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Douleur

et algodystrophie
dans la chirurgie du membre suprieur

Andra Passard, PH, DAR et CETD,


Hpital St Antoine, Paris

Dfinition

Dfinition
Une douleur est une exprience sensorielle et motionnelle
dsagrable, lie une lsion tissulaire existante ou
potentielle, ou dcrite en termes voquant une telle lsion
Dfinition intgrant les dimensions sensorielle et affective
La douleur nest pas seulement une sensation mais aussi une
exprience psychologique.

Les composantes de la douleur

sensori-discriminative ou sensorielle
affective-emotionnelle
cognitive
comportementale

DOULEUR

AIGUE

SYMPTOME


CHRONIQUE
SYNDROME - MALADIE

Finalit biologique

Utile, protectrice
Signal dalarme

Inutile, destructrice
Douleur - maladie

Mcanismes gnrateurs

Unifactoriel
Nociceptif +++

Plurifactoriels : nociceptif et
neuropathique

Composante affective

Anxit

Dpression

Comportement

Ractionnel (culturel)

Appris,conditionn
+/-renforc

Approche thrapeutique

Mdicale classique

Pluridimensionnel
somato-psycho-social

Objectif thrapeutique

Curatif
Modle mdical

Radaptatif biopsychosocial(gestion handicap)

Dfinition de la douleur chronique


Une douleur chronique est une exprience sensorielle et
motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire existante
ou potentielle, ou dcrite en termes voquant une telle lsion
(IASP)
voluant depuis plus de 3 mois
et/ou susceptible daffecter de faon pjorative le
comportement ou le bien-tre du patient, attribuable toute
cause non maligne.

Evaluation

Evaluation

Intrt
valuation de l'intensit des phnomnes douloureux
valuation des causes dclenchantes et des facteurs favorisants
Choix de(s) traitement(s) adapt(s)
valuation de l'efficacit des traitements mis en uvre
Ajustement des traitements analgsiques (dose, rythme, associations...)
Dfinition des protocoles thrapeutiques ( I.D.E...)
Essais cliniques
Absence de marquer clinique ou biologiques
Paramtres cardio vasculaires (PA, FC)

Paramtres ventilatoires (FR, dbit de pointe)


Paramtres biologiques (gycmie, cortisolmie, ARP, catcholamines,
endorphines)

Evaluation

chelles dvaluation
Intensit / Qualit
Continues / discontinues
Psychomtriques/ comportementales / observationnelles (paramtriques)/
physiologiques
Qualit de vie /Ajustement cognitivo-comportemental/ Manifestations anxio
dpressives
Auto / htro
Analogique / numrique
Visuelle / verbale / comportementale

Htro-valuation
Sous estimation intensit
Sur estimation efficacit Tt
Sous valuation les + svres
Sur valuation modres

Evaluation

ECHELLES GLOBALES (UNIDIMENSIONNELLES)

Patient qui communique : auto-valuation

ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)


ECHELLE NUMRIQUE (EN)
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

Evaluation
ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)
Echelle 4 niveaux :
Douleur absente : 0
Douleur faible : 1
Douleur modre : 2
Douleur intense : 3

Evaluation
ECHELLE NUMERIQUE (EN)
Sur une chelle de 0 10, pouvez vous indiquer

le niveau de la douleur au moment prsent


Pas de
Douleur 0

8 9

10

Douleur
Maximale

la douleur gnralement ressentie au cours de dernires 24 h?


Pas de
Douleur 0

8 9

10

Douleur
Maximale

Evaluation
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

Nous vous proposons dutiliser une sorte de thermomtre qui permet de


mesurer lintensit de la douleur :
Une extrmit correspond la douleur absente je nai pas mal
Plus le trait est proche de cette extrmit, moins la douleur est importante
Une extrmit correspond la douleur maximum imaginable
Plus le trait est proche de cette extrmit, plus la douleur est importante

pas de
douleur

douleur
maximale
imaginable

valuation : cas particuliers


valuation par la consommation de morphine en PCA
Feed-back permanent
recherche
Recueil des donnes :paramtres de rglage et d'valuation

Nombre de demandes
Horaire des demandes
Quantit consomme

valuation chez le non communicant


Personne ge : DOLOPLUS , ALGOPLUS

Retentissement somatique de la douleur


Retentissement psychomoteur
Retentissement psychosocial et troubles du comportement
Doloplus sous estime lintensit douloureuse mais value lefficacit thrapeutique

Enfant

Evendol
Amiel Tison
Cheops (Childrens Hospital of Eastern Ontario Scale)
OPS (Objective Pain Discomfort Scale)

Classification

Classification
Douleur par excs de nociception
Douleur neuropathique
Douleur psychogne

Classification
Douleur par excs de nociception

Systme nerveux intact


Douleur localise
Rythme mcanique ou inflammatoire
Bonne efficacit des antalgiques usuels (paliers
OMS), notamment des morphiniques

Classification
Douleur neuropathique

Le systme nerveux est ls au niveau :

La douleur est caractrise par sa topographie vocatrice en territoire


dficitaire

Elle est spontane ou provoque

Douleurs possibles :

priphrique (neuropathies diabtiques, etc.)


ou central (lsions dAVC, atteinte thalamique, mdullaire, dsaffrentation)

Hyperalgsie : douleur accrue pour une stimulation normalement peu


nociceptive
allodynie : douleur perue lors dune stimulation non nociceptive

mcanique : statique ( la pression, lappui) et/ou dynamique (frottement, vibration)


Thermique
Chimique

hyperpathie : rmanence douloureuse temporelle et spatiale

Classification
Douleur neuropathique
Sont vocateurs linterrogatoire :

la sensation de brlure
les dcharges lectriques
le froid douloureux
les paresthsies-dysesthsies (picotements, fourmillements, )
la douleur leffleurement (allodynie)

La douleur est peu sensible aux paliers OMS,


notamment aux morphiniques

Stratgie thrapeutiques
Priode propratoire
Priode peropratoire
Classes thrapeutiques
Priode postopratoire
SSPI, lit dhospitalisation, domicile

Analgsie balance
Anesthsie/Analgsie locorgionale
Analgsie prventive (premptive)
Hyperalgsie postopratoire
Rhabilitation prcoce

Analgsie balance

Concept (1990) : association danesthsiques locaux et de morphiniques en intra rachidien avec des
AINS par voie gnrale
AINS : rduction de la raction inflammatoire,
AL: bloc de la conduction nerveuse
Morphiniques : inhibition du message nociceptif
antalgiques simples , agonistes alpha 2, bloqueurs des rcepteurs NMDA

Extension du concept
autres associations dantalgiques
autres modes dadministration.

Aucun analgsique administr seul ne permet une analgsie complte,


tous les analgsiques ont des effets secondaires
=> logique dassocier diffrents agents appartenant des classes

pharmacologiques diffrentes
augmenter leffet souhait
diminuer les effets secondaires

Les associations = synergiques ou additives (privilgier les premires)

Transformation du concept =>analgsie multimodale


analgsiques administrs par voie gnrale
techniques dinfiltration paritale
blocs tronculaires.

ALR

Larrive de lchographie a chang la prise en charge de la douleur postopratoire

Localisation :

perimdullaire,
Priphrique : blocs plexiques et tronculaires varis

Dure

Single shot : de 2-3h (xylocane, mpivacane) 8-12h (naropene, lvobupivacane)


Voir plus : Adjuvants ? (clonidine, dexamthasone)
KT : 48-72h

Type dhospitalisation : classique ou ambulatoire (suivi HAD)

Suites?

Meilleurs rsultats court terme


Mmes rsultats long terme mais atteints plus rapidement
Moins de chronicisation de la douleur postopratoire?

ALR
stratgies de prise en charge multimodale
rhabilitation prcoce
2 situations
1. le type de chirurgie permet une anesthsie loco-rgionale seule et
se prte une analgsie post-opratoire du mme type (chirurgie des
membres)
=>la technique danesthsie initiale comportera un cathter qui
servira galement ladministration post-opratoire (pridural,
tronculaire).
2. en pr ou peropratoire il est ajout une technique danalgsie
locorgionale lanesthsie gnrale ou autre ALR, qui servira pour le
post-opratoire

Antalgiques

Classification

Selon OMS

II

III

Paractamol,
AINS et aspirine

Tramadol
Codne
Dextropropoxyphne
Nfopam

Morphiniques

Selon la priode

Autres classes

Pr operatoire (prmdication, douleur chronique)


Per opratoire
Post opratoire

NMDA
AL
Agonistes 2
Antipileptiques
Antidpresseurs

Tricycliques
IRS

Anti nociceptifs

Non opiodes

Opiodes faibles
Opiodes forts

paracetamol
AINS
codine

cannabinodes
Anti hyperalgsiques

Antagonistes NMDA
gabapentinoides

gabapentine
pregabalin

levetiracetam
Lamotrigine
Nefopam
N2O
coxibs
Modulateurs des voies descendantes

AD3
IRS
IRSN
Agonistes adrnergiques

Modulateurs transmission periph/sensibilisation

AL
Carbamazepiniques

carbamazepine
Oxcarbazepine

Topiramate
capsacine
Mixtes : anti nociceptives et modulateurs

Tramadol
tapentadol

Autres

Calcitonine
biphoshonates

Paractamol

Pharmacodynamie : analgsique, antipyrtique


nest pas anti inflammatoire
Excellente absorption => forme orale +++
Pharmacocintique :
Efficacit : dlai 1h, dure 4-6h => 4 prises par jour +++
Posologie, mode dadministration
Adulte 1g x 4/j
Enfant 15mg/kg x 4/j
Contre indications
Insuffisance hpato - cellulaire
Surdosage
Cytolyse hpatique GRAVE (N acetyl Cysteine)
Formes et prsentations
Doliprane, Efferalgan, Dafalgan, Perfalgan, associations
Codene
Tramadol
P.O, cp, suppo, IV
Antalgique de choix chez la e

AINS

Proprits :
anti inflammatoire
Antalgiques
Antipyrtiques
Inhibiteur de lagrgation plaquettaire rversible
Fermeture canal artriel=>contre indiqu au IIIme trimestre
Mcanisme daction = inhibition de la synthse des prostaglandines

Acide arachidonique => PgG2 et PgH2 => Thromboxane A2 => plaquettes





Pg diverses => inflammation

COX 1et 2

Aspirine inh. Irrversible inh rversible

AINS

AINS

Effets indsirables
Gastro-intestinaux : ulcre, gastrite, hmorragie digestive
Cardiovasculaires : effet prothrombogne des COX 2
Reno-vasculaires : Insuffisance rnale, hyperkalimie
Hypersensibilit : bronchospasme, dme laryng
! 10-25% des asthmatiques !
Intolrance l aspirine souvent crois avec celle aux autres AINS
Contre indications
ulcre, gastrite
Syndrome hmorragique
Insuffisance rnale
Insuffisance hpatique
Age > 75 ans
Hypersensibilit au produits
e > 6 mois
Aspirine
Pas de place dans la panoplie des analgsiques priop
Souvent rencontre dans les tt de base

AINS : effets dltres?

AINS et chirurgie de la main

AINS dltres dans la chirurgie du rachis?

Regain dintrt vers les coxibs?

+ : Ketorolac in hand surgery : C Pichard, JHS, 2009


- :
Retard de consolidation osseuse dans les osteo synthses (rachis)

Buvadendran ASA 2012

Codine

Proprits :
analgsique opiode, agoniste morphinique pur
Anti tussif (toux sche)
Pharmacocintique : bonne absorption, mtabolise en morphine
Mtaboliseurs lents et rapides
Passe dans le lait
Indications
Douleurs rsistant aux analgsiques classe I
Antitussif?

Contre indications
Insuffisance respiratoire, asthme, toux productive
Effets indsirables
Dpression respiratoire
somnolence
Surdosage
Dpression respiratoire : tt = naloxone
Formes, posologie et mode dadministration
Efferalgan codine : 500mg paractamol, 30 mg codine : max 6cp/j
Codenfan = 1mg/ml, maxi 1mg/kg x 4/j

Codine
Attention! Recommandations rcentes Agence
Europenne du mdicament et ANSM:
Mtaboliseurs trs rapides: risque de surdosage aux doses
habituelles
Mise en garde, surtout chez lenfant

Classe II : Tramadol

Mcanisme daction : mixte


Agoniste morphinique faible (analogue synthtique de codine) : recc
Inhibition de la recapture de la noradrnaline et srotonine
Pharmacocintique : bonne biodisponibilit, pic 2h, t vie 5-7h
Effets secondaires
Nauses, douleurs abdominales, vomissements
Somnolence, dpression respiratoire: peu
Convulsions
Posologie, mode dadministration
Tramadol, Topalgic, Contramal
associations : Zaldiar, Ixprim
PO, IV perfusette, formes rapides (4 prises/j) et LP (2 prises/j)
Administration intraarticulaire
Doses : maxi 400mg/j, 2 ou 3 prises
e, allaitement
viter le premier trimestre
passage faible, viter si traitement au long cours

(Nefopam)

Pharmacodynamie
Benzoxazocine : nest pas un morphinique
Mcanisme central : inhibition de la recapture da la dopamine, srotonine et
noradrnaline au niveau des synaptosomes
Effet atropinique (anticholinergique)
Pharmacocintique
Pic 1h, t vie 4-6h, Peut tre administr PO
Effets secondaires
Sueurs
Tachycardie
Nauses, vomissements
Convulsions
Rtention durines
Contre indications
Convulsions
Glaucome
Adnome de la prostate
Posologie et mode dadministration
1 amp 20mg x 4-6/j, IV LENT++++ (30min, au mieux PSE ou perf), ou PO (amp
buvables )
e et allaitement : donnes insuffisantes

Classe 3 : morphiniques

Probablement sous utiliss


Parfois mieux tolrs que le Tramadol
Rgles strictes de prescription en ville
Pas de problme pour des priodes brves

Principes dadministration des antalgiques


vise anti-nociceptive
Systmatique
Prventif :respecter
La pharmacocintique
Les exigences du patient (kin, efforts etc)
Expliquer au patient
Associations

{Ktamine}

Pharmacodynamie
hypnotique et analgsique
agissant par le biais des rcepteurs NMDA (N methyl D aspartate).
Doses anesthsiques (2,5 mg/kg IVL) :
effet analgsique intense
Effets secondaires ++ : hallucinations et agitation.
Doses faibles (0,15mg/kg IVL)
Diminution de la consommation de morphiniques en postopratoire, sans effet
indsirable, par un mcanisme probable danti-hyperalgsie.
Autres intrts
Douleurs neuropathiques rebelles
Prvention de la chronicisation des douleurs.
Perfusions dure brve HDJ

{Clonidine}
Pharmacodynamie
agoniste 2 , corne postrieure
analgsique et anti hyperalgsique
sdation , hypotension, bradycardie
Intrt :pargne morphinique avec diminution des nvpo
Utilisation pratique
prmdication ,
adjuvant des anesthsiques locaux en ALR
administration intraarticulaire

Mdicaments vise anti- neuropathioque


Antipileptiques
Neurontin (gabapentine)
Lyrica (pregabaline)
Trileptal (oxcarbazepine)
Lamictal ( lamotrigine)

Antidpresseurs
Benzodiazpines
Tt local

Antipileptiques

Neurontin (gabapentine)
Lyrica (prgabalin)

Mode daction :
analogue GABA, agissant au niveau de la sous-unit alpha2-delta des canaux
calciques voltage-dpendants

Utilisation pratique
AMM pour la douleur neuropathique (post zostrienne et du diabte)
Large utilisation dans toutes les douleurs neuropathiques
Prmdication : effets bnfiques sur la douleur/ lanxit/

Periopratoire = tudes pour linstant contradictoires


Prvention des dl neuropathiques
Prvention dl mb fantme
Prvention de la chronicisation des douleurs
Douleur postop tout court
1 prise

Tt chronique :principes dadministration


Leffet apparat aprs une administration de plusieurs jours / ncessit des prises
rgulires +++
Augmentation progressive des doses +++
Baisse progressive des doses larrt (effet rebond)+++
Certain degr defficacit sur les douleurs aussi nociceptives

Antipileptiques

Neurontin (gabapentine) : gel 100 800mg


Effets secondaires : tourdissements, vertiges, tb mnsiques
Raison frquente dinterruption du traitement
Ex schma posologique
100mg x 3/j x 5j
200mg x 3/j x 5j
300mg x 3/j x 5j
400mg x 3/j x 5j
500mg x 3/j x 5j
Si problme, revenir plus longtemps au palier prcdent
Dose habituellement efficace : 1500-3600mg

Antipileptiques

Lyrica (prgabaline) : gel 25 100mg


Effets secondaires :
Etourdissements, vertiges, un peu moindres, tb mnsiques
prise de poids,
somnolence
Ex schma posologique (augmentation plus rapide possible, dose plus
forte le soir)
25mg le soir x 3j
25mg matin et soir x 3j
25mg matin et 50 g le soir x 3j
Doses efficaces 75 300-600 mg

Antidpresseurs

Tri cycliques
Efficaces dans la douleur neuropathiquque
Diminution non slective du recaptage pre synaptique de la noradrnaline et de la
srotonine
Petite doses
Le plus utilis: Laroxyl (amitriptyline) : 5-25 gouttes (mg) le soir
IRS-Na
Inhibition slective de la recapture de la NA et 5HT
potentialisation des voies descendantes inhibitrices
Cymbalta (duloxetine) 30 120 mg
Ixel (milnacipran) 25 100 mg
IRS
Moins efficaces comme antalgiques
Effexor (Venlafaxine), Deroxat (paroxetine)
Place non encore dfinie en priopratoire
Tt chronique

BZD : Clonazepam (Rivotril)

Anti pileptique
Recepteurs GABA - omega, ouverture canaux Cl
Petites doses (2-15 gouttes )le soir
Efficace dans la douleur neuropathique
Tt chronique

Interdit par les nouvelles normes la prescription initiale vise


antalgique, renouvellement dordonnance possible sur ordonnance
scurise

Tt locaux dl neuropathique

Versatis (patch xylo)

EMLA (xylo + prilo)

AMM dl post zona mais utilisation large


Efficacit ++ douleurs neuropathiques superficielles (allodynie, dl cicatrice,..)
12-18h/24h
Feuille format A5
Plus efficace
Moins bien tolre (irritation locale)
12h max/24h
En alternance avec le VERSATIS
Application moins aise

Qutenza (patch capsaicine)


AMM rcente, pour linstant utilisation peri opratoire limite mais bonne
indication
Administration difficile (hospitalisation HDJ, effets secondaires importants)
Efficacit ++

Techniques chirurgicales
Administration intra articulaire
AL +++
Morphine, tramadol
Clonidine, ketamine
AINS
KT peri/ intra articulaires : contre indiqus dans la chirurgie de lpaule:
risque de chondrolyse
Infiltrations pericicatricielle (rachis, prise de greffe iliaque)

En pratique

Preop
Notion de pr habilitation (genou)
Diminution dune douleur chronique (mdicaments, kin etc)
Prmdication (la matin du bloc)
Antipileptiques?
Analgsiques classe I et II pour des gestes courts, peu
douloureux (ex plaie de main sans ALR)

ALR
Pour le bloc
Pour le postop
Pour les 2

Perop
Morphiniques propratoires : Sufentanil
h avant la fin

Perfalgan 1g
Profenid 50-100 mg
Acupan 20 mg
Topalgic 50-100
Ketamine 0.15 mg/kg

Adm intra articulaire


Infiltration cicatrice

Postop
Privilgier la voie per os
Prendre comme point de dpart lheure de ladministration la
fin du bloc
Privilgier ladministration systmatique
Ne pas attendre lapparition de la douleur

Ne pas donner les AINS plus de 48h


Privilgier les associations
Respecter les doses et les horaires
Administration prventive (1/2h 1h) avant les actes
douloureux (kin, pst)

Postop

Paractamol : 1g x 4/j

Ou associations Paractamol

Ains 48h (Biprofnid etc)


Tramadol

2004 APHP Perfalgan = 83000, paracetamol 47

Eff codine 2gel x 4

Formes LP 1-2 /j /Formes lib simple 4/j


300-400 mg/j
Assoc avec Paractamol :

Ixprim, Zaldiar (Paractamol 325, Tramadol 37.5) soit 8 gel/j

Acupan

Pas de forme po officiellement dispo


En pratique ampoules IV : excellente biodispo quand po ou SL (sur un sucre)
Moins deffet secondaire

Postop
Morphine

Facteur de conversion

Dose po = (dose IM ou SC) x 2

Si dl prolonge : formes retard

Prvoir des interdoses = 1/6 de la dose LP


Prvoir laxatifs demble

Oxycodone

Oxycontine (Rd), Oxynorm (po)


Doses V et Sc = doses morphine
Doses po = la moiti des doses de morphine

Dl chronique
Nociceptive : cf ci dessus
Neuropathique
Lyrica ou Neurontin
Patchs
tricycliques
autres antidpresseurs
Adresser rapidement vers un centre spcialis
Prise en charge globale
Autres techniques (TCC, relaxation, ducation thrapeutique,
psychologue, kinsiophobie) etc

Algodystrophie (SDRC I)

Dfinition

Noms : algodystrophie, SDRC, CPRS, sd paule main, reflex sympathetic dystrophy


etc

1980 : Doury : critres clinique et paracliniques

1993 : IASP: critres cliniques


SDRC type I (algodystrophie) = vnement nociceptif initial
SDRC de type II : causalgie = lsion nerveuse

1999 : Harden puis 2003 Groupe dexperts Budapest : 4 groupes de signes cliniques
Sensoriel
Vasomoteur
Sudation/oedeme
Moteur/trophique

3m classification en cours
SDRC I (anciennement algodystrophie) : 4 groupes de signes cliniques
SDRC II : lsion nerveuse
SDRC NOS

Dfinition
IASP rvis

Douleur continue disproportionne par rapport lvnement initial

Au moins 1 symptme parmi au moins catgories suivantes


Sensitif : hyperesthsie, allodynie
Vasomoteur : asymtrie de t, modif/ asymtrie couleur peau,
Sudation/ dme : dme, sudation diffrente / asymtrique
Moteur/trophique : fonctionnalit limite, motricit limite (faiblesse,
tremblements, dystonie), changements trophiques (ongles, poils, peau)

Au moins 1 signe objectif au moment de lvaluation parmi au moins 2/4


des catgories ci dessus

Epidmiologie
SUA 50000 nouveaux cas/an
Origine
16.5% post chir

2-4% arthro genou


2-5% canal carpien
4-40% Dupuytren
7-40% fractures poignet
1-13% PTG

Physiopathologie
mcanismes prsums

Innervation cutane
Sensibilisation centrale et/ ou priphrique
Rle du SNSympathique
Catcholamines circulantes
Facteurs inflammatoires
Plasticit neuronale
Facteurs gntiques
Facteurs psychologiques

Douleur pseudo neuropathique?

Lsions des fibres peu ou pas mylinises?


Inflammation neurogne?
Modifications fonctionnelles des structures crbrales responsables du contrle de la
douleur

Stades ?/ Groupes


1.phase chaude


2.phase froide


3.phase squellaire

Phase chaude

Douleur continue, rgionale


Centre sur une rgion articulaire, ou diffuse, mal systmatise
Douleurs spontanes et provoques (palpation, mobilisation articulaire) type de
brlures, lancements, coups daiguille, cisaillements
Description proche de celle des douleurs neuropathiques mais net renforcement
mcanique
Troubles vasomoteurs et sudoraux
Parfois fourmillements, engourdissements, tremblements, myoclonies, dystonie,
fatigabilit musculaire
Rduction de lamplitude du mouvement ou limitation articulaire
Examen clinique :
Parfois troubles sensitifs type dallodynie ou hyperalgsie : mais signes non
systmatises un territoire neurologique
Sur le plan psychologique : anxit, dpression, labilit motionnelle, mais inconstants et
plutt en rapport avec la dure du syndrome douloureux chronique
Biologie : NFS, VS, CRP normales

Phase froide (dystrophique)

Diminution des douleurs


Diminution moins rapide de ldme
Troubles sudoraux souvent encore prsents
Tguments froids, cyanotiques
Dbut des troubles trophiques :
Peau fine ou paissie
Ongles cassants, friables
Chute des poils

Phase squellaire
Phase inconstante : gurison possible avant ce stade
Troubles trophiques :
Peau fine ou paissie
Ongles cassants, friables
Chute des poils
Puis amyotrophie
Rtraction des aponvroses et capsules articulaires
Rtractions tendineuses
Examen clinique : accentuation de lenraidissement
articulaire
Impotence fonctionnelle majeure
Ankyloses articulaires et attitudes vicieuses
Squelles permanente possibles

Examens complmentaires?

Diagnostic clinique
Biologie ngative

Radios standard
Inconstants, variables : parfois intressants 4 6 semaines aprs le
dbut clinique
Apparition et disparition retards par rapport aux signes cliniques
Signes positifs :
Dminralisation osseuse prdominant en sous-chondral
(lame sous-chondrale anormalement visible)
Ostoporose simple avec rarfaction de la trame osseuse
Ostoporose avec aspect grillag et corticale amincie
Ostoporose mouchete, pommele, micro godique ++
Ostoporose vitreuse avec disparition de la trame osseuse
Signes ngatifs :
Respect des interlignes articulaires
Pas de condensation osseuse de voisinage
Jamais drosion ou dformation des surfaces articulaires
Pas de calcification des parties molles

Scintigraphie osseuse

Au diphosphonate de techntium 99m


Mauvaise sensibilit au stade initial : faux positifs (stade de la fracture), et
faux ngatifs (algodystrophie de surface)
Mauvaise spcificit diagnostique
Hyperfixation osseuse rgionale +++ au temps prcoce
(hyperostoblastose)
Diagnostic diffrentiel faire : arthrite septique, ostoncrose aseptique de
hanche, fracture de fatigue ou trabculaire, arthrose
Parfois hypofixation trs prcoce
Parfois scintigraphie osseuse normale : diagnostic dalgodystrophie des
partie molles
Ne permet pas de suivre lvolution.

IRM

Hyposignal en T1, hypersignal en T2, +/- fractures trabculaires (MI)


Toujours positif en phase chaude, ngatif en phase froide.

Prise en charge : gnralits


But : raccourcir lvolution
Aucun consensus thrapeutique
Expliquer au patient et le rassurer :
Caractre transitoire des douleurs
Evolution longue, souvent favorable

Prserver la fonction : la rducation


Soulager le patient : traitement antalgique
Evaluation du contexte psycho-social
Prise en charge psychologique
Relaxation et gestion du stress
Intrt des quipes spcialises.

Prvention et traitement prcoce?


Antioxydants
Vitamine C 500mg/j x 50j (Zollinger, Lancet 1999)
DMSO (Dymethyl sulf oxyde) crme? X 5/j
NAC (N acetyl cysteine) 600mg x 3/j x 4 mois (Perez,
Pain 2003)
Mannitol? (Veldmann, Unfallchirurg 1995)
Carnitine? (Mosker 2000)
Ketanserine? (Mosker 2000)

Vitamine C - donnes rcentes


Facteurs associes avec un risque elev dalgodyqtrophie (#
EIR) : cintique leve, fractures comminutives, sexe fminin
(Jeon 2014)
Interet de la prvetion du CPRs par de la Vitamine C :
mtaanalyse : + (Malay 2014)
Influence de la vit C dans lapparition du CPRS: - (Ekrol
2014)

Rducation 1

Rgle de la non-douleur, (ne pas produire de stimuli nociceptifs

Prcocit de la prise en charge, ds les premiers signes

Objectifs :
Mobiliser et prvenir rtractions et adhrences
Drainer ldme des parties molles
Prserver la fonction et viter lexclusion fonctionnelle du membre

Rducation 2

+/- mise en dcharge prcoce du membre atteint pendant 3 4 semaines

Bains cossais alterns chaud froid :


3 4 fois par jour (15 20 sec, 15 minutes, avec augmentation du gradient
de temprature) action sur les troubles vasomoteurs

Rducation passive: non douloureuse

Rducation active dans leau, puis au sec


Balnothrapie
Mobilisation active infra douloureuse (travail isomtrique, puis isotonique)
Mise en charge progressive
Puis mobilisation passive douce et progressive +++

Rducation 3

Pour les membres suprieurs :


Manipulation de haricots, graines de diffrents calibre,
Balles souples, pte modeler
Exercices faire pour chaque articulation

Drainage postural contre ldme des parties molles ou massages trs doux

Contraction musculaire pour favoriser le retour veineux et lymphatique.

Exercices domicile = programme personnalis +++

Traitement non spcifique


A vise anti nociceptive
AINS peu efficaces

Corticodes? Phase prcoce cure courte? (Christensen Acta Chir Scand


1982)

Morphiniques rarement indiqus


En pratique palier I et II

A vise anti neuropathique


Neurontin/ Lyrica
AD3, autres AD
Patchs
Ktamine IV ? (Koffler ArchClinNeuropsychol 2007) utilise dans le monde
anglo saxon

Xylo IV?

Traitement spcifique
Calcitonine( Calsyn) : a perdu lAMM en 2004 (Sahin, Clin
Rheumatol, 2006)
Intrt en cures courtes dans les formes fixes?
Diphosphonates :

rationale : diminution du remodelage osseux par inhibition


de la rsorption osseuse
Seul tt ayant fourni des preuves (Tran, CanJ Anaesth 2010 )
Chauvineau AnnalesReadaptMedPhys 2005
Pamidronate (Aredia)

Total 75-180mg / 3-10 perfusions/ 3j-6mois

Alendronate (fosamax)7.5 mg/j x 3j


Clodronate (clastoban)300mg/j x 10j

per os : piste davenir?

Alendronate (Manicourt, Arthritis Rheum 2004)

Lourdeur de la prise en charge


HDJ rhumato

IgG - LIPS
Nouvelle approche de la douleur : tude en
cours (Goebel 2014)
Faibles doses dIgG = 0.5 mg/kg J1 et J 22
suivre

Blocs
Blocs sympathiques

Ganglion stellaire (chaine sympathique cervicale)


Cepeda ClinJPain 2002
Regain dinteret depuis lecho en ALR

Blocs IV sympatholytiques (ismeline, rserpine, etc), ont


perdu lAMM ou ne se fabriquent plus (fonzylane)
Autres blocs IV (Clonidine)

Blocs priphriques

Dadure Anesthesiology 2005, Estebe SFAR 2002

Dure variable (KTs)


Peut diminuer les phnomnes de sensibilisation
Aide la rducation

Autres thrapeutiques
TENS
Veys DouleurAnalg 1998
+++ : utilisation aise
Rembours

PRF (pulsed radiofrquency) = chaine lombaire


Djuric 2014
Intrathcales
Clonidine, baclofne
Stimulation mdullaire
Taylor EurJPain 2006

Autres techniques

Miroir (reorganisation corticale)


Vibrations
TCC
Relaxation, sophrologie,
Psychothrapie, techniques de coping
Groupes thrapeutiques

Re intervention?
Timing de la chirurgie?
Attendre la diminution/disparition des signes
Lankford OperativeHandSurgery 1988
Katz JBoneJointSyrgery 1987

La douleur propratoire est le facteur de


risque le plus fort, indpendant, corrl la
chronicisation de la douleur postopratoire
=>Traiter la douleur propratoire de manire
agressive

Conclusion
Pathologie chronique mais transitoire
Evolution habituellement longue mais favorable
Diagnostic clinique
KINE +++ (dont balno)
Prise en charge agressive de la douleur, ne serait-ce
que pour faciliter la kin
ALR
Biphosphonates

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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