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Aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente con EPOC grave

G. Snchez Muoz, J. de Miguel Dez, F. Pedraza Serrano, B. Lpez-Muiz Ballesteros, J.L. Cruz
Ramos, A. Ventura lvarez
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

INTRODUCCIN
El trmino aspergilosis pulmonar hace referencia a todas aquellas enfermedades ligadas al desarrollo de hongos de tipo Aspergillus a nivel del rbol broncopulmonar. Esta afectacin vara en funcin de la sensibilidad del husped a la presencia del hongo. Dentro
de su espectro clnico, existen formas inmunoalrgicas (como la aspergilosis broncopulmonar alrgica), variantes localizadas (como el
aspergiloma) y formas difusas, como consencuencia de la invasin
tisular por el organismo (como la aspergilosis pulmonar invasiva).
Aunque se conocen ms de 200 especies de Aspegillus, slo unas
pocas provocan enfermedades en el ser humano. La ms frecuente
es Aspergillus fumigatus, seguida por Aspergillus flavus y Aspergillus nger. Otras especies, como Aspergillus terreus, Aspergillus clavatus, Aspergillus niveus y Aspergillus nidulans se han relacionado slo en raras ocasiones con enfermedad en humanos1.
A pesar de que la exposicin a las esporas de Aspergillus es
un hecho frecuente, la enfermedad producida por la invasin tisular del mismo es poco comn y ocurre generalmente en pacientes
inmunodeprimidos. Los principales factores de riesgo son la neutropenia y el uso de corticosteroides2. La aspergilosis pulmonar
invasiva es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, es importante destacar el creciente nmero de
casos diagnosticados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave, sobre todo si han recibido tratamiento con esteroides sistmicos.
Presentamos el caso de un varn que ingres por una exacerbacin de EPOC y que present una respuesta desfavorable al
tratamiento que se le paut inicialmente con antibiticos y corticoides orales.
CASO CLNICO
Se trata de un varn de 61 aos de edad, exfumador (exposicin: 70 paquetes-ao), que presentaba antecedentes de hipertensin arterial y EPOC, con 1 ingreso previo por agudizacin infecciosa 3 aos antes. La ltima exploracin funcional respiratoria se le haba realizado 10 meses antes y en ella se evidenciaba una obstruccin grave al flujo areo: FEV1 1.220 ml (41%),
FVC 2.800 ml (78%) y FEV1/FVC 45%. Su situacin funcional
basal respiratoria era de disnea para moderados esfuerzos.
Correspondencia: Gema Snchez Muoz. Servicio de Neumologa.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. C/ Doctor Esquerdo
46. 28007 Madrid
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Acudi al Servicio de Urgencias por un cuadro de una semana de evolucin de febrcula, aumento progresivo de su disnea
habitual y tos con expectoracin mucopurulenta (en ocasiones ligeramente hemoptoica). El paciente haba iniciado un ciclo de tratamiento ambulatorio con antibiticos y corticoides orales, sin obtener una clara mejora clnica. Adems refera haber precisado
ciclos cortos de esteroides orales en varias ocasiones con motivo de agudizaciones infecciosas.
En la exploracin fsica destacaba la presencia de febrcula
(t: 37,2 C) y taquicardia leve (fc: 104 lpm). En la exploracin
pulmonar se observ una disminucin generalizada del murmullo vesicular, con roncus bilaterales y alguna sibilancia espiratoria aislada. El resto de la exploracin no mostr alteraciones significativas.
En relacin con las pruebas complementarias, en el hemograma se apreci leucocitosis con neutrofilia, siendo la velocidad
de sedimentacin globular normal, as como la coagulacin y la
bioqumica sangunea. En la gasometra arterial se detect insuficiencia respiratoria leve (PaO2: 56 mmHg) y en el electrocardiograma se encontr taquicardia sinusal, sin otras alteraciones
reseables. En la radiografa de trax inicial se observaron imgenes sugestivas de bronconeumopata crnica, con signos de hipertensin pulmonar precapilar (Fig. 1). La prueba de la tuberculina result negativa. En los cultivos de esputo que se solicitaron se aisl, adems de flora normal del tracto respiratorio superior, Aspergillus terreus. Por otra parte, en la exploracin funcional respiratoria se objetiv una importante cada de la funcin
pulmonar, con un descenso del FEV1 cercano al 20% (FEV1: 790
ml -24%).
Inicialmente se paut tratamiento con oxigenoterapia, antibiticos, corticoides sistmicos y broncodilatadores. A pesar de
ello, el paciente continu deteriorndose desde el punto de vista
clnico. Tambin se evidenci empeoramiento en los controles radiolgicos que se le efectuaron, detectndose la aparicin de un
infiltrado pulmonar bilateral, que afectaba sobre todo a los campos medios e inferiores y estaba constituido por lesiones consolidativas y nodulares de pequeo tamao y baja densidad, con una
distribucin predominantemente perifrica y con tendencia a la
confluencia (Fig. 2). Ante estos hallazgos se solicit una tomografa computarizada de alta resolucin (TACAR), donde se apreciaron mltiples ndulos pulmonares bilaterales, de distribucin
subpleural y predominio en los campos inferiores, presentando algunos de ellos un halo perinodular. Adicionalmente, en dicha ex81

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Figura 2. Radiografa de trax posteroanterior donde se observa un infiltrado pulmonar bilateral, que afecta sobre todo a los campos medios e
inferiores, constituido por lesiones consolidativas y nodulares de pequeo
tamao y baja densidad, con una distribucin predominantemente perifrica y con tendencia a la confluencia.
Figura 1. Radiografa de trax posteroanterior que muestra imgenes
sugestivas de bronconeumopata crnica, con signos de hipertensin pulmonar precapilar.

ploracin se detect un infiltrado alvolo-intersticial, fundamentalmente localizado en ambas bases pulmonares (Fig. 3). Debido a ello, se repitieron los cultivos de esputo, en los que se aisl
nuevamente Aspergillus terreus. Para completar el estudio se efectu una fibrobroncoscopia, en la que no se apreciaron lesiones endobronquiales visibles, recogindose una lavado broncoalveolar
a nivel de los bronquios del lbulo inferior derecho. La citologa
del lavado result negativa y en el cultivo del mismo se volvi a
aislar Aspergillus terreus. Por ltimo, la serologa para el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y los virus de la hepatitis B
y C fueron negativas.
Con el diagnstico de aspergilosis pulmonar invasiva se inici tratamiento antifngico, primero con caspofungina durante 2
semanas y, posteriormente, con voriconazol durante 2 meses ms.
Con dicha terapia, el paciente present una evolucin clnica y radiolgica favorable. As, en las pruebas de imagen que se le realizaron a los 2 meses del comienzo del tratamiento, se observ una
completa resolucin de las lesiones radiolgicas anteriormente
descritas (Figs. 4 y 5). A pesar de ello, no se encontr una mejora significativa en las pruebas de funcin pulmonar.
DISCUSIN
La aspergilosis pulmonar invasiva es una infeccin oportunista que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos. Entre los principales factores de riesgo se encuentran la neutropenia (sobre todo si se prolonga en el tiempo), el tratamiento esteroide, el trasplante de rganos (fundamentalmente pulmn y mdula sea), las neoplasias hematolgicas, la terapia con
agentes citotxicos y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)3. La aparicin de esta enfermedad es extremadamente rara en los individuos que tienen un estado inmunitario
normal4. Sin embargo, en los ltimos aos ha aumentado consi82

Figura 3. Tomografa computarizada de alta resolucin, donde se aprecian mltiples ndulos pulmonares bilaterales, de distribucin subpleural y predominio en los campos inferiores, presentando algunos de ellos
un halo perinodular.
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Figura 4. Radiografa de trax posteroanterior tras tratamiento, observndose la completa resolucin de las lesiones radiolgicas anteriormente
descritas.

derablemente el nmero de casos de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes con EPOC grave5,6, sobre todo en aquellos
que precisan ciclos frecuentes de tratamiento con esteroides sistmicos, como ocurri en el caso que se describe. Incluso se
ha descrito la aparicin de este trastorno en sujetos con EPOC
que reciben corticoterapia inhalada aislada, sin otros factores inmunosupresores aadidos7.
El tracto respiratorio inferior es casi siempre el foco primario
de infeccin, como resultado de la inhalacin de las esporas del
hongo. Los pacientes presentan habitualmente fiebre, disnea, tos
y expectoracin. La presencia de dolor torcico pleurtico y hemoptisis aumenta an ms la posibilidad de que nos encontremos
ante esta enfermedad. De hecho, la asgergilosis pulmonar invasiva constituye una de las principales causas de hemoptisis en los
pacientes neutropnicos3. El diagnstico es, a menudo, complicado de realizar. La situacin clnica en la que suelen encontrarse estos pacientes hace que la prctica de una biopsia sea un procedimiento de alto riesgo. De esta forma, el diagnstico suele basarse en la combinacin de un cuadro clnico compatible y el aislamiento microbiolgico de Aspergillus. En nuestro caso, no se
realiz una biopsia transbronquial por este motivo, considerando como evidencia diagnstica suficiente el cuadro clnico y la
deteccin repetida de Aspergillus terreus en los cultivos de esputo y lavado broncoalveolar.
Tan pronto como se sospecha esta entidad, es necesario comenzar el tratamiento antifngico, inicialmente de forma emprica, dada la elevada mortalidad asociada a la misma. La respuesta teraputica depende de varios factores, como el tiempo de demora en el diagnstico, la administracin de un tratamiento antifngico intensivo y la instauracin de medidas necesarias para resolver el problema inmunolgico, si esto es posible. El frmaco
antifngico ms frecuentemente utilizado es la anfotericina B o

Figura 5. Tomografa computarizada de alta resolucin tras tratamiento, donde se aprecia la resolucin de las lesiones radiolgicas previas.

sus derivados liposomales8. La caspofungina quedara relegada a

los pacientes refractarios o intolerantes a la anfotericina B. En
nuestro caso se decidi iniciar el tratamiento directamente con
caspofungina porque el patgeno causal era Aspergillus terreus,
ya que se ha descrito una alta resistencia de esta especie al tratamiento con anfotericina B o sus derivados9,10.
En conclusin, ante un paciente con una exacerbacin infecciosa de EPOC que presenta una mala respuesta inicial al tratamiento, debe considerarse la aspergilosis pulmonar invasiva entre las diferentes posibilidades a descartar.
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