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Gilles Cohen

COMPRESSION DU NERF
ULNAIRE AU COUDE
Hpital Europen Georges Pompidou, Paris
Cours DIU Main et Membre Suprieur
14 mai 2011

2me syndrome canalaire en frquence

Libration nerf ulnaire pratique depuis le XIXme


sicle

Neuropathie difficile :
O a coince ?
Pourquoi a coince ?
Comment dcoincer et quand ?

Quoi de neuf ?
Apport de lchographie diagnostique
Traitement endoscopique

1996
1995

ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION

Cloison intermusculaire mdiale

ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION

Cloison intermusculaire mdiale

Arcade de Struthers

ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION

Cloison intermusculaire mdiale

Arcade de Struthers

Septum intermusculaire mdial

ANATOMIE
SITES DE COMPRESSION GOUTTIERE
EPITROCHLEO-OLECRNIENNE

A: Ligament
Epitrochlo-Olcrnien (LEO) ou
ligament Osborne

B: Arcade du Flchisseur Ulnaire


du Carpe (FUC)

C: Arcade dAmadio

ANATOMIE
Formes diffrentes de LEO selon ODriscoll

Reprsentation schmatique
du type 0:
le nerf se luxe hors de sa
gouttire

ANATOMIE
Arcade du FUC

PHYSIOPATHOLOGIE
Mcanismes lsionnels

Elongation

Compression

Subluxation ou
luxation du nerf

Paralysie posturale

ELONGATION

En arrire de lpicondyle mdial

22mm sur lensemble du trajet

Quasi exclusivement en amont du tunnel


cubital

RTC : 4,7mm dallongement + bombement


du LCM en flexion coude

Compression physiologique du
nerf en flexion

Tout entrave sur trajet =


neuropathie

Compression du nerf en flexion du coude sur LEO


de type 1 B de ODriscoll

Extension

Flexion

Etirement de 4 5 mm, en flexion du coude

pitrochle

JL

Nerf cubital
Gelberman et al, 1998

Diminution des
dimensions du
tunnel cubital
en flexion
JL

Ouverture du tunnel
ne diminue pas
laugmentation de
pression intraneurale
induite pas la flexion
du coude

Elongation sur dformation en cubitus valgus

Compression

Augmentation physiologique de
pression dans tunnel cubital en
flexion coude

Forme primitive

Compression par tissus


adjacents (formes secondaires)

Formes secondaires
Formes post-traumatiques

Origines multiples
Traumatismes directs
(contusions)
Appui prolong
Garrot prolong
Compression sous pltre
Cubitus valgus
Cals vicieux

Formes secondaires
Formes secondaires une
pathologie associe

Ostophytes sur arthrose


Prolifration synoviale (PR)
Kystes synoviaux
Processus expansifs tumoraux
Schwanomatose
Muscle ancon-pitrochlen

Formes primitives
Syndrome du tunnel cubital

Favorise par surmenage coude (sportif de lancer,


musicien)

Hypertrophie musculaire / Position flexion exagre

Facteurs anatomiques : muscles surnumraires

Homme mince

Instabilit du nerf
Syndrome de Childress

Subluxation ou luxation physiologiques du nerf hors


de sa gouttire

Touche 16,2% de la population normale

Motif de consultation,
Paresthsies dans le territoire du nerf ulnaire

Fatigabilit, diminution de la force, dficit


moteur

Clinique
Examen de la Sensibilit

Rechercher une hypoesthsie

Pic-touche

Test de Weber

Test de Dellon : moving two point


discrimination test

Sensibilit vibratoire

Clinique
Examen de la motricit

Signe de Froment

Signe de Wartenberg

Manuvre du volet avec calcul


de griffe cubitale

Manuvre de Bouvier

Clinique
Test dEGAWA

Abduction / Adduction du
mdius

Bilatral comparatif

Valeur quantitative dficit

Surveillance +++

Clinique
Recherche systmatique dune instabilit
du nerf dans mouvements de flexion /
extension du coude

Clinique
Recherche un syndrome irritatif

Bien distinguer :
Ligament dOsborn
Arcade du FUC

Classification

Nombreuses dcrites

Imparfaites

Intrt pronostique

Non prdictives du choix de technique


chirurgicale adopter

Classification
Mac Gowan modifie Goldberg

Examens complmentaires
Radiographie standard

Systmatique

Anomalie daxe

Arthrose

Cal vicieux

EMG

Rfrence

Ralis en flexion du coude

Confirmation diagnostic

Svrit atteinte

Critres pronostiques ?

Faux ngatifs +++

Imagerie par Rsonance Magntique

Hypersignal du nerf
Hypersignal FUC et
FDP
Plus sensible que
lEMG (Rosenberg,
1993)
Causes secondaire
2nde intention (cot +
++)

chographie

Smiologie chographique bien codifie

Se (80 et 93%) et Sp (90 98%)


(Beekman 2004, Wiesler 2006)

Augmentation Se de EMG 78
(Beekman , 2004)

98%

chographie

Dtermine surface (augmentation corrle


svrit atteinte)
Compression si 8mm au coude
Valeur prdictive pjorative ( Beekman, 2004)

Dtermine site exact de compression

Echographie
tude dynamique
stabilit du nerf dans gouttire flexion/extension
coude

EMG souvent normal !!! (Kim, 2008)

Echographie

Causes secondaires
Muscles surnumraires +++
Schwanomatose

Cot +++

Oprateur dpendant

Traitement

Multiple

Tous +/- efficaces

Dpend svrit et anciennet atteinte initiale

Dellon (1989) : publication rfrente , mtaanalyse sur 50 sries

Pas de consensus sur la modalit du traitement


chirurgical

Traitement mdical

Bien codifi par Dellon

Hygine de vie

Adaptation professionnelle

Port dattelles nocturnes 30 de flexion

Coudires ou coussinets spciaux ?

Infiltration locale de corticode = NON SENS

Traitement chirurgical
Point commun aux diffrentes techniques
=
RESPECTER LES BRANCHES SENSITIVES
SUPERFICIELLES

Douleurs nvromateuses
si lsion

1re cause de rsultat


pjoratif

Neurolyse in situ
Principe :
Librer le nerf, laiss en place,
Supprimer toutes les zones potentiellement
compressives sur son trajet au coude

Neurolyse in situ

Classiquement : voie arciforme

Repre proximal ou distal du


nerf

Ouverture ensemble structures


comprimant le nerf (CIM, LEO,
Arcade FUC)

Neurolyse in situ
Mais, section du LEO
=
Instabilit du nerf en flexion du coude

Variante

Nathan (1995) : Incision


de 3 cm en aval
picondyle

Respect du LEO

Ouverture exclusive du
FUC et de larcade
dAmadio

Variante

Avantage : conserver au rtinaculum son role


stabilisateur

Mais RISQUE = Conserver une cause compressive par


mauvaise interprtation pr et peropratoire

Epicondylectomie mdiale

Incision du prioste

Libration lambeaux priosts


antrieur et postrieur

Ostotomie dans un plan sagittal, au


ciseau frapper

Fermeture du prioste
Le nerf se positionne dans une position plus antrieure
lors de la flexion du coude

Epicondylectomie mdiale
Avantages

Diminue la course du nerf

Diminue les forces de traction en flexion du


coude

Augmente le calibre du tunnel

Conservation du lit vasculaire

Epicondylectomie mdiale
Inconvnients

Risque de blessure du nerf

Saignement post-opratoire +++ , fibrose


postop et donc adhrences

Evaluation difficile de la quantit dos exciser

Risque de douleurs rsiduelles du versant mdial du


coude non ngligeable

Epicondylectomie partielle
frontale

plastie dagrandissement du tunnel ulnaire

Ostotomie du segment postrieur

propose par Le Viet (1991)

Respectueuse du nerf et de lpicondyle


mdial

Possibilit rinsertion du LEO (Popa, Dubert,


2004)

Epicondylectomie partielle
frontale

Avantages

pas de dissection extensive


Conservation environnement vasculaire
diminue les sollicitations en friction

Inconvnients

essentiellement insuffisance technique


de saignement
de fibrose
de douleurs rsiduelles

Transposition antrieure

Fait passer le nerf en avant de lpicondyle


Diminue les tension / tirement du nerf en flexion du
coude
Traite tous les sites de compression
Traite les diffrents facteurs mcanique et
dynamiques
Ne pas crer un autre point de compression
potentiel (septum IM, Amadio) !!!
3 types : sous-cutane, intra-musculaire, et sousmusculaire

Transposition sous-cutane
Stabilisation du nerf par
Languette aponvrotique en
sling
Languette fixe au plan souscutane (Laulan, 2000)
Lambeau graisseux

Transposition sous-cutane
Stabilisation du nerf par
Languette aponvrotique en
sling
Languette fixe au plan souscutane (Laulan, 2000)
Lambeau graisseux

Transposition intra-musculaire

Ralisation dune tranche intramusculaire


Fermeture de aponevrose sur nerf
Excision du septum
Risque de fibrose

Transpostion sous-musculaire

Dsinsertion musculaire en
baonette

Prvention compression par


rparation musculaire

Risque de flessum +++

Points communs
Transfert pdicul du nerf

Pas dimmobilisation postopratoire

Neurolyse endoscopique

15 mm

mi- distance entre olcrane et


pitrochle

Exposition FCU

Pierre Desmoineaux

FCU

V form par les deux chefs du


FCU

Exposition du nerf

Feuillet profond

Respect des vaisseaux

branches destines au FCU

Temps endoscopique

Coude en semi extension

Dilatation du tunnel

Canule entre nerf et BEO

Section de distal en proximal 5


6 cm

Respect vascularisation

Avantages de lendoscopie

Pas de nvrome
nerf cutan mdial antbrachial croisent dans 80 100%
Gellman H Hand Clin 1996

90% des douleurs persistantes aprs t. ciel ouvert


Jackson LC Hand Clinics 1996

Dure arrt de travail :7 jours


Ciel ouvert 3 5 semaines
Transposition sous musculaire 14 semaines

Avantages de lendoscopie

Moins dhmatome

Moins de fibrose

Prserve la vascularisation

les branches articulaires

Cicatrice

Confort post-op.

Moins dinstabilit ?

Mais alors,
QUOI FAIRE???

Peut on comparer ?

Srie HEGP

50 STC

Recul 6 mois

23 Neurolyses in situ

27 Transpositions antrieures sous-cutane

Rsultat clinique global


Transposition versus Neurolyse
TRANSPOSITION

NEUROLYSE

Symptmes persistants

37%

56%

NS

Gurison

59%

39%

NS

Bons rsultats

70%

48%

NS

Satisfaits

92%

67%

NS

Recommencer /
conseiller

97%

100%

NS

Recul moyen : 18,4 mois (6 54 mois)

2 constatations

Instabilit aprs NIS = facteur pjoratif rsultat


(p=0,04)

LEO =
directement mis en cause dans instabilit
postopratoire du nerf (p=0,048)
Rsultat final

STC
Atteinte permanente et
troubles moteurs

Sympt. Intermittente
ttt Medical

chec

succs

ENMG

chographie

pathologique

ttt chirurgical
normale

compression

Arcade FUC

LEO

Instabilit

NIS
instable

Transposition

Testing
Pointe mousse

compression

Diag. Diffrentiel?

Conclusion

Bien analyser le dossier


Rechercher une cause secondaire
chographie du nerf ulnaire
Ne pas tenir compte de la svrit de latteinte initiale
prsence ou non dun dficit sensitivo-moteur)
Conservation du LEO en cas de NIS
Si section LEO ncessaire la dcompression ,
privilgier transposition ou picondylectomie

MERCI DE VOTRE
ATTENTION

www.chirurgiedelamain.eu