Universidad Autnoma de Baja California

Unidad de Ciencias de la Salud Valle de las Palmas

Docente: Dr. Chvez Ros

Materia: Propedutica Mdica

Alumna: Ibarra Aragon Lourdes Daniela

Carrera: Licenciatura en medicina

Grupo: 442 Subgrupo: 02

Trabajo: historia clnica

Fecha de entrega:
01 de marzo de 2014

Historia Clnica
Clnica: IMSS clnica 36

Ficha de identificacin:
Nombre del paciente: Anglica Lpez Rivera
Lugar de origen: Tecate B.C

Edad: 38 aos

Sexo: F

Lugar de residencia: Tecate B.C

Domicilio: Ave. Republica Colombia #133, col. Miguel Alemn

Telfono: 665-113-13-45

Escolaridad:

Ocupacin: Operadora de maquina en fabrica de conectores aeroespaciales

Religin: Ninguna

Edo. Civil: Soltera

Fecha de elaboracin: 22 de marzo del 2014

Antecedentes heredofamiliares:
Padre vivo con diabetes mellitus e hipertensin desde los 67 aos.
Padre y hermano operado de hernias inguinales hace ms de 10 aos.
No hay antecedentes de enfermedad mental, fumadores, cncer, alcoholismo.

Personales patolgicos:

Anginas crnicas desde la infancia y actualmente es obesa. No hay antecedentes

de operaciones, fracturas, sarampin, viruela, varicela.

Personales no
patolgicos:
Bao: 1 vez al da

Lavado de dientes: 2 veces al da

Material de la casa:

Ladrillo y cemento, 1 piso Material del piso: Cemento

No. De ventanas: 6

Material del techo: Madera No. De habitaciones: 2 No. De personas que

habitan la casa: 6 personas Servicios: agua, luz, no cable ni internet Mascotas:
0

Plantas: Fuera de la casa Tabaquismo: Ocasionalmente

Ocasionalmente Actividad fsica:

No

Alcoholismo:

Alimentacin:

Alergias:

No Medicamentos: No

Gineco-Obstetricos

Menarca: 15 aos

Desarrollo sexual: 14 aos Ritmo menstrual:

Inicio de vida sexual: 20 aos Fecha de ultima menstruacin: Hace 2

semanas

Gestas: 03

Abortos: 1 Cesreas: 1

Partos: 1 (a los 6 meses de gestacin)

Fecha de ultimo parto:

No. De parejas

sexuales: 03 Mtodo anticonceptivo: Pastillas

Padecimiento actual

Paciente femenino de 20 aos empieza con dolor en hipocondrio derecho intenso

ocasionalmente desde hace 4 aos, acompaados de nauseas y vomito sin tener
diagnostico solo tratamiento para el dolor, el cual se volvi intenso hace unos
meses, calificado con un 10/10, irradindose a la espalda en regin toraco/lumbar
de tipo opresivo. Acude a la unidad el da martes en dos ocasiones por el dolor

intenso y su ingreso fue el da mircoles, los vmitos son de color blancos

amarillentos, lquidos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

General:
Perdida de 3 kg de peso.
No hay adinamia, febrcula, astenia ni escalofros.

Piel:

Ictericia,

Cabeza:
No refiere vrtigo, otalgia, no utiliza auxiliares auditivos, vrtigo, mareos ni
cefalea.
Cuello:
No hay tumoraciones, bocio o rigidez.

Mamas:
No hay galactorrea.

Aparato digestivo:
Refiere boca seca, diarrea desde hace 2 das de consistencia semilquida, color
amarillento, ritmo intestinal de 2 o 3 veces al da.
No hay problemas en la deglucin, pirosis, regurgitaciones, hematemesis,
gases, tenesmo rectal, rectorragia.

Aparato respiratorio:
No hay tos, hemoptisis, expectoracin, cianosis ni dificultad respiratoria.

Aparato cardiovascular:
No hay dolor precordial, sincope, palpitaciones, hipertensin, fosfenos

Genitourinario:
Poliuria, nicturia, orina de color amarillo claro
No hay sangrado vaginal, hematuria, disuria, pujo, tenesmo vesical.
Locomotor:
No tiene mialgias, artralgias, rigidez.

Psiquitrico:
No hay cambios repentinos en el estado de nimo,

Nervioso:
No hay alteraciones en el sueo, aumento o disminucin de la sensibilidad,
orientacin, inconsciencia.

Neurolgico:
Refiere que no hay sincope, falta de atencin, cefaleas, mareos, crisis
convulsivas, temblor o movimientos involuntario y problemas de memoria.
Hematolgico:
No hay anemia, facilidad para sangrar, equimosis

Endocrino:
No hay intolerancia al frio ni al calor, sed o hambre en exceso.

Exploracin fsica:

Habitus exterior:
Femenino aparentemente integra, consciente, de edad aparente a la cronolgica,
constitucin robusta, actitud instintiva, fascie no caracterstica, sin movimientos
anormales.
Piel:
Coloracin ictrica, maculas hipercromicas en regin facial.