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Cardiologie

> 70 ans

Diabtiques

Diabte, dyslipidmie du sujet g,


post-AVC : pourquoi prescrire une statine
Diabtiques, sujets hyperlipidmiques gs de plus de 75 ans, sujets ayant eu un accident vasculaire
crbral : ces patients ont un point commun, un haut risque cardiovasculaire.
On saccorde aujourdhui pour considrer quun traitement par statine rduit nettement
le risque cardiovasculaire de ces trois catgories de patients.

hez les diabtiques, le traitement par statines vise sans


doute rduire le LDL-cholestrol (LDL-C), mais aussi corriger lhypertriglycridmie et lhypoHDLmie, plus souvent observes
chez ces patients quune franche lvation du LDL-C.

Diabtiques :
penser au HDL
et aux triglycrides
Le diabte, et plus particulirement le diabte non insulinodpendant (type 2), se caractrise, entre
autres, par un risque cardiovasculaire
accru (3 5 fois plus lev que chez
les non diabtiques). Parmi les facteurs incrimins dans le dveloppement plus rapide et plus prcoce de
lathrosclrose au cours du diabte
de type 2, ct de lhyperglycmie
chronique, les anomalies du mtabolisme lipidique jouent un rle de premier plan rappelle le Pr Bruno
Vergs (CHU de Dijon).

Le diabtique de type 2 prsente


non seulement des anomalies quantitatives des lipides, mais aussi des
anomalies qualitatives et cintiques,
qui possdent leur propre potentiel
athrogne.
Les principales anomalies quantitatives sont une augmentation des
triglycrides plasmatiques et une
baisse du HDL-cholestrol.
Les anomalies qualitatives associent notamment un enrichissement en triglycrides des lipoprotines (VLDL, LDL, HDL), la
prsence de LDL petites et denses
et une oxydation accrue des LDL.
Enfin, si le taux plasmatique de
LDL-cholestrol est le plus souvent
normal, le turn over (le renouvellement) des particules de LDL-C est
ralenti, ce qui est potentiellement
dltre.
Les principales cibles thra-

peutiques lipidiques chez le diabtique de type 2 sont lhypertriglycridmie, lhypo-HDLmie et le


LDL-cholestrol (en particulier le ralentissement de son turn over).

En prvention primaire, chez le


diabtique non coronarien, les grandes
tudes dintervention avec une statine
(Woscops, AFCAPS-TexCAPS) ou un
fibrate (Helsinki) nont pu permettre
de conclusions en raison du nombre
trop faible de patients diabtiques inclus. En revanche, ltude HPS (voir
AIM 76) a mis en vidence une rduction significative du risque de
survenue daccidents cardiovasculaires majeurs sous traitement par
40 mg/j de simvastatine, notamment
dans le sous-groupe des patients diabtiques non coronariens (n = 3982).
Chez ces patients, la rduction du
risque atteignait 24 %. Une analyse
plus dtaille de cette tude devrait
prciser la place des statines dans la
prise en charge des anomalies lipidiques au cours du diabte de type 2.
Les rsultats venir dtudes dintervention ralises spcifiquement
dans une population de diabtiques
avec dautres statines apporteront un
clairage supplmentaire.
Dautres modalits thrapeutiques sont envisageables.

Lassociation fibrates + statines pourrait tre bnfique grce


laction conjointe exerce sur les trois
cibles lipidiques (les fibrates agissent davantage sur les triglycrides
e
t
le HDL-cholestrol, les statines sur
les LDL). Une tude ralise par
lquipe du Pr Berthezne (Lyon) a
compar un traitement par rosuvastatine une bithrapie fnofibrate
+ rosuvastatine fait tat dune diminution de 47 % des triglycrides et
dune augmentation importante du
HDL cholestrol dans le groupe bithrapie, sans augmentation de frquence des effets secondaires, notamment musculaires.
Lassociation dagonistes
PPAR et PPAR pourrait reprsenter une autre approche intressante. En effet, les agonistes
PPAR (fibrates) diminuent les triglycrides et augmentent le HDL
cholestrol ; les agonistes PPAR
(pioglitazone, rosiglitazone) exercent une action spcifique sur les
adipocytes en augmentant la sensibilit linsuline, et interviennent

Existe-t-il une valeur cible de LDL-cholestrol ?

Source :
Symposium Statines : les
questions actuelles tenu
dans le cadre des Journes
Jean Lengre, organises les
28 et 29 novembre 2002, sous
le parrainage de la Socit
Franaise de Cardiologie,
avec le soutien des laboratoires AstraZeneca.
Communications du Pr Pierre
Amarenco (Paris), du Pr Eric
Bruckert (Paris), du Dr Michel
Farnier (Dijon), du Pr Michel
Komajda (Paris) et du Pr
Bruno Vergs (Dijon). Modrateurs : Pr F. Berthezne
(Lyon) et M. Desnos (Paris).

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La notion de valeur cible du LDL-cholestrol (LDLC) fait lobjet de nombreuses controverses et les recommandations de prise en charge thrapeutique sont loin
dtre univoques.
Le plus souvent, lobjectif thrapeutique se rsume
rduire le taux de LDL-C au-dessous dun seuil dfini en fonction des facteurs de risque ou de lexistence
dune pathologie. Par exemple, en France, selon les dernires recommandations de lAFSSAPS (septembre 2000),
ce seuil a t fix 1,30 g/l pour les patients coronariens.
Cependant, pour cette mme catgorie de patients, les recommandations amricaines du NCEP-ATP III de mai 2001
conseillent dabaisser le LDL-C au-dessous de 1 g/l. En
fait, sur lensemble de lchelle de risque, le taux maximal
de LDL-C admis par le NCEP est infrieur de 0,30 g/l au
taux admis par lAFSSAPS
Ces incertitudes rsultent des divergences des donnes utilises, issues de sous-groupes individualiss au
sein des tudes 4S, CARE et LIPID. Dans ces tudes de
prvention secondaire, le risque absolu dans le groupe
trait par statines reste lev et divers arguments sont en
faveur dune baisse plus importante de LDL-C chez les patients haut risque. Plus rcents, les rsultats de ltude
HPS sont galement en faveur dune valeur cible basse de
LDL-C, et cette tude dmontre lobtention dun bn-

fice quel que soit le taux de base de LDL-C (mme infrieur 1 g/l).
Nanmoins, plusieurs questions attendent encore une
rponse prcise.
Faut-il raisonner en pourcentage minimal de baisse
du LDL-C ou en valeur cible atteindre sous traitement ?
Quel doit tre lobjectif chez le patient haut risque ?
Cet objectif est-il identique quel que soit son profil (diabtique ou non, par exemple) ?
Quels doivent tre les objectifs pour des populations
risque vasculaire plus faible ?
De nouvelles tudes de prvention sont ncessaires.
Trois essais en cours (TNT, IDEAL, SEARCH) devraient prciser le taux-cible de LDL-C en prvention secondaire.
Par ailleurs, mme si la diminution du LDL-cholestrol
reste lobjectif majeur du traitement pour rduire le risque
cardiovasculaire, on peut envisager dutiliser dautres paramtres lipidiques (non-HDL-cholestrol, apo B) comme
objectifs thrapeutiques chez les patients ayant un syndrome mtabolique et/ou un diabte de type 2 avec, le plus
souvent, des taux de base de LDL-C relativement bas.
Daprs la communication du Dr Michel Farnier (Dijon).

A.I.M. 85 - 2003

Triglycrides HDL
Si

Et mme si

Si

Post-AVC

Cholestrol
total

LDL
normales

LDL

ou

Si

Et mme si

Cholestrol
normal

TRAITEMENT PAR STATINE

sur le mtabolisme lipidique (diminution des acides gras libres et des


triglycrides, augmentation du HDL
cholestrol).

Sujets gs : comme
lHTA, la dyslipidmie
doit tre traite
La prise en charge des dyslipidmies des sujets gs de plus de 70 ans
pose un problme important, compte
tenu de leur frquence et de celle des
maladies cardiovasculaires cet ge.
Ltude ralise en 1998 par
Guize sur 220 000 patients a notamment mis en vidence une augmentation de frquence de lhypercholestrolmie dans la population ge.
Cependant, on a longtemps pens
que la relation entre les taux plasmatiques de cholestrol et les maladies cardiovasculaires tait moins
nette que chez les sujets plus jeunes.
Mais pour le Pr Eric Bruckert (CHU
Piti-Salptrire, Paris), laffaiblissement de cette relation nest
quapparent. La cholestrolmie
fluctue normment chez le sujet g,
sous linfluence dinfections, dinflammations ou de problmes nutritionnels plus frquents que chez le
sujet plus jeune. Lorsque ces fluctuations sont prises en compte dans
les essais (ajustement aux facteurs de
fragilit), le rle dltre du cholestrol rapparat et la relation devient
comparable.

montre que la diminution du risque


vasculaire sous statine est quivalente
quel que soit lge et ce jusqu 80
ans (limite dge dinclusion dans
cette tude). Ltude PROSPER
(5 800 sujets inclus, gs de 70 82
ans) aboutit aux mmes conclusions
et ce, quel que soit lge.
Ainsi, la prise en charge des
dyslipidmies rejoint celle de lhypertension artrielle : ces deux facteurs de risque doivent tre traits,
y compris chez les sujets gs. Lapproche au cas par cas reste cependant
ncessaire, car la prvention ncessite une esprance de vie suffisante!
Comme chez le sujet plus jeune,
une action dittique est indispensable la prise en charge dune dyslipidmie, mais elle ne doit pas mettre
en cause lquilibre nutritionnel.
La thrapeutique mdicamenteuse
repose essentiellement sur lutilisation des statines, dont lefficacit en
terme de diminution du cholestrol
ainsi que la tolrance en tout cas en
monothrapie sont semblables chez
les sujets gs et chez les plus jeunes.
Il faut nanmoins tenir compte de la
plus grande frquence des polymdications, avec leurs risques dinteraction mdicamenteuse.

Post-AVC : des statines


en cas dathrosclrose,
quel que soit le taux
de cholestrol

Les donnes des tudes les plus

rcentes, HPS et PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk, voir AIM 84) ont permis dtendre les possibilits
thrapeutiques au-del de la limite
antrieure de 75 ans. Ltude HPS
2003 - A.I.M. 85

Les principaux facteurs de


risque des accidents vasculaires crbraux (AVC) sont lhypertension
artrielle, les cardiopathies embolignes, le diabte et le tabagisme, auxquels il faut bien entendu ajouter

lge. Il existe des relations entre


stnose carotidienne et AVC et entre
cholestrol et stnose carotidienne.
Cependant, le lien entre cholestrol
sanguin et risque dAVC na jamais
t formellement tabli.
Pour le Pr Pierre Amarenco (Hpital Bichat, Paris), les conclusions
dans ce domaine des tudes prospectives cardiovasculaires (450 000
patients, 13 000 AVC) sont dinterprtation dlicate, car les sujets inclus taient surtout des coronariens,
donc nettement plus jeunes que
la population soumise au risque
dAVC. De surcrot, ces AVC nont
pas toujours t distingus entre accidents ischmiques et hmorragiques.
Cela tant, les quatre essais randomiss raliss avec une statine (4S,
CARE, LIPID, HPS) ainsi que lessai VA-HIT, ralis avec un fibrate,
ont montr une lgre rduction du
risque absolu dAVC chez les patients coronariens traits par hypolipidmiants (rappelons que 80 %
des AVC surviennent chez des patients sans antcdent de maladie coronaire, alors que 60 % surviennent
chez des hypertendus).
Par exemple, la mta-analyse des
rsultats des tudes CARE et LIPID
rapporte une diminution de 23 % du
risque relatif dAVC (0,8 % du risque
absolu).
Dans ltude HPS, la diminution
du risque relatif dAVC est de 25 %
et celle du risque absolu de 1,3 %.
Dans le sous-groupe des AVC, le
risque de dvelopper une maladie coronaire diminue galement.
Lexplication de cet effet positif des statines sur lincidence des
AVC nest pas vidente, dautant
quil a t galement constat chez

des patients aux taux de cholestrol


moyens ou bas par rapport la population gnrale. Pour Pierre Amarenco, Ces rsultats suggrent la
participation deffets non-hypolipidmiants des statines (effets pliotropes). Ces effets pourraient tre de
deux types : un contrle des facteurs
biologiques de linstabilit de la
plaque dathrosclrose et une action
neuroprotectrice.
Au vu des conclusions de ces
tudes, et en attendant les rsultats
dessais de prvention secondaire raliss spcifiquement chez des patients
ayant des antcdents dAVC, il
semble raisonnable de prescrire une
statine aux victimes dAVC les plus
susceptibles den bnficier. Notamment les coronariens, et en gnral
les sujets dont laccident ischmique crbral complique une
athrosclrose, mme si leur taux
de cholestrol plasmatique est dans
les limites de la normale.
Si les hypothses des travaux en
cours sont vrifies, on pourrait ainsi
esprer viter 20 30 AVC pour 1000
patients traits pendant deux ans, en
plus des 50 60 vnements vits
par le traitement antiplaquettaire au
cours de la mme priode. Ce serait lavance la plus significative
dans la prvention de lAVC et de la
dmence vasculaire depuis lavnement de la prvention par laspirine
et les antihypertenseurs conclut le
Pr Amarenco.

Dr Catherine Jean

Les produits cits dans cet article peuvent


ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

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