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Evolutions

La rdaction a retenu dans la presse franaise


et internationale 5 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Protection cardiovasculaire : la simvastatine


indique chez le diabtique ou en prvention
secondaire quel que soit le taux de cholestrol

LAfssaps a officialis en fvrier une vritable rvolution dans la prvention cardiovasculaire, en modifiant les indications de la simvastatine (Zocor, Lab.
MSD, et Lodals, Lab. Sanofi-Synthlabo). Cette molcule est en effet indique aujourdhui pour la prvention des accidents cardiovasculaires :
dune part en prvention secondaire, chez
les patients coronariens, chez les artritiques
et chez ceux ayant dj eu un AVC ;
dautre part en prvention primaire, chez
les diabtiques nayant pas de tels antcdents,
mais une HTA, une cratinine leve, un tabagisme ou un ge 65 ans.
Dans les deux cas, avec ou sans hyperlipidmie associe.
Ces nouvelles indications reposent essentiellement sur les rsultas de ltude HPS (voir AIM
76). Celle-ci, portant sur plus de 20 500 sujets
haut risque cardiovasculaire, avait dmontr que
lajout de simvastatine (40 mg/j) au traitement entranait une rduction de la morbi-mortalit cardiovasculaire, et ce, quel que soit le taux de LDLcholestrol. Les auteurs proposaient dans leurs

Risque relatif et IC 95 %
Simvastatine Placebo
meilleure
meilleur
Taux de LDL de dpart
< 1 g/l (2,6 mmol/l)
1 g/l et < 1,30 g/l
1,30 g/l (3,4 mmol/l)
Total des patients

La rduction du risque daccidents cardiovasculaires


observe sous simvastatine ne dpend pas du taux
de LDL de dpart.
N.B. Les seuils sont ceux des recommandations amricaines.

conclusions une stratgie de traitement du


haut risque, qui est aujourdhui officiellement
valide par lAfssaps.
Les chercheurs tudient dj depuis plusieurs
annes la faon dont les statines influent sur la morbimortalit cardiovasculaire : leffet hypolipidmiant

Rappel : Heart Protection Study Group,


Lancet 2002 ; 360 : 7-22.

Diabte de type 2 :
un traitement tous azimuts est efficace

Critre proncipal de jugement *(%)

Une prise en charge intensive, cible, prolonge, intervenant sur des facteurs de risque
multiples, permet de rduire de moiti le risque dvnements cardiovasculaires
et de microangiopathie chez les diabtiques de type 2 avec microalbuminurie.
Cest ce quil ressort de ltude
parallle en ouvert Steno-2, dans laquelle 80 patients ont t randomiTt conventionnel
Tt intensif
ss pour suivre un traitement
conventionnel conforme aux directives nationales et 80 pour tre traits de faon intensive, avec modification comportementale progressive
(voir les objectifs thrapeutiques
dans le tableau ci-contre). Lge
moyen des patients taient de 55,1
ans et la dure moyenne du suivi de
7,8 ans. Le critre principal de cette
tude tait un critre composite
Suivi (mois)
comportant les dcs dorigine
cardiovasculaire, les infarctus du
* critre composite comportant les dcs dorigine cardiovasculaire, les
infarctus du myocarde non fatals, les AVC non mortels, et les actes de
myocarde non fatals, les AVC
revascularisation et damputation.
non mortels, et les actes de revascularisation et damputation.
Chez les diabtiques de type 2 prsentant une microalbuminurie, une prise en charge thrapeutique intensive et multifactorielle permet de rduire lincidence dun vnement cardiovasculaire et dune atteinte microvasculaire.

Rduction du
risque relatif
sur le total : 24 %
(2 p < 0,00001)

suffit-il tout expliquer ou faut-il faire appel des


effets pliotropes, sur linflammation par exemple ?
La discussion est relance. Reste que le clinicien
retient aujourdhui la confirmation de la stratgie
de traitement du haut risque (que certains, il faut
le dire, avaient dj commenc utiliser).
Enfin, cette stratgie est-elle transposable aux
autres statines ? Cest probable si elles peuvent
faire valoir des tudes cliniques aussi convaincantes
que la t HPS, venant aprs 4S, chez le sujet hypercholestrolmique. En effet, si toutes les statines ont des effets pharmacologiques similaires,
ceux-ci peuvent ou non sexprimer en clinique.
On la vu du ct des effets secondaires : un risque
musculaire existe en thorie avec toutes les statines, mais il ne sest manifest avec une frquence
et une gravit proccupante que pour la crivastatine. De mme, si toutes les statines ont en thorie les mmes effets positifs, ceux-ci ne sexpriment pas forcment tous en clinique.

P. Gaede et al, N Engl J Med


2003 ; 348 : 383-93.

Objectifs thrapeutiques
Tt conventionnel

Tt intensif

<135

<130

Hmoglobine glycosyle (%)

<6,5

<6,5

Cholestrol total (mg/dl)

<190

<175

Triglycrides(mg/dl)

<180

<150

oui

oui

oui
non

oui
oui

non

oui

Paramtre
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)

Tt IEC
Tt aspirine
Coronaropathie connue
Artriopathie priphrique
Pas de coronaropathie
ni artriopathie priphrique

Ces objectifs sont ceux observs en 2000-2001. Entre 1993 et


1999, les objectifs fixs taient moins stricts pour les 2 types de traitement et lcart entre les 2 groupes plus marqu (pour exemple la
PAS : <160 pour le traitement conventionnel et <140 pour le traitement intensif)

A.I.M. 86 - 2003

Sachez-le aussi

Laspirine prviendrait
les rcidives de tumeurs coliques

Deux publications rcentes du New England Journal of Medecine rapportent les effets observs de laspirine dans la prvention des adnomes colo-rectaux.
La premire tude, randomise en double insu,
incluant 635 patients avec antcdent de cancer colorectal, montre que lutilisation quotidienne daspirine la dose de 325 mg/j est associe une rduction significative de lincidence des adnomes
colorectaux (risque relatif sous aspirine : 0,65). De
plus, le dlai avant la dtection dun premier adnome tait plus long dans le groupe aspirine que dans
le groupe placebo (p = 0,022).
La seconde tude portait sur 1 121 patients ayant
des antcdents rcents dadnome. Ils ont t randomiss pour recevoir 81mg ou 325 mg/jour daspirine, ou un placebo. Laspirine faible dose a t as-

socie une rduction de 19 % du risque de rcidive


dadnome.
Lensemble de ces rsultats sont donc en faveur
dune action protectrice de laspirine chez les patients risque de tumeur colo-rectale.
Selon lditorial de T.F. Imperiale (Indianapolis),
des essais cliniques sont ncessaires pour dterminer si lutilisation daspirine est capable de rduire
la frquence et lintensit de la surveillance indispensable dans les populations risque.
Sandler R.S. et al. N Engl J Med 2003 ;
348(10) : 883-90.
Baron J.A. et al. N Engl J Med 2003 ;
348(10) : 891-99.
Imperiale T.F. N Engl J Med 2003 ; 348(10) : 879-80.

Trouble du rythme ventriculaire :


le risque maximum est aprs leffort

Survie

Lapparition dun trouble du


rythme ventriculaire au cours
dune preuve deffort constitue un facteur prdictif de dcs chez des sujets issus de la
population gnrale. Mais selon
une quipe de Cleveland, la
survenue dun trouble du
rythme ventriculaire aprs
leffort, pendant la phase de
Absence de trouble du rythme ventriculaire
rcupration, au moment o
Trouble du rythme ventriculaire pendant lpreuve deffort
se produit la ractivation du sysTrouble du rythme ventriculaire pendant la priode de rcupration
tme parasympathique, est un
Trouble du rythme ventriculaire pendant les 2 priodes
meilleur facteur prdictif de
dcs quun trouble de
Temps aprs le test deffort (annes)
mme nature induit pendant
leffort : rapport de risque La survenue dun trouble du rythme ventriculaire aprs lpreuve deffort est associ
ajust gal 1,5 (p = 0,003).
un risque accru de dcs.
En pratique, ces rsultats
soulignent donc limportance dun monitorage carJ.P. Frolkis et al. N Engl J Med 2003 ; 348 : 781-90.
diaque attentif pendant lpreuve deffort mais aussi
Curfman G.D., Hillis D.L.. N Engl J Med 2003 ;
durant la phase de rcupration, aprs lexercice.
348 : 775-76.

Trithrapie anti-VIH :
le bnfice viral dpasse
le risque cardiovasculaire

Devant la prvalence croissante des anomalies mtaboliques associes la trithrapie de linfection par
le VIH, en particulier dyslipidmies et troubles de la
glycorgulation, une quipe de San Diego a conduit
une tude rtrospective valuant le risque de maladie
crbro- et cardiovasculaire chez 36 766 patients pris
en charge pour une infection par le VIH entre janvier
1993 et juin 2001.
70,2 % de ces patients avaient reu des analogues
nuclosidiques, 41,6 % des antiprotases et 25,6 % des
inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse pendant des priodes mdianes de 17, 16 et 9 mois
2003 - A.I.M. 86

respectivement. Les analyses nont pas montr de


corrlation entre lutilisation des anti-viraux et le
risque de complications cardio ou crbrovasculaires. En revanche, un large bnfice tait observ
concernant la mortalit toutes causes confondues. Selon les auteurs, la crainte dune atteinte vasculaire ne
doit donc pas compromettre le traitement antirtroviral court terme ; nanmoins, la survie des patients infects par le VIH et traits efficacement tant prolonge, un suivi et une analyse long terme sont ncessaires.
S.A. Bozette, N Eng J Med 2003 ; 348 : 702-10.

Digitale : un taux sanguin


surveiller de prs
Ltude DIG (1997) avait montr que la
digoxine ninfluenait pas la mortalit des
insuffisants cardiaques, mais rduisait le
risque dhospitalisation pour insuffisance
cardiaque. Un rexamen de cette tude a
valu leffet de la digoxine en fonction du
sexe. Une diffrence de 5,8 % dans le taux
de dcs toutes causes est apparue. Les
femmes sous digoxine avaient une mortalit suprieure celles sous placebo
(33,1 % contre 28,9 %), tandis que les
hommes sous digoxine avaient une mortalit infrieure ceux sous placebo
(35,2 % contre 36,9 %). Il parat prudent
dutiliser ce mdicament avec une particulire circonspection chez la femme.
Lexplication ? Il sagit peut-tre dune
question de poids. Un autre rexamen de
DIG montre que la mortalit est diminue
par rapport au placebo pour une digoxinmie comprise entre 0,5 et 0,8 ng/ml,
mais non pour une digoxinmie dpassant 0,8 ng/ml. A posologie gale, les
hommes pourraient se situer dans la fourchette, et les femmes au dessus.
S. Rathore et al,
N Eng J Med, 2002 ; 347 : 1403-11
et JAMA, 2003 ; 289 : 871-8.

Alzheimer : la thrapie
vaccinale nest pas un chec
Les premiers essais de vaccination thrapeutique dans la maladie dAllzheimer
ont du tre interrompus en cours de phase
II, en raison de lapparition chez certains
patients de mningoencphalites. La cible
de ces vaccins tait le polypeptide amylode (A) neurotoxique, dont lagrgation
est lorigine de la substance amylode. La
vaccination permettait desprer prvenir
lapparition de neurofibrilles et dissoudre
les plaques amylodes.
Cependant, les donnes recueillies chez
les patients vaccins avant linterruption
de lessai sont positives. Ils possdent des
taux levs danticorps anti-amylode, qui
ne ragissent ni avec la protine normale
ni avec la protine prcurseur la surface
des neurones.
Par ailleurs, des travaux chez la souris
montrent quune vaccination cible sur la
partie N terminale du peptide A (A 4-10)
permet dobtenir des anticorps efficaces
contre le peptide A, capables dinhiber la
fibrillognse et la cytotoxicit, sans induire dinflammation.
Nature 2002, 8. C. Hock, 1270-75,
et J.A. Mc Laughlin, 1263-9.

Taille de naissance leve :


risque de cancer du sein
augment
Selon les rsultats dune vaste tude
de cohorte sudoise, la taille et le primtre
cranien la naissance, ajusts lge gestationnel, auraient une influence sur le
risque de cancer du sein avant la mnopause. Il semblerait que limprgnation
hormonale et la concentration en facteurs
de croissance in utero, expliquant un taux
de croissance lev du ftus, puisse tre
un facteur tiologique du cancer du sein.
V.A. McCormack et al,
BMJ 2003 ; 326 : 248-51.