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Ins$tut'de'la'Main'–'Clinique'Jouvenet'(Paris)'##

Fractures'de'la''
tête'de'l’Humérus'
Epidémio,'mécanisme,'probléma$que'
Synthèse'ou'Prothèse'!!!'

Dr#Alexandre#Kilinc#
Groupe#de#l’épaule#
Clinique#Jouvenet#(Paris)#

Dilemme'
•  Peut#on#conserver#la#tête#humérale#?#
–  Synthèse#stable#
–  Risque#de#nécrose#avasculaire#faible#

•  Si#on#ne#peut#pas#pas?#
–  HémiathroplasHe#:#Les#tubérosités#vontKelle#
fusionner?#
–  Prothèse#inversée#?#
Clinique'JOUVENET'–'Paris'N'Dr'Alexandre'KILINC'

2'

Épidémiologie'
##
#
#

· Fractures fréquentes
#
#

▫ Incidence annuelle : 400 / 100 000 chez femme
▫ 6 à 10 % des fractures
▫ 3ème fracture la plus fréquente du sujet âgé

· Moyenne d’âge : 65,6 ans
#
#

▫ Sex Ratio : 3 ! / 1 "#

· Facteur favorisant : ostéoporose
#
#

· Traitement orthopédique : 75 % des cas
Clinique'JOUVENET'–'Paris'N'Dr'Alexandre'KILINC'

3'

Épidémiologie'
•  3ème#fracture#en#terme#de#fréquence#
–  Sujet#âgées….ostéoporose'
–  Sujet#jeunes#….AVP/trauma'violent'

#
#
•  11#à#33%#sont#des#fractures'complexes'
#
#
• 
• 
• 

Horak,'J.'and'B.E.'Nilsson,'Epidemiology'of'fracture'of'the'upper'end'of'the'humerus.'Clin'Orthop'Relat'Res,'1975(112):'p.'
250H3.'
Rose,'S.H.,'et'al.,'Epidemiologic'features'of'humeral'fractures.'Clin'Orthop'Relat'Res,'1982(168):'p.'24H30.'
Yamada,'M.,'et'al.,'AgeH'and'genderHrelated'distribuRon'of'bone'Rssue'of'osteoporoRc'humeral'head'using''
'computed'tomography.'J'Shoulder'Elbow'Surg,'2007.'16(5):'p.'596H602.''

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4'

Anatomie'
##
#

· Hauteur du trochiter : 8
mm (3 à 20)
#
#
#

· Rétroversion humérale : 20
à 25° (0 à 55)
#
#
#

· Angle cervico-diaphysaire :
130° (125 à 140)
#
#
#

· Vascularisation céphalique
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5'

Vascularisa$on'
2#pédicules#principaux#
•  Artère#circonflexe#humérale#antérieure#(ACA)#
#La#branche#antéroKlatérale#donne#l artère#Arquée#
•  Artère#circonflexe#humérale#postérieure#(ACP)#
#
Calcar'

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6'

Vacularisa$on'intraNosseuse'

2#éléments#importants#:##
1.  nombre#de#fragments#
2.  Respect#du#calcar#interne#
Brooks,#C.H.,#W.J.#Revell,#and#F.W.#Heatley,#Vascularity#of#the#humeral#head#a]er#proximal#humeral#fractures.#
An#anatomical#cadaver#study.#J#Bone#Joint#Surg#Br,#1993.#75(1):#p.#132K6.##
#

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7'

Classifica$ons''
•  Nombreuses#
–  Neer#
–  AO/ASIF#
–  Habermayer#
–  Duparc#
–  BinaryKCodman#(Lego)#
–  …#
4#Segments#de#Codman#

Neer,'C.S.,'2nd,'Displaced'proximal'humeral'fractures.'Part'I.'ClassificaRon'and'evaluaRon.'By'Charles'S.'Neer,'I,'1970.'Clin'Orthop'
Relat'Res,'1987(223):'p.'3H10.#
#
#
##
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8'

Classifica$on'de'Neer'
•  Fractures#non#déplacées#:#1#fragment#
#
•  Fractures#déplacées#2,#3#et#4#
fragments.#Un#fragment#est#considéré#
comme#déplacé#si#:##
–  Déplacement#>#1#cm#
Ou#

–  AngulaHon#>#45°#

# ##
##
! ClassificaHon#:##simple#la#plus#uHlisée#

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9'

Fracture'complexe'de'l ESH'
–  3#et#4#Fragments##(de#Neer)#
–  ComminuHon#importante#
–  LuxaHon#associée#
##
#

#

#

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10'

Classifica$on'BinaryNLego'
•  Proposée#par#Hertel#
#
•  ÉvaluaHon#de#la#survie#
vasculaire#
#
•  12#types#de#fractures#
–  6#
–  5#
–  1#

Survie'Vasculaire'
Risque#de#nécrose#
pour#les#fractures#:#
Type#:#7,#8,#9,10,#12#et#2#
#

Survie'Vasculaire'
Risque#de#nécrose#:#
•  Longueur#du#calcar#
interne#
#
•  Déplacement#de#la#
charnière#interne#
#

La'difficulté'vient'de':''
3#paramètres#à#prendre#en#compte##
Terrain#(âge,#ostéoporose*)#

#
#
#
#
#

Nbre#Fragments#

Risque#Nécrose#

#

*Hertel,'R.,'Fractures'of'the'proximal'humerus'in'osteoporoRc'bone.'Osteoporos'Int,'2005.'16'Suppl'2:'p.'S65H72. #

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14'

Complica$ons'
•  Raideur#+++#
#
#
#
•  Ostéonécrose#avasculaire#
–  Fractures#2#fragments#:###9#à#26%#
–  Fractures#3#fragments#:#12#à#25%#
–  Fractures#4#fragments#:#41#à#59%#

EPU'27'avril'2011'

Clinique'JOUVENET'–'Paris'N'Dr'Alexandre'KILINC'

15'

Méthodes'thérapeu$ques'
Beaucoup#de#fractures#peu#déplacées#sont#
traitées#orthopédiquement#….#avec#un#bon#
résultat#!#>'75%'
•  Nombreuses#
#
–  Traitement#orthopédique##
–  Ostéosynthèse#
–  Prothèse#
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16'

HémiNarthroplas$e'
•  L ère#moderne#des#hémiK
arthroplasHes#commence##avec#
Charles#S.#Neer#
•  Prothèse#Neer#I#et#Neer#II#

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17'

HémiNarthroplas$e'
•  Résultats#saHsfaisant#pour#Neer….##
###(43#cas/#78%#bon#ou#très#bon#résultats/#EAA#120°)#
#…mais#pas#toujours#confirmé.#
•  Problèmes#:#
–  ConsolidaHon#des#tubérosités#
–  PosiHonnement#des#tubérosités#
–  ÉlévaHon#rarement#>#100°#en#traumatologie#

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18'

HémiNarthroplas$e'
•  ComplicaHons#
–  ConsolidaHon#des#tubérosités#
–  PosiHonnement#des#implants#
–  LuxaHon#
#

•  Développement#de#nombreux#implants#et#
ancillaires#

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19'

Hauteur'humérale'
##
#

· Distance pôle supérieur
de la prothèse / bord
supérieur du trochiter :
5 mm
#
#
#

· Espace sous-acromial :
7 à 10 mm
#
#
#

· Réduction du trochiter
sur la corticale externe
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20'

Indice'de'Murachowsky'
#
#
#
#

· Rèpère de la fracture : éperon
métaphysaire interne

· Répère du tendon du grand pectoral
#
#
#
#
#
#

· Longueur de l’humérus controlatéral

H = 56 mm
Indice de Murachowsky

Tension musculaire : difficile à apprécier
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21'

Posi$on'implant'
•  Hauteur#
•  Fluoscan#
•  Ancillaire#extrene#ou#juxta#

#
#
•  Rétroversion#20°#
•  Quand#le#bras#est#en#rotaHon#externe,#la#tête#
prothéHque#regarde#la#glène##
•  L’aileron#de#la#prothèse#doit#être#situé#5#à#10#
mm#en#arrière#de#la#coulisse#bicipitale#
•  Ancillaire#ou#implant#
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22'

Hémi'arthroplas$e':'Cas'clinique'

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23'

Fixa$on'tubérosités'
•  Prothèse#fenêtrée#

•  Prothèse#col#non#agressif#

•  Cage#
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24'

Ostéosuture'des'tubérosités'

##
#
#
#
#
#
#
#
#
#
##
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
2 fils horizontaux
Trochiter

2 fils horizontaux
Trochin
2 haubans verticaux
Corticale externe
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25'

Prothèse'Inversée'
•  Très#adaptée#aux#sujets#âgés#
•  Résout#le#problème#lié#à#la#consolidaHon#des#
tubérosités#
•  RécupéraHon#des#rotaHons?##

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26'

Prothèse'inversée':'pourquoi?'
•  ProblémaHque:##
•  Déplacement#ou#cal#vicieux#des#tubérosités#
entraîne#de#mauvais#résultats#foncHonnels#
•  EvoluHon#des#implants#:#meilleure#mobilité,#
durée#de#vie#plus#longue#
•  Chez#paHents#très#âgés,#proposiHon#de#mise#
en#place#d’une#prothèse#inversée#
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27'

Prothèse'inversée'fracture'
•  Score de Constant : 56 (73 côté controlatéral)

#

•  Score pondéré : 84 (109 côté controlatéral)

•  Mobilité :
•  AP 110, ABD 100

•  RE 10, RI sacrum#

•  90 % bons résultats subjectifs
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28'

Prothèses'inversée'et'fractures'
Avantage'
•  Peu#ou#pas#immobilisaHon#

Complica$ons'
•  AvenHon#perte#de#RE#ou#RI#

•  Retour#domicile#rapide#

•  20%#complicaHons#

•  Résultat#certes#modérés#
mais#souvent#prédicHbles#
•  PTI#fracture?#

#K#infecHon#jusqu’à#10%#
#K#encoches/descellements#
#K#Instabilité#5#à#25%#

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29'

Ostéosynthèse'
•  Nombreuses#techniques####
#
–  Percutanée#

•  Brochage#
•  Enclouage#
•  Fixateur#externe#

–  Ciel#ouvert#

•  Plaque#(1/3#tube,#anatomique,#verrouillée)#
•  Cerclage,#Haubanage#
•  Vissage,#Agrafage#
•  Greffe#–#Comblement#
•  Bilboquet#
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30'

Exemple'd ostéosynthèse'

EPU'27'avril'2011'

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31'

Ostéosynthèse'par'plaque'
•  AppariHon#des#plaques#anatomiques#verrouillées#
•  Meilleure#tenue#dans#l os#en#parHculier#
ostéoporoHque,#meilleure#stabilité#que#les#clous#
huméraux.#

Weinstein,'D.M.,'et'al.,'Locking'plates'improve'torsional'resistance'in'the'stabilizaRon'of'threeHpart'proximal'
humeral'fractures.'J'Shoulder'Elbow'Surg,'2006.'15(2):'p.'239H43.'
'
Edwards,'S.L.,'et'al.,'TwoHpart'surgical'neck'fractures'of'the'proximal'part'of'the'humerus.'A'biomechanical'
32'
evaluaRon'of'two'fixaRon'techniques.'J'Bone'Joint'Surg'Am,'2006.'88(10):'p.'2258H64.'
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Plaque'Humerale'Prox'

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33'

Exemple'
•  RéducHon#jugée#saHsfaisante##
•  53#cas,#Recul#1#an#
•  36%#complicaHons#radio#
–  23%#vis#intra#arHculaires#
–  10#%#varus#tête#
–  4%#nécrose#

Owsley,'K.C.'and'J.T.'Gorczyca,'Fracture'displacement'and'screw'cutout'aber'open'reducRon'and'locked'plate'fixaRon'of'
proximal'humeral'fractures'[corrected].'J'Bone'Joint'Surg'Am,'2008.'90(2):'p.'233H40.''

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34'

Synthèses'difficiles'!'
•  AvenHon…#aux#plaques#!!!#

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35'

Clou'Humeral'
•  2#–#3#ou#4#fragments#
•  Pas#tjs#simple#de#bien#
réduire#
•  Voie#anteroKsup#
•  Laçage#tubérosités#
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36'

Clou'Humeral'point'entre'
•  Sommet#tête#
•  Zone#hypovasculaire#coiffe#

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37'

Problème'des'ostéosynthèses'
• 
• 
• 
• 
• 

±#hémisphère#
Os#spongieux#
ComminuHon#métaphysaire#
ExposiHon#limitée##
souvent#ostéoporoHque#

!'
•  Difficulté#de#réducHon#
•  Difficulté#de#posiHonnement#
des#tubérosités#
•  Stabilité#
#
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38'

Bilboquet'

Bilboquet'
Plusieurs#évoluHons#
#

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40'

Discussion'
•  La#principale#complicaHon#
précoce#:#la'raideur''
•  Le#traitement#proposé#doit#
permevre#une#rééducaHon#
précoce#
#

###################################
################Fragments#
#
#
#
#
Terrain#########################Nécrose#

–  3#ou#4#fragments#
–  Risque#vasculaire#
–  Ostéoporose/Terrain#
#
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41'

Discussion'
Prothèse#:##
Sujet#âge,#ostéoporose#
•  HémiarthrosplasHe#
•  Prothèse#Inversée#si#4#fragments,#
rupture#de#coiffe##

Ostéosynthèse:##
Sujet#jeune,#faible#risque#de#
nécrose#
• 
• 

2#fragments#:#enclouage#
3#ou#4#fragments#:#plaque,#bilboquet,#clou##

Fragments'

Fragments'

Synthèse'

Prothèse'
Age'

Nécrose'

Age'

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Nécrose'

42'

Discussion':''
Jeune#

Agé#

Très#Agé#>#75#ans#

Ostéosynthèse#
#
2#fragments#:#clou#
#
3#fragments#:#clou#ou#
plaque#
#
4#fragments#:#plaque#

Variable#
#
2#fragments#:#clou#
#
3#fragments#:#plaque#un#
peu#>#prothèse#
#
4#fragments#:#hemi#>#
synthèse#

Si#chir,#svt#prothèse#
#
2#fragments#:#clou#
#
3#fragments#:#hemi#>#
synthèse#
#
4#fragments#:#PTInversée#

#

Surgical#Treatment#of#Three#and#FourKPart#Proximal#Humeral#Fractures#
Solberg#et#al.#J#Bone#Joint#Surg#Am.2009;#91:#1689K1697##

#

beaucoup'de'fractures'peu'déplacées'sont'traitées'
orthopédiquement'….'avec'un'bon'résultat'!'
Clinique'JOUVENET'–'Paris'N'Dr'Alexandre'KILINC'

43'

Conclusion'
•  Nombreuses#méthodes#thérapeuHques#
•  La#décision#dépend#de#:#
–  PaHent#
–  Fracture#
–  Capacité#à#se#rééduquer#
–  Demande#foncHonnelle#
–  QuesHon#d’école#!#
Clinique'JOUVENET'–'Paris'N'Dr'Alexandre'KILINC'

?#

44'