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MALADIE DE DUPUYTREN

TRAITEMENT
CHIRURGICAL

INSTITUT DE LA MAIN
CLINIQUE JOUVENET

E.ROULOT

DEFINITION
FIBROMATOSE DE
LAPONVROSE
PALMAIRE

Baron Guillaume Dupuytren


Chirurgien lHtel Dieu de Paris
J. Hebdo. Med. Chir.,1831, 5, 349-365

HISTOLOGIE
Cellules fusiformes

Formations nodulaires

Edification de collagene

Structures lamellaires
internodulaires

Prsence anormale
de collagne de type
III

RAPPELS
ANATOMIQUES

LAPONEVROSE PALMAIRE
MOYENNE

LAPONEVROSE PALMAIRE SUPERFICIELLE

MOYENNE

INTERNE

EXTERNE

LAPONEVROSE PALMAIRE MOYENNE

Fibres
longitudinales

Fibres
transversales

Fibres
sagittales
Aponevrose palmaire profonde

FIBRES LONGITUDINALES

prolongent le long palmaire


en ventail
paississement en avant
des flchisseurs

bandelettes prtendineuses

BANDELETTES PRTENDINEUSES

s'arrtent au pli de
flexion palmaire distal
Hiatus physiologique

bandelettes prtendineuses
insertion sous dermique
connections avec lapnv profonde

FIBRES TRANSVERSALES
Ligt palmaire transverse
superficiel(LPTS)

Ligt palmant interdigital (LPI)


(ligt palmant natatoire)

bord proximal bien limit


recouvre Vx, nerfs, tendons
en distal se poursuit par les
apnv digitales

en profondeur rejoint lapnv


profonde

FIBRES TRANSVERSALES
Ligt palmaire transverse
superficiel(LPTS)

Ligt palmant interdigital (LPI)


(ligt palmant natatoire)

bord proximal bien limit


recouvre Vx, nerfs, tendons
en distal se poursuit par les
apnv digitales

en profondeur rejoint lapnv


profonde

FIBRES TRANSVERSALES
Ligt palmaire transverse
superficiel(LPTS)

Ligt palmant interdigital (LPI)


(ligt palmant natatoire)

bord proximal bien limit


recouvre Vx, nerfs, tendons
en distal se poursuit par les
apnv digitales

en profondeur rejoint lapnv


profonde : cloison

CLOISONS SAGITTALES (Legeu et Juvara)

Runissent :
apnv palmaire moyenne
apnv palmaire profonde

de part et dautre des


flchisseurs

8 cloisons sparant des tunnels


pour les flchisseurs
pour pdicules et muscles lbx

CHIASMA FIBREUX
runi au fond des commissures
les expansions prfdes du LPI
lapnv profonde et bandelettes rtrovasculaires
les expansions des cloisons interdigitales
les expansions profondes des fibres longitudinales

adhre aux crtes commissurales

LAPONEVROSE PALMAIRE
A la paume:
Fibres longitudinales
Fibres transversales
Fibres sagittales

Aux doigts:
fibres circulaires :

ligament de Cleland
ligament de Grayson

APONEVROSES
DIGITALES
fibres circulaires
autour des pdicules
en arrire = ligt Cleland (1878)
en avant = ligt Grayson (1941)

feuillet superficiel adhre


gaines des flchisseurs
au derme /cordons fibreux

FIBROSE RETRACTILE

Nodules
Ombilications
Brides

BRIDE PALMAIRE
La bride
se fixe au systme
commissural

se tend progressivement
flchit la M.P.
superficialise le pdicule

Le pdicule
devient transversal

BRIDE
DIGITALE
a. Axiale
b.Latrale
c. Spirale

COMPLEXITE ANATOMIQUE

RISQUE VASCULO-NERVEUX

RISQUE VASCULO-NERVEUX

LE RISQUE VASCULO-NERVEUX

A une influence sur la stratgie


mdico-chirurgicale de la prise en
charge de la maladie de dupuytren

APONEVROTOMIE
Influence le risque chirurgical
Surtout si :
Manque de formation
Rptitive
Avec sensation de dcharge lectrique
Petit trouble sensitif temporaire ou rsiduel
intolrance au froid
Forme digitale

APONEVROTOMIE
Ne doit pas tre poursuivie si rsultat non probant
Est discuter si intervention prvue court terme
dans les formes o elle risque daugmenter le risque
chirurgical

informer le patient dune possible lsion vasculonerveuse minima

Sans consquence perceptible immdiate


Mais influenant le risque chirurgical

DOIGT NON
VIERGE
Le pch originel
Le rhumatologue

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

A-t-il un intrt ?
Est il antagoniste de laponvrotomie ?
Quelle est sa place exacte ?

LE TREPIED DECISIONNEL

Le type de
dupuytren

Le type de patient
Les traitements

1/ LE TYPE DE DUPUYTREN

La rtraction
La bride
La main

LA RETRACTION

DIFFERENTES FORMES ANATOMIQUES

LA CLASSIFICATION EN STADE NE SUFFIT


PAS !

Que doit-on craindre ?


Une bride bien individualise sur un doigt avec
une rtraction importante

Un envahissement en masse de la main avec une


fibrose globale peu rtracte

Le plus important est laspect global de la


main

LA BRIDE

LE TYPE DE BRIDE
La bride
Unique individualise :
simple
Non nettement perceptible :
Doute diagnostique
Multiple :
Directe et spirale
Exposition vasculo-nerveuse
Avec envahissement diffus
Greffe de peau totale ?

LA MAIN
Les articulations
La peau
Les pathologies associes

LES ARTICULATIONS
La raideur articulaire
MP : jamais raide
IPP : le principal problme
IPD :

flchie parfois raide

Hyper-extension

Moins gnante car pas daccrochage

Ncessite un allongement tendineux

Problme de la boutonnire

Boutonnire
Distension de la bandelette mdiane de lappareil extenseur
Rtraction des bandelettes latrales

LA PEAU
Epaisse et infiltre
Prise en masse par la maladie

Nombreuses ombilications
Non traites par laponvrotomie

Adhrente
Pas de risque dinterposition vasculo-nerveuse
Dissection plus difficile

Cicatricielle
Bride rtractile post opratoire

LES PATHOLOGIES ASSOCIEES


La tnosynovite nodulaire
Pige diagnostique et thrapeutique
Formes douloureuses
Faible rtraction sauf quand blocage
Association frquente une bride de dupuytren
Traiter les deux problmes en mme temps

Les mains neurologiques


La main diabtique : infiltration?, risques op.
Les mains de Jacoud

LE TREPIED DECISIONNEL

Le type de
dupuytren

Le type de patient
Les traitements

2/ le type de patient
Diathse et facteurs favorisant
Rcidiviste
Anxieux ou pusillanime
Age
Demande fonctionnelle ou confort
volution contro-latrale
Activit professionnelle et temps darrt

DIATHESE
Coussinets phalangiens
Ledderhose
Lapeyronie
Atteinte des doigt radiaux
Atteintes bilatrales
Atteintes tendues
Atteintes fminines

FACTEURS FAVORISANTS
Prdisposition familiale
(20%)

Diabtique ++++
Epilepsie (gardenal)
Alcooliques +++++
Traumatismes dclenchants
A.T.

LES RECIDIVISTES

Risque opratoire plus grand


Ncessit dune intervention plus radicale
greffe de peau totale
Pour ne pas avoir le roprer

Tenir compte des rsultats prcdents


Main contro-latrale

TERRAIN PSYCHOLOGIQUE
Critre de choix majeur
Anxieux

Algodystrophie

La premire cause dchec svre

Pusillanime

Mauvaise rducation

Mcontentement et procdure

LAGE
Moins de demande fonctionnelle
Moins de temps de rcidive
Moins de risque de rcidive
Le sujet jeune a une forme prcoce et donc plus svre

Parfois demandeur dun traitement unique


radical

Chirurgie envisageable pour une forme simple

Proche de la retraite plutt aponvrotomie


Pas darrt et attendre fin dactivit

LA DEMANDE DU PATIENT

Quand la gne vient du volume des nodules


(profession) ou de problmes dhygine sur
ombilication

Indication chirurgicale plus adapte

LE TREPIED DECISIONNEL

Le type de
dupuytren

Le type de patient
Les traitements

3/ LES TRAITEMENTS

La bonne connaissance des


possibilits thrapeutiques
Mdicales
Chirurgicales
Abstentionnistes

LES GRANDS PRINCIPES DU


TRAITEMENT CHIRURGICAL

LUTTER CONTRE LES IDES


FAUSSES

En cas de rcidive ou daggravation


Comme pour le traitement mdical
Ce nest pas le praticien qui aggrave la
Dupuytren, elle se dbrouille trs bien
toute seule

LE PATIENT DOIT COMPRENDRE SA


PATHOLOGIE

Elle est volutive


La rcidive et laggravation sont
Toujours possibles
Pas rares
Parfois sans possibilit thrapeutique
satisfaisante

COMME POUR TOUTES LES MALADIES


VOLUTIVES
Lducation du patient est essentielle
La coordination mdico-chirurgicale rassurante
pour lui

La connaissance dune volution imprvisible


sur le long cours doit tre demble prcise

ainsi que le possible recours un traitement chirurgical


en cas dchec de la prise en charge mdicale.

LE RLE DE LA PRISE EN CHARGE


RHUMATOLOGIQUE PREMIRE

Est donc vident et essentiel


Est la meilleure introduction la prise
en charge chirurgicale quand elle
simpose

LA CHIRURGIE

Peut tre :
Invitable
Envisageable
Logique au vue de lvolution
prvisible sur le long cours

LA CHIRURGIE NEST JAMAIS


ANODINE
Mais reste simple pour les formes simples (hors
algo)

Elles est astreignante et complique pour les


formes svres

Elles devient dangereuse pour les formes


rcidivantes

LES TROIS GRANDS PRINCIPES FONDATEURS DE


LINDICATION CHIRURGICALE

Lexrse du maximum de tissus pathologique


La possibilit de gestes associs
La seule ressource en cas dchec du traitement
mdical

APONEVRECTOMIE
Rsection de lensemble du tissus
pathologique

Sous ALR, ambu


Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation prolonge, orthse

APONEVRECTOMIE

APONEVRECTOMIE

Rsection de lensemble du tissus


pathologique
Sous ALR, ambu
Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation longue, orthse

APONEVRECTOMIE

Rsection de lensemble du tissus


pathologique
Sous ALR, ambu
Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation longue, orthse

APONEVRECTOMIE

Rsection de lensemble du tissus


pathologique
Sous ALR, ambu
Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation longue, orthse

APONEVRECTOMIE

Rsection de lensemble du tissus


pathologique
Sous ALR, ambu
Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation longue, orthse

APONEVRECTOMIE

Rsection de lensemble du tissus


pathologique
Sous ALR, ambu
Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation longue, orthse

APONEVRECTOMIE

Rsection de lensemble du tissus


pathologique
Sous ALR, ambu
Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation longue, orthse

APONEVRECTOMIE

Rsection de lensemble du tissus


pathologique
Sous ALR, ambu
Pansements 15 j. (3s, Mac cash)
Rducation longue, orthse

APONEVRECTOMIE

APONEVRECTOMIE

MAC CASH

MAC CASH

MAC CASH
Gagne de la peau
Limite le risque dhmatomes
Naugmente pas le risque infectieux
Ne limite pas le risque de rcidives
Rallonge le temps de cicatrisation

REEDUCATION POST-OP
Indispensable
Immdiate
Douce et indolore
Parfois associe une orthse
dynamique

Prolonge 6 semaines
Puis auto-rducation (3 mois)

LES COMPLICATIONS
Ncrose cutane
Ischmie digitale, amputation
Bride cicatricielle
Infections
SAND

NECROSE

Pointe du lambeau
Dans les formes
svres

Doigt non vierge

ISCHEMIE

INFECTION

INFECTION

INFECTION

APONEVRECTOMIE
INCONVENIENTS
Beaucoup plus lourd
Complications plus frquentes
SAND
Sinon fonction de la svrit ( peu de surprises)

Persistance du flessum svt rattache la chirurgie pas


la Dupuytren (cicatrice tmoin)

Pas de solutions de rattrapage en cas dchec (mal vcu)

APONEVRECTOMIE

Reste nanmoins prcieuse


Seul recours dans les formes
complexes

Traitement des pathologies associes


Meilleure prvention des formes
svres

APONEVRECTOMIE

MEILLEURE PREVENTION DE LA RECIDIVE

Dans les formes svres


Surtout en cas de greffe de peau
Possibilit de relle gurisons

APONEVRECTOMIE

Seul recours dans les


formes complexes
Raideurs articulaires
Anomalies cutanes
Brides cicatricielles
Ombilications
Rtractions tendineuses

LES TROIS GRANDS PRINCIPES FONDATEURS DE


LINDICATION CHIRURGICALE

Lexrse du maximum de tissus pathologique


La possibilit de gestes associs
La seule ressource en cas dchec du traitement
mdical

GESTES ASSOCIES

Arthrolyse
Arthrodse
Greffe de peau
Allongement tendineux

ARTHRODESE
90

IPP
IPD
45

GREFFE DE PEAU

GREFFE DE PEAU

GREFFE DE PEAU

LES TROIS GRANDS PRINCIPES FONDATEURS DE


LINDICATION CHIRURGICALE

Lexrse du maximum de tissus pathologique


La possibilit de gestes associs
La seule ressource en cas dchec du traitement
mdical

APONEVRECTOMIE

Seul recours en cas


dchec de
laponvrotomie
Rcidives
Complications

COMPLICATIONS DE LAPONEVROTOMIE

e
l

o
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t
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c
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Rares

Vasculaires peu parlantes (sauf si intervention)

Neurologiques : dysesthsie, hypoesthsie

Infectieuses

Parfois svres:

Lsions vasculo-nerveuses

rupture tendineuse: Trs complexes traiter

Simples mais chirurgicales

Kyste pidermique: Non exceptionnel

COMPLICATIONS DE LAPONEVROTOMIE
Rares
Lsions vasculo-nerveuses
Vasculaires peu parlantes (sauf si intervention)
Neurologiques : dysesthsie, hypoesthsie
Infectieuses

Parfois svres:
rupture tendineuse: Trs complexes traiter

Simples mais chirurgicales


Kyste pidermique: Non exceptionnel

RUPTURE FLECHISSEUR

RUPTURE FLECHISSEUR

RUPTURE FLECHISSEUR

RUPTURE FLECHISSEUR

RUPTURE FLECHISSEUR

RUPTURE FLECHISSEUR

INDICATION CHIRURGICALE

LA RTRACTION DIGITALE
Reste le seul lment pronostique
Il faut apprhender son devenir au long cours
Il est illogique de continuer amliorer une
rtraction palmaire au prix dune aggravation de la
rtraction digitale ++++++++++

Mme si le patient a un gain global dextension


Cela mne au pire pronostic
Toute rtraction digitale volutive sous traitement par
aponvrotomie devient une indication chirurgicale

LA RETRACTION DIGITALE
Le flessum digital senraidit progressivement
La raideur articulaire est la premire cause dchec
dfinitif du traitement

Elle alourdit les suites opratoires


Douleur
Dure dvolution
Difficult de rducation
Elle diminue considrablement le rsultat sur lextension

Plus on attend plus on compromet lavenir ++++

EN CAS DE FLESSUM DIGITAL EVOLUTIF

Indication chirurgicale
Si chec de la chirurgie :
de toute faon celui-ci est inluctable
On anticipe simplement ce constat
On obtient un gain important
Uniquement pour les formes
Favorables
prcoces

INDICATIONS CHIRURGICALES
Les contres indications de
laponvrotomie

Les demandes particulires


Nodules et ombilications gnantes
Patient souhaitant une solution radicale unique

Les pathologies associes


Tnosynovite nodulaire rebelle

Les composantes digitales importantes

LES CI DE LAPONEVROTOMIE
Raideur articulaire
Cicatrice
Complication prcdente
Flessum digital volutif +++
Boutonnire
Association lsionnelle
+/- Forme svre gros risque volutif

LES CI DE LAPONEVRECTOMIE
Il ny en a pas vraiment :
Traitement anticoagulant efficace

Mais :
viter les patients gros risque dchec

nolisme

Algodystrophie

checs ou aggravation prcdente post-op

Lincomprhension du traitement et de la pathologie

LINFORMATION
Sur les dangers
Sur les risques de rcidives
Sur le risque de rsultats incomplets
Sur labsence de solutions de rattrapage en
cas dchec

dernier recours

LA STRATEGIE
Aponvrotomie systmatique
Pour les formes palmaires simples
Quelque soit langulation
Envisageable pour les formes digitales
Si elle ne laisse pas voluer le flessum

Aponvrectomie
De seconde intention en cas dchec
De premire intention si CI laponvrotomie

Aponvrotomie
de retardement en cas de CI chirurgicale (palliatif)

LE TRAITEMENT PALLIATIF
Lamputation
Parfois demande
Parfois invitable (douleurs, tat cutan, ischmie)
Lui prfrer larthrodse
IPP ou IPD
Permet de rduire le crochet
Suite simple et reproductible
vite les douleurs nvromateuses de lamputation
Meilleurs rsultats esthtiques
Meilleur continence de la main

CONCLUSION

La chirurgie reste simple pour les formes


simples

(hors algo)
Il nest pas lgitime de comparer les checs de
la chirurgie dans les formes svres avec les bons
rsultats obtenus quelque soit le traitement dans
les formes palmaires simples

La chirurgie est un lment essentiel et


souvent incontournable de larsenal
thrapeutique

Son introduction rpond des rgles dindications


et de timing rigoureux

La chirurgie donne les meilleurs mais aussi les pires


rsultats :

Les indications doivent donc tre prudentes et justifies


Il faut donner la priorit laponvrotomie

ds quelle est possible

Quand elle peut apporter une amlioration probante

Laponvrotomie ne doit pas retarder la mise en

route du traitement chirurgical en cas de rtraction


digitale volutive

Mme en cas damliorations importantes de la


rtraction palmaire ou globale

LAPONEVROTOMIE

Lidal pour le patient est une bonne

coordination des traitements mdicochirurgicaux

Bonne information
Bonne succession des traitements
Pas de retard thrapeutique laissant voluer des
raideurs parfois vitables

Meilleur vcu de lchec dans les formes


rebelles