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EMC-Rhumatologie Orthopdie 1 (2004) 163187

www.elsevier.com/locate/emcrho

Maladie de Dupuytren
Dupuytrens contracture
J.-P. Moermans (Professeur)
Centre de chirurgie de la main, clinique du Parc Lopold, rue Froissart, 38, 1040 Bruxelles, Belgique

MOTS CLS
Maladie de
Dupuytren ;
Brides ;
Nodules fibreux

KEYWORDS
Dupuytrens
contracture;
Cords;
Nodules

Rsum La maladie de Dupuytren est caractrise par une prolifration de tissu fibreux
rtractile dans la paume et la face palmaire des doigts. Son origine, son volution et les
mcanismes physiopathologiques impliqus dans son dveloppement demeurent obscurs.
Les choix thrapeutiques restent donc incertains comme en tmoigne la multiplicit des
techniques chirurgicales et des traitements conservateurs qui ont t proposs. Nous
dveloppons succinctement les aspects tiologiques, pidmiologiques et physiopathologiques qui interviennent dans le choix du traitement le plus appropri ou qui ont une
valeur pronostique. Nous tudions plus en dtail lanatomie et la microanatomie des
brides et nodules fibreux qui caractrisent la maladie et ont une grande importance dans
la technique chirurgicale. Nous analysons les options thrapeutiques et les critres de
choix de la solution la plus approprie en fonction du stade volutif de la maladie et
dventuelles pathologies associes.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Dupuytrens contracture is characterized by the proliferation of retractile
fibrous tissue on the volar aspect of the hand and of the fingers. Its origin, its evolution
and the patho-physiological mechanisms involved in its development remain obscure. The
therapeutic options are still uncertain as attested by the multiplicity of surgical techniques and palliative treatments that have been proposed. We succinctly develop the
etiological, epidemiological and patho-physiological aspects of the disease that play a
role in the choice of the most appropriate treatment or that have a prognostic value. We
make a more detailed description of the anatomy and microanatomy of the cords and
nodules that characterize the disease and play a very important role in the surgical
technique. We analyze the therapeutic options and the criteria of choice of the most
appropriate solution depending of the state of the pathological process and the presence
of associated pathologies.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Depuis sa description dtaille par le baron G.
Dupuytren en 1831,13 la rtraction de laponvrose
palmaire fait lobjet de nombreuses discussions.

Adresse e-mail : jp.moermans@skynet.be (J.-P. Moermans).


2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4207(04)00011-0

Son origine et les processus physiopathologiques


impliqus dans son dveloppement demeurent obscurs. Sans une bonne comprhension des facteurs
causaux, les choix thrapeutiques restent dautant
plus incertains que la maladie fait preuve dune
extrme variabilit dun patient lautre et probablement aussi selon les aires gographiques, ce qui
rend illusoire la simple transposition des rsultats
publis.29

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volution des techniques chirurgicales


Les premires interventions pour maladie de Dupuytren taient de simples fasciotomies. Sans anesthsie, une poque o linfection tait un risque
majeur, les candidats pour une chirurgie lective
ntaient certainement pas nombreux alors que
laffection est indolore. Ces interventions limites
taient suivies de nombreuses rcidives. Avec les
progrs de lanesthsie, les interventions devinrent
plus agressives, les fasciectomies plus tendues.
Lobjectif de rduction du nombre de rcidive ne
fut que partiellement atteint au prix dune augmentation du risque de complications et de pertes
fonctionnelles inacceptables comme les raideurs
avec perte de flexion des doigts. Ainsi, les fasciectomies radicales53 qui furent une poque recommandes ont depuis t condamnes.8 Des fasciectomies plus limites ont donc t proposes, les
brides tant abordes soit par des incisions palmaires en zigzag soit par des incisions longitudinales
secondairement converties en plasties en Z. Des
tudes comparatives portant sur lincidence des
complications18 ont cependant confirm des travaux antrieurs23,80 et dmontr un taux de ncrose des lambeaux denviron 10 % que seule la
technique de la paume ouverte popularise par
McCash40 permettait de rduire. Cette dernire
technique nest cependant pas dpourvue dinconvnients puisquelle ne permet pas de rsoudre le
difficile problme des envahissements digitaux et
quelle impose des pansements pendant 4 6 semaines.
La revue multicentrique de 990 interventions
publie par McFarlane42 illustre bien le risque de
complications aprs fasciectomie limite : 19 % de
complications toutes formes confondues et perte
de flexion et algoneurodystrophie survenant ensemble ou sparment dans 10 % des cas.

Conceptions actuelles du traitement


chirurgical
Le nombre lev de complications, la relation quasi
directe entre ltendue de la chirurgie et la morbidit postopratoire19,82,83 et la frquence des rcidives quel que soit le type de fasciectomie78 posent
clairement les problmes lis la chirurgie de la
maladie de Dupuytren :
bien que les rcidives soient frquentes, la
maladie de Dupuytren nest pas un cancer ;
la plupart des patients sont oprs pour une
rtraction des doigts qui ne provoque que peu
de dficit fonctionnel ce qui rend les complications et les risques de raideur quelles entranent dautant moins acceptables ;

J.-P. Moermans
les fasciotomies simples9,10 sans rsection de
laponvrose, telles quelles furent proposes
initialement par Dupuytren, nentranent que
peu de complications mais ne permettent gnralement pas une correction complte de la
rtraction et sont habituellement suivies de
rcidives prcoces.
Ces constatations expliquent le dveloppement
plus rcent de techniques chirurgicales moins
agressives qui visent rduire le nombre de complications sans augmenter le risque de rcidive :
la fasciectomie segmentaire ;62,66
la fasciotomie laiguille, simple actualisation
des fasciotomies anciennes ;5,34
la fasciotomie chimique propose beaucoup
plus rcemment.
Ces techniques sont largement dveloppes dans
la suite de ce chapitre.

Rappels anatomiques
Le tissu conjonctif de la main forme un fascia
continu, une sorte de squelette fibreux dont on ne
peut dissocier les diffrents lments constituants
que pour les besoins de la description.

Aponvrose palmaire superficielle


Elle se compose de trois parties : une partie
moyenne ou aponvrose palmaire moyenne et deux
latrales qui recouvrent les minences thnar et
hypothnar. La zone centrale est, sur le plan pathologique, la plus importante. Cest une lame fibreuse triangulaire sommet proximal qui recouvre
les tendons flchisseurs et les pdicules vasculonerveux des doigts. Elle est constitue de fibres
longitudinales, transversales et sagittales qui prsentent certaines zones de condensation.
Fibres longitudinales
Globalement
Elles sont disposes en ventail. Quatre paississements, un pour chaque rayon, sont identifiables et
forment les fibres prtendineuses comme le montre
la Figure 1. Elles semblent souvent en continuit
anatomique avec le tendon du petit palmaire (palmaris longus) au-dessus du ligament annulaire antrieur du carpe (Fig. 2) mais ont une origine embryologique diffrente et se colorent diffremment
comme lont montr les travaux de Caughell et al.7
Elles subsistent dailleurs en labsence de ce tendon.

Maladie de Dupuytren

165

Figure 3 Insertion distale des fibres prtendineuses. 1 : pli


digital proximal ; 2 : vers le doigt ; 3. gaine du tendon ; 4. pli
palmaire distal ; 5. fibres verticales ; 6. fibres transversales.

Figure 1 Aponvrose palmaire superficielle. FL : fibres longitudinales ; FPT : fibres prtendineuses ; FT : fibres transversales ;
Th : minence thnar ; HTh : minence hypothnar.

Figure 4 Insertion dermique des fibres superficielles. FL : fibres


longitudinales prtendineuses ; FS : fibres superficielles.

Figure 2 Connexions entre laponvrose palmaire superficielle


et le tendon du petit palmaire. PL : petit palmaire ; FPT : fibres
prtendineuses.

Au-del des fibres transversales


Les fibres prtendineuses se divisent en trois niveaux qui ont des insertions distales diffrentes52
(Fig. 3).
Les fibres les plus superficielles ont une insertion
dans le derme mi-chemin entre le pli palmaire
distal et le pli cutan de la base du doigt
(Fig. 4).51,52 Cette insertion est importante dans la
maladie de Dupuytren puisque, attire en direction
du pli palmaire distal, une ombilication peut se
former accompagne dun renflement de la peau
intermdiaire. Cette bride prtendineuse peut secondairement envahir le ligament natatoire. Si
cette rtraction est isole, il ny a pas de dplacement du pdicule neurovasculaire.

Les fibres de ce niveau passent en dessous du


ligament natatoire puis sous le pdicule neurovasculaire en direction du doigt. Normalement elles
forment un rseau lche dans la commissure mais,
dans la maladie de Dupuytren, elles peuvent
sorienter et devenir parallles. Cette transformation a t bien dcrite par Gosset20,21 et McFarlane.41 Quand une telle bride se dveloppe, elle
dplace le pdicule vasculonerveux de la base du
doigt et augmente le risque de lsion chirurgicale.
Les fibres les plus profondes passent sur les cts
des gaines des tendons flchisseurs, perforent le
ligament intermtacarpien, passent autour de larticulation mtacarpophalangienne et rejoignent les
expansions des tendons extenseurs.71 Il ne faut pas
les confondre avec les septa de Legueu et Juvara.
Les fibres profondes sont en continuit avec les
fibres prtendineuses et elles plongent en profondeur distalement par rapport aux fibres transversales de laponvrose (Fig. 5). Les septa de Legueu et
Juvara sont situs sous les fibres transversales.

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Figure 5 Niveau profond de la division des fibres prtendineuses. FL : fibres longitudinales ; FT : fibres transversales ; FS :
fibres superficielles qui normalement se perdent dans le derme ;
FP : fibres profondes ; LP : ligament palmant.

Fibres transversales
On distingue les fibres transversales de laponvrose palmaire et les ligaments natatoires ou palmants, encore appels ligaments interdigitaux. Il
faut aussi parler du ligament transverse profond qui
correspond lpaississement de laponvrose palmaire profonde en avant des ttes mtacarpiennes.
Fibres transversales de laponvrose palmaire
Elles sont bien individualisables, juste sous les fibres prtendineuses (Fig. 6) auxquelles elles ne
sont que lchement adhrentes. Les septa de Legueu et Juvara naissent la face profonde des
fibres transversales, se dirigent perpendiculairement la surface palmaire, encerclent les tendons
flchisseurs et se mlent aux fibres du ligament
transverse profond (Fig. 7). Le bord distal des fibres
transversales est situ laplomb du pli palmaire
distal. Manske37 leur attribue un rle de poulie de

Figure 6 Fibres transversales. FL : fibres longitudinales prtendineuses ; FT : fibres transversales.

J.-P. Moermans

Figure 7 Coupe transversale de la paume au niveau des fibres


transversales. Les fibres longitudinales vues en section courent
entre la peau en surface, les fibres transversales en profondeur
et les fibres verticales latralement. s : peau ; lf : fibres
longitudinales ; tf : fibres transversales ; slj : septa de Legueu et
Juvara ; t : tendon ; dtl : ligament transverse profond ; m :
mtacarpien.65

lappareil flchisseur. Latralement, les fibres


stendent jusquau fascia qui recouvre les minences thnar et hypothnar. Defrenne12 et Tubiana79
ont donn le nom de ligament commissural proximal une extension des fibres vers le premier
rayon.
Ligament transverse profond
Cest une extension distale de laponvrose palmaire profonde qui stend de la deuxime la
cinquime articulation mtacarpophalangienne.
Elle est forme de fibres paisses en continuit
avec les plaques palmaires.
Ligaments natatoires ou palmants
Ces ligaments occupent la partie distale de la
paume la jonction avec les doigts (Fig. 8). Leurs
fibres soutiennent la peau des commissures interdi-

Figure 8 Ligaments commissuraux. FL : fibres longitudinales


prtendineuses ; FT : fibres transversales ; LP : ligament palmant ; FDL : fascia digital latral.

Maladie de Dupuytren

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gitales. Lquivalent du ligament natatoire dans la


premire commissure est aussi appel ligament
commissural distal.79

Doigt
Fibres verticales
Le terme vertical, bien quanatomiquement imprcis, signifie perpendiculaire la peau palmaire. Ces
fibres sont nombreuses sur les minences thnar et
hypothnar de mme que dans la paume centrale
o elles sont concentres de part et dautre des plis
palmaires. Elles sont spares par de petits lobules
graisseux qui contribuent leffet amortisseur de la
paume.
Notre comprhension de lanatomie des fascia
digitaux doit beaucoup aux travaux de Gosset,20,21
Landsmeer,32 Stack71 et Thomine.72,73
Base des doigts
Comme nous lavons vu prcdemment, les fibres
les plus superficielles des bandes prtendineuses
de laponvrose palmaire ont une insertion dans le
derme distalement par rapport au pli palmaire distal. Les fibres intermdiaires passent sous les pdicules neurovasculaires de part et dautre des articulations pour rejoindre les cts des doigts et
ventuellement former les brides spirales. Au
mme niveau, le ligament natatoire est constitu
de fibres qui croisent la paume distale mais aussi de
fibres qui sentrecroisent au sommet de la commissure pour rejoindre le versant latral du doigt, se
mlanger aux fibres spirales et finalement former
le fascia latral digital (Fig. 8). Une structure tridimensionnelle travers laquelle passent nerfs et
vaisseaux est donc cre.

Figure 9 Fascias digitaux65 1. Peau ; 2. phalange ; 3. tendon


flchisseur ; 4. ligament de Cleland ; 5. pdicule neurovasculaire ; 6. fascia digital latral ; 7. ligament de Grayson.

Figure 10 Ligament de Cleland. PNV : pdicule neurovasculaire ; LC : ligament de Cleland ; LP : ligament palmant.

Fascia digital
En surface, il est plus ou moins cylindrique, graisseux dans ses parties dorsale et palmaire mais plus
dense sur les cts. Plus profondment, on observe
des condensations fibreuses, les ligaments de Cleland et Grayson (Fig. 9). Seules certaines de ces
structures peuvent tre envahies par la maladie de
Dupuytren.

Ligaments de Grayson
Ils sont plus fins que les prcdents. Ils stendent
de la gaine des tendons flchisseurs la peau
latrale du doigt en passant en avant des pdicules
neurovasculaires (Fig. 11). Ils se trouvent dans le
mme plan que les ligaments natatoires, ils ont la
mme origine embryologique et tout comme eux
peuvent tre envahis par la maladie de Dupuytren.

Ligaments de Cleland
Ce sont des structures fibreuses assez paisses qui
stendent des bords des phalanges jusqu la peau
en regard des articulations interphalangiennes
(Fig. 10). Les pdicules vasculonerveux sont antrieurs par rapport aux ligaments de Cleland qui ne
sont jamais entrepris par la maladie de Dupuytren.43

Bord radial de la main


Seuls quelques auteurs se sont intresss cette
rgion et les descriptions quils donnent de lanatomie des aponvroses de la premire commissure
sont un peu confuses, sans doute parce que les
structures sont mal dfinies.12,22,79 Il y a trois structures aponvrotiques.

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J.-P. Moermans
mtacarpophalangienne qui se prolonge vers le
ligament transverse profond ;
du ct cubital, de fines fibres se dirigent vers
la face profonde de la peau et sont lorigine
de nombreux nodules qui se forment ce niveau ;
dorsalement, des fibres rejoignent lexpansion
de lextenseur ;
du ct palmaire, des fibres bien dveloppes
rejoignent le ligament palmant et le ligament
de Grayson en passant en avant du pdicule
neurovasculaire.

Figure 11 Ligament de Grayson (LG). LP : ligament palmant.

Fibres prtendineuses
Seules quelques fibres, souvent indistinctes, se dirigent vers la base du pouce. Elles correspondent aux
fibres longitudinales les plus externes du fascia
palmaire superficiel. Les unes, profondes, vont
sattacher des deux cts de la gaine fibreuse du
long flchisseur du pouce. Les autres, plus superficielles, sattachent au derme.
La bande prtendineuse destine lindex est
plus dense, stend sur le bord radial de la main en
envoyant de trs nombreuses fibres cutanes sur
tout son trajet. Elles forment les plis cutans de la
base de lminence thnar.
Fibres transversales de laponvrose palmaire
Elles se dirigent, en formant un arc rgulier, du
ct radial de lindex pour sinsrer sur le pli cutan la base du pouce. Elles forment le ligament
commissural proximal.
Ligament natatoire
Certaines fibres se prolongent au-del de lindex,
croisent la commissure en suivant le pli cutan et
rejoignent le pouce. Elles forment ce que Tubiana
et Defrenne12,77 ont appel le ligament commissural distal (cf. Fig. 13).

Bord cubital de la main


Cest certainement une rgion anatomique trs
importante parce que souvent envahie par la maladie de Dupuytren. Les rcidives y sont frquentes et
probablement lies des atteintes mconnues centres sur laponvrose des muscles hypothnariens.6 Lextrmit tendineuse de labducteur du 5e
doigt est le point de rencontre de fibres aponvrotiques qui irradient dans toutes les directions :
proximalement, les fibres tendineuses se mlent des fibres provenant de laponvrose des
muscles hypothnariens ;
du ct radial, le tendon de labducteur est
attach la plaque palmaire de larticulation

Anatomie de laponvrose pathologique


La maladie de Dupuytren provoque la formation de
nodules, dombilications cutanes, de dformations des plis palmaires et de brides responsables
de rtractions et de perte dextension des doigts.
Malgr les multiples associations et permutations
des lsions qui peuvent tre observes, leur distribution ne se fait pas au hasard mais peut au
contraire sexpliquer sur la base dun raccourcissement pathologique de structures aponvrotiques
normalement prsentes.41,43,45,51,52 Toutes les
structures aponvrotiques ne sont pas atteintes
avec la mme frquence, certaines ne le sont jamais.

Aponvrose palmaire
Elle est presque toujours atteinte. Les fibres prtendineuses superficielles qui sinsrent dans le
derme profond sont responsables de la formation
de nodules, dombilications cutanes et surtout du
dficit dextension des articulations mtacarpophalangiennes. Comme nous lavons vu prcdemment, la bande prtendineuse pour le pouce est
habituellement mal individualise et celle de lindex sinsre essentiellement sur le bord radial de la
paume. Ceci explique pourquoi le dficit dextension mtacarpophalangienne dans ces deux rayons
est inhabituel et gnralement peu important. Pour
le chirurgien, quelques considrations drives de
lanatomie sont importantes :
les nodules palmaires sont frquents et leur
disposition est constante, soit proximalement
par rapport aux fibres transversales soit distalement par rapport au pli palmaire distal dans
la zone dinsertion dermique des fibres prtendineuses superficielles (Fig. 12) ;
le nodule distal est donc trs adhrent la
peau, sa dissection est difficile et le risque de
dvascularisation des petits lambeaux cutans
levs ce niveau est grand ;

Maladie de Dupuytren

Figure 12 Brides prtendineuses et nodules palmaires. Le nodule proximal est profond et la peau est peu envahie. Les
nodules distaux sont superficiels et fort adhrents au derme.

le nodule proximal nest pas adhrent et sa


dissection est aise ;
la dissection des bandes prtendineuses est
aise puisque leur rtraction ne dplace pas les
pdicules neurovasculaires ;
le pronostic des corrections des rtractions
mtacarpophalangiennes est donc bon.
Fibres transversales
Comme Skoog70 la montr, ces fibres ne sont jamais envahies et doivent donc tre prserves lors
des corrections chirurgicales. Lextension de ces
fibres vers la premire commissure est parfois pathologique et peut imposer une correction chirurgicale.
Ligaments natatoires
Ils sont frquemment atteints. Leur rtraction entrane la fermeture des commissures et limite
lcartement des doigts. Leurs fibres participent
la formation du fascia digital latral. Latteinte de
ces ligaments peut donc mener une rtraction des
articulations interphalangiennes proximales (IPP).
Lextension radiale du ligament natatoire vers le
pouce et la premire commissure (ligament commissural distal) peut aussi tre note (Fig. 13). La

Figure 13 Ligament commissural distal.

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Figure 14 Base de lauriculaire : point de rencontre entre les


fibres du ligament natatoire, les fibres de laponvrose hypothnarienne et le tendon de labducteur du 5e doigt.

bride qui se dveloppe alors rejoint frquemment


le fascia digital du ct radial de lindex.
Linteraction complexe entre les fibres cubitales
du ligament natatoire, laponvrose hypothnarienne et labducteur du 5e doigt a t dcrite
prcdemment. Leur point de rencontre est souvent le sige dun volumineux nodule (Fig. 14).

Localisations digitales
Quatre brides jouent un rle, seules ou en association, dans le dficit dextension de larticulation
IPP. Chacune se dveloppe dans du tissu aponvrotique normalement prsent.43,45
Les lsions peuvent donc tre symtriques mais
habituellement elles prdominent nettement sur
un versant du doigt, ce qui est un argument de plus
en faveur du rle des contraintes biomcaniques
dans la progression de la maladie.
Les brides rtractes dplacent les pdicules
neurovasculaires et une bonne comprhension de
lanatomie des lsions est donc indispensable pour
viter les complications chirurgicales.
Bride centrale
La discontinuit anatomique observe dans la main
normale entre les fibres longitudinales du fascia
superficiel et le fascia digital nest quapparente,
le relais tant assur par les attaches cutanes
hauteur du bourrelet digitopalmaire.
La bride centrale est donc une extension directe
de la bride prtendineuse palmaire qui reste souscutane sur la longueur de la phalange proximale.
Elle court entre les pdicules neurovasculaires et
est intimement fixe la peau en amont de lIPP o
un nodule est presque toujours observ de mme
dailleurs qu la base du doigt. Plus distalement,
sur la deuxime phalange, elle sattache la gaine
tendineuse et au prioste mais na plus de contact
avec la peau (Fig. 15).
Quelques fibres du ligament de Grayson sont
souvent atteintes, ce qui attire le pdicule neurovasculaire en position plus centrale.

170

J.-P. Moermans
associe des lsions du ligament natatoire. Elle a
peu dimpact sur la position du pdicule neurovasculaire et ne provoque que peu de rtraction.
Bride rtrovasculaire
Cette bride a t dcrite par Thomine.72,73 Son
existence, distincte du ligament de Cleland, nest
pas certaine. Cest une condensation de fibres longitudinales en arrire du pdicule neurovasculaire
qui pourrait tre responsable dune rtraction interphalangienne distale.

Figure 15 Bride digitale centrale. En tension maximale, on


observe un lger dficit dextension mtacarpophalangienne et
un dficit plus important de linterphalangienne proximale. On
devine une extension de la bride sur le versant cubital de la
premire phalange.

Cest une cause frquente de rtraction de lIPP.


La correction chirurgicale est de bon pronostic larticulation ntant pas fixe en flexion, ce que
confirme la possibilit de rextension un fois que la
bride est dtendue par la flexion de la mtacarpophalangienne (Fig. 16).
Bride spirale
Elle se dveloppe au dpart soit de la couche
moyenne des fibres prtendineuses du fascia palmaire soit du tendon de labducteur du 5e doigt.
Dans les deux cas, elle court en arrire du pdicule
neurovasculaire juste en aval de larticulation mtacarpophalangienne et rejoint le fascia digital latral. De l, elle stend en avant du pdicule et se
fixe sur la gaine des flchisseurs hauteur de la
deuxime phalange par lintermdiaire du ligament
de Grayson. Elle senroule donc autour du pdicule
do son nom.
Bride latrale
Elle provient de lenvahissement du fascia latral
digital par la maladie. Elle est presque toujours

Figure 16 Bride digitale centrale. En flexion mtacarpophalangienne, ce qui dtend la bride, linterphalangienne proximale
peut tre tendue compltement. On observe aisment le gros
nodule dans la partie distale de la premire phalange.

Caractristiques spcifiques de chaque


doigt
Le pouce, lindex et lauriculaire prsentent quelques particularits.
Pouce
Latteinte du pouce et de la premire commissure
est frquente. Elle ne devient que rarement trs
invalidante.
Habituellement, le premier signe en est lapparition dun nodule dans le pli de flexion proximal de
la base du pouce. Ce nodule peut tre connect
toutes les bandes aponvrotiques dcrites prcdemment : fibres prtendineuses, ligaments commissuraux proximal et distal.41
Latteinte prtendineuse ne provoque que rarement un dficit dextension de larticulation mtacarpophalangienne mais elle peut limiter lextension et labduction du doigt.
Les brides pathologiques restent toujours superficielles par rapport aux pdicules vasculonerveux
qui ne sont donc pas dplacs.
Lenvahissement de la premire commissure provoque sa rtraction mais aussi, parfois, un dficit
dextension de lIPP de lindex.
Index
Il nest pas souvent atteint. La rtraction mtacarpophalangienne est rare puisque la bride prtendineuse est faible et sinsre plutt sur le bord radial
de la paume comme nous lavons vu (Fig. 17). La
rtraction de lIPP est habituellement peu importante et est rarement due une bride centrale. Le
plus frquemment, la bride se dveloppe en continuit avec le ligament commissural distal qui rejoint le fascia digital du ct radial (Fig. 18).
Auriculaire
Les variations y sont les plus frquentes. Cest
surtout sur ce doigt que lon rencontre des lsions
digitales isoles, sans continuit avec laponvrose
palmaire car si la rtraction mtacarpophalangienne est souvent uniquement due aux fibres pr-

Maladie de Dupuytren

Figure 17 Bride prtendineuse pour lindex : elle sinsre principalement sur le bord radial de la paume.

171

Figure 19 Coussinets des phalanges : ces paississements cutans dorsaux peuvent prcder lapparition des premiers signes
de maladie de Dupuytren.

res tendineuses. Laggravation de la rtraction IPP


est responsable dun relchement de lappareil extenseur au dos de lIPP, d la distension de son
insertion centrale sur la base de la 2e phalange. Les
lsions ressemblent alors beaucoup celles observes dans les dformations en boutonnire traumatiques ou rhumatismales et ne correspondent donc
pas un envahissement des structures dorsales du
doigt par du tissu pathologique.44

Localisations dorsales et coussinets


des phalanges (knuckle pads des auteurs
anglo-saxons)
Figure 18 Bride digitale de lindex : elle se dveloppe presque
toujours sur le bord radial du doigt en continuit avec le ligament commissural distal (cf. Figure 13).

tendineuses, toutes les autres brides peuvent tre


responsables dune rtraction de lIPP (Fig. 14).
Ceci explique sans doute pourquoi la correction des
dformations est moins satisfaisante ce niveau.62,65 Cest aussi sur le 5e doigt que lon observe les rtractions les plus importantes dpassant
parfois 90o sur lIPP.
Lhyperextension de la phalange distale se voit
surtout sur le 5e doigt associe une rtraction
svre de lIPP. Elle peut cependant se dvelopper
en labsence de rtraction mtacarpophalangienne. La dformation est le plus souvent fixe
mais parfois elle se corrige spontanment lorsque
le patient flchit le doigt. Lhyperextension persiste souvent aprs la correction de la rtraction
IPP. Deux mcanismes sont responsables de son
apparition. Le plus rare a t dcrit par Huesto :28
une plaque fibreuse indure au dos de la 2e phalange limite lexcursion du tendon extenseur. Le
mcanisme le plus frquemment invoqu est celui
dune fixation des bandelettes latrales du tendon
extenseur par le tissu fibreux palmaire. Comme la
montr Thomine,72,73 les brides latrales et rtrovasculaires sont en contact troit avec ces structu-

Des paississements cutans au dos des articulations sont souvent observs (Fig. 19). Leur prsence
a t associe une volution plus agressive de la
maladie et un risque plus lev de rcidive29 mais
il ny a pas unanimit sur le sujet.58,65
Ces paississements peuvent tre observs dans
des doigts non rtracts et prcdent parfois de
plusieurs annes lapparition des symptmes caractristiques de la maladie de Dupuytren. Ils peuvent
aussi rester isols. Ceci semble confirmer que la
maladie est une affection plus gnrale du tissu
conjonctif que ne le laisserait prvoir le seul examen de la paume de la main.

Histopathologie du tissu conjonctif


Certaines caractristiques histopathologiques de la
maladie de Dupuytren ont des consquences pratiques importantes pour le choix du traitement le
plus appropri et pour la comprhension de lvolution de la maladie, notamment celle des rcidives. Nous les rsumons brivement.

Histopathologie
La maladie de Dupuytren nest pas seulement une
maladie de laponvrose palmaire mais elle entre-

172
prend toutes les structures, de la peau la gaine
tendineuse.57 La caractristique essentielle de la
maladie est la prolifration de fibroblastes dans des
nodules se formant dans laponvrose qui se rtracte. Il ny a pas de dmarcation nette entre ces
nodules et le fascia qui les entoure. Contrairement
ce que lon observe dans les tumeurs desmodes,
il ny a jamais dinvasion du tissu musculaire.1 La
cellularit des nodules est indicatrice de lactivit
des changements dans le tissu conjonctif ce qui a
permis Luck36 de dfinir trois stades volutifs :
prolifratif : ce stade, les fibroblastes se
multiplient sans organisation claire et ne sont
pas aligns avec les lignes de tension ;
involution : les fibroblastes sorientent selon
les lignes de tension qui traversent le nodule.
Les brides qui apparaissent alors dans laponvrose peuvent dailleurs tre considres
comme reprsentant une hypertrophie ractionnelle en rponse aux tensions rptes sur
la main ;
rsiduel : les nodules disparaissent laissant
seulement une zone dadhrences serres et la
bride proximale ractionnelle qui ce stade
est quasi acellulaire et ressemble un tendon.
Ces stades peuvent coexister dans le mme fascia67 et diffrentes populations cellulaires prdominent dans chacune des trois phases :
prolifratif : nombreux fibroblastes, quelques
myofibroblastes, quelques fibrilles de collagne ;
involution : prdominance de myofibroblastes
entours de faisceaux de matriel fibrillaire
(fibronectine) ;74
rsiduel : le tissu est compos de fibrilles de
collagne et de quelques fibroblastes.
De manire gnrale, la cellularit des nodules
est grande alors que les brides, constitues de
fibres de collagne disposes en faisceaux denses,
sont presque acellulaires.

Myofibroblaste
Le rle des fibroblastes parat donc essentiel dans
la gense des lsions. Les observations publies par
Gabbiani et Majno en 197217 montrant la prsence
de myofibroblastes dans la maladie de Dupuytren,
semblables ceux observs dans le tissu de granulation o ils sont considrs comme responsables de
la contraction des plaies, ont donn une explication
plausible la rtraction de laponvrose. Le terme
de myofibroblaste sapplique un type particulier
de fibroblastes mis en vidence en microscopie
lectronique.
La contraction in vitro de tissus contenant des
myofibroblastes en rponse des substances

J.-P. Moermans
connues pour provoquer la contraction de muscles
lisses suggre fortement quils sont responsables de
la rtraction des plaies et de laponvrose dans la
maladie de Dupuytren.

Myofibroblastes et maladie de Dupuytren


La prsence et le rle des myofibroblastes dans la
maladie de Dupuytren ont t tudis indpendamment par de nombreux auteurs. Schrch et al.69 et
Gabbiani16 rsument ainsi les nombreuses publications sur le sujet :
le type cellulaire principal trouv dans les nodules de Dupuytren est non seulement capable
de se contracter mais est galement capable
de synthtiser du collagne de type III ; les
mmes caractres sont prsents dans les myofibroblastes retrouvs dans le tissu de granulation de plaies qui cicatrisent ;
il est donc hautement probable que les myofibroblastes des nodules soient responsables de
la rtraction de laponvrose ;
le mme type de myofibroblastes est retrouv
dans les cicatrices hypertrophiques et dans
dautres fibromatoses ;
dans le nodule, les cellules qui expriment les
marqueurs cytosquelettiques des muscles lisses sont plus nombreuses au centre, dans la
rgion prolifrative, quen priphrie ;
quand du tissu de granulation se rsorbe aprs
fermeture dune plaie, les myofibroblastes disparaissent et du collagne de type I est mis en
vidence ; de mme, dans la phase involutive
de la maladie de Dupuytren, les myofibroblastes sont remplacs par des fibrocytes qui nexpriment plus les caractristiques des muscles
lisses et le collagne de type III est remplac
par du collagne de type I.
Il faut cependant noter que des myofibroblastes
sont normalement prsents dans laponvrose palmaire en dehors de lexistence dune maladie de
Dupuytren68 mais leur nombre augmente trs fortement en cas de maladie.
On a galement pu montrer que la prolifration
myofibroblastique dans la maladie de Dupuytren
dpasse largement les limites du fascia pour atteindre le derme et mme lpiderme.38 Ceci explique
sans doute le nombre important de rcidives aprs
fasciectomie simple.

Facteurs dinitiation et de propagation


de la maladie de Dupuytren
Lhypoxie locale a t voque comme facteur
dclenchant de la diffrenciation des myofibroblastes et donc comme facteur favorisant dans lappa-

Maladie de Dupuytren
rition de la maladie de Dupuytren. Dautres tudes3,33 ont montr le rle jou par plusieurs
facteurs de croissance.
Lappi et al.33 ont dvelopp un modle qui associe des microhmorragies lies une maladie vasculaire ischmique, une pathologie hpatique ou
des traumatismes locaux, tous facteurs connus
pour augmenter lincidence de la maladie de Dupuytren, et la production de facteurs de croissance.
Ce schma incorpore tout ce qui est connu au point
de vue de ltiologie, de lhistologie et de la biochimie de la maladie et ouvre de nouvelles perspectives pour un traitement mdical plutt que chirurgical de laffection.

Implications pour le traitement


Les diffrents lments qui viennent dtre dvelopps ont de nombreuses implications pratiques :
il est impensable de pouvoir rsquer chirurgicalement tout le tissu pathologique ;
puisque lactivit de la maladie est concentre
dans les nodules, cest sur eux, essentiellement, que doit porter le traitement ;
la bride, qui est ractionnelle, ne fait que fixer
la rtraction et ne joue aucun rle dans lvolution de la maladie ;
grce une meilleure comprhension des mcanismes cellulaires impliqus, il sera peuttre un jour possible dinterfrer dans la production de collagne ou de bloquer soit la
production de facteurs de croissance soit celle
de leurs rcepteurs ;
le traitement dfinitif de la maladie de Dupuytren sera donc probablement mdical mais
pour le moment lapproche ne peut tre que
symptomatique, visant essentiellement corriger les rtractions.

pidmiologie, facteurs pronostiques


et diathse
Pour pouvoir conseiller efficacement les patients
dans le choix du traitement le plus adapt, il est
important davoir une ide assez prcise des rsultats que lon peut esprer. En dehors de la qualit
de la chirurgie, certaines caractristiques propres
au patient jouent manifestement un rle.

Diathse
Hueston27,29 a cru pouvoir mettre en vidence certaines caractristiques de la maladie de Dupuytren
qui entranent une volution plus agressive de la

173
rtraction ainsi quune plus grande propension
dvelopper des rcidives aprs intervention. Il a
regroup ces caractristiques sous le terme de diathse. En dehors de la race, il isole quatre facteurs
importants : le jeune ge du patient, la bilatralit
de latteinte, un histoire familiale positive et latteinte dautres localisations.
Race
de trs rares exceptions prs, la maladie nest
observe que chez les Europens et leurs descendants migrs dans le monde. Le climat, la temprature, lhumidit ne semblent donc pas jouer de
rle. Mme en Europe, la distribution nest pas
homogne puisque la maladie est beaucoup plus
frquente dans le nord que dans le sud. Un gne
rpandu par les Celtes ou, selon des tudes plus
rcentes, par les Vikings a t invoqu mais na,
jusqu prsent, jamais t identifi.
Atteinte bilatrale et autres localisations
Les paississements cutans au dos des articulations (coussinets phalangiens ou knuckle pads), la
fibromatose plantaire (maladie de Ledderhose) et
la fibromatose pnienne (maladie de La Peyronie)
sont souvent, isolment ou non, associs la maladie de Dupuytren. Ces dpts ectopiques de tissu
fibroblastique sont interprts par Hueston comme
des signes aggravants mais il na publi aucune
donne chiffre pour confirmer cette affirmation.
Il en est de mme pour latteinte bilatrale.
Dbut prcoce des symptmes
Dterminer lge de dbut dune maladie habituellement lentement progressive nest pas ais. Un
dbut avant 45 ans est cependant interprt par
Hueston comme de mauvais pronostic.
Antcdents familiaux
De nombreux auteurs ont not la prsence dune
maladie de Dupuytren chez plusieurs membres de
la mme famille mais la nature exacte de cette
relation familiale reste incertaine. Lanalyse la plus
dtaille du sujet a t ralise par Ling35 qui a
examin 832 membres de la famille de 50 patients.
Alors que par simple interrogatoire, seulement 16 %
des patients connaissaient des membres de la famille atteints par la maladie, ltude a montr que
ce pourcentage passait 68 % aprs examen systmatique dmontrant ainsi le peu de fiabilit de
linformation recueillie auprs du patient. Cette
tude nest cependant pas dpourvue de biais statistiques dans la mesure o lauteur a d introduire
des facteurs de correction pour tenir compte du fait
que certains membres des familles examines pouvaient tre soit trop jeunes pour avoir dj la

174

J.-P. Moermans

maladie soit tre dcds sans que lon sache sils


taient atteints ou non.
La prsence dantcdents familiaux de la maladie est souvent interprte comme un signe aggravant. Il sagit cependant dun signe douteux car,
comme la mis en vidence ltude de Ling, on ne
peut tirer aucune conclusion de labsence dinformation sur une maladie non ltale apparaissant
gnralement un ge avanc et pour laquelle
beaucoup de patients ne cherchent pas tre traits.

Facteurs pronostiques
Le terme de diathse ou prdisposition est difficile
dfinir et baser un index de svrit de la maladie
sur des critres aussi peu fiables que lhistoire
familiale ou lge dapparition des symptmes ne
clarifie pas la situation. Des tudes statistiques plus
fouilles ont permis de dfinir de manire plus
objective les relations significatives entre plusieurs
variables supposes avoir une valeur pronostique.47,60,65 Nous ne pouvons en prsenter ici que les
conclusions. Bien que ces trois tudes aient t
faites sur des populations diffrentes, leurs conclusions sont convergentes, ce qui confirme la valeur
de leurs observations.
Les Tableaux 1 et 2 rsument nos observations
personnelles sur 538 patients.65

De lanalyse de ces tableaux, de nos chiffres


personnels et de ceux publis par les autres
auteurs, nous pouvons tirer quelques conclusions
concernant les prdispositions la maladie de Dupuytren :
les femmes reprsentent entre 20 et 25 % des
patients ;
les hommes ont un dficit dextension plus
important, plus de rayons atteints, plus datteintes des rayons radiaux (pouce, index) et un
dbut de la maladie plus prcoce mme en
tenant compte de lincertitude de cette mesure ; mme si le sexe nest pas li aux autres
variables, il est clairement li lagressivit de
la maladie ;
la prsence dantcdents familiaux, variable
dont le manque de fiabilit a dj t discut,
nest lie aucune autre variable except
lge dapparition des premiers symptmes
(pas trs fiable non plus) et la prsence de
lsions ectopiques de la maladie ; en se basant
sur ces donnes, lhistoire familiale nest certainement pas un bon indicateur de la svrit
de la maladie ;
la prsence de sites ectopiques est positivement lie un dficit dextension plus important, plus de rayons atteints, plus datteintes
des rayons radiaux, plus datteintes des deux
mains ; cest certainement un bon indicateur
de la svrit de la maladie ;

Tableau 1 Relations entre variables individuelles (0 dnote labsence de relation statistique significative, + une corrlation
positive, - une corrlation ngative).
Sexe masculin
ge dbut
A
Activit manuelle
Histoire familiale
Lsions ectopiques
Lsions bilatrales
Traumatisme local
Alcoolisme
Diabte
pilepsie

ge dbut
A

Histoire
familiale

Lsions
ectopiques

+
0
0
0
0
0

+
0
0
0
0

Lsions bilatrales

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
+
0
0
0

+
0
0

Tableau 2 Relations avec latteinte des mains (0 dnote labsence de relation statistique significative, + une corrlation positive,
- une corrlation ngative).
Sexe masculin
Histoire familiale
ge
A
Dure de lvolution
Atteinte bilatrale
Sites ectopiques
Traumatisme local
Alcoolisme

Dficit dextension
+
0
0
+
+
+
+

Nombre de rayons atteints


+
0
0
+
+
+
+

Rayons radiaux
+
0
0
+
0
+
0
0

Maladie de Dupuytren
latteinte des deux mains, observe chez trois
quarts des patients, est lie un plus grand
dficit dextension et un plus grand nombre
de rayons atteints mais pas une atteinte des
rayons radiaux ; comme elle est frquente, ce
nest pas un bon indicateur ;
les patients qui lient lapparition de leurs
symptmes un traumatisme local ont une
maladie qui dbute plus tard, moins datteinte
des deux mains, un dficit dextension moins
important et moins de rayons atteints ; partir
des donnes disponibles, il est impossible de
savoir si le traumatisme local joue seulement
le rle de dclencheur dune maladie prexistante ou si nous sommes face une autre forme
de maladie ; les donnes de la littrature sont
dailleurs trs contradictoires (cf. les travaux
de Mikkelsen,59,60 Fisk,14 de la Caffinire,11
McFarlane,48 Meagher ;54)
le diabte est habituellement associ dans la
littrature une forme plus douce de la maladie, lpilepsie une forme plus agressive ; nos
observations ne confirment pas ces opinions ;
la forte consommation dalcool, certainement
sous-estime dans notre tude, est associe
avec plus datteintes des deux mains, plus de
dficit dextension et plus de rayons atteints ;
cest certainement un facteur aggravant important ;
latteinte des rayons radiaux, vue plus souvent
chez les hommes et en prsence de lsions
ectopiques, pourrait tre un indicateur dune
maladie plus svre.
En rsum : deux facteurs sont clairement
lis la svrit de la maladie de Dupuytren,
savoir le sexe et la prsence de lsions ectopiques. Trois sont peut-tre lis, latteinte des
rayons radiaux, lalcoolisme et des antcdents
de traumatismes locaux. Le dbut prcoce de la
maladie, latteinte bilatrale et des antcdents familiaux connus, que Hueston considre
comme des signes dune forte diathse, ne nous
semblent au contraire pas tre de bons indicateurs de la svrit de la maladie.

Traitements : principes gnraux


Il nexiste pas de traitement curatif de la maladie
de Dupuytren, son origine restant inconnue. Le
traitement symptomatique local vise donc uniquement corriger les rtractions ou au minimum
limiter leur progression. Il ne peut pas empcher la
progression de la maladie qui peut se manifester
sous forme de rcidives ou dextensions, ces deux
termes devant tre dfinis.

175
Rcidives : cest la rapparition de manifestations de la maladie, brides ou nodules, dans une
zone dj traite. La rapparition dun dficit
dextension ne signifie pas ncessairement quil y a
rcidive. Elle peut ntre, simplement, quun indicateur de la formation de tissu cicatriciel, facilite
par la dissection, surtout sur la face palmaire de
lIPP. La rcidive de la rtraction ce niveau nest
pas spcifique de la maladie de Dupuytren (elle se
voit aprs de simples entorses) et est facilite par
les caractristiques anatomiques :
la capsule articulaire est en tension maximale
en extension du doigt ;
le tendon flchisseur superficiel est beaucoup
plus puissant que lextenseur ;
la bandelette centrale de lextenseur peut tre
affaiblie par la flexion prolonge de lIPP.
Le diagnostic de rcidive doit donc se baser sur la
prsence de nodules et de brides, le dficit dextension ntant pas pathognomonique.
Extensions : cest bien sr lapparition de manifestations de la maladie dans une zone non traite.

Traitements non sanglants


Le concept de traitement non chirurgical de la
maladie de Dupuytren, qui est sduisant, a t
test sans grand succs.
Les infiltrations de corticodes peuvent avoir un
effet favorable sur lirritation douloureuse provoque par certains nodules en formation. Nous en
ralisons exceptionnellement aprs avoir prvenu
le patient de labsence deffets long terme.
Les produits administrs par voie gnrale, tels
que certaines vitamines, nont pas deffet dmontr long terme. Les patients sinquitent souvent
du rle possible de lalimentation dans le dveloppement de la maladie. Aucune tude srieuse na
mis en vidence une telle influence en dehors de
leffet dltre de lalcool.
La radiothrapie locale a depuis longtemps t
abandonne.
Des fasciotomies dites enzymatiques visant
rompre les brides en utilisant un mlange de trypsine, de hyaluronidase et de lidocane ont t tentes dans le pass.25,39 Les rsultats, trs satisfaisants au dbut, ont montr 75 % de rcidives dans
les 2 3 ans aprs linjection. Des travaux plus
rcents explorent les possibilits des fasciotomies
enzymatiques en utilisant une collagnase.2,4 Les
rsultats publis sont trs encourageants mais sont
encore au stade exprimental.
Les lacrations des brides laide daiguilles,
souvent prsentes comme des traitements non
sanglants sont en fait une forme particulire de
fasciotomie. Elles seront traites dans la discussion
des traitements chirurgicaux.

176

J.-P. Moermans

Traitements chirurgicaux
Il existe de trs nombreuses manires doprer une
maladie de Dupuytren et tellement de variations
individuelles quant ltendue de la rsection,
lhmostase, les programmes de soins postopratoires, que probablement il ny a pas deux chirurgiens qui adoptent le mme plan de traitement.
La multiplication des techniques chirurgicales
indique quaucune nest satisfaisante dans tous les
cas et quau-del des prfrences du chirurgien, il
faut adapter le choix des gestes entreprendre
chaque cas. Le choix doit tenir compte du patient,
de la physiologie de la main et de la distribution des
rtractions.
En ce qui concerne le moment le plus appropri
pour entreprendre une correction chirurgicale, un
certain consensus existe. La correction des dficits
mtacarpophalangiens est gnralement aise et
complte quel que soit le dficit dextension. Au
contraire, lvolution de la rtraction IPP est moins
prvisible, gnralement moins favorable et dpendante du dficit dextension propratoire.46,65
Il est donc habituellement recommand dintervenir lorsque le dficit dextension atteint 30o.
Pour tenter de rsumer les diffrentes approches
chirurgicales, nous sparerons les gestes sur la
peau, laponvrose et les articulations IPP.

Figure 20 Incisions en zigzag.

Temps cutans
Les trs nombreux types dincisions qui ont t
dcrits peuvent tre associs aux diffrents degrs
de dcollement souhaits et le choix entre des
incisions continues ou discontinues dpend de la
rsection aponvrotique prvue.
Incisions longitudinales
La rgle principale observer est dviter les incisions linaires qui croisent les plis de flexion perpendiculairement de manire viter les rtractions secondaires. Les incisions sur les faces
latrales des doigts doivent aussi tre vites car
elles impliquent trop de dcollement et donc de
risques de souffrance cutane.
Les incisions en zigzag encore appeles de Bruner (Fig. 20) offrent un bon accs aux brides tout en
vitant les rtractions secondaires des cicatrices.
Elles ne permettent cependant que trs peu dallongement cutan ce qui est souvent jug ncessaire par les chirurgiens.
Pour permettre cet allongement, de multiples
variantes de plasties en Z ont t proposes
(Fig. 21). Il est prfrable de commencer par une
incision linaire et de dessiner les Z lorsque la
fasciectomie est ralise pour tenir compte au
mieux des zones cutanes fragilises ou des petites

Figure 21 Plasties en Z.

perforations de la peau qui ne sont pas exceptionnelles car il nexiste pas de plan de clivage entre le
derme et le tissu pathologique.
Un dsavantage des incisions en zigzag et des
plasties en Z est le risque de ncrose des petits
lambeaux triangulaires d au dcollement cutan

Maladie de Dupuytren

177
il ny a donc pas de ncessit de plasties cutanes dallongement et la plaie palmaire
ouverte permet dviter la formation dhmatomes ;
la mobilisation spontane par le patient est
commence aprs quelques jours ;
les pansements sont renouvels toutes les semaines jusqu gurison complte aprs 4
6 semaines.
Les tudes comparatives de Gelberman et al18
ont montr une rduction du nombre de complications en utilisant cette technique plutt que des
plasties dallongement.
Linconvnient majeur de la technique est
quelle impose des pansements rguliers et donc
une incapacit fonctionnelle prolonge. Les patients peuvent aussi tre trs inquiets de cette
plaie largement ouverte.

Figure 22 Incisions proposes par Skoog.

obligatoirement ralis au ras du derme. Cette


souffrance cutane, mme si elle ne mne pas la
ncrose, a tendance provoquer une rtraction
cicatricielle indsirable.
Lorsque plusieurs rayons adjacents sont atteints,
il est souvent prfrable de combiner une incision
transversale palmaire complte par des plasties
en Z sur les doigts comme la propos Skoog70
(Fig. 22).
Incisions transversales
Elles ont t proposes pour des rsections limites
ou au contraire fort tendues. Plus la rsection du
fascia est large, plus le dcollement est tendu.
Des incisions transversales tages ont t proposes dans les doigts mais elles ne donnent forcment quune vue limite en particulier sur les pdicules neurovasculaires.
McCash40 a propos une technique appele de
la paume ouverte base sur des incisions transversales. Aprs avoir constat que les greffes cutanes
posaient de nombreuses difficults notamment
cause du risque dhmatome et de limmobilisation
quelles imposaient, il a suggr une approche diffrente permettant une mobilisation immdiate :
incisions transversales dans les plis cutans ;
avancement des ponts cutans soulevs proximalement et distalement de telle sorte que
tout le dficit cutan se retrouve hauteur du
pli palmaire distal qui est laiss largement
ouvert ;

Greffes cutanes
Il sagit obligatoirement de greffes de peau totale,
les greffes de peau fine ayant tendance se rtracter.
Elles ont t proposes pour trois indications :
pour compenser un dficit cutan, soit peropratoire soit aprs ncrose dun ou plusieurs
lambeaux ;
pour crer une sorte de coupe-feu sparant des
segments de fascia rtract comme la propos
entre autres McGregor ;50
aprs excision cutane lective tendue afin
de limiter le nombre de rcidives.24,26
Cest lobservation empirique que la maladie de
Dupuytren ne rcidive pas sous une greffe cutane
qui a conduit Hueston proposer une excision lective de la peau envahie par la maladie en supposant
que le derme joue un rle dans le contrle du
processus volutif. Lide a depuis t adopte par
dautres auteurs.30,31,75,76
Lintervention telle que propose par Hueston
consiste raliser lablation en un bloc du tissu
pathologique de la maladie de Dupuytren et de la
peau sus-jacente ce qui expose les pdicules et la
gaine des flchisseurs (Fig. 23). Initialement, lintervention a t propose comme premier geste
opratoire pour certains patients hauts risques de
rcidives, les rinterventions tant toujours nettement plus difficiles. En effet, les rcidives de maladie de Dupuytren se dveloppent au dpart du tissu
fibroadipeux restant et stendent pour envahir
non plus des structures aponvrotiques prexistantes comme dans la maladie initiale mais lpinvre
des nerfs collatraux, les vaisseaux, la gaine des
tendons flchisseurs et les capsules articulaires. Il
est donc techniquement beaucoup plus difficile de
prserver ces structures anatomiques essentielles

178

J.-P. Moermans

Temps aponvrotiques

puytren une poque o une chirurgie rapide tait


indispensable mais des critiques sont rapidement
apparues, dnonant le nombre important de rcidives. Pourtant, plusieurs cas de correction durable
de la rtraction aprs rupture traumatique de brides ont t rapports, dmontrant que la fasciotomie pouvait avoir une place dans larsenal thrapeutique.
Les fasciotomies ont entre autres t dfendues
par Colville9,10 pour des situations bien slectionnes :
le type de bride : il faut que les fibres longitudinales du fascia palmaire soient seules entreprises ce dont on peut sassurer par la prsence
dun effet de corde darc la mise sous tension
de laponvrose ;
la peau : il faut que la peau soit peu adhrente
la bride puisque pour que la fasciotomie soit
efficace il faut que la bride puisse glisser par
rapport aux autres tissus.
Ces deux exigences peuvent tre rencontres
chez des patients habituellement gs dont la maladie de Dupuytren nvolue plus, ce que confirme
labsence de nodule. Au contraire, un envahissement cutan important associ des brides diffuses
constitue une contre-indication la fasciotomie.
Plus rcemment, les fasciotomies ont bnfici
dun regain dintrt.5,34 Ces fasciotomies dites
laiguille ont suscit un certain enthousiasme surtout en France, peu ailleurs, li certainement
lapparente facilit dexcution au cabinet et non
en salle dopration. Elles soulvent cependant
quelques difficults :
que la fasciotomie soit ralise laiguille ou
au bistouri par voie percutane comme lont
fait Colville et dautres ne change rien, ni au
risque de rcidive ni aux difficults techniques
rencontres ;
les limites des indications devraient donc tre
les mmes ;
les risques pour les pdicules neurovasculaires
lis des fasciotomies laveugle dans les
doigts sont loin dtre ngligeables ;
aucune publication rcente ntablit de faon
claire le risque de rcidive alors que cest
limportance de ce risque qui avait fait abandonner la technique prcdemment.
Il parat donc prudent, jusqu la publication de
rsultats qui confirmeraient le bien-fond de la
technique long terme, de la limiter aux indications habituelles des fasciotomies : patients gs,
maladie de Dupuytren peu volutive, peau souple
et peu adhrente.

Fasciotomies
La place des fasciotomies a beaucoup volu avec
le temps. Ctait lintervention propose par Du-

Fasciectomies radicales
Elles consistent en lexrse complte du fascia
palmaire mme de ses parties saines dans lespoir

Figure 23 Dermofasciectomie : la rsection large met en vidence les pdicules neurovasculaires et la gaine des flchisseurs.

lors dune intervention pour rcidive que lors dune


premire correction.
Il est depuis tabli que la maladie peut rcidiver
sous une greffe cutane mais cela reste rare et les
observations empiriques de Hueston ont globalement t largement vrifies.
Quelques difficults techniques lies aux greffes
empchent dutiliser les dermofasciectomies de
manire systmatique malgr leur effet protecteur
dmontr :
lexposition large et la dissection extensive
augmentent le risque de complications postopratoires, notamment dhmatome et dalgoneurodystrophie ;
la prise de la greffe nest pas assure et, en
fait, la plupart des complications sont secondaires une ncrose partielle de la greffe ;
quelques prcautions techniques permettent
cependant de limiter ce risque ;
les pansements et limmobilisation indispensable rendent les soins postopratoires plus difficiles ;
les greffes cutanes offrent une moins bonne
rsistance mcanique que la peau normale ce
qui peut poser problme chez certains travailleurs manuels.
Lambeaux cutans
Quelques lambeaux ont t proposs : latrodigitaux de rotation ou en cross-finger. Ils imposent des
dissections supplmentaires dans des doigts dont la
vascularisation est dj prcaire et doivent notre
avis, sauf situation exceptionnelle, tre vits.

Maladie de Dupuytren
de prvenir une extension de la maladie leur
niveau.53 Elle ne stend pas aux doigts et une
aponvrectomie totale nest jamais ralise.
Lexrse des formations fibreuses digitales est
toujours lective.
Cette extension de la rsection aux parties apparemment saines du fascia palmaire a fait la preuve
de son inefficacit prophylactique et des risques
levs de complications quelle faisait courir. Elle
est actuellement abandonne par la majorit des
chirurgiens.
Fasciectomies limites
Elles consistent en lexrse lective des tissus
conjonctifs macroscopiquement pathologiques
dans la paume et les doigts. Les variantes de ces
aponvrectomies (avec ou sans paume ouverte)
sont les interventions les plus populaires depuis
environ 40 ans.
Ltendue de la rsection aponvrotique raliser pour trouver le meilleur quilibre entre les
risques de rcidive et les risques de complications
chirurgicales est diversement apprcie par les
auteurs.
Fasciectomies segmentaires
La revue multicentrique de 990 interventions publie par McFarlane42 illustre bien le risque de
complication aprs fasciectomie limite : 19 % de
complications, toutes formes confondues, et perte
de flexion et algoneurodystrophie survenant ensemble ou sparment dans 10 % des cas. Les risques de rcidive ont eux t diversement apprcis
par les auteurs mais dans la seule tude trs long
terme, Tubiana et Leclercq78 trouvent un taux de
rcidive de 66 %.
Ces chiffres plaident en faveur dinterventions
peu agressives. Cest dans ce contexte que nous
avons dvelopp le concept de fasciectomie segmentaire dont le principe est dinterrompre laponvrose rtracte en excisant de courts segments.
Lintervention est donc situe mi-chemin entre
une simple fasciotomie et une fasciectomie lective.
Le postulat de base qui sous-tend lintervention
est que si nous pouvons interrompre le fascia rtract par une excision limite, sans dissection
tendue et sans dcollement sous-cutan, la bride
dont la tension a t limine disparat ou tout au
moins cesse dagir.61,62,66 Cette rgression du tissu
cicatriciel a t largement dmontre dans les
cicatrices hypertrophiques aprs rduction de la
tension15,49 et lide a t tendue la maladie de
Dupuytren.19,50,81
Nous avons pu dmontrer une diminution importante du nombre de complications qui passe de 19 %

179
dans ltude de McFarlane 4,9 %.65 Nous avons
aussi pu montrer que le taux de rcidives restait
comparable celui dcrit par Tubiana,63,64,65 nous
assurant ainsi que le bnfice postopratoire immdiat ntait pas perdu plus long terme.
Articulations interphalangiennes proximales
Curieusement, lessentiel de la littrature chirurgicale consacre la maladie de Dupuytren est centr sur la paume alors que les difficults les plus
grandes concernent la correction des IPP et le
maintien de cette correction.
Dans les cas les plus graves de rtraction, aprs
de multiples rcidives et presque toujours sur le 5e
doigt, une amputation peut tre ncessaire. Dans la
plupart des cas, il est cependant possible de lviter.
Trois possibilits peuvent tre envisages selon
la qualit des tissus mous.
La tnoarthrolyse totale antrieure : elle
consiste faire avancer tous les tissus antrieurs du doigt, en un bloc, grce un large
dcollement sous-priost et une dsinsertion de la plaque palmaire. Dans un doigt multiopr aux vaisseaux fragiliss pris dans du
tissu cicatriciel dense, cette technique nest
pas sans danger.
Llongation continue : cette technique propose par Messina55,56 consiste appliquer une
traction continue sur le tissu conjonctif rtract au moyen dun fixateur externe. Cest
un geste prparatoire avant la chirurgie de
correction. Comme la tnoarthrolyse totale
antrieure, elle suppose un doigt dont la viabilit nest pas compromise et des tissus mous de
qualit suffisante.
Larthrodse : elle doit tre associe une
rsection large de la tte de la 1re phalange et
de la base de la 2e pour permettre de redresser
suffisamment le doigt sans apport cutan.
Labsence dabord palmaire en fait la technique de choix sur un doigt dj fortement abm
et cicatriciel.
Pour les situations moins dramatiques, un geste
articulaire a t conseill lorsque la rsection du
tissu aponvrotique et lallongement cutan ne
permettent pas dobtenir la correction souhaite
de lextension. Cette situation est souvent due
une rtraction de la plaque palmaire et des ligaments palmaires accessoires (check-rein). Le dcollement ou la section de ces ligaments permet habituellement dobtenir une rextension satisfaisante
mais il est aussi source de gonflement articulaire et
par consquent de raideur postopratoire. De plus,
une bonne partie du gain de mobilit peropratoire
se perd assez rapidement par fibrose cicatricielle

180
de la capsule. Il nest donc pas certain quil y ait un
bnfice raliser cette libration.
Si lextension passive de lIPP est satisfaisante
mais quactivement elle est insuffisante, il faut
penser lattnuation de la bandelette centrale de
lextenseur que nous avons dj voque. Une possibilit de correction est de raliser, comme cela a
t propos pour la correction des boutonnires,
une plastie de lextenseur par retournement dune
bandelette dextenseur prleve sur la 1re phalange.

Techniques chirurgicales
Choix de lintervention
Il est bas sur :
la condition gnrale du patient : ge, tat
gnral, pathologies aggravantes associes,
diabte ou alcoolisme par exemple, activit
manuelle... ;
la situation locale : maladie volutive ou non,
atteinte mtacarpophalangienne, IPP, envahissement cutan... ;
lexistence de rcidives : premire intervention ou rintervention.
Maladie peu ou pas volutive (peu
denvahissement cutan et bride peu fixe en
profondeur)
Labsence dvolutivit est synonyme dabsence de
nodules. Le faible envahissement se traduit par une
peau peu adhrente la bride sous-jacente qui
prend la corde de larc lors de sa mise sous tension.
Cest lindication claire dune fasciotomie mais
peu de patients consultent ce stade de la maladie.
Premire intervention chez un patient de plus
de 45 ans avec une volution habituelle
Lvolution habituelle stend sur plusieurs annes.
Cest le domaine des fasciectomies limites ou
des fasciectomies segmentaires qui, pour les raisons voques prcdemment, ont notre prfrence.
Intervention secondaire ou volution trs rapide
de la maladie ou patient de moins de 45 ans
Il sagit de situations nettement plus difficiles, soit
parce que le risque de rcidive est trs fortement
augment, soit parce que les difficults techniques
augmentent fort.
Cest lindication typique de la dermofasciectomie.

J.-P. Moermans

Gnralits quel que soit le type


dintervention
Anesthsie et installation du patient
Lintervention est presque toujours ralise en chirurgie ambulatoire, avec un sjour de quelques
heures en clinique de jour.
Anesthsie
Lintervention se fait sous anesthsie rgionale soit
par voie intraveineuse (bloc de Bier) soit par bloc
axillaire. Au-del des querelles dcole et de lexprience de lanesthsiste dans la technique des
blocs, le choix de la mthode repose sur plusieurs
lments objectifs.
Dure dintervention
Lanesthsie intraveineuse nest indique que pour
des interventions qui ne dpassent pas 1 heure, les
blocs assurent une anesthsie de plusieurs heures
ce qui contribue rendre la priode postopratoire
immdiate plus confortable.
Importance de lhmostase
De nombreux chirurgiens trouvent indispensable de
lcher le garrot avant la fin de lintervention afin
de pouvoir reprer et coaguler les petits points de
saignement. Nous ne le faisons jamais pour plusieurs raisons :
la vidange sanguine avant lintervention
ntant jamais complte, les points de saignement qui justifient une coagulation sont parfaitement visibles lors dune dissection soigneuse ;
au lcher du garrot, il y a toujours un saignement diffus et abondant qui masque les points
importants mais qui est bien contrl par une
lgre compression.
Le chirurgien expriment, sr de sa technique
et de la dure de son intervention, a donc le choix.
Les habitudes personnelles jouent ici un grand rle.
Le chirurgien plus dbutant a toutes les raisons
dopter pour un bloc axillaire.
Dessins
Il est prudent de dessiner la voie dabord qui doit
tenir compte des ncessits dexposition et de fermeture avant le gonflement du garrot. Ce dessin
demande rflexion et prend du temps. Dans les
rtractions les plus svres, il ne peut tre complt avant la correction du dficit dextension
mtacarpophalangien. Le dessin propratoire se
limite donc prvoir les incisions palmaires. Aprs
rextension mtacarpophalangienne et clarification de la situation, il peut tre adapt pour permettre la correction du dficit interphalangien.

Maladie de Dupuytren

181

Garrot
Le garrot pneumatique est plac la partie proximale du bras, le plus haut possible laissant libre
accs pour la prise ventuelle dune greffe cutane
sur sa face interne. Il est gonfl une pression qui
nest que lgrement suprieure la pression sanguine de manire limiter les risques lis la
compression nerveuse. Il peut rester en place pendant 1 heure et demie au moins, ce qui donne
largement le temps de terminer une intervention
mme difficile.
Chirurgie
Les risques principaux lis la chirurgie de la
maladie de Dupuytren sont la ncrose cutane et
les lsions des pdicules neurovasculaires.
Peau
Elle est toujours adhrente la bride et il nexiste
pas de plan de clivage entre les deux. Le dcollement cutan doit donc presque toujours se faire au
bistouri, le plus prs possible du derme, en vitant
les perforations qui malheureusement surviennent
surtout si les adhrences sont serres. Une petite
perforation ne pose pas de problme et doit tre
laisse ouverte. Elle sert de trou de drainage. Une
perforation plus large peut compromettre un lambeau !
Ds que lon a quitt les zones de forte adhrence dermique, il faut poursuivre la dissection aux
ciseaux, en dissociant les fibres, plutt quen les
coupant. De manire gnrale, il faut sefforcer de
respecter les tissus graisseux non envahis dans lesquels circulent les vaisseaux perforants.
Pdicules neurovasculaires
Un grossissement optique facilite leur dissection et
diminue le risque de lsion surtout du pdicule
vasculaire, nettement plus fragile que le pdicule
nerveux, qui doit dans toute la mesure du possible
tre prserv.
Lors dune premire intervention, les pdicules
neurovasculaires ne sont jamais envahis par le processus fibromateux. Dans les doigts, ils sont souvent dplacs par les brides. Une bonne connaissance de lanatomie normale et de la distribution
topographique des brides permet dviter des lsions qui ce stade de la maladie sont inacceptables. Quelques astuces facilitent le travail.
Dissection.
Elle est toujours faite aux ciseaux bouts mousses, en dissociant progressivement les attaches fibreuses, jamais en les coupant. Dans la paume, le
pdicule neurovasculaire est toujours profond par
rapport aux fibres transversales qui constituent
donc un bon repre. Plus distalement, les pdicules

Figure 24 Lame dextension colle.

se reprent assez facilement sur les muscles lombricaux. Il faut juste se rappeler que la division
nerveuse est plus proximale que lartrielle. Les
pdicules passent ensuite sous les ligaments natatoires mais comme ceux-ci peuvent tre envahis, il
faut se mfier dun dplacement ventuel. Dans le
doigt il ny a pas de repre fixe si ce nest que tout
la base de la 2e phalange, latralement, le ligament de Grayson fournit un point dancrage au
pdicule qui ce niveau a donc moins de chances
dtre dplac. Attention, il ne sagit que dun
point de repre et le pdicule qui est trs superficiel ce niveau peut tre facilement ls lors de la
dissection du fascia digital latral.
Section des brides.
Elle est trs facilite par la mise sous tension de
la bride par traction sur le doigt. Cest le rle de
lassistant. La section doit toujours se faire au
bistouri avec une nouvelle lame, de manire trs
progressive ce qui permet de sentir le relchement
progressif de la bride. Le nerf qui nest pas adhrent dans une premire intervention scarte de la
lame et est donc beaucoup moins menac quavec
lusage de ciseaux. Dans une rintervention ce
nest pas le cas et il faut redoubler de prudence.
Soins postopratoires
Ils ont une importance essentielle sur la qualit et
la rapidit de la rcupration fonctionnelle. En fin
dintervention, il est exceptionnel que nous mettions un drain. La main est enveloppe dans un
volumineux pansement modrment compressif qui
prend le poignet et laisse dpasser les extrmits
digitales. Nous nappliquons pas de pltre ni dattelle rigide. En revanche, nous plaons au dos de
chaque doigt opr une lame dextension qui se
fixe simplement sur le pansement avec une bande
adhsive et sur lextrmit du doigt par un Velcro
(Fig. 24). Ce montage offre plusieurs avantages : il
est lger, il maintient sans traction excessive lex-

182
tension qui a t obtenue en cours dintervention
et il permet une mobilisation douce et rgulire des
doigts en dfaisant simplement le Velcro. Le patient peut grer cela tout seul, sans laide dun
kinsithrapeute.
Le pansement est ouvert et la plaie contrle
dans les premires 48 heures, jamais au-del, par le
chirurgien qui a pratiqu lintervention. Un pansement plus lger est appliqu et les lames dextension sont refixes.
Les fils sont enlevs aprs 9 10 jours. Lusage
normal de la main est encourag ce moment. Le
port de lattelle est stopp.
Dans le cas dune dermofasciectomie, les fils
sont gards plus longtemps et la lame dextension
est conserve pendant 2 3 semaines, mme si la
greffe a parfaitement pris, pour viter un dcollement secondaire par le cisaillement invitable en
dbut de mobilisation.
Certains auteurs conseillent le port dune attelle
nocturne pendant plusieurs mois. Nous nen avons
jamais senti la ncessit.
La kinsithrapie est exceptionnellement ncessaire sauf si un geste articulaire a t ralis pendant lintervention. Elle sera trs rapidement commence devant des signes dalgodystrophie
dbutante.
Aprs quelques semaines, il arrive dans la maladie de Dupuytren avec extension digitale que la
premire phalange soit le sige dune raction fibreuse assez intense accompagne dune tendance
la rtraction. Il ne sagit pas l dune rcidive
prcoce mais dune raction cicatricielle quil faut
cependant contrler. Une attelle dextension de
doigt de type Capener est alors indispensable. Elle
doit tre porte la nuit et la journe par priodes
de 2 heures pour ne pas compromettre lenroulement du doigt.

Fasciotomies
Lusage du garrot nest pas indispensable, lintervention tant trs peu sanglante et se faisant plus
au toucher qu la vue. Elle peut se faire sous
anesthsie locale.
Le chirurgien est assis du ct cubital de la main.
Le doigt est mis en extension pour tendre la bride.
Une bride adhrente la peau proximalement
par rapport au point de division le plus proximal de
la bride ne limite pas lextension et ne constitue
donc pas une limitation lemploi de la mthode.
Plus distalement, la peau doit bien sr permettre le
glissement de la bride. Si ce nest pas le cas, une
fasciectomie serait plus indique.
La fasciotomie est ralise soit avec une lame de
bistouri pointue soit avec le biseau dune aiguille.
Ceci ne peut tre ralis avec scurit que dans la

J.-P. Moermans
paume. Dans le doigt o la disposition anatomique
des pdicules est trop imprvisible, cest certainement contre-indiqu. La peau peut parfois se dchirer l o elle tait encore adhrente ou dans le
pli palmaire distal o elle est assez fine. Cette
dchirure en forme de losange peut tre suture
longitudinalement10 ou laisse ouverte et couverte
par un pansement gras.
Les soins postopratoires suivent les principes
gnraux dcrits prcdemment mais sont gnralement fort simples.

Fasciectomies limites
Nous pratiquons peu de fasciectomies limites qui,
dans notre activit, ont t remplaces par des
fasciectomies segmentaires. Nous sommes cependant parfois obligs de joindre les incisions cutanes dune approche segmentaire quand la dissection savre trop difficile et fait courir des risques.
Ceci transforme lintervention en fasciectomie limite.
Trois principes doivent gouverner lintervention : une approche anatomique ; une dissection
minimale pour limiter le traumatisme chirurgical ;
une rsection minimale des brides.
Approche anatomique
Comme nous lavons soulign prcdemment, une
bonne connaissance de la topographie des lsions
permet de limiter les risques de lsions des pdicules neurovasculaires. Elle permet aussi de concentrer la dissection sur les zones importantes et de
limiter la dvascularisation tissulaire.
Dissection minimale
Il ny a aucune raison de dissquer proximalement
dans la paume au-del des fibres transversales qui
doivent tre prserves puisquelles ne sont jamais
touches par la maladie. Les fibres prtendineuses
peuvent aisment tre repres ce niveau et
leves de proximal en distal en les librant des
fibres transversales auxquelles elles ne sont que
peu fixes. Les expansions profondes rsultant de
la division des fibres prtendineuses doivent tre
sectionnes. ce moment, la rtraction mtacarpophalangienne est corrige ce qui facilite grandement le reste de la dissection.
Il ne faut pas dissquer de manire extensive les
pdicules. Un reprage proximit des lombricaux
suffit puisquil ne faut pas craindre un changement
brutal de leur course. Le tissu graisseux non envahi
doit tre prserv.
Dans le doigt, la dissection est moins systmatisable, mais l aussi, il faut se souvenir quil ne faut
pas dissquer inutilement le pdicule. Un contrle
visuel en quelques points est suffisant.

Maladie de Dupuytren
Rsection minimale des brides
La rsection de la bride ne doit pas tre complte
puisquil a t prouv que cela ne modifiait pas le
risque de rcidive.65 Une approche plus fonctionnelle est indique o lon excise le fascia pour
permettre une correction de la rtraction. Il nest
pas ncessaire, et il est mme probablement dconseill den faire plus.
Dans le mme ordre dide, il ne faut pas faire
par principe des plasties cutanes qui augmentent
les risques de complications.
La rextension mtacarpophalangienne est simple, celle de lIPP peut poser problme. Les avis
divergent sur les indications darthrolyse antrieure par libration des check-reins. Nous nen
faisons jamais car il nous semble que le bnfice de
mobilit obtenu en fin dintervention est rapidement reperdu cause de la fibrose cicatricielle qui
sinstalle malgr la kinsithrapie et le port dorthses. De plus, le risque de perdre par ce geste la
flexion complte de lIPP nest pas ngligeable ce
que confirme la revue multicentrique de McFarlane.46

Fasciectomies segmentaires
Elles ne sappliquent quaux interventions primaires.
Les principes en ont dj t noncs. Il ny a pas
de diffrence fondamentale entre une fasciectomie
trs limite et une fasciectomie segmentaire. Les
incisions sont diffrentes mais permettent une
conversion facile vers la fasciectomie limite. Plus
fondamentalement, on ne cherche plus raliser
lexcision en continuit de la bride palmaire et des
brides digitales.
De petites incisions courbes denviron 1,5 cm
sont tages dans la paume et ventuellement le
doigt (Fig. 25). Elles sont places laplomb des
nodules pour en permettre lexcision puisquils

Figure 25 Fasciectomie segmentaire : incisions arciformes tages.

183
constituent la partie active de la maladie. Cette
excision peut se faire avec un dcollement cutan
limit. Centrs sur ces incisions, de courts segments daponvrose de 11,5 cm sont rsqus en
commenant dans la paume (Fig. 26, 27, 28). La
dissection est minimale ce qui peut rendre la visualisation des pdicules difficile. Une bonne connaissance de lanatomie et le respect des rgles de
dissection nonces plus haut sont indispensables :
dissection prudente aux ciseaux, section des brides
sous tension, petit petit, au bistouri.

Figure 26 Fasciectomie segmentaire : dbut de la dissection


dans la paume.

Figure 27 Fasciectomie segmentaire : rsection de courts fragments daponvrose.

Figure 28 Fasciectomie segmentaire : suture directe sans tension.

184

Figure 29 Fasciectomie segmentaire : plastie davancement en


V-Y. Lincision prvue pour lallongement est dessine.

Figure 30 Fasciectomie segmentaire : plastie davancement en


V-Y. Lavancement est possible sans autre dcollement.

Dans le doigt, il faut parfois allonger la peau.


Ceci est obtenu en ralisant un avancement en V-Y
du lambeau convexe rsultant de lincision (Fig. 29,
30), sans autre dissection et donc avec moins de
risques quavec une plastie en Z.

Dermofasciectomies
Elles nont de relle indication que dans le doigt o
les rcidives sont plus frquentes. En outre, la
rsection en bloc de la peau, de la bride et du tissu
fibreux qui lentoure cre dans la paume des dpressions qui, couvertes dune greffe, restent trs
handicapantes.
Hueston recommande de raliser une longue incision longitudinale qui stend du pli de flexion
palmaire distal jusqu la 2e phalange. Il lve ensuite la peau puis rsque le tissu fibromateux
pathologique. La peau est ensuite rsque, aprs
stre assur que la gaine digitale est intacte,
jusquau niveau de la ligne mdiodigitale latrale.
La perte de substance est ensuite couverte par une
greffe de peau totale.
En fait une greffe de peau totale peut parfaitement prendre sur un tendon expos condition
bien sr que la brche dans la gaine soit petite. Il
est donc beaucoup plus facile de rsquer la peau
et le fascia pathologique en un bloc (Fig. 31, 32).

J.-P. Moermans

Figure 31 Dermofasciectomie : trac de la rsection en bloc.

Figure 32 Dermofasciectomie : la rsection en bloc met en


vidence la gaine des flchisseurs et les pdicules.

On recommande habituellement de prendre la


greffe sur la face interne du bras ou de lavantbras. Ceci laisse habituellement des cicatrices assez visibles mme si la fermeture cutane primaire
du site de prlvement est faite avec soin. Nous
prfrons prendre les greffes dans le pli de flexion
du coude o la cicatrice devient presque invisible
dans la mesure o elle se confond avec les plis
cutans naturels. Compte tenu de la largeur de
greffe prlever (2,53 cm), la fermeture per primam se fait sans difficult. Un autre avantage du
prlvement ce niveau est que la peau y est plus
fine ce qui facilite la prise de la greffe.
Aprs un dgraissage soign, la greffe est suture
sur le doigt (Fig. 33). Il est important de maintenir
une pression constante sur la greffe pour en assurer
la prise. Nous la fixons donc par un bourdonnet qui
nest enlev quaprs 10 jours.
Le pansement en fin dintervention est assez
volumineux. Il est complt par une attelle dextension, indispensable pendant au moins 2 semaines.

Remerciements
Les dissections des fascias de la main ont t
ralises avec le professeur P. Willock, chef du

Maladie de Dupuytren

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14.

15.

16.

17.

18.
Figure 33 Dermofasciectomie : la greffe est suture. Les fils qui
servent fixer le bourdonnet sont en place.

service de chirurgie plastique la Vrije Universiteit


Brussel, auquel jadresse tous mes remerciements.

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20.

Rfrences
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