U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Sncope
F. Artalejo Gutirrez y R. Muoz Bieber
Mdicos de Familia de Atencin Primaria del Centro de Salud de Artilleros. rea 1 Sanitaria de Madrid

l sncope se define como la prdida de conocimiento y tono

postural de aparicin brusca y corta duracin, que se resuelve
espontneamente, sin secuelas neurolgicas. El presncope es el
sncope frustrado, ya que no provoca prdida de conciencia.
ETIOLOGA (tabla I)
Las causas del sncope son mltiples, y con frecuencia coinciden
varias en una persona. Alrededor del 20% de la poblacin adulta
ha sufrido un cuadro sincopal, y su prevalencia aumenta con la
edad. En la poblacin general los sncopes vasovagales y los debidos a hipotensin ortosttica son los ms frecuentes, y junto con
los otros tipos de sncope constituyen aproximadamente el 3% de
las urgencias hospitalarias1.
En la hipotensin ortosttica, cuando el paciente pasa de la posicin de decbito a la bipedestacin se produce una acumulacin
de sangre en los miembros inferiores, lo que provoca una disminucin del retorno venoso, con la consiguiente reduccin de la presin arterial. Se desencadena entonces una serie de mecanismos
compensadores de la presin arterial, que cuando fallan producen
el sncope.
El sncope vasovagal o neurocardiognico se caracteriza por presentar, desde el punto de vista hemodinmico, bradicardia e hipotensin en relacin con arcos reflejos compartidos con los sncopes
mediados neurolgicamente, que tienen diferente va aferente, pero igual va eferente (X par craneal que produce la bradicardia y la
inhibicin del simptico que produce la hipotensin)2.
En el sncope cardiognico se produce un desequilibrio entre el
gasto cardaco y las necesidades del cerebro, por diferentes mecanismos, unos dificultando el llenado y vaciado ventricular (infarto
agudo de miocardio, estenosis artica) y otros alterando la frecuencia cardaca (arritmias).
Por ltimo, es necesario destacar el alto porcentaje de sncopes
de etiologa desconocida, entre un 15-40%, segn las diferentes series.
DIAGNSTICO

Desde el punto de vista clnico, el sncope se caracteriza por la

prdida de conciencia y tono muscular, la brevedad del cuadro y la
recuperacin sin secuelas neurolgicas; puede estar precedido de
un prdromo (mareo, sudoracin, nuseas, prdida progresiva de
visin) o no.
En la anamnesis hay que considerar:
1. Antecedentes personales (enfermedad cardiovascular, inmovilizacin reciente).
2. Frmacos (antihipertensivos, anticonceptivos, antidiabticos
orales).

TABLA I Etiologa del sncope

Sncope mediado neurolgicamente Sncope vasovagal
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Situacionales (miccional, defecatorio
tusgeno, etc.)
Sncopes neurolgicos
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Sndrome del robo de la subclavia
Insuficiencia vertebrobasilar
Sncope metablico
Hipoglucemia, hiperventilacin
Hipotensin ortosttica
Hemorragia, frmacos, embarazo
Sncope de origen cardaco
Obstructivo: estenosis artica,
estenosis pulmonar,
miocardiopata
hipertrfica
Arrtmico: bloqueo AV, enfermedad
del seno, WPW, etc.
Sncope psiquitrico
Cuadros ansiosodepresivos,
somatizaciones

3. Circunstancias o sntomas acompaantes (cefalea en la hemorragia subaracnoidea, cambio postural en la hipotensin ortosttica, tos en el tusgeno)3.
Al realizar la exploracin fsica, hay que hacer primero una valoracin general para descartar signos de gravedad, como cianosis,
taquipnea, taquicardia o palidez.
Posteriormente se tomar la presin arterial (PA) tanto en decbito como en bipedestacin (una diferencia de presin arterial sistlica 20 mmHg en bipedestacin con el decbito define la hipotensin ortosttica); se realizar auscultacin cardaca buscando
soplos para detectar una estenosis artica o miocardiopata hipertrfica; una exploracin neurolgica para descartar la rigidez de
nuca presente en la hemorragia subaracnoidea (HSA), y una exploracin de los miembros inferiores, por si hubiera signos de trombosis venosa profunda.
La glucemia capilar y el ECG son pruebas que por su accesibilidad e importancia en la aproximacin diagnstica se deberan realizar en un primer momento independientemente del medio en el
que nos encontremos. La analtica de urgencia se realizar cuando
se sospeche hemorragia, al igual que la gasometra si se piensa en
tromboembolismo pulmonar.
Las otras pruebas diagnsticas se pueden diferir en el tiempo, ya
sea durante el ingreso hospitalario o de forma ambulatoria. El Holter estara indicado en una arritmia, el ecocardiograma en el sncope
de esfuerzo y la tomografa computarizada (TC) cuando pensemos
en una hemorragia subaracnoidea (HSA). En un ltimo escaln estaran el test de la tabla basculante, que se reservara para pacientes
con sncopes en los que no se sospecha una etiologa concreta, mientras que el estudio electrofisiolgico se realizar a pacientes con sospecha de cardiopata estructural, sin otra causa aparente4.
Diagnstico diferencial
En la parada cardiorrespiratoria, en la exploracin encontramos
inexistencia de pulso central y de respiracin espontnea.

Sncope
F. Artalejo Gutirrez y R. Muoz Bieber

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Sncope

Alto riesgo

Desconocido

Bajo riesgo

Cardiolgico

No cardiolgico

Mediado
neurolgicamente

Ortosttico

Tabla basculante

Tabla basculante

Sin cardiopata

Con cardiopata

Arritmias

Obstructivo

HSA

Tabla basculante

EEF

Holter

Ecocardiograma

TC craneal

Figura 1 Sncope. Conducta a seguir. EEF: estudio electrofisiolgico, y HSA: hemorragia subaracnoidea.

Para diferenciarlo del vrtigo, ste no presenta prdida de conciencia, el paciente refiere sensacin de giro de objetos y suele
acompaarse de cuadro vegetativo. En la exploracin no hay alteraciones hemodinmicas y suele existir nistagmo.
En el coma, a diferencia del sncope, la prdida de conciencia
perdura en el tiempo.
En el accidente cerebrovascular en ocasiones no est presente
la prdida de conciencia y el paciente presenta focalidad neurolgica.
Tendremos dificultad para diferenciar la crisis epilptica del sncope convulsivo, ya que presenta movimientos tnico-clnicos en
relacin con la duracin prolongada de la prdida de conciencia,
pero no hay estado poscrtico.
En la simulacin encontramos que el paciente dificulta la exploracin, estando supuestamente inconsciente, e impide la apertura
de los ojos contrayendo los prpados de forma voluntaria.
CONDUCTA (fig. 1)
Cuando se nos requiera para valorar una prdida de conciencia habr que descartar una parada cardiorrespiratoria. Mientras el paciente est inconsciente se debe mantener permeable la va area,
administrar oxgeno a flujos altos y controlar la saturacin de oxgeno mediante pulsioxmetro. Tambin se realizar un seguimiento
electrocardiogrfico; si no se dispone de monitor se realizar tira
de ritmo, y un ECG de 12 derivaciones a ser posible dentro del
episodio. Es necesario tomar la presin arterial, realizar glucemia
capilar y tacto rectal por si hubiera restos melnicos, manteniendo
al paciente en decbito supino y las extremidades inferiores elevadas.
Con la informacin de estas pruebas ms la historia clnica y exploracin tendremos que clasificar el sncope en:

1. Sncope de alto riesgo: paciente portador de marcapasos o

desfibrilador automtico implantable (DAI), u otra cardiopata
previa con sospecha de un origen cardiolgico, hemorragia subaracnoidea (HSA), de etiologa desconocida y el sncope que se
acompaa de traumatismo grave.
2. Sncope de bajo riesgo: metablico, psicgeno, ortosttico y
mediado neurolgicamente.
Todo paciente con sncope de bajo riesgo, exceptuando hipoglucemia por antidiabticos orales, accidente isqumico transitorio
(AIT) y ortosttico por hemorragia es candidato, tras unas horas de
observacin, al alta y revisin en 48 horas.
Los sncopes de alto riesgo y las excepciones anteriores se deberan remitir al hospital en una ambulancia con un mdico y un
ATS/DUE con las siguientes medidas: control de la va area,
ECG de la saturacin de O2, de la PA, oxigenoterapia con FiO2 del
50% y cateterizacin de 1-2 vas perifricas.
Los sncopes relacionados con las alteraciones cardacas suponen una mortalidad al ao entre el 20-30% y una incidencia del
33% de muerte sbita en los siguientes 5 aos5. 

Bibliografa
1. Cosn J, Garca Civera R, Ruiz Granell R. Epidemiologa del sncope. En: Garca Civera R, Sanjun R, Cosn J, Lpez Merino V, editores. Sncope. Barcelona:
Ed MCR, 1989; p. 53-71.
2. Garca Civera R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, Botella Solana S, Lpez Merino V. Sncope: etiologa y fisiopatologa. Monocardio 1999;1:6-21.
3. Barrios A, Santos M, Snchez C, Gavilanes J. Mareo, sncope y vrtigo. En: Acedo M, Barrios A, Daz R, Orche S, Sanz RM, editores. Manual de diagnstico y
teraputica mdica. 4.a ed. Madrid: Hospital 12 de Octubre, 1998; p. 99-109.
4. Zipes D, Marco JP, Gillete PG, Jackman WM, Myerburg R, Rahimtoola SH.
Guidelines for clinical intracardiac electrophisological and catheter ablation procedures. Circulation 1995;92:673-91.
5. Belzunegui T, Aldaz J, Lafuente A. Sncope. FMC 2001;8:378-89.