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Evolutions

La rdaction a retenu dans la presse franaise


et internationale 8 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

PA systolique et mortalit : un lien encore


plus fort quon ne pensait
Tranches dge (ans)

PAS est donc encore plus fortement lie au


risque cardiovasculaire que lon ne pensait.
Selon le Dr Sarah Lewington (Oxford), ces
rsultats compltent ceux des tudes dintervention, en confirmant lintrt dune baisse
de la PA, et en indiquant qu long terme,
un traitement rduisant la PA, mme de
faon assez modeste (10 mm Hg pour la
PAS et 5 pour la PAD par exemple) peut entraner une diminution du risque encore
plus grande que celle dmontre court
terme.
Par ailleurs, selon les auteurs, la PA systolique est le meilleur indice de risque cardiovasculaire li lHTA, quel que soit lge. La
pression pulse leur parat bien moins significative.

Pourcentage de sujets infects

50 - 59

51 %
64 %

60 - 69

51 %
57 %
62 %

70 - 79

40 %
46 %
50 %

80 - 89

33 %

Diminution du risque de dcs par ischmie coronarienne


lie une diffrence de PAS de 20 mmHg
Diminution du risque de dcs par AVC
lie une diffrence de PAS de 20 mmHg
Le % de diminution du risque est le mme, par exemple, entre 155 et 135
et entre 145 et 125. Il sattnue avec lge, mais le risque augmentant,
sa diminution absolue est de plus en plus grande.

Le sildnafil soulage la dysfonction rectile


due aux antidpresseurs

Les troubles de lrection sont un effet secondaire commun des traitements antidpresseur. Dommage pour le patient qui nest parvenu retrouver
sa joie de vivre que grce lantidpresseur !
Un essai randomis contre placebo a valu durant six semaines lefficacit du sildnafil (50

Prospective Studies Collaboration.


Lancet 2002 ; 360 : 1903-13.

40 - 49
% de diminution du risque

Une quipe britannique a mta-analys


les rsultats de 61 tudes observationnelles
sur la pression artrielle, totalisant un million de patients et un suivi de 12,7 millions
dannes-patients. Selon ses conclusions, dans
la tranche dge 40-49 ans, partir de 115 mm
Hg, chaque accroissement de 20 mm Hg
de la PA systolique habituelle au dbut
de cette dcennie est associ un doublement du taux de dcs par maladie coronaire et une hausse encore plus forte
du taux de dcs par AVC (ischmique ou
hmorragique). Les diffrences relatives diminuent peu peu avec les tranches dge
(voir histogramme), mais les diffrences de
risque absolu sont encore plus grandes chez
les sujets gs.
Une relation du mme type a t observe
sur la PA diastolique, pour chaque accroissement de 10 mm Hg partir de 75 mm Hg. La

100 mg) chez 90 hommes ayant une dpression majeure en rmission et une dysfonction sexuelle lie
un traitement par un inhibiteur de la recapture de
la srotonine. Une amlioration de la fonction
sexuelle a t obtenue sous sildnafil chez une proportion significativement plus leve de patients :

54,5 % de patients ont bnfici dune amlioration importante ou trs importante ,


contre 4,4 % sous placebo (p < 0,001).
Lamlioration obtenue favorise lobservance du
traitement antidpresseur.
H.G. Nurnberg et al. JAMA 2003 ; 289 : 56-64.

Vers llimination de la filariose lymphatique


Zone de forte endmie D + I
Zone de forte endmie D
Zone de faible endmie D + I
Zone de faible endmie D

Annes dtude

La filariose lymphatique est due la filaire de


Bancroft (Wuchereria bancrofti), transmise par
piqres de moustique. Elle est responsable de
troubles qui peuvent tre trs handicapants, tels
que llphantiasis. Plus dun milliard de personnes sont menaces dans 80 pays, pour la plupart trs pauvres, et dont cette parasitose gne de
faon importante le dveloppement. LOMS a rsolu de tout mettre en uvre pour radiquer
W. bancrofti.
Une tude mene en Papouasie Nouvelle-Guine a valu chez 2 500 habitants leffet sur 4
ans dune seule prise dun antifilarien, la diUne seule prise de dithylcarbamazine (D),
en zone peu infecte, ou de dithylcarbamazine
+ ivermectine (D + I), en zone trs infecte,
pourrait rduire le portage de microfilaires
au-dessous du seuil prsentant un danger
de transmission par les moustiques.

thylcarbamazine, ou de son association un


autre antiparasitaire, livermectine. Le traitement a t suivi par 77 86 % de la population
ge de 5 ans ou plus.
Au bout de 4 ans, la proportion dinfection microfilaires a chut de 86 98 % selon les rgions, et la frquence des hydrocles
est passe de 15 5 %. Les nouvelles infections
chez lenfant ont pratiquement disparu durant
ltude.
Lradication de la filariose apparat donc possible, avec un seul traitement dans les rgions
endmie modre, avec plusieurs traitements dans
les rgions endmie leve.
M. Bockarie et al.
N Eng J Med 2002 ; 347 : 1841-8.
A.I.M. 85 - 2003

Sachez-le aussi

Cancer du sein : le pronostic


par la signature gntique

Bonne
signature

Mauvaise
signature

p < 0,001

Annes

Marc Van de Vijver et al. N Eng J Med,


2002 ; 347 : 1999-2009.

p < 0,001

Annes

Une tude anglo-amricaine, randomise en


double insu a valu leffet de deux posologies de natalizumab ou dun placebo chez 213 malades atteints

Placebo
Natalizumab, 3 mg/kg
Natalizumab, 6 mg/kg

La classification
des patientes en groupes
haut et bas risque
en fonction de la signature
gntique de la tumeur
peut permettre dorienter
un traitement adjuvant
et de rduire le nombre
de patientes sur- ou
sous-traites.

de SEP rechutes-rmissions ou rechutes et secondairement progressive. Le traitement tait administr tous les 28 jours pendant six mois.
Les patients ayant reu du natalizumab ont prsent
moins de nouvelles lsions sur lIRM au gadolinium
(voir courbe), et significativement moins de rechutes
cliniques (19 % environ sous natalizumab contre 38 %
sous placebo). Des tudes plus prolonges sont ncessaires, mais ce premier rsultat est trs encourageant.
Une tude internationale, randomise en double
insu a valu leffet de trois posologies de natalizumab
ou dun placebo chez 248 malades atteints de maladie de Crohn modre svre. Le traitement tait
administr tous les 28 jours pendant 12 semaines.
Les patients ayant reu du natalizumab nont pas
bnfici dun taux de rmission significativement plus
lev, mais on observe une tendance favorable dosedpendante, et le taux de rponse est significativement
suprieur.

D. Miller et al. N Eng J Med 2003 ; 348 : 15-23.


S. Ghosh et al. N Eng J Med 2003 ; 348 : 24-32.

Mois

2003 - A.I.M. 85

Les rsultats de ltude LIFE (voir AIM


79) ont montr la supriorit du losartan
sur latnolol chez lhypertendu avec HVG
lectrique. A la suite de leur publication et
avec une rapidit inhabituelle, la commission dAMM de lAFSSAPS vient daccorder au losartan (Cozaar) une nouvelle indication : Rduction de la morbidit et de
la mortalit cardiovasculaires chez des
hypertendus avec HVG (le plus souvent
en association un diurtique thiazidique).
Le losartan, premier antagoniste des rcepteurs AT1 de langiotensine avoir t
commercialis en France, est actuellement
le seul antihypertenseur en France possder cette indication ( ne pas confondre
avec une proprit cite dans le Vidal au
chapitre Pharmacodynamique).
Rappel : Etude LIFE, B. Dahlof et al.
Lancet 2002 ; 359 : 995-1003.

Pneumococcies :
vacciner davantage

Mauvaise
signature

Sclrose en plaques :
rsultats positifs pour
un anticorps anti-4-intgrine

L4-intgrine est une glycoprotine qui joue un


rle clef dans ladhrence des lymphocytes activs aux
neurones crbraux touchs dans la sclrose en plaques
(SEP), comme aux entrocytes touchs dans la maladie de Crohn. Le natalizumab (Biogen) est un anticorps monoclonal dirig contre cette intgrine.

Nombre de nouvelles lsions

tion observe tait indpendante de la prsence ou


non dadnopathies axillaires et des indicateurs
pronostiques habituels, cliniques et anatomopathologiques.
Ce travail reprsente un progrs considrable dans
lapplication clinique de la technologie des puces ADN.
Celle-ci pourrait bientt avoir des cibles trs nombreuses.

Bonne
signature
Probabilit de survie

Probabilit de survie sans mtastases

Les outils de pronostic du cancer du sein se multiplient : aprs la cycline E (voir AIM 84), voici la signature gntique de la tumeur.
Une quipe hollandaise a dtermin, daprs lexpression de 70 gnes dans prs de 300 cancers du sein,
deux signatures gntiques, lune corrle un bon pronostic 10 ans, lautre un mauvais, quil sagisse de la
survie globale ou de la survie sans mtastase (voir
courbes). Les 295 patientes avaient un cancer de stade
I ou II et taient ges de moins de 53 ans. La corrla-

Nouvelle indication
pour le losartan

Lvolution du nombre cumulatif


de nouvelles lsions visibles lIRM
au gadolinium parat clairement
dmontrer lefficacit du natalizumab.

Les pneumocoques sont responsables


chaque anne en France de 130 000 pneumonies, qui entranent 10 000 dcs. Ces
germes reprsentent la premire cause de
mortalit dorigine infectieuse. Cest pourquoi lAcadmie de Mdecine a tenu rappeler limportance de la vaccination antipneumococcique chez les plus de 65 ans
et les sujets risque. Trs efficace, la
vaccination est pourtant trs peu utilise
en France, puisque seulement 10 % des
personnes risque en bnficient , regrette le Pr Grard Dubois (Amiens). Pourtant, plus de 70 % des plus de 70 ans sont
vaccins contre la grippe. La population
risque est identique, pourquoi un tel dcalage ? LAcadmie se prononce donc en
faveur de ce vaccin chez les sujets risque,
avec des rappels tous les cinq ans.
Des tudes ont par ailleurs montr lintrt de la double vaccination contre la
grippe et les pneumocoques : elle rduit
le nombre dhospitalisations pour pneumonie (-29 %), pour pneumonie pneumocoques (-36 %) et pour pneumonie invasive (-57 %). Quant la mortalit, toutes
causes confondues, elle diminue de 57 %.
LAcadmie propose donc de coupler ces
vaccinations, en utilisant le programme dj
mis en place depuis 20 ans contre la grippe
et qui fait rfrence dans le monde. Ce couplage limiterait les cots en assurant une
couverture vaccinale optimale.
Confrence de presse
de lAcadmie de Mdecine.

Vive le pain lacide folique


La prescription dacide folique aux
femmes enceintes est aujourdhui de pratique courante. Selon des auteurs canadiens, on peut faire mieux. Depuis janvier
1998, la plupart des crales produites au
Canada sont additionnes dacide folique,
ce qui apporte 0,2 mg/jour de folates la
plupart des Canadiens.
Il apparat que cette supplmentation
sest accompagne dune rduction significative des anomalies de fermeture du
tube neural : de 1,13/1 000 0,58/1 000
grossesses. Les auteurs conseillent que
les autres pays envisagent un programme
de supplmentation des crales en acide
folique.
J.G. Ray et al.
Lancet 2002 ; 360 : 2047-48.

Sachez-le aussi

Un anti-thrombine oral prometteur

Le mlagatran, antithrombine
utilisable par voie sous-cutane, est
la forme active du ximlagatran,
utilisable par voie orale. Un essai
randomis sudois (tude METHRO
II) a compar lefficacit et la scurit demploi de ce duo plusieurs posologies (1 495 patients
en tout) et celles de la daltparine
(381 patients) en prvention des

thrombo-embolies aprs une


intervention de chirurgie orthopdique (prothse totale de la
hanche ou du genou). La forme
sous-cutane tait donne le jour
de lintervention, la forme orale
prenant le relais ds le lendemain.
Une diminution dose-dpendante du risque thromboembolique (jug essentiellement

Placebo

-26 %

Candsartan

18,5 %

18 %
13,6 %

1%
Nombre de jours
avec maux de tte

Une quipe amricaine a men avec


succs une exprience en double insu
dimmunisation contre le papillomavirus
humain HPV-16 chez prs de 2 400
femmes de 16 23 ans. Dix-huit mois
aprs la vaccination, aucune des femmes
vaccines ntait devenue sropositive
pour HPV-16, alors que lincidence de
cette infection atteignait 3,8 pour 100 annes-femmes dans le groupe placebo.
Ces rsultats confirment les conclusions de larticle sur le HPV publi dans
AIM 83 : nous pourrons trs bientt vacciner les femmes contre le HPV-16,
cest--dire contre le cancer du col !
L.A. Koutsky et al.
N Eng J Med, 2002 ; 347 : 1645-51.

% de rpondeurs

Le candsartan nest efficace que chez 18 %


des migraineux tudis, mais il entrane chez
les rpondeurs un soulagement trs significatif.

Hpatite B : lAcadmie raffirme


limportance de la vaccination

Dans ltat actuel des connaissances, il nexiste aucun lien dmontr entre la vaccination contre lhpatite B et lapparition dune sclrose en plaques. Aussi
lAcadmie de Mdecine vient-elle de se prononcer en
faveur de cette vaccination.
Toutes les instances concernes par la sant publique ont le devoir de dfendre la vaccination contre
lhpatite B, au nom du principe fondamental de protection explique le Pr Emile Aron (Tours), auteur du
rapport de lAcadmie. Cette maladie est grave, et
cest juste titre que la France a t le premier pays
organiser la vaccination contre ce virus ds 1981,
dabord chez les sujets risque, puis chez les professionnels de sant. En 1994, la vaccination a t tendue aux enfants scolariss, et 500 000 dentre eux en
ont bnfici entre 1994 et 1995. En tout, 7 millions
denfants et 18 millions dadultes ont t vaccins. Les
rsultats ont t excellents. Pourtant, cest en France
(et peut prs uniquement en France) que cette vaccination a t attaque et condamne par la justice,
alors quil nexiste aucune preuve scientifique dun
risque dune affection dmylinisante.
En effet, des malades atteints dune sclrose en
plaques ayant attaqu en justice un fabricant de vac-

B. Eriksson et coll., Lancet,


2002 ; 360 : 1441-7.

Migraine : un AA II efficace
en traitement de fond

Il existe bien peu de mdicaments la fois efficaces et


bien tolrs pour le traitement de fond des migraines. Une
quipe norvgienne a effectu une tude contre placebo
randomise et en cross-over pour valuer lefficacit dun
antagoniste des rcepteurs AT1 de langiotensine II (AA II),
le candsartan, en prophylaxie des crises migraineuses.
Soixante patients ayant 2 6 crises par mois ont reu,
dans cet ordre ou dans lordre inverse, 16 mg/jour de candsartan pendant 12 semaines, puis, aprs 4 semaines de
wash-out, un placebo pendant 12 semaines.
Sur 12 semaines, le nombre moyen de jours avec
maux de tte a t significativement infrieur dans
le groupe candsartan, ainsi que le nombre de jours
avec migraine vraie et le nombre dheures de maux de tte
et de migraine vraie. La tolrance a t la mme sous candsartan et sous placebo.
On ne peut que regretter le nombre relativement peu
lev de rpondeurs au candsartan (18 % contre 1 %),
mais une nouvelle possibilit de traitement de fond de la
migraine est toujours bonne prendre, mme pour une
minorit de patients.
E. Tronvik et al. JAMA 2003 ; 289 : 65-69.

daprs lobservation de thromboses veineuses profondes sur des


phlbographies systmatiques) a
t observe avec le (xi)mlagatran. Avec la plus forte dose utilise, le risque tait de 15,1 %, contre
28,2 % sous daltparine.

La vaccination contre HPV-16,


a marche

cin, le tribunal de grande instance de Nanterre leur a


donn raison, dcision confirme en appel, au nom du
principe de concidence ! Daprs ce principe, si un
vnement A suit un vnement B, il en est ncessairement la consquence : un raisonnement, on le voit,
des plus scientifiques. Les autorits sanitaires, elles,
ont invoqu le principe de prcaution pour suspendre
les campagnes de vaccination obligatoire.
A lheure actuelle pourtant, toutes les tudes
concordent et sont en faveur de linnocuit du
vaccin. A linverse, le risque dhpatite B et de ses
complications est tout fait rel , commente
E. Aron. Larrt de la vaccination (dont lefficacit est dau moins 90 %) nous parat donc totalement injustifi et fait courir des risques rels et
graves la population. Sur une population de
800 000 enfants non vaccins, le virus peut tre
responsable de 3 hpatites fulminantes, 12
30 hpatocarcinomes et 60 150 hpatites
chroniques A quand lapplication du principe
de prcaution lhpatite B ?
Daprs une confrence de presse
de lAcadmie de Mdecine.

Lestradiol sans effet


sur le risque coronarien
post-infarctus
Les rsultats dtudes observationnelles avaient laiss esprer que lestrognothrapie de la mnopause pouvait
rduire le risque coronarien. Lessai anglo-canadien ESPRIT fut conu pour tudier si ce traitement pouvait rduire le
risque daccident cardiovasculaire chez
des femmes mnopauses ayant survcu
un infarctus du myocarde.
Cet essai randomis contre placebo,
effectu chez 1 017 femmes, qui ont reu
pendant 2 ans 2 mg/jour destradiol ou un
placebo. Mais la frquence des rinfarctions et celle des dcs cardiovasculaires
nont pas t significativement diffrentes
entre les deux groupes.
The ESPRIT Team.
Lancet 2002 ; 360 : 2001-8.

Traiter lhypertonie oculaire


modre rduit le risque
de glaucome
Cest la conclusion dune tude amricaine, lOcular Hypertension Traitement
Study (OHTS) qui vient conforter lattitude
thrapeutique des ophtalmologistes franais. Le suivi sur 5 ans de 1 636 patients
prsentant une hypertonie oculaire a montr que le traitement local de cette hyperpression intra-oculaire (HPIO) diminue de 60 % le risque de dvelopper un
glaucome angle ouvert. Ce rsultat
souligne limportance du dpistage et du
traitement de lHPIO, mme sans signe
de complication glaucomateuse. Lattitude franaise, qui prconise le traitement
de lHPIO ds que celle-ci atteint
22,5 mm Hg, est loin dtre imite partout
en Europe : au Royaume-Uni par exemple,
on ne traite qu partir de 29,2 mm Hg.
Les risques associs de survenue dun
glaucome sont en particulier lge du patient et la finesse de sa corne, lments
prendre en compte quand on envisage
la mise en route dun traitement.
Il faut cependant rester prudent,
commente A. Bron, car lvaluation de la
progression dun champ visuel reste une
mesure extrmement imprcise.
Bron A. J Fr Ophtalmol,
2002 ; 25, 6 : 641-54.