HOSPITAL SAN RAFAEL-TUNJA

UNIVERSIDAD PEDAGGICA Y TECNOLGICA DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
HISTORIA CLNICA

Fecha de diligencia:

Hora:

ANAMNESIS
IDENTIFICACIN
Apellidos:
Documento De Identificacin:

Nombres:
Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:
Sexo:
Residencia:
Telfono:
Ocupacin:
Religin:
Aseguradora:
Credibilidad:

Edad:
Estado Civil:
Direccin:
Escolaridad:
Grupo Sanguneo:
Raza:
Informante:
Cama:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

REVISIN POR SISTEMAS:

SNTOMAS GENERALES:

CABEZA:

Rh:

REVISIN POR SISTEMAS:

OJOS:

OIDOS:

NARIZ:

BOCA:

GARGANTA:

CUELLO:

CARDIO-RESPIRATORIO:

MAMAS:
GASTROINTESTINAL:

GENITOURINARIO:

GINECO-OBSTTRICO:

VENREAS:
ENDOCRINO:
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR:

NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUITRICO:

REVISIN POR SISTEMAS:

PIEL Y ANEXOS:

ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos

Enfermedades de la infancia

Traumatismos

Hospitalarios

Quirrgicos

Transfusiones

Farmacolgicos

Txicos

Alrgicos

Infecto-contagiosos

Inmunizaciones

Ginecobsttricos
-Menarquia:
-FUM:
-FUP:
-Frmula obsttrica (GPA):
Gestaciones:
Partos:
Abortos:
-ETS:
-IRS:
-Nmero de compaeros sexuales:
-ltima citologa:
-ltima mamografa:
-Planificacin:
PSICOSOCIALES
Infancia

Educacin y adaptacin social

Adaptacin al trabajo

Sexual

Modo de ser y temperamento

Marital

Hbitos

Dieta

HISTORIA FAMILIAR

FAMILIOGRAMA

6.4 APGAR FAMILIAR

Opcin
Pregu
nta
Me
satisface
la
ayuda que recibo de
mi familia cuando
tengo
algn
problema
y/o
necesidad
Me
satisface
la
participacin que mi
familia
brinda
y
permita
Me satisface como
mi familia acepta y
apoya mis deseos
de
emprender
nuevas actividades
Me satisface como
mi
familia
me
expresa afecto y
responde
a
mis
emociones
como
rabia, tristeza, amor.
Me satisface como
compartimos en mi
familia:
1. El tiempo para
estar juntos.
2. Los espacios de la
casa
3. El dinero
TOTAL

NUNC
A

CASI
NUNCA

ALGUNA
S VECES

20 Buena funcin familiar

CASI
SIEMPRE

SIEMP
RE

Opcin
Pregu

NUNC
A

CASI
NUNCA

ALGUNA
S VECES

nta
SOPORTE DE AMIGOS
Estoy satisfecho con 0
el soporte recibido
por mis amigos
Tiene
Ud.
Algn 0
amigo(a) cercano a
quien pueda acudir
cuando
necesita
ayuda
TOTAL
0
Resultado: (tem sombreado en azul)
Buena funcin familiar 18-20 puntos
Disfuncin familiar leve 14-17 puntos
Disfuncin familiar moderada 10-13 puntos
Disfuncin familiar severa 9 puntos o menos
<6 Sin soporte de amigos

EXMEN FSICO
7. EXAMEN FSICO
7.1 CONSTANTES O SIGNOS VITALES:
Temperatura:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Tensin arterial:
Peso:
Talla:
7.2 APARIENCIA GENERAL:

7.3 GANGLIOS LINFTICOS:

.
7.4 PIEL Y FRANERAS:

7.5 CRNEO:

7.6 OJOS:
a. Prpados

b. Pestaas

CASI
SIEMPRE

SIEMP
RE

c. Reborde Palpebral
d. Conjuntivas
e. Esclertica
f. Crnea
g. Iris
h. Pupilas
i. Cristalino
j. Fondo de ojo
k. Agudeza visual
7.7 NARIZ:
7.8 BOCA:
a. Labios

b. Cavidad Oral
Mucosa Oral

Encas

Dientes

Frenillos Labiales

Frenillo Linguales

Lengua

Paladar duro

Paladar blando

vula

7.9 ODOS:

7.10 GARGANTA:
7.6 CUELLO:

7.7 TORAX Y PULMONES:

-Inspeccin
Simetra:
Forma:
Piel:
Senos:
Musculatura:
Respiracin:
Cirtometra:
Expansin torcica:
-Palpacin
Vibraciones vocales (33):
-Percusin
*Anterior
Derecha (2) matidez heptica:
Izquierda (3) corazn:
*Posterior
Bases pulmonares
-Auscultacin
Voz (33):
Rudos respiratorios:
7.8 CORAZN

7.9 SENOS

7.10 ABDOMEN

7.11 GENITALES
7.12 EXAMEN RECTAL

7.13 EXTREMIDADES

7.14 OSTEOARTICULAR

7.15 NEUROMUSCULAR

8. EXAMEN MENTAL
Descripcin general:
Estado de conciencia:
Atencin
Orientacin:
Memoria:
Sueo:
Pensamiento:
Curso del pensamiento:
Velocidad:
Lenguaje:
Afecto:
Percepcin
Inteligencia
Juicio:
Introspeccin:
Prospeccin:
GENITO PACIENTE GESTANTE:
Maniobras de leopold
Altura uterina
FC fetal
Tacto vaginal