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Scoops

Un an d'innovations mdicales
Passez en revue l'anne mdicale 1993-1994 en quelques pages grce aux rsums
de nos scoops , que nous avons classs par grandes spcialits.
Ainsi se dgage un panorama des progrs mdicaux rcents, complt
par les observations de quelques patrons sur l'volution de leur spcialit.

Cancrologie gnrale
Pour inhiber
langiogense :
du soja ?
Les urines des sujets dont lalimentation est riche en soja contiennent un inhibiteur de langiogense.
Celui-ci, le gnistein, pourrait devenir
un mdicament utile au traitement des
cancers trs vasculariss et dautres affections (rtinopathie diabtique, polyarthrite) o la novascularisation
joue un rle important. (AIM 01)

... Ou un
pseudorcepteur
de synthse ?
Le VEGF est un facteur de croissance responsable du dveloppement
des novaisseaux tumoraux. Une version synthtique de son rcepteur, dment modifie, lempche de jouer
son rle. Ce pseudorcepteur sest
montr efficace sur des glioblastomes
chez lanimal. (Nature, 10/02/94)

Vers des vaccins


anticancers
Dans le monde entier, des quipes
s'attellent la conception, la fabrication et l'essai de vaccins anticancer,
qui relvent en fait plus de la thrapeutique que de la prvention.
Dans une tude chez le rat, une
quipe chinoise a fusionn des cellules de cancer du foie et des lymphocytes B activs. Les hybrides obtenus semblent se comporter la fois
comme un vaccin chez les non malades et comme un traitement chez les
malades.
Une quipe amricaine a inactiv
des cellules de mlanome malin mtastas et les associer du BCG pour
en faire un stimulant immunitaire. Les
rsultats chez 47 patients sont trs encourageants (60 % de rmissions totales).

Dautres quipes valuent dautres


recettes . Cellules tumorales irradies et dinitrophnyle. Prparation
dun antigne exprim par la plupart
des mlanomes
Une quipe britannique, utilisant
un anticorps monoclonal dirig contre
des cellules de cancer du colon, a
constat une stimulation immunitaire
et une amlioration de la survie.
(Science, 28/01/94 ; Congrs 1994 de l'Am.
Assoc. Can. Res. ; Science, 15/04/94)

LIL 12 active la
rponse
lymphocytaire
Avant-dernire ne de la famille
des interleukines, lIL 12 pourrait tenir les promesses de son ane lIL 2
qui, aprs avoir donn de grands espoirs, nest aujourdhui indique, en
raison de ses effets secondaires, que
dans le cancer du rein mtastas. LIL
12 stimule en effet la prolifration des
lymphocytes NK (natural killers), au
premier rang de la lutte antitumorale.
De plus, elle stimule la maturation des
T-helpers 1, ce qui pourrait en faire
un outil intressant contre le sida, qui
saccompagne dune perte de la fonction TH1. (Science, 25/03/94)

Le MTS-1, nouveau
gne antitumoral

Danger,
hot-dogs ?

Un nouvel anti-oncogne, le MTSA, a t trouv inactiv dans 46 % des


290 tumeurs primitives de tous types
tudies par une quipe amricaine.
Labsence de la protine quil code
pourrait permettre de dpister une
prdisposition au cancer, et on pourrait ds lors envisager une prvention
par une thrapeutique de substitution.

La consommation rgulire de
nombreux hot-dogs (au moins un par
semaine) augmenterait le risque cancreux chez les enfants. Les enfants
des femmes qui en consomment durant leur grossesse auraient aussi un
risque accru. Responsables : les nitrites de conservation des saucisses ?
Ou un biais statistique ? (Cancer,

(Science, 15/04/94)

causes and control, 06/94)

Prise
en charge
psychologique

Anti-mtiques
(mtoclopramide,
strons, corticodes)
Vomissements
chimio-induits
Infections
bactriennes

Antibiothrapie

Aspergillose
Antifongiques

Diphosphonates
Mtastases
osseuses

Neutropnie par
aplasie mdullaire
G-CSF, GM-CSF

La tlomrase
immortalise-t-elle
les cellules
cancreuses ?
La tlomrase est une enzyme qui
bloque le raccourcissement progressif des tlomres, protection naturelle
de lADN contre lusure. Les tlomres
uss, la cellule cesse de se diviser. Absente des cellules normales (sauf des
spermatozodes), la tlomrase serait
responsable de limmortalit des cellules cancreuses. Si cette hypothse
se confirme, il pourrait tre possible
dinactiver lenzyme en question. (Proceedings of Nat. Acad. Sci., 12/04/94)

Traitement
de la douleur
La prise en charge dun cancer ne peut plus se rsumer aujourdhui la seule action
antitumorale. La panoplie des traitements annexes (mais souvent primordiaux)
slargit chaque jour.
A.I.M. 1994 N 10

Cancrologie

Pr Michel Marty
Hpital Saint-Louis, Paris

Les apports de la biologie molculaire


Ces dernires annes marquent un tournant dans la
comprhension des mcanismes molculaires de la carcinogense et de la progression tumorale. Nombreuses
sont les retombes thrapeutiques de ces travaux, ds
maintenant ou dans un avenir proche. La biologie molculaire a dj permis de caractriser des gnes de prdisposition et donc de mieux dfinir les cancers dits
hrditaires. Elle a mis en vidence lhtrognit
des cellules tumorales, expliquant les grandes diffrences dans leur sensibilit certains traitements ou dans
leur facult de simplanter dans dautres organes. En
clarifiant le rle des facteurs ou des inhibiteurs de
croissance dans la rgulation tumorale, elle a fourni des
cibles thrapeutiques qui commencent tre exploites.
Les anomalies dceles au niveau des diffrentes tapes
de la transduction intracellulaire sont elles aussi dj
utilises en thrapeutique : une tude a commenc avec
les inhibiteurs de la protine kinase C. Enfin, la dcouverte des anti-oncognes (Rb, P53, P16) va nous fournir defficaces outils pronostiques et thrapeutiques.

Lexplosion des mdicaments anti-cancreux


Aprs un calme plat de plusieurs annes, on assiste
depuis 1989 une floraison explosive de nouvelles molcules. Il sagit soit de molcules tout fait originales
comme le taxol et le taxotre, utiliss avec succs dans
les formes avances de divers cancers, du sein notamment, soit de drivs de molcules existantes mais dont
le spectre daction a t modifi ou largi, comme la vinorelbine ou les nouveaux inhibiteurs de la topoisomrase I, trs actifs dans les cancers colorectaux. On
peut galement citer les nouveaux organoplatines qui,
dune part, ne sont pas affects par les mcanismes de
rsistance aux platines de premire gnration et, dautre
part, ont une activit inhabituelle dans les cancers colorectaux.
Avec toutes ces molcules, les possibilits dassociation sont multiplies (plus de 1000 associations pos

Les vitamines A et E
prservent
(peut-tre)
de certains cancers
Selon une tude chinoise chez
30 000 personnes, une supplmentation en vitamine E, en bta-carotne
et en slnium aurait contribu faire
baisser de 13 % le nombre des cancers, digestifs notamment.
Malheureusement, une quipe finlandaise, ayant suivi 5 8 ans plus de
29 000 fumeurs de 50 69 ans, na
constat aucune rduction de lincidence des cancers du poumon entre
les groupes supplments en vitamine
A et/ou E et le groupe placebo. En
fait, la mortalit tait suprieure de
8 % chez les patients ayant reu du
bta-carotne.
Mais ces rsultats sont contests :
trop de bta-carotne, pas assez de
vitamine E Et surtout, la dure de
traitement vitaminique tait trop brve
pour agir sur les premiers stades dune
maladie de longue dure comme le
cancer. (NCI, 09/93, NEJM, 04/94)
N 10 1994 A.I.M.

sibles) et toutes les formes de cancers humains sont dsormais accessibles la chimiothrapie.
La rduction des effets secondaires des anticancreux (voir schma page prcdente)
Lapparition de traitements symptomatiques des effets secondaires des chimiothrapies : anti-mtiques,
facteurs de croissance hmatopotiques et chimioprotecteurs, a t trs bnfique. Outre lamlioration
du confort des patients et de lobservance du traitement,
ces traitements ont permis aux cancrologues de respecter les protocoles, facteur trs important defficacit,
voire mme dans certains cas daugmenter lintensit
du traitement. On peut rappeler que dans certains lymphomes ou dans les cancers du sein graves (en traitement adjuvant), des doses intensives de chimiothrapie
ont permis damliorer le pronostic avec une survie de
80 % 3 ans.

La thrapie gnique, traitement davenir


Si les traitements biologiques, tels que les interfrons et les interleukines, gardent des indications trs limites (cancer du rein), ils existent nanmoins et ont
permis de dmontrer la validit de cette approche pour
dtruire une partie des cellules cancreuses. De plus, par
le biais de la manipulation de cellules destine leur
faire exprimer une plus grande quantit de ces facteurs,
ils ont ouvert la voie la thrapie gnique qui, sans nul
doute, constitue lune des possibilits thrapeutiques de
demain.

Des cancrologues qualifis


La complexit croissante des concepts en cancrologie et de leur applications implique une formation de
haut niveau des cancrologues, tant au plan clinique que
biologique. La spcialit, mise en place assez rcemment, comporte un DES, un clinicat en cancrologie et
un DEA. Elle devrait permettre aux Franais de continuer figurer en tte de la cancrologie europenne.

Cardiovasculaire
Les vitamines A et E
prservent
(sans doute)
de la maladie
coronarienne
Confirmant le rle de loxydation
des LDL dans lathrognse, plusieurs
tudes ont mis en vidence un lien
entre supplmentation en vitamine E
prolonge (plusieurs annes) et une
baisse du risque de maladie coronarienne (dossier complet sur les antioxydants dans AIM 7 et 8).
Dautres travaux vont dans le
mme sens, en montrant que le risque
dinfarctus est 2,6 fois plus grand chez
les fumeurs dont le taux de bta-carotne dans les tissus adipeux est le
plus bas que chez ceux qui ne manquent pas de vitamine A. Par ailleurs,
les fumeurs ont, alimentation gale,
des taux sriques de bta-carotne
plus bas que ceux des non fumeurs.
(NEJM, 1993, 328)

Coronariens, mangez
crtois
Une tude de lU. 63 de lInserm a
dmontr lintrt du rgime de type
crtois en prvention coronarienne secondaire. La recette en quelques
mots : davantage de pain, davantage
de lgumes et lgumineuses, davantage de boisson, au moins un fruit par
jour, davantage de poisson et moins
de viande, enfin suppression du
beurre et de la crme, remplacs par
une margarine de composition proche
de lhuile dolive (celle-ci tant bien
sr largement recommande).
Lefficacit de ce rgime est apparue ds les premiers mois de lessai.
(Congrs 93 de la Soc. Eur. Cardio.)

Mais arrosez vos


repas
Un peu dalcool augmente les taux
de HDL et rduit le risque dinfarctus.

Lquivalent dun trois verres de vin


par jour diminue ce risque de moiti.
Mais mieux vaut ne pas dpasser trois
verres, sous peine daccrotre les
risques dHTA, dAVC et de cancer du
colon !
Plusieurs tudes sont concordantes
: les buveurs dun drink par jour ont
une mortalit plus faible que les abstinents (la mortalit augmente ensuite
avec la consommation dalcool). Il
semblerait que labsorption dalcool
au dner augmente lactivit du plasminogne tissulaire le lendemain matin, lheure o frappe linfarctus
Pour dautres, les bienfaits du vin
sont peut-tre lis la ) prsence dans
ce breuvage dune notable quantit
dacide salicylique. (NEJM, 1993, 329 ;
BMJ, 1994, 308 ; Circul., 1994, 89 ; Lancet, 4/06/94)

La mortalit
vasculaire est lie
au gain de poids
de 0 1 an
Malheur aux gros bbs qui ont
dabord t des nouveau-ns de faible
poids (BMJ, 11/12/93)

La grande multiparit
accrotrait le risque
coronarien
Selon deux grandes tudes (Framingham et la National Epidemiolgy
Follow up), les femmes ayant eu 6 enfants ou plus ont un risque coronarien accru de 60 % aprs la mnopause. (NEJM, 328, 1993)

Lindex de PA
cheville/bras,
marqueur du risque
cardiovasculaire
Facile mesurer, lICB permet de
diagnostiquer une artriopathie des
membres infrieurs, probable 96 %
pour un ICB<9. Corrl avec la survenue ultrieure dune coronaropathie ou dun AVC, lICB serait un marqueur de risque cardiovasculaire plus
significatif que la cholestrolmie.
(JAMA fr., 30/01/94)

Laugmentation du
tPA indique un risque
dAVC
Les accidents vasculaires crbraux
seraient 3 4 fois plus frquents chez
les sujets ayant un taux plasmatique
lev dactivateur du plasminogne
tissulaire. Dans un chantillon de sujets ayant des facteurs de risque cardiovasculaire comparables, ceux qui
ont par la suite t victimes dAVC
avaient un taux de tPA de
11,14 ng/ml, contre 9,59 pour les
autres. (Lancet, 16/04/94)

Lanxit peut faire


le lit de lHTA
Selon ltude de Framingham,
lanxit est un facteur de risque indpendant dhypertension artrielle,
du moins chez les hommes ayant 45
59 ans entre dans ltude. Une
prise en charge de lanxit pourrait
tre utile chez ces sujets, surtout
lorsquils prsentent dautres facteurs
de risque. (JAMA, 24/11/93)

casionne par son port durant la nuit


peuvent dranger le patient et provoquer une lvation de la PA systolique durant le sommeil. Do un diagnostic dHTA nocturne faussement
positif (BMJ, 26/03/94)

Le monitorage
ambulatoire de la PA
peut troubler
le sommeil

Les estrognes en
sublinguale contre
langor de la postmnopause

Lutilisation du monitorage ambulatoire de la pression artrielle (MAPA)


est de plus en plus rpandue pour le
diagnostic de certaines formes dhypertension. Cependant, le bruit du tensiomtre automatique et la gne oc-

La prise de 1 mg destradiol par


voie sublinguale 40 mn avant une
preuve deffort chez 11 coronariennes mnopauses a entran une
amlioration significative du sous-dcalage de ST. (Lancet, 1993, 342)

Cardiovasculaire

LEDRF dmasqu : ctait du NO.


Les forces de cisaillement exerces par le flux sanguin stimulent l'action de la
NO synthase endothliale. Le NO permet une adaptation immdiate aux
variations tensionnelles locales, et il est aussi responsable dun tonus
vasodilatateur de base. De plus, le NO relargu par l'endothlium inhibe
l'agrgation plaquettaire.
Une anomalie de
la production de
ce gaz pourrait
Forces de cisaillement
tre en cause dans
le vasospasme et
l'HTA (voir Gros
plan sur le NO, AIM
Calmoduline
Ca+
8, p. 28).
NO synthase

O2

Arginine
NO

Guanylyl cyclase
GMPc
Ca+
Relaxation

Dr Claude Zeitoun
Paris

Lanne 1993-1994 a t riche en vnements


dans plusieurs branches de la cardiologie.
Hypertension artrielle
De nombreux travaux ont permis de mieux
connatre la physiopathologie de lHTA. Cest le
cas des tudes sur les canaux calciques qui ont accompagn lapparition de plusieurs nouveaux inhibiteurs calciques. Mais cest aussi le cas des tudes
sur la correction de lhypertrophie ventriculaire
gauche, lamlioration de la compliance artrielle,
la protection rnale en cas de micro-albuminurie,
ou la protection contre le rle nocif de laldostrone, dont ont bnfici plusieurs classes dantihypertenseurs.
Cependant, du point de vue du clinicien, il reste
difficile de trancher entre les principaux antihypertenseurs. Les progrs rcents consistent en une
simplification du traitement par lapparition dans
la plupart des classes de mdicaments utilisables
en monoprise, quil sagisse de molcules demivie longue ou de formulations galniques perfectionnes.
Maladie coronarienne et mdicaments
L encore, la physiopathologie de langor est
mieux connue, en ce qui concerne le rle des canaux calciques, mais aussi celui des canaux potassiques, dautant plus que nous disposons maintenant dun activateur de ces canaux.
Lischmie silencieuse a de nouveau, cette anne, donn lieu de nombreux travaux. Il sagit
bien dun facteur de surmortalit dpister et traiter.
Devant un infarctus, la thrombolyse pr-hospitalire est aujourdhui pratique en routine par
les quipes des samu et des pompiers.
En post-infarctus, une srie dtudes Consensus, Save, Solvd, Aire, Gissy III a bien dmontr
leffet trs favorable des inhibiteurs de lenzyme
de conversion (IEC). On peut dire que le traitement
standard comprend aujourdhui une association

bta-bloquant, aspirine et IEC. Les inhibiteurs


calciques sont pour linstant en retrait dans cette
indication, en attendant le rsultat de travaux en
cours. Certaines molcules ont cependant dj dmontr une activit intressante dans la prvention
des rcidives de certaines formes dinfarctus (diltiazem et infarctus sans onde Q par exemple).
Investigations complmentaires
Une srie de nouvelles techniques sont en plein
dveloppement. Ainsi, lchographie de stress (
leffort ou sous perfusion de dobutamine) apparat
trs suprieure lECG deffort, mais elle reste un
examen lourd et difficile.
Pour lvaluation de linsuffisance coronarienne,
la scintigraphie cardiaque est de plus en plus pratique. Elle a nanmoins des dtracteurs du fait de
laspect imparfait des traceurs proposs.
Et la tomographie par mission de positons
(TEP) est capable de renseigner utilement sur la
viabilit du muscle cardiaque, facteur essentiel
connatre pour poser lindication dune revascularisation myocardique.
Cardiologie interventionnelle
Ces derniers mois ont vu un dveloppement impressionnant des techniques de dilatation coronarienne, qui sont de plus en plus souvent associes la pose dun stent ( prothse destine
maintenir louverture dune coronaire pralablement dilate). Lefficacit du stent dans la prvention des restnoses est maintenant confirme avec
plusieurs annes de recul. Les indications sont devenues trs prcises : on dispose mme de scores
pour les poser et pour prvoir lvolution.
Plus spectaculaire encore, tous les grands centres
ont maintenant la possibilit de pratiquer une athrectomie mcanique : lathrotome latral de
Simpson ou au Rotablator.
Les valvuloplasties percutanes sont elles aussi
presque devenues des interventions de routine. Leur
indication principale est le RM avec appareil val-

vulaire peu remani. Un ballon permet de faire clater les commissures, les suites sont excellentes. En
revanche, cette technique est pratiquement abandonne pour le RA.
Rythmologie
Lamlioration des techniques endocavitaires et
en particulier de la fulguration du faisceau de His
a permis leur dveloppement. La radiofrquence
est en effet beaucoup mieux tolre que la fulguration lectrique ou thermique. Pour traiter le bloc
auriculoventriculaire qui est en gnral constitu
aprs la fulguration, on peut poser un pacemaker
double chambre asservi, capable de reproduire le
fonctionnement normal du cur, mme pour des
sujets relativement jeunes.
Par ailleurs, on commence poser des dfibrillateurs implantables. Mais ces appareillages
sont trs coteux. Et si on en pose sans doute un
peu trop aux Etats-Unis, on nen pose peut-tre pas
assez en France.
Greffes cardiaques
On sait que leur pratique est devenu quotidienne pour autant que lon dispose de greffons.
Mais, long terme (5 ans), on constate malheureusement plus de 40 % de rejets.
Par ailleurs, la cardiomyoplastie de Carpentier
apparat de plus en plus comme une bonne solution
dattente de la greffe, et peut mme parfois suffire.
Accidents vasculaires crbraux
Lefficacit prventive des antiagrgants (aspirine
et ticlopidine) est maintenant parfaitement avre.
Dans le mme ordre dide viter lAVC la
dsobstruction carotidienne est aujourdhui imprative si lartre est obstrue plus de 70 %. Les
risque lis la chirurgie ayant diminu considrablement entre des mains entranes, on en vient
mme proposer des interventions sur des stnoses
moins importantes, partir de 60 % pour les quipes
les plus exprimentes.

A.I.M. 1994 N 10

Un angor pseudodigestif signe une


insuffisance
coronarienne trs
grave

diaque manuel chez les victimes darrt cardiaque. Le pourcentage de malades arrivs vivants lhpital tait
suprieur dans le groupe pompe
(59 contre 33 %) si lintervalle entre
le dbut de larrt et lintervention de
lquipe durgence tait infrieur dix
minutes. (JAMA, 11/05/94)

Des douleurs voquant une gastrite, un ulcre, une sophagite peuvent tre en fait dues un angor. Notion connue, mais il savre quun tel
angor est plus grave que celui qui se
manifeste par une prcordialgie typique. (J. Am. Coll. Cardiol., 1994, 23)

Insuffisance
cardiaque :
le pronostic
par la marche

Le risque de mourir dans les six


mois suivant un infarctus du myocarde
est 3 4 fois plus important en cas de
dpression majeure. (JAMA, 20/10/93)

Pourra-t-on greffer
des cellules
myocardiques ?

Arythmies du postinfarctus : pas


dacharnement
thrapeutique

Une quipe amricaine a greff


avec succs des cellules myocardiques
chez la souris. Il a fallu, pour que les
cellules greffes soient fonctionnelles,
utiliser des cellules de ftus, seules
capables de se diviser. Pour que la
technique puisse tre applicable chez
lhomme, il faudrait pouvoir utiliser
des cardiomyocytes adultes : les chercheurs sefforcent donc de les modifier pour les rendre divisibles. (Science,
Cnri

1/04/94)

La cardiopompe dans
la trousse durgence ?
Une tude amricaine encore limite a valu lintrt de la cardiopompe par rapport au massage car-

Dermatologie
Kratoses
prcancreuses :
utilisez des crans
solaires
Une crme solaire filtrante (coefficient 17) permet de ralentir considrablement lvolution des kratoses
prcancreuses chez les sujets atteints.
(NEJM, 14/10/93)

et mfiez vous des


graisses alimentaires
Il semble quun rgime pauvre en
graisses rduise la survenue de lsions
de kratose actinique. Etude confirmer cependant. (NEJM, 05/05/94)
N 10 1994 A.I.M.

Cellules myocardiques aprs infarctus.

P. Hawtin/SPL/Cosmos

Il suffit de mesurer la distance parcoure en 6 minutes de marche pour


poser le pronostic dune insuffisance
ventriculaire gauche. Le risque de dcs est 3,7 fois suprieur chez ceux
qui marchent moins de 300 mtres
compars ceux qui marchent plus
de 450 mtres. (JAMA, 13/10/93)

Infarctus et
dpression :
danger de mort

Ltude Cast, mene chez 3 549 patients, est formelle : La suppression


des arythmies ventriculaires asymptomatiques ou moyennement symptomatiques aprs un infarctus namliore pas la survie et peut accrotre la
mortalit. Les stratgies thrapeutiques
visant uniquement supprimer ces
arythmies ne devraient pas tre poursuivies. (JAMA, 24/11/93)

Gastro-entro-hpatologie

Portrait dune des vedettes incontestes de lanne 1993/1994 en gastro-entrologie :


Helicobacter pylori.

Cancer du colon :
lHmoccult annuel
n'est peut-tre pas
utile

Mais il existe des


gnes de
prdisposition pour
certaines formes

Une tude sur 46 000 personnes


(Minnesota Cancer Control study)
semblait montrer que la pratique annuelle de lHmoccult rduisait dun
tiers la mortalit par cancers colorectaux en permettant le dpistage prcoce de ces tumeurs. Mais un rexamen des rsultats a gch ce bel
optimisme. Une grande partie des bnfices du dpistage par Hmoccult
serait due des coloscopies effectues
pour de faux positifs, mais qui ont
permis de dceler des cancers non hmorragiques. Une coloscopie systmatique au del de 60 ans serait un
meilleur choix quun Hmoccult annuel pour tous. (JAMA, 06/04/94)

Une personne sur 200 pourrait tre


porteuse du gne de prdisposition
aux cancers rectaux non polyposiques
familiaux, dcouvert sur le chromosome 2 par des chercheurs finlandais.
Quant la polypose colique familiale, elle dpend aussi de latteinte
dun gne.
Plusieurs quipes travaillent actuellement la fabrication de tests sanguins de dpistage raliss partir de
protines spcifiques.(Science, 06/93 ;

Diabtologie
Diabte
insulinodpendant :
la greffe dlots, a
marche
Des cellules de Langerhans incluses dans une capsule dalgue ont
normalis la glycmie quelques heures
aprs avoir t greffes dans labdomen dun diabtique de 38 ans. Neuf
mois plus tard, ladministration dinsuline a pu tre arrte et la glycmie
est reste stable. (Lancet, 16/04/94)

le BCG aussi

rmission du DID a t obtenue chez


la moiti des enfants traits par BCG.
Celui-ci pourrait tre actif aux premiers stades de la maladie en dclenchant une stimulation immunitaire.
(AIM 2)

Diabte non insulinodpendant : linsuline


en arosol semble
efficace
Des arosols dinsuline inhals par
la bouche ont permis une normalisation de la glycmie jeun chez six
diabtiques de type II non obses.
(AIM 01)

Selon une tude amricaine, une

NEJM, 329, 1993 ; Proc. Nat. Acad. Sci.,


02/94)

La cigarette
augmente le risque
Multipli par 1,5 pour 30 40 paquets/annes, le risque de cancer colorectal est multipli par 2 pour 45 paquets/annes et persiste aprs le
sevrage. Il faut donc attendre dans les
prochaines annes une augmentation
des cancers coliques chez la femme,
parallle laugmentation du tabagisme dans le sexe fminin. (NCI,
01/94)

Et les tumeurs
proximales ne
donnent pas toujours
de signes distaux
Au contraire de ce que lon pensait, la plupart des cancers du colon
situs entre le ccum et langle
gauche ne donnent aucun signe au
del de langle gauche. Ils ne peuvent
donc tre souponns sur une simple
rectosigmodoscopie. (Arch. Intern.
Med., 25/04/94)

Des timbres la
nicotine contre la
RCH
Une tude a valu les effets sur la
rectocolite hmorragique de timbres
la nicotine. Une rmission totale a t
observe chez 48,5 % des patients sous
nicotine, contre 24,3 % sous placebo.
Pourtant, la nicotine aggrave la maladie de Crohn (NEJM, 1994, 330, 12)

Hpatite fulminante :
une greffe transitoire
russie
La greffe transitoire dun fragment
de foie adulte a permis la rgnration du foie dun enfant atteint dhpatite fulminante. Aprs trois mois, le
greffon a pu tre enlev. (AIM 01)

et linterfron bta
peut tre efficace
Linterfron devrait tre utilis dans
les hpatites A fulminantes prolonges
(entre le 19e et le 33e jour) avant de
dcider dune transplantation, car son
efficacit a t dmontre chez plusieurs malades. De plus, au stade dhpatite svre, linterfron serait capable
dviter le passage la forme fulminante. (Lancet, 29/01/94)

Hpatite B : le vaccin
pourrait interrompre
le dveloppement de
la forme chronique
active
Une quipe de lInserm a obtenu
50 % damliorations ou de gurisons
chez des patients atteints dhpatite B
chronique active en les vaccinant
contre le VHB. Le vaccin pourrait ainsi
complter lactivit des antiviraux
(40 % de rpondeurs). (C.R. Acad.

Gastro-entrologie

Pr Max-Andr Bigard
CHU Brabois, Nancy

Imagerie
Le dveloppement de lcho-endoscopie en France
a profondment modifi la pratique en gastro-entrologie. Cet examen, qui fait dsormais partie du bilan propratoire des cancers du tube digestif (cancers de lsophage et du rectum), peut parfois conduire le chirurgien
modifier sa technique opratoire en fonction du niveau
dinfiltration tumoral et de lenvahissement ganglionnaire. Il permet aussi de dtecter des tumeurs pancratiques de petite taille et den prvoir loprabilit. En effet, certains rapports veineux limitant les possibilits
dexrse tumorale ne sont parfois dcouverts quen fin
dintervention. Grce cette technique, ils sont visualiss avant lintervention dont ils permettent damliorer le pronostic.
Lcho-endoscopie sapplique aussi la pathologie
des voies biliaires. De sensibilit ingale pour dpister
la prsence de calculs dans la voie biliaire principale en
cas de signes dappel cliniques ou biologiques, elle
oriente le chirurgien vers le choix de la cholcystectomie la plus adapte (par laparotomie ou par clioscopie).

Les progrs raliss par les nouveaux scanners hlicodaux permettent dsormais dutiliser ce type dimagerie non invasive pour explorer les organes creux. Appliques au tube digestif, ces mthodes permettent de
poser trs prcisment un diagnostic de perforation en
cas durgence abdominale ou de raliser le bilan dune
maladie inflammatoire (maladie de Crohn ou diverticulose).
Ulcre et Helicobacter
La preuve du rle jou par Helicobacter pylori en
cas dulcre gastroduodnal modifie depuis peu les traitements anti-ulcreux. En effet, les prlvements de
lantre savrent positifs pour H. pylori dans 70 % des
cas dulcre gastrique et 90 % des cas dulcre duodnal. On peut donc proposer dassocier la prescription
dun anti-ulcreux de type inhibiteur de la pompe protons une antibiothrapie (amoxicilline et parfois clarithromycine) pendant 15 jours. Lradication du germe
est ainsi assure dans 90 % des cas et un contrle 2 3
mois plus tard vrifiera labsence de rinfection. Ce traitement antibiotique est indiqu dans toute premire pousse ulcreuse (mme aprs une prise dAINS), ainsi que
chez les patients suivant un traitement dentretien, sils

nont pas dj bnfici dune antibiothrapie. Par contre,


il nest pas justifi en cas de dyspepsie ni en prvention
du cancer gastrique.
Il est dsormais bien tabli que la chimiothrapie
adjuvante limite la survenue de mtastases tardives
dans les cancers colorectaux de stade C (envahissement ganglionnaire). Le protocole FUFOL (5 FU + acide
folique), le plus employ actuellement, devrait donc tre
plus largement prescrit tous les patients concerns
(9 000 chaque anne en France).
Hpatologie
Lhpatite C, vritable problme de sant publique,
concerne ce jour 700 000 800 000 patients. Lvolution de la maladie vers la chronicit expose environ la
moiti de ces patients au risque de cirrhose puis celui
de cancer hpatique. Comme les tudes sur lactivit de
linterfron (3 millions dunit 3 fois par semaine pendant 6 mois) ont donn des rsultats insuffisants (50 %
des patients rpondent au traitement et 50 % de ceux-ci
rechutent aprs son interruption), la recherche soriente
vers dautres schmas thrapeutiques. Il sagit dutiliser des doses plus fortes dinterfron, ou dassocier interfron et acide ursodsoxycholique.

Les essais sur limplantation dhpatocytes en substitution des greffes hpatiques sont positifs. Lhpatite fulminante (virale ou mdicamenteuse) est mortelle
en labsence de toute possibilit de remplacer les fonctions hpatiques (sur une priode critique denviron 15
jours). La perspective dune greffe dhpatocytes intrapritonale ou de la pose dune cartouche dhpatocytes extracorporelle semble intressante en regard de
la lourdeur, de la difficult et du cot des greffes traditionnelles.
Gntique
Enfin, le champ dapplication de la thrapie gnique
est si large quil concerne toutes les spcialits mdicales. Elle ouvre en gastro-entrologie de larges perspectives, concernant dune part la correction dun dficit (par exemple pour le traitement de la mucoviscidose)
et dautre part le traitement des cancers (par exemple
des tumeurs hpatiques primitives scrtant une alphafto-protine, par introduction dun gne tueur dirig
contre ces cellules haute spcificit).

Sciences, 17, 1993)

Gyncologie-obsttrique
Laspirine diminue
le risque de
pr-clampsie
chez la primipare

Le ftus profite
du tabagisme
de ses parents

60 mg/j daspirine rduit de 25 %


(de 6,3 4,6 %) le risque de prclampsie chez la femme normotensive primipare. Cependant, en raison
de laugmentation du risque dhmatome rtroplacentaire (placebo :
0,13 %, aspirine : 0,73 %), cette thrapeutique est rserver aux femmes
enceintes primipares dont la PA systolique dpasse 120 mm Hg. (NEJM,

Les taux de nicotine et de cotinine


dans les cheveux de nouveau-ns de
mre fumeuse sont nettement suprieurs ceux mesurs chez des nouveau-ns de mre non fumeuse. Les
taux mesurs dans les cheveux des
nouveau-ns ayant une mre fumeuse
passive (autrement dit, un pre fumeur) sont intermdiaires.
Ces taux, qui refltent une exposition prolonge au tabac, pourraient
tre corrls au risque prinatal.

21/10/93)

(JAMA, 23/02/94)

Lacide folique
pendant la grossesse
peut prvenir le spina
bifida
La FDA vient de recommander
lajout dacide folique lalimentation
de la femme enceinte pour prvenir
lanencphalie et le spina bifida. (QM,
14/10/93)

Trop dchographies
rduirait le poids de
naissance !
Une tude portant sur 2 834 femmes
enceintes a donn un rsultat inattendu.
Le risque davoir un enfant de petit

poids de naissance est deux fois plus


fort chez des femmes qui ont subi
cinq chographies durant leur grossesse, par rapport celles qui nen ont
subi quune. Bien entendu, du fait des
nombreux biais possibles, la prudence
simpose. (Lancet, 09/10/93)

Des strodes en cas


daccouchement
prmatur
Le National Institute of Health recommande linjection de strodes aux
femmes qui menacent daccoucher
prmaturment, afin dviter au nouveau-n la maladie des membranes
hyalines ou de rduire la gravit de
celle-ci. (NIH, 03/94)
A.I.M. 1994 N 10

Le lait maternel utile


au dveloppement
sexuel ?

Pr Roland Taurelle

Gyncologie

Hpital Boucicaut, Paris


Ultrasonographie
Les perfectionnements de lchographie interventionnelle permettent
de grer autrement ce qui ncessitait
une clioscopie ou une intervention,
comme par exemple les formations kystiques de lovaire. On peut maintenant,
sous guidage chographique, raliser
des prlvements strictement localiss,
par exemple au niveau de lendomtre,
dun kyste ovarien, ou de toute autre
lsion mise en vidence lcho, et cela
devrait se dvelopper de plus en plus.
Quant au doppler couleur associ
lchographie, cest un apport notable dans le dpistage des tumeurs
malignes pelviennes.

Chirurgie endoscopique
Lendochirurgie a remarquablement progress. Elle est maintenant
utilisable pour toute la chirurgie
dablation dorganes et notamment
pour les hystrectomies, mais surtout
en oncologie, pour les lymphadnectomies des cancers du col de stade I
en particulier.
En mme temps merge, sous linfluence de lEcole lyonnaise, lide
quil pourrait tre possible de proposer
des traitements conservateurs chez
des femmes jeunes ayant un cancer du
col un stade trs prcoce, afin de prserver leurs possibilits de grossesse.
Mais il est clair que cela demande tre
rigoureusement valu, on na pas le
droit de se tromper en ce domaine.

Obsttrique et infertilit
Le dpistage antnatal, les possibilits de la gntique et celles de la

Le sein allaitant scrte lhormone


de libration de la gonadotrophine.
Celle-ci favoriserait chez lenfant le dveloppement des organes sexuels,
voire lorganisation crbrale du comportement sexuel. Le taux de GNRH
dans le lait maternel est trs suprieur
au taux sanguin.
Par ailleurs, le lait de femme serait
aussi protecteur contre la survenue
dune sclrose en plaques. (Proc. Nat.

procration mdicalement assiste


(PMA) progressent tous les jours et la
recherche est trs prometteuse.
Mais la mise en uvre de ces
considrables progrs rclame davantage de sagesse et de raison !
Contraception
Le sida a donn un coup darrt au
dveloppement des mthodes contraceptives, en France au moins (voir cidessous lavis du Dr Guillebaud), mme si
une femme qui abandonne la pilule
pour sobliger utiliser le prservatif
doit tre consciente quelle ne bnficie plus du mme indice de Pearl,
lidal tant videmment dassocier
les deux.
Cependant, les superminidoses,
les 20 g dthinylestradiol, reprsentent un progrs pour les filles jeunes
cycle rgulier. Je les utilise aussi
comme substitution en primnopause,
si le contexte mdical le permet.

Acad. Sci., 24/05/94)

Un vaccin contraceptif
en phase II
Efficace 95 % chez le babouin
pendant au moins 3 mois, ce vaccin
base dHCG associe un stimulant
immunitaire est en cours dessai chez
la femme. (QM, 12/01/94)

Cancer du sein :
allaiter rduirait
le risque

Traitement substitutif de la
mnopause et cancer du sein
Question trs dbattue. A partir du
moment o lon pense avoir affaire
une maladie locale, cest dire si les
lments pronostiques sont favorables,
il ne faut pas mon avis priver de traitement hormonal une femme qui
souffre de malaises intenses et qui
pourrait tre menace de graves fractures ostoporotiques. De la mme manire, avec 2 ou 3 ans de recul, on ninterdit pas une grossesse chez une
femme jeune ayant un cancer. Le problme est rsoudre au cas par cas.

N 10 1994 A.I.M.

soc. Am. de Radiologie)

HPV 16 ou 18 +
HLA DQW3 + tabac =
cancer du col
Les papillomavirus HPV 16 et 18
sont les plus impliqus dans la survenue de cancers du col utrin. Les
femmes les plus vulnrables seraient
celles ayant un phnotype HLA
DQW3, les HLA DR6 tant protges.
Dautres travaux ont montr que le tabac pouvait multiplier le risque de
cancer par 4 en induisant des altrations cellulaires cervicales. Par ailleurs,
lagressivit particulire de ce cancer
chez la femme jeune est confirme.

Cancer de lovaire :
la ligature des trompes
rduit le risque
Le risque relatif de cancer de
lovaire nest que de 33 % chez les infirmires de la Nurses Health Study
qui ont eu une ligature des trompes.
Ce risque est aussi rduit par les grossesses, lallaitement et la contraception orale. (JAMA, 1993, 23)

Kedersha/Immunogen/SPL/Cosmos

* Le Dr J. Guillebaud dirige le plus grand centre de planning familial d'Europe. Il a rcemment


particip l'organisation du 3e Congrs de la Socit Europenne de la Contraception (Dublin)

Selon le Dr Mansfield (Etats-Unis),


les implants de curiethrapie haut
dbit, laisss en place jusqu
60 heures, sont aussi efficaces terme
quune mastectomie pour traiter un
cancer du sein. (Congrs 1993 de lAs-

(BMJ, 29/05/93 ; J. of AIDS, 14/05/93)

Le risque de cancer du sein chez


la femme non mnopause est rduit
si celle-ci a allait. Il existe mme une
relation dose-effet jusqu trois mois
dallaitement. En revanche, la dure
de lamnorrhe du post-partum ne
semble pas intervenir.
Par ailleurs, lallaitement na pas
dincidence sur la survenue dun cancer du sein chez la femme mnopause. Les seuls facteurs de risque dans
ce cas sont la nulliparit et lge au
moment de la premire grossesse.
(BMJ, 09/93)

Contraception : Dr John Guillebaud (Londres*)


Au cours de lanne coule, le progrs le plus important dans le domaine
de la contraception a certainement t larrive en Europe du Norplant.
Il s'agit d'un implant contraceptif de lvonorgestrel libration prolonge (sur 5 ans), assez pratique utiliser :
il supprime la ncessit d'acqurir un rflexe contraceptif quotidien ;
en cas de problme (saignement), son ablation immdiate est possible.
Par rapport aux injections dactate de mdroxyprogestrone-retard
(qui ont rendu de grands services mais ntaient efficaces que 12 13 semaines, sans possibilit d'interruption du traitement pendant cette priode),
il sagit vraiment dun apport majeur.
Cependant, le Norplant sera peut-tre supplant par l'Implanon. Celui-ci est un implant de ktodsogestrel, plus simple insrer et dont la
dure daction sera seulement de 2 3 ans ce qui est un avantage, car
cinq ans est une dure excessive pour nombre de jeunes femmes. De plus,
le cot annuel tant le mme, il faudra dpenser moins lors de la mise en
place, facteur prendre en compte, car le prix reste un obstacle majeur
une utilisation plus large de ce type de contraception, surtout dans les pays
en voie de dveloppement.
Pour qui ces implants ? Actuellement, la moiti des deux millions de
Norplant insrs dans le monde l'ont t aux USA. On a dabord pens
que cette nouvelle mthode sadresserait des femmes ayant dj fond
leur famille et souhaitant un produit avec lequel elles seraient tranquilles
pendant 5 ans. En ralit, le Norplant a suscit un vif engouement chez
les jeunes femmes de 20 ans, et ce succs a constitu une relle surprise !

Et la curiethrapie
intensive serait
aussi efficace
que la mastectomie

Microphotographie en immunofluorescence dune culture de cellules de cancer du


sein. Au centre les plus petites cellules viennent de se diviser. Les noyaux sont colors
en bleu.

Une stimulation
5
approprie dclenche la
transcription de lADN

C
Maladies infectieuses et parasitaires
Chronique du sida
Le tabagisme acclre le passage
des sropositifs au stade de sida, peuttre en vulnrabilisant les macrophages alvolaires au VIH. (J. of AIDS,

Choc septique : deux


voies thrapeutiques

14/05/93)
La diminution du nombre des
lymphocytes CD4 na pas de relation
avec la charge virale. Cependant, larrt de la propagation du VIH par un
antirtroviral entrane une rascension
de ce nombre. (Congrs mondial 1993)
Les travaux la recherche dune
thrapeutique sorientent dans plusieurs directions. Recherche de facteurs gntiques chez des sujets rsistant au sida. Utilisation dantioxydants (dossier complet dans AIM 9).
Vaccins anti-VIH, dont les rsultats actuels sont dcevants. Agents bloquant
la fixation du virus sur les cellules humaines, ou son entre dans ces cellules (avec la dcouverte conteste de
lquipe dAra Hovanessian sur le rcepteur CD 26). (AIM 3)

Autre tentative anti-sida : lutilisation dun virus non infectant contenant deux gnes inoffensifs du VIH.
Il sagit de stimuler laction des lymphocytes T cytotoxiques contre toutes
les cellules contenant des gnes de
VIH. (QM, 07/12/93)

Un inhibiteur de la tyrosine kinase


bloque les productions de TNF et de
NO induites chez le macrophage par
lendotoxine des bactries Gram ngatif. Quant au ginkgolide B, il amliorerait la survie en inhibant le PAF.
Ces deux produits ont donn des rsultats positifs chez un petit nombre
de patients et feront bientt lobjet de
larges tudes. (Science, 27/05/94)

Mningite bactrienne :
la PL peut provoquer
un engagement
crbelleux
Chez les enfants ayant des signes
neurologiques graves de mningite,
mieux vaut d'abord traiter sans faire
de ponction lombaire. Celle-ci risque
en effet de provoquer un engagement
des amygdales crbelleuses, mme
si le scanner est normal. (BMJ, 05/93)

Lherps facilite linfection par le


VIH. Il semble que le HSV permette
au VIH de pntrer dans les kratinocytes (qui forment normalement
pour lui une barrire infranchissable).
Le VIH rend dailleurs la politesse au
HSV, puisquil lui permet denvahir les
macrophages. (Lancet, 29/01/94)

Lessai Concorde, qui a compar


sur trois ans les rsultats dun traitement par AZT ds la dcouverte de la
sropositivit ceux dun traitement
partir de lapparition de signes de
sida et pr-sida, ou de la baisse des
CD4, na pas montr de diffrence
defficacit. Mais ces statistiques sontelles valables lchelle individuelle,
alors que nos connaissances voluent
chaque jour ? (Lancet, 09/04/94)

Au 31 dcembre 1993, on comptait en France 28 497 cas de sida depuis le dbut de lpidmie. Avec 481
cas par million dhabitants, nous
sommes troisimes en Europe derrire
lEspagne (579) et la Suisse (509).

(BEH 20, 1994)


Le vaccin thrapeutique conu
par J. Salk donne des rsultats prliminaires assez favorables : la rponse
cellulaire et le niveau des anticorps
anti-VIH sont augments.
Les travaux se poursuivent sur
dautres vaccins, notamment chez Pasteur-Mrieux, avec un virus de la vaccine attnu exprimant une protine
du VIH. (AIM 9)

Et 3 jours de
dexamthasone
sont efficaces
La dexamthasone est un lment
cl du traitement des mningites bactriennes de lenfant pour viter les
squelles neurologiques et auditives.
On pensait ncessaire de ladministrer
durant 4 jours, mais il semble que
2 jours soient suffisants (et mieux tolrs). (J. Infect. Dis., 04/94)

Le vaccin pentavalent
est arriv
Diphtrie, ttanos, polio, coqueluche et infections Hmophilus b :
les vaccins Pentacoq (Pasteur) et PentHIBest (Mrieux) ont cinq valences.
Cette petite merveille de technologie
facilitera la protection contre les infections Hmophilus influenz b,
dont on sait quelles posent de plus
en plus de problmes dantibiothrapie. (AIM 5)

Un meilleur test pour


diagnostiquer les
chlamydiases

Les membranes fusionnent


et les composants viraux
essentiels (ARN et enzymes)
pntrent dans la cellule par
endocytose.

Des inhibiteurs de
lintgrase
pourraient empcher
linsertion de lADN
viral.

Les enzymes virales,


transcriptase inverse et
RNase H, transforment
lARN viral en ADN double
brin.

LADN viral
4
pntre dans le
noyau avant
dtre insr dans
lADN cellulaire
par lintgrase.

Lamplification gnique (PCR) dtecte les traces dADN de Chlamydia


dans les urines avec une sensibilit de
95 %, bien suprieure celle des cultures. (AIM 2)

Fivre des
Navajos : pas
dinquitude en
France

Paludisme :
lartmther pour
succder la quinine

Les nuclotides antisens, fragments


dADN capables de bloquer de faon
slective la transmission de certaines
informations gntiques, pourraient
notamment tre utiliss dans la lutte
contre les rsistances bactriennes ou
le virus du sida. Et mme chaque fois
quun gne exerce une action nocive,
en cancrologie par exemple. (dossier

Driv de lartmisine, extraite


dune plante mdicinale chinoise, lartmther est plus efficace que la quinine sur des formes graves de paludisme multirsistant. (Etude OMS)
Cependant, plusieurs vaccins sont
lessai, par exemple en Colombie et
chez Pasteur-Mrieux, o l'on passera
sous peu la phase clinique. (AIM 01

complet dans AIM 9)

et 9)

Transcriptase
inverse

Les inhibiteurs de la
B
transcriptase inverse
sont aujourdhui utiliss

Des inhibiteurs de la
Einvestigation
protase sont en
clinique. Les

interfrons seraient actifs sur


lassemblage des composants
de la nouvelle particule virale.

Rcepteurs CD4

Des molcules
A
pourraient empcher
la fixation du virus sur le

Les nouveaux
7
virus peuvent
alors infecter

rcepteur cellulaire CD4.

dautres
lymphocytes T4 ou
des macrophages.

Le cycle du VIH et les cibles des antirtroviraux


Les antirtroviraux ont pour but dinhiber les fonctions virales en agissant
sur diffrentes tapes du cycle de rplication (1 7). Les diverses drogues
existantes, lessai ou envisages (A E) prsenteraient une synergie potentielle.

Infectiologie
Sida et maladies opportunistes

Les antisens contre


les rsistances
bactriennes

Protines virales
GP 120

Baptiss par la presse grand public


microbes mangeurs dhommes lors
de la survenue de plusieurs fasciites
ncrosantes mortelles, les streptocoques sont certes des germes dangereux. Mais pas plus que nagure.
Les chiffres anglais et franais sont
concordants : aucune recrudescence
du nombre de cas na t enregistre,
et les souches isoles restent sensibles
la pnicilline. (BEH 21, 1994)

Ce vaccin dirig contre HSV 2, virus responsable de la plupart des herps gnitaux, rduit les rcidives de
24 % sur un an. Cette efficacit est infrieure celle de laciclovir, dont le
vaccin pourrait cependant complter
laction. (Lancet, 11/06/94)

incorpore une nouvelle


particule virale et subit une
maturation par la protase.
Dautres ARN constitueront
le code gntique de ces
virions noforms.

Lanti-tat
rcemment
test en clinique
a du.

en thrapeutique.

Fasciites
streptocoques : pas
d'inquitude non plus

Un vaccin
anti-herptique
diminue les rcidives

Certains ARN sont


6
traduits en protines
dont une partie est

Protines tat,
nef, rev

Intgrase

Protase

Linfection de la cellule cible


(lymphocyte T helper) par le
VIH commence par la fixation de
la glycoprotine virale GP 120 sur
le rcepteur cellulaire CD4.

La fivre hmorragique avec syndrome rnal est due un hantavirus


transmis par des rongeurs des champs.
Une certaine augmentation du nombre
de cas a t releve en France en
1993, mais il sagirait en fait dune
consquence de lamlioration du srodiagnostic. Et la ltalit de laffection est nulle ! (BEH 10, 1994)

proviral en de nouveaux
ARN. Ce processus est sous
le contrle de protines de
rgulation virales (tat, nef,
rev).

Dans le domaine du sida,


1993/1994 a t marque par la pause
des thrapeutiques directement diriges contre le VIH : antiviraux, vaccins. Par ailleurs, en observant les
consquences de leffondrement des
dfenses immunitaires, on a vu apparatre une accumulation de donnes
cliniques, bactriologiques, parasitaires et virales qui mettent les infectiologues dans une situation exprimentale vis--vis dun grand nombre
de germes qui ne demandaient rien
personne et qui sexpriment dsormais de faon pathogne. La matrise
de ces germes est assez bonne dans
lensemble, mais cette situation a
amen les infectiologues se poser
la question suivante: tous les germes
ne sont-ils pas potentiellement pathognes, ce caractre sexprimant
alors ds que le contexte le permet ?

Pr Max Micoud Hpital Albert-Michallon, CHU de Grenoble


Rhabilitation des dfenses
naturelles
1993/1994 a vu la remise en cause
du concept un peu trop simpliste un
germe-un antibiotique-une gurison .
Lquilibre nutritionnel, par
exemple, apparat comme lun des
lments anti-infectieux majeurs.
On sest en effet aperu que les traitements antibiotiques ou antiviraux
administrs des sujets dnutris,
dsquilibrs au plan nutritionnel ou
immunitairement dprims navaient
pas lefficacit annonce.
Il est fort possible galement que
les effets non purement bactriologiques des antibiotiques, par exemple
leffet post-antibiotique, sexpliquent
par un concept plus gnral de dfense anti-infectieuse, faisant intervenir dautres lments comme les
neurohormones ou les interleukines.
Cette hypothse est conforte par la

mise en vidence de situations dites


facilitantes . Pour quune agression se prennise, il faut quapparaisse une sorte dincomprhension entre le germe et son terrain.
On en vient alors penser quil suffirait de remettre le terrain nature
pour que les choses reviennent leur
tat antrieur.
Infections nosocomiales
Ce problme est connu depuis
1988, mais la prise de conscience de
son importance par lensemble de la
communaut mdicale ne date que de
1993. Il est li un renouveau des
rsistances bactriennes. On croyait
avoir tout compris de ce phnomne,
mais au fur et mesure quon dcouvre des germes devenus rsistants,
on saperoit que ceux-ci ont acquis
la capacit de se diffrencier et de
sadapter toute situation. Cela im

plique la ncessit de revenir au respect des rgles dhygine pasteuriennes universelles.


On peut dire ainsi que1993/1994
aura t pour les infectiologues lanne o ils auront appris se laver les
mains !
Prions et produits de substitution
Lutilisation des greffes et des drivs du sang a engendr lapparition
de maladies dues aux prions. Ces facteurs encore mal identifis sexpriment plusieurs annes aprs linfection, comme cela a t observ pour
les cas de maladie de Creutzfeld-Jacob provoqus par des injections
dhormone de croissance humaine.
Ce problme grave a conduit les
scientifiques acclrer la production et lutilisation de produits obtenus par gnie gntique.

Nouveaux macrolides
Avec lapparition ces derniers
mois de trois nouvelles molcules,
lazithromycine, la clarithromycine
et la dirithromycine (pas encore
toutes mises sur le march franais),
on a assist un vritable renouveau
de cette classe dantibiotiques. Il correspond aussi une relance des cocci
gram + en France. En dehors de leurs
vertus propres, ces produits pourraient
permettre de rduire la dure de traitement, donc de faciliter lobservance
et de rduire les cots

Pourquoi la SEP

Neurologie
AVC : les lazarodes
rduisent la mortalit
Pigeur de radicaux libres, le tirilazad (Upjohn) divise par 9 le taux de
mortalit chez les victimes dhmorragie crbrale et amliore leur rcupration. Bloqueur de la cascade du
glutamate, le selfotel (Ciba) rduit les
squelles des AVC ischmiques. La
confirmation des premiers travaux est
en cours. (IMQ, 22/02/94)

SEP : linterfron bta


agr par la FDA
Une tude nord-amricaine sur 450
patients suivis trois ans sest rvle
concluante : linterfron bta recombinant rduit effectivement la frquence et la gravit des pousses de
sclrose en plaques. La FDA a accord
son agrment au produit dans la SEP
voluant par pousses, et la procdure denregistrement europen est

Neurologie

entame dans la mme indication. Des


travaux sont en cours pour valuer le
produit dans la SEP chronique.
Mais les possibilits de production
actuelles risquent dtre insuffisantes,
car seul linterfron bta recombinant
des Laboratoires Schering a prouv
son efficacit. Les Laboratoires Serono
ont entam des tudes pour valuer
lactivit de linterfron bta d'origine
naturelle quils fabriquent. (Neurology,
04/93 ; IMH 204, 1993 ; JAMA, 7/06/94)

Et de fortes doses
de corticodes
peuvent freiner
lvolution au dbut
Une nvrite optique marque souvent le dbut dune SEP. Ladministration durant trois jours de fortes
doses de corticodes IV peuvent ce
moment limiter ce risque volutif, sur
les deux ans qui suivent au moins.
(NEJM, 09/12/93)

Parkinson :
un facteur
neurotrophique
lessai
Le GDNF est un facteur neurotrophique driv des cellules gliales. Selon des expriences chez le rat, il peut
stimuler la diffrenciation et la survie
des neurones dopaminergiques. Une
exprimentation clinique est en vue.

Lhypothse la plus rpandue


de ltiologie de la SEP propose
quune infection virale
chez des sujets gntiquement
prdisposs, dclenche
une raction immune
inapproprie se traduisant
par une destruction de la gaine
mylinique des neurones

(Science, vol 260)

Parkinson : une
dopaminothrapie
par capsules
implantables ?
Les premiers essais dimplantation
dans le cerveau de capsules dopaminoscrtantes sont en prparation. La dopamine y est fabrique par des cellues
de rat (dossier complet dans AIM 2).

Pr Jean-Marc Orgogozo
Hpital Pellegrin-Tripode, Bordeaux

ans le domaine de la neurologie, l'anne coule a


t riche en innovations, mais aussi en espoirs.
C'est cette anne que la premire molcule indique
dans la dmence d'Alzheimer a obtenu son AMM. Certes,
Cognex ne sera utilis qu'en milieu hospitalier en raison de sa toxicit, mais son efficacit est dmontre et
nous pouvons considrer la tacrine comme le chef de
file des traitements anti-alzheimriens.
Cette anne a vu les rsultats d'tudes sur des cohortes de malades suivis depuis 5 ans ou plus. Un bas
niveau d'ducation et un bas niveau socioprofessionnel
sont considrs comme des facteurs de risque. On voit
aussi rapparatre le rle de l'aluminium.
Dans l'accident vasculaire crbral, plusieurs axes

sont actuellement dvelopps, avec des tudes cliniques


qui devraient aboutir dans l'anne venir. D'abord, l'utilisation des thrombolytiques en phase aigu de l'accident. Ensuite, le traitement anti-dmateux grce aux
21-aminostrodes ou lazarodes (tirilazad), qui n'ont
pas d'effetminralo- ou glucocorticode et empchent
l'extension de l'AVC. Enfin, l'utilisation d'inhibiteurs
des amino-acides excitateurs est value en clinique.
Un espoir aussi dans la SEP, avec l'interfron bta,
qui diminue le nombre des plaques et est agr par la
FDA dans la limitation du nombre de crises.
Enfin, dans le traitement du Parkinson, l'implantation de cellules ftales encapsules devrait permettre
des greffes htrologues.

Gntique humaine Pr Michel Goossens


Universit Paris XII et Inserm U.91 (Crteil)

'anne 1993/94 a vu de trs importantes avances


mthodologiques en gntique humaine. Par
exemple, avec les techniques dimagerie molculaire,
qui permettent lanalyse des gnes ou de leur fonctionnement dans la cellule sous un simple microscope optique (diagnostic des maladies gntiques et tudes de
cytogntique des cancers).
Les bases de donnes informatiques sur le squenage et la localisation des gnes, les squences protiques et les structures molculaires ont fait lobjet de
nombreux travaux. Ces outils sont indispensables pour
lavenir.
Dans le domaine de la thrapie gnique, des expriences intressantes ont t publies, mais elles ne
constituent encore quune sorte de dfrichage. Il faudra
du temps avant quune quipe propose une technique

sre et tout fait crdible.


On a continu de progresser dans lidentification des
gnes de maladies et de leur organisation. En particulier, on a pu lucider le rle des squences rptes instables, qui altrent le fonctionnement des gnes dans
plusieurs maladies, comme la myopathie de Steinert et
le syndrme de lX fragile. Des anomalies touchant les
gnes qui commandent les mcanismes de rparation de
lADN ont t dceles dans des cancers familiaux,
comme certains cancers colo-rectaux sans polypose.
Enfin, il faut rappeler que la publication de la premire carte du gnme humain par des quipes franaises a t un vnement important des derniers mois.
Mais il faut voir cette entreprise dans sa continuit. Elle
est loin dtre termine.

A.I.M. 1994 N 10

A la suite dune premire

immunisation (hypothse dun


antigne viral prsent par le
macrophage), les lymphocytes T
prolifrent et sactivent.

Les lymphocytes T activs,

pntrent la barrire hmatoencphalique et dclenchent un


processus inflammatoire.

La cellule microgliale joue le rle

Certaines cytokines activent le

lymphocyte B.

Le lymphocyte B scrte des


anticorps dirigs contre des antignes
de la myline.
Le complexe antigne/anticorps
active le complment, ce qui entrane
des lsions myliniques.

Le lymphocyte T libre dautres

cytokines comme linterfron gamma


et le TNF (Tumor Necrosis Factor),
agents de dmylinisation.

Le macrophage (provenant des

monocytes sanguins ou des cellules


microgliales elles-mmes
transformes) est activ. Il phagocyte
les protines lyses, amplifie les
lsions en scrtant du TNF et
accentue encore le phnomne en
continuant la prsentation de
protines myliniques au
lymphocyte T.

Illustration Jean-Claude Michel

de macrophage rsident du cerveau.


Au repos, elle a un aspect trs
ramifi. Aprs activation, elle prend
un aspect globulaire et possde des
proprits de phagocytose, de

prsentation dantignes et de
scrtion de substances toxiques et de
cytokines. En retrouvant, sur les
cellules gliales, un antigne similaire,
les lymphocytes T continuent
prolifrer et scrtent des cytokines.

N 10 1994 A.I.M.

Alzheimer :
un gne suicide
responsable ?
Le gne codant pour la protine
ICE est un gne suicide chez les vertbrs (sa surexpression provoque la
mort cellulaire). Or, cette protine est
lenzyme de conversion de lIL 1 bta,
interleukine surexprime dans le cerveau des alzheimriens. Linhibition
du gne de lICE pourrait-elle traiter
lAlzheimer ? (Science, 11/02/94)

Le rle
de la protine
bta-amylode
est mieux connu
La protine bta-amylode, principal constituant des plaques de lAlzheimer, provoquerait une dysfonction
dun canal potassique pouvant expliquer les troubles mnsiques des malades. Par ailleurs, cette protine se
fragmente en solution aqueuse, gnrant des radicaux libres qui pourraient ravager les membranes neuronales. (Science, 08/04/94 ; Proc. of Nat.
Acad. of Sci., 12/04/94)

Le test de fluidit
verbale value
le risque
Selon une tude bordelaise, la diminution des performances au test
dIsaacs, dit de fluidit verbale, est prdictive du risque de maladie dAlzheimer. (AIM 6)

Des scanners
peuvent assurer
le diagnostic
En effectuant deux scanners crbraux un an dintervalle, une rapide
atrophie du lobe temporal mdian a
t observe chez les alzheimriens
( 15,1 % par an), au contraire des sujets contrles dge comparable
( 1,5 % seulement). Quelques mois
de suivi et deux scanners pourraient
donc permettre dassurer rigoureusement le diagnostic dAlzheimer ds le
dbut des troubles.
De plus, cette dcouverte appuie
lide que la maladie dAlzheimer est
bien distincte du vieillissement normal. (Lancet, 02/04/94)

Et la tacrine prouve
une certaine efficacit
Inhibiteur de lactyl-cholinestrase, la tacrine (Cognex) donne, au
bout de neuf mois de traitement, une
amlioration significative des tests cognitifs, condition dtre utilise
dose suffisante (120 160 mg/j ). La
mdiocre tolrance hpatique oblige
malheureusement une grande pru-

dence. Certes, la tacrine nest quun


traitement palliatif et defficacit limite dans le temps par laggravation de
la destruction neuronale, mais cest la
premire fois quun mdicament
montre une efficacit objective dans
lAlzheimer (dossier complet dans AIM
9). (BMJ 308, 1994 ; JAMA, 06/04/94)

SLA : le riluzole
semble efficace
Le riluzole (Rhne-Poulen Rorer),
qui inhibe la libration du glutamate,
parat efficace dans la sclrose latrale amyotrophique (tude contre placebo sur un an chez 155 malades).
Mais lavantage nest rel que dans les
formes dinstallation bulbaire. Une
autre tude est en cours, chez 959 patients. (NEJM, 03/03/94)

Epilepsies rebelles :
un stimulateur
implantable rduit la
frquence des crises
La stimulation du nerf vague rduit de moiti la frquence des crises
dpilepsie chez environ un patient
sur deux. Cette thrapeutique destine aux formes rebelles aux mdicaments parat bien supporte. (QM,

Ophtalmologie/ORL
Lentilles de contact :
ne dormez pas avec
Le principal risque de kratite chez
les porteurs de lentilles de contact
vient du port nocturne de celles-ci. Il
existe ds que les lentilles, quelles
soient bien ou mal nettoyes, ont t
portes une trois nuits.
Il suffirait dinterdire le port des
lentilles durant le sommeil pour rduire de 50 75 % le risque de kratite li aux verres de contact. (Arch.
Ophth. 02/94)

Glaucome : un
facteur gntique et
de nouveaux
traitements
Le glaucome familial, forme grave
du glaucome angle ouvert, est d
une anomalie dun gne situ sur le
chromosome 1, non loin du gne du
facteur natriurtique auriculaire. Le dpistage de ce gne permet de prdire
la survenue de cette affection avant
lge de 25 ans. Toutefois, ce gne
nest sans doute pas seul en cause.

Par ailleurs, la recherche thrapeutique avance elle aussi : plusieurs


nouveaux produits ont montr leur efficacit, notamment une enzyme, la
stromlysine, qui double le dbit liquidien sortant de lil en dilacrant
le rseau trabculaire. (JAMA 269, 1993)

Otite sreuse : ne
posez un yoyo quen
cas de certitude
Selon une tude amricaine, il
semble que lindication de tympanostomie ne soit correctement pose que
dans 41 % des cas et parat franchement errone dans 27 % des cas.
Beaucoup de yoyos sont poss chez
des enfants souffrant dotites purulentes rptition, contre lesquelles
la tympanostomie est en gnral inefficace. Mme en cas dotite sreuse,
la pose de yoyos nest pas toujours
justifie.
La situation nest peut-tre pas la
mme en France, mais cette tude doit
nous inciter la vigilance : la tympanostomie ne se justifie que si le diagnostic dotite sreuse vraie est assur.. (JAMA, 27/04/94)

10/06/94)

Myopathie : la
thrapie gnique
progresse
La production musculaire de dystrophine, protine dficitaire dans la
myopathie de Duchne, peut tre relance par linjection dun adnovirus
porteur du gne anormal dans les
muscles atteints. Mais ces travaux
nont encore t valids que chez
lanimal. (Nature Genetics, 10/93)

Des facteurs
neurotrophiques
sattaquent aux
lsions de la moelle
et plusieurs
maladies
neurologiques
La neurotrophine 3 prvient, chez
le rat, la mort des neurones centraux
noradrnergiques et stimule la prolifration des oligodendrocytes. De
plus, elle accrot le bourgeonnement
rgnratif conscutifs une section
exprimentale du tractus corticospinal. Dautres molcules destines limiter les consquences des lsions de
la moelle pinire sont ltude.
Par ailleurs, plusieurs facteurs neurotrophiques sont lessai dans le Parkinson, la SLA, lAlzheimer et la neuropathie diabtique. (Nature, 13/01/94 ;

Pdiatrie

Pr Claude
CHU Purpan,

C ette anne 1993/1994 a t riche en innovations dans le domaine de la pdiatrie,


tant sur le plan scientifique que sur le plan administratif.
Le dveloppement de la gntique et de la biologie molculaire, appliqu au
diagnostic antnatal, laisse esprer des applications prometteuses chez lhomme.
Ainsi, le gne dont l'anomalie est responsable de la myopathie de Duchesne a t
mis en vidence sur le bras court du chromosome X. Celui codant pour une protine
rgulatrice des canaux chlore, dont lanomalie est responsable de la mucoviscidose,
se situe sur le chromosome 7. Toute mutation de ce dernier peut tre dpiste prcocment sur des prlvements au niveau des villosits choriales ds la 8e ou la 10e
semaine de vie intra-utrine et plus tardivement sur des dosages disoenzymes dans
le liquide amniotique vers la 18e semaine. Pour corriger ces anomalies gntiques,
des essais de thrapie gnique pratiqus chez la souris semblent concluants et vont
pouvoir tre envisags chez lhomme.
La politique de lutte contre la morbidit prinatale en France sappuie sur
de nouvelles dispositions gouvernementales, prises le 12 avril 1994. Leurs objectifs sont de diminuer la mortalit maternelle de 30 %, la mortalit prinatale de 20 %,
lincidence des hypotrophies foetales de 25 % et le nombre des grossesses mal suivies de 50 %. Pour y parvenir, plusieurs mesures sont prvues : fermeture des maternits de moins de 300 accouchements par an, sauf conditions particulires (isolement ou transport > 45 minutes) ; mise en place dquipes de garde constitues
danesthsistes, dobsttriciens et de pdiatres dans les maternits de plus de 1 500
accouchements par an, dastreintes des mmes spcialits pour les maternits plus
petites et renforcement de la coordination pdiatre-obsttricien.
Pour rester en nonatalogie, le traitement des cas de dtresse respiratoire idiopathique chez les nouveaux-ns prmaturs devient plus efficace. Aprs avoir stimul la synthse endogne du surfactant par des corticodes avant la naissance, lutilisation de surfactant exogne synthtique ou semi-synthtique en instillation dans
la trache, couple aux techniques perfectionnes dassistance respiratoire, permet
de traiter efficacement la maladie des membranes hyalines.
Chez le jeune enfant, la commercialisation dun vaccin quintuple Diphtrie-

Science, 06/05/94)
A.I.M. 1994 N 10

Rgnier
Toulouse
Ttanos-Coqueluche-Polio-Infections hmophilus B et sa prise en charge 65 %
par la Scurit sociale, facilitent considrablement la prvention de ces maladies.
Ce pentavaccin ne doit cependant pas faire oublier dautres vaccinations : ROR et
BCG.
Par ailleurs, lintrt de vacciner lensemble des enfants contre lhpatite B
avant la pubert est maintenant reconnu par le Ministre.
De nombreuses tudes ont dmontr que la douleur chez lenfant est une ralit contre laquelle nous disposons darmes thrapeutiques efficaces. Par consquent,
la souffrance dun enfant na plus lieu dtre ! Il ne faut pas hsiter devant lutilisation des antalgiques dose efficace, y compris des mdicaments base de morphine
ou de ses drivs, en milieu hospitalier spcialis.
Par ailleurs, lensemble des progrs en nonatalogie nous conduit poser la question de savoir quels nouveau-ns il faut ranimer et quel prix ? En effet, la vie
est une chose, mais la qualit de la vie en est une autre. Lge limite de ranimation
en 1994 est actuellement fix 25 semaines de grossesse. Toutefois, il faut donner
au nouveau-n toutes ses chances : faire demble une ranimation dattente efficace puis prendre une dcision de poursuite ou darrt thrapeutique aprs avoir
effectu un bilan aussi approfondi que possible. Cette dcision, mdicale, doit tre
prise plusieurs aprs discussion avec les parents quil faudra savoir accompagner .
Quelques points noirs sont malheureusement signaler. En particulier, la progression de la rsistance du pneumocoque la pnicilline devient proccupante,
bien que cette souche prsente des rsistances variables selon les pays.
Enfin, les dernires dispositions universitaires (qui nouvrent la spcialit de pdiatrie quaux DES) et la rglementation drastique limitant lexercice des mdecins
trangers en France posent un srieux problme de dmographie chez les pdiatres, tout particulirement pour ce qui concerne le systme des gardes. Pour y
faire face, les services devront sans doute faire appel aux mdecins gnralistes,
quil faudra former la prise en charge de la nonatalogie et aux urgences pdiatriques.

Prmaturs :
bon pronostic aprs
la 25e semaine
de gestation
Grce, notamment, lintroduction
du surfactant, les limites de la viabilit des prmaturs ont recul. Elles
se situent actuellement la 25e semaine. Un espoir existe partir de la
22e, mais la dcision doit alors tre
prise avec les parents. (NEJM, 11/93)

Une scrtion
insuffisante de GH
peut tre relance par
la vitamine A
Lorsque la scrtion dhormone de
croissance (GH) est insuffisante chez
lenfant, le taux plasmatique de vitamine A est infrieur la normale et
les apports alimentaires en bta-carotne sont dficitaires. Chez ces enfants
de petite taille, une supplmentation
durant trois mois raison de
3 000 mcg/j multiplie la scrtion hormonale. (Lancet 343, 1994)

Pneumologie
Mucoviscidose :
premire tentative
de thrapie gnique
Les premires expriences de thrapie gnique de la mucoviscidose ont
t pratique aux Etats-Unis. Elles utilisaient un adnovirus comme vecteur
du gne dficient. Dautres essais sont
en prparation en France et en
Grande-Bretagne. (Proc. Am. Acad. Sci.

Un gros poumon peut


en faire deux petits
Une femme de 42 ans de faible
corpulence souffrant de fibrose pulmonaire a bnfici de la greffe dun
poumon divis en deux parties. Les
suites ce cette premire mondiale
russie Paris (Broussais) se sont droules sans incident. (AIM 1)

15/05/93)

En attendant d'agir
sur les transferts
ioniques ?
Plusieurs travaux ont permis de
mieux connatre les anomalies des
transferts dions chlore et dions sodium existant dans la mucoviscidose.
La protine dficitaire CFTR est un canal chlore rgul par lAMPc. Par
ailleurs, une absorption active de sodium par les cellules pithliales
dshydrate le mucus. Ces travaux ouvrent de possibles voies thrapeutiques. (Science, 15/10/93)

Pdiatrie : lge limite de ranimation est


actuellement fix 25 semaines de grossesse. Cette tude a concern 142 prmaturs ns entre la 22e et 25e semaine
dans un hpital amricain (NEJM 11/93).

Allergologie

Mortalit 6 mois
Mort-ns
100
80
60
40
20
0
22e semaine

23e

24e

25e

Pr Andr Pradalier

Hpital Louis-Mourier, Colombes


Peu de choses nouvelles en 199394 pour les allergologues. Les travaux
se multiplient dans des directions trs
varies, sans quune innovation dintrt pratique se fasse jour.
Physiopathologie
Lasthme nest pas une maladie
allergique comme les autres. En fait,
il sagit dun syndrome inflammatoire
le plus souvent mais non toujours
sous-tendu par un mcanisme allergique. Vieux dbat, mais rcemment
renouvel par de nombreux travaux
dissquant la physiopathologie de
lasthme.

Plusieurs molcules sont aujourdhui mises en cause pour expliciter le dclenchement de linflammation allergique. Les protines
dadhsion (qui favorisent ladhsion
des osinophiles aux parois vasculaires
et ne limitent pas leur action
lasthme), les chimiokines (responsables du chimiotactisme des cellules
de linflammation), et mme le GMCSF. Connue comme mdicament,
cette cytokine serait responsable de la
production mdullaire et de la maturation des osinophiles, de leur recrutment et de leur activation dans les
tissus. Elle faciliterait aussi la prsentation des allergnes aux lymphocytes.
Moins surprenant, le rle des virus est nouveau soulign. Une virose non reconnue serait trs souvent
responsable dune exacerbation de
lasthme.
Diagnostic
La protine cationique osinophilique (ECP) a conquis une certaine
clbrit comme marqueur de la maladie asthmatique. Mais ses variations

N 10 1994 A.I.M.

Absence danomalies
Anomalies svres lchographie intracrnienne

Enfants (%)

Pdiatrie

sont pas rigoureusement corrles


celles de lintensit des symptmes,
ni lvolution de la maladie sous traitement.
LECP a dailleurs un concurrent
(entre autres), le NO. Ce gaz serait
produit par les osinophiles, et sa mesure dans lair expir renseignerait sur
lintensit des troubles. Mais, l encore, de plus amples travaux sont ncessaires.
Enfin (sida et prservatifs obligent)
on constate la multiplication de publications sur lallergie au latex
Traitement
Lavenir proche verra sans doute
larrive des anti-leucotrines. Ces
produits sattaquent une partie de la
cascade de lacide arachidonique. Les
uns inhibent la synthgse des leucotrines, les autres sont des antagonistes
de leurs rcepteurs. Ils pourraient tre
utiliss aussi bien dans lasthme que
dans la rhinite allergique ou dans les
allergies cutanes. Mais leur efficacit
ne sera pas suprieure celle des corticodes.

Enfin, lETAC (traitement prcoce


de latopie chez lenfant) reprsente
un espoir dviter lapparition dun
asthme chez les enfants atteints de
dermatite atopique, ou au moins de
rduire sa gravit, grce un traitement mdicamenteux prolong administr ds lapparition de la dermatite,
avant la moindre manifestation respiratoire. Mais avant de soumettre tous
les enfants ayant une telle allergie cutane un traitement quel quil soit,
il faudra prciser les groupes haut
risque, en fonction des antcdents familiaux et du taux des Ig E plasmatiques.

Psychiatrie
Pr Roger ROPERT
Hpital Sainte-Anne, Paris

Psychiatrie
Autisme : des
anomalies gntiques
identifies

dans les troubles obsessionnels compulsifs a t constate chez des anorectiques mentales. Lutilisation dagonistes srotoninergiques semble
donner des rsultats intressants.

Une tude franaise (Inserm U.


316) a dcel des anomalies dans lexpression dun gne situ sur le chromosome 11 et qui participe la rgulation du dveloppement des
neurones. (Psy. Research, 05/93)

(Cong. Mond. Psy. 06/93)

La musique
(classique) stimule
le cerveau
Dix minutes daudition dune sonate de Mozart amliorent les facults cognitives davantage que la relaxation ou le simple repos dans le
silence. Hlas, cet effet (dont lorigine
est mystrieuse) ne dure quun quart
dheure. (Nature, 10/93)

Un dficit en
srotonine dans
lanorexie mentale ?
Une anomalie de lactivit srotoninergique similaire celle observe

Bien quil ny ait pas eu cette


anne de bouleversements spectaculaires en psychiatrie, on note tout
de mme quelques nouveauts.

Un gne de
lagressivit ?

Le consensus sur la schizophrnie


En janvier 1994 sest droule la
premire Confrence de Consensus
traitant dun sujet psychiatrique. Organise par la Fdration franaise
de Psychiatrie et lUNAFAM (Union
nationale des amis et familles de malades mentaux), cette runion tait
consacre aux Stratgies thrapeutiques long terme dans les psychoses schizophrniques .
En ce qui concerne les neuroleptiques, les experts saccordent
sur le fait quun traitement prcoce
constitue un gain de chance pour le
patient, que le maintien au long
cours dose modre de la chimiothrapie rduit le risque de rechutes et de rhospitalisations,
quen ltat actuel des connaissances lassociation systmatique
de plusieurs neuroleptiques napparat pas justifie, enfin, que le
problme des effets secondaires demeure important.
En matire de thrapeutiques
non mdicamenteuses, aucune
tude na mis en vidence la supriorit dune mthode psychothrapique sur une autre.

Lanalyse gntique des membres


masculins dune famille hollandaise
dont les hommes sont casseurs, violeurs, pyromanes, exhibitionnistes etc.
depuis plusieurs gnrations a montr une anomalie gnique rduisant la
production de MAO a. (Science,
22/10/93)

PA diastolique basse
+ fatigue =
dpression ?
Les sujets ayant une PAD infrieure
75 mm Hg ont, selon une tude
amricaine, des scores de dpression
suprieurs ceux dont la PAD est
comprise entre 75 et 85. Lassociation
dune PAD basse et dune fatigue inexplique pourrait rvler une dpression masque. (BMJ, 12/02/94)

Libr par la terminaison nerveuse damont, un neuromdiateur est le plus souvent recapt par celle-ci au bout de peu de temps. Il a donc peu de temps pour agir en aval
de la fente synaptique. Do le principe daction de mdicaments tels que certains antidpresseurs, qui inhibent la recapture de la srotonine, intensifiant son action.

La clozapine (Leponex)
Dsormais soumis un protocole de surveillance hmatologique
rigoureux, en raison du risque
dagranulocytose, ce neuroleptique
indiqu dans les formes rsistantes
de schizophrnie donne dans cer-

tains cas dexcellents rsultats aprs


chec des neuroleptiques classiques.
La tacrine (Cognex)
Bien quil intresse en premier
lieu les neurologues, ce nouveau
mdicament de la maladie dAlzheimer constitue aussi un espoir
important pour les psychiatres qui
ont en charge bon nombre de ces
patients, souvent un stade avanc
de leur maladie.
La psychiatrie sociale
Elle continue de se dvelopper
malgr les difficults conomiques
ambiantes. En tmoigne la cration
dans plusieurs secteurs du service
public de structures comme les
CATTP (Centres daccueil thrapeutique temps partiel). Souvent
dans les mmes locaux que le
Centre de consultation externe,
donc proches du domicile de nos
patients, les CATTP sont la fois
un lieu de soin et de radaptation
la vie sociale.
La recherche
Elle se caractrise par sa richesse et son foisonnement, alors
mme que les retombes pratiques
cliniques et thrapeutiques demeurent en comparaison assez modestes. Cette anne, on relvera un
intrt prdominant pour la srotonine, implique dans limpulsivit, les conduites daddiction, la
dpression et mme la schizophrnie, pourtant classiquement associ la dopamine. A signaler galement lessor toujours croissant
des sciences cognitives.

Ill. J.-C. Michel

Rhumatologie
Polyarthrite :
un typage tissulaire
est ncessaire

Avant de donner
du collagne
de poulet ?

Pour certains sous-types de la molcule HLA DR, la corrlation avec la


maladie est trs forte (lassociation DR
BI O404/BI 0401 nest retrouve que
chez les malades). Certains allles sont
protecteurs, dautres sont risque. La
prsence de deux allles de susceptibilit indique que la maladie est particulirment svre. Un typage HLA
approfondi est donc ncessaire au bilan diagnostique mais aussi pronostique. (16e J. Rhum. Conception., 1994)

Ladministration per os de collagne 2 de poulet des malades atteints de polyarthrite rhumatode a entran une amlioration des douleurs,
du primtre de marche et de linflammation articulaire. Ce collagne
induirait une raction des lymphocytes
T permettant de matriser le drglement de limmunit lorigine de latteinte du cartilage articulaire, compos
notamment de ce type de collagne.
(Science 261, 1993)
A.I.M. 1994 N 10

Un gne
de lostoporose

Rhumatologie

Pr Jean-Marie Le Parc
Hpital Ambroise-Par, Boulogne

Les variantes allliques du gne


codant pour le rcepteur de la vitamine D rendent compte 75 % des
facteurs gntiques gouvernant la densit osseuse. Les sujets gntiquement
vulnrables pourraient faire lobjet
dune prvention dittique et hormonale. (AIM 5)

Les os des fumeuses


sont plus fragiles
La densit osseuse est dautant plus
basse que la consommation de tabac
est importante. Lhormonothrapie
substitutive de la mnopause semble
moins efficace chez les fumeuses. Ces
donnes obtenues partir de lobservation de couples de jumelles font
craindre une prochaine augmentation
des fractures ostoporotiques. (NEJM,
10/02/94)

Les hormones
thyrodiennes
favorisent
lostoporose
Une insuffisance thyrodienne nest
pas rare chez la femme ge. Cependant, ladministration de doses de thyroxine gales ou suprieures
1,6 mcg/kg des femmes mnopauses est corrle avec une plus faible
masse osseuse. Les femmes utilisant
des estrognes sont cependant protges de cet effet secondaire. En cas
dhormonothrapie thyrodienne substitutive chez une femme mnopause, une hormonothrapie ovarienne
substitutive doit donc tre associe.

Polyarthrite rhumatode
Des progrs indiscutables ont t raliss dans ce domaine, en particulier propos de ltiopathognie. Le
gne HLA DR4, des tudes nombreuses lattestent, est
intimement li la survenue de la maladie. Mieux encore, certains sous-types (par exemple DR 401/404) semblent possder une valeur pronostique en ce qui concerne
la svrit de laffection. Ainsi, la dtection chez un patient donn de formes graves de PR par le dosage des
sous-types de DR4 devrait permettre de mieux juger le
potentiel agressif de la maladie, et notamment de la possibilit de complications viscrales. Ce dosage nest cependant pas encore de pratique courante.

En matire de thrapeutique, une nouveaut est signaler : la ciclosporine vient de recevoir son indication
officielle dans le traitement de la PR. Mais elle reste rserve aux formes rfractaires aux mdicaments usuels,
voire aux cas rebelles lemploi du mthotrexate. La
recherche thrapeutique est maintenant axe sur la mise
au point de substances capables de neutraliser les protines et les cytokines pro-inflammatoires qui jouent un
rle dltre indniable dans la PR. Il pourrait notamment sagir danticorps anti-TNF.
Rhumatismes post-infectieux
Plusieurs publications intressantes, notamment sur
la maladie de Lyme, ont abord ce sujet. Dans les
formes cliniques comportant soit des oligoarthrites rcidivantes, soit une polyarthrite, la srologie classique
est souvent prise en dfaut et sa valeur diagnostique est
relativement faible. En revanche, le dveloppement des
techniques de diagnostic par PCR (amplification gnomique), utilises notamment pour lexament de biopsies
synoviales, permet de dterminer prcisment les germes
en cause.
A noter que, par certains aspects, les arthrites des
borrlioses se rapprochent des arthrites ractionnlelles
Fibromyalgie
Encore appele SPID (syndrome poly-idiopathique

diffus), la fibromyalgie touche de nombreuses femmes.


Lhypothse dune origine auto-immune a t rfute.
Il existe par contre plusieurs autres pistes physiopathologiques, qui sorientent dune part sur des troubles du
sommeil, dautre part sur une anomalie de la scrtion
nycthmrale des endorphines.
Les thrapeutiques restent encore mal dfinies. Toutefois, les antidpresseurs (tricycliques) rendent les
meilleurs services, associs pour certains des techniques de relaxation ou de bio-feedback.
Pathologies mcaniques
Dans les nvralgies sciatiques, lutilisation de produits comme lhexatrione en injections intradiscales (nuclorthses) a disparu. La survenue frquente de calcifications iatrognes agressives pour les racines sciatiques
a en effet entran linterruption de cette thrapeutique.
Dautres techniques vont se dvelopper, en particulier
les discectomies ou nuclolyses laide de lasers
nergie contrle, dont les premiers essais ont t publis. Les rsultats semblent tre aussi prometteurs
quavec les injections de papane. Il faudra toutefois bien
slectionner les patients susceptibles de bnficier de
ces traitements.
Arthrose
Affection la plus commune du domaine rhumatologique, larthrose fait actuellement lobjet de multiples
travaux. De nouveaux mdicaments. dirigs contre les
enzymes protolytiques responsables de la destruction
du cartilage articulaire vont voir le jour. Linjection intra-articulaire (dans le genou ou la hanche) de drivs
de lacide hyaluronique au moment des pousses aigus arthrosiques, et un stade relativement prcoce,
pourraient devenir une bonne alternative aux infiltrations de corticodes. Quoi quil en soit, pour juger de
lefficacit relle de ces mdicaments, il faudra des tudes
objectives avec confirmation radio-arthroscopique, afin
dvaluer laction exacte de tels traitements sur larticulation.

(JAMA, 27/04/94)

Urologie
Le RU-486, futur
contraceptif
masculin ?
Inhibant la motilit des spermatozodes et leur pntration dans lovule,
le RU-486 a les qualits ncessaires
pour faire un contraceptif masculin,
estime le Pr Beaulieu. (Proc. Am. Acad.
Sci., 11/93)

Le calcium
alimentaire rduit
le risque de calculs
oxalocalciques
Le calcium alimentaire nest pas le
principal responsable de la formation
de calculs rcidivants doxalate de calcium, au contraire : les hommes qui
mangent le plus de calcium font le

moins de lithiases. Pour prvenir


celles-ci, mieux vaut recommander de
boire assez deau pour obtenir une
diurse suprieure 2 l/j, et limiter
lapport de protines alimentaires et
daliments riches en oxalates. En cas
de calciurie, on utilisera un diurtique
adapt (thiazidique ou chlortalidone).
(NEJM 328, 1993)

Adnome
prostatique :
les dbuts du laser
Appliqu laide dune fibre optique orientable, un rayon laser peut
assurer une rsection prostatique efficace. Mais il faudra du temps pour
codifier lintervention et valuer son
apport par comparaison avec la technique endoscopique habituelle, qui
reste la rfrence. (AIM 4)

Cancer de la prostate :
aprs 75 ans, une
simple surveillance
peut suffire
En raison des risques deffets secondaires, les hommes gs de plus
de 75 ans ont peu de chances de bnficier dun traitement agressif en cas
de cancer prostatique. Dans cette
tranche dge, labstention surveille
donne les mmes rsultats. (JAMA,
26/05/93)

La valeur du PSA
augmente avec lge
du patient et la taille
de la prostate
Le taux normal de PSA (antigne

spcifique de la prostate) est lun des


meilleurs marqueurs du cancer prostatique. Son taux normal varie avec
lge. Il est de 2,5 mg/ml entre 41 et
50 ans, mais augmente jusqu
6,5 mg/ml entre 70 et 80 ans (sans
parler des hausses passagres dues
un toucher rectal, une biopsie, une rsection transurtrale, une prostatite).
(88e Cong. Am. Assoc. Urol., 1993)

Et un test pourrait
dtecter le risque
mtastatique
Un test ultrasensible permet de dtecter les cellules productrices de PSA
dans la circulation (jusqu une pour
un million de cellules sanguines). Leur
prsence dans le sang serait un indice
de mtastase. (Urology, 06/94)
A.I.M. 1994 N 10

Pharmacologie

Pr Jean-Robert Rapin
Universit de Bourgogne, Dijon

Un survol du Journal Officiel montre quun


grand nombre de mdicaments ont obtenu lautorisation de mise sur le march (AMM) au cours de
lanne coule. Cependant, un examen plus approfondi met en vidence un trs petit nombre de
mdicaments (cinq au total) que lon peut considrer comme des nouveauts thrapeutiques et un
nombre limit de molcules (vingt environ) dont
lAMM a t tendue avec de nouvelles indications.
Dans les autres cas, ce sont des modifications de
dosage, des prsentations diffrentes (notamment
en prise unique quotidienne), ou des gnriques.
Ces faits inspirent certaines rflexions. Y a-t-il
puisement de la recherche pharmaceutique,
puisque aucune nouvelle classe thrapeutique napparat entre juin 1993 et juillet 94?
Pourtant la pharmacologie est riche denseignements, avec cette anne des dcouvertes fondamentales sur le rle du NO, la cartographie du
gnome humain et l'valuation des risques de dvelopper telle ou telle maladie (comme le diabte
insulinodpendant) en fonction du patrimoine gntique, la mise en place dtudes pidmiologiques
bien faites sur les facteurs de risques etc. Ces dcouvertes seront sans doute suivies de retombes
thrapeutiques, par exemple la mise au point dinhibiteurs ou dactivateurs de la NO synthtase (recherches menes dans plusieurs laboratoires pharmaceutiques franais).
Plutt que d'puisement, mieux vaudrait parler

de rorientation, avec un dlai avant les progrs


thrapeutiques. Cette rorientation se fait dj sentir avec la mise sur le march de drivs hormonaux
obtenus par gnie gntique comme les hormones
de croissance ou les drivs de la somatostatine ou
du LHRH. Cette recherche doit se dvelopper avec
lintroduction des thrapies gniques.
Une autre voie de recherche se fait jour depuis
quelques annes, avec cette anne apparition de
deux nouveauts. Il sagit de traiter des phnomnes physiologiques. Cest une conception
nouvelle en thrapeutique. Cest le cas de la mnopause avec Systen et Climene.
Dans le cadre des largissements dAMM, nous
observons deux tendances.
Une ractivation de molcules anciennes,
comme pour Parlodel dans les prolactinomes, pour
Avlocardyl dans les hmorragies digestives, pour
Lopril-Captolane dans le postinfarctus avec dystrophie, ou pour le Monotildiem dans lHTA.
Des extensions dAMM pour des molcules
rcemment mises sur le march avec une indication troite en fonction des premires tudes cliniques et pour lesquelles des tudes ultrieures ont
montr une activit dans dautres domaines. Cest le
cas de Ciflox dans les infections ORL, dOflocet
dans les infections gyncologiques hautes, de Rofron A dans les lymphomes cutans cellules T,
dEprex dans les anmies des insuffisants rnaux, de
Somatotropine dans le syndrome de Turner, de Pro-

zac dans les troubles obsessionnels compulsifs etc.


Que dire des nouvelles prsentations et en particulier des formes action prolonge permettant
une prise unique quotidienne ? Sur le plan du
confort du malade et pour amliorer la compliance,
ces formes sont souhaitables. Elles correspondent
une avance importante de la galnique : formes
transdermiques, nanosphres, liposomes. Cependant, pour un observateur extrieur, la recherche
galnique semble avoir pris le pas sur la recherche
chimique. Pour le prescripteur, ces formes ne sont
pas toutes aussi faciles utiliser quelles le paraissent. La posologie nest pas ajustable en fonction
du patient, et une fois quune forme retard est administre par voie orale, il nest pas possible, en
cas dintolrance, de limiter la libration du principe actif.
De mme, des AMM ont t attribue des gnriques, des nouveaux dosages etc. Il y a profusion sans innovation, avec des budgets qui seraient
mieux utiliss la recherche de nouvelles substances. Pour certains produits, nous avons notre
disposition plus de dix spcialits ! De plus, les molcules des annes 1960-1980, annes de dcouvertes majeures, tombent dans le domaine public
et sont alors copies. Quel encombrement bien inutile de la mmoire du clinicien !
En conclusion, peu de nouveauts importantes
cette anne, mais beaucoup de promesses pour les
annes venir.

Innervation prostatique

Systme sympathique

Stimulations alpha-adrnergiques
NORADRENALINE

CML
Alpha-1 bloquants
uroslectifs
CML

Cellules musculaires lisses


(CML)

CML

Acini
dme
Fibroblastes

Dihydrotestostrone

Estrognes

Inhibiteurs
de la 5-alpha rductase

Inhibiteurs
de l'aromatase
Testostrone prostatique

Testostrone libre plasmatique

N 10 1994 A.I.M.

Extraits
de plantes

Lhypertrophie prostatique
est due au dveloppement
des fibroblastes du stroma
conjonctif. Celui-ci a lieu
sous laction de la
testostrone, mtabolise en
dihydrotestostrone sous
leffet de la 5-alpha
rductase et en estrognes
sous leffet de laromatase
(voir AIM n 4). Des
inhibiteurs enzymatiques
ont donc t labors (seuls
ceux de la 5-alpha
rductase sont actuellement
disponibles).
Mais on sait que de petits
adnomes peuvent tre trs
gnants, alors que de gros
adnomes sont parfois bien
tolrs. Cest qu
lhypertrophie sajoute
laugmentation du tonus des
fibres musculaires lisses
prostatiques, qui constituent
en fait lessentiel du volume
de la prostate. Les
rcepteurs alpha-1
adrnergiques sont plus
nombreux lors de
lhypertrophie bnigne de la
prostate que dans la
prostate saine, et les
contractions musculaires
prostatiques intempestives
sont trs certainement pour
beaucoup dans la gne
fonctionnelle ressentie par
le patient. Do lutilisation
des alpha-1 bloquants
uroslectifs tels que
lalfuzosine (Xatral).