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La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presin sangunea en las arterias. Aunque no
hay un umbral estricto que permita denir el lmite entre
el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de
139 mmH o una presin diastlica sostenida mayor de
89 mmH , estn asociadas con un aumento medible del
riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como
una hipertensin clnicamente signicativa.[1]
2
La comprensin moderna de la hipertensin se inici
con el trabajo del mdico William Harvey (1578-1657),
quien en su libro de texto De motu cordis fue el primero
en describir correctamente la circulacin sangunea sistmica bombeada alrededor del cuerpo por el corazn. En
1733, Stephen Hales realiz la primera medicin de la
presin arterial registrada en la historia.[7] Hales tambin
describi la importancia del volumen sanguneo en la regulacin de la presin arterial. La contribucin de las arteriolas perifricas en el mantenimiento de la presin arterial, denida como tono, fue hecha por primera vez
por Lower en 1669 y posteriormente por Snac en 1783.
El papel de los nervios vasomotores en la regulacin de
la presin arterial fue observada por investigadores como
Claude Bernard (1813-1878), Charles-douard BrownSquard (1817-1894) y Augustus Waller (1856-1922). El
silogo britnico William Bayliss (1860-1924) profundiz este concepto en una monografa publicada en 1923.
CLASIFICACIN
tes en la literatura sobre la hipertensin, y su trabajo mejora la actual comprensin de las bases bioqumicas de
la hipertensin esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de pptidos de veneno de serpiente y
se les acredita con la sntesis exitosa del antihipertensivo
captopril.
2 Epidemiologa
Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de
65 aos de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Desde los aos
1980, el nmero de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los aos 1990, la
prevalencia de insuciencia renal aument de menos de
En 1808, Thomas Young realiz una descripcin inicial 100 por milln de habitantes hasta ms de 250 por mide la hipertensin como enfermedad.[7] En 1836, el m- lln y la prevalencia de insuciencia cardaca congestiva
dico Richard Bright observ cambios producidos por la se duplic.[10]
hipertensin sobre el sistema cardiovascular en pacientes
Es ms frecuente en las zonas urbanas que en las ruracon enfermedad renal crnica.[7] La presin arterial eleles, y ms frecuente en los negros que en los blancos.
vada por primera vez en un paciente sin enfermedad renal
[8] La incidencia se ha calculado entre 0,4 y 2,5 % anual.
fue reportada por Frederick Mahomed (1849-1884).
La mortalidad por certicado de defuncin es de 8,1 por
No fue hasta 1904 que la restriccin de sodio fue defen100 000. Utilizando otros criterios llega a ser de 76 por
dida mientras que una dieta de arroz se populariz alre100 000. Se calcula entonces entre 8 000 a 9 000 muer[7]
dedor de 1940.
tes anuales atribuibles a la HTA. Del 66 al 75 % de los
Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de con- casos de trombosis cerebral tiene HTA. El 90 % de las
trol humoral de la presin arterial e investigaron los efec- hemorragias intracraneales no traumticas corresponden
tos farmacolgicos de la adrenalina. Tres colaboradores a la HTA.[cita requerida]
que permitieron avanar el conocimiento de los mecanismos humorales de control de presin arterial son T. R.
Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.[2]
3 Clasicacin
En 1868, George Johnson postul que la causa de la
hipertroa ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad
descrita por Bright fue la presencia de hipertroa muscular en las arterias ms pequeas por todo el cuerpo.
Nuevos estudios patolgicos clnicos por sir William Gull
y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripcin ms
detallada de los cambios cardiovasculares producidos en
la hipertensin. Frederick Mahomed fue uno de los primeros mdicos en incorporar sistemticamente la medicin de la presin arterial como parte de una evaluacin Variacin de presin en el ventrculo izquierdo (lnea azul) y la
aorta (lnea roja) en dos ciclos cardacos (latidos del corazn),
clnica.[9]
El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial
se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt.
Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el dao de un rgano blanco, el cual calic a la hipertensin como el asesino silencioso. Los conceptos de la
renina, la angiotensina y aldosterona fueron demostrados
por varios investigadores a nales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikoli Korotkov invent la tcnica
de la auscultacin para la medicin de la presin arterial.
Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van Slyke, Harry
Goldblatt, John Laragh y Jeremy B. Tuttle son prominen-
3.1
que tendrn distinto pronstico y tratamiento. Estas clasicaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de
la presin arterial del paciente en reposo tomadas en dos
o ms visitas. Los individuos mayores de 50 aos se clasican como hipertensos si su presin arterial es de manera consistente al menos 140 mmH sistlica o 90 mmH
diastlica.[11] La hipertensin es un factor de riesgo cardiovascular; el tratamiento antihipertensivo ir enfocado
a reducir el riesgo cardiovascular global, por lo tanto, al
instaurar el tratamiento se tendrn en cuenta, adems de
las cifras de presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como enfermedad renal o
cardiovascular establecida, diabetes o sndrome metablico.[12][13]
1.
2.
3.
4.
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo (mixedema).
Feocromocitoma
Hiperfuncin de la corteza suprarrenal: sndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo primario (Sndrome
de Conn), hiperplasia congnita adrenal,
ingestin excesiva de regaliz.
5. Hormonas exgenas: glucocorticoides,
estrgeno (incluyendo el inducido
por el embarazo y los contraceptivos orales), alimentos que contengan
simpaticomimticos y tiramina, inhibidores de la monoamino oxidasa
6. Acromegalia
7. Hipertensin arterial del embarazo.
De causa parenquimatosa renal: todas las nefropatas parenquimatosas y tubulointersticiales en fase terminal.
1.
2.
3.
4.
Glomerulonefritis aguda
Enfermedad renal crnica
Enfermedad poliqustica renal
Tumores productores de renina.
De causa renovascular.
1. Intrnsecas a la arteria renal
2. Aterosclerosis de la arteria renal
3. Masas extrnsecas compresivas de la arteria renal
4. Fibrodisplasia de la arteria renal.
De causa artica (vascular).
1.
2.
3.
4.
5.
Coartacin artica
Poliarteritis nodosa
Aumento del volumen intravascular
Aumento del gasto cardaco
Rigidez de la aorta.
De causa neurognica.
1. Enfermedades bulbares y medulares.
4
2. Psicognica: Hipertensin de bata blanca[22]
3. Traumatismo craneoenceflico o de
mdula espinal
4. Hipertensin intracraneal
5. Tumores enceflicos
6. Apnea del sueo
Esclerodermia
Enfermedad de Takayasu-Onishi
Hipertensin secundaria a coartacin artica
HTA secundaria a endocrinopatas
Acromegalia
Hipercalcemia
Deciencia de 11-hidroxilasa
Deciencia de 17-hidroxilasa
Sndrome de Geller. Mutacin del gen receptor de mineralocorticoide.
ETIOLOGA
4.2 Renina
Se ha observado que la renina, secretada por el rin y
asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades ms amplio en los pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel de
renina es frecuente en personas con ascendencia negra,
lo cual probablemente explique la razn por la que los
medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina
son menos ecaces en ese grupo de poblacin.[cita requerida]
4.4 Diabetes
Etiologa
4.1
Sodio
El consumo de sal induce y mantiene la hipertensin arterial. La hipertensin sensible a la sal es el tipo ms frecuente de hipertensin primaria. La hipertensin sensible
a la sal consiste en un incremento exagerado en la presin
inducido por el consumo de sal.[23][24]
4.5 Peso
Existe una fuerte correlacin entre el ndice de masa corporal y la presin.
A la inversa, un rgimen hipocalrico en un obeso hipertenso est acompaado de una baja de la presin.
4.7 Gentica
La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la hipertensin.
5
arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se
vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el
rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al
ujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se
aumenta la presin arterial.
Patogenia
Tambin se sabe que la hipertensin es altamente heredable y polignicas (causadas por ms de un gen) y varios
genes candidatos se han postulado como causa de esta
enfermedad.
Recientemente, el trabajo relacionado con la asociacin
entre la hipertensin esencial y el dao sostenido al
endotelio ha ganado favor entre los cientcos enfocados
en la hipertensin. Sin embargo, no est del todo claro si
los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la hipertensin o si tales cambios se deben principalmente a
una persistente presin arterial elevada.
6 Lesiones a rganos
Los rganos cuya estructura y funcin se ven alterados
a consecuencia de la hipertensin arterial no tratada o
no controlada se denominan rganos diana e incluyen
el sistema nervioso central, arterias perifricas, corazn
y riones, principalmente. La asociacin entre la presin arterial y el riesgo de cardiopatas, infarto agudo
de miocardio, derrame cerebral y enfermedades renales
es independiente de otros factores de riesgo. Por ejemplo, en individuos comprendidos entre las edades de 40
y 70 aos de edad, cuando la presin arterial se encuentra entre 115/75 a 185/115 mmH , cada incremento de
20 mmH en la presin sistlica o de 10 mmH en presin diastlica duplica el riesgo de aparicin de alguna de
estas enfermedades.[11]
6 LESIONES A RGANOS
Isquemia microvascular coronaria, principalmente
por rarefaccin de la red capilar y disfuncin endotelial de los vasos remanentes.
Sndrome coronario agudo: angina inestable o
infarto sin onda Q (tambin conocido como infarto sin elevacin de segmento S-T).
Infarto agudo miocrdico.
Disfuncin diastlica ventricular izquierda, a consecuencia de isquemia, hipertroa y brosis ventricular, que conducen a anomalas regionales y globales
de la relajacin y, en fases ms avanzadas, de la distensibilidad.
Disfuncin sistlica ventricular izquierda, con cada
de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FE,
el porcentaje de toda la sangre que, habiendo llenado el ventrculo en distole, es bombeada de manera
efectiva fuera de la cavidad).
6.3
Arterias perifricas
Insuciencia cardaca congestiva (ICC) global; como consecuencia de la falla ventricular izquierda hay
adems compromiso secundario del hemicardio derecho, con dilatacin de cmaras e hipertensin arterial pulmonar secundaria.
Valvulopatas calccas degenerativas de hemicardio izquierdo, en especial de las vlvulas mitral (insuciencia) y artica (estenosis o insuciencia).
6.4
Corazn
Ecocardiograma de paciente con hipertroa concntrica del ven-
Hipertroa ventricular izquierda: en inicio hay en- trculo izquierdo (Eje largo paraesternal).
grosamiento parietal sin incremento de la masa ventricular total (remodelado concntrico); luego se
desarrolla franca hipertroa concntrica, que podra 6.5 Riones
llegar a fase dilatada (hipertroa excntrica).
Microalbuminuria, marcador temprano de nefropa Fibrosis miocrdica, como parte del proceso de hita y factor independiente de riesgo de morbimortapertroa, con deterioro de la distensibilidad parielidad cardiovascular.
tal y de las propiedades viscoelsticas del miocardio
Fibrosis tubulointersticial del parnquima renal.
contrctil.
7.2
Exposicin a frmacos que puedan causar hipertensin (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre
otras);
Alergias e intolerancias;
Diagnstico
7.1
Anamnesis
La historia clnica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con informacin provista por parientes cercanos, o por otros mdicos o personal
paramdico que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La hipertensin es la enfermedad asintomtica por
excelencia, tanto es as que se la ha llamado la asesina silenciosa, por lo que no resultara extrao que no
se recolecten muchos sntomas en la historia, o que estos
sntomas sean poco especcos (dolor de cabeza, mareo
y trastornos visuales, por ejemplo). Una vez bien denido el motivo de consulta y habindose documentado los
datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse nfasis desde la primera consulta sobre los siguientes
datos:
Factores de riesgo cardiovascular, tradicionales y no
tradicionales;
Antecedentes familiares de enfermedad, en especial
si ha habido muertes de causa cardaca en consanguneos menores de 50 aos (de primer grado: padres, hermanos, hijos);
Condicin socioeconmica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de educacin, factores ambientales o situacionales causantes de estrs;
Listado exhaustivo de comorbilidades (generalmente interrogando antecedentes por sistemas);
Hbitos higinico-dietticos: caf, t, bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco, sodio, alimentacin,
actividad fsica;
Alto nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (si
la persona tiene Diabetes);
7 DIAGNSTICO
Aunque en la actualidad se dispone de diversos
medios diagnsticos (como los esgmomanmetros
aneroides), debe emplearse un tensimetro de columna de mercurio, que deber ser revisado y calibrado peridicamente. La base del tensimetro y
el centro del manguito debern estar a la altura del
corazn del paciente para evitar errores en la medicin. Si se dispone solo de esgmomanmetro debe
de vericarse que est bien calibrado. Debe disponerse de por lo menos tres tallas de manguitos, incluyendo uno para pacientes obesos y otro peditrico, que podra ser til en personas muy ancianas con
gran atroa muscular o escaso panculo adiposo.
El procedimiento de la toma de cifras tensionales
no debe ser incmodo ni doloroso. Se ina el manguito por lo menos 20-30 mmH ms arriba de la
presin necesaria para que desaparezca el pulso de
la mueca o del codo, o hasta que se haya superado una presin de 220 mmH . Luego, aplicando el
estetoscopio sobre la arteria braquial, se desina con
lentitud hasta que sean audibles por primera vez los
ruidos de Korotko (presin sistlica). La desaparicin precoz de los ruidos y su ulterior reaparicin, el
llamado gap o brecha auscultatoria es frecuente en
personas de edad avanzada, por lo que se deber seguir desinando el manguito con lentitud hasta que
no haya duda del cese denitivo de los ruidos (fase V de Korotko, presin diastlica). En algunos
pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que
se medir la presin diastlica cuando cambien de
intensidad (Fase IV). En todo momento los ojos del
observador debern estar al nivel de la columna de
mercurio, para evitar errores de apreciacin.
Al desinar el manguito es de crtica importancia
que el miembro del paciente se encuentre inmvil.
En la primera consulta sera ideal tomar la presin
en ambos brazos y dejar denido en cul de ellos
se encuentra ms elevada, hacindolo constar en el
expediente, pues las mediciones deberan seguirse
realizando en ese mismo brazo. La medicin de la
PA con el paciente de pie es muy aconsejable en el
adulto mayor, deber dejarse al paciente de pie por
lo menos durante 1 minuto antes de hacer la medicin.
Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable
(incluso se puede hacer una medicin nal, antes
que el paciente abandone el consultorio), deber dejarse un intervalo de por lo menos un minuto entre
medida y medida.
Las cifras de presin no debern redondearse. Con
buena tcnica puede registrarse la presin con un nivel de exactitud de 2 mmH .
Todos los conceptos arriba explicados corresponden
tambin a los tensimetros electrnicos disponibles
7.5
Estudios adicionales
7.4
Exmenes de laboratorio
Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio bsicos para todo paciente hipertenso:
Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar
un hemograma completo si solo se estudia la hipertensin arterial.
Creatinina srica (nitrgeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuciencia
cardaca aguda).
Potasio srico (algunos expertos piden tambin sodio srico, para la deteccin de hiponatremia, si la
clnica la sugiere).
Glicemia en ayunas y 2 horas posprandial (despus Otros procedimientos (dppler de arterias renales,
de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa monitorizacin de Holter, estudios de funcin autonmi(TTG) podra ser necesario
ca, pruebas de mecnica vascular o funcin endotelial,
estudios de medicina nuclear, tomografa axial compu Perl lipdico: Colesterol total/HDL y triglicridos
tarizada, resonancia magntica nuclear) podran ser ne(ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcucesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran oblilarse por la frmula de Friedewald si los triglicridos
gatorios para los niveles bsicos de atencin. Se deber
son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) TG/5].
valorar, al indicarlos, la relacin costo/benecio para ca cido rico en especial si se trata de paciente varn da individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles.
o mujeres embarazadas.
Examen general de orina.
Microalbmina en orina si el examen general de ori- 8 Tratamiento
na no muestra proteinuria y se sospecha lesin renal
por la cantidad y el tipo de factores de riesgo pre- El tratamiento de la hipertensin arterial est asociado a
una reduccin de la incidencia de derrame cerebral de un
sentes (diabetes mellitus, por ejemplo).
35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y
[11]
Otras pruebas de laboratorio debern indicarse en situa- de insuciencia cardaca en ms de un 50%.
ciones especiales.
10
11
REFERENCIAS
10 Vase tambin
Antihipertensivo
Esgmomanmetro
Hipotensin
Presin sangunea
11 Referencias
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MBBS, Nelson Fausto, MD and Jon Aster, MD (2009).
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11
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[9] edited by J.D. Swales. (1995). Manual of hypertension.
Oxford: Blackwell Science. pp. xiii. ISBN 0-86542-8611.
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A Missing Link Between a High Salt Intake and Blood
Pressure Increase: Makoto Katori and Masataka Majima,
Department of Pharmacology, Kitasato University
School of Medicine, Kitasato, Sagamihara, Kanagawa,
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12
12 ENLACES EXTERNOS
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