Captulo II

USO DO TERRITRIO E SADE*

Refletindo sobre municpios saudveis.
Maria Adlia Aparecida de Souza3
Introduzindo uma nova discusso.
Uso do Territrio o conceito proposto para a compreenso daquilo que vem sendo chamado de territorialidade4 da sade,
vale dizer, o territrio efetivamente usado por tudo aquilo que est
relacionado ao denominado setor sade: a distribuio dos equipamentos, servios, doentes, mdicos, pacientes, tratamentos, remdios, etc. Tudo isto passvel de uma anlise geogrfica, na perspectiva de compreenso do territrio usado como uma categoria social
de anlise.
A esta conceituao necessrio juntar aquela referente
compreenso do funcionamento do mundo atual, um mundo voraz,
acelerado, onde finalmente a possibilidade de sobreposio espao/
tempo acontece: ligo a televiso e trago para dentro da minha casa,

* Texto elaborado partir da conferncia proferida durante a reunio de

Secretrios de Sade da Rede Municpios Saudveis. Pedreira, 21 de agosto
de 2003.
3
Professora Titular de Geografia Humana da USP; Presidente do
TERRITORIAL- Instituto de Pesquisa, Informao e Planejamento.
4
Discordamos da expresso territorialidade aplicada a qualquer setor. Tudo o
que existe implica no uso do territrio, logo desnecessrio explicitar a sua
"territorialidade". O uso do territrio que implica no territrio efetivamente
usado sinnimo de espao geogrfico, entendido como instncia social, ou
seja, aquilo que se impe a tudo e a todos. Logo no existe territorialidade de
alguma coisa, pois tudo , por definio, essncia e natureza, territorializado.
A discusso que se coloca portanto outra, aquela do direito ao uso do
territrio por algo: a sade, a educao, a moradia, o plantio, etc. Esta a
discusso central, para a qual a geografia, hoje entendida como uma
espaciologia, pode em muito contribuir.

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ao mesmo tempo algo que est acontecendo em outro lugar. Assim,

me emociono com os eventos que aprecio, uma partida de futebol,
uma missa papal, mas tambm um bombardeio, uma guerra. o acompanhamento das coisas do mundo em tempo real. Isto fascinante e
faz da humanidade algo superior, dotada de recursos capazes de, se
assim o desejar, promover, finalmente, o bem estar de todos. As disponibilidades e possibilidades tcnicas esto dadas. Agora, o que
importa so as decises polticas: o que fazer e onde fazer.
Estes princpios aplicados a setores vitais para a manuteno material da vida como o abrigo, a comida, a sade e a educao
podem hoje ser plena e satisfatoriamente realizados em benefcio da
humanidade. As possibilidades tcnicas e de conhecimento esto
construdas. Basta apenas a vontade poltica para implement-las,
com justia. preciso compreender que o mundo hoje vive um tempo de racionalidade poltica e no apenas econmica. como se
tudo fosse possvel, basta querer. Basta a sociedade querer e o indivduo estar salvo. Este mundo novo completamente diferente do
mundo velho de uns vinte anos atrs. Mas, ateno, o tempo agora
avana mais rapidamente, ou seja, temos a possibilidade, com o auxilio da tcnica e da cincia, de fazer tanta coisa concomitantemente,
que aceleramos o tempo. Fazemos muita coisa em uma mesma unidade de tempo. Com isto, tudo anda mais rpido. Da nos surpreendermos a todo instante com o que acontece no mundo, coisas
inimaginveis e que no compreendemos. Mas agora somos informados, o acontecido chega mais rpido, como informao, at ns.
preciso fazer um esforo terico, abstrato e imaginar uma
enorme complexidade, milhares de coisas acontecendo, ao mesmo
tempo!!! No conseguimos mais acompanhar as quantidades, dada
a sua imensido. chegada a hora da qualidade, to esperada por
todos. E qualidade liberdade, vida digna, justia ainda que com
as mltiplas vises que a humanidade tenha disso. No adianta mais
o argumento de que tantas coisas existem, quantitativamente: preciso dizer como e onde existem. Da no entendermos muita coisa
que acontece na atualidade. Pior ainda, damos nomes velhos a fatos
novos que no compreendemos. Por exemplo, ser que tudo o que
se chama de terrorismo, o em realidade? Ou terrorismo tambm
poder ser um nome que se d a busca de justia, de dignidade, de
combate a opresso. At pouco tempo, os opressores eram inatingveis. Neste mundo novo, no so mais. Como no conhecemos o

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novo, temos a sensao de estarmos sempre sob ameaa: de atentados, de assaltos, de catstrofes e assim por diante.
Antigamente no era assim, o mundo era lento, as coisas
custavam a acontecer, dava tempo de se preparar para evitar que elas
acontecessem. Hoje, o mundo requer um preparo prvio para o imprevisto, que no quantificvel, mas qualificvel, porque as coisas
acontecem e vo acontecendo cada vez mais rapidamente. preciso
compreend-las, para enfrent-las e aceit-las. Este o mundo novo,
sobre o qual poucos querem ou se dispem a compreende-lo. Expliclo, impossvel!
Ento, esse mundo um outro mundo. Por que? E por que
esse mundo tambm e ser melhor?
Hoje podemos ver pela Internet ou pela televiso, por exemplo, fotos do planeta Terra, de Marte, em tempo real. Inacreditvel:
vemos a foto da Terra em movimento, estando nela! Isto um fato
novo na histria da humanidade e s foi possvel a partir da ida do
homem Lua e isso foi ontem, no final da dcada de 60.
Parece banal este fato do lindo planeta azul, como disse o
Yuri Gagarin, quando viu a Terra, em sua viagem a lua. E se apaixonou por ela quando viu que era azul. Mas no disso que se trata.
Essa possibilidade de fotografar o planeta mudou a natureza do mundo e a natureza da vida no mundo. E por conta dessa
possibilidade que temos condies a partir de um lugar, a partir da
minha casa, do meu computador, ver o planeta em movimento. No
precisamos mais de fotgrafo, de ningum, se estivermos minimamente aparelhados. Assim, eu domino o mundo. Por qu? Essa foto
significa to simplesmente que a partir da, de tudo o que aconteceu
e tudo o que acontece em torno dessa possibilidade de obter informaes (a foto do planeta, por exemplo), o mundo passou a ser
movido por uma arma poderosssima, a grande arma do presente,
que a informao. A fotografao que se faz do planeta permite a
organizao de poderosssimos bancos de dados, que so usados
por uns e outros para fazer isto ou aquilo. Aqueles que tem a possibilidade de deter informao, dominam o mundo.
Sempre soubemos que em uma sociedade moderna qualquer, o exrcito detinha a capacidade e a funo de deter informao.
Quando se declarava guerra o Estado Maior do Exrcito sabia que
podia declarar guerra a outro pas porque ele detinha informaes e
tinha certeza de que a ganharia. Ento, sempre quem declara a guerra
acha que vai venc-la, porque detm informao.

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Outra instituio que tambm detinha e cada vez detm

menos informao, era a Universidade. Vemos a dificuldade que tem
os pesquisadores hoje, para obter informaes mesmo aquelas que
deveriam ser publicizadas. Informao poder. Quem detm a informao a guarda a sete chaves. s vezes, quem a detm no faz nada
com ela e prejudica o avano do conhecimento de interesse da sociedade.
A terceira instituio que detm informao e atualmente
sabe us-la e muito bem, so as empresas. por conta disso, que
elas se tornaram transnacionais, pois se elas no pudessem buscar
informao, l longe, nos lugares, atravs de tudo aquilo que surge
a partir da possibilidade que foi a informtica e a telemtica, as empresas no poderiam ter as suas sedes em Milo, Nova York ou
Frankfurt, e ter uma empresa em Belo Horizonte, em Salvador, em
Camaari ou mesmo em Pedreira , Campinas ou seja l onde for.
Ento, esse nosso mundo hoje de outra natureza. S que
ao que tudo indica, h um outro poder que emerge e que se exibiu
recentemente, em 2001.
H uma possibilidade brotando desse mundo novo que leva
informao na casa das pessoas. a possibilidade que se tem a partir
de casa, quando se tem um mnimo de conhecimento sobre
tecnologias da informao, de enfrentar o mundo. A partir de 2001,
tivemos a prova concreta de que isso possvel. No saiu do Estado
Maior do Exrcito, no saiu das empresas, nem das universidades,
saiu de algum lugar do mundo um projeto que abalou o Imprio e
derrubou duas torres, entrou no Pentgono e por um triz no pega a
Casa Branca! Esta uma guerra nova, atualmente chamada de terrorismo. Isto um fato novo, que antes s acontecia com uma Declarao de Guerra. Hoje, no.
O que isso nos faz pensar?
Primeiro, que precisamos ficar atentos ao uso do territrio,
o que acontece no territrio. O territrio passa a ser uma categoria de
anlise social, pois ele cada vez se torna um elemento poderoso para
a compreenso da dinmica socio-espacial, isto , da sociedade e
seus territrio, sua histria l onde ela se faz.
O que isto significa?
Hoje existe a possibilidade de, a partir de qualquer lugar, e,
com um mnimo de instrumental tcnico, definir um projeto de ataque, ou seja, o mundo de hoje, a partir de 11 de setembro de 2001,
consubstanciado com o apago que surpreendeu o povo america-

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no e acrescido com o ataque ao escritrio da ONU em Bagd, vive

sob ameaa vinda de qualquer lugar. Qual o significado desta nova
sensao que vivemos, no mundo todo?
Diante daqueles que vem sendo mais ameaado o mundo
rico - no qualquer exrcito que est sendo enfrentado, um exrcito poderoso especialmente o exrcito norte americano - que diz
que ganha todas e que tem um poder hegemnico!
Ganha todas inclusive no setor da sade e por isso que eu
estou fazendo esta introduo, para falar da relao uso do territrio
e sade e interesse hegemnico atravs das empresas.
Ento, o que acontece neste mundo novo que hoje vivemos sob ameaa. E parece que no sabemos de onde ela vir! Sabemos que convivemos com ela, uns mais (os do Norte do mundo)
outros menos os pobres do Hemisfrio Sul. Mas o que estamos
propondo que ela hoje pode surgir de qualquer lugar no mundo, de
um uso do territrio. E isso que nos interessa discutir: como que
se d o uso do territrio, pela guerra, pela doena, pela economia,
pelo poder, pela religio. E, o que anda acontecendo nos lugares do
mundo, os lugares so saudveis ou no so saudveis? Os lugares
tm Internet ou no tem Internet? Quem so as pessoas dos lugares?
Porque hoje a melhor e a necessria Poltica vai precisar ser
feita, pois, a sade do mundo est nas suas mos e no mais exclusivamente na economia. Hoje o bom funcionamento da economia no
garante mais a tranqilidade, nem a paz. A velha idia do desenvolvimento econmico, do progresso, como sinnimo de sade e felicidade dos povos, caiu por terra. Tudo o que o progresso anunciava a
est e, nem por isso a felicidade e o saudvel esto presentes para
a maioria das pessoas vivas do planeta.
Ento, esperar que a economia melhore para que depois
tudo seja saudvel parece ser uma falcia no mundo de hoje. Esperamos mais de um sculo para que a economia resolvesse nossos
problemas, no entanto, ao contrrio, eles se agravaram para muitos.
Poucos so aqueles que se beneficiam do progresso alcanado pela
humanidade. No temos mais pacincia de esperar o bolo crescer
para depois dividi-lo, como nos ensinou a teoria desenvolvimentista,
no sculo passado.
Antes, os lugares, l onde as pessoas vivem, no tinham as
possibilidades de obteno de informao e, portanto, de definio
de estratgias de sobrevivncia como aquelas que hoje podem ser
definidas. Dos lugares, os ataques podem ser planejados. E eles j

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comearam, pois, nos lugares, l onde se faz poltica onde se

constri a nova resistncia que, em muitos casos, equivocadamente
vem sendo chamada, como aludido acima, de terrorismo. H um
mundo novo que nasce de baixo para cima, por enquanto ameaador,
pois, desconhecido. a este novo perodo, de construo de um
mundo novo, sobre o qual sabemos muito pouco, que Milton Santos
denominou de perodo popular da histria e sobre o qual estou
trabalhando em minhas pesquisas atuais.
Esta importncia do lugar, no mundo novo, sem dvida vai
tambm dar uma enorme importncia ao poder local, no caso brasileiro, ao poder municipal. Se o cidado l no municpio onde vive for
politizado a vida local, sem dvida alguma ir melhorar e o interesse
coletivo ser defendido a todo preo. Claro que aqui a poltica
entendida no seu verdadeiro sentido, qual seja as prticas e pactos
que visam a defesa do interesse coletivo e no apenas de classe ou
individual. A grande poltica se faz nos lugares do mundo a partir da
convivncia, a partir daquilo que se forja entre as pessoas, a partir
da solidariedade. isso que constri o saudvel. Neste sentido, o
municpio saudvel no aquele que possui qualidades tcnicas
com relao aos equipamentos e servios de sade apenas. Ele
saudvel quando entendeu e se desenvolve de acordo com as exigncias do mundo novo, sobre as quais procuramos, ainda que rapidamente discorrer nos pargrafos anteriores.
Essa foto que hoje podemos fazer do planeta, portanto, d
a possibilidade que a humanidade nunca teve de ter informaes, no
meu lugar, na minha casa, para fazer poltica. E essa tecnologia que
surge e que torna possvel essa fotografao, exige que se construa
um novo conceito do mundo. As possibilidades de lidar com ele
partir do desenvolvimento cientfico, tecnolgico e informacional
que a est imenso e novo. E voc pode, atualmente, atravs de seu
computador, falar direto e ver a cara do seu interlocutor. Isso
fantstico! Parece que muitos ainda no esto se dando conta de
que esse o nosso mundo.
Claro que h muitos que no usufruem desse mundo por
outras razes e, ns precisamos difundir que mundo esse para no
ser enganado pela tecnologia e sua ao perversa, cada vez mais
seletiva e gerando cada vez mais desigualdade. Ento, ns temos
que discutir a tecnologia politicamente, a servio de que ela produzida e difundida. No se pode e nem se deve defender o atraso. Essa
discusso, portanto, no se resume a questo se a tecnologia boa

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ou m. Essa discusso poltica: primeiro quem usa a tecnologia?

Pra que usa a tecnologia? Voc pode usar a tecnologia para curar a
AIDS ou para promover a guerra. E essa uma escolha poltica.
S que, como cada vez mais o mundo se torna mais poltico,
pois temos mais informaes disponveis, hoje os donos do mundo
tm maior dificuldade para a sua ao. Eu posso receber, no meu
computador ou na minha televiso, o fato quando ele est acontecendo. Ento, eu tenho essa possibilidade de ver o mundo todo, em
tempo real, o fato est acontecendo e ao mesmo tempo eu estou
interpretando.
O Municpio saudvel, o territrio usado e o lugar como
princpios do mundo novo.
Esse mundo novo, ento, me d elementos para discutir o
que o municpio saudvel.
Eu poderia perfeitamente exibir um mapa, com a localizao
dos centros de sade, dos lugares de trabalho, de elementos que
caracterizam as comunidades de bairro e falar delas, descrev-las.
Aqueles que lidam diretamente com a comunidade sabem
do tesouro poltico que tm nas mos. sobre isso que eu vou
discorrer, pois s assim que ns vamos construir um municpio
saudvel. Esse conceito no pode dizer respeito a uma burocracia, a
uma engrenagem. inacreditvel como a m burocracia no mundo
do presente tenta impedir os avanos para a construo do municpio e da sociedade saudvel.
O mundo que est a bom sob todos os aspectos. Primeiro,
porque os sistemas de informao vo publicizando os processos
da existncia, todos eles.
O mundo de hoje, dizem, globalizado. De qualquer modo a
globalizao existe ou no?
importante que se diga que ela se apresenta apenas para
alguns setores. Globalizar poder acessar, usufruir e usar em tempo
real uma coisa e se beneficiar com ela. Ento, os sistemas de informao so globalizados. Eu ligo o computador e a Internet e vasculho o
mundo inteiro em tempo real. O meu colega no Japo est pesquisando
alguma coisa e eu converso com ele em tempo real, ele fala e eu
respondo. Ento a informao se globalizou. O dinheiro, que tambm
informao, se globalizou. No os nossos salrios mas o dinheiro
dos bancos, especulados nas bolsas de valores do mundo inteiro.

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Os comandos do computador, esteja onde ele estiver, interferem no movimento do dinheiro colocando-o l longe, onde ele
estiver rendendo mais. Nem conseguimos imaginar a loucura desse
sistema de informao sobre o dinheiro, que viaja o tempo todo
pelas infovias do mundo, indo de Tquio a Nova York, a Paris, a So
Paulo, a Moscou, e assim por diante.. Portanto, o dinheiro nada mais
do que uma informao, que no produz nada. Produz riqueza para
poucos e misria para muitos. Mas ele alimenta o grande jogo contemporneo realizado por poucos no planeta. Estes, sem dvida so
globalizados.
Se a globalizao para tudo e para todos, porque tantos
no usufruem dos seus incrveis benefcios? Por que tantos no
jogam nas bolsas de valores? Claro est que esse conceito no se
aplica a todos, logo no se aplica definio de mundo. Ento, costumamos dizer que aquilo que no existe de fato na realidade uma
metfora. uma frmula que voc cria para retratar a realidade, mas
que no existe na realidade concreta.
O mundo , isto sim, fragmentado e no globalizado. O
fragmento o lugar. Como dito acima, nele que est o poder das
pessoas e elas so maioria na superfcie do planeta hoje. Portanto, o
poder est com aqueles que no so globalizados, mas que a partir
dos lugares podem definir estratgias inimaginveis e criativas para
sobreviver. E o fazem a cada dia.
Portanto, esse mundo do presente me permite uma relao
em tempo real e ela a grande novidade trazida pelo desenvolvimento da tecnologia. Essa relao lugar-mundo acontece cada vez mais
intensamente, inclusive no cotidiano de nossas vidas. Isto comeou
acontecendo no Estado maior do Exrcito sovitico e americano, que
lanaram foguetes e o homem Lua. Hoje, do nosso lugar, de casa,
se entra em contato e se fala com o mundo: preciso apenas dispor
de um computador, equipamento que a cada dia custa mais barato ou
distribudo como equipamento publico na cidade, por vrias prefeituras municipais no Brasil.
Ento, esse mundo hoje faz com que global e local se
interajam e este, especialmente no futuro, ser mais importante que
aquele. O poder local vai se tornando cada vez mais importante do
que o poder nacional. Este depender cada vez mais daquele. Ou
seja, a base se insinua, no perodo popular, como sujeito enfim, da
histria.

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Assim sendo, as coisas da poltica tendero a ser mais locais, porque nos lugares que as coisas da vida se passam e realmente acontecem.
Este perodo em que vivemos, portanto, fundamentado na
poltica, no lugar, na vida cotidiana das pessoas que denominamos
perodo popular da histria. O Lugar conhece as novas dinmicas
do mundo novo. Todos os lugares, por mais simples que paream,
eles so extremamente complexos, exercendo duas importantes caractersticas do funcionamento deste mundo novo: a simultaneidade
e a instantaneidade.
Todo o desenvolvimento desta reflexo se prende ao fato
de introduzir o territrio usado e o lugar como dimenses centrais da
vida social. No sem razo que o chamado setor Sade comea a se
inquietar com esta dimenso para a sua atuao.
Mas, h uma discusso que precisa ser feita quando o territrio e o lugar se transformam em categorias sociais de anlise: a
contraposio que isto impe a viso setorial que ainda caracteriza
as polticas pblicas.
Quando voc estuda sob a tica do uso do territrio fica
mais clara a noo da complexidade, da inter-relao que existe entre
a coisas que precisamos para viver. A sade, por exemplo, no precisa apenas de mdicos, enfermeiras, hospitais, ambulncias, remdios, para se fazer. Ela exige tambm saneamento bsico, ar puro, boa
alimentao, higiene, etc. So os usos do territrio pelas distintas
funcionalidades requeridas pela existncia que nos interessa. Ento,
a pergunta que se faz outra! No importa saber como vai o social,
o transporte, a economia. Mas, como est tal lugar, tal regio, tal
cidade, tal bairro. L tem tudo? No basta ter apenas um setor,
preciso que tenha tudo aquilo que dignifica a vida humana, naquele
lugar. E a interao e articulao entre todas as coisas que far
daquele lugar, um lugar bom de se viver, enfim, um lugar saudvel.
Assim, falar de sade e territrio significa mergulhar em
cheio na idia de complexidade, de totalidade, de complementaridade.
Ento, os territrios usados, no caso do pas, nos permitem
uma discusso que est tambm relacionada questo da sade,
que aquela da soberania nacional.
Essa soberania ns temos que estud-la a partir da dinmica dos lugares e dos territrios usados.
Uma coisa o territrio usado por quem? Pelo povo brasileiro ou pelas empresas multinacionais? Eu vou planejar pra quem?

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Para o povo brasileiro ou para as empresas multinacionais? Eu estou

criando tecnologia avanada para qu?
Neste sentido podemos fazer interpretaes profundas sobre as aes das empresas e das instituies. O territrio usado
aquele que usado por ns, que somos vivos e que o usamos. Esse
o territrio nosso, o territrio usado por todos ns, por todos os
brasileiros. Mas isso tambm no simples assim. H lugares e h
usos que muitos brasileiros no podem ter.
H gente que no tem casa. Cada vez mais h gente que no
tem essa possibilidade de uso da habitao, sequer do abrigo. Esta
uma das quatro condies para a reproduo material da vida. H
gente que no tem acesso aos servios de sade, pois esse uso
injusto.
Hoje, quando introduzimos o territrio em nossa perspectiva de trabalho tcnico ou cientfico, precisamos refletir sobre dois
conceitos: aquele de todos ns o territrio usado - o territrio
brasileiro, fundamento da nao e o outro que o territrio como
recurso da empresa, para o qual no importa a noo de fronteira,
fundamento do estado-nao. Embora sejam tratados da mesma maneira, na sua funcionalidade so completamente diferentes. O meu
Brasil, onde nasci, vivo e quero morrer nada tem a ver com aquele da
empresa, que aqui permanece enquanto houver interesse para ela.
Ns no somos globais, nacionais e nem estaduais. A mais
difcil poltica aquela que se faz nos lugares, porque l que o
cidado vive, l onde ele tem ou no tem mdico, hospital, dentista,
comida, amigos. O cidado o indivduo, ser humano, no lugar. Ele
precisa ser respeitado, porque se no o for, ele vai comear a cobrar.
E isto j comea a acontecer, cada vez mais. E exatamente por isso,
que esse cidado l no seu lugar, com toda escassez em meio da qual
ele vive, ele ainda no morreu, porque ele um tremendo construtor
de solidariedades de toda ordem, por mais surpreendente e fora de
propsito que isto possa parecer. Nossa percepo e nossa
racionalidade no tem ainda muita condio para perceber este homem do mundo novo, este homem pobre e lento como denominou
Milton Santos, que em meio ao mundo da escassez em que vive, no
se deixou e nem pode ter acesso a volpia do chamado mundo moderno.

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Lugar como espao do acontecer solidrio.

Hoje, a solidariedade se manifesta sob diferentes formas: a
solidariedade humana mais generosa, para acudir aquele que precisa, at a solidariedades mais fortes, organizacionais, para se relacionar politicamente com as instituies, com as empresas, e as solidariedades institucionais, aquelas entre os governos, os Estados. Tudo
isto passa a ser ingrediente de poltica pblica. Tudo isto fundamental para uma reflexo sobre a questo territrio e sade, fundamentos das polticas pblicas.
S que o grande criador de solidariedade no o territrio
nacional. A solidariedade um atributo humano que se forja, neste
mundo de hoje cada vez mais, l nos lugares, l em baixo da escala
social. Eu quem tomo iniciativa da solidariedade. Eu como cidad,
como empresria, como professora, como deputada, como governadora, como reitora, ou seja l o que for quem tomo esta iniciativa,
especialmente l onde eu vivo.
Este Brasil, esse territrio maravilhoso em que vivemos
produto disso tudo o que foi exposto acima. um pas imenso que
vai crescendo aqui em baixo, no Sudeste, que a rea mais rica e ser
cada vez mais rica. E essa rea, se as polticas continuarem do jeito
que esto, tambm ser, por mais paradoxal que possa parecer, cada
vez mais pobre e as cidades empobrecero cada vez mais. O rumo do
mundo, com o desenvolvimento da tecnologia, o transforma em seletivo, perverso e segregador.
Ns, que vivemos nesta regio de Campinas, estamos
vivenciando a experincia daquilo que nos anos 1970 denominei de
macro-metrpole5. A regio metropolitana de Campinas extremamente complexa e como So Paulo tende a um acelerado processo de
empobrecimento, dada a duas de suas caractersticas principais: as
altas densidades tecnolgicas e a fluidez do territrio, cada vez mais
buscada.
Como so poucos aqueles que se dispem a compreender o
perodo popular da histria, o planejamento brasileiro, tristemente,

5
Macro-metrpole a grande rea urbanizada que compreendia a regio
metropolitana de So Paulo, Campinas, Santos e Sorocaba e os eixos que as
uniam, desempenhando funes articuladas e indicadas pelo desenvolvimento da metrpole paulista.

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ainda no se despertou para o fato de que no precisa mais atender,

com suas proposies riqueza, atravs da ao hegemnica sobre
os setores da administrao pblica. Ele precisa agora procurar resolver os problemas do perodo popular da histria, pois, caso contrrio os pobres resolvero, a seu modo, como j o fazem, alis. Em
Campinas, eles j comearam... h algum tempo. o processo que
sempre chamado de violncia.
Ento, essa regio composta de 19 municpios, denominada
regio metropolitana de Campinas, que todos pensam ser a grande
rea da riqueza paulista, j se esboa como um imenso poo de pobreza do Brasil e do estado de So Paulo.
Toda regio um produto poltico e ideolgico. A
institucionalizao da regio metropolitana de Campinas, ao que tudo
indica, no parece objetivar os interesses dos pobres. Ela foi ideologicamente definida para servir aos interesses hegemnicos das empresas. Basta ler todas as justificativas dos deputados, que propuseram a sua institucionalizao.
H pouqussimos estudos sobre a regio metropolitana de
Campinas. Sobre ela como um todo, acabou de sair uma coletnea de
dados, que se chama Regio Metropolitana de Campinas, publicada
pelos colegas da UNICAMP, mas que no chega a ser uma interpretao metropolitana. Referem-se ao territrio, mas no o utilizam como
categoria de anlise. O territrio, na maioria das vezes, uma referncia, um palco onde as coisas acontecem. Tanto assim que no h
uma interpretao geogrfica dos dados juntados, pois eles no permitem visualizar as diferenas territoriais existentes na regio. Para
tanto, somente a cartografia se constitui em um instrumento tcnico
competente.
preciso examinar, com rigor, por exemplo, o que os transportes planejados para nossa regio faro com ela! Aumentar a
fluidez do territrio, ou seja, a capacidade do territrio de acelerar a
circulao de um ponto a outro, sem parada. A regio metropolitana
de Campinas passagem: de pacientes dos seus servios de sade,
de carga dos seus avies que chegam no pretendido porto seco de
Viracopos, de pessoas, enfim de riqueza. E essa fluidez limpa o territrio, vale dizer ,a sociedade. Limpar quer dizer extrair riqueza.
Ento, quem se beneficia com estas propostas? Quem a
prope? Esse processo de chegada e sada de riqueza se mede
como?

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Da fluidez do territrio a solidariedade do lugar: o municpio saudvel.

Finalmente, tudo est preparado para discutirmos o territrio usado pela sade. Diante de tudo o que foi explicitado at aqui,
fundamental entender a sade, portanto, como complexidade. O problema da sade no se resolve com centros de sade, farmcias
populares, mdicos de famlia, apenas. O problema da sade no se
resolve no setor sade. Hoje, precisamos cuidar da sade do territrio, da sade do municpio.
Da a importncia desse programa dos Municpios Saudveis. Ele permite, e aqueles que nele trabalham sabem e sentem a
necessidade, de entender como uma complexidade e o modo de expressar, isto , a necessidade de trazer o territrio para a discusso
da sade. Essa uma discusso urgente no Brasil: a necessidade de
integrao entre os setores da esto pblica. Mas esta uma discusso falaciosa, pois os setores no se integram, sequer se associam. Cada um deles atua competitivamente em funo dos interesses
que representam. A sade tem os seus, os transportes, a educao, a
cultura idem.
Ento, o que que integra? No um setor com o outro. A
nica coisa que os integra o territrio. Ento, preciso considerlo como categoria de anlise social.
O que que est integrando ou desintegrando nos territrios? A injusta distribuio dos homens, da riqueza, dos servios.
Hoje temos inclusive, dispositivos tcnicos e tecnolgicos
para fazer essa anlise, como, por exemplo, o geoprocessamento, a
realizao da cartografia dos municpios a um preo barato possibilitada pelas imagens e fotos de satlites.
Para que se possa, por exemplo, cumprir as normas da sade brasileira, como a universalidade do Sistema nico de Sade;
integralidade - ateno sade integral; eqidade - atender a todos
igualmente, descentralizao, fundamental a anlise territorial.
Onde esto localizados os equipamentos de sade? E seus
clientes? Onde vivem os pacientes? Em que condies? Se ele
vive mal, o que adianta cuid-lo em um centro de sade modelo e
exemplar? preciso cuidar do lugar onde o cidado vive, no apenas
l onde ele procura o servio mdico-hospitalar.
Sem esta viso, no haver municpio saudvel, pois ser
saudvel no significa apenas ter um setor sade funcionando mara-

69

vilhosamente bem. muito mais do que isto. Da a importncia do

territrio como categoria de anlise.
Elaborar sobre o territrio antes de tudo fazer a geografia
da informao saber e discutir o lugar das coisas. Ento a informao fundamental para a anlises territorial. Os centros de sade,
por exemplo, que informao detm? Onde so armazenadas? Apenas na Secretaria da Sade? E os demais aspectos da vida que implicam na qualidade da sade e da vida das pessoas, como integr-los?
Fala-se muito hoje em territorializao da sade. Isto um
enorme equvoco. Vimos anteriormente que o territrio usado algo
que se impe a tudo e a todos. Logo, falar em territorializao de uma
coisa uma tautologia, pois todas as coisas necessariamente esto
territorializadas. Nada pode ser adjetivado com territrio. Ele
inerente a existncia das coisas. , portanto, errado falar em
territorialidade da sade, pois ela s pode significar um uso do
territrio, este inerente a ela. A discusso, portanto, outra: aquela
da distribuio scio-espacial ou scio-territorial dos servios de
interesse social, inclusive a sade.
Hierarquizao, acolhimento, responsabilizao e vnculo
no existem sem conhecimento do uso do territrio.
Ento como se faz um municpio saudvel?
Vamos examinar uns mapas elaborados sobre o uso do territrio pelos servios de sade em Campinas.
Inicialmente interessante examinar o mapa que retrata a
rea construda de Campinas, municpio j bastante construdo. Da
j podemos examinar como que os campineiros tm usado o seu
territrio.

70

A sade de Campinas, como que est sendo cuidada?

Para esta anlise utilizados dados captados em informaes produzidas pela UNIMED, que sabemos parciais e, provavelmente, imperfeitas.
O Mapa 1, a seguir, mostra as unidades bsicas de sade de
Campinas6. Interessante discusso poderia ser feita a partir da compreenso dos critrios de definio dessas unidades, com tamanhos
to variados.

Todos os mapas reproduzidos neste artigo foram extrados da Monografia

de concluso do curso de Geografia de Wagner Camargo e Lucas de Melo
Melgao, meus alunos e orientandos quando eu ainda trabalhava na
UNICAMP.

71

Presume-se que Campinas tenha uma poltica de sade que

leva em conta esses subespaos e os problemas de sade servem de
base para o planejamento e ao do setor. H equipamentos e servios que precisam ser universalizados em todo o territrio do Municpio, mas h outros, mais raros e sofisticados, que podem estar mais
segregados espacialmente, o que no significa impedimento de uso.
Trata-se apenas de uma racionalidade funcional: doenas mais raras,
menos freqentes, mais graves, equipamentos e servios mais caros
e sofisticados, necessariamente no podem existir em grande nmero. Deve haver problemas que so encontrados em a todos os municpios.
Ainda mais, devem haver problemas que so diferentes entre
os lugares: em Baro Geraldo se apresenta de uma maneira, em
Viracopos de outra, em Ouro Verde ou Vila Brandina, Oziel ou Cambu,
tambm. O territrio mostra visualmente as diferenas.
Logo no se pode ter uma poltica de sade unitria para
todo o territrio considerado, seja ele o municipal, o estadual ou o
federal. Poderamos exemplificar: s pensar na construo de centros de sade, ou s instituir mdicos de famlia, para todos, como
poltica setorial e universal, pode ser um equvoco: cada territrio
pode requerer um uso especfico. Polticas nicas nem sempre atendem s diversidades territoriais ou regionais, pois o servios planejados setorialmente podem se localizar l onde nunca aconteceu nenhuma ocorrncia que necessite desse servio. A localizao, lamentavelmente em nosso pas, especialmente dos equipamentos e servios de interesse social, no atende essa anlise do territrio, mas a
preceitos estritamente polticos-eleitoreiros.
Campinas parece ser assim. Basta analisar os mapas, sua
qualidade e a distribuio dos servios.
Vejamos, por exemplo, o Mapa 2 que retrata um srio sintoma de doena do territrio: a distribuio dos salrios pelo territrio
do municpio. V-se, claramente, onde que esto os ricos da cidade. Esta informao deveria ser publicizada pelos governos, mas no
apenas tabelas, mas sobretudo os mapas. O territrio grita sobre as
desigualdades e diz qual a relao dela comigo, com meu lugar, l
onde vivo. Democratizar, hoje, democratizar a informao sobre os
lugares e sua qualidade.

72

Mapa 2 Campinas: Salrios Mdios dos Chefes de Famlia. 1991

preciso criar nas prefeituras bancos e sistemas de dados,

para que o cidado, l do seu lugar, possa saber o que est acontecendo na cidade onde ele vive. Isso no era possvel antes daquela
foto do planeta qual me referi no incio deste texto
Assim, eu posso ver que tm umas reas em Campinas que
so riqussimas, outras que so mais ou menos e outras que so
miserveis.
Para poder falar de municpio saudvel preciso tambm
conhecer como est crescendo a populao pobre em Campinas,
como, por exemplo, o Mapa 3 que mostra a localizao das favelas em
1991 e 1996. Eles demonstram, claramente, como e onde est crescendo a populao pobre de Campinas. O que acontece? Amplia o
espao favelado e densifica o que j era. Cresce nos dois movimentos: em quantidade e se espalha sobre o territrio.
Como explicar tamanho processo de favelizao em uma
cidade que cidade que produz 11% do PIB nacional? Ento essa a
tese paradoxal do mundo do presente: quanto mais rico, tambm
mais miservel. E isso que ns temos que discutir.
Difcil obter informaes para estudar Campinas. Elas esto
compartimentadas e muito bem guardadas. A informao publica

73

de difcil localizao, pois est dispersa. Refiro-me ao seguinte: para

obter informaes sobre homicdios, por exemplo, vamos a Secretaria da Sade, no na Segurana Pblica, como seria natural.
Ento, onde que Campinas est doente?
Mapa 3 Campinas - Populao de Favelados. 1996

dramtica a falta de dados sobre Campinas. Como possvel democratizar as polticas pblicas se o cidado no tem informaes para discuti-las? Como se faz poltica territorial em Campinas
que no tem uma planta bsica atualizada? Como planejar, elaborar
plano diretor? Como discutir a cidade e seus equipamentos e servios?
Um servio pblico no pode sonegar uma informao que
pblica a um cidado. Como que o secretrio de sade de Campinas faz poltica? Com que informao? E o cidado, como que ele
sabe que os hospitais de Campinas esto todos concentrados na
rea menos populosa e mais rica, para poder discutir poltica de sade Mapa 4?
E os pobres, como e com que tem acesso aos hospitais?
Como isso se justifica?
E esta a geografia da sade de todas as cidades brasileiras, e Campinas no foge regra.

74

Os mapas a seguir revelam o uso do territrio por alguns

equipamentos de sade em Campinas. a centralizao o critrio
fundamental tanto da medicina pblica (escassa) quanto da privada.
Como a sade est cada vez mais privatizada, bvio que
as clnicas no iro para o Oziel, elas esto concentradas na rea
central e mais rica.
Mapa 4 Campinas Distribuio dos Hospitais. 2000

75

Mapa 5 Campinas Centros de Cardiologia. 2000

No sul da cidade, rea mais pobre, no tem nada. O Mapa 6,

que retrata as clnicas de pediatria, revelador desta extrema perversidade. Isto porque se olharmos a pirmide etria do nosso pas,
veremos o que representam as crianas e jovens. E, para eles, no h
sade, pelo que revela o mapa.
Decidimos investir um pouco na compreenso dessa relao territrio e sade e verificamos que de fato ela est merecendo o
trabalho e o olhar do gegrafo. Primeiro, porque fala-se em
municipalizao e descentralizao dos servios. Os mapas revelam,
no entanto, outra coisa: uma enorme centralizao. Pior, aqueles que
trabalham no setor sade desconhecem completamente a questo
territorial para assumir a tarefa da municipalizao, da distritalizao
e da regionalizao.
Aqueles pobres que esto ali no Parque Oziel em Campinas,
talvez no precisem de clnica cardiolgica, mas, certamente precisam de servios de pediatria.
Mas isto quem sugere o uso do territrio e toda sua complexidade. A sade no pode prescindir desta abordagem. Somente
assim se poder falar em Municpio Saudvel.
A sade, essa coisa to importante para a manuteno da
vida, com o avano que j tem nas polticas pblicas brasileiras,
76

diga-se de passagem, o setor que tem conhecido o maior amadurecimento, a maior evoluo e a melhor e maior prestao de servios
ao cidado. Eu tenho dados sobre alguns municpios brasileiros,
que, num ano, erradicaram algumas doenas epidmicas.
Portanto, um setor que primeiro est se interessando em
se rever, em se treinar, em se preparar para encarar, de frente, o perodo popular da histria que se fundamenta na compreenso do territrio usado como uma categoria social de anlise.
Mapa 6 Campinas: Centros de Pediatria. 2000

77

78

Captulo III
Intersetorialidade: estratgia para a construo de
uma cidade saudvel. A experincia de Curitiba
Marcia Cristina Krempel7
Simone Tetu Moyss8
Samuel Jorge Moyss9
Introduo
A construo de uma cidade saudvel pressupe a busca
de solues para as questes que interferem na qualidade da vida de
seus habitantes. Desenvolver polticas pblicas com foco nos
determinantes das condies de vida e sade um desafio para os
gestores que se propem a romper com um modelo tradicional de
administrao pblica assistencialista, fragmentada e burocrtica. A
viso de um novo modelo de gesto, compartilhado com a sociedade, exige uma percepo ampliada do conceito de sade, capacidade
de negociao e articulao e criao de mecanismos de participao democrtica e aes resolutivas.
Este captulo aborda inicialmente questes conceituais sobre a intersetorialidade e promoo da sade na gesto pblica, como
base para esta nova forma de olhar a vida e a sade na cidade.
Curitiba vem construindo uma experincia de gesto pblica que
centraliza esforos na organizao do espao urbano, valorizando a
responsabilidade social na construo de uma cidade mais justa e
democrtica para todos. Parte desta experincia ser relatada neste
captulo, incluindo exemplos do desenvolvimento de projetos de
sade construdos com base na intersetorialidade.
7

Gestora do Projeto-ncora Vida Saudvel da Prefeitura Municipal de

Curitiba / Secretaria Municipal da Sade.
8
Assessora do Projeto-ncora Vida Saudvel. Professora da Pontifcia
Universidade Catlica do Paran.
9
Assessor do Centro de Informaes em Sade da Secretaria Municipal da
Sade de Curitiba. Professor da Universidade Federal do Paran e Pontifcia
Universidade Catlica do Paran.

79

A dimenso coletiva da sade e a intersetorialidade

Sade, compreendida como dimenso social da cidadania e
direito fundamental vida, tema da Constituio Brasileira (BRASIL, 1988). As discusses sobre sade como direito social, no Brasil,
tomaram corpo na VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, cujo
tema era Democracia Sade. Em seu relatrio final apontava o
conceito positivo de sade, definido como resultado dos modos de
organizao da sociedade num contexto histrico e conquistado pela
coletividade. Desta forma, apontava-se como imperativo que o Estado assumisse uma poltica de sade integrada s demais polticas
sociais e econmicas para garantir a universalidade de acesso, assegurando condies de sobrevivncia individual digna e bem estar
coletivo.
Fazia parte do iderio da Reforma Sanitria Brasileira a exigncia da participao e controle social efetivo, sendo este pressuposto viabilizado com a constituio de Conselhos Municipais de
Sade para a construo do Sistema nico de Sade. Os Conselhos,
progressivamente, consolidam a presena ativa de mltiplos atores
na definio de polticas de sade. Este tem sido um importante
instrumento para que as comunidades adquiram fora e conscincia
de sua capacidade e poder coletivo para enfrentar e resolver problemas. A participao social tem sido uma estratgia de
empoderamento pela oportunidade de educao para cidadania,
socializao de informaes, envolvimento no diagnstico e na tomada de decises e execuo dos projetos sociais, resultando no
compartilhamento de responsabilidades na gesto da sade.
Neste contexto amplo de fundamentao conceitual e participao da cidadania, a definio de polticas pblicas de sade
impe uma agenda de gesto que implica em aes intersetoriais. H
um reconhecimento, cada vez mais slido, entre os grupos de atores
interessados na questo da sade humana, que a forma hegemnica,
biomdica, de interveno do setor sade, no impacta os graves e
complexos problemas de sade do mundo moderno. Agravos de
gnese complexa, como a violncia e os acidentes, tornam evidente
esta posio. O conhecimento especializado e fragmentado no tem
capacidade de explicar os problemas e nem a ao setorial estrita
capacidade de resolv-los.
Assim, a intersetorialidade surge como proposta de uma
nova forma de trabalhar, de governar e de construir polticas pbli-

80

cas. Atuar integralmente sobre o homem e suas necessidade implica

no desenvolvimento de aes intersetoriais, de forma a garantir a
resolutividade diante da complexidade e multifatorialidade na determinao da qualidade de vida nas cidades.
A experincia recente, acumulada na gesto de polticas
pblicas em sociedade urbanas complexas, indica que para desencadear uma ao intersetorial necessrio que o objeto de interveno
proposto tenha alguma transversalidade, tornando-se relevante aos
diversos atores/setores envolvidos, seja relativamente estruturado
e, portanto, passvel de enfrentamento, e que seja capaz de gerar
metas mobilizadoras compartilhadas.
Publicao recente da Organizao Pan-Americana da Sade aponta, como um dos elementos essenciais para a implementao
de polticas pblicas saudveis, a intersetorialidade traduzida pelo
estabelecimento de alianas estratgicas. Estas so compreendidas
como relaes e acordos estabelecidos entre os diferentes
interlocutores, representados por setores e organizaes, com o
objetivo de alcanar as metas almejadas. As alianas estratgicas
mais comuns se estabelecem com agncias governamentais, instituies de sade e outros setores tais como educao, justia, legislao, transporte, cultura e esportes, organizaes no-governamentais (ONGs), escolas, comunicao, grupos religiosos e organizaes pblicas e privadas. Todos estes atores so parceiros potenciais (OPAS, 2003).
Intersetorialidade , portanto, a articulao entre sujeitos
de setores sociais diversos, e, portanto, com saberes, poderes e
vontades diversos, para enfrentar problemas complexos
(FEUERWERKER e COSTA, 2000). Desta forma, a abordagem
intersetorial de problemas ou o processo de construo da
intersetorialidade no est isento de conflitos, contradies e problemas. preciso criar espaos de compartilhamento de saber e poder, construir novas linguagens e novos conceitos, desenvolver capacidade de escuta e negociao. preciso reconhecer que nenhum
setor tem poder suficiente para dar conta do problema sozinho e que
a ao intersetorial pode possibilitar uma ao mais potente e
resolutiva.
Uma gesto intersetorial na rea da sade uma ao compartilhada com diferentes setores sociais para enfrentamento dos
problemas que incidem sobre a sade, tendo como eixo norteador a

81

qualidade e a melhoria das condies de vida e sade da populao

(CURITIBA, 2000).
A construo da intersetorialidade pela via do setor sade
O setor sade parece ser, no caso brasileiro, o setor que
mais enfaticamente provoca articulaes intersetoriais. Contribui para
isto, alm do reconhecimento de seus prprios limites para enfrentar
todos os problemas de sade, tambm o acmulo de experincias
capilarizadas em vastas redes de interveno poltico-sanitria, bem
como a capacidade de organizar a sua base operativa contando com
recursos oriundos de vrios rgos pblicos, principalmente na esfera municipal.
A concepo ampliada de sade exige a ao intersetorial,
na qual profissionais e instituies, com campo de ao ou de interesses ligados sade, assumem a responsabilidade de atuar como
mediadores entre estes diversos interesses que atravessam a produo da sade. Isto, mais uma vez, evidencia o fato de que boa parte
das polticas formulada pelos demais setores da sociedade tem conseqncias para a sade da populao (BRASIL, 2003).
Entretanto, como abordado anteriormente, a construo da
intersetorialidade pressupe capacidade de compartilhar saberes,
poderes, de negociao, superar conflitos, respeito diversidade e
particularidades de cada setor participante. Especialmente a colaborao para a promoo da sade um acordo voluntrio entre dois
ou mais parceiros que decidem trabalhar em cooperao para obter
um conjunto de resultados de sade compartilhados (OPAS, 2003).
Dificuldades relacionadas gesto da sade pela via da
intersetorialidade, tais como a ausncia de cultura de ao
intersetorial, e dificuldade de financiamento de aes intersetoriais
so apontadas por Feuerwerker e Costa (2000). A dificuldade de romper as relaes tradicionais de trabalho, onde o segmento que detm
o poder acaba prevalecendo nos processo de deciso, aliada a dificuldade da fora de trabalho em olhar para alm do objeto especfico
de sua atuao, muitas vezes, em situaes contaminadas pelo
corporativismo profissional, onde interesses de classe prevalecem
acima dos interesses coletivos, caracterizam aspectos da cultura
institucional que devem ser superados. Alm disso, as rubricas dos
oramentos pblicos so predominantemente setorizadas, o que re-

82

fora a dificuldade de compartilhamento de poder entre os atores

envolvidos e dificulta a agilizao e resolutividade das aes.
Feuerwerker e Costa (2000) ainda argumentam que, para
facilitar o processo, preciso desenvolver instrumentos de planejamento e avaliao de projetos intersetoriais e capacitar os diversos
atores envolvidos no trabalho intersetorial, principalmente para o
desenvolvimento de habilidades de articulao e negociao.
O empoderamento dos diversos atores envolvidos atravs
de sua transformao em sujeitos sociais, fortalecendo a participao coletiva na formulao de polticas pblicas parece ser uma estratgia essencial para o desenvolvimento de aes intersetoriais na
rea da sade. Assim, fundamental que o setor sade assuma o
papel de estimular o envolvimento dos diversos setores pblicos e
sociedade na prtica de gesto intersetorial, de modo a avanar de
modo sustentado na conquista de melhor qualidade de vida e sade.
Promoo de sade e qualidade de vida pela via da intersetorialidade
A discusso contempornea de promoo de sade busca
novas respostas sobre como diferentes ambientes na sociedade
poderiam tornar-se ambientes de suporte para promover sade. Nas
ltimas dcadas, a Organizao Mundial da Sade tem disseminado
o conceito e apoiado a criao de Ambientes Saudveis - como cidades, escolas, locais de trabalho - estimulando agncias nacionais e
internacionais, comunidades, organizaes governamentais e no
governamentais e o setor privado a investirem nesta estratgia pelo
seu potencial em promover a sade fsica, social e emocional de
comunidades (KREMPEL e MOYSS, 2002).
Tal estratgia oportuniza aes de promoo de sade que
reforam a compreenso e aplicao dos compromissos assumidos
internacionalmente, tanto na rea especfica da sade, quanto nas
reas de direitos sociais e desenvolvimento sustentvel, amplamente discutidos na Declarao de Alma Ata (1978), na Carta de Ottawa
(1986), nas Conferncias de Adelaide (1988) e Sundsvall (1991), na
Declarao de Jacarta (1997) e na Conferncia do Mxico (2000), bem
como na Agenda 21 (1992), Carta do Caribe (1993) e na Conferncia
Pan-Americana sobre Sade e Ambiente (1995) (BRASIL, 2002). Para
Andrade e Barreto (2002), algumas questes-chave puderam ser evidenciadas nestes eventos, especialmente a reafirmao da importn-

83

cia da Promoo da Sade e a necessidade de focalizar os

determinantes estruturais da sade.
A compreenso da Promoo da Sade e da Qualidade de
Vida na Amrica Latina pressupe o reconhecimento do imperativo
tico de responder s necessidades sociais, no marco dos direitos
universais fundamentais, posto que o direito sade evidencia-se
como expresso direta do direito fundamental vida. A Promoo da
Sade, assim, volta-se para o desenvolvimento e reforo de
potencialidades e da autonomia na busca da qualidade de vida atravs do enfrentamento de seus determinantes sociais (ABRASCO,
2003).
Aes de promoo da sade pressupem que: (i) sade
deve ser parte integrante de aes voltadas para o desenvolvimento; (ii) sade pode ser melhorada atravs da modificao do ambiente fsico, social e econmico; (iii) as condies em espaos sociais
como a casa, a escola, a universidade, a comunidade, o local de
trabalho e a cidade influenciam profundamente a condio de sade
das pessoas; e (iv) aes intersetoriais voltadas para a sade so
necessrias no nvel local. essencial, portanto, que pessoas e organizaes assumam seu papel na criao de oportunidades e escolhas saudveis, atravs do comprometimento poltico com o desenvolvimento sustentvel e a reduo das desigualdades sociais e de
sade (BRASIL, 2001).
Intervenes promocionais nas cidades passam ento a atuar
nos ambientes que esto gerando distores com vistas a prevenir
situaes de excluso. Aproveitando as potencialidades dos recursos locais, em um processo de construo de viabilidades para o
enfrentamento dos problemas urbanos, a busca da equidade passa a
ser possvel atravs de parcerias com a comunidade e os diversos
setores da sociedade numa viso interdisciplinar sustentvel.
Assim, inovaes na gesto pblica, incorporando as estratgias promocionais de articulao intersetorial e mobilizao das
comunidades, passa a ter importncia fundamental para o incremento da qualidade de vida, sobretudo em cidades onde a desigualdade
scio-sanitria bastante acentuada (BUSS, 2000).

84

Curitiba Capital Social: intersetorialidade como um caminho para

a qualidade de vida
A cidade de Curitiba, como a maioria das cidades de grande
porte no Brasil, tem construdo sua especificidade no desenvolvimento de polticas urbanas pautadas pela diversidade cultural e tnica, contradies scio-ambientais e desigualdades decorrentes do
processo de urbanizao.
Nas ltimas dcadas, a cidade tem recebido destaque nacional e internacional por caracterizar-se como um espao social onde
a promoo de sade e qualidade de vida tem norteado o desenvolvimento de polticas pblicas em reas como sade, educao, transporte, abastecimento, meio ambiente. Atravs do estmulo a gesto
compartilhada na interao e integrao entre o setor pblico e a
sociedade, o desenvolvimento destas polticas tem procurado valorizar a responsabilidade social na construo de uma cidade mais
justa e democrtica para todos.
A primeira evidncia de gesto voltada para a qualidade de
vida em Curitiba pode ser talvez caracterizada pelo processo de organizao do espao urbano, proposto na dcada de 40, pelo arquiteto francs Alfred Agache (MOYSS, 2000; MOYSS e BARACHO,
1998). Com uma concepo de padro de crescimento da cidade de
forma radial e centrfuga, o Plano Agache organizava a cidade por
zonas e funes onde se previam reas residenciais, de comrcio e
lazer que teriam impacto na disposio espacial e social da cidade.
Estes princpios nortearam, na dcada de 60, as aes de
planejamento desenvolvidas pelos arquitetos e urbanistas do Instituto de Planejamento e Pesquisa Urbana de Curitiba (IPPUC), seguindo esta lgica de organizao e desenvolvimento da cidade com
vistas qualidade de vida de sua populao.
Apesar da configurao deste planejamento urbano, a dcada de 70 foi marcada pelo impacto do processo de intensa migrao associada crise econmica e social do pas, a qual teve como
conseqncia modificaes demogrficas significativas, algumas
previstas pelo planejamento e outras ocorrendo de forma imprevista
e desordenada.
Para atender as demandas sociais e controlar a degradao
ambiental provocadas por este processo, na dcada de 80 tornou-se
imperativo a implementao de polticas pblicas envolvendo vrios
setores municipais da rea social. Como exemplo, pode-se citar a

85

criao da Secretaria Municipal da Sade, antes estruturada no Departamento de Desenvolvimento Social da Prefeitura.
A dcada de 90 foi marcada pela absoro de novos
paradigmas nacionais e internacionais de Desenvolvimento Humano e do movimento de Cidades Saudveis, para enfrentar o desafio
de superar prticas assistencialistas e burocrticas, e adotar aquelas
voltadas para um real comprometimento com o atendimento s necessidades da populao. A partir da, incorpora-se o reconhecimento de que a gesto da cidade coletiva e deve promover a melhoria
da qualidade de vida do cidado.
Com a reformulao da prtica administrativa, o gestor municipal centraliza esforos no sentido de implementar inovaes no
seu processo de gesto, priorizando a atuao estratgica
intersetorial, descentralizada e compartilhada com a sociedade.
A elaborao de projetos e planos de gesto balizadores na
formulao do Modelo de Gesto Curitiba (CURITIBA, 2000), partiu
de um processo metodolgico construdo coletivamente, batizado
como Decidindo Curitiba, onde os diversos atores sociais ligados
ao setor pblico e a sociedade identificaram problemas estruturais
da cidade para a definio de prioridades de investimento e interveno.
O Modelo de Gesto Curitiba, assim criado, integra o processo de pensar, agir e avaliar a gesto pblica na perspectiva de
analisar e interpretar as questes da cidade e do cidado no seu
conjunto e nas especificidades que lhes so prprias.
Na prtica, este modelo constitui um marco terico de planejamento estratgico situacional e comunicativo, que horizontaliza
relaes polticas e articula o planejamento e o oramento, ambos
monitorados e referenciados nos indicadores sociais do municpio.
Tal prtica de gesto, invariavelmente, sugere o direcionamento para
a intersetorialidade. Estas caractersticas constituem-se em fatores
de transformao da cultura pblica tradicional para uma cultura
voltada para resultados (CURITIBA, 2000).
Assim, um planejamento com viso do futuro da cidade foi
desenhando cenrios e construindo viabilidades. A organizao descentralizada da administrao pblica oportuniza o compartilhamento
e parcerias com instncias formais e informais da sociedade, favorecendo o desenvolvimento de projetos e aes de forma matriciada,
considerando o cidado em sua totalidade, sempre manifestando
necessidades individuais e coletivas.

86

A expresso desta forma de organizao matriciada se d

na formulao de projetos estratgicos, denominados Projetos-ncora, que partem da compreenso da complexidade da cidade, a qual
exige o desenvolvimento de aes multiinstitucionais para serem
mais resolutivas.
Os Projetos-ncora representam as estratgias
promocionais de articulao intersetorial e mobilizao das comunidades que passam a ser incorporadas na agenda de polticas pblicas de forma intersetorial, considerando o papel de todos os setores
pblicos e da sociedade na conduo de aes que influenciem a
qualidade de vida na cidade.
A gesto municipal, com suas diversas secretarias e demais rgos da administrao direta e indireta, reorganiza sua forma
de atuao em espaos territoriais especficos na cidade, o que se
reflete na formulao de polticas setoriais compartilhadas, agora
conectadas pela viso ampliada de gesto.
Na Secretaria Municipal da Sade isto pode ser observado
pela crtica e busca de reorganizao de um sistema de ateno fragmentado para um Sistema Integrado de Servios de Sade, que passa a incorporar conceitos de resolutividade, coordenao e
responsabilizao. A ateno bsica reconhecida como o primeiro
contato do cidado com o sistema de sade, que passa a coordenar
e organizar uma rede longitudinal de ateno, rompendo com a concepo hierarquizada por complexidade. Alm disso, este Sistema
assume a responsabilidade pela ateno integral da sade e qualidade de vida do indivduo, famlia e comunidade.
Seguem alguns exemplos de projetos gerenciados pela Secretaria da Sade de Curitiba que tem a intersetorialidade como estratgia para seu planejamento e desenvolvimento.
Programa Vida Saudvel: A Cidade como espao de Promoo de
Sade
A forma como as pessoas vivem, as escolhas que fazem
esto relacionadas ao contexto e cultura do espao de sua cidade,
aos hbitos adquiridos nos ambientes familiares e sociais e ao conhecimento que lhes disponibilizado.
essencial capacitar as pessoas no seu espao de viver
cotidiano para lidar com sua vida e sua sade. O desenvolvimento
da autonomia requer a contnua socializao das informaes, opor-

87

tunidades de aprendizado para assuntos de sade e cidadania, alm

de processos de participao social. Estratgias populacionais de
interveno sobre os problemas de sade desafiam os diferentes
setores a uma ao compartilhada, sob uma nova forma de compreender e abordar sade, tendo como eixo norteador a melhoria das
condies de vida e sade na cidade.
Com este referencial terico o Projeto-ncora Vida Saudvel uma poltica pblica desenvolvida pela Prefeitura de Curitiba,
centrada na estratgia da intersetorialidade envolvendo Secretarias
Municipais da Sade, do Esporte e Lazer, Educao, Fundao
Cultural, Companhia de Desenvolvimento de Curitiba, Fundao de
Ao Social, Diretoria de Trnsito e Secretaria do Abastecimento.
O objetivo promover a sade individual e coletiva com
aes direcionadas para a populao e para o ambiente. Espaos
pblicos como parques e espaos comunitrios so transformados
em reas de democratizao da educao em sade, e de estmulo
atividade fsica, adoo de hbitos alimentares saudveis, atividades culturais e de lazer, educao ecolgica, entre outros, criando
oportunidades de participao que favorecem o empoderamento
da populao para hbitos mais saudveis.
O desafio de fortalecer ambientes sociais para que se tornem espaos de suporte promoo da sade e facilitem as escolhas
saudveis, ampliou em 2003, as aes para as escolas, empresas e
universidades. O sub-projeto Ambientes Saudveis mobilizou 5
universidades, 23 empresas e 18 escolas de ensino fundamental no
desenvolvimento de aes de promoo de sade e troca de experincias.
Entre os anos de 2001 e 2003, em torno de 500 mil pessoas
participaram dos 285 eventos realizados na cidade. A solicitao crescente por materiais educativos, o interesse da mdia em divulgar as
atividades realizadas e o nmero de solicitaes para realizao de
eventos em comunidades e instituies reafirmaram a necessidade e
a busca das pessoas por suporte a prticas saudveis.
A intersetorialidade consolidada pelo crescente nmero
de aes realizadas em parcerias com associaes comunitrias,
ONGs, associaes de classe, entre outros, o que tem proporcionado o compartilhamento de conhecimentos, capacidade de mobilizao,
organizao e custos dos eventos. Este cenrio refora a responsabilidade do setor pblico, em conjunto com a sociedade, de dar su-

88

porte e garantia de uma vida saudvel aos cidados que vivem na

cidade de Curitiba.
Alfabetizando com sade
Neste projeto, as Unidades de Sade (US) de Curitiba transformam-se em salas de aula no final da tarde ou noite, para os seus
usurios. um trabalho intersetorial, conduzido pelas Secretarias
Municipais da Sade e Educao.
O projeto executado exclusivamente por voluntrios da
comunidade, que so capacitados pelos tcnicos de ambas as secretarias. O material didtico indito e foi elaborado por tcnicos
da Secretaria de Sade e Secretaria da Educao, com contedos
que cumprem, no mnimo, duas finalidades pedaggicas: ao mesmo
tempo em que alfabetizam, orientam quanto preveno de doenas
e promoo do autocuidado. Demais materiais utilizados pelos alunos so doados pela Secretaria da Educao e outros parceiros,
como Clubes de Rotary e empresrios.
O programa est implantado em 30 US, com a participao
de 413 alunos. A faixa de idade dos alunos est entre 45 e 80 anos,
sendo na maioria participantes dos programas de Hipertensos, Diabticos, Sade Mental e Me Curitibana.
Adolescente Saudvel
O Programa Adolescente Saudvel foi lanado em 30 de
novembro de 2002, para todas as US da Secretaria Municipal da
Sade de Curitiba, vindo preencher uma lacuna da ateno, a ser
realizada de maneira integrada e sistematizada, voltada aos adolescentes, de ambos os sexos, entre 10 e 20 anos incompletos, seguindo a referncia da OMS.
O Programa Municipal pioneiro, ao levar o acolhimento
solidrio e a assistncia integral sade do adolescente, de maneira
descentralizada, sensibilizando e capacitando a equipe
multiprofissional de todas as US, em consonncia com as diretrizes
do Sistema Integrado de Sade e do SUS. A ateno integral incorpora aes de preveno e de assistncia, realizada pela rea da
sade e em parceria com organizaes governamentais e no governamentais, sempre pelo vis do protagonismo juvenil. Isto induz o

89

adolescente a desenvolver sua autonomia e responsabilidade, indispensveis para a construo de um adulto saudvel.
Inicialmente 400 adolescentes multiplicadores foram capacitados por tcnicos das Secretarias de Educao e Sade.
Em 2004 o Projeto Sexualidade prazer em conhecer ser
implantado em parceria entre a Prefeitura Municipal de Curitiba, atravs da Secretaria da Sade e da Educao, UNIMED e Fundao
Roberto Marinho. prevista a capacitao de professores das 11
escolas municipais e 10 US envolvidas com estas escolas. Curitiba
tambm participa no projeto piloto Sade e Preveno nas Escolas realizado em parceria nos trs nveis de governo.
Programa Mulher de Verdade
A violncia contra a mulher constitui violao dos direitos
humanos e liberdades fundamentais e trata-se de um fenmeno que
atinge mulheres de diferentes raas, etnias, religies, escolaridade e
classes sociais.
Em maro de 2002 a Secretaria Municipal de Sade de
Curitiba lanou o Programa de Atendimento Mulher Vtima de Violncia, com um enfoque principal na estruturao de servios para o
atendimento vtima de violncia sexual.
A estruturao desta proposta teve como princpios bsicos: o atendimento humanizado, a ateno integral e a integrao entre os servios de sade, de segurana pblica, a rea social e jurdica e a
sociedade civil organizada.
Nesta perspectiva estruturaram-se no municpio 3 hospitais de referncia para o atendimento e acompanhamento das vtimas
de violncia sexual. Formulou-se, tambm, um Protocolo de Atendimento que contempla os diferentes aspectos pertinentes a questo.
Ou seja: estabelece um fluxo de atendimento desde as Unidades de
Sade at os servios de referncia, com orientaes detalhadas dos
procedimentos que os servios devem adotar e as informaes importantes a serem repassadas para a vtima.
Parceria estabelecida entre as Secretarias de Estado da Sade
e da Segurana proporcionou um trabalho integrado entre as equipes dos hospitais e dos mdicos peritos, fazendo com que a vtima
passasse a ser atendida de modo integrado no prprio hospital.

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Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco

para a Violncia
Os maus-tratos contra crianas e adolescentes so fenmenos que acontecem independentemente de classe social, etnia,
religio ou escolaridade dos agressores e se constituem em importantes causas para as demais formas de violncia urbana. Na medida
em que ensinam um padro de comportamento para o enfrentamento
de conflitos, baseado na violncia, abrem caminho para a
marginalidade de crianas e adolescentes e geram adultos que tendem a reproduzir tal padro de relacionamento familiar e social.
A Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia, objetiva contribuir para a reduo
deste problema, em especial da violncia domstica. Busca-se sensibilizar e capacitar os profissionais diretamente envolvidos no atendimento a este grupo populacional para que reconheam os sinais
de violncia, avaliem a gravidade da situao, notifiquem e desenvolvam aes de proteo criana ou ao adolescente e de ajuda
famlia para que ela tenha condies de cumprir seu papel de criar,
educar e proteger seus filhos. Dessa forma, objetiva-se intervir precocemente nas situaes geradoras de violncia, interrompendo o
processo de repetio e agravamento dos maus-tratos.
Objetiva-se tambm produzir informaes e indicadores que permitam conhecer o problema e construir propostas e projetos voltados
para a preveno da violncia, especialmente envolvendo a comunidade.
Participam da formulao e implantao deste projeto as
Secretarias Municipais da Sade, da Educao, da Criana, do Meio
Ambiente, a Fundao de Ao Social, o Instituto de Pesquisa e
Planejamento Urbano de Curitiba, a Secretaria do Estado da Educao, os Conselhos Tutelares e a Sociedade Paranaense de Pediatria.
Alm destes parceiros, foi possvel discutir a concepo da Rede de
Proteo com um grupo significativo de tcnicos vinculados a outras instituies que, em momentos e intensidades diferentes, deram
sua inestimvel contribuio.
O monitoramento e a produo de informaes e indicadores que permitam conhecer melhor o problema e construir propostas
voltadas para a preveno da violncia um dos objetivos desta
proposta. Dados preliminares apontam que o aumento registrado no
nmero de notificaes, percebido quando se compara com os da-

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dos de anos anteriores do SOS Criana, denota que o subregistro

desta forma de abuso est diminuindo, possibilitando que mecanismos de proteo possam ser acionados.
Concluses
Neste captulo, questes conceituais e experincias concretas tratando da intersetorialidade e da promoo da sade na
gesto pblica da cidade de Curitiba foram colocadas.
As lies aprendidas com estas experincias na Cidade,
particularmente na ltima dcada, mostram que nas comunidades
onde a participao social e a coordenao intersetorial propiciada
pelo poder pblico so consistentes, existe grande possibilidade de
xito. A questo chave continua sendo a capacidade de motivar suficientemente todos os atores envolvidos, fornecendo clareza
conceitual, recursos de conhecimento, transparncia de informaes
e partilhamento de poder.
O comprometimento dos vrios atores envolvidos em projetos intersetoriais, no mdio e longo prazo, tambm questo crucial
para a sustentabilidade das polticas pblicas, especialmente aquelas voltadas para a promoo da sade. Neste sentido, alm da
abrangncia e relevncia social das polticas, h que se pensar na
formao e manuteno de redes colaborativas, apoiadas na diversidade de atores e instituies, bem como em bases polticas e
legislativas que permitam que a interveno continue, independentemente de eventuais mudanas das autoridades locais.
A experincia concreta de Curitiba, construda nas ltimas
dcadas mostra que, mesmo em meio a grande diversidade de cenrios e atores, a sustentao da ao intersetorial possvel no longo
prazo. A qualidade de vida, j desfrutada hoje pelos curitibanos,
demonstra que esta prtica saudvel.
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ABRASCO, Pr-GT de Promoo de Sade e DLIS - Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel. Delineando um Marco Conceitual
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