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INDICATIONS CHIRURGICALES DANS

LARTHROSE DES DOIGTS LONGS

Christian Dumontier, MD, PhD


Centre de la Main, Guadeloupe
Avec laide des Pr Le Viet et Dr Roulot

IL Y A PLUSIEURS ARTHROSES

Arthrose dgnrative:
IPD, IPP, MP

Arthrose mtabolique: MP

Arthrose post-traumatique:

Rhizarthrose

van Saase Ann


Rheum Dis 1989
15 ans

IL Y A PLUSIEURS PRSENTATIONS
CLINIQUES DE LARTHROSE

Douleur

Impotence fonctionnelle

Raideur

Tumfaction

Gne esthtique

MAIS LA CHIRURGIE NE GURIT PAS LARTHROSE


De f

aon

Amlioration esthtique

Amlioration fonctionnelle

Gain sur la douleur

Ablation dune tumeur

gn
r
che ale la ch
ir urg
c de
s aut
ie es
res t
t ind
raite
iqu
e ap
men
rs
ts

IPD

IPP

MP

Mobilit
normale

Mobilit
fonctionnelle
minimale

Possibilits
chirurgicales

0/0/80

5% de
lenroulement
du doigt

Arthrodse >
prothse

35% de
lenroulement
0/0/110
du doigt
Arc 60
minimum
60% de
20/0/70 (index) lenroulement
ou 90
doigt
(auriculaire) Arc minimum
60

Dnervation,
arthrodse,
prothse

Prothse >>
arthrodse

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE
LARTHROSE IPD
EN DEHORS DU KYSTE MUCODE (TUMEUR) ET DES NODOSITS
DHEBERDEN (ESTHTIQUE)

PRINCIPALE INDICATION ALLGUE : LA


DOULEUR

La fonction est
souvent bonne avec
correction de la
dsaxation IPD en
flexion

Demande esthtique
cache +++

LARTHRODSE IPD EST


LINTERVENTION HABITUELLE

Rectitude ? (plus
esthtique) ou lgre
flexion ? (plus fonctionnelle)

Pas de diffrence
fonctionnelle en pratique,
les patientes prfrent en
rectitude

Plusieurs techniques de
fixation

ARTHRODSE IPD: PRINCIPES TECHNIQUES

Voie dabord dorsale

Section du tendon extenseur

Rsection des ligaments latraux +++

Ablation des ostophytes (y compris


antrieurs) et remodelage articulaire
(affiner le doigt pour un but esthtique)

Fixation

Ne pas oublier la compression post-op

GREFFE OSSEUSE ?

Pour viter le raccourcissement

Pour corriger une clinodactylie

Namliore pas le taux de consolidation

PRCAUTIONS TECHNIQUES

Ne pas endommager la
matrice (proche de lincision)

Les incisions pulpaires


peuvent tre douloureuses

Fragilit cutane dorsale


(risque infectieux si saillie du
matriel)

Gne la prise si saillie du


matriel sur P3

RSULTATS-COMPLICATIONS

90 Az lInstitut de la Main (2/3 darthroses)

90% de consolidation - 10% de pseudarthroses

Littrature

Herbert screw: 95% Lamas Gomez C. J South Orthop Ass.


2003;12,154-159

Herbert screw:93% El-Hadidi S , Hand Surg 2003;8:21-24

Acutrak screw: 88% Brutus JP. and al. J Hand Surg(Am) 2006;31: 85-89

Kirschner or Herbert: 89,4% Stern PJ. J Hand Surg(Am) 1992;17:1139-1145

Kirschner wire: 96% Zavitsanos G. Hand Surg. 1999;4:51-55

COMPLICATIONS

8 sepsis (/90) (3 pseudarthrodses)

10 raideurs IPP (4 tnolyses)

3 mauvaises positions (subluxation, flexum,...)

2 ncroses cutanes

2 col-de-cygne a minima

LALTERNATIVE: LA PROTHSE IPD

Mauvaise rputation

Section obligatoire de
lextenseur do
immobilisation postop

Petite taille des implants


qui sont peu stables et
soumis de grosses
contraintes mcaniques

Mobilit limite au final

Siliconite avec fracture (15 ans


dvolution)

IPD ET PROTHSE: UNE INDICATION


RECONSIDRER ?

Une srie de 131 cas dont 28 avec section de


lextenseur et 94 sans.

Recul 57 mois

Mobilit 0/11/50

5% de complications seulement

Sierakowski A1, Zweifel C, Sirotakova M, Sauerland S, Elliot D. Joint replacement in 131 painful
osteoarthritic and post-traumatic distal interphalangeal joints. J Hand Surg Eur Vol. 2012 May;37(4):304-9.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE
LARTHROSE IPP
EN DEHORS DES KYSTES (TUMEUR)

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

LIPP intervient pour 30% de la mobilit


globale du doigt - 0/110-120
(hyperextension 20 chez laxes)

Arc fonctionnel 60 (0-36-86)

Raideur frquente et gnante

Axe de flexion 4 mm en amont de


linterligne

Contraintes mcaniques fortes (6 fois le


pinch = 6 x 70N)

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

IPP Index plus mobile et


plus utile que lIPP de
lauriculaire

LIPP EST STABLE ET ENTOURE DE


LIGAMENTS PUISSANTS

Insertion latrale des ligaments


latraux (35% de la hauteur de
P1)

Insertion antrieure des


ligaments latraux avec la
plaque palmaire (critical corner)

LIPP

La bandelette centrale sinsre directement sur la


base de P2 sur un renforcement ( genou)

LES INTERVENTIONS POSSIBLES


POUR LARTHROSE IPP

La dnervation conservation de la mobilit

Larthroplastie (de rsection, implant, prothse)

Larthrodse sacrifice de la mobilit

DNERVATION

P1
PIP

But: sectionner les filets nerveux


destins lIPP qui naissent des
nerfs collatraux [Shultz R. et al. J Hand Surg 1984;
Braga-Silva et Calcagnotto. JHS Br 2001; Chen Y. et al. JHS Am
2000]

Foucher G, Long Pretz P and Erhard L. La dnervation articulaire, une


rponse simple des problmes complexes de chirurgie de la main.
Chirurgie 1998; 123: 183-188.

P2

LITTERATURE

ge

Amlioration Douleur

Recul

Foucher et al. 1998

67

85%

6,5 ans
26 mois

Braga-Silva J. 2001

63

92%

77 mois

Merk, Rudigier. 2002

80%

33 mois

Chammas, 2007

90%

12 mois

DNERVATION

Technique simple, sujets jeunes,

IPP mobile et axe

Rsultats alatoires

A faire prcocement sur des articulations


mobiles

IPP raide et douloureuse ?

Pellegrini V, Burton R. Osteoarthritis of the proximal


interphalangeal joint of the hand: Arthroplasty or
fusion? J Hand Surg 1990; 15-A: 194-209.

ARTHRODSE IPP

Surtout lindex (4 x plus de complications


avec une arthroplastie)

Position de fonction de 30 50 de lindex


lauriculaire

Risque dapparition dun syndrome du


quadrige

LE PROBLME DE LIPP EST CELUI DE


LACCS LARTICULATION POUR LA
MISE EN PLACE DE PROTHSES

Postrieure (quid du tendon extenseur ?)

Latrale (quid du lgt collatral ?)

Antrieure (les flchisseurs, plaque palmaire)


Voir cours sur les voies dabord

INFLUENCE DE LA VOIE DABORD ?

Plus de rcidive du col-de-cygne par voie


antrieure pour Linscheid, pas pour Lin

Mme mobilit par voie antrieure ou


postrieure pour les implants en silicone et pour
les prothses en pyrocarbone (Herren)

PROTHSES: 2 CHOIX OPPOSS

Implant en silicone (mobilit aux dpens de


lanatomie)

Restauration dune physiologie normale

Fixation osseuse solide dun implant +/- contraint

Resurfaage

IMPLANT EN SILICONE

Flexion entre tige et corps, flexion dans la charnire partir


de 45

Avantages: Rsultats non exceptionnels mais reproductibles


et reprises faciles, Tolrance mcanique

Inconvnients: pas de stabilit intrinsque (28 vs 4 de


stabilit latrale), pas de fixation osseuse, fragilit de limplant

LES RSULTATS DPENDENT DES INDICATIONS

OA primitive: atteinte isole,


compensation par les doigts
voisins: 30 40 de mobilit

OA post-traumatique: tendons
atteints / raideur pr-existante

COURBE DE SURVIE
90% 9 ans
80% 10 ans
76% 12 ans
49% 16 ans

16% des implants sont fracturs


(25% le sont probablement aussi)
13% de reprises chirurgicales

SRIES MIXTES

Takigawa (2004): 70 implants, 48 patients, 78 m de recul (3-19 ans)

40 femmes, ge moyen 55 ans

33 PR, 14 OA, 11 OA post-trauma, 12 arthrites

18/70 garde une instabilit (21)

100% rcidive des col-de-cygne, 50% damlioration des boutonnires

Mobilit 30 (+5) [0-18-48]

70% de gain net sur la douleur

SERIE MIXTE (LIN, 1995)

36 patients, 69 implants, par voie antrieure

Recul 3,4 ans (1-8 ans)

18 OA, 10 OA post-trauma, 5 PR, 2 Psoriasis, 1 sclrodermie

10 index, 26 majeur, 24 annulaire, 9 auriculaire

Mobilit 46, meilleurs rsultats dans larthrose

17% complications

SRIE OA POST-TRAUMATIQUE
n

recul

mobilit

Fx

divers

Iselin

25
Swanson

5-23

0-20-80

20%

11% sepsis, 25%


instabilit

Mathoulin

21 Sutter

0-10-65

10%

15 laxit

Hage

16
Swanson

50

Swanson

153
Swanson

57

4 laxit 2 ablations, 4
tnolyses
2,5%

11% reprises

!
e
nc

ar

l
e
or

e
t
s
e

e
r

AUTRES RSULTATS

c
n
e

Rcidive des dformations 21% Swanson, 27%


Dryer, 86% Adamson (arthrite inflammatoire)

13 cas de lymphadnopathie dont 4 lymphomes


non-hodgkinien

Complications sous-estimes (2% de complications


publies dans une revue de la littrature)

LES AUTRES PROTHSES

Prothses contraintes

Soit la fixation osseuse est


obtenue et la charnire casse

Soir la charnire tient et un


descellement osseux
intervient

A distance
Post-op

PROTHSES TIGE EN TITANE

Moller (1999), 12 pts, 22 IPP, 27 mois de recul, 13 PR, 8


OA, 1psoriasis

41/44 implants sont intgrs,

Mobilit 56 (0-11-67)

Dformation du silicone 27%, fracture 18%

Instabilit 11% dans larthrose vs 38% PR

PROTHSES FIXATION
OSSEUSE EN POLYTHYLNE

DJOA 3: 3% de descellements chez 110


patients (recul faible)

Une srie de 27 cas (20 IPP): bonne


stabilit axiale, garde la mobilit mais
senfonce dans les diaphyses

4 ans

LES PROTHSES DE RESURFAAGE

Ide: conserver la stabilit


ligamentaire (donc c/i si les
ligaments sont atteints)

Utilisation possible du pyrocarbone


(mieux tolr long terme ?)

PROBLMES

Difficult de pose: Seules 33% taient correctement poses dans une tude
cadavrique (Hohendorff) li laccs limit ( 50%) larticulation (Wei)

Taux lev de complications (> 20-25%) obligeant une reprise

Rsultats (un peu) meilleurs court terme

Hohendorff B1, Zhang W, Burkhart KJ, Mller LP, Ries C. Insertion of the Ascension PyroCarbon PIP total joint in 152
human cadaver fingers: analysis of implant positions and malpositions. . Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Feb;135(2):
283-90
Wei DH, Strauch RJ. Dorsal surgical approaches to the proximal interphalangeal joint: a comparative anatomic study. J
Hand Surg Am. 2014 Jun;39(6):1082-7

RESURFAAGE

Bravo (2007), 50 cas, > 2


ans de recul

Mobilit 40 47

Pinch 3 4 kg

Grasp 19 25 Kg

Douleur 6,3 1,2/10

28% de gestes
complmentaires, 8% de reprises

RESULTATS (KOPYLOV)
In degrees

Pre OP

Post OP

> 3 years

ROM finger

160

180 *

185 *

ROM PIP

43

60 *

59 *

Extension Def

22

16 ns

11 ns

Flexion

65

76 *

70 *

CONCLUSION

Implant et prothse lIPP donnent

Des rsultats satisfaisants sur la douleur

Une mobilit modeste (30-45)

Un taux de complications lev (surtout dans larthrose posttraumatique)


Une survie limite dans le temps

Il reste un grand espace pour des amliorations techniques

TRAITEMENT CHIRURGICAL
DE LARTHROSE MP

PHYSIOLOGIE

Articulation condylienne

3 degrs de libert

Flexion/extension

100-110 - 40

Latralement

45

Rotation

30

RAPPEL ANATOMIQUE

Tte: condyle surface irrgulire


et asymtrique dans les trois plans
+++

Phalange: Surface ellipsode moins


tendue rayon de courbure plus
important que celui du condyle
mtacarpien

Surface de contact articulaire


maximale lors de lextension et de
la flexion 90

RLE TRS IMPORTANT DES LIGAMENTS

Laxit latrale en extension, Stabilit en flexion

LES TECHNIQUES

Inspires de la PR car
larthrose primitive de la MP
est rare (recherch
chondrocalcinose,
hmochromatose,)

Implants ou prothses

LES IMPLANTS EN SILICONE

Swanson (1966) reste la rfrence

Sont disponibles: Swanson


(Wright), Soft Skeletal implant
(ex-Sutter; Avanta),

Neuflex (De Puy), Preflex


(Avanta) Silicone MP (Ascension)
sont pr-flchies 30

RSULTATS LONG TERME DES IMPLANTS


DE SWANSON

Malgr les chemises en titane la


migration de limplant est
inluctable. Elle est provoque
par leffet piston

Les fractures sont galement


frquentes

SRIE DE 151 IMPLANTS

Flexion active moyenne :

69,5 (0 - 90)

Dficit moyen
dextension : 10,9 (0
30)

Active range of motion :


56,4 (0 - 90)

LA FIXATION TITANE

Hagert, puis Lundborg et Moller


rapportent leur exprience avec la
fixation osseuse de tiges en titane

Trs bonne fixation long terme


(> 90%)

Mais fracture de la pice


intermdiaire (68%)

LES PROTHSES DE RESURFAAGE

Introduites par Linscheid en 1979


But limiter les contraintes sur les pices
prothtiques en les transfrant sur les
ligaments et les tendons

Limite de facto les indications

Matriau actuel: pyrocarbone

70% de survie 16 ans de recul

38 YEARS OLD LADY WITH BOTH HAND


OPERATED : MP II-III TREATED BY PYROCARBON
PROSTHESIS (DX 1998- SIN 1999)

Clichs Dr Kopylov

LA COMBINAISON DES 2 VOIES DE RECHERCHE ?

Condamine (DJOA) introduit le


premier (1985) le concept de la
fixation dune tige en press-fit

Repris par Dias avec des


rsultats trs intressants 5 ans
de recul

Combinaison dune fixation


osseuse et dun resurfaage

DJOA, 10 A

REGISTRE NORVGIEN

Revue
1995

COMPLICATIONS DES PROTHSES CONTRAINTES

Revue
1995

Descellement

Fracture de la charnire

Intolrance aux dbris

Revue
2007

COMPLICATIONS DES
IMPLANTS EN SILICONE

Fracture de limplant (52-67% 14 ans de recul, 82% 5


ans)
Rcidive des dformations

62% de rcidive du coup de vent

44% subluxations palmaires

Ossification

Pas de changements avec les


grommets

COMPLICATIONS DES PROTHSES DE


RESURFAAGE

Rcidive des dformations

Luxations/subluxations

Non fixation primaire ou


2aire
Subsidence

CONCLUSIONS: QUAND OPRER


DANS LARTHROSE DIGITALE ?

Il ny a aucune donne valide dans la littrature


permettant de choisir un traitement mdical plutt
que chirurgical

Le bon sens justifie quun traitement conservateur


soit toujours essay initialement

MERCI DE VOTRE ATTENTION