du dpartement dinformation
mdicale mi-temps.
M. Wadoux, pdiatre hospitalier.
M. Franchi, praticien hospitalier temps complet et prsident de la commission
mdicale dtablissement.
Centre hospitalier de La Rochelle, R-Aunis
M. Michel, chef dtablissement.
Mme Turpin, directrice adjointe en charge de la direction des finances et du contrle
de gestion.
M. Cadilhac, directeur adjoint en charge de la direction des ressources humaines.
M. Boffard, directeur adjoint, en charge de la direction des ples et des activits SaintLouis.
M. Faugere, directeur adjoint, en charge de la direction des affaires mdicales.
Mme Panier, cadre suprieur sage-femme du ple femme-enfant.
M. Ferry, praticien hospitalier, chef du ple femme-enfant.
Rseau prinatal Poitou-Charentes
Mme Bouthet, sage-femme, coordinatrice gnrale et mdicale
Rgion Nord-Pas-de-Calais
ARS Nord-Pas-de-Calais
Dr Vrit, mdecin inspecteur de sant publique.
Vronique Yvonneu, Directrice de linformation mdico-sociale.
Pierre Boussemart, dpartement des tablissements de sant, appui la performance.
Centre hospitalier de Lens
Madame Hlne Avisse, directrice adjointe
Madame Anne Sylvie Valat, chef de service de gyncologie-obsttrique
Madame Pascale Robiquert, sage-femme, cadre suprieur de sant
Madame Johanne Hollevoet, contrleuse de gestion du ple mre-enfant
Rseaux de sant prinatale
Dr Maurice Levasseur, prsident du rseau Bien natre en Artois .
Dr Poher, prsidente du rseau Pauline.
Mme Gonzalez, coordinatrice du rseau Pauline.
Mme Croy, coordinatrice du rseau prinatal du Hainaut.

ANNEXES

111

Mme Bomy, coordinatrice du rseau Ombrel.


Rgion le-de-France
ARS le-de-France
Mme Schibler, directrice du ple tablissements de sant, direction de loffre de soins
et mdico-sociale.
Dr Destaintot, rfrent thmatique prinatalit et PMA- Direction de loffre de soins et
mdico-sociale.
Mme Daniel, charge de mission prinatalit, direction de la sant publique.
Assistance Publique-Hpitaux de Paris :
Pr Goffinet, chef de service de la maternit de Port-Royal.
Pr Benachi, chef du service de gyncologie-obsttrique de lhpital Antoine Bclre
(Clamart).
CH Victor Dupouy dArgenteuil
Dr Landa, chef du service de gyncologie-obsttrique.
CH Sud francilien
Dr Granier, chef du ple femme-mre-enfant, chef du service de mdecine no-natale.
Dr Rigonnot, chef du service de gyncologie-obsttrique.
Mme Lose, cadre sage-femme de ple.
M. Magraitte, contrleur de gestion.
Mme Dragne-Ebrardt, direction des finances.
CH de Mantes la Jolie
Mme Gaillard, secrtaire gnrale.
Dr Godard, chef du service de gyncologie-obsttrique.
Mme Joutel, cadre sage-femme de ple.
Mme Chevalier, direction des finances.
Rgion Provence-Alpes-Cte dAzur
ARS PACA
Mme Dumont : conseillre mdicale auprs du directeur gnral de lARS.
Mme Vedrines : en charge du dossier prinatalit.
Rseaux de sant prinatale
Dr Chrtien, pdiatre, rseau Scurit Naissance .
Mme Marcot, sage-femme, rseau Prinatalit Sud .
Dr Milliat, pdiatre, rseau de Prinatalit Sud .
Mme Pansera, sage-femme, rseau de Prinatalit Sud .
Mme Mellie Aymeric, coordinatrice administrative rseau Natre et Devenir .
Centre Prinataux de Proximit
Mme Romanens, chef dtablissement (CH de La Palmosa Menton).
Mme Petit, cadre suprieure du ple femme-enfant du CHICAS (Sisteron)

112

COUR DES COMPTES

CH dApt
Mme Fregosi, chef dtablissement.
CH de Valras
M. Alain De Haro, chef dtablissement.
CHI de Toulon-La Seyne
M. Perrot, chef dtablissement.
M. Funel, directeur adjoint affaires gnrales et projets.
M. Rodriguez, directeur adjoint instances, affaires juridiques, patrimoine.
CHI dAix-Pertuis
M. Bouffies, chef dtablissement
M. Lala, secrtaire gnral
Mme Sabot, directrice adjointe, direction des finances et de gestion de la performance.
Mme Luquet, directrice des ressources humaines.
Dr Villeminot, dpartement dinformation mdicale.
CHP de Beauregard (Marseille)
M. Bruno Thir, chef dtablissement.
CPAM du Var
Contacts avec les gestionnaires.
Rgion Auvergne
ARS dAuvergne
M. Wachowiak, directeur de loffre hospitalire.
CHU de Clermont-Ferrand
M. Meunier, directeur gnral.
Pr Lemery, chef du ple gyncologie-obsttrique, reproduction humaine.
Pr Vendittelli, chef du ple gyncologie-obsttrique, reproduction humaine.
Pr Pouly, pole gyncologie obsttrique reproduction humaine.
Mme Delpirou, sage-femme, cadre suprieure de sant.
Mme Drexler, directrice des affaires mdicales.
Mme Buisson, directrice des ressources humaines.
M. Mathiaux, directeur des affaires financires et du contrle de gestion.
Dr Aublet-Cuvelier, dpartement de linformation mdicale.
CH dIssoire
M. Courcier, chef dtablissement.
Mme Rey, directrice des soins.
Mme Smith, responsable des affaires mdicales.
M. Prugi, service financier.
Mme Trintignac, directrice des ressources humaines et des affaires mdicales.

ANNEXES

113

Dr Mansoor, chef de service de la maternit et prsident de la commission mdicale


dtablissement.
CH de Montluon
M. Mathiaux, administrateur provisoire (directeur des finances du CHU de ClermontFerrand).
M. Vidal, directeur depuis le 1er juin 2014.
Mme Zidane, directrice des affaires financires.
Mme Bourdereau, cadre sage-femme de la maternit.
Dr Forest, chef du service de gyncologie-obsttrique.
Dr Gallet, chef du service de pdiatrie.
Dr Dubouchet, dpartement de linformation mdicale.
Mme Jany, directrice des ressources humaines et des affaires mdicales.
Dr Verdier, prsident de la commission mdicale dtablissement.
Conseil gnral de lAllier
Dr Peraut, mdecin de protection maternelle et infantile (antenne de Montluon).
Rseau de sante prinatale dAuvergne
Pr Lmery, prsident.
Pr Vendittelli, mdecin coordonnateur.
Mme Ribeaudeau, cadre.
CH de Saint-Flour
M. Garnerone, chef dtablissement et directeur des affaires mdicales ;
Dr Vladimirof, chef de service de la maternit.
Dr Duchamp, prsident de la commission mdicale dtablissement.
Mme Delcelier, direction des soins.
Mme Kaufmann, faisant fonction de cadre sage-femme.
Mme Laudat, direction des ressources humaines et direction des services financiers.
CH de Thiers et CPP dAmbert
Monsieur Allgre, chef dtablissement des CH de Thiers et dAmbert (direction
commune).
Madame Paganelli, cadre du service de maternit.
Mme Gillot, directrice des soins et de la qualit.
Dr Nohuz, chef du ple de gyncologie-obsttrique.
Mme Robin, directrice des ressources humaines et des affaires mdicales.
Mme Specht, responsable des finances

ANNEXES

115

Annexe 7 : glossaire
AHNAC

AP-HP
ARH
ARS
ASIP SANTE

Association hospitalire prive Nord-Artois-Cliniques


Agence nationale d'appui la performance des tablissements de sant
et mdico-sociaux
Assistance publique Hpitaux de Paris
Agence rgionale de l'hospitalisation
Agence rgionale de sant
Agence des systmes d'information partags de sant

ATIH
BNA
CDPS
CESP
CGI

Agence technique dinformation sur lhospitalisation


Rseau "Bien natre en Artois"
Centre dlocalis de prvention et de soins
Contrat dengagement de service public
Commissariat gnral linvestissement

CH-CHU

Centre hospitalier, centre hospitalier universitaire

ANAP

CHIAP

Centre hospitalier intercommunal dAix-Pertuis

CHITS

Centre hospitalier intercommunal de Toulon-La Seyne-sur-Mer

CHSF

Centre hospitalier Sud Francilien

CHT
CMD
CMU-C

Communaut hospitalire de territoire


Catgorie majeure de diagnostic
Couverture maladie universelle complmentaire

CNAMTS
CNGOF

Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris


Collge national des gyncologues-obsttriciens franais

CNGOF

Centre national de gestion

CNOM
CNOSF
COPERMO

Conseil national de l'ordre des mdecins


Conseil national de lordre des sages-femmes
Comit interministriel de performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers

CPDP
CPOM
CPP
CRC
CREA
CRNPE

Centre pluridisciplinaire de diagnostic prinatal


Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens
Centre prinatal de proximit
Chambres rgionales des comptes
Compte de rsultat analytique
Commission rgionale de la naissance et de la petite enfance

CSOS
CSP
CSS
DAPSA
DGOS
DGS

Commission spcialise de l'organisation de soins


Code de la sant publique
Code de la scurit sociale
Dispositif d'appui la prinatalit et aux soins ambulatoires
Direction gnrale de l'offre de soins
Direction gnrale de la sant

DHOS
DMP
DMS
DREES

Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins


Dossier mdical personnel
Dure moyenne de sjour
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques

116

COUR DES COMPTES

DSS
EIG
ENCC
ESPIC
FEDER

Direction de la scurit sociale


Evnements indsirables graves
Etude/chelle nationale sur les cots mthodologie commune
Etablissement de sant priv d'intrt collectif
Fonds europen de dveloppement rgional

FEHAP
FHF
FHP
FIJ
FIR
FPH

Fdration des tablissements hospitaliers et d'aide la personne


Fdration hospitalire de France
Fdration de l'hospitalisation prive
Formation inter juridictions
Fonds d'intervention rgional
Fonction publique hospitalire

GCS
GHM
GHS
GIE
GO-GM
HAD

Groupement de coopration sanitaire


Groupe homogne de malades
Groupe homogne de sjours
Groupement dintrt conomique
Gyncologue-obsttricien, gyncologue mdical
Hospitalisation domicile

IGAS
INSEE
INSERM
IVG
LFSS
MAINH

Inspection gnrale des affaires sociales


Institut national de la statistique et des tudes conomiques
Institut national de la sant et de la recherche mdicale
Interruption volontaire de grossesse
Loi de financement de la scurit sociale
Mission nationale dappui linvestissement hospitalier

MAP
MCO
MERRI
MIGAC
OCDE
ONDAM

Menace daccouchement prmatur


Mdecine, chirurgie, obsttrique
Missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation
Mission d'intrt gnral / aides la contractualisation
Organisation de coopration et de dveloppement conomique
Objectif national des dpenses d'assurance maladie

ONDPS

Observatoire national de la dmographie des professions de sant

PDS

PH
PLFSS
PMI
PMSI
PRADO

Permanence des soins


Equipe de recherche Prinatalit, grossesse, Environnement, Pratiques mdicales et
Dveloppement
Praticien hospitalier
Projet de loi de financement de la scurit sociale
Protection maternelle et infantile
Programme de mdicalisation des systmes d'information
Programme d'accompagnement du retour domicile

PRS
RALFSS
RMMMr
ROD
RPB
RPEP

Projet rgional de sant


Rapport annuel sur la loi de financement de la scurit sociale
Revue morbi-mortalit maternelle rgionale
Rapport d'observations dfinitives
Rseau prinatal de Bourgogne
Rseau prinatal de l'est parisien

RSP
RSPA
SAE
SAMU
SF

Rseau de sant prinatale


Rseau de sant prinatale d'Auvergne
Statistique annuelle des tablissements de sant
Service d'aide mdicale urgente
Sages-femmes

PEPRADE

ANNEXES

117

SFAR
SFP
SMUR
SOLIPAM

Socit franaise danesthsie et de ranimation


Socit franaise de pdiatrie
Service mdical d'urgence et de ranimation
Rseau "Solidarit Paris Maman"

SROS
T2A

Schma rgional dorganisation des soins


Tarification lactivit