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Douleur  et  algodystrophie  


dans  la  chirurgie  du  membre  supérieur

 

Andréa  Passard,  PH,  DAR  et  CETD,  
Hôpital  St  Antoine,  Paris

Définition

Définition
• Une   douleur   est   une   expérience   sensorielle   et   émotionnelle  
désagréable,   liée   à   une   lésion   tissulaire   existante   ou  
potentielle,  ou  décrite  en  termes  évoquant  une  telle  lésion  
• Définition  intégrant  les  dimensions  sensorielle  et  affective  
• La  douleur  n’est  pas  seulement  une  sensation  mais  aussi  une  
expérience  psychologique.

Les  composantes  de  la  douleur



sensori-­‐discriminative  ou  sensorielle  
affective-­‐emotionnelle  
cognitive  
comportementale

DOULEUR  

 

 

 

 

AIGUE                  
 
SYMPTOME                        

 
CHRONIQUE

SYNDROME  -­‐  MALADIE

Finalité biologique

Utile, protectrice
Signal d’alarme

Inutile, destructrice
Douleur - maladie

Mécanismes générateurs

Unifactoriel
Nociceptif +++

Plurifactoriels : nociceptif et
neuropathique

Composante affective

Anxiété

Dépression

Comportement

Réactionnel (culturel)

Appris,conditionné
+/-renforcé

Approche thérapeutique

Médicale classique

Pluridimensionnel
somato-psycho-social

Objectif thérapeutique

Curatif
Modèle médical

Réadaptatif biopsychosocial(gestion handicap)

Définition  de  la  douleur  chronique
• Une   douleur   chronique   est   une   expérience   sensorielle   et  
émotionnelle  désagréable,  liée  à  une  lésion  tissulaire  existante  
ou  potentielle,  ou  décrite  en  termes  évoquant  une  telle  lésion  
(IASP)  
• évoluant  depuis  plus  de  3  mois  
• et/ou  susceptible  d’affecter  de  façon  péjorative  le  
comportement  ou  le  bien-­‐être  du  patient,  attribuable  à  toute  
cause  non  maligne.

Evaluation

Evaluation

Intérêt  
– Évaluation  de  l'intensité  des  phénomènes  douloureux  
– Évaluation  des  causes  déclenchantes  et  des  facteurs  favorisants  
– Choix  de(s)  traitement(s)  adapté(s)    
– Évaluation  de  l'efficacité  des  traitements  mis  en  œuvre  
– Ajustement  des  traitements  analgésiques  (dose,  rythme,  associations...)  
– Définition  des  protocoles  thérapeutiques  (  I.D.E...)  
– Essais  cliniques  
Absence  de  marquer  clinique  ou  biologiques  
– Paramètres  cardio  vasculaires  (PA,  FC)  

– Paramètres  ventilatoires  (FR,  débit  de  pointe)  
– Paramètres  biologiques  (gycémie,  cortisolémie,  ARP,  catécholamines,  
endorphines)

Evaluation
 

Échelles  d’évaluation  
– Intensité  /  Qualité  
– Continues  /  discontinues  
– Psychométriques/  comportementales  /  observationnelles  (paramétriques)/
physiologiques  
– Qualité  de  vie  /Ajustement  cognitivo-­‐comportemental/  Manifestations  anxio  
dépressives  
– Auto  /  hétéro  
– Analogique  /  numérique  
– Visuelle  /  verbale  /  comportementale  

Hétéro-­‐évaluation  
– Sous  estimation  intensité  
– Sur  estimation  efficacité  Tt  
– Sous  évaluation  les  +  sévères  
– Sur  évaluation  modérées

 

Evaluation

ECHELLES  GLOBALES  (UNIDIMENSIONNELLES)  


Patient  qui  communique  :  auto-­‐évaluation  

♦ ECHELLE  VERBALE  SIMPLE  (EVS)  
♦ ECHELLE  NUMÉRIQUE  (EN)  
♦  ECHELLE  VISUELLE  ANALOGIQUE  (EVA)  

Evaluation

ECHELLE  VERBALE  SIMPLE  (EVS)
• Echelle  à  4  niveaux  :    
– Douleur  absente  :  0  
– Douleur  faible  :  1  
– Douleur  modérée  :  2  
– Douleur  intense  :  3

Evaluation

 ECHELLE  NUMERIQUE  (EN)  
Sur  une  échelle  de  0  à  10,  pouvez  vous  indiquer  

le niveau de la douleur au moment présent
Pas de
Douleur 0

1

2

3

4

5

6

7

8 9

10

Douleur
Maximale

la douleur généralement ressentie au cours de dernières 24 h?
Pas de
Douleur 0

1

2

3

4

5

6

7

8 9

10

Douleur
Maximale

Evaluation

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)





Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre qui permet de
mesurer l’intensité de la douleur :  
Une extrémité correspond à la douleur absente « je n’ai pas mal »  
Plus le trait est proche de cette extrémité, moins la douleur est importante  
Une extrémité correspond à la douleur maximum imaginable  
Plus le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est importante

pas de
douleur

douleur
maximale
imaginable

Évaluation : cas particuliers

• Évaluation  par  la  consommation  de  morphine  en  PCA  
– Feed-­‐back  permanent  
– recherche  
– Recueil  des  données  :paramètres  de  réglage  et  d'évaluation    


Nombre  de  demandes  
Horaire  des  demandes  
Quantité  consommée                                                                                                                                                          

• Évaluation  chez  le  non  communicant  
– Personne  âgée  :  DOLOPLUS  ,  ALGOPLUS  



Retentissement  somatique  de  la  douleur  
Retentissement  psychomoteur  
Retentissement  psychosocial  et  troubles  du  comportement  
Doloplus  sous  estime  l’intensité  douloureuse  mais  évalue  l’efficacité  thérapeutique  

– Enfant  



Evendol  
Amiel  Tison  
Cheops  (Children’s  Hospital  of  Eastern  Ontario  Scale)  
OPS  (Objective  Pain  Discomfort  Scale)

Classification

Classification
• Douleur  par  excès  de  nociception  
• Douleur  neuropathique  
• Douleur  psychogène

Classification

Douleur  par  excès  de  nociception



Système  nerveux  intact  
 Douleur  localisée  
 Rythme  mécanique  ou  inflammatoire  
 Bonne  efficacité  des  antalgiques  usuels  (paliers  
OMS),  notamment  des  morphiniques

Classification

Douleur  neuropathique

Le  système  nerveux  est  lésé  au  niveau  :  

 La  douleur  est  caractérisée  par  sa  topographie  évocatrice  en  territoire  
déficitaire  

Elle  est  spontanée  ou  provoquée  

Douleurs  possibles  :  

– périphérique  (neuropathies  diabétiques,  etc.)  
– ou  central  (lésions  d’AVC,  atteinte  thalamique,  médullaire,  désafférentation…)  

– Hyperalgésie  :  douleur  accrue  pour  une  stimulation  normalement  peu  
nociceptive  
– allodynie  :  douleur  perçue  lors  d’une  stimulation  non  nociceptive  

 

• mécanique  :  statique  (à  la  pression,  à  l’appui)  et/ou  dynamique  (frottement,  vibration)
• Thermique
• Chimique

 

 

– hyperpathie  :  rémanence  douloureuse  temporelle  et  spatiale

Classification

Douleur  neuropathique
•  Sont  évocateurs  à  l’interrogatoire  :  




la  sensation  de  brûlure  
les  décharges  électriques  
 le  «  froid  douloureux  »    
les  paresthésies-­‐dysesthésies  (picotements,  fourmillements,  …)  
la  douleur  à  l’effleurement  (allodynie)  

•  La  douleur  est  peu  sensible  aux  paliers  OMS,  
notamment  aux  morphiniques

Stratégie  thérapeutiques

• Période  préopératoire  
• Période  peropératoire  
– Classes  thérapeutiques  
• Période  postopératoire  
– SSPI,  lit  d’hospitalisation,  domicile  




Analgésie  balancée  
Anesthésie/Analgésie  locorégionale  
Analgésie  préventive  (préemptive)  
Hyperalgésie  postopératoire  
Réhabilitation  précoce

Analgésie balancée

 

Concept  (1990)  :  association  d’anesthésiques  locaux  et  de  morphiniques  en  intra  rachidien  avec  des  
AINS  par  voie  générale
– AINS  :  réduction  de  la  réaction  inflammatoire,  
– AL:  bloc  de  la  conduction  nerveuse
– Morphiniques  :  inhibition  du  message  nociceptif
– ±  antalgiques  simples  ,  agonistes  alpha  2,  bloqueurs  des  récepteurs  NMDA  

 

 

 

 

 

Extension  du  concept  
– autres  associations  d’antalgiques  
– autres  modes  d’administration.

 

 

 

• Aucun  analgésique  administré  seul  ne  permet  une  analgésie  complète,  
           tous  les  analgésiques  ont  des  effets  secondaires
                                         =>  logique  d’associer  différents  agents  appartenant  à  des  classes                                                                  
 
pharmacologiques  différentes    
                                         augmenter  l’effet  souhaité
                                         diminuer  les  effets  secondaires  

 
 
 


 

 

 

 

 Les  associations  =  synergiques  ou  additives  (privilégier  les  premières)

 

Transformation  du  concept  =>analgésie  multimodale  
– analgésiques  administrés  par  voie  générale  
– techniques  d’infiltration  pariétale  
– blocs  tronculaires.    

 

 

ALR

L’arrivée  de  l’échographie  a  changé  la  prise  en  charge  de  la  douleur  postopératoire  

Localisation  :    

 

perimédullaire,  
Périphérique  :  blocs  plexiques  et  tronculaires  variés

 

Durée  

 

Single  shot    :  de  2-­‐3h  (xylocaïne,  mépivacaïne)  à  8-­‐12h  (naropeïne,  lévobupivacaïne)
• Voir  plus  :  Adjuvants  ?  (clonidine,  dexaméthasone)  
KT  :  48-­‐72h

 

Type  d’hospitalisation  :  classique  ou  ambulatoire  (suivi  HAD)  

…Suites?  


 

 

 

Meilleurs  résultats  court  terme
Mêmes  résultats  long  terme  mais  atteints  plus  rapidement
…  Moins  de  chronicisation  de  la  douleur  postopératoire?

 

 

ALR
– stratégies  de  prise  en  charge  multimodale    
– réhabilitation  précoce  
• 2  situations  
–  1.  le  type  de  chirurgie  permet  une  anesthésie  loco-­‐régionale  seule  et  
se  prête  à  une  analgésie  post-­‐opératoire  du  même  type  (chirurgie  des  
membres)    
•  =>la  technique  d’anesthésie  initiale  comportera  un  cathéter  qui  
servira  également  à  l’administration  post-­‐opératoire  (péridural,  
tronculaire).    
– 2.  en  pré  ou  peropératoire  il  est  ajouté  une  technique  d’analgésie  
locorégionale  à  l’anesthésie  générale  ou  autre  ALR,    qui  servira  pour  le  
post-­‐opératoire

Antalgiques

Classification

 

Selon  OMS

I  

 

 

II

III

 


Paracétamol,  
AINS  et  aspirine




Tramadol  
Codéïne  
Dextropropoxyphène  
±  Néfopam  

Morphiniques  

 

Selon  la  période  

Autres  classes

 



Pré  operatoire  (prémédication,  douleur  chronique)
Per  opératoire  
Post  opératoire  





NMDA
AL
Agonistes  α2
Antiépileptiques
Antidépresseurs

 


 

 

 

Tricycliques
IRS

 
 

 

 

Anti nociceptifs

Non opioïdes

Opioïdes faibles
Opioïdes forts

paracetamol
AINS
codéine

cannabinoïdes
Anti hyperalgésiques

Antagonistes NMDA
gabapentinoides

gabapentine
pregabalin

levetiracetam
Lamotrigine
Nefopam
N2O
coxibs
Modulateurs des voies descendantes

AD3
IRS
IRSN
Agonistes α adrénergiques

Modulateurs transmission periph/sensibilisation

AL
Carbamazepiniques

carbamazepine
Oxcarbazepine

Topiramate
capsaïcine
Mixtes  : anti nociceptives et modulateurs

Tramadol
tapentadol

Autres

Calcitonine
biphoshonates

Paracétamol





Pharmacodynamie  :  analgésique,  antipyrétique    
– n’est  pas  anti  inflammatoire  
– Excellente  absorption  =>  forme  orale  +++  
Pharmacocinétique  :    
– Efficacité  :  délai  1h,  durée  4-­‐6h  =>  4  prises  par  jour  +++  
Posologie,  mode  d’administration  
– Adulte  1g  x  4/j  
– Enfant  15mg/kg  x  4/j  
Contre  indications  
– Insuffisance  hépato  -­‐  cellulaire  
Surdosage  
– Cytolyse  hépatique  GRAVE    (N  acetyl  Cysteine)  
Formes  et  présentations  
– Doliprane,  Efferalgan,  Dafalgan,  Perfalgan,  associations  
– Codeïne  
– Tramadol  
– P.O,  cp,  suppo,  IV  
Antalgique  de  choix  chez  la  ♀e  

AINS

Propriétés  :  
– anti  inflammatoire  
– Antalgiques
– Antipyrétiques
– Inhibiteur  de  l’agrégation  plaquettaire  réversible  
– Fermeture  canal  artériel=>contre  indiqué  au  IIIème  trimestre
Mécanisme  d’action  =  inhibition  de  la  synthèse  des  prostaglandines  


   Acide  arachidonique    =>    PgG2  et  PgH2    =>  Thromboxane  A2  =>  plaquettes  
 
 
 
                                                     Pg  diverses                      =>  inflammation  

 

 

 

 

 

+

 

 

 

 COX  1et  2  

Aspirine            inh.  Irréversible                                                                                                                                              inh  réversible                                                    

AINS

AINS


 

Effets  indésirables
–  Gastro-­‐intestinaux  :  ulcère,  gastrite,  hémorragie  digestive  
– Cardiovasculaires  :  effet  prothrombogène  des  COX  2  
– Reno-­‐vasculaires  :    Insuffisance  rénale,  hyperkaliémie  
– Hypersensibilité    :  bronchospasme,  œdème  laryngé  
– !  10-­‐25%  des  asthmatiques  !  
– Intolérance  à  l  ’aspirine  souvent  croisé  avec  celle  aux  autres  AINS  
Contre  indications  
– ulcère,  gastrite  
– Syndrome  hémorragique  
– Insuffisance  rénale  
– Insuffisance  hépatique  
– Age    >  75  ans  
– Hypersensibilité  au  produits  
– ♀e  >  6  mois  
Aspirine  
– Pas  de  place  dans  la  panoplie  des  analgésiques  périop  
– Souvent  rencontrée  dans  les  tt  de  base

 

 

AINS    :  effets  délétères?

AINS  et  chirurgie  de  la  main  

AINS  délétères  dans  la  chirurgie  du  rachis?  

Regain  d’intérêt  vers  les  coxibs?

– +  :  Ketorolac  in  hand  surgery  :  C  Pichard,  JHS,  2009  
– -­‐  :  …  
– Retard  de  consolidation  osseuse  dans  les  osteo  synthèses  (rachis)  
 
                                                                                                                                               Buvadendran  ASA  2012  

Codéine






Propriétés  :    
– analgésique  opioïde,  agoniste  morphinique  pur  
– Anti  tussif  (toux  sèche)  
Pharmacocinétique  :  bonne  absorption,  métabolisée  en  morphine    
• Métaboliseurs  lents  et  rapides  
– Passe  dans  le  lait  
Indications  
– Douleurs  résistant  aux  analgésiques  classe  I  
– Antitussif?    
 
Contre  indications  
– Insuffisance  respiratoire,  asthme,  toux  productive  
Effets  indésirables  
– Dépression  respiratoire  
– somnolence  
Surdosage  
– Dépression  respiratoire  :  tt  =  naloxone  
Formes,  posologie  et  mode  d’administration  
– Efferalgan  codéine  :  500mg  paracétamol,  30  mg  codéine  :  max  6cp/j  
– Codenfan  =  1mg/ml,  maxi  1mg/kg  x  4/j

Codéine
• Attention!  Recommandations  récentes  Agence  
Européenne  du  médicament  et  ANSM:  
– Métaboliseurs  très  rapides:  risque  de  surdosage  aux  doses  
habituelles  
– Mise  en  garde,  surtout  chez  l’enfant

Classe  II  :  Tramadol



Mécanisme  d’action  :  mixte    
– Agoniste  morphinique  faible  (analogue  synthétique  de  codéine)  :  recc  µ  
– Inhibition  de  la  recapture  de  la  noradrénaline  et  sérotonine  
Pharmacocinétique  :  bonne  biodisponibilité,  pic  2h,  t  ½  vie  5-­‐7h  
Effets  secondaires    
– Nausées,  douleurs  abdominales,  vomissements  
– Somnolence,  dépression  respiratoire:  peu  
– Convulsions  
Posologie,  mode  d’administration  
– Tramadol,  Topalgic,  Contramal    
– associations  :  Zaldiar,  Ixprim  
– PO,  IV  perfusette,  formes  rapides  (4  prises/j)  et  LP  (2  prises/j)  
– Administration  intraarticulaire  
– Doses  :  maxi  400mg/j,  2  ou  3  prises    
♀e,    allaitement      
– éviter  le  premier  trimestre  
– passage  faible,  éviter  si  traitement  au  long  cours

(Nefopam)


Pharmacodynamie  
– Benzoxazocine  :  n’est  pas  un  morphinique  
– Mécanisme  central  :  inhibition  de  la  recapture  da  la  dopamine,  sérotonine  et  
noradrénaline  au  niveau  des  synaptosomes  
– Effet  atropinique  (anticholinergique)  
Pharmacocinétique  
– Pic  1h,  t  ½  vie  4-­‐6h,  Peut  être  administré  PO  
Effets  secondaires  
– Sueurs  
– Tachycardie  
– Nausées,  vomissements  
– Convulsions  
– Rétention  d’urines  
Contre  indications  
– Convulsions  
– Glaucome  
– Adénome  de  la  prostate  
Posologie  et  mode  d’administration  
– 1  amp  20mg    x  4-­‐6/j,  IV  LENT++++  (30min,  au  mieux  PSE  ou  perf),  ou  PO  (amp  
buvables  )  
♀e  et  allaitement  :  données  insuffisantes  

Classe  3  :  morphiniques



Probablement  sous  utilisés  
Parfois  mieux  tolérés  que  le  Tramadol  
Règles  strictes  de  prescription  en  ville  
Pas  de  problème  pour  des  périodes  brèves

Principes  d’administration  des  antalgiques  à  
visée  «  anti-­‐nociceptive  »
Systématique  
Préventif  :respecter  
– La  pharmacocinétique  
– Les  exigences  du  patient  (kiné,  efforts  etc)  
• Expliquer  au  patient    
• Associations

{Kétamine}


Pharmacodynamie    
–  hypnotique  et  analgésique    
– agissant  par  le  biais  des  récepteurs  NMDA  (N  methyl  D  aspartate).  
Doses  anesthésiques  (2,5  mg/kg  IVL)  :  
– effet  analgésique  intense  
– Effets  secondaires  ++  :  hallucinations  et  agitation.  
 Doses  faibles  (0,15mg/kg  IVL)    
– Diminution  de  la  consommation  de  morphiniques  en  postopératoire,  sans  effet  
indésirable,  par  un  mécanisme  probable  d’anti-­‐hyperalgésie.  
Autres  intérêts  
– Douleurs  neuropathiques  rebelles  
– Prévention  de  la  chronicisation  des  douleurs.  
– Perfusions  durée  brève  HDJ

{Clonidine}

• Pharmacodynamie    
• agoniste  α2  ,  corne  postérieure  
• analgésique  et  anti  hyperalgésique  
• sédation  ,  hypotension,  bradycardie  
• Intérêt  :épargne  morphinique  avec      diminution  des    nvpo  
• Utilisation  pratique  
• prémédication  ,    
• adjuvant  des  anesthésiques  locaux  en  ALR  
• administration  intraarticulaire

Médicaments  à  visée  «    anti-­‐  neuropathioque  »
• Antiépileptiques  
– Neurontin  (gabapentine)  
– Lyrica  (pregabaline)  
– Trileptal  (oxcarbazepine)  
– Lamictal  (  lamotrigine)  

• Antidépresseurs  
• Benzodiazépines  
• Tt  local  

Antiépileptiques


Neurontin  (gabapentine)  

Lyrica  (prégabalin)


Mode  d’action  :    
– analogue  GABA,  agissant  au  niveau  de  la  sous-­‐unité  alpha2-­‐delta  des  canaux  
calciques  voltage-­‐dépendants  

Utilisation  pratique  
– AMM  pour  la  douleur  neuropathique  (post  zostérienne  et  du  diabète)  
– Large  utilisation  dans  toutes  les  douleurs  neuropathiques  
– Prémédication  :  effets  bénéfiques  sur  la  douleur/  l’anxiété/  

Periopératoire  =  études  pour  l’instant  contradictoires  
– Prévention  des  dl  neuropathiques  
– Prévention  dl  mb  fantôme  
– Prévention  de  la  chronicisation  des  douleurs  
– Douleur  postop  tout  court  
– 1  prise  

Tt  chronique  :principes  d’administration    
– L’effet  apparaît  après  une  administration  de  plusieurs  jours  /  nécessité  des  prises  
régulières  +++    
– Augmentation  progressive  des  doses  +++  
– Baisse  progressive  des  doses  à  l’arrêt  (effet  rebond)+++  
– Certain  degré  d’efficacité  sur  les  douleurs  aussi  nociceptives

Antiépileptiques

Neurontin  (gabapentine)  :  gel  100  à  800mg  
– Effets  secondaires  :  étourdissements,  vertiges,  tb  mnésiques  
• Raison  fréquente  d’interruption  du  traitement  
– Ex  schéma  posologique  
• 100mg  x  3/j  x  5j  
• 200mg  x  3/j  x  5j  
• 300mg  x  3/j  x  5j  
• 400mg  x  3/j  x  5j  
• 500mg  x  3/j  x  5j  
– Si  problème,  revenir  plus  longtemps  au  palier  précédent  
– Dose  habituellement  efficace  :  1500-­‐3600mg

Antiépileptiques

Lyrica  (prégabaline)  :  gel  25  à  100mg  
– Effets  secondaires  :    
• Etourdissements,  vertiges,  un  peu  moindres,  tb  mnésiques  
• prise  de  poids,    
• somnolence  
– Ex  schéma  posologique  (augmentation  plus  rapide  possible,  dose  plus  
forte  le  soir)  
• 25mg  le  soir  x  3j  
• 25mg  matin  et  soir  x  3j  
• 25mg  matin  et  50  g  le  soir  x  3j  
– Doses  efficaces  75  à  300-­‐600  mg

Antidépresseurs


 

Tri  cycliques
– Efficaces  dans  la  douleur  neuropathiquque  
– Diminution  non  sélective  du  recaptage  pre  synaptique  de  la  noradrénaline  et  de  la  
sérotonine  
– Petite  doses  
– Le  plus  utilisé:  Laroxyl  (amitriptyline)  :  5-­‐25  gouttes  (mg)  le  soir  
IRS-­‐Na
– Inhibition  sélective  de  la  recapture  de  la  NA  et  5HT  
– potentialisation  des  voies  descendantes  inhibitrices    
– Cymbalta  (duloxetine)  30  à  120  mg  
– Ixel  (milnacipran)  25  à  100  mg  
IRS
– Moins  efficaces  comme  antalgiques  
– Effexor  (Venlafaxine),  Deroxat  (paroxetine)  
Place  non  encore  définie  en  périopératoire  
Tt  chronique

 

 

BZD  :  Clonazepam  (Rivotril)




Anti  épileptique  
Recepteurs  GABA  -­‐  omega,  ouverture  canaux  Cl  
Petites  doses  (2-­‐15  gouttes  )le  soir  
Efficace  dans  la  douleur  neuropathique  
Tt  chronique  

Interdit  par  les  nouvelles  normes  à  la  prescription  initiale  à  visée  
antalgique,  renouvellement  d’ordonnance  possible  sur  ordonnance  
sécurisée

Tt  locaux  dl  neuropathique

Versatis  (patch  xylo)  



EMLA  (xylo  +  prilo)  




AMM  dl  post  zona  mais  utilisation  large  
Efficacité  ++  douleurs  neuropathiques  superficielles  (allodynie,  dl  cicatrice,..)  
12-­‐18h/24h  
Feuille  format  A5  
Plus  efficace  
Moins  bien  tolérée  (irritation  locale)  
12h  max/24h  
En  alternance  avec  le  VERSATIS  
Application  moins  aisée  

Qutenza  (patch  capsaicine)  
– AMM  récente,  pour  l’instant  utilisation  peri  opératoire  limitée  mais  bonne  
indication  
– Administration  difficile  (hospitalisation  HDJ,  effets  secondaires  importants)  
– Efficacité  ++

Techniques  chirurgicales
Administration  intra  articulaire  
– AL  +++  
– Morphine,  tramadol  
– Clonidine,  ketamine  
– AINS  
• KT  peri/  intra  articulaires  :  contre  indiqués  dans  la  chirurgie  de  l’épaule:  
risque  de  chondrolyse  
• Infiltrations  pericicatricielle  (rachis,  prise  de  greffe  iliaque)

En  pratique

Preop
• Notion  de  pré  habilitation  (genou)  
• Diminution  d’une  douleur  chronique  (médicaments,  kiné  etc)  
• Prémédication  (la  matin  du  bloc)  
– Antiépileptiques?  
– Analgésiques  classe    I  et  II  pour  des  gestes  courts,  peu  
douloureux  (ex  plaie  de  main  sans  ALR)  

• ALR  
– Pour  le  bloc  
– Pour  le  postop  
– Pour  les  2

Perop
• Morphiniques  péropératoires  :  Sufentanil  
• ½  h  avant  la  fin  




Perfalgan  1g  
Profenid  50-­‐100  mg  
Acupan  20  mg  
Topalgic  50-­‐100  
±  Ketamine  0.15  mg/kg  

• Adm  intra  articulaire  
• Infiltration  cicatrice

Postop
• Privilégier  la  voie  per  os  
• Prendre  comme  point  de  départ  l’heure  de  l’administration  à  la  
fin  du  bloc  
• Privilégier  l’administration  systématique  
– Ne  pas  attendre  l’apparition  de  la  douleur  




Ne  pas  donner  les  AINS  plus  de  48h  
Privilégier  les  associations  
Respecter  les  doses  et  les  horaires  
Administration  préventive  (1/2h  –1h)  avant  les  actes  
douloureux  (kiné,  pst)

Postop

Paracétamol  :  1g  x  4/j  

Ou  associations  Paracétamol    


Ains  48h  (Biprofénid  etc)    
Tramadol  

• 2004  APHP  Perfalgan  =  83000€,  paracetamol  47€  

– Eff  codéine  2gel  x  4  

– Formes  LP  1-­‐2  /j  /Formes  lib  simple  4/j  
– 300-­‐400  mg/j  
– Assoc  avec  Paracétamol  :  

•  Ixprim,  Zaldiar  (Paracétamol  325,  Tramadol  37.5)  soit  8  gel/j    

Acupan  

– Pas  de  forme  po  officiellement  dispo  
– En  pratique  ampoules  IV  :  excellente  biodispo  quand  po  ou  SL  (sur  un  sucre)  
– Moins  d’effet  secondaire

Postop
• Morphine  

– Facteur  de  conversion    

• Dose  po  =  (dose  IM  ou  SC)  x  2  

– Si  dl  prolongée  :  formes  retard  

• Prévoir  des  interdoses  =  1/6  de  la  dose  LP    
• Prévoir  laxatifs  d’emblée  

• Oxycodone  

– Oxycontine  (Rd),  Oxynorm  (po)  
– Doses  V  et  Sc  =  doses  morphine  
– Doses  po  =  la  moitié  des  doses  de  morphine

Dl  chronique
Nociceptive  :  cf  ci  dessus  
Neuropathique  
– Lyrica  ou  Neurontin  
– Patchs  
– ±  tricycliques  
– ±  autres  antidépresseurs  
• Adresser  rapidement  vers  un  centre  spécialisé  
– Prise  en  charge  globale  
– Autres  techniques  (TCC,  relaxation,  éducation  thérapeutique,  
psychologue,  kinésiophobie)  etc

Algodystrophie  (SDRC  I)

Définition

Noms  :  algodystrophie,  SDRC,  CPRS,  sd  épaule  –  main,  reflex  sympathetic  dystrophy  
etc  

1980  :  Doury  :  critères  clinique  et  paracliniques  

1993  :  IASP:  critères  cliniques  
– SDRC  type  I  (algodystrophie)  =  événement  nociceptif  initial    
– SDRC  de  type  II  :  causalgie  =  lésion  nerveuse  

1999  :  Harden  puis  2003  Groupe  d’experts  Budapest  :    4  groupes  de  signes  cliniques  
– Sensoriel  
– Vasomoteur  
– Sudation/oedeme  
– Moteur/trophique  

 3èmè  classification  en  cours  
– SDRC  I  (anciennement  algodystrophie)  :  4  groupes  de  signes  cliniques  
– SDRC  II  :  lésion  nerveuse  
– SDRC  NOS

Définition  

IASP  révisé


Douleur  continue  disproportionnée  par  rapport  à  l’événement  initial  

Au  moins  1  symptôme  parmi  au  moins  ¾  catégories  suivantes  
– Sensitif  :  hyperesthésie,  allodynie  
– Vasomoteur  :  asymétrie  de  t°,  modif/  asymétrie  couleur  peau,    
– Sudation/  œdème  :  œdème,  sudation  différente  /  asymétrique  
– Moteur/trophique  :  fonctionnalité  limitée,  motricité  limitée  (faiblesse,  
tremblements,  dystonie),  changements  trophiques  (ongles,  poils,  peau)  

Au  moins  1  signe  objectif  au  moment  de  l’évaluation  parmi  au  moins  2/4  
des  catégories  ci  dessus

Epidémiologie
• SUA  50000  nouveaux  cas/an  
• Origine  
– 16.5%  post  chir  




2-­‐4%  arthro  genou  
2-­‐5%  canal  carpien  
4-­‐40%  Dupuytren  
7-­‐40%  fractures  poignet  
1-­‐13%  PTG

Physiopathologie

mécanismes  présumés








Innervation  cutanée  
Sensibilisation  centrale  et/  ou  périphérique  
Rôle  du  SNSympathique  
Catécholamines  circulantes  
Facteurs  inflammatoires  
Plasticité  neuronale  
Facteurs  génétiques  
Facteurs  psychologiques  

Douleur  pseudo  neuropathique?  

 

– Lésions  des  fibres  peu  ou  pas  myélinisées?
– Inflammation  neurogène?
– Modifications  fonctionnelles  des  structures  cérébrales  responsables  du  contrôle  de  la  
douleur

 

 
 
 
 

 
 
 
 

Stades  ?/  Groupes

 
 
1.phase  chaude

 
 
2.phase  froide

 
 
3.phase  séquellaire

Phase  chaude









Douleur  continue,  régionale    
Centrée  sur  une  région  articulaire,  ou  diffuse,  mal  systématisée  
Douleurs  spontanées  et  provoquées  (palpation,  mobilisation  articulaire)  à  type  de  
brûlures,  élancements,  coups  d’aiguille,  cisaillements  …  
Description  proche  de  celle  des  douleurs  neuropathiques  mais  net  renforcement  
mécanique  
Troubles  vasomoteurs  et  sudoraux    
Parfois  fourmillements,  engourdissements,  tremblements,  myoclonies,  dystonie,  
fatigabilité  musculaire  …  
Réduction  de  l’amplitude  du  mouvement  ou  limitation  articulaire  
Examen  clinique  :    
– Parfois  troubles  sensitifs  à  type  d’allodynie  ou  hyperalgésie  :  mais  signes  non  
systématisées  à  un  territoire  neurologique
Sur  le  plan  psychologique  :  anxiété,  dépression,  labilité  émotionnelle,  mais  inconstants  et  
plutôt  en  rapport  avec  la  durée  du  syndrome  douloureux  chronique  
Biologie  :  NFS,  VS,  CRP  normales

 


Phase  froide  (dystrophique)




Diminution  des  douleurs  
Diminution  moins  rapide  de  l’œdème  
Troubles  sudoraux  souvent  encore  présents  
Téguments  froids,  cyanotiques  
Début  des  troubles  trophiques  :  
– Peau  fine  ou  épaissie  
– Ongles  cassants,  friables  
– Chute  des  poils

Phase  séquellaire
• Phase  inconstante  :  guérison  possible  avant  ce  stade  
• Troubles  trophiques  :    
– Peau  fine  ou  épaissie  
– Ongles  cassants,  friables  
– Chute  des  poils  
– Puis  amyotrophie  
– Rétraction  des  aponévroses  et  capsules  articulaires  
– Rétractions  tendineuses  
– Examen  clinique  :  accentuation  de  l’enraidissement  
articulaire  
– Impotence  fonctionnelle  majeure  
• Ankyloses  articulaires  et  attitudes  vicieuses  
• Séquelles  permanente  possibles

Examens  complémentaires?

Diagnostic  clinique  
Biologie  négative

Radios  standard
• Inconstants,  variables  :  parfois  intéressants  4  à  6  semaines  après  le  
début  clinique  
• Apparition  et  disparition  retardés  par  rapport  aux  signes  cliniques  
– Signes  positifs  :  
• Déminéralisation  osseuse  prédominant  en  sous-­‐chondral  
(lame  sous-­‐chondrale  anormalement  visible)  
• Ostéoporose  simple  avec  raréfaction  de  la  trame  osseuse  
• Ostéoporose  avec  aspect  grillagé  et  corticale  amincie  
• Ostéoporose  mouchetée,  pommelée,  micro  géodique  ++  
• Ostéoporose  vitreuse  avec  disparition  de  la  trame  osseuse    
– Signes  négatifs  :  
• Respect  des  interlignes  articulaires  
• Pas  de  condensation  osseuse  de  voisinage  
• Jamais  d’érosion  ou  déformation  des  surfaces  articulaires  
• Pas  de  calcification  des  parties  molles

Scintigraphie  osseuse







Au  diphosphonate  de  technétium  99m    
Mauvaise  sensibilité  au  stade  initial    :  faux  positifs  (stade  de  la  fracture),  et  
faux  négatifs  (algodystrophie  de  surface)  
Mauvaise  spécificité  diagnostique  
Hyperfixation  osseuse  régionale  +++  au  temps  précoce  
(hyperostéoblastose)  
Diagnostic  différentiel  à  faire  :  arthrite  septique,  ostéonécrose  aseptique  de  
hanche,  fracture  de  fatigue  ou  trabéculaire,  arthrose  
Parfois  hypofixation  très  précoce  
Parfois  scintigraphie  osseuse  normale  :  diagnostic  d’algodystrophie  des  
partie  molles  
Ne  permet  pas  de  suivre  l’évolution.

IRM

Hyposignal  en  T1,  hypersignal  en  T2,  +/-­‐  fractures  trabéculaires  (MI)  
Toujours  positif  en  phase  chaude,  négatif  en  phase  froide.

Prise  en  charge  :  généralités  
• But  :  raccourcir  l’évolution  
• Aucun  consensus  thérapeutique  
• Expliquer  au  patient  et  le  rassurer  :  
– Caractère  transitoire  des  douleurs  
– Evolution  longue,  souvent  favorable  






Préserver  la  fonction  :  la  rééducation  
Soulager  le  patient  :  traitement  antalgique  
Evaluation  du  contexte  psycho-­‐social  
Prise  en  charge  psychologique  
Relaxation  et  gestion  du  stress  
Intérêt  des  équipes  spécialisées.

Prévention  et  traitement  précoce?
• Antioxydants  
– Vitamine  C  500mg/j  x  50j  (Zollinger,  Lancet  1999)  
– DMSO  (Dymethyl  sulf  oxyde)  crème?  X  5/j  
– NAC  (N  acetyl  cysteine)  600mg  x  3/j  x  4  mois  (Perez,  
Pain  2003)  
– Mannitol?  (Veldmann,  Unfallchirurg  1995)  
– Carnitine?  (Mosker  2000)  
– Ketanserine?  (Mosker  2000)

Vitamine  C  -­‐    données  récentes
• Facteurs  associées  avec  un  risque  elevé  d’algodyqtrophie    (#  
EIR)  :  cinétique  élevée,  fractures  comminutives,  sexe  féminin  
(Jeon  2014)  
• Interet  de  la  prévetion  du  CPRs  par  de  la  Vitamine  C  :  
métaanalyse  :  «  +  »(Malay  2014)  
• Influence  de  la  vit  C  dans  l’apparition  du  CPRS:  «  -­‐  »  (Ekrol  
2014)

Rééducation  1

Règle  de  la  non-­‐douleur,  (ne  pas  produire  de  stimuli  nociceptifs  

Précocité  de  la  prise  en  charge,  dès  les  premiers  signes  

Objectifs  :  
– Mobiliser  et  prévenir  rétractions  et  adhérences    
– Drainer  l’œdème  des  parties  molles  
– Préserver  la  fonction  et  éviter  l’exclusion  fonctionnelle  du  membre

Rééducation  2

+/-­‐  mise  en  décharge  précoce  du  membre  atteint  pendant  3  à  4  semaines    

Bains  écossais  alternés  chaud  –  froid  :    
– 3  à  4  fois  par  jour    (15  à  20  sec,  15  minutes,  avec  augmentation  du  gradient  
de  température)  à action  sur  les  troubles  vasomoteurs  

Rééducation  passive:  non  douloureuse  

Rééducation  active  dans  l’eau,  puis  au  sec  
– Balnéothérapie  
– Mobilisation  active  infra  douloureuse  (travail  isométrique,  puis  isotonique)  
– Mise  en  charge  progressive  
– Puis  mobilisation  passive  douce  et  progressive  +++

Rééducation  3

Pour  les  membres  supérieurs  :  
– Manipulation  de  haricots,  graines  de  différents  calibre,    
– Balles  souples,  pâte  à  modeler  …  
– Exercices  à  faire  pour  chaque  articulation  

Drainage  postural  contre  l’œdème  des  parties  molles  ou  massages  très  doux  

Contraction  musculaire  pour  favoriser  le  retour  veineux  et  lymphatique.  

Exercices  à  domicile  =  programme  personnalisé  +++

Traitement  non  spécifique
• A  visée  «  anti  nociceptive  »  
– AINS  peu  efficaces  

– Corticoïdes?  Phase  précoce  cure  courte?  (Christensen  Acta  Chir  Scand  
1982)  

– Morphiniques  rarement  indiqués  
– En  pratique  palier  I  et  II    

• A  visée  «  anti  neuropathique  »  
– Neurontin/  Lyrica  
– AD3,  autres  AD  
– Patchs  
• Kétamine  IV  ?  (Koffler  ArchClinNeuropsychol  2007)  utilisée  dans  le  monde  
anglo  saxon  

• Xylo  IV?

Traitement  spécifique
• Calcitonine(  Calsyn)  :    a  perdu  l’AMM  en  2004  (Sahin,  Clin  
Rheumatol,  2006)  
– Intérêt  en  cures  courtes  dans  les  formes  fixées?  
• Diphosphonates  :    

– rationale  :  diminution  du  remodelage  osseux  par  inhibition  
de  la  résorption  osseuse  
– Seul  tt  ayant  fourni  des  preuves  (Tran,  CanJ  Anaesth  2010  )  
– Chauvineau  AnnalesReadaptMedPhys  2005  
• Pamidronate  (Aredia)  

– Total  75-­‐180mg  /  3-­‐10  perfusions/  3j-­‐6mois  

• Alendronate  (fosamax)7.5  mg/j  x  3j  
• Clodronate  (clastoban)300mg/j  x  10j  

– per  os  :  piste  d’avenir?  

• Alendronate  (Manicourt,  Arthritis  Rheum  2004)  

– Lourdeur  de  la  prise  en  charge  
– HDJ  rhumato

IgG  -­‐  LIPS
• Nouvelle  approche  de  la  douleur  :  étude  en  
cours  (Goebel  2014)  
• Faibles  doses  d’IgG  =  0.5  mg/kg  J1  et  J  22  
• …  à  suivre

Blocs
• Blocs  sympathiques  

– Ganglion  stellaire  (chaine  sympathique  cervicale)  
• Cepeda  ClinJPain  2002  
• Regain  d’interet  depuis  l’echo  en  ALR    

– Blocs  IV  sympatholytiques  (ismeline,  réserpine,  etc),  ont  
perdu  l’AMM  ou  ne  se  fabriquent  plus  (fonzylane)  
– Autres  blocs  IV  (Clonidine)  

• Blocs  périphériques  

– Dadure  Anesthesiology  2005,  Estebe  SFAR  2002  

– Durée  variable  (KTs)  
– Peut  diminuer  les  phénomènes  de  sensibilisation    
– Aide  la  rééducation

Autres  thérapeutiques
• TENS  
– Veys  DouleurAnalg  1998  
– +++  :  utilisation  aisée  
– Remboursé  

• PRF  (pulsed  radiofréquency)    =  chaine  lombaire    
– Djuric  2014  
• Intrathécales    
– Clonidine,  baclofène  
• Stimulation  médullaire  
– Taylor  EurJPain  2006

Autres  techniques





Miroir  (reorganisation  corticale)  
Vibrations  
TCC  
Relaxation,  sophrologie,    
Psychothérapie,  techniques  de  coping  
Groupes  thérapeutiques

Re  intervention?  

Timing  de  la  chirurgie?
• Attendre  la  diminution/disparition  des  signes  
– Lankford  OperativeHandSurgery  1988  
– Katz  JBoneJointSyrgery  1987  

• La  douleur  préopératoire  est  le  facteur  de  
risque  le  plus  fort,  indépendant,  corrélé  à  la  
chronicisation  de  la  douleur  postopératoire  
=>Traiter  la  douleur  préopératoire  de  manière  
agressive

Conclusion
Pathologie  chronique  mais  transitoire  
Evolution  habituellement  longue  mais  favorable  
Diagnostic  clinique  
KINE  +++  (dont  balnéo)  
Prise  en  charge  agressive  de  la  douleur,  ne  serait-­‐ce  
que  pour  faciliter  la  kiné  
• ALR  
• Biphosphonates




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