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Ribeiro Preto
2003
Agradecimentos
Ao meu Orientador Prof. Dr. Jos Baptista P. Paulin, pelo grande auxlio e
experincia, pela amizade e pacincia. Obrigado tambm pelos firmes princpios de
sabedoria e exemplo de vida.
Com meus mestres aprendi coisas simples e complexas, exatas e subjetivas.
necessrio aprender primeiro as frmulas simples para resolvermos depois os
problemas mais complexos. Temos certeza que em Mat. 6:3+3. Nos nmeros desta
frmula simples, encontramos as respostas para resolvermos o mundo (Mateus 6:33).
Agradeo a Deus, o Mestre dos mestres. Ele nos deu a frmula. Agora, preciso
aplic-la.
A todos os professores do curso de ps-graduao interunidades em
bioengenharia da USP, pelos valiosos ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Shimano pelos importantes conselhos cientficos
e exemplo de profissionalismo.
Aos funcionrios do laboratrio de bioengenharia do campus de Ribeiro
Preto: Terezinha, Eng. Moro, Francisco Carlos e Luiz Henrique, pelo inestimvel
apoio e amizade.
Aos amigos, companheiros de viagem e colegas de disciplina: Carlos A.
Marinheiro, Adriana Valadares, Rosngela, Adriana, Vitor, Kissiner, Marcos
Shimano, Marcos Lara, Irene, Clio, Fbio e Marilza, pelos eventuais auxlios e
amizade.
Aos Profs Drs Jos Carlos Pereira e Jos Marcos pela dedicao ao Curso de
Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia e apoio aos ps-graduandos no
tocante a realizao e participao em eventos cientficos.
secretria Janete, pela simpatia e presteza.
Aos professores e funcionrios da FUNEC (Fundao de Educao e Cultura
de Santa F do Sul).
Aos funcionrios e colegas profissionais da Clnica Escola de Fisioterapia da
FUNEC.
Ao Dr. Volpon e ao Dr. Mazzer pelo aconselhamento cientfico.
A todos os meus familiares pelo apoio e incentivo.
SUMRIO 1
ii
RESUMO ................................................................................................................
iii
ABSTRACT ............................................................................................................
iv
INTRODUO ......................................................................................................
CAPTULO I ..........................................................................................................
CAPTULO 2 .......................................................................................................... 10
REVISO SISTEMTICA DOS MECANISMOS DE SUPRESSO DA
DOR ......................................................................................................................... 10
1. Sistemas analgsicos ........................................................................................... 10
2. Efetividade teraputica da TENS para o controle da dor ..............................
11
17
4. Opiides ............................................................................................................... 21
4.1 Classificao dos opiides quanto natureza .................................................. 22
4.2 Mecanismo de ao ........................................................................................... 22
4.3 Classificao funcional dos opiides ................................................................ 23
_______________________
1
ed
5. Outros mecanismos pelo qual a TENS pode inibir algumas dores especficas. 29
CAPTULO 3 .......................................................................................................... 31
CONSIDERAES GERAIS SOBRE A TENS ................................................. 31
1. Equipamentos de TENS disponveis comercialmente .....................................
31
33
34
35
43
46
47
DISCUSSO ........................................................................................................... 48
CONCLUSES ......................................................................................................
54
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................
55
APNDICES
__________________________________________________________________
LISTA DE FIGURAS
17
21
32
33
35
41
42
............................................................
FIGURA 08 Corrente VIF .................................................................................
43
44
45
46
47
____________________________________________________________________
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMP
ADM
Amplitude de Movimento
Constante matemtica
EAVN
ECG
Freqncia
Grama
GABA
cido Gama-Amino-Butrico
Hz
Hertz
IASP
Irh
Reobase
Microampere
Miliampere
mg
Miligrama
ml
Mililitro
Microssegundo
ms
Milissegundo
mV
Milivolt
Pw
QP
Queixa Principal
Resistncia eltrica
Tempo
TENS
Tenso eltrica
VIF
Volt
ii
iii
___________________________________________________________________
RESUMO
TRIBIOLI, R.A. (2003). Analise critica atual sobre a TENS envolvendo parmetros
de estimulao para o controle da dor. Ribeiro Preto, 2003. 61p. Dissertao
(Mestrado) Escola de Engenharia de So Carlos/Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto/Instituto de Qumica de So Carlos, Universidade de So Paulo.
A estimulao eltrica nervosa transcutnea ou TENS (como conhecida pela
abreviao do ingls: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), uma valiosa
tcnica clnica no invasiva, onde estmulos eltricos so aplicados na superfcie da
pele, para promover o alvio sintomtico da dor de diversas origens. Os mecanismos
de ao e os parmetros utilizados com essa tcnica vem sendo pesquisados na
tentativa de se obter os melhores resultados possveis. A polmica sobre o assunto
atingiu propores dignas de uma reviso sistemtica, com abordagem das teorias
envolvidas na modulao da dor pela TENS, evidncias clnicas e fisiolgicas mais
discutidas. As pesquisas atuais sugerem que a TENS pode produzir analgesia por
diferentes mecanismos, sendo que as evidncias revelam a preferncia de parmetros
preferenciais individuais como determinante para o sucesso no tratamento da dor.
Palavras-chave: Estimulao eltrica nervosa transcutnea, Parmetros de
estimulao, Dor.
____________________________________________________________________ iv
ABSTRACT
TRIBIOLI, R.A. (2003). The current critical analysis about TENS involving
parameters of stimulation to control the pain. Ribeiro Preto, 2003. 61p.
Dissertao (Mestrado) Escola de Engenharia de So Carlos/Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto/Instituto de Qumica de So Carlos, Universidade de
So Paulo.
INTRODUO
recurso
teraputico,
amplamente
utilizado
pelos
profissionais
fisioterapeutas.
No entanto, na prtica clnica, percebe-se a grande discrepncia de parmetros
sugeridos e utilizados, na tentativa de se extrair os melhores resultados com a
aplicao deste recurso. Para o controle da dor aguda, de acordo com CASTRO
(1998), os parmetros mais utilizados seriam de alta freqncia e baixa intensidade
(TENS convencional), e para a dor crnica, parmetros de baixa freqncia e alta
CAPTULO I
1. Histrico da dor
Os conceitos de dor apresentam variaes quando considerados dentro de
uma perspectiva histrica e cultural. Na civilizao egpcia antiga, de acordo com
BONICA (1990b), os processos dolorosos no provenientes de ferimentos eram
atribudos s influncias dos deuses, ou aos espritos dos mortos que entravam em
seus corpos, atravs das narinas ou dos ouvidos. Na ndia, a dor foi reconhecida
como uma sensao, no entanto, KEELE apud BONICA (1990b), relata que assim
como os egpcios, os antigos hindus acreditavam que a dor era uma experincia
localizada no corao, sendo este considerado a sede da conscincia. Na China antiga
acreditava-se que a deficincia ou excesso na circulao de energia chi no
organismo
de
uma
pessoa
causava
um
desequilbrio
entre
as
energias
complementares, yin e yang, resultando em doenas e dor. Este autor relata ainda que
na civilizao europia antiga, alguns pensadores gregos acreditavam que o crebro,
e no o corao, era o centro da sensao e da razo. Inicialmente, essa idia no foi
bem aceita pelos antigos gregos. Hipcrates, afirmava que a dor era sentida quando
um dos quatro humores (sangue, fleuma, bile branca e bile negra) estava em dficit
ou excesso. Plato e Aristteles tambm acreditavam que a dor era sentida no
corao como uma qualidade ou paixo da alma, um estado de sentimento, uma
experincia oposta ao prazer. Aristteles distinguiu os cinco sentidos (viso, audio,
paladar, olfato e tato). No entanto, acreditava que o crebro no tinha funo direta
nos processos sensrios, sua funo era produzir secrees frias para resfriar o
sangue quente proveniente do corao. KEELE apud BONICA (1990b), informa
ainda que na antiga Roma, durante muitos sculos, prevaleceu a concepo de
Aristteles, a dor como paixo da alma, sentida no corao. No obstante, os
romanos deixaram contribuies importantes, tais como o estabelecimento da
anatomia dos nervos craniais, espinhais e troncos simpticos. Trs classes de nervos
foram definidas por Galeno, sendo uma delas relacionada s funes sensoriais, outra
s funes motoras e uma terceira classe de nervos relacionada sensao de dor. As
concepes de Aristteles predominaram tambm durante a idade mdia, embora no
fossem aceitas por todos os estudiosos da poca. No perodo denominado
Renascimento, a contribuio de cientistas, dentre eles Leonardo da Vinci, atribuiu
ao sistema nervoso central o papel fundamental no mecanismo das sensaes.
Durante o sculo XVII, conforme, a concepo Aristotlica ainda era aceita por
muitas autoridades. Contrrio a esta concepo, Descartes considerou os nervos
como tubos, contendo fibras finas em seu interior, conectando a substncia do
crebro com o final do nervo na pele ou outros tecidos. Desta forma, a estimulao
sensorial era transmitida ao crebro por meio destas fibras. Ainda, segundo este
autor,
no
sculo
XVIII
aconteceram
importantes
progressos
relativos
ao
2. Definio da dor
A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP-International
Association for the Study of Pain) publicou a seguinte definio de dor, que reflete o
que se aprendeu sobre dor nos ltimos quatro sculos, e principalmente no ltimo
meio sculo: Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada
4. Vias nervosas
traumticos
ou
isqumicos
organismo
libera
substncias
mas
inclui
dores
decorrentes
ou
associadas
alteraes
aposentam por volta dos 30 anos, o que implica em gastos exorbitantes com seguro
social e privado. Os afastamentos geralmente se prolongam por mais de seis meses,
sendo que 50% desses pacientes no retornam ao trabalho. No Brasil a dor crnica
atinge cerca de 30% a 40% da populao, sendo a principal causa de absentesmo,
afastamentos e incapacidades. Os objetivos do tratamento da dor crnica tm
consistido no na cura, mas no controle, bem como na eliminao do uso excessivo e
abusivo de medicamentos. De acordo com MELLO FILHO et al. (1992), a dor
crnica difcil de ser localizada em um ponto preciso, devido conectividade
multissinptica,
envolvendo
vrias
estaes
intermedirias
(formao
reticular,
Segundo
ANDRADE FILHO et al. (2001), ela tambm pode ser um comportamento aprendido
e reforado pelo meio social. Dentro de um grupo tnico as atitudes e valores frente
dor so transmitidos de pai para filho, este aprendizado permite que o indivduo
identifique-se com a cultura e o comportamento dos demais.
CAPTULO 2
1. Sistemas analgsicos
Analgesia a ausncia de dor em resposta a um estmulo que normalmente
seria doloroso (MERSKEY & BOGDUK apud LUNDY-EKMAN, 2000). As
substncias endgenas de ocorrncia natural, que ativam os mecanismos analgsicos,
so chamadas opiides endgenos. Estes incluem as encefalinas, as dinorfinas e as
beta-endorfinas. Os opiides so substncias analgsicas que bloqueiam os sinais
nociceptivos, sem alterar as demais formas de sensibilidade, se fixando aos mesmos
receptores que as endorfinas. A transmisso de informao nociceptiva tambm pode
ser inibida pela atividade de nveis supramedulares do sistema nervoso. As reas do
tronco enceflico, produtoras de analgesia intrnseca, formam um sistema neuronal
descendente, com origem nos ncleos da rafe (no bulbo), na substncia cinzenta
periaquedutal (no mesencfalo) e no locus cerleos (na ponte). Quando os ncleos da
rafe so estimulados, os axnios que se projetam para a medula espinhal liberam o
neurotransmissor serotonina no corno dorsal, o qual exerce funo inibitria,
impedindo a transmisso da mensagem nociceptiva. A estimulao da substncia
cinzenta periaquedutal produz analgesia pela ativao dos ncleos da rafe. O sistema
descendente do locus cerleos inibe a atividade espinotalmica no corno dorsal, mas
no mediado por opiides, mas sim pelo neurotransmissor norepinefrina, que se
fixa aos neurnios aferentes primrios suprimindo diretamente a liberao de
substncia P.
A transmisso da informao nociceptiva pode ser alterada em diferentes
locais do sistema nervoso. LUNDY-EKMAN (2000), resumiu o fenmeno da
inibio em cinco nveis:
A efetividade da TENS no alvio da dor tem sido bem apoiada por um grande
nmero de estudos e experimentos clnicos, embora um nmero consideravel de
experimentos no puderam demonstrar benefcios.
MELZACK et al.
4 a 8 Hz, com os efeitos da massagem por suco, na dor lombar crnica. Quarenta e
um pacientes foram determinados aleatoriamente nesse estudo duplo-cego.
estimulao
eltrica
exerccios,
estimulao
eltrica
simulada
Para a avaliao de
intensidade da dor, foi usada uma escala analgica visual, e tambm uma escala de
avaliao de atividade foi utilizada para analisar o efeito de cada tratamento.
semana, sendo que aproximadamente metade dos pacientes relataram uma reduo
da dor a partir de uma modulao por burst (trens de pulsos), e muitos usaram
frequncias de estimulao entre 1 a 70 Hz.
Uma das principais crticas dos estudo de estimulao eltrica, em que a
eficcia no foi demonstrada, que os investigadores no usaram as caractersticas
de estimulao corretas
variao alta (55 a 90 Hz), modulada tambm por frequncias de variao baixa (20 a
60 Hz), e estimulao em nvel sensorial modulada por burst, para aliviar a dor
crnica em 14 pacientes com uma variedade de condies de dor, medidas por uma
escala analgica visual de intensidade de dor.
qualquer efeito na estimulao de sua dor. Entre os pacientes restantes, houve uma
preferncia pelos modos de variao alta, modulados por frequncia e modulados por
burst.
Os resultados
nmero de estudos que responderam aos critrios de incluso, tornou-se evidente que
mais estudos seriam necessrios para uma concluso final. Esta metanlise tambm
no incluiu dados sobre como a eficcia da TENS seria afetada por importantes
fatores como: o tipo de aplicao, o stio da aplicao, a durao do tratamento, e
timas freqncias e intensidades. Atualmente, clnicos e pesquisadores tem
mostrado consistentes relatos entre as caractersticas dos equipamentos de TENS e as
tcnicas de aplicaes utilizadas. Os autores sugeriram novos trabalhos a partir da
avaliao de resultados mais padronizados.
Atualmente, a TENS usada atravs de uma variedade de parmetros clnicos
diferentes para tratar uma escala variada de condies agudas e crnicas de dor.
CARROLL et al. (2003), realizaram uma reviso sistemtica sobre a eficcia da
TENS para o controle da dor crnica, a partir de 107 artigos publicados, sendo que
88 foram excludos por no cumprirem os critrios de incluso pr-definidos.
Dezenove apenas foram ento considerados. Os estudos includos diferiram em
relao aos resultados analgsicos, s condies crnicas da dor, das doses de
tratamento com a TENS, e, sobretudo, da qualidade metodolgica. Os trabalhos
incluram a comparao de tratamentos com a TENS em vrios parmetros e em
apenas um parmetro. No entanto, os estudos apresentavam pequena dimenso e
dados insuficientes sobre a metodologia utilizada e controle da analgesia. Os
tratamentos e os casos controlados tambm eram freqentemente mal definidos,
sendo que poucos estudos avaliaram a eficcia da TENS em longo prazo. Sete destes
estudos fizeram uma comparao direta entre a TENS de alta e baixa freqncia,
sendo que cinco no mostraram diferenas em termos de eficcia analgsica, em
nenhum momento. Os resultados desta reviso foram inconclusivos, pois os trabalhos
analizados
no
forneceram
informaes
sobre
os
provveis
parmetros
de
estimulao para obteno do melhor alvio da dor crnica, nem contriburam com
informaes sobre o tratamento a longo-prazo. Os revisores sugeriram a realizao
de grandes estudos randomizados controlados, para a obteno de melhores
resultados.
Postulada por MELZACK & WALL (1965), a teoria das comportas tornouse a base para o entendimento do controle eltrico da dor. A transmisso de estmulos
aferentes no sistema nervoso perifrico ocorre tanto por fibras do tipo A, quanto do
tipo C, presentes em nervos muitos que penetram na medula espinhal pelo corno
posterior, envolvendo as lminas I, II e III da substncia gelatinosa, e dirigindo-se
para as clulas de transmisso (hipotticas clulas T), na lmina V. Estes autores
propuseram que a substncia gelatinosa funcionaria como um sistema de controle de
comporta que modularia os padres aferentes antes que eles pudessem ativar as
clulas T. Dessa forma, o mecanismo permitiria a passagem somente de uma
transmisso, A ou C.
via
espino-reticulo-talmica.
Esta
transferncia
da
informao
muitas crticas, debates e pesquisas, onde se dizia que o sistema era simples demais,
sendo provvel o envolvimento de sistemas sensoriais mecnicos, trmicos e outros
(SHEON et al., 1989, p. 287). A ausncia de correspondncia anatmica,
eletrofisiolgica, neuroqumica e de achados clnicos que sustentassem a "teoria das
comportas" como originalmente idealizada, foram razes para que ela no mais fosse
aceita como apresentada. Entretanto, inaugurou o conceito, atualmente considerado o
mais apropriado para justificar a sensibilidade, ou seja, da interao ao sensorial,
segundo o qual, as diferentes modalidades e qualidades sensoriais interagem entre si,
modificando-se quanto sua expresso (TEIXEIRA Apud ANDRADE FILHO,
2001, p. 16).
A TENS orientada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais
ao crebro e so interpretadas pelo tlamo como dor (KAHN Apud CASTRO, 1998,
p. 6). Os eletrodos so colocados na superfcie da pele, e os impulsos transmitidos de
forma transcutnea estimulam as fibras A beta, mielinizadas, as quais conduzem
informaes ascendentes proprioceptivas. Essas fibras so sensveis a ondas bifsicas
e monofsicas interrompidas, como a TENS e outros recursos eletroterpicos de
caractersticas semelhantes. Se a transmisso de estmulos atravs das fibras A for
predominante (atravs da aplicao da TENS, por exemplo), o sinal de dor
conduzido pelas fibras C inibido nas clulas T, e no ascende dos tractos
espinotalmicos laterais para o tlamo. Por outro lado, se os impulsos das fibras C
superarem os estmulos veiculados pelas fibras A, a dor vai se manifestar. Desse
modo, a base do efeito da TENS, conforme a teoria de controle da comporta, a
hiper-estimulao das fibras A, com a finalidade de bloquear a transmisso das fibras
tipo C, nas comportas do corno posterior da medula. No entanto esse modelo terico
explicaria o alvio da dor enquanto a TENS estivesse sendo aplicada (CASTRO,
1998, p.7). O seu ps-efeito parece estar relacionado com a liberao de opiides
endgenos.
A ttulo de curiosidade, poderamos comparar o sistema neural funcional da
comporta, com um sistema eletrnico. Bastaria imaginar que ao invs de um
complexo emaranhado de clulas, existisse um sistema de porta lgica invertida, na
substncia gelatinosa da medula espinhal, em conexo direta com o tlamo. claro
que se trata de um exemplo simplificado e puramente ilustrado que poderia ser
4. Opiides
So indiscutivelmente os frmacos mais importantes no tratamento de dor.
So classificados como narcticos, porm este termo obsoleto porque legalmente
usado no s para opiides como tambm para qualquer substncia que cause
dependncia. A morfina foi o primeiro opiide usado para analgesia, advinda do
grego (morpheus, o deus dos sonhos), um alcalide obtido a partir do pio, sendo
que este, por sua vez, o suco da papoula, ou papaver somniferum (joy plant). At
algum tempo atrs, usavam-se dois tipos de nomenclatura para tais drogas: opiceos,
derivados naturais do pio (como a morfina e a codena, e os congneres semisintticos da morfina), e opiides (qualquer droga natural com propriedades
Sintticos:
tramadol,
metadona,
levorfanol,
butorfanol,
pentazocina,
Endgenos:
substncias
fabricadas
no
sistema
nervoso
central,
ou
4.2 Mecanismo de ao
Epsilon:
especfico
para
beta
endorfinas,
esto
envolvidos
na
neuromodulao da dor.
Tm
estrutura
semelhante
ao
agonista,
para
efeito
de
reconhecimento do receptor;
-
dias,
procedimento
foi
realizado
novamente,
aplicando-se
os
agentes
de
TENS,
demonstrou
similaridades,
sugerindo
que
um comum
mecanismo poderia estar envolvido, e que o limiar da dor aumentado aps exerccios
com os braos poderia ser apenas parcialmente mediado por mecanismos
endorfinrgicos.
OBRIEN
et
al.
(1984),
selecionaram
randomicamente
42
sugeriram que esse efeito mediado, pelo menos em parte, por opiides endgenos
interagindo com opiides receptores kappa, mais provavelmente dinorfinas, no
sistema nervoso central. MANNHEIMER et al. (1989), estudaram a influncia do
naloxona nos efeitos da TENS de alta freqncia em angina pectoris, induzida por
atrial pacing (eletrodo intracardaco inserido no trio para regulao do ritmo
cardaco), em 11 pacientes com severa doena arterial coronariana. Os pacientes
eram tratados com TENS em duas ocasies, num estudo duplo-cego e randomizado,
com doses intravenosas de soluo salina ou com 50 mg de naloxona. O tratamento
com TENS aumentou a tolerncia para o pacing e melhorou significativamente o
metabolismo do lactato com placebo e com naloxona. O efeito positivo da TENS foi
ento reproduzvel e no revertido por doses intravenosas de naloxona. Os resultados
indicaram que os efeitos da TENS sobre o corao no so mediados por betaendorfinas, mas no excluiu a ativao de opiides de curta ao, tais como os
receptores agonistas como delta ou kappa (metencefalina ou dinorfinas, ou ambas),
devido alta afinidade do naloxona por esses receptores. Mecanismos no opiides
tambm poderiam ser importantes.
A TENS, assim como a acupuntura ou eletroacupuntura so mtodos no
invasivos utilizados na prtica clnica, para promover o alvio da dor. Esses
procedimentos, segundo JEONG et al. (1995), parecem causar um aumento na
descarga de impulsos nervosos de fibras aferentes, que modificam a transmisso de
impulsos nas vias de dor, sendo que os mecanismos de efeito analgsico por essas
tcnicas, variam em funo dos parmetros de estimulao. O sistema de opiides
endgenos profundamente relatado nos mecanismos em que a estimulao nervosa
perifrica aplicada com parmetros de baixa freqncia e alta intensidade. Contudo,
quando a estimulao utiliza parmetros de alta freqncia e alta intensidade, a
atividade neuronal diminuda no corno dorsal da medula, ligeiramente revertida por
uma administrao sistmica de naloxona. Com base nesses conceitos, JEONG e
colaboradores
formularam
um
estudo
para
investigar
os
neurotransmissores
essas fibras eram comparadas antes, durante, e aps a aplicao da TENS durante 5
minutos. Em 14 clulas do tracto espinotalmico, alguns graus de inibio de fibras
C ocorriam somente quando a intensidade da TENS excedia o limiar de fibras A
delta. Para algumas intensidades de estmulos, trens de pulsos de baixa freqncia
eram mais efetivos que pulsos de alta freqncia. A TENS era mais efetiva quando
aplicada dentro do campo receptivo dessas clulas. A descarga de fibras C, registrada
a partir de um nervo perifrico, no foi reduzida em magnitude, e no houve
mudanas substanciais em sua latncia devido a TENS. A inibio da atividade de
clulas do tracto espinotalmico no foi alterada apreciavelmente aps injeo do
cloridrato de naloxona. Esses resultados sugeriram que a TENS poderia produzir
inibio no sistema nervoso central por ativar fibras aferentes A delta, e que os
efeitos inibitrios da TENS nas clulas do tracto espinotalmico ocorreria devido a
um mecanismo que no envolvesse liberao de substncias opiides endgenas.
ZHOU et al. (1986), realizaram uma comparao entre o efeito analgsico da TENS,
e o efeito da eletroacupuntura em coelhos. Os resultados concluram que ambos
produziram analgesia, e sob as condies de baixa freqncia e baixa intensidade, o
naloxona antagonizou parcialmente a analgesia produzida pela eletroacupuntura, mas
no a analgesia produzida pela TENS. Outro experimento utilizando coelhos, foi o de
HAN et al. (1986), que demonstrou um possvel envolvimento de peptdeos opiides
do
ncleo
caudado,
na
analgesia
produzida
pela
eletroacupuntura.
Nesse
carga equilibrada, com amplitude muito baixa, sendo que a corrente ideal para
produzir analgesia foi estabelecida em 10 microamperes. HAMBA et al. (1985),
observaram que a atividade das clulas hipotalmicas de ratos, aps estimulao por
eletroacupuntura, sofriam uma longa e duradoura supresso, com freqncias de
estimulao de 3 a 45 Hz, pulsos retangulares com 5 milisegundos de durao, e
intensidades de 300 a 500 microamperes LEE & SUN (1984), estudaram o
mecanismo de ao da eletroacupuntura atravs da atividade (Na++K+)-ATPase em
ratos. Eles utilizaram freqncias de 4 Hz e 200 Hz, durante 30 minutos dirios por 3
semanas, e evidenciaram nveis significativamente elevados de acetilcolinesterase e
(Na++K+)-ATPase , sendo que esse aumento na atividade (Na++K+)-ATPase, aps
estimulao por alta freqncia, sofreu exclusivamente um
tambm
compararam
os
efeitos
antinociceptivos
induzidos
pela
5. Outros mecanismos pelo qual a TENS pode inibir algumas dores especficas
Inibio direta em um nervo excitado que est disparando anormalmente
Um pequeno nmero de indivduos sofre dor aps uma leso nervosa. Isto ocorre
quando, a extremidade proximal de um nervo perifrico, forma uma base para
descargas eltricas espontneas. O disparo pode alastrar-se ao longo de toda a
extenso do nervo, a partir da extremidade seccionada, onde o nervo em processo de
brotamento formou um neuroma. Frente a estmulos mecnicos, axnios em processo
de regenerao reproduzem a sensao referida parte da pele que era atendida pelo
nervo. Esses brotos so sensveis noradrenalina liberada pelas terminaes nervosas
simpticas nos tecidos. Pode ocorrer que, uma elevao na atividade simptica,
produza respostas anormais nos brotos das fibras C, conduzindo a distrbios como na
distrofia simptica reflexa. Segundo FRAMPTON (1998), a TENS alivia essa dor
mediante uma inibio direta do disparo eltrico que ocorre no nervo lesionado,
amortecendo ou interrompendo as descargas eltricas anormais.
Restaurao de uma via aferente artificial em casos de deaferenciao e dor
central A perda dos impulsos aferentes normais em um nervo seccionado pode
levar ocorrncia de disparos no suprimidos de clulas do corno dorsal da medula.
Assim, pacientes com dor de deaferenciao (por exemplo: leses por avulso do
plexo braquial, dor de membro fantasma em seguida a uma amputao ou a leses na
medula espinhal), sofrem dores intensas de natureza caracterstica. A dor no ocorre
imediatamente aps a leso, mas o seu surgimento pode ocorrer aps duas ou trs
semanas. Conforme FRAMPTON (1998), a TENS pode aliviar essa dor mediante a
restaurao da entrada aferente, embora a um nvel diferente do nvel lesionado.
Porm deve se esclarecer que obvio que no poderia haver veiculao da
informao atravs da via que foi seccionada.
CAPTULO 3
condutiva ao posicionamento dos eletrodos, devendo ser evitadas a maior parte das
proeminncias sseas e reas primariamente cobertas por plos.
leses
cutneas,
alteraes
cognitivas,
distrbios
da
sensibilidade.
Atualmente,
existem
vrios
modos
de
estimulao
que
podem
ser
Pode ser definida como uma cadeia contnua, ininterrupta, de impulsos de alta
freqncia, gerados com curta durao e baixa amplitude, bastante recomendado nos
casos de dor aguda ou ps-cirrgica. Utiliza freqncia de 75 a 150 Hz (segundo
MANNHEIMER & LAMPE Apud OSULLIVAN & SCHMITZ, 1993). LOW &
REED (2001) e tambm KAYE & BRANDSTATER (2002), o consideram nas
freqncias de 40 a 150 Hz, sendo que ANDREWS et al. (2000), relata 50 a 100 Hz.
Utiliza largura de pulso inferior a 200 microssegundos, e que podem ser to breves
como 50 a 80 s (SALGADO, 1999), ou 20 a 60 s (ANDREWS et al., 2000). A
intensidade da estimulao deve estar dentro dos limites da estimulao sensitiva,
resultando em uma sensao forte, mas muito confortvel, sem produzir contraes
musculares.
produzem a intensa
otimamente entre 1 e 4 Hz. LOW & REED (2001), citam cerca de 2 Hz. Utiliza
largura de pulso maior que 200 microssegundos (SALGADO, 1999, LOW & REED,
2001), para recrutamento de fibras nervosas tanto sensitivas, quanto motoras,
produzindo contraes musculares visveis.
(MANNHEIMER
&
LAMPE
Apud
OSULLIVAN
&
sintomtico da dor crnica, sendo que o alvio da dor, proporcionado por este modo,
tende a ocorrer com significativa latncia, mas depois que isto ocorre, este alvio
tende a persistir por perodos substanciais.
recomendvel a utilizao de
freqncias altas (cerca de100 Hz), e tempo de durao de pulsos em torno de 200
s (LOW & REED, 2001). Segundo SALGADO (1999), as freqncias seriam de
100 at 150 Hz e a al rgura de pulsos de 150 a 250 s. De acordo com LAMPE
(1993), a intensidade deve ser a mxima tolerada pelo paciente e deve ser utilizada
por curtos perodos de tempo (15 minutos ou menos). Os eletrodos so colocados do
mesmo modo que na estimulao convencional. De acordo com a experincia clnica
citada por KAHN (2001), o alvio alcanado com esse modo tem uma durao
menor, quando comparado s aplicaes mais prolongadas oferecidas pelas baixas
intensidades. ANDREWS et al. (2000), faz referncia a um modo de TENS intenso
ou breve nocivo, que se caracteriza por uma durao de pulso extremamente longa,
que persiste por at um segundo, aplicado em freqncias baixas (1 a 5 Hz), ou
superior a 100 Hz, com a amplitude da corrente ajustada ao mximo tolerado. Esse
modo, quando aplicado em baixas freqncias seria ento similar ao modo TENS de
baixa freqncia e alta intensidade, diferenciando-se apenas pela maior largura do
pulso. Essa forma de TENS produz ento, uma analgesia intensa, considerada como
sendo mediada por opiides endgenos, que seriam liberados a partir de perodos de
extremo desconforto.
Esse modo pode indicar uma modulao de parmetro simples, como, por
exemplo, uma modulao apenas da freqncia, ou somente do tempo de pulso, ou
ainda, da intensidade do pulso. LAMPE (1993), relata que a modulao definida
por alguns fabricantes de aparelhos, como uma multimodulao, em que dois dos
parmetros so ciclicamente modulados ao mesmo tempo.
Um estmulo efetivo
relao
existente
entre
os
parmetros
de
estimulao,
como
AMP= _______Irh________
1 e (Pw/K)
eficcia
teraputica,
evitando
acomodao
produzindo
lenta,
essencialmente
responsveis
pelo
tato
discriminativo
(preenso fina);
2. Os corpsculos de Meissner, captadores de velocidade e adaptao
intermdia, respondem a freqncias de at 50 Hertz;
3. Os corpsculos de Pacini, captadores de acelerao, so de rpida adaptao,
sensveis a deformao da pele e tambm a vibraes, respondendo a
freqncias de at 300 Hertz.
timas
de
vibraes
mecnicas
para
estimulao
dos
DISCUSSO
imita
grupos
de
neurotransmissores
que
ocorrem
naturalmente
no
fibras C, neste local (LOW & REED, 2001). Os ramos colaterais de fibras A delta,
localizados no corno posterior, se ligam a esses interneurnios e os estimulam. Desse
modo, a aplicao da TENS pode bloquear o tipo de dor conduzido pelas fibras C,
quando
aplicada
em
intensidade
mais
elevada
baixa
freqncia
(TENS
acupuntural), pois segundo LOW e REED (2001), as fibras nervosas do tipo A delta
so estimuladas pelo toque de agulha. LEVIN & HUI-CHAN apud LOW & REED
(2001), no puderam demonstrar a estimulao de fibras A delta em pessoas normais,
e concluram que o alvio da dor devia-se estimulao de fibras A alfa e A beta,
tanto na TENS convencional como na acupuntura, admitindo tambm que pacientes
afligidos por dor crnica poderiam tolerar intensidades de TENS elevadas o
suficiente para estimular fibras A delta. No entanto, preciso considerar tambm
que, muitos pacientes portadores de dor crnica, assim como pacientes depressivos,
apresentam um baixo limiar para a dor, ou seja, estmulos de pequena intensidade
podem ser suficientes para causar uma sensao dolorosa nesses pacientes, sendo que
este fenmeno poderia estar relacionado com a reduzida biodisponibilidade de
opiides endgenos, isto , no haveria a ativao de um mecanismo de supresso de
dor por parte dos opiides, que deveriam estimular as vias inibitrias, e assim os
estmulos nociceptivos ascenderiam para os centros superiores no sistema nervoso
central. No entanto, BONICA (1990) relatou o oposto, ou seja, pelo menos os
pacientes com dor crnica apresentam alta concentrao de beta endorfinas no
plasma e no fluido cerebroespinhal. Conforme ANDRADE FILHO (2001), o baixo
limiar para a dor nesses pacientes poderia estar relacionado baixa concentrao de
neurotransmissores na fenda sinptica, como a serotonina ou norepinefrina, por
exemplo. Os nociceptores A delta no tracto espinotalmico emitem colaterais para a
substncia
cinzenta
periaquedutal
no
mesencfalo,
sendo
que
os
neurnios
descendentes dessa regio passam por vrias sub-regies no bulbo ventral rostral e
da para o corno dorsal da medula espinhal, liberando encefalina na substncia
gelatinosa. Essas e outras vias descendentes conhecidas como supressoras de dor
utilizam serotonina (5-hidroxitriptamina) e noradrenalina como neurotransmissores,
estimulando os interneurnios com funo inibitria para o tipo de dor conduzida
pelas fibras C. Assim, se existir uma diminuio de neurotransmissores na fenda
sinptica neuronal neste local, haver tambm uma diminuio na atividade inibitria
para estmulos dolorosos, o que explicaria o baixo limiar para a dor em alguns
pacientes com dores crnicas e pacientes depressivos. Esses pacientes podem,
contudo, no suportar intensidades elevadas de estimulao, pois devido ao dficit na
inibio, a veiculao de estmulos dolorosos seria facilitada. A aplicao da TENS,
nesses casos seria indicada com baixas intensidades (modo convencional), porm
poderia ser ineficiente em relao produo de uma analgesia consistente. De
acordo com KAYE & BRANDSTATER (2002), o modo acupuntural da TENS
(baixa freqncia e alta intensidade) poderia ser indicado nos casos em que o modo
convencional no oferecesse resultado. Segundo LOW & REED (2001), o efeito da
TENS parece depender dos parmetros de estimulao, ainda que de um modo no
elucidado. JOHNSON et al. (1991), descobriram que no havia relao entre a causa
da dor e a freqncia ou padro do pulso usado por seus pacientes. Relatam tambm
que seus pacientes pareciam escolher parmetros por uma questo de conforto
pessoal e mostravam preferncias por pulsos, freqncias e padres particulares.
KAYE & BRANDSTATER (2002), relatam ainda que os pacientes deveriam ser
instrudos a experimentar freqncias e intensidades diferentes at encontrar os
parmetros que forneceriam o melhor controle da dor para aquele indivduo.
Segundo esses autores, o conforto do paciente uma determinante muito importante
em relao aquiescncia, e, conseqentemente ao sucesso total do tratamento.
FRAMPTOM (1998), tambm recomenda que seria essencial aos pacientes,
experimentarem diferentes parmetros e diferentes posicionamentos dos eletrodos de
forma sistemtica, ao longo dos sucessivos perodos de tratamento, pois tem sido
mnimo o nmero de pesquisas realizadas com o objetivo de confirmar
exclusivamente os locais ideais de aplicao dos eletrodos para problemas
especficos. Contudo, este autor relata tambm que a aplicao sistemtica de
eletrodos no curso de repetidas sesses poderia aumentar a qualidade dos resultados.
Desse modo, os melhores ajustes de parmetros de eletroestimulao com a TENS
seriam subjetivos, sendo determinados pela experimentao e pelo erro. As
evidncias clnicas tambm apontam nesta direo. Alguns relatos de casos de
pacientes portadores de dor crnica difusa (apndice 3), revelam a grande variao
de tempos de pulsos e freqncias, quando tentamos determinar os parmetros
preferenciais de cada um. Nesses pacientes a intensidade da corrente foi elevada ao
melhorados,
abordando
as
caractersticas
multidimensionais
CONCLUSES
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 2
_________________________
2
review).
Disponvel
<http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003222.htm>.
Acesso
em:
em:
28
jan.
2003
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177p.
T.
L.;
Psychosomatic
disorders.
In:
MELLO
FILHO,
J.
Acupunct.
APNDICE 1
APNDICE 2
APNDICE 3
RELATOS DE CASOS
CASO 1
Paciente do sexo feminino, dona de casa, de 52 anos de idade, encaminhada
ao setor de fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do
Sul no estado de So Paulo, com o diagnstico de osteoartrite cervical, sofrendo de
dor crnica difusa a pelo menos 2 anos. Ao exame radiogrfico constatou-se
irregularidades no contorno sseo do corpo vertebral de C2, com ostefitos
incipientes. A QP da paciente era a dor no pescoo com irradiao para ambos os
membros superiores. Ao exame fsico, constatou-se espasmos dos msculos cervicais
posteriores e diminuio da ADM articular da coluna cervical aos movimentos
rotacionais. Os movimentos de flexo e extenso estavam preservados. A paciente
tambm referiu dor ao teste de trao. O programa de tratamento fisioterpico
completo incluiu a aplicao da TENS, tcnicas de massoterapia, calor superficial
(infravermelho) e cinesioterapia, atravs de exerccios de ADM e alongamentos. No
entanto, durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle
eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:00 23/05/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5/8,0
2,0/2,5
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
21:45 23/05/01
05:45
14:14 24/05/01
2,0/2,5
1,5
01:00 25/05/01
10:46
14:00 28/05/01
2,5/3,0
2,0
13:00 31/05/01
71:00
CASO 2
Paciente do sexo masculino, pedreiro, de 47 anos de idade, encaminhado ao
setor de fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul,
com o diagnstico de Hrnia discal, sofrendo de dor crnica difusa a pelo menos 12
anos. Ao exame tomogrfico constatou-se prolapso discal entre L4 e L5. A QP do
paciente era a dor lombar com irradiao para o membro inferior esquerdo. Ao
exame fsico constatou-se dor palpao do trajeto do nervo citico, com espasmos
musculares localizados nos msculos paravertebrais lombares, diminuio do reflexo
patelar esquerda, mobilidade diminuda da coluna lombar e marcha claudicante. Os
testes especiais apresentaram positividade para Lasegue e Milgram, e negatividade
para Valsalva. O tratamento fisioterpico completo incluiu a aplicao da TENS,
diatermia por ondas curtas, massoterapia, e cinesioterapia atravs de exerccios de
alongamento e fortalecimento, visando tambm recuperao funcional da marcha.
Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico
da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
15:10 02/08/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
4,0/5,0
3,0
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
19:00 03/08/01
27:50
14:15 06/08/01
4,0/5,0
3,0
13:15 08/08/01
47:00
14:40 08/08/01
2,0/3,0
2,0
17:00 10/08/01
50:20
CASO 3
Paciente do sexo feminino, domstica, de 65 anos de idade, foi encaminhada
ao setor de fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do
Sul, com o diagnstico de artrose de coluna e joelhos, sofrendo de dor crnica a mais
de dois anos. A QP da paciente consistia em dores difusas na perna e joelho direito.
Ao exame fsico, constatou-se edema articular, dor palpao da regio popltea e da
musculatura da panturrilha, com irradiao para a regio antero-lateral da perna,
porm sem dor palpao nesta regio. Os testes de ADM articular mostraram
discreta limitao do movimento de flexo do joelho direito (5 graus) quando
comparado amplitude do joelho esquerdo. A paciente tambm referiu dor ao
realizar esses movimentos, a qual conduzia a um padro de marcha claudicante. O
tratamento fisioterpico completo consistiu na aplicao da TENS, termoterapia de
contraste envolvendo turbilho aquecido e crioterapia, e tambm a cinesioterapia,
atravs de exerccios de alongamento e fortalecimento muscular. Durante as trs
primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com
aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 2
Colocao dos eletrodos: regio posterior do joelho e antero-lateral da perna
Parmetros preferenciais individuais: F= 130 Hz e Pw = 100 s
Tempo de aplicao: 20 minutos
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:35 17/05/01
Avaliao da
intensidade da dor pela
EAVN
Antes
Depois
5,0/4,0
2,0/3,0
Retorno ou
intensificao da dor
Tempo efetivo de
analgesia
(Horrio/Data)
14:00 18/05/01
(Horas/Minutos)
21:25
16:50 21/05/01
5,0/4,0
2,0/3,0
22:00 21/05/01
05:10
16:55 23/05/01
5,0/4,0
2,0
08:00 24/05/01
15:05
CASO 4
Paciente do sexo feminino, domstica, de 35 anos de idade, sofrendo de dor
crnica h 9 meses, foi encaminhada ao setor de fisioterapia da Clnica Escola das
Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com quadro de osteoartrite da coluna
cervical. A QP da paciente era dor no pescoo com irradiao para o membro
superior direito (cervicobraquialgia), envolvendo tambm o 5 dedo. Ao exame
radiogrfico, constatou-se calcificao do ligamento longitudinal anterior entre C5 e
C6, com acentuao da lordose cervical. A paciente apresentou dor palpao da
musculatura paravertebral cervical, a qual apresentava-se espasmada, dor ao teste de
trao da coluna cervical, e dor aos movimentos de flexo e extenso dos dedos da
mo direita. A paciente apresentou tambm discreta limitao no movimento de
extenso da coluna cervical. O programa de tratamento fisioterpico completo
incluiu a aplicao da TENS, tcnicas de massoterapia, calor superficial
(infravermelho) e cinesioterapia, atravs de exerccios de ADM e alongamentos dos
msculos cervicais. Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas
no controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional analgico
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral cervical e face dorsal do antebrao
Parmetros preferenciais individuais: F= 100 Hz e Pw = 180 s
Tempo de aplicao: 20 minutos
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:43 16/05/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,0
5,0/4,0
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
7:27 17/05/01
14:44
16:58 17/05/01
5,0/4,0
4,0/3,0
10:00 18/05/01
17:02
17:10 21/05/01
7,0/8,0
4,0/5,0
11:30 22/05/01
18:20
CASO 5
Paciente do sexo feminino, costureira, de 63 anos de idade, sofrendo de dor
crnica difusa a 9 meses, foi encaminhada ao setor de fisioterapia da Clnica Escola
das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o diagnstico de Espondilose
lombar, apresentando lombociatalgia com irradiao da dor para o membro inferior
esquerdo. A QP da paciente era a dor mo membro inferior, a qual conduzia a um
padro claudicante durante a marcha. Ao exame fsico, a paciente apresentava dor
palpao do trajeto do nervo citico, espasmos da musculatura gltea, e positividade
para os testes de Lasegue, Patrick e Kernig. O tratamento fisioterpico completo
incluiu a aplicao da TENS, diatermia por ondas curtas, massoterapia, e
cinesioterapia atravs de exerccios de alongamento e fortalecimento, visando
tambm recuperao funcional da marcha. Durante as trs primeiras sesses, o
tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da
TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar e posterior da coxa esquerda
Parmetros preferenciais individuais: F= 60 Hz e Pw = 80 s
Tempo de aplicao: 20 minutos
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:52 15/08/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5/8,0
5,0/4,0
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
21:00 16/08/01
28:08
16:13 22/08/01
5,0/4,0
3,0/2,0
20:15 26/08/01
100:02
16:08 27/08/01
4,0/5,0
3,0/4,0
22:00 31/08/01
101:52
CASO 6
Paciente do sexo masculino, ferrovirio aposentado, de 78 anos de idade,
sofrendo de dor cnica difusa h pelo menos cinco anos, foi encaminhado ao setor de
fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o
diagnstico de osteoartrose. A QP do paciente era de dor lombar e nas pernas. Ao
exame radiogrfico constatou-se sinais degenerativos nos corpos vertebrais lombares
e nos joelhos. Ao exame fsico, constatou-se espasmos da musculatura paravertebral
lombar, encurtamento da musculatura posterior das pernas, dor palpao do nervo
citico direita, marcha claudicante, e positividade para os testes de Patrick e
Gaenslen. A ADM dos joelhos tambm se encontrava limitada ao realizar-se a
flexo, sendo 90 para o esquerdo e 103 para o direito. O tratamento fisioterpico
completo incluiu, alm da aplicao da TENS, termoterapia por diatermia (ondas
curtas) na regio lombar, massoterapia, terapia de contraste para joelhos atravs de
turbilho aquecido e crioterapia, alm de exerccios de alongamento para os
msculos paravertebrais lombares e isquiotibiais, e exerccios de fortalecimento para
os msculos dos joelhos. Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu
apenas no controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar
Parmetros preferenciais individuais: F= 50 Hz e Pw = 250 s
Tempo de aplicao: 20 minutos
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
16:26 29/10/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5
5,0
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
17:15 29/10/01
00:49
14:58 30/10/01
5,0
0,0
14:00 02/11/01
71:02
14:58 05/11/01
7,5
5,0
08:00 07/11/01
41:02
CASO 7
Paciente do sexo feminino, dona de casa de 45 anos, sofrendo de dor crnica
h mais de 4 anos, foi encaminhada ao servio de fisioterapia da Clnica Escola das
Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o diagnstico de hrnia de disco
lombar, evidente ao exame tomogrfico. A QP da paciente era de fortes dores
lombares com irradiao para o membro inferior esquerdo. Ao exame fsico
constatou-se dor palpao do nervo citico nvel da tuberosidade isquitica e no
trajeto do mesmo, com espasmos da musculatura lombar paravertebral. Os testes
especiais mostraram positividade para Milgram e Lasegue. O tratamento
fisioterpico completo consistiu na aplicao da TENS para alvio da dor,
termoterapia por diatermia, massoterapia, e exerccios de alongamento e
fortalecimento. Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no
controle eltrico da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada simtrica
Nmero de eletrodos: 2
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar esquerda
Parmetros preferenciais individuais: F= 200 Hz e Pw = 300 s
Tempo de aplicao: 20 minutos
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
14:05 01/10/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
3,0
1,0
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
15:00 01/10/01
00:55
14:05 03/10/01
3,0
1,0
16:00 03/10/01
1:55
13:50 04/10/01
3,0
1,0
16:00 04/10/01
2:10
CASO 8
Paciente do sexo masculino, lavrador, de 61 anos de idade, sofrendo de dor
crnica a mais de cinco meses, procurou o servio de fisioterapia da Clnica Escola
das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, encaminhado com o diagnstico de
cervicobraquialgia. A QP do paciente consistia em dor cervical e formigamento em
membro superior direito. O exame radiogrfico revelou sinais de degenerao e
diminuio do espao intervertebral de C6 - C7, indicando espondilose vertebral
cervical. Ao exame fsico, constatou-se dor a palpao da musculatura paravertebral
cervical direita, com espasmos musculares. O teste de compresso da coluna
cervical mostrou-se positivo. O tratamento fisioterpico completo consistiu na
aplicao da TENS, massoterapia, trao cervical manual, termoterapia superficial
(infravermelho), e exerccios de mobilidade e alongamentos. Durante as trs
primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com
aplicaes exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional analgico
Tipo de corrente: despolarizada assimtrica
Nmero de eletrodos: 4
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral cervical
Parmetros preferenciais individuais: F= 30 Hz e Pw = 60 s
Tempo de aplicao: 20 minutos
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
10:15 21/06/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
5,0/6,0
2,0
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
05:00 23/06/01
42:45
14:27 25/06/01
3,0
2,0
23:00 25/06/01
08:33
14:05 26/06/01
2,0
1,0
22:00 26/06/01
07:55
CASO 9
Paciente do sexo masculino, trabalhador autnomo, de 40 anos de idade,
sofrendo de dor crnica h aproximadamente cinco anos, procurou o servio de
fisioterapia da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul,
encaminhado com o diagnstico de lombociatalgia. A QP do paciente era de dor
lombar com irradiao para o membro inferior esquerdo. O exame tomogrfico
revelou presena de sinais degenerativos em quadril esquerdo, e nos corpos
vertebrais de L5-S1, compatveis com osteoartrose. Ao exame fsico, constatou-se
dor palpao do nervo citico, espasmos musculares lombares e positividade para o
teste de Patrick. O tratamento fisioterpico completo incluiu alm da aplicao da
TENS, a termoterapia por diatermia (ondas curtas), massoterapia, aplicao de ultrasom, e exerccios de alongamento e fortalecimento. Durante as trs primeiras
sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico da dor, com aplicaes
exclusivas da TENS.
Tratamento eletroteraputico detalhado:
Tipo de estimulador: clnico convencional digital
Tipo de corrente: despolarizada simtrica
Nmero de eletrodos: 2
Colocao dos eletrodos: regio paravertebral lombar esquerda
Parmetros preferenciais individuais: F= 200 Hz e Pw = 300 s
Tempo de aplicao: 20 minutos
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
15:13 07/11/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
5,0
1,5
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
06:00 08/11/01
14:47
16:25 08/11/01
5,0
0,0
07:00 10/11/01
38:35
15:02 12/11/01
3,5
0,0
07:00 13/11/01
15:58
CASO 10
Paciente do sexo feminino, dona de casa, de 49 anos de idade, sofrendo de
dor crnica h aproximadamente 10 anos, foi encaminhada ao servio de fisioterapia
da Clnica Escola das Faculdades Integradas de Santa F do Sul, com o diagnstio de
espondilose. A QP da paciente era a dor na regio cervical baixa e na coluna lombar.
O exame radiogrfico revelou a presena de ostefitos marginais anteriores e laterais
em diversos corpos vertebrais cervicais, torcicos e lombares. Ao exame fsico, a
paciente apresentou espasmos musculares generalizados da musculatura
paravertebral da coluna, com ndulos de tenso em trapzio e rombides, dor
palpao da musculatura cervical e lombar e do nervo citico em nvel da
tuberosidade isquitica. Os testes especiais apresentaram positividade para Patrick e
Milgram. O tratamento fisioterpico completo consistiu alm da aplicao da TENS,
de tcnicas de massoterapia, aplicao de ultra-som, termoterapia superficial
(infravermelho) na regio cervico-dorsal e diatermia por ondas curtas na regio
lombar. A cinesioterapia foi ento aplicada atravs de exerccios de alongamentos.
Durante as trs primeiras sesses, o tratamento consistiu apenas no controle eltrico
da dor, com aplicaes exclusivas da TENS.
Controle da eletroanalgesia
Trmino da
estimulao
(Horrio/Data)
9:45 02/08/01
Avaliao da intensidade
da dor pela EAVN
Antes
Depois
7,5
6,5
Retorno ou
Tempo efetivo de
intensificao da dor
analgesia
(Horrio/Data)
(Horas/Minutos)
21:00 02/08/01
11:15
8:00 07/08/01
7,0
4,0
17:30 07/08/01
9:30
8:20 09/08/01
4,0
3,0
9:00 10/08/01
12:40