Vous êtes sur la page 1sur 1

Mise au point clinique

Diarrhée aiguë de l’enfant :

la place des médicaments

La réhydratation constitue l’essentiel du traitement d’une diarrhée aiguë infectieuse de l’enfant. Cependant, l’utilisation de médicaments antidiarrhéiques n’est pas à négliger, en traitement adjuvant, pour préserver le confort de l’enfant (et des parents) et favoriser l’observance de la réhydratation. Pour aider le praticien dans ses choix thérapeutiques, le Groupe francophone d’Hépatologie, Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques a récemment publié des recommandations sur les indications de ces traitements.

L e traitement d’une diarrhée aiguë infectieuse chez l’enfant repose essentiellement sur la correction des pertes hydro-électrolytiques

qu’elle génère, soit par hypersécrétion au niveau des cryptes intestinales, soit par diminution de l’ab- sorption au niveau des villosités, soit par l’associa- tion des deux phénomènes, selon le germe respon- sable. Cette correction passe surtout par l’utilisation de solutés de réhydratation orale (SRO). Cela n’implique pas qu’il n’existe pas de traite- ments médicamenteux de la diarrhée aiguë chez l’en- fant. Certes, il ne s’agit que de traitements adju- vants, mais il ne faut pas les négliger, tant pour le confort de l’enfant que pour celui des parents. Ces derniers comprennent mal l’absence de tout traite- ment médicamenteux et risqueraient de mal réagir devant l’augmentation transitoire du débit des selles provoquée par la réhydratation.

Cinq types de médicaments passés en revue

Différents types de médicaments ont été propo- sés contre les diarrhées aiguës de l’enfant. Dans une récente publication (voir Source), le Groupe Fran- cophone d’Hépatologie, Gastro-entérologie et Nu- trition Pédiatriques a fait la synthèse des connais- sances sur l’efficacité et la tolérance de ces médicaments. Cette revue utilise comme principal critère d’efficacité d’un traitement antidiar- rhéique celui retenu par l’OMS : la diminution du débit des selles. Celle-ci s’accompagne en général d’une diminution du nombre des selles et d’un rac- courcissement de l’épisode.

Les inhibiteurs de la motricité intestinale

Ces médicaments sont des opiacés ou des anti- cholinergiques, souvent contre-indiqués chez l’enfant du fait de leur action sur le système nerveux central (SNC). Parmi eux, le lopéramide, qui agit sur les ré- cepteurs opioïdergiques µ et du tissu intestinal, pos- sède aussi une action antisécrétoire. Son bon rapport efficacité/risque est bien connu chez l’adulte, où il est

est bien connu chez l’adulte, où il est Source : JP Cézard, JP Chouraqui, JP Girardet,

Source :

JP Cézard, JP Chouraqui, JP Girardet, F Gottrand et le Groupe francophone d’hépatologie, gas- troentérologie et nutrition pédiatriques. Traite- ment médicamenteux des diarrhées aiguës in- fectieuses du nourrisson et de l’enfant. Arch Pédiatr 2002; 9 : 620-8.

36

Diarrhée aiguë de l’enfant : où (et comment) traiter? Perte de poids < 5 %
Diarrhée aiguë de l’enfant : où (et comment) traiter?
Perte de poids < 5 %
Pas de vomissements
Milieu « fiable »
Perte de poids
5 à 10 %
ou vomissements
Perte de poids
> 10 %
Soluté de réhydratation
orale (SRO) à domicile
± Médicament
Réhydratation (IV si besoin,
relais SRO) aux Urgences
± Médicament
Hospitalisation pour
réhydratation IV (relais
par SRO) ± Médicament
En cas d’échec
En cas de succès
En cas d’échec

dénué d’effet sur le SNC (mais à trop fortes doses, une somnolence peut se voir chez le nourrisson). Chez le jeune enfant, son action sur la durée de la diarrhée a été démontrée. Une étude contre pla- cebo montre qu’il entraîne une réduction du débit des selles d’environ 50 % dès les premières 24 heures, sauf dans les diarrhées à rotavirus. Vomissements, douleurs abdominales, ballon- nements et constipation sont les effets secondaires les plus fréquents du lopéramide. Plus préoccupant :

à doses supérieures aux doses recommandées, des iléus ont été observés chez des nourrissons de moins de 2 ans, et ont provoqué plusieurs décès. Dans cette indication, le lopéramide est donc ré- servé à l’enfant de plus de 2 ans ne présentant pas de diarrhée bactérienne invasive (2) , en raison du risque de stase et de multiplication bactérienne. Sa posologie maximale sur ce terrain est de 0,03 mg par kg et par prise (2 à 5 prises par jour).

Les antisécrétoires purs

Le racécadotril a une action antisécrétoire pure, sans action sur la motricité. C’est un inhibiteur de l’enképhalinase intestinale ; il augmente dans la muqueuse les taux des enképhalines endogènes qui s’opposent à l’hypersécrétion liée à l’infection. Son efficacité a été prouvée par des études en double insu contre placebo et contre lopéramide (voir encadré). Le racécadotril diminue le débit des selles d’environ 60 % dès les premières 24 heures, même dans les diarrhées à rotavirus, et réduit également les besoins en SRO.

Ses effets secondaires sont rares et mineurs. Il n’a aucune action sur le SNC. La posologie du racécadotril chez l’enfant est de 1,5 mg/kg par prise, à raison de 3 prises par jour sans dépasser 7 jours, dans les diarrhées non invasives, quel que soit l’âge.

Les agents intraluminaux

Ce sont essentiellement les silicates : diosmec- tite et attapulgite de Moirmoron. La cholestyra- mine, qui diminue la durée d’émission et le nombre de selles liquides, n’a pas l’AMM en France dans les diarrhées infectieuses et le bismuth est interdit en France depuis la survenue de cas d’encéphalite rapportés à la prise de sous-nitrate de bismuth. Les silicates ont un effet hydrophile important, un fort pouvoir d’adsorption de molécules telles que les toxines bactériennes (des colibacilles no- tamment), un effet couvrant protecteur et des in- teractions avec la muqueuse intestinale (augmenta- tion de la filance du mucus, stimulation de la production de glycoprotéines du mucus). Les silicates diminuent la durée d’émission de selles liquides et le nombre de selles par jour, mais non le débit des selles. Ils ont donc une action symp- tomatique, sans effet antisécrétoire. Leur tolérance est excellente, mais ils risquent d’adsorber certains médicaments et micronutriments. Seule la diosmectite a l’AMM en France dans les diarrhées aiguës de l’enfant, à raison de 1 à 3 sachets par jour selon l’âge, à administrer à distance des autres médicaments (au moins 2 heures).

A.I.M. - 2003 – N° 86

Prébiotiques, probiotiques…

Un prébiotique est un ingrédient alimentaire

non digestible qui, ingéré, stimule la prolifération d’espèces bactériennes coliques considérées comme bénéfiques. Un probiotique est un germe vivant non pathogène dont l’ingestion serait bénéfique pour l’hôte pour de nombreuses raisons : inhibition de l’adhésion bactérienne, stimulation de la synthèse de composés antibactériens, stimulation immunitaire locale… Un certain nombre d’études randomisées contre placebo, récemment réunies dans une méta-analyse, montrent l’efficacité de trois probiotiques sur la du- rée de la diarrhée en association aux SRO. Il s’agit de Lactobacillus GG, de Lactobacillus reuteri et de Saccharomyces boulardii. Leur utilisation diminue le risque de diarrhée prolongée (> 3 jours) et la du- rée de la diarrhée proprement dite (de 20 heures en- viron), surtout s’il s’agit de diarrhée à rotavirus. Seul Saccharomyces boulardii est disponible en France, avec une AMM chez l’enfant de plus de 6 ans, à rai- son de 2 gélules de 50 mg 2 fois par jour. Les probiotiques auraient par ailleurs un intérêt préventif sur les diarrhées tout venant ou sur les diar- rhées nosocomiales en institution (S. boulardii dans les colites à Clostridium difficile notamment).

Les agents tués comme Lactobacillus acido-

philus ne sont ni des pré- ni des probiotiques. Un essai contrôlé montre que ce produit, en complément du SRO, diminue la durée des diarrhées infectieuses (y compris à rotavirus) d’environ 12 heures. Il a l’AMM chez l’enfant quel que soit l’âge à raison de 1 à 2 sachets de 340 mg par jour, voire 3 le premier jour, chez le nourrisson.

Les antibiotiques

Dans les pays industrialisés, la plupart des diar-

rhées sont d’origine virale et les 10 à 15 % de diar- rhées bactériennes guérissent en général spontané- ment et rapidement. Il est donc le plus souvent inutile de donner des antibiotiques devant une diarrhée, d’autant plus que ceux-ci risquent d’en- traîner des diarrhées « post-antibiotiques » par désé- quilibre de la flore microbienne locale.

L’antibiothérapie possède néanmoins un cer-

tain nombre d’indications admises au cours des

diarrhées infectieuses chez l’enfant sain, en de- hors de la typhoïde et du choléra.

Les shigelloses, pour lesquelles il a été dé-

montré que l’antibiothérapie permet de raccourcir

la durée de la diarrhée, de la fièvre et du portage du germe. On utilise l’amoxicilline per os ou IV pen- dant 5 jours, ou en cas de résistance, le cotrimoxa- zole ou mieux la ceftriaxone.

Les salmonelloses sévères (diarrhée glairo-

sanglante de plus de 7 jours et/ou bactériémie). Il est classique de les traiter par l’amoxicilline ou le céfotaxime ou la ceftriaxone pendant 14 jours, sans certitude sur l’efficacité clinique et avec même un risque de prolongation du portage du germe (1) .

Les infections à Campylobacter jejuni, sé-

vères (diarrhée sanglante fébrile) ou traînantes (plus de 7 jours), en collectivité. Le traitement est l’éry- thromycine pendant 5 à 7 jours.

Les formes prolongées ou pseudo-appendi-

culaires de Yersiniose. On traite par le cotrimoxa-

zole, sans certitude sur le bénéfice de ce traitement.

– Parmi les diarrhées à Escherichia coli, seules

les formes à E. coli entéro-invasifs pourraient bé- néficier d’un traitement (cotrimoxazole…). Mais il est rare que le diagnostic bactériologique soit fait.

N° 86 – 2003 – A.I.M.

Les autres indications de l’antibiothérapie

sont liées au terrain : dénutrition sévère, déficit im- munitaire acquis ou primitif, drépanocytose. L’en- fant de moins de 3 mois nécessite une réflexion par- ticulière.

Enfin, l’efficacité des antiseptiques intestinaux

n’a jamais été démontrée.

Des recommandations thérapeutiques

Toutes ces considérations ont conduit le Groupe francophone d’Hépatologie, Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques à publier un certain nombre

de recommandations pour aider le praticien dans ses choix thérapeutiques. Ces recommandations, dont nous reprenons ici les points principaux (voir encadré), sont dominées par le rappel que le médicament ne doit que s’ajou- ter à un traitement par réhydratation orale.

Dr Jean-Louis Salomon

Service de Pédiatrie du CH François-Quesnay, Mantes (78)

(1) Une diarrhée invasive entraîne des lésions mu- queuses assez importantes pour que les selles soient glairo- sanglantes. Elle est en général fébrile.

Diarrhées aiguës en pédiatrie : les recommandations des experts 1. L’objectif principal du traitement d’une
Diarrhées aiguës en pédiatrie : les recommandations des experts
1. L’objectif principal du traitement d’une diar-
rhée aiguë chez l’enfant est d’éviter les com-
5. Les silicates et les probiotiques dont l’effica-
cité est démontrée ont un effet symptomatique
plications : déshydratation et dénutrition. Le
sur la durée de la diarrhée. Ils n’ont pas d’effet
contrôle du symptôme diarrhéique n’est qu’un
prouvé sur le débit des selles ni sur la déshy-
objectif secondaire.
2. Le traitement des diarrhées aiguës infectieuses
dratation. Leur tolérance est excellente. Leur pres-
cription peut être complémentaire de la réhy-
dratation, en expliquant leurs limites aux parents.
repose essentiellement sur l’utilisation des SRO
et sur la réalimentation précoce. La place des
6. Les inhibiteurs de la motricité intestinale doi-
traitements médicamenteux doit être limitée.
3. La prescription d’un antidiarrhéique ne doit
en aucun cas se substituer à la réhydrata-
vent être prescrits avec prudence du fait de
leurs effets secondaires. Ils sont contre-indi-
qués chez le nourrisson de moins de 2 ans et
en cas de diarrhée invasive.
tion, notamment dans l’esprit des parents, qui
doivent recevoir des explications suffisantes.
7. Un traitement antibiotique n’est indiqué que
dans certaines diarrhées bactériennes (shigelles)
4. Le racécadotril est le seul médicament à avoir
ou du fait d’un terrain particulier ou de la gra-
démontré une diminution significative du dé-
vité du syndrome dysentérique et après réali-
bit des selles (voir encadré ci-dessous). Il peut
être prescrit en complément de la réhydrata-
tion et de la renutrition précoce.
sation d’une coproculture.
Les antiseptiques intestinaux n’ont aucune place
dans les diarréhes aiguës de l’enfant.
Le racécadotril dans les diarrhées aiguës de l’enfant
De nombreux travaux, dont deux études fran-
des données, n = 160, p = 0,009). La prise de SRO
çaises récentes, établissent l’efficacité du racé-
diminuait également plus rapidement dans le
cadotril au cours des diarrhées aiguës de l’enfant.
groupe racécadotril. Cette efficacité a été parti-
● J.-P. Cézard (Paris) et coll. (Gastroentero-
culièrement nette chez les enfants ayant une diar-
rhée à rotavirus. La tolérance a été très bonne, et
identique dans les deux groupes.
logy 2001; 120 : 799-805) ont effectué une étude
multicentrique (13 centres), randomisée, en double
insu et contre placebo, qui porte sur 172 enfants
● B. Cojocaru et coll. (Arch Pediatr 2002 ; 8 :
de 3 mois à 4 ans (âge moyen, 12,8 mois), 71 filles
et 101 garçons, présentant une diarrhée aiguë
774-9) ont mené une étude randomisée ouverte
portant sur 164 enfants de 3 mois à 3 ans vus
(trois selles liquides au moins au cours des der-
aux urgences de l’Hôpital Necker (Paris) pour une
nières 24 heures et une constatée à l’hôpital) évo-
diarrhée aiguë (définition semblable à celle de
luant depuis moins de 72 heures, sans prise d’an-
l’étude précédente). Outre leur réhydratation, 81
tibiotique, d’antidiarrhéique ou d’aspirine.
Les enfants sont restés hospitalisés au moins
ont reçu du racécadotril (10 mg/prise au des-
sous de 9 kg et 20 mg/prise au dessus de 9 kg à
48 heures. Tous ont reçu une réhydratation : IV
H0, H1 et H12, puis 3 fois par jour), ce d’emblée
si nécessaire, sinon orale par SRO ad libitum toutes
(même s’ils nécessitaient une perfusion pour
les heures pendant les premières 24 heures, sur
la base de 100 ml/kg plus la perte de poids, dont
au moins 50 % pendant les 6 premières heures.
De plus, 83 enfants ont reçu un placebo et 81
déshydratation > 10 %) et pendant une semaine.
Les enfants étaient rendus à leurs parents en cas
de perte de poids < 5 %, d’absence de vomisse-
ments, de diarrhée modérée et de milieu « fiable »,
du racécadotril (1,5 mg/kg par prise 3 fois par
d’emblée ou après réhydratation à l’hôpital.
jour pendant 5 jours au plus, après 12 heures de
réhydratation veineuse le cas échéant). Ces deux
Dans le groupe racécadotril, le nombre de
visites médicales ultérieures motivées par ce
groupes étaient comparables à l’inclusion pour
l’âge, la durée de la diarrhée, le nombre de selles,
les germes responsables.
même épisode de diarrhée a été moindre (14 sur
76 vs 27 sur 78, p < 0,005), avec 2 hospitalisations
Les résultats ont été une diminution signifi-
cative du débit des selles (seul critère retenu par
l’OMS pour affirmer l’efficacité d’un antidiarrhéique)
pour perfusion secondaire contre 8 dans le groupe
témoin. Le nombre de selles dans les 48 pre-
mières heures a été moindre sous racécadotril
(6,8 vs 9,5 p < 0,001), de même que la durée de
dans le groupe racécadotril : –40 % pendant les
la diarrhée (97,2 heures vs 137,7 heures). Six en-
48 premières heures (12 à 57 % pour l’ensemble
fants ont eu du mal à prendre le racécadotril.

27