Vol 4 : 1 Otoo - Invierno 2011

Nefropata por Inmunoglobulina A

Autores:

Dra. Paula Coccia

Servicio de Nefrologa
Departamento de Pediatra
Hospital Italiano de Buenos Aires

Correspondencia: Paula Coccia e-mail: paula.coccia @hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN
La nefropata por inmunoglobulina A es una enfermedad silenciosa y potencialmente grave. Se
debe al depsito de IgA en el mesangio de los glomrulos renales; el gold standard para su
diagnstico es la biopsia renal. La variabilidad de su presentacin clnica y la diferente
prevalencia tnica hacen de ella una enfermedad con muchos enfoques diagnsticos y
teraputicos posibles. Puede presentarse como una enfermedad benigna, de curso lento, o aguda
y agresiva. Su evolucin natural es la insuficiencia renal crnica. La gravedad de su presentacin
clnica, generalmente relacionada con los hallazgos anatomopatolgicos, orienta hacia el
pronstico. Los factores de riesgo ms importantes son la proteinuria y la hipertensin. Si bien
est asociada con un antecedente de CVAS, no existe agente infeccioso identificado como
desencadenante.
El tratamiento est orientado a frenar la evolucin de la enfermedad hacia la insuficiencia renal
crnica y, para ello, las tendencias actuales van desde el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, inmunosupresores (corticoides), hasta el transplante renal cuando
esa falla se desencadena.
Introduccin
La nefropata por inmunoglobulina A (NIgA) es la
enfermedad glomerular primaria ms frecuente en todo el
mundo. Fue originariamente descripta por Jean Berger en
1968 y se caracteriza por la presencia de depsitos de
inmunoglobulina A (IgA) en las clulas mesangiales del
glomrulo renal; por lo tanto, para el diagnstico siempre se
requiere una biopsia renal.
Las formas de presentacin clnica y las caractersticas
morfolgicas halladas en la microscopa ptica de las
biopsias renales de pacientes con esta enfermedad son
extremadamente variables, tanto en adultos como en nios:
se puede presentar como una enfermedad leve y de curso
lento o con formas clnicas agresivas, con rpido deterioro
de la funcin renal.
Constituye un desafo, tanto para pediatras como para
nefrlogos infantiles, sospechar precozmente esta patologa
e intentar enlentecer la progresin hacia la insuficiencia
renal crnica.
Aunque las biopsias renales de los nios con prpura de
Schnlein Henoch tambin se caracterizan por depsitos de
IgA, esta enfermedad no ser abordada en la presente
actualizacin.
Epidemiologa
Desde su descripcin inicial, la NIgA o enfermedad de
Berger ha sido diagnosticada con distinta frecuencia en
todas las regiones del mundo.

Se puede presentar a cualquier edad y es ms habitual en

varones. La prevalencia es mayor en Asia y Europa,
mientras que en el Reino Unido, Estados Unidos y Canad
es mucho menos frecuente. En Latinoamrica, se
diagnostica en el 20 % de las biopsias renales realizadas en
Brasil. Estas diferencias regionales pueden deberse en parte
a causas genticas, pero tambin a que la biopsia renal
como mtodo de diagnstico para la hematuria asintomtica
en nios se utiliza en forma diferente en las distintas
regiones del mundo.
Los pases con mayor incidencia de esta enfermedad son
Corea, China y Japn; all se realizan anlisis de orina
anuales a todos los nios, al ingreso escolar, para
diagnstico precoz de enfermedad renal crnica.
En estos pases, la enfermedad se diagnostica en el 30-40%
de los nios a los cuales se les realiza una puncin biopsia
renal como parte del algoritmo diagnstico de hematuria
con o sin proteinuria.
En otros, como el Reino Unido, EE.UU. y Canad, no se
llevan a cabo punciones biopsias diagnsticas como estudio
de hematuria aislada, criterio seguido tambin en Argentina.
Presentaremos tres casos clnicos para ilustrar esta entidad.
Caso clnico 1
Se trata de un paciente de 14 aos que presenta un
episodio de orina oscura asociada a un cuadro de faringitis.
Las orinas se van aclarando en el transcurso de las
siguientes 24 horas. El examen fsico no presenta
alteraciones. No refiere antecedentes de enfermedad renal
familiar. La tensin arterial se encuentra dentro de lmites
normales.
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Ante un nuevo episodio de macrohematuria, se realizan

estudios:
Laboratorio: sedimento de orina: campo cubierto de
glbulos rojos dismrficos.
Cociente proteinuria/creatininuria: < 0, 2.
Funcin
renal
normal,
proteinograma,
anticuerpos
antinucleares y complemento normales.
Ecografa renal normal.
Puncin biopsia renal: se observan 16 glomrulos con
proliferacin mesangial y leve aumento de matriz,
intersticio, vasos y membranas basales normales.
Inmunofluorescencia: depsitos mesangiales granulares de
IgA ++++, C3 +.
Diagnstico: enfermedad de Berger.
Caso clnico 2
Esta es una paciente de 6 aos; como screening de
sndrome febril de una semana de evolucin se realiza orina
completa, en la cual se observa: pH: 6, densidad 1025,
hemates: 10-20 por campo, proteinuria +, urocultivo
negativo.
Luego de la resolucin del episodio febril, asumido como de
causa viral, se constata la presencia de hematuria y
proteinuria significativamente elevadas en varios anlisis de
orina.
Los estudios de laboratorio muestran: recoleccin de orina
de 24 hs: 10 mg/kg/da (proteinuria significativa), funcin
renal y el resto del laboratorio en sangre normales,
incluyendo autoanticuerpos, complemento y el dosaje de
inmunoglobulinas.
La ecografa renal es normal y en la puncin biopsia renal se
observan 10 glomrulos con proliferacin mesangial difusa y
aumento focal de matriz mesangial. Intersticio, vasos y
membranas
basales
normales.
Inmunofluorescencia:
depsitos mesangiales granulares de IgA 4+.
Diagnstico: Neuropata por IgA
Caso clnico 3
Es un paciente de 12 aos, sin antecedentes patolgicos de
jerarqua, que ingresa por cefalea frontoparietal de 3 meses
de evolucin, acompaada de vmitos matutinos y visin
borrosa.
Al examen fsico presenta: palidez cutneo-mucosa,
hipertensin arterial: TA sistlica: 180 mm Hg diastlica:
140mm Hg, con edema de papila bilateral en el fondo de
ojo.
Se realiza TAC de cerebro y RMN con contraste sin hallazgos
patolgicos.
El laboratorio muestra urea: 114 mg/dl y creatinina: 5
mg/dl.
La ecografa renal, ambos riones de tamao conservado
pero
con
aumento
difuso
de
la
ecogenicidad
intraparenquimatosa y grosor cortical normal.
En la biopsia renal se ven 18 glomrulos por corte, de los
cuales 5 se observan globalmente esclerosados, 6 presentan
semilunas fibroepiteliales y el resto estn permeables pero
muestran severo incremento de celularidad y de matriz
mesangial con focos de esclerosis.
El intersticio muestra fibrosis difusa severa y atrofia tubular
severa. Hay leve a moderado infiltrado linfocitario difuso.
Las arterias tienen leve engrosamiento transmural sin
fibrosis.
Inmunofluorescencia: depsitos mesangiales IgA+++
C3:++, IgG: + +, C1q: trazas, IgM y fibringeno: negativos
Diagnstico: NIgA con glomeruloesclerosis difusa.
Como ilustran estos tres casos, la presentacin clnica de la
NIgA en los nios es muy variable. (Figura 1).

Mientras que en algunas situaciones se detecta en un

anlisis de orina tomado como screening por distintos
motivos, como en el caso 2, en otras se diagnostica por la
presencia de signos y sntomas de distinta gravedad, como
en los casos 1 y 3.
La forma de presentacin ms comn en el hemisferio
occidental es la presencia de hematuria macroscpica que
coincide con una infeccin del tracto respiratorio superior.
Es menos frecuente como sndrome nefrtico con o sin
componente nefrtico.
Anatoma patolgica
Las lesiones anatomopatolgicas
alteraciones ms frecuentes son:

son

variadas;

las

*Hipercelularidad mesangial focal o difusa

* Incremento de matriz mesangial
* Proliferacin endocapilar con o sin esclerosis
* Glomerulonefritis con semilunas
* Atrofia tubular
* Fibrosis intersticial
La inmunofluorescencia positiva para IgA en forma exclusiva
o predominante es indispensable para el diagnstico.
En la microscopa electrnica suelen verse depsitos
electrodensos en las reas mesangiales.
Pronstico
La variabilidad que caracteriza la presentacin clnica y la
correlacin anatomopatolgica de la NIgA se extienden
tambin a su historia natural y al pronstico a largo plazo.
Algunos nios presentan episodios recurrentes de
macrohematuria que coinciden con infecciones de las vas
areas superiores y se resuelven en pocos das; otros
permanecern asintomticos durante aos.
En el 20% de los diagnosticados con NIgA la enfermedad
se comporta en forma progresiva y eventualmente puede
conducir a la insuficiencia renal crnica terminal.
Sin embargo, en la mayora de estos casos el curso de la
enfermedad es muy lento, por lo cual en ocasiones es muy
difcil evaluar el grado de beneficio de cualquiera de las
intervenciones teraputicas propuestas.
Las caractersticas clnicas y anatomopatolgicas que se
correlacionan con peor pronstico se observan en la tabla 1.
A pesar de que ninguno de estos indicadores es lo
suficientemente especfico como para predecir el pronstico
renal en un determinado paciente, aquellos nios que
presentan proteinuria severa y /o hipertensin arterial
deben ser incluidos en un plan de tratamiento para evitar o
enlentecer la progresin de la enfermedad renal.
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Tabla 1: Criterios clnicos y anatomopatolgicos para

evaluar el pronstico al debut de la nefropata por IgA
Criterios clnicos
Criterios
anatomopatolgicos
Peor pronstico
Peor pronstico

Proteinuria

Glomeruloesclerosis/
moderada - severa

adhesiones a la cpsula de

IR
Bowman

HTA

Proliferacin endocapilar

Fibrosis tbulo-intersticial/
atrofia tubular
Buen pronstico

Macrohematuria
recurrente
Sin impacto

Gnero

Niveles en sangre de
IgA

Sin impacto

Intensidad
de
depsitos de Ig A

glicosilados por la unin de N acetil-galactosamina (Gal

Nac).
Mediante la accin de la enzima beta 1-3 galactosiltransferasa, incorpora galactosa. Diversos estudios han
demostrado que muchos enfermos con NIgA presentan un
dficit de glicosilacin de la regin bisagra de la molcula de
IgA1,
y hay evidencias experimentales de que esta
alteracin estructural podra intervenir directamente en la
patogenia de la enfermedad. (Figura 2).

los

Etiologa y factores genticos

A pesar de que la NIgA suele manifestarse clnicamente
luego de un episodio de infeccin de las vas areas
superiores, ningn agente infeccioso o ambiental ha sido
identificado hasta la fecha como causa de esta enfermedad.
Se han encontrados depsitos de IgA en muchas
enfermedades, como la celaca y las hepticas, en la colitis
ulcerosa, la psoriasis, en la enfermedad de Crohn, etc.
Dado que presenta una prevalencia muy diferente segn las
regiones, se sugiere que habra distinta susceptibilidad
gentica en las poblaciones involucradas.
Tambin se han reportado casos familiares en todo el
mundo, pero an no se ha demostrado ninguna mutacin
como causa de la enfermedad.
Patogenia
Existen dos tipos de inmunoglobulinas A: IgA1 y IgA2. En
individuo sanos, el 95% de la IgA circulante es de tipo IgA1
monomrica, producida por las clulas plasmticas de la
medula sea. En algunos casos de enfermedad de Berger se
observa aumento de la IgA srica, pero esto no se
correlaciona con la actividad de la enfermedad.
En contraposicin, el tejido linfoide de los epitelios mucosos
del organismo produce IgA1 en forma de dmeros, es decir,
dos molculas unidas por una pieza de unin o componente
j, y para ser secretada a la luz de la clula epitelial se le
agrega un componente secretor.
Actualmente se considera que para que se desarrolle NIgA
deben producirse:
El depsito de IgA 1 en el mesangio.
La generacin de la lesin mesangial mediada por la
interaccin de los complejos IgA1 con receptores especficos
o por la activacin del complemento.
La progresin de la lesin hacia la insuficiencia renal
crnica.
En relacin con la patogenia de esta enfermedad, se
efectuaron hallazgos en los ltimos estudios: sera un
defecto en la molcula de IgA 1 el factor determinante de
la tendencia a formar depsitos a nivel de las clulas
mesangiales del glomrulo renal.
Muchas inmunoglobulinas presentan cadenas con hidratos
de carbono; la IgA1, en su regin bisagra, contiene residuos
de serina y treonina que, en condiciones normales, se hallan

La IgA1 galactosa se depositara en el mesangio renal y,

una vez all, a travs de la interaccin con receptores
especficos, por activacin directa del complemento o bien
generando una respuesta autoinmune IgG anti IgA inducira
la activacin, proliferacin y aumento de sntesis de matriz
mesangial, dao celular, activacin de linfocitos y monocitos
circulantes.
Tratamiento
En la actualidad, el tratamiento de la nefropata por IgA en
nios est enfocado a lograr la atenuacin del proceso
inmune e inflamatorio en el glomrulo y el intersticio renal
que se asocian con proteinuria, hipertensin arterial y dao
renal progresivo. Para lograr este propsito hay que tener
en cuenta que no se deben utilizar tratamientos
excesivamente agresivos en pacientes con pocas
posibilidades de desarrollar enfermedad renal progresiva o
en aquellos con muy pocas chances de recuperacin.
Como ejemplo para guiarnos en los lineamientos del
tratamiento de la Nefropata por IgA tomaremos los casos
clnicos ejemplificados anteriormente.
Caso clinico 1
Los episodios recurrentes de macrohematuria no parecen
traer consecuencias a largo plazo para los pacientes con
NIgA; de hecho, muchos estudios realizados en adultos han
demostrado que se trata de un factor de buen pronstico.
(Tabla 1).
En aquellos pacientes con episodios reiterados de faringitis
y cuadros de hematuria macroscpica recurrente se ha
recomendado la adenoidectoma.
Sin embargo, sta se basa slo en estudios retrospectivos,
sin caso control, y actualmente se opta por un abordaje
conservador.
Caso clnico 2
Los nios con hematuria microscpica y/o proteinuria
significativa deben ser evaluados peridicamente.
La mayora de los autores creen que para estos pacientes
basta con intentar mantener la presin arterial en valores
normales de acuerdo con edad, sexo y talla, y reducir la
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proteinuria utilizando inhibidores de la enzima de conversin

o bloqueantes del receptor de angiotensina II.
Esta recomendacin se basa en un estudio europeo
colaborativo recientemente publicado, que ha demostrado
que esta conducta inducira la reduccin significativa de la
proteinuria y la preservacin del filtrado glomerular.
Otros investigadores creen que los pacientes de alto riesgo
se beneficiaran con la utilizacin de inmunosupresores
como los corticoides, y que la terapia orientada al bloqueo
del eje renina angiotensina es de menor importancia.
Una tercera opcin es emplear las distintas alternativas de
tratamiento en forma escalonada, comenzar con el bloqueo
del sistema renina-angiotensina y reservar los esquemas
teraputicos con inmunosupresores para los pacientes cuya
respuesta es mala.
Caso clnico 3
En los pacientes que presentan factores clnicos y/o
anatomopatolgicos de mal pronstico (tabla 1) como en
este caso, se justifica utilizar estrategias de tratamiento ms
agresivas, sobre todo en aquellos con hipercelularidad endo
o extra capilar.
Desafortunadamente, no existen estudios controlados, con
nmero adecuado de casos o tiempo de seguimiento
prolongado,
comparando
distintos
esquemas
inmunosupresores.
Los pacientes que presentan semilunas (proliferacin
extracapilar) tienen muy mal pronstico si no se instaura un
tratamiento con altas dosis de esteroides en forma de
pulsos de metilprednisolona.

6)

7)
8)

9)

10)
11)
12)

13)
14)

Trasplante renal
El trasplante renal es la mejor opcin teraputica para los
pacientes con NIgA que llegan a la insuficiencia renal
crnica terminal.
La recurrencia de la enfermedad en el injerto se produce en
alrededor del 50% de los casos, pero solamente el 13% de
los pacientes presentan falla renal secundaria a la
recurrencia, y la prdida del injerto se produce en menos
del 5 % de estos casos.

15)

16)
17)

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