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American College of Cardiology

Etude ASCOT

HTA : latorvastatine
rduit la morbimortalit coronarienne
mme si le cholestrol est normal

Incidence cumulative (%)

La normalisation du taux de cholestrol est la cible principale des statines, mais leurs indications ne se
limitent dcidment plus aux hyperlipidmies. Les rsultats du bras Lipides de ltude ASCOT,
prmaturment interrompu pour cause de bnfice clinique, montrent que latorvastatine
en prvention primaire rduit fortement la morbimortalit des hypertendus ayant des facteurs de risque,
mme si leur taux de cholestrol total ntait pas initialement lev !

Atorvastatine 10 mg
Placebo

Dcs coronariens
et infarctus non fatals

36 %
de rduction

RR = 0,64 (0,50-0,83)

p = 0,0005

Annes

Incidence cumulative (%)

Le critre principal, dcs dorigine coronarienne et infarctus du myocarde non fatals, est rduit de 36 % sous atorvastatine (daprs P. Sever et B. Dahlf).

Atorvastatine 10 mg
Placebo

AVC fatals ou non

27 %
de rduction

RR = 0,73 (0,56-0,96)

p = 0,0236

Annes

Incidence cumulative (%)

Le risque dAVC, dj abaiss par le traitement antihypertenseur, est encore rduit


de 27 % sous atorvastatine (daprs P. Sever et B. Dahlf).

Atorvastatine 10 mg
Placebo

Evnements coronariens

29 %
de rduction

omment rduire le risque


coronarien des hypertendus ? Les antihypertenseurs
nont apport quun dbut de rponse.
Leur efficacit sur les accidents coronariens (15 % environ de baisse du
risque dinfarctus sur 5 ans) est trs
infrieure leur action sur les AVC
(35 % environ de baisse du risque sur
5 ans). Peut-tre parce que lHTA
nest pas le facteur cl en ce qui
concerne lathrosclrose responsable
de la coronaropathie.
De nombreux autres facteurs de
risque sont en cause : diabte, obsit, sdentarit, tabagisme, hypercholestrolmie, baisse du HDL
Cest ainsi que 35 50 % des hypertendus amricains ont une hypercholestrolmie suprieure 2,40 g/L.
Dans ce cas (et si cette anomalie rsiste un rgime bien suivi), lassociation dune statine au traitement antihypertenseur apparat naturelle.
Mais si le cholestrol est dans les
limites de la normale, ou peu lev ?
Une statine peut-elle aussi apporter
quelque chose ? Cest ce que laissent
notamment esprer les rsultats de
certaines tudes cliniques. Ainsi,
ltude HPS (voir AIM 76) a dmontr que la simvastatine rduit la morbimortalit en prvention secondaire
ou chez des diabtiques haut risque,
indpendamment du taux de cholestrol initial. Mais quen est-il en prvention primaire chez les hypertendus ? Une tude spcifique tait
ncessaire.

ASCOT : une tude


deux faces
Ltude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), lance en 1998, est conduite au RoyaumeUni, en Irlande et en Scandinavie
(Sude, Norvge, Danemark, Finlande

Source :
RR = 0,71 (0,59-0,86)

p = 0,0005

Annes
Globalement, le risque coronarien est rduit de 29 % sous atorvastatine (daprs P.
Sever et B. Dahlf).

Congrs 2003 de lAmerican College of


Cardiology (ACC), tenu Chicago du
29 mars au 2 avril.
PS Sever, B Dahlf et al, Lancet 2003 ;
361 : 1149-58.
Site <www.ascotstudy.org>.

et en Islande). Conue pour rpondre


deux questions la fois, elle a t divise en deux bras.
Le bras Hypertension doit

comparer deux stratgies antihypertensives : lune commenant par


lamlodipine, associe si besoin
du prindopril ; lautre commenant
par latnolol, associ si besoin un
diurtique. Pour cette comparaison,
19 342 patients hypertendus (PA
160/100 en labsence de traitement,
ou PA 140/90 sous traitement) ont
t recruts. Tous devaient prsenter
trois autres facteurs de risque cardiovasculaire au moins parmi onze
(voir leur liste en encadr).
Cette partie dASCOT (ASCOTBPLA, pour Blood Pressure Lowering
Arm) est conduite selon la mthode
PROBE (aprs randomisation, les traitements sont administrs en ouvert et
les rsultats valus en aveugle). Elle
devrait sachever en 2005.
Le bras Lipides (ASCOT-

LLA, pour Lipid Lowering Arm) doit


rechercher si lassociation datorvastatine un traitement antihypertenseur efficace chez des sujets
hypertendus ayant un cholestrol
total normal ou peu lev peut apporter un bnfice supplmentaire
sur le risque coronarien.

Le bras Lipides
interrompu
aprs seulement 3,3 ans
Parmi les patients recruts dans le
bras HTA , 10 305 hypertendus
ayant un cholestrol total infrieur
ou gal 2,50 g/L (6,5 mmol/L) et
indemnes de maladie coronarienne
(il sagit bien dun essai de prvention primaire) ont t slectionns.
Leur cholestrol total moyen tait de
2,13 g/L, le LDL de 1,31 g/L et le
HDL de 0,50 g/L.
Aprs randomisation, ces patients ont reu en double insu, soit
10 mg/jour datorvastatine (posologie relativement faible, non augmente durant le traitement), soit
un placebo.
A.I.M. 87 - 2003

ASCOT-LLA devait, comme le


bras HTA , sachever en 2005,
mais le comit de surveillance de
ltude en a recommand larrt le
1er octobre 2002, au bout de trois
ans, car latorvastatine entranait
une diminution significative du
risque coronarien.
Le groupe Atorvastatine comptait
5 168 patients, et le groupe Placebo
5 137 ; 99 % des patients taient toujours suivis lors de linterruption de
ltude.

Le risque coronarien
rduit de 36 % en 3 ans
sous atorvastatine
Ce rsultat favorable latorvastatine a t pleinement confirm par
les donnes dtailles fournies
lACC par les interventions de Peter
Sever (Londres) et Bjorn Dahlf (Gteborg), co-prsidents de ltude.
Les patients traits par 10 mg
datorvastatine ont prsent une rduction de 36 % des accidents coronariens fatals et des infarctus du
myocarde non fatals au bout de 3,3
ans par rapport ceux recevant un placebo : 3 % sous atorvastatine, contre
1,9 % sous placebo (p = 0,0005).
Ltude de lvolution de ce critre dans le temps fait apparatre une
divergence des courbes trs prcoce
(voir illustration). Selon P. Sever, il
est probable quau bout de 5 ans, dure prvue de ltude, le bnfice aurait atteint 50 %.
Ce chiffre est confirm par lobservation dune baisse de 21 % du
critre secondaire associant accidents
cardiovasculaires et procdures de
revascularisation.
Les patients traits par atorvastatine ont galement prsent une rduction de 27 % des accidents vasculaires crbraux (AVC) fatals et
non fatals (2,4 % sous atorvastatine,
1,7 % sous placebo, p = 0,024). Cette
diminution est dautant plus intressante que tous, rappelons-le, recevaient
un traitement antihypertenseur actif!
La baisse de la PA tait dailleurs
strictement identique dans les deux
groupes ce qui tait prvisible, 50 %
des patients de chaque groupe tant
sous amlodipine prindopril et 50 %
sous atnolol diurtique.
Des bnfices du mme ordre
ont t observs dans la plupart des
sous-groupes. Il est significatif dans
la plupart des cas.
On constate une tendance favorable dune part chez les femmes,
dautre part chez les diabtiques et les
sujets ayant un syndrome mtabolique.
Selon les auteurs, une significativit
serait sans doute apparue si les groupes
avaient t plus importants ou si
ltude avait t mene son terme.

2003 - A.I.M. 87

Linterruption prmature de ltude


rend sans doute compte galement du
fait que la mortalit toute cause nest
pas diminue de faon significative
(elle est rduite de 13 %, p = 0,16).
Comme ctait prvisible, aprs
3,3 ans de traitement, le cholestrol
total a diminu de 1,1 mmol/L et le
LDL de 1 mmol/L (soit 0,39 g/L)
dans le groupe Atorvastatine par rapport au groupe Placebo. Le bnfice
clinique est li la baisse du LDL,
mais est indpendante du taux de
cholestrol initial.

Les autres facteurs de risque des hypertendus dASCOT


Les patients recruts dans ASCOT devaient tre hypertendus et prsenter
au moins trois autres facteurs de risque cardiovasculaire parmi les suivants :
Age : 55 ans ou plus.
Sexe : masculin.
Antcdents familiaux de maladie coronarienne prcoce (avant 45 ans chez
lhomme, avant 55 ans chez la femme) chez un proche parent.
Tabagisme.
Diabte de type 2.
Artriopathie priphrique.
Antcdent dAVC ou dAIT.
Rapport cholestrol total sur HDL suprieur ou gal 6.
Micro-albuminurie ou protinurie.
Hypertrophie ventriculaire gauche lECG.
Certaines autres anomalies ECG.

Par ailleurs, il faut rappeler que


tous ces bnfices viennent en sus de
ceux que lon peut esprer du traitement antihypertenseur associ.
Enfin, la tolrance de lator-

vastatine a t satisfaisante, comparable celle du placebo. Pas de surcrot de cancer, ni dlvations des
enzymes hpatiques. Un seul cas de
rhabdomyolyse a t enregistr, mais
avec de nombreux facteurs de confusion (alcoolisme + affection fbrile),
rendant peu probable quil soit imputable la statine.

Latorvastatine associe
au traitement
antihypertenseur
rduit le risque dAVC
et le risque coronarien
Il est important de souligner que
les rsultats de cet essai de rfrence
sajoutent ceux dun traitement
nergique de lhypertension chez ces
patients, a dclar le Pr Dahlf. Ce
que nous avons clairement tabli,
cest quen ajoutant 10 mg/jour
datorvastatine au traitement antihypertenseur, il est possible de prvenir un plus grand nombre daccidents coronariens et daccidents
vasculaires crbraux.
Pour le Pr Hans Wedel (Gteborg),
ASCOT-LLA a bien dmontr quil
ny a pas, chez les sujets risque cardiovasculaire, de seuil infrieur
de cholestrolmie : il est toujours bnfique de diminuer le cholestrol avec
une statine. En pratique, tout dpend
du risque cardiovasculaire global.
Au total, le Pr Sever a tenu souligner la rapidit dapparition de la
rduction des vnements cardiovasculaires, visible ds la premire anne de traitement. Ces rsultats pourraient modifier la prise en charge des
hypertendus en prvention primaire ,
conclut le Pr Sever.
Dr Frank Stora
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Risque relatif
Diabtiques
Non diabtiques
Fumeurs actuels
Non fumeurs
Obses
Nonobses
HVG
Sans HVG
>60 ans
60 ans
Femmes
Hommes
Insuffisance rnale
Pas dinsuffisance rnale
Avec syndrome mtabolique
Sans syndrome mtabolique

0,84
0,56
0,56
0,70
0,59
0,67
0,67
0,64
0,64
0,66
1,10
0,59
0,61
0,70
0,77
0,56

Tous patients

0,64 (0,50-0,83)
Atorvastatine meilleure Placebo meilleur

La rduction du risque coronarien sous atorvastatine sobserve dans lensemble des


sous-groupes (tests dhtrognit N.S.) (daprs P. Sever et B. Dahlf).

Les points de vue de trois spcialistes franais


Ltude ASCOT-LLA a videmment soulev lintrt des spcialistes
franais.
Pour le Pr Xavier Girerd (hypertensiologue, Piti-Salptrire, Paris), Il faut remarquer que les patients
du
groupe
placebo
dASCOT-Lipides ont un risque cardiovasculaire de seulement 1 % par
an. Et cependant, lajout datorvastatine rduit encore ce risque.
ASCOT-Lipides montre quil est
indispensable, en prvention primaire, chez les hypertendus ayant
dautres facteurs de risque, dajouter une statine (et en particulier
10 mg/jour datorvastatine) au traitement antihypertenseur, mme si
le taux de cholestrol nest pas
lev, pour prvenir les complications de lhypertension.
Pour le Pr Christian Spaulding
(cardiologue, Cochin, Paris), ASCOT-Lipides apporte une rponse
claire et encourageante la ques-

tion de la prise en charge des hypertendus risque. Pour la pratique,


il faudra slectionner les hypertendus
justifiant un traitement par statine en
fonction de leurs facteurs de risque.
Pour le Pr Pierre Amarenco
(neurologue, Bichat, Paris), ASCOTLipides tablit le bien-fond des
stratgies thrapeutiques bases
sur le risque cardiovasculaire global. Faire passer cette notion en pratique revient remettre en cause les
habitudes de prvention des maladies cardiovasculaires, qui reposent
encore trop souvent sur la normalisation dun seul facteur de risque,
alors quil faut agir sur un ensemble.
Leffet important observ sur
les AVC frappe par sa grande prcocit : ds la fin de la premire anne. Il vient confirmer que le cholestrol, mme apparemment peu lev,
est bien un facteur de risque des AVC
ischmiques (mais non des AVC hmorragiques), et quil faut le faire baisser chez tout hypertendu.

American College of Cardiology


Etude INVEST

HTA chez le coronarien : lassociation


vrapamil/trandolapril au mme niveau
que lassociation -bloquant/diurtique
Un antihypertenseur ne peut plus se contenter de baisser les chiffres de la PA, il doit aussi dmontrer
quil est au moins aussi efficace sur la morbimortalit que les traitements de rfrence, btabloquant
et/ou diurtique. Cest ce que vient de faire le vrapamil, inhibiteur calcique non DHP,
ventuellement associ un IEC, le trandolapril.

INVEST : 22 576
hypertendus coronariens
pour tester le vrapamil
INVEST (INternational VEra-

pamil SR/Trandolapril study) sinscrit dans cette ligne, en soumettant


cette fois le vrapamil lpreuve
de la comparaison avec latnolol.
Le vrapamil est un anticalcique,
mais rappelons que cette classe de
mdicaments se divise en trois : les
dihydropyridines (ou DHP nifdipine, amlodipine, flodipine etc.), le
diltiazem et le vrapamil, ces deux

Source :
Congrs 2003 de lAmerican College of
Cardiology (ACC), tenu Chicago du
29 mars au 2 avril.

10

Ltude INVEST a t ralise


dans 14 pays, dont la France (o le
coordinateur tait le Pr Athanase Bntos, Nancy). Elle a port sur 22576
patients gs de 50 ans au moins (66
ans en moyenne), la fois hypertendus et coronariens. Ce chiffre fait
dINVEST le second plus grand essai jamais organis en pathologie cardiovasculaire par le nombre de patients tudis. Ces patients ont t
suivis en moyenne pendant 2,7 ans
(de 2 5 ans).

Une comparaison
de stratgies plutt
que de mdicaments
Les cibles thrapeutiques en
terme de pression artrielle taient de
140/90 chez les non diabtiques et
130/85 chez les diabtiques et les insuffisants rnaux (selon les recommandations du JNC VI). Le critre de
jugement principal regroupait la mortalit toutes causes, les infarctus du
myocarde non fatals et les AVC non
fatals.
A la diffrence dALLHAT, o
la monothrapie a t maintenue le
plus possible, INVEST a demble
t conue comme la comparaison
dun traitement reposant en premire intention sur le vrapamil
libration prolonge (SR) associ si
besoin un IEC, le trandolapril, et
dun traitement reposant en premire intention sur latnolol, associ si besoin un diurtique (lhydrochlorothiazide, HCTZ). En fait,
INVEST a compar lefficacit de
deux stratgies plutt que celle de
deux mdicaments.

La stratgie vrapamil
comportait quatre tapes :
ladministration de 240 mg/jour
de vrapamil SR ;
si besoin, lajout de 2 mg/jour
de trandolapril ;
si besoin, le passage 360 mg/j.
de vrapamil SR + 4 mg/j. de trandolapril (1) ;

si besoin, ajout de 25 mg/jour


dHCTZ.
Quatre tapes aussi pour la stratgie btabloquant :
50 mg/jour datnolol ;
si besoin, ajout de 25 mg/jour
dHCTZ ;
si besoin, passage 100 mg/j.
datnolol + 40 mg/j. dHCTZ ;

PA sys o que
65 % de pa en s con s*
P ess on a e e mm Hg

derniers constituant eux seuls leurs


sous-classes. Au contraire des DHP,
le vrapamil nest pas tachycardisant.
Il est commercialis sous plusieurs
formes, isol (Isoptine, indique dans
lHTA, langor, certains troubles du
rythme) ou associ au trandolapril
(Tarka ou Ocadrik, indiqus dans
lHTA).

S a g e v apam

ando ap

S a g e b ab oquan d u que
PA d as o que
91 % de pa en s con s*

Temps mo s
Les deux s ra g es hrapeu ques on ob enu des ba sses den ques des ch res
ens onne s d aprs Pep ne e a
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Su e s v van s n ayan eu n n a c us
n AVC % cumu a

u fil des annes et des tudes,


diffrents antihypertenseurs
ont dmontr quils ne faisaient pas seulement baisser les chiffres
de la PA, mais aussi ceux de la morbimortalit cardiovasculaire. Aprs les
premires preuves, obtenues avec des
diurtiques et des btabloquants, les
autres classes ont d se mesurer ces
classes de rfrence.
Diffrentes molcules de toutes
les classes ont ainsi dmontr leur efficacit clinique. En gnral, les
tudes ont conclu lquivalence
entre le traitement test et le traitement de rfrence, btabloquant
(seule exception marquante : lessai
LIFE, o le losartan sest montr suprieur latnolol en prvention des
AVC, voir AIM 79). Peu avant lACC,
ltude ALLHAT (voir AIM 85) avait
montr que, sur le critre principal,
la morbimortalit coronarienne, lamlodipine dune part, le lisinopril
dautre part, taient quivalents la
chlortalidone.

p = 0 62

S a g e v apam

ando ap

S a g e b ab oquan d u que

Temps mo s
Les rsu a s d NVEST dmon re a par a e qu va ence de a s ra g e vrapam /
rando apr avec a s ra g e de r rence sur a morb mor a card ovascu a re

A.I.M. 87 - 2003

Etude SPORTIF III

si besoin, ajout de 2 mg/j. de


trandolapril.
Il faut noter que ladministration de 2 mg/j. de trandolapril tait
indique ds lentre dans ltude
chez tous les sujets diabtiques,
insuffisants cardiaques ou insuffisants rnaux, dans les deux
groupes.
Prcisons aussi quINVEST est
un essai prospectif contrl ouvert
avec valuation en aveugle des
critres de jugement (mthode
PROBE).

atteignait le seuil de significativit :


6,16 % de nouveaux diabtes dans le
groupe vrapamil et 7,29 % dans
le groupe btabloquant , soit une
diffrence de 13 % en faveur du
groupe vrapamil . Cette diffrence pourrait sexpliquer par plusieurs mcanismes : un effet protecteur du vrapamil ; leffet protecteur
du trandolapril, plus utilis dans le
groupe vrapamil , ou un effet diabtogne du diurtique mais ce ne
sont que des suppositions, confirmer par dautres travaux.
Enfin, la tolrance (en terme

Une quivalence
parfaite

de frquence des effets secondaires)


a t similaire dans les deux groupes.

Les rsultats dINVEST ont t


communiqus au congrs 2003 de
lAmerican College of Cardiology
par le Pr Carl Pepine (Universit de
Floride), directeur de ltude et nouveau prsident de lACC.

Le vrapamil prouve
son efficacit ;
les associations
prouvent leur ncessit

Le ximlagatran
amliore la prvention
des AVC sur FA
Le ximlagatran, inhibiteur direct de la thrombine
actif par voie orale, est au moins aussi efficace et
bien plus souple demploi que les antivitamine K.

a fibrillation auriculaire (FA) touche moins de 1 % des moins de


50 ans, mais 4 % des plus de 60 ans et 9 % des plus de 80 ans. Et le
risque dAVC chez les porteurs de FA, infrieur 5 % avant 65 ans,
monte 8 % aprs 75 ans. Certes, ladministration dantivitamine K (AVK)
dose efficace rduit ce risque de 65 %, mais ce traitement nest effectivement prescrit que dans la moiti des cas, en raison des risques deffets secondaires des AVK, accrus par ltroitesse de leur index thrapeutique
et leurs variations dactivit, qui imposent des dosages sanguins frquents.
Do le grand intrt soulev Chicago par les rsultats de ltude
SPORTIF III (Stroke Prevention using the ORal direct Thrombine Inhibitor ximelagatran in patients with non valvular atrial Fibrillation).
Ximl. meilleur Warfarine meilleure
Supriorit

Pendant les deux ans de suivi,

Mme similitude en ce qui


concerne le risque de dcs, dinfarctus et dAVC non fatals observ
dans les deux groupes : les courbes
sont superposables. Ainsi, 2,7 ans
de suivi, la proportion de patients en
vie nayant eu ni infarctus ni AVC est
de 92 % (voir courbe). Lquivalence
est clairement dmontre entre la
stratgie vrapamil/trandolapril et
la stratgie btabloquant/diurtique.
Cette quivalence est observe
dans tous les sous-groupes, tels que
les diabtiques (27 % des patients),
les femmes (52 %) et les noirs (14 %).
Il ny a pas non plus eu de diffrence
entre les patients recruts aux Etatsunis et ceux recruts dans dautres
pays.
La mme quivalence a t
constate pour presque tous les critres secondaires : mortalit globale,
mortalit cardiovasculaire, taux
dAVC, infarctus du myocarde
Une seule diffrence, concernant
la survenue de nouveaux diabtes,

2003 - A.I.M. 87

En conclusion, affirme le Pr Pepine, la stratgie base sur le vrapamil est quivalente celle base
sur le btabloquant pour la prvention des dcs, des infarctus du myocarde et des AVC chez ces hypertendus coronariens. Cette stratgie
reprsente donc une alternative utile,
qui vient largir lventail des traitements defficacit dmontre pour
contrler efficacement la pression artrielle des hypertendus, et en particulier des coronariens a estim le
nouveau patron de lACC.

Non Infriorit
Taux cumulatif dAVC et dembolies
systmiques (%)

la baisse tensionnelle observe a t


strictement identique dans les deux
groupes. Au terme de ltude, elle
tait de 18,6 mm Hg dans le groupe
stratgie vrapamil et de
18,9 mm Hg dans le groupe stratgie btabloquant . Les objectifs de
PA systolique ont t atteints chez
64,9 % des patients du premier
groupe et 64,3 % de ceux du second, ce qui est une proportion remarquablement leve, si lon tient
compte des valeurs cibles (140 chez
les non diabtiques, 130 chez les diabtiques) (2). Les objectifs de PA diastolique ont t atteints chez 90,7 %
des patients dans les deux groupes.
A la fin de ltude, une association tait utilise dans 70 % des cas
et dans les deux groupes.

Le ximlagatran a dmontr
une non infriorit lAVK
proche de la supriorit.
56 accidents
(2,3 %/an)

Diffrence de taux dvnements (%)


40 accidents
(1,6 %/an)

p = 0,10

Warfarine
Ximlagatran
Temps (mois)

Les deux stratgies exigent

chez 70 % des patients une association vrapamil/trandolapril ou


btabloquant/diurtique pour atteindre les objectifs de pression artrielle fixs. Ces deux associations
ont permis, commente le Pr Pepine,
datteindre une proportion de
contrle de la PA trs leve par rapport dautres essais.
Dr Frank Stora

1) En pratique, 2 glules par jour (en


une prise) de lassociation 180 mg de vrapamil SR + 2 mg de trandolapril (Tarka)
(posologie hors AMM actuelle).
2) Ces chiffres sont videmment moins
bons dans le sous-groupe des diabtiques,
dont la PAS cible est plus basse : prs de
75 % des non diabtiques sont 140 ou
moins, contre moins de 45 % des diabtiques qui atteignent 130 ou moins (communication de Rhonda Cooper-Dehoff, Universit de Floride).

Les produits cits dans cet article peuvent


ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Le ximlagatran (Exanta, non encore commercialis en France) est


un inhibiteur direct de la thrombine, actif par voie orale, daction rapide et
cessant dagir quelques heures aprs la dernire prise, sans interactions
connues avec la nourriture et les autres mdicaments, et nimposant ni ajustement de la dose ni surveillance de la coagulation. SPORTIF III, mene
en Europe, a compar selon la mthode PROBE leffet du ximlagatran
(36 mg x 2/jour) et de la warfarine (dose ajuste pour un INR de 2 3) chez
3 407 patients en FA et ayant un autre facteur de risque dAVC (HTA,
diabte, coronaropathie, insuffisance cardiaque ou antcdent dAVC). Ces
patients ont t suivis 18 mois en moyenne (12 26 mois).
Le taux cumul dvnements (AVC et embolies systmiques) a t
de 1,6 % par an sous ximlagatran et de 2,3 % par an sous warfarine. Lanalyse statistique conclut la non infriorit du ximlagatran, et est tout
prs de conclure sa supriorit. Ce, alors que les spcialistes saccordent
reconnatre que lefficacit du traitement par AVK tait excellente, puisque
66 % des sujets avaient eu pendant ltude un INR entre 2 et 3, et 81 % un
INR entre 1,8 et 3,2 des performances rares en pratique quotidienne.
Le taux dhmorragies est significativement infrieur sous ximlagatran : 25,5 % (dont 1,3 % dhmorragies majeures) contre 29,5 % sous
AVK (dont 1,8 % dhmorragies majeures) (p = 0,007).
Une lvation notable des transaminases hpatiques a t observe
chez 6,5 % des patients sous ximlagatran, mais elle a toujours rgress, que
lon ait ou pas interrompu le traitement. Elle nest apparue que dans les premiers mois de traitement, et une surveillance mensuelle des enzymes hpatiques dans les six premiers mois apparat suffisante pour parer toute
ventualit en pratique courante.
Pour le Pr Bertil Olsson (Lund, Sude), prsident de SPORTIF III,
lensemble de ces chiffres, ajout au fait que la commodit demploi de linhibiteur direct de la thrombine est trs suprieure celle des AVK (pas besoin de titration, ni de surveillance des taux sanguins), permet daffirmer
que le ximlagatran reprsente une perce majeure dans la lutte contre
la maladie thrombo-embolique. Dautres travaux sont dailleurs en cours
dans un large champ dindications, incluant la prvention des thromboses
veineuses aprs chirurgie orthopdique lourde, la prvention des accidents
cardiovasculaires aprs syndrome coronarien aigu et le traitement curatif de
la maladie thrombo-embolique veineuse.
Dr Frank Stora