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Compressions nerveuses

autour du coude
Christian Dumontier
Service de chirurgie plastique, Nice
(avec laide iconographique de D. Le Viet, E.
Roulot et P. Desmoineaux)

Petit rappel anatomique: quels sont les


nerfs qui passent autour du coude ?
Nerf ulnaire
Nerf radial

Frquence

Nerf mdian
Nerf musculo-cutan (latral cutan de
lavant-bras)
Nerf cutan mdial de lavant-bras
Nerf cutan mdial du bras
Nerf cutan dorsal de lavant-bras

Important
Les compressions nerveuses des petites nerfs cutans
sont beaucoup moins frquentes que les lsions
iatrognes lors de la chirurgie du coude
Connatre leur anatomie +++
La symptomatologie des compressions associe:
douleur la pression douleur irradiant dans le territoire
anatomique, troubles sensitifs parfois
LEMG va aider, si vous prcisez votre demande et que
votre correspondant est comptent.

Compression du nerf
cutan dorsal de lavant-bras
Symptmes :
- Douleurs supra-condyliennes
- Paresthsie de la face dorsale de l'avant bras
- Hypoesthsie
- Hyperalgsie
- Pas d'atteinte digitale

Signes:
- Tinel+
- Douleurs aggraves par les mouvements

du coude

Compression du musculo-cutan
(latral antbrachial de lavant-bras)

Dcrit par Basset et Nunley en 1982


Compression du nerf au bord externe
du tendon bicipital

Basset, Nunley. Compression of the musculocutaneous nerve at the elbow. JBJS Am 1982; 64A:1050-2.
Davidson, Basset, Nunley. Musculocutaneous nerve entrapment revisited. J Shoulder Elbow 1998; 7:250-5.

Compression du musculo-cutan
(latral antbrachial de lavant-bras)

Le nerf merge 2 4 cm au-dessus du


pli du coude
Au bord externe du tendon bicipital (il est 1
cm en dehors du tendon au pli du coude)

Il peut tre irrit lors des mouvements de


pronation et dextension

Anatomie du nerf musculo cutan

supination

pronation

Compression du musculo-cutan
(latral antbrachial de lavant-bras)
Douleurs versant externe du coude
Douleurs limitant lextension en pronation
Tinel et douleurs la pression du nerf
Troubles sensitifs
1/2 suprieur de lAVB en palmaire
1/3 sup de lAVB en dorsal
Souvent des joueurs de tennis

Traitement mdical

!A.I.N.S.
!Repos
!Suppression du traumatisme (tennis ++)
!Attelle limitant lextension du coude (20 to 40)
!Injection de corticodes
!Ultra sons

Technique chirurgicale

Reprage nerf bord ext. du biceps 2 4 cm du pli de flexion du coude


Excision dun triangle du biceps vulnrant en pronation/extension

Compression du nerf
antbrachial cutan interne
Anatomie:
Origine (C8-T1)- tronc 2aire antro-mdial (78%)
Origine commune avec le nerf brachial cutan
interne 54%
!

Nerf sensitif pur ( Masear a trouv dans 34% de


cas de rameaux articulaires pour le coude)

Partie interne de lartre humrale antrieure au


nerf ulnaire

N. cubital

N. ACI

MasearVR, Meyer RD et Pichora DR Surgical anatomy of the medial antebrachial


cutaneous nerve J of Hand Surg Vol 14A No2 Part 1 March 1989)
Race M, Saldana M- anatomic course of the medial cutaneous course of the arm, J Hand Surg
Vol 16A, No1 Jan 1991

Nerf mdian au coude


Beaucoup moins frquent que le
syndrome du canal carpien
Association possible (double crush)
3 zones thoriques de compression
Deux tableaux cliniques
Syndrome du rond pronateur
Syndrome du nerf interosseux
antrieur

Rappel anatomique
Au coude, le nerf mdian passe successivement
Lacertus fibrosus
Deux chefs du pronator teres
Arcade du Flexor digitorum superficialis

Zones musculaires et/ou tendineuses


compression dynamique

Lacertus fibrosus
Expansion mdiale du tendon distal du biceps
Facile palper

Pronator teres
Deux chefs (picondylien
mdial et ulnaire)
Nombreuses variations
(dessous-dessous-entre les deux
chefs)

Arcade du flexor digitorum


superficialis
Deux chefs
Zone de naissance du nerf
interosseux antrieur

Plus rarement (1)


Bursite bicipitale rupture du tendon du
biceps brachial
Ligament de Struthers

Plus rarement (2)


Muscles surnumraires:
Muscle de Gantzer (FPL accessoire)
Muscle flexor carpi radialis accessoire
Arcades vasculaires anormales
Cals vicieux, squelles de luxations du coude, tumeurs,
garrot pneumatique, accouchement....

Syndrome du pronator teres


Diagnostic exclusivement clinique !
>
Aprs un effort en pronosupination, installation
progressive, de signes sensitifs (Douleurs > paresthsies)
diurnes.
Avant-bras, face antrieure du coude, effort

Syndrome du pronator teres

Pression, 4 cm sous linterligne, en pronation contrarie


peut reproduire les symptmes
Parfois hypoesthsie localise
Manuvres provocatrices

Flexion du coude avec supination contre rsistance


met en tension le lacertus
Pronation contre rsistance sollicite le pronator teres
Flexion contrarie de lIPP du majeur

Bilan complmentaire
Radiographies standards cals vicieux ou apophyse
sus-pitrochlenne
Echographie > IRM
EMG (trs oprateur dpendant)
Positif dans moins de 10% des syndromes du
pronator teres

Traitement
Syndrome du pronator teres
Eviction des gestes risque (lesquels ?)
Chirurgie si atteinte anatomique visible, signes
dficitaires, absence de rcupration 4 mois
Sinon repos, AINS et attelle antbrachiale

Syndrome du nerf
interosseux antrieur
Description ancienne (Duchenne, Tinel, Parsonage,...)
prcise par Kiloh et Nevin en 1952
Dbut rapide, spontan (haltrophiles aprs
hyperpronation force)
Douleur initiale (cense disparatre) puis atteinte
motrice dficitaire pure
Manque de dextrit et de force de la pince I/II,
faiblesse du pronator quadratus

Bilan complmentaire
Radiographies standards cals vicieux ou apophyse
sus-pitrochennes
Echographie > IRM
EMG (trs oprateur dpendant)
Positif dans Sd du nerf IOA

Traitement
Observation pendant 6
mois
La chirurgie ne semble
pas modifier le dlai
de rcupration (6-18
mois)

Nerf radial au coude


Nerf mixte, nat de C5C6C7C8
Tronc 2aire postrieur
Gouttire de torsion humrale
Perfore la cloison
intermusculaire 6-12 cm audessus de linterligne
Division 2-3 cm de part et
dautre de linterligne

La branche motrice postrieure

Nat de la bifurcation
Passe sous le faisceau
superficiel du supinator
Pour rejoindre la face
postrieure de lAVB

Muscle
Supinateur

Branche Motrice

Le tunnel radial
Dfini par Roles & Maudles
en 1972
Depuis linterligne
Jusqu lentre dans le
supinator
Dont le bord suprieur peut
tre fibreux (arcade de
Frhse)

Supinator
Enroul autour du radius
2 faisceaux
Pfd transversal
Sous la cavit sigmode du
cubitus
Face antero-ext col radius
Supf oblique
picondyle (fx moyen LLE)
Face ant. radius
Entre la br. post radiale

ARCADE
DE FROHSE
Epaississement fibreux de la partie
proximale du faisceau superficiel
Aspect normal musculaire ou
fibreux fin
Transformation fibreuse
Variante anatomique
Avec lge
Absente chez le Ftus
Plus frquente chez ladulte
Suite surmenage rptitif

Br
Sensitive
Br
Sensitive

Br
Br
Motrice
Motrice

Zones potentielles de
compression
F. Fibreuses en avant de larticulation HR
Plexus artrio-veineux (A.R.Radiale)
ECRB
Arcade de FROHSE +++
Partie distale Court Supinateur

RAPPEL
ANATOMIQUE
Nerf radial trs mobile
Mouvt de Balayage
En supination le nerf
sloigne des insertions du
supinateur
Compression en
contraction
En pronation passive
Mise en tension de
larcade

Le Syndrome du Tunnel Radial


Pathologie du mouvement ?

Rsultats
Analyse multivarie: rgression logistique

Relation entre le STR et hypersollicitation professionnelle


Confirmation des donnes anatomiques

Syndrome du Tunnel Radial


(Roles,Maudsley,Ritts,Lister,Narakas,Raimbeau)
Aucun dficit Moteur le plus souvent +++
Dbut douloureux
Irradiations au poignet
Douleurs : nocturnes
: pression col du radius
: Extension contrarie du Mdius
Aucun dficit Sensitif objectif

LE SYNDROME DE LARCADE DE
FROHSE = tunnel radial
Parsie plus que paralysie
Dbut souvent progressif
Apparition squentielle
Parfois rapide
Parfois indolore
Frquentes douleurs
Recrudescence nocturne
Face externe du coude
Partie proximale avt bras
Pas de troubles sensitifs + + +

Bilatral comparatif
Techniquement difficile
Vitesse de conduction
Ralentissement moteur
Bloc de conduction
Pas danomalie du potentiel
sensitif distal
Dnervation du cot atteint:
ECD, EP II, ECU
Pas danomalie
ECRL, BR, Triceps

EMG

Les autres causes de compression


du nerf radial
Compression par variantes anatomiques
ECRB bord interne agressif
Arcade vasculaire
Artre radiale rcurrente
Traumatismes osto-articulaires
Fractures luxation tte radiale
Chirurgie
Tumeurs
Lipomes, Kystes synoviaux, angiomes

TRAITEMENT
Mdical au dpart
Orthse de mise au repos
Coude flchi en
supination
Surveillance
clinique et EMG
Chirurgical
En labsence damlioration
3M
V.A antrieure

M
S

STR - Rsultats
!92%

Roles & Maudsley 38 cas 1972

!51%

Ritts

39 cas 1987 MP

!71%

Raimbeau

35 cas 1990

!39%

Sotereanos

28 cas 1999 MP

!75%

De Smet

20 cas 1999

Les compressions
proximales du nerf
interosseux postrieur

Tableaux cliniques
Paralysie radiale basse
Complte
Incomplte

Indolore (ou presque)


Les douleurs peuvent prcdes la paralysie

Origine de la compression
Trs varies
Toujours rares
Anatomiques
Tumorales
Traumatiques

Causes traumatiques
Contusion appuye antro-externe

Fractures et luxations

Lsions iatrognes +++

Ostosynthse du radius
Rsection de tte radiale
Enclouage du radius
Rinsertion du biceps
Ablation de plaque du radius
Exrse tumorale
Arthroscopie du coude
Distracteur du coude
Traitement chirurgical dpicondylalgie
Libration de synostose radio-cubitale suprieure
..

Neurolyse prineurale : le plus souvent


pineurotomie si nerf en sablier
Rcupration complte entre 3 12 mois
Rsection et suture ou greffe nerveuse

Le nerf ulnaire au coude


Les zones anatomiques de
compression
Les causes de compression
Les traitements possibles
Les indications

LES SITES DE COMPRESSION AU COUDE

Arcade de
Struthers
Derrire
lpitrochle
Tunnel cubital

ARCADE DE
STRUTHERS
1854 (Arcade Fibreuse)
8 cm au dessus piT
70 % 100% des cas
Ant.= septum IM int
Plafond = (2cm)
LBI
Fibre supf chef int T3
Plancher =
Humrus
Fibres pfd Chef int T3

COMPRESSION AU NIVEAU DE
LARCADE DE STRUTHERS
Arcade de Struthers
En principe non compressive
sauf quand transposition
antrieure (Sunderland)
Le nerf doit alors passer en
avant du SIM
Ligament de Struthers
Rarement compressif en cubital
Ligament brachial interne
Parfois compressif

EN ARRIERE DE LEPITROCHLEE
Physiologiquement:
(Apfelberg , Larson, 1973)
Course de 1 cm
Translation ant de 0.73 mm
Diminution de calibre
P X 10
tirement 4.7 mm en flexion
Toute entrave la mobilit du nerf
peut provoquer une neuropathie

EN ARRIERE DE LEPITROCHLEE
Squelle de fracture
ou arthrose
Anomalies pitrochlennes
congnitales
Nerf instable
Anomalies musculaires
Tumeurs
Compressions posturales

EN ARRIERE DE LEPITROCHLEE
Anomalies pitrochlennes
congnitales
Sd de Childress
(1956)
Instabilit
Luxation cubitale
Djantement
du nerf
en flexion

90
30
0

LE TUNNEL CUBITAL
Osborne (1957)
Tunnel osto-fibreux
Plafond = Apnv
dinsertion des deux
chefs du FCU =
Ligament dOsborne
Plancher = Articulation
du coude, LLI
Rtrci en flexion

La bandelette pitrochloolcranienne peut tre:


Absente
(peu) Fibreuse
Fibreuse
Remplace par un muscle

Variations du
plafond

FACE PROFONDE DU FCU


AMADIO
1986
Aponvrose
entre
flchisseurs
Rond
Pronateur
Au point de
sortie du tunnel
cubital

LES BRANCHES NERVEUSES


A RESPECTER
Branches
suprieures
motrices 2 chefs
du FCU
Branches
sensitives
superficielles
drives du BCI

Le diagnostic
Clinique:
Douleurs, paresthsies ulnaire en flexion, recrudescence
nocturne, faiblesse ou maladresse
Reproduites par le Test de Mackinnon (J.Hand Surg 1994
Coude en flexion supination, Sensibilis compression,
Positif en 30 Secondes
Stabilit du nerf ?+++

Les formes dficitaires

Sensitives (4me & 5me doigt, face


dorsale de la 4me commissure)
Motrices (nerf ulnaire)

La Classification utilise

"

Mac Gowan I

Mac Gowan II

Mac Gowan III

Anomalies sensitives

Anomalies sensitives

Anomalies sensitives

Bloc de conduction

" Ralentissement coude-V

Pas d anomalie motrice

"

Bloc de conduction

" Ralentissement coude-V

Anomalies motrices
Ralentissement de la
conduction

"

Bloc de conduction
complet

" Vitesse non mesurable

Anomalies motrices
Ralentissement et bloc

Nest pas performante

Classifications
Mac Gowan modifi
Goldberg J.Hand Surg 1989
Type 1 : formes subjectives
Type 2 :

Dellon
Neurosurg Clin N Am 1991

Sensitif, moteur, test


# Grade 1
Paresthsie int ,faiblesse sub, test MAC. +

2A: hypoesthsie, diminution force,


sans amyotrophie

2B: avec amyotrophie

Type 3: formes dficitaires

Grade 2
Sensi vibr <, force<, finger cross +ou -

Grade 3
Paresthsies per.,test de Weber,
amyotrophie ,finger cross +

Examens complmentaires
Radiographies
Face , profil ,dfil

Echographie
Diamtre pseudonvrome
Stabilit

IRM
Echec ou rcidive

EMG: indispensable
Confirmer le diag.
Rechercher une autre compression
Evaluer limportance de la compression
Apprcier les chances de rcupration
Neuropathie associe
Mesure bicentimtrique
Mesure en flexion coude

Diagnostic diffrentiel
Tumeur, syringomylie,sclrose en plaque
SLA pas de signe sensitif
Polynvrite

Arthrose , hernie discale


Syndrome dfil cervicothoracique
Loge de Guyon
Epithrochlite

Association avec mdian


CC et compression au coude

15%

Boisrenoult P, Desmoineaux P RCO 1997

Arthrose cervicale
Dfil
Ligament de Struthers

Traitement mdical ?

Attelle de repos nocturne


Modification du poste de travail
Infiltration?

Traitement chirurgical
Plusieurs limites
Le site exact de la compression nest pas toujours connu
Aucun travail na montr la supriorit dune technique sur
une autre
Neurolyse in situ (endoscopie, mini-abord)
Epitrochlectomie/pitrochloplastie
Transposition (sous-cutane, intra-musculaire, sousmusculaire)

Le site de compression
Osborne

29

Epitrochle

Muscle pitrochlo-olcranien 5
Arcade proximale
Normal

2
14

Dcompression in-situ
Incision centre sur le nerf ulnaire
Propose par Adson (1918)
Principes: sectionner toutes les structures potentiellement
compressives en respectant les branches sensitives et
articulaires
Principal risque: rendre le nerf instable

Tendance

Mini-abord

Rsultats
Dellon 89: mta-analyse
Rsultats bons ou excellents:
Formes minimes: 94%

(=)

Formes moyennes: 33% (<)


Formes svres: 30 %

(=)

Taux daggravation post-opratoire le plus faible


Nathan 95: 164 cas
Rsultat bon ou excellent: 89%

Epicondylectomie mdiale
King et Morgan 1950
Importance variable
Ralisation dlicate
Excs (LLI)
Dfaut

Douleur lappui
Hmatome,fibrose

Lpitrochloplastie
Le Viet 1991
Eviter les complications de
lpitrochlectomie

Srie de Leviet

1993-2000
272 compressions du nerf cubital au coude
112 opres avec technique identique
89 dossiers exploitables

Complications pitrochloplastie
Douleurs cicatricielles

27

Limitation de la mobilit

15

Nvrome BCI

Subluxation du nerf

Hmatome

Fracture de lpitrochle

Suppuration superficielle

Dystonie de fonction

Algodystrophie

Transposition
3 techniques possibles
But: gain relatif de longueur nerveuse pour lutter contre les
phnomnes de traction/compression
Problmes: Dissection extensive avec dvascularisation,
sacrifice des branches articulaires, risques de cration dun
nouveau site de compression, instabilit en extension
TOUJOURS rsquer le septum intermusculaire

Transposition sous-cutane

Curtis : 1898
Stabilisation possible par lambeau de rtinaculum,
aponvrose musculaire,...

Transposition sous-musculaire

Learmonth 1942
Section en Z des muscles pitrochlens
Risque de flessum ou de Rupture musculaire

Indications prfrentielles
Reprises chirurgicales
Dformations du coude
Instabilit du nerf

Rsultats : littrature
Bons rsultats lorsque ralise en premire
intention
Asami 1998
87 %
Pasque 1995
84 %
Comparable aux autres techniques
Stuffer sous-cut 1991
86 %
Nathan in situ 1991
75 %
Osterman sous-cut 1996 90 %
Braun epicond 1995
66 %

Traitement endoscopique
Tsu-min Tsai 1995
Hand clinics
bons rsultats
Pas de complication
+ou picondylectomie
Incision 3 cm

Traitement endoscopique
2 temps
Un temps de dissection de larcade dOsborne et du
fascia du FCU (ciel ouvert, mini-abord)
Un temps de section endoscopique du rtinaculum suspitrochlen

Temps endoscopique

Analyse des rsultats


Selon lchelle de Mac Gowan
Gurison

60 %

Amlioration

25 %

Selon lchelle de Dellon


Gurison

55 %

Absence daggravation clinique ou EMG


Absence de rcidives

Avantages de lendoscopie
Pas de nvrome
Brachial cutan interne et antbrachial croisent dans 80
100%
Gellman H Hand Clin 1996

90% des douleurs persistantes aprs t. ciel ouvert


Jackson LC Hand Clinics 1996

Dure arrt de travail :7 jours


Ciel ouvert 3 5 semaines
Transposition sous musculaire 14 semaines

Le nerf ulnaire au coude


Toutes les techniques donnent des rsultats
semblables
Le problme:
Quoi faire comme technique ?
qui ?
Pour quels rsultats ?

Que dit la science ?


Bartels RH, Verhagen WI, van der Wilt GJ, Meulstee J, van Rossum LG,
Grotenbuis JA. Prospective randomised controlled study comparing simple
decompression versus anterior subcutaneous transposition for idiopathic
neuropathy of the ulnar nerve at the elbow: Part I. Neurosurgery. 2005;56:522
530.
Biggs M, Curtis JA. Randomised, prospective study comparing ulnar neurolysis
in situ with submuscular transposition. Neurosurgery. 2006;58:296304.
Gervasio O, Gambardella G, Zaccone C, Branca D. Simple decompression versus
anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in severe cubital tunnel
syndrome: a prospective randomised study. Neurosurgery. 2005;56:108117.

les techniques les plus simples donnent les


meilleurs rsultats

Que dit la science ? (2)


Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliainen I, Schubert W.
Anterior transposition compared with simple decompression for
treatment of cubital tunnel syndrome. A meta-analysis of
randomised, controlled trials. J Bone Joint Surg Am.
2007;89:25912598 (plutt dcompression que transposition)

Macadam SA, Gandhi R, Bezuhly M, Lefaivre KA. Simple


decompression versus anterior subcutaneous and submuscular
transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome: a
meta-analysis. J Hand Surg Am. 2008;33:13141324 (plutt
transposition)