Lensassoy, 5.4 Paces sn ncaa on dn Capitulo Ea Estrategias de diseno en epidemiologia. Tipos de estudios El proceso de la investigacién debe consider un sistema global que puede dividirse estructuralmente cn las siguientes fases o componentes: a) identifica Uefinioidn del problema de investigacién; b) propdsite © Justificacién; c) seleceién de Ia teorla 0 modelo te6tico; @) seleceién de los métodos; e) realizacién del estudio; P) interpretacién de los resultados, y g} comunieacisn. Este proceso es, por tanto, algo mas que un mero con junto de métodos para la recogida y tratamiento de los da- tos, y precisamente por no ser lineal —dado que cada una de estas fases interactia con las otras y afecta asf a toclo fl proceso— cada componente merece consideractén y tratamiento igualmente rigurasos. Ast, el valor potencial de un estudio en particular viene establecido, en primer lager, por la relevancia o pertinencia de su pregunta de investigaci6n; es decir, hay que saber contestar 2 Ia pre- frnta de por qué y pare qué (propésito y justifieacisa) Fealizamos ese proyecto de investigacién y la respuesta debe ser étice, cocial y ofentficamente aceptable. ‘Las preguntas de investigacién, In formulaciéa de hi- pétesis y la conformacién del conocimiento comienzan Gentco de un marco tedrico, Este marco, al que podefamos liamar leorfe epidemiolégiew, determina en gran medida Jo que sabemos y lo que se identifica como susceptibie de ser investigado, asf como las causas que podemes consi derar como alterables y, por tanto, susceptibles de inter- Si nunca se llega a considerar una cause de la estrue— twra social como alterable, problemas actuales en salud fea (como la violencia, el SIDA, el embasazo en ado- leseentes, Ios problemas psicosociales derivados del tre- baja lag desigualdades sociales derivates del bajo peso al racitaiento) difietlmente podrén sbordarse deste la tegidemintogia. Asf pues, 2 Is teorta. y no Ia metodologts, le que primordiaimente diffeulta y limits lu explicacton AIG Huse WA Me Torres Canteroy. intervenciones propuestas desde le epidemiclogfa ante es- 108 problemas complejos. Ta validez de los hallazgos del estudio depende tam- bien de la utilizacién de una metodologfs adecuada que pormita transformar ia pregunta de investigaciéa en un plan operative valida y factible. La validez es el grado en aque Los hallazgos de Ia investigacisn respon mente a las preguntas y objetivos espeetficos planteados fen el estudio (valider intemna), y el grado con el que las cconclusiones pueden generalizarse al universo exterior all estuilia (validez externa). Cuando un investigndor planifi- ta y realiza un estudio debe tener siempre en euenta es tas dos inferencias y conseguir Ia maxima validex en ani- bas. Pero es fundamental también que sea consciente de que no existe estudio que no contenga errores y que las Jnferencias que hemos deserito nunca son perfectamente validas. Lo clave fundamental es determinar si estos erro- res sor lo sufigientemente grandes como pant que restl= ten en una aportacién irrelevante o, lo que probablemen- tees ain peor, equivocads al problema de salud y teoria ‘que dio oxigen a Ja investigaciGn Cuando el investigacor transforma la pregunta de ia- vestigacién en el plan de estudio, tiene que realizar un proceso de negociacién y concesiones en funcién de sus posibilidades reales. Por un lado esi la valides cieatifi- fey por otro la viabilidad del proyecio. El balance entre tstas dos facetas del estudio es uno de los motores bési- 0s del proceso de planificacidn de la investigacién. Una vez Fortiulado el plan de estudio, el investigator debe decidir si éste aborda adecuadamente lu pregunta que va a investigarse y si puede realizarse ean unos niveles aceptables de error. Si no es asf, debe volver a empezar al proceso. Hay, por tanto, un requisito fund debe proceder a le realizuci6n de toca trabajo ce investi- sgacién: planificar el estudio, La planifieacién de un pro Yecta de investigaciéa dehe entendvese desde una dobl Ppenspectiva: como proces ci ental que siempre o ee decisién. que reParte Demagratia sanitaria y epiderniologia general auuiere que el investigador elf entee diferentes slternati~ posibles. y como proceso sistemética, que debe defi hie y desarrollar una serie de camponentes bisicos antes te Ja puesta en marcha de Ia investigacin, Las fases de la planificaciés de un proyecto de inves gncién epidemiolégiea y los componentes que la confor fan se esquematizan en Ta tabla 8-1. CONCEPTUALIZACION DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION Este primer paso es le piedra angular de toda Ia fase de. planificacién de ia investigacién, En primer lugar, debe Eefininse el problema de investigecién y justificar que realmente es un problema y que es abordsble desde le perspectiva de la investigaciéns en segundo lugar, debe Contextualizarse en el eampo del conocimiento existentes par iltimo, hay que especificar el modelo te6rico y las hi- pétesis u objetivos de la investigacin ‘La pregunta de investigaofén debe ser nueva u original, es decir, no debe haber sido ya eontestada ni resulta ob- via la respuesta. Los dos fines generales de la investiga cidn en salud pablice son: deseribir y expliear los proble~ mas de salud de las poblaciones, y desarrollar y mejorar las acefones 0 respucsias sociales organizadas ante esins problemas de salud, Silos resultados de nuestro estudio ho van a aportar nada nuevo en ninguno de estos dos sen~ tides, es mejor no empezar el proyecto. La réplica de es- tudios, aun en temas contravertidos donde no existe une ‘eonsolidacién del eonocimiento, sélo estard justificads si de alguna manera se intentan soperar los problemas todaldgicos de estudios previos o adapter el estudio al contexta secial y asistencial donde vaya a realizarse. El TABLA 8-1 Fases de la planificacin do la investigacién Faves dee a os a ooniineonaa cna. is Dofiniién yjustcacion del probleme Estado de los conocitentos Mareo 0 modelo tecxico Hipétesie v abjetivos Tipo de estudio epemiotbgico Conceptvatizacién al prabloms de fivestigacién Elaccién do un disetio Blanificacién operatva Poblacion ‘de estudio Poblacion diana Poblacion eccesibie Grterios de selaccion Tipo de muestwo ‘Tarai do In muestra Selecesa Dafiisién operat Defnisén faretonal Fuantes de informacién Métodos 6 iastrumentas de max aca Caidad de os datos/nstrumentos rgonizacién dal trabsjo de campo ego Prosesa de los datos do arisls| Estrategia y téenioas de onSisis Organizacién Crenonrars Presupuesto Aapectos legoles Varibles de estudio Recogida de datos et iin fire que deberta pasar toda pregunta de invest- gaciin antes de inieiarse la planificacidn sistem {in proyecto consiste en verificar si In pregunta Gene po- ‘Hultades de tansformasse en mpl vio y acti, flados los recursos humanos, materiales y organizativos disponibles, la accesibilidad y presunci6n de eolabora- eign por parte de Ios individuos del esto, el apayo ins- tiucional la Financiacién previstble ie pregunta de investigacion debe basasse en Ja resi- sin erica de los conoeimientos existentes y debe encun- drarse, si de un estudio analiti se (ra, en un modelo tedrieo que pernita integrar estos conocimientos, Un m dlelo jedrico os fandamentalmento una historia que inten relacionar un fendmeno obsezvado con sus caueas centes. Una corrects des ‘ma no nos ayuela a emencd bys eign del fenémeno en sf mise por qué ello es asf, Lo que racteriza a un modelo teérico es la presentacién de un re- Into inteligible y eoherente de le secvencia causth la es- pecificacién de la relacién entre Tos sucesos, su jerargufe J los posiles mecanismos que fundamentan estos sucesos. Une vex definida y justlieada Ia pregunta de investiga ign, deben formularse los objetivos del estudio, ex decir, las preguntas concretas a las que queremos dar respuesta, Los objetivos del estudio pueden expresorse en forma de chjetivos propiamente dichos, preguntas 0 hipétesis. Su tenunciaeiGn como hipstesis sélo es justificade en aque- Tips estudios analiticas que presenten un modelo teSrico elaborado, En los estudias descriptivos y en los anelitices txploretorios se recomienda su enunciseiéa en forma de abjetivos o preguntas. En el proceso de planificacién de un estudio, podremos enuneiar inicialmente objetivos genereles conde se espe Ciique el fendmene o intervenein que queremos estudiar y en qué poblacién, A medida que vayamas desarrallando {as fases més operativas de la planificscién, como la elec cidn dela poblaci6a, las variables que vamos a medir o la faccesibilidad a los indivicuos sobre los que vamos a rea- Tizar Ins medieiones, podvemos enanciar abjetivas © hi tesis mis especificos. ELECCION DE UN DISENO Dentro de la planificacién de un proyecto de investiga ign, la eleccién del disefo 0 tipo de estudio es el paso in- termedio entre Ia canceptwalizacién del problema (justifi- cacién, hipévesis u objetives) y la fase tercera, que trata de los aspectos operativos dela investigacién que se quic- +e veallzar. El equipo investigador debe elegir el disefio més véli- do pare responder a su pregunta o preguntas de investiga- cin, pero éste debe ser compatible co ponibles (tiempo, pablacidn, fuentes de informacisn, con~ sideraciones éticas, etc). Tos disefios epidemiclégicos se describindn a continus- cidn y, en detalle, en sucesivos capftulos. La figura 8-1 feaquematiza las grandes coordenadas que caracterizan los testvdios epidemiolégicos y los tipos fundamentales de di- seffos: 1. Estudios deseriptives versus analiticos. Los estt- ins desexiptives tienen come objetivo fundamental des~ cribir eondiciones zelaionadas con la salud de individuos‘euASSON, 9 Fonspr sn aaa a un Analtioes [Bestmenies Exsavo circa | | | & ingayos de intervencidn comunitaria ferret Canoe y eos : I ncividvo <— [[cessrsionies Ensayos de corelacién cook Transversal > Poblecién Smncw || [ Estudios ecolbgicos descriptvos ' Deccriptives FIGURA 8-1 Clasificacién dé los tips de estudios epidemiolégicos. «© pobleciones y sus variacfones segsin caraeteristicas in- dividuales, sociaics, geogrifieas y temporales. Los es ‘dios analiticas tienen como objetivo fundamental analizar Jos determinantes o causas de estas variaciones. 2. Unidad de anilisis individual versus poblacional Aunque todos los estudios epidemiclégioos tienen como ob- jetive el estudio de los problemas de salud en poblaciones, puede vilizarse como unidud de andlists el individu (da tos individuales) 0 grupos poblacionales (detos agregedos) ‘3. Estudios experimentales versus observaciozales, St cel equipo investigador tiene la postbilidad y Ia capacided ‘de pautae y controlar una intervenci6n, ya sea preventive o terapéutica, y quiere evaluar su eficacia, diseniané un es- tudio experimental. Si por el contrario se limita a obser- var, deseribir y analizar condiciones relacionadas eon la Salud de individuos 0 poblaciones, pero ain inlervenir, legind tn disefo observacional. POBLACION DE ESTUDIO En el disefio de un estudio epidemiolégice debemos definis, mediante criterios de selecei6n, le poblacién di nay lu poblacién accesible o fuente de individuos, le téo- hhiea de muesteeo que vamos 2 emplear para seleesionar a Ios individuos del estudio y el tamafio muestral requeride para oblener una determinada precisidn en nvestras esti- naciones. Nuestea pregunta de investigacién, aun en st forma mis eonveptual, se rafiere a una condicién 0 pro- Lloma de salud en un grupo de poblacién, tietimitade ge neralmente por earacterstcas demogrificus (p. e.. mujer tes menoces de 20 afos en un estudio sobre embarazo en ‘dolescentes, sociales (p,e), desempleades y salud men- tel, earacteristons referidas © hibitos (p. e)., consumido~ tes de. Groges por via parenteral e infeccidn por VIM), condiciones clinicas{p. cj, evaluaciGn de programas para dejar de fumar en personas eon antecedente de infarto tagudo de miocaztia) 0 fisilégicas (p. ej tebaquismo pa- sho en emburazades). Todas estas caracterssticas delimi~ tarfan lo que generalmeate se denomina poblacién diana, ts decir, aquella poblasién a la que pretendemos geneca~ Tizar los resultados de nuestro estudio ‘La poblacidn accesible 9 fuente de individuos viene de~ nada por consideraciones précticas, en funcién de la ocesibilidad que tengamos a los individuos, In existencia de rogistos oeireunstancias que faciliten lu colaboraeis Ta calidad de los dates y el seguimiento, Esta fuente de in- dividvos puede consistr en pacientes que euden a un hosntel, embarazadas que asisten « las elinicas prenata- tes, usuarios de drogas tratados en centrus de deshabitun- cidn, adolescentes en czntros de ensefunza media 0 r dentes empadzonados en un municipio. Gracias ales tecnieas estadisticas derivadas de Ia teo- ria del muestreo, puede estimarse, a partir de un subcon- junto 0 mazstra de la poblaciée accesible, la frecuencia de una determinada eondicién o la magnitud de une aso- eioaign en esta poblaciGn, Nuestro siguiente puso sera de~ cidir edmo elogie este hrabré que elegie ibeonjunto @ auestra, es de 3 4 8 3 g & g = 3 § 8 = 2 5 s g a1 : & a ® zDemagrafia sanitaria y epidemiologie generel 2 VARIABLES DE ESTUDIO La fase de conceptualizacion de le ps in deserita anteriormente lleva 3 Ekin conceptual del fendmeno o problewa de salad que se quiere investizar. Pero para llevar a cabo el estudio es pre= Yao, ademds, conocer las earactersticas de Ia poblacion donde se investiga el problema, ya que eslas caracterstieas ‘conslituyen un conjunto complejo de faclares que interac than entre sf'y sobre el fendmeno de estudio. Estas carae- terfaticas y la condicién o problema de salud que ha moli- vo la investigacién se denominan variables del estud Una variable puede definirse como un acoateeimienio o caracteristica observable y metible, que puede tener di- ferentes valores y que representa los eanesptes que quieren investigar. En la fase de la planificucién oper Ya de un estudio es esencial realizar de forma sisteméticn Js seleceién de Jas variables del esiudio, su definicién operativa y su definicién funcionel. aca algunas variables como le edad o el nimero de bi- la definicidn tanto conceptual como operativa es relat te ffeil, pero cuando se trabaja con variables menos precisas (como los fenémenos sociales 0 lo eatlos de vidu) teste proceso es miis complejo Si partimos de una definicign conceptual errénea o incompleta, ello se reducind indefeut blemente en una medicién inadccueda de Ia variable. Una vez verificado que in definiefén de las variables ahorda adecuadamente el concepto y las dimensiones de lo que quetemos medir, la definicién operativa consiste en dspecificar lo que se va a medir sin anbigtedades y eon tuna sola posible interpretaeisn, Jo que aumentard el grado de velides intema y reproducibilidad del estudio. Por tan~ to, debernos defini las esoalas y unidades de medida, los, puntos de corte eslablecidos, los instrumentos de medicién ttilizados junto eon su valider y Siabilidad, las fuentes de informacién y su calidad, y los mecanismos y controles de ‘calidad dentzo del proceso de recogida de datos. En los estudios epidemiolégicas analtioas, les varia- bles deben definirse también funcionalmente segén tres grandes grupos: rariables dependientes (variables resulta- do 0 desenlaces), variables independientes (variables de {merencién, de exposicién o explicativas) y otras varia- bles necesarias para deseribir 1a poblacién de estudio y verificer las hipdtesis planteadas (variables universales, variables de confusién 0 modificacién del efect). i ESTRATEGIA DE ANALISIS Avnque para levar a eho un anélisis de los datos es fundamental tener unas nocfones de estadistica, aungue sean basicas, ello no es suficiente. Es necesario definir tuna estrategia de andlisis, que dehe comenzar con la ex- ploracign de Jos datos y su deseripeién ‘Como punto de partida, le siguiente guia o seeuencia le a la mayorfa de eonjunies de datos tenidos en estudios epidemiolégicos: a) explorar Ia distr- huciéa de cada variable; 8) crear variables transformadas o derivadas; c) describir la muestra; d) examninar relacio- hes entre pares de variables, y ¢) detectar y controlar fac~ tores de confusién 0 modificacidn del efecto. “Algunos estudios de investigacién epidemiolégicn son puramente desctiptivos, como los estudios de morbilidad rialidad o las series de easos, Sin embargo, en fa me Joris de estutlios ohervacionales y en los experimentales Ze plentean de fonna explteita comparaciones entre dife- fentes grupos o tipos de observaciones. comparar estos datos, sabre todo si deseamos yeneralfzar Jos hallaages? En este punto hay que espec 1, La medida de asociaeién que va a uilizarse (p.€}- razén de tases, adds ratio, coeliciente de correlacidn, di- ferencia de medias, ete), lo cual dependerd fendamental- mente del disefio del estudio y de la escala o tipo de va- riable. 2. £| métode de andlisis(p. ¢. andlisis de la varian- za, correlacién de Spearman, regresién logistics), que Vendré determinado por les esealas o tipos de variables Gopendientes e independientes, y por su disteibucién de frecuencias (métodes paramétricos 0 no paramélrieos). ‘Ademis, aunque un estudio se centre en una variable de fexposicién o intervencién tiniea, es fundamental que po- damos controlar los posibles efectos de eonfusién 0 mo- dificacién del efecto producidos por otras variables. Para fllo se realiza un andlisis estratificndo o andlisis mulli- variante (p. ej regresién Hineal maltiple, regresién de Poisson, ete) iN enfoque del andlisis estadtstico, hasado en la ¢3- timacisn (intervalos de confianza) 0 el contraste de hips {esis (valores de p); siempre que sea posible es recomen- dable utilizar ambos enfoques. 3 Una vez expuestos los elementos esenciales de la es- teatewia de diseiio de un estadio epidemiat6gico, deseribi- remos de manera sucinta los principales tipos de disefos epiderioldgicos. Estos disefes se desarrollurin eon deta- lie en eapitules sueesivos, La eleccida del disefio mis adecuado para un estudio es un aspecto fundamental en la planifiesei6n de una i vestigacién, Como ya se indic6 anteriormente, los pueden clasificarse de muy diversas manerss, en funcién de su carfeter (experimental versus observacional), de su Gireccionalidad (prospectivos versus retrospectivos) © de su unidad de andlisis (individuales versus ecolégicos). Presentamos la descripcién de Jos estudios de acuerdo ‘con su carieter experimental 1 observacional. ESTUDIOS EXPERIMENTALES. La ceracteristica distintiva de Jos estudios experimen- tales es que Ia asignacidn de la exposicién a eada uno de los individuos la realiza el propio investigador. ‘Los estudios experimentales mAs habituales son los en- sayos aleatorizados controlados (onsayos elinicos), Jos en- sayos de campo y los ensayos comunitarios. En un ensayo aleatorizado controlado, los partiipantes son pacientes que sufien una determinada enfermedad, [La metodologia de un ensayo aleatorio controlado puede vtilizarse para valorar un nuevo tipo de tratamiento o para fevaluar una estrategia de preveneién secundaria (como los pityL@AGSON, 6 Fags ete 510 paiticipantes Gon pacienies no puede haber prevencién primar). 'E] ensayo aleatorizado controlade se corresponds com tun diseno experimental eatee grupos, en el que se compa tan los resultados observados en dos o ms grupos de in- Gividuos que reciben diferentes tratamiantos o estrategias de intervencibn. A partir de la poblacign diana a la que se extrapolate los resultados, se especifican Tos criecios de inclusién y txelusién de cuya aplicacién surgiré la poblacién elegi- ble. Los erlterios de aeleosién deben especificarse, muy detalladamente y climinar las decisiones subjetivas de los favestigadores cobre inclusién de los individuos. El siguiente paso es la asignacién aleatoria de le po- blacién del estudio a uno de los dos grupos. La ign aleatoria eumenta la comparabi pos eon respecto a las coractersticas basales que puc- Hen sonfundir la asociaoién, previene la manipulacién Ge la asignacign por parte de los investigadores y per- write realizar inferencias causales con menores limita 1d entre Los grax ‘La asignaci6n aleatoris es e! elemento clave del ensayo, hasta el punto de que la validez del ensayo Gleatorizado controlade depende de que el proceso de sigaacién alestoria consign hacer sitalares a los dos grupos, con respecto a factores de riesgo potencialmen- # gonfandientes que no sean conocidos o no hayan sido medidos. Diro de los elementos importantes en Ia asignacién es el enmasearamiento (Blinding), Por medio del enmascara- Iniento, el investigadar que realiza la asignacién descono- Ge qué tratamiento se aplica a cada paciente espectfico. El enmasearamiento debe aplicarse también al paciente y al javeatigador que evalta los resultados. Cuando se en magenta a los dos iltimos se hahla de doble ciego y euan- do se enmascara a los tres se habla de tiple ciego. ‘Tras In asignacién, se aplica la intervencién sobre el gnupo experimental que recibird el tratamiento que se de- Sea expetimentar. El grupo conteo! puede reeibir un trata tniento placebo o el tratamiento habiteal eon el que se pretende comparar el nuero tratamiento fel tratamiento se procede al seguimiento de los individuos. La duracién del seguimiento dependers de las earacteristicas del ensayo, pero deberte ser igual para todos los participantes. Resulta convenieate planifi- Gar desde el principio estrategias que minimicen las pér- Giles en ol seguimiento, ya cue Ta validea de los resulta~ tlos dependeré tambiéa de Ia ausencia de los sesgos de seleccién que conlievan estas pérdides. “Teas el seguimiento se procede a comparar los resulta dus de ln intervencién (euracién, prevencisn de recatdas, ete) en ambos grupos. ‘Los encayas de campo difieren de los ensayos aleatori- zarins controlados en que los participantes todavia no han tonteatdo la enfermedud, no son pacientes. Mientras que Tos participantes en un ensayo elinice tienen une alta pro- bablidadl de suftie las complicaciones de su enfermedad fen un plz relativamente corto, el riesgo de contraer tna fenfermedad por primera vez en personas sanas es comps rativamente bajo. Pot ello, los ensayos de eampo requie en un riimero de participantes muy superior al de 10s en- sayos elfaicos, por la que son mucho més ears. Esta ct testis limita si uso al estudio de actuteiones preventivas ten enfermedades muy frecuentes o muy graves. Los easayos de interveneién comunitaria son una ex tensién de loz ensayos de campo. Mientras que st funda- mento cienifficn es similar al de todos los estudias expe- Tnmonteles, lo que distingue a estos dos disefios es que ol ayo de eamnpo se oplica individualmente y el de inter~ in comunitaria se aplica eolectivamente, ESTUDIOS OBSERVACIONALES En aumerosas ocasiones existen limitaciones éticas que mpiden llevar a cabo estudios experimentales en seres humaros. Evidentementa, no resulta posible obliger a grupos de poblecién a que se sometan a una determinada fexposicidn, Sin erbargo, por elrcunstancias diversas, de- Tenmnioados grupos de poblacién se exponca voluntariay neate a ciertes factores de riesgo, lo que puede utilizarse para llevar a cabo una investigation. ‘a investigacién no experimental tiene el mismo obje- tivo que la experimental: obtener evideneia wilida con respecto a la hipstesis del estudio. La diferencia bésica Entre ambos tipos de investigneidn es que en la experi- meatal el investigador tiene la capacided de asignar los individuos a los distintos niveles de exposicién, para au- mentar I valider del estudi y en la no exper Controla la exposiciéa, sino que fe viene dada. La decision de utilizar un determinado diseno se basa cen Tas caracterfaticas de la exposicién y de la enfermedad, ti el estado actual de los conocimientas sobre el tema ob~ eto de la investigacién y en consideraciones de indole lo- gatica, como lz disponibilidad de tiempo y de recurses. ‘h continuacin deseribiremos los estudios ecolgios, ba- sados en datos agregados, seguidamentc los disefios basados fen datos individuales, como los transversales, de eohortes y de casos y conteoles,y finalmente los dis rental no rixtos. Estudios ecolégicos “Aquellos estudios no experimentales en los que la un dail de obwervecin e2 un grupo reciben el nombre de tudios ecoligicos Los disefios ecoldgicos pueden clasificarse por la me- dieién de la exposieién y por el métedo de agrupacién. Coa respecto a la primera dimensiéa, un disefto ecolégico ge denamins exploratorio si no estamos intoresados on tuna exposicién especifica o la exposicida de interés po- tencial no se mide; es un disero analttico si la expesicién tle interés se anide y se incluye en el anlisis. En relaci6n fla segunda dimensién, los grupos de un estudio ecoligi~ Go pueden identifienrse por el lugar (diserio de mdltples {ropes}, por el tiempo (diseio de tendencia temporal) © por una combinacién de lugae y tiempo (diseno mixto}. TE! inion requisite pars llevar a eabo un estudio eeals ico es que la informacién cobre la exposieion y la enfer- tmedad esté disponible en cada grupo. Tin los estudios ecol6gicos, la medida de freewencia ha- bitaal es ln mortalidud 0 In incidencia de la enfermedad ten los grupos que se pretende compart, pero son datos flobales y no individualizados. La exposicién se mide fambign por un fndice global. Por ejemplo, si estamos in- reresados ent val holy mort star {a asociaeida entre consumo de alco dud por eéncer tke exsfago en Esparia, y las son las comunidades auténorias, la medida de in en epidemiologta. Tipos de estudios i Estratogias de dls CapiParte 1 Demografia soniteria y epidemiologia general exposicién es el consumo de elcohol en cuda avlonom. Posteriormente comelacionamos este indice de consumo ‘con [a mortalidud por edneer de escfago en cada regidn. ‘La principal limitacién de los estudios etl realizar inferencias cavsales proviene de In falacia ecolégica {o seago de vategacidn), que consis en inferr asociacunes individuales basalas en observaciones realizadas en el gnu po. Como las meiiciones realizadas en eatudios ecoligiens Eon mediciones promedio, ia posible asoeiaciin esialecida puede no reflejar lo que ocurre en el dmbito individual. Bs ecir, cuando dentro de cads regién geogréica la veriueién individual en la exposiciin es amplia (beterogeneidd de Ia exposicién), las medidas resumen de la exposicitn (p. es ‘consumo promedio de un deterninado aliments) pueden Corporar un err de tal ealibre, que las eorrelaciones con las tasas de enfermedad pueden carecer de valor. En los estudios ecolégices, el conteol de las variables confundientes no siempre es posible, ya que los datos ne- ‘cesarios pueden no estar disponibles con e} nivel de agre- gacién requerido, Por sltimo, le ambigtedad temporal on la relacién en- tre la exposiciin y [a enfermedad, ast como la colineali- dad entre las variables de exposicién, 50 limitaciones a la inferencia causal en estudios ecoldgicos. Sin embargo, estas limitaciones no deben ocuitar el hecho de que, en Geterminadas ocssiones, un estudio eooldgiew puede ofre- cer informacion mds valida que le procedente de un estu- ‘do en que los datos se obtienen de forma individual. Esto tes particularmente cierto cvando las implicaciones para las estrategizs de prevencién o de intervencin se plan- tean en el conjunto de le poblacisn. Estudios transversales Los estudias transversales descriptivos tienen como fi- nalidad estimar la frecuencia de una variable de interés (cnfermedadfexposicién) en una determminada poblas fon un momento concreta, A este tipo de estudios se les ‘conoee tainbiém como estudios de prevalenc’ Tips estucios tansversales deseriptivos ofrecen una vi instanténca de lo que ocurre ea la poblacién en un momento eterminado, por lo que resulten stiles para plax nificar servicios sanitaros. Estos estudios se basan en la definictn eatrieta de una poblacién, a partir de la cual se selecciona un determing Ho mimero de personas representativas de osta poblacién, Yy se estima, a partir de esta muestra, 1a frecuencia de i ividuos que padecen Ia enfermedad [Loe estudios transversales no sélo tienen eon dad estimar la prevalencia de una determinada variable, Sino que también se stilizan para investigar la asociaeisn fentre una exposicién y una enfermedad. En este sltimo tease se conacen como estudlios transversales analfticos. Lo que define a los estudios transversales analitios es que la medicién de la exposicién y de la enfermedad se eeliza simultineamente en un momento determinado 0 {uranic un periode corto de tiempo. ‘La informacién concerniente a ln exposiein y a ln en- fermedad obtenida en los estudios transversales hace re- ferencia al momento en que se realiza el estudio, Por tan- to, la utilidad de los estucos transvorsales analitcos para cestablecer asociaciones dependerd de la medida en que la ‘xposieién actual refleje la exposieiin etioligicamente importante, Evidenteme posiciin desde el inicio mas si Ga en la actualidad. En los ectudios transversales, aquellos casos en los que la durecign de la enfermedad sea larga estardn sobrerme- presentados y los de corta duraefén estarin infrarrepre Eentados, Si la exposicién estd relaeionada eon In dura~ cidn, podemos realizar inforencias eineas. mo menos cambie Ja e eré la medicién realiza Estudios de cohortes Los studios de eohortes pueden electuarse de manera prospectiva o retrospectiva. En la prospectiva, el investi- Fader seleceiona dos o més grupos de personas (cohartes) que no tionen Ia enfermedad objeto de! estudio en el mo- thento de la seleceidn, y los clasifien de acuerdo a la pre- encie 0 ausencia de exposiciGn a un determinado factor. Posteriormente, procede al seguimiento de ambos grupos durante un perfodo de tiempo especificado, para determi: nar el nimero de casos que aparecen on cada uno de los fgnupos (expuestos y no expuesios). Cuando se seleccionan dios cohortes, una suele acivar eomo grupo de control ex- temo, pero en ocasiones se parte de una sola cohorte, en teuyo caso los individuos se clasfican en grupos segin el nivel de exposicién y uno de los grupos se utiliza como ‘control interno. Habitualmente, el periodo de seguimiento tiene una duracién de varios aflos, para permitir que suzja tun némero de casos suficiente para establecer compara ‘eiones adecuadas entre los expuestos y los no expuestos ‘En un estudio de eohortes retrospective también se se~ leecionan los individuos segia la exposicisn, es devix, = identifican coliores, pero esta exposiciéa se pradujo en el pasado y quedé reflejada en algtin documento, como ar- thivos de empresas, historias clinices, etc. A partir de los documentos se reconstruye la trayectoria de los individvos hacia el presente y se observan los easos que han ido sur send a lo largo del tiempo. Este disefio es util para en- Fermedades en'las que el perfodo de latencia es muy lar go, por lo que el investigador deberfa esperar mucho tiem- po pata obtener resultaces. En los estudios de eohortes se distingue entre cohortes, fijas y cohortes dindmicas. En las cohertes fijas, se sigue a todos los individuos durante un mismo perfodo de tiempo. Bn las cohortes dinémicas, se sigue a las personas duran- te periods variables de tiempo, ya que el reclutamiesta 10 se realiza en un mismo momento. Por ejen Jo, en un estur dio llevado # eabo en un grupo de factorias dedicadas a la produceién de cerémicas y gres, pare valorar la reperco- ‘ign sobre le salud de la exposicién al silice, no todos Tos trabgjadores de las factorfas comenzaron a trabajar en el nism aito, por lo que llevan un mimero diferente de afios de exposicién, o puede heber un grupo de trabajadores permanentemente expuestos, y otro grupo puede haber tra Dajado unos afios sometido @ la exposiei6n y otros afios en ‘lta sector de la empresa sin exposicién. La eohorte dins- mica incluye estos persodos variables de exposicién. TLos estudios de cohortes son los disefios més adecua- dos para deseribir le incidencia y la evolucién de una enfermedad. Este disefio permite iversos efectos de una sola expos de varias exposiciones, Si se recogié In informacién inicialmente, y es partion Inrmente aecvad pars ol ‘estudio de exposiciones poco freqventes. lorar los aouasson, sa. raced we A. Estudios de casos y-controles Silos estudios de echortes guardan una analogfe direc ta con el experimento, os estudios de casas y eontroles se tentienden mejor en el contexto de una hipotética pobla~ ign de estudio, en la que podrfa haberse Uevado a cabo tun estudio de cohortes. Un estudio de echortes identifion Jy sigue a una poblacién a lo laxgo del tiempo para deter Ininar le apariciin de casos. Un estudio de casos y con- trolea supone un paso més, al seleceionar los easos y eon- trolee de esa poblacién. ‘En este tipo de diseto, se elige en el presente a un gri- po de personas que padeoen una enfermedad (casos) y a iro gaupo que no presenta la enfermedad (controles), y se Tee pregunte rettospectivamente por una determinadla ex posieién que oourri en el pasado, para establecer sila exx posioién es «ads freeuente entre los easos (lo que indicarta tina asociacién con la enfermedad) que entze los controles. ‘Los dos aspectos fundamentales que deben eonside- sarze en un esttidio de casos y contzoles son la selecci6n Ue los casos y la selecetn de los eontcoles, ye que de este proceso dependerd la comparabilidad entre los dos grax pos, lo que es esencial pare inferir de manera vélida le fsoviacién entre la exposicién y 1a enfermedad. ‘Las casos deben representar la enfermedad de Ia ma- era mis homogénea posible y para elle hay que estable~ ter etiterios diagndsticos estrictos. Loe casos no tienen que ser, necesariamente, representatives de todos los ea gos, ya que la seleceién puede verse restringida por de ferminadis variables (como la edad, el sexo, ete), seein le hipétesis del estudio Habituelmente, los contcoles se seleccionen de dos fuentes: controles hospitalarios y controles extrafdos de la poblueiéa general. El grupo control se utiliza para estar In distribucign de la exposicién en ta poblaeidn base de la aque surgen los casos. Por este motivo, pans ser represen tativa de esta poblucién, es requisito indispensable que la selecciGn de los controles no ae vea inf estar expuestos a la variable de interés. No existe un gro- po control ideal pare todas las situaciones y su elecctén Sependerd del origen y lus earacterfsticas de los casos, eomo de los recursos disponibles. Gener Tpeeiona un control por eada caso, pero en determinadas consiones puede incrementarse el numero de controles para conseguir mayor potencia del estudio. Ties eatudios de casos y controles son los més adzcuaclos, para estudiar enfermedades poco frecuentes o enferrueds~ {lcs en las que ol porfodo de latencia entre la exposieién y Ja aposicién de la enfermedad sea muy largo. Permiten, a si ven, estudiar diversas exposiciones on un mismo esto. Por ol eomiraro, los estudios de casos y contrles tradicio- rales no permniten estimar directamente es medidas de rHesgo, ya que la proporcidn de enfermos en el grupo de es~ puestos y en el de no expuestes dependari del niimero de tnsos ¥ controles que el investigador haya seleccionado. Disefio de casos y controles alternante (ease-crossover) La teorfa que sustenta el disefto de casos y eontroles al- termante se asieata en el paradigna de la poblaciéa base de Miettinen. El digeno de casos y controles alternante e3 tun método para evaluar el riesgo de que se produzea an suceso agudo tras la exposicién a un factor de riesgo tran Sitorio (pei o efecto de beber alcohal sobre el riesgo in- iediato de padecer un infarto de miooardio). Este disefio es un tipo especial de casos y controles apereado, en el que los controles de eada caso son los propios casos; y la informaciéa pars contzol se basa en ia expasicidn habitual a un doterminado factor de riesgo foourrida en el pasado. Es decir, In exposiciéa del indivi- Guo durante el perfodo de tiempo relevante inmediata- mente anterior a que se prodzca el suceso de interés pe~ HHodo de caso) s© compara con el nivel de exposiciéa hhabitual de este individto cuando na hs sufride el suceso (perfedo de contra), vtilizando los métodos de andlisis de Tos estudios de casos y controles apareadas (p. ej 88 com para la ingesta de alcohol en las horas previas al infarto feon le ingesta de alcohol en dias similares del mes pasa do en los que no ocurrié ningin infarto). Esta compara- tei6a presupone que ni la exposicién ni las variables con- fundientes cambian de manera sistemética a lo large del tiempo. Asimisma, este ipo de disefio asume que los efac- tos de ia exposicién no se acumulan y que la enfermedad caroce de un perfado subelinieo que pudiera, de manera inndvertida, afectar a la exposicién de interés. Como en cualquier estudio de eusos y controles con- vencional, s6lo se toma eomo muestra wia pequesia frac cidn det total de personas-tiempo de la poblacién base aque se hubiera obtenido ai se les hubiera seguido pros- pestivamente en un estudio de cohortes. Por otra part, el {ison de casos y controles alternante difere del de casos y contrles tradicional, en que los contsoles se miden en pessonas-tiempo, coma en los estudios de colores. Unicamente aquelias situncfones en las que la exposi- cién varia con el tiempo dentro ce un mismo individuo pueden estudiarse mediante dlisefio de easos y controles Slternante, En el disefo de casos y controles altemnante, feala caso es automiticamente apareado con su control por todas aquellas caracterfstieas gue permanecen innvutables fen el individu, anto las eonacidas (cexo, raza, fecha de nacimiento, cic) como las desconocidas. Por ello, un ané- lisis epareedo eontrolaré por estas variables. El contol de las variables confundientes que cambian en el tiempo re- sulle posible, siempre y cuando se hayan identificado y medido estas variables, uilizando métodos de modeliza- coién para datos aparesdos. Asimismo, es posible ¢] seago atribvible a loz eambios en Tas tendencias tem porules de Ia exposiciéa utilizando datos longitudinales tenerados por controles easo-tiemp. Disefios hibridos Et interés actual por los disefios hibridos (estucios de cohorie-casos estudlios dle easos y controles anidaclos en tuna cohorte), en los que visieamente se analiza una parte de los am isles de In echorte, reside en el ke- tcho de que en ls mayoria de estudios prospectivos la ms- yor parte de la informacién recogida hace referencia a Agquellos raiembros de la cokorte que no desartollan Ia en- Fermedad de interés, ya que lu ineidencia de la enferme- Gad generalmente 85 tia, cuando la valoraciéa de ln expesieisn o de otras va riables independientes es cara o talfosa, limitar la infor acide a los easos y aun ndimero [i permite obtener la mayor parte de la informaci6a conten’ 8 8 3 8 & == 5 3 4 3 S Demogratia » da en el esiudio a un costo sensiblemente inferior, ast como increment la calidad de esta informacién, "Al igual que en los disefios (radicionales, la seleceién de casos y conttoles constitaye uno de los elementos clar ved Con respeelo a la seleccién de casos, dada que la inci- dencia de ls mayor parte de las enfermedades es relativa- mente baja, se obtendri 1a méxima cficiencia seleceio- nando todas los easos que aparezcan en la echorte- En la seleccién de los cantroles existen tres opciones altemativas de muesirea que eonfiguran los distintos tipos de disenos. Para facilitar Ia comparacin, presentamos en primer lugar el muestreo tradicional (mvestreo de inci Senoia acumulads) y seguidamente los muestreos comes pondientes a disers hfbrides (muestreo de eohorte-casos Jy muesizeo de densidad de incidencia). Muestreo de inci de contoles se realiza exteayendo une muestra de entve todas aquellas personas cue no han sufrido le enfermedad O condicién al final del pesfado de seguimiento, Este es el tnvesizeo habitual en el estudio de casos y controles trax Urelonal, Bn este caso, bs odds ratio de exposicidn de los tasos cot los controles es equivalente 2 In odds ratio de enfermedad entre Jos expuestos y no expuestos. En este 0 de diseto es requisito que la enfermedad sea inf ccuente y, sila cohorte es Hija, que la seleosién no esté Tecionada con la exposicién, pera que la odds ratio estime adecuadamente el riesgo relative. Este tipo de muestreo produce, generaimente, estimaciones sesgadas de la me- Hida de electo. La magaitud del sesgo depende de la ve- Tocidad de aperieisn de los eases, de ls propareién de in- ividuos que no llega al final del estudio y del riesgo re- lative del factor esiudindo, que seré mayor cuanto mayor sean estas variables Muestreo de coborte-casos, Los muesteeos de o- ‘uorte-easos reciben este nombre por emplear en el andlisis a todos los casos y a una muestra de la cohorteinicial. Los feasos originadas en una cohorie se comparan con une muestra aleatoria de la eokorte original # la que se sigue a Jo largo del tiempo, lo que permite evaluar posibles camn- bios en las covariables tiempodependientes. Puesto que el grupo control rellgja In poblacién base al inicio del segu- miiento (poblacién en ricago al inieio del perfodo), una per~ gona seleccionada come control padsfa contraer la enfer- medad a lo largo del perfodo de seguimiento. Cuando ello pourra, estos individuos sex incluidos para el anélis tanta en el grupo de casos como en ol] de cantrales. Si le ccahorte es fijay la seleceién no estd relaciondda con la ex- pposicidn, la odds ratio de exposiciGn de los cazos con los onteoles oftere una estimacisn del riesgo relativo sin nex tcesidad de esamir que la enfermedad es infrecuente Mucstreo de densidad de incidencia. Los contro- Jes se seleceionan prospectivamente, a lo largo del per ddo de seguimiento, de entre el grupo de incividuos del e=- tudio quo eomian el riesgo de contraer la enfermedad (Gonjuato a riesgo) en el momento en que se disgnostid cl caso. En este tipo de fio, que earresponde a los estudios de casos y conttoles anidados en una cohor‘e, para cxda easy que acurre en Ja euhorte se elige wleator {o varius) controles de enire el eonjunto a riesgo. La defi- nieién de este conjunto & riesgo para cada caso no sleim- pre es sencilla, especialmente si alguno de fos fectores de Resgo considerados es tiempodependiente. En este th Ge diseno, los casos que ocurren mals tardamente a lo 0 dei peviodo de seguimiento pocfan haber sido elegides como controles de los casos més tempranos. En ext cir- Consiancia, aquellos contioles que posteriosmente desa- rrollen Ia enfetmesiad habrin de ser incluidos para el and Tisis tunto en el grupo de exsos coma en et de controles. Si Jas controles que posteriormente se transforman en e3~ Sos sélo se consideran como eases, este disemio pasarfa & Ser un disefo tradicional de casos y controles, y la medi~ dda de efecio estimada seria la odds ratio y no la rax6n de tasas de incidencia, Sin embargo, con este diseRo, et gru- po control representa al conjunto de personas-afios en Hesgo y un andlisis apareado por el momento en que se eleecionan daré una estimaciGn no sesgeda de le razén de las tasas de incidencia, siempre y cuando eata medida fe mantenga constante a lo largo del perfodo de estudio. Si no se mentiene constante, [8 odds rasio estimard la me- dia pondereda de la raxén de las tasas de incidencia a lo argo del tempo. Aunque el andlisis que se realice no sea apareado, se obtendré también una estimaciGn no sesgada de la razdn de Ins tases de incidencia, si tanto La inciden- tcin womo eh total de personas en rlesga se mantienen onstantes en las poblaciones expuestas y no expuestas a Io Jargo del tiempo, Bibliografia ‘egindn Pellis JM, Jiménez Vila J. Métodos de investgacién. “Aplcados @ fa etencién primaria de sal, Beroetona, Doyms, 1991; 7-16. Delgsdo-Rodiiguex M, Silero M, Revslén: disefos hibsdos de festutios de cohones y de eetudios do casos y contoles, Ga Sanit 1995: 9: 42-62 Hullay SE, Newen TB, Cusminge SR, Puesta en marcha: ana- toma y fisiologia dele investlgacién. Ea: Hulley SB, Cummings SR (eds. Disefo de la ivestigactén clinica. Un enfoque ent ‘emiol6giza. Bercelons, Doyma, 1999: 1-12. 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