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Psiquitricas
Monogrco
XVIII Jornadas
de Actualizacin
en Psicogeriatra
Barcelona, 17-18 de mayo 2013
2.
N.
Trimestre
2014
216
Informaciones
Psiquitricas
N.
216
ASESORES CIENTFICOS
Prof. Dr. E. lvarez Martnez
Prof. Dr. Arango Lpez
Prof. Dr. J. L. Ayuso Mateo
Prof. Dr. A. Bulbena Vilarrasa
Prof. Dr. J. L. Carrasco Parera
Prof. Dr. M. Casas Brugue
Prof. Dr. J. L. Gonzlez Rivera
Prof. Dr. J. Guimn Ugartecea
Dr. M. Gutirrez Fraile
Prof. Dr. P. McKenna
Dr. M. Martnez Rodrguez
Prof. Dr. L. Ortega Monasterio
Prof. Dr. J. Siz Ruiz
Prof. Dr. L. Salvador Carulla
Dr. J. Tizn Garca
Prof. Dr. M. Valds Miyar
Dr. E. Vieta Pascual
BENITO MENNI,
COMPLEJO ASISTENCIAL EN SALUD MENTAL
Dr. Pujadas, 38
08830 Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
Tel.: 93 652 99 99 / Fax: 93 640 02 68
e-mail: inf-psiquiatricas@hospitalbenitomenni.org
www.informacionespsiquiatricas.org
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Informaciones
Psiquitricas
2. Trimestre
Nm.
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Apreciados lectores,
En ocasin de la aparicin del primer nmero de la revista Informaciones Psiquitricas en el nuevo formato digital, he credo
oportuno dirigirme a ustedes para recordar, en primer lugar, que
este instrumento de difusin cientfica de la Congregacin de las
Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess, se empez a publicar en el ao 1955, siendo impulsada por el Dr. Ddac
Parellada, por entonces director del Complejo Asistencial de Sant
Boi de Llobregat, Barcelona.
Ya en aquel tiempo, se quiso estimular la formacin y el progreso del abordaje cientfico de las enfermedades mentales en
los centros de la Congregacin de toda Espaa, mediante la direccin colegiada de la publicacin por parte de los directores
mdicos de los distintos hospitales, tal como sigue sucediendo
en la actualidad.
Entonces como hoy, la Congregacin apuesta decididamente
por actualizarse y tratar de mantenerse en primera lnea en la
asistencia, investigacin y docencia en el campo de los trastornos psiquitricos.
Con la etapa de publicacin digital que empezamos con el
presente nmero, esperamos y deseamos llegar a un mayor nmero de lectores y despertar en algunos de ellos el inters por
participar como autores en un futuro, logrando entre todos, mantener viva la inquietud por mejorar continuamente nuestra preparacin, con el fin de proporcionar a los pacientes los mejores
cuidados y tratamientos que estn disponibles en cada momento.
No querra finalizar sin hacer un reconocimiento a la inestimable colaboracin de Sor Teresa Lpez Beorlegui y todo
el consejo de direccin de la revista, tanto en el esfuerzo
hecho para llegar hasta aqu, como en el proceso de cambio
que hoy se materializa. As mismo, hemos de agradecer la
implicacin del Gobierno General de la Congregacin, representado por Sor Ester Berruete, que no ha dudado en seguir
apoyando este proyecto.
Finalmente, debo tambin agradecer el trabajo de algunas personas del Complejo Asistencial Benito Menni, que
han contribuido de distintas maneras a disear y dar forma
a este nmero que ustedes pueden ver en sus pantallas,
como son la secretaria de la revista, Sra. Marta Delgado, la
responsable de atencin al usuario, Sra. Marta Noguera y el
responsable de informtica Sr. ngel Alba.
En nombre del Consejo de Direccin de la Revista Informaciones Psiquitricas, deseo a todos ustedes y a la propia
revista, una larga y provechosa vida.
Dr. Josep Treserra Torres
Director
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ndice
2. Trimestre
N.
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Prlogo
XVIII JORNADAS DE ACTUALIZACIN EN PSICOGERIATRA
Jos A. Larraz Romero
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Introduccin
Manel Snchez Prez
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FIDMAG informa
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Prlogo
XVIII JORNADAS DE ACTUALIZACIN EN PSICOGERIATRA
Jos Antonio Larraz
Psiquiatra.
Director Mdico.
Hospital Sagrat Cor. Martorell (Barcelona).
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Jos A. Larraz
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Introduccin
Manel Snchez Prez
Psiquiatra.
Coordinador del rea Sociosanitaria y de Psicogeriatra.
Hospital Sagrat Cor. Martorell (Barcelona).
ste nuevo monogrfico de la revista Informaciones Psiquitricas recoge, un ao ms, la mayor parte de los contenidos que
conformaron las XVIII Jornadas de Actualizacin en Psicogeriatra, celebradas en Barcelona en mayo de 2013.
En esta ocasin se trataron en profundidad aspectos esenciales acerca del deterioro cognitivo y las demencias relacionados
con la creciente importancia de su deteccin en fases precoces,
la capacidad para objetivar algunos sntomas hasta ahora poco
estudiados, como es el caso de la apata, pero que tienen en
realidad una gran capacidad de incidir en el paciente y en las
personas a su cuidado. Nuevas investigaciones llevadas a cabo en
nuestro pas permiten disponer de instrumentos ms especficos
para la valoracin clnica de este sntoma tan prevalente como
escasamente investigado hasta ahora en las demencias.
Otro aspecto relacionado con la valoracin del rendimiento
cognitivo, en este caso en enfermos con patologas mentales
crnicas, presenta informacin relevante acerca de las dificultades en el diagnstico diferencial de los deterioros cognitivos
neurodegenerativos o los llamados defectos cognitivos frecuentes en la evolucin de enfermedades mentales en pacientes
mayores, con un recorrido de muchos aos a sus espaldas con
este tipo de padecimientos.
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Resumen
Abstract
Introduccin
Apata viene de Apatheia (a=sin; y
pathos=sentimiento). Segn el diccionario de
la RAE de 2005 apata significa impasibiliInformaciones Psiquitricas
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Prevalencia de la apata en
demencias
Debido a los problemas de conceptualizacin, clasificacin y estandarizacin de la
apata, no existen datos precisos acerca de su
prevalencia en el anciano sano, con deterioro
cognitivo leve o con demencia. La prevalencia
de apata en demencia sera alta. As, el empleo de diferentes instrumentos de medida de
la apata como el subtem de apata de la Neuropsychiatric Inventory (NPI-A)12, la Apathy
Inventory (AI)13, la Apathy Scale (AS)14, la
Apathy Evaluation Scale (AES)15, la Dementia
Apathy Interview and Rating (DAIR)16, la Lille
Apathy Rating Scale (LARS)17 o la Structured
Clinical Interview for Apathy (SCIA)18, provoca
una gran variabilidad de cifras en cuanto a la
prevalencia real de la apata en las enfermedades neurodegenerativas.
De lo que hay certeza es que la prevalencia
de apata se incrementa conforme aumenta
la gravedad del deterioro, siendo mayor en la
demencia en los estadios ms avanzados. En
la Tabla 2 se recogen datos de prevalencia de
apata encontrados en la bibliografa para distintas situaciones clnicas.
Etiologa de la apata:
La apata puede tener diversas causas, algunas de las cuales pueden darse de forma
simultnea en las personas ancianas. Varias
de esas causas son iatrognicas, debidas al
consumo de sustancias psicoactivas como
drogas o psicofrmacos. En ancianos con
demencia es frecuente encontrar actuaciones iatrognicas como puede ser el consumo de frmacos con accin anticolinrgica.
As mismo, y focalizando en los sntomas
17
18
de difusin ha permitido, mediante dos parmetros, la anisotropa fractal (FA) y la difusividad media (MD) encontrar una relacin
entre los sntomas apticos de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer y neurodegeneracin en cngulo anterior derecho, tlamo
derecho y regiones parietales bilaterales34 y
con el cngulo anterior izquierdo40. Datos
propios del Centro de Alzheimer Fundacin
Reina Sofa an no publicados hasta la fecha
confirman las hiptesis neurodegenerativas
de la apata. Este estudio se realiz sobre 48
pacientes institucionalizados con enfermedad de Alzheimer probable y con pacientes
con enfermedad de Alzheimer ms componente vascular, en fase de moderada a grave
(GDS entre 5 y 7). El trabajo puso en relacin las alteraciones neuroanatmicas con la
apata medida por la escala APADEM-NH. As,
la puntuacin total de la escala APADEM-NH
y de sus subescalas Aplanamiento Emocional
(AE), Dficit de Pensamiento (DH) e Inercia
Cognitiva (IC) se correlacionaron con reas
de lesin en la cpsula interna izquierda y
derecha, cuerpo calloso izquierdo y derecho
y el pons.
Con respecto al origen vascular de la apata en los ancianos hay varios estudios que
muestran la relacin entre la lesin vascular
y la clnica aptica. Cabe destacar que, en
los estudios de prevalencia anteriormente
nombrados, la presencia de afectacin vascular se correlaciona con apata, bien tras un
ACV24, bien en el contexto de una demencia
mixta21. De hecho, la presencia de un ictus
previo a la aparicin de la enfermedad de
Alzheimer se asoci longitudinalmente con
mayor riesgo de apata (OR=4,48)25. Incluso en ausencia de demencia, la enfermedad
vascular y los factores de riesgo cardiovascular se asocian con apata20, 41, lo que es
congruente con el hallazgo de que un bajo
ndice tobillo-brazo, indicador indirecto de
compromiso vascular, es un factor de riesgo
de apata42.
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Impacto de la apata
La presencia de sntomas apticos origina
consecuencias importantes a nivel funcional,
relacional, familiar y econmico. La apata
se asocia con un incremento hasta tres veces
mayor de disfuncin en las actividades tanto
bsicas como instrumentales de la vida diaria,
llegando a explicar el 27% de la varianza43.
Aparece como causa primaria de distrs en el
65% de los familiares44. La apata se relaciona
con un incremento de los costes de la atencin a los pacientes demenciados45. Adems,
la presencia de apata ha sido relacionada con
peor peor calidad de vida y mayor carga del
cuidador46.
Ms all de esas repercusiones menos clnicas, y en contra de lo que pudiera parecer
por las definiciones ms usuales de apata, el
dficit de conductas, cogniciones y emociones
se acompaa de un mayor impacto psicopatolgico, cognitivo y clnico del esperable.
As, la apata en demencia es un marcador
de peor pronstico. La apata est en relacin con la peor recuperacin funcional y el
peor estado de salud general46, un declinar
ms rpido cognitivo y funcional, una menor
participacin en medidas teraputicas y en el
autocuidado y con peor respuesta a los tratamientos para la demencia como el donepezilo.
A nivel neuropsicolgico, incluso ya en fases
iniciales del deterioro, la apata se acompaa
de disfuncin ejecutiva47. Un reciente estudio
espaol ha puesto la apata en relacin con la
mortalidad en pacientes con enfermedad de
Alzheimer26, si bien dada la relacin existente
en los pacientes de ese estudio entre sntomas
apticos y consumo de frmacos antipsicticos, esa mayor mortalidad podra estar ms
intrnsecamente ligada a los riesgos cerebrovasculares de los propios antipsicticos32 que
a la apata en s misma.
En la enfermedad de Alzheimer la apata tiene adems compaeros de viaje neuropsiquitricos. Se conoce que con la progresin de la
Evolucin de la apata
Dudas frecuentes en relacin a la apata
son si sta se mantiene de forma continuada, se incrementa progresivamente, o si presenta remisin por s misma o puede remitir
con alguna modalidad de tratamiento. El dar
respuesta a estas dudas nos permitira avanzar en las decisiones de controlar sus causas
evitables y de buscar o no tratamientos que
puedan ser efectivos. Un trabajo en ancianos sanos mostr que la apata se increment
a los 5 aos de seguimiento, sobre todo en
hombres57. En pacientes ambulatorios con un
sndrome aptico de la enfermedad de Alzheimer, el 61,2% de los pacientes con apata
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Escalas de apata
Adems de tener unos criterios operativos
de apata, el estudio de la apata precisa de
instrumentos que permitan no slo diagnosticar sino cuantificar la misma para ponerla en
relacin con las comorbilidades y las opciones
teraputicas. No son muchos los instrumentos
diseados para medir apata. En la Tabla 3 se
enumeran instrumentos y escalas de valoracin de la apata en enfermedades neurodegenerativas, mostrando algunas de sus ventajas
e inconvenientes.
Escala APADEM-NH
La escala Apata en Demencia-Nursing Home
(APADEM-NH-66) es una escala relativamente
reciente, desarrollada en Espaa por la Unidad
de Investigacin del Proyecto Alzheimer de la
Fundacin CIEN-Fundacin Reina Sofa, perteneciente al Instituto de Salud Carlos III, que
lleva a cabo sus investigaciones en el Centro de
Alzheimer Fundacin Reina Sofa en Madrid60.
Es la primera escala diseada por un equipo espaol para medir la apata en demencia. Abandonando la definicin de Marn de apata, eje
de las escalas de apata anteriormente citadas,
toma como modelo el marco terico de Levy y
Dubois2 con respecto a la apata. As, esta escala se articula en torno a tres dimensiones ob-
Tratamiento de la apata
La constatacin de la apata como un problema en los pacientes con demencia ms que
como un epifenmeno sin relevancia clnica,
ha motivado diversos trabajos con el objetivo
de estudiar su posible tratamiento. Los grupos
de investigacin que se han focalizado en el
tratamiento de la apata han empleado tanto
terapias farmacolgicas como terapias no farmacolgicas, con resultados diversos.
Antes de proceder a resear sus hallazgos
hay que destacar la potencial iatrogenia de
determinadas tratamientos farmacolgicos
que producen apata, tal y como se describe
en el caso de los antipsicticos en la enfermedad de Alzheimer26, de los antidepresivos
en enfermedad de Parkinson23 y de los antidepresivos, antipsicticos y benzodiacepinas
en la enfermedad de Huntington29. As, ante
un paciente aptico, tenga o no demencia, la
recomendacin de tratamiento inicial sera la
evaluacin de la pertinencia de los tratamientos farmacolgicos pautados hasta la fecha,
as como la eliminacin o sustitucin de aquellos que la evidencia cientfica ha mostrado
como con mayor potencial de produccin de
apata.
Una vez eliminadas, sustituidas o minimizadas las causas evitables de apata se podra
proceder a valorar la pertinencia de iniciar o
no un tratamiento. Esa valoracin de la pertinencia es necesaria porque probablemente en
funcin de la gravedad de los sntomas aptiInformaciones Psiquitricas
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Nuevas oportunidades de
investigacin en apata
Los descubrimientos realizados en los ltimos aos en relacin a la apata en las enfermedades neurodegenerativas permiten plantearse nuevas vas de investigacin para el
futuro. Ms abajo se proponen algunos de los
campos de investigacin en la apata:
Mejora de la conceptualizacin de la apata, tanto en general como en enfermedades especficas como las distintas enfermedades neurodegenerativas.
Desarrollo y mejora de nuevos instrumentos de medicin de la apata en diferentes
procesos clnicos y en diferentes mbitos
(ambulatorios, residenciales).
Desarrollo de instrumentos de medicin
que se focalicen en los diferentes dominios encontrados en la apata.
Estudio de los diferentes dominios de la
apata en estudios de neurobiologa, de
evolucin, de comorbilidad con otros
complejos sintomticos y de tratamiento.
Estudios observacionales que mejoren el
conocimiento de la fenomenologa de la
apata a lo largo de la enfermedad.
Examen de la concurrencia de distintas
etiologas de la apata.
Desarrollo de modelos animales.
Estudios de neuroimagen con tcnicas de
tensor de difusin y de ligandos al receptor.
Bsqueda de biomarcadores de la apata.
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Conclusiones
La apata es un sndrome clnico que hasta
recientemente ha sido poco estudiado en las
enfermedades neurodegenerativas. Lejos de
ser un epifenmeno sin importancia clnica,
la apata a da de hoy se considera tanto un
factor de riesgo para desarrollar una demencia
como un marcador de mayor gravedad, peor
manejo clnico y peor pronstico. Los estudios
recientes permiten ir conociendo sus distintas
etiologas, sus causas evitables y sus posibles
tratamientos. Queda mucho por conocer de la
apata en las enfermedades neurodegenerativas, pero la aparicin de criterios operativos
para su diagnstico y el desarrollo de mejores
instrumentos de medida de la apata en diferentes situaciones clnicas, est permitiendo
un avance que es esperable que en los aos
venideros ayude a prevenirla y tratarla de forma ms efectiva.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer el trabajo de
los distintos miembros y colaboradores de la
Unidad de Investigacin del Proyecto Alzheimer (UIPA), del Centro de Alzheimer Fundacin Reina Sofa (CAFRS) y de la Fundacin
CIEN y el Instituto de Salud Carlos III, especialmente a la doctora Meritxell Valent y a las
psiclogas y terapeutas ocupacionales del CAFRS por su trabajo acerca de la roboterapia en
los sntomas psicolgicos y comportamentales
de la demencia, as como al doctor J.A. Hernndez Tamames y su equipo de la unidad de
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9.
13. Robert PH, Clairet S, Benoit M, Koutaich J, Bertogliati C, Tible O, et al. The
Apathy Inventory: assessment of apathy
and awareness in Alzheimers disease,
Parkinsons disease and mild cognitive
impairment. Int J Geriatr Psychiatry.
2002; 17: 1099-105.
14. Starkstein SE, Mayberg HS, Preziosi TJ,
Andrezejewski P, Leiguarda R, Robinson
RG. Reliability, validity, and clinical correlates of apathy in Parkinsons disease.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1992
Spring;4(2):134-9.
15. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari
S. Reliability and validity of the Apathy
Evaluation Scale. Psychiatry Res. 1991
Aug;38(2):143-62.
16. Strauss ME, Sperry SD. An informantbased assessment of apathy in Alzheimer
disease. Neuropsychiatry Neuropsychology. Behav Neurol. 2002; 15: 176-83.
17. Sockeel P, Dujardin K, Devos D, Deneve
C, Destee A, Defebvre L. The Lille Apathy
Rating Scale (LARS), a new instrument
for detecting and quantifying apathy:
validation in Parkinsons disease. J Neurol
Neurosurg Psychiatry.2006; 77: 579-84.
18. Starkstein SE, Ingram L, Garau ML,
Mizrahi R. On the overlap between
apathy and depression in dementia. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Aug;
76(8):1070-4.
19. Lyketsos CG, Lopez O, Jones B, Fitzpatrick AL, Breitner J, DeKosky S.
Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive
impairment: results from the cardiovascular health study. JAMA.2002 Sep
25;288(12):1475-83.
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25
26
40. Kim JW, Lee DY, Choo IH, Seo EH, Kim
SG, Park SY, Woo JI. Microstructural
alteration of the anterior cingulum is
associated with apathy in Alzheimer
disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2011
Jul;19(7):644-53.
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Prevalencia
Ancianos sanos
Esquizofrenia
Depresin mayor
Enfermedad de Parkinson
PostACV
Enfermedad de Alzheimer
Demencia mixta
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Ventajas
Inconvenientes
Apathy Inventory
(AI)
Validada en enfermedad de
Alzheimer
Discrimina entre apata y
depresin
Apathy Evaluation
Scale (AES)
Dementia Apathy
Interview and Rating (DAIR)
Validada en demencia
No efecto techo ni efecto suelo
Validada en espaol
Tiempo de aplicacin breve
No validada ni indicada en
institucionalizados
No indicada en demencia grave
Subtem de apata
del Neuropsychiatric Inventory
(NPI-NH-Apata)
Efecto techo
Rangos muy limitados
APADEM- NH
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Resumen
El dficit cognitivo es un sntoma cardinal
de la esquizofrenia, no est causado por los
sntomas psicticos y ha sido considerado
como un fuerte predictor de la capacidad funcional de las personas afectas por la enfermedad. A su vez, ha sido identificado como un
importante factor de coste (directo e indirecto) asociado a la enfermedad y actualmente es
uno de los focos ms importantes de investigacin en la esquizofrenia.
La mayora de los pacientes con esquizofrenia presentan alteraciones cognitivas. Su perfil neuropsicolgico se caracteriza por el compromiso de los dominios cognitivos: memoria
de trabajo, atencin/vigilancia, memoria y
aprendizaje verbal, memoria visual, funciones
ejecutivas, velocidad de procesamiento de la
informacin y cognicin social. El rendimiento
cognitivo de los pacientes se sita entre una y
dos desviaciones tpicas por debajo del de los
sujetos sanos.
La trayectoria del deterioro cognitivo es
poco clara, y se mantiene el debate sobre si
este sigue un curso estable, degenerativo o
mixto. Los estudios con metodologa longitudinal han apoyado la hiptesis que el deterioro cognitivo permanece estable, en cambio
36
Abstract
Cognitive impairment is a cardinal symptom
of schizophrenia. It is not caused by psychotic
symptoms and has been considered a strong
predictor a persons functional capacity. It
has been identified as a high cost factor (direct and indirect) and a relevant target for
schizophrenia research.
Most Schizophrenic patients have cognitive impairment. Neuropsychological profile is
characterized by the compromise of diverse
cognitive domains: working memory, attention / vigilance, verbal memory and learning,
visual memory, executive function, speed of
information processing and social cognition.
Cognitive performance of patients is situated
between one and two standard deviations below healthy subjects.
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Introduccin
Este recorrido sobre la evolucin del deterioro cognitivo asociado al trastorno mental
grave, dada la extensin y envergadura del
tema, lo acotaremos a una enfermedad: la
esquizofrenia, por ser crnica, altamente incapacitante, socialmente estigmatizada y porque reclama un elevado nmero de recursos
econmicos, tanto directos (costes de la enfermedad vinculados al tratamiento) como indirectos (coste social y familiar). Nos centraremos en la trayectoria del deterioro cognitivo
de las personas con esquizofrenia, focalizando en el efecto de la edad avanzada respecto
de la cognicin. Nuestro objetivo es plantear
cuestiones sobre la interaccin entre el deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia y el
envejecimiento, y sobre cmo el hecho de envejecer (y los factores asociados a ello) puede
amplificar el dficit neuropsicolgico previo.
Por ltimo, sealaremos brevemente algunos
aspectos vinculados al diagnstico diferencial
con las enfermedades neurodegenerativas asociadas al envejecimiento.
37
38
2.-Esquizofrenia y Envejecimiento
Cmo envejecen cognitivamente? Para
saber cmo envejecen cognitivamente los
pacientes con esquizofrenia es necesario preguntarse si los ancianos con esquizofrenia son
ms susceptibles a los efectos de la edad en
la cognicin que los individuos sin esquizofrenia, si presentan un envejecimiento neuropsicolgico acelerado y a partir de que edad se
producen los cambios cognitivos (a los 50, 60
o 70 aos).
Estas preguntas se mantienen sin respuesta. A la pobreza literaria relacionada con pacientes con esquizofrenia ancianos, se aaden
las dificultades metodolgicas de los pocos
estudios publicados hasta la fecha. Estas publicaciones contienen muestras pequeas, la
mayora de los pacientes estn institucionalizados, mezclan sujetos de diferentes edades, no suelen utilizar para valorar el dficit
cognitivo bateras neuropsicolgicas extensas
sino instrumentos de cribaje (algunos de ellos
poco sensibles al deterioro cognitivo asociado a la enfermedad, como es el caso del Mini
Mental State MMSE) y adems pocos estudios
tienen un grupo de control de sujetos cognitivamente sanos para comparar. Por aadidura,
la mayora de los estudios publicados con pacientes con esquizofrenia ancianos no controlan las enfermedades comrbidas que pueden
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han establecido una relacin entre el sndrome metablico en el desarrollo del declinar
cognitivo en la vejez, el deterioro cognitivo
leve, la demencia vascular y la enfermedad
de Alzheimer. Su relacin con el declinar cognitivo se ha establecido por su influencia en
el metabolismo del beta-amiloide (depsitos
anormales que son la principal neuropatologa de la enfermedad de Alzheimer) y porque
producen inflamacin (esta se relaciona con
cambios cognitivos). Sobre todo se ha determinado una relacin entre la presencia de factores de riesgo vascular (como, por ejemplo,
la hipercolesterolemia) en la mediana edad
y su efecto adverso en la cognicin al envejecer. En este sentido, una revisin reciente
(McCrimmon et al., 2012) sobre los efectos
longitudinales de la diabetes tipo 2 identifica
los dominios atencionales y ejecutivos como
los ms susceptibles al declinar cognitivo.
Otras enfermedades crnicas, como la EPOC,
tambin suponen un factor de riesgo para el
declive cognitivo. En la poblacin con demencia entre 17-25% presentan enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Se ha relacionado la severidad de la enfermedad pulmonar
con el riesgo para el declinar neuropsicolgico, especialmente en hipoxia crnica o en individuos oxigeno dependientes (Chang et al.,
2012).
En relacin a los factores genticos, diferentes genes asociados con la cognicin justifican
diferencias individuales en el envejecimiento.
El efecto de la gentica en la cognicin aumenta con la edad: alrededor del 30% en la
infancia y un 80% en la vejez (Laukka et al.,
2013). Diferentes estudios han revisado el
efecto de los polimorfismos genticos en la
cognicin; un ejemplo de ello son las diferencias en la expresin del BDNF (Brain-derived
neurotrophic factor), gen que est implicado
en la memoria episdica y que repercute sobre la capacidad mnsica al envejecer y en la
expresin de la alteracin de la memoria en
algunas enfermedades neurodegenerativas.
41
42
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conclusiones
a) El dficit cognitivo es un sntoma cardinal
de la esquizofrenia y afecta a la mayora de
los pacientes.
b) La trayectoria del deterioro cognitivo es
heterognea entre grupos, entre sujetos y
entre sujetos a travs del tiempo.
c) Se desconoce si el declinar asociado a la
edad (envejecimiento) es similar en los
pacientes con esquizofrenia que en la poblacin general. Esta falta de estudios en
parte se explica por la elevada mortalidad
de esta poblacin (12-25 aos menos de
vida que la poblacin general).
d) La elevada presencia y mal control de los
factores de riesgo vascular y otras enfermedades comrbidas en los pacientes con esquizofrenia incrementan considerablemente
el declinar cognitivo de estos pacientes, y
ello es ms evidente al envejecer.
e) Es necesario utilizar mecanismos adaptativos y protectores que faciliten un envejecimiento cognitivo ms exitoso en los
pacientes con esquizofrenia; para ello, es
imprescindible prevenir y tratar los factores
asociados al estilo de vida (por ejemplo,
evitar los factores de riesgo, como tabaco,
hipertensin, hiperlipidemia, la inactividad
fsica). Adems, es necesario intervenir
desde la ms temprana edad para increInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216
7.
Heinrichs RW & Zakzanis KK. Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence. Neuropsychology, 1998;12(3): 426-45.
8.
9.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
43
44
20. Rajji TK, Voineskos AN, Butters M a, Miranda D, Arenovich T, Menon M, Mulsant
BH. Cognitive performance of individuals
with schizophrenia across seven decades: a study using the MATRICS consensus cognitive battery. The American
journal of geriatric psychiatry: official
journal of the American Association for
Geriatric Psychiatry, 2013;21(2):108-18.
21. Smith DJ, Langan J, McLean G, Guthrie
B & Mercer SW. Schizophrenia is associated with excess multiple physical-health
comorbidities but low levels of recorded cardiovascular disease in primary
care: cross-sectional study. BMJ open,
2013;3(4):1-10.
22. Thompson WK, Savla GN, Vahia IV, Depp
C. a OHara R, Jeste DV & Palmer BW.
Characterizing trajectories of cognitive
functioning in older adults with schizophrenia: does method matter? Schizophrenia research, 2013;143(1):90-6.
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Resumen
Abstract
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Introduccin
La sintomatologa psiquitrica y conductual acompaa frecuentemente la evolucin
del deterioro cognitivo y funcional en la enfermedad de Alzheimer (EA) ( Cummings JL,
Mega M1994; Tariot PN, Mack JL1995; Alexopoulos GS, Abrams RC, Young,1988; Reisberg
B, Ferris1985 ; Mega, Cummings et al. 1996;
Mc Keith I, Cummings 2005; David, Mulin et
al. 2010); Hope T, Fairburn CG.1992; Patterson, Bolger, 1994;). Aparte de los efectos negativos para el paciente, esta sintomatologa
comporta para el cuidador una importante
sobrecarga (Creese, Bedard et al. 2008, Rabins, Mace, & Lucas, 1982), llegando a constituir un factor determinante de institucionalizacin de pacientes con EA ( Tun, Murman
et al. 2007; ODonnell et al., 1992; Steele,
Rovner, Chase, & Folstein, 1990).
La evaluacin de los sntomas psicopatolgicos en pacientes con demencia es importante para establecer un diagnstico
diferencial, poder orientar el manejo teraputico global del paciente y por supuesto
para decidir el tratamiento farmacolgico,
que no necesariamente, ser con psictropos.
As como orientar a la familia, o a sus cuidadores, estableciendo planes de cuidados,
formacin y/o soporte psicolgico, siempre
que sea necesario.
Esta sintomatologa presenta ciertos patrones especficos durante el curso evolutivo de
la EA (Reisberg et al., 1989) , requirindose
as su reevaluacin con frecuencia. En este
sentido la escala de Reisberg mediante la observacin y la informacin del cuidador, nos
ayuda a valorar la modificacin del estado
funcional, que condiciona el grado evolutivo
de la enfermedad.
La utilizacin de pruebas psicomtricas,
es habitual en la valoracin de sntomas
psicopatolgicos de pacientes con demencia. Respecto a las que han sido adaptadas
y validadas, algunas presentan carencias meInformaciones Psiquitricas
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Material y mtodos
Se ha analizado metdicamente cada una
de las preguntas del cuestionario NPI, desde la perspectiva de la entrevista psicopatolgica clnica. Tambin se ha realizado una
bsqueda bibliogrfica a travs del medline
para observar el n de trabajos con NPI en
relacin con el resto de las escalas que valorasen sntomas psiquitricos y conductuales.
Tambin nos pareci importante ver si algn
otro autor realizaba una crtica al mtodo de
validacin, puntuacin y clsteres elegidos.
La muestra del estudio constar de 100
pacientes diagnosticados de demencia tipo
Alzheimer o mixta, segn criterios DSM-IV y
criterios NINS-ADRA, con un grado evolutivo
leve-moderado (GDS 4-6). Estos pacientes se
estn reclutando actualmente (2013-2014),
en el rea de Psicogeriatra del complejo
asistencial Benito Menni de St. Boi de Llobregat.
Entrevista con el cuidador principal con
una valoracin psicopatolgica actual de
paciente cumplimentacin del nuevo cuestionario VPD-Azpiazu, junto con la ms utilizada (NPI), para poder realizar su validacin concurrente. Tambin se comparara con
el Blessed de conducta, la escala de Cornell
Resultados:
Anlisis del cuestionario NPI
En el tem 1 (ideas delirantes) en las cuestiones que plantea como preguntas a puntuar mezcla ideas delirantes con falsas interpretaciones propias del deterioro cognitivo.
En el tem 3 (Agitacin/agresividad) mezcla
conductas de negativismo activo, con conductas de agresividad verbal o fsica, en este
tem no queda muy clara la descripcin de
agitacin. En el Item 4 (depresin/disforia)
en ninguna de las preguntas aparece la valoracin de la anhedonia, sntoma primordial
para la deteccin de la depresin en anciano.
En el tem 6 (Jbilo/euforia), la descripcin
de las ideas delirantes de grandiosidad estn
descritas de forma poco clara y en ninguna
pregunta menciona aspectos tan frecuentes
estados maniformes como realizar gastos absurdos, ir de compras, hacer regalos etc... En
el tem 10 (conducta motriz anmala), en
sus preguntas vuelve a mezclar sntomas que
no forman parte de ningn clster, como la
marcha errtica o las conductas de bsqueda,
que condicionan actos motores como vaciar
armarios o cajones, pero lo que desencadena el acto, es de bsqueda, (porque no me
acuerdo o porque he perdido o porque me
han robado) Tambin incluye sntomas obsesivos de tipo ritualista en el curso de una
demencia.
Globalmente un punto dbil en el constructo del NPI, es que no se plantearon, la
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Comentarios:
El nuevo instrumento est construido desde:
1.- La observacin de las conductas de los
pacientes con demencia y la entrevista
con el cuidador.
2.- La constante bsqueda de qu causas
desencadenan los sntomas psiquitricos en la demencia
3.- Facilitacin de uso a otros especialistas
no psiquiatras a
4.- Desde el consenso de expertos en demencia a travs del sistema Delphi
Se trata de realizar una escala que puedan
utilizar psiquiatras y otros especialistas en el
campo de las demencias, con menos experiencia en psicopatologa, que les pueda ayudar
a dirigir su pensamiento no solo al sntoma
concreto, sino tambin a las muchas causas
que lo desencadenen, para conseguir en el futuro un mejor planteamiento teraputico. El
nuevo cuestionario VPD- Azpiazu, actualmente en periodo de validacin, esperamos que
tenga una mayor sensibilidad, especificidad y
fiabilidad inter examinadores de distintas especialidades, en la deteccin de los sntomas
psiquitricos en la demencia.
Bibliografa
Cummings JL, Mega M, Gray K, RosenbergThompson S, Carusi DA, Gornbein J. The
Neuropsychiatric Inventory: comprehensive
assessment of psychopathology in dementia.
Neurology 1994; 44 (12): 2308-2314.
Tariot PN, Mack JL, Patterson MB, Edland SD,
Weiner MF, Fillenbaum G et al. The Behavior
Rating Scale for Dementia of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimers
Disease. The Behavioral Pathology Committee
of the Consortium to Establish a Registry for
Alzheimers Disease. Am J Psychiatry 1995;
152 (9): 1349-1357.
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Resumen
El campo potencial de las Terapias no Farmacolgicas en las demencias es muy amplio,
se refiere a todas aquellas intervenciones no
fundamentadas en el uso de frmacos, orientadas a estimular el rendimiento de los procesos cognitivos, a mejorar la afectividad, a potenciar la independencia en la vida cotidiana
e incrementar la calidad de vida de los pacientes. Resulta difcil demostrar la eficacia de estos tratamientos, pero su aplicabilidad sobre
los trastornos conductuales, las emociones y
el mantenimiento de la autonoma es innegable. Exponemos en este artculo la experiencia
de dos de ellas en pacientes psicogeritricos,
en concreto en Terapia asistida por animales y
Musicoterapia receptiva individualizada.
Palabras clave: Demencia, Terapias no farmacolgicas, musicoterapia receptiva, reminiscencia, terapia asistida por animales.
Abstract
There is a wide range of non-pharmacological therapies to treat dementia. They include
all interventions that are not based on drugs
and are aimed to stimulate cognitive processes efficiency, improve emotion, strengthen
patients autonomy in everyday life activities
and enhance their quality of life. The effectiveness of these therapies is hard to prove,
but their applicability on behavior disorders,
emotions and autonomy support cannot be
denied. In this article we describe the experience of two of these interventions in psycho
geriatric patients: animal assisted Therapy,
and individualized receptive music Therapy.
Key words: Dementia, non-pharmacological
therapies, receptive music therapy, reminiscence, animal assisted therapy.
Introduccin
La mejora en la expectativa de vida de la
poblacin en los ltimos aos es evidente,
segn el ltimo informe del Instituto Nacional de Estadstica (INE)1, en el ao 2051 la
esperanza de vida ser entre cinco y seis aos
ms que en la actualidad. Ante este progresivo envejecimiento de la poblacin se prev
un incremento de las demencias en todo el
mundo. Segn datos del INE, slo en Espaa
se estima que en el 2050 uno de cada tres
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Terapias no farmacolgicas
Histricamente, los primeros antecedentes del uso de TNF en las demencias se remontan a los aos 60 y estn dirigidas por
diferentes grupos profesionales terapeutas
ocupacionales, psiclogos, fisioterapeutas,
etc. Estos tratamientos dotan a los profesionales de gran variedad de estrategias
teraputicas. Su campo de intervencin es
muy amplio abarcando todos los mbitos
afectados. Se trata de incidir a nivel cognitivo, funcional, conductual y afectivo en los
pacientes, familiares y cuidadores sin la utilizacin de frmacos. El grupo de expertos
del International Non-farmacological The-
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Paciente
Familiar cuidador
Estimulacin cognitiva
Soporte al cuidador
Entrenamiento cognitivo
Educacin y entrenamiento
Rehabilitacin cognitiva
Asesoramiento y gestin de
casos
Ayudas externas
Asistencia de respiro
Entrenamiento AVD
Reminiscencia
Cuidador profesional
Entrenamiento en la asistencia y cura general
Prevencin, sujecin fsica o
qumica
I. Multi-componente para el
cuidador
I. Multi-componente para el
paciente y cuidador
Validacin
Musicoterapia
Soporte y psicoterapia
I. Conductuales
I. Sensoriales
Ejercicio fsico
Est. Elctrica transcutnea
Terapia de la luz
Relajacin
Masaje y tacto
Acupuntura
Terapia con animales
Arte terapia
T. Recreativa
I. Multi-componente para el
paciente
Nos centraremos en este artculo en tres
principalmente, coincidiendo con la implantacin de dos programas teraputicos en
el rea de Psicogeriatra en Benito Menni
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CASM de Sant Boi de LLobregat. En concreto, la Terapia asistida con animales (TAA) y
la Musicoterapia Receptiva individualizada como va de acceso a la Reminiscencia.
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Musicoterapia y reminiscencia
Una excelente manera de personalizar la
atencin y promover calidad de vida en las
personas con demencia es trabajar la reminiscencia. La reminiscencia consiste en activar el pasado personal, evocando situaciones
mediante estmulos (visual, tctil, auditivo o
gustativo). Utilizar la msica para activar recuerdos y sensaciones facilita la expresin de
emociones. Escuchar canciones que han sido
importantes para ellas, cantarlas e incluso
bailarlas, si pueden, son actividades que activan de forma natural la atencin auditiva,
el lenguaje comprensivo y expresivo, la memoria, el movimiento consciente y la afectividad vinculada a dichas canciones. Los seres
humanos convivimos con la msica en todo
momento, est presente en todas las culturas
y es un vehculo de transmisin de informacin entre generaciones. Es un lenguaje que
nos acompaa siempre, complementa nuestros recuerdos y los carga emocionalmente.
Sirve para expresarnos, para unirnos como
grupo, para acompaarnos en momentos felices, tristes... A lo largo de nuestra vida, vamos creando un lxico musical propio, en
el cual se almacena nuestra experiencia con
canciones y piezas musicales, que aunque no
recordemos por completo, si recordamos lo
esencial para su reconocimiento34, Cognitivamente, tenemos la capacidad de procesar
y percibir la msica, as como de emocionarnos, involucrando la activacin de distintas
reas corticales y subcorticales35. Debido a
todo esto, la msica ofrece diversas posibilidades teraputicas. Segn la Federacin
Mundial de Musicoterapia36: La musicoterapia es el uso profesional de la msica y sus
elementos como una intervencin en los con-
textos mdicos, educativos, y entornos cotidianos con personas, grupos, familias o comunidades que buscan optimizar su calidad
de vida y mejorar su bienestar fsico, social,
comunicativo, emocional, intelectual, la salud espiritual y el bienestar. Clnicamente,
observamos que produce beneficios en los
pacientes, con mejoras conductuales y afectivas, facilitando la reminiscencia, las expresiones emocionales y el movimiento incluso
en fases avanzadas de la enfermedad. La Cochrane Library, en 2004, public una revisin
sobre la musicoterapia para personas con demencia con inters de evaluar la disminucin
de problemas conductuales y cognitivos o la
mejora del funcionamiento social y emocional, y concluy que no existe en la actualidad
evidencia cientfica sobre la efectividad en la
terapia musical en el tratamiento de los sntomas de la demencia15. Aunque no disponemos de estudios lo suficientemente homogneos y rigurosos que permitan establecer la
recomendacin en pacientes con demencia,
la prctica diaria nos aporta otras conclusiones ampliamente generalizadas entre los
profesionales implicados en la atencin. Las
habilidades musicales se suelen conservar en
las personas, aun cuando los niveles de deterioro en la memoria y en el lenguaje van
siendo cada vez ms acentuados.
Existen mltiples estudios de investigacin
que han tratado de explorar la relacin entre
la Musicoterapia y las personas con Enfermedad de Alzheimer, desde diferentes lneas de
investigacin. Algunos de estos estudios de
investigacin analizan el efecto de la musicoterapia en el tratamiento de los sntomas
conductuales y psicolgicos de la demencia
(BPSD)37. Alguno de ellos, como el estudio
de investigacin de Gutin38, analiza el impacto de la musicoterapia en la ansiedad y
en la depresin de personas con Enfermedad
de Alzheimer. Otros estudios como la investigacin de Ledger y Baker39, sugieren que la
intervencin musicoteraputica a largo plazo
Conclusiones
Las terapias no farmacolgicas o intervenciones psico-sociales tratarn los problemas
tanto de la persona que padece demencia
como de sus familiares y entorno. El potencial de intervencin es muy amplio, incidiendo a nivel cognitivo, funcional, conductual
y afectivo en los pacientes y en sus familiares y cuidadores. La dificultad metodolgica sobre su eficacia es indudable, aun as
se realiza un esfuerzo muy importante para
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6.
7.
8.
9.
10.
Bibliografa
1.
2.
3.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
26. Beck AM. The therapeutic use of animals. Vet Clin North Am Small Anim
Pract. 1985 Mar;15(2):365-75.
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Resumen
Las terapias no farmacolgicas son protagonistas de los programas de rehabilitacin
psicosocial del Hospital Mare de Du de la
Merc. En este artculo se revisa el papel que
la terapia fsica y la equinoterapia desempean en la rehabilitacin de los pacientes con
enfermedad de Huntington y en el dao cerebral relacionado con alcohol, describindose los objetivos de trabajo y la metodologa
empleada.
Palabras clave: Terapias no farmacolgicas,
Terapia fsica, Equinoterapia, Enfermedad de
Huntington, Dao cerebral.
Abstract
Non pharmacological therapies are a main
component of the psychosocial rehabilitation
program of Mare de Du de la Merc Hospital.
In this paper the use of physical therapy
and equine therapy in patients suffering from
Huntington disease and brain injury related to
alcohol abuse are reviewed, describing their
aims and applied methodology.
Introduccin
El Hospital Mare de Du de la Merc es un
hospital monogrfico de salud mental que se
divide funcionalmente en dos grandes reas:
Psiquiatra y Psicogeriatra. La actividad
asistencial es primordialmente pblica, a travs de programas concertados con el Catsalut, dentro de los Planes Directores de Salud
Mental y Sociosanitario.
El rea de Psicogeriatra comprende diversos recursos de atencin hospitalarios y ambulatorios, dentro de los cuales se integra la
Unidad Polivalente Barcelona Norte.
La poblacin asistida en la Unidad Polivalente Barcelona Norte comprende una amplia
variedad de cuadros clnicos, de diverso origen etiolgico, pero con un punto en comn:
la alteracin de su Salud Mental. Esta Unidad
se distribuye en: Unidad de Neuropsiquiatra,
Unidad de Alta Dependencia Psiquitrica,
Hospital de Da de Neuropsiquiatra y Llar
Residncia para personas con Trastorno Mental Severo.
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no farmacolgicas.
De estas ltimas y de su aplicacin en dos
poblaciones especiales (dao cerebral relacionado con el alcohol y enfermedad de Huntington) es de lo que hablaremos en el presente
artculo.
Programa de rehabilitacin
psicosocial del hospital Mare
de Du de la Merc
El concepto de Rehabilitacin Psicosocial
viene definido por ese conjunto de intervenciones psicosociales y estrategias sociales que
complementan las intervenciones farmacolgicas y se centran en la mejora personal y del
funcionamiento social, la calidad de vida y
que sirve para mejorar la integracin comunitaria de personas con enfermedades mentales
graves y crnicas.
La intervencin en rehabilitacin psicosocial se articula a travs de un proceso individualizado que combina, por un lado, la
formacin y desarrollo de habilidades y competencias que cada persona requiere para operar eficazmente en la comunidad, y por otro,
las acciones sobre el medio ambiente, que van
desde la psicoeducacin y asesoramiento a las
familias hasta el desarrollo de las redes sociales destinadas a proporcionar los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de
funcionamiento psicosocial de la enfermedad
mental crnica.
Este tipo de intervenciones se centran en
el funcionamiento de la persona, mejorar las
habilidades personales y sociales y apoyar el
cumplimiento de los diferentes roles de la
vida social y comunitaria. En definitiva, para
mejorar la calidad de vida de los pacientes y
sus familias, apoyando su participacin en la
comunidad de la ms activa, independiente y
estandarizados como sea posible.
El programa de Rehabilitacin Psicosocial en
la Unidad de Neuropsiquiatra est constituido
63
64
La enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa crnica que
evoluciona de forma lentamente progresiva
y deteriorante. Se produce por una expansin anmala del triplete CAG que codifica
una protena anmala, la huntingtina mutada, responsable de los diversos mecanismos
que finalmente provocaran la muerte celular.
La herencia de esta anomala es autosmica
dominante, confiriendo a los descendientes de
estas personas un riesgo del 50% de padecer
la enfermedad.
La enfermedad de Huntington es considerada una enfermedad rara o minoritaria (prevalencia menor a 5 casos por cada 100.000
habitantes). En nuestro medio no disponemos
de momento de datos de prevalencia propios,
por lo que las cifras que se manejan se extrapolan de estudios epidemiolgicos realizados
en otros pases. En una reciente revisin (7)
que llevaba a cabo un metaanlisis riguroso
de estudios de incidencia y prevalencia de la
enfermedad obtuvo unas cifras de incidencia de 0.38/100.000/ao y una prevalencia
de 2.71 casos/100.000 habitantes. Existe una
variabilidad entre las cifras que revelan los
diferentes estudios segn el rea geogrfica,
encontrndose cifras significativamente ms
bajas en los estudios asiticos que en los occidentales. Si consideramos que la prevalencia
de esta enfermedad reflejada en estudios occidentales es de 5.7 casos/100.000 habitantes y
teniendo en cuenta el censo de poblacin de
Catalua a fecha 01/01/2011 (INE) la prevalencia esperada de esta enfermedad en Catalua es de unos 429 casos.
Existe un test predictivo que evala el nmero de repeticiones del triplete CAG. Los individuos con 39 o ms repeticiones desarrolla-
Terapias no farmacolgicas
Cada vez se publican ms trabajos que
aportan evidencia sobre las terapias no farmacolgicas en nuestra poblacin de estudio.
Citaremos como ejemplos dos estudios recientes sobre el papel del ejercicio arobico en
la modulacin del dao del alcohol sobre la
sustancia blanca cerebral (8) o el papel que la
rehabilitacin cognitiva tiene en la mejora de
la eficacia del tratamiento de los trastornos
por abuso de alcohol (9)
En el mbito de la enfermedad de Huntington ocurre lo mismo. Existe un grupo dentro
de la red europea de Huntington (Euro-HD)
dedicado exclusivamente a evaluar la terapia
fsica como herramienta de tratamiento en
esta enfermedad. Hay protocolos especficos
para cada rea a trabajar segn el estado evolutivo.
Dado que es imposible en un solo artculo
abarcar las distintas terapias no farmacolgicas disponibles para atender a nuestra poblacin de estudio, centraremos el tema en
dos reas fundamentales: la terapia fsica y la
equinoterapia.
65
66
teniendo la posicin.
Objetivos:
Mejorar el equilibrio dinmico y esttico
Tomar conciencia de los dficits fsicos
derivados del consumo prolongado de
alcohol
Fomentar la realizacin de ejercicio fsico
continuado tras el alta
Criterios de inclusin.
Pacientes con consumo abusivo o dependencia alcohlica
Presentar un equilibrio unipodal inferior
a 30 segundos
Criterios de exclusin:
Presentar lesin cerebelosa
Deterioro cognitivo moderado-grave,
grave que impida la comprensin de las
rdenes verbales.
Las sesiones tienen una duracin de 45 minutos una vez por semana durante 3 meses
aproximadamente. Durante las mismas se realizan ejercicios tanto de equilibrio dinmico
como esttico, siendo mayor el tiempo dedicado a este ltimo ya que es donde mayor
alteracin presentan los pacientes. Tambin
se efectan ejercicios de coordinacin y de
fuerza. Ejemplos de los mismos sera la marcha en tndem alternando el lanzamiento de
un baln y volvindolo a recoger, ejercicios de
potenciacin de las extremidades posteriores,
ejercicios de equilibrio unipodal sobre un baln de espuma, etc.
Equinoterapia
La equinoterapia se define como la tcnica
de intervencin teraputica que basa sus principios de rehabilitacin en la relacin que el
paciente establece con el caballo
A finales del 2008, se puso en marcha en
el Hospital Mare de Du de la Merc el proyecto de Equinoterapia, como una terapia ms
dentro de nuestro programa rehabilitador.
Desde mediados del 2013 el programa, dise-
Objetivos de la equinoterapia:
Distinguimos unos objetivos generales y
otros especficos, fsicos y cognitivos:
1. Objetivos generales:
a. Realizar una estimulacin multimodal
en un entorno natural, no hospitalario, que promueve el contacto con la
naturaleza
b. Fomentar la socializacin mediante la
creacin de grupos homogneos y el
contacto con el animal
2. Objetivos especficos:
a. A nivel fsico:
- Mejorar el equilibrio.
- Potenciar la musculatura.
- Mejorar la coordinacin.
- Regular el tono muscular
- Aumentar el balance articular.
- Estimular la flexibilidad articular en
pelvis y en la columna vertebral.
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Sesiones
La equinoterapia est incluida como una
terapia ms dentro del Plan de Rehabilitacin Psicosocial de la Unidad. El equipo de
terapeutas acuerda qu pacientes se podran
beneficiar de esta intervencin segn los criterios de inclusin y previa evaluacin multidisciplinar. Se les notifica y explica las condiciones y, en caso de que el paciente acceda
a participar, debe firmar un documento dando
69
70
Conclusiones
El Hospital Mare de Du de la Merc incluye dentro de su programa de rehabilitacin
psicosocial terapias no farmacolgicas como
la terapia fsica y la equinoterapia. Dentro
de la Unidad de Neuropsiquiatra, se utilizan estas terapias de forma innovadora en
los pacientes con enfermedad de Huntington
manifiesta y en el dao cerebral relacionado
con el alcohol. Los objetivos del tratamiento se dirigen fundamentalmente a la mejora
del equilibrio y la marcha, aspecto ambos
deteriorados en las patologas mencionadas.
Estas intervenciones estn protocolizadas,
observndose mejoras en reas neuromotoras
y percibindose por los pacientes con un alto
grado de satisfaccin.
Bibliografa
1. Lpez-Ibor Alio JJ & Valds Miyar M.
DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales: Texto
revisado. Barcelona; Madrid etc.: Masson. 2002.
2. Bates ME. Neurocognitive impairment
associated with alcohol use disorders:
Implications for treatment. Experimental and Clinical Psychopharmacology
2002;10(3): 193.
3. Pfefferbaum A, Sullivan E, Mathalon D,
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
Shear P, Rosenbloom M & Lim K. Longitudinal changes in magnetic-resonanceimaging brain volumes in abstinent and
relapsed alcoholics. Alcoholism-Clinical
and Experimental Research, 1995;19(5):
1177-1191.
4. Calvo Botella H. Alcohol y neuropsicologa. Trastornos Adictivos, 2003;5(3):
256.
5. Maurage P, Joassin F, Speth A, Modave J & Philippot P. Cerebral effects of
binge drinking: Respective influences
of global alcohol intake and consumption pattern. Clinical Neurophysiology,
2012;123(5): 892-901.
6. Vetreno RP, Hall JM & Savage LM. Alcohol-related amnesia and dementia:
Animal models have revealed the contributions of different etiological factors on neuropathology, neurochemical
dysfunction and cognitive impairment.
Neurobiology of Learning and Memory,
2011;96(4): 596-608.
7. Pringsheim T, Wiltshire K, Day L, Steeves
T, Jette N. The incidence and prevalence of Huntingtons disease: A systematic review and meta-analysis [abstract].
Movement Disorders 2012;27 Suppl 1
:193.
8. Karoly HC. et. Al..Aerobic exercise moderates the effect of heavy alcohol
consumption on white matter damage. Alcohol Clin Exp Res. 2013 Sep;
37(9):1508-15.
9. Bates ME. et al. A role for cognitive
rehabilitation in increasing the effectiveness of treatment for alcohol use
disorders. Neuropsychol Rev. 2013 Mar;
23(1):27-47.
71
Resumen
El trabajo en el mbito de las demencias en
los ltimos aos y las tendencias socio-econmicas actuales que nos rodean, nos invitan
a plantear nuevas formas de intervencin en
este colectivo. En este sentido, la estimulacin cognitiva fundamentada en el domicilio
y el propio entorno constituye una alternativa
atractiva, pues posibilita que el paciente reciba una atencin socio-sanitaria personalizada
y mantener un estmulo afectivo-social en un
ambiente conocido y seguro, el propio domicilio.
En este trabajo se abordar cuales son las
caractersticas y los retos que nos tenemos
que plantear al definir el papel de tres pilares
fundamentales en la evolucin del paciente
con demencia: la familia, el entorno y el tipo
de intervencin.
Palabras clave: intervencin cognitiva, domicilio, familia, adaptaciones del entorno.
Abstract
Working with dementia in recent years and
current socio-economic trends that surround
us, invite us to consider new ways of intervention in this population. In this regard, based
cognitive stimulation at home and the environment itself, is an attractive alternative, as
it allows the patient to receive a personalized
health and social care in addition to maintain
the affective-social stimuli in a familiar and
safe environment, the home itself.
The characterization of this type of intervention means that we consider new challenges, resulting in defining the role of three key
areas in the evolution of patients with dementia: the family, the environment and the type
of intervention.
Key words: cognitive intervention, home,
family, environmental adaptations.
Introduccin
La demencia es un sndrome que se define por una afectacin cognitiva progresiva
que afecta a diferentes dominios cognitivos
y que tiene repercusin importante en las actividades de la vida diaria del paciente. Sin
duda alguna, la demencia es uno de los problemas de salud pblica ms importantes a
los que se enfrenta nuestra sociedad debido
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continuacin se revisarn los tres ejes principales sobre los que se debe vertebrar en este
tipo de intervencin: la familia, el entorno y
las estrategias de intervencin.
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La intervencin cognitiva
La intervencin cognitiva en el domicilio
permite una atencin personalizada, el trabajo con el binomio paciente-familia y centrarse en metas potencialmente alcanzables.
La intervencin debe estar relacionada con la
funcionalidad, permite el abordaje afectivo y
emocional y debe estar constantemente reevaluada. En los ltimos aos se ha producido
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9.
Conclusin
La estimulacin cognitiva domiciliaria
puede constituirse en una alternativa a los
recursos disponibles, sobre todo en aquellos
casos en que el paciente no puede beneficiarse de stos, como es el caso de pacientes
con problemas de desplazamiento. Significa
una frmula sostenible en combinacin con
el acceso a los recursos sociosanitarios comunitarios y permite que la comunidad se
convierta en un facilitador de potenciales en
lugar de un paliador de dificultades. Esto nos
facilita un abordaje con la familia ms real,
centrado en el binomio enfermo-cuidador as
como la transferencia de aprendizajes a nivel
funcional. La implementacin de nuevas tecnologas permite una atencin individualizada y personalizada y puede potenciar adems
un uso ms racional de los recursos humanos,
sin olvidar otras estrategias de intervencin.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
11. http://www.crealzheimer.es/
InterPresent2/groups/imserso/
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
75
76
documents/binario/guia_ejercicios_de_
estimulacio.pdf
12. J Tirapu y JM Muoz. Rehabilitacin
neuropsicolgica. Editorial Sntesis,
2001 Madrid. Pag 31.
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77
Resumen
Abstract
78
Introduccin
El progresivo envejecimiento de la poblacin, ms evidente a partir de la segunda mitad del siglo pasado, es un fenmeno generalizado en los pases desarrollados as como
en los pases en vas de desarrollo. En los
ltimos 50 aos se ha triplicado el nmero
de personas mayores de 60 aos en el mundo y las estimaciones demogrficas sealan
que este nmero se triplicar de nuevo en los
prximos treinta aos (Organizacin de Naciones Unidas, 2006). El envejecimiento de
la poblacin representa un reto importante
para los sistemas de cobertura social y sanitaria, no slo como consecuencia del incremento del gasto sanitario sino por el cambio
en el tipo de atencin social y sanitaria que
ocasionan algunas enfermedades asociadas
al envejecimiento (Brayne, 2007).
Las demencias, como modelo de enfermedad/es relacionadas con la edad, tambin
estn aumentando, con el resultado de un
rpido incremento en el nmero de estos
pacientes. Algunos factores de riesgo que
se asocian a una mayor tasa de demencia
tambin estn aumentando, por lo que la
prevalencia de la demencia puede aumentar
ms rpidamente de lo que se espera en los
prximos aos. Las demencias en general, y
la enfermedad de Alzheimer (EA) en particular, despiertan un gran inters y preocupacin desde la perspectiva de los servicios de
salud puesto que, adems de ser una de las
principales causas de incapacidad en personas de edad avanzada, requieren un elevado nmero de recursos sanitarios y sociales
(Brayne, 2007). Al mismo tiempo, los problemas financieros internacionales han reducido
los recursos disponibles para la inversin en
los servicios sociales y de salud. As pues, la
demencia es y ser un importante problema
de salud pblica.
Esta combinacin de un creciente nmero
de personas afectadas, una proporcin menor
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Unidades de demencia
(Memory clinics)
Hace unos 30 aos empezaron a surgir en
Europa servicios especficos para el diagnstico y manejo de los pacientes con demencia
(Van der Cammen et al., 1987). Esta necesidad vino determinada por las dificultades
tanto de los antiguos servicios de psicogeriatra como los de geriatra para dar la asistencia que necesitaban este tipo de pacientes.
As pues, estos nuevos servicios germinaron
y crecieron, la mayor parte de ellos, de forma
independiente a dispositivos asistenciales de
geriatra general o de psicogeriatra. En la
actualidad, esta desmembracin de servicios
se puede contemplar de forma negativa debido a la complejidad de los pacientes con
demencia que para su abordaje integral requieren de una visin multidisciplinar, por lo
que ningn actor debe ser excluido. Una integracin de servicios, y ms especficamente
los clsicos de atencin psicogeritrica y las
unidades de demencia, podra ofrecer un valor aadido superior a la suma de los valores
de cada uno de ellos por separado.
La gua clnica de la demencia NICE (NICE,
2007) realiza las siguientes recomendaciones
sobre la cartera de servicios de las unidades
de demencia:
a) Debe ser el nico punto de referencia
para todas las personas con un posible
diagnstico de demencia.
b) El personal sanitario de AP debe considerar remitir pacientes que muestran
signos de deterioro cognitivo leve (MCI)
para una evaluacin por los servicios de
evaluacin de memoria para ayudar a la
identificacin precoz de la demencia, ya
que ms del 50 % de las personas con
MCI tarde desarrollan demencia.
c) Los servicios de evaluacin de la memoria que identifican las personas con
deterioro cognitivo leve (incluidos los
que no tienen problemas de memoria,
puesto que puede estar ausente en las
primeras etapas de demencias no Alzheimer) deben ofrecer un seguimiento
para controlar el deterioro cognitivo y
otros signos de demencia posible con
el fin de planificar el cuidado en una
etapa temprana.
d) Los servicios de evaluacin de memoria
deben ofrecer un servicio de respuesta
para ayudar a la identificacin temprana y debe incluir una gama completa de
evaluacin, diagnstico, servicio teraputico y rehabilitacin para adaptarse
a las necesidades de las personas con
diferentes tipos y niveles de gravedad
de la demencia, as como a las necesidades de sus cuidadores y familiares.
e) Los servicios de evaluacin de memo-
79
80
cols., 2008). Programas especficos que habitualmente estn incluidos en las unidades de
demencia, como es el de soporte a los cuidadores, disminuyen la institucionalizacin en
un 25 % (Mittelman y cols., 2006), la retrasan
entre 53 y 329 das (Brodaty y cols., 2003) y
disminuyen la carga del cuidador en ms de
un 60 % (Mittelman y cols., 2006). Por otra
parte, existen dudas sobre la eficacia tanto
de los programas integrados que ofrecen en
las unidades especializadas para la atencin
de los pacientes con demencia (Nourhashemi
et al., 2010), como de las actividades especficas, como por ejemplo los programas psicoeducativos y el soporte a los cuidadores
(Thompson et al., 2007). Asimismo, casi no
se dispone de valoraciones globales sobre el
funcionamiento de las clnicas de la memoria
en su conjunto (Melis y cols., 2009).
La eficacia, al menos en determinados elementos individuales, de los dispositivos especializados est amenazada por su propio
xito: El 64 % de estos dispositivos sufren
un incremento progresivo de la demanda y
un 83 % tiene lista de espera para la primera
valoracin (Lindesay y cols., 2002; Phipps &
OBrien 2002).
Debido a que la demencia es un problema social tan importante, se necesitan ms
pruebas que avalen la calidad de las clnicas
de la memoria. Sin embargo, puesto que los
problemas relacionados con la demencia son
demasiado urgentes, no debemos esperar a
realizar las acciones necesarias cuando la
evidencia est disponible. Se debe aprovechar el impulso que se ha creado en estos
ltimos aos para definir y poner en prctica
el estado de calidad de las clnicas multidisciplinarias de memoria en base a la mejor
evidencia disponible en la actualidad y en el
consenso de actuaciones, pero se debe hacer
con sensatez: en estrecha colaboracin con
todas las partes involucradas y acompaado
por una evaluacin rigurosa. Si las evaluaciones muestran un valor aadido como se
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84
ABS, el profesional de la Unidad de Demencias dispone de toda la informacin del estado de salud del paciente registrada por su
mdico de AP (consultas, diagnsticos y tratamientos farmacolgicos). A partir de toda
la informacin disponible, el profesional de
la Unidad de Demencias puede establecer el
grado de sospecha diagnstica de demencia
a distancia y sin una visita presencial al paciente, y remitirle un informe al mdico de
AP del paciente o bien programar una visita
presencial para el paciente en la Unidad de
Demencias para una evaluacin en persona.
En ambas situaciones y en pacientes de baja
complejidad es el propio mdico de AP quien
informa al paciente del diagnstico (en la segunda situacin, tras recibir el informe despus de la visita presencial). Por el contrario,
en pacientes con mayor complejidad, son los
profesionales de la Unidad de Demencias los
que dan la informacin.
Instrumentos incluidos en el
SISDDAP
El mdulo de cribado del SISDDAP est
compuesto por un motivo de consulta estandarizado (prdida de memoria referida
por el paciente o la familia, conductas sociales/funcionales desadaptativas referidas
por la familia/observadas por el profesional
sanitario, cambios de conducta/personalidad referidas por la familia/observadas por
el profesional sanitario, sintomatologa depresiva y otros motivos) y por los siguientes
instrumentos psicomtricos: Memory Impairment Screen (MIS), Geriatric Depression Scale
5 (GDS-5), General Practitioner Assessment of
Cognition (GPCOG).
Si un paciente resulta positivo para el mdulo de cribado, el profesional sanitario de
AP puede continuar con el modulo de diagnstico durante la misma visita o bien citar
al paciente para otra ocasin y administrar
los instrumentos que lo constituyen, que
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son los siguientes: Mini-Mental State Examination (MMSE), Patient Health Questionnaire
9 (PHQ-9), Blessed Dementia Rating Scale
(BDRS), Cuestionario con historia clnica estandarizada y registro de factores de riesgo,
Exploracin neurolgica breve estandarizada
(pares craneales, marcha, reflejos, presencia
de extrapiramidalismo y presencia de trastornos motores), La solicitud de una prueba de
neuroimagen se realiza de acuerdo con las
recomendaciones de la Sociedad Canadiense
de Neurologa (para una mayor descripcin
de los instrumentos utilizados en el SISDDAP
ver Vilalta-Franch y cols., 2012).
Resultados
Para conocer la viabilidad y el grado de implementacin del SISDDAP se realiz un estudio comparando 4 ABSs experimentales en
las que los profesionales tenan la opcin de
utilizar el SISDDAP o el mtodo tradicional
de derivacin, con 4 ABSs en las que slo podan realizar las derivaciones por este ltimo
mecanismo. A los 18 meses las cuatro ABS
que incorporaron el SISDDAP remitieron 215
(45,3%) solicitudes mediante el programa de
telemedicina, y el 82,2% de estas solicitudes
tena slo dos o menos datos faltantes. El
coeficiente de correlacin intraclase fue superior a 0,70 entre todos los instrumentos
evaluados. Se consider el SISDDAP como un
programa de telemedicina asincrnico que
tiene una buena acogida entre los profesionales de AP. Tras una formacin adecuada, el
grado de concordancia de los instrumentos
psicomtricos es aceptable (Vilalta-Franch y
cols., 2012). En la actualidad el el SISDDAP
est implementado en las 14 ABSs que dependen de la Unidad de Demencias, que tienen como poblacin de referencia 301.121
habitantes.
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El SISDDAP y...
El SISDDAP est demostrando su eficacia
y eficiencia en el proceso de diagnstico de
la demencia y en la comunicacin entre los
profesionales de los diferentes dispositivos
de AP y la medicina especializada, lo que
favorece un mejor seguimiento de estos pacientes. Sin embargo, el uso del SISDDAP no
es suficiente para cubrir la atencin que se
requiere de las unidades de demencia. Para
ello hay que intentar trasladar a AP partes de
la atencin que requieren los pacientes con
demencia.
Existen evidencias mltiples sobre la eficacia de la rehabilitacin cognitiva, por lo
que esta estrategia teraputica ya figura en
las Guas de Prctica Clnica para el manejo
de las demencias. Sin embargo, estos programas han demostrado eficacia cuando se
mantienen un tiempo mnimo de 6 meses.
Este tiempo mnimo requerido dificulta la
adherencia a los programas, sobre todo en
pacientes de zonas rurales (Orrell y cols.,
2005). La utilizacin de las nuevas tecnologas permitira la realizacin de programas
de rehabilitacin cognitiva aprovechando la
experteza de los profesionales de los dispositivos especializados. Sin embargo, estas
estrategias no permitirn la externalizacin
total, puesto que existen pacientes de elevada complejidad que requieren de una mayor
experteza en su manejo y, por lo tanto, necesitaran de los cuidados de los profesionales
ms especializados.
El soporte a los cuidadores son programas
clave en las unidades especializadas que han
demostrado un elevado grado de eficacia
(Dias i cols., 2008). Las personas integradas
en estos programas deben seguir beneficindose de los mismos en modelos colaborativos
entre AP y especializada (Callahan y cols.,
2006), por lo que intentaremos aplicar en
nuestra rea de referencia un modelo colaborativo dentro del proyecto SISDDAP, con
Conclusiones
El modelo colaborativo en el soporte en
el diagnstico de las demencias en atencin
primaria (SISDDAP) ha demostrado ser viable
(incremento progresivo del nmero de profesionales de atencin primaria que se adhiere
a este programa) y eficiente manifestado por
una disminucin del nmero de visitas que
tienen que realizar los pacientes a las unidades especializadas, incremento del nmero
de deterioro cognitivo detectados, estandarizacin de la informacin remitida desde
primara a la especializada, comunicacin
gil entre los diferentes actores que intervienen en el manejo de estos pacientes La
aceptacin de este programa de soporte en
el diagnstico ha determinado incrementar
el modelo colaborativo con otros programas.
En estos momentos se est trabajando para
desarrollar de forma conjunta un programa de
soporte a los cuidadores con demencia y posteriormente intentaremos descentralizar parte de la rehabilitacin cognitiva en pacientes
de baja complejidad.
Bibliografa
1. Jolley DJ & Benbow SM. Role of
cholinesterase inhibitors in dementia
care. Memory clinics and cholinesterase inhibitors have their place. BMJ,
2006;336:602.
2. Banerjee S, Willis R, Matthews D, Contell F, Chan J, Murray J.. Improving the
quality of dementia care an evaluation of the Croydon Memory Service
87
88
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89
90
35. Wolfs CA, Kessels A, Dirksen CD, Severens JL, Verhey FR. Integrated multidisciplinary diagnostic approach for
dementia care: randomised controlled
trial. The British Journal of Psychiatry
(2008) 192, 300305.
36. Zunzunegui MV, Del Ser T, Rodriguez A,
Garca MJ, Domingo J, Otero A. Demencia no detectada y utilizacin de los
servi- cios sanitarios:implicaciones para
la atencin primaria. Aten Primaria.
2003;31:581-6.
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91
Resumen
En el 2007, el gobierno escocs anunci que
las demencias seran una prioridad nacional.
Desde entonces ha habido un gran cambio en
el panorama de las demencias en este pas.
En el 2011 el gobierno escocs hace pblico el objetivo de establecer los cnones de
servicios para las personas con demencia y
entrenar, a distintos niveles, a todas las personas que cuidan a estos pacientes. A partir
de abril del 2013, el nuevo objetivo que el
gobierno escocs implementa es el derecho de
toda persona con demencia a tener apoyo tras
el diagnstico de hasta un ao de duracin.
Sin embargo, el mayor y ms radical cambio
en Escocia va a suponer la integracin de servicios sanitarios (NHS) y de servicios sociales,
programado para el 2015.
Teniendo en cuenta este contexto, se exponen los servicios domiciliarios que nuestros
equipos de psicogeriatra integrados ofrecen a personas con demencia y sus cuidadores.
Se considera importante, dados los cambios demogrficos y el aumento de personas
que vemos en las etapas iniciales de la enfermedad, el mantenimiento de un servicio
integrado capaz de asesorar, tratar y apoyar
Abstract
In 2007, the Scottish Government announced that Dementia would be a national priority. Since then, the landscape for dementia
in this country has changed dramatically.
In 2011, the Scottish Government sets out
the standards for the care of people with
dementia as well as the necessary training
for staff looking after people with dementia.
From April 2013, a new target is set up in
which all patients newly diagnosed with dementia will be offer a minimum of one year
post-diagnostic support. However, the most
substantial change in Scotland will be the
forthcoming integration of Health and Social
Care Services due to start in 2015.
Within the above context, the function of
our integrated community mental health
team for people with dementia and their carers is described.
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Cambios y proyecciones
demogrficas en Escocia
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60%
40%
27%
20%
3%
0%
-20%
0-15
-3%
1%
-3%
18-29
30-44
45-59
Age
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60-74
75+
En Escocia, es la poblacin de los ms ancianos la que va a sufrir un aumento ms significativo. Entre el 2010 y el 2035 se calcula que
la poblacin de mayores de 75 aos aumentar
10
9
8
7
6
5
4
3
2
0
Belgium
Luxembourg
United Kingdom
Greece
Norway
Spain
Swedwn
Italy
Ireland
Lithuania
France
Estonia
Portugal
Iceland
Austria
Switzerland
Romania
Latvia
Hungary
Denmark
Scotland
Cyprus
Bulgaria
Czech Republic
Slovakia
Slovenia
Germany
Netherlands
Finland
Poland
Malta
Liechtenstein
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Servicio Postdiagnstico
En el condado de Angus (parte del Servicio
Nacional de Salud de Tayside), iniciamos este
Servicio a finales del 2004. Es un ejemplo de
integracin de servicios sociales, sanidad y el
sector del voluntariado (Alzheimer Scotland).
Angus tiene una poblacin de unas 22.000
personas mayores de 65 aos. Tenemos dos
profesionales empleados a jornada completa
(una enfermera con experiencia en servicios
sociales y un enfermero especializado en psicogeriatra). Los dos han obtenido mster en
psicoterapia especfica para pacientes con
demencia y trabajan junto a la empleada de
Alzheimer Scotland (ONG de demencias ms
importante en Escocia) en Angus. La gran
mayora (>95%) de los pacientes dirigidos a
este servicio vienen diagnosticados de nuestro
servicio de psicogeriatra. El nmero de estos
pacientes ha ido creciendo de forma gradual
de 60 en el 2005 a 150 en el 2012.
Tras el diagnstico, uno de los trabajadores
lleva a cabo visitas domiciliarias a una hora
y da conveniente para el paciente y sus cuidadores o familiares. Durante les sesiones, se
Equipos comunitarios de
psicogeriatra integrados
En Angus, los equipos comunitarios de psicogeriatra se integraron en 1999 cuando profesionales y directivos de sanidad y servicios
sociales decidieron este modelo, entonces
vanguardista en Escocia.
Los tres equipos en Angus (uno por localidad), varan en tamao pero para daros una
idea del nmero de profesionales describir el
equipo de la zona sur del condado con una poblacin de unos 12.000 habitantes mayores de
65 aos. El equipo consta de los siguientes profesionales con dedicacin exclusiva al equipo:
1 jefa de equipo (Trabajadora Social especializada en salud mental)
7 Case Managers: 3 trabajadoras sociales, 3 enfermeras psiquitricas y 1 terapeuta ocupacional
95
96
Bibliografa
1. Demographic change and an ageing
population, Finance Committee 2nd Report, 2013 (Session4). Published by the
Scottish Government on 11th February
2013.
2. http:/www.scotland.gov.uk/Topics/
Health/care/reshaping
3. http:/www.alzheimers.org.uk/dementiamap
4. Action to support the change programme, Scotlands National Dementia
Strategy, The Scottish Government,
Edinburgh, June 2011
5. A framework for all health and social
services staff working with people with
dementia, their families and carers, The
Scottish Government, Edinburgh, June
2011.
6. http://www.isdscotland.org/HealthTopics/Mental-Health/DementiaPost-diagnostic-Support-Target/
Dementia-Post-Diagnostic-Support-HEATTarget-Measurement-Overview.pdf
7. Scotlands National Dementia Strategy
2013-2016, The Scottish Government,
Edinburgh, 30 May 2013.
8. http:/www.scottish.parliament.uk/parliamentarybusiness/Bills/63845.aspx
9. Remember, Im still me, published by
the Care Commission and the Mental
Welfare Commission for Scotland, 2009.
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98
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Resumen
Introduccin: Los sntomas psicolgicos y
conductuales asociados a la demencia (SPCD)
aparecen en cualquier fase de la enfermedad,
empeoran el deterioro cognitivo y aumentan
la sobrecarga del cuidador. Objetivos: valorar
si los pacientes con demencia y SPCD mejoran
tras el ingreso en la U. Psicogeriatra. Describir los psicofrmacos empleados. Pacientes y
mtodo: estudio prospectivo, descriptivo durante el 2012 de los ingresos para control de
SPCD. Valoracin psicoconductual a travs de
informacin en la historia clnica durante la
primera y ltima semana de ingreso. Clasificacin y evaluacin de los sntomas atendiendo al modelo definido por el NPI-NH. Anlisis descriptivo de los resultados clasificando
la muestra segn tipo y grado de severidad
de demencia. Resultados 86 casos. NPI medio al ingreso 24 al alta 8. Mejora conductual
en toda la muestra independiente al subtipo
y severidad de demencia. Delirios, agitacin,
irritabilidad, conducta motora inadecuada e
insomnio son los sntomas ms frecuentes en
Alzheimer, demencia vascular, mixta, frontal
y Lewy. Aumenta la prescripcin de inhibidores de la acetilcolinesterasa, memantina
y antidepresivos. Prctica retirada de neuro-
Abstract
Introduction: Behavioural and Psychological Symptoms in people with Dementia (BPSD)
occur at any stage of the disease, worsen the
cognitive impairment and increase the caregiver burden. Objectives: To assess whether
patients with dementia and BPSD improve
after the Psychogeriatrics Unit admission.
To describe the psychotropic medicine used.
Patients and method: Prospective and descriptive study, during 2012 for the hospital
admissions for BPSD control. Psycho behavioural assessment through the patients meInformaciones Psiquitricas
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Introduccin
Al igual que en el resto de los pases desarrollados, la poblacin en Guipzcoa ha envejecido. Los datos del Eustat indican que el
nmero de personas mayores de 80 aos supera en el 2012 a las 50.000 personas, siendo
la previsin para el 2020 que unos 163.000
guipuzcoanos superarn los 65 aos. El envejecimiento de la poblacin obliga a adaptar
los sistemas de atencin sanitaria diseando
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servicios adecuados que contemplen la atencin a las personas con patologa crnica e
invalidante.
El proyecto de crear una Unidad de Psicogeriatra en Guipzcoa surge dentro del
plan Estrategia para afrontar el reto de la
cronicidad en Euskadi septiembre 2010 (1)
y del Plan de Atencin a los pacientes con
demencia.La Unidad se ubica en el Hospital
Ricardo Bermingham de la Fundacin Matia.
El hospital tiene 106 camas concertadas por
el Servicio Pblico de Salud Osakidetza, distribuidas en unidades especializadas de Cuidados Paliativos, Convalecencia, Ortogeriatra y
Psicogeriatra.
La Unidad de Psicogeriatra est dirigida a
la atencin en rgimen de hospitalizacin de
personas con diagnstico (al menos de presuncin) de demencia que presenten una situacin de desestabilizacin clnica condicionada
por la presencia de sntomas psicolgicos y/o
conductuales que necesiten una supervisin e
intervencin de carcter ms intensivo que el
que pueda darse desde otros niveles asistenciales sanitarios o sociosanitarios.
Tras la aprobacin del proyecto por parte de
Sanidad, se realizaron adaptaciones arquitectnicas y se form un equipo especfico formado por un mdico geriatra, una enfermera
referente, una neuropsicloga, una terapeuta
ocupacional y una trabajadora social, que junto con personal de enfermera y auxiliar ya
existentes comienza su andadura en febrero
del 2011.
El presente estudio parte de la inquietud
de valorar de forma objetiva si los pacientes
con demencia que ingresan por presencia de
sntomas psicolgicos y conductuales mejoran
al alta, as como las medidas farmacolgicas
aplicadas para su control.
Problemtica
La prevalencia de demencia en Espaa oscila entre el 5,2% y el 13,9%. Actualmente exis-
demencia con cuerpos de Lewy padecen alucinaciones visuales, delirios y depresin y los
pacientes con demencia vascular sufren ms
apata y depresin.
La evaluacin y medida de estos sntomas
es crucial en la investigacin en demencia, sobre todo en ensayos clnicos donde el cambio
o la ausencia de cambio son indicadores de la
eficacia de los tratamientos (9).
Objetivos
Objetivo principal:
Valorar si los pacientes que ingresan por
sntomas psicolgicos y conductuales asociados a demencia, mejoran tras el ingreso en la
Unidad de Psicogeriatra.
Objetivos secundarios:
Describir el perfil de los sntomas neuropsiquitricos de la muestra total, analizar si
existen perfiles sintomticos diferentes segn tipo y severidad de demencia. Describir
los psicofrmacos empleados en el tratamiento.
Material y Mtodo
Caractersticas del estudio:
Estudio prospectivo, descriptivo de enero a
diciembre de 2012 de los pacientes con demencia que ingresan en la unidad de psicogeriatra del Hospital Bermingham (F. Matia)
para control de sntomas psicolgicos y conductuales.
Criterios de exclusin:
Pacientes que ingresan por delirium
Pacientes que no cumplen los criterios
clnicos (NIA-AA 2011 de demencia)
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dos por las diferentes valoraciones, se describen los sntomas psicolgicos y conductuales
detectados y su evolucin. Se disea el Plan
de Atencin Individualizado (PAI) y se definen
los objetivos asistenciales para cada caso.
Valoracin psicoconductual:
Dado que los pacientes ingresan en su mayora procedentes de una estancia de al menos una semana en el Hospital Universitario
Donostia y a que un nmero no desdeable
de casos viven solos o el cuidador principal
en una persona de edad muy avanzada, no se
ha considerado aplicar la versin espaola del
NPI-NH segn procedimiento habitual.
El sistema de evaluacin de la presencia,
intensidad y frecuencia de los sntomas psicoconductuales se ha realizado a travs de la
informacin recogida en la historia clnica en
cada turno por mdicos y enfermeras durante
la primera y la ltima semana de ingreso.
La clasificacin de los sntomas as como la
evaluacin de la intensidad y frecuencia de los
mismos se ha realizado atendiendo el modelo
definido por el NPI-NH en el que se registra
la presencia de delirios, agitacin, depresin/
disforia, irritabilidad/labilidad, apata/indiferencia, ansiedad, euforia, comportamiento motor anormal, sueo, y apetito. Para cada una
de estas conductas se evala la frecuencia : 0=
ausente; 1=ocasionalmente (menos de una vez
por semana); 2=a menudo ( alrededor de una
vez por semana); 3=frecuentemente ( varias
veces por semana, pero no a diario); 4=muy
frecuentemente ( a diario o continuamente),
y la gravedad: 1= leve ( provoca poca molestia al paciente); 2= moderada (ms molesto
para el paciente, pero puede ser redirigido por
el cuidador); 3= grave ( muy molesto para el
paciente y difcil de redirigir). El resultado
por cada tem se obtiene de la multiplicacin
de la frecuencia por la intensidad, y una vez
sumados los resultados de cada uno se obtiene
la puntuacin global de la escala.
Psicofrmacos:
Se recoge el tratamiento psicofarmacolgico que recibe cada paciente al ingreso y
al alta, atendiendo la siguiente clasificacin:
inhibidores de la acetil colinesterasa (IACEs),
memantina, neurolpticos tpicos y atpicos,
antidepresivos, anticomiciales, benzodiacepinas, clometiazol y trazodona (ste ltimo pese
a ser un antidepresivo se ha analizado por
separado por su empleo ms como hipntico
que como antidepresivo en pacientes con demencia y trastornos del sueo).
Anlisis de datos:
Recogida de datos en una base de datos excel diseada especficamente para el estudio.
Dado que los datos obtenidos no siguen una
distribucin normal, no se han podido aplicar ni el test de Student ni la prueba de
Chi-cuadrado para comparar las variables. Se
realiza un anlisis estadstico descriptivo de
las variables: porcentajes, medias y tablas de
frecuencia.
Clasificacin de la muestra de dos formas diferentes para analizar la presencia de sntomas
psicolgicos y conductuales y su evolucin durante el ingreso: una primera clasificacin en
funcin del tipo de demencia y la segunda, en
funcin del grado de deterioro cognitivo por
puntuacin en el MEC-35 en tres grupos: MEC
< 10, MEC 11-24 y MEC>24.
Resultados
Caractersticas de la muestra:
Durante el 2012 ingresan 116 pacientes de
los cuales cumplan criterios para participar en
el estudio 86: 46 hombres y 40 mujeres de 80
aos de edad media (edad media de los hombres: 78 y de las mujeres: 82). Previamente al
ingreso 37 vivan con su cnyuge, 17 solos, 16
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grupos, solo en el subgrupo de MEC < 10 persiste en un porcentaje superior al 40% al alta.
Los pacientes con MEC<10 la agitacin, la
conducta motora inadecuada y el insomnio
afectan a ms de la mitad de los casos, y los
delirios, la ansiedad y la irritabilidad al menos
al 40%. En el grupo de demencia moderada
MEC 11-24 los sntomas ms frecuentes son
los delirios, la agitacin, la irritabilidad y el
insomnio y en los pacientes con MEC>24 los
delirios, la agitacin, la irritabilidad y el insomnio afectan a ms del 50%, mientras que
la ansiedad al 44%. Tabla 4
Discusin
Este estudio, ha permitido responder a la
pregunta inicial planteada sobre el beneficio
en el control de los sntomas psicolgicos
y conductuales en pacientes con demencia
que aporta el ingreso en la Unidad de Psicogeriatra de F. Matia, as como describir
los sntomas psicoconductuales y su manejo
farmacolgico. El tamao de la muestra y
la distribucin de los datos impiden realizar un tratamiento estadstico que permiInformaciones Psiquitricas
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Conclusiones
Mientras la comprensin de la base biolgica de los sntomas conductuales sea limitada y la eficacia y tolerabilidad de los
frmacos disponibles siga a debate, seguir
siendo indispensable individualizar el tratamiento en cada caso evaluando cuidadosamente los sntomas diana, usar medidas no
farmacolgicas y emplear los frmacos menos dainos durante el periodo de tiempo
ms corto posible.
Los sntomas psicolgicos y conductuales
pueden aparecer en cualquier fase de la enfermedad, son fuente de mayor empeoramiento cognitivo y funcional, adems de malestar en el paciente, son causa de mayor
sobrecarga en el cuidador e incremento de
recursos econmicos.
Es necesario fomentar la creacin de servicios de atencin eficientes que, como el
presentado, cubran las necesidades descritas
mediante infraestructuras y profesionales especializados.
Informaciones Psiquitricas
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Bibliografa
1. Estrategia para afrontar el reto de la
cronicidad en Euskadi. Gobierno Vasco
Departamento de Sanidad y Consumo.
Septiembre, 2010.
2. Jeffrey L Cummings. La neuropsiquiatra
de la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas. 2 ed. Sedgefield
- Cleveland. Atlas Medical Publishing.
Ltd.2004.
3. Lpez-Pousa S, Garre-Olmo J. Demencia.
Concepto. Clasificacin. Epidemiologa.
Aspectos socieconmicos. Medicine.
2007; 9 (77):4921-4927.
4. Knopman DS, Boeve B, Petersen RC. Essentials of the proper diagnoses of mild
cognitive impairment, dementia and
mayor subtypes of dementia. Mayo Clin
Proc 2003; 78:1290-308.
5. Mc Kahn et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer s disease: Recommendations from the National Institute
on Aging-Alzheimers Association
workgroups on diagnostic guidelines for
Alzheimers disease. Alzheimers and
Dementia.2011; 7: 263-269.
6. Dennehy Ellen B, Kahle-Wrobleski K, Sarsour K, Milton D.R. Derivation of a brief
measure of agitation and aggression
in Alzheimers disease. Int J of Geriatr
Psychiatry. 2013; 28:182-189.
7. Reisberg MN, Franssen E, Sclan S et al.
Setage especific incidence of potencially remediable conductual symptoms in
aging and Alzheimer disease: a estudy of
120 patients using the BEHAVE-AD. Bull
Clin Neurosc 1989; 54:95-112.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
EDAT
SEXO
MEC
NPI
Ingreso
NPI Alta
BARTHEL
Ingreso
BARTHEL
ALTA
EA
37
80,4
H:11
M: 26
12
23,4
Mejor 35/37
Peor 2/37
45,7
Mejor 22/37
PEOR 7/37
DFT
14
72
H:11
M:3
4,2
24,3
Mejor 12/14
Peor 2/14
43,7
Mejor 8/14
PEOR 3/14
Vascular
17
82,8
H:15
M:2
14
25,5
Mejor 16/17
Peor 1/17
40,1
Mejor 9/17
PEOR 2/17
Mixta
10
86,8
H:3
M:7
10,8
26,7
Mejor 10/10
28
Mejor 10/10
Lewy
77,4
H:5
9,6
24,2
Mejor 4/5
Peor 1/5
27
Mejor 5/5
TOTAL
83
80
H: 46
M: 40
11
24
Mejor 77/83
Peor 6/83
41
Mejor 54/83
PEOR 12/83
IGUAL 20/83
EDAT
SEXO
NPI
Ingreso
NPI Alta
BARTHEL
Ingreso
BARTHEL
ALTA
MEC<10
40
78,7
H:24
M: 16
26,05
Mejor 38/40
Peor 2/40
30,5
Mejor 23/40
Peor 6/40
MEC 11-24
37
H:14
M:23
23,6
Mejor 35/37
Peor 1/37
46,7
Mejor 25/37
Peor 6/37
MEC>24
H:7
M:2
22,5
Mejor 7/9
Peor 2/9
65,7
Mejor 4/9
Peor 2/9
82,3
76,8
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
DFT
Mixta
Lewy
mM
Alta
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Delirios
16
(43%)
4
(10%)
8
(47%)
4
(23%)
6
(42%)
3
(21%)
5
(50%)
3
(60%)
3
(60%)
Alucinacin
3
(8%)
2
(11%)
2
(11%)
3
(21%)
5
(100%)
3
(60%)
Agitacin
32
(86%)
12
(32%)
13
(76%)
8
(47%)
10
(71%)
6
(42%)
10
(100%)
6
(60%)
5
(100%)
2
(40%)
Depresin
10
(27%)
7
(19%)
6
(35%)
6
(35%)
3
(21%)
4
(28%)
1
(1%)
Ansiedad
13
(35%)
4
(10%)
8
(47%)
5
(29%)
6
(42%)
2
(14%)
6
(60%)
3
(30%)
1
(20%)
1
(20%
Euforia
1
(2,7%)
1
(2,7%)
1
(7%)
1
(7%)
Apata
2
(5,4%)
3
(8%)
2
(11%)
1
(5%)
7
(50%)
5
(35%)
1
(1%)
1
(20%)
1
(20%)
Desinhibicin
4
(10%)
3
(8%)
6
(35%)
3
(17%)
3
(21%)
2
(14%)
1
(20%)
1
(20%)
Irritabilidad
18
(48%)
9
(24%)
7
(41%)
5
(29%)
4
(28%)
4
(28%)
6
(60%)
4
(40%)
2
(40%)
2
(40%)
Conducta
motora aberrrante
15
(40%)
7
(21%)
6
(35%)
2
(11%)
8
(57%)
5
(35%)
5
(50%)
2
(20%)
2
(40%)
1
(20%)
Insomnio
23
(62%)
12
(32%)
14
(82%)
7
(41%)
10
(71%)
6
(42%)
6
(60%)
3
(30%)
3
(60%)
2
(40%)
Apetito
1
(2,7%)
1
(2,7%)
1
(5%)
3
(21%)
1
(7%)
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
80
Ingreso
Alta
70
60
50
40
30
20
Alimentacin
Insomnio
Conducta motora
Irritabilidad
Deshinhibicin
Apata
Euforia
Ansiedad
Depresin
Agitacin
Alucinaciones
Delirios
10
EA
DFT
25
VASCULAR
MIXTA
20
DCL
15
10
5
0
Ingreso
Alta
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
MEC>24 (N:9)
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Delirios
17
(42%)
9
(22%)
17
(47%)
4
(11%)
5
(55%)
1
(11%)
Alucinacin
9
(22%)
3
(7%)
3
(8%)
2
(5%)
Agitacin
34
(85%)
21
(52%)
32
(88%)
13
(36%)
5
(55%)
1
(11%)
Depresin
5
(12%)
4
(1%)
9
(25%)
5
(13%)
2(
22%)
3
(33%)
Ansiedad
16
(40%)
5
(12%)
14
(38,8%)
5
(13%)
4
(44%)
3
(33%)
Euforia
1
(2,5%)
1
(2,5%)
1
(2,7%)
1
(11%)
1
(11%)
Apata
9
(22%)
6
(15%)
4
(11%)
3
(8%)
1
(11%)
1
(11%)
Desinhibicin
8
(20%)
4
(1%)
4
(11%)
3
(8%)
2
(22%)
2
(22%)
Irritabilidad
18
(45%)
11
(27%)
16
(44%)
10
(27%)
5
(55%)
3
(33%)
Conducta motora
aberrrante
20
(50%)
12
(30%)
12
(33%)
6
(16%)
2
(22%)
1
(11%)
Insomnio
25
(62%)
14
(35%)
28
(77%)
13
(36%)
5
(55%)
3
(33)%
Apetito
3
(7%)
1
(2,5%)
2
(5%)
1
(11%)
2
(22%)
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
<10
11 a 24
>24
80
70
60
50
40
30
20
Apetito
Insomnio
CMI
Irritabilidad
Deshinhibicin
Apata
Euforia
Ansiedad
Depresin
Agitacin
Alucinaciones
Delirios
10
<10
11 a 24
25
>24
20
15
10
5
0
Ingreso
Alta
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
Previo
Alta
50
40
30
20
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
Clometiazol
Trazodona
Anticomiciales
Antidepresivos
BZP
NPL atpicos
NPL tpicos
Memantina
IACES
10
Vascular
(N 17)
DFT
(N 14)
Mixta
(N 10)
Lewy
(N 5)
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
14
(37%)
24
(65%)
1
(5%)
1
(5%)
5
(35%)
4
(28%)
3
(30%)
2
(20%)
3
5
(60%) (100%)
7
MEMANTINA (19%)
16
(43%)
1
(5%)
2
(14%)
2
(14%)
1
(10%)
1
(10%)
1
(20%)
1
(20%)
IACE
Ingreso
Alta
NLP
TIPICOS
12
(32%)
3(17%)
3
(21%)
3
(30%)
1
(20%)
NLP
ATIPICOS
19
(51%)
25
(67%)
9
(53%)
8
(47%)
6
(43%)
9
(64%)
7
(70%)
9
(90%)
4
(80%)
2
(40%)
ANTIDEPRESIVO
15
(40%)
22
(59%)
7
(41%)
12
(70%)
7
(50%)
10
(71%)
3
(30%)
8
(80%)
3
(60%)
2
(40%)
BZP
22
(59%)
5
(13%)
9
(53%)
4
(23%)
6
(43%)
5
(35%)
5
(50%)
3
(30%)
4
(80%)
1
(20%)
ANTICOMICIAL
3
(8%)
11
(29%)
2
(11%)
6
(35%)
7
(50%)
9
(64%)
3
(30%
1
(20%)
1
(20%)
TRAZODONA
16
(43%)
18
(48%)
9
(53%)
7
(41%)
5
(35%)
4
(28%)
4
(40%)
3
(30%)
1
(20%)
CLOMETIAZOL
7
(19%)
2
(5%)
1
(5%)
3
(17%)
2
(14%
1
(10%)
2
(20%)
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
MEC>24 (N:9)
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
Ingreso
Alta
IACE
14
(35%)
15
(37%)
10
(27%)
17
(46%)
2
(22%)
4
(44%)
MEMANTINA
9
(22%)
11
(27%)
2
(5%)
9
(24%)
1
(11%)
NLP TIPICOS
12
(30%)
9
(24%)
2
(22%)
NLP ATIPICOS
26
(65%)
25
(62%)
15
(40%)
22
(59%)
4
(44%)
7
(77%)
ANTIDEPRESIVOS
19
(47%)
25
(62%)
13
(35%)
21
(56%)
4
(44%)
9
(100%)
BZP
21
(52%)
11
(27%)
23
(62%)
28
(75%)
4
(44%)
1
(11%)
ANTICOMICIALES
9
(22%)
17
(42%)
1
(2%)
9
(24%)
3
(33%)
4
(44%)
TRAZODONA
17
(42%)
15
(37%)
14
(37%)
17
(46%)
3
(33%)
2
(22%)
5
(12)
3
(7%)
5
(13%)
3
(8%)
1
(11%)
1
(11%)
CLOMETIAZOL
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
117
Resumen
El presente trabajo surge a raz de las demandas de recursos y ayuda de los familiares atendidos en la prctica clnica habitual.
En muchos casos, y siempre bajo su prisma,
expresan desatencin de manera asistencial
y econmica a los familiares y cuidadores.
Siendo los que cargan con el cuidado ntegro del paciente, en muchos de los casos las
ayudas son mnimas o inexistentes, no slo
econmicas sino tambin de tipo asistencial.
Comportando uso de psicofrmacos para poder
mitigar la sobrecarga que asumen, las alteraciones psicolgico-psiquitricas importantes,
sobretodo en la esfera afectiva, y visitas a especialistas.
La principal queja es la falta de recursos y
ayudas econmicas por parte de la administracin. Muchos de estos cuidadores, reducen
sus jornadas laborales, incluso abandonan
empleos. Por otro lado, la baja red de apoyo
asistencial para pacientes y cuidadores, interesndose en muchos casos en atencin de
tipo psicolgico.
Todo esto incentiva la idea de valorar no
slo el nivel de sobrecarga al que estn sometidos, sino, tambin, el apoyo social que
perciben, para poder valorar los tipos de nece-
Abstract
This work stems from the resource demands
of family in clinical practice. In many cases,
and always under their prism, they expressing
lack of care and economic assistance to families and caregivers. The family is who bear the
full patient care, in many cases the economic
and the assistential aids are minimal or nonexistent. Use of psychotropic drugs acting to
mitigate the overhead assume the important
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
Introduccin
Actualmente estamos asistiendo a un desequilibrio entre las demandas sanitarias generadas por la creciente patologa psicogeritrica, en particular la demencia, y los recursos
disponibles. Esta situacin contribuye en gran
medida a que la mayor parte de los ancianos
enfermos psquicos sean atendidos en sus casas, de modo que se produce una mayor implicacin de las familias en su cuidado (Artaso,
Goi y Biurrun, 2003)(3). Surge as el concepto
de sobrecarga del cuidador informal, que
hace referencia de forma general a los efectos
de los cuidados sobre los familiares.
Los familiares, mediante actividades de cuidado informal, son la principal fuente de ayuda
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
del cuidador, entonces reducir el nivel de carga ofertando ms servicios al cuidador debera ser una prioridad para los responsables de
la planificacin e implantacin de servicios.
Estas intervenciones pueden estar dirigidas a
sustituir al cuidador en las tareas ms costosas, tales como servicios de ayuda personal, o
a la provisin de apoyo y respiro, o dirigidos
ms al cuidador (asesoramiento individual,
reuniones familiares, grupos de apoyo) (George, 1992)(12).
En lnea con el trabajo pionero de Grad y
Sainsbury (1963)(15), Zarit y su grupo de colaboradores consideraron la carga de los cuidadores como la clave del mantenimiento de
las personas con demencia en la comunidad y
elaboraron un procedimiento para su evaluacin, la Entrevista sobre la Carga del Cuidador
(Zarit, Reever y Bach-Peterson, 1980)(37), probablemente el instrumento ms utilizado para
la evaluacin de la carga familiar en gerontologa. Este estudio marc el inicio del inters
por los aspectos conceptuales en torno a la
nocin de carga de los cuidadores de familiares mayores, su evaluacin y su investigacin.
(Montorio Cerrato et al, 1998; Regueiro Martnez et al. 2007)(29) (32).
La bibliografa sobre el tema ha estudiado
fundamentalmente la influencia en el cuidador informal de los estresores primarios y ha
concluido que son los trastornos de conducta
del paciente, ms que el deterioro cognitivo y
funcional, los que determinan una mayor sobrecarga con los cuidados. No obstante, existe
una gran variabilidad en la influencia de estos
estresores en la salud de cuidador, en funcin
del sentimiento de control de la situacin que
tiene el cuidador, que englobara tanto su
propio control emocional como su capacidad
de entender y manejar los trastornos conductuales y funcionales del paciente. Este sentimiento de control estara mediatizado tanto
por el apoyo social como por las estrategias de
afrontamiento utilizadas por el cuidador, las
cuales pueden estar condicionadas por el nivel
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
Material y Mtodo
Diseo
Estudio observacional y descriptivo de 6
meses de duracin.
Revisin
Se ha buscado la informacin disponible
sobre cuidado informal en nuestro pas y en
otros pases de nuestro entorno, aunque cenInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216
trndonos en nuestro medio, dado que las diferencias regionales en el sistema actual de
servicios presenta una clara sectorizacin. Se
ha llevado a cabo una revisin de la bibliografa publicada en las bases de datos de MEDLINE y PubMed (Palabras clave: Sobrecarga del
cuidador, necesidades del cuidador, atencin
al cuidador, Caregiver, etc), especialmente
la produccin de los trabajos mas recientes.
Tambin se ha consultado la informacin disponible en los informes de IMSERSO sobre situacin de las personas mayores en Espaa.
As mismo se ha hecho una bsqueda a travs
de la herramienta bsqueda de artculos de
Google Academics.
Participantes
Este estudio cuenta con una muestra de 67
sujetos cuidadores, mayoritariamente del sexo
femenino (68,7% Mujeres y 31,3% Hombres),
en un rango de edad comprendido entre los 29
y los 84 aos (media de 57 aos, y desviacin
estndar de 12,23 aos), siendo, en la mayora de los casos, cnyuges e hijos/as. El nivel
de estudios que presentan se centra entre los
Estudios Primarios acabados, Secundarios y
Superiores, una situacin laboral muy variada,
destacando predominio en el estado laboral
activo, y en su gran mayora casados/as.
Cabe destacar que la mayora de estos cuidadores no presenta antecedentes medicopsiquitricos o muy pocos.
stos han sido seleccionados de los familiares acompaantes a las visitas de seguimiento
de la Unidad EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor
de Martorell, y que se han acreditado como
cuidadores principales. Concretamente los familiares de los pacientes derivados a la unidad y que tuvieron un cribaje positivo en el
programa de cribaje DADCiD (Gil Saladi, D.
et al, 2011)(13) circunscrito en Atencin Primaria de la Regin Sanitaria Baix Llobregat
Nord, comportando un seguimiento por dicha
unidad.
Material
Se ha utilizado material de valoracin dirigido al paciente por un lado y al cuidador por
otro. A continuacin se detallan los instrumentos utilizados en estos dos bloques.
Administracin: Autoadministrada y Heteroadministrada. Consta de 22 preguntas relacionadas con las sensaciones del cuidador,
con 5 posibles respuestas (nunca, rara vez,
algunas veces, bastantes veces, casi siempre), que puntan de 0 a 4, que establece los
diferentes grados de sobrecarga en funcin
de la puntuacin obtenida.
Interpretacin: Se clasifican en 3 categoras:
entre 1 y 45 puntos, Sobrecarga Leve; entre
46 y 55 puntos, Sobrecarga Media; ms de 56
puntos, Sobrecarga Intensa.
Propiedades psicomtricas: Se ha estudiado
la validez de concepto y la validez de constructo. La consistencia interna de la escala
es de 0.91 y la fiabilidad test-retest es de
0.86. Versin Original de Reever y Bach-Peterson (1080). Utilizada la versin espaola
de Izal y Montorio (1994)
- ndice de Estrs el Cuidador (Caragiver
Strain ndex- CSI)
Indicacin: Valoracin de situaciones del
cuidado informal que pueden producir estrs.
Administracin: Autoadministrado y Heteroadministrado. Contabilizar las respuestas
afirmativas. Cualquiera de ellas puede indicar
la necesidad de intervenir en esa rea.
Interpretacin: Una puntuacin igual o superior a 7 indica un alto grado de estrs.
- Cuestionario de Apoyo Social Funcional
DUKE-UNK
Indicacin: Evaluacin cuantitativa del apoyo social percibido en relacin a dos aspectos: personas a las que se puede comunicar
sentimientos ntimos y persona que expresan sentimientos positivos de empata. Est
indicada en el cuidador si no existe ningn
apoyo en la red sociofamiliar.
Administracin: Autoadministrada.
Interpretacin: Recoge valores referidos al
Apoyo Confidencial (tems, 1, 4, 6, 7, 8 y 10
) y referidos al Apoyo Afectivo (tems, 2,3,
5, 9 y 11). Cada aspecto se evala mediante
una escala Likert con 5 opciones, clasificndolos en 2 categoras: 33 puntos (Apoyo
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
Mtodo
Resultados
Los pacientes seleccionados para este estudio, eran mayoritariamente del sexo femenino (Mujeres 70,1%; Hombres 29,9%), con un
rango de edad comprendido entre los 57 y los
92 aos (Media de 77,70 aos; Desviacin estndar de 7,11 aos), presentando un nivel de
escolaridad predominante de Estudios Primarios sin acabar. Mayoritariamente son personas jubiladas o sin trabajo por dedicarse a sus
labores y en su gran mayora casados/as.
Cabe destacar que estos pacientes presentaban muchos antecedentes medico-psiquitricos destacando en: Hipertensin (71,6%),
Diabetes Mellitus (28,4%), Hipercolesterolemia (14,9%), Depresin (16,4%) y DepresinAnsiedad (10,4%).
Un criterio necesario para la inclusin en
este estudio era la sospecha de Deterioro Cognitivo, obtenindose las siguientes puntuaciones en los instrumentos utilizados para la
valoracin y el cribaje:
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216
P. Mn.
P. Mx.
Media
D.E.
66
5,00
14,00
7,40
2,28
66
100,00
83,03
20,40
66
,00
8,00
5,15
3,12
67
5,00
29,00
18,12
5,87
67
7,00
30,00
19,70
5,66
59
,00
15,00
2,41
3,21
TOTAL Hamilton
59
,00
27,00
2,49
5,73
62
,00
30,00
10,06
6,33
62
,00
46,00
12,50
9,67
TOTAL SKT
64
1,00
27,00
15,69
5,98
40
,00
10,00
4,74
3,30
35,00
peor valorados son el servicio de atencin espiritual y religiosa (SAER), logopedia y fisioterapia a domicilio y los descansos temporales
tanto de media como de larga duracin en
centro Sociosanitario (Grfico 23).
Nunca
Casi nunca
A veces
Bastante
Servicio de atencin
espiritual y religiosa
Atencin
Psicolgica
Asociacin de familiares
de enfermos
Grupos de
ayuda mutua
Grupos de familiares de
formacin
Logopedia en centro
de la zona
Fisioterapia a
domicilio
Ley de la Dependencia
(Ayuda econmica)
Servicio de auyuda a
domicilio (SAD)
Descanso familiar
temporal (larga estancia
Centro
Residencial
Centro de da
0%
Hospital de da
psicogeritico
20%
Mucho
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EDAD
AOS
ECOLARIDAD
Puntuacin Ajustada
(Mini - Mental)
Versin 15 (GDS)
TOTAL (Hamilton)
TOTAL (SKT)
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GDS agrupados
Mean
Std.
Dev.
23
74,00
6,00
44
79,64
6,93
20
5,10
4,17
31
3,74
4,03
23
21,39
5,61
44
18,82
5,54
22
1,73
2,68
37
2,81
3,45
22
1,23
2,91
37
3,24
6,82
21
8,76
4,37
41
10,73
7,09
23
13,52
6,40
41
16,90
5,44
AOS
ECOLARIDAD
Puntuacin
Ajustada (MMSE)
Versin 15 (GDS)
TOTAL (Hamilton)
Total Gravedad
(NPI-Q)
TOTAL (SKT)
0,00
0,97
0,02
0,90
0,03
0,85
1,46
0,23
5,84
0,02
5,48
0,02
1,69
0,20
-3,30
0,00(*)
-3,46
0,00
1,16
0,25
1,15
0,26
1,80
0,08
1,79
0,08
-1,26
0,21
-1,35
0,18
-1,31
0,19
-1,57
0,12
-1,16
0,25
-1,35
0,18
-2,24
0,03(*)
-2,14
0,04
Informaciones Psiquitricas
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Total Estrs
(NPI - Q)
Total Escala
de Zarit
Total ndice de
Estrs del Cuidador
Total Cuestionario
DUKE-UNC
ISPE TOTAL
GDS agrupados
Mean
Std.
Deviation
21
11,10
5,77
41
13,22
11,15
23
19,30
13,31
44
30,05
16,60
23
6,74
3,83
44
9,07
4,40
23
44,04
11,18
44
37,25
12,99
23
10,35
5,84
44
16,93
7,62
Total Cuestionario
DUKE-UNC
ISPE TOTAL
5,23
0,03
1,51
0,22
0,61
0,44
0,01
0,94
3,95
0,05
-0,82
0,42
-0,99
0,33
-2,68
0,01(*)
-2,87
0,01
-2,15
0,04(*)
-2,24
0,03
2,13
0,04(*)
2,23
0,03
-3,62
0,00(*)
-3,93
0,00
Haciendo referencia a los recursos psicogeritricos, se observan diferencias estadsticamente significativas en las medias de ambos
grupos para todos los recursos, siendo no atribuible al azar.
Para poder interpretar los resultados obtenidos en la valoracin de los recursos psicogeritricos se polariz la escala likert de 0 a 4,
dejando los resultados de cada recurso en dos
grupos: el grupo 0, sin necesidad del recurso,
No necesita Recurso
Servicio de atencin
espiritual y religiosa
Atencin
Psicolgica
Asociacin de familiares
de enfermos
Grupos de
ayuda mutua
Grupos de familiares de
formacin
Logopedia en centro
de la zona
Fisioterapia a
domicilio
Ley de la Dependencia
(Ayuda econmica)
Servicio de auyuda a
domicilio (SAD)
Centro Sociosanitario
temporal
Centro Sociosanitario
temporal
Centro
Residencial
Centro
de da
0%
Hospital de da
psicogeritico
10%
Si necesita Recurso
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Discusin
Los resultados evocan una gran demanda
de recursos asistenciales de los familiares,
no solo para los pacientes, sino tambin para
ellos mismos. El momento socioeconmico actual no es una fuente ni de ayudas ni de apoyo
para todos ellos, comportando en muchos casos situaciones de frustracin y agotamiento
emocional y fsico. De ah nace la demanda
de recursos para mitigar esa carga emocional
y fsica.
El presente estudio presenta ciertas limitaciones como la localizacin fsica de la muestra
circunscrita a una regin sanitaria concreta, la
escasa muestra, o que todos los sujetos de la
misma estn vinculados a una unidad de diagnstico de demencias. A pesar de ello puede
ser reflejo para obtener una radiografa del estado actual de estos cuidadores, los cuales se
sienten desatendidos y con falta de recursos.
El principal recurso que los cuidadores solicitan es la ayuda por la Ley de la Dependencia, dicho en otras palabras, ayuda econmica
para esos cuidadores. En muchos casos se ven
obligados a reducir sus jornadas laborales, llegando en algunos casos a rescindir sus contratos laborales, por el mero hecho de ser cuidadores, y el consiguiente descenso en el nivel
de ingresos familiares.
Por otro lado, el actual estado econmico
del pas hace que las ayudas econmicas hayan disminuido y sea ms difcil poder acceder
a ellas, llegando incluso a una vez concedida
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Conclusiones
En el presente estudio se pone de manifiesto que tenemos una poblacin de cuidadores
con altos ndices de sobrecarga y estrs, debi-
do a la situacin del cuidado informal y vinculado a otros muchos factores. Estos problemas
sumados a la falta de recursos evocan en una
poblacin frgil de cuidadores y que necesita
ser cuidada, valga la redundancia, cuidar al
cuidador. Por eso las estrategias que podran
tenerse en cuenta para dar una mejor calidad
de vida a estos cuidadores y repercutir as en
la calidad de vida de los pacientes son las siguientes:
Mejorar la oferta y accesibilidad de recursos psicogeritricos y de recursos especficos para los pacientes y cuidadores.
Asimismo debera mejorar la informacin
de estos recursos, ya que pueden pasar
desapercibidos para muchos cuidadores,
y slo presentarse cuando los problemas
acarreados por la tarea de cuidar lleguen
a lmites indeseables.
Mejorar las ayudas de tipo econmico para
estos cuidadores, evitndoles o disminuyendo el esfuerzo de hacer coexistir dos
realidades: por un lado la vida laboral del
sujeto y por otro lado la tarea de cuidador.
El abandono de una de ellas puede repercutir gravemente en el ncleo familiar,
bien sea por un descenso en la economa
familiar, o por un cuidado poco adecuado
del paciente al cargo.
Es necesario replantear el sistema asistencial actual que, muy centrado en el
paciente, deja en situacin de desamparo
al propio cuidador. Es recomendable introducir ms recursos de tipo asistencial para
el cuidador, como la figura del psiclogo
o terapeuta de atencin a los cuidadores
para atender las demandas de informacin, de atencin y de ayuda de stos. El
hecho de poder consultar y adems poder
recibir estrategias para poder afrontar la
difcil tarea del cuidado, muy seguramente, podra ayudarles a mitigar la sobrecarga y el estrs que ocasiona el atender al
paciente a lo largo del difcil camino que
sigue la enfermedad.
Agradecimientos
A Francesca Amores, Neuropsicloga de
EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor, por su comprensin y dedicacin a la supervisin de este
trabajo. Por su apoyo incondicional y por saber animarme cuando el camino slo era una
pendiente hacia arriba.
A Manel Snchez, coordinador del Master y
coordinador del rea sociosanitaria de Hospital Sagrat Cor, por facilitarme material, acceso
a la unidad de diagnstico y a los datos de los
pacientes.
A Juan Carlos Cejudo, Neuropsiclogo de
EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor, por ser una
ayuda incondicional en la parte estadstica y
por haberme enseado mucho en poco tiempo.
A Marta Caball, Trabajadora Social de EAIATC del Hospital Sagrat Cor, por transmitirme
conocimientos acerca de los recursos al alcance de los familiares de los pacientes.
A Domnech Gil, Neurlogo coordinador de
EAI-TC del Hospital Sagrat Cor, por dejarme
utilizar las instalaciones de la unidad, y dejarme utilizar parte de los datos del proyecto
DADCiD, del que l fue creador.
A Neus Snchez y Montse Arrendondo, administrativas de EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor,
por facilitarme la accesibilidad a los familiares
y coordinarme las visitas.
A todos mis familiares, amigos y compaeros, que han comprendido y me han apoyado
incondicionalmente.
Y, muy especialmente, a todos los familiares
de pacientes que se han prestado voluntariamente y de manera annima a la participacin
en este estudio, sin los cuales no hubiera sido
posible.
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Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
ALDANA G, GUARINO L. (2012). Sobrecarga, afrontamiento y salud en cuidadoras de pacientes con demencia tipo
Alzheimer. Summa Psicolgica UST 2012,
Vol.9, N1, 5-14.
ALONSO BABARROA A, GARRIDO BARRALA A, DAZ PONCEB A, CASQUERO RUIZC
R y RIERA PASTOR M. Perfil y sobrecarga
de los cuidadores de pacientes con demencia incluidos en el programa ALOIS.
Aten Primaria 2004;33(2):61-8
ARTASO B, GOI B y BIURRUN A.
Cuidados informales en la demencia:
prediccin de sobrecarga en cuidadoras
familiares. Revista Espaola de Geriatra
y Gerontologa 2003;38(4):212-218.
BOADA M, CEJUDO JC, TARRAGA L, LOPEZ
OL, KAUFER D. Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q): validacin
espaola de una forma abreviada del
Neuropsychiatric Inventory (NPI). Neurologia. 2002 Jun-Jul;17(6):317-23.
CARDONA ARANGO D, SEGURA CARDONA
AM, BERBES FERNNDEZ D, ORDEZ
MOLINA J, AGUDELO MARTINEZ A.
(2011). Demographic and social characteristics of the primary caregiver in
older people. Investigaciones Andina,
n22, Vol.13. 178-193.
6.
7.
Informaciones Psiquitricas
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9.
Informaciones Psiquitricas
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137
Resumen
La Terapia Ocupacional consiste en intervenir o rehabilitar por medio de actividades.
Enfoca sus objetivos hacia la funcionalidad,
para hacer a la persona lo ms autnoma
posible en las actividades de la vida diaria
(AVD). El objetivo del Terapeuta Ocupacional
es disear y ejecutar los programas de intervencin dirigidos a personas con enfermedad
de Alzheimer y otras demencias dentro del
mbito de la psicogeriatra.
La estimulacin cognitiva (es una intervencin teraputica) consiste mejorar el
rendimiento cognitivo y funcional, evitar su
deterioramiento e incrementar la autonoma
personal en la AVD bsicas e instrumentales.
Se trabaja mantener las funciones cognitivas que se ven alteradas en la demencia (memoria, lenguaje, praxis, percepcin, clculo,
capacidades ejecutivas y orientacin).
La estimulacin cognitiva se puede aplicar
tanto grupal como individual segn las necesidades del usuario. Mediante pruebas y actividades concretas se estructura en lo que se
llaman programas de intervencin cognitiva.
Palabras clave: Terapia Ocupacional, actividades de la vida diaria (AVD), enfermedad
Abstract
The Occupational Therapy consists of intervention or rehabilitation through activities. It aims to practically make the person
as independent as possible to perform their
daily activities. The purpose of the occupational Therapist is to design and implement
intervention programs directed to Alzheimer
patients, dementias and other people with a
condition within the psychogeriatrics area of
intervention.
Cognitive stimulation (a therapeutic intervention) comprise on improving the functional and cognitive performance, preventing
deterioration and increasing the personal independence in the basic and daily activities
and skills.
Working to maintain their cognitive
functions that might get affected with the
condition (memory, language, praxis, perception, calculation, execution and orientation
capacity).
Cognitive stimulation can be applied to
both, individual or group, according to the
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users needs. Through specific tests and activities the results are organised in Cognitive
Intervention Programs.
Key words: Occupational Therapy, daily
activities, Alzheimer, dementias, psychogeriatrics, Cognitive stimulation, cognitive
functions, cognitive intervention programs.
Introduccin
Este trabajo trata de la intervencin de la
Terapia Ocupacional en el rea de estimulacin cognitiva.
El/la Terapeuta es uno de los profesionales
encargados del diseo y ejecucin de programas de intervencin dirigidos a personas con
demencia.
La demencia provoca la alteracin de las
capacidades cognitivas, conductuales y emocionales, repercute progresivamente en el nivel de autonoma funcional hasta llegar a la
dependencia absoluta.
Prdida de memoria, confusin, desorientacinson sntomas cada vez ms habituales con la gente mayor con demencia
que ingresan en residencias, centros de da,
hospitales. La demencia les impide de forma
gradual percibir, comprender y gestionar el
entorno que los rodea.
La estimulacin cognitiva es una de las
reas ms importantes a trabajar con la persona con demencia dentro del mbito de Psicogeriatra.
El/la Terapeuta Ocupacional tiene como
objetivo mantener y/o mejorar las funciones
cognitivas y evitar su deterioro. Las actividades se realizan de forma grupal o individual
dependiendo de las necesidades. Se trabaja
las funciones cognitivas que se ven alteradas
en la demencia (memoria, lenguaje, praxis,
percepcin, clculo, capacidades ejecutivas,
orientacin).
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mbitos de intervencin de la
estimulacin cognitiva
Estimulacin cognitiva en
Psicogeriatria:
Perfil Psicogeritrico
La estimulacin cognitiva se entiende
como una de las reas importantes a trabajar de la persona con demencia juntamente con el rea emocional, psicosocial,
funcional y motora.
Se trata de una intervencin complementaria al tratamiento farmacolgico.
Las lneas de actuacin dependen del dispositivo asistencial donde se imparte de
los profesionales que lo llevan a cabo y
del sistema sanitario del cual dependen.
Objetivos
Aumentar la calidad de vida
Mantener durante el mximo tiempo posible la mxima autonoma.
Retrasar el proceso degenerativo
Disminuir los trastornos comportamentales
Mejorar la calidad de vida del paciente y
de su familia.
Tcnicas o estrategias
Talleres de memoria
Terapia de orientacin a la realidad
Talleres de estimulacin cognitiva
Reminiscencia
Psicoestimulacin
Terapias creativas
Profesionales
reas a considerar
Persona
Ocupacin
Entorno
Proceso de Intervencin
Desde Terapia Ocupacional, empieza con
una rigorosa valoracin que recoge la historia
ocupacional del paciente, sus niveles funcionales, cognitivos, sociales, afectivos, previos
y actuales y los factores ambientales que los
rodean. Con las fechas que la valoracin nos
dice ser el momento de empezar el tratamiento y posteriormente revaluar los resultados obtenidos durante y al finalizar la intervencin
(Hopkins y Smith, 1998; Redondo, 2005)
Demencia
Demencia
Sndrome adquirido, de naturaleza orgnica, caracterizado por un deterioro permanente de la memoria, al menos una de
las siguientes alteraciones cognoscitivas;
afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de
la capacidad de ejecucin y frecuentemente
acompaados de trastornos psiquitricos,
que ocurran sin alteracin del nivel de la
consciencia.
La alteracin es suficientemente grave
como para interferir de forma significativa
las actividades laborales y sociales y puede
representar un dficit respecto al mayor nivel previo de actividades del sujeto.
Las causas ms frecuentes relacionadas
son; la enfermedad de Alzheimer y las enfermedades cerebrovasculares.
Psiclogos
Educadores sociales
Terapeutas Ocupacionales
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Clasificacin
Segn etiologa
Enfermedades degenerativas
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de cuerpos de lewy corticales
- Enfermedad de parkinson
- Demencia lbulo frontal
- Enfermedad de Pick
- Enfermedad de Huntington
- Parlisis supra nuclear progresiva
- Enfermedad de Wilson
- Demencia asociada a enfermedad de
neurona motora
- Esclerosis mltiple
Vasculares
- Demencia multiinfartos
- Estado lacunar
- Enfermedad de Binswagen
Postencelopatia
- Demencia postraumtica
- Demencia pugilstica
- Demencia posthemorragia subaracnoidea
- Demencia postanoxica
Infecciosa
- Complejo demencia-SIDA
- Enfermedad de Creutzfeld-jakob
- Neurosifilis
Txica
- Demencia alcohlica
- Demencia postintoxicacin con metales
pesados (Pb, Mg, Bi, Hg)
- dem disolventes orgnicos o agentes
industriales
Procesos expansivos
- Tumores
- Hematoma subdural crnico
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Endocrino/metablicas
- Hiper y hipotiroidismo
- Sndrome de Cushing
- Hiper e hipoparatirodismo
- Enfermedad de addison
Dficit de vitaminas
Incluye:
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Pick
- Demencia del lbulo frontal
reas ms afectadas;
La capa externa del cerebro, la corteza cerebral, concretamente los lbulos temporales,
parietales y frontales.
Se caracteriza por:
Deterioro de la memoria que afecta tanto
en el aprendizaje como en la evocacin,
desorientacin, en ausencia de disartria,
apraxia o agnosia. Capacidad visuoespacial
alterada, hay afectacin del pensamiento
abstracto y de la capacidad de desinhibicin.
La personalidad puede mantener relativamente intacta, hasta aparecer desinters o desinhibicin.
No existe enlentecimiento ni afectaciones motoras importantes hasta edades avanzadas.
Demencia subcortical
Caractersticas:
Enlentecimiento de las respuestas motoras y
de los procesos del pensamiento. Prdida de
iniciativa y espontaneidad, prdida de memoria, trastornos cognitivos y alteraciones
del humor.
Las personas con esta demencia presentan con
frecuencia los trastornos motores que se asocian con las enfermedades de base.
Demencia mixta
Se caracteriza;
- Demencia vascular
- Demencia postraumtica
- Demencia txica
- Demencia infecciosas
- Demencia metablicas
reas afectadas:
Afectan tanto a la corteza cerebral como a
las zonas subcorticales, el patrn de afectacin y deterioro dependen de las regiones
del cerebro afectadas.
Praxis:
Ideomotora: realizacin de gestos simples
Ideatoria: realizacin de actos en relacin con un objeto.
Constructiva: gestos o actos secuenciales
de construccin;
- Capacidad por reproducir dibujos o
hacerlos de memoria
- Capacidad de hacer construcciones con
bloques de madera
Apraxia ideatoria del vestido
Percepcin:
Reconocimiento de objetos
Reconocimiento de caras y espacios
Percepcin visual, tctil, olfativa, auditiva
y propioceptiva(esquema corporal)
Memoria:
Clcula:
Lenguaje:
Potenciar el lenguaje expresivo espontneo as como la fluidez verbal
Capacidades ejecutivas
Capacidad conceptual, capacidad de abstraccin (semejanzas, diferencias).
Capacidades de planificacin y razonamiento lgico (organizacin de tareas y
proyeccin en el futuro)
Capacidades de juicio (evaluacin y
adecuacin de la conducta en funcin de
normas y criterios).
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Orientacin
Temporal (da del mes, mes, ao, da de
la semana, referencias horarias, estacin
del ao)
Espacial (donde estamos, donde vives, que
ciudad, provincia, barrio, como ha llegado)
Personal: (nombre, fecha de nacimiento,
lugar de nacimiento, estado civil, nombre
de la pareja, hijos, nietos)
Estimulacin cognitiva
Objetivo:
Mantener y/o mejorar las funciones superiores conservadas
Evitar su deterioro
Actividad
Grupal
Individual (depende de las necesidades,
dificultades, resultados obtenidos en las
pruebas MEC y PFEIFFER se introducen en
un grupo u otro.
Niveles
Leve: primeros sntomas de la enfermedad; trastorno de la memoria reciente y
de fijacin. La persona sufre descuidos
ocasionales y le cuesta incorporar nueva
informacin.
Moderado: deterioro ms acusado de la
memoria, afecta ya a la memoria retrograda (olvida cosas de su propia vida).
Grave: la prdida de memoria es prcticamente completa, as como la desorientacin (no reconoce a familiares y
cuidadores)
Materiales
Manuales diversos de estimulacin cognitiva
Msica y sonidos
Pizarra
Objetos psicoestimuladores
Diccionario
Calendario
Reloj de cartn
Ordenador (programa de ejercicios de estimulacin cognitiva)
La terapia de orientacin de la
realidad (TOR):
Se encuentra dentro de los programas de estimulacin cognitiva y actividad, y tiene como
objetivo principal ayudar a las personas mayores en estados de confusin, alteraciones de
orientacin y memoria. Consiste en presentar
informacin relativa a orientacin temporal,
espacial y personal. Puede aplicarse de dos
formas;
Dirigida al ambiente:
Dirigida a la persona:
La terapia de validacin:
Es una tcnica dirigida a la comunicacin de
la persona con Alzheimer o con otras demencias. Se caracteriza por las conductas de una
persona desorientada en 4 estadios:
Estadio 1:
Estadio 2:
Tiempo de confusin. Recuerdo de hechos pasados pero alteracin de la capacidad de razonar, planificar y recordar hechos recientes.
Mantiene capacidad de expresar hechos pasados.
Estadio 3:
Estadio 4:
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Tipo de reminiscencia:
Tipos de programas
un sentido (Se debe respetar sus valores, intereses y forma de vida). Por lo tanto los terapeutas Ocupacionales son especialistas para
facilitar todo esto a la persona.
Conclusin
En conclusin desde Terapia Ocupacional el
objetivo es mantener/mejorar las funciones
superiores conservadas y evitar su deterioro.
Las sesiones se estructuran con actividades
que incluyen la estimulacin y el entrenamiento de las reas cognitivas afectadas a la
enfermedad (memoria, orientacin, capacidad
ejecutiva, praxias, lenguaje, clculo). Estas actividades se gradan en funcin de las
funciones afectadas y del nivel cognitivo. El
grupo de estimulacin puede ser grupal o individual dependiendo de las necesidades, dificultades y de los resultados obtenidos en los
test MEC y Pfeiffer se introducen en un grupo
o en otro.
Los programas de intervencin cognitiva
aplicados de manera continuada y mediante
un programa estructurado mejoran o mantienen las capacidades cognitivas y por lo
tanto reduce o mantiene el ritmo de progresin de los efectos degenerativos de la
demencia.
Vicente Fernndez Merino. Alzheimer. Un Siglo para la esperanza.2 ed. noviembre 2000.
Editorial EDAF
lvaro Redondo. Terapia Ocupacional en
Alzheimer y otras demencias. Nuevos puntos
de vista para un cuidador. 1 ed Mayo 2005.
Editorial AFAL
www.tallerescognitva.com (estimulacin
cognitiva para adultos)
www.familiaalzheimer.org (volver a empezar)
Estimulacin cognitiva gua y material para la
intervencin. Ed mayo 2002. Edita gobierno
principado de Asturias.
Bibliografa
Kielhofner G. Modelo de la ocupacin humana. Teora y aplicacin. 3 ed. Madrid:
Editorial Medica Panamericana, 2004.
Polonia B. Conceptos fundamentales de Terapia Ocupacional. Coleccin Panamericana. Ed.
Medica panamericana 2003. Madrid. Espaa.
www.diba.cat/c/document-library/get-file
(trastorns de la conducta en demncies)
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146
FIDMAG informa
EFECTO DE LOS PSICOESTIMULANTES EN LA FUNCIN CEREBRAL
EN EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
INFANTIL: UNA REVISIN SISTEMTICA Y META-ANLISIS
Publicado un artculo de investigadores de FIDMAG Hermanas Hospitalarias en la revista
Biological Psychiatry sobre las regiones cerebrales en las que actan los estimulantes
en pacientes con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es uno de
los trastornos psiquitricos ms comunes que se inicia en la edad temprana y
que se caracteriza por presentar un cuadro clnico de inatencin, hiperactividad e impulsividad. Se cree que la influencia de factores genticos, cambios
cerebrales neuroqumicos y factores ambientales juegan un papel importante
en la fisiopatologa del trastorno.
Estudios realizados con tcnicas de neuroimagen en poblacin infantil han
puesto de manifiesto que los nios con TDAH, cuando realizan tareas de atencin o de inhibir una respuesta conductual, muestran una actividad cerebral
menor de la esperada en determinadas regiones cerebrales. Entre estas reas
se encuentran la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal dorsolateral
y ventrolateral y el ncleo caudado. Asimismo, estudios recientes tambin han
encontrado que los pacientes con TDAH presentan una alteracin en la llamada
red neuronal por defecto (DMN del ingls Default Mode Network). Esta red, est
compuesta por una serie de regiones cerebrales interconectadas entre ellas la
corteza cingulada anterior y la corteza cingulada posterior/precuneus- que en
condiciones normales se encuentran muy activas en situacin de reposo, pero
que sin embargo, reducen su actividad (desactivan) cuando las personas se
involucran en tareas atencionales. En el caso de los pacientes con TDAH, se ha
observado que cuando los sujetos se implican en una tarea, la DMN no reduce su
actividad sino que se mantiene activa conllevando a un fallo de desactivacin.
En relacin al tratamiento del TDAH, los psicoestimulantes (descubiertos
en 1937 por Charles Bradley) constituyen la primera opcin teraputica farmacolgica por su demostrada eficacia clnica. No obstante, a da de hoy
no se conoce con exactitud cul es su mecanismo de accin en el cerebro ni
sobre qu regiones cerebrales inciden principalmente estos frmacos. Para dar
respuesta a esta ltima pregunta investigadores de FIDMAG Hermanas Hospitalarias hicieron un meta-anlisis de todos los estudios publicados en revistas
cientficas sobre este tema. El mtodo empleado, el meta-anlisis basado en
vxeles consiste en revisar todos los estudios existentes y recoger las caractersticas y localizacin en el cerebro de los psicoestimulantes, combinando
toda esta informacin para obtener un slo resultado. En otras palabras, sera aproximadamente equivalente a hacer un macro-estudio con los datos de
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Informaciones Psiquitricas
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PSICOGERIATRA
Decimosptima Edicin
2014 2016
Informacin:
Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal UAB Tel. 93 581 23 81
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental Tel. 93 775 22 00
http://www.masterpsicogeriatrica.com
www.informacionespsiquiatricas.org