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Explorations fonctionnelles

neurologiques en pratique clinique

Dr Kvin Buffenoir Neurochirurgie

Une exploration fonctionnelle est un


examen prenant des mesures rptes
ou dynamiques, pendant le
fonctionnement dun organe ou dun
groupe dorganes travaillant en
synergie

Le systme nerveux central :


Cerveau :
cortex (EEG, IRMf),
voies visuelles (potentiel voqu visuel),
voies auditives (potentiel voqu auditif),
voies sensitives (potentiel voqu sensitif),
voies motrices (potentiel voqu moteur)

Moelle : voies sensitives, voies motrices (PEM,PES)

Le systme nerveux priphrique :


Muscle : dtection, EMG
Nerf : stimulation, EMG

EEG
Dfinition :
LECG est un enregistrement de lactivit lectrique crbrale

Gnralits :
Cest un examen compltement indolore et en aucun cas, on ne
fait passer de courant lectrique
Cet examen dure de 30 60 minutes, et ne demande aucune
prparation antrieure en cours.
Cet examen ncessite obligatoirement une prescription mdicale
avec dtail des traitements en cours.

Limites :
Personnes trs agites, non cooprantes
Patients ayant les cheveux mouills ou trs pais

EEG
Indications :
Pathologies dfinies :
EPILEPSIE :

Surveillance dun traitement pileptique


Recherche et suivi des crises pileptiques
ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
TUMEUR
TRAUMATISME CRANIEN
MALADIE DE CREUTZFELDT JACOB
ENCEPHALITE ET MENINGO-ENCEPHALITE

EEG
Droulement de lexamen :
Prparation :
Le patient est moiti allong, sa tte est releve par un billot dispos sous
la nuque
Le technicien place une vingtaine dlectrodes sur son cuir chevelu,
maintenue par un casque en caoutchouc souple. Ces lectrodes sont relies
par des fils lappareil enregistreur.
Une pte conductrice sale est applique sous chaque lectrode
Le technicien pose sur sa poitrine deux lectrodes cardiaques
La prparation dure 15 minutes environ

Technique :
Le technicien peut commencer lenregistrement
Le patient ferme les yeux afin dviter tous mouvements oculaires qui
pourraient perturber le trac
Il doit tre dtendu et calme
Pendant le trac, le technicien va procder plusieurs preuves dactivation
qui permettent de mettre en vidence des anomalies de les amplifier
(ouverture des yeux, hyperpnes, stimulation lumineuse intermittente)
Lenregistrement dure de 20 30 minutes

EEG
EEG au lit :
le patient est allong dans son lit, avec un billot sous la nuque
le technicien place dix lectrodes sur son cuir chevelu, maintenues par le
casque et relies une boite enregistreuse qui, elle-mme et relie un
ordinateur portable
Il applique la pte conductrice sous chaque lectrode
lorsque le patient est dans le coma ou sil a une plaie sur la tte, le
technicien utilise des aiguilles striles, trs fines usage unique
il colle ensuite les lectrodes cardiaques et peut ainsi commencer
enregistrer

Technique :
Le patient ferme les yeux et ne doit pas bouger
Le technicien va procder des preuves dactivation (ouverture et
fermeture des yeux, bruit, appel, et pincement au niveau des bras). Le but
tant dtudier la raction du patient aux diffrentes stimulations.
Lorsque le patient est en stade 4 de coma (mort encphalique), il est
important de le stimuler plusieurs fois en le pinant assez fort de manire
tre sr quil ny a aucune raction lectrique au niveau de son cerveau
Lenregistrement dure 20 min et 30 min pour les tracs de stade 4.

EEG
EEG de sieste :
Cet examen est un EEG standard au laboratoire avec en
plus 60 min denregistrement de sommeil.
Pour que le patient dorme pendant lexamen, nous lui
donnons quelques conseils lors de la prise de rendez-vous :
se coucher tard la veille de lexamen
se lever trs tt le jour du rendez-vous
viter toute consommation dexcitants (th, alcool, caf, )
Examen programm matin 8h ou laprs midi 14H
Indication : patient forte crise dpilepsie ou malaises dans
la nuit ou le matin au rveil

Technique :
Ce sont les mmes que pour un enregistrement standard au
laboratoire.
Enregistrement : 1H30

Holter EEG
Cest un enregistrement ambulatoire de lactivit lectrique crbrale
sur 24H
Droulement de lexamen :
Le patient arrive 8h dans le service
Le technicien colle des lectrodes en forme de cupule sur le cuir chevelu et
lui met des capteurs cardiaques, oculaires et musculaires
Puis il relie les capteurs et les lectrodes un botier lectronique que le
patient va porter la ceinture
Installation dure 2 heures
Enregistrement pendant 24H

Intrt :
Cet examen est prescrit lorsque le patient a fait dabord un EEG standard au
laboratoire puis un EEG de sieste, et que ces 2 examens sont normaux
Lholter explore le cerveau sur 24H, il est donc plus facile denregistrement
toutes les phases de sommeil
Le patient est chez lui et donc plus propice faire une crise

EEG vido
Cest un enregistrement numris de lactivit lectrique crbrale,
coupl un enregistrement simultan vido. Il a pour intrt de faire
une corrlation entre les manifestations cliniques et lactivit
lectrique.
Droulement examen :
Hospitalisation durant 1 semaine au minimum
Premier jour, le technicien lui colle 29 lectrodes en forme de cupule sur le
cuir chevelu et lui mets des capteurs. Reli un ordinateur.
Le technicien lance lacquisition de lEEG numris et va surveiller
lapparition de tout phnomne clinique grce la vido et lectrique grce
au trac
Le but est denregistrer des crises qui sont favorises par la baisse du
traitement anti-pileptique
Le patient ne sortira que lorsque plusieurs crises seront enregistres.

Indication :
Toutes les diffrentes formes dpilepsie.

EEG vido
Rsultats :
Etude du trac :
Nous obtenons des rythmes et des ondes :
Rythme alpha (8 13 hertz) : rgions postrieures et temporales. Il existe au repos, les yeux
ferms et disparat louverture des yeux.
Rythme bta (13 30 hertz) : rgions antrieures et centrales. Cest un rythme rapide qui se voit
les yeux ouverts
Rythme thta (4 8 hertz) : rgions postrieures. Il est favoris par la somnolence et est bloqu
louverture des yeux.
Rythme delta (0,5 4 hertz) : rgions temporales. Il napparat que dans le sommeil, sinon il est
pathologique
Ondes lentes, di ou tri phasiques : elles sont la preuve dun trac pathologique

Facteur modifiant le trac :

les stimulations (hyperpnes, bruit, )


les diffrentes phases du sommeil
lge du patient
les pathologies
les mdicaments
les artfacts

Pathologies :

hypersomnie
insomnie
narcolepsie
dcalage de phase

EMG
Cest un examen qui enregistre lactivit lectrique et qui tudie la conduction
des nerfs qui commandent les muscles et transmettent la sensibilit.
Gnralits :
Cet examen est peu douloureux mme sil entrane un lger dsagrment li la
stimulation lectrique et la piqre des muscles.
Le patient ne doit pas tre jeun, et il doit viter lutilisation de crmes dermiques
Cet examen ncessite obligatoirement une prescription mdicale avec le dtail du
traitement en cours surtout en cas danti-coagulant.

Indications :
Pathologies du nerf :

poly neuropathies et mono neuropathies (paralysie faciale)


Polyradiculonvrites (Guillain Barr)
Sd canalaires
Atteinte radiculaire

Pathologies du muscle :
Dystrophies
Poly myosites

Pathologies de la jonction neuromusculaire :


Myasthnies

EMG

EMG
LEMG comporte 2 temps :
La stimulation :
Elle tudie les vitesses de conduction nerveuse aprs stimulation
des nerfs laide du courant lectrique.
Position demi assise
Le technicien branche une lectrode de terre et lui colle des
lectrodes de recueil sur la peau au dessus du nerf explorer.
Puis il envoie un courant de faible intensit grce un stimulant
bipolaire de conduction du nerf
On tudie ainsi les nerfs sensitifs et moteurs

La dtection :
Elle consiste enregistrer lactivit musculaire
Il tudie le muscle au repos et en contraction
Dure de lexamen : 30 min 1 heure

Potentiels voqus
Les potentiels voqus constituent la rponse du systme nerveux central
une stimulation sensorielle.

Si la stimulation est visuelle : potentiel voqu visuel (PEV)


Si la stimulation est auditive : potentiel voqu auditif (PEA)
Si la stimulation est sensitive : potentiel voqu somesthsique (PES)
Si la stimulation est motrice : potentiel voqu moteur (PEM)

Gnralits :
Les PE sont des examens complmentaires de lEMG puisquils explorent la
partie centrale du systme nerveux de la moelle au cortex alors que lEMG se
limite au systme nerveux priphrique
Ces examens ne comportent pas de risques particuliers
Les PEV et PEA sont indolores
Lors des PES, il existe un lger dsagrment li lusage de courant lectrique
de faible intensit
Lors des PEM le patient ressent des fortes secousses lies au champ
magntique
Tout objet magntique (pace maker) est contre indiqu pour les PEM
Il est prfrable que le patient ne soit pas jeun
Ncessit dune prescription mdicale

Batterie de condensateurs en
srie qui se dchargent
instantanment travers un
anneau de fils de cuivre de faible
rsistance.
courant transitoire bref (5000
Amp. pendant quelques dizaines
de s) induisant un champ
magntique bref (500 s) et
puissant (1.5 T).

Daprs P E Merle

Daprs P E Merle

Valeurs normales (TCC)


C
O
R
T
E
X

repos

activ
R
A
C
I
N
E

MI (TA)
MS (ADQ)

18.8 ms
9.3 ms

Valeurs normales
(Amplitudes cortex)
20 % de l amplitude de
potentiel moteur obtenu par
stimulation lectrique

Daprs P E Merle

Daprs P E Merle

Excellente sensibilit des PEM dans le cadre des


mylopathies cervicarthrosiques.
Valeur localisatrice des PEM.
Si les PEM MS et MI sont normaux, lhypothse
dune mylopathie cervicarthrosique est peu
probable.
Cependant des PEM normaux ne permettent pas
dliminer un diagnostic de SEP ou de SLA.
Daprs P E Merle

DEFINITIONS
Tous facteurs susceptibles
de modifier lactivit
lectrique crbrale
modification de lEEG.
Moyennage rtrograde
1000 passages

Daprs P E Merle

Les PES sont les rponses du systme


nerveux priphrique et central
(voies
lemniscales ) la stimulation lectrique des
nerfs priphriques superficiels sensitifs ou
mixtes.

Les rponses sont enregistres en diffrents


points du trajet suivi par la vole affrente
dont on pourra ainsi dterminer des temps
de conduction squentiels.
Daprs P E Merle

N10

PES MEDIAN

N13

Priphrie : N10 (point


dErb)
Moelle : N13
Cortex : N20

N20

TCC = N20 - N13

Daprs P E Merle

N9

PES SPI

Priphrie : N9
Moelle : N22

N22

Cortex : P40
TCC (ms) = P40 - N22

P40

Daprs P E Merle

Daprs P E Merle

PES des MI plus sensibles dans lvaluation dune


souffrance des voies cordonales postrieures.
Aux MS, la disparition ou la diminution damplitude
de la N13 est lanomalie la plus frquente
Absence de facteurs prdictifs sur la base des PES
except l atteinte isole de la N13 aux MS.

Daprs P E Merle

PEA
Tout stimulus sonore engendre une activit
lectrique au niveau cochlaire et
rtrocochlaire enregistrable par des lectrodes
de surface.
EEG = activit lectrique complexe rsultant de
lactivit intrinsque du SNC et des potentiels
engendrs par les systmes sensitifs et
sensoriels.
Principe dun enregistrement PEA: extraire de
cette activit lectrique complexe, le signal
provenant du systme auditif.
Daprs A Biet

Sommation du signal lectroencphalographique


en le synchronisant sur le dbut de la stimulation.
Plus le nombre de sommations (n) est grand, plus
on amliore le rapport signal/ bruit de fond.

Daprs A Biet

Potentiels voqus auditifs prcoces


- Les plus utiliss en audiomtrie courante.
- Enregistrs dans les 10ms suivant la
stimulation.

Daprs A Biet

Onde I: nerf cochlaire.


Onde II: noyau cochlaire.
Onde III: olive suprieure.
Ondes IV et V: lemnisque latral / colliculus
infrieur.
Parfois onde VI: 1er relai thalamique

Daprs A Biet

Amplitudes des courbes de lordre du micro volt.


Amplitude onde V = double de onde I.
Latence des ondes dpend de lintensit de
stimulation.
Intensit de
stimulation

Onde I

Onde II

Onde III

Onde IV

Onde V

100 dB

1.26

2.45

3.48

4.60

5.25

90 dB

1.32

2.50

3.49

4.62

5.29

80 dB

1.40

2.56

3.59

4.71

5.38

70 dB

1.56

2.66

3.72

4.93

5.50

60dB

1.76

2.79

3.86

5.07

5.73

50 dB

2.05

2.89

4.10

5.32

6.05

40 dB

6.52

30 dB

7.03

20 dB

7.70

10 dB

8.41
Daprs A Biet

Potentiels voqus semi prcoces.


- Enregistrs entre 10 et 50 ms.
- Ondes N0 (10ms), P0 (12ms), Na (16ms), Pa
(25ms), et Nb (36ms).

Potentiels voqus tardifs


- Enregistrs entre 50 et 250 ms.

Daprs A Biet

Principes techniques
Mise en condition du patient
- Chambre insonorise. Lumire douce.
- Ncessit dun patient calme et dtendu :
avant 6 mois, priode post prandiale.
entre 6 mois et 5 ans, prmdication ou
anesthsie gnrale.
Aprs 5 ans et chez adulte, parfois sdation
par benzodiazpine.
Daprs A Biet

Daprs A Biet

Daprs A Biet

Dtection dune pathologie


rtrocochlaire.
Exploration dune surdit de perception asymtrique,
dune hypo ou arflexie unilatrale, dune PFP
inexplique.
Etude des latences des ondes III et V et
particulirement des intervalles I-III et I-V.
>Analyse des diffrences interaurales.
Pathologie rtrocochlaire suspecter si latences
I-III et I-V augmentes de >0.3ms.
Daprs A Biet

Mme L. 61ans, sans antcdent.


AVP en sept 2002 : TC sans PCI.
Cs en nov 2002 pour hypoacousie G depuis
l accident associe des vertiges rotatoires
intermittents.
Tympans normaux. Nystagmus horizontal
droit au head shaking.
FRACTURE du ROCHER G SUSPECTEE
> Bilan: audiogramme, preuves caloriques
et TDM rochers.
Daprs A Biet

Surdit de
perception gauche
30 dB.

Hyporeflexie G
Daprs A Biet

TDM rochers
normaux.

> Etiologie ?
Daprs A Biet

> Ralisation dun enregistrement PEA :

OD: I-V 3,90ms


OG: I-V 4,40ms
Int 0,50ms, donc
suspicion de pathologie
rtrocochlaire.

Daprs A Biet

IRM des conduits auditifs internes:


Dcouverte dun neurinome intra canalaire
(grade I)

Daprs A Biet

Limites et inconvnients:
> PEA impossibles en cas de surdit >70 dB.
> Faux ngatifs
Dtection de 100% des neurinomes extracanalaires et
intracanalaires >1cm de diamtre mais seulement 63%
90% des intracanalaires < 1cm.
PEA NORMAUX NE DISPENSENT PAS D UN BILAN
IRM.

> Risque de traumatisme sonore.


Daprs A Biet

Evaluation objective du seuil auditif


Recherche du seuil de dtection de l onde V.
Mthode utilise essentiellement chez l enfant,
mais aussi pour les adultes non cooprants ou
simulateurs.

Daprs A Biet

PEA automatiss reconnus pour le dpistage


nonatal des surdits.
Immaturit des voies auditives de l enfant de
moins de 1 an donc latences augmentes.

Daprs A Biet

Camille, 26 mois. Adresse par le mdecin


traitant pour suspicion de surdit.
Retard important de parole et langage.
Retard psycho moteur (marche 23 mois)
Audiomtrie: conditionnement impossible.
Aucune raction aux jouets sonores. Pas de
rponse l appel du prnom.
OSM bilatrale. Tympanogrammes plats.

Daprs A Biet

Audio 1

Daprs A Biet

Programmation au bloc pour PEA sous AG et


pose bilatrale d ATT.

Pas d onde V 100 dB droite


et gauche

Daprs A Biet

Nouveau bilan audiologique 3 mois avec


ATT en place

Daprs A Biet

Seuil de londe V: 70dB droite et gauche.


SURDITE de PERCEPTION SEVERE BILATERALE

Daprs A Biet

Bilan tiologique > TDM rochers.

Dilatation bilatrale de l aqueduc du vestibule.


Possible syndrme de Pendred> bilan thyrodien et
gntique en cours. Appareillage bilatral.
Daprs A Biet

Limites et inconvnients
> approximation du seuil 10-20 dB prs.
> pas de distinction possible entre surdit de
transmission et surdit de perception.
> Seuil valu uniquement pour les
frquences aigues (2000 4000Hz).
DONC PRUDENCE SUR LES
CONCLUSIONS !
> dans cadre du dpistage, test plus long et
spectre test moins large que OEA.
Daprs A Biet

Diagnostic d atteinte du tronc crbral


SEP, AVC, tumeur.
Onde I anormalement ample par rapport aux
ondes IV et V qui sont diminues voir
absentes.

Daprs A Biet

Surdit dorigine centrale


Tests audiomtriques spcifiques
(test dcoute dichotique, test dinteraction
binaurale)
Recherche en cours sur lintert des PEA
semi prcoces et tardifs dans diagnostic des
surdits centrales et localisation des zones
pathologiques.
Dpistage prcoce de dmence ?

Daprs A Biet

Monitorage mdullaire
peropratoire
Indications: prvention des complications dorigine
mdullaire dans les interventions haut risque
manuvres de dcompression du rachis et risque dischmie
aigu (hmorragie)
Incidence des dficits neuro: 1%

PES: principe: enregistrer une rponse neuronale


conscutive une stimulation percutane minimale
permettant une rponse motrice dans le territoire
correspondant (en gnral le nerf tibial post ou SPE).
Critres danomalies: allongement de la latence de plus
de 10% et la diminution de lamplitude de plus de 60%
par rapport aux valeurs de rfrence.
Facteurs altrant les PES ou leur qualit:
hypothermie, hypotension artrielle, appareils
lectriques dautotransfusion et de rchauffement,
mais aussi les agents anesthsiques
Daprs Langeron et Lille

Effets des agents anesthsiques sur


les PES
Agents anesthsiques
Barbituriques
Benzodiazpines
Propofol
Etomidate
Ktamine
Morphiniques
Halogns
Protoxyde dazote

amplitude latence
ou

ou

ou

Daprs Langeron et Lille

Daprs R Zeller

Daprs Langeron et Lille

TEP et IRMf
Etude du cerveau en action
Rpondre aux questions O et Quand ?
Domaine de Recherche entre Sciences de
la Vie et Physique, Informatique
Applications :
recherche en Sciences Cognitives
recherche clinique (neurologie)
Cliniques (reprage, cartographie, stimulation)
Daprs L Garnero

1850 : Etude des lsions (Aire de Broca)


1929 : Premier EEG (Hans Berger)
1968 : Premires mesures en MEG
1972 : Tomographie par Emission de
Positons TEP
1980 89 : Essor de la TEP
1990 : Apparition de lIRM fonctionnelle
1990- : Commercialisation de systmes
MEG
Daprs L Garnero

Daprs C Destrieux

TEP

TEP - traceurs

Daprs L Garnero

Daprs S Jan

Daprs L Garnero

IRMf

Daprs L Garnero

Daprs L Garnero

MEG

Daprs L Garnero

rTMS

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Daprs D Szekely

Stim

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

Daprs JC Sol

De plus en plus de pathologies


TOC
Dpressions
Douleurs
Spasticit
Acouphnes
.
Para ttra

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Thrapeutique