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COMUNICACIN BREVE

Hiperclaridad pulmonar: revisin y comentario,


a propsito de un caso
Lung hiperlucency: case report and review
of the literature
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Servicio de Medicina Interna


Centro de Rehabilitacin FREMAP
Majadahonda (Madrid)
Servicio de Radiodiagnstico

Garca Mndez P.1


Bartolom Villar A.2
Llamas Cascn E.1
Bartolom Villar M. J.2
Delgado Lacosta A. R.1
de la Gala Snchez F.1

RESUMEN

ABSTRACT

El enfisema bulloso es una forma progresiva de enfisema


que aparece en varones jvenes. Se realiza una revisin de las
diferentes causas que se plantean en el diagnostico diferencial
de hiperclaridad pulmonar y la aportacin de la TAC de alta resolucin en el estudio radiolgico de esta entidad.

Bullous emphysema is a progressive variant of emphysema


occuring in young men. We present a case-report and review
the differential diagnosis of lung hyperlucency and the role of
high-resolution computed tomography (HRCT) in the radiologic work-up of this entity.

Palabras clave: enfisema, bullas, enfisema bulloso, CT alta resolucin.

Key words: emphysema, bullae, bullous emphysema, high resolution CT .on.

Garca Mndez P, Bartolom Villar A, Llamas Cascn E,


Bartolom Villar M J, Delgado Lacosta A R, de la Gala Snchez F
Hiperclaridad pulmonar: revisin y comentario, a propsito de
un caso
Mapfre Medicina, 2005; 16: 69-73

Garca Mndez P, Bartolom Villar A, Llamas Cascn E,


Bartolom Villar M J, Delgado Lacosta A R, de la Gala Snchez F
Lung hiperlucency: case report and review of the
literature
Mapfre Medicina, 2005; 16: 69-73

Correspondencia:
P. Garcia Mndez
Hospital FREMAP Majadahonda
Carretera de Pozuelo, 61
28220 Madrid

Fecha de recepcin: 27 de octubre de 2004

MAPFRE MEDICINA, 2005; vol. 16, n. 1

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P. Garca Mndez, A. Bartolom Villar, E. Llamas Gasgn, et al.

RESUMEN DE HISTORIA Y EXPLORACIONES


Paciente de 48 aos, fumador de 20 cigarrillos al da que niega antecedentes de inters y
acude por aparicin de sndrome asfctico a raz
de explosin de vapores de barniz en lugar cerrado, presentando taquipnea, disnea y sibilancias diseminadas junto a quemaduras de primer
grado en rostro, cuero cabelludo, cuello y ambas
manos.
La Rx (Figura 1) muestra bullas en ambos
vrtices con engrosamiento pleural apical derecho. Silueta cardiomediastnica normal. No se
aprecia aplanamiento de diafragmas. En la TAC
de alta resolucin (Figura 2) se observan bullas
de gran tamao de unos 5 cm en LSD y LM de
paredes gruesas y de unos 3 cm en el segmento
6 con zonas de fibrosis apical. Tambin se aprecian zonas de baja atenuacin subpleural en LSD
sin paredes definidas. En pulmn izquierdo existen bullas de tamao mediano en LSI y pequeas en zona paramediastnica. Pequeas bronquiectasias en ambas bases. Por tanto se trata
de un enfisema paraseptal con bullas confluentes que sugiere enfermedad bullosa. Espirometra dentro de la normalidad y gasometra con
pO2 66 mm Hg, pCO2 36 mm Hg, Exceso de Bases 3,8 y Saturacin O2 92%

Figura 1

Figura 2

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estas imgenes plantean diagnstico diferencial entre lesiones cavitarias (zona definida
de prdida de parnquima, limitada por una pared y rellena de lquido o aire) y lesiones qusticas (lesiones de paredes finas, habitualmente no
inflamatorias, que pueden presentar cavitacin
en su interior).
La historia clnica permite descartar etiologa
quirrgica, traumatismos, laceracin y hematomas postraumticos, abscesos pulmonares, entidades de mecanismo hematgeno, enfermedades depauperantes y adiccin a drogas
parenterales en que podran aparecer abscesos
o infartos spticos mltiples.
Del anlisis de las caractersticas de las imgenes cabe sintetizar:
Las cavidades de gran tamao aparecen
en carcinoma, quistes, bullas, abscesos, tuberculosis y pseudocavidades por empiema.
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La mayora de las lesiones cavitarias son


mas o menos redondeadas pero en la tuberculosis pueden encontrarse cavidades irregulares.
La pared de las cavidades puede ser muy fina (tabla I) o muy gruesa (tabla II).
La lesiones solitarias suelen corresponder a
carcinoma, absceso, hematoma o quiste broncognico, en tanto que las cavidades mltiples
se deben a metstasis, bullas, bronquiectasias o
tuberculosis.
La ausencia de contenido, lquido o masa,
descarta origen en relacin con micetoma, cogulos, pus, tejidos necrosados, quiste hidatdico
y aneurismas, entre otros mas infrecuentes.
Aunque la mayora de las lesiones cavitarias
pueden tener cualquier asiento, las lesiones tuberculosas aparecen fundamentalmente en vrtices y segmento 6 del lbulo inferior, las bronquiectasias e infartos en zonas basales, el
secuestro pulmonar en el segmento posterobasal de ambos lbulos inferiores y, las anomalas
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Hiperclaridad pulmonar: revisin y comentario, a propsito de un caso

TABLA I. Mltiples lesiones cavitarias


de pared fina
Enfermedades congnitas
Displasia broncopulmonar
Sndrome de Wilson-Mikity
Malformacin adenomatoide qustica
Enfermedadesde las vas areas
Enfisema bulloso
Bronquiectasias qusticas
Lesiones infecciosas
Tuberculosis
Micosis
Neumatoceles post neumonicosis

TABLA II. Mltiples lesiones cavitarias


de pared gruesa
Carcinoma primario de pulmn
Granuloma tuberculoso
Metstasis
Abscesos
Hematoma
Infarto
Linfoma
Conglomerado silictico
Ndulo reumatoideo
Sarcoma
Granuloma de Wegener

Enfermedades parasitarias
Equinococosis
Enfermedades embolgenas
Tromboembolismo pulmonar
Embolismo sptico
Enfermedades neoplsicas
Metstasis hematgenas
Papilomatosis larngea
Linfoma
Enfermedades autoinmunes
Ndulos reumatoideos
Granulomatosis de Wegener
Periartritis nodosa
Trauma
Ingestin de hidrocarburos
Laceracin pulmonar traumtica
Enfermedadesde origen desconocido
Sarcoidosis
Histocistosis X

transdiafragmticas en la regin posterior de


ambas bases pulmonares.
La mayor parte de las lesiones cavitarias no
presentan alteraciones en el parnquima circundante, sin embargo hay condensacin pericavitaria en la tuberculosis, abscesos, neumoconiosis y carcinoma.
Aparecen adenopatas hiliares o mediastnicas en tuberculosis, abscesos, cncer, enfermedades micticas, metstasis, linfoma, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener.
El enfisema bulloso es causa frecuente de lesiones qusticas mltiples de pared finsima, que
puede incluso no verse en la radiografa. Cuando aparecen en ambos lbulos superiores pueden producir descenso bilateral de los hilios con
compresin de estructuras vasculares dando lugar al pulmn evanescente. Las bullas pueden
infectarse secundariamente presentando niveles hidroreos.
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COMENTARIO
Las entidades torcicas que reducen la densidad radiolgica pueden ser producidas por anomalas situadas en la pared del trax y la pleura
as como por enfermedades propias del pulmn.
Cindonos a las causas de hiperclaridad pulmonar bilateral o difusa, podran clasificarse segn la tabla, tomada de Pedrosa (1):

TABLA III. Hiperclaridad pulmonar


bilateral/difusa. Causas
Espureas
Tcnica incorrecta
Mastectoma bilateral
Ausencia congnita de pectorales
Congnitas
Estenosis de arterias pulmonares
Tetraloga de Fallot
Anomala de Ebstein
Tronco arterioso (tipo IV)
Enfermedad del espacio areo
Bronquitis crnica
Enfisema
Enfermedad bullosa de los pulmones
Asma
Bronquiectasias
Sndrome de Kartagener
Fibrosis qustica
Sndrome de Mounier-Kuhn
Pulmn senil
Alteracin vascular
Tromboembolia sin infarto
Causa pleural
Neumotrax bilateral

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P. Garca Mndez, A. Bartolom Villar, E. Llamas Gasgn, et al.

Hay confusin semntica entre los trminos


quiste, ampolla y bulla (1-3). El trmino quiste se
usa para describir los quistes bronquiales o
broncgenos congnitos, aunque tambin se ha
empleado para denominar los espacios qusticos
residuales de abscesos pulmonares. El trmino
ampolla indica la presencia de una coleccin area entre las capas de la pleura visceral, a menudo se asocia al desarrollo de neumotrax espontneo, suele localizarse en vrtices y mide
1-2 cm de dimetro. La bulla define la existencia
de una cavidad llena de aire, de tamao variable
con dimetro superior a 1 cm, pudiendo llegar a
ocupar incluso todo un hemitrax, de paredes
delgadas y situada en el parnquima pulmonar,
secundaria a destruccin del tejido alveolar; suelen verse con mas frecuencia en lbulos superiores. El trmino neumatocele se emplea como
sinnimo de bulla, aunque para muchos autores
indicara la presencia de una cavidad area de
tamao superior a un tercio del pulmn; suele
aparecer como consecuencia de enfermedades
infecciosas pulmonares, fundamentalmente
neumona estafiloccica.
Las bullas consisten en un rea de enfisema
(4) bien localizada que contiene alveolos hiperinsuflados y tabiques alveolares desestructurados
(1). Pueden ser nicas o mltiples tanto en pulmones sanos como formando parte de un enfisema generalizado; en este ltimo caso, su aparicin est relacionada con la destruccin de los
alveolos, secundaria a obstruccin bronquiolar.
En el enfisema bulloso no asociado a obstruccin
de las vas areas, las bullas se desarrollan en la
periferia de los lbulos pulmonares o bien alrededor del tejido conjuntivo de los bronquios principales y de los vasos sanguneos pulmonares.
La presencia o no de sntomas depender de si
las bullas estn o no asociadas a EPOC (1, 5)
(2, 3). De acuerdo con las caractersticas anatmicas se han descrito tres tipos de bullas (Reid):
Las de tipo 1 son subpleurales, se localizan
en vrtices, tienen cuello estrecho y contienen
pocos acinos en su interior, muy dilatados; pueden ser mltiples y coalescer hasta llegar a formar grandes espacios areos visibles en la radiografa de trax.
Las de tipo 2 tambin son subpleurales,
tienen un cuello ancho y se localizan sobre todo
en lbulo medio y en los superiores y, en ocasiones, sobre la superficie diafragmtica; pueden asociarse a cualquier tipo de enfisema y
suelen contener tejido pulmonar y vasos.
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Las bullas de tipo 3 se localizan en el parnquima pulmonar y consisten en un rea de


enfisema panacinar que puede afectar un lbulo, aunque a veces se desarrollan en ausencia de
enfisema generalizado.
La TAC es til en la valoracin de extensin y
caractersticas de las bullas y puede revelar la
presencia de lesiones no visibles en radiologa
convencional como las zonas de destrucccin
pulmonar incipiente que se manifiestan por reas de baja atenuacin sin paredes definidas, y
por tanto es importante para caracterizar el tipo
de enfisema , que puede ser:
Enfisema (4-6) centrolobulillar: es la forma
ms frecuente. Se asocia a tabaquismo. Se localiza en lbulos superiores. Afecta a la zona central del acino, y no afecta a la parte distal del lobulillo.
Enfisema panlobulillar o panacinar: es la
forma ms severa. Se afecta la zona central y
distal del alvolo. Tiene predileccin por lbulos
inferiores. Se asocia con dficit de alfa 1 antitripsina.
Enfisema paraseptal: los cambios ms importantes estn adyacentes a la pleura. La zona
proximal de los acinos est conservada. Se afectan lbulos superiores e inferiores.
Enfisema cicatricial: se produce destruccin irregular del acino en zonas adyacentes a cicatrices y fibrosis. Son asintomticos.
Debe realizarse TAC inexcusablemente ante
la eventualidad de excisin quirrgica.
El enfisema bulloso puede acompaar al enfisema panacinar y al paraseptal; las bullas enfisematosas son reas de radiotransparencia ovales o esfricas de paredes muy finas que pueden
variar en tamao; a menudo mltiples, aparecen
habitualmente en la periferia del pulmn, en la
zona del pice o en la base (7). Las paredes son
muy finas, como trazadas a lpiz y con frecuencia no son visibles dada su delgadez, pudiendo
verse reas de pulmn hiperclaras localizadas
que se conocen como rea bullosa asociada
con frecuencia a desplazamiento de las estructuras vasculares, lo que permite reconocer la probable existencia de bullas en esa zona. En raras
ocasiones pueden ser de gran tamao, ocupando casi todo un hemitrax y siendo difcil distinguirlas de un neumotrax.
La enfermedad bullosa de los pulmones puede presentarse como lesiones aisladas en pacientes sin signos clnicos o funcionales de
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Hiperclaridad pulmonar: revisin y comentario, a propsito de un caso

EPOC (enfermedad bullosa primaria) por enfisema local o bien acompaar al enfisema, en cuyo
caso la bulla no es mas que un foco especialmente grande de enfisema. Una forma bullosa
de enfisema que se produce en pacientes varones jvenes es el pulmn evanescente o enfisema bulloso progresivo en el que grandes bullas
tienen tendencia al aumento progresivo de tamao hasta que se destruye la mayor parte del
pulmn producindose compresin por las bullas de estructuras vasculares fundamentalmente en lobulillos superiores aunque tambien hay
fenmenos compresivos sobre el resto del pulmn hacia el diafragma y mediastino; en raras
ocasiones asientan en lbulos inferiores, extendindose hacia arriba.
BIBLIOGRAFA
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