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Dra.

Claudia Dreyer
Dra. Vilda Discacciatti
Dra. Karina Bakalar

R O

F A

A) INTRODUCCIN
En 1971, la Organizacin Mundial de la Salud defini la Planificacin Familiar como una manera de pensar
y de vivir, adoptada voluntariamente por los individuos y las parejas, que se basa en conocimientos, actitudes
y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, a fin de promover la salud y el bienestar de la familia y
la comunidad. Es interesante destacar que la fecha de dicha declaracin se corresponde con la poca en la que
la anticoncepcin deja de ser una herramienta informal utilizada por las familias y los individuos en base al
saber popular para convertirse en una prctica aceptada formalmente e indicada por los mdicos para ayudar
a las familias a planificar el nmero de hijos que desean.

Los objetivos bsicos de la planificacin familiar son: respetar los derechos humanos, regular el
aumento demogrfico de la poblacin y mejorar la salud de la familia y la comunidad.

Sin duda, la planificacin familiar excede el mbito del consultorio mdico y se proyecta a aspectos ms bien
relacionados con la Salud Pblica, la ideologa, la cultura, la economa, etc. En este captulo, solo abordaremos
dos aspectos: a) El rol preventivo del mdico en las consultas de todos sus pacientes, en cuanto a evitar un
embarazo no deseado (procreacin responsable) y a prevenir enfermedades de transmisin sexual (ETS) y b)
El asesoramiento y la indicacin adecuada de un mtodo anticonceptivo (MAC) al individuo o a la pareja que
consulta por el deseo voluntario de no tener hijos por un tiempo determinado.

El mdico de familia ocupa un lugar central en el asesoramiento de la mujer, el hombre y la pareja de


distintas edades en cuanto a la anticoncepcin. Por esta razn, es preciso que conozca muy bien los
diferentes MAC que existen para asesorar a cada paciente de acuerdo a sus condiciones mdicas,
econmicas, culturales y sociales.

En este captulo, intentaremos desarrollar en los primeros contenidos los aspectos tcnicos de los MAC ms
utilizados en la prctica ambulatoria y, en el ltimo contenido, veremos cmo podran abordarse este tipo de
consultas en general.

299

B) OBJETIVOS
1

Conocer los diferentes mtodos anticonceptivos, sus mecanismos de accin, efectos adversos,
indicaciones y contraindicaciones ms importantes.
Manejar los mtodos anticonceptivos y los problemas ms frecuentes que se presentan con cada uno de
ellos.
Estar capacitado para asesorar correctamente a los pacientes en consultas individuales y de pareja.

2
3

C) CONTENIDOS
1
2
3
4

Mtodos de barrera
Anticoncepcin hormonal
Dispositivo intrauterino y otros mtodos
Abordaje de la consulta

1
MTODOS DE BARRERA
Los mtodos de barrera ms utilizados son el preservativo masculino y el diafragma. Estos MAC basan su
efecto anticonceptivo en que evitan el encuentro de la gameta masculina (espermatozoide) con la femenina
(vulo). La principal ventaja es que casi no tienen efectos adversos y, en el caso del preservativo, existe un
beneficio fundamental: evita el contagio de las ETS. La desventaja es que, para algunos pacientes, son poco
prcticos o molestos ya que la pareja debe recordar usarlos antes de la relacin sexual.

Pre se rva t ivo


El preservativo consiste en una funda de ltex que se adapta al pene erecto e impide el paso del semen al
aparato genital femenino. Existen varios tipos: lisos, rugosos, de diferentes colores, con espermicida y con
lubricante acuoso.

El uso del preservativo previene el embarazo, las ETS y el cncer de cuello uterino. Este viejo mtodo
se ha revalorizado enormemente a partir de la difusin de la epidemia de SIDA. Un aspecto importante
del preservativo es que el varn participa en forma directa del cuidado por evitar el embarazo o el
contagio de las ETS.

El preservativo es un MAC muy eficaz cuando se lo utiliza correctamente. La principal causa de fallo est
relacionada con su uso incorrecto (no usarlo en todas las relaciones sexuales o no usarlo durante toda la

300

relacin sexual). En ese sentido, se ha publicado que la tasa de fallos en el primer ao de uso es de alrededor
del 1 al 4 % en las personas mayores de 30 aos y del 10 al 33 % en los menores de 25 aos. Esta alta tasa de
fallos en los jvenes parecera estar relacionada con la metodicidad y la consistencia de su uso. La calidad del
preservativo tambin es importante, aunque el riesgo de ruptura es muy bajo (1 cada 100 coitos, en los
preservativos de baja calidad y 1 cada 1000 coitos, en los de buena calidad). Se recomienda utilizar preservativos
con adecuadas normas de calidad (en la Argentina, IRAM): deben tener receptculo, ser de ltex, tener fecha
de vencimiento y estar impregnados con 9-nonoxynol y/o lubricantes acuosos (generalmente, vienen con un
lubricante siliconado). Los nombres comerciales ms comunes son: PRIME, envase de 3 preservativos: $2;
TULIPAN por 3: $1.

Globalmente, el preservativo es un MAC muy eficaz. Su eficacia est ms relacionada con problemas
en cuanto a su uso correcto que con la calidad del producto. La eficacia terica es del 99 al 100 %
y est relacionada solo con la posibilidad de ruptura. Sin embargo, la eficacia prctica, que es la
que ms nos debe importar a los mdicos, vara entre el 99 % y el 67 %. Por eso, es muy importante
explicar muy bien cmo usarlo y concientizar a los usuarios de la importancia de usarlo siempre.

Las instrucciones para el uso del preservativo son las siguientes: sacarlo enrollado del paquete, presionar el
reservorio del semen para sacar el aire del mismo mientras que con la otra mano se desenrolla el preservativo
hacia abajo sobre el pene erecto. Se debe retirar el pene luego de la eyaculacin, antes de perder la ereccin,
sujetando el preservativo por el borde (ver figura 1). Es importante contemplar las siguientes recomendaciones :
tener siempre preservativos en sitios accesibles para cuando se requieran, guardarlos en un lugar seco y fresco,
no desenrollarlo antes de colocarlo, no tirar del preservativo porque puede daarse, no tener penetracin sin
ponerse el preservativo, no esperar a tener deseos de eyacular para colocarlo porque puede escurrirse semen y
provocar un embarazo y porque esta conducta no previene las ETS. Luego de eyacular, no se debe esperar
para retirarlo porque el semen puede escurrirse. Una vez retirado, mantenerlo alejado de los genitales. Si el
preservativo se rompe durante la relacin sexual no hay forma de evitar el eventual contagio de ETS, pero s se
puede evitar el embarazo recurriendo a la anticoncepcin postcoital (ver contenido 2).

La principal recomendacin que debe dar el mdico en cuanto al uso del preservativo es la siguiente:
antes de penetrar debe ponrselo siempre. Esta conducta evita las ETS y permite que la tasa de
fallo del mtodo sea cercana al 99 %.

El preservativo prcticamente carece de efectos adversos; el nico es la alergia al ltex, que se evidencia por
enrojecimiento del pene luego de su uso. En estos casos pueden usarse preservativos de poliuretano que son
ms caros que los de ltex, se rompen ms fcilmente, no se consiguen fcilmente (la marca comercial ms
conocida es AVANTI y puede comprarse por internet) y, por otra parte, no se sabe muy bien si previenen de
las ETS con la misma eficacia que los que no sean de ltex.
El preservativo es un MAC que no tiene contraindicaciones y que puede indicarse en TODAS las parejas. La
indicacin ms estricta es en las personas sin pareja estable . En ellas, el preservativo debera ser el nico
MAC recomendado por el mdico. El mtodo tambin puede indicarse en parejas estables que lo eligen como
MAC. Asimismo, es el MAC de eleccin en las parejas en las que uno de sus miembros tiene un factor de
riesgo para contraer una ETS (antecedentes de drogadiccin endovenosa, bisexualidad, promiscuidad) o en
parejas en las que uno de los integrantes tiene dudas respecto de la infidelidad.

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El mdico de familia debe intentar hablar con sus pacientes acerca del uso del preservativo. Debera
cerciorarse de que todos sus pacientes (adolescentes y adultos, hombres y mujeres, heterosexuales
y homosexuales, con o sin pareja estable, con o sin relaciones sexuales actuales, vrgenes y no
vrgenes, etc.) conocen cmo usarlo adecuadamente y la importancia actual de su uso en cuanto a
que es el nico MAC que previene las ETS. En la prctica del consultorio, vemos que los pacientes
que ms lo rechazan son los hombres de entre 40 y 60 aos. Es importante recalcar que la
recomendacin sobre el uso del preservativo en las relaciones sexuales sin pareja estable debe ser
parte de las prcticas preventivas habituales en el control de salud. Las mujeres son actualmente el
grupo ms expuesto a la infeccin por HIV. En consecuencia, deben ser especialmente advertidas y
asesoradas para que exijan el uso del preservativo en las relaciones sexuales no seguras (ver contenido 4).

Figura 1

Colocacin desenrollando el
preservativo en el pene al
comienzo de la ereccin.

Preservativos masculinos

Para mayor seguridad retirar el pene inmediatamente


despus de la eyaculacin,
antes de que disminuya la
ereccin, sujetando la base
del preservativo si es necesario.

Preservativo listo para ser


usado.
Lubricado o no.

Pre se rva t ivo femenino

Consiste en una funda de ltex que se adapta a la vagina, con un aro interno que rodea el cuello del tero y uno
exterior que se adapta a la vulva. Previene el embarazo y las ETS. El nico problema es que es caro y difcil de
conseguir en muchos pases, como en la Argentina. En caso de alergia al ltex pueden usarse de poliuretano
(REALITY FEMALE CONDOM).

Diafragma

El diafragma es un aro de metal recubierto por ltex que la mujer se coloca antes de la relacin sexual y, al
recubrir el crvix, impide el paso de los espermatozoides. Adems, no deja pasar el moco cervical a la vagina
que, al mantenerse cida, afecta la viabilidad de los espermatozoides. Luego del encuentro sexual se extrae y se
guarda hasta utilizarlo nuevamente. Existen varios tipos de diafragmas, todos ellos con medidas que varan
entre los 50 y los 95 mm. Los nombres comerciales son los siguientes: COROMEX $ 70, KEMI $ 35.

El diafragma es un MAC de barrera que utiliza la mujer antes de iniciar una relacin sexual. Su eficacia
es variable y depende mucho de la usuaria. La tasa de embarazos en el primer ao de uso vara entre
el 6 y el 20 %.

302

Cuando una paciente o pareja elige el diafragma como MAC, el mdico debe, en primer lugar, calcular el
tamao y luego darle las instrucciones a la paciente para su uso.
a) Clculo del tamao: se utiliza un kit de anillos con diferentes medidas que el mdico debe tener en su
consultorio y que se compra en negocios de productos medicinales o farmacias. El mdico prueba con un
anillo -habitualmente se comienza con el de 70 mm- y luego va cambiando de medida hasta encontrar un
anillo que ajuste perfectamente por detrs de la snfisis pubiana y llegue al frnix vaginal posterior, cubriendo
el crvix (es preciso tener en cuenta que durante el coito aumenta la profundidad vaginal). Luego de la medicin,
los anillos utilizados se descartan o se reesterilizan y se le indica a la paciente que compre el diafragma con la
medida que le corresponde. Por ejemplo: en la receta se escribe Diafragma marca X (o no se pone la marca),
N 70. Debe verificarse el tamao del diafragma luego del parto (a las 6 semanas), luego de un aborto de ms
de 8 semanas de gestacin, si la paciente aumenta ms de 6 kilos de peso o si hay una ciruga que afecte la
anatoma genital.
b) Instrucciones generales de uso (ver figura 2 ): el mdico puede ensearle a la paciente a usar el diafragma
con el anillo con el que se midi, o bien en la consulta siguiente, con el diafragma que ya ha comprado la
paciente. El diafragma debe colocarse antes del encuentro sexual (desde unos minutos antes hasta una hora
antes). Se instruye a la usuaria para que coloque crema espermicida (ver ms abajo) en la cara interna del
diafragma. La posicin para introducirlo puede ser de pie, con una pierna levantada, en cuclillas, o acostada.
Una vez introducido en la vagina, se coloca primero el borde posterior en el fondo de saco posterior y luego
la cara anterior detrs de la snfisis pubiana. Debe quedar bien ajustado y la usuaria debe verificar con el dedo
que el cuello uterino se encuentra completamente cubierto por el ltex. Para retirarlo de la vagina se empuja el
arco anterior hacia abajo y hacia adelante. Se recomienda retirarlo pasadas seis horas del ltimo coito (pueden
mantenerse varias relaciones sexuales pero se recomienda colocar espermicida antes de cada nuevo coito). No
se recomienda dejarlo puesto ms de 24 horas. Una vez retirado debe lavrselo con agua y jabn, dejarlo secar
y guardarlo en un lugar seco y fresco (puede agregarse maicena). Peridicamente, debe verificarse la integridad
del ltex.

El diafragma es un mtodo eficaz y fcil de usar una vez que la paciente ha sido correctamente
entrenada. Se recomienda usarlo juntamente con cremas espermicidas ya que de esta forma aumenta
la eficacia del mtodo.

El diafragma carece prcticamente de efectos adversos . El ms comn, y que puede determinar su


discontinuacin, es la presencia de infecciones urinarias recurrentes. Tambin se ha reportado alergia al ltex.
La principal contraindicacin para el uso del diafragma es la incapacidad de la usuaria para colocarlo. Otras
contraindicaciones son: alergia al ltex, infecciones urinarias recurrentes, alteraciones anatmicas (disminucin
del tono vaginal, prolapso, rectocele, cistocele, fstulas, septum vaginal, retroversin fija) y antecedente de
sndrome de shock txico. El mdico debera evitar recomendarlo en las mujeres sin pareja estable (ver contenido
4), ya que si bien es un MAC de barrera, no previene el contagio de las ETS debido a que el pene y el semen
entran en contacto con la mucosa vaginal.

Los problemas ms frecuentes del diafragma estn relacionados con la dificultad en la colocacin y
en el reconocimiento de su correcta colocacin.

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Figura 2
Colocacin del
diafragma:

1
Apoyar un pie
sobre una
banqueta. Explorar
y reconocer el
crvix.
2
Comprimir el
diafragma.
1

3
Introducir
profundamente el
diafragma en la
vagina y colocar el
arco posterior en el
fornix vaginal
posterior.

4
Empujar hacia
arriba la parte
anterior del reborde
del diafragma y
chequear que el
diafragma haya
tapado completamente el orificio
cervical externo.

Esponja
Consiste en un cilindro de poliuretano impregnado con espermicida. Se coloca en la vagina cubriendo el
crvix. El mecanismo de accin es parecido al del diafragma. En algunos pases las hay en forma cncava y con
hilo en el extremo, lo que facilita su extraccin. Luego de colocarla, se la debe mantener hasta 6 u 8 horas
despus del ltimo coito. Su eficacia es similar a la del diafragma, sobre todo en las mujeres que no han tenido
hijos. Cada esponja sirve para solo un encuentro sexual.

Espermicidas
Los espermicidas son agentes tensioactivos que provocan la ruptura de la membrana del espermatozoide. Los
ms conocidos son el 9-nonoxynol, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en
forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios (LOROPHYN N.F, envase por 12
vulos, $ 18, PHARMATEX, envase por 10 vulos, $ 20; crema, $ 22). Se deben colocar no ms de 30 a 60
minutos antes del coito y debe repetirse si hay un nuevo coito. Se han descripto reacciones alrgicas a estos
productos en personas sensibles a los detergentes.

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Los espermicidas no sirven como MAC nico ya que su eficacia es muy variable. Se utilizan
conjuntamente con el diafragma en forma de crema. Muchos preservativos vienen con productos
espermicidas como el 9-nonoxynol.

E jerc it aci n

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) El preservativo es poco eficaz para evitar el contagio


de la infeccin por HIV.
b) En la Argentina, los preservativos son de mala calidad.
c) Se debe probar el preservativo antes de usarlo para
verificar si est pinchado.
d) El preservativo debe colocarse antes de eyacular.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) Los espermicidas son buenos MAC.


b) El diafragma es un MAC de barrera.
c) El diafragma se descarta luego de cada encuentro
sexual.
d) La eficacia del diafragma depende del tipo de ltex
utilizado.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) El tamao del diafragma se calcula en base al peso y


la altura de la paciente.
b) El diafragma debe sacarse inmediatamente despus
del coito.
c) Si la paciente es incapaz de colocar el diafragma no
debe indicrsele este MAC.
d) La usuaria debe tocar el diafragma una vez colocado.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) Una forma de que el hombre se sienta cmodo con el


uso del preservativo podra ser que aprenda a usarlo
antes de tener un encuentro sexual con una pareja.
b) El diafragma es un mtodo que puede indicarse a una
mujer con pareja estable que nunca ha mantenido
relaciones sexuales.
c) En los hombres mayores, sin pareja estable, el
preservativo debera contraindicarse ya que aumenta el
riesgo de disfuncin erctil.
d) Para indicar el diafragma el mdico debe contar con
ciertos elementos en el consultorio.

305

2
ANTICONCEPCIN HORMONAL
La anticoncepcin hormonal ha sido un descubrimiento revolucionario que fue aceptado fcilmente por la
poblacin y usado por millones de mujeres en el mundo. Los anticonceptivos orales combinados son los
anticonceptivos hormonales ms utilizados en la mayora de las pacientes. La minipldora y los esteroides de
accin prolongada tambin forman parte de la anticoncepcin hormonal pero su uso es menos frecuente
(sern descriptos al final de este contenido).

Anticonceptivos orales combinados (ACOC)


Los ACOC son una asociacin de estrgenos ms progesterona, generalmente de origen sinttico.
Las dosis hormonales pueden ser variables o fijas.

Los ACOC ejercen su efecto anticonceptivo mediante la supresin de la secrecin hipofisiaria de LH (hormona
luteinizante) y FSH (hormona folculo estimulante) e inhibiendo el pico de LH que ocasiona la ovulacin
(por eso, tambin se llaman anovulatorios ). Producen cambios en el moco cervical alterando la penetracin
de los espermatozoides e induciendo cambios atrficos en el endometrio que dificultan la implantacin.

La eficacia de los ACOC depende fundamentalmente de su uso correcto. Asumiendo un uso perfecto
(ver ms adelante), la eficacia se acerca al 99 %. En la prctica, el porcentaje de embarazos en el
primer ao de uso es del 2 al 3 %.

Los ACOC ms utilizados en la actualid ad son los que se conocen como ACOC de dosis bajas y fijas . Se
denomina as a los ACOC que contienen menos de 35 microgramos (ug) de etinilestradiol (EE) y que
tienen dosis fijas de estrgenos y progestgenos. Desde el surgimiento de los ACOC, la dosis del componente
estrognico fue disminuyendo progresivamente con el objeto de disminuir los efectos adversos. Los ACOC
que ms se utilizan actualmente tienen entre 30 y 35 ug de EE, son muy seguros, presentan mnimos
efectos indeseables y existe mucha experiencia con su uso . En los ltimos aos, aparecieron en el mercado
ACOC con dosis de 20 ug y hasta 15 ug de EE. No existe bibliografa confiable sobre su eficacia, son ms
caros y pueden producir sangrados intermenstruales debido a que la dosis de estrgenos es muy baja.
En cuanto al componente progestgeno de los ACOC de dosis bajas y fijas, la droga ms utilizada es el
levonorgestrel. En los ltimos aos, se comenzaron a utilizar nuevos gestgenos como el gestodeno, el
norgestimato y el desogestrel. Algunos estudios indican que son mejor tolerados, provocan menor ganancia
de peso, mejor perfil lipdico y glucdico y, por lo tanto, mayor proteccin de enfermedades cardiovasculares.
Sin embargo, esto no est tan claramente demostrado y, aparentemente, tendran escaso beneficio sobre el
levonorgestrel, adems de ser ms caros. Por otra parte, como veremos ms adelante, los nuevos gestgenos
podran aumentar marginalmente el riesgo de trombosis.

Por el momento, teniendo en cuenta la evidencia bibliogrfica en cuanto a eficacia y seguridad,


recomendamos como tratamiento inicial los ACOC con 30 ug de EE y 150 ug de levonorgestrel en
todas las mujeres que no tengan, por otra causa, indicacin de otras formulaciones. Los nombres
comerciales de estos ACOC (todos con la dosis citada aqu arriba y en envases de 21 comprimidos)
son: EVELEA M.D, $ 10; MICROGYNON, $ 11; MICROVLAR, $ 8; NORDETTE, $ 10.

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Existen otras combinaciones en las que varan el componente progestgeno y/o la dosis de etinilestradiol
(EE). Todos los siguientes vienen en envases de 21 comprimidos: MARVELON (150 ug de desogestrel y
30 ug de EE), $ 14; MINULET (75 ug de gestodeno y 30 ug de EE), $ 16; GINELEA T (misma dosis que el
anterior), $ 16; GYNOVIN (misma dosis que el anterior), $ 15; DIANE 35 (ciproterona 2 mg y EE 35 ug),
$ 21; APRIL (20 ug de EE y 100 ug de levonorgestrel), $ 16; FEMIANE (20 ug de EE y 75 ug de gestodeno),
$ 16. Los ACOC de 15 ug de EE vienen en envases de 28 comprimidos, de los cuales 24 tienen droga activa y
el resto es placebo. Esto se hace para que la paciente no est pendiente de hacer las pausas (ver luego). Los
nombres comerciales son: SECRET 28, $ 16; MIRELLE, $ 17.
Otros ACOC: a ) ACOC con dosis mayores a 50 ug de EE (OVRAL, NORDIOL, EUGINON). Son los
ACOC ms antiguos; actualmente no se utilizan ya que tienen ms efectos adversos. En las pacientes que
vienen utilizando estos ACOC, se recomienda cambiarlos por los de dosis bajas; b) Secuenciales: las primeras
pldoras solo tienen estrgenos y las siguientes tienen estrgenos ms progesterona (CICLOCUR).
Actualmente no se usan porque son poco eficaces; c) Tricclicos: la dosis de estrgenos y de progesterona
vara a lo largo del ciclo. Vienen en comprimidos de diferentes colores segn cada dosis (TRIDESTAN N,
levonorgestrel 50/75/125 ug y EE 30/40/30 ug, por 21 comprimidos, $ 10).

Si bien existen numerosos nombres comerciales y una gran oferta de productos, para simplificar las
cosas es bueno que el mdico de familia recuerde uno o dos nombres comerciales, preferentemente
de los ACOC de dosis bajas y fijas con 30 ug de EE y 150 ug de levonorgestrel. Estos ACOC son
seguros, eficaces y econmicos.

Efectos adversos de los ACOC


Muchos pacientes y mdicos creen que los ACOC producen numerosos efectos adversos. Sin embargo,
los ACOC actuales, con bajas dosis hormonales, representan un MAC eficaz y seguro. La tarea del
mdico de familia no es convencer acerca de la relativa bondad de su uso, sino explicar claramente
las evidencias a favor y en contra para que la mujer o la pareja puedan elegir libremente, y sin prejuicios.

Los efectos adversos ms comunes que pueden producir los ACOC son: cierta ganancia de peso, distensin
mamaria y molestias abdominales. La incidencia de los mismos es muy variable segn las distintas series
publicadas. Estos sntomas suelen ocurrir solo durante los primeros meses de uso, y la mayora mejora con el
tiempo. A veces, los ACOC producen pigmentacin de la piel (cloasma) y aumento del vello.
Los ACOC aumentan ligeramente el riesgo de tromboembolismo de pulmn (TEP) y de trombosis venosa
profunda (TVP). Los fenmenos trombticos estn principalmente relacionados con el uso de estrgenos.
Con los ACOC de altas dosis estrognicas el riesgo era de importancia, pero con los ACOC actuales, con
dosis bajas de estrgenos, el riesgo es mnimo. Igualmente, se recomienda usar los ACOC con cautela en las
mujeres obesas, con vrices o con antecedentes de enfermedad valvular reumtica, en quienes el riesgo de TVP
es mayor.

Los efectos adversos ms comunes que pueden producir los ACOC son cierta ganancia de peso,
distensin mamaria y molestias abdominales. Estos sntomas remiten con su uso. No se justifica el
rastreo de deficiencias de la coagulacin antes de prescribir ACOC de bajas dosis estrognicas dado
el mnimo riesgo que presentan. Si ocurriera cualquier fenmeno trombtico (TEP o TVP) debera
instaurarse un tratamiento especfico y suspender para siempre el uso de la anticoncepcin hormonal.

307

A partir de 1995 se inici un intenso debate con respecto al uso de los ACOC con gestodeno y desogestrel y
se publicaron algunos trabajos que demostraron que estos ACOC presentaban mayor riesgo de TVP que los
ACOC con levonorgestrel. Sin embargo, si utilizamos los conceptos que hemos enunciado en el captulo
Prctica clnica basada en la evidencia veremos que ese tipo de disquisiciones no se correlacionan con variables
de alto impacto en la poblacin general. En efecto: el riesgo de TVP en la poblacin que no usa anticoncepcin
hormonal es de 5 por 100.000; en las usuarias de ACOC con levonorgestrel es de 15 por 100.000; y en las que
usan ACOC con gestodeno, de 30 por 100.000. Por otro lado, el riesgo de TVP durante el embarazo es de 60
por 100.000. Es decir, si bien es cierto que los ACOC con gestodeno aumentan al doble el riesgo de TVP
(riesgo relativo), el impacto clnico (nmero real de mujeres afectadas) es muy bajo, ya que el riesgo absoluto
sigue siendo muy bajo. Nos quisimos detener en esto para ejemplificar cmo los mdicos muchas veces
discutimos profundamente temas que tienen un muy bajo impacto clnico y que pueden confundir a la
comunidad. Igualmente, a raz de este debate, recomendamos como primera opcin los ACOC con 30 ug o
menos de EE y con levonorgestrel como componente gestacional.

Es importante destacar que muchos debates mdicos acerca de un tema pueden generar en la
comunidad opiniones negativas infundadas que lleven a simplificaciones como la siguiente: los
anticonceptivos son peligrosos. Si no se discute profundamente la evidencia y no se aclara cul es
el riesgo real, es posible que se tomen conductas incorrectas que impliquen, entre otras cosas, un
aumento del nmero de embarazos no deseados.

Principales temores en cuanto al uso de los ACOC


A continuacin mencionamos los temores ms habituales de las pacientes y de algunos mdicos relacionados
con el uso de ACOC y una breve explicacin en relacin a la evidencia con la que contamos para demostrar
que dichos temores son, por lo general, infundados.

a) Si bien muchas mujeres estn convencidas de que sus vrices empeoran con los ACOC, esto no ha podido
ser demostrado por la literatura; b) La evidencia mostr que el uso a largo plazo de ACOC (2 aos) disminuira
la incidencia de displasia mamaria ; c) Diferentes estudios han demostrado que luego de dejar de tomarlos, los
ACOC retrasan la ovulacin en forma transitoria (los ciclos ovulatorios suelen retrasarse unos meses),
probablemente al mantener la inhibicin del eje hipotlamo-hipofisario. Este retraso es mayor en mujeres
mayores de 30 aos o nulparas. Sin embargo, el efecto es transitorio; todas las mujeres restablecen sus ciclos
y la fertilidad, a los seis meses, suele ser igual que antes de comenzar con la toma. En consecuencia, no ha
podido asociarse el uso de ACOC al desarrollo posterior de esterilidad y, por consiguiente, carece de sentido
la recomendacin de hacer descansos en las tomas ; d) Los ACOC mejoran el acn ; e) En un estudio clnico
muy importante (The Nurses Health Study), las usuarias de ACOC tuvieron menor mortalidad por
enfermedad coronaria (EC ) y no hubo diferencias en cuanto a enfermedad cerebrovascular (ECCBV).
Tampoco se detect mayor riesgo en las fumadoras; f) Hay clara evidencia que demuestra que los ACOC
disminuyen la incidencia de cncer de ovario y de endometrio . Se observ un aumento en la incidencia de
cncer de cuello uterino en las usuarias de ACOC. Sin embargo, este efecto parecera estar relacionado con el
mayor nmero de parejas sexuales de las mismas, por lo que este efecto adverso est en discusin; g) Los
ACOC no aumentan la incidencia de cefalea ni de migraa . Lo que s est demostrado es que pueden
empeorar los sntomas en las mujeres que ya eran previamente migraosas.

308

Es importante que el mdico sepa cules son los principales temores de las potenciales usuarias de
ACOC para que pueda adelantarse y explicarles la evidencia real que existe en cuanto a los potenciales
riesgos de su uso. No ha podido demostrarse que los ACOC produzcan vrices, cefaleas, enfermedad
vascular o esterilidad (por esto ltimo ya no se recomienda suspender las tomas con los clsicos
descansos). La evidencia muestra que los ACOC mejoran el acn y la displasia mamaria y protegen
contra el cncer de ovario y endometrio y contra la enfermedad coronaria. Habra una ligera tendencia,
controvertida, hacia el aumento del cncer de cuello uterino. El punto donde an existe un gran
debate es en cuanto al riesgo potencial de cncer de mama con el uso prolongado de ACOC. La
evidencia es controvertida y an no se ha logrado consenso. Hay estudios que indican que el riesgo
es mayor y otros que el riesgo es igual, o incluso menor, que en las que no los usan. No queda claro
si los ACOC estn relacionados con la gnesis del cncer de mama o si el diagnstico es ms temprano
en las usuarias ya que, en algunos estudios, los cnceres detectados fueron en estadios menos
avanzados (sesgo de deteccin temprana o lead time bias).

Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas de los ACOC son: incapacidad de la usuaria para comprender su
uso a menos que alguien de la familia se responsabilice (retardo mental), embarazo, lactancia o tener
los siguientes antecedentes: tromboflebitis, TEP, TVP, EC, accidente cerebrovascular, cncer
ginecolgico estrgeno dependiente, tumores hepticos y disfuncin heptica crnica.

Las contraindicaciones relativas son: antecedente de cualquier tipo de cncer ginecolgico, colecistitis, anemia
de clulas falciformes, hepatopatas activas con movilizacin de transaminasas o bilirrubina, migraa (solo en
aquellas pacientes en las que empeora con las pldoras), fracturas, injurias severas o cirugas que requieren
inmovilizacin, lupus eritematoso sistmico, diabetes mellitus descompensada e hipertensin arterial (HTA)
no controlada. La HTA leve no es una contraindicacin; solo se recomienda en estos casos controlar los
valores de presin arterial si se decide usar ACOC. Adems, los ACOC deben usarse con precaucin en
mujeres obesas, con vrices importantes, historia de enfermedad valvular reumtica, melasma, prdida del
cabello durante el embarazo, asma, epilepsia y depresin.
En algunos textos los ACOC estn contraindicados en las fumadoras mayores de 35 aos. Esta recomendacin
surge de un estudio britnico de 1983, segn el que las fumadoras que tomaban ACOC tenan ms riesgo de
desarrollar EC. Cabe destacar que los ACOC utilizados en este estudio tenan altas dosis estrognicas y que
el componente progestacional no era el que se usa actualmente, por lo cual esta contraindicacin est muy discutida.

Una vez aclarados los temores de la paciente o su pareja, evaluadas las contraindicaciones y
especificados los posibles efectos adversos, la pareja puede decidir utilizar ACOC. El mdico, entonces,
debe instruir a la mujer acerca de su uso adecuado. Es importante hacer hincapi en que si bien no
tener pareja estable no es una contraindicacin formal para usar ACOC, debera constituirse en una
contraindicacin prctica (ver contenido 4).

Esquema de uso de los ACOC que contienen 20 ug o ms de etinilestradiol (EE)


Estos ACOC siempre vienen en cajas de 21 comprimidos. El primer comprimido de la primera caja debe
tomarse el primer da de la menstruacin. Se toma un comprimido por da durante 21 das (3 semanas) en

309

forma corrida y se descansa durante 7 das (una semana), completando un ciclo total de 4 semanas. La
menstruacin vendr en los das de descanso. Al octavo da de haber tomado la ltima pldora se comienza a
tomar una nueva caja, independientemente de cundo haya comenzado el sangrado menstrual (puede comenzar
la nueva caja an menstruando). Luego de la primera caja ya no importa el da que comienza o termina la
menstruacin, lo importante es que aparezca durante la semana de descanso. Por ejemplo: comienza un martes,
toma las pldoras durante tres semanas (21 das). El cuarto martes (da 22 desde que se comenz con la toma de
las pldoras) suspende la toma y descansa durante una semana (en la que tendr su sangrado menstrual). Al
siguiente martes (quinto martes o da 29 desde que se tom la primera pldora) recomenzar con la toma de la
nueva caja. De esta manera, siempre comenzar cada caja en el mismo da de la semana (ver figura 3).

El esquema de uso mencionado arriba es el que debe tener presente el mdico de familia ya que, por
el momento, los ACOC ms recomendados son los de 30 ug de EE, es decir, los que vienen en
presentaciones de 21 comprimidos por caja.

Figura 3
1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

menstruacin
8

10 11 12

menstruacin

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

menstruacin

Esquema de uso de los ACOC que contienen 15 ug de etinilestradiol (EE)


Estos ACOC vienen en cajas de 28 comprimidos: 24 con droga y 4 con placebo. Tambin se comienza el
primer da de la menstruacin y se toma un comprimido por da durante 24 das. El da 25 comienza a tomar
los comprimidos con placebo (son de otro color), uno por da, durante 4 das. Durante este periodo vendr la
menstruacin. Al finalizar la primera caja, es decir cuando haya tomado los 28 comprimidos (24 con droga y
4 con placebo) se comienza inmediatamente con la nueva caja. De esta manera, la paciente no deja de tomar los
comprimidos ningn da (no hay periodo de descanso). Ver figura 4.

Figura 4
1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

menstruacin
8

menstruacin

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

menstruacin

310

10 11 12

Recomendaciones tiles y manejo de los problemas ms frecuentes en el uso de los ACOC

Recordar a las pacientes que usan ACOC que si mantienen relaciones sexuales con una pareja
ocasional, siempre deben usar preservativo.

1 Cundo se puede comenzar a mantener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo


da en que se comienzan a tomar los ACOC.

? Desde el primer

2 En qu horario deben tomarse? Se pueden tomar en cualquier horario y no importa si es con o sin
comida. En lo posible, se recomienda tomarlas todos los das en el mismo horario.
3 Hay drogas que pueden interferir? Algunos antibiticos como la amoxicilina, las tetracilinas y el
metronidazol disminuyen la eficacia de los ACOC. Otras drogas, como la rifampicina, el fenobarbital, la
difenilhidantona y la carbamazepina, afectan tanto el metabolismo heptico que se recomienda utilizar
otro MAC.
4 Qu hay que hacer en caso de diarrea o vmitos ? Si hay diarrea debe continuarse con las tomas pero se
recomienda usar, adems, un MAC complementario como el preservativo. Si la usuaria tiene vmitos
dentro de las dos horas de tomada la pldora, se recomienda tomar otro comprimido ms tarde.
5 Qu hay que hacer si se olvida de tomarla? Si se olvida de tomar un da , al otro da debe tomar dos
pldoras. Si se olvida dos das, debe tomar dos comprimidos los dos das subsiguientes, usando durante ese
mes, adems, un MAC de barrera.
6 Es necesario solicitar anlisis de laboratorio antes de indicar los ACOC? No es necesario pedir ningn
estudio de laboratorio previo a la indicacin y al comienzo del uso de los ACOC. Lo nico que hace falta
es realizar un correcto interrogatorio y tomar la presin arterial.
7 Es preciso controlar algo en las pacientes que toman ACOC? Lo nico que es conveniente controlar es
la presin arterial (TA) en las pacientes con hipertensin arterial leve o en las perimenopusicas ya que en
las pacientes hipertensas (y no en las normotensas) los estrgenos pueden aumentar la TA (esto est muy
discutido y no parecera estar basado en la evidencia).

El uso de los ACOC es muy simple. No se requiere indicar anlisis de laboratorio y el nico control
peridico indicado es la TA en las perimenopusicas y en las hipertensas leves. Los ACOC se pueden
tomar durante periodos prolongados sin necesidad de discontinuarlos a menos que surjan efectos
adversos que, por otra parte, son poco frecuentes. No est demostrado que sea necesario discontinuar
el uso de las pldoras cada tres o seis meses, y menos an con las dosis actuales. Esta indicacin no
tiene actualmente ningn fundamento.

8 Qu hay que hacer si sobreviene un sangrado durante las tomas?


Los sangrados que se producen
mientras se toman los ACOC son frecuentes durante los primeros meses de uso, sobre todo con las
formulaciones de ms bajas dosis estrognicas, y se deben a la decidualizacin del endometrio que produce
el componente progestacional. No implican en absoluto una disminucin de la eficacia anticonceptiva.
Los pasos a seguir son: preguntar a la paciente si toma correctamente las pldoras, no alarmarla y explicarle
que en la mayora de los casos los sangrados desaparecen con el tiempo, recomendarle esperar y seguir con
el mismo esquema de uso los primeros meses, a menos que el sangrado sea muy importante. Si el sangrado
persiste, se recomienda pasar a ACOC tricclicos. Si la prdida es importante debe indicarse 1.25 mg de
estrgenos conjugados durante 7 das (PREMARIN 0.625 CD, envase por 28 comprimidos, $ 12).

311

9 Qu hay que hacer si la menstruacin no viene cuando debera venir? La ausencia de sangrado al terminar
los 21 comprimidos se debe al bajo contenido de estrgenos, aunque siempre se debe descartar el embarazo.
Hay que indicarle a la paciente que comience igualmente la nueva caja cuando le corresponda. Si el problema
persiste puede pasarse a ACOC con mayores dosis estrognicas.
10 Hay algn riesgo para el beb si ocurre un embarazo mientras se toman los ACOC? Aunque el riesgo
de embarazo con los ACOC tomados correctamente es muy bajo, si ste acaeciera, es importante explicarle
a la pareja que no est demostrado que el embarazo concomitante al uso de ACOC se relacione con
malformaciones congnitas.
11 Qu hay que hacer si la paciente debe operarse ? La combinacin de ACOC y ciruga (especialmente la
ortopdica, abdominal y por cncer) aumenta el riesgo de trombosis. El riesgo es casi nulo en extracciones
dentarias o laparoscopa, donde la deambulacin es precoz. Si la ciruga es programada, se deben suspender los
ACOC cuatro semanas antes (tiempo de sntesis de la antitrombina III). Si la ciruga es de urgencia, se debe
considerar el uso de heparina profilctica. Pasadas dos semanas de la ciruga, se pueden reinstaurar los ACOC.

Es til que el mdico se adelante a los problemas y le explique a la usuaria novel cules son los
problemas ms habituales con los que se encontrar. Probablemente, el ms frecuente es el olvido
de una o dos tomas.

Anticoncepcin post-coital
Las altas dosis de esteroides sexuales determinan el retraso o la inhibicin de la ovulacin por lo que son muy
tiles si se desea evitar un embarazo luego de un coito sin proteccin. Para que sean efectivos deben darse
dentro de las 72 hs postcoito. Existen opciones muy sencillas: a) Una toma de 4 comprimidos de ACOC de 30
ug de EE y repetir la toma a las 12 horas; b) Existe un esquema que utiliza solo dosis altas de levonorgestrel.
Se toma un comprimido lo antes posible luego del coito y el otro 12 horas despus de haber tomado el
primero (IMEDIAT N, envase con 2 comprimidos de 750 ug de levonorgestrel, $ 15). En ambos casos se
recomienda utilizar antiemticos (metoclopramida), ya que las altas dosis de esteroides sexuales pueden provocar
nuseas. La menstruacin debe aparecer dentro de las tres semanas posteriores al tratamiento. Si esto no
sucede, debe considerarse que hubo embarazo.
Otras formas de lograr la anticoncepcin postcoital son mediante la colocacin de un dispositivo intrauterino
(DIU) dentro de los 5 das post coito. En Europa y los EE.UU se utiliza la mifepristona, droga muy efectiva
pero que an no se vende en la Argentina.

O t ros t ipos de a nt iconc epc in hormona l

Minipldora (MP)
La MP contiene solamente el componente progestacional, y el efecto anticonceptivo se logra por la alteracin
del moco cervical y el endometrio. No inhibe la ovulacin y, por lo tanto, su eficacia para evitar el embarazo
es menor que la de los ACOC (tasa de fallos del 1 al 3 %). La MP se utiliza solo cuando los estrgenos estn
contraindicados. La lactancia es la nica indicacin frecuente en la prctica ambulatoria ya que los estrgenos
alteran la cantidad de leche. Otras indicaciones podran ser: pacientes con antecedentes tromboemblicos,
lupus eritematoso, etc. Los efectos adversos de la MP son los sangrados irregulares y la mayor posibilidad de
que los embarazos sean ectpicos.

312

La MP es el nico mtodo anticonceptivo hormonal que puede indicarse durante la lactancia. Es un


MAC muy eficaz y prctico durante este periodo. Debe iniciarse luego del parto, preferentemente en
las tres primeras semanas, sobre todo si la lactancia no es exclusiva. Una vez que se inici, debe
tomarse diariamente, sin interrupcin, hasta el fin de la lactancia. Para asegurar su eficacia, es muy
importante tomarla a la misma hora. Si la pldora se toma tres horas ms tarde que la del da anterior,
se debe usar otro MAC asociado como el preservativo, durante las 48 horas siguientes. El nombre
comercial es EXLUTON, envase por 28 comprimidos de 0.5 mg de linestrel, $ 12.

Esteroides de accin prolongada


Son sistemas que, mediante una inyeccin intramuscular o implantes cutneos, liberan hormonas en forma
prolongada. El ms recomendado es una inyeccin intramuscular de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona
que se indica cada 3 meses (DEPO PROVERA 150, envase por una ampolla, $ 26). Este gestgeno en alta
dosis inhibe la ovulacin al inhibir el pico de LH y altera el endometrio y el moco cervical. Est indicado en
mujeres con contraindicaciones para el uso de estrgenos, como las que presentan antecedentes de enfermedades
tromboemblicas o enfermedad valvular reumtica. La seguridad, considerando el riesgo de trombosis, solo
es terica, y nunca ha sido demostrada en estudios controlados. Es un MAC til en mujeres con retraso
mental, mujeres que amamantan, epilpticas o con riesgo de cncer de endometrio.
En la Argentina tambin se utilizan inyecciones intramusculares mensuales con combinaciones de estrgenos
y progesterona de depsito (PERLUTAL x 1 ampolla de 150 mg de dihidroxiprogesterona y 10 mg de estradiol,
$ 10; ATRIMON x 1 ampolla de 150 mg de dihidroxiprogesterona y 10 mg de estradiol, $ 8). Estas asociaciones
pareceran ser eficaces como MAC (no hay datos publicados) pero provocan gran cantidad de sangrados
errticos y abundantes.

Los esteroides de accin prolongada son utilizados por muchas mujeres en los pases subdesarrollados
porque son baratos, fciles de administrar y efectivos. El principal problema es que producen gran
ganancia de peso, alteran el metabolismo glucdico y lipdico, provocan frecuentes molestias en la
mama, depresin y, sobre todo, irregularidades menstruales. Esto hace que los ACOC sean las drogas
preferidas por los mdicos cuando se prescribe anticoncepcin hormonal. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la opcin de una inyeccin trimestral o mensual puede ser de gran utilidad para
muchas pacientes con escasos recursos. De los de depsito, recomendamos los que solo tienen
gestgeno ya que los combinados tienen altas dosis de estrgenos que, segn algunos autores,
podran aumentar el riesgo de cncer de endometrio.

E jerc it aci n
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) Los ACOC son un MAC poco seguro.


b) Los ACOC son anovulatorios.
c) Los ACOC se deben reservar solo para casos
especiales.
d) La eficacia de los ACOC depende de la forma en que
se utilizan.

313

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) Por el momento, consideramos que la mejor opcin


para indicar ACOC son los que tienen 30 ug de
etinilestradiol y 150 ug de levonorgestrel.
b) Las pacientes que vienen usando ACOC con 50 ug
de etinilestradiol deberan bajar la dosis estrognica.
c) Los ACOC con 15 ug de etinilestradiol pareceran tener
ms efectos adversos que los de 30 ug.
d) Los ACOC tienen siempre una dosis fija de estrgenos
y progestgenos.

Con cul/es de los siguientes efectos adversos


de los ACOC hay controversia en cuanto al
aumento del riesgo? (una, varias, todas o
ninguna de las opciones son correctas).

a) Cncer de mama.
b) Enfermedad coronaria, en las fumadoras mayores de
35 aos.
c) Tromboembolismo.
d) Cncer de cuello uterino.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) La displasia mamaria es una contraindicacin relativa


para el uso de ACOC.
b) El antecedente de TVP o TEP es una contraindicacin
relativa para el uso de ACOC.
c) Los ACOC estn contraindicados en las pacientes con
HTA leve.
d) El uso prolongado de ACOC es una causa poco
frecuente de esterilidad femenina.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

a) El uso de la MP se restringe, en especial, al perodo


de lactancia.
b) Es importante tomar la MP en el mismo horario.
c) Los ACOC se pueden usar en la lactancia, pero son
poco eficaces.
d) La MP debe interrumpirse cuando la mujer menstra
por primera vez luego del parto.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

10

a) Luego de tres aos de uso continuo, las pacientes


deben discontinuar los ACOC por dos meses.
b) La primer caja de todos los ACOC se debe comenzar
en el primer da del sangrado menstrual.
c) La segunda caja de algunos ACOC se debe comenzar
en el primer da del sangrado menstrual.
d) Antes de usar ACOC, se deben evaluar los valores de
colesterol total y de glucemia.

314

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

11

a) Si la paciente se olvida un da de tomar el ACOC,


debe tomar uno al da siguiente.
b) Si una mujer que toma ACOC no menstra cuando
debera, es necesario hacer un test de embarazo.
c) Apenas aparece el primer episodio de sangrado
intermenstrual, la usuaria debe suspender los ACOC.
d) Es recomendable advertir a las usuarias que
inicialmente los ACOC pueden causar molestias
abdominales, dolor mamario y cierta ganancia de peso,
y que luego todo esto mejora con el tiempo.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

12

a) Segn algunos estudios, el gestodeno entraara


mayor riesgo de TVP que el levonorgestrel.
b) El impacto clnico de usar gestodeno en lugar de
levonorgestrel es mnimo.
c) El riesgo relativo de TVP del gestodeno es mucho
mayor que el del levonorgestrel.
d) Antes de indicar ACOC hay que advertirle a la usuaria
que esas drogas tienen un alto riesgo de TVP.

3
DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y OTROS MTODOS
Dispositivo intrauterino (DIU)

El DIU consiste en un eje, generalmente plstico, que se coloca dentro de la cavidad uterina.
Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer ao, la tasa de fracasos ronda el 5 %,
probablemente debido a la expulsin no conocida. Luego del primer ao de uso la tasa de fracaso
vara entre el 1 y el 2 %.

Se desconoce el mecanismo de accin exacto del DIU, pero se estima que, por ser un cuerpo extrao, provocara
una reaccin inflamatoria en el endometrio, imperceptible para la mujer, que dificultara la concepcin y/o la
implantacin. Existen varios tipos: a) DIU inerte : es el ms simple. Consiste en un plstico impregnado en
bario que se coloca una vez y no se saca nunca. En la actualidad ya no se usa; b) DIU con cobre: es el ms
utilizado en la Argentina. Consiste en un eje plstico impregnado con cobre. Este metal acta sobre los
espermatozoides disminuyendo su cantidad y calidad, lo que aumentara la eficacia anticonceptiva del DIU;
c) DIU con progesterona : es un sistema de plstico en forma de T con una cpsula con levonorgestrel que
libera progesterona lentamente. Esta hormona disminuye el crecimiento del endometrio y espesa el moco
cervical, de esta forma, dificulta la concepcin, lo que aumenta la eficacia anticonceptiva. La progesterona,
por otra parte, evita un efecto adverso muy frecuente del DIU: la hipermenorrea (ver ms abajo).
El mecanismo de accin del DIU ha sido objeto de gran debate ya que se lo ha considerado un MAC abortivo,
debido a que acta una vez que el huevo o cigota ya ha sido formado. En realidad, no se sabe muy bien qu

315

ocurre, aunque, ltimamente, se plantea que es muy poco probable que el vulo y el espermatozoide lleguen
a unirse, porque cuando est puesto el DIU los espermatozoides que llegan a la cavidad uterina son pocos y de
mala calidad. Adems, el vulo tambin se moviliza con dificultad. Igualmente, el huevo formado no podra
implantarse dentro de un endometrio alterado por la inflamacin y se perdera a travs de la vagina.

El mecanismo de accin del DIU no es del todo claro. Se postula que dificulta tanto la unin de las
gametas como la implantacin del huevo.

Modelos de DIU de cobre

Indicaciones, contraindicaciones y mitos del DIU

El DIU es un MAC muy eficaz y prctico, ya que se coloca una vez y dura mucho tiempo. Puede
indicarse a cualquier mujer que no tenga contraindicaciones para su uso.

Las nicas contraindicaciones absolutas son el embarazo conocido o sospechado, la enfermedad plvica
inflamatoria (EPI) activa, la cervicitis purulenta o la sospecha de infeccin por gonococo o clamidia. Las
contraindicaciones relativas son las siguientes: antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS),
antecedentes de embarazo ectpico, antecedentes de EPI, antecedentes de metrorragia de causa desconocida,
HIV positiva, alteraciones de la coagulacin, enfermedad valvular con riesgo de endocarditis bacteriana, anemia,
alteraciones anatmicas uterinas que dificulten la colocacin o aumenten el sangrado (miomas, tero pequeo,
didelfo, etc.), alergia al cobre o enfermedad de Wilson.
Independientemente de las contraindicaciones que hemos mencionado, el DIU goza de ciertos mitos,
expandidos tanto en los pacientes como en los mdicos, que dificultan su aceptacin y que es preciso desterrar:
a) Riesgo de embarazo ectpico : se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectpico en las usuarias de
DIU es el mismo que en las mujeres que no utilizan ningn MAC. Obviamente, si se compara al DIU con los
MAC de barrera u hormonales es el que ms embarazos ectpicos tendr, ya que en todos los otros no hay
unin de gametas; b) El DIU es abortivo : como ya hemos visto, el mecanismo de accin del DIU es bastante
controvertido; sin embargo, este es un tema complejo que debera depender de los valores individuales del
paciente; c) Riesgo de EPI y de esterilidad : este es el punto ms importante y el que ms ha aclarado la
literatura en los ltimos aos. El riesgo de EPI y, consecuentemente de obstruccin tubaria e infertilidad, se

316

haba sobreevaluado debido a que los estudios publicados se haban hecho con mujeres de mayor riesgo de
EPI (promiscuas). Sin embargo, cuando se estudi la incidencia de EPI y de esterilidad en las usuarias de DIU
no promiscuas se vio que el riesgo era prcticamente igual al de las que no usaban DIU. Hoy en da, se sabe
que en las mujeres no promiscuas solo aumenta ligeramente el riesgo de EPI durante los 3 a 4 primeros meses
luego de la insercin del DIU (el mecanismo se producira porque el DIU permite el pasaje de los grmenes de
la vagina a la cavidad uterina).

Hace unos aos la nuliparidad era considerada una contraindicacin para la insercin del DIU, debido
a que se pensaba que ste causaba EPI y esterilidad; sin embargo, las nulparas con pareja estable no
tienen ninguna contraindicacin para la colocacin de un DIU ya que el riesgo de EPI es prcticamente
nulo (solo aumenta ligeramente durante los primeros meses luego de la insercin). Por el contrario,
las mujeres sin pareja estable que tienen un DIU y no utilizan preservativos tienen un riesgo muy
elevado de EPI. En consecuencia, podramos decir que no tener pareja estable podra ser una
contraindicacin prctica del DIU (ver contenido 4).

Tcnica para la insercin y extraccin del DIU


La tcnica para colocar el DIU es sencilla: colocar el espculo, limpiar el cuello con una solucin antisptica,
fijar el cuello con una pinza erina y realizar una histerometra, adaptar el DIU a la histerometra, insertarlo de
acuerdo a las indicaciones de cada modelo y cortar los hilos a 4 cm del orificio cervical externo. Toda la tcnica
se debe realizar con material estril. Lo ideal es colocarlo durante la menstruacin para asegurarse de que la
mujer no est embarazada. Algunos mdicos indican antibiticos profilcticos antes o despus de la insercin,
pero su eficacia no est validada (se hicieron estudios doble ciego controlados y no se encontraron diferencias
significativas).

La tcnica para colocar el DIU es simple y presenta muy pocas complicaciones si se realiza
correctamente. La mujer solo siente una pequea molestia. Para aprender a poner un DIU es preciso
realizar un breve entrenamiento supervisado. El mdico de familia entrenado puede colocar el DIU a
sus pacientes.

Para insertar el DIU luego del parto , por lo general, se esperan seis semanas (entre cuatro y ocho); pero si el
riesgo de embarazo es muy importante y corre riesgo la paciente o el recin nacido, se puede colocar
inmediatamente luego del parto. El DIU puede colocarse inmediatamente despus de un aborto si ste se
produce en el primer trimestre del embarazo. En el segundo trimestre se recomienda esperar dos semanas (no
olvidar solicitar factor RH a la madre y, si es negativa, dar inmunoglobulina).
La extraccin del DIU es muy sencilla y puede hacerse en cualquier momento: se toman los hilos del DIU
con una pinza y se extrae tirando lentamente hacia afuera. Algunas mujeres concurren a la consulta para
extraerse el DIU porque desean un embarazo; otras, debido a los efectos adversos (ver ms abajo) pero la
mayora para ponerse otro DIU porque el que tienen se vence. Este tema es complejo y no est muy claro.
Los primeros DIU (inertes) no se cambiaban nunca (salvo que la mujer quisiese sacrselo), mientras que,
actualmente, los fabricantes de los DIU de cobre sugieren que los que tienen 250 a 300 mm de cobre se
cambien cada tres meses y los de 350 a 380 mm de cobre (MULTILOAD 375, $ 35) cada cinco aos. El
argumento se basa en que el cobre deja de ser efectivo pasado ese tiempo; sin embargo, varios estudios han
demostrado que los DIU de cobre siguen siendo efectivos durante muchos aos (por lo menos hasta 10 aos)
y que no es necesario cambiarlos antes. En cuanto a los DIU con progesterona, son mucho ms caros y el
fabricante recomienda cambiarlos cada 5 aos (MIRENA, $ 300).

317

En principio, si la paciente no tiene problemas con los DIU de cobre (que son los que ms se usan en
la Argentina) y no desea un embarazo, puede usarlo largos aos sin necesidad de cambiarlo, aunque
segn los fabricantes la eficacia disminuye a los tres o cinco aos, dependiendo de la cantidad de
cobre que tengan.

Principales problemas del DIU y conducta a tomar ante ellos


Hipermenorrea (aumento de la cantidad y del tiempo del sangrado menstrual habitual): es un efecto adverso
bastante frecuente del DIU que, en la mayora de los casos, no es muy molesto para las pacientes y es bien
tolerado. Para disminuir el sangrado puede indicarse aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
en el momento de la menstruacin. Si la hipermenorrea es muy abundante o molesta, o si la misma anemiza a
la paciente, la nica solucin es extraer el DIU. Si bien algunos profesionales indican otras drogas como el
epsilon amino caproico, etc., no hay evidencia que sustente su uso y las nicas indicadas son los AINE.
Falta el perodo y se constata un embarazo : la conducta indicada siempre que se observen los hilos es la de
remover el DIU. Algunos expertos aconsejan hacer una ecografa previa para ver la relacin del embrin con
el DIU: si ste est por encima del DIU, puede retirarse; si est por debajo, no. Si los hilos no se observan,
todos los expertos indican no intentar remover el DIU. Si la paciente decide continuar el embarazo con el
DIU hay que explicarle que existe mayor riesgo de infeccin y de aborto (sobre todo en el segundo trimestre).
Siempre hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un embarazo ectpico (recordar que est comprobado
que el DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectpico pero, si ocurre un embarazo, es bastante probable que
sea ectpico ya que el DIU solo evitara el embarazo uterino).
Dispareunia (dolor en la relacin sexual): suele deberse a una mala colocacin del DIU. Hay que realizar una
ecografa para evaluar si est normoinserto. Si est mal puesto hay que colocarlo bien y si est bien puesto y la
dispareunia comenz luego de la puesta del DIU, habr que sacarlo.
Infecciones : cuando se detecta una infeccin asintomtica por gonorrea o clamidia (EPI), se la trata con
antibiticos sin remover el DIU; si la infeccin es sintomtica se indica tratamiento antibitico pero, adems,
debe sacarse el DIU (el diagnstico y el manejo clnico de la EPI ser desarrollado en otro captulo de
PROFAM). La vaginitis por Gardnerella (vaginosis bacteriana) puede tratarse sin remover el DIU, a menos
que haya un compromiso inflamatorio pelviano. El Actinomyces israelii es un germen que sobreinfecta a
menudo la flora vaginal de las usuarias de DIU (en la mayora de los casos se detecta por el informe del
Papanicolaou). No queda muy claro qu debe hacerse ante su presencia. Algunos autores recomiendan tratar
con penicilina G 500 mg 4 veces al da durante un mes, sin remover el DIU; pero si la paciente tiene clnica de
EPI o si el PAP vuelve a mostrar la presencia del germen, recomiendan remover el DIU.
Dolor pelviano : cuando una paciente con DIU consulta por dolor pelviano es preciso descartar siempre una
EPI (recordar que el riesgo de EPI en las pacientes no promiscuas con DIU solo es ligeramente ms alto en los
3 a 4 meses posteriores a la insercin) y realizar una ecografa para evaluar si el DIU est correctamente
inserto. Inicialmente, puede manejarse el dolor con AINE; pero si persiste, habr que extraerlo.
No se observan los hilos del DIU : hay que averiguar si esto ocurre por expulsin. Para ello, lo mejor es hacer
una ecografa: si el DIU est a 20 mm o menos del fondo uterino significa que est normoinserto. Si no se
encuentra el DIU esto significa que ha sido expulsado, en ese caso, hay que hacer un test de embarazo ya que
sa puede ser la causa de la expulsin.
Perforacin uterina : es un efecto adverso muy raro. Puede ocurrir sin sntomas o con sntomas como dolor
pelviano o metrorragia. Si el DIU est fuera del tero debe efectuarse una laparoscopa para removerlo y si
est dentro del tero, dilatacin y frceps.

318

El efecto adverso ms frecuente del DIU es la hipermenorrea. Los problemas serios son muy raros.
Siempre que una paciente que tiene un DIU se presenta con dolor abdominal muy intenso, flujo muy
abundante o fiebre no atribuible a otra causa es importante descartar una infeccin.

Informacin para las usuarias de DIU


Una vez colocado el DIU es bueno que la usuaria y su pareja conozcan la siguiente informacin: la mujer debe
chequear con el dedo que los hilos del DIU estn presentes. El chequeo debe hacerse luego de la menstruacin
y solo es necesario hacerlo los primeros tres meses ya que es el periodo de mayor riesgo de expulsin. Debe
concurrir a control con su mdico al mes de uso para que este corrobore, mediante especuloscopa, que se ven
los hilos (no est indicado el control ecogrfico pese a que en muchos centros se practica de rutina). Debe
consultar al mdico si: tiene dolor abdominal muy intenso, flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otra
causa, metrorragia importante o frecuente, dispareunia, los hilos estn ausentes o muy largos, falta el perodo
o nota el pasaje del DIU por la vagina. Debe anotarse en una agenda la fecha de remocin del DIU (aunque,
como hemos mencionado, esto no es necesario que sea estricto).

O t ros mt odos

Mtodos de abstinencia peridica

Estos mtodos se basan en la abstinencia sexual durante los perodos frtiles de la mujer. Su eficacia es variable
y depende de la motivacin de la pareja. El mdico de familia debe conocerlos y estar preparado para discutirlos
con las parejas que, por sus valores culturales, no quieran utilizar otros MAC pero deseen planificar los
embarazos. Estos mtodos tienen como ventaja que son naturales y como desventajas que requieren abstinencia
forzada, son poco eficaces y su prctica puede ser compleja para algunas parejas.
a) Mtodo del calendario : se basa en el clculo probabilstico de cundo puede producirse la ovulacin. Para
esto, la mujer debe menstruar regularmente. El ms conocido es el mtodo de Ogino en el que se calcula el
perodo de abstinencia de la siguiente forma: se toma el valor resultante del perodo ms largo menos 11 (por
ejemplo: 35 11 = 24) y del perodo ms corto menos 18 (por ejemplo, 30 18 = 12), y se cumple abstinencia
sexual entre esos das (en este caso entre los das 12 y 24). Siempre se cuenta el da 1 como el primer da de la
menstruacin. El mtodo de Knaus utiliza el perodo ms largo menos 13 y el perodo ms corto menos 17.
b) Mtodo de la temperatura basal corporal : la mujer debe tomarse la temperatura rectal por la maana,
antes de levantarse, siempre a la misma hora (el mtodo no sirve en condiciones de fiebre, estrs, amenorrea o
trabajos nocturnos) y debe cumplir abstinencia sexual desde el primer da de la menstruacin hasta el tercer
da de la elevacin de la temperatura basal corporal (0.5 a 0.8 C).
c) Mtodo de la ovulacin : apenas termina la menstruacin la mujer debe observar todos los das las
caractersticas del moco cervical. Durante la ovulacin el moco cervical cambia y se hace claro, acuoso y
cristaliza en forma de hojas de helecho. La abstinencia debe cumplirse desde el primer da de la menstruacin
hasta pasados tres das del cambio del moco cervical. Hay que tener cuidado porque el moco tambin puede
afectarse por duchas vaginales y medicamentos.

319

Para comprender estos mtodos es preciso que el mdico recuerde que la probabilidad de embarazo es
mayor en el da de la ovulacin y los seis das anteriores a sta (esto es as porque los espermatozoides
pueden ser viables durante casi una semana, mientras que el vulo solo es viable un da). Teniendo en
cuenta esto, el mtodo del calendario es el menos seguro, mientras que el de la temperatura basal
corporal y el de la ovulacin son algo ms seguros, pero la abstinencia es prolongada.

Coitus interruptus
Si bien es un mtodo muy utilizado por muchas parejas, la mayora de los autores no lo consideran un MAC.
Las estadsticas no son claras pero algunos informes indican que es el mtodo ms utilizado por parejas que
intentaban cuidarse de alguna forma y que tuvieron un embarazo, por lo que globalmente no parece ser un
mtodo muy seguro. En principio, el mdico debera no recomendarlo y alertar a las parejas que lo utilizan
sobre la alta tasa de fracaso, explicando que muchas veces se escurre semen antes de la eyaculacin. Adems,
este mtodo dificulta la relacin sexual normal y, obviamente, no previene contra las ETS.

Vasectoma
Consiste en la seccin o extirpacin de parte del conducto deferente masculino, interrumpiendo el paso de los
espermatozoides hacia el semen. La tasa de embarazos es del 0.1 %. En la Argentina, este tipo de procedimiento
no est permitido y se halla penado por la ley.

Ligadura de trompas
Consiste en la seccin u oclusin de las trompas de Falopio, lo que impide la fecundacin. La tasa de embarazos
es del 0.3 % y la mayora de los fracasos se deben a fallas tcnicas. El embarazo ectpico es frecuente con
ciertas tcnicas de oclusin tubrica. Al igual que la vasectoma, se prohibe realizar este procedimiento en
nuestro pas, aunque recientemente ha sido aprobado por algunas legislaturas provinciales.

E jerc it aci n

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

13

a) Los DIU con progesterona disminuyen el crecimiento


del endometrio y espesan el moco cervical.
b) El ndice de fracasos global del DIU es del 5 %.
c) Segn los fabricantes los DIU con cobre se deben
recambiar peridicamente.
d) La tasa de fallo del DIU es mayor durante el primer
ao de uso que posteriormente.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

14

a) El antecedente de ETS es una contraindicacin


absoluta para el uso del DIU.
b) Las mujeres sin pareja estable tienen contraindicado
el uso del DIU.
c) Las mujeres promiscuas con DIU que no utilizan
preservativos tienen riesgo elevado de EPI.
d) Las mujeres nulparas tienen contraindicado el uso
del DIU.

320

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

15

a) Si una mujer que tiene un DIU se embaraza, se le


debe indicar la remocin del DIU siempre que se
observen los hilos en la especuloscopa.
b) Luego del parto se recomienda esperar siempre seis
semanas para colocar el DIU.
c) Si no se observan los hilos debe asumirse que el DIU
fue expulsado.
d) Si el DIU causa dispareunia persistente se debe
cambiar el DIU y colocar otro.

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

16

a) Comparado con los ACOC y los mtodos de barrera,


el DIU es el MAC que ms tasas de embarazo ectpico
presenta.
b) Si una paciente con un DIU tiene hipermenorreas
reiteradas y anemia, el DIU debe sacarse.
c) Las parejas que deseen utilizar algn mtodo de
abstinencia peridica deben estar muy motivadas y la
mujer debe tener ciclos regulares
d) La tasa de embarazo de las parejas que se cuidan
con coitus interruptus es la misma que la de aquellas
que no se cuidan.

4
A B O R D A J E D E L A C O N S U LTA
La medicina familiar ofrece un contexto ideal para ayudar a los pacientes a elegir un MAC adecuado. Por otra
parte, habitualmente el mdico de familia conoce a los pacientes antes de que esta consulta se produzca, lo que
facilita un clima de confianza para hablar sobre temas vinculados con la intimidad personal y/o de la pareja,
as como para dar consejos preventivos de las ETS y del embarazo no deseado.

Conducta sugerida ante cua lquier paciente que c onsulta por control de salud

La prevencin de las ETS y del embarazo no deseado es una tarea importante que el mdico de atencin
primaria debe realizar con todos sus pacientes. La consulta por control (chequeo) debera aprovecharse para
indicar prcticas preventivas. Asimismo, tambin pueden usarse consultas por sntomas banales que son, de
por s, breves, o consultas por trmites como certificados de salud, etc. Los adolescentes son el grupo etario
de mayor riesgo y es aquel en donde es preciso ahondar la prevencin. Sin embargo, hoy se sabe que los
adolescentes sexualmente activos sin pareja estable usan ms el preservativo que los adultos de edades medias
(50 aos) sin pareja estable. En ese sentido, es interesante destacar que las mujeres casadas pertenecen a un
grupo de riesgo para ETS (sobre todo infeccin por HIV) que est en franco aumento.

El mdico debera aconsejar a todos sus pacientes adolescentes que usen preservativo incluso cuando
an no se han iniciado sexualmente. Tambin debera explicarles a todos los pacientes,
independientemente de su estado civil o de su vida sexual, por qu deben usar preservativos cuando
mantienen relaciones sexuales con una pareja espordica.

321

El problema de cmo encarar esta tarea preventiva es complejo, y seguramente depende de cada mdico, de
cada paciente y del contexto. La comunicacin muchas veces no es fcil, tanto por pudor del mdico como del
paciente, y se dan muchas cosas por sentado que en realidad el paciente desconoce. Por ejemplo, si el mdico
tiene oportunidad de conversar con un muchacho acerca del uso del preservativo, podr corroborar que hay
varios puntos relacionados con el uso correcto (ver contenido 1) que el paciente desconoce. Por otra parte,
algunos estudios de investigacin deberan alertarnos en cuanto a que la mayora de los adolescentes sabe
de la importancia del preservativo pero, en la prctica, no lo utiliza regularmente. Otro punto complejo es el
de la infidelidad en la pareja. Sera ideal que un mdico pueda, as como da consejo antitabquico, dar consejo
a ambos integrantes de la pareja para que usen preservativo en las relaciones extramatrimoniales.

La recomendacin del uso del preservativo debera incorporarse como parte del consejo mdico
habitual en todos los pacientes sexualmente activos.

Conducta sugerida ante un pa ciente sin pareja estable que consulta sobre MAC

Cuando una mujer o un hombre sin pareja estable consulta para orientarse sobre los distintos MAC,
lo razonable es explicarles que el nico mtodo recomendado es el preservativo ya que es el nico
MAC que, adems de prevenir el embarazo, previene las ETS.

Ahora bien, si una mujer no tiene pareja estable y luego de la explicacin del mdico quiere igualmente usar DIU
o ACOC, creemos que la mejor conducta es indicrselos, explicndole que esos MAC previenen el embarazo
pero no las ETS; decirle No, Ud. no puede usar otro mtodo que no sea el preservativo puede ser perjudicial y
aumentar el riesgo de embarazo no deseado. Por eso, a lo largo de todo el texto hemos explicado que no tener
pareja estable sera una contraindicacin prctica para usar diafragma, anticoncepcin hormonal o DIU. Hay
casos complejos, como el de una prostituta que pide un DIU, el de una paciente HIV positiva, etc., en los que el
mdico deber tomar decisiones en base a su juicio clnico. Una estrategia til, si es posible, es supervisar estos
casos con el grupo de trabajo, de manera que la conducta a tomar no se base en la perspectiva de un solo mdico.

Conducta sugerida ante un pa ciente con pareja e stable que consulta sobre MAC

Cuando un paciente con pareja estable consulta por anticoncepcin, lo ideal es incluir a ambos integrantes en
la consulta, no solo para informarlos sobre cada uno de los MAC sino tambin para comprometer a ambos en
el uso responsable del mtodo elegido.

La conducta que sugerimos es explicarle a ambos integrantes de la pareja las ventajas y desventajas
de cada MAC y que sean ellos los que elijan libremente en base a sus preferencias. Obviamente, el
mdico deber tener en cuenta las contraindicaciones de cada MAC antes de ofrecerlo.

Si el mtodo elegido no es el preservativo, hay que explicar que los otros MAC no previenen contra las ETS.
Una situacin habitual es la de una pareja que viene usando preservativo desde hace tiempo, pero que desea
cambiar de mtodo. En estos casos, es preciso descartar, mediante el interrogatorio, los siguientes factores de
riesgo: antecedentes de drogadiccin endovenosa, bisexualidad, promiscuidad o, simplemente, relaciones
sexuales ocasionales con otras parejas y, si no hay ninguno de ellos, la pareja podr elegir libremente cualquier

322

otro mtodo. Este tema puede no ser fcil de manejar, y algunas parejas y mdicos se sienten ms cmodos
con la siguiente conducta: realizar un test de HIV en ambos integrantes y, si es negativo, comenzar a utilizar
otro MAC (esta conducta solo es segura si en los ltimos seis meses ambos integrantes han mantenido relaciones
sexuales solo con su pareja).

Cuando la pareja elige un MAC que no es el preservativo, es muy importante comprometer a ambos
en la responsabilidad que esto implica en el cuidado, dejando en claro que si se tienen relaciones
sexuales fuera de la pareja, el preservativo debe ser utilizado en forma obligatoria.

Es aconsejable utilizar dos consultas para asesorar sobre anticoncepcin. En la primera, se puede brindar
informacin detallada de los MAC disponibles, evaluando la situacin particular del paciente o la pareja.
Muchos individuos tienen preconceptos acerca de algunos MAC en particular (sobre todo, de los ACOC y el
DIU), y sta es una buena ocasin para aclarar dudas o mitos. La segunda consulta, una vez elegido el MAC,
puede utilizarse para dar informacin ms completa sobre las caractersticas, el uso del mismo y aclarar dudas.
Se puede programar una tercera consulta para evaluar la aceptacin del mtodo y los problemas surgidos.

El mdico de familia debe conocer muy bien todos los MAC para poder asesorar a la pareja y explicarle
las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, pero luego ser la pareja quien decida. Es importante
tener en cuenta el alto impacto que produce el uso de un determinado MAC en la sexualidad, la
economa, la seguridad, etc. de cada pareja. Es importante que el paciente o la pareja tengan libertad
para tomar decisiones y que el mdico respete los valores y creencias de los individuos.

E jerc it aci n

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,


todas o ninguna de las opciones son correctas).

17

a) En lo posible, en las consultas sobre MAC es mejor


citar a ambos integrantes de la pareja.
b) El preservativo solo debe recomendarse en los
pacientes sin pareja estable.
c) El mdico debera asesorar sobre el uso del
preservativo no solo cuando los pacientes consultan
sobre MAC.
d) El MAC de eleccin en los pacientes sin pareja estable
es el preservativo.

En cul o cules de las siguientes


circunstancias cree que el mdico de familia
podra asesorar sobre el uso del preservativo?
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
son correctas).

18

a) Varn de 30 aos que presenta uretritis.


b) Mujer de 22 aos, sin pareja estable, que concurre
para toma de Papanicolaou.
c) Mujer de 14 aos, que no tuvo an relaciones sexuales.
Concurre con su madre para controlar su columna
vertebral ya que tiene una ligera escoliosis.
d) Hombre y mujer de 45 aos, casados hace 17 aos.
Ella tiene puesto un DIU. Concurren juntos para el control
de salud.

323

En los siguientes ejercicios Ud. deber


establecer si est de acuerdo o no con la
conducta tomada por el/la mdico/a. Si Ud.
considera que el enunciado es correcto, deber
contestar S. Si Ud. considera que todo o una
parte del enunciado es incorrecto, deber
contestar NO. Si Ud. considera que el
enunciado es incompleto pero no errneo,
deber contestar S.

19

Una mujer de 25 aos, nulpara, concurre con su novio a


la consulta porque desean dejar de usar preservativo.
Ambos se han hecho un HIV y son negativos, y ninguno
de los dos tiene antecedentes patolgicos o de riesgo.
La mdica indica ACOC de 30 ug de EE y 150 ug de
levonorgestrel, pero les advierte que si tienen relaciones
sexuales fuera de la pareja deben usar preservativo.
S

20

Una mujer de 40 aos que menstra regularmente


concurre a control para hacerse un PAP. El mdico la
interroga sobre el MAC que utiliza y ella refiere que hace
20 aos que con su marido practican el coito interrumpido,
que ambos estn cmodos con ese mtodo y que sus
tres hijos vinieron cuando los buscaron. El mdico le
explica que segn las estadsticas ese sistema es poco
efectivo, le dice que si en algn momento quieren cambiar
de MAC que lo consulten y le advierte que si tiene
relaciones extramatrimoniales, debe usar preservativo.
S

21

NO

Una mujer sin pareja estable consulta con su mdico


para que le indique ACOC. El mdico le explica que ella
no puede usar ese MAC y que solo puede usar
preservativo.
S

23

NO

Una mujer de 24 aos, nulpara, ha comenzado a estudiar


una carrera universitaria y no desea tener hijos hasta
dentro de por lo menos cinco aos. Consulta a su mdica
con su pareja, con quien convive hace tres aos, para
asesorarse, ya que desean dejar de usar preservativos
y quieren un MAC seguro, que no interfiera con la relacin
sexual y que sea el ms econmico a mediano plazo. La
mdica les sugiere el DIU.
S

22

NO

NO

Una mujer de 45 aos concurre preocupada a su mdica


porque desde que le pusieron el DIU tiene hipermenorrea
con cada leve del hematocrito y dispareunia. La mdica
le explica que la conducta ms adecuada sera retirarle
el DIU.
S

324

NO

24

Una mujer de 45 aos viene usando ACOC desde los 35


aos sin inconvenientes y consulta para saber si puede
seguir usndolos. La mdica la reasegura y le explica
que no existe riesgo de ningn tipo con el uso prolongado
de ACOC.
S

25

NO

Una mujer ha elegido ACOC como MAC pero le tiene


mucho miedo a los riesgos potenciales. El mdico le
explica que los nuevos ACOC son los que menos riesgo
tienen y le indica ACOC con 15 ug de EE.
S

26

NO

Un joven llama a su mdica por telfono por la maana y


le dice que esa noche tuvo relaciones con su novia y se
le rompi el preservativo. La mdica le dice que compre
cualquier ACOC y que le d 4 comprimidos y repita la
toma a las 12 horas.
S

27

NO

Una joven consulta con su pareja estable para usar un


MAC distinto que el preservativo. No quiere usar ACOC
porque tiene displasia mamaria y no quiere usar DIU
porque le da impresin tener algo adentro. El mdico
les explica que la nica alternativa que les queda es el
diafragma.
S

28

NO

Una mujer con pareja estable quiere un MAC distinto


que el preservativo pero no quiere usar ACOC porque
los us dos aos y se le llenaron las piernas de vrices.
El mdico le explica que los ACOC no causan vrices y
le indica que vuelva a usarlos.
S

NO

325

326

RF

D) RESUMEN FINAL

El consejo adecuado sobre el uso de los MAC ayuda a la familia a planificar su crecimiento y a que los
pacientes que lo requieran puedan tener una sexualidad normal y placentera, sin temores infundados,
pero evitando los riesgos. Hemos insistido en la importancia del consejo mdico en el uso del
preservativo. Esto no implica asustar a los pacientes. El sexo seguro debe asociarse con placer, y no
con miedo. Sera deseable que los mdicos formemos parte de un proceso educativo conjunto de
toda la sociedad para prevenir las ETS y los embarazos no deseados. Es preferible resaltar los
beneficios de los distintos MAC y no aumentar los temores infundados con respecto a ellos.

ALGORITMO GENERAL DE MANEJO DE LOS MAC EN EL CONSULTORIO

CUALQUIER PACIENTE QUE CONSULTA POR


CONTROL DE SALUD

CONSEJO SOBRE EL USO DEL


PRESERVATIVO Y CMO USARLO

PACIENTE CON PAREJA ESTABLE QUE


BUSCA MTODO ANTICONCEPTIVO

PACIENTE SIN PAREJA ESTABLE QUE


BUSCA MTODO ANTICONCEPTIVO

En lo posible, citar con la pareja.


Explicar diferentes mtodos con sus pros y contras.

Evaluar contraindicaciones de algunos de ellos.

Dejar que elijan libremente.

Explicar el uso, efectos adversos y problemas eventuales.

Si no eligieron preservativos alertar sobre la importancia


de su uso en relaciones fuera de la pareja.

Monitorizar el mtodo elegido, si lo requiere.

El mdico de familia debe conocer muy bien todos los MAC. El manejo de los mismos no requiere un
entrenamiento especializado salvo el aprendizaje supervisado de la colocacin del DIU. Para recetar el diafragma
es conveniente contar con los anillos de medicin.

327

328

E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

Todas las opciones son incorrectas.


a) La educacin de la poblacin sobre el uso del preservativo es, por el momento, la herramienta ms importante
para evitar la diseminacin de la epidemia de HIV; b) En Argentina, hay muchos preservativos de buena calidad.
Para estar seguro de que son buenos deben estar aprobados por las normas IRAM; c) Nunca debe probarse el
preservativo antes de usarlo ya que puede daarse con la prueba; d) El preservativo debe colocarse antes de la
penetracin y no antes de eyacular. Esa prctica incorrecta, muy comn en muchos usuarios, entraa dos riesgos
importantes: el embarazo, ya que puede escaparse semen previo a la eyaculacin y el contagio de ETS.

La opcin correcta es la b.
El diafragma es un MAC de barrera ya que no permite el pasaje de los espermatozoides a la cavidad uterina. Las
otras opciones son incorrectas: a) Los espermicidas no son buenos MAC si se utilizan solos, pero son muy buenos
si se usan en forma conjunta con un mtodo de barrera, como el preservativo o el diafragma (la esponja no necesita
espermicida porque ya lo tiene); c) La usuaria compra un solo diafragma y utiliza el mismo en los distintos encuentros
sexuales; d) La eficacia del diafragma depende de la usuaria. La calidad puede estar relacionada con la duracin
(habitualmente duran entre dos y cinco aos y hay que cambiarlos porque se cuartean o se quiebran).

Las opciones correctas son c y d.


c) Esta es la contraindicacin ms importante; d) Luego de colocarlo, la usuaria debe tocarlo para asegurarse de
que el cuello uterino qued tapado por el diafragma. Este punto es imprescindible para evitar fallas en la colocacin.
Las otras opciones son incorrectas: a) El tamao se calcula midiendo el cuello con anillos especiales; b) El diafragma
debe dejarse puesto por lo menos seis horas luego del ltimo coito (se puede sacar entre las 6 y 24 horas).

Las opciones correctas son a y d.


a) En muchos pases se les ensea a los jvenes a usar el preservativo con maquetas o recomendndoles que
practiquen mediante la masturbacin. Esto facilita el uso posterior cuando ese individuo desea tener una relacin
sexual; d) El diafragma es un MAC sencillo que todo mdico de familia puede recomendar. Solo es preciso contar
con el kit de anillos en el consultorio. Las otras opciones son incorrectas: b) Para medir el cuello y ensear a usar el
diafragma es preciso que la paciente no sea virgen; c) No existen contraindicaciones para el uso del preservativo. Es
cierto que si un paciente tiene disfuncin erctil colocarse el preservativo lo puede poner nervioso, pero es importante
explicarle la importancia de su uso.

Las opciones correctas son b y d.


b) Los ACOC ejercen su accin anticonceptiva inhibiendo el pico de LH y, por ende, la ovulacin; d) La eficacia de
los ACOC depende del correcto uso de la usuaria, es decir, de que tome los comprimidos todos los das, en horarios
similares cada da, etc. Las otras opciones son incorrectas: a) Los ACOC son altamente eficaces; el porcentaje de
embarazos al primer ao ronda el 1 %; c) Los ACOC son la mejor opcin para la mayora de las pacientes que eligen
anticoncepcin hormonal.

Las opciones correctas son a, b y c.


a) Los ACOC de 30 ug de etinilestradiol y 150 ug de levonorgestrel pareceran ser, por el momento, los ms eficaces,
los que menos efectos adversos tienen y los ms baratos del mercado; b) Dados los inconvenientes relacionados
con los ACOC de altas dosis estrognicas debera pasarse, apenas se conoce a la paciente, a dosis ms bajas
(recordar que al realizar el pasaje, durante el primer mes del uso de ACOC de bajas dosis debe usarse, adems, un
MAC de barrera porque, al bajar la dosis, puede producirse la ovulacin); c) Los nuevos ACOC, con 15 ug de EE, no
parecen ser mejores que los de 30 ug, ya que las pacientes tienen ms sangrados intermenstruales. La opcin d) es
incorrecta: los ACOC tricclicos tienen dosis hormonales variables.

329

Las opciones correctas son a, b y d.


An hay gran controversia en la literatura mdica en cuanto a si los ACOC implican un riesgo mayor de cncer de
mama, de cuello uterino y de enfermedad coronaria en las fumadoras mayores de 35 aos. La opcin c) es incorrecta,
ya que est demostrado que los ACOC aumentan el riesgo de TVP o TEP (aunque el impacto clnico es muy bajo).

Todas las opciones son incorrectas.


a) La combinacin de estrgenos y progesterona disminuye los sntomas de displasia mamaria. Al principio, es
mejor anticipar a la paciente que los sntomas pueden empeorar pero que luego mejoran; b) Si bien el riesgo de TVP
o TEP es bajo con los ACOC actuales, su uso est contraindicado si la mujer ya ha sufrido un evento trombtico; c)
En la HTA leve se pueden usar ACOC controlando a la paciente; si la HTA no est controlada se debe esperar; d) Los
ACOC no producen esterilidad, solo pueden retrasar un tiempo la aparicin de la ovulacin.

Las opciones correctas son a y b.


a) En la prctica, la lactancia es la indicacin ms frecuente para usar la MP; b) Es importante tomar la MP en el
mismo horario para mantener su eficacia. Las otras opciones son incorrectas: c) Los estrgenos inhiben la produccin
lctea y por eso no pueden usarse ACOC en la lactancia; d) La MP debe usarse sin interrupcin hasta el fin de la
lactancia, independientemente de si la mujer ha menstruado o no.

10

La opcin correcta es la b.
b) Se debe comenzar la primera caja de todos los ACOC el primer da del sangrado menstrual. Las otras opciones
son incorrectas: a) No existe ningn fundamento para esa prctica, incluso se desaconseja porque aumenta la
posibilidad de que en ese periodo ocurra un embarazo no deseado; c) La segunda caja nunca tiene en cuenta el
comienzo del sangrado sino que la paciente ya sabe de antemano cundo la comienza; d) No se necesita ningn
control de laboratorio antes de comenzar a usar ACOC; solo debe hacerse un buen interrogatorio para evaluar las
contraindicaciones y controlar la presin arterial.

11

Las opciones correctas son b y d.


b) Si la menstruacin no se produce cuando debera (en alguno de los siete das de descanso en los ACOC de 21
comprimidos por caja), se debe testear embarazo. Si el test es negativo, se recomienda comenzar la caja siguiente
como corresponde, al octavo da. Si la amenorrea persiste, deben buscarse otras causas, como hiperprolactinemia,
etc.; y si estas se descartan, deben darse ACOC con mayores dosis estrognicas; d) Es mejor advertir sobre la
posible aparicin de estos sntomas porque mejora la aceptacin del MAC. Las otras opciones son incorrectas: a)
Olvidarse la pastilla un da es habitual, pero al otro da deben tomarse dos. Esto no entraa mayor riesgo de embarazo;
si el olvido es de dos das ya hay ms riesgo, por lo que se recomienda usar, adems, un MAC de barrera; c) Es
habitual que algunas pacientes tengan sangrados intermenstruales. Eso no implica suspender los ACOC sino que
hay que esperar y reasegurar a la paciente en cuanto a que el anticonceptivo sigue siendo efectivo. Si los sangrados
persisten en tres o ms ciclos, el mdico debera indicarle a la paciente cambiar los ACOC a tricclicos o aumentar
la dosis de estrgenos.

12

Las opciones correctas son a, b y c.


a) y c) Ambas opciones afirman lo mismo con otros trminos: si se comparan ambas drogas, el gestodeno determina
un mayor riesgo de TVP que el levonorgestrel; b) Esto es lo ms importante: con los ACOC con levonorgestrel y 30
ug de EE, el riesgo de TVP es de 15 cada 100.000 usuarias, mientras que con los ACOC con gestodeno es de 30 en
100.000. Como vemos, el aumento del riesgo relativo es del 50 % (de 15 pasa a 30), pero lo que ms debe importarnos
es el impacto clnico, y ste es muy bajo ya que solo habr 15 eventos trombticos de ms cada 100.000 usuarias.
Esto se denomina riesgo absoluto o, lo que es ms fcil de entender, impacto clnico. La opcin d) es incorrecta ya
que, como vimos, el riesgo absoluto es muy bajo. Esa conducta sera como advertirle a todos los pacientes de todos
los efectos adversos potenciales de una droga antes de indicrsela, sin utilizar un criterio epidemiolgico.

13

Las opciones correctas son a, c y d.


a) La progesterona que se libera en los DIU disminuye el crecimiento del endometrio y hace ms espeso el moco
cervical; c) Segn los fabricantes, los DIU de cobre se deben recambiar cada 3 5 aos, dependiendo de la cantidad
de cobre que tienen. Sin embargo, parecera que siguen siendo efectivos por mucho ms tiempo (hasta 10 aos); d)

330

Durante el primer ao el ndice de fracasos es cercano al 5 %. La opcin b) es incorrecta: el ndice de fracaso global
se acerca al 2 %.
opcin correcta es la c.
14 La
El riesgo de EPI es alto con el uso del DIU cuando hay promiscuidad sexual y no se utilizan preservativos. Las otras
opciones son incorrectas: a) El antecedente de ETS es una contraindicacin relativa y debe basarse en el juicio
clnico; b) Es necesario ser cuidadoso con esta opcin. Consideramos que desaconsejar el DIU y recomendarles
que solo usen preservativo a las mujeres sin pareja estable es una forma de evitar ETS y preservar la fertilidad futura
de la paciente, pero no podemos arrogarnos como mdicos ciertas decisiones que son personales ya que una mujer
sin pareja estable, si lo desea, puede usar un DIU. Por otra parte, hay mujeres sin pareja estable que tienen un DIU
o toman ACOC y, adems, se cuidan correctamente con preservativo; d) El DIU es un MAC que puede indicarse
perfectamente en las nulparas. Hay estudios que demuestran que las nulparas con pareja estable tienen igual
riesgo de EPI que las multparas.
opcin correcta es la a.
15 La
Ante un embarazo, siempre es conveniente sacar el DIU debido al riesgo de infeccin. Si la paciente se niega, hay
que alertarla acerca de signos y sntomas de infeccin. Si los hilos no se observan, no se debe intentar sacarlo. Las
otras opciones son incorrectas: b) Si bien se recomienda colocar el DIU a las seis semanas postparto, muchas
veces el mdico no sabe cundo podr volver a ver a una paciente que solicita un DIU luego de un parto, por lo que
tambin podra ponerse inmediatamente luego del parto; c) Si no se ven los hilos puede ser que el DIU se haya
expulsado, que est en la cavidad uterina o que est en la cavidad abdominal; d) Si el DIU causa dispareunia
persistente, debe sacarse.
opciones correctas son a, b y c.
16 Las
a) El DIU no aumenta la tasa de embarazo ectpico. Sin embargo, al compararlo con los mtodos de barrera, donde
no hay unin de gametas, y los ACOC, donde no hay ovulacin, la tasa de embarazo ectpico es mayor, ya que el
DIU solo previene efectivamente el embarazo uterino. La tasa de embarazo ectpico con el DIU es similar a la de las
parejas que no utilizan MAC; b) Es habitual que el DIU aumente la duracin y la cantidad del sangrado menstrual
(hipermenorrea); pero si esta es reiterada y la paciente tiene anemia, el DIU deber sacarse; c) La abstinencia
peridica exige mucha motivacin por parte de la pareja y que la mujer sea regular (sobre todo en el mtodo del
calendario). La opcin d) es incorrecta: el coito interrumpido le es muy til a muchas parejas y seguramente tiene
cierta eficacia; el principal problema es que es poco seguro.
opciones correctas son a, c y d.
17 Las
a) Siempre es mejor realizar la consulta con la pareja para comprometer a ambos en el uso de los MAC; c) El
consejo sobre el uso del preservativo debe ser incorporado por el mdico como prctica preventiva (consejo mdico)
en todos los pacientes, independientemente de la consulta especfica sobre MAC; d) Cuando no hay pareja estable
el mdico debe recomendar el uso del preservativo. La opcin b) es incorrecta: el preservativo no es solo recomendable
cuando no hay pareja estable; es un muy buen MAC tambin para las parejas estables; adems, stas deberan
conocerlo y utilizarlo siempre que tengan relaciones fuera de la pareja.
las opciones son correctas.
18 Todas
a) La recomendacin es evidente, pero se trata de prevencin secundaria (ya ocurri la ETS); b) Esta es una
ocasin muy til y sencilla para hacer prevencin sobre ETS y embarazo no deseado; c) Los adolescentes concurren
poco al mdico, por lo que cada consulta es una oportunidad para hacer prevencin. Esta situacin puede resultar
incmoda para algunos colegas, que pueden argir que la madre o la adolescente podran incomodarse; sin embargo,
creemos que si incorporamos este tipo de consejo en forma rutinaria (como cuando vacunamos contra la hepatitis B
a este grupo etario) obviamos este tipo de problemas y hacemos las cosas ms sencillas; d) Esta situacin es,
quiz, la ms complicada para hacer prevencin ya que parecera que el mdico insina que existen relaciones
extramatrimoniales. Lo ideal sera que nos acostumbrramos a recomendar el uso del preservativo en las relaciones
sexuales casuales como si hablramos de la dieta y del ejercicio.

331

As como la poblacin debe cambiar sus hbitos sexuales para prevenir el contagio de HIV utilizando
el preservativo, los mdicos debemos cambiar nuestros hbitos, asumiendo que, salvo los pacientes
vrgenes o abstinentes sexualmente, todos tienen cierto riesgo de contagio, dependiendo de sus
contactos. Sabemos que es difcil, pero es importante. Prevenir no debe asociarse con asustar sino
con preservar la vida y la salud.

19 NO.
Este caso es bastante frecuente. La mdica no debe indicar un MAC sino explicar las ventajas y desventajas de
todos los MAC disponibles, y que luego sea la pareja quien decida. Por prejuicios, esta mdica ha dejado a la pareja
sin la posibilidad de usar un DIU (la mayora de los mdicos siguen descartndolo de las posibilidades en las
nulparas pese a que est demostrado que el riesgo de EPI en las parejas estables es muy bajo), diafragma, o bien
mtodos de abstinencia peridica.

20 S.
La conducta del mdico es bastante coherente. Si bien el coito interrumpido no debera ser un MAC recomendado
por los mdicos, hay muchas parejas que estn cmodas con l y les ha dado resultado.

21 S.
A mediano plazo, el DIU es ms econmico que los ACOC, ya que se hace un gasto inicial y luego no se gasta ms
por varios aos.

22 NO.
El mdico en este caso debe recomendar fuertemente el uso de preservativo; pero si la mujer desea usar ACOC,
puede usarlos. No tener pareja estable es solo una contraindicacin prctica de los ACOC.

23 S.
Si el DIU causa hipermenorreas anemizantes o dispareunia franca, la conducta ms adecuada es retirarlo.
24 NO.
La mdica debera explicarle la controversia que existe con respecto al cncer de mama y que sea la paciente quien
elija.

25 NO.
No est demostrado que los ACOC nuevos (de 15 20 ug de EE) tengan menos riesgos que los ACOC de 30 ug de EE.
26 NO.
El esquema es correcto, pero no puede comprar cualquier ACOC sino que debe ser de, por lo menos, 30 ug de EE.
Por ejemplo, si comprara ACOC de 15 ug tendra que tomar 8 comprimidos en vez de 4.

27 NO.
El mdico debera explicar que los ACOC mejoran la displasia mamaria. Obviamente, el diafragma tambin puede
ser una opcin. Con respecto al DIU, si la joven tiene impresin, pues bien, no creemos que el DIU pueda ser una
opcin.

28 NO.
Cuando un paciente us un remedio y est convencido de que le hizo mal es preferible darle otro, salvo que no
queden alternativas. Si bien la explicacin del mdico puede ser correcta, la indicacin va en contra de los deseos
de la paciente.

332

EF

F ) E J E R C I TA C I N F I N A L
Ejercicio 1
Cada MAC tiene un nmero:
1
2
3
4
5
6
7
8

Preservativo
Diafragma
Espermicidas
ACOC
DIU
Abstinencia peridica
Coito interrumpido
Vasectoma y ligadura de trompas

Coloque uno o ms nmeros, segn Ud. considere, luego de cada uno de los enunciados siguientes.
Ejemplo:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

La eficacia depende del uso correcto.


Respuesta : 1, 2, 3, 4, 6, 7?
Previene, adems, las ETS.
Es un MAC de barrera.
No es muy eficaz utilizado como nico MAC.
No se recomienda en individuos sin hijos.
El gasto se realiza al iniciar el MAC, y luego, por un tiempo, no hay que gastar dinero.
La pareja debe utilizar en forma activa el MAC en cada encuentro sexual.
La pareja debe utilizar en forma activa el MAC en cada nuevo coito.
La pareja no tiene que pensar en el uso del MAC para tener una relacin sexual.
Tiene efectos beneficiosos para la salud ms all de la funcin como anticonceptivo.
Hay que evaluar las contraindicaciones antes de indicarlo.
El mdico debe explicar bien los eventuales efectos adversos.

Ejercicio 2
Se presenta a la consulta una pareja de jvenes de 22 aos. Tienen relaciones sexuales hace un ao, y usaron
siempre preservativo. Ud. conoce a la paciente y a su familia hace tiempo. Ella tuvo su primera relacin sexual con
su actual pareja. Vino a hacerse su primer Papanicolaou hace 6 meses, y fue satisfactorio y normal. No fuma, no usa
ni us drogas y nunca estuvo embarazada. Consultan porque desean informarse sobre MAC. Les gustara cambiar
de mtodo, pero tienen miedo a todo. El varn relata haber tenido relaciones con otras mujeres anteriormente. Ud.
explica, entonces, los diferentes MAC.
Cmo respondera Ud. las preguntas que le formulan?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Antes de cambiar de mtodo, deben hacerse un HIV?


El preservativo es seguro?
Son seguras las pldoras?
Las pldoras pueden traer cncer o engordar?
Qu pasa si se olvida de tomar las pastillas?
Si toma pastillas, no hay que hacer un descanso cada 6 meses?
Podra colocarse un DIU?
Es seguro el DIU? Una amiga de mam qued embarazada y el beb naci con el DIU en la
cabeza- dice la paciente.
Y el diafragma? Es seguro? Cmo se hace para usarlo?
Qu se puede hacer si se puso mal el diafragma o se rompe el preservativo?
Luego de todas estas preguntas: Qu mtodo les recomendara?

333

Ejercicio 3
Imagine que luego de la consulta del ejercicio 2, la pareja eligi ACOC. Ud. decidi, para tranquilidad de ambos,
realizar un HIV al varn, que fue negativo. La mujer comenz a tomar su primera caja de ACOC de 30 ug de EE el
primer da de la menstruacin (hace 14 das). Lo consulta hoy sin turno, asustada, porque tuvo un pequeo sangrado.
Imagine esta consulta y vulquela en la historia clnica de la paciente segn el sistema aprendido en el captulo de
esta entrega: Historia clnica orientada al problema . Utilice el SOEP.

334

G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Bannemerschult R, et al. A multicenter, uncontrolled clinical


investigation of the contraceptive efficacy, cycle control, and
safety of a new low dose oral contraceptive containing 20
micrograms ethinyl estradiol and 100 micrograms
levonorgestrel over six treatment cycles . Contraception 1997;
56(5): 285-90.

Long-term reversible contraception. Twelve years of experience


with the TCu380A and TCu220C . Contraception1997; 56(6): 34152.

Beral V, et al. Mortality associated with oral contraceptive use:


25 year follow up of cohort of 46 000 women from Royal College
of General Practitioners oral contraception study . BMJ 1999;
318(7176): 96-100.

Petitti DB, Sidney S, Bernstein A, Wolf S, Quensberry C, Ziel HK.


Stroke in users of low dose oral contraceptives. N Engl J Med
1996:335:8-15

Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative


reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer
and 100239 women without breast cancer from 54
epidemiological studies. Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer. Lancet 1996:347:1713-27
Colditz GA. Oral contraceptive use and mortality during 12
years of follow up: The Nurses Health Study. Ann Intern Med
1994:120:821-6
Chasan-Taber L, et al. Epidemiology of oral contraceptives and
cardiovascular disease . Ann Intern Med 1998; 128(6): 467-77.
Gogna, M, comp. Feminidades y masculinidades. Estudios sobre
la salud reproductiva y sexualidad en Argentina, Chile y
Colombia. Cedes, 2000.
Goroll-AH. Primary Care Medicine . 3ra. ed. Philadelphia.
Lippincott. 1996
Guillebaud J. Advising women on pill to take . BMJ 1995:311:111112
Jick H, et al. Risk of venous thromboembolism among users of
third generation oral contraceptives compared with users of oral
contraceptives with levonorgestrel before and after 1995: cohort
and case-control analysis . BMJ 2000; 321(7270): 1190-5.
Lewis MA, Spitzer WO, Heinemann LA, MacRae KD, Bruppacher
R, Thorogood M. Third generation oral contraceptives and risk
of myocardial infarction:an international case-control study.
Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the
Health of Young Women. BMJ 1996:312:88-90

McRae K, Kay C. Third generation oral contraceptive pills.


1995:311:1112

BMJ

R. Ruiz de Adana Prez. Mtodos Contraceptivos. Monografas


Clnicas en Atencin Primaria . Barcelona. Doyma. 1991
Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe
regimen of combined oral contraceptives for emergency
contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility
Regulation . Lancet 1998; 352(9126): 428-33.
Ronnerdag M, et al. Health effects of long-term use of the
intrauterine levonorgestrel-releasing system. A follow-up study
over 12 years of continuous use . Acta Obstet Gynecol Scand1999;
78(8): 716-2.
Speroff-Darney. A clinical guide for contraception . 1 st ed.
Baltimore. Williams & Wilkins, 1992.
The safety and efficacy of a 24-day-low-dose oral contraceptive
regimen containing gestodene 60 ug and ethinyl estradiol 15
ug. Gestodene Study Group . Eur J Contracept Reprod Health
Care 1999; 4(suppl. 2): 9-15.
Venous thromboembolic disease and combined oral
contraceptives: results of international multicentre case control study. World Health Organization Collaborative Study of
Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception.
Lancet 1995:346:1575-82
Wertheimer RE. Emergency postcoital contraception . Am Fam
Physician 2000; 62(10): 2287-92.
Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse
in relation to ovulation. Effects on the probability of conception,
survival of the pregnancy, and sex of the baby . N Engl J Med
1995:333:1517-21
Xiong X, Buekens P, Wollast E. IUD use and the risk of ectopic
pregnancy: a meta-analysis of case- control studies.
Contraception 1995:52:23-34

335

336

H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L

REF

Ejercicio 1
b) 1; c) 1, 2, 3; d) 3, 7; e) 8; f) 2, 5, 8; g) 1, 2, 3, 7; h) 1, 3,7; i) 4, 5, 8; j) 1, 4; k) 2, 4, 5; l) 4, 5.

Ejercicio 2

En el caso de la mujer, no estara indicado ya que no hay antecedentes de adiccin ni de anteriores relaciones
sexuales. Con respecto al varn, habra que descartar el antecedente de uso de drogas endovenosas y evaluar los
anteriores contactos. Si las relaciones sexuales anteriores fueron con preservativo, no sera necesario realizar un
HIV para pasar a otro mtodo. Si la pareja quiere estar tranquila, el HIV negativo siempre sirve de reaseguro (Ojo
con los falsos positivos del HIV en los pacientes con baja probabilidad previa!).

El preservativo es muy seguro si se usa correctamente. Vale la pena verificar que ambos conozcan las instrucciones
de su uso. Es conveniente otorgar material informativo.

3
4

Las pldoras (ACOC) son muy seguras, pero su eficacia depende del uso correcto, es decir, de no olvidarse de tomarlas.

Si se olvida de tomar un comprimido, puede tomar dos al da siguiente. Si se olvida dos comprimidos, tomar dos los
dos das subsiguientes y usar preservativo hasta empezar la nueva caja; pero lo ideal es no olvidarse.

6
7

No hay que hacer un descanso cada seis meses; puede tomarlas tranquila durante mucho tiempo.

El DIU es muy seguro y tiene una escasa tasa de fracasos. Conocer un caso no indica que a todos les pase lo
mismo. Ms probable es quedar embarazada sin mtodo anticonceptivo.

El diafragma es un mtodo muy seguro si se usa correctamente. En una consulta se puede medir el tamao y
recetarlo. En otra consulta la paciente aprende a utilizarlo correctamente (colocar la crema espermicida, reconocer
cundo est bien colocado, es decir, cmodo y con el ltex cubriendo el crvix, y aprender a sacarlo).

10

Si esto ocurre debe tomar 4 comprimidos de ACOC de 30 ug de EE dentro de las 72 horas del coito, y repetir la toma
a las 12 horas.

11

Esta pregunta tiene como objetivo repasar un concepto difcil de aprender para los mdicos: siempre que sea
posible, es mejor explicar y que el paciente decida, que recomendar. Es importante que, dentro de lo posible, los
pacientes sientan que son ellos los que deciden el MAC a utilizar. Es mejor que el mdico informe correctamente
aclarando dudas y mitos, pero, salvo en casos especiales, es preferible evitar una recomendacin. En este caso, lo
mejor que podra hacer el mdico es decirles: Bueno, yo ya les contest sus dudas; si quieren les explico algo ms,
pero los que tienen que decidir qu MAC van a usar son ustedes.

Los ACOC pueden causar un ligero aumento de peso al principio, pero no mucho. No hay riesgo evidente y contundente
de cncer, aunque es bueno explicar que hay controversia en cuanto al riesgo de cncer de mama con el uso prolongado.

El DIU es un MAC que puede colocarse en mujeres nulparas no promiscuas sin inconvenientes. Si bien, sigue
siendo desaconsejado por muchos mdicos en las nulparas porque antes se lo asociaba con mayor riesgo de EPI
y, por ende, de infertilidad, en la actualidad eso no parece ser as.

337

Ejercicio 3
Hoja de problemas transitorios (X = letra que le siga al ltimo problema transitorio volcado):
Fecha : X # Metrorragia.
S:

O:
E:
P:

Metrorragia leve luego de 14 das de haber comenzado a tomar ACOC (generalmente ac uno escribe el
nombre comercial indicado). Est muy asustada. Asintomtica. El sangrado comenz ayer y hoy parece
estar cediendo.
Decido no realizar examen fsico hoy.
Metrorragia intermenstrual secundaria al uso de ACOC.
Reaseguro. Reevaluar si el sangrado es abundante. Esperar dos o tres meses ms y, si el sangrado se
presenta todos los meses, pasar a tricclicos.

338