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HR Bramaz / ISM

Virologie

L’immunothérapie peut-elle « apprendre » au système immunitaire à réagir efficacement contre le VIH ?

Ci-dessous, bourgeonnement de virus à la surface dun lymphocyte infecté.

Vaccin thérapeutique contre le VIH :

un nouvel espoir ?

Les trithérapies permettent une rémission, pas une guérison. D’où l’intérêt pour une immunothérapie qui pourrait permettre d’alléger le traitement antirétroviral, voire d’éliminer le virus. Les résultats obtenus par l’ANRS et récemment annoncés sont un pas en avant, mais le chemin est encore long.

S i les multithérapies antirétrovi- rales ont révolutionné la prise en charge de l’infection par le

VIH et réduit sa mortalité (du moins pour les patients qui ont accès aux médicaments), elles restent encore bien insuffisantes. Même lorsque l’on traite « tôt et fort » et que ce traite- ment est prolongé plusieurs années, comme cela fut un temps recom- mandé, elle ne parviennent pas à éli- miner l’infection. L’arrêt du traite- ment entraîne toujours en quelques semaines un retour à la charge vi- rale plasmatique observée avant la mise en route du traitement.

Du revers des anti-VIH aux écueils de la vaccination

Les trithérapies permettent donc une rémission, pas une guérison. En l’absence d’innovation, ce traitement devrait être maintenu à vie. La situation est apparue plus grave lorsqu’on a réalisé que les traite- ments antirétroviraux prolongés produisaient des effets secondaires préoccupants : troubles métaboliques (élévation des triglycérides, altéra- tions pro-thrombotiques…) et une nouvelle entité iatrogène, le syndrome lipodystrophique, qui associe une maigreur extrême des membres et du visage à une obésité tronculaire (hy- pertrophie mammaire, bosse de bi- son). Ces troubles sont fréquents, même s’ils peuvent être plus ou moins précoces et si leurs consé- quences sont plus ou moins graves. On recommande donc aujour- d’hui de traiter le plus tard pos- sible, les critères de mise en route

Sources : – Conférence de presse de l’ANRS, avec les Pr B. Autran (Paris), JF
Sources :
– Conférence de presse de l’ANRS, avec les
Pr B. Autran (Paris), JF Delfraissy (Bicêtre),
C. Katlama (Paris) et Y. Lévy (Créteil).
– Travaux présentés à la 10e Conference
on retroviruses and opportunistic infec-
tions (10-14 février 2003, Boston).

2003 - A.I.M. 86

reposant sur le niveau de la charge virale et de lymphocytes CD4.

C’est pourquoi on a beaucoup

attendu des essais de vaccination thé- rapeutique (ou immunothérapie). Celle-ci pourrait permettre de n’ad- ministrer le traitement que pendant une durée limitée et de pouvoir ou- vrir de plus longues fenêtres théra- peutiques avant la résurgence virale. Un deuxième objectif, plus ambitieux, serait d’obtenir la guérison et l’ar- rêt définitif du traitement. Mais il faut reconnaître que l’im- munothérapie du sida, testée dès les années 80, n’avait pas apporté de résultats tangibles. Malgré le « re- cyclage » et l’évaluation dans un autre contexte des préparations vaccinales élaborées initialement à des fins pré- ventives, elle avait beaucoup déçu.

Plus récemment, l’immunothé-

rapie a connu un regain d’intérêt lorsque l’on a observé que les réponses im- munes évoluaient dans le même sens que la charge virale. Les trithérapies ré- duisent donc la charge virale, mais aussi l’intensité des réponses immunes anti- virales. D’où l’idée de restimuler les réponses immunes par la vaccination pendant le traitement antiviral. Mais cette notion souligne aussi de manière aiguë la difficulté d’induire des réponses immunes protectrices de longue durée contre le VIH. Si l’infection elle-même, qui produit dans l’organisme des quantités massives de virus, n’induit pas de réponse protec- trice à long terme, autrement dit si les réponses immunes disparaissent aussi vite que le virus qui les induit, la vac- cination, qu’elle soit préventive ou cu- rative, parviendra-t-elle à établir une protection à long terme ?

Essais français :

des résultats

encore insuffisants

L’essai ANRS 94 (Vacciter), co-

ordonné à l’hopital de la Pitié-Salpé- trière (Paris), est un essai pilote non

comparatif, portant sur 48 patients trai- tés depuis au moins 12 mois et répon- dant bien aux anti-VIH (charge virale

basse ou indétectable et CD4 élevés). Ces patients ont reçu quatre injections vaccinales à un mois d’intervalle. Le vaccin était composé d’un virus de la vaccine aviaire recombinant (cana- rypox-ALVAC) produisant diverses protéines du VIH. Après cette vacci- nation, qui n’a provoqué aucun effet indésirable, le traitement antirétro- viral a été interrompu. Ce protocole vaccinal s’est montré capable d’induire diverses réponses immunes anti-virales, dont certaines sont associées à un retard de re- montée de la charge virale après l’ar- rêt du traitement. Par exemple, une réponse cellulaire dirigée contre la pro- téine de capside virale est associée à 3 semaines de retard de la remontée de charge virale. La médiane de reprise du

traitement est de 6,3 semaines en l’ab- sence de réponse anti-capside, alors qu’elle est de 9,71 semaines lorsque cette réponse est observée.

L’essai ANRS 93 (Vaccil-2),

coordonné à l’Hôpital Henri-Mondor (Créteil), impliquait 70 patients trai- tés depuis plus d’un an et répondant bien au traitement antirétroviral, par- fois associé à des cures d’interleukine 2, une cytokine permettant la proli- fération des lymphocytes T. Trente- trois patients ont reçu trois injections de canarypox-ALVAC combinées à des lipopeptides, suivies de trois cures d’interleukine-2. Le traitement antirétroviral fut ensuite interrompu. Trois mois plus tard, 2 sur 37 pa- tients non vaccinés (5 %) et 8 sur 33 patients vaccinés (24 %) n’avaient pas eu à reprendre leur traitement. Chez les patients ayant dû reprendre, on ob- serve un retard de 10 à 15 jours pour les patients vaccinés (reprise à 42 jours au lieu de 29). Comme pour le premier essai, la présence de cer- taines réponses immunes est associée au retard de remontée de la virémie.

Comme le souligne le Pr Yves

Lévy, coordinateur du deuxième es- sai, même si l’espoir est permis, la

prudence reste de rigueur. L’intérêt du concept est démontré, mais des retards de quelques semaines à la reprise du traitement restent in- suffisants. L’objectif est de permettre des fenêtres thérapeutiques d’au moins un an, ce qui pourrait être ob- tenu en renforçant le protocole d’immunisation : autres préparations vaccinales, augmentation du nombre d’injections…

Des leçons pour les vaccins préventifs

Par ailleurs, ces travaux peuvent fournir des informations précieuses pour la mise au point des vaccins pré- ventifs : vacciner contre le retour du virus à l’arrêt du traitement présente les mêmes difficultés que contre la première infection. La vaccination thérapeutique, plus facile à pratiquer et à évaluer, aidera peut-être à éluci- der les raisons de l’échec actuel de la vaccination préventive. Les grands vaccins classiques – rage, polio, tétanos, variole… – concernent des pathologies aiguës. Le sida est une maladie chronique, et d'une manière générale, les maladies chroniques se prêtent mal à la vac- cination. L’efficacité des vaccins contre les infections aiguës est une exception en médecine. Connaît-on une autre thérapeutique dont trois in- jections assurent dix ans de tran- quillité ? Dans le cas du sida, il fau- dra sans doute renoncer à un tel miracle. Les vaccins actuels sont techni- quement très perfectionnés, mais re- posent sur un concept vieux de plus d’un siècle. L’immunothérapie ou- vrira peut être d’autres voies. Face à l’ampleur de l’épidémie mondiale, un vaccin anti-VIH, qu’il soit thérapeu- tique ou préventif, est impatiemment espéré.

Dr Pierre Sonigo (Laboratoire de Génétique des Virus, Institut Cochin, Inserm U 567, CNRS UMR 8104, Paris)

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