Med Oral 2003;8:322-8.

Marcadores bioqumicos periodontales / Peridontal biochemical markers

Marcadores bioqumicos de la enfermedad periodontal

Cecilia Estela Castro (1), Myriam Adriana Koss (2), Mara Elena Lpez (2)
(1) Ctedra de Periodoncia. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Tucumn
(2) Ctedra de Qumica Biolgica. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Tucumn. Argentina
Correspondencia:
Prof. Dra. Mara Elena Lpez
Ctedra de Qumica Biolgica, Facultad de Odontologa, UNT
Av. Benjamn Aroz 800
(4000) San Miguel de Tucumn Argentina
Fax N: 54-381-4227589
Telfono N: 54-381-4311395 Interno 453
E-mail: melopez@fo.unt.edu.ar
Recibido:19-7-2002 Aceptado: 6-1-2003

Castro CE, Koss MA, Lpez ME . Marcadores bioqumicos de la enfermedad periodontal. Med Oral 2003;8:322-8.
Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN
Durante muchos aos el diagnstico de la Enfermedad
Periodontal se ha basado en mtodos clnicos y radiogrficos.
Otros mtodos ms recientes tienen por objeto el estudio de la
respuesta inflamatoria del husped. As, mtodos inmunolgicos
o bioqumicos determinan los mediadores liberados en la infeccin periodontal.
Los componentes del lquido o fluido gngivo-crevicular se
usan para identificar o diagnosticar la enfermedad activa, anticipar el riesgo de padecerla y determinar su progresin. Para
que ello sea clnicamente til se deben registrar cambios importantes tales como, que un sitio especfico se torne activo o,
que un sitio previamente afectado por la enfermedad mejore su
condicin como producto de la terapia periodontal.
La respuesta de los granulocitos neutrfilos juega un importante papel en la deteccin de la Enfermedad Periodontal. El
sistema de defensa inespecfica en el fluido gngivo-crevicular
se puede determinar a travs de citoquinas y/o interleuquinas,
que sirven para identificar sitios de riesgo en el paciente. En la
Enfermedad Periodontal, las citoquinas no son solamente mediadores de la defensa del lquido del surco gingival, sino tambin son un indicador de la destruccin de los tejidos. La liberacin de altos niveles de enzimas lisosomales por parte de los
neutrfilos, enzimas proteolticas, como las colagenasas, o
enzimas intracitoplasmticas como lactato dehidrogenasa y
aspartato amino transferasa pueden igualmente ayudar a
monitorear la progresin de la Enfermedad Periodontal.
Palabras clave: Fluido gngivo-crevicular, enfermedad
periodontal, bioqumica periodontal

INTRODUCCION
La presencia de lquido en el surco gingival fue descripta desde el siglo XIX, revelndose su composicin y posible fucin
322

en los mecanismos defensivos de la boca en la dcada del cincuenta. Brill y Krasse, introduciendo papel de filtro en el surco
gingival de perros inyectados intramuscularmente con
fluorescena, demostraron al cabo de tres minutos el paso de
lquido por los tejidos, desde la circulacin hacia el surco de la
enca. En estudios posteriores, se confirm en seres humanos la
presencia de lquido del surco gingival y se lo catalog como
un trasudado. Otros investigadores lo denominaron fluido
gngivo-crevicular (FGC), demostrando que el lquido del surco es un exudado inflamatorio y no un trasudado continuo. En
enca estrictamente normal se puede recolectar poco o nada de
FGC (1).
El obstculo ms difcil de superar cuando se colecta lquido
gingival es el poco material que es posible obtener del surco.
Se conocen mltiples mtodos de recoleccin. Estos incluyen
el uso de tiras de papel absorbente, cabos entrelazados de hilo
colocados alrededor y dentro del surco, micropipetas y lavados en el interior del surco. El mtodo de recoleccin mediante
tira de papel de filtro colocada en el surco durante 30 segundos
hasta encontrar resistencia (tcnica de Brill) introduce un grado de irritacin al epitelio del surco que por s mismo activa el
exudado. A fin de reducir al mnimo la irritacin, se sugiri
ubicar la tira de papel de filtro apenas en la entrada o sobre la
entrada de la bolsa. De este modo se capta el lquido que brota
hacia fuera, aunque el epitelio del surco no quede en contacto
con el papel (1).
El lquido recolectado puede cuantificarse por diversos mtodos:
- Midiendo la mancha de papel humedecido o previamente
teido con ninhidrina, el cual cambia de color ante la presencia de protenas. Se puede medir con una grilla fijada en un
microscopio.
- Pesando el papel antes y despus del muestreo.
- Con el uso del Periotron 6000, aparato electrnico que mide

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los cambios en la tira humedecida y lo convierte en una lectura

digital que puede correlacionarse con el volumen de FGC.
Mediante tiras de plstico diseadas para recoger el contenido
celular se pueden colectar leucocitos polimorfonucleares
(LPMN) del crvice y estudiar no slo su nmero, sino tambin
ciertas propiedades cualitativas como su quimiotaxia.
Los mtodos de diagnstico periodontal tradicionales no son
exactos y solamente permiten un diagnstico retrospectivo de
prdida de adherencia. Muchas investigaciones estn dirigidas al mejoramiento de la precisin de los mtodos de diagnstico clnico y al desarrollo de mtodos alternativos capaces
de detectar la actividad de la Enfermedad Periodontal. Para
que ello sea clnicamente til se deben registrar cambios importantes tales como, que un sitio especfico se torne activo o,
que un sitio previamente afectado por la enfermedad mejore su
condicin como producto de la terapia periodontal (2).
Muchos investigadores intentaron usar los elementos del lquido para identificar o diagnosticar la enfermedad activa, anticipar el riesgo de padecerla, determinar su progresin y utilizarlos como indicadores de prdida de tejido o para monitorear
la respuesta al tratamiento. Estos elementos, tales como enzimas
intracelulares, protenas, inmunoglobulinas y citoquinas, pueden derivarse de los tejidos o clulas del husped, aunque se
pueden cuantificar tambin ciertos productos de las bacterias
presentes en el surco gingival (3).
Entre los constituyentes del FGC que pueden estar presentes
en la enfermedad y ausentes en la salud, se ha encontrado que
varios de ellos estn asociados con la progresin activa de la
Enfermedad Periodontal. Estos incluyen a fosfatasa alcalina,
aspartato aminotransferasa, prostaglandinas, inmunoglobulinas, interleuquinas, elastasa (4).

mayora de las clulas mononucleares persisten en el tejido

conectivo formando el infiltrado perivascular, y en menor cantidad se encuentran tambin en el epitelio de unin (8). La
liberacin de altos niveles de enzimas lisosomales por parte de
los neutrfilos (9) genera una serie de reacciones. As, la produccin de metaloproteinasas ha sido propuesta como uno de
los mayores mecanismos de destruccin de los tejidos del husped.
Los productos bacterianos y las citoquinas derivadas del epitelio, activan tambin a las clulas mononucleares del tejido
que da forma a la respuesta inmune local. En la Enfermedad
Periodontal, las citoquinas no son solamente un importante
mediador de la defensa del lquido del surco, sino tambin son
un mediador de la destruccin de los tejidos (10). Se sabe que
las interleuquinas (IL)1alfa y 1 incrementan la fijacin de
leucocitos polimorfonucleares neutrfilos (LPMNN) y
monocitos a las clulas endoteliales, estimulan la produccin
de prostaglandinas y la liberacin de enzimas lisosomales, adems de estimular la reabsorcin del hueso (11).
Tambin hay pruebas de la presencia de interfern gamma (IFN
gamma) en el FGC, el cual puede tener una funcin protectora
en la Enfermedad Periodontal por su capacidad para inhibir la
actividad de reabsorcin sea de la interleuquina 1.
El mayor grado de inflamacin fue observado en biopsias derivadas de sitios activos en donde el infiltrado inflamatorio se
extiende hacia el epitelio de unin, y en el tejido conectivo inmediatamente por debajo del epitelio bucal.

ACTIVIDAD CELULAR EN EL FLUIDO

GINGIVO-CREVICULAR

La actividad de los responsables de la inmunidad celular, los

linfocitos T y los macrfagos se mide en el FGC a travs de sus
mediadores, las citoquinas. Estos importantes mediadores de
la inflamacin sirven para identificar sitios de riesgo en el paciente. Se incluyen principalmente, a las interleuquinas IL-1,
IL-6, IL-8, IL-11, y al factor de necrosis tumoral (FNT) (10,12).
La IL-8 identificada en FGC es muy importante en el desarrollo de la inflamacin y tiene varios efectos en la actividad y
funcin de los neutrfilos. Esta citoquina es inducida y
secretada por diferentes clulas: monocitos, linfocitos,
fibroblastos, clulas epiteliales y clulas endoteliales. La IL-8
induce la adhesin de los LPMNN a las clulas endoteliales y
su posterior migracin. Presenta quimiotaxis y libera grnulos
conteniendo una serie de enzimas lisosomales que producen la
reabsorcin sea (12,13).
La IL-1, conocida como factor de activacin de los osteoclastos
(FAO), es secretada en dos formas moleculares, IL-1alfa e IL1, por una variedad de clulas incluidos macrfagos, clulas
B, neutrfilos, fibroblastos y clulas epiteliales. Se report que
pacientes con Enfermedad Periodontal mostraban porcentajes
importantes de sitios positivos, 56% para IL-1alfa y 87% para
IL-1. Estudios longitudinales mostraron que el fluido de pacientes con Enfermedad Periodontal contena niveles
incrementados de IL-1 comparados con sitios sanos. Esta
interleuquina es llamada proinflamatoria por sus efectos. Pro-

La Enfermedad Periodontal es un proceso infeccioso caracterizado por destruccin de tejido conectivo con prdida subsiguiente de insercin periodontal y reabsorcin de hueso
alveolar. Los responsables de estos procesos son las bacterias
anaerobias Gram negativas y sus productos y constituyentes,
tales como los lipopolisacridos (LPS) (5).
Son muy pocos los procedimientos no invasivos que pueden
seguir a la iniciacin y al avance de la enfermedad. Mediante
el anlisis del lquido del surco gingival se identificaron reacciones celulares y humorales diferentes en individuos sanos y
aquellos con Enfermedad Periodontal.
En la Enfermedad Periodontal los granulocitos neutrfilos juegan un importante rol en el mantenimiento de la homeostasis
huspedbacteria. Los neutrfilos y otras clulas de defensa
migran hacia el tejido gingival inflamado despus de la invasin bacteriana, y predominan en el tejido conectivo adyacente
a la bolsa periodontal (6). Los factores quimiotcticos, son sintetizados y liberados en el rea de la inflamacin, los cuales
pueden derivar tanto de los patgenos periodontales como del
husped (7). Los factores de virulencia de los patgenos
periodontales pueden daar la funcin de los neutrfilos.
Aunque la mayora de los neutrfilos migran hacia el surco, la
323

MARCADORES DE LA RESPUESTA DE LA
INMUNIDAD CELULAR EN EL FLUIDO
GINGIVO-CREVICULAR

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duce modificacin de clulas endoteliales (lo que permite la

adhesin de LPMNN y monocitos), estimulacin de la produccin de proteinasas y prostaglandina E2 (PGE2) y estimulacin
de los osteoclastos (11).
Las prostaglandinas y la prdida de insercin fue estudiada
por Offenbacher (3). La PGE2 es un mediador inflamatorio resultado de la accin de una enzima ciclooxigenasa o cido
araquidnico. Muchas clulas producen PGE2, pero en el medio periodontal es considerada un producto de los macrfagos.
La evaluacin de la concentracin de PGE2 permite detectar el
riesgo de prdida de insercin sea. Se ha sugerido que la PGE2
no solamente es un mediador de la inflamacin, produciendo
un aumento de la permeabilidad y dilatacin de los vasos, sino
que tambin induce la reabsorcin sea activando a los
osteoclastos, actuando as como un predictor de prdida de
insercin de tejidos periodontales (76% a 96% en sensibilidad
y especificidad) y un potente estimulador de reabsorcin sea.
Estudios longitudinales probaron que Prostaglandinas E2 es
un parmetro variable, depende de la respuesta individual. Puede detectar el riesgo de prdida de insercin con seis meses de
antelacin al aumentar su concentracin (14).

ENZIMAS PROTEOLITICAS
Las enzimas proteolticas y sus sustratos especficos juegan un
importante rol en la patognesis de la Enfermedad Periodontal
(14-16). La presencia de proteasas en el FGC es indicadora de
la actividad de destruccin del tejido conectivo (17). Muchas de
ellas, por ejemplo hialuronidasa, gelatinasa, colagenasa, son
producidas tanto por el husped como por las bacterias.
La interaccin de los metabolitos del oxgeno con proteasas y
mieloperoxidasa sirven de modelo para comprender la
interaccin entre estos tipos de enzimas y su importancia en la
destruccin de los tejidos. La mieloperoxidasa (MPO) es un
importante componente de los grnulos de los LPMNN. Es considerada una enzima antibacteriana. Puede estar involucrada en
la patognesis de la Enfermedad Periodontal, adems es un indicador de la infiltracin de los LPMNN.
La interaccin entre proteasas y MPO se explica por la activacin de las proteasas y la inhibicin por el sistema MPO de las
antiproteasas. Los cambios en el balance proteasa/antiproteasa
y deterioro de este balance es considerado un importante paso
en la destruccin del tejido conectivo (16,17).
Las colagenasas, productos resultante del deterioro tisular, son
tambin marcadores de destruccin periodontal. Las enzimas
colagenolticas pueden ser producidas por LPMNN, fibroblastos,
clulas epiteliales y algunas bacterias periodontales.
Estudios longitudinales comparando sitios no progresivos con
sitios progresivos demostraron, en estos ltimos, niveles elevados de colagenasas activas. Se detect un 20% de mayor actividad de colagenasa en los sitios que perdan insercin que en los
que no perdan; y un 60% mayor que en los controles sanos.
Hay evidencia tambin, de que la sntesis, activacin y liberacin de enzimas proteolticas, particularmente colagenasas, intervienen en el remodelado y curacin del ligamento periodontal.
Estudios previos han reportado que la actividad de colagenasa
en FGC o tejido gingival de pacientes con Periodontitis fue
324

mas alta que en aquellos con salud, y dicha actividad aumenta

con la severidad de la Periodontitis. Se demostr que la
colagenasa activa aumenta su nivel en el tejido conectivo que
ha perdido insercin , y su anlisis podra proveer de un efectivo mtodo de diagnstico para detectar la presencia de lesiones
periodontales progresivas (16).
La destruccin de tejido conectivo periodontal es considerada
un desequilibrio en la matriz extracelular entre las
metaloproteinasas (MMPS) y su inhibicin especfica. La principal contribucin fisiolgica y patolgica de la degradacin
del colgeno en tejido gingival puede deberse a la MMP-1
(colagenasa derivada principalmente del fibroblasto) y a la
MMP-8, que se encuentran en los grnulos de los LPMNN.
Algunos autores describen que el aumento de colagenasa en
fluido y saliva de pacientes con Periodontitis del Adulto es
MMP-8, mientras que en Periodontitis Juvenil es MMP-1 (17).
En contraste, la concentracin de inhibidores de colagenasa y
de metaloproteinasa inhibidora de tejido (MPsIT), fue mayor
en encas saludables que en los sitios periodontales afectados.
Overall et al (18) han explicado la progresin cclica de la
Enfermedad Periodontal. La activacin de pro formas almacenadas de enzimas tales como MMPs podran inducir a periodos de actividad, mientras que, durante los perodos de remisin se producira un incremento de MPsIT (19).

ENZIMAS INTRACITOPLASMATICAS
La lactato dehidrogenasa (LDH) y la aspartato amino transferasa
(AST) pueden ayudar a monitorear la progresin de la Enfermedad Periodontal. La AST permite distinguir entre sitios de
dao activos o inactivos. La AST est confinada normalmente
al citoplasma de la clula y se libera al producirse su muerte.
Los niveles de AST en suero han sido utilizados por muchos
aos como marcadores de diagnstico de destruccin tisular
en el infarto de miocardio y otras formas de necrosis (20). En la
Enfermedad Periodontal tambin pueden ser usadas potencialmente como marcadoras de actividad. Las enzimas
intracitoplasmticas LDH y AST son tambin predictores de la
enfermedad periodontal, ya que aumentan con de la destruccin celular o tisular (21) .
La elastasa se origina en los LPMNN. Est relacionada con la
prdida de insercin sea. La sensibilidad y especificidad de
los mtodos para detectar elastasa neutfilica fue de 82% y
66% respectivamente. Para ello se usa una tira de papel embebida en un sustrato especfico para dicha enzima, se coloca en
el crvice 15 segundos y se examina con luz ultravioleta el
aumento de fluorescencia producido por el clivaje del sustrato.
Con seis meses de antelacin a la prdida de insercin present niveles aumentados (22).
La fosfatasa alcalina tiene su fuente en los LPMNN del husped y en las bacterias. Es un buen indicador de actividad de la
Enfermedad Periodontal, ya que est elevada cuando la enfermedad est activa, pero no antes. Un estudio longitudinal determin que su nivel se halla aumentado en pacientes con
Periodontitis Progresiva. Es por ello que es un buen marcador
de la actividad periodontal, pero no es predictor de la enfermedad ya que aumenta junto con el episodio de actividad (14).

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La fosfatasa cida proviene tambin del husped y de las bacterias. Es el marcador lisosomal de los LPMNN.
La -glucoronidasa proviene de los LPMNN, y es un marcador
de la liberacin granular primaria. Est involucrada en la degradacin de glicosaminoglucanos. Su nivel aumentado est
asociado con la prdida de insercin dentaria.
El concepto de evaluar estos mediadores para el diagnstico es
comparable a evaluar el riesgo por ejemplo, de enfermedades
cardiovasculares en casos de los niveles altos de colesterol
srico, o para la diabetes, el estudio de la glucosa srica.
Pareciera muy probable que en el futuro varios diferentes marcadores en el fluido crevicular probarn colectivamente que
son una excelente prueba de diagnstico para detectar la actividad de la Enfermedad Periodontal, y para monitorear la respuesta al tratamiento.

ENGLISH

Biochemical markers of the

periodontal ligament
CASTRO CE, KOSS MA, LPEZ ME . BIOCHEMICAL MARKERS OF THE
PERIODONTAL LIGAMENT. MED ORAL 2003;8:322-8.

SUMMARY
For many years the diagnosis of Periodontal Disease has been
based on clinical and radiographic methods. Other more recent
methods have the objective of studying the inflammatory
response of the host. That way, immunologic and biological
methods determine the free mediators in the periodontal
infection.
The components of the gingivo-crevicular liquid or fluid are
used to identify or to diagnose the active disease, to anticipate
the risk of acquiring the disease and to determine its progress.
For it to be clinically useful important changes should be
registered the way a specific site turns active or that a previously
disease affected site improves its conditions as a result of
periodontal therapy.
The response of the neutrophillic granulocytes play an
important role in the detection of Periodontal Disease. The
unspecific defense system in the gingivo-crevicular fluid can
be determined through cytokines and/or interleukines that serve
to identify sites at risk on the patient. In Periodontal Disease,
the cytokines are not only defense mediators of the gingival
sulcus fluid, but are also an indicator of tissue destruction. The
liberation of high levels of lysosomal enzymes by neutrophils,
proteolytic enzymes as the collagenases, or intercytoplasmatic
enzymes as dehydrogenase lactate and aspartate amino
transferase can equally help monitor the progress of the
Periodontal Disease.
Key words: Gingivo-crevicular fluid, periodontal disease,
periodontal biochemistry
325

INTRODUCTION
The presence of fluid in the gingival sulcus was described since
Century XIX, revealing its composition and possible function
in the defense mechanism of the mouth in the decade of the
fifties. Brill and Krasse introduced filter paper in the gingival
sulcus of dogs, intramuscularly injected with fluorescien,
demonstrating after 3 minutes the passage of liquids through
the tissues, from the circulation towards the sulcus of the gum.
In posterior studies, the presence of liquid in the gingival sulcus
of human beings was confirmed and catalogued as transudate.
Other researchers labelled it as gingivo-crevicular fluid (GCF),
indicating that the fluid within the sulcus is an inflammatory
exudate and not a continuous transudate. In strictly normal
gum conditions a little or no GCF can be collected (1).
The greatest drawback to deal with while collecting gingival
fluid is the little amount of material that is possibly obtained
from the gingival sulcus. Multiple collecting methods are
known and these include the use of absorbent paper strips,
intertwined pieces of thread arranged around and within the
sulcus, micropipets and washings within the sulcus. The
collecting method by means of filter paper strips placed in the
sulcus for 30 seconds until resistance is encountered (Brill
technique) introduce a grade of irritation to the sulcus
epithelium, that in turn activates the exudate. With the purpose
of reducing the irritation to the minimum, it was suggested to
place the filter paper strip in the opening or on the top of the
opening of the pocket. In this manner the liquid that flows out
is gathered, although the sulcus epithelium does not stay in
contact with the paper (1).
The liquid collected can be quantified by diverse methods:
- Measuring the stain on the humidified paper or previously
dyed with nynhydrin, in which changes its color in the presence
of proteins. It can be measured with a fixed grid in a microscope.
- Weighing the paper before and after sampling.
- With the use of Periotron 6000, an electronic device that
measures the changes in the humid strip and converts it into a
digital reading that can be correlated with the volume of GCF.
By means of plastic strips designed to collect the cellular
content polymorphonuclear leukocytes (PMNL) of the crevice
can be collected, and study not only its number but also certain
qualitative properties as its chemotaxis.
Traditional periodontal diagnostic methods are not exact and
only permit a retrospective diagnosis of the loss of adherence.
Various researches are directed toward the improvement in the
precision of the diagnostic clinical methods and the
development of alternative methods that are capable to detect
the Periodontal Disease activity. For it to be clinically useful
important changes should be registered as is, that a specific
site turns active, or that a previously disease affected site
improves its condition as a result of periodontal therapy (2).
Many researchers tried to use the elements of the fluid to
identify or diagnose the active disease, to anticipate the risk of
acquiring it, to determine its progression and to use them as
indicators of tissue loss or to monitor the response to treatment.
These elements, alike intracellular enzymes, proteins,
immunoglobulins and cytokines, can be derived from tissues
or cells of the host, although certain products of the bacterias

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present in the gingival sulcus can also be quantified (3).

Among the constituents of GCF that can be present in the
disease and absent in health, several of them have been found
to be associated with the active progression of the Periodontal
Disease. These include alkaline phosphatase, aspartate amino
transferase, prostaglandines, immunoglobulins, interleukines,
elastasa (4).

CELLULAR ACTIVITY IN THE GINGIVOCREVICULAR FLUID

Periodontal Disease is an infectious process characterized by
the destruction of connective tissue with subsequent loss of
periodontal insertion and reabsorption of alveolar bone. The
Gram-negative anaerobic bacterias, their products and
constituents, so as the liposaccharides are the ones responsible
for these procedures (5).
There are very little non-invasive procedures that can follow
the initiation and the development of the disease. By means of
the analysis of the gingival sulcus fluid different cellular and
humoral reactions were identified in healthy individuals and
those with Periodontal Disease.
In Periodontal Disease the neutrophillic granulocytes play an
important role in the maintenance of the host-bacteria
homeostasis. The neutrophils and other defense cells migrate
toward the inflamed gingival tissue after the bacterial invasion,
and predominate in the connective tissue adjacent to the
periodontal pocket (6). The chemiotactic factors, which can be
derived from both the periodontal pathogens as well as from
the host, are synthesized and liberated in the area of
inflammation (7). The factors of virulence of the periodontal
pathogens can harm the function of the neutrophils.
Although the majority of the neutrophils migrate toward the
sulcus, the majority of the mononuclear cells persists in the
connective tissue forming the perivascular infiltrate, and in a
lesser amount is also found in the epithelium of union (8). The
liberation of high levels of lysosomal enzymes by the neutrophils
(9) generate a series of reactions. Thus, the production of
metaloproteins has been proposed as one of the major
mechanisms of destruction of the host tissues.
The bacterial products and the epithelium-derived cytokines also
activate the mononuclear cells of the tissue that give shape to
the local immune response. In Periodontal Disease, the cytokines
are not only an important defense mediator of the sulcus fluid,
but also a mediator of tissue destruction (10). It is known that
the interleukines 1alpha and 1beta increase the fixation of
polymorphonuclear leukocytes and neutrophils (PMNLN) and
monocytes to endothelial cells, stimulate the production of
prostaglandins and the liberation of lysosomal enzymes, as well
as stimulate the reabsorption of bone (11).
There is also proof of the presence of interferon gamma (IFN
gamma) and GCF, which can have a protective function in
Periodontal Disease for its capacity to inhibit bone reabsorption
activity by the interleukin 1beta.
The highest grade of inflammation was observed in the biopsies
derived from active sites in which inflammatory infiltrate
spreads towards the epithelium of union, and in the connective
tissue immediately below the buccal epithelium.
326

MARKERS OF THE CELLULAR IMMUNITY

RESPONSE IN THE GINGIVO-CREVICULAR
FLUID
The activity of those responsible for cellular immunity, the T
lymphocytes and macrophages, is measured in the GCF through
their mediators, the cytokines. These important mediators of
inflammation serve to identify the sites at risk on a patient. These
principally include the interleukines IL-1, IL-6, IL-8, IL-11,
and the tumor necrosis factor (TNF) (10,12).
The IL-8 identified in the GCF is very important in the
development of the inflammation and has various effects in the
activity and function of the neutrophils. This cytokin is induced
and secreted by different cells: monocytes, lymphocytes,
fibroblasts, epithelial cells and endothelial cells. The IL-8 induce the adhesion of the PMNLN to the endothelial cells and
its posterior migration. It presents chemotaxis and liberates
granules containing a series of lysosomal enzymes that produce bone reabsorption (12,13).
The IL-1, known as osteoclast activating factor (OAF), is
secreted in two molecular forms, IL-1alpha and IL-1beta, by a
variety of cells including macrophages, B cells, neutrophils,
fibroblasts, and epithelial cells. It is reported that Periodontal
Disease patients displayed significant percentages on positive
sites, 56% for IL-1alpha and 87% for IL-1beta. Longitudinal
studies showed that the fluid of Periodontal Disease patients
contained increased levels of IL-1beta as compared to healthy
sites. This interleukin is called proinflammatory for its effects.
It produces modification of endothelial cells (the one that permits
adhesion of PMNLN and monocytes), stimulation of the
production of proteinases and prostaglandin E2 (PGE2) and
stimulation of the osteoclasts (11).
Prostaglandins and loss of insertion were studied by Offenbacher
(3). The PGE2 is an inflammatory mediator resulting from the
action of a cyclooxigenase enzyme or arachidonic acid. Many
cells produce PGE2, but it is considered a product of the
macrophages in the periodontal medium.
The evaluation of the PGE2 concentration permits the detection
of the risk of bone insertion loss. It has been raised that the
PGE2 is not only a mediator of inflammation, producing an
increase in the permeability and dilatation of the vessels, but
also induces bone reabsorption activating osteoclasts. Acting
thus as a predictor of the loss of periodontal tissue insertion
(76% to 96% in sensibility and specificity) and a potent
stimulator of bony reabsorption. Longitudinal studies proved
that Prostaglandines E2 is a variable parameter, depending on
the individual response. It is possible to detect the risk of
insertion loss six months in advance, as its concentration is
augmented (14).

PROTEOLYTIC ENZYMES
The proteolytic enzymes and their specific substrates play an
important role in the pathogenesis of Periodontal Disease (1416). The presence of proteases in the GCF is indicator of the
activity of connective tissue destruction (17). A lot of them, as
for example hyaluronidase, gelatinase, collagenase, are products
by both the host and the bacterias.

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The interaction of oxygen metabolites with proteases and

myeloperoxidase serve as a model to understand the interaction
between these two types of enzymes and its importance in the
destruction of the tissues. The myeloperoxidas (MPO) is an
important component of the granules of the PMNLN. It is
considered an antibacterial enzyme. It can be involved in the
pathogenesis of the Periodontal Disease, aside from being an
indicator of PMNLN infiltration.
The interaction between proteases and MPO is explained by
the activation of the proteases and the inhibition by the MPO
system of the antiproteases. The changes in the proteses/
antiprotease balance and deterioration of this balance is
considered an important step in the destruction of connective
tissue (16,17).
The collagenases, final product of tissue damage, are also
markers of periodontal destruction. The collagenolytic enzymes
can be produced by PMNLN, fibroblasts, epithelial cells and
some periodontal bacterias.
Longitudinal studies comparing non-progressive with
progressive sites demonstrated, in the latter, high levels of active collagenases. 20% greater collagen activity was detected
in the sites of insertion loss than in sites of non-insertion loss,
and 60% greater than the healthy control group.There is also
evidence that the synthesis, activation and liberation of
proteolytic enzymes, particularly collagenases, intervene with
the remodelling and healing of the periodontal ligament.
Previous studies have reported that the collagenase activity in
GCF or gingival tissue of patients with Periodontitis was higher
than those that are healthy, and the said activity increases with
the severity of the Periodontitis. It was proven that collagenase
activity increased its level in the connective tissue of insertion
loss, and its analysis could provide an effective method of
diagnosis for the detection of the presence of progressive
periodontal lesions (16).
The destruction of periodontal connective tissue is considered
a lack of balance in the extracellular matrix between the
metalloproteinases (MMPS) and its specific inhibition. The
principal physiologic and pathologic contribution of collagen
degradation in the gingival tissue can owe itself to the MMP1 (collagenase derived principally from fibroblast) and to the
MMP-8, that can be found in the granules of PMNLN. Some
authors described that the collagenase increase in the fluid and
in the saliva of patients with Adult Periodontitis is MMP-8,
while that in Juvenile Periodontitis is MMP-1 (17). In contrast,
the concentration of collagenase inhibitors and of tissue
inhibitor of metalloproteinase (TIMPs) was greater in healthy
gums than in the affected periodontal sites.
Overall et al. (18) have explained the cyclic progression of
Periodontal Disease. The activation of stored pro-forms of
enzymes such as MMPs could induce a period of activity, while
an increase of TIMPs would be produced during the remission
periods (19).

INTRACYTOPLASMATIC ENZYMES
Lactate dehydrogenase (LDH) and aspartate amino transferase
(AST) can help monitor the progression of the Periodontal
327

Disease. AST allows distinguishing between active or inactive

damages sites. AST is normally confined within the cytoplasma
of the cell and is liberated upon cellular death. The levels of
AST in serum have been used for many years as diagnostic
markers of tissue destruction in myocardial infarct and other
forms of necrosis (20). They can also be potentially used in
Periodontal Disease as markers of activity. The
intercytoplasmatic enzymes LDH and AST are also predictors
of periodontal disease, since they increase with cellular and
tissular destruction (21).
Elastasa originates from PMNLN. It is related to the loss of
bony insertion. The sensitivity and specificity of the methods
for detecting neutrophillic elastasa was of 82% and 66%
respectively. For this a strip of paper soaked in a specific
substrate for the given enzyme was used, placed in the crevice
for 15 seconds and with ultraviolet light the increase of
fluorescence produced by the cleavage of the substrate was
examined. With six months ahead of time increased levels of
insertion loss was exhibited (22).
Alkaline phosphatase gets its source from PMNLN of the host
and from the bacterias. It is a good indicator of activity in
Periodontal Disease, since it increases when the disease is active, but not earlier. A longitudinal study determined that its
level was found to increase in patients with Progressive
Periodontitis. For this reason it is a good marker of periodontal
activity, but not a predictor of the disease since it increases at
par with the episode of the activity (14).
Acid phosphatase also arises from the host and the bacterias. It
is the lysosomal marker of the PMNLN.
The beta-glugoronidase arises from the PMNLN, and is a marker
of the primary granular discharge. It is involved in the
degradation of glycosaminoglucans. Its increased level is
associated with the loss of dental insertion.
The concept of evaluating these mediators of diagnosis is comparable to evaluating the risk, for example, of cardiovascular
disease in cases of high levels of seric cholesterol, or for diabetes, the study of seric glucose.
It seems to be very probable that in the future markers in the
crevicular fluid would collectively prove that they are an
excellent diagnostic test for detecting the activity of
Periodontal Disease, and for monitoring the treatment response.

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