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La Cancérologie des années 2000

Les cancers pharyngo-laryngés

Pr Jean-Louis Lefebvre, Centre Oscar-Lambret, Lille

Essentiellement liés à l’intoxication alcoolo-tabagique, les cancers pharyngo-laryngés concernent l’homme de plus de 50 ans. Sur ce terrain, l’examen ORL s’impose au moindre symptôme un peu traînant. Le traitement, qui associe surtout la chirurgie et radiothérapie et, plus récemment, la chimiothérapie, doit être suivi d’une surveillance à vie.

Cette série d’articles est coordonnée par le Pr Michel Marty (Institut Gustave-Roussy, Villejuif).

Déjà parus :

1 – Une nouvelle classification ouvre la voie de traitements plus efficaces (Pr Michel Marty). AIM 64.

2 – L’explosion des traitements médicaux (Pr Michel Marty). AIM 65.

3 – Cancer du sein : il faut renforcer le dépistage (Dr Marc Espié). AIM 66.

4 – Cancers génitaux féminins : meilleur pronostic pour l’utérus, diagnostic trop tardif pour l’ovaire (Dr Patricia Pauthier). AIM 67.

5 – Cancer du côlon : donner sa chance au dépistage (Pr Jean Faivre). AIM 68.

6 – Œsophage, estomac, foie, pancréas :

les progrès sont lents… (Pr Jean Faivre). AIM 69.

7 – Cancer bronchopulmonaire :

refuser le fatalisme (Pr Alain Depierre). AIM 70.

8 – Leucémies aiguës : tout dépend de la forme exacte (Pr Bruno Varet). AIM 71.

9 – Leucémies chroniques : de l’identification des mutations aux espoirs thérapeutiques (Pr Bruno Varet). AIM 72.

10 – Lymphomes : une grande variété de formes et de pronostics (Pr Bruno Varet). AIM 74.

11 – Le mélanome : un danger grave sous le masque du nævus (Pr Nicole Basset-Seguin). AIM 76.

12 – Carcinome cutané : attention, soleil dangereux (Pr Nicole Basset-Seguin). AIM 77.

13 – Cancer du rein : de l’intérêt des bilans d’HTA (Dr Sylvie Négrier). AIM 78.

14 – Cancers du testicule et de la vessie :

organes voisins, pronostics contrastés (Dr Aude Fléchon). AIM 79.

15 – Cancer de la prostate : toujours le dépistage par le T.R. (Dr Aude Fléchon). AIM 80.

16 – Tumeurs cérébrales de l’enfant : assurer une prise en charge globale (Dr Chantal Kalifa). AIM 82.

17 – Ostéosarcome : une victoire de la chimiothérapie (Dr Chantal Kalifa). AIM 83.

18 – Neuroblastomes : les « bons » et les métastatiques (Dr Dominique Valteau-Couanet). AIM 85.

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L es cancers du larynx et de l’hypopharynx sont extrêmement fréquents dans les pays indus- trialisés.

Une prévalence parallèle à celle de l’alcoolo-tabagisme

Des doses massives de cancérigènes

Ces cancers sont essentiellement liés à l’intoxica- tion alcoolo-tabagique, avec une influence très mar- quée du tabagisme pour le larynx et de l’alcoolo- tabagisme pour l’hypopharynx. Les pays latins sont de grands consommateurs de tabac et c’est en Europe latine, c’est-à-dire en France, en Italie, en Espagne et au Portugal qu’on dénombre le plus de cancers du la- rynx. La consommation excessive de boissons alcoo- lisées est également fréquente, notamment en France. Une étude épidémiologique effectuée dans le Dépar- tement de Cancérologie cervico-faciale du Centre Os- car-Lambret a retrouvé une consommation cumulée, avant le diagnostic, supérieure à 300 kg de tabac et 1 500 kg d’alcool pur ! Ces doses impressionnantes expliquent, outre les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS), les comorbidités fréquemment observées chez ces patients. Par ailleurs, l’ensemble de la mu- queuse aura été soumise aux mêmes agressions, d’où le risque de développer plusieurs cancers simulta- nés ou successifs, au niveau des VADS, de l’œso- phage ou du poumon. C’est l’une des grandes pro- blématiques de ces cancers.

Peu d’autres facteurs étiologiques

Le rôle pathogène de certaines expositions professionnelles (amiante, nickel, chrome) est sus- pecté, de même celui de certaines expositions envi- ronnementales. Mais il est difficile à établir for- mellement du fait de la fréquente association avec un alcoolo-tabagisme chronique.

Source : Le Pr Jean-Louis Lefebvre est chef du Département de Cancérologie cervico-faciale du Centre
Source :
Le Pr Jean-Louis Lefebvre est chef du Département de
Cancérologie cervico-faciale du Centre Oscar-Lambret,
à Lille.

De la même façon, il existe probablement des

familles de cancéreux des voies aéro-digestives su- périeures. S’il s’agit d’une prédisposition génétique, elle n’a pas encore été mise en évidence. Il est plus vraisemblable que la faute en incombe au mode de vie, le fait de vivre dans un milieu familial habitué à un abus de boissons alcoolisées et au tabagisme ayant un effet d’entraînement. Chez les Mormons pratiquants, qui ne boivent ni ne fument, les cancers du larynx et du pharynx n’existent pas.

Une tendance à la féminisation et au rajeunissement

Les cancers du larynx et de l’hypopharynx re-

présentent en France respectivement 25 % et 15 % des cancers des VADS, soit 5 à 6 % de la totalité des cancers : 8 à 10 000 cas par an. Histologique- ment, 97 % de ces cancers sont des carcinomes épi- dermoïdes plus ou moins différenciés. Dans 3 % des cas, il s’agit d’adénocarcinomes, de sarcomes, de formes indifférenciées ou de tumeurs rares.

Aujourd’hui, les hommes sont encore beau-

coup plus touchés que les femmes par ces cancers :

93 % contre 7 %. Cependant, les chiffres augmen-

tent constamment dans la population féminine, notamment urbaine, parce qu’elle a acquis les habi- tudes de vie des hommes.

Le pic de fréquence se situait classiquement

entre 50 et 60 ans, mais cet âge tendrait à diminuer, car les adolescents ont tendance à boire et à fumer beaucoup plus tôt qu’auparavant (13 ans au lieu de

17 ans pour la première cigarette).

Diagnostic : attention aux pharyngites traînantes chez un alcoolo-tabagique !

Au stade précoce, les principaux signes cli-

niques sont la dysphonie et la gêne à la dégluti- tion pour le cancer du larynx et la dysphagie et/ou l’otalgie pour le cancer du pharynx. L’otalgie, que les patients prennent souvent pour un signe d’otite aiguë, résulte d’une fausse information due à la re- montée de l’influx nociceptif le long des branches sensitives du nerf laryngé supérieur.

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Doc. Pr Lefebvre.
Doc. Pr Lefebvre.

Cancer de la corde vocale droite (laryngoscopie).

Doc. Pr Lefebvre.
Doc. Pr Lefebvre.

Le scanner X est actuellement l’examen de choix pour le cancer du larynx (ici, cancer en coupe sagittale).

Le diagnostic précoce n’est pas évident car les symptômes peuvent orienter à tort vers une angine ou une pharyngite. De plus, le médecin peut obte- nir des résultats faussement rassurants s’il pres- crit le traitement médical d’une angine, qui agira sur les composantes inflammatoire et infectieuse toujours plus ou moins présentes dans ce type de cancers. Il faut donc être très vigilant et un examen ORL approfondi s’impose chez tout adulte al- coolo-tabagique qui présente une dysphonie, une otalgie unilatérale ou une gêne à la déglutition, même très fruste (par exemple ne concernant que la déglutition salivaire), dès lors que ces symptômes persistent plus de 8 jours. Il faut par ailleurs régulièrement surveiller les patients qui souffrent de laryngite chronique, cer- taines d’entre elles pouvant dégénérer.

A un stade plus tardif, le tableau clinique as-

socie une dysphagie vraie, une dysphonie intense, une dyspnée et une masse cervicale latérale (adé- nopathie jugulo-carotidienne). Jusqu’à preuve du contraire, cette symptomatologie chez un alcoolo- tabagique doit faire évoquer le cancer. La perte de poids n’est pas systématique. C’est un signe tardif qui dépend de la taille de la tumeur. Cependant, l’évolution pondérale du patient doit être prise en compte, surtout si l’on envisage d’initier un traitement lourd et intensif.

Examens complémentaires :

endoscopie et imagerie

Au moindre doute, le médecin généraliste doit

adresser son patient à un spécialiste ORL. Celui-ci effectue l’examen à l’aide d’un miroir laryngé ou d’un naso-pharyngoscope. Ce petit fibroscope in- troduit par le nez permet d’éviter les réflexes nau- séeux, fréquents chez ces patients. L’association à cet examen simple, non douloureux, d’une palpa- tion cervicale permettant de dépister une adénopa- thie, permet de porter 90 % des diagnostics.

Le spécialiste ORL peut poursuivre le bilan

s’il a une certaine experience en cancérologie, sinon il confiera le patient à un cancérologue cervico-fa- cial (chirurgien ou, éventuellement, radiothérapeute), qui programmera deux types d’examens : endosco- pie sous anesthésie générale (AG) et imagerie.

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– L’endoscopie sous AG se pratique, en fonc-

tion de l’état général du patient, en hôpital de jour ou en hospitalisation traditionnelle. Elle utilise des laryngoscopes et des optiques pour explorer

en détail les VADS. Les lésions suspectes sont biopsiées et l’œsophage, la trachée ainsi que les premiers centimètres des bronches, vérifiés. Un examen plus approfondi nécessite la participation d’un pneumologue (fibroscopie bronchique) et d’un gastro-entérologue (fibroscopie digestive haute).

– Le scanner X est actuellement l’imagerie la

plus facile à obtenir. C’est l’examen de choix pour le pharyngo-larynx (l’IRM donne davantage de ren- seignements au niveau de la cavité buccale et de

l’oropharynx). Il faut de préférence prescrire un scan- ner cervico-thoracique, qui renseignera également sur l’état du parenchyme pulmonaire.

La scintigraphie osseuse n’est prescrite qu’en

cas de signe d’appel car neuf fois sur dix, les méta- stases sont pulmonaires et le scanner cervico-thora- cique est suffisant.

– Enfin, il peut être nécessaire d’adapter les examens complémentaires aux comorbidités po-

tentiellement associées (bilan hépatique ou car- diaque, par exemple, chez un gros alcoolo-taba- gique).

– Il n’existe aucun marqueur tumoral du can- cer du larynx ou de l’hypopharynx.

Le traitement repose sur la chirurgie et la radiothérapie

Une prise en charge multidisciplinaire

La chirurgie et la radiothérapie sont les deux traitements de base de ces cancers. Néanmoins la chimiothérapie, réservée jusqu’alors aux traitements palliatifs, commence à s’intégrer dans les traite- ments à visée curative. La meilleure prise en charge repose sur une discussion pluridisciplinaire au cas par cas, avec la participation d’un chirurgien et d’un radiothérapeute au minimum, et d’un chirurgien, d’un radiothérapeute, d’un chimiothérapeute et d’un radiologue au mieux.

Chirurgie : fonctionnelle ou radicale

L’exérèse chirurgicale de la tumeur est fonc- tionnelle ou radicale.

La chirurgie fonctionnelle peut s’effectuer par voie endoscopique (chirurgie au laser) ou par voie externe. Conservatrice, elle ne retire qu’une partie du larynx ou de l’hypopharynx, ce qui permet ensuite au patient de parler, de manger et de respi- rer quasiment normalement, sans sonde d’alimen- tation, ni canule de trachéotomie.

Quelques points capitaux

Les cancers pharyngo-laryngés représentent 5 à 6 % des cancers en France.

Ils sont essentiellement liés à l’intoxication alcoolo-tabagique.

Les signes d’appel sont la dysphonie et la gêne à la déglution (larynx), la dysphagie et l’otalgie unilatérale (pharynx).

L’examen ORL avec palpation cervicale fait le diagnostic dans 90 % des cas.

Le scanner cervico-thoracique et l’endoscopie avec biopsies complètent le bilan.

Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie et la radiothérapie. Parfois la chimiothéra- pie peut être indiquée.

La surveillance après traitement doit être rigoureuse et poursuivie à vie.

Le pronostic dépend de la localisation et de la taille de la tumeur. Il n’est jamais franchement bon, du fait des risques de reprise de l’évolution, de deuxième cancer ou de comorbidité liée à l’alcoolo-tabagisme.

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La chirurgie radicale ne s’effectue que par

voie externe. Elle résèque l’intégralité du larynx avec abouchement définitif de la trachée à la peau. La ré- habilitation fonctionnelle passe alors par l’ap- prentissage de la voix œsophagienne (voir encadré). Le traitement chirurgical des adénopathies s’associe systématiquement à l’exérèse tumorale, sauf lorsqu’il s’agit d’une tumeur limitée aux cordes vocales, parce qu’il n’y a pas de drainage lympha- tique à ce niveau. Le curage ganglionnaire est ef- fectué dans le même temps opératoire, sur la chaîne jugulo-carotidienne homolatérale en cas de tumeur latéralisée, ou sur les deux chaînes, si la tumeur siège sur la ligne médiane.

Radiothérapie : exclusive ou post-opératoire

La radiothérapie exclusive est plutôt réservée

aux petites tumeurs bourgeonnantes du larynx.

La radiothérapie post-opératoire s’effectue,

comme son nom l’indique, après intervention chi- rurgicale. Elle est systématique en cas de tumeur pharyngée ou de la margelle, et lorsqu’il existe un envahissement ganglionnaire. Au minimum, 55 Gray sont délivrés, à raison d’une séance de 2 Gray/jour, 5 jours par semaine, en soins externes. Ce traitement peut se compléter d’une surimpres- sion de 15 Gray orientée sur les zones où il y avait des ganglions en rupture capsulaire ou sur les zones d’exérèse incomplète.

Les possibilités de la chimio en curatif

La chimiothérapie est restée longtemps pallia-

tive, jusqu’à ce qu’apparaisse, au début des années 80, l’association des sels de platine et du 5 fluoro-ura- cile (5FU). Celle-ci permettait en effet d’obtenir, chez les patients non pré-traités, des taux de réponse com- plète de 40 % et de réponse objective de 80 %. D’où l’idée de l’intégrer dans les protocoles à visée curative, en néo-adjuvant (pré-thérapeutique) ou en adjuvant (post-thérapeutique). Mais les résultats de ces tenta- tives sont apparus décevants : la chimiothérapie ne modifiait au bout du compte ni la survie, ni le contrôle de la maladie.

Ces essais ont cependant permis la mise au

point d’une nouvelle démarche, dite de « préser- vation laryngée » (voir encadré).

Un autre autre bénéfice potentiel de la chi-

miothérapie pourrait résulter de son association à la radiothérapie. Les résultats obtenus semblent su- périeurs à ceux de la radiothérapie utilisée seule. La recherche clinique compare donc actuellement la chimiothérapie d’induction suivie, selon la réponse, de radiothérapie ou de chirurgie, à l’association ra- diothérapie + chimiothérapie concomitante. Celle- ci utilise l’association sels de platine et 5FU, ou l’as- sociation sels de platine, 5FU et taxanes. L’utilisation de l’association radiothérapie-chi- miothérapie se heurte cependant à sa toxicité, par- fois difficile à gérer sur ces terrains alcoolo-taba- giques, sources de comorbidité. L’état général de nombre de patients n’est pas suffisamment bon pour leur permettre d’intégrer les protocoles, et il semble délicat de transposer la recherche clinique à la pra- tique quotidienne.

En palliatif, l’impact de la chimiothérapie se

résume à une meilleure réponse tumorale, puisqu’au- cun bénéfice n’a été constaté sur la survie. Avec

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La voix œsophagienne

La réhabilitation fonctionnelle passe alors

par l’apprentissage de la voix œsophagienne. Le patient doit savoir avaler de l’air, roter et mo- duler ce rot par le jeu des dents, de la langue et des lèvres.

Parce que cette voix œsophagienne pré-

sente l’inconvénient d’être toujours un peu ha- chée, un peu explosive, cette réhabilitation vo- cale peut être améliorée par la mise en place

d’une petite prothèse tubulaire entre la tra- chée et l’œsophage. A chaque expiration, s’il place son pouce sur l’orifice de trachéotomie, le patient peut envoyer l’air à travers ce « diabolo » et le moduler avec la bouche, les dents et les lèvres. La puissance du débit de l’air exsufflé est plus facile à contrôler que celle de l’air roté, ce qui permet d’obtenir une voix beaucoup plus naturelle : la voix obtenue par prothèse permet même de chanter).

 

La préservation laryngée

On s’est aperçu que les tumeurs chimiosensibles sont dans la plupart des cas radiosensibles.

De cette observation est née l’idée d’exploiter la chimiothérapie comme moyen de sélection des pa- tients chez lesquels une laryngectomie totale est indiquée. Une chimiothérapie initiale permet de dis- tinguer ceux dont la tumeur est chimiosensible et peut donc être traitée par radiothérapie, préservant le larynx, et ceux dont la tumeur s'avère radiorésistante et doit donc être traitée par chirurgie.

Une étude randomisée réalisée aux Etats-Unis sur le cancer du larynx (étude « des Vétérans ») n’a

montré aucune différence entre les résultats de la chirurgie d’emblée et ceux de la chimiothérapie suivie,

chez les bons répondeurs, de radiothérapie ou, chez les mauvais, de chirurgie. Cette sélection, sans faire courir davantage de risque au patient, permettait de sauver environ deux larynx sur trois.

L’étude européenne réalisée sur l’hypopharynx dans le cadre de l’EORTC a donné les mêmes résul- tats (un larynx conservé sur deux, sans retentissement négatif sur l’espérance de vie).

Une troisième étude réalisée en France par le GETTEC (Groupe d’Etude des Tumeurs de la Tête et du Cou), uniquement centrée sur les tumeurs infiltrantes du larynx, a montré en revanche une meilleure sur- vie dans le bras chirurgical.

En 2002, l’analyse de ces essais aboutit à de fines conclusions :

la laryngectomie totale, même si elle est mutilante, doit être choisie d’emblée en cas de tumeur très infiltrante ou destructrice (rupture clinique du cartilage) ;

la préservation laryngée peut se concevoir dans les autres cas.

le traitement de référence (méthotrexate hebdoma- daire à domicile), la médiane de survie chez les pa- tients en récidive ou en diffusion métastatique est de six mois. L’utilisation d’une chimiothérapie plus lourde, type cisplatine et 5FU, améliore la réponse tumorale sans modifier la médiane de survie. Ces résultats décevants ne veulent pas dire que la chimiothérapie palliative ne sert à rien. Il vaut peut être mieux vivre six mois avec une tumeur plus petite. Ce traitement doit répondre au bon sens, en fonction de la demande du patient, de son état gé- néral, de l’aspect de la récidive…

Une surveillance à vie

La surveillance attentive du patient traité s’im- pose, parce qu’il peut souffrir de complications de son traitement (sténose cicatricielle, œdèmes, pous- sées d’inflammation…), que les récidives locales ne sont pas rares et les autres localisations tumorales non plus, surtout si le patient persiste à boire et à fu- mer (2 patients sur 3 dans nos pays). Cette surveillance consiste en un examen des voies aéro-digestives su- périeures réalisé par le spécialiste ORL. Elle doit être au moins trimestrielle et poursuivie à vie. Il n’y a pas de données claires sur la rentabilité d’une surveillance pulmonaire et/ou digestive rap- prochée. En revanche, le moindre signe fonctionnel, la moindre chute pondérale doivent alerter.

Pronostic : selon le siège et la taille de la tumeur

Le meilleur pronostic des tumeurs des VADS revient au larynx, le pire à l’hypopharynx. Parmi les patients qui ont bénéficié d’un traitement à visée curative, les deux tiers sont encore en vie à

5 ans en cas de cancer du larynx, contre un tiers en cas de cancer du pharynx. Les tumeurs de petite taille sont évidemment de meilleur pronostic.

– Ainsi, il est classique de guérir une tumeur T1

des cordes vocales. Cependant, il faut toujours gar- der à l’esprit la possibilité de survenue d’un second

cancer, à diagnostiquer lui aussi le plus tôt possible. Le deuxième cancer est le principal risque après traitement à visée curative d’un cancer du larynx.

– En revanche, après traitement à visée curative,

une tumeur évoluée de l’hypopharynx expose au risque de métastases viscérales ou de décompen- sation co-morbide, plus rarement à celui de seconde localisation.

Morphologiquement, les facteurs de mauvais

pronostic sont :

– au niveau de la tumeur, l’existence d’une lym-

phangite carcinomateuse et l’envahissement péri- nerveux ;

– au niveau des ganglions : un nombre élevé de

ganglions envahis (plus de 3), une rupture de la cap- sule, un envahissement situé bas dans le cou, juste au-dessus de la clavicule.

Biologiquement enfin, de nombreuses équipes

travaillent à mettre en évidence des facteurs de mau- vais pronostic sur les limites d’exérèse. L’hyper- expression de la protéine P53 pourrait être l’un d’entre eux.

Propos recueillis auprès du Dr Lefebvre (Centre Oscar-Lambret, Lille) par le Dr Catherine Jean

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