Vous êtes sur la page 1sur 3

Sesin de Servicio de Medicina Interna, Hospital Espaol

Presenta: Dr. Jess Eduardo Snchez Hernndez R2MI


Fecha: 13 Mayo 2014
Articulo
Ttulo: Insulinoresistencia, Diabetes y Riesgo Cardiovascular.
Autor: Francesco Paneni-Sarah Costantino-Francesco Constantino
Revista: Current Atherosclerosis Reports (Parte de la coleccin de temas
publicados sobre Enfermedad Cardiovascular y Evento Vascular Cerebral)
Fecha de Publicacin: Abril 2014 en Springer US.
Conflicto de Inters: Francesco Constantino. Roche. Bristol Myers Squibb.
MSD. Abbott. Astra Zeneca.
Resumen:
Alrededor del mundo 2.8 millones de personas mueren cada ao debido a
complicaciones de sobrepeso u obesidad. El aumento de peso lleva a efectos
metablicos en elevacin de presin arterial, colesterol, triglicridos y alteracin de la
sensibilidad a la insulina. El riesgo de enfermedad coronaria o cerebrovascular y
diabetes tipo2 aumenta sostenidamente, sumado al aumento de la circunferencia de
cintura, son importantes marcadores del deterioro de la tolerancia a la glucosa.
Obesidad y Diabetes Mellitus Tipo 2 y Riesgo cardiovascular
El enlace o la relacin entre los factores ambientales (ingesta calrica alta y
sedentarismo) obesidad y disglucemias indica que la progresin de diabetes con el
tiempo se desarrolla paulatinamente. Esto involucra mecanismos celulares que
incluyen alteraciones de la sealizacin de insulina, cambios en el transporte de
glucosa, disfuncin de clulas beta pancreticas, as como disregulacin de genes
clave involucradpos en el estrs oxidativo e inflamacin.
Estudios recientes han identificado conexiones entre obesidad y diabetes mellitus tipo
2, incluyendo: citocinas proinflamatorias, vas relacionadas con la insulina y
metabolismo lipdico, as como procesos celulares entre los que se incluyen disfuncin
mitocondrial, modificaciones epigeneticas y estrs del retculo endoplsmico. Un mejor
entendimiento de estos mecanismos proveer el desarrollo de teraputicas para la
prevencin.
La diabetes tiene un fuerte impacto en la enfermedad vascular ateroesclertica, este
fenmeno es mejor documentado en trminos, si se asocia con enfermedad coronaria y
eventos cardiovasculares. Varios estudios han mostrado claramente que los pacientes
con diabetes son doblemente ms propensos a desarrollar infarto al miocardio.
Notablemente el riesgo de complicaciones macrovasculares incrementa con el
deterioro de la glucemia plasmtica. Las estimaciones predicen que el 40-50% de los
individuos prediabticos, desarrollaran diabetes tipo 2 dentro de los siguientes 10 aos.
Los datos recientes sugieren que la hiperglucemia e insulinorresistencia son potentes
predictores de eventos cardiovasculares, por su efecto sinrgico.
Mecanismos de enfermedad vascular ateroesclertica en pacientes con obesidad y
diabetes tipo 2
En la vasculatura diabtica la hiperglucemia y la resistencia a la insulina desencadenan
vas de sealizacin y acontecimientos que favorecen la activacin de genes en el

proceso ateroesclertico.
A pesar de los estudios las contribuciones de la
hiperglucemia y la resistencia a la insulina en la enfermedad vascular diabtica son
desconocidas, aunque la insulinorresistencia es considerada una alteracin
fisiopatolgica que subyace en muchos de los factores de riesgo, pero no est claro si
por si sola es un factor de riesgo cardiovascular. El principal desafo para la curacin
de la diabetes es desentraar las intricadas redes que vinculan diferentes factores de
riesgo con la enfermedad ateroesclertica y por tanto, desarrollar enfoques
teraputicos basados en el mecanismo de este ajuste.
El efecto negativo de la hiperglucemia
Los niveles altos de glucosa favorecen el desequilibrio entre la disponibilidad del oxido
ntrico endotelial y la acumulacin de especies reactivas de oxigeno. La generacin de
especies reactivas de oxigeno inactivan el oxido ntrico para formar peroxinitrito un
potente oxidante que desencadena la nitrosilacin de protenas y disfuncin de
enzimas clave implicadas en la homeostasis endotelial. En pacientes con diabetes la
hiperglucemia conduce a la acumulacin de ROS en la mitocondria y subsecuente
activacin de vas bioqumicas importantes incluyendo la glicacin avanzada de
productos, protein cinasa C, factor nuclear kB, poliol y hexosaminas.
Un reciente estudio mostro que la protein cinasa C es altamente activada en clulas
endoteliales aisladas de pacientes diabticos y se correlaciona con estrs oxidativo,
deterioro de la sealizacin de insulina y principalmente disfuncin endotelial. En el
endotelio de diabticos, la PKC conduce a un aumento de la generacin de ROS a
travs de la activacin de la p66shc y NADPH oxidasa. El p66shc funciona como una
enzima redox mitoconrial implicada en la generacin de ROS y traduccin de las
seales de oxidacin en la apoptosis. La relevancia clnica en el contexto de la diabetes
es porque la expresin de este gen esta incrementada en las clulas mononucleares de
sangre perifrica en pacientes con DM2 y se correlaciona con estrs oxidativo. Aunque
en el paciente con normoglucemia, existe una memoria hiperlgucemica.
Fluctuaciones de glucosa
Una avance importante en la va etiolgica de la hiperglucemia y dao vascular es la
demostracin de que fluctuaciones de glucosa, en lugar de niveles elevados constantes
son capaces de mantener la activacin de los mecanismos moleculares implicados en
el estrs oxidativo y la inflamacin y por tanto desarrollar enfermedad ateroesclertica.
La relevancia clnica de estos hallazgos se apoya en la idea de que, a pesar de la
reduccin objetiva de la HbA1c, las concentraciones de glucosa siempre fluctan, por lo
que la evidencia actual sugiere que la hemoglobina glucosilada explica <25% del
riesgo de desarrollar complicaciones de la diabetes.
Resistencia a la insulina en el endotelio
Varios estudios experimentales han demostrado que la prdida de sealizacin de
insulina en el endotelio, lleva a disfuncin vascular, expresin de molculas de
adhesin y lesiones ateroesclerticas en ratones. Estos nuevos hallazgos sugieren que
el bloqueo de la inflamacin vascular y el estrs oxidativo pueden ser un enfoque
prometedor para prevencin de trastornos metablicos.

La estratificacin de riesgo cardiovascular


La estrategia ms poderosa para reducir la mortalidad cardiovascular es representada
por el diagnstico temprano y el tratamiento de las complicaciones vasculares.
Actualmente carecemos de marcadores costo-efectivos para identificar la enfermedad
ateroesclertica en un estadio temprano. El problema de la estratificacin de riesgo
merece atencin porque no todos los sujetos obesos/diabticos tienen el mismo grado
de inflamacin y estrs oxidativo. La diversidad de fenotipos metablicos con
diferentes resultados subrayan la necesidad de la estratificacin de riesgo
cardiovascular.
Directrices europeas actuales confirman que la albuminuria sigue siendo el ms
poderoso predictor de eventos cardiovasculares y se recomienda la estimacin de tasas
de excrecin urinaria de albmina urinaria al realizar la estratificacin del riesgo en
sujetos con DM2.
Nuevos Biomarcadores
Molculas circulantes como citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias son
consideradas como potenciales biomarcadores cardiovasculares en la diabetes; como
la interleucina 6 que se encuentra significativamente elevada en paciente con DM1 y
diabticos sometidos a intervencin coronaria percutnea.
Marcadores novedosos en la diabetes se incluyen microRNAs, una clase recientemente
identificada de pequeos RNAs, no codificantes que estn emergiendo como actores
claves en la patognesis del dao vascular inducido por la hiperglucemia, a travs de
la regulacin de la expresin gnica a nivel post-transcripcional. Estas alteraciones se
han demostrado en recientes estudios que muestran significativa disregulacin
gentica en la angiognesis, reparacin vascular y homeostasis endotelial, adems
pueden promover estados procoagulantes, hipertensin y rigidez arterial en pacientes
diabticos. Por tanto la medicin de estos marcadores puede detectar tempranamente
a obesos y diabticos con alto riesgo cardiovascular.
Conclusin
Las interacciones entre la resistencia a la insulina y la hiperglucemia son complejas y
permanecen sin definirse completamente, en cuanto a la estratificacin del riesgo
cardiovascular. Otros estudios genticos y epigeneticos pueden ayudar a dilucidar vas
fisiopatolgicas comunes adicionales para la obesidad y la diabetes e identificar nuevas
dianas de tratamiento prometedoras para reducir las enfermedades cardiovasculares
en estos pacientes.