Paciente Hepatico

2012
82
Guillermo Ignacio Prez Navarro
Estudio del manejo anestsico

perioperatorio en los pacientes
intervenidos por metstasis
hepticas de cncer colorrectal:
anestesia general "versus"
anestesia combinada
Departamento
Ciruga, Ginecologa y Obstetricia
Director/es
Serrablo Requejo, Alejandro

Martnez Ubieto, Javier
Borrego Estella, Vicente Manuel
Tesis Doctoral
ESTUDIO DEL MANEJO ANESTSICO

PERIOPERATORIO EN LOS PACIENTES
INTERVENIDOS POR METSTASIS HEPTICAS
DE CNCER COLORRECTAL: ANESTESIA
GENERAL "VERSUS" ANESTESIA COMBINADA
Autor

Director/es
Serrablo Requejo, Alejandro
Martnez Ubieto, Javier
Borrego Estella, Vicente Manuel
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Ciruga, Ginecologa y Obstetricia
2013
Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA, GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
ESTUDIO DEL MANEJO ANESTSICO
PERIOPERATORIO EN LOS PACIENTES
INTERVENIDOS POR METSTASIS HEPTICAS DE
CNCER COLORECTAL. ANESTESIA GENERAL
VERSUS ANESTESIA COMBINADA
GUILLERMO IGNACIO PREZ NAVARRO

Zaragoza, 2012
El Dr. D. Javier Martnez Ubieto y el Dr. D. Alejandro Serrablo

Requejo, Profesores
Asociados del Departamento de
Ciruga,
Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Zaragoza, y el Dr. D.

Vicente M. Borrego Estella,
CERTIFICAN:
Que el presente trabajo para optar al Grado de Doctor en Medicina,
titulado: ESTUDIO DEL MANEJO ANESTSICO PERIOPERATORIO
EN
LOS
PACIENTES
INTERVENIDOS
POR
METSTASIS
HEPTICAS DE CNCER COLORECTAL. ANESTESIA GENERAL

VERSUS ANESTESIA COMBINADA, de D. Guillermo Ignacio Prez
Navarro, se ha realizado bajo nuestra direccin en el Departamento de Ciruga,
Ginecologa y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza,
desarrollando una metodologa cientfica correcta y que concluye con resultados de
inters. Por todo ello, consideramos que se encuentra en condicin ptima para su
presentacin y defensa pblica ante el Tribunal designado, cumpliendo los requisitos
de calidad cientfica.
A mis padres, M Pilar y Javier,

y a mis hermanos Javier y Sergio,
por el amor, cario, estmulo y paciencia recibidos durante toda mi vida.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. D. Javier Martnez Ubieto, por su amistad, por la confianza de su
direccin, por su estmulo, apoyo y confianza en la realizacin de este
trabajo y en nuestra actuacin mdica diaria.
Al Dr. D. Alejandro Serrablo Requejo, por la confianza de su direccin,
por su inters, estmulo, aliento, disposicin y por aportar su experiencia y
conocimiento sobre el tema.
Al Dr. D. Vicente M. Borrego Estella, por la confianza de su direccin,
por su amistad, estmulo y su incondicional apoyo en todo momento y
lugar.
Al Dr. D. Jorge Ojeda Cabrera, por su disposicin y colaboracin en el
desarrollo de esta Tesis Doctoral en materia es tadstica.
Al Dr. D. Jess Gil Bona, por su amistad, por ser como es, por
orientarme en los inicios de esta Tesis Doctoral y en el da a da de mi
trabajo.
A los Drs. Gabriel Inaraja P rez, Sef Saud Moro e Irene Molinos
Arruebo, por ser mis ami gos dentro y fuera del Hospital y cumplir con la
responsabilidad que ello conlleva.
Al Dr. D. Jos Manuel Bermdez d e Castro Mur, mi Men tor, por
ayudarme a ser lo que estoy consiguiendo ser.
Al Dr. D. Jess J. Aguaviva Bascuana , por su amistad y por hacer de m
un verdadero MDICO.
Al Dr. D. Salvador Laglera Trbol, y Dra. Da. Susana Rasal Miguel, por
permitir formarme cumpliendo sueos.
A los Doctores D. Pedro Charco Mora y D. Paulo Cano Jimnez, por su
docencia, paciencia y a mistad.
Al personal de Quirfano y Reanimacin del Hospital Miguel Servet, por
tratarme e ilusionarme como lo han hecho en todo momento.
Al Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del dolor, por

formarme en mi futura forma de vi da, dentro del qu e hay grandes Mdicos
que son fuente continua de inspiracin en mi formacin, Dr. Salvador
Laglera Trbol, Dr. D. Antonio Rodrguez Zazo, Dr. D. Luis Muoz, Dr.
D. Jos M Sanz, Dra. Da. Ana Asensio Paris, Dra. Da Ana Pas cual
Bellosta, Dr. D. Javier Bone d Navarro, Dra. Susana Ras al Miguel, Dra.
Sonia Ortega Lucea, Dr. D. Juan P ablo Ortega Lahuerta, Dr. D Fernando
Bosque, Dr. D. Roberto Gmez Gmez , Dr. D. Pedro Arauzo, entre otros.
Al Servicio de Urgencias del hospital San Jorge de Huesca, a su personal
mdico, Drs Manuel Muoz, Ana Rosa Milln, Jos Luis Domnguez, David
Meja y Juanjo Sanz entre otros, y de enfermera de los aos 2005 a 2008,
por acogerme, ensearme y hacerme disfrutar.
A los Doctores D. Juan B. Calatayud Prez y D. Manolo Sebastin
Garca, por darme una nueva oportunidad.
A mi familia, mis 8 amigos y en especial padres y hermanos, por estar y
ser siempre.
A Laura, por todo y ms , durante es te tiempo y el venidero .
A todos aquellos que de una manera u otra han hecho posible el
desarrollo de esta Tesis Doctoral.
A todos ellos, mi ms puro, sentido y sincero agradecimiento.
NDICE
NDICE
ABREVIATURAS
CAPTULO I.- INTRODUCCIN
13
I.1.- ANATOMA Y FISIOLOGA DEL HGADO
17
I.1.1.- INSERCIONES LIGAMENTOSAS
17
I.1.2.- RELACIONES ANATMICAS PERIHEPTICAS
19
I.1.3.- VASCULARIZACIN HEPTICA. GENERALIDADES
20
I.1.3.1.- Vascularizacin arterial
20
I.1.3.2.- Vascularizacin venosa y portal
21
I.1.4.- INTRODUCCIN A LA ANATOMA QUIRRGICA
22
I.2.- LESIONES MALIGNAS DEL HGADO
24
I.3.- METSTASIS HEPTICAS
25
I.3.1.- CONCEPTO Y PREVALENCIA
25
I.3.2.- CLASIFICACIN
26
I.3.3 ESTADIFICACIN HEPTICA
26
I.3.3.1 Tcnicas de imagen
27
I.3.3.1.1.- Tomografa computerizada helicoidal
28
I.3.3.1.2.- Resonancia magntica
30
I.3.3.1.3.- Ecografa
30
I.3.3.1.4.- Tomografa por emisin de positrones
30
I.4.- MANEJO DE LAS METSTASIS HEPTICAS
32
I.4.1.- SINCRNICAS
32
I.4.2.- METACRNICAS
32
I.4.3.-EVALUACIN PREOPERATORIA
34
I.4.3.1- Estudio de la funcin heptica
35
I.4.3.1.1.- Marcadores tumorales
37
I.4.3.2.- Valoracin de la reserva funcional heptica
38
I.4.4.- INDICACIN QUIRRGICA
39
I.4.5.- TCNICAS DE RESECCIN HEPTICA.
41
I.4.5.1.- Anatoma quirrgica. Segmentacin heptica. Brisbane.
41
I.4.5.2.- Eleccin del tipo de reseccin
46
I.4.5.2.1.- Resecciones
46
I.4.5.2.1.1.- Hepatectoma o hemihepatectoma
47
I.4.5.2.1.2.- Hepatectoma ampliada
47
I.4.5.2.1.3.- Seccionectoma
47
I.4.5.2.1.4.- Sectorectoma
48
I.4.5.2.1.5.- Segmentectoma
48
I.4.5.2.1.6.- Bisegmentectoma
48
I.4.5.3.1.- Hepatectoma limitada

I.4.6.- TRATAMIENTO NO RESECTIVO
I.4.6.1.- Mtodos de destruccin local
48
50
50
I.4.6.1.1.- Radiofrecuencia
51
I.4.6.1.2.- Crioterapia
51
I.4.6.1.3.- Otros mtodos
52
I.4.6.2.- Quimioterapia
52
I.5- TCNICA ANESTSICA
55
I.5.1.- TCNICA ANESTSICO ANALGSICA

I.5.1.1.- Analgesia epidural
55
55
I.5.1.1.1.- Sistema cardiovascular
56
I.5.1.1.2.- Hemostasia
59
I.5.1.1.3.- Funcin pulmonar
60
I.5.1.1.4.- Funcin gastrointestinal
63
I.5.1.1.5.- Respuesta al estrs quirrgico
64
I.5.1.1.6.- Complicaciones
66
I.5.2.- EVALUACIN PREOPERATORIA
69
I.5.3.- TCNICAS PARA MINIMIZAR PRDIDA DE SANGRE Y DISMINUIR REQUERIMIENTOS

TRANSFUSIONALES
71
I.5.3.1.- Presin venosa central
72
I.5.3.2.- Frmacos antifibrinolticos
72
I.5.3.3.- Maniobras de exclusin vascular heptica
73
I.5.3.3.1.- Oclusin del pedculo heptico. Maniobra de Pringle

I.5.3.3.2.- Exclusin vascular total
I.5.3.4.- Diseccin con bistur ultrasnico
I.5.4.- CURSO POSTOPERATOIO Y COMPLICACIONES
73
73
74
76
I.6- FACTORES PRONSTICOS
78
CAPTULO II.- OBJETIVOS
82
II.1.- OBJETIVOS
83
CAPTULO III.- MATERIAL Y MTODOS
84
III.1.- MATERIAL
III.1.1.- MBITO GEOGRFICO Y POBLACIN DE ESTUDIO
85
85
III.1.2.- DURACIN DEL ESTUDIO
86
III.1.3.- MATERIAL HUMANO
86
III.1.4.- RECOGIDA DE DATOS
87
87
III.2.- METODOLOGA
III.2.1.- METODOLOGA CLNICA
87
III.2.2.- METODOLOGA ESTADSTICA
87
III.2.2.1.- Parmetros analizados. Codificacin de datos
87
III.2.2.2.- Anlisis estadstico
96
III.2.3.- METODOLOGA INFORMTICA
103
CAPTULO IV. RESULTADOS
106
107
IV.1.- ESTADSTICA DESCRIPTIVA
109
IV.2.- ESTADSTICA INFERENCIAL

IV.2.1.- VARIABLES COMPARADAS CUALITATIVAS (discretas)
109
IV.2.2.- RELACIN ENTRE VARIABLES CUANTITATIVAS Y CUALITATIVAS (continuas y discretas)
110
IV.2.3.- RELACIN ENTRE CARACTERSTICAS DE PACIENTES PREOPERATORIAS Y TIPO DE

ANESTESIA
112
IV.2.4.- RELACIN ENTRE CARACTERSTICAS DE PACIENTES PREOPERATORIAS Y TIPO DE

ANESTESIA
113
IV.2.5.- RESULTADOS DE LOS MODELOS ESTADSTICOS
114
IV.2.5.1.- Modelo para prdida de
sangre
IV.2.5.2.- Modelo para la existencia de

IV.2.5.3.- Modelo para el
complicaciones respiratorias
inicio de la tolerancia digestiva
IV.2.5.4.- Modelo para la evolucin
hemostsica postoperatoria (INR y AP.POST)
115
118
120
123
IV.2.5.4.1.- Sobre INR.POST
123
IV.2.5.4.2.- Sobre AP.POST
127
alta de unidad post intervencin quirrgica
128
alta hospitalaria a domicilio
130
IV.2.5.7.- Modelo para la PVC
durante reseccin de parnquima heptico
CAPTULO V. DISCUSIN
132
135
136
V.1.- SOBRE EL TEMA DE TRABAJO

V.2.- SOBRE EL MATERIAL
138
V.3.- SOBRE LOS RESULTADOS
142
V.3.1.- SOBRE EL ESTUDIO PREOPERATORIO
142
V.3.2.- SOBRE LA ESTIMACIN DE PRDIDA SANGUNEA
144
V.3.3.- SOBRE LAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS POSTQUIRRGICAS
146
V.3.4.- SOBRE EL INICIO DE LA TOLERANCIA DIGESTIVA
148
V.3.5.- SOBRE LA EVOLUCIN DE LA HEMOSTASIA POSTQUIRRGICA
150
V.3.6.- SOBRE EL ALTA DE UNIDAD DE CRTICOS O DE DESTINO POST INTERVENCIN

QUIRRGICA
153
V.3.7.- SOBRE EL ALTA A DOMICILIO
156
V.3.8.- SOBRE LA PRESIN VENOSA CENTRAL DURANTE LA RESECCIN DE PARNQUIMA

HEPTICO
159
V.3.9.- SOBRE LA INCIDENCIA DE APARICIN DE HEMATOMA ESPINAL
161
CAPTULO VI. CONCLUSIONES
163
CAPTULO VII. BIBLIOGRAFA
166
ABREVIATURAS
ASA American Society of Anesthesiologis t.
CCR Cncer colorrectal.
CEA Antgeno Carcinoembrionario.
CHC Carcinoma hepatocelular.
CRF Capacidad residual funcional.
EAA Anestesia analgesia epidural.
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
g Gramos.
GLM Modelo lineal generalizado.
IHPBA International Hepatopancreatobiliary association.
INR International normalized ratio.
IV.PCA Analgesia intravenosa controlada por el paciente.
IQ Intervencin quirrgica.
MAP Presin arterial media.
ML Modelo Lineal.
ml Mililitros.
MH Mettasis hepticas.
MHCCR Metstasis hepticas de cncer colorrectal.
NCRNE No colorrectales neuroendocrinas.
NCRNNE No colorrectales no neuroendocrinas.

NHC Nmero de historia clnica.
OMS Organizacin mundial de la salud.
PET Tomografa por emisin de positrones.
PVC Presin venosa central.
QT Quimioterapia.
RM Resonancia magntica.
RF Radiofrecuencia.
TA cido tranexmico.
TAC Tomografa axial computerizada.
TC Tomografa computerizada.
TEA Analgesia epidural torcica.
UCI Unidad de cuidados intensivos.
VCI Vena cava inferior.
I.- INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
El hgado es un rgano de gran trascendencia que ocupa todo el

hipocondrio derecho, manteniendo importantes relaciones anatmicas y
funcionales.
Desempea funciones metablicas complejas que repercuten sobre
todo el organismo. Entre otras, su capacidad para depurar y elim inar
productos del catabolismo proteico, participa en la coagulacin y en la
funcin digestiva e inmunolgica entre otras funciones.
El hgado enferma por procesos primarios del mismo (infecciones,
inflamaciones, tumores y traumatismos) y de forma secunda ria por
afectacin de microorganismos o clulas tumorales procedentes de otras
regiones y que en su papel de filtro vascular es afectado por dichos
procesos.
Tambin participa clnicamente en afecciones sistmicas del resto de
los rganos y sistemas como el corazn, rin, endocrino, coagulacin y
nutricin.
Es
uno
de
los
rganos
diana
donde
con
mayor
frecuencia
metastatizan otros tumores. El conocimiento, tanto de la etiologa como de

las formas de presentacin de la enfermedad metastsica heptica, es cl ave
para la decisin sobre las diferentes opciones de tratamiento.
En los aos 60 Woodington y Wauhg 1 , cirujanos de la Clnica Mayo,
publicaron los primeros resultados favorables del tratamiento quirrgico de
las metstasis hepticas del cncer colorrectal, enfermedad considerada
hasta entonces como incurable. Desde entonces hasta la actualidad se han
tratado miles de pacientes de estas caractersticas obtenindose una
supervivencia a los 5 aos de la ciruga de un 30 -40% y a los 10 aos de un
20-25% 2 .
La ciruga de las metstasis hepticas del cncer colorrectal ha
pasado por tres fases muy similares a las de los ensayos clnicos de los
nuevos frmacos. En los aos 70, en una primera fase (similar a una Fase I
de los ensayos en la que valora la toxicidad), se document una mortal idad
para la reseccin de las mets tasis hepticas inferior al 10% 3 . En los aos
Estudio del manejo anestsico perioperatorio en los pacientes intervenidos por metstasis hepticas de cncer colorrectal.
Anestesia general versus anestesia combinada.
14
INTRODUCCIN
80, en una segunda fase (similar a una Fase II de los ensayos en la que se
mide la respuesta), varios autores demostraron que la reseccin m ejoraba la
supervivencia de los pacientes comparndola con la evolucin natural de la
enfermedad 4 - 6 . Por ltimo, no se consider tico realizar una tercera fase
para comparar el nuevo tratamiento con un grupo control (como se realiza
en la Fase III de los ensayos) debido a los buenos resultados demostrados
con ciruga resectiva 7 .
En la actualidad, existe suficiente experiencia acumulada en estudios
retrospectivos y prospectivos como para considerar la reseccin heptica
como el tratamiento de eleccin para algunos pacientes con metstasis
hepticas
de
cncer
colorrectal,
dado
que
en
diferentes
estudios
necrpsicos de pacientes fallecidos por cncer colorrectal, se citan

porcentajes de hasta un 30% en los que tan slo las metstasis estaban
presentes a nivel heptico como nico sitio de diseminacin tumoral 8 - 1 0 .
De modo que no ofrecer esta opcin teraputica, en los casos
indicados, se puede considerar mala praxis de la medicina, puesto que con
la reseccin quirrgica de las mets tasis hepticas de cncer colorrectal, en
pacientes seleccionados, se obtienen supervivencias a los 5 aos del 25% al
40%, mientras que sin tratamiento la supervivencia es menor del 2%. 1 1 - 1 6
La ciruga de reseccin heptica se lleva a cabo como tratamiento de
neoplasias primarias e n hgados cirrticos o para reseccin de lesiones
metastsicas cuyo origen se sita por orden de frecuencia en colon,
pncreas, mama, ovario, recto y estmago. 1 7
La tcnica anestsica combinada (an estesia general asociada a tcnica
analgsica epidural o in tradural) es una opcin anestsico -analgsica
aceptada y utilizada frecuentemen te para el manejo perioperatorio de
ciruga abdominal mayor, torcica y cardiaca 1 8 . Las posibles ventajas de
esta tcnica (disminucin en la incidencia de neumona postoperatori a,
insuficiencia respiratoria y mejor control del dolor), fueron demostradas
hace aos 1 8 - 1 9 .
15
INTRODUCCIN
Existe evidencia de que la analgesia postoperatoria mediante la

administracin de anestsicos locales, o bien anestsicos y mrficos
asociados por va epidural, es ms eficaz que los opiceos parenterales en
pacientes sometidos a diferentes procesos quirrgicos 2 0 , tiene menos
complicaciones pulmonares 2 1 - 2 3 , y tambin se asocia a una temprana
ambulacin 2 4 y recuperacin de la funcin intestinal 2 5 .
Pese a estas nada desdeables ventajas existe controversia para la
utilizacin de la tcnica combinada (sobre todo general ms epidural) en
cirugas de reseccin heptica, fundamentada entre otros, en cambios del
perfil
hemosttico
secundarios
la
intervencin
quirrgica
sus
complicaciones consecuentes, en la duracin e intensidad variable del

bloqueo simptico esperado tras la realizacin de la tcnica en pacientes
con diferentes patologas acompaantes y en el manejo intraoperatorio
fluidoterpico del paciente que se to rna ms complejo 1 9 , 2 5 .
16
INTRODUCCIN
I.1 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL HGADO.

GENERALIDADES
Aunque muchos de los avances en la ciruga heptica se han
relacionado con las mejoras en la tecnologa, no se puede negar el impacto
de un conocimiento profundo de la interna ana toma del hgado en la
mejora de los resultados. Esto se debe principalmente a la labor del
cirujano y anatomista francs, Claude Couinaud (1922 -2008), quien detall
sus principios en Le Foie: Etudes et anatomiques chirurgicales
26
(El Hgado:
Anatoma y estudios quirrgicos) en 1957, al respecto de la anatoma

segmentaria del hgado. Couinaud fue capaz de examinar de cerca la
anatoma intraheptica y demostr que la anatoma funcional heptica se
basa en las relaciones vasculares y biliares en lugar de an atoma de la
superficie externa, mejorando as la seguridad y la viabilidad de la ciruga
heptica como la conocemos hoy. 2 7 , 2 8
El
hgado
es
el
rgano
ms
grande,
lo
que
representa
aproximadamente el 2% - 3% de media del peso del cuerpo. 2 8 El hgado

tiene dos lbulos que se describen por lo general, de dos maneras, por la
anatoma morfolgica y por la anatoma funcional. 2 9 Ubicado en el
cuadrante s uperior derecho de la cavidad abdominal por debajo del
hemidiafragma derecho, se encuentra protegido por las cos tillas y mantiene
su posicin a travs de reflexiones peritoneales, que son inserciones
ligamentosas. Aunque no son verdaderos ligamentos, estas inserciones son
avasculares (salvo en hgados cirrticos que s pueden serlo) y estn en
continuidad con la cp sula de Glisson o el equivalente al peritoneo visceral
en el hgado
I.1.1 Inserciones Ligamentosas

El ligamento falciforme es una insercin 2 8 que surge cerca del
ombligo y contina en la cara anterior del hgado en continuidad con la
hendidura umbilical. El ligamento falciforme cruza cranealmente a lo largo
de la superficie anterior del hgado, integrado en la cubierta peritoneal
17
INTRODUCCIN
heptica que curs a posterosuperior para convertirse en la porcin anterior

de los ligamentos de la coronaria izquierda y derecha. De importancia
quirrgica es que las venas suprah epticas drenan a la vena cava inferior
(VCI) cerca de la base del ligamento falciforme. 3 0 Un error comn asociado
con el ligamento falciforme es que divide el hgado en los lbulos
izquierdo y derecho. Basados en la anatoma morfolgica, esto puede ser
cierto, sin embargo, este no es cierto desde un punto de vista funcional.
En el borde infe rior del ligamento falciforme est el ligamento
redondo, un remanente de la vena umbilical obliterada (ductus venoso) que
va desde el ombligo en la hendidura umbilical donde se contina con el
ligamento venoso, y que se une a la vena porta. El ligamento ve noso se
encuentra dentro de una grieta en la superficie inferior del hgado entre la
zona posterior del lbulo caudado y la parte anterior hacia la cara posterior
del lbulo izquierdo, donde tambin es invertido por los pliegues
peritoneal del epipln meno r (ligamento hepatogstrico). Durante la vida
fetal, el ductus venoso es el responsable de llevar la mayora del flujo
sanguneo desde la vena umbilical a la vena cava inferior para transportar
la sangre oxigenada de la placenta hacia el feto. Despus del nacimiento, la
vena umbilical se cierra y comienza la circulacin neonatal fisiolgica.
La parte superior del hgado es una zona convexa a lo largo de la
cara diafragmtica que carece de inserciones ligamentosas o peritoneo. Este
rea desnuda del hgado est unida a una membrana de tejido fibroso
delgado. El ligamento coronario anterior y posterior se encuentra en la
parte superior del hgado compuesto de reflexiones del diafragma. Estas
reas convergen hacia la izquierda y dere cha del hgado para formar los
ligamentos
triangulares
derecho
izquierdo,
respectivamente.
Los
ligamentos coronario derecho y triangular derecho transcurren posterior y

caudalmente hacia el rin derecho, adjuntando el hgado hasta el
retroperitoneo. To dos los accesorios ayudan a fijar el hgado en el
cuadrante superior derecho del abdomen. Durante la ciruga heptica, la
movilizacin del hgado requiere una divisin de las inserciones tendinosas
accesorias avasculares. En la cirug a del abdomen superior , el hgado tiene
estrechas relaciones con muchas de las estructuras y rganos.
18
INTRODUCCIN
La VCI mantiene una ntima relacin con el lbulo caudado y el

lbulo
heptico
derecho
por
ligamentos. 3 1
Estos
ligamentos
son
formaciones de tejido membranoso prolongaciones d e la cpsula de Glisson

desde el lbulo caudado y del lbulo heptico derecho. De importancia
quirrgica es que estos ligamentos no son simplemente tejido conectivo,
sino que contienen componentes del parnquima heptico, incluyendo
tradas portales y hepa tocitos. Por lo tanto, durante la movilizacin del
hgado, estos ligamentos se deben controlar de quirrgicamente para evitar
el sangrado innecesario o fuga biliar durante la ciruga.
I.1.2 Relaciones anatmicas perihepticas .

El tracto gastrointestinal tiene vari as asociaciones con el hgado. El
estmago est rel acionado con el lbulo heptico izquierdo a travs del
ligamento hepatogstrico o cara superior del epipln menor 2 8 , que es una
unin de tejido conectivo entre la curvatura menor del estmago y el
lbulo heptico izquierdo. Importantes estructuras nerviosas y vasculares
pueden recorrer el ligamento gastro heptico, como el nervio vago e incluir
su divisin heptica. El ngulo heptico del colon, la transicin de colon
ascendente a colon transvers o, se encuentra en muy cerca o, a veces en
contacto directo con el lbulo heptico derecho. Por otra parte, el duodeno
y estructuras portales se encuentran en relacin directa con el hgado a
travs de la ligamento hepatoduodenal (cara inferior del epipln menor) y
porta heptica.
El conocimiento anatmico de la anatoma portal es esencial para l a
reseccin heptica y para las reconstrucciones vasculares y biliares. T anto
es as que a nivel del hilio heptico, el conducto biliar comn transcurre
lateral a ella, la arteria heptica medial y la vena posterior. El hiato de
Winslow (transcavidad de los epiplones) tiene una relevancia importante en
la
ciruga
hepatobiliopancretica.
El
hiato
de
Winslow,
descrito
originalmente por el anatomista dans Jacob Winslo w en 1732, es una

comunicacin o conexin entre la cavidad abdominal y epiplones mayor y
menor. 2 8
19
INTRODUCCIN
La vescula biliar se encuentra en la fosa vesicular en la interfase

posterior del segmento IV y V. Se establece la continuidad con el conducto
biliar comn a travs del conducto cstico. La comprensin de la
vascularizacin portal y la anatoma biliar es crucial dada s u gran
variabilidad anatmica para evitar cualquier dao involuntario durante la
ciruga heptica, pancretica o biliar.
Adems,
la
glndula
suprarrenal
derecha
se
encuentra
en
el
retroperitoneo, bajo el lbulo heptico derecho. La vena suprarrenal

derecha drena directamente en la vena cava inferior, por lo que, se debe ser
vigilada durante la movilizacin heptica con el fin de evitar la avulsi n de
la vena o la diseccin en la glndula suprarrenal, ya que puede resultar en
una hemorragia significativa.
I.1.3 Vascularizacin heptica. Generalidades

El hgado es un rgano muy vascul arizado y en reposo recibe hasta
un 25% del gasto cardaco total 2 8 , ms que cual quier otro rgano. El aporte
de sangre es doble y est
dividido entre el la arteria heptica, la cual
aporta el 25% al 30% del suministro de sangre, y la vena porta, que es

responsable del restante 70% a 75%. La sangre arterial y portal en ltima
instancia, se mezcla en los sinusoides hepticos antes de desaguar en la
circulacin sistmica a travs del sistema venoso heptico. 3 2
I.1.3.1 Vascularizacin arterial
La vascularizacin arterial del hgado es variable, la configuracin
ms habitual se refiere a la que arteria heptica comn se origina en el
tronco celaco, junto con la arteria gstrica izquierda y la esplnica.
La arteria heptica comn lateral mente se ramifica en la arteri a
heptica propiay la arteria gas troduodenal. La arteria heptica transcurre
entre en la cara medial del ligamento hepatoduodenal y la porta heptica
hacia que el hgado donde se divide y nacen las arterias hepticas izquierda
y derecha para alimentar a los respectivos lbulos hepticos.
20
INTRODUCCIN
La arteria cstica que va a la vescula biliar surge comnmente de la

arteria heptica derecha.
I.1.3.2 Vascularizacin venosa y portal
La vena porta proporciona la mayor parte del suministro de sangre al
hgado. La vena porta se forma a partir de la confluencia de la mesentri ca
superior y la vena esplnica por detrs del cuerpo del pncreas. Ramos
venosos adicionales que desembocan en la vena porta incluyen la coronaria
estomquica, vena cstica, y las tributarias de las venas gs tricas derecha y
pancreaticoduodenal.
La vena porta no posee vlvulas y es un sistema de baja presin, con
presiones tpicamente 3 a 5 mm Hg. La coronaria estomquica es de
particular importancia clnica en casos de la hipertensin portal y alimenta
el complejo varicoso gastroesofgico debido al shunt portosistmico que se
da. El curso de la vena porta es craneal hacia el hgado, donde se dividir
en vena porta izquierda y derecha cerca del hilio heptico.
La vena porta izquierda tiene dos porciones, una porcin transversal
inicial y luego una porcin umbilical, ya que se aproxima a la hendidura
umbilical.
La vena porta izquierda tiende a tener un curso largo extraheptico y
comnmente emite una rama para el lbulo caudado, pero puede surgir
tambin de la vena porta principal. La parte transversal de la vena porta
izquierda se acerca a la hendidura umbilical y toma un giro brusco hacia
ella para formar la porcin umbilical, que es como entrar en el hgado. En
el hgado, la porcin umbilical de la vena porta izquierda comnmente
primero emite una rama para el segmento II antes de dividirse en ramas
para los segmentos III y segmentos IVa / IVb.
La vena porta derecha surge a menudo cerca o en el parnquima del
hgado derecho. Rpidamente se divide en ramos anterior para los
segmentos V y VIII y posterior para los segmentos VI y VII.
21
INTRODUCCIN
El drenaje venoso del hgado es a travs de las venas intrahepticas

que finalmente se fusionan en tres venas hepticas que desembocan en la
vena cava inferior.
Las venas hepticas izquierda y media pueden drenar directamente en
la vena cava inferior, pero con ms frecuencia forman un breve tro nco
comn antes de drenar en la vena cava inferior.
La vena heptica derecha es tpicamente ms grande, con un corto
trayecto extraheptico y drena directamente en la vena cava inferio r.
Las venas hepticas en el parnquima son las nicas estructuras que,
a diferencia del sistema venoso portal, carecen de la proteccin que da la
cpsula de Glisson. 3 3 La ecografa facilita el mapeo intraoperatorio de la
anatoma interna del hgado pues por la imagen ecogrfica, la anatoma del
sistema
venoso
portal
puede
fcilmente
ser
identificada
por
la
hiperecogenicidad que transmite l a cpsula de Glisson del sistema portal,

mientras que las venas hepticas carecen de esta.
La VCI mantiene una asoci acin importante e ntima relacin con el
hgado, ya que transcurre en una direccin crneo -caudal a la derecha de la
aorta. A medida que la VCI viaja craneal, cursa por detrs del duodeno,
pncreas, hilio heptico, lbulo caudado, y superficie posterior d el hgado,
ya que se aproxima al rea descubierta donde recibe a las venas
suprahepticas. Mltiples venas retrohepticas pequeas drenan en la VCI a
lo largo de su curso, sobre todo a su paso por el lbulo heptico derecho.
Por lo tanto, en la movilizaci n del hgado o durante las resecciones
hepticas mayores, es imprescindible tener conciencia de esto para proteger
la VCI y sus afluentes vasculares en todo momento. 2 8
I.1.4 Introduccin a la anatoma quirrgica.

Tanto el cirujano como el anestesilogo deben conocer a fondo la
anatoma heptica, tanto morfolgica como funcionalmente, para poder
planear una reseccin segura y sin complicaciones, pues la anatoma
morfolgica, no coincide siempre con la anatoma quir rgica.
22
INTRODUCCIN
La ciruga heptica moderna se fun damenta en la anatoma funcional

heptica sistematizada, como ya lo hemos citado, por Couinaud en 1957 2 6 ,
basada en la distribucin en el interior del hgado de los pedculos portales
y las venas suprahepticas.
En el ao 2000, el Comit Cientfico de la Asociacin Internacional
Hepato- Bilio-Pancretica (IHPBA), 3 4 aprob unnimemente una nueva
terminologa, elaborada por un grupo de expertos mundiales, para poner
fin a la confusin entre los trminos franceses y an glosajones, tanto
referentes a la anatoma como a los tipos de resecciones hepticas. Esta
nueva clasificacin se conoce como clasificacin de Brisbane y que
detallaremos ms adelan te, en el captulo de resecciones hepticas.
23
INTRODUCCIN
I.2 LESIONES MALIGNAS DEL H GADO

Los tumores hepticos pueden ser benignos o malignos 3 5 . Los
tumores hepticos benignos son generalmente asintomticos y suelen
causar sntomas cuando tienen un tamao determinado de 5 a 10 cm
dependiendo del tipo de tumor y localizacin. Por lo genera l, sus
diagnsticos son incidentales. De los tumores benignos el ms frecuente es
el hemangioma, la hiperplasia nodular focal y el adenoma heptico.
Los tumores malignos del hgado pueden dividirse en carcinomas
hepticos primarios o metastsicos El tumor maligno primario ms comn
es el carcinoma hepatocelular (CHC), que representa el 80% de los
cnceres primarios de hgado. 3 5 CH C se produce en el hgado afectado por
cirrosis o infeccin. El colangiocarcinoma es el segundo tipo ms comn
de neoplasia primaria maligna de hgado (15%). 3 5 Otras variedades raras de
tumores malignos primarios son los derivados de los vasos sanguneos,
angiosarcomas.
El manejo de estos tumores malignos primarios de hgado incluye la
ciruga
de
reseccin
heptica,
radiofrecuencia y quimioterapia.
trasplante
heptico,
la
ablacin
por
36
El hgado es uno de los rganos diana ms afectados por metstasis.

La mets tasis heptica ms
comn tiene como primario el cncer
colorrectal (CCR). 3 7 Otros tipos de cncer que pueden metastatiz ar en el

hgado incluyen pncreas, estmago, piel, cncer de la glndula suprarrenal
y los tumores neuroendocrinos. El manejo de estos tipos de cncer
metastsico incluye la ciruga, la ablacin por radiofrecuencia y la
quimioterapia.
Ejemplo de su importancia epidemiolgica son los 32000 casos de
cncer colorrectal que se presentan cada ao en el Reino Unido (RU) y
aproximadamente el 20 -25% se presentan con metstasis en el hgado. El
20% de es tos son resecables. Aproximadamente el 90% de las resecci ones
hepticas son de una enfermedad maligna de las cuales 80% son metstasis.
24
INTRODUCCIN
Actualmente en el Reino Unido, las resecciones hepticas de carcinoma

colorrectal cuenta de aproximadamente 1600 operaciones por ao. 3 8
I.3.- METSTASIS HEPTICAS

I.3.1.- Concepto y Prevalencia
Las metstasis hepticas (MH) son tumores secundarios del hgado
cuyo origen se sita, por orden de frecuencia en colon, pncreas, mama,
ovario, recto y estmago. 1 7
En Espaa, segn
el ltimo Registro de Tumores aportado por la
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) con fuen te en la

International Agency for Research on Cancer (IARC) en su proyecto
GLOBOCAN 2008, calculan unos 28551 casos de CCR, de los que 16668
en hombres y 11883 en mujeres. 3 9 , 4 0 As mismo hace referencia a los
tumores ms frecuentes por diferencia de sexo y por orden de frecuencia
en mujeres mama, colorrectal y cuerpo uterino, y en hombre prstata
pulmn y colorrectal.
En trminos absolutos, las metstas is son los tumores malignos ms
frecuentes del hgado.
Las clulas metastsicas pueden llegar al hgado por cuatro vas:
portal, linftica, arteri al y por contigidad 1 7 , 4 1 - 4 3 .
El compromiso metastsico ms frecuente en el cncer colorrectal,
despus de la invasin ganglionar, es el del hgado. Centrndonos en las
MH de origen colorrectal (MHCCR), un 15 -20% se presenta en el momento
del diagnstico del tumor primario o como hallazgo incidental de la ciruga
(sincrnicas). El resto de las metstasis aparecen en un 35 -50% de los
operados durante el seguimiento (metacr nicas) 1 7 , 4 1 - 4 3 .
25
INTRODUCCIN
I.3.2.- Clasificacin
Las metstasis hepticas se clasifican segn su origen, frecuencia e
indicaciones de reseccin.
Clsicamente
neuroendocrinas
se
dividen
(NCRNE),
no
en
colorrectales,
colorrectales
no
no
colorrectales
neuroendocrinas
(NCRNNE).
En el caso de las MHCCR se ha demostrado que la reseccin, con
criterios oncolgicos de radicalidad consigue supervivencias d e entre el 2545% a los 5 aos y del 20 -30% a los 10 aos 1 7 .
En los casos de NCRNE los resultados son peores, pero la reseccin
heptica puede estar justificada incluso en casos paliativos, como en los
tumores endocrinos funcionantes. En el grupo NCRNNE l a justi ficacin de
la reseccin es controvertida y las indicaciones deben ser muy selectivas.
I.3.3 Estadificacin heptica

Con la reseccin quirrgica de las mets tasis hepticas de cncer
colorrectal, en pacientes seleccionados, se obtienen supervivencias a los 5
aos del 25% al 40%, mientras que sin tratamiento la supervivencia es
menor del 2% 1 1 - 1 6 . Antes de hacer ciruga de las metstasis hepticas es
imprescindible:
1) Estar seguros de que el tumor primario est controlado.
2) Hacer un diagnstico de extensin intraheptica.
3) Excluir la enfermedad extraheptica.
1) Para es tar seguros de que el tumor primario est controlado, es
necesario hacer una colonoscopia (a no ser que en los ltimos 6 meses ya
se haya hecho una). Se aconseja realizar una tomografa computari zada
(TC) helicoidal abdominal y plvica. Tambin es conveniente hacer
seguimiento peridico del marcador tumoral antgeno carcinoembrionario
(CEA).
26
INTRODUCCIN
2) Para hacer un diagnstico de extensin heptica (nmero de

ndulos, dimetro, relacin con las estructuras vascul ares), la exploracin
ms sensible, especfica y coste efectiva es la TC helicoidal bifsica (portal
y equilibrio) 4 4 . La RM es muy til en enfermos con esteatosis heptica y
alergia al contraste yodado 4 5 .
3) Para excluir la enfermedad extraheptica, es necesario hacer una
TC torcica 4 6 .
Los mtodos de imagen disponibles hoy da, permiten una eficacia
diagnstica objetiva de gran fiabilidad. La combinacin de la morfologa,
bioqumica e histologa, son el soporte dia gnstico del paciente con
lesiones hepticas y es obligado su uso racional para plantear la es trategia
quirrgica ms adecuada 4 7 .
Hay que recordar, que la clave de l a indicacin del tratamiento ms
adecuado de las MHCCR y de la co nsecucin de los objetivos propuestos,
radica en el trabajo realizado por un equipo multidisciplinar 4 8 que incluya,
radilogos, radioterapeutas, digestlogos, anatomopatlogos, onclogos,
anestesilogos y cirujanos hepticos, tal y como se viene realizando desde
1999 en nuestro hos pital.
I.3.3.1 Tcnicas de imagen
En los ltimos aos los progresos en el diagnstico por la imagen
han sido espectaculares, especialmente en el campo de la ecografa, de la
tomografa computarizada (TC) y de la resonancia magntica nuclear (RM).
Los mtodos de estadificacin heptica de utilidad clnica son la
ecografa, la tomografa axial computarizada (TAC) convencional con
contraste intravenoso o la Porto -TAC o TC con portografa (TAC tras la
inyeccin de contraste intravenoso a travs de un c atter colocado en la
arteria mesentrica superior por puncin femoral), la TC helicoidal bifsica
y la resonancia magntica (RM) con gadolinio.
Hoy en da el estndar es la TC helicoidal bifsica con las
especificaciones tcnicas publicadas previamente 4 9 .
27
INTRODUCCIN
Estas tcnicas permiten un diagnstico muy exacto de las lesiones

hepticas sin necesidad de procedimientos invasivos.
La
arteriografa
prcticamente
ha
desaparecido
dentro
de los
protocolos diagnsticos de los ndulos hepticos y el papel de la biopsia se

limita a casos muy concretos 4 7
Sin embargo, existen algunos casos de errores de infraestadificacin,
debidos a la baja sensibilidad de los mtodos de imagen para el diagnstico
de la enfermedad peritoneal o ganglionar, as como de las lesiones
hepticas menores de 1 centmetro o muy superficiales.
I.3.3.1.1 Tomografa computerizada helicoidal
La TC helicoidal preoperatoria, tiene como objetivos descartar la
presencia de enfermedad extraheptica, conocer el nmero, tamao y
localizacin de las metstasis y planear el tipo de reseccin ms adecuada.
As pues, la TC helicoidal, es el mtodo con mayor fiabilidad diagnstica
para la evaluacin de las metstasis hepticas 5 0 .
Permite obtener de igual modo, datos volumtricos de todo el
territorio anatmico y no secciones corte a corte como con la TC
convencional 5 1 .
La capacidad de combinar una rpida adquisicin de las imgenes
junto con la optimizacin de la administracin de contraste y la utilizacin
de colimacin ms fina, han hecho que se haya convertido e n la piedra
angular del diagnstico de los procesos tumorales del hgado.
Mediante TC, la capacidad de deteccin de las lesiones focales se
basa en las diferencias de densidad entre la lesin focal y el resto del
parnquima 5 2 .
En
el
hgado,
la
diferencia
de
densidad
intrnseca
entre
el
parnquima heptico y la mayora de lesiones tumorales es muy pequea y

generalmente es necesario administrar contraste endovenoso para aumentar
estas diferencias de densidad.
28
Gracias
su
INTRODUCCIN
gran
velocidad
le
permite
estudia r
el
hgado
sucesivamente en fase arterial y en fase portal. Esto es lo que se con oce

como TC helicoidal bifsico.
Debemos recordar en este punto, que en la prctica clnica diaria,
tras la administracin de contraste, son verdaderamente tres fases las que
se representan. Respectivamente s on, la fase arterial, entre los 5 y 25
segundos de la administracin de contraste; la fase venosa, entre los 25 y
35 segundos de la administracin de contraste; y la fase portal, entre los 60
y 90 segundos de la administra cin de contraste.
La TC helicoidal tiene una fiabilidad diagnstica con una sensibilidad
superior al 90%, una especificidad aproximada del 85% y un valor
predictivo positivo superior al 90% 5 3 ,
54
La utilizacin de TC de trax de rutina, con radiografa de trax

normal, no est justi ficada debi do a su bajo rendimiento y es casa
especificidad (valor predictivo positivo del 36% 5 3 ,
54
).
Como ya se ha citado, en la actualidad la TC helicoidal bifsica es el

mtodo con mayor fiabilidad diagnstica, vase Tabla I 4 9 ,
55
. Si no se
dispone de TC helicoidal, la TAC con portografa puede ser el mtodo de

eleccin, teniendo en cuenta que es ms til para descartar nuevas lesiones
que para confirmar como metstasis las ya detectadas.
Tabla I.- Sensibilidad y especificid ad del diagnstico por imagen de las

metstasis hepticas del cncer colorrectal 1.
TAC
convencional
Sensibilidad
Especificidad
VPP*
*VPP:
75-80%
70-75%
75%
TAC
portografa
TC
helicoidal
RNM
gadolinio
95-99%
65-70%
69%
85-90%
90-95%
90-95%
90%
90-95%
90-95%
valor predictivo positivo
1Fuente:
Herrera J, Baln E, Zazpe C, Lera JM. Present state of the surgical treatment of hepatic metastasis of colorectal
origin: a practical view. Anales Sistema Sanitario Navarra 2002; 25(3): 319.
29
INTRODUCCIN
I.3.3.1.2 Resonancia magntica nuclear

La RM con gadolinio es la exploracin de eleccin en caso de dudas
diagnsticas con el hemangioma o con la infiltracin grasa focal. La
utilizacin de contrastes ferromagnticos o de manganeso, consigue
resultados superponibles o superiores al TC helicoidal.
La RM debe reservarse para los pacientes con antecedentes de
reacciones adversas severas al contraste yodado, es teatosis he pticas
severas y para solucionar dudas diagnsticas no resueltas mediante TC 5 0 .
I.3.3.1.3 Ecografa preoperatoria
La ecograf a es el mtodo de exploracin heptica ms rpido,
accesible y barato. Es una tcnica no invasiva que junto con las
determinacion es de laboratorio debe ser obligada en todo paciente con
sospecha de enfermedad heptica 4 7 .
Adems de una exploracin muy til en el seguimiento de pacientes
tumorales que pueden desarrollar metstasis hepticas, la ecografa permite,
con altsima sensibil idad, determinar la naturaleza (lquido, slido, etc.) de
cualquier lesin heptica 5 6 .
A sus altas prestaciones como mtodo diagnstico de patologa
heptica, une la posibilidad de efectuar punciones dirigidas con rapidez y
seguridad,
as
como
valorar
la
vascularizacin
heptica
mediante
ecodoppler.
Por todo ello, debe ser la exploracin inicial de todos los pacientes
con sintomatologa abdominal y desde luego en pacientes ictricos.
I.3.3.1.4 Tomografa por emisin de positrones
Recientemente, la tomograf a por emisin de positrones (PET) ha
demostrado su valor en el diagnstico de la enfermedad locorregional,
peritoneal o ganglionar y sistmica, aunque no ha mejorado el rendimiento
en el diagnstico de nuevas lesiones hepticas 5 2 , 5 7 , 5 8 .
30
INTRODUCCIN
Su indicacin fun damental es el grupo de pacientes con mayor riesgo

de enfermedad peritoneal o heptica oculta. As, el PET tiene utilidad para
excluir enfermedad extraheptica en casos muy concretos 5 9 , 6 0 .
El grupo de Blumgart et al 6 1 es tudi ste aspecto, consiguiendo
discriminar un 20% de pacientes no resecables, la mitad debida a
diseminacin heptica y la otra mitad por enfermedad peritoneal o
ganglionar no detectada previamente (en este segundo grupo, el 72% las
metstasis hepticas eran resecables). Hubo dos factores predictivos de
inoperabilidad, las lesiones mltiples y las bilobares, con un 38% para
ambos factores. En este l timo grupo puede tener valor el PET.
Por tanto, es imprescindible saber que el avance de los mtodos de
imagen y las pruebas funcionales hepti cas nos permite en la mayora de
los casos un diagnstico etiolgico de las enfermedades hepticas. Adems
de ste, es fundamental la evaluacin del grado funcional de la hepatopata,
ya que sobre dicha informacin gravita la decisin teraputica de este t ipo
de pacientes.
31
INTRODUCCIN
I.4. MANEJO DE LAS METSTASIS HEPTICAS

Son dos las situaciones que nos podemos encontrar en la clnica
diaria con un enfermo con metstasis hepticas: 1 7 , 6 2 - 6 4
Metstasis hepticas sincrnicas.
Metstasis hepticas metacrnicas.
I.4.1 Metstasis hepticas sincrnicas

Son aquellas que se detectan en el momento del diagnstico del
tumor primario.
Si son conocidas en el momento del diagnstico del cncer
colorrectal, se tiene que hacer una estadificacin.
Aunque las mets tasis sean resecables, si el hospital dispone de la
infraestructura y experiencia necesarias y si el estado general del enfermo
lo permite, se puede hacer ciruga simultnea del tumor primario y de las
metstasis hepticas, previa estadifi cacin de las mismas.
Una opcin igualmente vlida es hacer ciruga del tumor primario,
hacer una exploracin con biopsia de las mets tasis hepticas duran te la
operacin y ciruga diferida de las metstasis hepticas 6 semanas ms
tarde.
Si las metstasis hepticas son un hallazgo operatorio y en aquel
momento parecen resecables, la actuacin ser la misma, con ciruga
oncolgica del tumor primario y exploracin heptica intraoperatoria con
biopsia.
No se recomienda hacer ciruga de las metstasis hepticas sin una
estadificacin p reoperatoria correcta y sin los medios y la experiencia
necesarios.
I.4.2 Metstasis hepticas metacrnicas

Son aquellas descubiertas durante el seguimiento.
Si
no
existen
metstasis
extrahepticas,
la
quimioterapia
neoadyuvante puede rescatar de un 14% a un 50% de enfermos previamente

irresecables. 4 1 - 4 2
32
INTRODUCCIN
La actuacin ser estadificacin y, si son resecables, hepatectoma en

un centro que tenga los medios y la experiencia necesarios.
Si despus de la estadificacin son irresecables porque presentan
enfermedad extraheptica demasiado extendida, el enfermo ser evaluado
para recibir tratamiento con quimioterapia paliativa, porque como ya s e ha
comentado
anteriormente,
si
no
hay
metstasis
extrahepticas,
la
quimioterapia neoadyuvante puede rescatar de un 15% a un 30% de

enfermos previamente irresecables 4 1 - 4 3 .
En un tercio de los pacientes con cncer colorrectal diseminado el
hgado es el nico rgano afectado; en los dos tercios restantes se asocian
metstasis en otras localizaciones 1 7 . De los pacientes que slo tienen
metstasis hepticas, un tercio, aproximadamente, son resecables 1 7 .
Las nuevas pautas de tratamiento, embolizacin portal, quimioterapia
neoadyuvante
radiofrecuencia
han
permitido
elevar
las
tasas
de
resecabilidad en centros especializa dos con Unidades de Ciruga Heptica 6 5 .

La clave de la indicacin del tratamiento ms adecuado de las
MHCR, es el trabajo realizado por un equipo multidisciplinar 6 6 que incluya,
radilogos, radioterapeutas, digestlogos, anatomopatlogos, onclogos,
anestesilogos y cirujanos hepticos, como ocurre en nuestro hospital
desde el ao 2000 en el que se constituy la Unidad Hepatobiliopancretica
dentro del Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo del Hospital
Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Del mismo modo, dentro del
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor del mismo
Hospital, es el Grupo General el que se encarga de este tipo de ciruga.
La experiencia muestra que los resultados se relacionan directamente
con tres factores derivados del Comit de Tumores de nuestro hospital:
Adecuada estadi ficacin preoperatoria.
Ciruga que cumpla criterios oncolgicos de radicalidad.
Estrategia
de
tratamiento
englobando
quimioterapia
(QT),
embolizacin portal, radiofrecuencia (RF) y cir uga.
33
INTRODUCCIN
I.4.3 Evaluacin preoperatoria.

La forma de presentacin del paciente con enfermedades o tumores
hepticos puede variar desde una clnica anodina hasta un cuadro florido
de
insuficiencia
heptica
con
ictericia,
ascitis
encefalopata
con
hipertensin portal. En la exploracin es por tanto importante, insistir en

investigar sobre la presencia de estos signos (ascitis, hepatomeg alia,
ictericia, etc.).
Ante la sospecha de hepatopata o tumor heptico, se debe solicitar
sistemticamen te en todos los pa cientes marcadores virales, marcadores
tumorales, adems de las transaminasas, bilirrubina y enzimas de colostasis,
porque estos datos sern de inestimable valor para orientar el diagnstico
del paciente 1 7 .
Por tanto, actualmente la evaluacin preoperatoria para la reseccin
heptica debe incluir, exploracin clnica, analtica heptica, determinacin
peridica del antgeno carcinoembrionario si se trata de mets tasis de CCR,
radiografa de trax en dos proyecciones, colonoscopia (para estar seg uros
de que el tumor primario est controlado, a no ser que en los ltimos 6
meses ya se haya hecho una) y un mtodo de estadificacin del hgado. 1 7
En todos los casos de ciruga colorrectal por cncer, es necesario un
estudio de extensin preoperatorio co n un mtodo de imagen que hoy en
da debe ser una tomografa helicoidal abdominoplvica, con el fin de
alcanzar dos objetivos, estudiar la presencia de metstasis hepticas,
ganglionares o peritoneales y conocer la existencia de lesiones hepticas
benignas que puedan ser confundidas con metstasis en el seguimiento. 1 7
Para hacer un diagnstico de extensin heptica (nmero de ndulos,
dimetro, relacin con las estructuras vasculares ), l a exploracin ms
sensible, especfica y coste -efectiva es la TC helicoidal bifsica. 4 4 La RM es
muy til en enfermos con esteatosis heptica y alergia al contraste
yodado. 4 5
Para excluir la enfermedad extraheptica, es necesario hacer una TC
torcica 4 6 aunque la utilizacin de TC de trax de rutina, con radiografa de
34
INTRODUCCIN
trax normal, no est justificada debido a su bajo rendimiento y escasa

especificidad (valor predictivo positivo del 36%) 5 3 como ya hemos dicho
anteriormente.
I.4.3.1 Estudio de la funcin heptica.

Las pruebas de funcin heptica sirven para detectar la enfermedad,
tratar de establecer y perfilar el diagnstico exacto, estimar la severidad del
mismo y evaluar el tratamiento.
Sin embargo, una de las caractersticas del hgado es su importante
reserva funcional, por lo que el diagnstico clnico de algunas hepatopatas
se realiza de forma tarda.
En la prctica clnica convencional se utilizan test de funcin
heptica como transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, albmina,
factores de coagulacin, etc., que tienen como utilidad expresar ciertos
parmetros de normalidad en la funcin heptica.
Sin embargo, no existe ninguna prueba que permita, en una
determinacin, evaluar el alcance de una alteracin heptica, por lo que se
deben tratar de utilizar los recursos de forma gradual y ordenada, huyendo
de la solicitud de pruebas innecesarias que pueden generar gran confusin
y retrasos diagnsticos 6 7 .
Por ello, distinguir aquellas determinaciones que pretenden evaluar
la funcin del hgado y descartar la sospecha de una hepatopata en un
paciente asintomti co, de aquellas otras que evalan la funcin y reserva
heptica en un paciente con una patologa ya diagnosticada o con un alto
ndice de sospecha.
Las hepatopatas crnicas pasan por un largo periodo de sntomas
inespecficos (compensados), hasta la etapa final de descompensacin con
ascitis,
ictericia,
encefalopata
estado
de
precoma
(hepatopata
descompensada).
As, por ejemplo, las pruebas ms tiles para el paciente con ictericia
son la concentracin en suero de bilirrubina total y fraccionada, fosfa tasa
35
INTRODUCCIN
alcalina y transaminasas, mientras que la severidad del dao hepatocelular

puede ser evaluado por determinaciones seriadas de bilirrubina total,
albmina, transaminasas y tiempo de protrombina tras la administraci n de
vitamina K, etc. La albmina sr ica y el tiempo de protrombina nos reflejan
la situacin de sntesis heptica, pero habitualmente se mantienen normales
hasta periodos avanzados de la enfermedad 6 7 .
De igual modo, ante un paciente con antecedentes de intervencin
quirrgica por cualquier tipo de neoplasia colorrectal, que experimenta una
elevacin en una analtica de control de simplemente la fosfatasa alcalina
(patrn de colostasis), se debera sospechar una probable situacin de
desarrollo de metstasis hepticas derivadas de su tumor pri mario.
La evaluacin diagnstica correcta depende de la obtencin de una
historia clnica adecuada y una exploracin fsica meticulosa y completa.
Los tipos de lesin originados en el hgado bsicamente son tres:
inflamacin, necrosis y ocupacin de espac io (LOE) con compresin o/y
infiltracin de estructuras adyacentes.
Inicialmente la lesin ocupante de espacio, suele afectar a uno de los
compartimentos de del sistema heptico (parenquimatoso, vascul ar o
ductal), seguido por la afectacin progresiva de todos ellos. La expresin
clnica de los distintos tipos de lesin ocupante de espacio (LOE), tanto
del tumor primario como del metastsico, se concreta en tres tipos de
sndromes:
-
Insuficiencia orgnica aguda y crnica:
Insuficiencia heptica aguda: fallo heptico fulminante.
Insuficiencia heptica crnica: cirrosis.
Sndrome de obstruccin biliar:
Ictericia.
Sndrome de hipertensin portal.
36
INTRODUCCIN
I.4.3.1.1 Marcadores tumorales

Son sustancias producidas por un tumor o por el organismo en
respuesta a la presencia del mismo (y tambin de ciertas condiciones no
tumorales), que se pueden detectar en concentraciones mayores de lo
normal en la sangre, la orina o los tejidos corporales.
La determinacin aislada de los niveles de marcadores tumorales no
es suficiente para el diagnstico especfico de tumor ni de rgano, dado
que:
Los marcadores pueden elevarse en enfermedades no neoplsicas.
Los marcadores no se encuentran en concentraciones elevadas en
todos los casos
de cncer, especialmente en los estadios
precoces de la enfermedad.
Muchos marcadores tumorales no son especficos, por lo que sus
niveles pueden alterarse en ms de un tipo de tumor 6 8 .
No obstante, su contribucin al diagnstico y tratamiento del
paciente oncolgico es muy significativa, por lo que el estudio de los
marcadores constituye un campo activo de investigacin en constante
desarrollo.
A
efectos
prcticos, el
uso
clnico
habitual
se limita
a las
determinaciones de alfafetoproteina (AFP), CEA y CA 19.9.

Para algunos autores 6 7 en las mets tasis hepticas, el nivel srico de
CEA se ha mostrado factor pronstico significativo de supervivencia a
largo plazo en las metstasis someti das a reseccin.
Combinada con las adecuadas pruebas de imagen, la determinacin
de estos marcadores proporciona la mxima eficacia en el momento actual.
Los marcadores tumorales constituyen asimismo, un parmetro
adecuado para la eval uacin de la respuesta teraputica y el seguimiento de
los pacientes con tumores hepticos 6 9 .
37
INTRODUCCIN
I.4.3.2 Valoracin de la reserva funci onal heptica

Conocer la reserva funcional del hgado es fundamental a la hora de
planear la reseccin heptica ms adecuada. Una vez decidida cul es la
tcnica de reseccin ms adecuada, la siguiente pregunta es si el remanente
heptico es suficiente en calidad y cant idad.
Un paciente con un hgado sano, puede tolerar una hepatectoma
de hasta el 75-80% 6 7 del volumen de hgado no tumoral. Sin embargo, las
hepatectomas ampliadas, deben evitarse en pacientes que presenten
esteatosis severa, fibrosis heptica, hepatitis en actividad, quimioterapi a
en las ltimas 2 semanas y cirrosis de cualquier estadio 6 7 .
En relacin con la calidad del parnquima, en los casos con
antecedentes personales de sospecha de hepatopata, alteraciones de la
funcin heptica o de la morfologa heptica, se debe realizar un estudio
volumtrico con TC helicoidal. Por ejemplo en las hepatectomas
derechas ampliadas, el volumen de los segmentos II y III tiene que ser
superior al 25% del volumen total.
En caso contrario, se puede utilizar la emboliz acin portal
selectiva de la rama derecha de la porta para conseguir una hipertrofia
compensadora del lbulo izquierdo 7 0 .
Se puede realizar una biopsia del hgado no tumoral para valorar la
reserva funcional heptica.
El volumen heptico total se relaciona con la superficie corporal y
es fcil de calcular mediante la frmula de Urata. 6 9 , 7 1
Volumen heptico en cm3 = 706,2 x Superficie Corporal en m2 + 2.4
38
INTRODUCCIN
I.4.4 Indicacin quirrgica.

El objetivo de la ciruga de reseccin de las MHCCR es la
extirpacin de todas las lesiones con un margen libre de tumor sin poner
en peligro la vida del paciente, bien sea por insuficiencia heptica o por
las complicaciones postoperatorias 7 2 .
Siempre debe tenerse en cuenta que, la ciruga, por muy extensa
que sea, si finaliza con tumor residual micro o macroscpico, no
prolonga la supervivencia, por lo que est formalmente contraindicada. 5 1 ,
73,74
Como se ha dicho al inicio, con la reseccin quirrgica de las

metstasis hepticas de cncer colorrectal, en pacientes selecci onados, se
obtienen supervivencias a los 5 aos del 25% al 40% 1 1 , 1 2 , mientras que sin
tratamiento la supervivencia es menor del 2%. 1 3 - 1 6
Antes de hacer ciruga de las metstasis hepticas es imprescindible:
Estar seguros de que el tumor primario est controlado.
Hacer un diagnstico de extensin intraheptica.
Excluir la enfermedad extraheptica.
Independientemente de los factores pronsticos de las metstasis
hepticas, las condiciones requeridas para indicar ciruga de las metstasis
hepticas son:
Operabilidad del paciente en ausencia de contraindicacin para
la ciruga mayor.
Expectativas globales de mortalidad en ciruga heptica por
metstasis hepticas inferiores al 5% como mnimo, como ya
se ha comentado anteriormente.
Condiciones de resecabili dad:
o Posibilidad
de
exresis
con
margen
libre
de
la
enfermedad heptica y extraheptica, inclusive de forma

sincrnica o diferida.
o Mantenimiento de parnquima viable suficiente (mayor
o igual al 30%). 1 7
39
INTRODUCCIN
En el caso de las MH es ms fcil sealar las contraindicaciones que

las indicaciones.
En los casos dudosos es preciso analizar los factores pronsticos
antes de aconsejar al paciente sobre la ciruga. 7 5 - 7 7
Ante una indicacin lmite, siempre primar el objetivo de no daar
sobre el de tratar, ya que la mortalidad de la mayora de las series se debe a
indicaciones forzadas como, resecciones demasiado amplias, demasiado
complejas asociadas a hemorragia o en pacientes no adecuados por su
patologa de base. 7 8 , 7 9
En este escenario se deben determinar los objetivos de la reseccin
quirrgica heptica en orden a obtener mejores resultados a travs de la
mejor seleccin de los pacientes. 8 0
En resumen, se acepta que no debe haber enfermedad extraheptica,
ni recurrencia del tumor primario en otro sitio que no sea el hgado, que
sea posible tcnicamente la reseccin, que la condicin del hgado
remanente sea adecuada para evitar la insuficiencia heptica postoperatoria
y que la condicin del paciente, por patologa asociada, permita este tipo
de ciruga. 8 1
En la tabla II, que a continuacin se presenta, estn expuestas de
manera esquemtica l as contraindicaciones ya comentadas descritas por
Herrera et al 8 2 , en los donde incluso incluye la necesidad de una Unidad de
Cuidados Crticos Postoperatorios, que en nuestro hospital bien puede ser
la Unidad de Reanimacin o la Unidad de Cuidados Intensivos.
Tabla II.- Contraindicaciones para la reseccin de las metstasis hepticas del cncer
colorrectal.
A. Respecto al paciente (Contraindicacin para ciruga mayor):

1. Enfermedad cardiopulmonar avanzada.
2. Hepatopata de base con criterios Child B, C.
B. Respecto a las metstasis:

1. Enfermedad extraheptica no resecable con intencin curativa. No se
incluyen: metstasis pulmonares, recidiva locorregional resecables, e infiltracin
por contigidad (diafragma, estmago, pared abdominal).
40
INTRODUCCIN
2. Imposibilidad tcnica de resecar todas las lesiones sin producir insuficiencia

heptica.
C. Respecto a la tecnologa disponible:

1. Ausencia de Unidad de Cuidados Intensivos o equivalente.
2. Ausencia de banco de sangre propio.
3. Ausencia de ecografa intraoperatoria.
D. Respecto a la experiencia del equipo quirrgico:

1. Falta de experiencia en ciruga guiada por segmentos y sus combinaciones.
2. Falta de experiencia en tcnicas de exclusin vascular del hgado.
3. Ausencia de formacin especfica en ciruga heptica.
I.4.5 Tcnicas de reseccin heptica.

La situacin anatmica del hgado le convierte en un rgano singular
de manera que el sistema porto -cava ejerce una funcin de filtro para la
diseminacin metastsica de los tumores colorrectales, permitiendo que en
muchos casos quede bloqueada en el hgado. De esta manera, el
tratamiento quirrgico de las metstasis hepti cas del cncer colorrectal
puede llegar a ser curativo.
Recordando lo comentado anteriormente, la eleccin de la tcnica de
reseccin tiene como objetivo conseguir un margen libre de tumor 8 3 ,
conservando la mayor cantidad de parnquima heptico y con las men ores
prdidas hemticas.
I.4.5.1.- Anatoma quirrgica del hgado. Fundamentos de las
resecciones hepticas.
Descripcin de la segmentacin heptica. Terminologa Brisbane.34,84
La ciruga heptica ha tenido un desarrollo exponencial en la segunda
parte del siglo XX. La descripcin de la segmentacin heptica hizo posible
el inicio de resecciones hepticas cada vez ms regladas, hasta llegar a la
prctica de un gran nmero de hepatectomas para la solucin de
problemas cada vez ms complejos. 8 4
En este apartado se describen la segmentacin heptica junto con las
nuevas terminologas sobre resecciones hepticas descritas por el Comit
41
INTRODUCCIN
cientfico de la Asociacin Internacional de HPB, tambin conocida como

Clasificacin de Brisbane 2000 3 4 y que ya se ha mencionado anteriormente.
Tanto el cirujano como el anestesilogo deben conocer a fondo la
anatoma heptica, tan to morfolgica como funcionalmente, para poder
planear una reseccin segura y sin complicaciones, pues la anatoma
morfolgica, no coincide siempre con la anatoma quirrgica.
La ciruga heptica moderna se fun damenta en la anatoma funcional
heptica sistematizada, como ya l o hemos citado, por Couinaud en
1957 2 6 , basada en la distribucin en el interior del hgado de los
pedculos portales y las venas suprahepticas.
La proyeccin vertical de las venas suprahepticas divide al hgado en
cuatro secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y
lateral izquierda. Las fronteras anatmicas entre las cuatro secciones as
definidas se denominan cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o
media y cisura portal izquierda) y n o se corresponden con las cisuras de la
anatoma morfolgica clsica. Su i mportancia radica en que se trata de
lneas fundamentales para la penetracin en el interior del parnquima
durante una reseccin reglada. 8 4 (Figura 1)
FIGURA 1.- Proyeccin de las venas suprahepticas. Planos de proyeccin del hgado en
cuatro secciones2.
1Fuente:
Casanova D, Figueras J, Pardo F. Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Ciruga: Ciruga Heptica.
Anatoma quirrgica heptica. Fundamentos anatmicos de las resecciones hepticas. Terminologa Brisbane 2000.
Ediciones Arn; 1 Edicin 2004; 1: 27.
42
INTRODUCCIN
Si se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la

bifurcacin portal, se observa cmo las cuatro secciones antes definidas
se dividen en ocho segmentos, que componen la base de la anatoma
funcional heptica.
Cada segmento recibe una rama de la trada portal independiente
formada por arteria, porta y conducto biliar rodeada por una vaina de
tejido conectivo, prolongacin de la cpsula de Glisson que rodea al
hgado, de ah la denominacin de pedculo glissoniano.
La trada portal derecha se bifurca para los segmentos 8, 5, 7 y 6). El
pedculo izquierdo se divide en tres ramas, segmentos 2, 3 y 4. 8 4
El segmento 1 se halla por detrs del hilio heptico, entre las venas
porta y cava inferior y recibe vas cularizacin tanto del hgado derecho
como del izquierdo. Tambin un segmento 9, en la parte superior, cerca de
las suprahepticas. 8 4 (Figura 2)
FIGURA 2.- Proyeccin de las venas suprahepticas y bifurcacin portal. Divisin

heptica en ocho segmentos3.
3Fuente:
43
INTRODUCCIN
En el ao 2000, el Comit Cientfico de la Asociacin Internacional

Hepato- Bilio-Pancretica (IHPBA), 3 4 aprob unnimemente una nueva
terminologa, elaborada por un grupo de expertos mundiales, para poner
fin a la confusin entre los trminos franceses y anglosajones, tanto
referentes a la anatoma como a los tipos de resecciones hepticas. Esta
nueva clasi ficacin se conoce como clasificacin de Brisbane, que adems
de poner fin a dicha confusin, buscaba una terminologa que fuera
anatmicamente correcta, en la que trminos anatmicos y quirrgicos
estuvieran de acuerdo, y que fuera coherente, que se ente ndiera por s
misma, a su vez lingsticamente co rrecta, traducible, precisa y concisa. 3 4
Establece una relacin entre trminos anatmicos, segmentos de
Couinaud, trmino quirrgico y aco mpaa de una imagen esquemtica de lo
que representan. 3 4
Esta clasificacin est establecida en tres divisiones, divisin de
primer, segundo y tercer orden, y un addendum de la divisin de segundo
orden. 3 4 (Tablas 2,3,4,5)
TABLA 2 y 3.- Terminologa Brisbane 200034. Anatoma y resecciones

hepticas. Divisin de primer orden4 y de segundo orden5.
DIVISIN DE PRIMER ORDEN

Trmino
anatmico
Hgado derecho o
Hemihgado derecho
Hgado izquierdo o
Hemihgado izquierdo
Segmentos
de Couinaud
5-8
( segmento
1)
2-4
( segmento
1)
Trmino quirrgico
Esquema
Hepatectoma derecha o
Hemihepatectoma derecha
(indicar segmento 1)
Hepatectoma izquierda o
Hemihepatectoma izquierda
(indicar segmento 1)
Lmites: el lmite de la divisin de primer orden que separa los dos hemihgados es un
plano que va de la fosa vesicular a la vena cava inferior (plano medio del hgado).
4Fuente:
Casanova D, Figueras J, Pardo F. Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Ciruga: Ciruga Heptica. Anatoma
quirrgica heptica. Fundamentos anatmicos de las resecciones hepticas. Terminologa Brisbane 2000. Ediciones Arn;
1 Edicin 2004; 1: 25-31.
5Fuente: Casanova D, Figueras J, Pardo F. Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Ciruga: Ciruga Heptica. Anatoma
1 Edicin 2004; 1: 25-31.
44
INTRODUCCIN
DIVISIN DE SEGUNDO ORDEN

ECCIONES
Trmino
anatmico
Segmentos de
Couinaud
Trmino quirrgico
Seccin anterior derecha
5,8
Seccionectoma anterior derecha
Seccin posterior
derecha
6,7
Seccionectoma posterior derecha
Seccin medial
izquierda
Seccionectoma medial izquierda o

Reseccin segmento 4 o
Segmentectoma 4
Seccin lateral
izquierda
2,3
Seccionectoma lateral izquierda o

Bisegmentectoma 2,3
Esquema
TABLA 4.- Terminologa Brisbane 2000. Anatoma y resecciones hepticas. Addendum.

Divisin alternativa de segundo orden basada en la vena porta6.
ADDENDUM. DIVISIN ALTERNATIVA DE SEGUNDO ORDEN

(DIVISIN DE SEGUNDO ORDEN BASADA EN LA VENA PORTA)
Trmino anatmico
Segmentos de
Couinaud
Trmino quirrgico
Sector anterior derecho o

Sector paramediano derecho
5,8
Sectorectoma anterior derecha o

Sectorectoma paramediana derecha
Sector posterior derecho o

Sector lateral derecho
6,7
Sectorectoma posterior derecha o

Sectorectoma lateral derecha
3,4
Sectorectoma medial izquierda o

Sectorectoma paradiana izquierda o
Bisectosectoma 3,4
3,4
Sectorectoma lateral izquierda o

Sectorectoma posterior izquierda o
Segmentectoma 2
Sector medial izquierdo o

Sector paramediano
izquierdo
Sector lateral izquierdo o

Sector posterior izquierdo
Esquema
6Fuente:
Casanova D, Figueras J, Pardo F. Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Ciruga: Ciruga Heptica. Anatoma
1 Edicin 2004; 1: 25-31.
45
INTRODUCCIN
TABLA 5.- Terminologa Brisbane 2000. Anatoma y resecciones hepticas. Divisin de

tercer orden7.
DIVISIN DE TERCER ORDEN
Trmino
anatmico
Segmentos de
Couinaud
Trmino quirrgico
Segmentos 1-9
Cualquiera de 1
a9
Segmentectoma
(p.ej. segmentectoma 6)
2 segmentos contigos
2 Cualesquiera
en continuidad
Bisegmentectoma
(p. ej. bisegmentecdadtoma 5, 6)
Esquema
Para mayor claridad no se muestran los segmentos 1 y 9.

Tambin es aceptable referirse a cualquier reseccin por sus segmentos de tercer
orden (la hepatectoma derecha se puede llamar tambin reseccin segmento 5-8).
I.4.5.2 Eleccin del tipo de reseccin

Para enfrentarse a la ciruga de las mets tasis es necesario conocer
todas las opciones de reseccin heptica, incluyendo las tcnicas de
exclusin vascular.
Las resecciones hepticas se clasifican segn el plano de seccin
utilizado:
Hepatectomas: siguiendo cisuras anatmicas (hepatectomas y

lobectomas).
- Segmentectomas:
extirpacin de uno o varios segmentos del hgado
siguiendo la clasificacin de Couinaud.
- Resecciones limitadas o "atpicas:
l as que no siguen marcas
anatmicas.
I.4.5.2.1 Resecciones.
Se definen como la reseccin de una parte del parnquima que sigue
una o ms cisuras anatmicas 8 5 . De este modo, se evita dejar tej ido
7Fuente:
46
INTRODUCCIN
desvitalizado que pueda ser origen de complicaciones postope ratorias

ulteriores. Su denominacin debe ajustarse a la Clasificacin de Brisbane
2000 3 4 (Expuesta anteriormente):
I.4.5.2.1.1
Hepatectoma
hemihepatectoma
(Ver
Clasif
Brisbane, divisin primer orden). 3 4

El plano de diseccin empleado es la vena supraheptica media
(cisura s agital) (Corresponde a la divisin de primer orden de la
clasificacin Brisbane 2000).
En la hepatectoma derecha se extirpan los segmentos 5, 6, 7 y 8,
mientras que en la izquierda se resecan los segmentos 2, 3 y 4. El segmento
1 puede ser resecado con una u otra 8 6 .
I.4.5.2.1.2
Hepatectoma
ampliada
(triseccionectoma)
(Ver
Clasif Brisbane, divisin primer orden). 3 4

Incluye
los
segmentos
extirpados
en
una
hemihepatectoma
amplindose a segmentos contralaterales, por lo que la vena supraheptica

media debe ser ligada 8 6 .
En la hepatectoma derecha ampli ada (triseccionectoma derecha o
hemihepatectoma derecha ampliada), se resecan los segmentos 5, 6, 7 y 8
aadiendo el segmento 4 (el plano de diseccin es la vena supraheptica
izquierda).
En la hepatectoma izquierda ampliada se extirpan los segmentos 2, 3
y 4, aadiendo los segmentos 5 y 8 (el plano de diseccin es la vena
supraheptica derecha).
I.4.5.2.1.3
Seccionectomas
(Ver
Clasif
Brisbane,
divisin
segundo orden). 3 4
Anterior derecha (o sectorectoma anteri or derecha): Incluye los segmentos
5 y 8.
Posterior derecha (o sectorectoma posteri or derecha): Incluye los segmentos
6 y 7.
47
INTRODUCCIN
Medial izquierda: Incluye el segmento 4.

Lateral izquierda: Incluye los segmentos 2 y 3.
I.4.5.2.1.4 Sectorectoma (Ver Clasif Brisbane, divisin segundo
orden. Addendum) 3 4
Medial izquierda: Incluye los segmentos 3 y 4.
Lateral izquierda: Incluye el segmento 2.
I.4.5.2.1.5 Segmentectomas (Ver Clasif Brisbane, divisin tercer
orden). 3 4
La
denominacin
incluye
el
segmento
resecado.
(Ejemplo:
segmentectoma 7)
I.4.5.2.1.6 Bisegmentectomas.
Incluyen dos segmentos contiguos.
I.4.5.2.2 Hepatectomas limitadas.
Consisten en la reseccin de una parte del parnquima heptico que
no corresponde a una porcin anatmica del hgado y en consecuencia, el
plano de seccin no pasa por una cisura anatmica. Determi nadas
situaciones aconsejan esta tcnica tales como, pacientes con hepatopata
crnica o necesidad de preservar el mximo de parnquima. En absoluto
son resecciones incompletas o incorrectas, y, por ello, deben evitarse
trminos como no regladas o atpicas. 8 6
Las hepatectomas y segmentectomas se denominan anatmicas y las
resecciones limitadas, no a natmicas. La terminologa
de las resecciones
hepticas, debe adaptarse al consenso determinado en el ao 2000 de la

International
Hepatopancreatobiliary
Association
(IHPBA), 3 4 , 8 7
ya
referenciada anteriormente.
En general la mayor parte de los autores rec omiendan el uso de
resecciones anatmicas frente a las resecciones limitadas, en cua o que no
siguen lmites anatmicos definidos. La ventaja de una tcnica sobre otra
48
INTRODUCCIN
no est plenamente demostrada, p ero desde el punto de vista prctico,

parece razonable utilizar como tcnica de eleccin las segmentectomas
siempre que sean factibles, ya que cumplen los criterios oncolgicos de
radicalidad, conservan parnquima y tienen menos morbimortalidad que las
hepatectomas.
Est demostrado que las resecciones no ana tmicas tienen un mayor
nmero de mrgenes no libres de tumor (15%) que las anatmicas (4%). 8 8
Las resecciones atpicas o limitadas son apropiadas en lesiones menores de
3 cm., superficiales o palpables, y situadas en los segmentos ms accesibles
(II, III, IV, V y VI), y son especialmente tiles cuando hay que realizar
varias resecciones 6 6 ,
varias
89
resecciones
, o combinar una hepatectoma de un lado con una o
contralaterales.
Si
no
se
dispone
de
ecografa
intraoperatoria, no se debe utilizar esta tcnica en lesiones profundas, pues

el margen posterior no puede garantizarse sin gua ecogrfica. 8 3 ,
90-92
Las resecciones mayores (hepatectomas derechas o izquierdas y las

hepatectomas derechas ampliadas), deben practicarse nicamente cuando
por el tamao del
tumor o p or su cercana a ramas portales o
suprahepticas, no sea posible realizar una segmentectoma. Una reseccin

mayor no asegura un mejor resultado y aumenta considerablemente la
morbimortalidad, ya que, volvemos a reiterar que lo ms importante es el
margen de reseccin. 8 3 , 9 3
Las prdidas hemticas estn relacionadas directamente con la
morbilidad y la mortalidad postoperatorias, 9 4 , 9 5 por lo que es neces ario
minimizarlas utilizando tcnicas especficas, de las que hablaremos ms
adelante, como manten er la presin venosa central por debajo de 5 cm. de
H 2 0 durante la seccin del parnquima, exclusin vascular heptica
(maniobra de Pringle 9 6 o exclusin vascular total sin clampaje de la cava) y
utilizar tcnicas de auto transfusin. Es deseable, aunque no imprescindible,
disponer de bistur ultrasnico, armnico o de radiofrecuencia, coagulador
de argn y de adhesivos de fibrina o similares 8 7 .
49
INTRODUCCIN
I.4.6 Tratamiento no resectivo

En la actualidad ningn tratamiento ha demostrado ser curativo a
largo plazo, excepto la reseccin radical, con la que hay supervivencias 25
aos despus de la ciruga. 9 7 , 9 8 La existencia de tratamientos alternativos se
explica, porque aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes
con metstasis limitadas al hgado no son candidatos quirrgicos y las
razones son fundamentalmente el nmero o/y localizacin de las mets tasis
y las enfermedades asociadas que aumentan el riesgo quirrgico. 9 9 , 1 0 0
Los tratamientos alternativos se pueden dividir en mtodos de
destruccin local (RF, crioablacin, alcoholizacin, embolizacin, etc.),
adecuados para un volumen de metstasis limitado y en la quimioterap ia a
veces, que se utiliza para volmenes metastticos ms grandes. 1 0 1 , 1 0 2
I.4.6.1 Mtodos de destruccin local
Los mtodos de destruccin local estn indicados en pacientes en los
que despus de una evaluacin por un grupo multidisciplinar se descarta la
reseccin. 4 8 ,
103,104
Las indicaciones actuales son:

Metstasis pequeas que por su localizacin precisan una gran
reseccin, no tolerada por el paciente.
Metstasis
bilaterales
irresecables
(lmite
aconsejado
lesiones).
Recidiva, tras la reseccin, no extirpable.
Tambin pueden utilizarse en combinaci n con la ciruga, realizando
reseccin de la parte ms afectada y destruccin local, por ejemplo con
radiofrecuencia como veremos ms adelante, de las lesiones restantes; en
este caso el nmero de lesiones a tratar puede ampliarse. Adems, son
ideales para pacientes que no pueden tolerar una anestesia general o tienen
factores de riesgo que contraindican una reseccin. 1 0 1 - 1 0 4
50
INTRODUCCIN
I.4.6.1.1 Radiofrecuencia (RF)

Es un tratamiento antiguo que ha sido rehabilitado gracias al diseo
de nuevos dispositivos de aplicacin que permiten tratar volmenes de
tumor de 3 cm. de dimetro en un slo ciclo de tratamiento. Tiene menos
complicaciones que la crioterapia y los termi nales o aplicadores son ms
finos y fciles de manipular. 1 0 1
La aplicacin percutnea requiere al menos analgesia y sedacin, y
tiene las limitaciones de la accesibilidad y que no se puede tratar en la
misma sesin lesiones grandes o numerosas. Los result ados obtenidos en
lesiones mayores de 3 cm. son desalentadores. 1 0 3
La radiofrecuencia est contraindicada cuando las MH a tratar estn
a menos de 1 cm. del confluente biliar, pues puede sufrir una lesin
trmica irreversible. La cercana a estructuras vasc ulares no es problema
pues el flujo heptico protege de la lesin trmica. 1 0 4
La va percutnea tiene la limitaci n que no permite una adecuada
estadificacin y puede dejar lesiones sin detectar y tratar.
La RF tambin puede utilizarse para aumentar el n dice de
resecabilidad en pacientes con lesiones bilaterales en las que una pequea
metstasis profunda pueda requerir una gran reseccin.
Los resultados publicados de estas terapias no permiten recomendar
estos tratamientos como alternativa a la ciruga, basndonos en el anlisis
de la evidencia cientfica disponible hasta el momento actual. 1 0 5
I.4.6.1.2 Crioterapia
Consiste
en
la
destruccin
de
las
MH
por
congelacin,
introduciendo un terminal en la lesin y conectndolo a un sistema que

administra nitrg eno lquido a 196C bajo cero. 1 0 6 , 1 0 7
Se puede realizar por va abierta o percutnea, y precisa control
ecogrfico.
51
Los
efectos
INTRODUCCIN
secundarios
son,
entre
otros,
hipotermia,
trombocitopenia, mioglobinuria, hemorragia, fractura heptica, 1 0 6 , 1 0 7 etc.

I.4.6.1.3.- Otros mtodos
Existen
otros
mtodos
con
posibilidad
de
destruir
las
MH
utilizando la embolizacin por va arterial o/y va portal, combinadas o

no con quimioterapia, 1 0 8 , 1 0 9 empleando la alcoholizacin, gelatinas, coils,
etc.
Hasta la fecha existen distintas publicaciones que promulgan su
utilizacin 1 0 8 - 1 1 3 y el objetivo que tienen es realizar inicialmente lo que se
denomina hepatectoma funcional, es decir, conseguir hipertrofiar o
desplazar la funcin heptica hacia el remanente heptico que qu edar
tras la hepatectoma anatmica. La ciruga se puede programar a las 3 -4
semanas de la embolizacin.
El objetivo final es ampliar las indicaciones de las hepatectomas
mayores (ms de 3 segmentos) y con este tratamiento se pueden
recuperar para la ciruga hasta un 20% de los pacientes con potenciales
hepatectomas mayores segn determinadas series. 1 1 2 , 1 1 3
Con estas tcnicas los test de funcin heptica (Tiempo de protrombina,
INR, bilirrubina, transaminasas, etc.) no suelen variar, la mortalidad no
supera el 3% y la morbilidad es inferior al 30%. 1 0 8 , 1 0 9 , 1 1 1
I.4.6.2 Quimioterapia (QT)

Teniendo en cuenta que la quimioterapia no ha demostrado poder
curar pacientes con MH, todo paciente antes de ser tratado debe ser
valorado previamente por un ciruj ano heptico que descarte las opciones
quirrgicas 9 7 .
La elevada frecuencia del cncer co lorrectal en nuestro medio hace
que constantemente se revisen las diferentes pautas teraputicas, en
particular en las fases avanzadas. En la actualidad, ningn trat amiento
sistmico puede tratar por completo la enfermedad metas tsica difusa,
52
INTRODUCCIN
pero una respuesta parcial a la quimioterapia puede disminuir la

enfermedad heptica y convertirla en potencialmente resecable. 9 7 ,
99
La quimioterapia puede utilizarse de forma neoadyuvante con el

objetivo del rescate quirrgico en los casos en los que se obtenga una
adecuada respues ta 9 7 y de forma adyuvante
tras la ciruga de las
metstasis.
Bismuth et al 8 5 y Adam et al 4 1 , 4 6 publicaron un grupo de pacientes
con metstasis hep ticas en principio irresecables, en los cuales con
quimioterapia se logra hacerlas disminuir de tamao y eventualmente
desaparecer, consiguiendo resecarlas en una segunda oportunidad con
resultados similares a las resecciones primarias. Esto abre una nueva
esperanza para estos pacientes.
La reseccin heptica es el nico tratamiento que actualmente
ofrece una posibilidad de supervivencia a largo plazo en pacientes con
metstasis hepticas de cncer colorrectal, y con la que se llegan a obtener
unas supervi vencias a 5 aos del 25 -40%. 2 ,
114-118
Sin embargo, slo el 10 -
20% de los pacientes presentan de inicio formas resecables de su

enfermedad 7 3 .
La reseccin heptica responde a la ley del todo o nada, puesto
que una reseccin incompleta no prolonga la sup ervivencia respecto al
tratamiento no quirrgico.
Por lo tanto, puede estar contraindicada en presencia de tumores
mltiples que implican a ambos lbulos, que estn anatmicamente mal
situados o cuando las condiciones generales del paciente hacen la
anestesia y la ciruga muy arriesgadas 6 4 .
En los ltimos aos, se han perfeccionado mecanismos para
aumentar la resecabilidad, como la embolizacin portal 7 0 ,
destruccin in situ
tcnicas
de
120,121
exclusin
119
, tcnicas de
, reseccin de la enfermedad extraheptica 1 2 2 ,

vascular
quimioterapia neoadyuvante.
(que
comentaremos
ms
adelante),
123, 124
53
INTRODUCCIN
Tanto las pautas con quimioterapia neo o/y adyuvantes a la ciruga

como el empleo de quimioterapia de manera aislada sin tratamien to
resectivo, se basan en multitud de combinaciones no habiendo consenso
al respecto y respecto a esto, p odemos comentar lo siguiente.
Esta estrategia fue descrita de manera inicial con el empleo de
quimioterapia sistmica o intraarterial heptica, siguiendo esquemas
basados en el 5- fluoracilo (5-FU) y la FUDR (fluorodesoxiuridina). 9 8 ,
100,
108, 109, 123
La aparicin de nuevos agentes quimioterpicos como el oxiplatino

(OX o L-OHP), cido folnico (AF o FOL), capecitabina (CAP),
leucovorvin, levamisol (LV5), avastin (BEV o bevacizumab), tomudex ,
xeloda, irinotecan (CPT11), etc. y de sus combinaciones XELOX,
FOLFIRI, FOLFOX (FOLFOX 1 ,
6, 7
), FOLFOXIRI, etc., consiguen tasas
de respuesta que permiten rescatar hasta a un 16% de pacientes con

metstasis hepticas no resecables inicialmente, consiguiendo tasas de
supervivencia a los 5 aos del 30 -40% 9 7 ,
desaparicin
radiolgica
de
las
98, 125
, en ocasiones se produce la
lesiones,
pero
esto
no
implica
necesariamente su curacin. 1 1 1 , 1 2 6 - 1 2 8
54
INTRODUCCIN
I.5 TCNICA ANESTSICA

Los
trminos
anestesia
extradural,
peridural
epidural
son
sinnimos y son aplicados a la anestesia realizada en tanto a nivel cervical

como torcico y lumbar. Esta tcnica nace en los albores del s. XX.
Con el nombre de anestesia metamrica, la anestesia epidural, fue
descrita por primera vez en el ao 1921 por el cirujano militar espaol,
natural de Huesca, Fidel Pags Mirav (1 886-1923). 1 2 9
La aportacin de Pags es la primera en la historia en la que, por una
va de acceso intervertebral lumbar se alcanza el espacio epidural y se logra
una anestesia eficaz para llevar a cabo diferentes operaciones quirrgicas,
sin embargo, al fallecer prematuramente Fidel Pags, sus experiencias se
interrumpieron y su trabajo cay en el olvido. Aos despus, en 1931,
Achille Mario Dogliotti (1897 -1966), sin conocimento previo del trabajo de
Pags, public su tcnica de anestes ia denominada perid ural segmentari a, 1 3 0
y que s se extendi por toda Europ a. Dogliotti, conoci posteriormente la
descripcin de Pags, reconocindolo pblicamente como iniciador de la
tcnica, 1 3 1 y el trabajo de Pags, se convirti en un clsico de la
Anestesiologa. 1 3 2
I.5.1 TCNICA ANESTSICO ANALGSICA

I.5.1.1 ANESTESIA EPIDURAL
Los avances en anestesia y la analgesia perioperatoria han mejorado
el control del dolor y la satisfaccin en los pacientes quirrgicos. Opiceos
administrados a travs de la analges ia control ada por el paciente (IV -PCA)
proporciona una mejor analgesia y la satisfaccin del paciente que la
analgesia pautada convencional. Sin embargo, IV -PCA no se ha demostrado
que
afecte
significativamente
al
resultado
postoperatorio.
Estudios
recientes sugieren que los avances en anestesia y analgesia postoperatoria

pueden afectar a los resultados postoperatorios. 1 3 3 - 1 3 5 La analgesia epidural
tiene la capacidad de reducir o eliminar las respuestas fisiolgicas al estrs
55
INTRODUCCIN
perioperatorio de la ciruga y por tanto reducir complicaciones quirrgicas

y mejorar los resultados. 1 3 3 - 1 3 5 A co ntinuacin revisamos sus efectos s obre
la fisiologa cardiovascular, pulmo nar, gastrointestinal y coag ulacin, as
como posibles complicaciones derivadas.
I.5.1.1.1 SISTEMA CARDIOVASCULAR
Morbilidad cardaca es la causa ms comn de muerte despus de
procedimientos quirrgicos mayores. Las tcnicas anestsicas que reducen
la morbilidad cardiaca tienen
por tanto
potencial
para mejorar la
morbimortalidad quirrgica. La anestesi a epidural torcica (TEA ) con

anestsicos locales pueden producir un bloqueo selectivo segmentaria de la
inervacin simptica cardaca. 1 3 3
Desde que la activacin simptica perioperatoria juega un papel
causal en el desarrollo de la isquemia miocrdica y el infarto, la inhibicin
de esta activacin se espera que reduzca la morbilidad cardaca. La
activacin excesiva del sistema nervioso simptico por el estrs quirrgico
ha demostrado que aumenta los la demanda miocrdica de oxgeno,
mientras que la inducc in de la vas oconstriccin coronaria (disminucin de
la oferta), lo que resulta en correlaciones clnicas de isquemia miocrdica,
tales como cambios del segmento ST, angina de pecho, y arritmias. 1 3 3 , 1 3 6
Adems, la activacin simptica tambin juega un pape l en el
desarrollo de estado de hipercoagulabilidad postoperatoria, lo que puede
contribuir a la trombosis coronaria. 1 3 7 La anestesia epidural torcica con
anestsicos locales, por el bloqueo selectivo de fibras simpticas cardiacas,
evitara los efectos a dversos del estrs quirrgico. Aunque el flujo total de
sangre coronaria normalmente se mantiene sin cambios, cuando la TEA se
realiza el flujo de sangre a regi ones isqumicas de miocardio podra
incrementarse. 1 3 8
Mediante
el
bloqueo
de
la
constriccin
cor onaria
simptica, la relacin entre el flujo sanguneo endocardio -epicardio se

mejora, por lo tanto se optimiza la distribucin regional del flujo
sanguneo miocrdico.
El
bloqueo
simptico
torcico
tambin
reduce
importantes
determinantes de la demanda mi ocrdica de oxgeno, como la presin
56
INTRODUCCIN
arterial, frecuencia cardaca y la co ntractilidad. TEA por tanto, mejora el

equilibrio entre la oferta y la demanda cardi aca. Los modelos animales
demuestran de manera convincente que la TEA durante oclusin coronaria
aguda se asocia con una disminucin de del tamao del infarto de
miocardio. 1 3 6 , 1 3 9 Del mismo modo, la TEA ha sido utilizado como un
tratamiento eficaz de la isquemia miocrdica refractari a en humanos. 1 3 8 , 1 4 0 .
Smeets et al, 1 4 1 es tudiaron a un grupo pequeo d e pacientes sometidos a
reconstrucciones articas y encontraron niveles significativamente ms
bajos de la excrecin urinaria de catecolaminas en los pacientes
con
epidural en comparacin con los pacientes con anestesia general. Gold et

al, 1 4 2 tambin compar la liberacin de catecolaminas en pacientes
sometidos a reparacin de aneurisma de aorta abdominal con asignacin al
azar a la anestesia epidural lumbar o general. Se inform de un gran
aumento en los niveles de catecolaminas en suero en el grupo de anestesia
general, pero no el grupo epidural.
Los estudios de pacientes de alto ri esgo quirrgico asignados al azar
a TEA, ms anestesia general o anestesia general por s sola han
demostrado un menor nmero de complicaciones cardiacas en pacientes
con TEA. 1 4 3 , 1 4 4 Es tos estudios s ugieren que existe una reduccin de
aproximadamente
veces
en
las
incidencias
en
postoperatorio
de
insuficiencia cardaca congestiva, infarto de miocardio, y muerte en

pacientes tratados con anestsicos locales epidurales en co mparacin con
aquellos tratados con anestesia general balanceada. 1 4 4
Un estudio no aleatorizado (n=198) tambin sugiri que los
pacientes con TEA tienen menos episodios de isquemia miocrdica que un
grupo de anestesia general. (5% frente al 17%, P< 0,04) . 1 4 5 Aunque datos
de estudios relativamente
pequeos sugieren que TEA intraoperatoria y
analgesia en el postoperatorio epidural, con anestsicos locales, se asocian

a reduccin de la morbilidad y la mortalidad, la mayora de los estudios
cuentan con insufi ciente fuerza para demostrar clnica y estadsticamente
beneficios significativos al respecto. 1 4 5 Es importante destacar que los
efectos beneficiosos de la anestesia regional sobre la morbilidad cardaca es
probable que se limiten a tcnicas epidurales tor cicos con anestsicos
57
INTRODUCCIN
locales. La anestesia epidural lumbar o torcica pero slo con opiceos

(por ejemplo, fentanilo) no bloquearn nervios simpticos cardacos.
Adems, es probable que la analgesia postoperatoria epidural torcica se
requiera durante 48 -72 horas para asegurar los beneficios cardacos
mximos.
Los efectos beneficiosos de la anestesia/analgesia epidural en los
pacientes sometidos a ciruga vascular estn bien documentadas. 1 4 6 - 1 4 9 En
1993, Tuman et al, 1 4 8 publicaron un estudio aleatorio pa ra comparar los
resultados en pacientes sometidos a intervenciones vasculares. Ochenta
pacientes fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos, analgesia epidural
con bupivacana/fentanilo o anestesia general ms IV -PCA. Similar a los
estudios antes mencionad os, hubo un menor nmero de episodios de
insuficiencia cardaca congestiva y el infarto de miocardio en los pacientes
con anestesia epidural (10% frente a 5% y un 8% frente a 0%,
respectivamente, P<0,05). Es tos autores tambin informaron de una
reduccin dramtica en la oclusin vascular del injerto (1 fren te a 9,
P<0,007), as como una diferencia significativa en la tromboelastografa
entre los grupos, un hallazgo que sugiere que los pacientes con anestesia
general tuvieron estado de hipercoagulabilidad, m ientras que el grupo
epidural mantuvo estado hemostsico normal.
Otro estudio prospectivo y randomizado comparando 100 pacientes
sometidos a revascularizacin infrainguinal informaron de diferencias
significativas en las oclusiones vasculares del injerto e n la anestesia
epidural en comparacin con los grupos de anestesia general (4 de 49 [8%]
frente a 22 de 51 [43%], P<0.01) . 1 4 9 Un reciente estudio aleatorizado y
controlado, 1 4 7 lleg a la conclusin de que la anestesia y la analgesia
epidural mejoran los r esultados y acortan los tiempos bajo intubacin y
estancias en la UCI en los pacientes sometidos a operaciones de aorta
abdominal.
En resumen de lo anterior, estudios amplios que incluyeron a los
pacientes de ciruga de alto riesgo (por ejemplo, la reconst ruccin de la
aorta) han informado de reducci ones significativas en la morbilidad
cardiaca asociada al uso de la anestesia/analgesia epidural intraoperatoria y
58
INTRODUCCIN
postoperatoria con anestsicos locales, adems de usar opioides. Adems,

la administracin epidu ral intraoperatoria de los anestsicos locales
minimiza la respuesta fisiolgica al estrs quirrgico y modifica el estado
de
hipercoagulabilidad
perioperatoria
de
importancia,
como
hemos
reseado en pacientes con cardiopata. Esto ocurre a travs de vario s

mecanismos, tales como el bloqueo simptico, actividad fibrinoltica
mejorada, y la absorcin sistmica de los anestsicos locales. La relevancia
clnica de estos fenmenos se ven confirmadas por datos convincentes de
que la anestesia epidural intraopera toria mejora la permeabilidad del injerto
en los pacientes sometidos a ciruga de reconstruccin vasculares de
extremidades inferiores.
I.5.1.1.2 HEMOSTASIA
Los
eventos
tromboemblicos
en
el
postoperatorio
se
han
relacionado con un estado de hipercoagulabi lidad iniciado durante la

ciruga. Los mayores contribuyentes a este estado pro -trombtico es una
reduccin en el flujo de sangre venosa secundaria a la ventilacin con
presin positiva, el bloqueo neuromuscular, y la activacin del sistema
simptico. La estimulacin simptica produce un notable incremento en el
factor VIII y el factor de von Willebrand, que inhibe la fibrinolisis a travs
de
PAI-1,
disminuye
la
antitrombina
III,
inicia
la
agregacin
plaquetaria. 1 5 0 - 1 5 2 La analgesia y anestesia epidural (EAA) atena el estado

de hipercoagulabilidad perioperatoria y disminuye las complicaciones
tromboemblicas asociadas con la ciruga por la disminucin de la
respuesta simptica y por mejorar el flujo de sangre de extremi dades
inferiores. Adems, la absorcin sistmica de los anestsicos locales, la
mejora en el control del dolor, y la ambulacin ms precoz, es probable
que disminuya la incidencia de la formacin de cogulos. Como se dice en
la literatura una vez ms, la d ismi nucin de la respuesta simptica a la
ciruga con EAA, se asocia con efectos demostrados sobre la cascada de
coagulacin con la normalizacin tanto de factor VIII y factor VIII de von
Willebrand, la disminucin de PAI -1, y un aumento de la antitrombina
III. 1 5 1 , 1 5 3
59
INTRODUCCIN
Las ventajas clnicas de la analgesia epidural en los efectos sobre la

coagulacin se han abordado en 2 met anlisis de estudios clnicos
aleatorizados. Rodgers et al, 1 5 4 analizaron 141 ensayos clnicos aleatorios
que comparaban EAA a la aneste sia general y la reduccin calculada del
44% en la trombosis venosa profunda y la consiguiente reduccin del 55%
en la embolia pulmonar. Otro anlisis de 22 estudios aleatorios en
pacientes sometidos a ciruga abdominal baja y ciruga ortopdica de
extremidades
inferiores
encontr una reduccin
significativa de
las
complicaciones tromboemblicas cuando se compar anestesia -analgesia

general ms epidural frente a g eneral exclusivamente (28% a 62%,
respectivamente). 1 5 5
As mismo, la anestesia epidural minimiz a significativamente la
prdida de sangre durante la ciruga abdominal, pelvis y ciruga de cadera.
Uno de los mecanismos propuestos es mediante la reduccin de la presin
arterial media (MAP) a travs del bloqueo simptico producido. 1 3 4
Podemos decir por tanto, que los pacientes sometidos a operaciones
mayores o importantes bajo anestesia -analgesia epidural (EAA) podremos
obtener beneficios como mejor flujo sanguneo venoso, disminucin de la
respuesta
simptica
al
es tmulo
quirrgico,
prevencin
de
evento s
tromboemblicos entre las citadas por una ms precoz deambulacin y un

menor sangrado por disminucin de la MAP.
I.5.1.1.3 FUNCIN PULMONAR

La morbilidad pulmonar en el postoperatorio se ha atribuido al tipo
de agente anestsico y a cambios -alteraciones fisiolgicas del sistema
pulmonar.
La
anestesia -analgesia
epidural
(EAA)
puede
reducir
la
incidencia de atelectasia postoperatoria, neumona y la hipoxemia por

influir directamente en estas variabl es. 1 5 6 - 1 6 0
Quiz el mayor efecto de la ciruga mayor, abdo minal y torcica, en
la funcin pulmonar es la reduccin de la capacidad residual funcional
(CRF),
debido
la
disfuncin
diafragmtica,
disminucin
de
la
distensibilidad de la pared torcica, y la inspiracin limitada por el dolor.
60
INTRODUCCIN
Como resultado, la CRF disminuye por lo menos un 20% despus de la

ciruga abdominal, alcanzando su punto ms bajo a las 24 -48 horas y no
volver a su estado normal hasta seg n estudios, pasada una semana. 1 5 8 , 1 5 9
Por otro lado, EAA con anestsico local y anestesia general cuando
se compara con IV-PCA y anestesia general, result en un incremento del
27% en la CRF y una mejora global en la evolucin pulmonar. 1 6 1
Por otro lado, la inhibicin refleja del nervio frnico despus de una
ciruga mayor tambin hace medible el deterioro consecuente de la
contractilidad del diafragma que persiste hasta 5 -7 das despus de la
operacin. 1 5 6 La inhibicin de este reflejo no s e ve afectada por el us o de
opiceos sistmicos o epidurales, sin embargo, la EAA con anestsico local
interrumpe el arco reflejo y permite la funcin normal de diafragma. 1 5 6 159,162
Adems, el aumento en el tono muscular de la pared torcica y la
disminucin de la distensibilidad de la pared torcica secundaria al dolor

disminuyen con la EAA. Por lo tanto, la EAA mejora la funcin pulmonar
evaluada por la disminucin -inhibicin
de estos arcos reflejos espinales,
mejorando el control del dolor, y aumentand o la distensibilidad de la pared

torcica.
Cabe sealar, sin embargo, que si bien hay una mejora demostrada
en las pruebas de funcin pulmonar despus de ciruga mayor abdominal o
torcica con la EAA, otros estudios realizados no han encontrado ninguna
correlacin
significativa
entre
las
pruebas
de
funcin
pulmonar
postoperatoria y la incidencia de complicaciones pulmonares, 1 6 0
por lo
tanto, la morbilidad pulmonar debe ser evaluada no slo por los

marcadores de funcin pulmonar, sino por la incidencia de neumona,
insuficiencia respiratoria, atelectasia y la hipoxemia.
La hipoxemia postoperatoria contribuye a la disfuncin pulmonar y
la isquemia miocrdica. 1 6 3 - 1 6 5 En concreto, Catley et al 1 6 6 encontraron
significativamente menos episodios hipoxmicos en p acientes ancianos
sometidos
ciruga
ortopdica
de
extremidades
recibieron anestesia epidural con anestsicos locales.
166
inferiores
cuando
El uso de opiceos
sistmicos y va epidural se asocia con una mayor incidencia de eventos de
61
INTRODUCCIN
hipoxia en comparacin con la analgesia epidural con anestesia local

sola. 1 4 3 , 1 6 5 - 1 6 7 Un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados aleatorios
evaluaron mejoras en los resultados pulmonares compararon los opiceos
sistmicos, opiceos va epidural, y epidural con anestsico s locales. Ellos
encontraron que el uso de opioides por va epidural, en comparacin con
los opiceos sistmicos, se asoci con atelectasia significativamente menor
y una menor incidencia de complicaciones pulmonares. 1 6 0 Sin embargo, los
anestsicos locale s epidurales redujeron significativamente la incidencia de
complicaciones pulmonares, atelectasia y neumona y se vio incremento de
la presin parcial de oxgeno en sangre.
Posteriormente, un meta -anlisis de 141 ensayos aleatorios encontr
una reduccin del 39% en neumona y una reduccin del 59% en la
depresin respiratoria (ambos p<0,001) en pacientes tratados con EAA con
anestesia local, en comparacin con los pacientes tratados con anestesia
general y el PCA. 1 6 8 Una revisin de 462 pacientes quirrgic os con cncer
manejados, ya sea con la analgesia epidural u opioides sistmicos
encontraron una clara ventaja en los tratados con EAA. Los pacientes que
recibieron analgesia epidural fueron extubados antes (0,5 das frente a 1,2
das, P<0,05), pasaron meno s tiempo en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) (1,3 das fren te a 2,8 das, P<0,05), y pasaron menos tiempo en el
hospital ( 11 das versus 17 das, P<0,05). 1 6 9 Como ya describimos
anteriormente, en el estudio de Park WY et al, 1 4 7 tambin result en la
disminucin de los tiempos de intubacin y estancias en la UCI en los
pacientes
manejados
con
EAA
despus
de
operaciones
de
aorta
abdominal. 1 4 7
Por otro lado, varios estudios aleatorizados no han demostrado
ninguna mejora en la evolucin pulmonar con el u so de EAA. Estos
estudios, sin embargo, consistan principalmente en pacientes de bajo
riesgo, no se control la analgesia postoperatoria, y / o carecan de
suficiente poder estadstico segn otros autores. 1 6 9 - 1 7 1
Ante lo presentado, la analgesia epidural con anestsicos locales
podra mejorar los resultados pulmonares .
62
INTRODUCCIN
I.5.1.1.4 FUNCIN GASTROINTESTINAL

El leo tiene consecuencias sobre la morbilidad y la duracin de l a
estancia hospitalaria despus de ciruga mayor. 1 7 2 La fisiopatologa del leo
postoperatorio se relaciona claramente con dolor abdominal y el estrs
quirrgico derivado de la actividad simptica. Las fibras aferentes de dolor
y fibras simpticas eferentes contribuyen al leo. 1 3 3 Un bloqueo de estas
fibras por la anestesia analgesia epidural intra y postoperatoria aboliran la
respuesta al estrs y as se minimizara el efecto de la ciruga sobre la
funcin intestinal. 1 3 3 , 1 7 3 As, en teora y en prctica, la EAA puede mejorar
la motilidad intestinal, no sl o por la produccin de alivio del dolor y la
disminucin de la respuesta de estrs sistmico, sino tambin por la
creacin de un bloqueo simptico. La estimulacin simptica, el dolor, los
opioides,
anestsicos
inhalatorios,
aumento
de
las
catecolaminas
endgenas contribuyen a leo postoperatorio, y este efecto est disminuido

en los pacientes tratados con EAA perioperatorio. 1 3 3 , 1 3 4 , 1 7 3 Steinbrook, 1 7 4
propuso 6 mecanismos por los cuales la EAA puede promover la motilidad
gastrointestinal: (A) el bloqueo d e l os nervios aferentes nociceptivos, (B) el
bloqueo de los nervios eferentes simpticos toracolumbares, (C) accin
eferente parasimptica sin oposicin simptica; (D) reducir la necesidad de
opiceos postoperatorios; (F) aumento del flujo sanguneo gastro intestinal,
y (G) la absorcin sistmica del anestsico local.
Muchos estudios que comparan EAA en comparacin con la
anestesia general balanceada y analgesia con opiceos sistmicos han
informado de una ms rpida recuperacin de la funcin intestinal en
pacientes
con
EAA. 1 3 3 , 1 3 4 , 1 7 3 , 1 7 5 - 1 7 9
La
funcin
gastrointestinal
normalmente se recupera 2 -3 d as antes en los pacientes tratados con

EAA postoperatoria. Criterios de valoracin objetivos como el trnsito de
radio-opaco, as como los criterios de valor acin ms subjetivos, tales
como gases o movimientos intestinales, mejoran considerablemente. 1 8 0
Existen estudios prospectivos en la literatura que han concluido que los
pacientes tratados con EAA muestran una recuperacin ms rpida de la
funcin gastroin testinal que los paci entes tratados con anestesia balanceada
y analgesia sistmica con opioides. 1 3 3 La literatura tambin demuestra que
la motilidad gastrointestinal se reanuda ms rpidamente con el uso de
63
anestsicos
locales
INTRODUCCIN
epidurales
en
comparacin
con
opiceos
va
epidural. 1 3 3 , 1 7 8 , 1 7 9 , 1 8 1 Se hace hincapi en que hay varios requisitos previos

para el logro de este resultado. En primer lugar, la epidural debe ser
colocada antes de la estimulacin y el estrs quirrgico. En segundo lugar,
el catter epidural debera estar incluido en los dermatomas de T5 a L2, y
la solucin administrada por el catter debe incluir anestsicos locales. En
tercer lugar, los anestsicos locales epidurales, la epidural en definitiva,
necesita no ser retirada hasta 2 -3 das post intervencin quirrgica para
alcanzar todos los beneficios de la tcnica comentados.
Por el contrario, algunos autores han cuestionado si la EAA podra
ser perjudicial para la cicatrizacin de las anastomosis gastrointestinales,
debido a la mayor motilid ad intestinal, pero existe evidencia sustancial
actualmente tanto experimental como clnica que la EAA es segura para los
pacientes sometidos a resecciones intestinales con anastomosis. Adems,
estudios en animales y humanos han demostrado que la EAA con
anestsico local durante la estimulacin quirrgica mantiene el flujo
sanguneo de la mucosa intestinal y el pH de la mucosa gstrica en los
niveles fisiolgicos en comparacin con los controles tratados con
anestesia general. 1 8 2 - 1 8 4
Se ha postulado por ta nto, que el mayor flujo de la mucosa
favorecera la cicatrizacin de la anastomosis. 1 7 9 , 1 8 5 , 1 8 6
I.5.1.1.5 RESPUESTA AL ESTRS QUIRRGICO 1 8 6
La respuesta del estrs a la ciruga inicia una cascada de eventos
predecibles fisiolgicos y metablicos a travs de la activacin del sistema
nervioso simptico. 1 8 6 La respuesta comienza con el inicio de la anestesia
general y dura de 3 a 4 das postoperatorio. 1 5 5 La consiguiente liberacin de
mediadores neuroendocrinos y citocinas produce clnica de taquicardia,
hipertensin,
fiebre,
inmunosupresin,
hiperglucemia
catabolismo
proteico, que alcanza su pico mximo despus de la operacin y se

relaciona
temporalmente
con
la
morbilidad
postoperatoria. 1 8 6 - 1 9 2
La
magnitud de la respuesta al estrs, como se refleja en mar cadores sricos y

urinarios, probablemente se correlaciona con la morbilidad postoperatoria
64
INTRODUCCIN
cardaca, vascular e infecciosa, por tanto, su atenuacin disminuira estas

patologas. 1 8 6 , 1 9 3 La anestesia epidural tiene el potencial de bloquear o al
menos atenuar, la respues ta simptica a la ciruga. 1 9 4 , 1 9 5 Esto queda
demostrado por estudios como el ya citado de Smeets MJ et al, 1 4 1 en el que
pacientes sometidos a ciruga electiva de aneurisma de aorta abdominal con
anestesia epidural, tenan marcada reduccin en niveles de cortisol en suero
(P<0,01)
las
catecolaminas
urinarias
(p<
0,01).
Sin
embargo,
proporcionar adecuada analgesia postoperatoria no equivale necesariamente

con el bloqueo de la respuesta simptica. Pues los opiceos va epidural sin
asociarse a anestsicos locales, no consiguen bloquear esta respues ta pero
s logran anlagesia. 1 8 6 , 1 9 4 , 1 9 5
Existen estudios que han demostrado la superioridad de la EAA
sobre otros analgsicos en la atenuacin de la respuesta al estrs
secundario a la ciruga. Kehlet y Holte, 1 5 5 evaluaron el efecto de la
analgesia,
incluyendo
IV-PCA,
los
antiinflamatorios
no
esteroideos
(AINE), y la anestesia epidural, en la atenuacin de esta respuesta. Slo la

analgesia epidural redujo significativamente la magnitud de la respuesta a l
estrs.
155,186, 196
La disminucin en la morbilidad postoperatoria tanto cardaca,

pulmonar e infecciosa ha sido demostrada en pacientes tratados con
tcnicas
epidurales,
probablemente,
como
se
ha
ido
comentando,
relacionada con la atenuacin de la respu esta al estrs. Por ejemplo, Yeager

et al 1 4 3 demostraron una reduccin significativa de la morbilidad cardiaca
en pacientes tratados con EAA y que se correlacionaban con excrecin
significativamente ms baja de cortisol urinario en comparacin con los
niveles medidos durante la anestesia general.
Por lo tanto, la cascada de eventos predecibles iniciados durante la
respuesta al estrs puede ser miti gado con la EAA y puede reducir las
complicaciones postoperatorias. 1 8 6
65
INTRODUCCIN
I.5.1.1.6 COMPLICACIONES 1 8 6 , 1 9 7
La anestesia y la analgesia epidural es considerada como segura en
cuanto a la aparicin de eventos adversos posteriores al procedimiento, ya
que sus complicaciones aunque pueden ser graves, son poco frecuentes.
Adems de sus indicaciones y las ventajas obvi as ya descritas, el
conocimiento de las posibles complicaciones debe formar parte de la toma
de decisin de su uso 1 9 7 .
Las complicaciones del bloqueo neuroaxial central, dependen de la
experiencia, as como la no familiarizacin con materiales y equipos, y
tambin la presencia de factores de riesgo 1 9 8 , 1 9 9 . Un estudio epidemiolgico
realizado en Suecia durante un periodo de 10 aos revel una tendencia
creciente, 1 de cada 10.000 anestesias neuroaxiales, de complicaciones
graves despus del bloqueo neuroaxia l central 1 9 8 . Las complicaciones
graves, si no se reconocen y se tratan de forma precoz, puede resultar en
prdida permanente de la funcin e incluso muerte. 1 9 8 , 2 0 0 Como resultado
del
cumplimiento
minucioso
de tcnicas
de
esterilidad,
tcnica
no
traumtica en la insercin del catter y la gestin, as como una cuidadosa

evaluacin riesgo -beneficio, las complicaciones de la anestesia epidural son
poco frecuentes, en particular, l as relacionadas con una infe ccin o
sangrado, y si se dan, muchas se resuelven 1 9 8 . La estimacin de la
incidencia de todos los resultados adversos, es inexacta.
Las complicaciones pueden ocurrir de forma temprana si estn
relacionadas con una insercin del catter traumtica, o si aparecen en un
tiempo posterior, se relacionan ms co n
lesiones ocupantes de espacio,
tales como hematoma epidural o formacin de abscesos, y son poco

frecuentes entre la poblacin general. Aunque su incidencia es menor que
cuando est asociado con la anestesia espinal 2 0 1 , la lesin neurolgica
transitoria en un meta-anlisis de Ruppen y sus colaboradores se ha
encontrado que las relacionadas con el catter epidural se dan en 1 de cada
6.700, seguido de por infecciones profundas epidurales en 1 de cada
145.000, y el temido hematoma epidural en 1 de cada 150. 000-200.000. 2 0 2 , 2 0 3
66
INTRODUCCIN
Los eventos adversos pueden resultar de una lesin mecnica directa

o respuestas fisiolgicas adversas. 1 9 7
Como
respuestas
fisiolgicas
la
hipotensin
bradicardia, 1 8 6
secundarias al bloqueo simptico son dos de las principales consecuencias

hemodinmicas de la EAA. Un ensayo multicntrico, prospectivo y
aleatorizado encontr que la incidencia de hipotensin despus de la
anestesia epidural ms general, defi nida como un a reduccin del 30% de la
presin arterial basal, se dio en el 41% frente a un 23% con la anestesia
general sola (p 0,049). No hubo diferencias significativas en la frecuencia
cardaca o episodios de bradicardia. 2 0 4 Como tratamiento, el uso de un
frmaco alfa y beta agonista, como efedrina, se informa como de eleccin.
Otro problema potencial con la analgesia postoperatoria epidural con
opioides es la depresin respiratoria inducida. Se describe una incidencia
de depresin respiratoria menor del 1%, compara ble a la morfina por va
oral y parenteral. 2 0 5
Las complicaciones neurolgicas derivadas de l a entrada accidental
de la duramadre son similares a los que ocurren con la anestesia espinal. La
puncin inadvertida de la duramadre y cefalea post puncin dural, lesin
neural directa, anestesia espinal total y bloqueo subdural, estn bien
descritas en la literatura. La incidencia de puncin dural accidental oscila
entre 0.19-0.5% de colocacin de catteres epidurales. La cefalea post
puncin dural, descrita como un dolor en regin nucal y cuello, que
empeora con la bipedestacin y mejora con el decbito se puede desarrollar
en un 75% de los pacientes. 2 0 6 - 2 0 8 La lesin neural directa tiene una
incidencia de 0.006%, 2 0 2 y se ha asociado con parestesias durante la
colocacin de la aguja y el dolor con la inyeccin . 2 0 1 La anestesia espinal
total se puede producir si la solucin utilizada para la anestesia epidural se
administra
inadvertidamen te
en
el
espacio
subdural
en
grandes
volmenes. 2 0 9
Las complicaciones hemorrgicas son los resultados adversos ms
graves que puedan surgir de la anestesia neuroaxial. Hematoma epidural es
una rara, pero potencialmente devastadora, complicacin que requiere la
67
INTRODUCCIN
descompresin de emergencia en caso de deterioro clnico. Rara vez se

atribuye
una
fuente
arterial,
puede
desarrolla rse
de
manera
espontnea. 2 1 0 , 2 1 1 Un hematoma cln icamente significativo es ms probable

con alteraciones de la coagulacin ya sean congnitas o adquiridas,
trombocitopenia,
anomalas
anatmicas,
la
edad
avanzada,
intentos
repetitivos en la insercin del ca tter, y su colocacin traumtica. 1 9 8 , 2 1 2 - 2 1 4

El riesgo aumenta exponencialmente cuando hay un uso concomitante de
anticoagulantes, y no se toman las precauciones. 2 1 5 Administrar en el
momento apropiado los frmacos anticoagulantes es importan te para
disminuir el riesgo de sangrado. 2 1 6 Los sntomas ms comunes que
presentan de un hematoma epidural espinal son el dolor de espalda de
nueva
aparicin,
extremidades
dolor
inferiores.
radicular,
Los
la
progresiva
debilidad
rara
se
sntomas
vez
de
las
presentan
inmediatamente despus de la cirug a. Un retraso en el diagnstico puede

conducir a resultados devastadores. 2 1 7
Las infecciones relacionadas con el catter epidural son raras. Un
anlisis retrospectivo de Sethna et al. encontr una incidencia que oscila
entre 3-13/10.000 catteres en nios. 2 1 8 El absceso epidural y la meningitis
se estima que se presentan en 1 de cada 1.000 y 1 de cada 50.000 catteres
epidurales respectivamente. 1 9 8 Aun que los catteres epidurales se col ocan
bajo condiciones aspticas, la c ontaminacin aguja o catter se produce
incluso
durante
la
puncin
asptica
manipulacin
estril
de
dispositivos. 2 1 9 La incidencia de infeccin aumenta despus de tres das. 2 2 0

Las complicaciones de la anestesia epidural son eventos raros que
pueden dar lugar a secuelas fatales. 197
68
INTRODUCCIN
I.5.2 EVALUACIN PREOPERATORIA

En la actualidad cada vez existe mayor demanda de procedimientos
quirrgicos, para una poblacin cada vez ms numerosa. Esto es as porque
ha aumentado la seguridad del paciente, en base a un mayor conocimiento
fisiopatolgico de las enfermedades que le llevan a quirfano, al avance de
los
procedimientos
quirrgicos,
mayor
disponibilidad
de
medios
tecnolgicos de monitorizacin y otros que permiten un mejor control de

los cambios hemodinmicos que se producen en el intra y postoperatorio,
as como de los frmacos anestsicos cada vez ms predecibles y
controlables y, sobre todo, a que el periodo perioperatorio (pre, intra y
postoperatorio) es conducido por un anestesilogo responsable. 2 2 1
El estudio preoperatorio del enfermo permite aumentar su seguridad,
al prevenir las posibles complicaciones. Esto se consigue al realizar una
adecuada valoracin del estado de salud del paciente e instaurar una s erie
de medidas que, en conjunto, logran que el e nfermo llegue a la ciruga en
las mejores condiciones, con lo que se reduce el riesgo en cada caso. Este
importante hecho se produce incluso en situaciones de edades extremas y
en enfermedades de gran severidad. 2 2 1
Los
objetivos
preoperatoria
son
que
se
plantean
fundamentalmente:
con
el
recabar
estu dio
evaluacin
informacin
exhaustiva
acerca del paciente, valoracin de los riesgos inherentes al procedimiento

anestsico
necesario
para
el
tratamiento
quirrgico
obtener
el
consentimiento escrito para la r ealizacin de dicho acto anestsico, una vez

informado el paciente de las distintas alternativas en cuanto a la tcnica
anestsica y de los riesgos que esta conlleva. 2 2 1
En concreto en ciruga heptica, todos los pacientes deben ser
examinados por el equip o de anestesia al menos dos semanas antes de la
ciruga para una eval uacin preoperatoria completa. 3 5 Los pacientes sin
comorbilidades necesitarn una evaluacin preoperatoria de rutina que
debe incluir controles analticos de hematologa estndar, bioqum ica con
funcin renal y perfil hemosttico. 2 2 2 La mayora de los pacientes que se
sometern a reseccin heptica suelen superar los 50 aos de edad por lo
69
INTRODUCCIN
que es habitual que presenten comorbilidades. Un nmero significativo de

los pacientes pueden asociar , como decimos, varias comorbilidades,
independientemente del proceso patolgico primario. La enfermedad
pulmonar crnica (EPOC), cardiopata isqumica, hipertensin arterial
sistmica y la diabetes son comunes en esta poblacin de pacientes. 3 5 La
quimioterapia preoperatoria, a su vez puede tener efectos perjudiciales en
diferentes sistemas del cuerpo. Por lo tanto, una historia clnica detallada y
un examen clnico, es esencial en la planificacin de las pruebas
preoperatorias y en la tcnica anestsica m s adecuada. Aunque en la
actualidad no en nuestro Centro , la prueba de esfuerzo cardiaco y
espirometra pulmonar se utilizan cada vez ms para cuantificar la reserva
funcional preoperatoria antes de una reseccin heptica mayor. 2 2 3
La enfermedad heptica crnica puede existir en estos pacientes con
la afectacin
multisistmica que puede llevar consigo. La presencia de
insuficiencia heptica pre intervencin quirrgica, aumenta la mortal idad

perioperatoria y los pacientes rara vez son considerados para cir uga. 2 2 4
70
INTRODUCCIN
I.5.3 TCNICAS PARA MINIMIZAR PRDIDA DE

SANGRE
DISMINUIR
REQUERIMIENTOS
TRANSFUSIONALES
La prdida de sangre durante l a reseccin heptica es uno de los
factores importantes que afecta l os resultados perioperatorios de los
pacientes 2 2 5 , 2 2 6 .
La prdida de sangre y los requerimientos de transfusin de sangre
perioperatoria tambin afectan la s upervivencia a largo plazo despus de
la reseccin heptica 2 2 7 , 2 2 8 . El estudio de Serrablo et al 2 2 9 , cita el uso de
hemoderivados en ciruga heptica tanto intra como postoperatoriamente
de un 23 a un 41% de los casos.
Es bien sabido que un estado hiperfibrinoltico puede producirse
despus de la reseccin del hgado. 2 3 0 La hemorragia un problema
importante en la reseccin heptica en la actualidad. La trans fusin
homloga de sangre es inevitable si la prdida de sangre amenaza la vida.
Sin embargo, las transfusiones de sangre pueden transmitir algunas
enfermedades
infecciosas,
aumenta
la
morbilidad
mortalidad
postoperatoria, y causar un mal pronstico de l os tumores malignos

hepticos primarios y secundarios. 2 3 0 La hepatectoma sin prdida de
sangre para evitar la transfusin se consider como un objetivo realista a
finales de 1980. 2 3 0 Muchas de las es trategias quirrgicas que se proponen
buscan acercarse a la meta de una hepatectoma con mnima prdida de
sangre. Con estas nuevas estrategias , la cantidad de s angrado quirrgico se
reduce notablemente, as como la tasa de transfusin de sangre en la
reseccin heptica. 2 3 0
Como
comentamos,
se
han
uti lizado
dif erentes
mtodos
estrategias para reducir la prdida de sangre y as estn descritos en la

literatura,
durante
la
reseccin
heptica.
Los
mismos
incluyen
intervenciones cardiopulmonares como la disminucin de la presin

venosa central 2 3 1 , la administracin perioperatoria de antifibrinolticos 2 3 0 ,
y la oclusin del flujo sanguneo al hgado 2 3 2 entre otros.
71
INTRODUCCIN
Al reconocerse en la bibliografa la necesidad de disminuir las

prdidas de sangre durante las resecciones hepticas, Bui et al, 2 3 3
introdujeron dentro de un programa denominado Minimal Blood Loss
(MBL) diferentes es trategias para minimizar las prdidas hemticas donde
incluyeron: donacin autloga de sangre preoperatoria, administracin de
frmacos antifibrinolticos, mantenimiento de una pre sin venosa central
baja, inferior a 6 cmH 2 O (otros autores establecen el lmite en 5
cmH 2 O 2 3 4 ),
maniobras
de
oclusin
vascular
heptica
intermitentes,
diseccin del parnquima heptico ultrasnica (Cavitron Ultrasonic

Surgical
Aspirator, Valleylab, Pfizer
sanguneos
intraoperatorios,
Co.) y uso
resultando
de recuperado res
como
estadsticamente
significativo mantenimiento de PVC media baja, uso de antifibrinolticos,

aplicacin de maniobra de exclusin vascular heptica Pringle, y diseccin
con bistur ultrasnico.
I.5.3.1 PRESIN VENOSA CENTRAL

La
presin
de
los
sinusoides
del
parnquima
heptico
est
32
directamente relacionada con la presin en las venas hepticas , que a su

vez est directamente relacionada con la presin a nivel venoso central.
Por tanto en la literatura estudi os como el de Jones RM et al 2 3 4 ,
establecen con diferencias significativas que una baja presin a nivel
venoso central (PVC<5 cmH 2 O) ira acompaado de una baja presin en
las venas hepticas y sinusoides, lo que disminuye la prdida de san gre
durante la seccin del parnquima heptico.
I.5.3.2 FRMACOS ANTIFIBRINOLTICOS

El
cido
tranexmico
(TA),
cido
4 -aminometil-
ciclohexanocarboxlico, un derivado sinttico del aminocido lisisna, se

utiliza para reducir la hemorragia en muchos procedimientos quirrgicos,
tales como la artroplastia, ciruga cardiaca bajo circulacin extracorprea,
y en el trasplante de hgado por su efecto antifibrinoltico. 2 3 0 El TA
previene la conversin plasmina mediada del fibringeno a productos de
divisin de fibringeno por la inhibicin de los sitios de unin a la lisina
en las molculas de plasmingeno, bloqueando as la fibrinolisis. 2 3 0
72
INTRODUCCIN
Tambin inhibe el plasmingeno y plasmina en las plaquetas y ejerce un

efecto protector sobre las plaquetas.
El trabajo de Wu et al 2 3 0 , concluye al respecto del uso del
antifibrinoltico TA que su uso parenteral perioperatoria redujo la
cantidad de prdida de s angre durante la ciruga y la necesidad de
transfusin de sangre en la reseccin electiva en el hgado.
I.5.3.3 MANIOBRAS DE EXCLUSIN VASCULAR

HEPTICA
I.5.4.3.1-
Oclusin
del
pedculo
heptico
(Maniobra
de
Pringle)
Esta maniobra, descrita en 1908 por J. Hogarth Pringle 9 6 , se realiza
tomando en bloque la totalidad de la trada del pedculo heptico
mediante un clamp vascular o mediante un torniquete ajus table.
El tejido linfograso que rodea el pedculo impide la lesin de las
estructuras vasculares o biliares durante la oclusin. Se accede a la cara
posterior del hilio a travs del hiato de Winslow y se requiere la a pertura
del epiplon menor.
Una oclusin inefectiva puede ser debida a la existencia de flujo
arterial de una variante arterial heptica procedente de la arteria gstri ca
izquierda.
Esta oclusin puede ser aplicada de forma continua o intermitente,
con periodos de isquemia de 15 minutos y descansos de 5 minutos, con el
objetivo de evitar el efecto perjudicial de una isquemia prolongada. Sobre
hgado sano si se aplica de forma continua la duracin mxima
aconsejable es de 1 hora y de 2 horas si se aplica de forma intermitente.
I.5.3.3.2.- Exclusin vascular total
Consiste en excluir completamente el flujo vascular del hgado,
tanto aferente como eferente. F ue descrita por Heaney 8 7 en 1966.
73
INTRODUCCIN
Se utiliza para abordar tumores de gran tamao o centrales,

adyacentes a vena cava y suprahepticas.
Esta tcnica produce un trastorno hemodinmico considerable, con
descenso del retorno venoso y aumento de las resistencias perifricas, p or
lo que slo debe realizarse de forma programada y no como mtodo de
urgencia.
La intolerancia hemodinmica puede requerir disponer un sistema
de
bypass
venovenoso
desde
el
territorio
infradiafragmtico
al
supradiafragmtico.
La secuencia de oclusin debe iniciarse mediante una maniobra de
Pringle 9 6 , seguida de la oclusin de la vena cava inferior infraheptica por
encima de las venas renales (ocluyendo tambin la vena suprarrenal) y por
ltimo la vena cava inferior supraheptica. Al finalizar la reseccin deben
retirarse los clamps en orden inverso al de la oclusin.
La duracin de la exclusin vascular no debera sobrepasar los 45
minutos en hgado sano y los 30 minutos en hgado cirrtico 2 3 5 - 2 3 6 .
I.5.3.4 DISECCIN CON BISTUR ULTRASNICO

Los aparatos de diseccin ultrasnica funcionan como un vibr ador
acstico. Las ondas ultrasnicas se producen aplicando la energa elctrica
a un transductor que convierte esta energa elctrica en mecnica,
vibrando el extremo del instrumento en sentido vertical en contacto con
los tejidos. 2 3 7
Es un disector ultrasnico que opera en el rango de 23 kHz. El
terminal vibra en direccin axial a una frecuencia 23.000 ciclos/seg., con
un desplazamiento vertical de 200 -300 micrmetros. Actuando sobre los
tejidos produce cambios en la presin tisular fragmentando clulas. Es te
fenmeno se llama cavitacin. Se combina esta accin con una poderosa
aspiracin simultnea que permite la aspiracin de los restos celulares.
74
INTRODUCCIN
El CUSA (Compact Ultrasonic Surgical Aspiration) fragmenta de

modo selectivo los tejidos con alto contenido en agua y poco colgeno
como es el caso de los tumores. En cambio, los tejidos ricos en colgeno,
vasos y nervios, son preservados y pueden identificarse para actuar sobre
ellos. Estas caractersticas han hecho que desde la dcada de los 80 haya
sido utilizado ampliamente en la ciruga abierta, especialmente heptica.
Las ventajas para reducir la prdida de sangre, disminuir la lesin
tisular y mejorar la visibilidad se han demostrado en resecciones
hepticas, esplnicas, pancreticas, renales, prostticas 2 3 8 - 2 4 0 .
75
INTRODUCCIN
I.5.4 CURSO POSTOPERATORIO Y COMPLICACIONES

En la actualidad, la mortalidad para la reseccin heptica electiva por
cncer
colorrectal
metastsico
es
de
alrededor
del
3%. 3 5 , 2 4 1
Aproximadamente el 20% de los pacientes sufren complicaciones despus

de la reseccin heptica programada. Las complicaciones ms frecuentes
descritas en la literatura incluyen abscesos abdominales e infecciones
respiratorias.
Ms
grave,
pero
menos
comn
es
la
hemorragia
postoperatoria, la insuficiencia heptica y la insuficiencia renal. Las ya

existentes preoperatorias disfunciones hepticas as como la extensin del
tejido resecado pueden determinar el riesgo de insuficiencia heptica
postoperatoria. 2 2 2
Todas estas y otras complicaciones posquirrgicas que puedan
suceder, las podemos clasificar dentro de una escala que normalizaron
Clavien y Dindo en 2004 y que confirmaron tras 5 aos de experiencia en
2009 2 4 2 buscando una misma terminologa para la grad uacin de las mismas
y as evitar trminos subjetivos hasta entonces y an empleados del tipo
segn citan complicacin mayor o menor.
La capacidad del hgado para la regeneracin es extraordinaria. El
tejido residual es capaz de duplicar su volumen en la primera semana
despus de la operacin. Este rpido crecimiento est impulsado por un
aumento en el flujo sanguneo heptico y esplcnico secundario a un
incremento en el gasto cardaco. Este estado hiper -dinmico se mantiene
durante aproximadamente 3 d as. 3 5 El aumen to del volumen del hgado sin
embargo, no refleja el estado funcional, con un retraso en la capacidad de
sntesis y del metabolismo. La recuperacin se ve obstaculizada por la
disfuncin heptica preexistente o la cirrosis, as como la diabe tes
preoperatorias. La incidencia de la insuficiencia heptica es mayor en esta
poblacin y la vigilancia de la funcin heptica despus de la operacin es
esencial. 2 2 2 Lo mismo es para la coagulopata, debe controlarse de forma
estrecha. En algunos casos raros, el desequilibrio entre la entrada y salida
de circulacin de la sangre despus de la reseccin heptica puede dar lugar
a fugas de trasudado y bilis. El manejo en estos ltimos casos acostumbra a
76
INTRODUCCIN
ser conservador y consiste en reemplazar el volumen p erdido hasta que la

regeneracin heptica sea suficiente. 2 4 3
La mayora de los pacientes pueden ser extubados despus de la
operacin. 3 5
Hay ventajas claras en la instauraci n de la nutricin enteral precoz,
como describe Richter et al, 2 4 4 en cuanto a seps is relacionada con el catter
que se ve reducida, reduccin de la infeccin de herida quirrgica, mejor
competencia inmune y menos estrs en la funcin metablica del hgado.
77
INTRODUCCIN
I.6- FACTORES PRONSTICOS

Los factores pronsticos sirven como gua para aconsejar al
paciente sobre el beneficio que puede obtener de la ciruga, pero no son
suficientemente fiables para basar en ellos una contraindicacin absoluta
para la reseccin, ya que en todas las series hay supervivientes a largo
plazo en casos tericam ente de mal pronstico, probablemente porque
existen factores biolgicos no conocidos que determinan estas diferencias
en la evolucin 2 4 5 .
Los
factores
pronsticos
preoperatorios
desfavorables,
son
necesarios para evaluar todos los procedimientos y tcnic as empleadas, as

como la comparacin entre los diversos grupos 8 0 , porque algunos de es tos
factores pronsticos, dependen de cada Centro Hospitalario y de cada
Unidad Oncolgica.
Basados en los estudios clsicos de Cady et al 2 4 6 , hoy en da se
acepta la cl asificacin referida por Fong et al 1 4 ,
80, 247-249
y Blumgart et al 5 6
del MSKC de Nueva York (Curso del CNIO de octubre de 2006):

A) Respecto a los datos del tumor primario (CCR):
- Nmero de mets tasis mayor de 3 con mala localizacin.
- Presentacin sincrnica o intervalo libre inferior a 1 ao.
- Tumor colorrectal estadio C de Dukes.
- Tamao mayor de 5 cm.
- CEA mayor de 200 ng./ml.
- Ganglios positivos.
- Mrgenes positivos.
La presencia simultnea de 5 de estos factores est rel acionada con

una supervivencia entre 0 y el 14% a los 5 aos 2 5 0 .
78
INTRODUCCIN
En los casos con 3 y 4 factores la supervivencia es entre el 20 y

25% a los 5 aos 2 5 1 , mientras que la ausencia de factores pronsticos
desfavorables ofrece una supervivencia a los 5 aos superior al 60% 2 5 2 .
Tabla I.- Scores pronsticos 8.

Factores pronsticos: Edad > 60 aos, infiltracin de la serosa,
infiltracin linftica, intervalo > 2 aos, tamao de la metstasis mayo r
> 5 cm., n de mets tasis 1 -3 > 3, mrgen > < de 1 cm .
Riesgo
Supervivencia a 2 aos
Bajo: 0-1-2 factores

Medio: 3-4 factores
Alto: 5-6-7
Score
1 ao
0
1
2
3
4
5
93
91
89
86
70
71
79%
60%
43%
% de supervivencia
2 aos 3 aos 4 aos 5 aos
79
76
73
67
45
45
72
66
60
42
38
27
60
54
51
25
29
14
Mediana en meses
60
44
40
20
25
14
74
51
47
33
20
22
B) Respecto a los datos de las metstasis hepticas:

1) Factores de buen pronstico 5 ,
17
- Ausencia de enfermedad extraheptica.

- Menos de 4 metstasis hepticas situadas en un slo lbulo.
- Localizacin lejos de las estructuras vasculares (vena porta y
vena cava).
- Dimetro menor de 3 cm. 1 4 ,
- Edad
62-64
60 aos (este dato se considera ms criterio
epidemiolgico
que
verdaderamente
depen diente
de
las
metstasis hepticas).
8Fuente:
Herrera J, Baln E, Zazpe C, Lera JM. Present state of the surgical treatment of hepatic metastasis of colorectal origin: a
practical view. Anales Sistema Sanitario Navarra 2002; 25(3): 322.
79
INTRODUCCIN
2) Factores de peor pronstico 5 ,
17
- 4 o ms mets tasis hepticas.

- Enfermedad bilobar.
- Metstasis hepticas sincrnicas con el diagnstico del tumor
primario.
- Presencia de enfermedad extraheptica.
- Dimetro tumoral superior a 10 cm.
-
Proximidad
estructuras
vas culares
que
impidan
un a
reseccin con un margen de parnquima sano superior a 1 cm.

(aunque como ya veremos este punto es actualmente muy
discutible).
Otros factores involucrados en el pronstico y que tambin se han

estudiado
en
distintos
trabajos
publicados,
no
prospectivos
ni
randomizados son la edad, gnero, estadio del tumor primario, grado de

diferenciacin celular del tumor primario, localizacin y tamao del cncer
colorrectal, momento del diagnstico, nmero y localizacin de las
metstasis hepticas 8 1 .
Los factores pronsticos tambin sirven para estratificar pacientes
de mal pronstico para ensayos clnicos con tratamiento adyuvante:
quimioterapia, crioterapia o radiofrecuen cia.
As, un factor pronstico informa acerca de la posible evolucin
individual de grupos clnicos, pudiendo seleccionar aquellos susceptibles de
otros tratamientos.
En general, como se ha expuesto, el pronstico se basa en
caractersticas del paciente, tumor, clnica y diagnstico, referido a
determinados intervalos de tiempo como son la supervivencia global,
intervalo libre de recada o progresin.
80
INTRODUCCIN
Actualmente se reconoce que adems de los parmetros clnicos

clsicos existen otros biolgicos inherentes a la tumoracin que pueden
tener valor pronstico y teraputico (marcadores de inestabilidad de
microsatlites, etc.) 2 5 3 .
81
II. OBJETIVOS
OBJETIVOS
1. EVALUAR LAS PRDIDAS SANGUNEAS INTRAOPERATORIAS

EN FUNCIN DE LA TCNICA ANESTSICO - ANALGSICA
UTILIZADA, COMBINADA O GENERAL, EN LA CIRUGA DE
RESECCIN HEPTICA EN PACIENTES CON MHCCR
2. ANALIZAR
LA
RESPIRATORIAS
TCNICA
APARICIN
DE
POSTOPERATORIAS
ANESTSICO
COMPLICACIONES
EN
FUNCIN
ANALGSICA
DE
UTILIZADA
LA
EN
PACIENTES INTERVENIDOS DE MHCCR
3. ESTABLECER
EL MOMENTO DE INICIO DE TOLERANCIA
DIGESTIVA POST INTERVENCIN QUIRRGICA EN FUNCIN

DE LA TCNICA ANESTSICO ANALGSICA EMPLEADA EN
PACIENTES INTERVENIDOS DE MHCCR
4. EVALUAR
LA EVOLUCIN DE LA HEMOSTASIA DESDE EL
MOMENTO DEL FIN DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA

HASTA EL QUINTO DA POSTOPERATORIO EN PACIENTES
INTERVENIDOS DE MHCCR
5. DETERMINAR
LA ESTANCIA EN LA UN IDAD DE CUIDADOS
CRTICOS POST QUIRRGICOS EN FUNCIN DE LA TCNICA

ANESTSICO
ANALGSICA
EMPLEADA
EN
PACIENTES
6. DETERMINAR
LA
HOSPITALIZACIN,
ANESTSICO
ESTANCIA
EN
FUNCIN
ANALGSICA
EN
DE
EMPLEADA
PLANTA
LA
EN
DE
TCNICA
PACIEN TES
Estudio del manejo anestsico perioperatorio en los pacientes intervenidos por metstasis hepticas de cncer colorrectal. Anestesia
general versus anestesia combinada.
83
III.- MATERIAL Y MTODOS
MTERIAL Y MTODO
III.1 MATERIAL
III.1.1 MBITO GEO GRFICO Y POBLACIN DE ESTUDIO.
Se trata de un estudio descriptivo prospectivo observacional de los
pacientes intervenidos quirrgicamente durante 17 meses de Metstasis
Hepticas con origen primario en Cncer Colorrectal, obteniendo un censo
de 61 casos, por el Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo,
Unidad de Ciruga Hepatobiliopanc retica, y sometidos a los diferentes
tipos de anestesia-analgesia por el Servicio de Anestesiologa, Reanimacin
y Teraputica del Dolor, Grupo General, del Hospital Universitario Miguel
Servet de Zaragoza, con fecha de inicio enero de 2011 y finalizacin en
junio de 2012.
El Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, al que
pertenecen el Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo y
Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, es un centro
hospitalario de referencia de tercer nivel, y cubre los sectores sanitarios I y
II (antiguas erea de s alud V y II respectivamente):
El Sector Sanitario de Zaragoza I que constituye por s mismo el

rea de Salud V. Tiene una poblacin de 166.174 habitantes. Este
Sector incluye 13 zonas de salud, ca da una de las cuales est dotada
de su correspondiente centro de salud y de los consultorios locales
necesarios para la prestacin de una asistencia s anitaria primaria
adecuada a las necesidades de s alud de la poblacin y a las
caractersticas sociodemogr ficas de cada zona de salud. En todas
ellas, la atencin es prestada por el Equipo de Atencin Primaria y
sus correspondientes unidades de apoyo.
El Sector Sanitario de Zaragoza II forma por s mismo el rea de

Salud II. Tiene una poblacin de 367.110 habi tantes. Este Sector
incluye 21 zonas de salud, cada un a de las cuales est dotada de su
correspondiente centro de salud y de los consultorios locales
necesarios para la prestacin de una asistencia s anitaria primaria
adecuada a las necesidades de s alud de la poblacin y a las
caractersticas sociodemogrficas de cada zona de salud. En todas
85
MTERIAL Y MTODO
ellas, la atencin es prestada por el Equipo de Atencin Primaria y

sus correspondientes unidades de apoyo.
Como centro ltimo de referencia, el Hospital Universitario Miguel
Servet, por lo que nuestros pacientes pertenecen a las reas geogrficas
citadas y atiende de forma directa a una poblacin de 533.284 personas y es
adems
el
centro
de
referencia
en
cuanto
la
Ciruga
Hepatobiliopancretica Tumoral de toda la prov incia de Huesca y Teruel,

por lo que la poblacin que queda cubierta s upera los 800.000 habitantes
en total.
El muestreo ha sido consecutivo, para que no se introdujesen sesgos
de seleccin muestral 9.
III.1.2 DURACIN DEL ESTUDIO
El periodo de tiempo del estudio se inici el 2 de Enero de 2011,
finalizando la recogida de los casos el 31 de Mayo de 2012 y de su
subsecuente seguimiento el 8 de junio de 2012, 8 das ms tarde,
coincidiendo con su alta hospitalaria.
Este trabajo ha sido el inicio de un estudio a largo plazo, que se
sigue en la actualidad dentro del Servicio de Anestesia, Reanimacin y
Teraputica del dolor y por el que se pretende seguir estudiando los
resultados de la utilizacin de ambas tcnicas anestsico -analgsicas en un
hospital de las c aractersticas ya des critas.
III.1.3 MATERIAL HUMANO

Los 61 pacientes fueron informados en todo momento de la
utilizacin de los datos de sus historias clnicas para la realizacin del
estudio, obteniendo una respuesta positiva, no encontrndose ninguna
abstencin ni negativa a su inclusin en el trabajo.
Todos y cada uno de los que han respondido a nuestra peticin,
estn incluidos en el listado. En ste, hemos hecho constar entre otras
9
Han quedado excluidos del estudio todos los pacientes que se intervinieran de reseccin heptica cuya causa no tuviera
origen en metstasis de CCR.
86
MTERIAL Y MTODO
muchas variables, los nmeros de historia clnica, antecedentes perso nales

del paciente, datos relativos a la intervencin quirrgica, datos de los
resultados anatomopatolgicos, tratamiento con quimioterapia, etc.
III.1.4 RECOGIDA DE DATOS

Se realiza una ficha en soporte informtico en el que se recogen
datos bsicos del p aciente, datos clnicos y analticos, datos anestsicos y
quirrgicos, etc.
III.2- METODOLOGA
III.2.1- METODOLOGA CLNICA
Contando con el beneplcito de la Comisin de tica del citado
hospital, en todo momento, se ha g uardado el secreto profesional respecto
a las historias clnicas y hemos sido escrupulosamente cuidadosos en el
manejo de las mismas para que n o se extraviara informacin de ningn
tipo.
Con los datos recogidos se realiz una lectura inicial de la casustica

para preparar la codificacin de los mismos, con el fin de llevar a cabo un
anlisis estadstico posterior.
III.2.2- METODOLOGA ESTADSTICA

III.2.2.1 Parmetros analizados. Codificacin de datos
Para lograr conseguir nuestros objetivos se realiza una codificacin
general con 129 variables. Se realiz una ficha en soporte informtico, hoja
de clculo Excel (compatibilidad office 97 -2003), en la que se recogen
datos bsicos del paciente, datos clni cos y analticos 10 que posteriormente
evaluaremos,
etc.
que
se
encuentran
reunidas
bajo
apartados
fundamentales. Entre parntesis su codificacin en la base de datos.
10
Datos no disponibles figuran como NA (Not Available).
87
MTERIAL Y MTODO
A) DATOS FILIACIN.
B) VARIABLES PREOPERATORIAS.
C) VARIABLES INTRAOPERATORIAS.
D) VARIABLES POSTOPERATORIAS.
A) DATOS FILIACIN:
1. Nmero de Historia Clnica. (NHC)
2.
3.
4.
5.
Fecha de Intervencin Quirrgica. (IQ)

Edad: En aos
Sexo.
IMC 11:
Peso insuficiente (<18.49)
Normopeso (18.5-24.9)
Sobrepeso (25-29.9)
Obesidad II (30-34.9)
Obesidad III (35-39.9)
Obesidad IV (>40)
6. Residencia 12:
Urbano (>10.001 habitantes)
Rural (< 10.000 habitan tes)
B) DATOS PREOPERATORIOS:
1. Clasificacin ASA (American Society of Anesthesiologists):
Valoracin del riesgo anestsico preoperatorio.
I: Sin enfermedades o patologas previas
II: Paciente con alguna patologa pero que tiene buen control y
no causa desrdenes en su da a da.
III: Paciente con antecedentes que limitan su actividad diaria.
IV: Paciente con enfermedades que no solo limitan su da a da
sino que adems suponen una amenaza continua para su vida.
11
IMC: ndice de Masa Corporal. Definido como el cociente entre el peso en kilogramos y la talla en metros al
254
cuadrado . Lo clasificamos tomando referencia los grados establecidos por la OMS255,256.
12
Residencia: Distinguimos entre Rural y Urbano. La clasificacin estadstica espaola tradicional determina como
urbano, el conjunto de entidades de poblacin con 10.001 o ms habitantes. Fuente: Ministerio de Vivienda, 2006, Atlas
Estadstico de las reas Urbanas de Espaa. Cifras de poblacin referidas al 01/01/2010 Real Decreto 1612/2010, de 7
de diciembre.
88
MTERIAL Y MTODO
2. Antecedentes Mdicos Persona les 13 (AP):

Respiratorios (AP -RESPI): Obstructivos (OBS) (Diagnosticados
por espirometra, con un ndice de Tiffeneau: VEMS / CV < 70%)9,10,
Restrictivos (REST) (Diagnosticadas por espirometra con ndice de
Tiffeneau: VEMS / CV >80% 257,258.
Cardiovasculares (AP -CV): Hipertensin arterial (HTA) ( Cifras
de TA superiores a 140/90 en tres determinaciones separadas por una
semana)259,260, Cardiopata Is qumica (CI) (Tipo ngor o IAM
certificados
electrocardiogrficamente,
ecocardiograma de estress, o gammagrafa)
mediante
ergometra,
261,262
, Insuficiencia Cardiaca
(IC) (Incluyendo a aquellos pacientes con fraccin de eyeccin <55%)263,

Arritmias.
Hematolgicas
(AP-HEMATO): Anemia (ANE) (Incluyendo
aquellos pacientes con Hb < 13 gr/dl) 2 6 4 , Trombopenia (TROMBO)

(Valores
<150.000/mm 3
tomados
como
referencia
del
laboratorio del HUMS), Coagulopata (COAG) (INR>1.5 ,

actividad de protrombina <60% y/o tTpa>36seg tomado como
referencia del laboratorio del HUMS).
Renales
(AP-R):
Insuficiencia
Renal
Crnica.
(IRC)
(Aclaramiento de creatinina < 75 ml/min)265.

Endocrinas (AP -ENDO): Diabetes (DM) (Glucemia plasmtica en
ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o glucemia >200 mg/dl objetivada en
cualquier momento del da266, Dislipemia (DLP ) (Colesterol total >200
mg/dl, o colesterol LDL>130 mg/dl corroboradas en dos determinaciones
separadas por 3 semanas)267
Neurolgicas (AP -NEURO): ACV (Con repercusin clnica superior
a 24 horas y certificado con diagnstico por imagen: TAC / RMN)268,
Miopatas (Con diagnstico validado por neurlogo de rea).
13
Si no presenta ninguno de los AP mencionados, figurar como NING .
89
3.
Tratamiento
MTERIAL Y MTODO
previo:
Toma
de
antiagreagantes
anticoagulantes.
AAS
Triflusal (TRI)
Clopidogrel (CLO)
Acenocumarol (SINTROM)
Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina bajo peso molecular (HBPM)
4. Quimioterapia neoadyuvante :
SI: Ha recibido
NO: No ha recibido
6.
Tensin Arterial
Media:
( TAM-PRE). Clculo
(2 x
tensin
diastlica + tensin sistlica)/3. Valor obtenido en mmHg.

7. Creatinina: (Crea-pre): Marcador de funcin renal. Valor en mg/dl
8. Glucosa: (Glu -pre): Nivel de azcar en sangre. Mg/dl
9. Hemoglobina (HB - pre): Cantidad de oxgeno que contienen los
glbulos rojos. g/dl
10. Hematocrito (Htco - pre): Porcentaje de glbulos rojos en sangre.
%
11. Plaquetas (Plaq -pre): Parmetro numrico x 1000 x milmetro
cubico.
12.
INR:
International
Normalized
Ratio
(INR -pre).
Valor
numrico sin unidades.

13. Actividad de Protrombina (AP -pre): Va intrnseca. %
14. Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa -pre): Mide
va extrnseca de la coagulacin en segundos.
90
MTERIAL Y MTODO
C) VARIABLES INTRAOPERATORIAS
1. Tipo de reseccin heptica 14 (TIPO RESEC):
Mayor
Menor.
2. Frmacos inductores (INDUCCION): Frmacos empleados en
la fase de induccin anestsica.
Propofol (PROPO)
Fentanilo (FNT)
Etomidato (ETO)
3. Tipo Anestesia (TIPO ANES):
General (GRAL)
General + Epidural (COMBI)
4. Frmacos vasopresores utilizados (FCOS VASO) :
Efedrina (EFE)
Fenilefrina (FENI)
Noradrenalina (NORA)
5. Tipo de incisin (INCISION ):
Tipo J de Makuuchi (J)
Tipo Subcostal bilateral (SUB BILAT)
6. Canalizacin Va venosa Central (VVC):
Si
No
7. Canalizacin catter arterial (ARTERIA):
Si
No
14
T i p o d e r e s e c c i n h e p t i c a : D ef i n i d a p o r e l n m e r o d e s e g m e n t o s h e p t i c o s d e C o u i n a u d
resecados. Mayor: 3 o ms; Menor hasta 2 .34,269
91
MTERIAL Y MTODO
8. cido tranexmico (TRANEX):

Si
No
9. Pringle:
Si
o N de veces utilizada la tcnica.
o Minutos totales empleados.
No
o N de veces utilizada la tcnica. (0)
o Minutos totales empleados.(0)
10. Tensin Arterial Media (TAM -INTRA)
11. Presin Venosa Central (PVC)
Pre reseccin: (PVC-pre) PVC medida en cm de H 2 O en
momentos previos a comenzar la sec cin del parnquima
heptico.
Durante reseccin: (PVC-durante) Mientras se procede a la
reseccin.
Post reseccin: (PVC-post) Tras la reseccin.
12. Frecuencia Cardiaca Media en la intervencin (FCM).
13. Fluidoterapia (FLUIDOS): Medidos en mililitros.
Cristaloides
Coloides
14. Transfusin de Hemoderivados (HEMO -IQ):
Concentrado de Hemates (CH -IQ): En nmero de unidades.
Plasma fresco congelado (PFC -IQ): Medido en ml
Plaquetas : Medido en nmeros de pool (PLAQ -IQ).
15. Estimacin del sangrado 2 7 0 (BLOOD-LOSS).
16. Tiempo Quirrgico (Q -TIME): Medido en minutos.
92
MTERIAL Y MTODO
17. Complicaciones (COMPLI -INTRA):

Respiratorios (RESPI-INTRA): Obstructivos, Restrictivos.
Cardiovasculares
(CV -INTRA):
Hipertensin,
hipotensin,
Sndrome Coronario Agudo, Insuficiencia C ardiaca.

Alrgicas
(ALER -INTRA):
Rash,
Laringoespasmo,
Broncoespasmo, Anafilaxia.
D) VARIABLES POSTOPERATORIAS
1. Peso de pieza quirrgica (PESO): En gramos
2. Reintervencin (RE -IQ):
Si
No
3. Complicaciones (COMPLI -POST):
Respiratorios
(RE SPI -POST):
Obstructivos,
Restrictivos,
Atelectasia (ATL), derrame pleural (DP), Neumona (PNE)

Cardiovasculares (CV -POST): Hipertensin (HTA), Hipotensin
(hTA), Sndrome Coronario Agudo, Insuficiencia Cardiaca.
Hematolgicas
(HEMATO -POST):
Sangrado,
Tromb openia,
Coagulopata.
Renales (RENALES -PO ST): Insuf Ren al Crnica, Oliguria, Anuria
Endocrinas (ENDO -POST): Diabetes, Dislipemia.
Neurolgicas (NEURO -POST): ACV, Miopatas
Infecciosas (INFEC -POST): Si, No
Insuficiencia Heptica (I.HEPATICA ): Definido por el ISLGS,
como INR elevado y hiperbilirrubinemia a p artir del 5 da
posoperatorio.
4.
Clasificacin Clavien -Dindo 15(CLAVIEN-D): Graduacin de
las complicaciones postoperatorias en funcin de severidad.

I
II
III: III a/III b.
IV: IV a/IV b.
V
15
Clavien-Dindo: Clasificacin consensuada de complicaciones postoperatorias .242,271
93
MTERIAL Y MTODO
5. Inicio Tolerancia Digestiva (ITD): Horas postoperatorias hasta

la primera ingesta de dieta.
6. Transfusin de Hemoderivados (HEMO -POST):
Concentrado de Hemates (CH -post): En nmero de unidades.
Plasma fresco congelado (PFC -post): Medido en ml
Plaquetas (PLAQ-post): Medido en nmeros de pool.
7. Retirada catter epidural (RETI CE):
Si:
o Normal: Horas post IQ de la retirada.
o Cada espontnea no esperada (CAIDA): SI/NO
o Momento cada: Horas estimadas post IQ.
No, por no colocacin.
8. Hematoma espinal (HEM ESPI):
Si
No
9. Datos continuos de laboratorio: Tiempo tras intervencin

quirrgica en horas: 0h, 12h, 24h, 48h, 72h, 96h y a las 120h.
Creatinina (CREAT-): Mg/dl
Glucosa (GLUCOSA-): Mg/dl
Hemoglobina (HB -): g/dl
Hematocrito (HTCO-): %
Plaquetas (PLAQ-): 1000 x milmetro cbico.
INR:
International
Normalized
Ratio
(INR -).
Valor
numrico sin unidades.

Actividad de Protrombina (AP -): Va intrnseca. %.
Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa -): Va
extrnseca en segundos.
10. Unidad Destino Post Intervencin Quirrgi ca (UDPIQ):
UCI, REA, Planta.
94
MTERIAL Y MTODO
11. Das hasta alta de Unidad destino (ALTA -UDPIQ): Momento

en das en que el paciente pasa a planta desde la Uci, por ejemplo.
12. Destino: del alta tras UDPIQ.
13. Alta a domicilio (DOMICILIO): Das transcurridos desde
fecha de intervencin quirrgica.
14. Exitus:
Si
No
15. Causa de xitus.
95
MTERIAL Y MTODO
III.2.2.2- Anlisis Estadsitico

III.2.2.2.1- Programa estadstico
Todos los datos se han registrado en una ficha personal e
introducidos en una base de datos analizada con el programa estadstico
R 2 7 2 versin 2.15.0 para Windows XP y Linux Fedora 16 Kernel 3.4.11 -1.
III.2.2.2.2- Estudio Estadstico273

Los resultados se han analizado estadsticamente para determinar la
significacin de los resultados obtenidos y la relevancia d e las variables
disponibles de forma que las conclusiones sean lo ms fiable posibles. Asi
mismo, se ha sido extremadamente cuidadoso con la metodologa seguida
durante el proceso de recogida y codificacin de dato s para reducir al

mnimo los posiblkes errores que pudieran alterar los resultados . Una vez
introducidos los diferentes parmetros en la base de datos, los resultados
se analizan de tal forma que, en primer lugar se constituya el estudio
estadstico descri ptivo y posteriormente como variables independientes,
para
obtener
as,
el
estudio
estadstico
inferencial,
utilizando
el
correspondiente test de correlacin segn la naturaleza, tanto cualitativa

como cuantitativa, de cada variable 2 7 3 . Un a vez construida la base d e datos, se
desarrolla en primer lugar an lisis estadstico descriptivo de las variables segn
su naturaleza. Seguidamente se estudi la posible relacin entre todos los pares
de variables utilizando un test d e correlacin , un test ANOVA o un test de
independencia segn la naturaleza, tanto cualitativa como cuantitativa, d e cada
variable 2 7 3 .
Durante el desarrollo de los anlisis, s e ha asumido un nivel de

significancin del 0.05, como es habitual en las pruebas de contraste de
contraste de hiptesis de la es tadstica inferencial en las Ciencias
Biomdicas porque
este
nivel
de
significacin
conjuga
los
riesgos
antagnicos alfa y beta convenientemente. As pues considereramos las

pruebas de dos colas estadsticamente significativas cuando pvalor sea
p<0.05 2 7 3 . Conviene resear que durante el proceso de modelado nos
hemos encontrado con variables explicativas cuyo nivel de significacin
96
MTERIAL Y MTODO
estaba prximo a 0.05 pero mayor que ste (tpicamente entre 0.1 y 0.05) y
que a pesar de no ser significativas se han dejado en el modelo. La
inclusin final de estas variables con un nivel de significacin un tanto
dudoso ha sido justificada en bas e a qu e en algunos casos las tcnicas
descriptivas y/o no paramtricas indicaban su influencia. En otros casos su
inclusin en el modelo tambin quedaba justificada por el inters que tiene
contar con modelos matemticos pr edictivos que cuantifiquen la influenci a de
dichas variables como se comentar posteriormente.
III.2.2.2.2.1-
Estadstica
Descriptiva:
Sntesis
de
datos
Presentacin de los mismos

Dentro de la estadstica bsica hemos procedido en primer lugar a la
descripcin
cualitativas
273
de
las
variables,
diferenciando
las
cuantitativas
de
las
III.2.2.2.2.1.1- Variables cuantitativas

Respecto a las variables cuantitativas se ha obtenido una descripcin
de todas ellas mediante el clculo de la medida de tendencia central
(media X o mediana [Me]) y su medida de dispersin correspondiente
(desviacin tpica [DT] o recorrido intercuartlico [ RI]) con un intervalo
de confianza del 95% 2 7 3 . Para emp lear una u otra (medi a [ X] o medi ana
[Me]). Tambin se ha valorado si la distribucin de dicha variable se poda
considerar normal mediante la prueba de Kolgomorov -Smirnov 2 7 3 . Si la
variable cuantitativa sigue una distribucin normal ( pvalor p>0.05) hemos
empleado como medida de tendencia central la media [ X] y como medida
de dispersin la desviacin tpica [ DT]. En caso contrario (pvalor p<0.05)
hemos empleado como medida de tendencia central la mediana [ Me] y
como medida de dispersin el recorrido intercuartlico [ RI]. Tambin se
han empleado histogramas como forma de vi sualizar la distribucin de las
variables
cuantitativas,
en
parti cular
para
conocer
estudiar
su
bimodalidad. En estadstica, la moda es el valor con una mayor frecuencia

en una distribucin de datos y aunque rigurosamente no es una medida de
tendencia central
como medida de tendencia (locolazacin) central .
Hablaremos de una distribucin bimodal de los datos cuando encontremos
97
MTERIAL Y MTODO
dos modas, es decir, dos datos o intervalos si nos referimos a histogramas

que tengan la misma frecuencia abs oluta mxima. Es to suele ser indicativo
de la influencia de algn factor, variable cualitativa, en la vari able
cualitativa bimodal.
III.2.2.2.2.1.2- Variables cualitativas
Para las variables cualitativas, se han calculado sus valores absolutos
de frecuencias, as como sus porcentajes . Se ha utilizado el Chi -cuadrado
para contrastar independencia de dichas variables dos a dos.
III.2.2.2.2.2- Estadstica Inferencial: Contraste de Hiptesis y
construccin de modelos.
En cuanto a la estadstica inferencial, para la comparacin entre
variables cuantitativas con una distribucin aproximadamente normal se
han utiizado, en funcin de si la comparacin era de dos o ms medias , el
Test t de Student-Fisher y anlisis de la var ianza (ANOVA ADEVA)
respectivamente, y en aquellas en las que la dis tribucin era posiblemente
no normal, se han aadido las pruebas U de Mann-Whitney, ANOVAADEVA
no
paramtrico
de
Kruskall -Wallis
como
pruebas
no
paramtricas 2 7 3 . Estas dos ltimas pruebas utilizan la mediana como

fundamento de la diferencia entre grupos de observaciones, y permite de
esta forma distinguir si los grupos tienen distribuciones iguales o no . Las
pruebas no paramtricas tienen una menor potencia en comparacin a las
pruebas paramtricas, pero al no asumir la normalidad de los datos se
adaptan mejor cuando esta falta.
Respecto a las variables cualitativas, tal y como se ha mencionado,
las comparaciones han sido establecidas mediante l a utilizacin del Test de
Chi cuadrado de independencia 2 7 3 que se basa en las proporciones con las
que aparecen en la mues tra diferen tes combinaciones de valores discretos,
permitiendo distinguir si las va riables discreta tienen o no relacin.
98
MTERIAL Y MTODO
Tambin se han empleado tcnicas no paramtricas (tipo Kernel)

para la estimacin de la densidad y de la regresin 2 7 3 , si bien su uso se ha
limitado a cuestiones meramente descriptivas.
Al realizar los test de contr aste de hiptesis siempre se ha tenido en
cuenta que la Hiptesis Nula (no e xiste diferencia o no hay aso ciacin
entre variables) era la igualdad de medias o medianas. La Hiptesis
Alternativa quedaba automticamente aceptada si se rechazaba la Hiptesis
Nula.
Tanto
los
test
es tadsticos
como
los
modelos
matemticos
construidos y explicados posteriorment e, han tenido siempre en cuenta el

error tipo I o (error aleatorio consistente en rechazar la Hipesis Nula
cuando es cierta, como un falso positivo) mien tras que el error tipo II o
(error aleatorio consistente en no rechazar la Hipesis Nula cuando es
falsa, como un falso negativo).
III.2.2.2 .2.2.1- Tcnicas Univar ian tes
III.2.2.2.2.2.1.1- Variables cuantitativas
Test paramtricos (Distribucin Norm al; n >30 pacientes)
a) Test t de Student -Fisher para muestras inde pendientes (no ap areadas):
Compar acin de 2 medias
b) Anlisis de la varianza (ANOVA -ADEVA):
Compar acin de ms de 2 medias (Test Fisher y Scheffe)
Test no paramtricos (Distribucin No Normal; n30 pacientes):
a) Test U de Mann-Whitney
b) Test de Kruskall -Wallis
Tericamente, debemos utilizar este tipo de test cuando nuestras series o subgrupos tengan un tamao muestral de n 30,
y se ajusten de este modo, a una distribucin Gaussiana.
Aplicaremos un test de una o dos colas, admitiendo que para n 30, las medias de las muestras de n individuos estn
distribuidas normalmente alrededor de la verdadera media poblacional y el test t es riguroso para grandes muestras,
permitiendo cierta elasticidad y pudindose aplicar en la mayora de los casos, aunque la conformacin a una curva normal
sea slo aproximada.
99
MTERIAL Y MTODO
III.2.2.2.2.2.1.2- Variables cualitativas * * *

a) Test Chi -cuadrad o de indepe nde ncia para m uestras independientes (no
aparead as)
III.2.2.2.2.2.2- Modelo Lineal ( M L)
La principal razn de ser del Modelo Lineal 2 7 4 es explicar el valor de

una variable continua denominada variable respuesta en funcin de los
valores
que
toman
una
serie
de
variables
(continuas
discretas)
denominadas variables explicativas. Este modelo paramtrico, dispone de

herramientas similares o equivalentes al ANOVA que permiten determinar
si la influencia de una vari able explicativa es o no relevante, permitiendo
de esta forma construir un modelo matemtico complejo que explique
cuantitativamen te el comportamiento de la variable respuesta.
La construccin del modelo lineal que se ha adoptado en el presente
trabajo 2 7 4 se desarrolla descartando variables explicativas partiendo del
modelo ms complejo posible (aquel que contiene todas las vari ables
explicativas) segn el gr ado de significacin que relaciona dichas variables
a
travs
de
los
test
estads ticos
ya
comentados
eliminando
progresivamente las relaciones no significativas.

A la hora de plantear los modelos que se consideran en este trabajo
(valoracin
de
prdida
de
sangre
(BLOOD.LOSS),
existencia
de
complicaciones respiratorias (RESPI. POST), inicio de la tolerancia

digestiva
(ITD),
alta
de
la
unidad
postintervencin
quirrgica
(ALTA.UDPIQ), alta hospitalaria a domicilio (DOMICILIO) y de PVC

durante la reseccin he ptica (PVC.DURANTE), se ha perseguido un
objetivo doble. Por una parte, se trata de estudiar de forma cualitativa la
relacin de prdida de sangre, exi stencia de complicaciones respiratorias,
inicio en horas de la tolerancia digestiva, das hasta el alta de la UCI o
REA, das hasta el alta hospitalaria a domicilio y la PVC en cmH 2 O con el
tipo de reseccin y el tipo de anestesia , aunque se consideran tambin el
IMC y el peso de pieza quirrgica . Por otra parte, tambin se pretende
***Con
tamaos de muestreo pequeos n<200, aplicaremos una correccin de continuidad (Correccin de Yates).
100
MTERIAL Y MTODO
dar una explicacin num rica de dicha relacin mediante un Modelo Lineal
(ML), de forma que se pueda cuantificar el valor medio de la prdida de
sangre, proporcin de individuos que sufren complicaciones respiratorias,
das hasta el alta de la unidad postquirrgica, das hasta el alta hospitalaria
y la repercusin de la PVC en fun cin del tipo de anestesia, del tipo de
reseccin, del IMC y del peso de la pieza quirrgica.
III.2.2.2.2.2.3- Modelo Lineal Gener aliza do (GLM)
En determinadas ocasiones, debido a la distribucin asimtri ca de los

datos de la muestra, el Modelo Lineal (ML) 2 7 4 se ha sustituido por un
Modelo Lineal Generalizado (GLM) 2 7 5 , que tambin es paramtrico. El
fundamento y los objetivos del GLM son los mismos que el del Mo delo
Lineal
(ML),
pero
permite
mayor
matemtica
utilizando
diferentes
distribuciones para determinar la relacin entre el valor medio de una

variable y las dems variables explicativas frente a las que se compara.
El Modelo Lineal Generalizado (GLM) 2 7 5 se ha realizado para
cuantificar la existencia de complicaciones respiratorias (RESPI. POST),
las horas hasta la tolerancia digestiva (ITD), das hasta el alta de la U CI o
REA y los das hasta el al ta hospitalaria. El Modelo Lineal Generalizado
(GLM) siempre ha teniendo en cuenta el doble objetivo que hemos buscado
con el Modelo Lineal (ML).
III.2.2.2.2.2.4- Modelo de regresin con Spline s 2 7 3 p aramtr ico
La mayor parte de los Modelos Lineales incluyen variables continuas

para explicar la relacin lineal, sin embargo en el caso de las variables
analticas postoperatorias INR y AP su comportamiento no slo es
conocido que no es lineal a lo largo del tiempo (variable tiempo -TIME
tomando valores 0, 24, 48, 72, 96, 120 horas respectivamente), sino que
tambin existan datos faltantes en algunos instantes del tiempo .Por este
motivo, tras el anlisis descriptivo y teniendo en cuen ta el comportamiento
de estas variables se consider conveniente el uso complementario de
Splines (funciones matemticas continuas en el tiempo ) como regresores .
Los splines son funciones continuas y suaves (con derivadas continuas) a
101
trozos
que
han
sido
MTERIAL Y MTODO
habitualmente
utilizadas
como
mtodo
de
interpolacin. Su uso como regresores es frecuente en casos en los que,

como en la presente situacin, se conoce ms o menos la forma aproximada
la relacin entre la variable respuesta y el tiempo y que sta adems es
suave.
III.2.2.2.2.2.5- Test de Regresin Acumul ad a o Integrada .
Dada la discrepancia entre los grficos descriptivos y el resultado de

algunos de los test, se ha optado por desarrollar un test basado en la
regresin acumulada 2 7 3 cuya hiptesis nula es que un modelo lineal (ML)
dado es correcto. La idea bsica de este test es acumular las desviaciones al
modelo lineal (la diferencia entre lo observado y lo predicho por el
modelo) y detectar que si es o no correcto. Este tes t us a t cnicas bootstrap
para obtener los p -valores en que se basa, de forma que no depende de las
caractersticas dis tribucionales de los datos y se adapta mejor a di chas
caractersticas que un test paramtri co.
En este trabajo se ha empleado el test basado en la Regresin
Acumulada o Integrada para es tudiar la dependencia de la prdida de
sangre durante la intervencin (BLOOD.LOSS) y de la PVC tambin
durante la intervencin (PVC.DURANTE) . Su uso h a sido motivado, t al y
como se ha mencionado, por la discrepanci a en cuanto a la relacin entre las
anteriores variables presente ent re los grficos y anlisis descriptivos y los tests
de correlacin y modelos de regresin.
Finalmente, hay que realizar una serie de puntualizaciones sobre el

estudio estadstico.
Primero, debido a que en ocasiones los intervalos en variables
cuantitativas
agrupaban
muy
poca
cantidad
de
casos,
determinadas
variables han sido transformadas en variables cualitativas, siguiendo a

Kirby 2 7 3 , formando intervalos, favoreciendo as la compa racin con otras
variables ya sea mediante el test de Chi cuadrado o cualquier otro test o
modelo.
102
MTERIAL Y MTODO
Segundo, se tener en consideracin que como se puede apreciar en la

relacin de pacientes incluidos en el estudio, todos los datos de los
pacientes no siempre estaban completos. Por este motivo, algunos de los
aspectos analizados no se han estudiado sobre la totalidad de los pacientes,
sino slo sobre aquellos en los que constaban los datos. Debido a que la
base de datos tiene datos faltantes y a pesar de obv iarlo en el tratamiento
posterior, durante el anlisis se ha estudiado si esa falta de datos estaba
relacionada con alguna otra de las variables. A pesar de que se ha detectado
algn caso en el que los datos faltan tes no se podan considerar
propiamente observaciones faltantes de forma completamente aleatoria
(MCAR: Missing Complete ly at Random), durante los anlisis se ha
considerado as, eliminando de los mismos a cualquier individuo para el
que falte algn dato sobre alguna variable de las relacionadas c o n la
cuestin bajo estudio.
Tercero, tal y como es habitual el riesgo
, el error de tipo I es el que ha
primado a la hora de usa r los contras tes. En este sentido, de haber dispuesto
de ms individuos en la mues tra los contrastes de hiptesis hubiesen tenido

ms potencia con lo que es posible que la relevancia de algunas de las
variables para el modelo hubiese estado ms clara.
III.2.3.- METODOLOGA INFORMTICA

III.2.3.1.- Hardware
Para todos los trabajos informticos se ha empleado un ordenador
personal Toshiba Satellite A300 -203 Intel Core T M 2 Duo CPU T6400, 2.00
GHz, 3.00 GB de RAM y un ordenador porttil VISA COMPUTERS Intel
Atom T M CPU N450 1.6 GHz, 1 GB de RAM.
103
MTERIAL Y MTODO
III.2.3.2.- Software
III.2.3.2.1.- Texto
La transcripcin del presente trabajo se ha realizado mediante el

programa de tratamiento de textos Microsoft Office Word 2003 para
Windows XP nmero ID del producto: 76460 -640-1464517-23845
III.2.3.2.2.- Estadst ica
El trabajo estadstico ha sido realizado con el programa estadstico R

Statistical Programming Language -Project for Statistical Computing
versin 2.15.0 para Windows XP y Linux Fedora 16 Kernel 3.4.11 -1.
III.2.3.2.3.- Grficos
Para su confeccin se ha utilizado el programa de representacin

grfica y estadstico R versin 2.15.0 para Windows XP y Linux Fedora 16
Kernel 3.4.11-1 y la base de datos Microsoft Office Excel 2003 para
Windows XP nmero ID del producto: 76460 -640-1464517-23845.
Tres son los tipos de grficos empleados en los resultados:
Diagramas de dispersin.
Grficos de estimacin de densidad.
Grficos de cajas o boxplot.
104
IV. RESULTADOS
RESULTADOS
IV.1.- ESTADSTICA DESCRIPTIVA

IV.1.1.- VARIABLES CUALITATIVAS (DISCRETAS)
SEXO
RESIDENCIA
hombre: 37 (60.7%) RURAL: 13 (21.3%)

mujer: 24 (39.3%) URBANO: 48 (78.7%)
ASA
AP.RESPI
AP.CV
AP.HEMATO
II : 51 (83.6%)
III: 10 (16.4%)
No: 55 (90.2%)
Si: 6 (9.8%)
No: 31 (50.8%)
Si: 30 (49.2%)
No: 40 (65.6%)
Si: 21 (34.4%)
AP.NEURO
AP.R
AP.ENDO
TTO.PREVIO
QT
No: 58 (95.1%)
Si: 3 (4.9%)
No: 59 (96.7%)
Si: 2 (3.3%)
No: 39 (63.9%)
Si: 22 (36.1%)
No: 54 (88.5%)
Si: 7 (11.5%)
No: 8 (13.1%)
Si: 53 (86.9%)
A pesar de que en algunos de los antecedentes personales se dispone de informacin ms precisa sobre la enfermedad,
durante el estudio se considera slo si el paciente ha sufrido o no problemas relativos a la afeccin correspondiente.
Destacar que no aparecen datos fal tantes en el preoperatorio.
Estudio del manejo anestsico perioperatorio en los pacientes intervenidos por metstasis hepticas de cncer colorrectal. Anestesia general versus anestesia combinada.
106
RESULTADOS
IV.1.2.- VARIABLES CUANTITATIVAS (CONTINUAS)
EDAD
Min.: 37
1st Qu.: 57
Median: 62
Mean: 61.7
3rd Qu.: 71
Max.: 80
HTCO.pre
Min.: 28.5
1st Qu.: 36.4
Median: 39.4
Mean: 39.0
3rd Qu.: 42.1
Max.: 48.7
IMC
Min.: 14.3
1st Qu.: 23.2
Median: 25.6
Mean: 25.2
3rd Qu.: 27.1
Max.: 33.9
TAM.pre
Min.: 60.0
1st Qu.: 84.0
Median: 90.0
Mean: 93.2
3rd Qu.: 106.2
Max.: 125.0
PLAQ.pre
Min.: 98
1st Qu.: 157
Median: 223
Mean: 222
3rd Qu.: 263
Max.: 438
CREAT.pre
Min.: 0.450
1st Qu.: 0.620
Median: 0.800
Mean: 0.831
3rd Qu.: 0.950
Max.: 2.180
GLU.pre
Min.: 71
1st Qu.: 94
Median: 102
Mean: 106
3rd Qu.: 114
Max.: 174
HB.pre
Min.: 9.4
1st Qu.: 11.8
Median: 13.4
Mean: 13.1
3rd Qu.: 14.3
Max.: 16.5
INR.pre
AP.pre
TTPa.pre
Min.: 0.800
1st Qu.: 0.920
Median: 0.960
Mean: 0.983
3rd Qu.: 1.060
Max.: 1.350
Min.: 67
1st Qu.: 93
Median: 106
Mean: 106
3rd Qu.: 114
Max.: 146
Min.: 24.5
1st Qu.: 27.1
Median: 28.9
Mean: 29.2
3rd Qu.: 31.1
Max.: 35.7
107
RESULTADOS
IV.2.- ESTADSTICA INFERENCIAL

IV.2.1.- Variables comparadas cualitativas* (discretas)
SEXO
SEXO
RESIDENCIA
ASA
AP.RESPI
AP.CV
AP.HEMATO
AP.NEURO
AP.R
AP.ENDO
TTO.PREVIO
QT
RESIDENCIA
ASA
AP.RESPI
AP.CV
AP.HEMATO
p<0.05
/
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
AP.NEURO
SEXO
RESIDENCIA
ASA
AP.RESPI
AP.CV
AP.HEMATO
AP.NEURO
AP.R
AP.ENDO
TTO.PREVIO
QT
AP.ENDO
TTO.PREVIO
QT
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
AP.R
/
/
p<0.05
p<0.05
/
/
Test estadstico empleado: Chi cuadrado
108
RESULTADOS
IV.2.2.- Relacin entre variables cuantitativas y cualitativas* (contnuas y discretas)
IMC
TAM.pre
CREAT.pre
GLU.pre
HB.pre
HTCO.pre
PLAQ.pre
INR.pre
AP.pre
TTPa.pre
SEXO
RESIDENCIA
ASA
AP.RESPI
AP.CV
AP.HEMATO
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
AP.NEURO
IMC
TAM.pre
CREAT.pre
GLU.pre
HB.pre
HTCO.pre
PLAQ.pre
INR.pre
AP.pre
TTPa.pre
AP.R
AP.ENDO
TTO.PREVIO
QT
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.05
Test estadstico empleado: Kruskal-Wallis
109
RESULTADOS
En el caso de las variables continuas podemos observar que salvo las

variables INR preoperatorio y actividad de protrombina preoperatoria y
aquellas relacionadas con la hemoglobina, las plaquetas y el hematocrito el
resto de variables no parecen estar relacionadas * :
Test estadstico empleado:

Correlacin de Pearson
110
RESULTADOS
Mostramos a continuacin en un grfico de densidades la relacin

existente en nuestra muestra entre l a variable IMC y el riesgo ASA, donde
se puede observar
que el sobrepeso se da preferentemente en pacientes
ASA III.
Otra relacin establecida en nues tra muestra es la existente en tre la

tensin arterial media preoperatoria (TAM.PRE)
y el lugar de residencia
del paciente, mostrndose valores de tensin arterial media preoperatoria

algo ms elevados en pacientes de residencia rural.
Estudio del manejo anestsico perioperatorio en los pacientes intervenidos por metstasis hepticas de cncer colorrectal. Anestesia
general versus anestesia combinada.
111
RESULTADOS
IV.2.3.- Relacin entre caractersticas de pacientes preoperatorias y tipo de anestesia.
COMBINADA (Sd)
n=30
GENERAL (Sd)
n=31
p valor
COMBINADA
n=30
GENERAL
n=31
p valor
EDAD
61.7 (+/- 9.9)
63.6 (+/- 9.7)
0.520
SEXO
0.600
0.612
0.917
IMC
24.2 (+/- 3.01)
26.1 (+/- 3.3)
0.011
RESIDENCIA
0.300
0.129
0.103
TAM.PRE
91.3 (+/- 12.8)
95.2 (+/- 15)
0.276
ASA
0.900
0.774
0.184
CREAT.pre
0.86 (+/- 0.31)
0.80 (+/- 0.27)
0.427
AP.RESPI
0.933
0.870
0.413
GLU.pre
108.9 (+/- 24.3)
103.9 (+/- 18.9)
0.344
AP.CV
0.466
0.548
0.523
HB.pre
12.9(+/- 1.51)
13.2 (+/- 1.85)
0.568
AP.HEMATO
0.666
0.645
0.859
HTCO.pre
38.8(+/- 4.42)
39.1 (+/- 5.33)
0.817
AP.NEURO
0.933
0.967
0.534
PLAQ.pre
222(+/- 77.2)
220 (+/- 83.6)
0.862
AP.R
0.966
0.967
0.981
INR.pre
0.97(+/- 0.09)
0.98 (+/- 0.10)
0.885
AP.ENDO
0.566
0.709
0.244
AP.pre
106.7(+/- 17.6)
105.1 (+/- 14.6)
0.817
TTO.PREVIO
0.833
0.935
0.210
TTPa.pre
29.1(+/- 2.32)
29.3 (+/- 2.73)
0.976
QT
0.066
0.193
0.142
Valores medios y desviacin estndar (Sd)
112
RESULTADOS
IV.2.4.- Relacin entre caractersticas de pacientes preoperatorias y tipo de reseccin.
MAYOR
n=33
MENOR
n=28
p valor
SEXO
0.484
0.750
0.034
0.173
RESIDENCIA
0.121
0.321
93.8(+/-13.2)
0.682
ASA
0.878
0.785
0.82(+/-0.3)
0.83(+/-0.25)
0.562
AP.RESPI
0.848
0.964
GLU.pre
102.7(+/-13.9)
110.7(+/-28)
0.637
AP.CV
0.515
0.500
0.057
0.327
0.130
0.906
HB.pre
12.8(+/-1.6)
13.4(+/-1.6)
0.249
AP.HEMATO
0.666
0.642
0.845
HTCO.pre
37.9(+/-4.8)
40.2(+/-4.6)
0.071
AP.NEURO
0.892
0.053
PLAQ.pre
225.7(+/-77.8)
216.7(+/-83.3)
0.478
AP.R
0.969
0.964
INR.pre
1.01(+/-0.09)
0.94(+/-0.09)
0.005
AP.ENDO
0.787
0.464
AP.pre
100.2(+/-13.3)
112.7(+/-16.5)
0.003
TTO.PREVIO
0.939
0.821
0.905
0.008
0.149
TTPa.pre
29.4(+/-2.6)
28.9(+/-2.3)
0.357
QT
0.060
0.214
0.076
MAYOR (Sd)
n=33
MENOR (Sd)
n=28
p valor
EDAD
62.1(+/-9.4)
63.4(+/-10.3)
0.661
IMC
24.7(+/-3)
25.7(+/-3.5)
TAM.PRE
92.7(+/-18.8)
CREAT.pre
Valores medios y desviacin estndar (Sd)
113
RESULTADOS
IV.2.5.- Resultados de los modelos estadsticos

PRDIDA HEMTICA
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
TIPO DE ANESTESIA
p=0.01
p=0.022
TIPO DE RESECCIN
p=0.0161
p=0.0622
INTERACCIN
TIPO DE ANESTESIA/TIPO DE
RESECCIN
INICIO TOLERANCIA
ORAL
HEMOSTASIA POSTOPERATORIA
INR (en funcin tiempo)
A.P.
1A, 2
p=0.003
p=0.0013
p=0.001
p=0.008 1, 3
p<0.001 (24h)
p<0.001 (48h)
p=0.0013
PVC DURANTE RESECCIN (cm H2O)
p=0.2091
p=0.6805
ALTA UNIDAD
POSTINTERVENCIN
TIPO DE ANESTESIA
TIPO DE RESECCIN
INTERACCIN
TIPO DE ANESTESIA/TIPO DE RESECCIN
p=0.07
ALTA A DOMICILIO
PVC DURANTE RESECCIN

(cm H2O)
p=0.08 3
p=0.001
p=0.002
p=0.001
p=0.044
p=0.129
p=0.056
p=0.550
p=0.052
p=0.185
p=0.0312

1 Test
no paramtrico clsico (MNP)

1ATest Kruskall-Wallis (ANOVA no paramtrico)
2Modelo Lineal (ML)
3Modelo Lineal Generalizado (GLM)
4Modelo de regresin Splines
5Modelo Resgresin acumulada
114
RESULTADOS
IV.2.5.1.- MODELO PARA PRDIDA DE SANGRE.

Nos encontramos con 9 observaciones a las que le falta el valor de
prdida de sangre, es decir tenemos 9 datos faltantes. Se ha optado por
asumir que son observaciones faltantes de forma completamente aleatoria
(MCAR: Missing Completely at Random), de forma que se obviarn las
observaciones faltantes en el estudi o, lo que reduce el tamao muestral a
52 observaciones.
TIPO DE RESECCIN
TIPO DE ANESTESIA
MAYOR
16 (30.8%)
14 (26.9%)
COMBINADA
GENERAL
El
siguiente
grfico
comprende
los
MENOR
13 (25%)
9 (17.3%)
di ferentes
diagramas
de
dispersin de las variables IMC, peso de la pieza quirrgica y prdida de

sangre, segn el tipo de anestesia empleada:
Se observa que cuando aparece la variable prdida de sangre, hay

cierta separacin entre los colores, q ue representan en este caso a los dos
valores de la variable tipo de anestesia, lo que indica que tipo de anestesia
podra influir en la prdida de sangre.
115
RESULTADOS
La posible relacin entre la prdida hemtica y el tipo de anestesia

se puede apreciar tambin el los grficos de cajas.
Al comprobar los valores medios de prdida hemtica y el tipo de

reseccin y el tipo de anestesia da la impresin de que la cantidad de
sangre depende del tipo de reseccin y de anestesia empleado.
TIPO DE ANESTESIA
PRDIDA HEMTICA (ml.)
COMBINADA
GENERAL
769
1200
TIPO DE RESECCIN
MAYOR
MENOR
1075
802
TIPO DE RESECCIN
TIPO DE ANESTESIA
MAYOR
MENOR
MAYOR
MENOR
COMBINADA
COMBINADA
GENERAL
GENERAL
919
585
1254
1116
116
RESULTADOS
Tras la realizacin del modelo no paramtrico (MNP) obtenemos que

la prdida de sangre se relaciona con el tipo de anestesia (p= 0.008) y con
el tipo de reseccin con (p= 0.016). Esto se puede apreciar en los grficos
del estimador de la densidad en los que se ve que la distribucin del
sangrado para el tipo de anestesia combinada est ms concentrada que en
el caso general, que parece ser bimodal. Adems, el tipo combinada est
concentrado en valores ms pequeos que los del tipo general.
Finalmente, cuando se emplea un modelo lineal (ML) el tipo de
anestesia tambin se realciona estadsticamente (p=0.002) con la prdida
hemtica y aunque con este modelado paramtrico, la reseccin no resulta
significativa (p=0.062), se dej a en el modelo para su expresin grfica
conjunta:
117
RESULTADOS
IV.2.5.2.- MODELO PARA LA EXISTENCIA DE COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS.
En este caso no hay observaciones faltantes.
TIPO DE ANESTESIA
COMBINADA
GENERAL
SI
6.6%
38.8%
NO
93.3%
61.2%
27.3%
17.9%
72.7%
82.1%
TIPO DE RESECCIN
MAYOR
MENOR
El porcentaje de pacientes que presentan y no presentan problemas

respiratorios segn estas variables y su representacin grfica es:
El porcentaje de complicaciones respiratorias (color gris) es muy

diferente en el caso del tipo de anestesia, en particular el tipo combinada,
dado que es el que menor porcentaje de complicaciones presenta. En el
caso del tipo de reseccin no parece existir tanta diferencia, con lo que las
complicaciones respiratorias podran relacionarse con el tipo de anestesia.
118
RESULTADOS
TIPO DE ANESTESIA
TIPO DE RESECCIN
COMBINADA
COMBINADA
GENERAL
GENERAL
MAYOR
MENOR
MAYOR
MENOR
SI
NO
0 (0%)
2 (3.3%)
9 (14.7%)
3 (4.9%)
17 (27.9%)
11 (18%)
7 (11.5%)
12 (19.7%)
Tras el MNP observamos que las complicaciones respiratorias se

ralacionan con el tipo de anestesia (p=0.003). Esto se puede apreciar
grficamente en los diagramas de barras anteriores. Los pacientes con tipo
de anestesia combinada presentan menor porce ntaje de complicaciones
respiratorias postoperatorias.
La comparacin a travs del modelo lineal generalizado (GLM)
indica que la interaccin entre tipo de anestesia y tipo de reseccines es
significativa para complicaciones respiratorias con (p=0.010). Co n este
modelo tambin obtuvimos una relacin entre tipo de anestes ia y
complicaciones respiratorias post intervencin quirrgica (p=0.007).
119
RESULTADOS
IV.2.5.3.- MODELO PARA EL INICIO DE LA TOLERANCIA

DIGESTIVA.
La variable ITD, cuya principal caracterstica es la asimetra que
presenta, hace que la distribucin que sigue no sea gausiana tal y como se
aprecia en el histograma siguiente:
Como observamos, e l ITD tiene una distribucin asimtrica en

cualquier caso, toma ms frecuentemente valores pequeos, siendo menos
frecuentes los valores a medida que se van haciendo ms grandes. El tipo
de anestesia combinada es el que menores valores toma y con ms
frecuencia. Por otra parte, el tipo de anestesia general presenta una moda
para valores de entor no a 90 horas. Tambin el comportamiento de ITD
para el tipo de reseccin presenta un comportamiento similar al de tipo de
anestesia combinada y general para los valores reseccin menor y mayor
respectivamente.
120
RESULTADOS
El mismo tipo de comportamiento se observ a en el grfico de cajas

para ITD segn los valores de tipo de anestesia, pero no en el tipo de
reseccin:
Los valores medios en horas postintervencin quirrgica del inicio

de la tolerancia digestiva segn tipo de anestesia y tipo de reseccin son:
TIPO DE ANESTESIA
INICIO TOLERANCIA ORAL

(horas)
COMBINADA
GENERAL
60.4
83.5
TIPO DE RESECCIN
MAYOR
MENOR
74.2
69.3
TIPO DE RESECCIN
TIPO DE ANESTESIA
INICIO TOLERANCIA ORAL

(horas)
MAYOR
MENOR
MAYOR
MENOR
COMBINADA
COMBINADA
GENERAL
GENERAL
65.8
53.4
83.9
83.1
121
RESULTADOS
Tras el MNP, el ITD se relaciona con el tipo de anestesia (p=0.001).

Esto se puede apreciar en los grficos anteriores, y en los grficos de
densidad a continuacin, en los que se ve que la distribucin de ITD p ara
el tipo de anestesia combinada est ms concentrada q ue en el caso de la
anestesia general. Adems, en el tipo combinada se concentra en valores
ms pequeos que los del tipo general.
El GLM paramtrico que se propone para el nmero de horas hasta

la primera comida en funcin del resto de vari ables se basa en que ITD
est medida en das y asume que es un tiempo con distribucin co ntinua.
Coincidiendo con el modelo previo (MNP), el GLM muestra una relacin
significativa entre el tipo de anestesia y el ITD (p=0.008).
122
IV.2.5.4.- MODELO SOBRE LA EVOLUCIN

POSTOPERATORIA. (INR.POST Y AP.POST)
RESULTADOS
HEMOSTSICA
IV.2.5.4.1.- SOBRE INR.POST

Debido a que el inters en esta variable es su comportamiento a lo
largo del tiempo, se ha aadido la variable tiempo (TIME) que h ace
referencia al nmero de horas desde el final de la ciruga y que permite
desarrollar el modelo de INR en funcin del tiempo. Se estudia tambin el
comportamiento de INR en funcin del tipo de reseccin y tipo de
anestesia.
La variable INR tiene 89 observaciones (recordar que tenemos varias
medidas para cada uno de los 61 individuos en la base de datos). Se
dispone de medidas en los instantes 0, 24, 48, 72, 96, 120 h oras
postoperatorias.
El siguiente grfico comprende las t rayectorias, las curvas, del INR
frente a tiempo, para cada individuo segn los grupos que forman las
variables tipo de reseccin y tipo de anestesia:
Se observa que la variable INR tiene el mximo entre 24 y 48 horas

cuando el tipo de anestesia es combinada, y entre 48 y 72 para la anestesia
general.
123
RESULTADOS
El mismo grfico segn el tipo de reseccin revela que esta parece

influir en las curvas del INR:
La posible relacin entre INR y el resto de vari ables, se puede

apreciar tambin al calcul ar medias segn tiempo para cada tipo de
reseccin y tipo de anestesia:
En los grficos anteriores las funciones muestran picos en los

valores que toma la variable tiempo a 0, 24, 48, 72, 96 y 120 horas.
124
RESULTADOS
Tras realizar un ML con splines se muestra que la evolucin de

INR es a lo largo del tiempo dependiente del tipo de reseccin. El modelo
muestra que la evolucin del INR postoperatorio presenta valores mximos
en
los
tiempos
24
(p<0.001)
48
(p<0.001)
para
disminuir
progresivamente.
125
RESULTADOS
Incluimos las curvas medias del INR para un modelo que incluye el
tipo de reseccin y tipo de anestesia como factores determinantes del INR .
Se puede observar de nuevo, co mo los picos mximos del INR se sitan a
las 24-48 horas.
Para una reseccin mayor el mximo valor de INR medio que
coincide con el momento 48 horas post intervencin quirrgica es de 1.54,
para ir disminuyendo en 72 horas (1.28) y 120 horas (1.12). P ara una
reseccin menor, el mximo valor de INR medio, que coincide con el
momento 48 horas post intervencin quirrgica es de 1.17, para ir
disminuyendo en tiempo 72 horas (1.06) y 120 horas (1.01).
126
RESULTADOS
IV.2.5.4.2.- SOBRE AP.POST

Aunque
protrombina
(INR.POST)
en
teora
los
postoperatoria
estn
comportamientos
(AP.POST)
relacionados,
hemos
el
de
la
INR
actividad
de
postoperatorio
pretendido
ver
sus
comportamientos en funcin del tiempo en los instantes 0, 24, 48, 72, 96 y

120 horas.
Se aade una grfica de la curva media segn los valores de actividad

de protrombina (AP) en funcin del tipo de anestesia y del tipo de
reseccin.
127
IV.2.5.5.- MODELO PARA EL

INTERVENCIN QUIRRGICA.
RESULTADOS
ALTA
DE
UNIDAD
POST
En este caso no hay observaciones faltantes de l a variable por lo que

la muestra consiste en 61 observaciones.
Se analiza a continuacin el comportamiento de la variable alta desde
unidad destino post intervencin, cuya principal caracterstica es que la
distribucin que sigue es asimtrica y toma ms frecuen temente valores
pequeos. Se presentan d e igual mo do, los grficos al considerar el tipo de
reseccin y el tipo de anestesia.
Lo mismo se observa en los boxplots:
128
RESULTADOS
Los valores medios en das para el alta de la unidad postintervencin

segn tipo de reseccin y tipo de anestesia son:
TIPO DE ANESTESIA
ALTA UNIDAD POSTINTERVENCIN

(das)
COMBINADA
GENERAL
2.77
3.74
TIPO DE RESECCIN
4.06
2.32
MAYOR
MENOR
TIPO DE RESECCIN
TIPO DE ANESTESIA
ALTA UNIDAD POSTINTERVENCIN

(das)
MAYOR
MENOR
MAYOR
MENOR
COMBINADA
COMBINADA
GENERAL
GENERAL
3.35
2.00
4.81
2.60
Tras el MNP observamos que el nmero de das hasta el alta de

UDPIQ tiene relacin con tipo de reseccin (p=0.001) y no del tipo de
anestesia (p=0.069). La interaccin entre tipo de anestesia y reseccin para
el alta es estadsticamente significativa (p=0.001).
El modelo GLM determina que l os das de alta a la planta se

relacionan estadsticamente con el tipo de reseccin (p=0.0025) pero no
con el tipo de anestesia (p=0.083).
129
RESULTADOS
IV.2.5.6.- MODELO PARA EL ALTA HOSPITALARIA A DOMICILIO.

Se muestra a continuacin el comportamiento de la variable alta a
domicilio, cuya principal caracterstica es que la distribucin que sigue es
asimtrica y toma ms frecuentemente valores pequeos. El tipo de
anestesia combinada es el que toma valores ms pequeos con ms
frecuencia. En el caso de anestesia general la moda est en el segundo
intervalo del histograma. El mismo tipo de diferencias se presentan al
considerar el tipo de reseccin.
Los valores medios en das para el alta a domicilio segn tipo de

reseccin y tipo de anestesia son:
TIPO DE ANESTESIA
ALTA A DOMICILIO (das)
COMBINADA
GENERAL
9.27
10.28
TIPO DE RESECCIN
MAYOR
MENOR
10.32
9.14
130
RESULTADOS
TIPO DE RESECCIN
TIPO DE ANESTESIA
ALTA A DOMICILIO (das)
MAYOR
MENOR
MAYOR
MENOR
COMBINADA
COMBINADA
GENERAL
GENERAL
10.53
7.62
10.47
10.07
Tras el MNP observamos que el nmero de das hasta el alta no se

relaciona con el tipo de reseccin (p=0.060) ni con el tipo de anestesia
(p=0.129). Si interaccionamos el tipo de reseccin con el tipo de anestesia
obtenemos un p-valor cercano a la significacin estadstica (p=0.052).
Para el GLM no exiti significacin segn el tipo de anestesia
empleada (p=0.310).
131
RESULTADOS
IV.2.5.7.- MODELO PARA LA PRESIN VENOSA CENTRAL

DURANTE LA RESECCIN DE PARNQUIMA HEPTICO.
Hay 9 observaciones a las que le fal ta el valor de prdida de sangre y
2 observaciones a PVC. Uno de los datos faltantes es comn, por lo que
tenemos 10 datos faltantes. Se ha optado por considerar asumir que son
observaciones faltantes de forma co mpletamente aleatoria (MCAR: Missing
Completely at Random), y se han o bviado las observaciones faltantes en el
estudio, lo que reduce el tamao muestral a 51 observaciones.
TIPO DE ANESTESIA

(cm H2O)
COMBINADA
GENERAL
5.68
7.48
TIPO DE RESECCIN
6.53
6.43
MAYOR
MENOR
TIPO DE RESECCIN
TIPO DE ANESTESIA

(cm H2O)
MAYOR
MENOR
MAYOR
MENOR
COMBINADA
COMBINADA
GENERAL
GENERAL
5.75
5.62
7.57
7.33
132
RESULTADOS
El test de correlacin de Pearso n no mostr correlacin entre

prdida de sangre y PVC (p=0.200).
Tras el MNP observamos que la P VC y la variable tipo de anestesia

presentan una relacin estadsticamente significativa (p<0.05) (ver grfico
de densidades). No existi relacin sin embargo ni con el tipo de reseccin
(p=0.540) ni con la interaccin de ambas variables, tipo de reseccin y tipo
de anestesia (p=0.180).
133
RESULTADOS
Recientemente en la literatura han aparecido trabajos en los que se

discute el sangrado para valores mayores y menores de 5 cmH 2 O en la
variable PVC. Con el nimo de estudiar este comportamiento en nuestro
trabajo incluimos un T -Test para diferencia de medias en el sagrado, para
valores mayores e iguales o menores de 5 cmH 2 O en PVC donde p=0.105.
>5
1072ml
835ml
En el MNP la relacin entre la prdida de sangre frente al IMC y

frente a la PVC no ha existido una relacin significativa (p=0.700), sin
embargo, con el ML la PVC se ha relacionado estadsticamente con el tipo
de anestesia (p=0.030), dndose mayor PVC en anestesia general.
134
V. DISCUSIN
DISCUSIN
V.1.- SOBRE EL TEMA DE TRABAJO

La aparicin en la literatura del trmino ciruga Fast -Track en la
dcada
de
los
90,
como
abordaje
multimodal
multiprofesional
perioperatorio ha supuesto un punto de inflexin en el bienestar del

paciente fundamentalmente postquirrgico 2 8 0 .
Inicialmente
en
cirugas
menores,
para
progresivamente
implementarse en ciruga s de mayor magnitud, esta nueva tcnica de

compromiso multidisciplinar 2 8 0 , se est convirtiendo en un estndar de
actuacin en nuestros hospitales para ciruga general sobre el colon y
urolgica
sobre
la
vejiga.
En
nuestra
opinin,
este
planteamiento
quirrgico se debe seguir extendiendo a otras especialidades en busca de

estos mismos beneficios y que ya se van publicando en la literatura, como
en casos de ciruga vascular 1 4 6 - 1 4 9 .
La consecucin de tiempos quirrgicos ms cortos y una calidad
analgsica basada en la anestesia locorregional con anestsicos locales, han
generado mejoras en el confort postoperatorio del paciente, inicio ms
precoz
de
la
tolerancia
digestiva,
menor
incidencia
de
problemas
respiratorios y disminucin del estrs perioperatorio. Todo ello conlleva un

alta domiciliaria del paciente ms precoz 2 8 0 as como menores costes
econmicos 2 8 5 .
Brodner et al 2 8 0 publicaron un estudio de 45 pacientes distribuidos
en tres grupos que iban a ser intervenidos de cistectoma radical tipo
Hautman 2 8 1 , donde se concluy que el grupo sobre el que se practicaba
anestesia
epidural
presentaba
una
normalizacin
de
la
funcin
gastrointestinal ms rpida y tamb in una deambulacin ms precoz. En

2010, Pruthi et al 2 8 2 analizaron 362 pacientes tambin interveni dos de
cistectomas radicales dentro de un programa de ciruga fast track,
obteniendo una reduccin de morbilidad con inicio ms precoz de
tolerancia oral y alta hospitalaria ms temprana.
La literatura al respecto de la ciruga fas t -track sobre el col on
plasma esta evidencia en estudios como el de Liu 2 7 7 , donde se aleatorizan
los pacientes en tres grupos (grupo 1: epidural con morfina y anestsico
136
DISCUSIN
local; grupo 2: epidural con anestsico local; grupo 3: analgesia con

morfina intravenosa) a 54 pacientes sometidos a reseccin de colon por
cncer colorrectal (CCR), encontrando diferencias significativas tanto en el
grupo donde se utiliz analgesia epidural con morfina y anestsico local,
como en el de analgesia epidural con solo anestsico local sobre el gr upo
de analgesia intravenosa con morfina, para la recuperacin de la funcin
intestinal ms precoz y alta a domicilio ms temprana. Del mismo modo,
Steinbrook et al 1 7 4 , en su revisin de 1998 concluyeron que la analgesia
epidural
en
ciruga
de
colon,
muest ra
efectos
beneficiosos
en
la
recuperacin de la funcin intestinal. Ms recientemente, en 2009,

Counihan y Favuzza 2 7 8 vuelven a concluir los efectos beneficiosos sobre la
funcin intestinal e incluso aaden que hay menos complicaciones
postoperatorias, me nor estancia hospitalaria, menores costes econmicos y
una vuelta a la actividad laboral ms precoz.
La ciruga de reseccin heptica de MHCCR es una ciruga con
intencin curativa, en la que existe cierta controversia respecto a la
utilizacin de tcnicas locorregionales perioperatorias buscando el objetivo
de fast-track, fundamentalmente por la probable coagulopata que se
puede producir en el posoperatorio 2 8 3 , 2 8 5 . Debido al inters suscitado, los
resultados que han obtenido los distintos grupos en otro s tipos de cirugas
y la escasez de bibliografa internacional al r especto, hemos querido
estudiar si la utilizacin de la tcnica anestsica combinada para una ciruga
fast-track es tambin aplicable a la ciruga de reseccin heptica por
metstasis de cncer colorrectal. B asados en una revisin bibliogrfica al
respecto de la utilizacin de anestesia combinada (general ms epidural),
con la aprobacin del Comit de tica de nuestro hospital, se decidi
iniciar el presente estudio que a da de hoy contin a desarrollndose.
137
DISCUSIN
V.2.- SOBRE EL MATERIAL

Como se ha comentado anteriormente, se recogieron los datos de 61
pacientes consecutivos desde Enero de 2011 hasta Junio de 2012,
sometidos a cualquier tipo de reseccin heptica, como consecuencia de la
presencia de metstasis hepticas provenientes de cncer colorrectal, todo
ello, dentro del Grupo Residencia General del Servicio de Anestesia,
Reanimacin y Terapia del dolor del Hospital Universit ario Miguel Servet
de Zaragoza.
Adems, se ha realizado un abordaje multidisciplinar por lo que ha
sido necesaria la colaboracin del Servicio de Ciruga General y del
Aparato Digestivo, Medicina Intensiva, Anatoma Patolgica, Oncologa,
Hematologa y Bioqumica de dicho hospital. Desde el ao 200 0 y con
periodicidad semanal, integrantes de muchos de estos servicios como el
servicio de Anestesia y Reanimacin, se renen en e l Comit de Tumores
del rea hepatobiliopancretica donde se determina de manera consensuada
el manejo diagnstico -teraputico de los pacient es con metstasis hepticas
de cncer colorrectal (MHCCR). El abordaje multidisciplinar que requiere
un programa fast-track 2 8 0 conlleva una comunicacin entre los diferentes
profesionales, por lo que desde la experiencia de este estudio opinamos qu e
el conocimiento de un programa semejante por parte de todos los
implicados es clave para la consecucin final de los objetivos de este
programa.
Numerosos artculos originales en la literatura 2 5 , 2 8 3 , 2 8 4 , 2 8 5 , 2 8 2 analizan
la anestesia combinada tanto en ciruga de reseccin heptica como de
transplante heptico y otras cirugas hepatobiliares. Sin embargo, el diseo
de nuestro estudio incluyendo nicamente pacientes intervenidos por
MHCCR le confiere una originali dad que has ta nuestro conocimiento, no
est descrito en la literatura actual. Otro aspecto original del presente
estudio es que las caractersticas fundamentalmente preoperatorias de estos
pacientes en trminos de funcin heptica est inalterada, no comparables
a otros grupos que plantean en sus estudios ciruga heptica y /o
transplante en pacientes con estadios avanzados de insuficiencia heptica ,
generalmente por cirrosis heptica.
138
DISCUSIN
Page et al 2 5 estudiaron retrospectivamente 367 pacientes durante 4

aos
donde
incluy
patologas
desde
hemangiomas
hepticos
hepatocarcinomas a mets tasis hepticas. Matot et al 2 8 3 incluy tambin 136

pacientes donde tampoco diferenci entre reseccin de tumor primario,
benigno o metastsico, igual que Shontz et al 2 8 4 que tampoco lo hizo en su
muestra de 49 pacientes retrospecti vos. Donde s se encuentra bibliografa
que incluye un solo tipo de pacientes sometidos a ciruga, es en los
transplantes hepticos y ejemplo de esto son los artculos de Schumann et
al 2 8 5 con 8 pacientes revisados y Siniscalchi et al 2 8 6 con una muestra de 36
casos. Desde nuestro punto de vista, insistimos que debido a las diferentes
caractersticas individuales de los pacientes consideramos ms adecuado el
estudio de los pacientes que se someten a cirugas por una misma patologa
y no englobar a todos los pacientes independientemente de su causa 2 5 , 2 8 3 .
Por este motivo sumado a la ausencia de estudios referentes al
manejo fast-track del paciente sometido a ciruga heptica por MHCCR,
a lo que se aade el volumen de casos que se dan en el Hospital
Universitario Miguel Servet de Zaragoza de esta patologa se escogi iniciar
un estudio al respecto, resultado del cual es este trabajo de investigacin.
Nuestro tamao muestral puede ser pequeo si lo comparamos con
otras series de la bibliograf a actual 2 5 , 2 8 3 , 2 8 4 . Poseemos menor nmero de
individuos en nuestra mues tra que otros autores como el ya citado de
Matot 2 8 3 que de sus 136 pacientes 99 eran por metstasis (aunque n o se
especifica el tumor primario), o el del grupo japons Kamiyama et al 2 8 7
donde de 793 resecciones hepticas, 83 fueron por metstasis o el de
Stamenkovic et al 2 8 8 que de 140 casos retrospectivos, 88 fueron metstasis
y de stos un 87.9% se manejaron con catter epidural . Sin embargo,
poseemos un mayor nmero de pacientes que los trabajos de otros autores
como De Pietri et al 2 8 9 con 50 individuos, Shontz et al 2 8 4 , que de su original
retrospectivo a 9 aos y de 49 pacientes, 23 eran por metstas is y
Kavlakoglu et al 2 9 0 , con 42 individuos en su seguimiento a 4 aos. En
comparaci n con estos autores, el tiempo de recogida de datos de nuestra
muestra ha sido de 17 meses para 61 pacientes consecutivos y uniformes
intervenidos por MHCCR.
139
DISCUSIN
El anlisis de la uniformidad citada nos permite comparar la mayora

de las variables de estudio sin diferencias ni sesgos entre los diferentes
pacientes sobre los que se aplica un tipo de anestesia u otro, anestesia
general
anestesia
combinada,
salvo
la
variable
IMC,
que
fue
significativamente mayor en el grupo anestesia general (p=0.01).

Al respecto de los datos demogrficos de los 61 pacientes estudiados
por nosotros, 37 personas eran hombres lo que supone un 59% de la
muestra y 24 mujeres, similar a la proporcin estudiada por Page et al 2 5
donde un 51 % eran hombres. Sin embargo encontramos mayora de
pacientes mujeres en el artculo de Matot 2 8 3 , suponiendo el 60% de la
muestra.
La edad media de nuestros pacientes fue de 61. 7 aos (62 aos para
grupo anestesia general y 61.5 grupo anestesia combinada) , algo mayor que
la de Page et al 2 5 que fue de 54 aos. En Espaa, segn fuentes de la
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica y la Asociacin Espaola Contra
el Cncer estiman entre 60 y 75 aos, la mayora de los diagnsticos de
CCR 16, con muy semejante distribucin entre hombres y mujeres 4 0 . La
variacin encontrada con Page 2 5 tambin puede ser debida a que en su
estudio inclua cualquier tipo de reseccin heptica y no solo por MHCCR
como nosotros y la epidemiologa de cada patologa es diferente.
Los pacientes seguidos respecto a la variable nd ice de masa corporal
(IMC) observamos que el sobrepeso tal y como lo define la OMS 2 5 5 , 2 5 6
(igual o superior a 25 Kg/m 2 ) fue una variable prevalente en nuestra
muestral, siendo nuestra media lig eramente superior (25.3 Kg/m 2 ) p ero
inferior a la muestra de Page 2 5 (do nde la media fue de 27.3 kg/m 2 ). Este
sobrepeso presente en nuestros pacientes y en los de Page 2 5 en prximos
estudios sera interesante valorar relacionarlo con el grado de esteatosis
heptica 2 9 1 y s us potenciales implicaciones por ejemplo en te mas de
funcionalidad del remanente heptico tras hepatectoma 2 8 5 , 0 o de sangrado
intraoperatorio 2 9 1 .
16
SEOM: www.seom.org; AECC: www.aecc.es.
140
DISCUSIN
Somos conscientes de que la principal limitacin que tiene nuestro

estudio, es la potencia por el tamao muestral, 61 pacientes, por lo que
debemos tener p resente, que algun os resultados que en principio no son
significativos, s que muestran tendencias a tener en cuenta y que
discutiremos ms adelante.
141
DISCUSIN
V.3.- SOBRE LOS RESULTADOS

V.3.1.- SOBRE EL ESTUDIO PREOPERATORIO
Como se puede observar en los grficos mostrados en los resultados,
salvo ASA y tratamiento previo, las otras 9 variables preoperatorias
analizadas son prcticamente independientes del resto. El que tanto la
variable riesgo anestsico ASA como el tratamiento previo de los pacientes
estn relacionadas (p<0.05) con algunas de las otras variables como el
sexo, antecedentes personales cardiovasculares, renales o endocrinos es
coherente ya que el ASA es una val oracin anestsica preoperatoria donde
se tiene en cuenta los antecedentes persona les mdicos y afeccin o no
orgnica y la limitacin funcional, en funcin de lo cual se le da una
puntuacin 2 9 2 .
La graduacin ASA de nuestra serie engloba pacientes tipo II y III,
51 casos de tipo II, un 83%, y 10 de tipo III, un 17%, semejante al trabajo
de Shontz et al 2 8 4 sobre hepatectomas en general sin uniformidad de
diagnstico, donde la mayora de sus pacientes eran ASA II. El artculo de
Page et al 2 5 , tambin incluye pacientes sometidos a hepatectoma cualqui era
que fuera la etiologa de su patologa, desde ASA I a ASA IV, pero siendo
la mayora de ellos ASA tipo II, un 38% y III un 52%, En cambio diferimos
con De Pietri 2 8 9 , porque para su estudio sobre donantes vivos solo incluy
pacientes ASA tipo I y II. Consideramos que una muestra que incluye slo
pacientes clasificados como ASA I y II, puede tener un sesgo de seleccin
importante y no corresponderse con la realidad tal y como se mues tra en la
literatura internacional 2 5 , 2 8 4 en la que la mayora de los pacientes que
presentan resecciones hepticas son ASA II y III , aunque la discrepancia
con de De Pietri 2 8 9 pueda estar jus tificada por el tipo de pacientes de su
muestra.
Respecto al tratamiento previo, valorados solo anticoagu lantes y
antiagregantes,
hay
relacin
significativa
en
pacientes
tanto
con
antecedentes cardiovasculares ( p<0.05), donde quedan incluidas arritmias

cardiacas tipo fibrilacin auricular o flutter, como con antecedentes
neurolgicos (p<0.05), tipo accidente isqumico transitorio (AIT) o
142
DISCUSIN
accidente cerebrovascular (ACV), p uesto que como parte de s u tratami ento

habitual se encuentran los antiagregantes.
Todos los individuos de nuestra serie eran ASA II III con funcin
heptica
normal,
valorada
por
INR
(en
nuestro
caso,
los
valores
preoperatorios estaban entre 0.8 y 1.3, media 0.98) y Actividad de

Protrombina (entre 67% y 146%, media 106%), en consonancia con los
medidos por Page et al 2 5 donde su INR preoperatorio medio medido lo
observ entre 1.02 y 1.07. N o hizo valoracin preoperatoria especfica de
la actividad de protrombina, y lo consideramos lgico puesto que el INR es
el cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y un control, pero
an as, nosotros la incluimos como Matot 2 8 3 porque en nuestra prctica
utilizamos de forma habitual ambos valores para el estudio de funcin
heptica.
Dentro de los antecedentes mdicos de los pacientes reflejados de
forma indirecta a travs del riesgo anestsico ASA, hemos comprobado en
nuestro estudio que el sexo de los mismos se ha relacionado con el riesgo
ASA, observando mayor clasificacin ASA para el sexo masculino que para
femenino (p<0.05). Es ta relacin puede estar jus tificada en parte porque en
nuestros pacientes, los antecedentes cardiov asculares se han presentado
con ms frecuencia en el sexo masculino (34.4% de los pacientes frente al
6.7% de mujeres). Este resul tado est en consonancia con el anlisis de
Grau et al 2 9 3 sobre los factores de riesgo cardiovascular en Espaa en 2011
donde se hace referencia a que el sexo masculino presenta mayor incidencia
de HTA y dislipemia entre otros. No hemos podido contrastar esta relacin
con otros autores de la bibliografa revisada referente a ciruga heptica
por no disponer de estudios al respect o que relacionen estas lti mas
variables.
143
V.3.2.-
DISCUSIN
SOBRE
LA
ESTIMACIN
DE
PRDIDA
SANGUNEA.
Las cirugas sobre parnquima heptico conllevan un alto riesgo de
sangrado intraoperatorio por las caractersticas anatmicas del hgado y
consecuentemente mayor riesgo de transfusin y morbimortalidad. 2 3 3
Stmpfle et al 3 5 , cita que la prdida de sangre intraoperatoria en cirugas de
reseccin heptica por encima de los 2000 ml se asocian a un 43% de
mortalidad. En nues tra muestra, dos pacientes (3.2%) fallecieron por
causas no relacionadas con el sangrado intraoperatorio y slo un paciente
(1.6%) present prdida hemtica superior a 2000 ml en la ciruga.
Numerosas son las estrategias publicadas en la literatura y que
nosotros utilizamos para disminuir este sangra do intraoperatorio como la
administracin de frmacos antifibrinolticos, el mantenimiento de una
PVC baja, maniobras de oclusin vascular heptica intermitentes y
diseccin del parnquima heptico con bistur ultrasnico 2 3 3 .
En su trabajo , Feltracco et al 2 9 4 , co ncluye que el uso de la anestesiaanalgesia
epidural
consecuentemente
por
el
bloqueo
simptico
conseguido , contribuye a reducir las prdidas hemticas intraoperatorias en

reseccin heptica y en trasplante heptico de donante vivo , al lograr
disminucin de la presin vascular a nivel heptico 2 9 4 , afirmacin con la
que coincidimos tras los resultados obtenidos en el presente estudio.
No son muchos los trabajos en la literatura que comparan el
sangrado quirrgico en funcin de la anestesia elegida. U no de ellos, es el
trabajo de Page et al 2 5 , en el que estudi pacientes sometidos a reseccin
heptica por cualquier patologa, siendo una de sus variables a estudio la
prdida de sangre, y compar los grupos epidural (media de 709 ml) frente
a no epidural (media de 780 ml) sin obtener diferencias significativas. Del
mismo modo, Revie et al 2 9 5 en su anlisis de 17 7 pacientes de 2 aos de
duracin para resecciones hepticas cualquiera que fuera la causa , con
grupo anestesia epidural y grupo anestesia general , tampoco encontr
diferencias significativas de sangrado intraoperatorio entre ambas .
144
DISCUSIN
Por el contrario, nuestros resultados muestran unos valores medios

de prdida sangunea intraoperatoria para la anestesia combinada de 769 ml
y para la anestesia general 1200 ml, con diferencias estadsticamente
significativas (p<0.01), por lo que diferimos con Page et al 2 5 y Revi e et
al 2 9 4 . No obstante, consideramos nuevamente que al no tener estos autores
la uniformidad de seleccin de pacientes presente en nuestra mues tra, este
anlisis comparativo puede estar en cierta forma sesgado.
El grupo de Muller et al 2 9 6 sobre una muestra de pacientes en los que
se realizaron diferentes resecciones de colon por CCR describi menores
prdidas hemticas con anestesia epidural pero sin significacin estadstica.
Otros autores como Maharjan et al 2 9 7 estudiaron la anestesia locorregional
dentro de la que se incluy la anestesia -analgesia epidural, en pacientes que
tuvieron ciruga abdominal y de extremidades inferiores entre otras,
obteniendo menores prdidas hemticas intraoperatorias en los casos en los
que fue usada. Estos grupos coinciden con nosotros y con gran parte de la
literatura 1 3 4 , 1 8 6 , 2 9 4 , 2 9 7 , en que uno de los posibles motivos que pueden
justificar esta disminucin de sangrado con tcnica combinada pueda ser
debida entre otras al bloqueo simptico consecuente que se produce,
logrando tensiones arteriales medias intraoperatorias ms bajas que sin este
bloqueo 1 8 6 , 2 9 7 .
145
V.3.3.-
DISCUSIN
SOBRE
LAS
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS POSTQUIRRGICAS.
Por las caractersticas de la analg esia conseguida con anestsicos
locales va epidural frente a la obtenida con opiceos intravenosos como
puede ser el posible bloqueo o atenuacin de la entrada del estmulo
doloroso al sistema nervioso c entral 2 0 , se describe en la literatura en
numerosos artculos 2 0 , 2 9 8 - 3 0 0 el beneficio de su uso sobre la morbilidad
postoperatoria respiratoria mejorando parmetros de funcin pulmonar y
de oxigenacin tisular 3 0 0 .
En el artculo de Fazakas et al 2 9 8 de 2008, pese a mostrarse en contra
del uso de la epidural en ciruga heptica por la potencial coagulopata
postoperatoria hace referencia al beneficio de esta tcnica respecto a la
disminucin
de
complicaciones
respiratorias
en
el
postoperatorio,
presentando estos pacientes menores cifras de infecciones pulmonares 2 9 8 , 3 0 0

y depresiones respiratorias , secundarias al menor uso de una analgesia
basada fundamentalmente en opiceos .
Chhibber et al 2 9 9 , en el l ado opuesto de Fazakas 2 9 8 para el uso de
epidural en resecciones hepticas, revis 100 pacientes donantes vivos a los
que se les practic reseccin para trasplante heptico que se trataron
perioperatoriamente con analgesia epidural, desarrollando slo un nico
paciente del estudio en el postoperatorio una c omplicacin respiratoria
tipo derrame pleural/neumona con evolucin favorable. Ppping et al 3 0 0
realiz un metaanlisis donde revis 58 estudios con 5904 pacientes de los
que 19 con 3504 pacientes analizaban complicaciones respiratorias. De
estos ltimos, 329 (epidural 121 versus 208 general) , des arrollaban
neumona en el periodo postoperatorio independientemente del tipo de
ciruga: torcica o abdominal. Concluy, que el uso de analgesia epidural se
asociaba significativamente con disminucin de riesgo de
postoperatoria
300
neumona
coincidente con nuestros resultados. Nuestro estudio
mostr que un 37.8% de los pacientes tratados con anestesia general

presentaron
algn
tipo
de
complicacin
respiratoria
postoperatoria
(derrame pleural, atelectasia, neumona) , frente a un 6.6% de los tratados

con
anestesia
combinada.
Una
de
las
posibles
explicaciones
que
146
DISCUSIN
encontramos para justificar es tos altos porcentajes de comorbilidad

respiratoria es que la mayora de estas complicaciones han sido hallazgos
incidentales en estudios radiolgicos de control y por tanto la expresin
clnica fue mnima. Este sesgo presente en nuestro estudio impide una
comparacin
fiable
con
los
autores
citados 2 9 9 , 3 0 0
puede
h aber
distorsionado el grado de significacin obtenido por lo que en f uturos

estudios
consideraremos
incluir
aquella
complicacin
que
supusiera
sintomatologa clnica evidente (tipo derrame pleural causante de dis nea,

atelectasia
que
evolucione
neumona ,
otra
infeccin
respiratoria,
hipoxemia, necesidad de reintubacin 3 0 0 ).

En nuestro estudio, el desarrollo de complicaciones respiratorias
postoperatorias estuvo relacionada con la ausencia del uso de analgesia
epidural en nuestros pacientes (p<0.01), hecho que justificamos por la
calidad analgsica conseguida con la anestes ia combinada, que permite una
mejor movilizacin del trax con la respiracin 1 5 8 , 1 5 9 mejorando funcin
pulmonar 3 0 0 , bas ada en anestsicos locales. Lo que del mismo modo
permite una disminucin menor de la capacidad residual funcional tras la
ciruga 1 5 8 , 1 5 9 , y consecuentemente mejor oxigenacin tisular 3 0 0 . En este
sentido, nuestro trabajo tiene la limitacin de que no ha abordado este
aspecto de valoracin del nivel analgsico en nuestros pacientes por lo que
en un futuro nos hemos propuesto tenerlo en consi deracin a travs del
uso de la escala visual analgica (EVA) utilizada por otros grupos 2 8 0 , 2 8 5 . No
obstante nos parece que este aspecto superaba los lm ites de los objetivos
fijados para el presente estudio.
Sin embargo, con el nico autor que encontramos discrepancia por
nuestros resultados es Page et al 2 5 , que en su anlisis obtuvo mayor nmero
de complicaciones respiratorias, sin especificar cules, en s u grupo de
reseccin heptica con analgesia epidural frente al no epidural, aun que
estas diferencias no fueron significativas con una diferencia mnima de
casos entre sus grupos estudiados.
147
V.3.4.-
DISCUSIN
SOBRE
EL
INICIO
DE
LA
TOLERANCIA
DIGESTIVA.
El leo postoperatorio es causa de disconfort para el paciente y
supone un retraso en la ingesta oral de alimento s, lo que prolonga la
convalecencia y la duracin de la estancia hospitalaria 3 0 1 . Uno de los
factores importantes en l a aceleracin de la recuperacin de la fun cin
intestinal despus de una ciruga abdominal importante es el uso de
analgesia epidural
por
sus beneficios
descritos 1 7 4 como
el
bloqueo
simptico 1 7 4 , el aumento del flujo vascular y menor uso de analgesia basada

en oipiodes 2 9 6 y disminucin del es trs quirrgico 1 3 3 , 1 7 3 , 1 7 4 . Por lo tanto, la
analgesia epidural debera reducir la duracin del leo despus de ciruga
mayor abdominal, como as lo describe Muller et al 2 9 6 en s u serie de ciruga
de colon por CCR, donde el 93% de su muestra con epidural al cuarto da
postoperatorio haba iniciado tolerancia, mientras que solo el 63% de su
muestra sin epi dural lo haba hecho y esto fue significativo.
Hasta el momento del desarrollo de esta revisin, en ciruga
heptica, no son muchos los trabajos publicados que analicen esta variable.
S encontramos trabajos como el de Chhibber et al 2 9 9 de su muestra de 10 0
hepatectomas sobre donante vivo para trasplante con uso de tcnica
epidural solo tuvo 2 pacientes que presentaron leo postoperatorio aunque
esta relacin no fue significativa.
El trabajo de Clarke et al 3 0 2 sobre donante vivo para trasplante
heptico tambin con un tamao muestral de 226 casos, una de sus
variables a estudio fue el inicio de la toma de lquidos orales, y no
tolerancia digestiva slida como nosotros, no encontrando diferencias
entre manejo con analgesia epidural o intravenosa postoperatoria.
Los estudios ms semejantes a nues tro trabajo, por las caractersticas
de los objetivos que describen y la seleccin de algunas variables son los de
Van Dam et al 3 0 3 y Hendry et al 3 0 4 , que consisten en evaluar la
implementacin
de
un
progra ma
fas t-track
en
ciruga
heptica.
Ambos 3 0 3 , 3 0 4 describen en sus estudi os que la tolerancia digestiva slida en

todos sus pacientes la comienzan a las 48 -72 horas post interven cin
148
DISCUSIN
quirrgica, similar a los encontrados por nosotros como veremos a

continuacin, describiendo slo la muestra de 61 pacientes de Van Dam 3 0 3
como complicacin un 5% de leo.
Nuestra serie, de idntico tamao que Van Dam 3 0 3 , y muy semejante
a Hendry 3 0 4 con 68 casos, mostr que el inicio de la tolerancia digestiva en
los tratados con anestesia combinada fue a las 60.4 horas de media fren te a
las 83.5 horas de los tratados con anestesia general, siendo diferencias
estadsticamente significativas (p<0.001). La relacin analgesia epidural y
recuperacin de la funcin intestinal en nues tros datos es ms precoz que
en el grupo de pacientes intervenidos con anestesia general y analgesia
postoperatoria intravenosa, por lo que estamos en consonancia con autores
como los ya citados Van Dam et al 3 0 3 , y Hendry et al 3 0 4 . Consideramos que
el uso de una analgesia va epidural basada en anestsicos locales y no en
opiceos podra justificar entre otras esta recuperacin ms temprana tal y
como
cita
Steinbrook 1 7 4
en
su
trabajo.
La
fisiopatologa
del
leo
postoperatorio , como se ha comentado anteriorm ente se relaciona con el

dolor abdominal y el estrs quirrgico derivado de la actividad simptica
por lo que su bloqueo, conseguido con la analgesia epidural, se publica
como beneficioso 1 3 3 .
No obstante, pensamos que existen otras variables que pueden
influir, no estudiadas, como la duracin total de las maniobras de exclusin
heptica 8 7 , 9 6 . En nuestro grupo, al realizar resecciones hepticas que
implican ms de 3 clampajes Pringle 9 6 de 15 minutos se emplea sonda
nasogstrica dado que se provoca una congestin vascular esplcnica que
podra favorecer el leo postoperatorio. En el futuro esta variable tambin
ser incluida.
149
DISCUSIN
V.3.5.-SOBRE LA EVOLUCIN DE LA HEMOSTASIA POST

INTERVENCIN QUIRRGICA.
La analgesia epidural, como ya se ha comentado, es una tcnica
aceptada en la ciruga abdominal mayor 1 8 . La controversia por su uso en
ciruga heptica se debe a los posibles trastornos de la coagulacin
postoperatorios relacionados con la ciru ga heptica 2 8 3 , 2 8 5 , 2 9 8 y la aparicin
del hematoma espinal como ms temida complicacin, incluso en pacientes
con coagulacin normal preoperatoria 2 0 2 , 2 0 3 . Las posibles alteraciones de la
coagulacin despus de la ciruga heptica y el posible aumento del riesgo
de complicaciones de sangrado, hacen valorar al anestesilogo, las ventajas
de la colocacin del catter epidural frente a las posibles complicaciones de
colocacin y retirada del mismo 2 8 8 .
La extensin de la reseccin, el sangrado y la capacidad funcional del
remanente heptico 2 8 8 pueden afectar a la magnitud y duracin de las
alteraciones de la coagulacin postoperatorias y hace que el momento
adecuado de la retirada del catter epidural sea importante. 2 8 9 Nues tro
laboratorio, considera, al igual que en la literatura, como valor que no debe
superar el INR tanto para realizar la tcnica epidural como para la retirada
del catter de 1.5 2 8 5 , 2 9 1 , y de valor mnimo de actividad de protrombina
(AP) del 60% 2 8 6 . O tros autores an disminuyen algo ms este valor de
actividad de protrombina hasta un 50% 2 9 4 , y de INR a 1.4 2 8 4 . Stamenkovic
et al 2 8 8 es tablecen como valor mximo de INR 1.2 para cual quier tipo de
reseccin. Este valor es el mnimo encontrado en la literatura.
Son muchos los autores que debido a es ta controversia han ido
estudiando con diferentes caracter sticas mues trales, sobre todo donantes
vivos para trasplantes y resecciones hepticas en general, la evolucin de la
hemostasia tras l a reseccin heptica y l a mayora de ellos, 2 8 3 , 2 8 5 , 2 8 6 ,
288,289,298,291
observan que al quinto da postoperatorio, la evaluacin de los
valores de control hemostsico estn dentro de rango normal. Es te es el

motivo de seguimiento en el presente trabajo hasta el quinto da post
intervencin.
150
DISCUSIN
Si bien hemos observado alteraciones en la hemostasia, stas han

sido transitorias, encontrando los mximos niveles de alteracin entre las
24 y 48 horas post reseccin. En este aspecto coincidimos con autores de
la bibliografa internacional como De Pietri et al 2 8 9 , Schumann et al 2 8 5 ,
Matot et al 2 8 3 , Siniscalchi et al 2 8 6 , Kim et al 2 9 1 , y parci almente con
Stamenkovic et al 2 8 8 , quien observa la mayor alteracin a las 48 y 72 horas
y no a las 24 y 48 horas como nosotros .
En nuestro trabajo, desde los controles hemostsicos realizado s
desde las 72 horas, los parmetros medidos han estado salvo en dos casos
por debajo de los valores lmite establecidos por nuestro laboratorio para
retirar el catter epidural. Estos dos pacientes, portadores de catter
epidural, en el control de las 120 horas normalizaron sus valores, por lo
que se pudo proceder a su retirada s in complicaciones.
La literatura recomienda la trasfus in de plasma fresco congelado,
cuando la retirada del catter epi dural es obligada y los parmetros de
hemostasia no estn no rmalizados 2 8 3 , 2 8 8 , 2 9 4 . En nuestra muestra, no fue
necesario trasfundir este hemoderivado a ningn paciente por este mo tivo,
sin embargo, Stamenkovic et al 2 8 8 , s tuvieron que transfundir a una
paciente de su mues tra al cuarto da postoperatorio con valor de INR 1.5
(recordemos que su artculo habla de 1.2 como valor mximo) 2 8 8 . No
tuvieron complicaciones aadidas.
Se han citado anteriormente posibles motivos causantes de esta
coagulopata post reseccin heptica 2 8 9 como la extensin de la reseccin,
el sangrado intraoperatorio y la capacidad funcional del remanente
heptico 2 8 8 , 3 0 5 .
En
nuestro
es tudio,
hemos
encontrado
diferencias
estadsticamente significativas que relacionan directamente el tipo de

reseccin con el desarrollo de alteraciones hemostsi cas posteriores,
diferencia que tambin referencian Matot 2 8 3 y Stamenkovic 2 8 8 en sus
originales.
Hemos realizado un anlisis diferencial por separado segn el tipo de
reseccin y el desarrollo de coagulopata en el postoperatorio. Esto nos ha
permitido observar que en el postoperatorio de una reseccin mayor se
151
DISCUSIN
muestran las mayores alteraciones hemost sicas a las 24 y 48 horas con

valores tanto de INR (2.27 como valor mximo) y actividad de protrombina
(34% como valor de mximo) , situados fuera de los lmites definidos por el
laboratorio
en
consonancia
con
los
publicados
en
la
literatura
internacional (INR 1.5 2 8 5 , actividad de protrombina 60% 2 8 3 ). Sin embargo,

el postoperatorio de reseccin menor, muestra el mayor pico a l as 24
(p<0.001) y 48 (p<0.001) horas, sobrepasando solamente dos pacientes de
la muestra (1.76 y 51% y 1.52 y 58%) los valores recomendados por el
laboratorio (INR 1.5 y actividad de protrombina 60%) .
Este anlisis, en vista de obtener nuevos resultados que refuercen los
observados, no desaconsejara de inicio la opcin de usar una tcnica
combinada ante una reseccin heptica por MHC CR, independientemente
de su extensin y as lo usan y publican internacionalmente autores como
Van Dam et al 3 0 3 y Hendry et al 3 0 4 , ya citados anteriormente.
152
DISCUSIN
V.3.6.- SOBRE EL ALTA DE UNIDAD DE CRTICOS O

DESTINO POST INTERVENCIN QUIRRGICA.
En la muestra de pacientes recogida durante el periodo del estudio,
nos encontramos con que todos ellos, ingresaron de forma electiva tras la
intervencin quirrgica en una Unidad de Crticos, ya sea Unidad de
Reanimacin o bien Unidad de Cuidados Intensivos para su co ntrol
postoperatorio. En cambio, autores como De Pietri et al 2 8 9 , no ingresan a
los pacientes de forma protocolizada en UCI y slo admitien en UCI a un
28% de los mismos en funcin del estado fsico previo y el desarrollo de la
ciruga. Estamos ms de acue rdo con Chhibber et al 2 9 9 , pese a que su
muestra es de donantes vivos para trasplante heptico, en admitir a los
pacientes sometidos a cualquier tipo de reseccin heptica en una unidad
de cuidados crticos como mnimo las primeras horas de postoperatorio, y
sobre todo, pacientes tratados con anestesia combinada (general ms
epidural) para garantizar un ptimo manejo del catter epidural, para
disminuir al mximo la probabilidad de prdida del mismo por cada ya sea
en los movimientos del paciente o en su l impieza y desinfeccin para evitar
posibles contaminaciones 1 9 8 , 2 1 9 , aseg urar la administracin de los frmacos
correspondientes por va epidural y poder tratar posibles complicaciones
derivadas del mismo 1 9 8 , 2 1 9 .
Analizamos el alta o traslado desde esta uni dad de crticos a la planta
de hospitalizacin, porque de acuerdo con autores como Steinbrook 1 7 4 ,
creemos que una menor estancia media del paciente en UCI o REA
disminuye el riesgo de infeccin nosocomial y mejora la eficiencia de la
gestin
hospitalaria
de
este
tipo
de
pacientes
minimizando
gastos
econmicos 1 7 4 .
En la literatura, el estudio de Abu Hilal et al 3 0 6 , es de los pocos
indexados referentes a ciruga heptica donde se analiza la estancia en una
unidad de crticos. Su anlisis compara sin hacer re ferencia al tipo de
anestesia, la tcnica quirrgica, ciruga laparoscpica frente a ciruga
abierta. La estancia media de los pacientes en la unidad de crticos para
ciruga abierta estuvo en torno a 4 das, lo que supone mayor estancia que
la observada en nuestro estudio y eso que todos nuestros pacientes
153
DISCUSIN
tuvieron de igual modo ciruga abierta. Tambin en el trabajo de Chhibber

et al 2 9 9 aunque referente a donantes vivos para trasplante heptico, se
analiza la estancia en crticos, donde observ una estanc ia en torno a 3
das.
Nuestros resultados son de 3.7 das de estancia media en el grupo de
anestesia general y 2.7 para los del grupo de combinada, que marca una
tendencia a menor estancia en el ltimo grupo aunque sin significacin
estadstica (p=0.060). En cambio, para el tipo de reseccin heptica, mayor
o menor 3 4 , 2 6 9 , s que es significativo (p<0.001), mostrando menor estancia
en unidad de crticos los pacientes sometidos a reseccin menor con los
valores medios en das que siguen: 2.3 das de media par a los sometidos a
reseccin menor, frente a los 4.3 das sometidos a reseccin mayor. En
nuestra opinin, la comparacin de nuestros resultados con los publicados
de Chhibber 2 9 9 , no es fidedigna fundamentalmente por el tipo de pacientes
seguidos por Chhibb er 2 9 9 , donantes vivos con clasificacin ASA I II, sin
patologa cardiopulmonar concomitante y con una edad media de 35.3 aos,
no comparable a nuestra muestra donde la edad media era de 61.7 aos y
pacientes ASA II III.
Nuestro anlisis en funcin del tipo de reseccin practicada, mayor o
menor 3 4 , 2 6 9 , es original en la literatura puesto que esta distincin que para
nosotros es significativa, no la encontramos estudiada en la bibliografa
consultada 2 9 9 , 3 0 6 , por lo que no n os es posible hasta el momento d el
desarrollo de este trabajo analizar comparativamente esta significacin. En
nuestra opinin nos parece coherente basados en el mayor sangrado que
acontece en resecciones mayores (1075 ml frente a 800 ml . p=0.016) as
como la mayor duracin de la alterac in de la hemostasia postoperatoria y
mayor probabilidad, como hemos visto en los resultados, de aparicin de
complicaciones respiratorias. Sin embargo, otras variables preoperatorias
ya comentadas de nuestros pacientes que no son comparables a priori
entre ambos grupos segn el tipo de reseccin realizada, podran haber
sesgado tambin en cierta forma esta asociacin, por lo que en futuros
trabajos intentaremos determinar s u verdadera influencia sobre nuestros
resultados.
154
DISCUSIN
Sin ser significativa pero cerca na a la significacin (p=0.060), la

relacin entre tipo de anestesia y momento del alta de unidad de crticos, s
que mues tra una tendencia a menor estancia a favor de la anestesia
combinada (2.7 das versus 3.7 das ), pudiendo se r justificable por nuestros
los resultados del presente estudi o referentes a un menor tiempo de
recuperacin de la funcin intestinal (p<0.05), menor cantidad de sangrado
(p<0.05)
y una menor probabilidad de complicaciones
respiratorias
(p<0.05). En este sentido, consideramos que nuestro estudio tiene la

limitacin de que no ha determinado la relacin entre el riesgo anestsico
preoperatorio ASA y la tcnica anestsico -analgsica empleada y en el
futuro pueda ayudarnos a explicar esta tendencia.
155
DISCUSIN
V.3.7.-SOBRE EL ALTA A DOMICILIO.

El objetivo final de la realizacin de una tcnica fast -track de
manejo perioperatorio es conseguir un alta hospitalaria a domicilio del
paciente en ausencia de complicaciones consiguiendo su retorno a la
normalidad de forma pre coz 2 8 0 , 3 0 5 .
El momento del alta a domicilio es una constante de estudio en los
trabajos publicados y revisados 2 5 , 3 0 2 , 3 0 7 para este trabajo de investigacin,
sin embargo, son pocos 3 0 3 , 3 0 4 los que incluyen el manejo multidisciplinar del
paciente perioperator io pensando en obtener las ventajas de la ciruga
fast-track 2 8 0 ya comentadas.
El estudio de Page et al 2 5 analiza el alta a domicilio en pacientes
sometidos a reseccin heptica entre grupo anestesia con catter epidural y
grupo
anestesia
general
sin
enc ontrar
diferencias
significativas,
producindose el alta en torno a los 10 das de postoperatorio en ambos

grupos.
Tambin, el caso clnico publicado por Borromeo et al 3 0 7 de uso de
catter epidural en donante vivo para transplante heptico observ el alta a
domicilio del donante, producindose al da 9 de postoperatorio. Chhibber
et al 2 9 9 tambin analiza alta a domicilio en sus paciente s donantes
observndola en torno a los 7 das. Clarke et al 3 0 2 en ciruga para traspl ante
no encuentra diferencias significativas al alta a domicilio en su grupos de
analgesia intravenosa o epidural.
Sin
embargo,
en
otros
estudios
en
los
que
el
abordaje
multidisciplinar fast-track perioperatorio ha estado presente, como los

estudios de V an Dam et al 3 0 3 , Hendry et al 3 0 4 , Lin et al 3 0 8 o S toot et al 3 0 9 la
estancia hospitalaria ha sido men or. En el caso de Van Dam 3 0 3 con
significacin estadstica donde la mayora de los pacientes se sometan a
resecciones hepticas mayores y la estancia media disminuy de 8 a 6 das.
Para el grupo de Lin et al 3 0 8 aunque en su trabajo la mayora de los
pacientes fueron sometidos a resecciones hepticas menores, la estancia
media de los pacientes disminuy de 11 a 7 das. Sin embargo en nuestra
serie incluimos ambos tipos de reseccin. Por otro lado Stoot 3 0 9 s que
156
DISCUSIN
observ tambin disminucin de estancia hospitalaria pero sin significacin

estadstica, en pacientes sometidos a ciruga de reseccin heptica
laparoscpica de un solo segmento.
En nuestra serie, con una proporcin similar de pacientes sometidos
a reseccin mayor y menor 3 4 , 2 6 9 (33 mayores y 28 menores lo que supone un
54% fren te a un 46% de la mues tra respectivamente), s observamos en la
descripcin de las medias de estancia hospitalaria segn el tipo de anestesia
utilizada una pequea diferencia a favor de un alta ms precoz para
anestesia
combinada,
9. 3
versus
10.3
das
sin
ser
estadsticamente
significativa. A la vista de los grficos expuestos en los resultados,

quisimos analizar tambin el tipo de reseccin y su relacin con el alta a
domicilio independientemente del tipo de anestesia y observamos que
habiendo menor estancia para las resecciones menores que para las mayores
(9.1 versus 10.2 das respectivamen te), esta diferencia no fue significativ a.
Al considerar las dos variables, tipo de anestesia y tipo de reseccin, con el
alta a domicilio no observamos significacin (p=0.052). Por lo que en
nuestra serie no podemos afirmar que la anestesia combinada conlleve altas
hospitalarias a domicilio ms precoces que la anestesia general. Sin
embargo, y como as observamos en los grficos s que hay una tendencia
hacia una relacin entre un al ta hos pitalaria ms temprana y el uso de una
anestesia combinada lo que estara en consonancia con autores como Va n
Dam 3 0 3 .
En nuestra opinin personal, la implementacin de estos programas
quirrgicos tipo fast-track y que como decimos incluye a numerosos
profesionales, es muy difcil conseguir en unos meses de trabajo, modificar
para determinados pacientes el modus operandi llevado a cabo hasta ese
momento, por lo que esperamos, que no solo a la vista de las tendencias
grficas
arriba
mostradas,
en
un
futuro
prximo,
conforme
la
concienciacin fast-track se generalice, conseguir mejoras tambin en

tiempos de alta domiciliaria como en los centros de trabajo de autores
como Van Dam 3 0 3 y Hendry 3 0 4 .
157
DISCUSIN
De nuestro estudio, 2 pacientes no fueron dados de alta a domicilio

por fallecimiento, lo que supone un 3.2%, acorde con la literatura como los
trabajos de Page 2 5 (3.2%), Hendry 3 0 4 (3%), Gravan te 3 0 5 (1-7%) y Lin 3 0 8 (2%).
158
V.3.8.-
SOBRE
DISCUSIN
LA
PRESIN
VENOSA
CENTRAL
DURANTE LA RESECCIN PARNQUIMA HEPTICO .

Anatmicamente la presin vascular de los sinusoides hepticos est
ntimamente relacionada con la PV C 3 2 . A finales de la dcada de los 90,
Jones et al 2 3 4 , estableci una relacin significativa entre la PVC y el
sangrado durante la reseccin de parnquima heptico.
Desde entonces son numerosos los artculos en la literatura que
buscan un valor de PVC durante la transecc in heptica lmite por debajo
del cual las prdidas sanguneas se minimicen de forma significativa.
Jones 2 3 4 lo estudi en 5 cmH 2 O, posteriormente, Bui et al 2 3 3 , encontr
tambin una disminucin de prdida hemtica con PVC 6 cmH 2 O. El
grupo de Smyrniotis et al 3 1 0 en 2004 con un estudio diseado de forma
similar al nuestro y con resultados solapables tambin a los nuestros en
cuanto
a las prdidas hemticas, recomend unos valores de PVC 6
cmH 2 O durante la transeccin heptica al obtener diferencias sign ificativas

en cuanto a un menor sangrado intraoperatorio. Observ unos valores
medios de prdidas con PVC 6 cmH 2 O de 680 ml frente a los 1250ml de
media con PVC ms elevada. Ms tarde, en 2011, Jones et al 3 1 1 , tambin
recomienda el uso de PVC baja (5 cmH 2 O) durante la reseccin heptica
por disminuir la cantidad de sang rado. El grupo de Page et al 2 5 en su
discusin cita como avance en cirugas de reseccin heptica para
minimizar prdidas sanguneas el mantenimiento de PVC entre 0 y 5
cmH 2 O durante la transeccin heptica.
Paralelamente a estos artculos, en la literatura tambin se publica
que la PVC no est relacionada con el sangrado durante la reseccin
heptica como el original de Chhibber et al 2 9 9 que analiz sin significacin
la relacin entre p rdida de sangre y PVC 5 cmH 2 O. Kim et al 3 1 2 , con una
muestra de 984 pacientes sometidos a trasplante heptico no encuentra
relacin entre baja PVC y sangrado aunque en la discusin sobre las
limitaciones de su estudio hace referencia a que los pacientes i ntervenidos
con PVC que consideraron altas (>10 cmH 2 O) eran pocos, sin citar nmero
de pacientes ni proporcin correspondiente, por lo que no les permita
clarificar bien esta posible relacin.
159
DISCUSIN
Nuestro trabajo tampoco ha mostra do diferencias significativas para

la relacin sangrado intraoperatorio y valores de PVC durante la reseccin
heptica (p=0.208).
Debido a la ya citada discrepancia en la literatura de si la PVC por
debajo de un valor implica menor sangrado frente a una PVC por encima
de l, estudiamo s tambin en nuestro trabajo mediante un t -test de
diferencia de medias en el sangrado para valores mayores y menores que 5
cmH 2 O, obteniendo respectivamente 1072 ml y 835 ml pero de nuevo sin
significacin estadstica (p=0.104).
Tras este anlisis, no he mos podido relacionar la influencia de la
PVC en el sangrado. Sin embargo, consideramos lgica la relacin entre
PVC y sangrado que describe Jones et al 2 3 4 guarda cierta lgica y pensamos
posibles factores influyentes en nuestros resultados como los siguientes:
que el clculo de prdida estimada hemtica intraoperatoria, pese a seguir
los
mtodos
inexacto
312
habituales
descritos
en
la
literatura 2 3 3 ,
es
menudo
, e incluso, la afirmacin con la que coincidimos con autores
como Kim et al 3 1 2 , en la que la medicin de la PVC puede ser tambin

imprecisa, basndonos en que sta puede afectarse entre otras por la
posicin del paciente en la mesa quirrgica, tambin por la manipulacin
quirrgica del hgado, una ventilacin del paciente con presin positiva al
final de la espiracin, presin intratorcica, afectacin de la vlvula
tricspide 3 1 2 , 3 1 3 , etc.
160
V.3.9.-
SOBRE
DISCUSIN
LA
INCIDENCIA
DE
APARICIN
DE
HEMATOMA ESPINAL
El hematoma espinal tras la realizacin de la tcnica anestsico analgsica
epidural
es
una
rara
pero
seria
potencialmente
fatal
complicacin 2 8 8 . La mayora de los casos de esta complicacin se atribuyen

a problemas de sangrado, coagulopata o tratamient os con anticoagulantes
o antiagregantes.
La mxima incidencia que se publi ca de casos de sangrado epidural
tras la tcnica analgsica epidural en pacientes sin factores de riesgo
probablemente se site entre 1 de cada 190000 200000 epidurales 2 9 8 , 3 1 4 - 3 1 6 .
De
todos
modos,
en
nuestra
opinin,
la
incidencia
real
de
esta
complicacin difcilmente podremos llegar a conocerla con exactitud,

debido entre otras a la rareza de su aparicin 3 1 7 y a la no publicacin de los
casos que pueda haber por el motivo que fuer e.
No solo una colocacin traumtica si no tambin el momento de la
retirada del catter se puede asociar hasta en un 60% de l as veces co n el
desarrollo de un hematoma epidural y as lo afirma Tryba et al 3 1 5 .
Ninguno de los pacientes de nuestro estudio en los que se utiliz la
tcnica anestsico -analgsica combinada desarroll ni signos ni sntomas de
hematoma epidural. Por lo que nuestro estudio, en relacin a la incidencia
de hematoma epidural, es comparab le al publicado por Matot et al 2 8 3 y al de
Stamenkovic et al 2 8 8 que tampoco presentaron ningn caso de hematoma
epidural en sus series.
En nuestros datos es tudiados, anali zndolos de forma ms detallada,
observamos que para reseccin mayor el momento de la retirada del catter
epidural ha sido a las 86.1 horas de postoperatorio y para reseccin menor
44.8 horas. Estos datos nos podran sugerir que el momento seguro para
pacientes sometidos a reseccin heptica por MHCCR, dados los estudios
de hemostasia realizados y evaluados para evitar factores de riesgo para el
desarrollo de hematoma epidural, se sita al quinto da o 120 horas de
postoperatorio para reseccin mayor, afirmacin con la que coincidimos
con Stamenkovic et al 2 8 8 y a l as 72 horas o tercer da de postoperatorio
161
DISCUSIN
para resecciones menores. Pese a estos resultados consideramos que la

prctica actual y habitual para una retirada completamente segura de un
catter epidural ha de ser la previa comprobacin de la normalizacin de
los valores hemostsicos, en nuestro caso y en consonancia con la
literatura, INR <1.5 2 8 5 , 3 1 8 y actividad de protrombina >60% 2 8 3 .
162
VI.C ONCLUSIONES
1. EN
CONCLUSIONES
LOS PACIENTES DONDE LA TCNICA ANESTSICO
ANALGSICA COMBINADA (Anestesia general + epidural) FUE

UTILIZADA SE OBSERV MENOR CANTIDAD DE SANGRADO
INTRAOPERATORIO.
2. LOS
PACIENTES
DONDE
LA
TCNICA
ANESTSICO
ANALGSICA COMBINADA (Anestesia general + epidural) HA

SIDO UTILIZADA, PRESENTARON MENOS COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS RESPIRATORIAS.
3. LOS
PACIENTES
MANEJADOS
CON
LA
TCNICA
ANESTSICO ANLAGSICA COMBINADA (Anestesia general +

epidural)
PERMITIERON
UN
INICIO
MS
PRECOZ
DE
TOLERANCIA DIGESTVA.
4. EN
LOS
TCNICA
PACIENTES,
ANESTSICO
INDEPENDIENTEMENTE
ANALGSICA
DE
UTILIZADA,
LA
LOS
VALORES HEMOSTSICOS POSTOPERATORIOS ALCANZARON

SU PICO MXIMO DE ALTERACIN A LAS 24 48 HORAS TRAS
LA INTERVENCIN QUIRRGICA PARA SITUARSE DENTRO DE
LOS VALORES DE NORMALIDAD ENTRE LAS 72 Y 120 HORAS.
164
5. EL
MOMENTO
CONCLUSIONES
DEL
ALTA
DE
LA
UNIDAD
DESTINO
POSTINTERVENCIN QUIRRGICA SE RELACIONA CON EL

TIPO DE RESECCIN PRACTICADA Y CON LA INTERACCIN
CONJUNTA TIPO DE ANESTESIA Y TIPO DE RESECCIN.
6. EL
DE
MOMENTO DEL ALTA A DOMICILIO DESDE LA PLANTA

HOSPITALIZACIN,
NO
DEPENDE
PARA
NUESTRA
MUESTRA NI DEL TIPO DE RESECCIN NI DEL TIPO DE

TCNICA ANESTSICO ANALGSICA EMPLEADA.
165
VII. BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
1- Woodington GF, Waugh JM. Results of resection of metastastic tumors of the liver. Am
J Surg 1963; 105: 24.
2- Borrs JM, Borrs J, Viladiu P, Bosch FX. Epidemiologa y prevencin del cncer en
Espaa 1975-2002. Barcelona: Servei Catal de la Salut, Departament de Sanitat i Seguretat
Social, Generalitat de Catalunya; 2004. Pgs. 1-22.
3- Adson M, Van Heerden J, Wagner J, Ilstrup D. Resection of hepatic metastases from
colorectal cancer. Arch Surg 1984; 119: 647-651.
4- Fortner JG, Silva JS, Golbey RB, Cox EB, Maclean BJ. Multivariate analysis of a
personal series of 247 consecutive patients with liver metastases from colorectal cancer.
Treatment by hepatic resection. Ann Surg 1984; 199: 306-316.
5- Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, Lundstedt C, Hagerstrand Y, Ranstam J et al.
Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 1986; 73:
727-731.
6- Nordlinger B, Pare R, Delva E, Quilichini M, Hannoun L, Huguet C. Hepatic resection
for colorectal liver metastases: influence on survival of preoperative factors and surgery for
recurrences in 80 patients. Ann Surg 1987; 205: 256-63.
7- Adson M et al. Resection of liver metastases. When is it worthwhile? World J Surg 1987;
11: 511-520.
8- Hughes K, Simon R, Songhorabodi S, Adson MA, Ilstrup DM, Fortner JG et al.
Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of
indications for resection. Surgery 1988; 103: 278-88.
9- Iwatsuki S, Starzl T. Personal experience with 411 hepatic resections. Ann Surg 1988;
208: 421-434.Steele G, Ravikumar TS. Resection of hepatic metastases from colorectal
cancer. Biologic perspectives. Ann Surg 1989; 210: 127-38.
10- Bengmark S, Hafstrom L et al. The natural history of primary and secondary malignant
tumors of the liver. I. The prognosis for patients with hepatic metastases from colonic and
rectal carcinoma by laparotomy. Cancer 1969; 23: 198-202.
11- Ohlsson B, Stenram U, Tranberg KG et al. Resection of colorectal liver metastases: 25
year experience. World J Surg 1998; 22: 268-76.
12- Scheele J, Stang R, Altendorf Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver
metastases. World J Surg 1995; 19: 59-71.
13- Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, Boudjema K et al. Long term survival following
resection of colorectal hepatic metastases. Association Francaise de Chirurgie. Br J Surg
1997; 84: 977-80.
167
BIBLIOGRAFA
14- Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting
recurrence after hepatic resection metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive
cases. Ann Surg 1999; 230: 309-18
15- Ludbrook J et al. Optimizing the approach to patients with potentially resectable liver
metastases from colorectal cancer. ANZ J Surg. 2008 May; 78: 415.
16- Wagner JS, Adson MA, Van Heerden JA, Adson MH, Ilstrup DM. The natural history
of hepatic metastases from colorectal cancer. A comparison with resective treatment. Ann
Surg 1984; 199: 502-8.
17- Casanova D, Figueras J, Pardo F. Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Ciruga:
Ciruga Heptica. Metstasis hepticas. Ediciones Arn; 1 Edicin 2004; 9: 164-176.
18- Seller Losada JM, et al. Anestesia combinada general-epidural versus anestesia general,
morbimortalidad y eficacia analgsica en ciruga toraco-abdominal. Revisin sistemticamteaanlisis. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 360-366.
19- Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in
postoperative outcome. Anesthesiology. 1995; 82:1474- 506.
20- Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of
postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA. 2003; 290: 2455-63.
21- Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J
Anaesth. 2001; 87:62-72.
22- Ballantyne JC, Carr DB, de Ferranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC et al. The
comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:
cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998; 86:598-612.
23- Warner DO, Warner MA, Ritman EL. Human chest wall function during epidural
anesthesia. Anesthesiology 1996; 85: 761-73.
24- Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al. Epidural anesthesia and analgesia and outcome of
major surgery: a randomized trial. Lancet 2002; 359: 1276-82
25- Page et al. Epidural analgesia in hepatic resection. J Am Coll Surg. 2008; 206: 1184-92.
26- Couinaud C. Le Foi. Etudes Anatomiques et chirugicales. Paris: Mason and Cie, 1957.
27- Sutherland F, Harris J. Claude Couinaud: a passion for the liver. Arch Surg 2002;
137:130510.
28- Abdel-Misih SRZ, Bloomston M. Liver Anatomy. Surg Clin N Am 2010; 90: 643-653
29- Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg
1982;6(1):39.
168
BIBLIOGRAFA
30- Jamieson GG. The anatomy of general surgical operations. 2nd edition. Edinburgh
(NY): Churchill Livingstone/Elsevier; 2006. p. 823.
31- Kogure K, Ishizaki M, Nemoto M, et al. Close relation between the inferior vena cava
ligament and the caudate lobe in the human liver. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2007;14(3):297301.
32- Blumgart LH, Belghiti J. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 3rd edition.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 330.
33- Ger R. Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am 1989;69(2):17992.
34- IHPBA Brisbane 2000 Terminology of Liver anatomy and resections. HPB 2000; 2:
333-9.
35- Stumpfle et al. Anaesthesia for liver resection surgery. Curr Anaes Crit Care 2009; 20:37
36- Nakakura EK, Choti MA. Management of hepatocellular carcinoma. Oncology
2000;14(7):1085100.
37- Chevalier A. Anesthesia and hepatic resection. Anesthesiol Rounds 2005;4(4).
38- Garden OJ, Rees M, Poston GJ, Mirza D, Saunders M, Ledermann, et al. Guidelines
for resection of colorectal cancer liver metastases. Gut 2006;55 (3):18.
39- Sociedad Espaola de Oncologa Mdica. El Cncer en Espaa.com. www.seom.org.
2010.
40- Programa GLOBOCAN 2008. International Agency for Research on Cancer (IARC).
Whorld Health Organitation (WHO). http://globocan.iarc.fr
41- Adam R, Avisar E, Ariche A, Giachetti S, Azoulay D et al. Five year survival following
hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol
2001; 8 (4): 347-53.
42- Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G, Adam R, Zidani R, Kunstlinger F et al. Long term
survival of patients with unresectable colorectal cancer liver metastases following infusional
chemotherapy with 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin and surgery. Ann Oncol 1999; 10
(6): 663-9.
43- Zubiri A, Cuch T, Abada J. Estadstica Oncolgica de la Fundacin Cientfica de la
Asociacin Espaola contra el Cncer. Zaragoza. Departamento Nacional de estadstica y
epidemiolga de la fundacin cientfica de la A.E.C.C. 1994.
44- Keogan MT, Edelman RR et al. Technologic advances in abdominal MR imaging.
Radiology 2001; 220 (2): 310-20.
169
BIBLIOGRAFA
45- Valls C, Andi E, Snchez A, Guma A, Figueras J et al. Hepatic metastases from
colorectal cancer: preoperative detection and assessment of resectability with helical CT.
Radiology 2001; 218 (1): 55-60.
46- Povoski SP, Fong Y, Sgouros SC, Kemeny NE, Downey RJ, Blumgart LH. Role of
chest CT in patients with negative chest X rays referred for hepatic colorectal metastases.
Ann Surg Oncol 1998; 5 (1): 9-15.
Ciruga Heptica. Estudio del paciente con lesin heptica ocupante de espacio. Ediciones
Arn; 1 Edicin 2004; 3: 58-69.
48- Sreide JA, Eiriksson K, Sandvik O, Viste A, Horn A, Johnsen G, Grnbech JE.
Surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer. Br J Surg. 2008 Jan 3; 128 (1):
50-3.
49- Bisset RAL, Khan AN. Differential Diagnosis in Abdominal Ultrasound. Bailliere
Tindall Limited, London. 1992. Citado por: Maurice M. Reeder MM et al. Reeder and
Felsons Gamuts in Radiology. Comprehensive Lists of Roentgen Differential Diagnosis.
4th Edition 2003. 7: 277-289.
50- Rappeport ED, Loft A, Berthelsen AK, von der Recke P, Larsen PN, Mogensen AM,
Wettergren A, Rasmussen A, Hillingsoe J, Kirkegaard P, Thomsen C. Contrast enhanced
FDG-PET/CT vs SPIO enhanced MRI vs FDG-PET vs CT in patients with liver
metastases from colorectal cancer: a prospective study with intraoperative confirmation.
Acta Radiol. 2007 May; 48 (4): 369-78.
51- Strasberg S, Dehdashti F, Barry A, Siegel J, Linehan D. Survival of Patients Evaluated
by FDG-PET Before Hepatic Resection for Metastatic Colorectal Carcinoma: A
Prospective Database. Ann of Surg 2001: 233 (3): 293-9.
52- Ayuso Colella C, Vilana Puig R et al. Lesiones hepticas: diagnstico, tratamiento y
seguimiento. Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Diagnostico por Imagen
del Abdomen (SEDIA) y Sociedad Espaola de Radiologa Medica (SERAM). Abril 2007;
4 (1): 203-10.
53- Barozzi C, Ravaioli M, D'Errico A et al. Relevance of biologic markers in colorectal
carcinoma: comparative study of a broad panel. Cancer 2002; 94: 647-57.
54- Ganeshan B, Miles KA, Young RC, Chatwin CR. Hepatic entropy and uniformity:
additional parameters that can potentially increase the effectiveness of contrast
enhancement during abdominal CT. Clin Radiol. 2007 Aug; 62 (8): 761-8.
55- Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW et al. Diagnostic ultrasound. The Mosby Year
Book, 2 Edicin, St Louis, Diciembre 2000; 3 (9): 523-61.
170
BIBLIOGRAFA
56- Blumgart LH, Fong Y et al. Timing of the Liver Resection for Patients with
Synchronous Metastases: Practical and Outcome Considerations. Annals of Surgical
Oncology 2007; 14 (9): 2435-2456.
57- Carnaghi C, Tronconi MC, Rimassa L, Tondulli L, Zuradelli M, Rodari M, Doci R,
Luttmann F, Torzilli G, Rubello D, Al-Nahhas A, Santoro A, Chiti A. Utility of 18F-FDG
PET and contrast enhanced CT scan in the assessment of residual liver metastasis from
colorectal cancer following adjuvant chemotherapy. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2007; 10
(1): 12-5.
58- Tan MC, Linehan DC, Hawkins WG, Siegel BA, Strasberg SM. Chemotherapy induced
normalization of FDG-PET uptake by colorectal liver metastases does not usually indicate
complete pathologic response. J Gastrointest Surg. 2007 Sep; 11 (9): 1112-9.
59- Watine J, Miedouge M, Friedberg B et al. Carcinoembryonic antigen as an independent
prognostic factor of recurrence and survival in patients resected for colarectalliver
metastases: a systematic review. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1791-9.
60- Denecke T, Steffen I, Hildebrandt B, Rhl R, Streitparth F, Lehmkuhl L, Langrehr J,
Ricke J, Amthauer H, Hnninen EL. Assessment of local control after laser induced
thermotherapy of liver metastases from colorectal cancer: contribution of FDG-PET in
patients with clinical suspicion of progressive disease. Acta Radiol. 2007 Oct; 48 (8): 82130.
61- Blumgart LH, Jones EC, Chezmar JL, Nelson RL, Bernardino ME. The frequency and
significance of small (more than 15 mm.) hepatic lesions detected by CT. Am Jour
Gastroenterology 1992; 158: 535-9.
62- Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T et al.
Extension of the frontiers of surgical indications in the treatment of liver metastases from
colorectal cancer: long term results. Ann Surg 2000; 231 (4): 487-99.
63- Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, Balladur P, Boudjema K, Bachellier P et al.
Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring
system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de
Chirurgie. Cancer 1996; 77 (7): 1254-62.
64- Figueras J, Valls C, Rafecas A, Fabregat J, Ramos E, Jaurrieta E. Resection rate and
effect of postoperative chemotherapy on survival after surgery for colorectal liver
metastases. Br J Surg 2001; 88 (7): 980-5.
65- Kronawitter U, Kemeny N, Fata F, Fong Y. Evaluation of chest computed tomography
in the staging of patients with potentially resectable liver metastases from colorectal cancer.
Cancer 1999; 86: 229-235.
171
BIBLIOGRAFA
66- Sreide JA, Eiriksson K, Sandvik O, Viste A, Horn A, Johnsen G, Grnbech JE.
Surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer. Br J Surg. 2008 Jan 3; 128 (1):
50-3.
67- Casanova D, Figueras J, Pardo F. Gua Clnica de la Asociacin Espaola de

Ciruga: Ciruga Heptica. Estudio del paciente con patologa heptica. Ediciones Arn;
1 Edicin 2004; 2: 44-54.
68- Gennari L, Doci R, Bignami P. Staging and prognostic factors. En Liver Metastases.
Biology, Diagnosis and Treatment, por Garden OJ, Geraghty JG, Nagorney DM, editores.
Londres: Springer, 1998. Pgs. 37-43.
69- Urata K, Kawasaki S, Matsunami H, Hashikura Y, Ikegami T, Ishizone S, Momose Y,
Komiyama A, Makuuchi M.Calculation of child and adult standard liver volume for liver
transplantation. Hepatology 1995 May; 21(5):1317-21.
70- Covey AM, Brown KT, Jarnagin WR, Brody LA, Schwartz L, Tuorto S, Sofocleous CT,
D'Angelica M, Getrajdman GI, DeMatteo R, Kemeny NE, Fong Y. Combined portal vein
embolization and neoadjuvant chemotherapy as a treatment strategy for resectable hepatic
colorectal metastases. Ann Surg. 2008 Mar; 247 (3): 451-5.
71- Valls C, Lopez E, Guma A, Gil M, Sanchez A. Helical CT versus CT arterial
portography in the detection odf hepatic metastasis of colorectal carcinoma. Am Jour
Gastroenterology 1998; 170: 1341-47.
72- Lordan JT, Karanjia ND. Size of surgical margin does not influence recurrence rates
after curative liver resection for colorectal cancer liver metastases. Br J Surg 2008 Jan; 95
(1): 128-9.
73- Harmantas A, Rotstein LE, Langer B. Regional versus systemic chemotherapy in the
treatment of colorectal carcinoma metastatic to the liver. Is there a survival difference?
Metanalysis of the published literature. Cancer 1996: 78: 1639-45.
74- Kronawitter U, Kemeny N, Heelan R, Fata F, Fong Y. Evaluation of chest computed
tomography in the staging of patients with potentially resectable liver metastases from
colorectal cancer. Cancer 1999; 86: 229-35.
75- Beckurst KT, Holscher AH, Thoban HC, Bollscheweller C, Siewert JR. Significance of
lymph node involvement at the hepatic hilium in resection of colorectal liver metastases. Br
J Surg 1997; 1081-1084.
76- Kokudo N, Sato T, Seki M, Ohta H, Azekura K, Ueno M et al. Hepatic lymph node
involvement in resected cases of liver metastases from colorectal cancer. Dis Colon
Rectum 1999; 42: 1285-90.
77- Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two Stage Hepatectomy: a
Planned Strategy toTreat Irresectabie Liver Tumors. Ann of Surgery 2000; 232 (6): 777-85.
172
BIBLIOGRAFA
78- Yamanaka N, Okamoto E, Oriyama T. et al. A prediction scoring system to selcect the
surgical treatment of liver cancer. Ann Surg 1994; 219: 342-6.
79- Shoup MM et al. Volumetric Analysis Predicts Hepatic Dysfunction in Patients
Undergoing Major Liver Resection. J Gastrointest Surg 2003; 7: 325-30.
80- Fong Y, Saldinger PF, Akhurst T, Macapinlac H, Yeung H, Finn RD et al. Utility of
18F-FDG positron emission tomography scanning on selection of patients for resection of
hepatic coiorectal metastases. Am J Surg 1999; 178: 282-7.
81- Steele G, Bleday R, Mayer R, Lindblad A, Petrelli N, Weaver D. A prospective
evaluation of hepatic resection for colorectal carcinoma metastases to the liver:
gastrointestinal tumor study group protocol 6584. Jour Clin Oncol 1991; 9: 1105-12.
82- Herrera J, Baln E, Zazpe C, Lera JM. Present state of the surgical treatment of hepatic
metastasis of colorectal origin: a practical view. Anales Sistema Sanitario Navarra 2002;
25(3): 321.
83- Okano K, Maeba T, Ishimura K, Karasawa Y, Goda F, Wakabayashi H, Usuki H,
Maeta H. Hepatic resection for metastatic tumors from gastric cancer. Ann Surg. 2002 Jan;
235(1): 86-91.
Ciruga Heptica. Estudio del paciente con patologa heptica. Ediciones Arn; 1 Edicin
2004; 2: 25-31.
85- Bismuth H, Castaing D, Borie D. Conduite gnrale des hpatectomies. Encycl Med
Chir. Techniques chirurgicales- Appareil Digestif. Pars: Elsevier, 1997. Pgs. 40-761.
Citado por: Vauthey JN. Liver imaging. A surgeons perspective. Radiolog Clin North Am
1998; 36: 445-57.
86- Tanaka K, Shimada H, Ueda M, Matsuo K, Endo I, Togo S. Role of hepatectomy in
treating multiple bilobar colorectal cancer metastases. Surgery. 2008 Feb; 143 (2): 259-70.
87- Casanova D, Figueras J, Pardo F. Gua Clnica de la Asociacin Espaola de
Ciruga: Ciruga Heptica. Anatoma quirrgica heptica. Fundamentos anatmicos de
las resecciones hepticas. Ediciones Arn; 1 Edicin 2004; 1: 26-41.
88- DeMatteo R, Palese C, Jarnagin W, Sun R, Blumgart L, Fong Y. Anatomic segmental
hepatic resection is superior to wedge resection as an oncologic operation for
colorectalliver metastases. J Gastrointest Surg 2000; 4: 178-84.
89- Beckurts KT, Holscher AH, Thorban, Bollschcweller, Siewert JR. Significance of
lymph node involvement at the hepatic hilium in resection of colorectal liver metastases. Br
J Surg 1997; 84: 1081-4.
173
BIBLIOGRAFA
90- Lordan JT, Karanjia ND. Size of surgical margin does not influence recurrence rates
after curative liver resection for colorectal cancer liver metastases. Br J Surg 2008 Jan; 95
(1): 128-9.
91- Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos CH, Waechter F et al. Resection of nonresectable
liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996;
224: 509-22.
92- Choti MA, Kaloma F, de Oliveira ML, Nour S, Garrett-Mayer ES, Sheth S, Pawlik TM.
Patient variability in intraoperative ultrasonographic characteristics of colorectal liver
metastases. Arch Surg. 2008 Jan; 143 (1): 29-34.
93- Elias D, Cavalcanti A, Sabourin J, Pignon I, Ducreux M. Results of 136 Curative
Hepatectomies With Safety Margin Less Than 10 mm for Colorectal Metastases. J Surg
Oncol 1998; 69: 88-93.
94- Serrablo A, et al. Predeposit self-transfusion (PDS) in a hepatobiliopancreatic surgery
(HBPS) unit: Preliminary data. J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003; 10: 183-186.
95- Taylor RW, et al. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial
infection rates in the critically ill patient. Crit Care Med. 2002; 30, (10): 2249-2254.
96- Pringle JH et al. Notes of the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg
1908; 48: 541-9.
97- Vidal Jov J, Allende Moncls H, Cervantes Ruiprez A et al. Agncia dAvaluaci de
Tecnologia i Recerca Mdiques. Guas de Prctica Clnica en Cncer de Catalua.
OncoGua de colon y recto. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. Barcelona. Noviembre 2003 (OG03/2003); Pgs. 1-27.
98- Barone C, Nuzzo G, Cassano A, Basso M, Schinzari G, Giuliante F, D'Argento E,
Trigila N, Astone A. Final analysis of colorectal cancer patients treated with irinotecan and
5-fluorouracil plus folinic acid neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases.
Br J Cancer. 2007 Oct 22; 97(8): 1035-9.
99- Welsh FK, Tilney HS, Tekkis PP, John TG, Rees M. Safe liver resection following
chemotherapy for colorectal metastases is a matter of timing. Br J Cancer. 2007 Apr 10; 96
(7): 1037-42.
100- Nuzzo G, Giuliante F, Ardito F, Vellone M, Pozzo C, Cassano A, Giovannini I,
Barone C. Liver resection for primarily unresectable colorectal metastases downsized by
chemotherapy. J Gastrointest Surg. 2007 Mar; 11 (3): 318-24.
101- Kornprat P, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH, D'Angelica M. Role
of intraoperative thermoablation combined with resection in the treatment of hepatic
metastasis from colorectal cancer. Arch Surg. 2007 Nov; 142 (11): 1087-92.
174
BIBLIOGRAFA
102- Frich L, Hagen G, Brabrand K, Edwin B, Mathisen O, Aalokken TM, Gladhaug IP.
Local tumor progression after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases:
evaluation of ablative margin and three dimensional volumetric analysis. J Vasc Interv
Radiol. 2007 Sep; 18 (9): 1134-40.
103- Ribeiro MA Jr, Rodrigues JJ, Habr Gama A, Chaib E, D'Ipolitto G, Fonseca AZ, Saad
WA Jr, Saad WA. Radiofrequency ablation of primary and metastatic liver tumors 4 years
experience. Hepatogastroenterology. 2007 Jun; 54 (76): 1170-5.
104- Frezza EE, Wachtel MS, Barragan B, Chiriva-Internati M, Cobos E. The role of
radiofrequency ablation in multiple liver metastases to debulk the tumor: a pilot study
before alternative therapies. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Jun; 17 (3): 282-4.
105- Ruers TJ, Joosten JJ, Wiering B, Langenhoff BS, Dekker HM, Wobbes T, Oyen WJ,
Krabbe PF, Punt CJ. Comparison between local ablative therapy and chemotherapy for
non resectable colorectal liver metastases: a prospective study. Ann Surg Oncol. 2007 Mar;
14 (3): 1161-9.
106- Niu R, Yan TD, Zhu JC et al. Recurrence and survival outcomes after hepatic
resection with or without cryotherapy for liver metastases from colorectal carcinoma. Ann
Surg Oncol. 2007 Jul; 14 (7): 2078-87.
107- Bageacu S, Kaczmarek D, Lacroix M, Dubois J, Forest J, Porcheron J. Cryosurgery
for resectable and unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Eur J Surg
Oncol. 2007 Jun; 33 (5): 590-6.
108- Hildebrandt B, Pech M, Nicolaou A, Langrehr JM, Kurcz J, Bartels B, Miersch A,
Felix R, Neuhaus P, Riess H, Drken B, Ricke J. Interventionally implanted port catheter
systems for hepatic arterial infusion of chemotherapy in patients with colorectal liver
metastases: a Phase II study and historical comparison with the surgical approach. BMC
Cancer. 2007 Apr 24; 7: 69.
109- Van Iersel LB, Verlaan MR, Vahrmeijer AL, Van Persijn van Meerten EL, Tijl FG,
Sparidans RW, Gelderblom H, Kuppen PJ, Tollenaar RA, Van de Velde CJ. Hepatic artery
infusion of high dose melphalan at reduced flow during isolated hepatic perfusion for the
treatment of colorectal metastases confined to the liver: a clinical and pharmacologic
evaluation. Eur J Surg Oncol. 2007 Sep; 33 (7): 874-81.
110- Jiao LR, Szyszko T, Al Nahhas A, Tait P, Canelo R, Stamp G, Wasan H, Lowdell C,
Philips R, Thillainayagam A, Bansi D, Rubello D, Limongelli P, Woo K, Habib NA.
Clinical and imaging experience with yttrium90 microspheres in the management of
unresectable liver tumours. Eur J Surg Oncol. 2007 Jun; 33 (5): 597-602.
111- Sharma RA, Van Hazel GA, Morgan B, Berry DP, Blanshard K, Price D, Bower G,
Shannon JA, Gibbs P, Steward WP. Radioembolization of liver metastases from colorectal
cancer using yttrium90 microspheres with concomitant systemic oxaliplatin, fluorouracil,
and leucovorin chemotherapy. J Clin Oncol. 2007 Mar 20; 25 (9): 1099-106.
175
BIBLIOGRAFA
112- Kujundzi M, Vogl TJ, Stimac D, Rustemovi N, Hsi RA, Roh M, Katici M, Cuenca
R. A Phase II safety and effect on time to tumor progression study of intratumoral light
infusion technology using talaporfin sodium in patients with metastatic colorectal cancer. J
Surg Oncol. 2007 Nov 1; 96 (6): 518-24.
113- Garrean S, Muhs A, Bui JT, Blend MJ, Owens C, Helton WS. Complete eradication of
hepatic metastasis from colorectal cancer by Yttrium90 SIRT. World J Gastroenterol. 2007
Jun 7; 13 (21): 3016-9.
114- Scheele J, Stangl R, Altendorf Hofmann A. Hepatic metastases from colorectal
carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 1990; 77: 12411246.
115- Scheele J, Stangl R, Altendorf Hofmann A. Indicators of prognosis after hepatic
resection for colorectal secondaries. Surgery 1991; 110: 13-29.
116- Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant J, Balladur, Boudjema K, Bachellier P et al. Surgical
resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to
improve case selection, based on 1586 patients. Cancer 1996; 77: 1254-62.
117- Jamison R, Donohue J, Nagomey D, Rosen CH, Harmsen S, IlsrupD. Hepatic
resection for metastatic colorectal cancer results in cure for some patients. Arch Surg 1997;
132: 505-11.
118- Nakamura S, Yokoi Y, Suzuki S, Baba S, Muro H. Resection liver metastases of
colorectal carcinoma. World J Surg 1997; 21: 741-747.
119- Wanebo H, Chu L, Vezeridis M, Soderberg C. Patient selection for hepatic resection
of colorectal metastases. Arch Surg 1996; 131: 322-9.
120- Marn Hargreaves G, Adam R, Bismuth H. Tumores hepticos. Radiofrecuencia. En:
Targarona Soler E, Tras Folch M, editores. Teraputica mnimamente invasiva y nuevas
tecnologas en ciruga general y digestiva. Barcelona: Masson, 2003: 248-54.
121- Elias D, Ouellet JF, Bellon N, Pignon JP, Pocard M, Lasser P. Extrahepatic disease
does not contraindicate hepatectomy for colorectal liver metastases. Br J Surg 2003; 90:
567-74.
122- Scoggins CR, Meszoely MI, Blanke CD, Beauchamp D, Leach S. Nonoperative
management of primary colorectal cancer in patients with stage IV disease. Ann Surg
Oncol 1999; 6: 651-7.
123- Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T. Criteria for safe hepatic resection.
Ann Surg 1995; 589-294.
124- Elias D, Lasser P, Rougier P, Ducreux M, Bognel C, Roche A. Frequency, technical
aspects, results, and indications of major hepatectomy after prolonged intra-arterial hepatic
chemotherapy for initially unresectable hepatic tumors. J Am Coll Surg 1995; 180: 213- 9.
176
BIBLIOGRAFA
125- Azoulay D, Castaing D, Smail A, Adam R, Cailliez V, Laurent A et al. Resection of

nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein
embolization. Ann Surg 2000; 231: 480-6.
126- Carnaghi C, Santoro A, Rimassa L, Doci R, Rosati R, Pedicini V, Gullo G, Zuradelli
M, Abbadessa G, Morenghi E, Marcon I, Garassino I. The efficacy of hybrid
chemotherapy with intravenous oxaliplatin and folinic acid and intrahepatic infusion of 5fluorouracil in patients with colorectal liver metastases: a phase II study. Invest New
Drugs. 2007 Oct; 25 (5): 479-85.
127- Falcone A, Ricci S, Brunetti I, Pfanner E, Allegrini G, Barbara C, Crin L, Benedetti
G, Evangelista W, Fanchini L, Cortesi E, Picone V, Vitello S, Chiara S, Granetto C, Porcile
G, Fioretto L, Orlandini C, Andreuccetti M, Masi G; Gruppo Oncologico Nord Ovest.
Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan
(FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan
(FOLFIRI) as first line treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico
Nord Ovest. J Clin Oncol. 2007 May 1; 25 (13): 1670-6.
128- Moosmann N, Laessig D, Michaely HJ, Schulz C, Heinemann V. Effective second line
treatment with cetuximab and bevacizumab in a patient with hepatic metastases of
colorectal cancer and hyperbilirubinemia. Onkologie. 2007 Oct; 30 (10): 509-12.
129- Pags F. Anestesia metamrica. Rev Esp Cir. 1921;3:121-148.
130- Dogliotti A. A new method of block anesthesia: Segmental Peridural Spinal
Anesthesia. Am J Surg. 1933; 20: 107-118.
131- Corts Romn C. Anestesia Epidural lumbar 1931-1936. Segundo debut. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2005;52: 159-168.
132- Torres Morera LM. Tratado de anestesia y reanimacin. 2001; 1:3-20.
133. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Anesthesiology.
1995;82:14741506.
134. Grass JA. The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative outcome.
Anesthesiol Clin North America. 2000;18:407 428.
135. Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome. Ann Surg. 2001;234:560571.
136. Groban L, Zvara DA, Deal DD, et al. Thoracic epidural anesthesia reduces infarct size
in canine model of myocardial ischemia and reperfusion injury. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 1999;13:579585.
137. Collins GJ, Barber JA, Zajtchuk R. The effects of operative stress on the coagulation
profile. Am J Surg. 1977;133:612616.
177
BIBLIOGRAFA
138. Blomberg S, Emanuelsson H, Kvist H, et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on

coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology.
1990;73:840847.
139. Davis R, DeBoer LWV, Maroko PR. Thoracic epidural analgesia reduces myocardial
infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg. 1986;65:711717.
140. Blomberg S, Curelaru I, Emanuelsson H, et al. Thoracic epidural anaesthesia in
patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J. 1989;10:437444.
141. Smeets HJ, Kievit J, Dulfer FT, et al. Endocrine-metabolic response to abdominal
aortic surgery: a randomized trial of general anesthesia versus general plus epidural
anesthesia. World J Surg. 1993;17:601 607.
142. Gold MS, DeCrosta D, Rizzuto C, et al. The effect of lumbar epidural and general
anesthesia on plasma catecholamines and hemodynamics during abdominal aortic
aneurysm repair. Anesth Analg. 1994;78:225 230.
143. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al. Epidural anesthesia and analgesia in high risk
surgical patients. Anesthesiology. 1987;66:729 736.
144. Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB. Epidural morphine reduces the risk or
postoperative myocardial ischemia in patients with cardiac risk factors. Can J Anaesth.
1993;40:532541.
145. de Leon-Casasola OA, Lema MJ, Karabella D, et al. Postoperative myocardial
ischemia: a pilot project. Reg Anesth. 1995;20:105112.
146. Her C, Kizelshteyn G, Walker V. Combined epidural and general anesthesia for
abdominal aortic surgery. J Cardiothorac Anesth. 1990; 4:552557.
147. Park WY, Thompson JS, Lee KK. Dept of Veterans Affairs Cooperative Study #345
Study Group. Effect on epidural anesthesia and analgesia on peri-operative outcome. A
randomized, controlled Veterans Affairs Cooperative Study. Ann Surg. 2001;234:560571.
148. Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ, et al. Effects of epidural anesthesia and analgesia
on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg. 1991;73:696704.
149. Christopherson R, Beattie C, Frank SM, et al. The peri-operative ischemia randomized
anesthesia trial study group: peri-operative morbidity in patients randomized to epidural or
general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology. 1993;79:422434.
150. Bredbacka S, Blomback M, Hagnevik K, et al. Pre- and postoperative changes in
coagulation and fibrinolytic variables during abdominal hysterectomy under epidural or
general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1986;30:204210.
151. Modig J, Borg T, Bagge L, et al. Role of extradural and of general anesthesia on
fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. Br J Anaesth. 1983;55:625629.
178
BIBLIOGRAFA
152. Rem J, Feddersen C, Brandt MR, et al. Postoperative changes incoagulation and
fibrinolysis independent of neurogenic stimuli and adrenal hormones. Br J Surg.
1981;68:229233.
153. Rosenfeld BA, Beattie C, Christopherson R, et al. The peri-operative ischemia
randomized anesthesia trial study group: the effects of different anesthetic regimens on
fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. Anesthesiology.
1993;79:435443.
154. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and
morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials.
Br Med J. 2000;321:14931497.
155. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J
Anaesth. 2001;87:6272.
156. Fratacc MD. Diaphragmatic shortening after thoracic surgery in humans. Effects of
mechanical ventilation and thoracic epidural analgesia. Anesthesiology. 1993;79:654665.
157. Ford G, Whitelaw W, Rosenal T, et al. Diaphragm function after upper abdominal
surgery in humans. Am Rev Respir Dis. 1987;127:431436.
158. Meyers J, Lembeck L, OKane H, et al. Changes in functional residual capacity of the
lung after operation. Arch Surg. 1975;110:576583.
159. Kansard J-L, Mankikian B, Bertrand M, et al. Effects of thoracic epidural blockade on
diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery.
Anesthesiology. 1993;78:6371.
160. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al. The comparative effects of postoperative
analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized,
controlled trials. Anesth Analg. 1998;86: 598612.
161. Wahaba WM, Don HF, Craig DB. Post operative epidural analgesia: effects on lung
volume. Can Anaesth Soc J. 1975;22:519 527.
162. Mankikian B, Cantineau JP, Bertrand M, et al. Improvement in diaphragmatic function
by a thoracic epidural block after upper abdominal surgery. Anesthesiology. 1988;68:379
386.
163. Reeder MK, Muir AD, Foex P, et al. Postoperative myocardial ischemia: temporal
association with nocturnal hypoxaemia. Br J Anaesth. 1991;67:626631.
164. Rosenberg J, Rasmussen V, von Jessen F, et al. Late postoperative episodic and
constant hypoxaemia and associated ECG abnormalities. Br J Anaesth. 1990;65:684691.
165. Hollenberg M, Mangano D, Browner W, et al. Predictors of postoperative myocardial
ischemia in patients undergoing non-cardiac surgery. JAMA. 1992;268:205209.
179
BIBLIOGRAFA
166. Catley D, Thornton C, Jordan C, et al. Pronounced, episodic oxygen desaturation in

the postoperative period: its association with ventilator pattern and analgesic regimen.
Anesthesiology. 1985;63:2028.
167. Wheatley R, Somerville I, Sapsford D. Postoperative hypoxaemia: comparison of
extradural, I. M. and patient-controlled analgesia. Br J Anaesth. 1990;64:267275.
168. Orr JE, Lowe GD, Nimmo WS, et al. A haemorheological study of lignocaine. Br J
Anaesth. 1986;58:306309.
169. De Leon-Casasola OA, Parker BM, Lema MJ, et al. Epidural analgesia versus
intravenous patient-controlled analgesia: differences in the postoperative course of cancer
patients. Reg Anesth. 1994;19:307315.
170. Jayr C, Thomas H, Rey A, et al. Postoperative pulmonary complications: epidural
analgesia and opioids vs. parenteral opioids. Anesthesiology. 1993;78:666676.
171. Hjortso NC, Neumann P, Frosig F, et al. A controlled study on the effect of epidural
analgesia with local anesthetics and morphine on morbidity after abdominal surgery. Acta
Anaesthesiol Scand. 1985;29: 705719.
172. Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. 1990; 35:121132.
173. Carpenter RL. Gastrointestinal benefits of regional anesthesia/analgesia. Reg Anesth.
1996;21:1317.
174. Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg.
1998;86:83744.
175. Ryan P, Schweitzer SA, Woods RJ. Effect of epidural and general anaesthesia
compared with general anaesthesia alone in large bowel anastomoses. A prospective study.
Eur J Surg. 1992;158:4549.
176. Stevens RA, Mikat-Stevens M, Flanigan R, et al. Does the choice of anesthetic
technique affect the recovery of bowel function after radical prostatectomy? Urology.
1998;52:213218.
177. Carli F, Phil M, Mayo N, et al. Epidural analgesia enhances functional exercise capacity
and health-related quality of life after colonic surgery. Anesthesiology. 2002;97:540549.
178. Lui SS, Carpenter RL, Mackey DC, et al. Effects of peri-operative analgesic technique
on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology. 1995;83:757765.
179. Freise H, Van Aken AH. Risk and benefits of thoracic epidural analgesia. BMJ.
2011;11:1-10
180. Ahn H, Bronge A, Johansson K, et al. Effect of continuous postoperative epidural
analgesia on intestinal motility. Br J Surg. 1988;75: 11761178.
180
BIBLIOGRAFA
181. Lehman JF, Wiseman JS. The effect of epidural analgesia on the return of peristalsis
and the length of stay after elective colonic surgery. Am Surg. 1995;61:10091012.
182. Kapral S, Gollmann G, Bachmann D, et al. The effects of thoracic epidural anesthesia
on intra-operative visceral perfusion and metabolism. Anesth Analg. 1999;88:402406.
183. Sutcliffe NP, Mostafa SM, Gannon J, et al. The effect of epidural blockade on gastric
intramucosal pH in the peri-operative period. Anaesthesia. 1996;51:3740.
184. Johansson K, Ahn H, Lindhagen J, et al. Effect of epidural anaesthesia on intestinal
blood flow. Br J Surg. 1988;75:7376.
185. Sala C, Garcia-Garcia-Granero E, Molina MJ, et al. Effect of epidural anesthesia on
colorectal anastomosis. A tonometric assessment. Dis Colon Rectum. 1997;40:958961.
186. Moraca RJ, Sheldom DG, Thirlby RC. The role of epidural analgesia and anesthesia in
surgical practice. Ann Surg 2003;238: 663673
187. Kehlet H. General vs. regional anesthesia, In: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG, et
al, eds. Principles and practice of anesthesiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993:1218
1234.
188. Carli F, Webster J, Pearson M, et al. Protein metabolism after abdominal surgery:
effects of 24-h extradural block with local anesthetic. Br J Anaesth. 1991;67:729734.
189. Vedrinne C, Vedrinne JM, Guiraud M, et al. Nitrogen sparing effect of epidural
administration of local anesthetics in colon surgery. Anesth Analg. 1989;69:354359.
190. Udelsman R. Endocrine and molecular responses to surgical stress. Curr Probl Surg.
1994;8:663720.
191. Naito Y, Tamai S, Shingu K, et al. Responses of plasma adrenocorticotropic hormone,
cortisol, and cytokines during and after upper abdominal surgery. Anesthesiology.
1992;77:426431.
192. Udelsman R, Norton FA, Jelenich SE, et al. Responses of the hypothalamic pituitaryadrenal and renin-angiotensin and the sympathetic system during controlled surgical and
anesthetic stress. J Clin Endocrinol Metab. 1987;64:986994.
193. Hosoda R, Hattori M, Shimada Y. Favorable effects of epidural analgesia on
hemodynamics, oxygenation, and metabolic variables in the immediate post anesthetic
period. Acta Anesthesiol Scand. 1993; 37:469474.
194. Kehlet H. The stress response to surgery: release mechanisms and modifying effect of
pain relief. Acta Chir Scand. 1988;550(suppl):2228.
181
BIBLIOGRAFA
195. Magnusdottir H, Kimo K, Ricksten SE, et al. High thoracic epidural anesthesia does
not inhibit sympathetic nerve activity in the lower extremities. Anesthesiology.
1999;91:12991304.
196. Cuschieri RJ, Morran CG, Howie JC, et al. Postoperative pain and pulmonary
complications: comparison of three analgesic regimes. Br J Surg. 1985;72:495498.
197. Bauer M, George JE, Seif J, Farag E. Recent advances in epidural analgesia.
Anestesiology Research and Practice. 2012. 2012; 1-14
198. V. Moen, N. Dahlgren, and L. Irestedt. Severe neurological complications after central
neuraxial blockades in Sweden 19901999. Anesthesiology. 2004; 101(4): 950959
199. N. Dahlgren and K. Tornebrandt. Neurological complications after anaesthesia. A
follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica. 1995; 39( 7): 872880
200. M. Royakkers, H. Willigers, A. J. Van der Ven, J.Wilmink, M. Durieux, M. Van Kleef.
Catheter-related epidural abscessesDont wait for neurological deficits. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica. 2002; 46( 5): 611 615
201. Y. Auroy, P. Narchi, A. Messiah, L. Litt, B. Rouvier, K. Samii. Serious complications
related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology.
1997;87( 3): 479486
202. W. Ruppen, S. Derry, H. McQuay, R. A. Moore. Incidence of epidural hematoma,
infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/ anesthesia.
Anesthesiology. 2006;105( 2): 394399
203. C. L. Wu, R. W. Hurley, G. F. Anderson, R. Herbert, A. J. Rowlingson, L. A. Fleisher.
Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in
medicare patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2004; 29( 6): 525533
204. Borghi B, Casati A, Iuorio S, et al. Frequency of hypotension and bradycardia during
general anesthesia, epidural anesthesia, or integrated epidural-general anesthesia for total
hip replacement. J Clin Anesth. 2002;14:102106.
205. Ready LB, Loper KA, Nessly M, et al. Postoperative epidural morphine is safe on
surgical wards. Anesthesiology. 1991;75:452456.
206. C. M. Gleeson , F. Reynolds. Accidental dural puncture rates in UK obstetric practice.
International Journal of Obstetric Anesthesia. 1998; 7( 4): 242246
207. B. Darvish, A. Gupta, S. Alahuhta et al. Management of accidental dural puncture and
post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica. 2011; 55: 4653
182
BIBLIOGRAFA
208. M.Van de Velde, R. Schepers,N. Berends, E. Vandermeersch, F. De Buck. Ten years

of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary
obstetric anaesthesia department. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2008;17:
329335
209. D. Agarwal, M. Mohta, A. Tyagi, A. K. Sethi. Subdural block and the anaesthetist.
Anaesthesia and Intensive Care. 2010; 38: 2025
210. S. M. Hussenbocus, M. J. Wilby, C. Cain, D. Hall. Spontaneous spinal epidural
hematoma: a case report and literature review. Journal of Emergency Medicine. In press.
211. T. T. Horlocker. Whats a nice patient like you doing with a complication like this?
Diagnosis, prognosis and prevention of spinal hematoma. Canadian Journal of Anesthesia.
2004; 51: 527534
212. H. Wulf. Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Canadian Journal of
Anaesthesia. 1996;431260-1271
213. H. Renck. Neurological complications of central nerve blocks. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica. 1995;39: 859868
214. E. Vandermeulen, H. van Aken. Anticoagulants and spinal-epidural anaesthesia.
Anesthesia Analgesia. 1994; 79: 11651177
215. L. A. Lee, K. L. Posner, K. B. Domino, R. A. Caplan, F. W. Cheney. Injuries
associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claims analysis.
Anesthesiology. 2004;101: 143152
216. T. T. Horlocker, D. J. Wedel, J. C. Rowlingson et al. Regional Anesthesia in the
patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy; American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (Third Edition). Regional
Anesthesia and Pain Medicine,. 2010; 35: 64101
217. W. Christie, S. McCabe. Major complications of epidural analgesia after surgery:
results of a six-year survey. Anaesthesia. 2007; 62: 335341
218. N. F. Sethna, D. Clendenin, U. Athiraman, J. Solodiuk, D. P. Rodriguez, D.
Zurakowski,. Incidence of epidural catheter-associated infections after continuous epidural
analgesia in children. Anesthesiology. 2010; 113:224232
219. C. Raedler, C. Lass-Florl, F. Puhringer, C. Kolbitsch, W. Lingnau, A. Benzer.
Bacterial contamination of needles used for spinal and epidural anaesthesia. British Journal
of Anaesthesia 1999; 83: 657658.
220. S. Grewal, G. Hocking, J. A. W. Wildsmith. Epidural abscesses. British Journal of
Anaesthesia. 2006; 96:292302
221- Torres Morera LM. Tratado de anestesia y reanimacin. 2001; 47:1359-62.
183
BIBLIOGRAFA
222- Redai I, Emond J, Bretjens T. Anesthetic considerations during liver surgery. Surg
Clin North Am 2004;84:401-11.
223- Raobaikady R, et al. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for
perioperative management of major cancer surgery: a pilot study. Crit Care 2007; 11
(2):250.
224- Emond J, et al. A critical evaluation of hepatic resection in cirrhosis: optimizing
patient selection and outcomes. World J Surg 2005;29(2):124-30
225- Yoshimura Y, Kubo S, Shirata K, Hirohashi K, Tanaka H, Shuto T, et al. Risk factors
for postoperative delirium after liver resection for hepatocellular carcinoma. World Journal
of Surgery 2004; 28(10): 982-6.
226- Ibrahim S, Chen CL, Lin CC, Yang CH, Wang CC, Wang SH, et al. Intraoperative
blood loss is a risk factor for complications in donors after living donor hepatectomy. Liver
Transplantation 2006; 12(6): 950-7.
227- Poon RT, Fan ST, Lo CM, Ng IO, Liu CL, Lam CM, et al. Improving survival results
after resection of hepatocellular carcinoma: a prospective study of 377 patients over 10
years. Annals of Surgery 2001; 234(1): 63-70.
228- Gomez D, Morris-Stiff G, Wyatt J, Toogood GJ, Lodge JP, Prasad KR. Surgical
technique and systemic inflammation influences longterm disease-free survival following
hepatic resection for colorectal metastasis. Journal of Surgical Oncology 2008; 98(5): 371-6.
229- Serrablo A, et al. Predisposit self transfusin (PDS) in a hepatobiliopancreatic surgery
(HBPS) unit: preliminary data. Journal of HBPsurgery. 2003; 10:183-186.
230- Wu CC, Ho WM, Cheng SB, Yeh DC, Wen MC, Liu TJ, et al. Perioperative parenteral
tranexamic acid in liver tumor resection: a prospective randomized trial toward a "blood
transfusion"-free hepatectomy. Annals of Surgery 2006; 243(2): 173-80.
231- Wang WD, Liang LJ, Huang XQ, Yin XY. Low central venous pressure reduces
blood loss in hepatectomy. World Journal ofGastroenterology 2006; 12(6): 935-9.
232- Gurusamy KS, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. Vascular occlusion for elective
liver resections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. [DOI:
10.1002/14651858.CD006409.pub2
233- Bui LL, et al. Minimising blood loss and transfusion requirements in hepatic
resections. HPB 2002; 4(1):5-10
234- Jones RM, et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver
resection. BJS 1998; 85:1058-1060
235- Belghiti J, Noun R, Zante E et al. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion
for major liver resection. A controlled study. Ann Surg 1996; 224: 155-61.
236- Cherqui D, Malassagne B, Colau PI, Brunetti F, Rotman N, Fagniez PL. Hepatic
vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections. Ann Surg 1999;
230: 24-30.
184
BIBLIOGRAFA
237- Amaral JF. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel. J Am

Assoc Gynecol Laparosc 1996;3:601-608.
238- Little M, Hollands MG. Impact of the CUSA and Operative Ultrasound on hepatic
resection. MPB Surgery 1991; 13:271-8
239- Addonizio JC. Cavitron in urologic surgery. Urol Clin North Am 1986;13: 445-454
240- Yamamoto Y, Ikai I, Kume M et al. New simple technique for hepatic parenchymal
resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with
a channel for water dripping. World J Surg 1999;23(10):1032-1037.
241- Wang X, Hershman DL, Abrams JA, Feingold D, Grann VR, Jacobson JS, et al.
Predictors of survival after hepatic resection among patients with colorectal liver
metastasis. Br J Cancer 2007;97:160612.
242- Clavien PA, Dindo D, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical
complications. Five-year experience. Ann Surg 2009;250: 187196.
243- Erdogan D, Busch ORC, van Delden OM, Rauws EAJ, Gouma DJ, van Gulik TM.
Incidence and management of bile leakage after partial liver resection. Dig Surg
2008;25:606.
244- Richter B, Schmandra TC, Golling M, Bechstein WO. Nutritional support after
open liver resection: a systematic review. Dig Surg 2006;23:13945.
245- Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, Selby R, Todo S, Irish W et al. Experience in
hepatic resection metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk
factors. Surgercy 1994; 116: 703-11.
246- Cady B, Stone M, McDermott V, Jenkins R, Bothe A et al. Technical and biological
factors in disease free survival after hepatic resection for colorectal cancer metastases. Arch
Surg 1992; 127: 561-9.
247- Fong Y, Fortner J, Ruth L, Blumgart L. Clinical score for predicting recurrence after
hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Analysis of 1001 consecutive patients.
Ann Surg 2004; 432: 132-53
248- Fong Y, Blumgart L et al. Useful stapling techniques in liver surgery. J Am Coll Surg
1997; 185: 93-100
249- Fong Y, Cohen A, Fortner J, Enker W, Turnbull A, Coit D et al. Liver resection for
colorectal metastases. J Clin Oncol 1997; 15: 938-946
250- Iwatsuki S, Dvorchik I, Madariaga JR, Marsh JW, Dodson F et al. Hepatic resection
for metastasic colorectal adenocarcinoma: a proposal of prognostic scoring system. J Am
Coll Surg 1999; 189: 291-9
251- Poon MA, OConnell MJ, Wieand HS, Krook JE, Gerstner JB, Tschetter LK et al.
Biochemical modulation of fluorouracil with leucovorin: confirmatory evidence of
improved therapeutic efficacy in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1991; 9 (11):
1967-72
185
BIBLIOGRAFA
252- Leporrier J, Maurel J, Chiche L, Bara S, Segol P. A population based study of the
incidence, management and prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer. Br J
Surg. 2006 Apr; 93 (4): 465-74
253- Crowe PJ, Yang JL, Berney CR, Erskine C, Ham JM. Genetic markers of survival and
liver recurrence after resection of liver metastases from colorectal cancer. World J Surg.
2001 Aug; 25 (8): 996-1001
254- Jorge Varas C, y cols. Evaluacin del ndice de masa corporal y prevalencia de
patologa en nias y adolescentes. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67: 110-13
255- WHO. Programme of Nutrition, Family and Reproductive Health. Obesity.Preventing
and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra, 3-5
junio, 1997. Ginebra WHO, 1998
256- Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso
SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de
criterios de intervencin teraputica. Med Clin 2000. Nm 15
257- Weinberger SE, Drazen JM. Respiratory function diseases. En: Fauci AS, Braunwald
E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor.
Harrison's principles of internal medicine.14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001;
1606-1613
258- Weinberger SE, Drazen JM. Diagnosis procedeures in respiratory diseases. En: Fauci
AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, editor. Harrison's principles of internal medicine.14 edicion. San Francisco: Mc Graw
Hill, 2001; 1614-1628
259- Williams GH. Patient with arterial hypertension. En: Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor.
Harrison's principles of internal medicine.14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001;
232-240
260- Williams GH. Hypertensive vasculopaty. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of
internal medicine.14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1574-1588
261- Selwyn AP, Baunwald E. Ischemic events. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher
KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles
of internal medicine. 14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1558-1568
262- Baim DS, Grossman W. Treatment of ischemic events. En: Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor.
Harrison's principles of internal medicine. 14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001;
1568-1573
186
BIBLIOGRAFA
263- Braunwald E. Heart falliure. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal
medicine.14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 1471- 1481
264- Hoflan J, Pieter Henny C. Bloodless (liver) surgery? The anesthetists view. Dig Surg
2007; 24: 265273
265- Coe EL, Brenner BM. Kidney diseases. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
266- Foster DW. Diabetes Mellitus. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson
JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editor. Harrison's principles of internal
medicine.14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill, 2001; 2341-2351
267- Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders in lyporotein metabolism. En: Fauci AS,
Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
editor. Harrison's principles of internal medicine.14 edicion. San Francisco: Mc Graw Hill,
2001; 2432-2436
268- Easton JD, Hauser SL, Martin JB. Stroke. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
269- Couinaud C. The anatomy of the liver. Ann Ital Chir 1992; 63: 693-697.
270- McL Jones, R. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver
resection. BJS 1998; 85:1058-60
271- Dindo et al. Classification of Surgical Complications. A New Proposal with
Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann Surg 2004; 240: 205
213
272- R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing. R
Foundation for Statistical Computing 2012.
273- Daniel Pea. ESTADISTICA. Modelos y Mtodos. Tomos I y II: Fundamentos.
Alianza Universidad Textos. 6 Ed. 1998.
274- A. Dobson. An Introduction to Generalized Linear Models. Chapman and Hall. 2nd
Edition 1990.
275- McCullagh, P. and J.A. Nelder. Generalized Linear Models. Chapman and Hall. 1989.
276- White PF et al. The role of anesthesiologis in fast-track surgery: From multimodal
analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg. 2007;104:1380-96
187
BIBLIOGRAFA
277- Liu S et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colo
surgery. Anesthesiology. 1995; 83:757-765
278- Counihan TC, Favuzza J. Fast Track colorectal surgery. Clin Colon Rectal Surg.
2009;22:60-72
279- Steinbrook et al. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg
1998;86:837-843
280- Brodner G et al. Multimodal perioperative management-combinig thoracic epidural
analgesia, force mobilization, and oral nutrition- reduces hormonal and metabolic stress
and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg 2001; 92:15941600
281- Hautmann RE, Volkmer BG, Schumacher MC, GschwendJE, Studer UE. Long-term
results of ileal neobladder. World J Urol. 2006;24:305-14
282- Pruthi RS et al. Fast Track program in patients undergoing radical cystectomy: results
in 362 consecutive patients
283- Matot I, et al. Epidural anesthesia and analgesia in liver resection. Anesth Analg
2002;95:1179-81
284- Shontz R, et al. Prevalence and risk factors predisposing to coagulopathy in patients
receiving epidural analgesia for hepatic surgery. Regional anesthesia and pain
medicine.2009;34:308-11
285- Schumann R, et al. Altered hematologic profiles following donor right hepatectomy
and implications for perioperative analgesic management. Liver transplantation.
2004;10:363-68
286- Siniscalchi A, et al. Increased prothrombin time and platelet counts in living donor
right hepatectomy: implications for epidural anesthesia. 2004;10:1144-49
287- Kamiyama T, et al. Perioperative management of hepatic resection toward zero
mortality and morbidity: analysis of 793 consecutive cases in a single institution. J Am Coll
Surg. 2010;211:443-9
288- Stamenkovic DM, et al. Epidural analgesia and liver resection: postoperative
coagulation disorders and epidural catheter removal. Minerva Anestesiologica.2011;77:6719
289- De Pietri L, et al. The use of intrathecal morphine for postoperative pain relief after
liver resection: a comparison with epidural analgesia. Anesth Analg. 2006;102:1157-63
290- Kavlacoglu B, et al. Surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer:
experience of a single institution. Archives of Iranian medicine.2011;14:120-5
188
BIBLIOGRAFA
291- Kim YK et al. Factors associated with changes in coagulation profiles after living
donor hepatectomy. Transplantation Proccedings. 2010;42:2430-35
292- Gil Bona J. Mortalidad en pacientes quirrgicos: Anlisis de los factores de riesgo.
Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza. 2010.
293- Grau M. et al. Factores de riesgo cardiovascular en Espaa en la primera dcada del
siglo XXI: anlisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional,
estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295304
294- Feltracco P et al. Epidural anesthesia and analgesia in liver resection and living donor
hepatectomy. Transplantation proceedings. 2008;40:1165-68
295- Revie EJ et al. Effectiveness of epidural analgesia following open liver
resection.HBP.2011;13:206-11
296- Muller S, et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay
after open colonic surgery. Gastroenterology. 2009;136:842-7
297- Maharjan SK, Shrestha BM. Epidural anesthesia and analgesia. Kathmandu university
medical journal. 2004;2:18-23
298- Fazakas J et al. Epidural anesthesia? No of course. Transplantation Proceedings. 2008;
40:1216-7
299- Chibber A et al. Anesthesia care for adult live donor hepatectomy: our experiences
with 100 cases. Liver transplantation.2007;13:537-42
300- Ppping DM et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary
complications after abdominal and thoracic surgery. A meta-Analysis. Arch
Surg.2008;143:990-9
301- Koea JB, Young Y, Gunn K. Fast track liver resection: the effect of a comprehensive
care package and analgesia with single dose intrathecal morphine with gabapentine or
continous epidural analgesia. HBP surgery.2009:1-8
302- Clarke H et al. Epidural analgesia provides better pain management after live liver
donation: a retrospective study. Liver Transplantation. 2011;17:315-323
303- Van Dam RM et al. Initial experience with a multimodal enhanced recovery
programme in patients undergoing liver resections. Br J Surg.2008;95:969-75
304- Hendry PO et al. Randomiced clinical trial of laxatives and oral nutritional
supplements within an enhanced recovery after surgery protocol following liver resection.
Br J Surg.2010;97:1198-1206
305- Gravante G, Elmussareh M. Enhanced recovery for non-colorectal surgery.World
Journal of Gastroenterology.2012;18(3):205-211
189
BIBLIOGRAFA
306- Abu Hilal M et al. Single-centre comparative study of laparoscopic versus open right
hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2011;15:818-23
307- Borromeo CJ et al. Epidural catter and increased prothrombine time after right lobe
hepatectomy for living donor transplnatation. Anesth Analg. 2000;91:1139-41
308- Lin DX, Ye QW et al. Implementation of a fast-track clinical pathway decreases
postopertative lengh of stay and hospital charges for liver resection. Cell Biochem Biophys.
2011;61:413-419
309- Stoot JH et al. The effect of multimodal fast-track programme on outcomes in
laparoscopic liver surgery: a multicentre pilot study. HBP.2009;11:140-144
310- Smyrtionis V et al. The role of central venous pressure and type of vascular control in
blood loss during major liver resections. The American Journal of Surgery. 2004;187:398402
311- Jones C et al. Perioperative management of liver resection surgery.J Perioper Pract.
2011;21:239-243
312- Kim YK et al. Association between central venous pressure and blood loss during
hepatic resection in 984 living donors. Acta Anaesthesiol Scand.2009;53:601-606
313- Gelman S, et al. Venous function and central venous pressure: a physiologic story.
Anesthesiology. 2008;4:162-7
314- Skilton RWH, Justice W. Epidural haematoma following anticoagulant treatment in a
patient with an indwelling epidural catter. Anaesthesia. 1998;53:691-701
315- Tryba M. European Practice Guidelines: Thromboembolism prophylaxis and Regional
Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:178-182
316- Tsui SL, Yong BH, Ng KFJ, Yuen TST, et al. Delayed epidural catheter removal: The
impact of postoperative coagulopathy. Anesthesia and intensive care. 2004; 32:630-636
317- Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with a
meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev. 2003;26:1-49
318- Revie EJ et al. Randomized clinical trialof local of local infiltration plus patientcontrolled opiate analgesia vs. epidural analgesia following liver resection surgery. HBP.
2012;14:611-618
190

Paciente Hepatico

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Paciente Hepatico

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

2012

Guillermo Ignacio Prez Navarro

Estudio del manejo anestsico

Ciruga, Ginecologa y Obstetricia

Serrablo Requejo, Alejandro

ESTUDIO DEL MANEJO ANESTSICO

Guillermo Ignacio Prez Navarro

Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es

GUILLERMO IGNACIO PREZ NAVARRO

El Dr. D. Javier Martnez Ubieto y el Dr. D. Alejandro Serrablo

Asociados del Departamento de

Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Zaragoza, y el Dr. D.

HEPTICAS DE CNCER COLORECTAL. ANESTESIA GENERAL

A mis padres, M Pilar y Javier,

Al Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del dolor, por

CAPTULO I.- INTRODUCCIN

I.1.- ANATOMA Y FISIOLOGA DEL HGADO

I.1.1.- INSERCIONES LIGAMENTOSAS

I.1.2.- RELACIONES ANATMICAS PERIHEPTICAS

I.1.3.- VASCULARIZACIN HEPTICA. GENERALIDADES

I.1.3.1.- Vascularizacin arterial

I.1.3.2.- Vascularizacin venosa y portal

I.1.4.- INTRODUCCIN A LA ANATOMA QUIRRGICA

I.2.- LESIONES MALIGNAS DEL HGADO

I.3.- METSTASIS HEPTICAS

I.3.1.- CONCEPTO Y PREVALENCIA

I.3.3 ESTADIFICACIN HEPTICA

I.3.3.1 Tcnicas de imagen

I.3.3.1.1.- Tomografa computerizada helicoidal

I.3.3.1.2.- Resonancia magntica

I.3.3.1.4.- Tomografa por emisin de positrones

I.4.- MANEJO DE LAS METSTASIS HEPTICAS

I.4.3.1- Estudio de la funcin heptica

I.4.3.1.1.- Marcadores tumorales

I.4.3.2.- Valoracin de la reserva funcional heptica

I.4.4.- INDICACIN QUIRRGICA

I.4.5.- TCNICAS DE RESECCIN HEPTICA.

I.4.5.1.- Anatoma quirrgica. Segmentacin heptica. Brisbane.

I.4.5.2.- Eleccin del tipo de reseccin

I.4.5.2.1.1.- Hepatectoma o hemihepatectoma

I.4.5.2.1.2.- Hepatectoma ampliada

I.4.5.3.1.- Hepatectoma limitada

I.4.6.1.3.- Otros mtodos

I.5- TCNICA ANESTSICA

I.5.1.- TCNICA ANESTSICO ANALGSICA

I.5.1.1.1.- Sistema cardiovascular

I.5.1.1.3.- Funcin pulmonar

I.5.1.1.4.- Funcin gastrointestinal

I.5.1.1.5.- Respuesta al estrs quirrgico

I.5.2.- EVALUACIN PREOPERATORIA

I.5.3.- TCNICAS PARA MINIMIZAR PRDIDA DE SANGRE Y DISMINUIR REQUERIMIENTOS

I.5.3.1.- Presin venosa central

I.5.3.2.- Frmacos antifibrinolticos

I.5.3.3.- Maniobras de exclusin vascular heptica

I.5.3.3.1.- Oclusin del pedculo heptico. Maniobra de Pringle

I.6- FACTORES PRONSTICOS

CAPTULO II.- OBJETIVOS

CAPTULO III.- MATERIAL Y MTODOS

III.1.2.- DURACIN DEL ESTUDIO

III.1.3.- MATERIAL HUMANO

III.1.4.- RECOGIDA DE DATOS

III.2.2.- METODOLOGA ESTADSTICA

III.2.2.1.- Parmetros analizados. Codificacin de datos