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Limmunothrapie peut-elle apprendre

au systme immunitaire ragir


efficacement contre le VIH ?
Ci-dessous, bourgeonnement de virus
la surface dun lymphocyte
infect.

Virologie

Vaccin thrapeutique
contre le VIH :
un nouvel espoir ?

i les multithrapies antirtrovirales ont rvolutionn la prise


en charge de linfection par le
VIH et rduit sa mortalit (du moins
pour les patients qui ont accs aux
mdicaments), elles restent encore
bien insuffisantes. Mme lorsque lon
traite tt et fort et que ce traitement est prolong plusieurs annes,
comme cela fut un temps recommand, elle ne parviennent pas liminer linfection. Larrt du traitement entrane toujours en quelques
semaines un retour la charge virale plasmatique observe avant la
mise en route du traitement.

reposant sur le niveau de la charge


virale et de lymphocytes CD4.

Du revers des anti-VIH


aux cueils
de la vaccination

Cest pourquoi on a beaucoup


attendu des essais de vaccination thrapeutique (ou immunothrapie).
Celle-ci pourrait permettre de nadministrer le traitement que pendant
une dure limite et de pouvoir ouvrir de plus longues fentres thrapeutiques avant la rsurgence virale.
Un deuxime objectif, plus ambitieux,
serait dobtenir la gurison et larrt dfinitif du traitement.
Mais il faut reconnatre que limmunothrapie du sida, teste ds les
annes 80, navait pas apport de
rsultats tangibles. Malgr le recyclage et lvaluation dans un autre
contexte des prparations vaccinales
labores initialement des fins prventives, elle avait beaucoup du.

Les trithrapies permettent donc


une rmission, pas une gurison. En
labsence dinnovation, ce traitement
devrait tre maintenu vie.
La situation est apparue plus grave
lorsquon a ralis que les traitements antirtroviraux prolongs
produisaient des effets secondaires
proccupants : troubles mtaboliques
(lvation des triglycrides, altrations pro-thrombotiques) et une
nouvelle entit iatrogne, le syndrome
lipodystrophique, qui associe une
maigreur extrme des membres et du
visage une obsit tronculaire (hypertrophie mammaire, bosse de bison). Ces troubles sont frquents,
mme sils peuvent tre plus ou
moins prcoces et si leurs consquences sont plus ou moins graves.
On recommande donc aujourdhui de traiter le plus tard possible, les critres de mise en route

Plus rcemment, limmunothrapie a connu un regain dintrt lorsque


lon a observ que les rponses immunes voluaient dans le mme sens
que la charge virale. Les trithrapies rduisent donc la charge virale, mais aussi
lintensit des rponses immunes antivirales. Do lide de restimuler les
rponses immunes par la vaccination
pendant le traitement antiviral.
Mais cette notion souligne aussi de
manire aigu la difficult dinduire
des rponses immunes protectrices
de longue dure contre le VIH. Si
linfection elle-mme, qui produit dans
lorganisme des quantits massives de
virus, ninduit pas de rponse protectrice long terme, autrement dit si les
rponses immunes disparaissent aussi
vite que le virus qui les induit, la vaccination, quelle soit prventive ou curative, parviendra-t-elle tablir une
protection long terme ?

Sources :
Confrence de presse de lANRS, avec les
Pr B. Autran (Paris), JF Delfraissy (Bictre),
C. Katlama (Paris) et Y. Lvy (Crteil).
Travaux prsents la 10e Conference
on retroviruses and opportunistic infections (10-14 fvrier 2003, Boston).

2003 - A.I.M. 86

Essais franais :
des rsultats
encore insuffisants

comparatif, portant sur 48 patients traits depuis au moins 12 mois et rpondant bien aux anti-VIH (charge virale
basse ou indtectable et CD4 levs).
Ces patients ont reu quatre injections
vaccinales un mois dintervalle. Le
vaccin tait compos dun virus de la
vaccine aviaire recombinant (canarypox-ALVAC) produisant diverses
protines du VIH. Aprs cette vaccination, qui na provoqu aucun effet
indsirable, le traitement antirtroviral a t interrompu.
Ce protocole vaccinal sest montr
capable dinduire diverses rponses
immunes anti-virales, dont certaines
sont associes un retard de remonte de la charge virale aprs larrt du traitement. Par exemple, une
rponse cellulaire dirige contre la protine de capside virale est associe 3
semaines de retard de la remonte de
charge virale. La mdiane de reprise du
traitement est de 6,3 semaines en labsence de rponse anti-capside, alors
quelle est de 9,71 semaines lorsque
cette rponse est observe.
Lessai ANRS 93 (Vaccil-2),
coordonn lHpital Henri-Mondor
(Crteil), impliquait 70 patients traits depuis plus dun an et rpondant
bien au traitement antirtroviral, parfois associ des cures dinterleukine
2, une cytokine permettant la prolifration des lymphocytes T. Trentetrois patients ont reu trois injections
de canarypox-ALVAC combines
des lipopeptides, suivies de trois
cures dinterleukine-2. Le traitement
antirtroviral fut ensuite interrompu.
Trois mois plus tard, 2 sur 37 patients non vaccins (5 %) et 8 sur 33
patients vaccins (24 %) navaient pas
eu reprendre leur traitement. Chez
les patients ayant d reprendre, on observe un retard de 10 15 jours
pour les patients vaccins (reprise
42 jours au lieu de 29). Comme pour
le premier essai, la prsence de certaines rponses immunes est associe
au retard de remonte de la virmie.

Lessai ANRS 94 (Vacciter), co-

Comme le souligne le Pr Yves

ordonn lhopital de la Piti-Salptrire (Paris), est un essai pilote non

Lvy, coordinateur du deuxime essai, mme si lespoir est permis, la

HR Bramaz / ISM

Les trithrapies permettent une rmission,


pas une gurison. Do lintrt pour une immunothrapie
qui pourrait permettre dallger le traitement antirtroviral,
voire dliminer le virus. Les rsultats obtenus par lANRS et rcemment
annoncs sont un pas en avant, mais le chemin est encore long.

prudence reste de rigueur. Lintrt


du concept est dmontr, mais des
retards de quelques semaines la
reprise du traitement restent insuffisants. Lobjectif est de permettre
des fentres thrapeutiques dau
moins un an, ce qui pourrait tre obtenu en renforant le protocole
dimmunisation : autres prparations
vaccinales, augmentation du nombre
dinjections

Des leons pour


les vaccins prventifs
Par ailleurs, ces travaux peuvent
fournir des informations prcieuses
pour la mise au point des vaccins prventifs : vacciner contre le retour du
virus larrt du traitement prsente
les mmes difficults que contre la
premire infection. La vaccination
thrapeutique, plus facile pratiquer
et valuer, aidera peut-tre lucider les raisons de lchec actuel de
la vaccination prventive.
Les grands vaccins classiques
rage, polio, ttanos, variole
concernent des pathologies aigus.
Le sida est une maladie chronique, et
d'une manire gnrale, les maladies
chroniques se prtent mal la vaccination. Lefficacit des vaccins
contre les infections aigus est une
exception en mdecine. Connat-on
une autre thrapeutique dont trois injections assurent dix ans de tranquillit ? Dans le cas du sida, il faudra sans doute renoncer un tel
miracle.
Les vaccins actuels sont techniquement trs perfectionns, mais reposent sur un concept vieux de plus
dun sicle. Limmunothrapie ouvrira peut tre dautres voies. Face
lampleur de lpidmie mondiale, un
vaccin anti-VIH, quil soit thrapeutique ou prventif, est impatiemment
espr.
Dr Pierre Sonigo
(Laboratoire de Gntique
des Virus, Institut Cochin, Inserm
U 567, CNRS UMR 8104, Paris)

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