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Boston Scientific

Gastro-Entérologie

Cancer colorectal : un stent en cas d’occlusion aiguë

Mise en place du stent colique sur une tumeur du colon gauche.

Chirurgie

D érivés des outils utilisés en pa- thologie cardiovasculaire, des stents sont de plus en plus uti-

lisés pour lever l’obstruction colique dans les cancers du côlon. Cette nou- velle technique a été évoquée lors des XVIIèmes Journées de la Société Fran- çaise de Chirurgie Digestive (SFCD). Chaque année en France, on dia- gnostique 34000 nouveaux cancers co- lorectaux. Dix à 30 % de ces tumeurs se compliquent d’un syndrome oc- clusif et 80 % des occlusions coliques opérées en urgence sont dues à cette cause, bien que celles-ci ne survien- nent pas toujours de façon brutale. Lorsqu’une intervention est nécessaire en urgence pour libérer le côlon, elle nécessite généralement deux temps opératoires, avec création d’une colo- stomie temporaire pour libérer les in- testins. La mortalité (6 à 40 %) et la morbidité (10 à 36 %) de ces inter- ventions en urgence sont élevées. De plus, la colostomie est définitive dans

40 % des cas. Ce qui n’améliore pas la

qualité de vie du malade… D’où l’idée d’adapter au côlon la technologie des stents. Les premiers stents colorectaux ont été posés en 1991 et le premier modèle spécifique du colon a été mis au point par Boston Scientific en 1999. Ces endoprothèses mesurent 60 à 120 mm de longueur, pour un diamètre de 25 mm. Pour le Pr Brice Gayet, chef du dé- partement de chirurgie digestive à l’Ins- titut Mutualiste Montsouris (Paris), « Cette technique relativement simple à mettre en œuvre lève le syndrome oc- clusif dans 90 % des cas. Le stent est introduit en endoscopie sur un cathé- ter et déployé une fois en place. Il maintient ouverte la lumière colique. En pré-opératoire, il prépare le ma- lade à la chirurgie curative en per- mettant sa réhydratation, en décom- primant ses intestins. L’intervention est alors réalisée dans de meilleures conditions, avec un taux de compli-

cations moindre, et l’hospitalisation est plus courte. » En effet, la mortalité et la morbidité du stent colique sont respectivement de 1 à 7 % et de 4 à 14 %. Cette endoprothèse peut égale- ment être utilisée à titre palliatif, chez un patient à haut risque chirurgical ou qui présente de multiples foyers méta- statiques. Selon le Pr Gayet, elle re- présente une excellente alternative à la chirurgie d’urgence. Une récente revue de la littérature (British Journal of Surgery, 2002, 89, 1096-1102) a colligé 58 publications, représentant 598 poses de stents entre janvier 1990 et décembre 2000. L’âge moyen des patients était de 70 ans et dans 56 % des cas, l’intervention a été réalisée à titre palliatif. La revue conclut que les stents sont une solu- tion sûre et efficace pour lever l’obs- truction colique. P. C.

D’après une conférence de presse organisée par Boston Scientific.

La chirurgie de la main en danger malgré ses succès

M algré le succès spectaculaire de la double greffe des mains à Lyon, les chirur-

giens de la main sont inquiets : leur

spécialité est gravement menacée! Ils ont donné l’alerte lors du récent congrès de la Société Française de Chirurgie de la Main (SFCM)

Plus de blessés, moins de chirurgiens

Raymond Vilain doit se retourner dans sa tombe. Il s’était battu pour im- poser le premier service SOS-Mains, né à l’hôpital Boucicaut, à Paris, en 1972. Il avait dû convaincre l’admi- nistration de la nécessité absolue d’ac- cueillir les blessés de la main dans une unité spécialisée, avec des équipes dis- ponibles 24 heures sur 24. Depuis, SOS-Mains avait essaimé dans toute la France. Mais ce succès est menacé. La situation parisienne est cari- caturale. Le service de Bichat a fermé quinze jours durant les fêtes de fin d’année, période pourtant propice aux accidents de la main. Pire : le service SOS-Mains de l’Hôpital Européen Georges-Pompidou devrait fermer fin 2003, son chef de service, le Pr Le- merle, devant prendre sa retraite en septembre. Situation absurde : les uni- tés parisiennes accueillent chaque an- née 40 000 blessés de la main (sur 400 000 dans toute la France).

2003 - A.I.M. 86

« C’est une démission de l’hôpi- tal public » regrette le Dr Philippe Saf- far (Institut Français de Chirurgie de la Main, Paris). « Nous revenons 30 ans en arrière, avec des amputations de doigts et de mains là où des équipes spécialisées pratiquaient des réimplantations. » Alors que la gé- néralisation de la RTT entraîne un surcroît d’accidents de la main (bri- colage, jardinage…), certaines équipes ne peuvent opérer en ur- gence faute de personnel, en RTT lui aussi! Or, il faut intervenir dans les six heures pour éviter les séquelles.

Les mains d’un autre

Ce congrès a permis de faire le point sur l’état d’un patient qui a bé- néficié à 33 ans, il y a trois ans, de la première transplantation simulta- née des deux mains. Victime quatre ans plus tôt de l’explosion d’une fu- sée artisanale, il portait un appareillage qui ne lui donnait pas satisfaction. Ayant entendu parler des premières transplantations de mains, il avait pris contact avec l’équipe du Pr Dubernard, à Lyon. « Ce patient nous est apparu extrêmement motivé. Il acceptait les risques liés à l’intervention et au trai- tement immunosuppresseur » précise le Pr Guillaume Herzberg (Hôpital Edouard-Herriot, Lyon). Le bilan pré-opératoire étant satis- faisant, l’intervention a lieu le 13 jan-

vier 2000. Réalisée simultanément par le Pr Lanzetta et son équipe d’un côté, par le Pr Herzberg et son équipe de l’autre, elle dure 17 heures, de 6 à

23 heures. Le traitement immunosup-

presseur (identique à celui administré pour une transplantation rénale) est mis en place et la rééducation est com- mencée dès la première semaine. Dans les suites, les os consolident dans des délais proches de ceux d’une frac- ture. La vascularisation est de bonne qualité et les nerfs du patient coloni- sent peu à peu les mains greffées. Poils et ongles poussent normalement, mais la peau demeure fragile et vul- nérable aux chocs. Depuis le 6ème mois, les mains et le bout des doigts ont recouvré une sensibilité qui n’a cessé de progresser. De même, une activité musculaire est apparue et se renforce. Trois ans après la transplantation, le traitement immunosuppresseur est toujours bien supporté et n’a entraîné aucune complication (1) .

Le malade a récupéré une sensibilité de ses doigts telle qu’il peut recon- naître en quinze secondes, les yeux fermés, de petits objets (trombone, clé, pile-bouton…). La mobilité di- gitale demeure toutefois encore li- mitée à environ 30 % de la normale. Elle autorise cependant le mouvement de pince entre le pouce et l’index, ce qui permet au patient d’écrire des lettres majuscules, de saisir une

épingle… Il utilise ses deux mains pour les gestes de la vie quoti- dienne, et peut composer un numéro de téléphone sur son portable. Pour le Pr Herzberg, cette double transplantation doit être considérée comme un succès, bien que le recul soit encore insuffisant pour porter un jugement définitif. Ses résultats sont comparables à ceux d’un autre pa- tient, greffé en Autriche en mars 2000. « A l’heure actuelle, explique le praticien, 18 patients ont bénéficié d’une telle intervention dans le monde. Mais il s’agit encore d’une chirurgie expérimentale, dont il convient de bien préciser le rapport risque-bénéfice. Par exemple, le trai- tement immunosuppresseur multiplie par trois ou quatre le risque de can- cer cutané ou de lymphome. On ne peut négliger ce facteur. De nom- breuses autres questions restent en suspens, scientifiques certes, mais aussi éthiques… » Bref : un bon dé- but, mais la prudence reste de mise.

Patrick Cormot D’après une conférence de presse de la SFCM.

1) Le premier patient à bénéficier d’une allogreffe de main avait dû être amputé en raison des effets secondaires du traitement immunosuppresseur (diabète, troubles di- gestifs). Il est vrai qu’il avait très mal suivi son traitement.

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