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Perspectives thrapeutiques

Insuffisance cardiaque : quelle place pour les traitements lectroniques ?


Pr Jean-Paul Bounhoure

La resynchronisation cardiaque par stimulation multisite,


de mme que limplantation dun dfibrillateur, ont donn des rsultats
surprenants dans le traitement de linsuffisance cardiaque.
Llectronique nest pas pour autant sur le point de remplacer
les mdicaments, mais le potentiel thrapeutique de ces traitements
apparat rel ainsi, hlas, que leur cot.

e nombreux insuffisants cardiaques prsentent au fil des ans des altrations de la


conduction intracardiaque. Ces troubles entranent un asynchronisme auriculoventriculaire,
intraventriculaire et interventriculaire, qui ne
peut quaggraver la dysfonction ventriculaire
gauche (atteinte lectromcanique) et prcipiter
lvolution de linsuffisance cardiaque. A ce stade,
de nombreux patients atteints de cardiomyopathie
dilate deviennent rfractaires au traitement optimal
avec une gne fonctionnelle importante au repos et
leffort.
Cest pourquoi, ds 1990, on a propos dassocier une stimulation lectrique au traitement de
linsuffisance cardiaque. Les effets dune stimulation double chambre avec dlai auriculoventriculaire court ont t valus, mais on a constat que
la stimulation apicale ventriculaire droite altrait
la fonction systolique en perturbant la squence
dactivation ventriculaire. Aussi, depuis quelques
annes, la stimulation multisite se prsente comme
un axe thrapeutique sduisant et suscite de nombreux travaux. Toutefois, diverses incertitudes persistent sur les indications prcises et les rsultats
long terme de cette technique nouvelle de stimulation. Elle apparat en effet bnfique sur la gne
fonctionnelle et la fonction ventriculaire, mais
son impact sur lesprance de vie est encore mal
connu. Il parat ncessaire daffiner encore les critres cliniques et chographiques dfinissant les
meilleures indications dune technique certes prometteuse, mais dont il faut viter une gnralisation abusive, vu son cot actuel.
Par ailleurs, diverses questions se posent encore
sur la ncessit dassocier systmatiquement la stimulation biventriculaire un dfibrillateur implantable, le risque angoissant dune mort subite persistant chez ces patients.

Sources :
Le Pr Jean-Paul Bounhoure (Toulouse) est
conseiller scientifique dAIM pour la Cardiologie.
Voir la bibliographie en fin darticle.

32

Des troubles conductifs


aggravent
linsuffisance cardiaque
Plusieurs auteurs ont dcrit des troubles
conductifs au cours de la progression de linsuffisance cardiaque dans lvolution des cardiomyopathies dilates.
Dans un travail anatomoclinique, Wilenski a
constat, chez des patients en rythme sinusal, lallongement progressif au fil des mois de lespace
PR, qui passe en moyenne de 180 ms 30 210 ms
32 (p < 0,01) (1). Dans un travail comparable, Xiao,
surveillant les tracs lectrocardiographiques de patients atteints de cardiomyopathies dilates, a not
lui aussi lallongement progressif de lespace PR par
rapport des sujets tmoins (2). Les mmes auteurs
ont dcrit lapparition de blocs de branche au cours
de lvolution de cardiomyopathies dilates primaires. Xiao a finalement prcis que lorigine des
troubles conductifs tait lie des anomalies proximales des branches intraventriculaires du faisceau de His.
En gnral, ces troubles conductifs sont re-

tenus comme des marqueurs de gravit et possdent une valeur pronostique dfavorable (3).
En effet, le synchronisme de la contraction ventriculaire conditionne la performance ventriculaire.
Quand une portion du cur est active tardivement, des phnomnes dyskintiques surviennent,
entranant une rduction de ljection systolique
et du dbit cardiaque, ainsi que des anomalies de
la relaxation ventriculaire.
Chez les patients atteints de cardiomyopathie
dilate, un bloc de branche gauche induit une dsynchronisation intraventriculaire avec un allongement de la contraction, une augmentation du
volume tldiastolique et une rduction de la fraction djection (4). A lchographie, on constate le
caractre asynchrone de la contraction avec allongement des intervalles entre londe Q (dbut de
lactivation ventriculaire), et la contraction de la
paroi postrieure et de la paroi libre du ventricule
gauche. Cet asynchronisme intraventriculaire, mais
aussi lasynchronisme interventriculaire (dcalage entre ljection pulmonaire et aortique), altrent les fonctions systolique et diastolique du cur.
De plus, une insuffisance mitrale protosystolique
ou mme diastolique est frquente, aggravant linsuffisance cardiaque.

Lallongement de la conduction auriculoventriculaire (intervalle PR) entrane un asynchronisme


auriculoventriculaire qui affecte le remplissage (la
dure du flux mitral est raccourcie) (5) et la performance ventriculaire. Lallongement de PR peut aussi
favoriser une insuffisance mitrale diastolique par rouverture mitrale au dbut de la systole ventriculaire. Des travaux ont montr lintrt dune chronologie optimale de la systole auriculaire par rapport
au dbut de la systole ventriculaire pour amliorer
le remplissage et ljection (6).

La stimulation biventriculaire
amliore laction de la pompe
court terme
Le raccourcissement du dlai auriculoventriculaire a t lobjectif des premiers travaux.
Gold a dmontr son intrt chez les patients avec
PR trs allong, rgurgitation mitrale tlsystolique
et anomalies majeures du remplissage (7). Mais la
stimulation ventriculaire droite, apexienne ou infundibulaire, savra dcevante. Les travaux se
sont alors orients sur la stimulation directe du ventricule gauche pour amliorer la performance de la
pompe. En effet, des progrs technologiques ont
permis de placer des lectrodes de stimulation jusque
dans les branches distales du sinus coronaire, permettant de stimuler le ventricule gauche aussi bien
que le droit.
Lintrt de la stimulation biventriculaire
est de corriger la fois lasynchronisme auriculoventriculaire et interventriculaire par la stimulation
simultane des deux ventricules. Les premires
tudes, court terme, ont t prometteuses.
Aprs une exprience prliminaire favorable
portant sur un cas dinsuffisance cardiaque en classe
IV, Cazeau a tudi avec succs les effets hmodynamiques aigus de la stimulation biventriculaire
chez 8 malades atteints de cardiomyopathie dilate
avec une fraction djection infrieure 20 % (8).
Leclercq a rapport chez des patients atteints de cardiomyopathie dilate avec bloc de branche gauche
en rythme sinusal une amlioration hmodynamique
rapide avec chute des pressions de remplissage et
lvation du dbit cardiaque, sous stimulation biventriculaire. Cette amlioration hmodynamique
est nette, non seulement par rapport ltat basal, mais aussi par rapport la stimulation monoventriculaire (9).
Dautres tudes hmodynamiques en aigu ont
dmontr que la stimulation biventriculaire amliorait le synchronisme de la contraction paritale, la
fonction systolique mesure par la dp/dt max et les
courbes pressions-volumes, avec baisse significative des rsistances et des pressions pulmonaires.
Selon ces rsultats, on peut penser que :
la stimulation biventriculaire amliore la fonction ventriculaire en coordonnant la contraction intraventriculaire gauche et en amliorant la synchronisation mcanique des systoles ventriculaires droite
et gauche ;
A.I.M. - 2003 N 86

ce type de stimulation rduit ou fait disparatre


linsuffisance mitrale des dilatations ventriculaires
majeures ;
il en rsulte une baisse des pressions tldiastoliques et pulmonaires, une amlioration de la fraction djection et du dbit cardiaque et une rgression de la gne fonctionnelle.

Les tudes multicentriques


confirment le bnfice
fonctionnel moyen terme
Plusieurs tudes ont alors valu les effets
moyen terme de la stimulation multisite biventriculaire. Les patients entrs dans ces tudes prsentaient des cardiomyopathies dilates avec insuffisance cardiaque (IC) svre, souvent mal
quilibre par le traitement mdical. Le critre de
slection tait en gnral un bloc de branche gauche
avec un trouble conductif important et une dure de QRS entre 120 et 150 ms.

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EFFETS BNFIQUES DE LA RESYNCHRONISATION


S mu a eu

1 A ongemen
e am ora on
du remp ssage
ven r cu a re

Lessai multicentrique prospectif In-Sync a


valu la resynchronisation ventriculaire chez 103
patients appartenant 14 centres canadiens et europens (9). Les critres dentre dans ltude taient
une IC classe III, une dilatation cardiaque majeure
et un QRS suprieur 150 ms. Les critres valus
taient la dure de QRS, la qualit de vie, la fraction
djection, la tolrance leffort.
Sept patients sont dcds de cause cardiovasculaire, dont 4 morts subites. Au terme de ltude,
on a observ un affinement de QRS, passant en
N 86 2003 A.I.M.

OG

OD

OD
Remp ssage
d m nu

Me eu
emp ssage

VG

VG

VD
VD

S mu a eu

2 Rduc on
des dysk ns es
sep a es e
ven r cu a res

Une premire tude pilote franaise, runis-

sant les quipes de Rennes et de Saint-Cloud, a inclus 50 patients (45 hommes et 5 femmes) en IC
classe III ou IV. Sous traitement mdical optimal, les
patients navaient pas t amliors. Tous prsentaient un trouble conductif intraventriculaire gauche
majeur avec une dure de QRS de 197 30 ms en
moyenne. La fraction djection tait infrieure
30 % et tous avaient une dilatation ventriculaire
gauche majeure avec un diamtre tldiastolique
> 60 mm. Quatorze patients, qui taient en fibrillation auriculaire et avaient subi une ablation de la jonction auriculoventriculaire, ont t implants par un
stimulateur VVI R (biventriculaire). Les autres patients taient en rythme sinusal et ont t traits par
limplantation dun stimulateur quatre chambres.
Au bout dun suivi moyen de 15,4 mois, 20 patients taient dcds, dont 8 taient en classe IV
avant limplantation. Les 30 patients vivants
navaient pas reu de transplantation cardiaque ou
dassistance circulatoire temporaire. La dure de
QRS tait rduite en moyenne de 30 ms (de 197
167 ms), avec affinement des complexes. La fraction djection gagnait 5 points. Pour 16 patients explors leffort avant limplantation, les auteurs ont
rapport un allongement de la dure deffort et de
la charge soutenue, le pic de VO2 passant de
12 ml/kg/min 15,5 ml/kg/min. Les patients taient
leurs propres tmoins.

OG

OG

OG

Me eu e
ec on
ven cu a e

OD

OD
Asynch on sme
ven cu a e
VD

VG
VD

VG

Dysk ns e sep a e

S mu a eu

3 D m nu

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des rgurg a ons
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Augmen a on
du vo ume
sys o que

OG

OG
OD

OD

Pas de u e
m ae

Fu e
m ae
VD

VG
VD

moyenne de 177 145 ms, et une augmentation de


la FE, slevant de 22 35 % ds le sixime mois.
Les auteurs rapportent une amlioration significative de la qualit de vie et une augmentation de
la distance parcourue au test de 6 minutes de
marche.
Dans ltude PATH-CHF, en simple aveugle,
les patients taient stimuls pendant 4 semaines puis
non stimuls pendant 4 semaines, restimuls pendant la mme priode protocole poursuivi pendant un an (10). Une amlioration de la performance
leffort a t observe pendant les priodes de stimulation.

VG

Lessai MUSTIC est un essai randomis,


contrl en simple aveugle, effectu pour analyser
les effets de la stimulation multisite chez 48 insuffisants cardiaques avec un QRS largi, dpassant
150 ms, sans autre indication de pacing conventionnel. Soixante patients furent rpartis en deux groupes,
lun stimul, lautre non, et suivis durant 3 mois avec,
lissue de cette priode, un cross-over et une nouvelle priode de 3 mois. Lobjectif principal tait la
tolrance leffort, value par le test de marche de
6 minutes. Les objectifs secondaires taient la qualit de vie apprcie par questionnaire, le pic de VO2,
le nombre et la dure des rhospitalisations, la mortalit globale, la prfrence du patient.

32

En fin dtude

0,001

0,001

0,013

0,002

0,001

PATH-CHF

MUSTIC

MIRACLE

CONTAK CD
ADV

INSync ICD

Figure 1. Scores de qualit de vie (questionnaire Minnesota Living with Heart Failure) dans diffrentes tudes
sur la resynchronisation.
Note : les scores les plus hauts indiquent une dysfonction ventriculaire plus marque : plus bas est le score,
meilleure est la qualit de vie.
Daprs Helmut Klein (Magdeburg) Communication la 23me Session de la North American Society
of Pacing and Electrophysiology, 2002.

Avant resynchronisation

En fin dtude

Ltude MIRACLE a port sur 453 patients


rpartis en deux groupes parallles, les uns resynchroniss, les autres constituant le groupe contrle.
Tous les patients avaient une fraction djection
< 35 % et un complexe QRS suprieur 130 ms.
Tous taient en rythme sinusal et en insuffisance
cardiaque classe III ou IV de la NYHA.
A 6 mois, les patients resynchroniss ont eu, par
comparaison au groupe contrle, une amlioration
de la dure et de la capacit deffort (+ 39 mtres
contre + 10 au test de 6 minutes de marche, p = 0,005),
une amlioration de la classe fonctionnelle (p < 0,001),
de la FE (+ 4,8 % contre 0,2 %) et de la qualit de
vie. Moins de patients eurent besoin de rhospitalisations et le nombre de journes dhpital fut nettement rduit dans le groupe resynchronis.

Faut-il associer
un dfibrillateur ?
Une des questions qui se posent devant ces rsultats encourageants concerne limplantation
chez les patients dun dfibrillateur implantable, puisque les patients resynchroniss demeurent en dysfonction ventriculaire, donc avec un
haut risque de mort subite, et que ltude MADIT
II a dmontr que la pose dun dfibrillateur chez
des insuffisants cardiaques avait un effet trs positif sur ce point.

0,001

0,001

0,013

0,003

0,001

PATH-CHF

MUSTIC

MIRACLE

CONTAK CD
ADV

INSync ICD

Figure 2. Distance de marche en six minutes (en mtres).


Daprs Helmut Klein.

Avant resynchronisation

0,03

NS

0,001

0,002

0,01

PATH-CHF

MUSTIC AF

MIRACLE

CONTAK CD
ADV

INSync ICD

Figure 3. Fraction djection du ventricule gauche (donnes chographiques) (%).


Daprs Helmut Klein.

34

En fin dtude

Ltude CONTAK CD a compar, chez des


patients avec indication de dfibrillateur automatique (FE < 0,35, QRS > 120 ms, IC de classe
NYHA II IV), la stimulation biventriculaire au
rythme spontan. Cet essai met en vidence une rduction de mortalit de 23 %, avec moins de chocs
lectriques et moins de rhospitalisations, chez les
patients lectrostimuls. On note aussi une inhibition du remodelage et une tendance a sa rgression
avec la stimulation multisite.
Ltude COMPANION (Comparison Of Medical therapy, Pacing ANd defibrillatION in heart
failure) est la premire tude de morbimortalit
dans linsuffisance cardiaque qui montre une diffrence significative en faveur de la resynchronisation ventriculaire.
Cette tude multicentrique randomise ouverte
a inclus plus de 1 600 patients recruts dans 130
centres amricains. Les critres dinclusion taient
une insuffisance cardiaque de classe III ou IV depuis plus de 6 mois, avec hospitalisation pour IC
dans les 12 mois prcdents, FE < 35 %, QRS
> 120 ms, espace PR > 150 ms, diamtre tlsystolique > 60 mm lchographie et traitement mdical optimal. Ces patients ont t rpartis en trois
groupes : un groupe traitement mdical optimal
(TMO), un groupe TMO et stimulation multisite
et un groupe TMO, stimulation multisite et dfibrillateur (modle ContaK CTRD).
Le critre primaire tait la combinaison mortalit-hospitalisations. Les critres secondaires taient
A.I.M. - 2003 N 86

la mortalit seule et les divers types dhospitalisations (pour IC, accident cardiovasculaire, traitement
inotrope I.V. de plus de 4 heures, chirurgie cardiaque,
transplantation, ou anomalie du dispositif implant).
Ltude a t interrompue par le comit de surveillance, une rduction du critre primaire de
18 % (significative) tant survenue entre chacun
des deux groupes appareills et le groupe traitement mdical seul. De plus, la mortalit globale
tait rduite de prs de 40 % dans le groupe stimulation-dfibrillation par rapport au traitement
mdical seul.
Cet essai dont les rsultats complets seront publis prochainement montre pour la premire fois
de faon significative leffet sur la mortalit et les
hospitalisations de la stimulation multisite et lefficacit sur la survie de lassociation resynchronisation et dfibrillateur. Ce dernier semble rduire le risque de mort subite, trs important dans
les insuffisances cardiaques svres.

% de survie sans accident

Avant resynchronisation

Chez les patients en rythme sinusal, la capacit deffort a t amliore, en particulier le pic
de VO2 (16,1 ml/kg/min. contre 14 ml/kg/min.), le
test de marche de 6 minutes et la qualit de vie. Chez
les patients en fibrillation auriculaire, le bnfice na
pu tre dmontr en intention de traiter, malgr une
tendance favorable chez les patients stimuls de manire biventriculaire. Le suivi long terme des patients du groupe MUSTIC a confirm le bnfice
observ.

Resynchronisation

Une technique en plein essor,


mais rserve des
spcialistes et onreuse
Les tudes publies montrent donc, chez les
patients en insuffisance cardiaque rfractaire sous
traitement optimal, le bnfice fonctionnel de la
resynchronisation par stimulation biventriculaire
et ses effets salutaires sur la progression de linsuffisance cardiaque. On constate une amlioration de la fonction ventriculaire, un gain significatif sur la fraction djection, un effet inhibiteur du
remodelage.
Il est toutefois indispensable de souligner que
cette technique de stimulation doit tre mise en
uvre par des quipes entranes la stimulation
cardiaque et au cathtrisme du sinus coronaire.
Lamlioration fonctionnelle et le gain sur la fonction cardiaque et la fraction djection dpendent en
effet de la qualit de la resynchronisation et dune
recherche minutieuse de la position optimale des
sondes de stimulation. Le cathtrisme du sinus coronaire aprs angiographie de reprage et le positionnement de la sonde dans une branche latrale ou
postrolatrale du sinus sont videmment indispensables pour activer efficacement les zones latrales
du ventricule. De plus, avec lexprience croissante
des quipes, le pourcentage dchecs et de complications (perforations du sinus, dplacements de
sondes) diminue.
Diffrents dispositifs sont proposs pour faciliter la mise en place des sondes, prformes ou

P = 0,03

Tmoins

Mois aprs limplantation

Figure 4. Etude MIRACLE : survie sans hospitalisation pour aggravation de linsuffisance cardiaque.
En fin dtude, le risque de dcs ou dhospitalisation tait infrieur de 40 % (p = 0,03)
avec la resynchronisation.
Daprs W.T. Abraham et al, N Engl J Med, 2002, 346, 24 : 1845-51.

souples, enfiler sur un mandrin guide. On note le


perfectionnement avec le temps des systmes de stimulation. Actuellement, des connecteurs spcifiques
permettent de dtecter et rgler les dlais auriculoventriculaires et interventriculaires.
Des chocardiographies rptes savrent indispensables aussi bien dans le choix des indications
que dans lvaluation des rsultats de la resynchronisation.
Au total, la stimulation biventriculaire apparat comme une technique sduisante, en plein essor, mais onreuse : elle doit avoir des indications
prcises bien codifies, values contre le traitement mdical de rfrence. Celles-ci sont fondes
sur la dtection de troubles conductifs intraventriculaires nets et dune relle dsynchronisation inter
et intraventriculaire cre par une dilatation cardiaque. Pour le moment, ces indications concernent
des patients en classe NYHA III-IV, avec une FE
infrieure 35 % et une prsentant une dsyn-

chronisation, c'est dire un dlai interventriculaire


> 40 ms, un dlai pr-jectionnel aortique > 150 ms
et un retard de contraction de la paroi postrieure
lcho-doppler.
La frquence des nouvelles pousses dinsuffisance cardiaque et des rhospitalisations, ainsi que
limportance de linsuffisance mitrale fonctionnelle,
ne diminueront que si la resynchronisation est efficace. Le bon positionnement de la sonde et des rglages adapts la qualit de la systole ventriculaire
par la pratique dcho doppler sont indispensables.
Les effets long terme sur la survie dmontrs par lessai COMPANION seront prciss
par ltude CARE-HF en cours, qui value la stimulation multisite par rapport au traitement mdical optimal et prend en compte la mortalit et la
morbidit.

Pr Jean-Paul Bounhoure
(Toulouse)

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