Vous êtes sur la page 1sur 11

TRASTORNOS DE LOS LEUCOCITOS:

Leucemias
Linfomas malignos (linfomas de Hodgkin y no hodkinianos).
Mieloma mltiple
Mononucleosis infecciosa
Neutropenia
Trombocitopenia

INFECCIONES Y TRASTORNOS INFLAMATORIOS


Las infecciones e inflamaciones de la va respiratoria baja son frecuentes. El rbol respiratorio est
expuesto de forma constante al entorno en relacin con la entrada y salida de aire. Adems, la orofaringe
est colonizada por gran cantidad de grmenes, que se pueden aspirar hacia el rbol traqueobronquial.
Las defensas anatmicas y fisiolgicas ayudan a mantener estril la va respiratoria baja. Cuando se
alteran estas defensas, aumenta el riesgo de infeccin. Por ejemplo, los frmacos, el alcohol y la
enfermedad neuromuscular pueden suprimir el reflejo tusgeno, y el virus de la gripe puede hacer que el
epitelio respiratorio sea vulnerable a la infeccin bacteriana. Incluso en personas sanas, los grmenes y
otros cuerpos extraos pueden entrar en ocasiones al rbol bronquial y el parnquima pulmonar.
-

Bronquitis aguda
Neumona: La inflamacin del parnquima pulmonar (los bronquolos respiratorios y los alvolos) se
denomina neumona. La neumona puede ser infecciosa o no infecciosa. Las bacterias, virus, hongos,
protozoos y otros grmenes pueden ser origen de la neumona infecciosa. Las causas no infecciosas
incluyen aspiracin del contenido gstrico e inhalacin de gases irritantes o txicos. Las neumonas se
suelen clasificar en adquiridas en la comunidad, nosocomiales (adquiridas en el hospital) y
oportunistas. En casa uno de estos tipos est implicado en un germen distinto.
Grmenes frecuentes que producen neumona en adultos
Adquiridos en la
Adquiridos dentro del
Oportunistas
comunidad
hospital
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pnemocystis carinii
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
Haemophilus influenzae
Klepsiella pneumoniae
Citomegalovirus (CMV)
Virus de la gripe
Escherichia coli
Micobacterias atpicas
Chlamydia pneumoniae
Hongos
Legionella pneumophila
La patogenia de la neumona neumoccica es la mejor comprendida dentro de las neumonas
bacterianas. Estas bacterias residen en la va respiratoria alta de hasta un 70% de los adultos y se
pueden diseminar por contacto directo entre las personas a travs de gotculas. En muchos casos la
infeccin se debe a la aspiracin de bacterias residentes. En la va respiratoria baja la respuesta
inflamatoria inducida por estos grmenes produce edema alveolar y formacin de exudado. Conforme
los alvolos y los bronquolos respiratorios se van llenando de exudado seroso, clulas sanguneas,
fibrina y bacterias, se produce la consolidacin (solidificacin) del tejido pulmonar. Los lbulos
inferiores de los pulmones se suelen afectar por la accin de la gravedad. La consolidacin de una
porcin extensa de todo un lbulo pulmonar se llama neumona lobular y este es el patrn tpico de
la neumona neumoccica. La bronconeumona es una consolidacin parcheada que afecta a varios
lbulos. Otras neumonas bacterianas suelen cursar con el tpico infiltrado parcheado de la
bronconeumona, que tambin se asocia a algunos casos de neumona neumoccica. El proceso se
resuelve cuando predominan los macrfagos, que digieren y eliminan el exudado inflamatorio del
pulmn infectado.
Aspiracin de S. pneumoniae a
Inicio de respuesta

Edema alveolar

Formacin de

Consolidacin del tejido

Alvolos y bronquiolos respiratorios llenos de exudado seroso, clulas

La neumona bacteriana aguda tiene como factores predisponentes la hospitalizacin, el exceso de


alcohol, el consumo de tabaco, las bronquiectasias, la obstruccin bronquial, la inmunosupresin y la
drogadiccin y se presenta en patrones lobulares y de bronconeumona.
La neumona bacteriana lobular est causada en el 90% de los casos por el neumococo en adultos de
20 a 50 aos previamente sanos. Su clnica tpica presenta:

Fiebre elevada con escalofros

Dolor torcico pleurtico

Tos productiva con esputo herrumbroso


Se trata con antibiticos a nivel ambulatorio generalmente y entre las complicaciones que puede
producir encontramos derrames y abscesos.
Patrones de afectacin pulmonar en la neumona
Patrn de
Descripcin
afectacin
Neumona lobular
Afecta de forma tpica a todo un lbulo pulmonar. En las fases precoces del
proceso, en las que la respuesta inmunitaria es mnima, las bacterias se
diseminan por el lbulo afectado por la rpida acumulacin de exudado.
Cuando se desarrolla una respuesta inmunitaria e inflamatoria, se observa
acumulacin de eritrocitos y neutrfilos, clulas epiteliales lesionadas y fibrina
dentro de los alvolos. Se forma un exudado purulento que contiene
neutrfilos y macrfagos. Conforme los alvolos y bronquolos respiratorios se
llenan de exudado, clulas sanguneas, fibrina y bacterias, se observa la
consolidacin del tejido pulmonar. Por ltimo, el proceso se resuelve cuando
las enzimas destruyen el exudado y los restos residuales se reabsorben,
fagocitan o expectoran.
Bronconeumona
En general, se afectan las partes declives del pulmn y se caracteriza por una
consolidacin parcheada. El exudado suele quedar limitado principalmente a
los bronquios y bronquolos con menos edema y congestin alveolar que en la
neumona lobular.
Neumona intersticial
El proceso inflamatorio afecta principalmente al intersticio, las paredes
alveolares y el tejido conjuntivo de soporte del rbol bronquial. La afectacin
puede ser parcheada o difusa conforme los linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos infiltran los tabiques alveolares. Aunque los alvolos no contienen
exudado en cantidad significativa, se revisten de unas membranas hialinas
ricas en protenas, lo que dificulta el intercambio de gases.
Neumona miliar
En la neumona miliar se desarrollan mltiples lesiones inflamatorias bien
delimitadas como consecuencia de la diseminacin del patgeno por los
pulmones a travs del torrente circulatorio. La neumona miliar se produce
principalmente en personas con inmunodeficiencia grave. En consecuencia, la
respuesta inmunitaria es mala y se pueden producir lesiones importantes del
tejido pleural.
La bronconeumona presenta varios focos de consolidacin y aparece en pacientes con
enfermedades intercurrentes (IC, IRC). Se presenta bilateralmente y puede llevar a septicemia. La
causan los estafilococos, los estreptococos, el H. influenzae, grmenes coliformes y hongos.
La neumona atpica primaria est producida por Mycoplasma pneumoniae. Puede producir
faringitis o bronquitis y cambios inflamatorios parcheados en el tabique alveolar y el tejido intersticial
pulmonar. No se caracteriza por exudado alveolar o consolidacin del tejido pulmonar.
Se presenta en adultos jvenes (universitarios o reclutas militares) y es muy contagiosa. Suelen
predominar los sntomas sistmicos como fiebre, cefaleas, mialgias y artralgias. Se trata con
eritromicina.

La enfermedad de los legionarios es un tipo de bronconeumona causada por Legionella


pneumophila y se produce de forma espordica y en brotes, por agua contaminada (templada o
estancada) y aire acondicionado. Los fumadores, ancianos y enfermos crnicos o con alteraciones de
las defensas inmunitarias son ms susceptibles al desarrollo de esta enfermedad. Los sntomas se
producen de forma gradual, debutando a los 2-10 das de la exposicin. Se producen manifestaciones
como tos seca, disnea, malestar general, fiebre y escalofros, cefalea, confusin, anorexia y diarrea,
mialgias y artralgias. La consolidacin del tejido pulmonar es parcheada o lobular.
La neumona viral est causada con mayor frecuencia por el virus de la gripe y el adenovirus; sin
embargo la incidencia de neumona por citomegalovirus (CMV) est aumentando en los
inmunodeprimidos. Otros virus, como el herpes o el sarampin tambin pueden ocasionarla. Como en
la neumona atpica primaria, la afectacin pulmonar en la neumona viral se limita al tabique alveolar
y a los espacios intersticiales. Es un proceso leve, que afecta a ancianos y enfermos crnicos y
presenta sntomas seudogripales con cefalea, fatiga, fiebre, malestar y dolores musculares, que se
asocian a tos seca.
La neumona por Pneumocystis es ms frecuente en pacientes con SIDA y otros inmunodeprimidos
graves. Determina infiltrados parcheados por todo el pulmn, con engrosamiento de los alvolos
afectados, que se vuelven edematosos y se llenan de un lquido espumoso rico en protenas. El
intercambio de fases queda muy dificultado al evolucionar la enfermedad. Aparece de forma brusca
con fiebre, taquipnea y disnea, asociadas a tos seca no productiva. En general son graves, de difcil
tratamiento y recurrentes.
En las neumonas por Klebsiella existe progresiva destruccin del tejido pulmonar y alteracin
pulmonar. El absceso pulmonar es una zona local de necrosis con formacin de pus dentro de propio
pulmn. Es relativamente infrecuente y las manifestaciones se desarrollan lentamente, con prdida
de peso, malestar, sudoracin nocturna, fiebre y tos productiva. El esputo es maloliente y sabe mal.
La rotura de un absceso hacia una va area de mayor calibre se traduce en la produccin de una
gran cantidad de esputo purulento. La principal causa es la aspiracin de material infectado de vas
areas superiores de un paciente inconsciente, las obstrucciones bronquiales o complicaciones de
una neumona. Entre las complicaciones que presentan estn: fstulas, pioneumotrax, neumatoceles,
hemorragias por erosin de arterias, abscesos a distancia Se tratan con antibiticos, drenaje
postural y en algunos casos ciruga.
-

Tuberculosis: Es una enfermedad infecciosa crnica y recidivante que suele afectar a los pulmones,
aunque cualquier rgano se puede afectar. Est causada por Mycobacterium tuberculosis. Es la
primera causa de muerte mundial por una nica enfermedad infecciosa. Es de declaracin obligatoria
y trasmisible y est aumentando. En Galicia est estabilizada (su incidencia es mayor que en el resto
de Espaa).
En la tuberculosis pulmonar los ncleos de las gotculas son diminutos y contienen de uno a tres
bacilos que escapan de los mecanismos defensivos de la va area alta y llegan a los pulmones,
donde se implantan en un alvolo o bronquolo respiratorio, en general del lbulo superior. Conforme
se multiplican las bacterias, diseminan una respuesta inflamatoria local. Esta respuesta inflamatoria
atrae neutrfilos y macrfagos a la zona, y estas clulas fagocticas rodean y engloban a los bacilos
para aislarlos y prevenir su diseminacin. El bacilo sigue multiplicndose lentamente; algunos entran
en el sistema linftico donde estimulan una respuesta inmunitaria de mecanismo celular. Los
neutrfilos y macrfagos aslan las bacterias, pero no consiguen destruirlas. Se forma as una lesin
granulomatosa llamada tubrculo, que es una colonia sellada de bacilos. Dentro del tubrculo, el

tejido infectado muere y se forma un centro parecido al queso, en el proceso llamado necrosis
caseosa.
Si la respuesta inmunitaria resulta adecuada, se produce un tejido cicatrizal alrededor del tubrculo y
los bacilos quedan encapsulados. Estas lesiones al final se calcifican y se observan en la radiografa
de trax. El paciente no desarrolla la enfermedad, aunque est infectado por M. tuberculosis. Si la
respuesta inmunitaria no es adecuada para frenar a los bacilos, se puede desarrollar la tuberculosis.
En ocasiones la infeccin progresa y produce una destruccin amplia del tejido pulmonar. En la
tuberculosis primaria el tejido granulomatoso puede erosionar un bronquio o vaso, lo que permite que
la enfermedad se disemine por todo el pulmn o hacia otros rganos.
Una lesin tuberculosa previamente curada se puede reactivar. La reactivacin de la tuberculosis se
produce cuando el sistema inmunitario se suprime por la edad, enfermedad o uso de frmacos
inmunodepresores. La extensin de la enfermedad pulmonar oscila desde lesiones pequeas a otras
extensas con cavitacin del tejido pulmonar. Los tubrculos se rompen, lo que determina la siembra
por bacilos de las vas areas con formacin de lesiones satlite que producen una neumona
tuberculosa. Sin tratamiento, una afectacin pulmonar masiva puede causar la muerte o un proceso
ms crnico de formacin de tubrculos y cavitacin. Los pacientes con enfermedad crnica siguen
dispersando M. tuberculosis hacia su entorno y pueden infectar a otras personas.
La tuberculosis miliar es consecuencia de la siembra hematgena (por la sangre) de bacilos en
todo el cuerpo.
La infeccin inicial produce pocos sntomas y suele pasar desapercibida hasta que la prueba de la
tuberculina se hace positiva o se producen lesiones calcificadas en la radiografa de trax. Las
manifestaciones de la tuberculosis progresiva primaria o por reactivacin se suelen desarrollar de
forma insidiosa e inicialmente son inespecficas. Es frecuente encontrar fatiga, prdida de peso,
anorexia, febrcula vespertina y sudoracin nocturna. Se desarrolla una tos seca, que posteriormente
se vuelve productiva con aparicin de esputos purulentos, sanguinolentos o de ambos tipos.

Se

diagnostica mediante:
Prueba de la tuberculina (tcnica de Mantoux)
Radiografa de trax AP y L
Broncoscopia y biopsia en pleura y lquido pleural
Microbiologa:

Tincin de los esputos en busca de BAAR (bacilos cido-alcohol resistentes) con ZiehlNeelsen.

Cultivo en medio de Lowenstein-Jensen u otros medios ms rpidos.

Estudios genticos.
La prevencin consisten en el aislamiento y tratamiento precoz de los enfermos, el tratamiento de la
infeccin latente, con un frmaco til, medios mecnicos y la vacuna BCG (Bacillus de Calmette y
Gurin).
El tratamiento es habitualmente ambulatorio con mltiples frmacos y casi siempre en dos fases
durante un periodo de meses. La falta de cumplimiento es la principal causa del fracaso del
tratamiento y es necesario hacer un control regular de los pacientes. Los frmacos pueden ser txicos
para un cierto nmero de pacientes y adems existen resistencias a ciertos frmacos. Los ms usados
son:

Isoniacida INH

Rifanpicina

Piracinamida

Etambutol

Estreptomicina
Pueden aparecer efectos adversos como:

Neuropatas perifricas (parestesias, hormigueos)

Hepatitis, sndrome seudogripal

Hiperuricemia , hepatotoxicidad

Neuritis ptica (discriminacin de colores, verde-rojo)

Ototoxicidad, vrtigo
La neumonitis por Histoplasma capsulatum es la infeccin mictica ms frecuenteen EEUU. El
germen se encuentra en la tierra y se relaciona con la exposicin a los exposicin a los excrementos
de pjaros y murcilagos.La infeccin se produce cuando el paciente inhala esporas, que llegan a los
alvolos (alveolitis alrgica extrnseca). La diseminacin del germen desde el pulmn a otras regiones
del cuerpo se produce a travs de los vasos linfticos, igual que en la tuberculosis. En el husped
sano, las respuestas inmunitarias normales inactivan y eliminan el germen. Sin embargo, en
inmunodeprimidos los macrfagos eliminan el germen, pero son incapaces de destruirlo. Este tipo de

hisplasmosis suele resultar mortal y es frecuente encontrar fiebre, disnea, tos, prdida de peso y
atrofia muscular. Se produce una reaccin Ag-Ac de tipo III cuando el individuo ya est sensibilizado.
La inhalacin de carbunco ocurre cuando se inhala el Bacillus Anthracis, el bacilo formador de
esporas responsable del carbunco que se ha reconocido como un agente de posible uso como arma
biolgica. Las esporas de carbunco pueden aerosolizarse de forma que queden suspendidas en el
aire, lo que permite su inhalacin hacia el pulmn. No se ha descrito su transmisin entre personas. El
carbunco por inhalacin cursa con sntomas seudogripales inicialmente, como malestar, tos seca y
fiebre. Posteriormente se produce una disnea intensa con estridor y cianosis, que aparecen de forma
sbita. Los ganglios linfticos mediastnicos y torcicos se inflaman y aumentan de tamao. Puede
producirse un shock sptico asociado o no a meningitis. Sin tratamiento se produce la muerte por una
linfademitis torcica hemorrgica con mediastinitis hemorrgica, que provoca hipotensin e
hipoxemia. Se utiliza ciprofloxacino para prevenir y tratar este proceso y aunque existe una vacuna
frente al carbunco, su utilizacin se considera experimental en este momento.
La aspergilosis ocurre por una infeccin por esporas de Aspergillus que no suele causar
enfermedad salvo en inmunodeprimidos. Cuando producen infeccin, invaden los vasos sanguneos,
provocando con frecuencia trombosis arteriales o venosas. En los pulmones, la aspergilosis puede
provocar una neumonitis aguda autolimitada y difusa. Las manifestaciones de la aspergilosis incluyen
disnea, tos no productiva, dolor torcico de tipo pleurtico, escalofros y fiebre.
Enfermedad neoplsica: Incluye:

Carcinoma broncognico (95%): Es el tumor maligno ms frecuente, en especial en varones


de 40 a 70 aos aunque est aumentando en mujeres. Se relaciona con el consumo de tabaco (en
relacin con cantidad, duracin y contenido de alquitrn), con los fumadores pasivos o la
exposicin ocupacional (asbesto, amianto, radn). Existen dos tipos histolgicos:

Carcinoma de clulas pequeas (25%): Se considera una enfermedad sistmica


multicntrica, metastatiza por va linftica y es muy agresivo.

Carcinoma de clulas no pequeas (75%):


Clulas escamosas (50%): Lesin central localizada en los bronquios principales, el
paciente consulta por tos, disnea, atelectasias y sibilancias.
Adenocarcinoma (20-40%): Frecuente en mujeres no fumadoras. Masa perifrica con
afectacin de los bronquios. Pocos sntomas locales.
Carcinoma de clulas grandes (10-15%): Lesin en general perifrica, mayor que la
observada en el adenocarcinoma.

Carcinoma de clulas broncoalveolares

Tumores neuroendocrinos

Tumores mesenquiales

Adenomas

Carcinoide bronquial

Linfomas

Enfermedad metastsica
La clnica se presenta con:

Tos crnica no productiva

Hemoptisis

Sibilancias y disnea

Dolor torcico pleurtico.

Alteraciones paraneoplsicas: Prdida de peso, anorexia, fatiga, debilidad, dolor, hipersensibilidad


o edema sea, acropaquias en dedos, alteraciones endocrinas, neuromusculares,
cardiovasculares o hematolgicas.
Se diagnostica con:

Radiografa de torax

Broncoscopia

TAC

Biopsia transtorcica con aspiracin.


El tratamiento incluye radio y quimioterapia y ciruga.

PACIENTES CON TRASTORNO DEL INTERCAMBIO GASEOSO


EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, obstruccin del flujo areo debido a bronquitis crnica
y/o enfisema. La enfermedad se distingue por las reagudizaciones peridicas, que a menudo se
relacionan con una infeccin respiratoria, en las que se intensifican los sntomas de disnea y produccin
de esputo. A diferencia de otros procesos agudos despus de los cuales se observa la recuperacin de los
tejidos pulmonares, tras una exacerbacin no se restablecen las vas respiratorias ni el parnquima
pulmonar, sino que por el contrario se ven afectados por cambios destructivos graduales. El consumo de
cigarrillos y los compuestos irritantes contenidos en ellos alteran el movimiento ciliar, inhiben la funcin

de los macrfagos alveolares y provocan la hipertrofia de las glndulas secretoras de mucosidad.


Asimismo, produce enfisema o destruccin de las vas respiratorias y constrie el msculo liso, lo que
incrementa la resistencia de las vas respiratorias. Otros factores desencadenantes son la contaminacin
ambiental, la exposicin laboral a polvo o gases txicos, las infecciones respiratorias y diversos factores
familiares y genticos. Es ms frecuente en varones a partir de los 40.
Dos componentes radicalmente diferentes, la bronquitis crnica y el enfisema suelen formar parte de la
EPOC, aunque por lo general predomina uno de ellos.
-

La bronquitis crnica es un trastorno caracterizado por una secrecin excesiva de mucosidad


bronquial. Se manifiesta con una tos productiva de 3 o ms meses de duracin a lo largo de 2 aos
consecutivos. El consumo de cigarrillos constituye el factor ms destacado para el desarrollo de esta
entidad.
Los compuestos irritantes inhalados desencadenan un proceso inflamatorio crnico que cursa con
vasodilatacin, congestin y edema de la mucosa bronquial. Se produce un aumento del tamao y el
nmero de clulas caliciformes, as como una hipertrofia de las glndulas mucosas. Se secretan
grandes cantidades de una mucosidad densa y tenaz. Los cambios que sufren las clulas
epidermoides bronquiales afectan a su capacidad de eliminacin del moco. Las vas respiratorias
estrechadas y la mucosidad excesiva obstruyen el flujo areo; en primer lugar se observa la
afectacin de la espiracin y en una fase posterior se altera la inspiracin. Los mecanismos habituales
de defensa no pueden eliminar la mucosidad ni los patgenos inhalados como consecuencia de la
alteracin de la funcin ciliar. Las infecciones recurrentes son frecuentes en la bronquitis crnica. El
desequilibrio existente entre la ventilacin y la perfusin origina hipoxemia, hipercapnia e
hipertensin pulmonar. A menudo esta ltima complicacin da lugar a insuficiencia ventricular
derecha.
Se manifiesta con tos, expectoracin, disnea, sibilancias y exacerbacin infecciosa recurrente. Se
diagnostica por la H clnica, la espirometra de tipo obstructivo y la gasometra alterada. Su
tratamiento comienza con dejar el tabaco, broncodilatadores inhalados, corticoides inhalados o
sistmicos, antibiticos, vacunas y oxigenoterapia.
El enfisema se distingue por la destruccin de las paredes alveolares, originando una ampliacin
anmala de los espacios areos. Como en la bronquitis crnica, el consumo de cigarrillos es un
destacado factor etiolgico en la mayora de los casos de enfisema. La deficiencia de antitripsina 1,
una enzima que inhibe la actividad de las enzimas proteolticas y la destruccin tisular en el pulmn,
facilita el desarrollo de enfisema, en particular en un trasfondo de exposicin a humo de cigarrillo.
Las clulas inflamatorias que se acumulan en el parnquima pulmonar distal parecen inducir la
destruccin de las fibras elsticas de los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares. La
destruccin de la pared alveolar da lugar a una ampliacin de los alvolos y los espacios areos, y a
la desaparicin de las porciones correspondientes del lecho capilar pulmonar. Esto da lugar a una
disminucin del rea de difusin alvolo-capilar que altera el intercambio gaseoso. Asimismo,
desaparece la retraccin elstica, lo que reduce el volumen de aire espirado pasivo. Esta destruccin
del tejido conjuntivo afecta tambin a las vas respiratorias, ya que potencia el riesgo de colapso
respiratorio y atrapamiento adicional de aire.

La bronquiectasia es una dilatacin permanente de los bronquios que se acompaa de inflamacin.


Ocurre por infeccin o por causas congnitas y se manifiesta con tos, expectoracin abundante,
hemoptisis y episodios febriles. Sus complicaciones pueden dar lugar a neumona, neumotrax, empiema,
o absceso a distancia. Se trata con drenajes posturales y antibiticos.
La fibrosis qustica es un trastorno autosmico recesivo que afecta a las clulas epiteliales de los
aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario que se distingue por la secrecin anmala de las
glndulas exocrinas. Aunque puede afectar a distintos sistemas orgnicos, afecta especialmente a los
pulmones y produce EPOC en la infancia y la etapa inicial de la vida adulta. Las afectaciones digestivas
tambin son notables. Los efectos fisiopatolgicos de la fibrosis engloban:
-

Sntesis excesiva de moco en el aparato respiratorio que tapona las vas respiratorias y altera la
limpieza mucociliar, lo que da lugar a atelectasias, infeccin, bronquiectasias y dilatacin de las vas
respiratorias distales.
Deficiencia de enzimas pancreticas y alteracin de la digestin: Comprende desde una disfuncin
pancretica leve hasta una insuficiencia pancretica total.
Digestivo: leo meconial, prolapso rectal, diarrea, alteracin del crecimiento y malabsorcin.

Se trata con drenaje de secreciones, antibitico para prevenir la infeccin, suplementos de enzimas
pancreticos, una dieta adecuada y suplementes vitamnicos (A, D, E), estimular el ejercicio y un
trasplante de corazn-pulmn.
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que se distingue por episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, sensacin de opresin torcica y tos en episodios espasmdicos

reversibles. Los plenes, los caros, los hongos aergenos y los animales son algunos de los alrgenos
causantes de asma alrgica. Las pruebas diagnsticas en el asma son las pruebas de funcin pulmonar, la
tasa de flujo espiratorio mximo, las pruebas de provocacin, radiografa de trax e inyeccin de
alrgenos.
Se trata administrando broncodilatadores, con inhalacin regular de antiinflamatorios y corticoides a dosis
elevadas, adicin de corticoides orales regularmente y vacunas.
El edema pulmonar es un aumento anormal de la cantidad de lquido intersticial en el pulmn a causa
de_
-

Aumento de las presiones venosas hidrostticas


Lesin de la pared capilar alveolar
Bloqueo del drenaje linftica
Disminucin de la presin onctica del plasma

La causa principal es el aumento de la P hidrosttica. Solo aparece edema cuando se supera la capacidad
de drenaje linftico. El edema es bajo en protenas. Tambin puede haber edema por lesin microvascular
en la que hay prdida transcapilar de protenas, y el edema con elevado contenido de protenas. El edema
se faminifiesta con:
-

Disnea aguda, crepitantes y ansiedad


Taquipnea y sudoracin profusa
Produccin de esputo rosado con la tos
Colapso circulatorio perifrico
Taquicardia
Estertores basales y crepitantes
Insuficiencia respiratoria con hipoxia
Predisposicin a infecciones

Se trata con O2 al 60%, diurticos intravenosos, morfina (que seda y produce vasodilatacin sistmica, no
usar si la tensin es muy baja), tratamiento de bronquitis crnica si existe y mantener una posicin
incorporada.
El Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se distingue por el edema pulmonar no
cardaco y la hipoxemia resistente progresiva. Se desarrolla como consecuencia de una respuesta
inflamatoria sistmica exenta de regulacin ante un dao o inflamacin aguda. Su etiologa incluye
septicemias por G-, traumatismos, pancreatitis, aspirados gstricos, drogadiccin, toxicidad por oxgeno
Se deteriora la pared capilar alveolar produciendo lesin alveolar difusa.
El embolismo pulmonar es una obstruccin del flujo sanguneo en una porcin del sistema vascular
pulmonar. Las tromboembolias o cogulos de sangre, que aparecen en el sistema venoso o el corazn
derecho son la causa ms frecuente de embolia pulmonar. Rara vez tienen origen cardaco y es muy raro
en nios. Los sntomas van en relacin con el volumen de tejido pulmonar afectado.
Los factores que predisponen el embolismo pulmonar son la trada de Virchow (estasis del flujo sanguneo
venoso, daos en las paredes de los vasos y alteracin de la coagulacin), tambin se incluyen, la
inmovilizacin prolongada, los traumatismos, el infarto de miocardio o IC, obesidad y edad avanzada. Los
anticonceptivos orales y el tabaco tambin son factores de riesgo.
Se manifiesta dependiendo de su tamao y localizacin. Las embolias de pequeo tamao no suelen
producir sntomas. Normalmente, la embolia presenta de forma brusca con disnea y dolor torcico de tipo
pleurtico. Aparecen taquicardia y taquipnea febrcula, signos de sobrecara ventricular derecha y muerte
sbita.
Otras formas de embolismo pulmonar son embolismos grasos, areos, tumorales y de lquido amnitico.
Se trata con medidas preventivas para evitar la trombosis venosa profunda, heparina intravenosa y a las
48h anticoagulantes orales durante semanas o menes. Trombolisis con estreptoquinasa intravenosa y
posibilidad de ciruga.
Las enfermedades intersticiales del pulmn incluyen:
-

Fibrosis pulmonar: Es el resultado de muchas enfermedades pulmonares (infecciones, frmacos,


sarcoidosis, neumoconiosis). Aumenta el tejido en el pulmn reduciendo la distensibilidad. Produce
disnea y tos no productiva y se diagnostica con pruebas funcionales: patrn restrictivo y disminucin
de la transferencia de O2.
Neumoconiosis: Son las producidas por inhalacin de polvos inorgnicos (minerales). El polvo que
contiene silicio, carbn, asbesto o berilio produce fibrosis (silicosis, antracosis, asbestosis, beriliosis).

La silicosis y la antracosis son las ms frecuentes. Ciertos tipos de trabajos y el tiempo de exposicin
son lo que las producen. Su clnica es similar a la bronquitis crnica y evoluciona a fibrosis. Se debe
prevenir laboralmente y evolucionan a pesar de eliminar la fuente.
Sarcoidosis: Es un trastorno multisistmico crnico por una respuesta inmunitaria celular exagerada
en los tejidos afectados. Esta respuesta anmala provoca la formacin de granulomas en los
pulmones, los ganglios linfticos, el hgado, los ojos, la piel y otros sistemas orgnicos. Sus
manifestaciones son asintomticas en un 30%, febrcula, artralgias, fatiga, fiebre, eritema nodoso. Si
hay afectacin pulmonar da lugar a fibrosis con disnea y cor pulmonale. Se trata con corticoides.
Neumonitis por hipersensibilidad
Fibrosis pulmonar idioptica
Sndromes hemorrgicos

TRASTORNOS DE LA PLEURA
El derrame pleural es una coleccin de exceso de lquido en el espacio pleural. Pueden ser inflamatorios
o no inflamatorios. Los inflamatorios, a su vez pueden ser:
-

Trasudado: Se forma cuando la presin capilar es alta o las protenas plasmticas estn bajas.
Aparece de forma bilateral y la insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal, la nefrosis, la insuficiencia
heptica y los tumores malignas son los factores que con ms frecuencia acompaan al trasudado.
Exudado: Consecuencia de un aumento de la permeabilidad capilar. El exudado es un lquido rico en
protenas que se encuentra en procesos inflamatorios, infecciones incluidas, inflamacin sistmica
(artritis reumatoide o LES), en el infarto pulmonar y en los tumores malignos. Pueden ser supurativos
(empiema o piotorax) o hemorrgicos (por tumor, infarto pulmonar)

Entre los no inflamatorios encontramos:


-

Hidrotrax: Liquido de trasudado tpico de insuficiencia cardaca por elevacin de la P venosa


sistmica.
Hemotrax: Presencia de sangre en la cavidad pleural por lesiones torcicas penetrantes o no. Se
trata con toracocentesis y tubo de drenaje con sello de agua.
Quilotrax: Linfa en el espacio pleural. En los adultos puede ser consecuencia de una ciruga
torcica o de la colocacin de un catter.

El neumotrax es la acumulacin de aire en el espacio pleural. Se puede producir de forma espontnea,


sin causa aparente, o como complicacin de una enfermedad pulmonar de base, como consecuencia de
un traumatismo torcico romo o penetrante o por una causa iatrognica. Hay diferentes tipos:
-

N. Espontneo: La rotura de una membrana (bulla) en la superficie del pulmn permite la entrada
de aire al espacio pleural desde las vas areas. Afecta a personas sanas, en general varones altos y
delgados de a aos. EPOC, tabaquismo son factores que favorecen el neumotrax. Se presenta de
forma abrupta con dolor torcico, disnea, taquicardia y taquipnea Si es pequeo no requiere
tratamiento. Si es mayor ingresar para aspiracin simple.
N. Traumtico: Los traumatismos de la pared torcica o pleural rompen la membrana pleural.
N. a tensin: Puede ser espontneo o traumtico. Se produce cuando la lesin de la pared torcica
o el pulmn permite la entrada de aire al espacio pleural, pero impide que salga. La presin dentro del
espacio pleural se vuelve positiva en relacin con la presin atmosfrica conforme se acumula con
rapidez el aire encada respiracin. El pulmn del lado afectado se colapsa y la presin sobre el
mediastino desplaza los rganos torcicos hacia el lado no afectado del trax, lo que genera presin
sobre el otro pulmn. La ventilacin queda muy comprometida y el retorno venoso al corazn se
altera. El neumotrax a tensin es una emergencia mdica, que necesita una intervencin inmediata
para recuperar la respiracin y el gasto cardiaco. Se trata con toracostoma inmediata con drenaje y
sellado bajo agua.

Drenaje torcico: Cualquier patologa que provoque na entrada de aire o lquido anular la presin
intrapleural provocando una retraccin pulmonar. El objetivo ser evacuar al exterior el lquido o gas
acumulado, restaurar la presin del espacio intrapleural y reexpandir el pulmn colapsado. Las
caractersticas del catter son:
-

Transparente
Semirrgido
Radioopaco
Policloruro de vinilo

Indicaciones:

Hemotrax
Neumotrax
Neumotrax espontneo
Neumotrax a tensin
Neumohemotrax

Preparacin del pleuravac:


-

Desempaquetado del sistema.


Salvo indicacin expresa hay que llenar la cmara hasta el nivel de 2 cm (70 cc).
La cmara de control de succin hasta 20 cc (420 ml).
Colocar por debajo del nivel del trax.
Anotar al menos una vez por turno el lquido drenado.
Se puede desplazar al paciente sin necesidad de desconexiones.

Drenaje torcico con sello hidrulico:


Los objetivos son:
-

Extraer slidos, lquidos y gases del espacio pleural o de la cavidad torcica.


Lograr la reexpansin de los pulmones y restaurar la funcin cardiorrespiratoria despus de las
operaciones, traumatismos o enfermedades.

Diagnsticos de enfermera:
-

Alteracin del intercambio gaseoso por trastornos pulmonares y ciruga.


Alteracin de la comodidad por la incisin.
Limitacin de la movilidad fsica y de los miembros superiores por la ciruga torcica.

Acciones de enfermera:
-

Llenar la cmara del sello hidrulico con agua estril.


Acoplar el catter a la cmara de recoleccin del sistema.
Fijarlo para evitar tirones.
Marcar el nivel del lquido en el exterior de la unidad de drenaje y los incrementos.
Cerciorarse de que el tubo no presente acodaduras ni obstaculice los movimientos del paciente.
Alineamiento corporal adecuado.
Practicar varias veces al da los ejercicios de hombro y brazo afectado en todo el arco del movimiento.
Ordear el tubo en la direccin hacia la cmara de drenaje.
Observar e informar de inmediato sobre los signos de respiracin rpida y superficial, cianosis,
presin en el trax, enfisema subcutneo, sntomas de hemorragia y cambios significativos del color
de la piel o signos vitales. Instar al paciente para que respire profundamente y tosa a intervalos
frecuentes. Instruir al uso del espirmetro de incentivo.
Si hay signos de dolor administrar analgsicos.
Para cambiar el recipiente se pinza el tubo en un punto cercano al trax del paciente conectndose a
continuacin y despinzado.

Ayudar al cirujano a extraer el tubo:


-

Se indica al paciente que respire profundamente y mantenga el aire.


Se pinza el tubo y se extrae mientras se sostiene la respiracin.
Al mismo tiempo se aplica un vendaje pequeo que se vuelve hermtico con vaselina y se cubre con
cinta adhesiva.
Generalmente se realiza una radiografa de trax inmediatamente despus.
Se observa al paciente por si hay una fuga de aire que se manifiesta con signos de dificultad
respiratoria y enfisema subcutneo.

Toracocentesis: El objetivo es extraer el lquido y/o aire acumulados en la cavidad pleural.


-

Material:

Antisptico

Guantes estriles

Paos campo

Anestsico local

Agujas I.M.

Jeringuillas de 20 y 50 cc

Adaptador de tres vas

Recipiente graduado

Tubos estriles

Pinzas de hemostasia

Gasas, apsitos
Actuacin de enfermera:

Preparacin del paciente:

Informarle de lo que se le va a hacer

Colocarlo en posicin adecuada

Importancia de que permanezca inmvil

Sensacin de presin

Procurar no toser

Proporcionar el material

Vigiar al paciente (aparicin de disnea, taquicardia, sudoracin)

Finalizada la puncin:

Colocar apsito estril

Comodidad del paciente

Anotacin y vigilancia del paciente

Ciruga torcica: El abordaje quirrgico de la pleura supone colapso pulmonar. Despus de la reseccin
pulmonar se insertan uno o dos tubos en el espacio pleural:
-

Drenaje simple
Con sello de agua
Con aspiracin
Sistema pleurevac

Tipos de ciruga de reseccin:


-

Neumonectoma: Reseccin de un pulmn entero


Lobectoma: Extirpacin de uno de los lbulos del pulmn
Reseccin en cua
Decorticacin: Eliminacin de una capa fibrosa de la pleura visceral

Actuacin de enfermera:
-

Mantenimiento de la va area permeable


Que el sistema de drenaje funcione adecuadamente
Promover ejercicios con los brazos
Vigilar la paciente
Cuidados de la herida
Calmar el dolor

Neoplasias de la pleura:
-

Fibroma pleural: Raro. Masa solitaria, ms en mujeres, se comporta como benigno. Tratamiento
quirrgico.
Mesotelioma: Comienza como ndulos en la pleura. En relacin con exposicin al asbesto. Mal
pronstico. Frecuentes las metstasis. En radiografa de trax lo ms frecuente es el derrame.

Tratamientos:
-

Oxigenoterapia
Drenajes posturales
Ventilacin mecnica
Ventilacin no invasiva
Fisioterapia respiratoria
Medicacin inhalada (inhaloterapia)

VALORACIN INICIAL DE LA VA AREA


-

Permeabilidad

Babeo, estridor, ronquido

Obstruccin obvia (sangre, vmitos, cuerpo extrao)


Ruidos respiratorios
Frecuencia y patrn respiratorio
Trabajo respiratorio (aleteo nasal en nios, retracciones)
Color, humedad y temperatura de la piel
Signos vitales incluyendo la saturacin de O2.
Posicin de paciente
Nivel de conciencia

Urgencias de la va area:
-

Epiglotitis
Reacciones alrgicas
Aspiracin de cuerpo extrao
Angioedema

Manejo de la va area:
-

Oxigenoterapia
Va area orofarngea. Tubo Guede
Va area nasofarngea
Intubacin traqueal
Tcnicas para va area difcil
Ventilacin:

Ventilacin no invasiva con presin positiva:

CPAP

BiPAP: Mascarilla de fijacin estrecha oral nasal o de toda la cara. Presin positiva suministra
por una mquina (continuous positive airway pressure) o (bifsica).

Ventilacin mecnica: Los objetivos son la reversin de la hipoxemia y de la acidosis respiratoria,


mejora del distrs respiratorio.