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DETERMINANTES SOCIAIS DE SADE E A AO DOS ASSISTENTES


SOCIAIS UM DEBATE NECESSRIO
Vera Maria Ribeiro Nogueira1

RESUMO
Este artigo trata da relao entre as aes profissionais do assistente social na rea da
sade e as possibilidades derivadas da compreenso crtica sobre os determinantes
sociais em sade, tendo como eixo referencial o direito sade, as necessidades sociais
em sade e a produo de sade. A partir da crtica posio tradicional sobre os
Determinantes de Sade, sinaliza para uma perspectiva crtica a respeito deles.
Apresenta, inicialmente, uma referncia acerca das aes profissionais. Em seguida,
aborda as recomendaes e limites contidos na Declarao da Conferncia Mundial
sobre Determinantes Sociais da Sade. Concluindo, aponta as possibilidades
estratgicas das declaraes da Conferncia para favorecer e ampliar o cunho tcnico
cientfico das aes profissionais, no desempenho das funes scio-ocupacionais do
assistente social nas equipes de sade, com vistas extenso do direito integral e
universal sade.
PALAVRAS-CHAVE: Ao profissional, Determinantes Sociais de Sade, Direito
Sade.

INTRODUO
O debate acerca dos Determinantes Sociais da Sade (DSS), nos ltimos
cinco anos, destacou-se entre os estudiosos e profissionais que atuam ou pesquisam a
interface cincias sociais e sade. O retorno desse tema na agenda da sade, no plano
internacional, ocorreu devido reconquista, pela Organizao Mundial da Sade
(OMS), de seu papel estratgico na orientao do setor, substituindo o Banco Mundial

Professora do Mestrado em Poltica Social da Universidade Catlica de Pelotas e do Programa de PsGraduao em Servio Social da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail
vera.nogueira@pq.cnpq.br.
Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. X, n. 12, Dez. 2011

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(BM), dominante no cenrio internacional na dcada de 1990. A Comisso dos


Determinantes de Sade (CDSS), aprovada na Assembleia da OMS, em 2004, e
instituda em 2005, retomou e impulsionou a produo de conhecimento sobre o tema,
instigando e favorecendo a multiplicao de pesquisas e relatrios, mobilizando
profissionais, gestores e autoridades do campo sanitrio. A nfase nos determinantes
sociais explicada pelo agravamento da situao de sade em nvel mundial,
apresentada no longo informe da CDSS, publicado em 2008.
O relatrio da Comisso exps as evidncias dos DSS na melhoria e garantia
de sade das populaes, as disparidades entre os pases e no interior deles, sinalizando
fortemente para a gravidade do problema sanitrio em nvel global e alertando para a
responsabilidade do sistema econmico face ao ocorrido. Seu contedo provocou a
convocao de uma Conferncia Mundial a respeito do tema, visando sensibilizar a
opinio pblica internacional, os dirigentes de sistemas de sade em todos os nveis,
bem como autoridades governamentais dos pases vinculados Organizao das Naes
Unidas (ONU) acerca das condies de iniquidades em sade e da gravidade dos ndices
de morbimortalidade em certas reas do planeta. No sem razo, os mais empobrecidos
e com altos ndices de desigualdade econmica, desigualdades na gesto dos sistemas e
desigualdades na oferta de bens e servios de sade.
Os documentos aportados como contribuio acadmica CDSS e
Conferncia Mundial mostraram que a determinao social do processo sade doena
uma rea do conhecimento que oscila entre o absolutamente bvio e o
surpreendentemente oculto, em que pese seu papel na organizao dos processos e
modelos de ateno sade (FLEURY-TEIXEIRA, 1997, p. 1).
As produes dos ltimos dez anos, no campo terico-metodolgico e no
campo poltico, tornaram patentes as distintas vises sobre os DSS, seja na formulao
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de modelos de ateno sedimentando uma determinada concepo de sade, tanto na


definio das polticas, como na adoo do modelo de ateno e financiamento, como
ainda no mbito da gesto dos sistemas de sade. Isto , trouxeram tona as tenses
entre posies distintas, as quais, a partir de um campo terico definido, contemplam
projetos sanitrios contrapostos que se filiam a uma tradio universalista, pautada na
garantia integral do direito sade como um direito humano, ou que buscam consolidar
a sade como um bem mercantilizado e sujeito, portanto, s leis do mercado.
Este debate, no Brasil, no tem sido foco de ateno dos estudiosos que
tratam das aes profissionais dos assistentes sociais envolvidos com o setor sade,
sendo, entretanto, um dos supostos neste texto a relao intrnseca existente com as
demandas cotidianas que so colocadas aos profissionais do Servio Social. No plano
internacional, especialmente na Europa, a relevncia da relao entre DSS e as aes
profissionais evidenciada atravs da incluso de conferncia plenria no Congresso
Mundial de Servio Social, a ser realizado em julho deste ano, em Estocolmo, sobre o
tema, com o professor Michael Marmot.
A preocupao com as aes do assistente social na rea da sade no
recente e tem sido objeto de reflexes por pesquisadores e assistentes sociais nos
ltimos dez anos. A aproximao com este objeto, inicialmente, se deu pelo eixo da
participao e controle social, em decorrncia de uma produo terica mais densa
sobre este eixo. A implementao do Sistema nico de Sade (SUS), no entanto, exigiu
dos assistentes sociais novos saberes e novas prticas para responder de forma
competente as demandas dos usurios e do prprio sistema nos demais espaos scioocupacionais do setor. A insero profissional nos quadros funcionais municipais, ou
em equipes multiprofissionais ligadas estratgia da sade da famlia, sade mental,
urgncias e emergncias hospitalares, entre outras, demandou um esforo analtico para
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qualificar teoricamente as respostas oferecidas por parcelas da categoria vinculadas


profissionalmente ao vasto, complexo e diverso campo da sade. A partir de variados
lugares institucionais, a produo acadmica vem adensando a construo de
conhecimento sobre a particularidade e a contribuio do Servio Social no campo da
sade. Concorreu de maneira inequvoca para esta ampliao a atuao das entidades
organizativas da categoria profissional, a Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em
Servio Social (ABEPSS) e o Conselho Federal de Servio Social (CFESS), atravs do
fomento e induo do debate em fruns nacionais e regionais. Destaca-se a contribuio
da ABEPSS, iniciada na gesto 2002/2004, ao participar da instalao do Frum
Nacional de Educao das Profisses na rea de Sade (FNEPAS) e estabelecendo,
assim, as bases para o convnio firmado com o Ministrio de Sade/Organizao PanAmericana de Sade, em 2005. O objetivo do acordo foi o de qualificar os docentes e
supervisores vinculados ao ensino da graduao para preparar alunos no sentido de
incluir nos currculos contedos referentes ao profissional no campo da sade.
Desenvolveu-se, poca, um ciclo de formao para a rea da sade, abrangendo todas
as regies do pas.
Outro aspecto a ser refletido em relao teorizao sobre as aes
profissionais na sade relaciona-se aos objetos sobre os quais os Ncleos de Pesquisa da
rea do Servio Social vm se debruando. Identifica-se uma forte preocupao com os
princpios e diretrizes do SUS e sua apropriao pelos profissionais, e uma aproximao
ainda frgil em relao aos determinantes sociais da sade. Uma das razes para tanto
pode ser debitada ao trao epidemiolgico contido nas abordagens tericas veiculadas
sobre os determinantes sociais da sade. A articulao necessria entre perspectivas
crticas dos determinantes e a ao profissional, conformando uma totalidade
explicativa mais ampla, vem ocorrendo timidamente, tanto na qualificao profissional
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como na produo acadmica. Tal articulao viabilizaria, desde que tratada de modo
rigoroso e crtico, estabelecer os nexos e mediaes entre os objetivos profissionais no
campo sanitrio e os pilares das aes profissionais direito sade, necessidades
sociais em sade e produo da sade.
Constata-se, tambm, na implementao do SUS, um duplo movimento no
setor sade. De um lado, a dimenso social da sade vem sendo ressaltada, o que se
expressa na ampliao do nmero de assistentes sociais contratados pelos municpios,
na expanso das residncias multiprofissionais atendendo aos diversos campos de
conhecimento e prticas vinculadas sade, e ainda a nfase recente, capitaneada pela
Organizao Mundial de Sade (OMS) com a realizao da Conferncia Mundial sobre
Determinantes Sociais da Sade, em outubro de 2011, no Rio de Janeiro. De outro lado,
e contrapondo-se relevncia do social na sade, identifica-se um movimento no
sentido de solidificar um modelo hegemnico dominante ainda hoje, reconhecido no
debate em relao ao ato mdico, a definio de equipes interdisciplinares unicamente
com mdicos e enfermeiros e as altas diferenas salariais que consagram um trato
valorativo diferenciado entre os integrantes das equipes.
Neste cenrio, o presente artigo tem como objetivo contribuir para qualificar
as aes profissionais por meio da instituio de competncias dentro da viso da
proteo social sade. Sugere-se a apropriao da vertente crtica dos DSS, entre
outras opes, como uma das formas de ampliar o arsenal heurstico necessrio ao
dos assistentes sociais que atuam no setor, viabilizando a sua utilizao como um dos
suportes tericos que favorecem a leitura do real e o encaminhamento das demandas dos
sistemas de sade usurios e gestores, alm de suas potencialidades tico-polticas.
oportuno recordar que a legitimidade e o reconhecimento profissional dependem da

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clareza terica e da qualidade tcnica do exerccio profissional (MIOTO, NOGUEIRA,


2009).
Tendo em vista a contribuio pretendida, o encaminhamento do artigo
apresenta, inicialmente, uma referncia sobre as aes profissionais, revendo e
retomando contedos j explicitados em textos anteriores. Em seguida, discorre acerca
do debate sobre os determinantes sociais, destacando as perspectivas, as lutas e posies
distintas expressas nos documentos que subsidiaram a Conferncia Mundial sobre
Determinantes Sociais (CMDSS). Indica, neste tpico, as principais recomendaes,
alm de seus limites intrnsecos. Concluindo, aponta as possibilidades do uso
estratgico destas recomendaes iluminando as aes profissionais.

Supostos tericos sobre a ao profissional no campo da sade


Reafirmando posies j explicitadas em outros textos, cabe marcar a
importncia e o significado da ao profissional, como o reconhecimento da interveno
sobre situaes concretas, de forma deliberada e intencional, utilizando o conhecimento
e formulando estratgias de interveno em variveis empricas para alterar a realidade.
As aes profissionais expressam a capacidade e a competncia a partir das quais so
formulados, no plano societrio, os juzos sobre determinada profisso, legitimando-a
ou desqualificando-a. Villa (1996) menciona que um dos fatores determinantes na
consolidao de uma profisso a consistncia de seu corpus terico. Para a autora,
esse corpus que funda a habilidade e a autoridade profissional ao lado de outros
elementos como o reconhecimento jurdico, a existncia de um cdigo de tica, a
organizao da comunidade profissional e o projeto curricular. Deve-se lembrar de que
as aes profissionais ocorrem em um campo tenso, no espao da diviso sociotcnica

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do trabalho. No existem em si mesmas, sendo referenciadas em relao a outros


profissionais e ao objeto sobre o qual incide sua interferncia.
Conforme assinala Mioto (2004), as aes profissionais so entendidas como
o conjunto de procedimentos, atos, atividades pertinentes a uma determinada profisso,
realizados por sujeitos/ profissionais de forma responsvel, consciente. Contm tanto
uma dimenso operativa quanto uma dimenso tica, e salientam em sua realizao a
apropriao dos profissionais quanto aos fundamentos terico-metodolgico e ticopolticos da profisso em determinado momento histrico. A sua concretizao em
espaos particulares exige dos profissionais um movimento de apropriao dos saberes
e valores construdos sobre estes mesmos espaos. Ou seja, a ao profissional, ao
responder s demandas especficas, institui a possibilidade de construo de referncias
a partir dos fundamentos que delimitam o conhecimento particular necessrio para o
xito da interveno.
Ao realizar suas aes profissionais no campo da sade, o assistente social
depara-se com um conjunto complexo de situaes que exigem conhecimentos prprios
no s da rea sanitria como de outras reas do conhecimento, os quais devem ser
apropriados e ressignificados para a sua ao cotidiana, abarcando o campo terico,
tico, poltico e operativo. Assim, pode-se ter como suposto que a ao profissional em
sade se assenta em trs pilares que permitem o trnsito dos terico-metodolgicos e
dos princpios tico-polticos concretude da interveno: o direito sade; as
necessidades sociais em sade; e a produo da sade.
1. O direito sade, mediado pelas polticas pblicas, reflete um patamar
determinado da relao Estado e Sociedade, sendo operacionalizado atravs dos
sistemas e servios de sade, envolvendo a gesto, o planejamento e a avaliao, alm
do controle social.
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Quando pensado em relao s aes profissionais, j no campo da garantia


das polticas de sade, relaciona-se forma de organizao dos sistemas de sade, o que
diz respeito ao conjunto de relaes polticas, econmicas e institucionais responsveis
pela conduo dos processos relativos sade da populao e se materializam em
institucionalidades particulares, visando alcanar resultados de acordo com a concepo
de sade existente entre a populao e as formas de sua garantia. Enquanto um direito,
reflete o patamar determinado da relao Estado e Sociedade, sendo concretizado via
sistemas e servios de sade, envolvendo a gesto, o planejamento e a avaliao, o
controle social, alm da assistncia em si. Assim, um sistema de sade espelha o
conjunto das complexas e contraditrias relaes polticas, econmicas e institucionais
responsveis pela conduo dos processos relativos sade de uma populao,
materializados em organizaes, regras e servios, buscando alcanar a concepo de
sade existente na sociedade (CONILL, 2008).
2. As necessidades sociais em sade historicamente construdas e
determinadas pela posio das classes sociais e segmentos de classe e situadas entre a
natureza e a cultura, e no dizem respeito somente conservao da vida, mas
realizao de um projeto em que o indivduo, ponte entre o particular e o genrico,
progressivamente se humaniza (HINO et al, 2009). Os mesmos autores alertam que
no so necessidades mdicas ou problemas de sade, mas expressam carncias que
expressam modos de vida e identidades.
Abordar as necessidades sociais em sade, a partir da perspectiva das aes
profissionais, relevante na medida em que apontam as pistas para o reconhecimento
das reais demandas dos usurios, muitas vezes subsumidas por programas verticais,
descontextualizados e definidos tendo como critrios necessidades outras que no as de
sade.
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Ceclio (2004, p. 28) diz que os fatores determinantes da sade se traduzem


em necessidades de sade, classificando-as em quatro grandes conjuntos:
O primeiro so as condies de vida, entendendo-se que o modo como se vive
se traduz em diferentes necessidades; o segundo diz respeito ao acesso s tecnologias
que melhoram ou prolongam a vida; o terceiro bloco refere-se criao de vnculos
efetivos entre usurios e o profissional ou equipe dos sistemas de sade. Vnculo deve
ser entendido, nesse contexto, como uma relao contnua, pessoal e calorosa, fundada
na dignidade humana e na igualdade intrnseca entre as pessoas; por fim, necessidades
de sade esto ligadas tambm aos graus de crescente autonomia que cada pessoa tem
no seu modo de conduzir a vida, o que vai alm da informao e da educao.
Mesmo vislumbrando o limite nesta abordagem, pode-se reconhecer sua
relevncia para o debate sobre a organizao dos sistemas e servios de sade, sendo o
assistente social o profissional mais apto a reconhecer as demandas sociais e
assistenciais no s dos segmentos populares usualmente desprotegidos das polticas de
sade, como igualmente da populao como um todo.
3. Produo de sade Sendo a autonomia e as condies de sade as duas
dimenses essenciais para avaliar os direitos sociais e o patamar de igualdade alcanado
pelas formaes societrias, a forma de produzir sade um fator importante. Junto
com outros determinantes, a finalidade precpua dos sistemas e servios de sade e
pode ser entendida como um processo que se articula a partir das transformaes
econmicas, sociais e polticas. Resulta em padres saudveis de existncia,
dificultando o surgimento de enfermidades e compreende as aes de vigilncia sade
voltada para a promoo e preveno de enfermidades e mortes; as prticas de
assistncia sade clnica e reabilitao, alm dos cuidados individuais de sade; os

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atendimentos de urgncia e emergncia, em que prticas de interveno imediatas, em


situaes limites, evitam morte e sofrimento.
Sob o domnio da hegemonia mdica, tais dimenses da produo da sade
foram e so pensadas a partir unicamente dos fatores biolgicos, sendo a referncia para
a organizao e a avaliao dos servios de sade. Hoje, tem-se outra perspectiva, so
reconhecidas as desigualdades sociais e seu impacto na forma de produzir sade, sendo
levados em conta nas decises sobre a ateno sade quando h um respaldo
democrtico neste sentido, na linha do controle social. A este respeito, afirmam:
Como se v, a definio de necessidades de sade ultrapassa o nvel de acesso
a servios e tratamentos mdicos, levando em conta as transformaes societrias
vividas ao longo do sculo XX e j no XXI, com a emergncia do consumismo
exacerbado, a ampliao da misria e da degradao social e das perversas formas de
insero de parcelas da populao no mundo do trabalho. Mais que isso, envolve
aspectos ticos relacionados ao direito vida e sade, direitos e deveres. Nesse
sentido, necessrio apreender a sade como produto e parte do estilo de vida e das
condies de existncia, sendo que a situao sade/doena uma representao da
insero humana na sociedade (NOGUEIRA; MIOTO, 2006, p. 13).
Os pilares aqui referidos adquirem concretude no movimento do social,
variando, portanto, a sua direo tica e poltica, pois expressam as relaes
estabelecidas entre classes e segmentos de classe, entre instncias corporativas e
profissionais, e entre saberes instituintes e institudos. Uma reflexo mais acurada sobre
os DSS, a partir de uma perspectiva crtica, poder iluminar os seus contedos, tanto no
plano analtico como operativo, adensando os princpios de universalidade e
integralidade que estruturam a ateno universal e integral sade.

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Determinantes Sociais da Sade aproximaes conceituais


Uma primeira aproximao, aparentemente consensual, conceitua os DSS
como as condies nas quais as pessoas completam o seu ciclo vital, incluindo aqui o
sistema de sade, alm de fatores econmicos, culturais, tnicos, psicolgicos e
comportamentais que influenciam situaes de morbidade e fatores de risco para a
populao. Contm uma dimenso objetiva vinculada s condies materiais
necessrias vida e uma dimenso subjetiva referida interpretao e forma como
as pessoas vivem e significam estes processos (LOPES et al, 2008).
Reconhecer que o processo sade-doena determinado socialmente traz
implcita uma posio sobre o modelo societrio que o produz e a escolha de uma
referncia terica para explicar sua gnese e determinao. Adquire centralidade a
opo pela perspectiva terica, pois a partir dela que se reconstri e se reinterpreta a
totalidade social. Reside nesta opo o impasse entre uma viso calcada em uma
epidemiologia social das doenas, de cariz norte-americano, com os fatores sociais
ocupando uma posio similar, e a posio herdeira da tradio marxista e que se
inscreve no mbito da epidemiologia social latino-americana da dcada de 1970. Esta
ltima apreende os fatores sob uma ordem hierrquica, com a centralidade do vetor
econmico e da diviso de classes em sua estruturao. As duas matrizes comportam
particularidades internas, no sendo unvocas, e embora permeadas por distines,
possvel agrup-las a partir de seu marcos referenciais e modelos tericos.
A matriz herdeira da epidemiologia social norte-americana ampliou sua base
analtica e os fatores sociais so evidenciados pela sua funcionalidade em relao
produo da doena. Foram assim construdos modelos explicativos diversos, sendo que
os principais so os de Dahlgren e Whitehead, de Diderichsen e Hallqvist, adaptado por

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Diderichsen, Evans e Whitehead e o de Brunner, Marmot e Wilkinson (DAHLGREN,


WHITEHEAD, 1992; CDSS, 2005; BUSS, PELEGRINI, 2007).
O mais disseminado na literatura brasileira o de Dahlgren e Whitehead, que,
articulando aspectos ticos e sociais com a centralidade no indivduo, estabelece nveis
de influncia entre os fatores que determinam as desigualdades, incluindo fatores
comportamentais, sociais e institucionais (DAHLGREN, WHITEHEAD, 1992; CDSS,
2005; BUSS, PELEGRINI, 2007).
Almeida Filho (2004), ao propor um novo enfoque para a determinao social
das doenas crnicas no transmissveis, faz uma crtica que, embora se refira
abordagem do modelo do capital social e desigualdades em sade, de Wilkinson e
Kawachi, a mesma pode ser estendida s abordagens derivadas da matriz
epidemiolgica norte-americana.
Como crtica de base, podemos dizer que esta concepo apresenta um
quadro

extremamente

ideologizado

dos

contextos

sociais

ditos

tradicionais,

supostamente formados por indivduos que compartilham formas culturais e objetivos


sociais harmnicos e comuns. Alm disso, tratam as sociedades como se fossem
agrupamentos humanos homogneos, na medida em que omitem as privaes e
carncias sociais, bem como as desigualdades diante do acesso a recursos econmicos
(ALMEIDA FILHO, 2004).
A outra matriz interpretativa assinala que a ideia da articulao do
pensamento social na sade no recente, remontando ao incio do sculo passado.
Todavia, a dimenso crtica do social na sade, no Brasil, aparece com a incorporao
da teoria marxista ao pensamento sanitrio atravs da anlise das condies de sade da
populao, relacionando-as com os componentes estruturais das sociedades capitalistas.
Tem como lcus de produo acadmica os pesquisadores e profissionais reunidos sob
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uma rea de estudos que se convencionou denominar como Sade Coletiva. Nos demais
pas da Amrica Latina, como produto da confluncia do pensamento crtico em sade e
das lutas dos povos latino-americanos em defesa de sua sade, surgiu o movimento que
se denominou de Medicina Social. Ambos partilham da mesma orientao terica e
entendem que os processos sade-doena so determinados pelas formas de produo,
consumo e distribuio dos bens e servios de uma dada sociedade. Partem da premissa
de que, nas formaes capitalistas, os processos de reproduo social expressam a
contradio entre propriedade privada, produo coletiva e apropriao da riqueza,
tornando as relaes de poder assimtricas e opressivas, repercutindo diretamente no
padro de sade.
Las

desigualdades

antagonismos

sociales

sintetizan

contradicciones

estas

relaciones,

econmico-polticas

ideolgicas, que se expresan en ejes de explotacin, dominacin,


subordinacin

exclusin

mltiple:

de

clase,

gnero,

etnia/origen y generacin, entre otros (LOPES et al, 2008, p.


326).
Destacam que a perspectiva da determinao social da sade sustenta-se
nas categorias trabalho e reproduo social da vida. As condies naturais, ambientais e
biolgicas aparecem subordinadas ou filtradas por essas categorias que fundam e
estruturam as necessidades em sade. O pressuposto filosfico implcito que as
dimenses biolgicas e ambientais da vida humana esto subsumidas s
caractersticas de cada sociedade, em seu desenvolvimento histrico. A partir deste
pensamento, afirmam que as condies sociais viabilizadoras de sade ou de doena
devem ser interpretadas incorporando-se uma multiplicidade de determinaes a
sntese de mltiplas determinaes, ou seja, de atribuies conceituais que,
combinadas adequadamente, permitem transformar a ideia abstrata da sade em algo
que expressa, antes de tudo, as condies concretas de trabalho e de reproduo da vida
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de uma dada classe social (CEBES, 2009). Esta acepo central, pois afasta qualquer
possibilidade de adeso s perspectivas que abordem os DSS de forma abstrata, sem
uma teoria explicativa acerca da sociedade e sua forma de produo e reproduo social,
adensando com formulaes sobre relaes entre sade, sociedade, economia,
democracia e polticas pblicas.
A concepo da Medicina Social e a da Sade Coletiva colocam em posio
de destaque o aspecto poltico contido nos determinantes sociais, como bem aponta o
relatrio da ALAMES (2008) e Lpez, Escudero e Moreno (2008, p. 327).
La MS-SC reconoce que la nocin de determinanates sociales de
la salud (DSS), posse una doble connotacin en trminos de lo
poltico. Por una parte, se incluye dentro de los determinantes de
as salud a la dimensin poltica y por otra parte, se assume que
la modificacin del conjunto de determinantes de la salud exige
la accin poltica.
Conferncia Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade
A Conferncia Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade, realizada no
Rio de Janeiro, em outubro de 2011, convocada pela Organizao Mundial de Sade,
reuniu representantes de 125 pases e contou com 1.300 participantes. Durante sua
realizao, o tema dos determinantes sociais da sade foi o centro das atenes de
autoridades sanitrias de todo o mundo, alm de mobilizar organizaes da sociedade
civil e o sistema das Naes Unidas. Sanches (2011) ressalta ter sido este o grande
ganho da Conferncia, ou seja, o de colocar em cena as iniquidades em sade.
Contrariamente ao que usual em eventos desta natureza, onde se costuma
concluir com uma declarao a partir de consensos construdos ao longo de seu
desenvolvimento, na CMDSS foram apresentadas duas declaraes, a primeira em uma
linha mais normativa e com posies mais conservadoras, e outra, formulada pelas
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organizaes da sociedade civil e movimentos sociais, expressando uma leitura mais


crtica da relao entre estrutura social e sade e quanto s aes a serem realizadas para
garantir maior equidade em sade e reduzir as desigualdades injustas e evitveis.
Os pontos centrais da Declarao Poltica do Rio sobre Determinantes Sociais
da Sade so os seguintes:
indica a necessidade de fortalecimento de programas universais de acesso aos
bens e servios de proteo social;
reitera a importncia da abordagem intersetorial em uma ao compartilhada
entre Poder Pblico, sociedade civil e comunidade internacional. A indicao
desta ltima sugere, ainda que timidamente, a responsabilidade de atores
polticos de nvel internacional;
destaca a importncia das medidas sociais para o alcance da equidade em sade
como um direito humano sem quaisquer restries de ordem econmica, social,
tnica ou poltica;
reitera a disposio dos governantes em atuar sobre os determinantes sociais de
forma coletiva, com vistas a melhorar as condies de vida; combater a
distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos; e medir a magnitude do
problema, compreend-lo e avaliar o impacto das intervenes (DCMDSS,
2011);
enfatiza no apenas a importncia de um sistema de sade universal, equitativo e
acessvel em termos de integralidade e qualidade, mas afirma igualmente a
importncia da intersetorialidade tendo a sade como escopo final das politicas
governamentais;
prope alterar a distribuio desigual de recursos na rea da sade e reduzir as
condies desfavorveis sade, incorporando questo o modelo de
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desenvolvimento a ser adotado e seu impacto no bem-estar e reduo das


iniquidades em sade;
menciona a crise global e exige medidas protetivas para atenuar os efeitos
provocados por ela, evitando especialmente a deteriorao dos sistemas
universais de servios de sade e de proteo social;

prope aes em cinco reas para reduzir as iniquidades em sade melhor


governana em sade, a participao social significativa nas discusses de
polticas relacionadas aos DSS, sistemas de sade orientados para a reduo
das iniquidades em sade, mais forte e melhor governana global para a sade,
e melhoria da medio e prestao de contas sobre as iniquidades em sade.

O detalhamento das reas indica pistas, dentro dos limites estruturais do


capitalismo, como possibilidades argumentativas junto aos gestores das polticas de
sade e para incrementar as aes profissionais, sendo que se destacam as mais
significativas: formulao de polticas inclusivas, o apoio a programas de pesquisa e
levantamentos permitindo informaes para a formulao de polticas e as aes
consequentes; buscar e fortalecer o acesso universal aos servios sociais e aos pisos de
proteo social; dar visibilidade aos processos decisrios e de prestao de contas, e
ampliar o acesso informao, justia e participao pblica; instituir e fortalecer
sistemas de controle e monitoramento para avaliar as iniquidades sade e na
distribuio e uso de recursos; fortalecer medidas de proteo social; instituir sistemas
de avaliao confiveis sobre a eficcia das intervenes sobre as desigualdades em
sade.
A Declarao traz um apelo dos Chefes de Governo, Ministros e
representantes dos governos para implementar a Resoluo WHA62.14 da OMS,
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aprovada na 62 Assembleia Mundial de Sade, realizada em maio de 2009, visando


reduzir as iniquidades em sade atravs da ao sobre os determinantes sociais (OMS,
2011).
Em uma posio mais contundente, a Declarao das Organizaes e
Movimentos de Interesse Pblico da Sociedade Civil (2010) repe o cenrio de crise do
desenvolvimento sustentvel decorrente do neoliberalismo, do individualismo e do
consumismo, levando exacerbao da violncia e de conflitos, ao desemprego
estrutural, s desigualdades na distribuio das riquezas que levam ao declnio da
proteo dos direitos sociais. Enfatiza que:
Por trs dos determinantes imediatos da sade (educao, habitao, emprego
decente, segurana alimentar, proteo social e cuidados universais de sade)
encontram-se os determinantes estruturais mais profundos, incluindo as relaes
desiguais de poder e o acesso desigual aos recursos e s tomadas de deciso. A
ampliao das iniquidades e a discriminao institucionalizada atravs de eixos de
classe, raa, gnero, etnicidade, casta, indigenicidade, idade e capacidade/discapacidade
contribuem para a impossibilidade de atingir boa sade. A ao sobre estes
determinantes estruturais da sade essencial para superar as crises econmica,
ambiental, do desenvolvimento e alimentar (DOMISC, 2011).
Assinala, ainda, a importncia de a OMS e governantes presentes
reconhecerem que as iniquidades em sade e a negao do direito sade so
modeladas e decorrentes das atuais estruturas de regulao do comrcio internacional.
Reconhecerem tambm a influncia e a determinao do capital financeiro sobre a
economia global e suas crises peridicas. Nesta linha, ratificam o chamado da
Declarao de Alma Ata por uma nova ordem econmica internacional.

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Indica a relevncia de sistemas de proteo social universalista atravs de


Estados de Bem-Estar fortes, a necessidade de regulao do meio ambiente, do
comrcio, de leis migratrias e de polticas industriais tendo como foco a equidade em
sade. No plano tico, defende a mudana do atual conceito de ajuda em sade dos
pases ricos tendo como suposto o insumo produtividade ou uma caridade aos pobres
para um conceito pautado na obrigao internacional sob os princpios dos direitos
humanos bsicos. Os limites maiores da declarao oficial esto relacionados forma
de insero da sociedade civil, pois, em determinados trechos da Declarao oficial,
identifica-se um apelo forte s iniciativas comunitrias de participao no financiamento
e nas decises, no havendo a particularizao de quais parcelas da sociedade civil esto
sendo referenciadas. Ainda em relao a este tpico, no h meno ao controle do setor
privado, fundamental para a equidade em sade.

Determinantes Sociais da Sade e aes profissionais


A contribuio do discurso atual acerca dos determinantes sociais da sade
pode ser visualizada a partir de sua relao com as trs dimenses do Servio Social a
terico-metodolgica, a tico-poltica e a tcnico-operativa.
No plano terico-metodolgico, as indicaes da CMDSS sinalizam para a
relevncia de estudos a respeito das situaes sociais ao apontar a necessidade de
medir a magnitude do problema, compreend-lo e avaliar o impacto das intervenes
e ainda a importncia dos governos favorecendo o apoio a programas abrangentes de
pesquisa e levantamentos que forneam informaes para a formulao de polticas e
implementao de aes (DPCDSS, 2011). Tomando como referncia metodolgica a
perspectiva crtica sobre os determinantes sociais, esta recomendao viabiliza construir
uma agenda de pesquisa que aborde:
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as politicas de sade entendendo sua relao com os aspectos histricos e


econmicos que as determinam, tanto as lutas polticas travadas no plano
nacional como nos espaos restritos dos servios de sade. Estudos tendo os
referidos objetos de anlise permitem avaliar as tendncias e as diversidades
regionais e locais, especialmente quando de larga durao;

as demandas dos usurios para alm do discurso biomdico, o que somente ser
vivel com a explicitao concreta, e correta metodologicamente, das condies
de vida e trabalho e das iniquidades vividas cotidianamente, tanto no plano
individual como coletivo da populao, a atendida nos servios de sade, bem
como a que no consegue acesso ao sistema;

as polticas de sade e sua operacionalizao enquanto uma das instncias de


mediao do Servio Social, qualificando e fortalecendo a insero dos
assistentes sociais no setor sade. Tais estudos favorecem as evidncias do hiato
entre as propostas e ao, descortinando a real situao da implementao das
polticas pblicas de sade. Aprofundando o foco para situaes locais,
aportariam elementos relacionados materialidade das polticas de sade,
cooperando para subsidiar a luta poltica em torno dos limites derivados da
implementao.
No plano tico-poltico, devem ser consideradas as crticas apontadas por

Birn (2011) quanto pouca ousadia da Declarao Poltica, exigindo uma outra
Declarao com a posio mais radical dos participantes vinculados a organizaes da
sociedade civil; de Paim (2011), ao destacar a no abordagem das condies estruturais
internacionais que levam s iniquidades em sade, e de Labont (2011), lamentando a
falta de uma definio clara do que ser feito, observando que no h metas, no h
estratgias especficas e no se comprometem a informar se os compromissos
Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. X, n. 12, Dez. 2011

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assumidos sero honrados. Mesmo assim, as indicaes normativas podem ser


utilizadas como fundamentos do discurso tico e politico junto a gestores, policy makers
e profissionais de sade e mostrar pistas para o desempenho profissional. Nesta linha,
pode-se apontar:

o reconhecimento oficial e pblico das desigualdades injustas e em parte


vitveis entre os pases, exigindo a ao sobre os determinantes sociais
atravs da elevao das condies de vida, o combate distribuio desigual
de poder, dinheiro e recursos;

a adoo de uma viso ampliada de sade, fazendo referncia explcita aos


determinantes decorrentes da educao, situao econmica, emprego e
trabalho decente, habitao e meio ambiente e sistemas eficientes para a
preveno e o tratamento das enfermidades. A preocupao em situar
historicamente os determinantes, levando em conta as particularidades
locais e nacionais, guardadas as distines entre contextos sociais,
econmicos e culturais;

a referncia sade e ao bem-estar como expresses de uma sociedade


inclusiva e justa e o compromisso com os direitos humanos nos mbitos
nacional e internacional. Ao anunciar coletivamente o compromisso com
os direitos humanos, os presentes, ainda que no discurso, assumem a tarefa
de sensibilizar seus governos para cumprirem os propsitos definidos na
Conferncia.
Parte das recomendaes da CMDSS favorece o encaminhamento de aspectos

tcnicos operativos, a saber:

o destaque conferido integralidade em suas vrias dimenses, especialmente a


intersetorialidade.

Nesta perspectiva, sinaliza para a responsabilidade dos

Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. X, n. 12, Dez 2011

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gestores de polticas para que cumpram a deliberao de incluir as polticas de


sade em todas as demais polticas dos distintos nveis de governo, ressaltando a
funo de coordenao das mesmas e uma avaliao constante do alcance
obtido;

a nfase na participao das decises, cabendo aqui uma ao dos profissionais


na difuso de informao e mobilizao de grupos e setores vinculados sade,
fortalecendo os mecanismos de controle social. Nesta linha, cabe retomar a
indefinio contida no documento, tratando a sociedade civil indistintamente e
no levando em conta os conflitos de interesses e particularismos nela existentes;

estabelecer sistemas de monitoramento e avaliao das polticas e das


intervenes implementadas, dentro das competncias do assistente social,
incluindo a representao de setores populares com o escopo de criar uma
cultura de avaliao que bloqueie o discurso vazio sobre as polticas de proteo
social;

a realizao de pesquisas a respeito da relao entre DSS e equidade em sade,


favorecendo o ajuste de polticas sociais no setor e fortalecendo o conhecimento
sobre a relevncia dos determinantes acerca das condies sanitrias e,
consequentemente, melhorando os indicadores de sade;

identificar, em cada espao scio-ocupacional, como se configuram as


desigualdades sociais em sade, favorecendo a opo de alternativas de
interveno eficazes e duradouras, tendo como marco terico a determinao
social do processo sade-doena.

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CONCLUSES PRELIMINARES
A escassa abordagem sobre os determinantes sociais no mbito do Servio
Social e a persistente e correta recusa em utilizar como referncia a perspectiva
conservadora sobre os determinantes sociais em sade so elementos a serem refletidos
ao se aventar a atual proposio. A possibilidade de superar o movimento de recusa,
incorporando sobre o mesmo tema outra referncia terica, instigante e poder
instaurar um debate entre a categoria profissional com vistas a adensar os parmetros
para a ao profissional em sade propostos pelo Conselho Federal de Servio Social
(CFESS, 2010).
A proposta indicada neste artigo buscou refletir acerca de um arsenal tericometodolgico visando contribuir para qualificar terica e metodologicamente as aes
profissionais, alm de conferir maior visibilidade s mesmas atravs de uma
argumentao embasada em parmetros cientficos. Neste sentido, procurou mostrar a
intrnseca relao entre os DSS em uma perspectiva crtica e as aes dos assistentes
sociais, e apresentou as possibilidades estratgicas do uso das Declaraes da
Conferncia Mundial sobre Determinantes Sociais nas trs dimenses que envolvem o
exerccio profissional o componente terico-metodolgico, o tico-poltico e o tcnico
operativo.
No pretendendo ser um documento conclusivo, e sim mobilizador para
ampliar o conhecimento, as concluses definitivas no so pertinentes. Assim,
destacam-se alguns elementos que servem mais de indicativos para futuras
investigaes do que propriamente concluses.
O primeiro a oportunidade do debate face ao cenrio de incertezas que
permeia a ao profissional em sade no interior das equipes interdisciplinares ou
interprofissionais. Como a capacidade argumentativa frgil, o que ocorre, no mais das
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vezes, a submisso aos demais profissionais com capacidades discursivas e


argumentativas aparentemente mais consistentes e apoiadas na viso reducionista do
processo sade-doena. Como o arcabouo terico sobre os DSS, quando situado
historicamente, possibilita ampliar a capacidade de interlocuo em todos os espaos da
sade onde atua o profissional, sua incorporao poder contribuir para a legitimidade
profissional.
A segunda instaurar o debate entre os pesquisadores e Ncleos de Pesquisa,
seja para construir ou desconstruir a proposio ora apresentada. Em qualquer dos
casos, o enriquecimento para o exerccio profissional ser favorvel e necessrio. No
se pode esquecer que est em jogo a identidade profissional em face de outras profisses
consolidadas e legitimadas socialmente. E na diviso social e tcnica do trabalho, o
conhecimento e a capacidade argumentativa se constituem em foras vigorosas no
embate das ideias.
Por fim, a possvel contribuio para levar gua ao moinho dos que
entendem ser a sade um direito humano universal e um bem no mercantil, ou como
bem sintetiza a Carta dos Povos pela Sade (MSP, 2010, p. 2):
Sade uma questo social, econmica, poltica e, acima de tudo, um direito
humano fundamental. Desigualdades, pobreza, explorao, violncia e injustia
encontramse entre as causas das doenas e morte dos pobres e marginalizados.
Proporcionar condies de sade para todos implica desafiar interesses poderosos,
resistir globalizao e mudar drasticamente as prioridades polticas e econmicas.

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ABSTRACT
This article concerns the relationship between the professional actions of social worker
in the field of healthcare and the possibilities derived from a critical understanding
about social determinants in health, using as a reference the right to health, social needs
for healthcare and the production of health. Based on a criticism of the traditional
position about health determinants, it presents a critical perspective on them. It first
presents a reference about professional actions. It then addresses the recommendations
and limits of the Declaration of the World Conference on the Social Determinants of
Health. In conclusion, it points to the strategic possibilities of the Conference
declarations for favoring and expanding the technical and scientific nature of
professional actions in the performance of the socio-occupational functions of social
workers in healthcare teams, in order to extend the integral and universal right to health.

KEYWORDS: Professional Action, Social Determinants of Health, the Right to


Health.

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