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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

Artigo original

Humor e psicose em esquizofrenia:


explorando fronteiras diagnsticas com o
Inventrio de Critrios Operacionais para
Doenas Psicticas (OPCRIT) e o caso
John Nash
Cristiane Damacarena Martins*
Alexei Gil**
Paulo Silva Belmonte de Abreu***
Maria Ins Lobato****

INTRODUO
Conhecido internacionalmente e ganhador
do Prmio Nobel de Matemtica de 1994, John
Nash ficou famoso recentemente quando sua
histria foi apresentada no filme Uma mente
brilhante (em ingls, A Beautiful Mind), dirigido
por Ron Howard. Assistindo o filme, diferentes
psiquiatras manifestaram dvidas a respeito do
diagnstico do matemtico. Seria portador de
esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo ou
transtorno
bipolar?
Dvidas
que
freqentemente enfrentamos na nossa prtica
clnica.
Indivduo de grande inteligncia e
criatividade, Nash apresentava crises de grave
agitao, delrios de grandeza e vrios sintomas
bizarros. Desde sua primeira internao no
Hospital McLean, em Boston, havia um
* Psiquiatra, mestranda em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED-UFRGS).
** Psiquiatra, mestrando em Psiquiatria da FAMED-UFRGS.
*** Psiquiatra, MHS, PhD, Professor Assistente do Departamento de
Psiquiatria da FAMED-UFRGS (autor responsvel pela correspondncia).
**** Psiquiatra, doutoranda em Clnica Mdica da FAMED-UFRGS.

consenso entre os psiquiatras de que Nash era


obviamente psictico. Nessa internao, Nash
achava-se portador de capacidades mpares.
Falava de forma frentica sobre textos
codificados no cabealho da primeira pgina do
jornal The New York Times, os quais somente
ele havia decodificado. Seu discurso era
recheado de diversas histrias sobre
conspiraes estrangeiras, homens de gravatas
vermelhas que o seguiam e aliengenas que
estariam cuidando de sua carreira. Dizia ter a
salvao para o universo e a misso de
organizar
um
governo
mundial,
autodenominando-se O Imperador da
Antrtida e O Prncipe da Paz. Comentava
com amigos que a foto do papa Joo XXIII na
verdade era uma foto sua retocada.
Considerava-se seguido pelo FBI, que era o p
esquerdo de Deus e buscava, atravs de cartas
escritas sem sentido, obter reconhecimento dos
seus altos poderes, que, segundo ele, talvez
fossem celestiais. Insone, andava descalo e
expressava-se com um discurso desconexo.
Fica bvia, numa primeira leitura, a
presena de um transtorno psictico. Porm, a
presena de exaltao do humor, discurso

Recebido em 20/01/2003. Revisado em 16/12/2003. Aprovado em 15/07/2004.

R. Psiquiatr. RS, 26'(2): 135-157, mai./ago. 2004

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frentico e delrios de grandiosidade constituem


elementos adicionais que dificultam o
diagnstico diferencial entre as psicoses e os
transtornos de humor. A caracterstica bizarra
dos delrios grandiosos em geral aponta para
esquizofrenia, porm no encerra o problema
diagnstico. Nas classificaes atuais mais
usadas em clnica e na pesquisa, ou seja, o
Manual Diagnstico e Estatstico de Doenas
Mentais (DSM-IV) 1 e a Classificao de
Transtornos Mentais e de Comportamento da
CID-10 Descries Clnicas e Diretrizes
Diagnsticas (CID-10)2, importante quantificar
a presena de episdios distintos de psicose e
sintomas de humor e estabelecer uma
hierarquia de tempo entre eles.
Na biografia de John Nash (escrita por
Sylvia Nasar3) que deu origem ao filme, h um
relato detalhado de todos os anos de sua vida,
com uma extensa descrio de sintomas
psicticos
e
comportamento
bizarro
persistentes, freqentemente associados a
exaltao do humor e delrios de grandiosidade.
A presena desses sintomas de humor seria
suficiente para que se questionasse o
diagnstico de esquizofrenia que recebeu
poca? E se John Nash fosse portador do
transtorno esquizoafetivo? Ou quem sabe
transtorno bipolar? E, se realmente se tratasse
de esquizofrenia, qual subtipo seria?
Esta questo tem sido freqentemente
citada por clnicos experientes, fazendo eco aos
relatos de psiquiatras sociais, clnicos e
forenses, trabalhando seja em hospitais, asilos,
ambulatrios, servios de emergncia,
consultoria psiquitrica ou em Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS), que se vem
diariamente expostos a dvidas quanto
classificao dos pacientes observados. Ser
que exaltao, agitao ou ambas? E os
pensamentos de contedo grandioso, seriam
acelerados ou agitados? E o comportamento de
procura de contato com muitas pessoas, a
sociabilidade aumentada do manaco ou a
grandiosidade delirante do esquizofrnico?
Ser que um s desses sintomas pode modificar
o diagnstico? E o que fazer ao observar
sintomas de energia aumentada ou tristeza
durante algum perodo de doena? E ser que
a ocorrncia desses sintomas define duas
doenas essencialmente diferentes, ou
descreve aspectos de uma doena nica com
diferenas contnuas4?
O objetivo do presente estudo verificar,
atravs de diferentes simulaes, o efeito da
presena de sintomas de humor em um
indivduo com psicose crnica sobre o

diagnstico psiquitrico, utilizando diferentes


sistemas classificatrios, especialmente o DSMIV e o CID-10, definidos por um sistema
computadorizado, o Inventrio de Critrios
Operacionais para Doenas Psicticas
(OPCRIT, do ingls Operational Criteria
Checklist for Psychotic Illness) e discutir
algumas questes importantes a respeito das
classificaes psiquitricas atuais.
MTODO
Os autores so psiquiatras pesquisadores
da rea de esquizofrenia, com mdia de prtica
no atendimento de pacientes psicticos entre 8
e 25 anos e que receberam treinamento
especfico para o uso do OPCRIT (anexo 1).
O preenchimento do OPCRIT foi feito aps
leitura sistemtica da biografia de John Nash
na traduo para portugus e assistncia ao
filme, sendo anotados todos os sintomas
presentes pelo autor com mais experincia
(P.B.A.). Cada item do OPCRIT foi discutido
com os demais autores, sendo definidos aps
consenso dos quatro. Contudo, devido
presena
de
sintomas
inicialmente
discordantes, estes foram computados em duas
simulaes separadas, com a verificao do
diagnstico para cada alternativa discordante
do sistema.
A existncia do sistema OPCRIT, j
adaptado para o portugus e em uso no Brasil,
acompanhado pela percepo de sutilezas
diagnsticas complicadoras no caso John
Nash, motivaram a aplicao do instrumento.
A fonte de avaliao (item 1 do OPCRIT), que
corresponde maneira como foram obtidos
os dados no caso, atravs da biografia e do
filme recebeu cotao 6 (combinao de
fontes excluindo entrevista estruturada). Essa
possibilidade de combinao de fontes de
avaliao j havia sido prevista pelos autores.
Desta forma, um uso possvel do
instrumento.
O sistema OPCRIT foi desenvolvido por
McGuffin, Farmer & Harvey em 19915, com sua
ltima verso em 19976, e constitui-se de uma
lista de sintomas, um glossrio com as
definies e cotaes dos itens e programas de
computadores pessoais que fornecem o
diagnstico dos sujeitos segundo as principais
classificaes diagnsticas em psiquiatria. Este
sistema foi traduzido e validado para a lngua
portuguesa por pesquisadores da Universidade
de Coimbra7,8 e introduzido no Brasil como parte
do Projeto de Cooperao Internacional Brasil/
Portugal (CAPES GRICES) de Estudo das

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Bases Moleculares da Esquizofrenia nas


Populaes Brasileira e Portuguesa9.
O projeto permitiu o treinamento da equipe
dos dois pases para o uso do sistema OPCRIT
com metodologia semelhante, tendo sido
aplicado pelos autores em mais de 200
pacientes portadores de sndromes psicticas.
O OPCRIT dividido em 90 itens: os 16
primeiros correspondem a fatores de
identificao (demogrfica e clnica); os nove
seguintes (do 17 ao 25) avaliam a aparncia e
o comportamento; os seis itens seguintes (do
26 ao 31) se referem linguagem e forma
de pensamento; 22 itens (do 32 ao 53) dizem
respeito ao afeto e a caractersticas associadas;
18 itens (do 54 ao 71) avaliam crenas e
idias anormais; seis itens (do 72 ao 77)
avaliam percepes alteradas do sujeito; seis
itens (do 78 ao 83) dizem respeito a abuso ou
dependncia de drogas; e, por ltimo, sete itens
se referem a caractersticas de entrevista
(incluindo credibilidade das informaes, insight
e ligao com o entrevistador) e de curso da
doena (incapacitao, deteriorao e resposta
a neurolpticos). Na avaliao da maioria dos
sintomas, devem ser definidos o tempo de
durao e sua ocorrncia ao longo da doena,
com o intuito de preenchimento do critrio de
tempo e impacto de sintomas proeminentes.
Pela sua facilidade e preciso, este sistema
tem sido progressivamente aplicado por
diferentes grupos de pesquisa em esquizofrenia
nos EUA e Europa10,11.
Os resultados do checklist obtidos aps
uma reviso sistemtica do curso da doena
com pacientes e familiares, seguidos de uma
entrevista semi-estruturada baseada no
glossrio do programa, so depois inseridos no
sistema OPCRIT e geram diagnsticos nas
categorias de distrbios psicticos e de humor
de acordo com 13 classificaes diferentes:

DSM-IV (includo em 1994), CID-10, DSM-III,


DSM-III-R, RDC (Research Diagnostic Criteria,
de Spitzer), Critrios de St. Louis, Critrios
Flexveis para Esquizofrenia de Carpenter,
Sintomas de Primeira Ordem de Schneider, uma
verso dos Critrios Franceses para Psicoses
No-Afetivas, Critrios de Taylor e Abrams e
trs classificaes de esquizofrenia usadas em
estudos genticos, de Tsuang & Winokur, Crow
e Farmer. O sistema OPCRIT foi desenhado
para ser utilizado por clnicos treinados e pode
ser preenchido com base em entrevistas
diagnsticas, registros mdicos e outras fontes,
desde que suficientemente detalhadas; alm
disso, ele representa um mtodo de diagnstico
que permite a comparao entre diferentes
estudos e auxilia a estruturar o processo
diagnstico.
Usamos a perspectiva de ocorrncia em
toda vida de sinais e sintomas devido
perspectiva desejada, ou seja, a de definir um
diagnstico principal predominante ao longo da
vida. Adicionalmente, esta a perspectiva mais
utilizada em pesquisa psicopatolgica e
gentica em esquizofrenia12,13.
Devido a dvidas e falta de consenso inicial
na identificao de alguns sintomas durante o
preenchimento do OPCRIT, foram montadas
trs simulaes (tabela 1), sendo a primeira
(Simulao 1) a que forneceu o resultado mais
provvel. As outras duas so possibilidades a
serem consideradas (Simulaes 2 e 3) e
posteriormente serviro como elementos para
discusso.
Para a obteno do diagnstico mais
provvel de John Nash (Simulao 1), foi
primeiramente considerada a ausncia de
evidncia de pensamentos acelerados (item 31)
e de aumento da sociabilidade (item 53) e o
predomnio de sintomas psicticos, apesar da
ocorrncia de perturbao afetiva ocasional

Tabela 1 - Diferenas entre as trs simulaes do diagnstico de John Nash pelo OPCRIT

Parmetro clnico

Item

Simulao
1

Presena de
pensamentos acelerados

31

Sem evidncia suficiente

Durao de 2 semanas ou
mais

Durao de 2 semanas ou
mais

Ocorrncia de aumento
de sociabilidade

53

Sem evidncia suficiente

Sim, tempo no
especificado

Sim, tempo no
especificado

Balano entre sintomas


psicticos e de humor

52

Predomnio de psicose

Equivalncia de sintomas,
porm com 2 semanas ou
mais s com psicose

Predomnio de psicose

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(item 52). Na Simulao 2, considerou-se a


ocorrncia de pensamentos acelerados (item
31) e aumento da sociabilidade (item 53),
ambos por pelo menos 2 semanas. Alm disso,
atribuiu-se o equilbrio de sintomas afetivos e
psicticos, mas sem nenhum grupo de sintomas
dominando o curso global da doena, porm
com delrios e alucinaes durando pelo menos
2 semanas e sem predominncia de sintomas
de humor (item 52). Por fim, na Simulao 3,
foi mantida a presena de pensamentos
acelerados (item 31) e sociabilidade aumentada
(item 53), mas com sintomas psicticos
dominando o quadro clnico (item 52).
RESULTADOS
Os diagnsticos obtidos nas Simulaes 1
e 3 foram de esquizofrenia conforme o DSM-IV
e esquizofrenia indiferenciada conforme a CID10, corroborando o diagnstico descrito na
biografia de John Nash. A Simulao 2
apresentou os diagnsticos de transtorno
esquizoafetivo tipo bipolar de acordo com o

DSM-IV e de transtorno esquizoafetivo tipo


manaco pela CID-10 (tabela 2).
O que se observa pelas diferentes
simulaes que variaes nos sintomas de
pensamentos acelerados (item 31) e de
aumento de sociabilidade (item 53)
(freqentemente presentes na mania) no so
suficientes para mudar o diagnstico de
esquizofrenia para transtorno esquizoafetivo.
No entanto, a simples mudana do critrio de
proporcionalidade entre sintomas psicticos e
afetivos (item 52), da alternativa inicial
predomnio de sintomas psicticos no quadro
clnico, embora tambm podendo ocorrer
perturbao afetiva ocasional (cdigo 1) para
a alternativa equilbrio entre sintomas
psicticos e afetivos, com nenhum grupo de
sintomas dominando o curso da doena, porm
com delrios e alucinaes durante pelo menos
2 semanas, mas sem sintomas de humor
proeminentes (cdigo 4), muda o diagnstico,
tanto pelo DSM-IV como pela CID-10, de
esquizofrenia para transtorno esquizoafetivo.
Assim, a ocorrncia de dois sintomas de humor

Tabela 2 - Diagnsticos obtidos pelo OPCRIT conforme as trs simulaes


Simulao 1

Simulao 2

Simulao 3

DSM-IV

Esquizofrenia

Transtorno esquizoafetivo tipo


bipolar

Esquizofrenia

CID-10

Esquizofrenia indiferenciada

Transtorno esquizoafetivo tipo


manaco

Esquizofrenia indiferenciada

DSM-III

Esquizofrenia

Psicose atpica

Esquizofrenia

DSM-III-R

Esquizofrenia

Transtorno esquizoafetivo tipo


bipolar

Esquizofrenia

RDC

Transtorno esquizoafetivo
manaco

Transtorno esquizoafetivo tipo


manaco

Transtorno esquizoafetivo tipo


manaco

St. Louis

Esquizofrenia com transtorno de


humor sec. - mania

Carpenter

Esquizofrenia

Esquizofrenia nvel 6

Esquizofrenia nvel 6

Schneider

Esquizofrenia de primeira
ordem

Esquizofrenia de primeira
ordem

Esquizofrenia de primeira
ordem

Critrios
Franceses

Esquizofrenia crnica

Esquizofrenia crnica

Esquizofrenia crnica

Taylor & Abrams

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Esquizofrenia com transtorno de


humor sec. - mania

Mania

Tsuang & Winokur

Esquizofrenia hebefrnica

Esquizofrenia hebefrnica

Esquizofrenia hebefrnica

Crow

Misto

Misto

Misto

Farmer

Esquizofrenia tipo H

Esquizofrenia tipo H

Esquizofrenia tipo H

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adicionais em um perodo de tempo no se


mostrou to importante quanto a observao
da evoluo do transtorno ao longo do tempo,
o que permitiu o registro adequado do balano
entre sintomas de humor e de psicose. O
registro alterado do balano entre sintomas de
humor e psicose pode levar a mudanas de
diagnstico nos dois principais sistemas
classificatrios (DSM-IV e CID-10). Por outro
lado, a codificao adicional da presena de
delrios de grandiosidade, acelerao do
pensamento e desinibio com inadequao
social, porm com durao menor que os
demais sintomas psicticos, no s preservou
o diagnstico de esquizofrenia como tambm
reforou os relatos de clnicos experientes, de
que alguns sintomas podem ocorrer nas
categorias diagnsticas esquizofrenia,
transtorno esquizoafetivo e transtorno de
humor bipolar, como a presena de delrios
com componentes bizarros, que no
especfica a uma das trs, devendo, portanto,
ser encarada com cautela na definio do
diagnstico.

DISCUSSO
Progressivamente tm aumentado o
conhecimento sobre as diferenas conceituais
nos diversos sistemas de classificao
utilizados e, conseqentemente, as dificuldades
de validade e confiabilidade. Os sistemas mais
conhecidos (DSM-IV e CID-10) so os que
apresentam maior confiabilidade e bons ndices
de concordncia (kappa = 0,823)14, apesar de
nenhum ter passado por um processo completo
de validao. Esses sistemas corroboram o
diagnstico de esquizofrenia na maior parte dos
critrios, como tipo e durao dos sintomas e
critrios de excluso 15 . Discordam, porm,
quanto aos critrios de curso da doena,
durao total de observao necessria para o
diagnstico e impacto sobre a vida do paciente
(tabela 3).
Na
classificao
de
transtorno
esquizoafetivo, observa-se que existe uma
discrepncia sutil entre o DSM-IV e a CID-10
(tabela 4). Os sintomas coincidem em trs
pontos: 1) necessidade da presena de

Tabela 3 - Comparao entre os critrios diagnsticos para esquizofrenia do DSM-IV e CID-10


Critrios
Um dos sintomas por 1 ms
ou mais

Descrio
(a) Eco do pensamento, insero, roubo, irradiao

DSM-IV

CID-10

(b) Delrios: controle, influncia, passividade

(c) Vozes comentadoras: entre si, originadas do corpo

(d) Delrios inapropriados culturalmente, impossveis

(e) Delrios bizarros

(a) Alucinaes de outra modalidade + delrios no-afetivos

(b) Neologismos, interceptaes, interpolao de curso do


pensamento, discurso incoerente ou irrelevante

(c) Comportamento catatnico: excitao, flexibilidade crea,


negativismo, mutismo, estupor

(d) Sintomas negativos: apatia, pobreza de discurso, embotamento,


incongruncia de respostas emocionais

Curso

Disfuno social/ocupacional (muito abaixo do prvio)

Durao

Sinais continuados por 6 meses (prodrmicos e residuais)

Excluso

Doena cerebral, intoxicao, dependncia, abstinncia

Mania/depresso (critrios de sintomas preenchidos antes da


alterao de humor)

Dois sintomas por 1 ms ou


mais

* Opcional, com observao de pelo menos 1 ano.

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sintomas de humor por perodo de tempo


substancial e em nmero suficiente para
preencher o diagnstico de transtorno de
humor; 2) exigncia de sintomas de pelo menos
um grupo de sintomas de psicose por pelo
menos 2 semanas; e 3) necessidade de
excluso de diagnsticos de transtornos
orgnicos e relacionados a substncias.
Entretanto, o DSM-IV exige um perodo de
psicose sem alterao de humor ocorrendo por
pelo menos 2 semanas, enquanto a CID-10
exige uma equivalncia entre nmero,
gravidade e durao de sintomas de humor e
de psicose durante a maior parte da doena.
Essas sutis diferenas de balano entre
sintomas de humor e psicose revelam
incertezas diagnsticas, podendo acarretar
diferentes diagnsticos para casos de
pacientes com mescla de sintomas psicticos
e de humor, como ocorre com freqncia na
prtica clnica, como ocorreu historicamente
com John Nash, atravs de sua passagem por
diferentes psiquiatras, e como foi observado
nas trs simulaes com sintomas de difcil
consenso.
Devido alta freqncia deste tipo de
dificuldade diagnstica na prtica clnica,
motivada pela ausncia de validao formal de
diagnstico, apesar de alta confiabilidade,

pode-se pensar na expanso do uso de


sistemas classificatrios com critrios
operacionais e algoritmos definidos por
computador, como o caso do sistema
OPCRIT, para apoio ao diagnstico clnico e
melhor orientao na tomada de deciso
baseada em evidncias, uma vez que o
diagnstico desses casos de psicose e humor
alterado pode ser considerado uma opinio,
como disse Kety16. J que no se sabe bem
que coisa est sendo diagnosticada,
progressivamente tem aumentado a evidncia
de concomitncia no s de sintomas de humor
e psicose, como tambm de agregao de
diagnsticos de transtornos esquizofrnicos,
esquizoafetivos e de humor em famlias17. Uma
das alternativas para enfrentar tais dificuldades
o uso de sistemas capazes de lidar com uma
lista ampla de sintomas, com glossrio e
ocorrncia temporal de intensidade bem
definidos e gerando diagnsticos dentro de
diferentes sistemas de classificao. O uso de
sistemas polidiagnsticos baseados em
algoritmos pode auxiliar clnicos e
pesquisadores na rea, superando a questo
de opo de uso de um sistema em detrimento
de outro. No caso, o sistema OPCRIT gerou
diagnsticos confiveis com alta concordncia
em trs diferentes simulaes.

Tabela 4 - Comparao entre os critrios diagnsticos para transtorno esquizoafetivo do DSM-IV e CID-10
Critrios
Relao sintomas psicticos
e de humor

Concomitncia em um momento

DSM-IV

CID-10

Concomitncia em freqncia, gravidade e durao

Sintomas de humor

Perodo substancial da doena

Sintomas de um grupo de
psicose por 2 semanas ou
mais

(a) Eco, insero, roubo, irradiao do pensamento

(b) Delrios de controle, influncia, passividade

(c) Vozes comentadoras, discutindo, originadas no corpo

(d) Delrios persistentes inapropriados, impossveis (no s


grandiosos)

Durao de sintomas
psicticos e de humor
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Descrio

Excluso

(e) Discurso incoerente, irrelevante, neologismo

(f) Catatonia freqente e intermitente

Sintomas psicticos e de humor proeminentes

Psicose sem sintomas de humor por pelo menos 2 semanas

Doena cerebral, intoxicao, dependncia, abstinncia

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CONCLUSES
O estudo de simulao diagnstica a partir
dos relatos bibliogrfico e cinematogrfico de
John Nash, com o uso do programa OPCRIT
para entrevista e diagnstico, mostrou-se vlido
e permitiu um diagnstico convergente com o
de seus mdicos. Atravs do estudo do caso,
foi possvel verificar a necessidade e
importncia da avaliao correta de dois grupos
de sintomas (delrios grandiosos e idias
aceleradas) e de parmetros adequados de
observao clnica ao longo do tempo, a
despeito das diferenas conceituais das
classificaes correntemente usadas na
pesquisa e prtica clnica (DSM-IV, CID-10 e
outras).
Com base nas evidncias das trs
simulaes geradas a partir da ausncia de
consenso em dois sintomas e no balano de
durao de sintomas, prope-se a seguir um
esquema que descreve os principais pontos a
serem considerados durante o diagnstico de
esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo.
Sintomas de delrios grandiosos. Deve-se
buscar destacar a diferena entre grandiosidade
bizarra com agitao e grandiosidade com
elao do humor. Entretanto, mesmo que no
seja possvel uma distino clara, isto no ir
modificar o diagnstico final, seja pela CID-10 ou
pelo DSM-IV.
Sintomas de pensamentos acelerados.
Devem ser observados e registrados; no
entanto, da mesma forma, sua ocorrncia no
modificar o diagnstico.
Observao do curso da doena. A
definio precisa da proporo entre sintomas
psicticos e afetivos de extrema importncia
para o diagnstico diferencial entre esquizofrenia
e transtorno esquizoafetivo para diferentes
sistemas classificatrios, apesar de divergncias
na avaliao desta proporo. Um pequeno erro
de avaliao pode ter conseqncias
importantes para o diagnstico final.
Deve-se buscar formulao polidiagnstica
sempre que possvel (pelos diversos sistemas
de classificao), uma vez que, mesmo
corretamente utilizados, eles podem gerar
diagnsticos diferentes sempre que a
especificao de intensidade e durao de
sintomas divergir.
Acreditamos que a dificuldade diagnstica
ilustrada neste exerccio de simulao, levando
em conta trs situaes de ausncia de
consenso, seja reflexo de um problema mais
amplo de validade desses sistemas (CID-10 e
DSM-IV) e suas respectivas categorias

diagnsticas como entidades clnica e


etiologicamente distintas. possvel que
existam vrias formas intermedirias de psicose
com sintomas de humor ou que os dois
diagnsticos clssicos de esquizofrenia e
transtorno de humor bipolar representem um
espectro da mesma doena, ou um tipo de
expresso fenotpica incompleta de uma nica
doena, sem necessariamente implicar resposta
a tratamentos diferentes.
Hoje, por exemplo, a importncia do uso
precoce e continuado de antipsicticos
reforada, independentemente do tipo de
diagnstico
categrico
da
psicose
(esquizofrenia ou transtorno de humor bipolar
com sintomas psicticos). Desta maneira,
possvel que, atravs do uso precoce e por
tempo prolongado dessas drogas, com reviso
peridica, possamos prevenir a deteriorao, o
isolamento, a excluso e o infortnio de muitos
de nossos pacientes, o que no ocorreria se
ficssemos esperando por anos de evoluo de
uma doena com sintomas de humor e psicose
para tratar os pacientes com antipsicticos e/ou
estabilizadores de humor.
A expanso do uso de diagnsticos
categricos em detrimento dos dimensionais
trouxe vantagens na comunicao entre clnicos
e estatsticos, mas tambm trouxe o aumento
do risco de detectar sintomas e doenas de
forma mais imprecisa e grosseira,
empobrecendo a observao clnica e a
descrio da psicopatologia pela separao das
entidades por pontos de corte que possam dar
a impresso de distncias maiores do que as
reais. Assim, apesar de parecer que um retorno
completo descrio minuciosa de sintomas
para qualquer caso de psicose possa parecer
muito custoso e de benefcio duvidoso para
justificar seu uso no dia-a-dia, ela permite no
s a construo progressivamente mais
consistente de critrios para a categorizao de
diagnsticos, como tambm a complementao
das descries dimensionais, descartando
menos informao para o entendimento e o
atendimento individual, mantendo a riqueza
descritiva e possibilitando a compreenso dos
problemas pessoais, familiares e sociais
associados s doenas psiquitricas.
Progressivamente, tem sido fortalecida a
adequao do uso conjugado de diagnsticos
categricos e dimensionais em doenas graves
com psicose, devido a sua vantagem de
associar a descrio ao entendimento da
experincia de vida ligada psicose.
Por fim, o estudo refora a idia de que a
delimitao apressada somente pela sua

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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

ocorrncia de sintomas, sem o balano preciso


do tempo de ocorrncia de sintomas psicticos
e de humor, prejudica a confiabilidade do
diagnstico, ao mesmo tempo em que revela as
limitaes dos conceitos atuais das psicoses
como categorias distintas e precisas de
doenas. Entretanto, mesmo a descrio
detalhada no s no soluciona a questo da
conceituao das psicoses como sndromes
com dimenses contnuas ou categricas, mas
tambm intensifica o conflito de conhecimento.
Revela tambm que os transtornos mentais
graves no so to diferentes entre si como se
supe, guardando semelhanas e fronteiras
pouco ntidas. Essa fragilidade de fronteiras
refora a necessidade de estudos mais
detalhados correlacionando dimenses de
sintomas com fatores de risco, desfecho e
resposta a tratamento18,19.
Este trabalho, associado determinao
de padres ou dimenses bioqumicas,
eletrofisiolgicas, moleculares e psicolgicas
nos portadores de psicose e sintomas de humor,
pode contribuir para a definio de uma nova
gerao de nosografia baseada em causas ou
em efeitos de doenas. Isso permite a evoluo
e o avano baseado em evidncia de causa,
curso e resposta ao tratamento a partir da
dicotomia instaurada por Kraepelin, ao dividir a
psicose nos grandes grupos de demncia
precoce e insanidade manaco-depressiva 20.
Com isso, pode-se pensar em uma real
evoluo da definio das psicoses, com reais
utilidades clnicas. Dentro dessa proposta,
programas de computadores de assistncia ao
diagnstico, como o OPCRIT, aparecem como
ferramentas cada vez mais necessrias pela
sua simplicidade, praticidade, confiabilidade e
operacionalidade, os quais espera-se que
venham a ser progressivamente mais utilizados.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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RESUMO
Introduo: Utilizamos uma simulao
diagnstica no caso John Nash, Prmio Nobel de
Matemtica de 1994 e descrito como portador de
esquizofrenia, para apresentar o Inventrio de
Critrios Operacionais para Doenas Psicticas

R. Psiquiatr. RS, 26'(2): 135-157, mai./ago. 2004

Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

(OPCRIT) e discutir as frgeis delimitaes dos


diagnsticos categricos, bem como o uso de
diagnsticos dimensionais em psiquiatria.
Mtodo: Baseados na biografia escrita por
Sylvia Nasar e no filme Uma mente brilhante, os
autores discutiram a sintomatologia e preencheram
o OPCRIT. Devido ausncia inicial de consenso,
repetiu-se a simulao mais duas vezes,
modificando-se os itens que avaliam a presena de
pensamentos acelerados (item 31), a ocorrncia de
aumento de sociabilidade (item 53) e o balano entre
sintomas psicticos e de humor (item 52), a fim de
verificar as repercusses dessas mudanas no
diagnstico.
Resultados: Os diagnsticos obtidos em duas
simulaes foram esquizofrenia (DSM-IV) e
esquizofrenia indiferenciada (CID-10), corroborando
o diagnstico de John Nash em sua biografia. Outra
simulao apresentou os diagnsticos de transtorno
esquizoafetivo tipo bipolar (DSM-IV) e transtorno
esquizoafetivo tipo manaco (CID-10). Apenas a
mudana do critrio de proporcionalidade entre
sintomas psicticos e de humor (item 52) alterou o
diagnstico de esquizofrenia para transtorno
esquizoafetivo.
Discusso: As fronteiras que separam os
diagnsticos de esquizofrenia e transtorno
esquizoafetivo so muito tnues, o que explica a
freqente dificuldade diagnstica.
Concluses: Ressaltamos a importncia do
estudo detalhado do curso da doena, enfatizando o
balano entre sintomas psicticos e de humor, para a
definio diagnstica dos transtornos psicticos
conforme as classificaes atuais. Por fim,
destacamos a importncia dos diagnsticos
dimensionais e a necessidade de mais estudos para a
validao das categorias diagnsticas atuais.
Descritores: Diagnstico, esquizofrenia, OPCRIT,
transtorno esquizoafetivo.

ABSTRACT
Background: A diagnostic simulation exercise
was carried out using John Nashs case (the 1994
Mathematics Nobel Prize winner and described as
suffering from schizophrenia) to introduce the
Operational Criteria Checklist for Psychotic Illness
(OPCRIT) and discuss the uncertain boundaries
between some of the diagnostic categories presented
by the instrument, as well as the use of dimensional
diagnosis in psychiatry.
Methods: Data were obtained from John Nashs
biography (written by Sylvia Nasar) and from the
movie A Beautiful Mind. The authors discussed the
symptoms shown in both the biography and the movie
and then entered data into the OPCRIT program.
Because consensus was not reached in some items,
two additional simulations were carried out. In these,
three items were modified, in order to investigate the
effects of these changes on diagnosis: thoughts racing

(31st item), increased sociability (53rd item), and


relationship psychotic/affective symptoms (52nd
item).
Results: The diagnoses provided by two of the
simulations were schizophrenia (DSM-IV) and
undifferentiated schizophrenia (ICD-10). Other
results included schizoaffective disorder/bipolar
type (DSM-IV) and schizoaffective disorder/manic
type (ICD-10). It is important to emphasize that the
52nd item (relationship psychotic/affective
symptoms) was the only one with an effect on
diagnosis when altered (schizophrenia vs.
schizoaffective disorder).
Discussion: The boundaries between
schizophrenia and schizoaffective disorder are not
clear and explain the frequent difficulty faced by
psychiatrists in establishing diagnosis.
Conclusions: This exercise revealed the
importance of a detailed assessment of the course of
illness for a correct diagnosis, emphasizing the
relationship between psychotic and affective
symptoms. We emphasize the importance of
dimensional diagnosis and the need for further studies
in order to validate the diagnostic categories currently
used.
Keywords: Diagnosis, schizophrenia, OPCRIT,
schizoaffective disorder.
Title: Mood and psychosis in schizophrenia: exploring
diagnostic frontiers with the Operational Criteria
Checklist for Psychotic Illness (OPCRIT) and Jonh
Nash case

RESUMEN
Introduccin: Utilizamos una simulacin
diagnstica en el caso John Nash, Premio Nobel de
Matemtica en 1994 y descrito como portador de
esquizofrenia, para presentar el Inventario de
Criterios Operacionales para las Enfermedades
Psicticas (OPCRIT) y discutir las frgiles
delimitaciones de los diagnsticos categricos y el
uso de diagnsticos dimensionales en psiquiatra.
Mtodo: Basados en la biografa escrita por
Sylvia Nasar y en la pelcula Una mente maravillosa
(A Beautiful Mind), los autores discutirn la
sintomatologa y completaron el OPCRIT. Debido a la
ausencia inicial de consenso, se ha repetido la
simulacin dos veces ms, modificndose los puntos
que evalan la presencia de pensamientos acelerados
(tem 31), la ocurrencia de aumento de sociabilidad
(tem 53) y el equilibrio entre sntomas psicticos y de
nimo (tem 52), para verificar las repercusiones en el
diagnstico.
Resultados: Los diagnsticos obtenidos en dos
de las simulaciones fueron esquizofrenia (DSM-IV) y
esquizofrenia indiferenciada (CID-10), corroborando
con el diagnstico de John Nash en su biografa. La
otra simulacin present los diagnsticos de trastorno
esquizoafectivo de tipo bipolar (DSM-IV) y de
trastorno esquizoafectivo de tipo manaco (CID-10).

R. Psiquiatr. RS, 26'(2): 135-157, mai./ago. 2004

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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

Solamente el cambio del criterio de proporcionalidad


entre sntomas psicticos y de nimo (tem 52) alter
el diagnstico de esquizofrenia para trastorno
esquizoafectivo.
Discusin: Las fronteras que separan los
diagnsticos de esquizofrenia y trastorno
esquizoafectivo son muy tenues, lo que explica las
dificultades diagnsticas.
Conclusiones: Subrayamos la importancia del
estudio detallado del curso de la enfermedad,
enfatizando la proporcin entre sntomas psicticos y
de nimo, para la definicin diagnstica de los
trastornos psicticos conforme a las clasificaciones
actuales. Adems, destacamos la importancia de los
diagnsticos dimensionales y la necesidad de ms
estudios para la validacin de las categoras
diagnsticas actuales.

Palabras clave: Diagnstico, esquizofrenia, OPCRIT,


trastorno esquizoafectivo
Ttulo: nimo y psicosis en esquizofrenia: explorando
ronteras diagnsticas con el Inventario de Criterios
Operacionales para Enfermedades Psicticas
(OPCRIT) y el caso John Nash
Endereo para correspondncia:
Cristiane Damacarena Nunes Martins
Rua Mostardeiro, 333/311
CEP 90430-001 Porto Alegre RS
Fone: (51) 3222-9490
Fax: (51) 3222-9490
E-mail: damacarena@cpovo.net
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do Rio Grande do Sul SPRS

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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

ANEXO 1
Descrio dos critrios de pontuao do OPCRIT
1.

Fonte de avaliao
1 = Registros/processos clnicos hospitalares
2 = Entrevista estruturada efetuada com o indivduo
3 = Sumrio preparado
4 = Entrevista com o informante
5 = Combinao de fontes incluindo entrevista estruturada
6 = Combinao de fontes excluindo entrevista estruturada

2.

Perodo de tempo
1 = Atual/presente ou episdio mais recente
2 = Episdio mais grave que teve
3 = Ocorrncia em toda a vida de sintomas e sinais
4 = Outro episdio especificado ou perodo de tempo

3.

Cdigo do sexo
0 = Masculino
1 = Feminino

4.

Idade de incio
Deve ser dado at o ano mais prximo e define-se como a idade mais precoce com que
procurou ajuda mdica por razes psiquitricas ou com que os sintomas comearam a causar
tenso subjetiva ou prejuzo no funcionamento. (Registrar idade em anos; exemplo: 35.)

5.

Modo de incio
1 = Incio sbito definido dentro de horas ou dias
2 = Incio agudo definido dentro de 1 semana
3 = Incio moderadamente agudo definido dentro de 1 ms
4 = Incio gradual durante um perodo de at 6 meses
5 = Incio insidioso durante um perodo maior que 6 meses
Cotar por cima (com pontuao mais baixa) se em dvida.

6.

Solteiro
O indivduo nunca casou ou (nunca) viveu como se estivesse casado.
0 = Casado
1 = Solteiro

7.

Desempregado
O indivduo no estava empregado no incio como definido acima (item 4). Mulheres que
trabalham o dia todo em casa so cotadas como empregadas. Estudantes que freqentam
aulas em perodo integral de um curso so cotados como empregados.
0 = Empregado
1 = Desempregado

8.

Durao da doena em semanas (mximo: 99)


A durao total da doena inclui incapacidades prodrmicas e residuais assim como a fase
ativa da doena. No distrbio psictico, sintomas da fase prodrmica e residual so cotados
quando forem apresentados, antes ou depois do episdio ativo, dois dos seguintes sintomas:
isolamento social; prejuzo social; comportamento marcadamente peculiar ou diferente;
marcado prejuzo na higiene pessoal; afeto embotado, superficial ou inapropriado; discurso
digressivo, vago ou hiper-elaborado; ideao estranha ou bizarra; e vivncias perceptivas
fora do normal.
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R. Psiquiatr. RS, 26'(2): 135-157, mai./ago. 2004

Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

9.

Mau ajustamento pr-mrbido ao trabalho


Refere-se histria de trabalho antes do incio da doena. Deve ser cotado (como = 1) se o
doente tiver sido incapaz de manter qualquer trabalho durante mais que 6 meses, tiver uma
histria de mudanas freqentes de emprego ou tiver sido somente capaz de agentar um
trabalho bem abaixo do esperado pelo seu nvel educacional na poca do primeiro contato
psiquitrico. Tambm cotar positivamente um padro de trabalho domstico (donas de casa)
persistentemente muito mal e insucesso em acompanhar os estudos.
0 = bom ajustamento pr-mrbido
1 = mau ajustamento pr-mrbido

10. Mau ajustamento social pr-mrbido


O doente achava difcil iniciar ou manter relaes normais, mostrava persistente isolamento
social, mantinha-se ensimesmado ou mantinha interesses solitrios antes dos sintomas
psicticos.
0 = bom ajustamento
1 = mau ajustamento
11. Distrbio de personalidade pr-mrbido
Evidncia de distrbio de personalidade inadequada, esquizide, esquizotpica, paranide,
ciclotmica, psicoptica e/ou socioptica presente desde a adolescncia e anterior ao incio dos
sintomas psicticos.
0 = ausente
1 = presente
12. Abuso de lcool/drogas dentro de 1 ano do incio de sintomas psicticos
Abuso de lcool: quando a quantidade excessiva (julgamento do avaliador), quando ocorrem
complicaes relacionadas com o lcool durante o ano anterior ao primeiro contato psiquitrico
(deve ser avaliado rigorosamente, pois critrio de excluso para algumas definies de
esquizofrenia).
0 = ausente
1 = presente
Abuso de drogas: quando drogas no prescritas so repetidamente tomadas ou drogas
prescritas so usadas em quantidades excessivas e sem superviso mdica no ano anterior ao
primeiro contato psiquitrico.
0 = ausente
1 = presente
13. Histria familiar da esquizofrenia
Clara histria de esquizofrenia em parentes de primeiro ou segundo grau.
0 = no
1 = sim
14. Histria familiar de outra doena psiquitrica
Parentes em primeiro ou segundo grau tm outra doena psiquitrica suficientemente grave
para justificar encaminhamento psiquitrico.
0 = no
1 = sim
15. Doena cerebral estrutural anterior ao incio
H evidncia pelo exame fsico e/ou investigaes especiais de doena fsica que pode
explicar todos ou a maioria dos sintomas mentais. Isto pode incluir uma leso cerebral clara (ou
leses), marcada perturbao metablica ou estado induzido por drogas que sabidamente
causam perturbao psictica, confuso ou alterao do grau de conscincia. Anomalias noespecficas (exemplo: alargamento dos ventrculos no TCC) no devem ser includas.
0 = ausente
1 = presente
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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

16. Claro estressor psicossocial anterior ao incio


Ocorreu um acontecimento ameaador grave ou moderadamente grave antes do incio do
distrbio, que improvvel ser resultado do prprio comportamento do indivduo (isto , o
acontecimento pode ser visto como independente ou incontrolvel).
0 = ausente
1 = presente
17. Comportamento bizarro
Comportamento que estranho e incompreensvel aos outros. Inclui comportamento que pode
ser interpretado como uma resposta a alucinaes auditivas ou interferncia com o pensamento.
0 = ausente
1 = presente
18. Catatonia
O doente exibe persistentes maneirismos, estereotipias, posturas, catalepsia, aderncia
automtica s instrues, estupor ou excitao que no so explicveis por alteraes afetivas.
0 = ausente
7 = se presente durante pelo menos uma poro significativa de tempo durante um perodo de
1 ms (menos se tratado com xito)
1 = se presente durante qualquer outra durao ou se a durao desconhecida
19. Atividade excessiva
O doente est marcadamente hiperativo. Isso inclui atividade motora, social e sexual.
8 = se a hiperatividade dura pelo menos 2 dias
9 = para uma durao de pelo menos 4 dias
1 = para uma durao de pelo menos 1 semana
2 = para uma durao de pelo menos 2 semanas
20. Atividade perigosa
O doente est excessivamente envolvido em atividades com elevado potencial de
conseqncias dolorosas, que no reconhecido (exemplo: gastos excessivos, indiscries
sexuais, conduo perigosa, etc.).
8 = para uma durao de pelo menos 2 dias
9 = para uma durao de pelo menos 4 dias
2 = durao de pelo menos 2 semanas
1 = durao de pelo menos 1 semana
21. Distratibilidade
O doente vivencia dificuldades de concentrao no que se passa sua volta porque a ateno
muito facilmente desviada para fatores irrelevantes ou externos.
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = durao de pelo menos 4 dias
2 = pelo menos 2 semanas
1 = pelo menos 1 semana
22. Necessidade de sono reduzida
O doente dorme menos mas no se queixa de insnia. O tempo extra acordado habitualmente
ocupado com atividades excessivas.
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = durao de pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

23. Atividade agitada


O doente mostra atividade excessiva, tal como excitao motora, torcer as mos, andar de um
lado para o outro, tudo habitualmente acompanhado por uma expresso de angstia mental.
1 = se presente por pelo menos 1 semana
2 = se presente por pelo menos 2 semanas
3 = se presente por pelo menos 1 ms
24. Atividade lentificada
O doente refere que se sente lentificado e incapaz de se mexer. Outros podem descrever
sentimentos subjetivos de retardamento que podem ser notados pelo clnico que o examina.
1 = se presente por pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
25. Perda de energia/cansao
Queixa subjetiva de se sentir excessivamente cansado e sem energia.
1 = se presente por pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
26. Discurso difcil de entender
Discurso que torna a comunicao difcil por causa da falta de organizao lgica ou
organizao compreensvel. No inclui disartria ou dificuldade em falar.
0 = ausente
1 = presente
27. Incoerncia
A construo gramatical normal das frases se rompeu. Inclui salada de palavras e deve ser
cotada somente conservadoramente para formas extremas de distrbio formal do pensamento.
0 = ausente
7 = se presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou a durao no est especificada
28. Distrbio formal do pensamento positivo
O doente tem um discurso fluente mas tende a se comunicar mal devido a neologismos, uso
bizarro de palavras, descarrilamento, perda da associao.
0 = ausente
7 = se presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
29. Distrbio formal do pensamento negativo
Inclui pobreza do pensamento, freqente bloqueio do pensamento, pobreza do discurso ou
pobreza do contedo do discurso.
0 = ausente
1 = presente

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30. Presso do discurso


O doente est muito mais falador do que o habitual ou sente-se sob presso para continuar a
falar. Inclui distrbio formal do pensamento tipo manaco com associaes por sons, jogos de
palavras ou rimas.
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = durao de pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas

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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

31. Pensamentos acelerados


O doente vivencia os pensamentos que ocorrem em sua cabea, ou os outros observam fuga de
idias e acham difcil seguir o que o doente est dizendo, ou o interrompem por causa da
rapidez e quantidade do discurso.
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
32. Restrio do afeto
As respostas emocionais do doente so limitadas em amplitude, e na entrevista h uma
impresso de indiferena maliciosa ou de falta de contato.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
33. Embotamento afetivo
As respostas emocionais do doente so persistentemente sem grande profundidade e mostram
uma completa falncia em ressoar a mudana exterior. Diferenas entre restrio e
embotamento do afeto devem ser consideradas de grau, com embotamento sendo somente
cotado em casos extremos.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
34. Afeto inapropriado
As respostas emocionais do doente so inapropriadas s circunstncias; por exemplo: rir
enquanto se discutem ocorrncias dolorosas ou tristes, risinhos tolos sem razo aparente.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo por pelo menos 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
35. Elevao do humor
O humor predominante do doente de elao.
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = durao de pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
Se a elao durou menos de 1 semana, mas o doente foi hospitalizado por doena afetiva, cotar
1.
36. Humor irritvel
O humor do doente predominantemente irritvel.
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
Se a elao durou menos de 1 semana, mas o doente foi hospitalizado por doena afetiva, cotar
1.

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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

37. Disforia
Humor persistentemente deprimido ou pra baixo, humor irritvel e triste ou perda difusa do
interesse.
1 = presente durante pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
38. Variao diurna (humor pior de manh)
Disforia, humor pra baixo e/ou sintomas depressivos associados so piores logo aps o
acordar, com alguma melhoria (mesmo se somente ligeira) medida que o dia passa.
0 = ausente
1 = presente
39. Perda de prazer
Incapacidade difusa de ter prazer em qualquer atividade. Inclui marcada perda de interesse ou
perda da libido.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
40. Diminuio da libido
Reduo clara e persistente do interesse ou impulso sexual em comparao com o nvel antes
do incio da doena.
0 = ausente
9 = durao de pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
41. Dificuldade de concentrao
Queixa subjetiva de ser incapaz de pensar com clareza, tomar decises, etc.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
42. Excessiva autoculpabilizao
Sentimentos extremos de culpa e desvalorizao. Pode ser de intensidade delirante (a pior
pessoa do mundo).
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
43. Ideao suicida
Preocupao com pensamentos de morte (no necessariamente a prpria). Pensa em suicdio,
desejaria estar morto, tentativas de suicdio.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
44. Insnia inicial
O doente refere ser incapaz de comear a dormir, permanecendo pelo menos 1 hora acordado.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
Cotar este item s se houver informao sobre insnia.
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Humor e psicose em esquizofrenia Martins et alii

45. Insnia intermediria (sono fragmentado)


Na maioria das noites, o sono est perturbado, o doente acorda no meio do sono e tem
dificuldade em voltar a adormecer.
0 = ausente
1 = presente
Cotar este item s se houver informao sobre insnia.
46. Despertar precoce
O doente se queixa de acordar persistentemente pelo menos 1 hora mais cedo que a hora
habitual de acordar.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
47. Sonolncia excessiva
O doente se queixa de dormir em demasia.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
48. Diminuio do apetite
O doente tem queixas subjetivas de diminuio do apetite (no necessariamente se observa
comer menos).
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
49. Perda de peso
1 = perda de 500 g por semana durante vrias semanas
2 = perda de pelo menos 1 kg por semana durante vrias semanas
3 = perda de pelo menos 5 kg durante o perodo de 1 ano
No cotar as perdas de peso consecutivas a dietas voluntrias para emagrecer.
50. Aumento do apetite
O doente descreve aumento do apetite e/ou comer reconfortante.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
51. Aumento de peso
1 = aumento de 500 g por semana durante vrias semanas
2 = aumento de pelo menos 1 kg por semana durante vrias semanas
3 = aumento de pelo menos 5 kg durante o perodo de 1 ano
52. Relao sintomas psicticos/afetivos (item decisivo para diagnstico; preencher com cuidado)
0 = sem/no co-ocorrncia
1 = os sintomas psicticos dominam o quadro clnico, embora possa ocorrer tambm
perturbao afetiva ocasional
2 = os sintomas psicticos e afetivos esto equilibrados; nenhum grupo de sintomas domina o
curso global da doena
3 = os sintomas afetivos predominam, embora possam tambm ocorrer sintomas psicticos
4 = como na cotao 2 (ver acima), mais delrios ou alucinaes durante pelo menos 2
semanas, mas sem sintomas do humor proeminentes
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53. Aumento da sociabilidade


1 = excessiva familiaridade
2 = perda das inibies sociais, resultando em comportamento inadequado s circunstncias e
que no prprio do seu carter (durao de pelo menos 1 semana)
9 = um (excessiva familiaridade) ou outro (perda das inibies sociais), quando ocorrem
durante pelo menos 4 dias e menos que 1 semana
54. Delrios persecutrios
Inclui todos os delrios com ideao persecutria.
0 = ausente
1 = presente
Ao cotar delrios, cotar cada um separadamente em uma categoria, descrevendo o tipo
especfico de delrio (persecutrio, grandioso, influncia/referncia, bizarro, passividade,
percepo delirante primria, outros delrios primrios, roubo do pensamento, culpa, pobreza
ou niilstico).
55. Delrios bem sistematizados
A doena caracterizada por uma srie de delrios bem organizados ou bem sistematizados.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
56. Aumento da auto-estima
O doente acredita que uma pessoa excepcional, com poderes, planos, talentos ou capacidades
especiais. Cotar positivamente aqui se idia sobrevalorizada, mas se a qualidade delirante,
cotar tambm o item 57 (delrios de grandeza).
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
57. Delrio de grandeza
O doente tem um exagerado sentimento da sua importncia, tem poderes ou capacidades
excepcionais ou acredita que rico ou famoso, nobre ou parente de pessoas importantes. Inclui
tambm delrios de identificao com Deus, anjos, o Messias, etc. (ver tambm item 56).
8 = durao de pelo menos 2 dias
9 = pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
58. Delrio de influncia
Os acontecimentos, objetos ou pessoas do ambiente circundante do doente tm um significado
especial, freqentemente de natureza persecutria. Inclui idias de referncia provenientes da
televiso, rdio ou jornais, sendo que o doente acredita que esses rgos de informao
fornecem instrues ou prescrevem certos comportamentos.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica

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59. Delrios bizarros


Delrios estranhos, absurdos ou fantsticos cujo contedo pode ter uma qualidade mstica,
mgica ou de fico cientfica.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer durao ou durao no est especificada
60. Delrios espalhados
Delrios que se alastram maioria dos aspectos da vida do doente e/ou preocupam-no durante
a maior parte do tempo.
0 = ausente
7 = presente por uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se tratado
com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
Este item deve ser cotado em adio cotao dos tipos de delrios descritos.
61. Delrios de passividade
Inclui todas as sensaes, emoes ou aes fabricadas. Inclui todas as vivncias de influncia
em que o doente sabe que seus impulsos, sentimentos, atos ou sensaes somticas so
controlados ou impostos por um agente externo.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
62. Percepo delirante primria
O doente percebe alguma coisa no ambiente externo que desencadeia uma crena especial,
relativamente significativa, incompreensvel, da qual est certo e que de algum modo est
vagamente ligada com a percepo desencadeante.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
63. Outros delrios primrios
Inclui humor delirante e idias delirantes.
O humor delirante um humor estranho em que o ambiente parece mudado de uma forma
ameaadora, mas o significado da mudana no pode ser compreendido pelo doente, que
geralmente est tenso, ansioso ou baralhado. Pode levar a uma crena delirante. Uma idia
delirante surge subitamente na mente do doente completamente formada e no anunciada por
quaisquer pensamentos relacionados.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
64. Delrios e alucinaes que duram 1 semana
Qualquer tipo de delrio acompanhado por qualquer tipo de alucinao durando 1 semana.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
Este item deve ser cotado em adio cotao dos tipos de delrios descritos.
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65. Alucinaes e delrios persecutrios/cime


Este item se explica por si mesmo. Notar que as crenas anormais so de intensidade e
qualidade delirantes e so acompanhadas de alucinaes verdadeiras.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
Este item deve ser cotado em adio cotao dos tipos de delrios descritos.
66. Insero do pensamento
O doente reconhece que os pensamentos esto sendo colocados na sua cabea, no sendo
reconhecidos como seus e tendo sido provvel ou claramente inseridos por um agente externo.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao inespecfica
67. Roubo do pensamento
O doente vivencia paragem dos pensamentos na sua cabea, o que pode ser interpretado como
sendo os pensamentos retirados (ou roubados) por algum agente externo.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
68. Difuso do pensamento
O doente vivencia difuso do pensamento para fora de sua cabea, de modo que podem ser
compartilhados pelos outros ou at vividos por outros.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
69. Delrios de culpa
Crena firme mantida pelo doente de ter cometido algum pecado, crime ou ter causado dano a
outros, apesar da inexistncia de qualquer evidncia objetiva em apoio dessa crena.
0 = ausente
1 = presente
70. Delrios de pobreza
Crena firme mantida pelo paciente de ter perdido todo ou muito do seu dinheiro ou bens e ter
ficado pobre, apesar da inexistncia de qualquer evidncia objetiva em apoio dessa crena.
0 = ausente
1 = presente
71. Delrios niilsticos
Crena firmemente mantida de que alguma parte do corpo do doente tenha desaparecido,
apodrecido ou esteja afetada por alguma doena devastadora ou maligna, apesar da
inexistncia de qualquer evidncia objetiva em apoio dessa crena.
0 = ausente
1 = presente

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72. Eco do pensamento


Cotar 1 se o doente vivencia pensamentos repetidos ou ecoados na sua cabea ou de uma voz
fora de sua cabea.
0 = ausente
1 = presente
73. Alucinaes auditivas na terceira pessoa
Duas ou mais vozes dialogando sobre o doente na terceira pessoa. Cotar se verdadeiras ou
pseudo-alucinaes, isto , a diferenciao da origem das vozes no importante.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
74. Vozes comentadoras das atividades
O doente ouve vozes que descrevem suas aes, sensaes ou emoes medida que
ocorrem. Cotar quer estas sejam possveis pseudo-alucinaes ou claras alucinaes
(verdadeiras).
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
75. Vozes insultrias/insultantes/acusatrias/persecutrias
Vozes que falam para o doente de modo insultuoso, acusatrio ou persecutrio.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
76. Outras alucinaes auditivas (no-afetivas)
Qualquer outro tipo de alucinao auditiva. Inclui vozes agradveis ou neutras e alucinaes
no verbais.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
77. Alucinao no-afetiva de qualquer modalidade
Alucinaes nas quais o contedo no tem relao aparente com elao ou depresso.
0 = ausente
7 = presente durante uma poro significativa de tempo no perodo de 1 ms (menos se
tratado com xito)
1 = presente durante qualquer outra durao ou durao no est especificada
78. Diagnstico em toda a vida de abuso/dependncia de lcool
Uso continuado, apesar do conhecimento de ter um problema persistente ou recorrente social,
ocupacional, psicolgico ou fsico que causado ou exacerbado pelo uso de lcool; ou uso
recorrente em situaes nas quais fisicamente prejudicial; ou sintomas claramente indicativos
de dependncia. Um dos supracitados deve ter ocorrido persistentemente durante pelo menos
1 ms; ou repetidamente durante um perodo mais longo.
0 = no
1 = sim
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79. Diagnstico em toda a vida de abuso/dependncia de Cannabis


Uso continuado apesar do conhecimento de ter um problema persistente ou recorrente social,
ocupacional, psicolgico ou fsico que causado ou exacerbado pelo uso de Cannabis; ou uso
recorrente em situaes nas quais fisicamente prejudicial; ou sintomas claramente indicativos
de dependncia. Um dos supracitados deve ter ocorrido persistentemente durante pelo menos
1 ms; ou repetidamente durante um perodo mais longo.
0 = no
1 = sim
80. Diagnstico em toda a vida de abuso/dependncia de outras substncias
Uso continuado apesar do conhecimento de ter um problema persistente ou recorrente social,
ocupacional, psicolgico ou fsico que causado ou exacerbado pelo uso de outras substncias;
ou uso recorrente em situaes nas quais fisicamente prejudicial; ou sintomas claramente
indicativos de dependncia. Um dos supracitados deve ter ocorrido persistentemente durante
pelo menos 1 ms; ou repetidamente durante um perodo mais longo.
0 = no
1 = sim
81. Abuso/dependncia de lcool com psicopatologia
Abuso ou dependncia como definido no item 78 acompanhado por qualquer dos itens
precedentes que descrevem psicopatologia.
0 = no
1 = sim
82. Abuso/dependncia de Cannabis com psicopatologia
Abuso ou dependncia como definido no item 79 acompanhado por qualquer dos itens
precedentes que descrevem psicopatologia.
0 = no
1 = sim
83. Abuso/dependncia de outras substncias com psicopatologia
Abuso ou dependncia como definido no item 80 acompanhado por qualquer dos itens
precedentes que descrevem psicopatologia.
0 = no
1 = sim
84. Informao no-credvel
O doente d respostas enganadoras s questes ou fornece um relato salgalhado, incoerente
ou inconsciente.
0 = no
1 = sim
85. Ausncia de insight
O doente incapaz de reconhecer que as suas vivncias so anormais ou que so produto de
processos mentais anmalos, ou reconhece que as suas vivncias so anormais, mas d uma
explicao delirante.
1 = ausncia de insight
0 = presena de insight
86. Contato difcil
O entrevistador tem dificuldade em estabelecer contato com o doente, que parece distante ou
alheio. No incluir doentes que so difceis de entrevistar devido a hostilidade ou irritabilidade.
0 = no
1 = sim
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87. Prejuzo/incapacidade durante o distrbio


0 = sem prejuzo
1 = prejuzo subjetivo no trabalho, escola ou funcionamento social
2 = prejuzo no papel mais importante da vida, com clara reduo na produtividade e/ou foi
criticado por isso
3 = no funcionou nada no papel mais importante da vida durante mais de 2 dias ou foi
requerida a internao, ou ocorreram sintomas psicticos ativos, tais como delrios ou
alucinaes
88. Deteriorao do nvel de funcionamento pr-mrbido
O doente no recupera o nvel de funcionamento social, ocupacional ou emocional pr-mrbido
aps um episdio agudo da doena.
0 = ausente
1 = presente
89. Os sintomas psicticos respondem aos neurolpticos
Avaliar globalmente o perodo total. Cotar positivamente se a doena parece responder a
qualquer tipo de neurolptico (depot ou oral) ou se ocorre recada quando a medicao
suspensa.
0 = no
1 = sim
90. Curso da doena
1 = Episdio nico com boa recuperao
4 = Doena crnica contnua
2 = Episdios mltiplos com boa recuperao entre eles
5 = Doena crnica contnua com deteriorao
3 = Episdios mltiplos com recuperao parcial entre eles
Cotar este item em sentido hierrquico; por exemplo: se o curso da doena no passado foi
cotado 2, mas se no presente for 4, ento a cotao correta 4.

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