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Fractures du scaphoïde

Traitement, place de l’arthroscopie
DU Chirurgie de la Main 10 janvier 2015

JM Cognet
SOS Mains Champagne Ardenne
Polyclinique Saint André, 5 Boulevard de la paix
51100 REIMS, France http://www.mainetpoignet.com

Epidémiologie

Fracture fréquente



Mécanisme

2% de l’ensemble des fractures
11% des fractures de la main
60% des fractures des os du carpe.
touche l’homme jeune (de 15 à 45 ans)

Chute sur la paume de la main
poignet en hyperextension

Risque



méconnaissance diagnostique
fréquence des complications
importance de la prise en charge initiale
retentissement socio-économique 

61,2 %
4,3 %
3,1 %
5,4 %

7,0 %
13,6 %
1,4 %
4,0 %

Quelle vascularisation pour le scaphoïde ?

Classification de
Schernberg

Dorsal view of the scaphoid of the right hand. The dorsal scaphoid
artery (1) originates from the radial artery (R) and sends two short
branches to the dorsal radial surface of the scaphoid (2). The final
branch reaches the dorsal tuberosity of the scaphoid directly (3).
One branch of the dorsal carpalartery (4) runs across the articulation
between scaphoid and trapezium reaching the dorsal tuberosity of
the scaphoid (5), 6¼radial articular surface of the scaphoid.
Enlargement: 6.

Gelberman RH, Menon J. The
vascularity of the scaphoid
bone. J Hand Surg Am. 1980, 5:
508–13.

The blood supply of the scaphoid bone.
Oehmke MJ, Podranski T, Klaus R, Knolle E,
Weindel S, Rein S, Oehmke HJ.
J Hand Surg Eur Vol. 2009 Jun;34(3):351-7.

Complications potentielles

 Pseudarthoses (10-50%)
 Nécroses proximales

 Cals vicieux
 Désaxations carpiennes
 Arthrose radio et medio-

carpienne (SNAC Wrist)

Attitude thérapeutique
Choix entre traitement orthopédique ou chirurgical
Va dépendre de différents critères

• type de fracture
• profil du patient
• matériel disponible
• expérience du chirurgien
Classification de Schernberg

Classification des fractures du scaphoïde

Classification de Schernberg
Classification de Herbert

Caractère prédictif sur l’évolution

Fractures du scaphoïde carpien
CONCEPT FRÉQUENT (MAIS ERRONÉ!)

Traitement orthopédique :
• Simple
• Sûr

• Fiable

Traitement chirurgical :
• difficile
• risqué
• Rarement justifié

Fractures relevant du traitement
orthopédique
 Fracture incomplète

 Fracture du tubercule

Type d’immobilisation controversé

Manchette simple 2 à 3 mois
 Coude libre
 Colonne du pouce libre

Classification de Herbert

Fracture initialement non déplacée

Après trois mois d’immobilisation

Traitement orthopédique...

TJH

Fractures relevant du Traitement
chirurgical
 Indications formelles.
 Fractures déplacées
 Fractures instables
 Fracture du pôle proximal
 Association lésionnelles.

PRINCIPES
 Parfaite réduction de la fracture

 Maitrise de la technique par le chirurgien:

courbe d’apprentissage nécessaire

 Encombrement minimum du matériel
 Mobilisation précoce

Quel traitement chirurgical ?

vis > broches

vis canulées > vis non canulées

vissage percutané > chirurgie à ciel ouvert

immobilisation complémentaire optionnelle

Intérêt de l’arthroscopie +++

Vissage compressif

Vis type Herbert Whipple ++

Canulée, sans tête, compression par double pas

Introduction distale ou proximale selon la localisation de
la fracture

Ciel ouvert si:

comminution,

déplacement persistant,

expérience du chirurgien

Percutané

Contrôle par amplificateur de brillance

Contrôle par arthroscopie

Faut-il opérer les fractures non (ou très peu )
déplacées du tiers moyen ?
 Ces lésions représentent la grande

majorité des fractures
 Comment choisir entre le traitement

orthopédique et le traitement chirurgical?
 Deux régles :
 Maitriser les deux techniques et

notamment le traitement chirurgical.
 Discuter avec le patient en lui ayant delivré
les éléments pour qu’il puisse décider en
connaissance de cause.

Traitement chirurgical des fractures non déplacées

 cahier des charges:
 Iatrogénicité proche de zéro
 Fiabilité du geste
 Ne pas aggraver une lésion ligamentaire

en permettant une mobilisation précoce

Vissage percutané sous contrôle fluoroscopique
+
Contrôle arthroscopique systématique

Ostéosynthèse percutanée
AVANTAGES

Épargne la vascularisation radiale, les ligts extrinsèques antérieurs.

Cicatrice virtuelle

Limite l’enraidissement

À éviter :
 Vis trop longue (radio-carpienne/STT)
 Conflit avec tête gd os
 Ecartement des fragments

Vissage percutané : technique

Vissage per-cutané

Suites opératoires : attelle amovible 15 jours (pour certains, aucune
immobilisation), mobilisation libre des doigts et du poignet.

Intérêt du contrôle arthroscopique
 Vérification de visu de la réduction
 Recherche et traitement de lésions associées

 10 à 30% de ruptures du ligament scapho-lunaire

Fracture non déplacée
du scaphoïde (type II)
Quel traitement ?

Durée totale du geste = 20 à 30mn
Approche globale du problème

Fiabiliser la procédure
Minimiser les complications

Suites opératoires
Sans lésion scapholunaire associée : attelle amovible 10 jours
Reprise du travail 10 jours si sédentaire
45 jours si travailleur manuel
sport de haut niveau : pas avant 3 mois

Avec lésion scapholunaire : brochage S-L et/ou capsulodèse

Traitement chirurgical
Fracture luxation transcaphoperilunaire stade 2b.

• Réduction orthopédique de
la luxation
• Vissage percutané du
scaphoide
• Contrôle arthroscopique de
la réduction bilan
ligamentaire+ greffe du
foyer sous arthro

Limites du traitement arthroscopique
Fracture déplacée +lésion ligamentaire (probable!!!).
Patient 43 ans chute
d’un pommier…..

Et demain ?

Et demain ?
Aujourd’hui ?

06/02/2013

13/06/2013

Conclusion
 Le traitement chirurgical d’une fracture du scaphoïde

carpien se doit d’être parfait
 En cas de pseudarthrose, l’évolution se fait vers
l’arthrose (SNAC/SLAC) en 15 ans
 Le contrôle arthroscopique
 Vérifie la qualité de la réduction
 Recherche les lésions associées
 Permet de gérer les suites opératoires
 Ouvre la porte du traitement des pseudarthroses

 Il s’agit d’un outil indispensable et qui correspond à

« l’ obligation de moyens » qui nous est imposée

Ce qu’on ne doit plus voir !!!