Cátedra Fisiopatología II

Fisiopatologa II (MED-222)
Clase 1
07/11/2006
La sangre es un tejido conjuntivo lquido que corre en un sistema cerrado de vasos. Est compuesta por
una parte liquida llamada plasma, que representa el 55%, y una parte slida o celular que representa
solamente el 45%, repartido en un 43% los glbulos rojos y un 2% los glbulos blancos y plaquetas.
Tiene varias funciones como son:
Respiratoria: Transporta el oxgeno y el CO2
Nutritiva: Transporta los nutrientes que vienen de los alimentos que ingerimos
Inmunolgica: Transporta los elementos que intervienen en la defensa del organismo, ya sea celular
(linfocitos CD4, CD8) o humoral (anticuerpos producidos por los linfocitos B)
Hemostasia: Transporta todos los elementos que intervienen en el proceso de coagulacin, ya sea en la
hemostasia secundaria o primaria, entindase plaquetas y factores de coagulacin.
Tenemos 5 L de sangre, que depende de cada persona. Esa sangre que tenemos en el sistema circulatorio
es producto de lo que es la hematopoyesis, que no es ms que un proceso de proliferacin y maduracin
de esas clulas que se encuentran en la mdula sea. Esta se encuentra en los huesos largos, planos y
traveculares en el adulto. En el nio, en prcticamente todos los huesos hay mdula sea. Mientras ms
viejo, menos mdula sea tiene. Luego de los 50 aos, tiene la mitad de mdula sea.
Esas clulas, cuya autorenovacin a partir de un grupo de clulas madres llamadas stem cells o clulas
totipotenciales, aseguran o proveen la cantidad de sangre necesaria en sangre perifrica. Todos los
elementos formes de la sangre son producidos en la mdula sea. Eso es mediante un proceso en el que
intervienen innumerables molculas como son los factores estimulantes de colonias y las interleucinas.
En la mdula sea el 40-50% es lo que representa el tejido hematopoytico. De un 50-60% es grasa. Es
decir, que hay ms grasa en la mdula sea que tejido hematopoytico. Esto es en una persona menor de
50 aos. Luego, solamente se produce la mitad, alrededor de 20-25% es tejido hematopoytico, es decir
que es capaz de producir los elementos formes que necesitamos. Esto es en condiciones normales.
Dentro del hueso se producen cada uno de los elementos formes que tenemos: glbulos rojos, serie
mieloide, linfocitos y plaquetas. En el adulto, solamente podemos obtener mdula sea de las espinas
ilacas anterosuperior y posterior, derecha e izquierda. En el manubrio del esternn, siempre y cuando sea
un aspirado, ya que no se puede hacer biopsia. En los nios se puede usar la parte superior de la tibia.
De una sola clula madre totipotencial se desarrollan todas las lneas celulares que tenemos a nivel de
sangre perifrica. Las clulas madres se estn utilizando para hacer tratamiento de otros rganos. La
clula madre puede producir una clula idntica a ella y clulas diferentes, luego de que se compromete.
De esa clula totipotencial salen progenitores. Estos no son ms que las clulas ms inmaduras de una
linea celular. Los progenitores linfoides van a dar origen a los linfocitos B y T, los progenitores mieloides
van a dar origen a toda la serie granuloctica (eosinfilos, neutrfilos y basfilos) y los progenitores
eritroides, que vienen de los mieloides, y las plaquetas.
Laly Rosario, Marianna Javier, Janfreisy Carbonell y Massiel Sarmiento
Para que eso se produzca, tienen que haber factores que estimulen a la produccin y a la diferenciacin de
esas clulas. Diferenciarse no es ms que una clula que es de origen neutro pasa a una sola lnea. Cuando
pasa a esta fase, esos progenitores no pueden producir ms que para lo que fueron establecidos, no se
pueden devolver. Pierde la capacidad totipotencial ah y va a producir la lnea para la cual fue
comprometida.
Con relacin a la serie eritroide, que es la que va a dar origen a los glbulos rojos, que representan el 43%
de la celularidad de la sangre, es importante conocer que en este rgano (rin) que no tiene nada que ver
con la mdula sea se produce una hormona que contribuye a la maduracin de la serie eritroide, que es la
eritropoyetina.
Sustancias que ayudan a la maduracin
Eritropoyetina: Producida en las clulas renales por disminucin del O 2
Trombopoyetina: Interviene en la maduracin plaquetaria. Las plaquetas van a madurar en el pulmn.
Tambin son muy importantes la vitamina B12, el hierro y el cido flico.
Clulas Germinales 1
Las clulas germinales van a subdividirse en:
CFU: Unidades formadoras de colonias.
CFU-S: Unidades formadoras de colonias en el bazo. Pueden dar origen a colonias que van a formar
eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
CFU-E: Unidades formadoras de colonias eritroides.
BFU-E: Unidades formadoras de brotes eritropoyetina dependientes.
CFU-GM: Unidades formadoras de colonias granulocticas y macrfagos.
CFU-MK = megacariocito. Es la clula ms grande que tenemos en la mdula sea. A diferencia de las
otras lneas a medida que madura, va creciendo de tamao. Todas las otras lneas, a medida que
maduran van disminuyendo su tamao. Tiene un ncleo multilobulado y un citoplasma lleno de
plaquetas. Muchas veces sale al pulmn y ah es que madura. Por eso las enfermedades pulmonares
producen trombos. Para producir las plaquetas lo que hace es que estalla y se liberan.
Clulas Germinales 2
Esto es importante porque aqu nos damos cuenta a partir de cuando podemos ver las clulas en el
microscopio. Casi nunca vamos a ver los progenitores. Son clulas muy parecidas. El stem cell es una
clula muy parecida morfolgicamente a un linfocito normal. Se pueden diferenciar con un microscopio
electrnico o por inmunofenotipo. El marcador que tipifica la stem cell es el CD-34. Eso es lo que
trasplantamos a los pacientes cuando hacemos trasplante de mdula sea, stem cells.
Hay varios compartimentos en la mdula sea. Est el de las clulas madres, que son millones de clulas
que se autorenovan y por eso son capaces de proveer toda la linea celular durante toda la vida de una
persona. Est el compartimento de los progenitores, que son clulas comprometidas y no se pueden
devolver. Luego vienen los precursores y por ultimo las clulas maduras de cada linea. Antes se crea que
haba un solo progenitor por cada lnea. Se sabe ya, por ejemplo en la linea mieloide que hay varios tipos
de clulas, los neutrfilos, los basfilos, los eosinfilos, antes se crea que venan de un solo progenitor
pero ya se sabe que cada uno tiene su progenitor y que desde all arriba est comprometido.
Con la gentica y la inmunohistoqumica hemos aprendido mucho sobre todo en el rea de la
hematologa. De hecho, ya tenemos medicamentos desarrollados para un tipo de clula dependiendo del
marcador que tenga. Si tenemos un linfoma con el marcador CD-20, ya tenemos un tratamiento especifico
para esto. El futuro de la medicina es gentico.
La hematopoyesis comienza desde la concepcin. Durante la poca fetal el rgano que tiene ms
hematopoyesis es el hgado. Hay una enfermedad que le da a los adultos que se llama metaplasia mieloide
agnognica, que no es ms que la sustitucin de tejido hematopoytico por fibrosis, entonces el hgado y
el bazo toman la funcin de la mdula sea y comienzan a producir los elementos formes. El paciente
tiene hepato-esplenomegalia, y si el mdico se equivoca y le indica hacer una esplenectoma al paciente,
entonces este se muere porque ah es que se esta produciendo su sangre.
Las citocinas que van a estimular la hematopoyesis son sumamente importantes porque es bueno saber
cuales son las citocinas que estimulan el crecimiento, diferenciacin y maduracin de un tipo de clulas.
Citocina
Ligando C-KIT
IL-3
GM-CSF
M-CSF
G-CSF
IL-7
Fuente
Clulas estromales de la
mdula
Clulas T
Clulas T y macrfagos
Blanco
Stem Cell
Prog. inmaduros
Prog.
inmaduros,
comprometidos
y
macrfagos
Macrfagos y endotelio Progenitores
de
vascular
monocitos
Endotelio, fibroblastos
Prog. comprometidos
Clulas estromales de la Prog. inmaduro
mdula
Efecto principal
Activacin
Crecimiento y diferenciacin
Crecimiento, diferenciacin y
activacin sobre todo a la serie
granuloctica y monoctica
Diferenciacin hacia macrfagos
Diferenciacin hacia granulocitos
Diferenciacin hacia clulas B
En la mdula sea no solamente estn las clulas hematopoyticas, sino que hay todo un estroma que
sustenta eso. Estas clulas estromales producen los nutrientes que esas clulas necesitan. Si se daa el
entorno de la mdula sea, el paciente tiene problemas hematopoyticos, porque sin el estroma las clulas
hematopoyticas no pueden hacer su funcin, no pueden desarrollarse como tienen que hacerlo. Cuando
falta el Ligando C-KIT se produce aplasia medular. Sin clulas totipotenciales no se puede producir
hematopoyesis.
Los macrfagos estn en los tejidos y dependiendo del rgano adquieren distintos nombres. En el pulmn
se llaman macrfagos alveolares. En el hgado se llaman clulas de Kupffer.
Stem Cell
El stem cell tiene caractersticas especficas. Una de las ms importantes es la capacidad de
autorenovacin, que es que puede producir una clula idntica a ella, con las mismas caractersticas. Se
produce dentro de la mdula sea. Tiene la capacidad de producir clulas como ella durante toda la vida
del ser humano, aunque disminuye en cantidad. En estado pluripotente no se encarga de ninguna lnea,
puede producir lo que sea. Se autoproduce y se diferencia. El proceso desde una stem cell hasta una clula
madura dura entre 1-2 semanas, pero varia entre una lnea a otra. Una vez que se compromete se convierte
en unipotencial, es decir que no puede producir ms que eso.
Uno se pregunta: Cmo es que una clula sabe que es lo que va a producir? Eso es gentico. Est en el
genoma de la clula. La gentica es lo que manda. El genoma tiene escrito lo que va a hacer esa clula.
Para que lo vean de forma esquemtica, esta es la clula madre que se autorenova. La IL-3 y la IL-1 va a
hacer que se convierta en clula progenitora de las clulas eritroides y la eritropoyetina no interviene en la
diferenciacin eritroide, sino la maduracin. Lo que hace que se diferencie son las IL-3 y la IL-1. La serie
granulo-monoctica, los factores estimulantes de las GM-CSF aparte de las IL-4 y IL-5, hacen que se
maduren las clulas progenitoras mieloides. En las plaquetas tenemos la trombopoyetina y la IL-11.
Autorrenovacin
Stem Cell
IL-1, IL-3
Cls Prog
BFU-E
EPO
Hemates
Cls Prog
CFU-GM
G-CSF
GM-CSF
IL-4
IL-5
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
Monocitos
Cls Prog
CFU-Mega
TPO
IL-11
Plaquetas
Factores de Crecimiento Hematopoytico

Multi CSF o IL-3: estimula la CFU-LM e induce colonias de granulocitos, monocito-macrfagos y
megacariocitos
GM-CSF: estimula la formacin de colonias de granulocitos y macrfagos
G-CSF: diferenciador de la lnea granuloctica. Es especfico de los neutrfilos
M-CSF: estimula la formacin de colonias de monocitos/macrfagos
IL-4: Actividad sobre linfocitos B, T y clulas mieloides
IL-5: diferenciacin de los eosinfilos
IL-6: diferenciacin de linfocitos B en plasmocitos (maduros)
Eritropoyetina: sobre la fase tarda de la diferenciacin eritroide, tiene actividad sobre CFU-E y sobre
parte de BFU-E
IL-1: es capaz sobre clulas capaces de reconstruir la hematopoyesis, las stem cell.
Factores que estimulan la leucopoyesis
SCF: El factor estimulante de las stem cell estimula tambin las clulas mieloides.
La movilizacin del pool marginal utiliza los alfa-adrenrgicos. El pool marginal son las clulas que se
disponen en la parte externa de la mdula sea cerca de los sinusoides. A los segmentados les encanta esa
rea, son los primeros que salen. Las infecciones estimulan la produccin y la diferenciacin de los
neutrfilos. A veces salen inmaduros. La clula inmadura del neutrfilo es la banda o callado.
Citocinas necesarias para la hematopoyesis
Linf B IL: 2, 4, 6, 7, 10, 13, 14, 15
Lnea Linfoide: Linf T IL: 2, 4, 6, 7, 9, 12, 15
IL-3
NK IL: 2, 12, 15
Clulas
Madres
Stem cell factor
(SCF)
CFUs TPO, IL-11 Plaquetas
CFU-GEMM: CFUs GM-CSF Monocitos
CFUs G-CSF / GM-CSF Polimorfos nucleares
CFUs EPO Glblulos rojos
Lnea Mieloide
Hematopoyesis durante el embarazo
Es importante saber que en el da 19 de la gestacin comienza la diferenciacin en el saco vitelino.
Las clulas perifricas de islote forman las paredes de los primeros vasos sanguneos.
Las clulas del centro se transforman en clulas sanguneas primitivas (hemocitoblastos)
El hgado comienza a producirlos en la 4ta semana. En la 6ta es el bazo. El bazo dura muy poquito y el
hgado hasta lo ltimo. La mdula sea empieza a producirse en el 4to mes.
Primeros aos de vida: La mdula sea se extiende en los huesos largos, costillas, esternn, crneo, pelvis
y vrtebras.
1-3 meses Saco Vitelino
2-9 meses Hgado
3-6 meses Bazo
4-9 meses Mdula sea
Desde los 4 aos: el crecimiento de las cavidades seas supera al de los precursores: se produce un
reemplazo graso de la mdula sea. Por eso, cuando somos adultos el porcentaje mayor corresponde a
grasa y de un 40-50% a clulas hematopoyticas. Eso es lo que vamos a tener hasta los 50 aos, luego de
ah empieza a disminuir. Cuando pasa de 70 aos, la hematopoyesis es poquita.
18 aos: La mdula sea activa se sita slo en las vrtebras, costillas, esternn, crneo y epfisis
proximales de los huesos largos.
Edad adulta: Si aparece un aumento de la eritropoyesis, la mdula sea puede ser reemplazada por tejido
eritropoytico activo. En caso de que haya una hemorragia constante, eso puede estimular a que focos que
eran de grasa, el tejido hematopoytico avance y ocupe esos espacios.
Es inusual la hematopoyesis extramedular (hgado y bazo) en respuesta a la anemia. Pero en la metaplasia
agnognica se ve mucho eso, que el hgado y el bazo toman el control de la hematopoyesis.
Todos los progenitores eritroides se disponen alrededor de un macrfago porque es el que le suple las
interleucinas.
Vida Media. Produccin por da de las clulas sanguneas
Nombre 1012
Duracin Produccin
GR
20
120 d
200
PN
0.5
24 h
50
PLQ 1
7d
100
Esto es importante porque recuerden que con las transfusiones, los das se acortan. No es lo mismo. Si t
transfundes un paquete globular, esa sangre no va a durar lo mismo que si la produjeron. T no puedes
pretender que unos glbulos rojos que t transfundes duren 120 das. Primero, no sabes que da nacieron
esos glbulos rojos. Se colectaron de una persona y se almacenaron.
Si extraes mdula sea de un donante y la vas a almacenar, tiene que ser en nitrgeno lquido. La
caracterstica de esto es que se congela todo al mismo tiempo y cuando la congelas se detiene el proceso
metablico de esa clula, hasta que se despierte.
La actividad metablica de un glbulo rojo es inmensa, a pesar de que no tiene un ncleo. Ese es otro
misterio.
Esto es importante para ver de donde a donde es precursores y de donde son progenitores. El marcador de
las clulas madres es el CD-34, y es muy importante. Hay 2 maneras de obtener clulas madres de un
donante: 1ero por punciones medulares. Si vas a hacer un transplante medular, necesitas 1 litro de mdula
sea. Para obtener 1 litro de mdula sea, que es donde vas a obtener de 6-8 x 10 6 CD-34, la cantidad
suficiente para transplantar un adulto, necesita ms de 100 punciones en las espinas ilacas. Para hacer un
aspirado de mdula sea solamente saco 0.5cc, pero para el transplante necesito 1000cc. Ese mtodo de
punciones medulares se usaba antes pero es sumamente cruento. Existe otro procedimiento que es por
afresis, que es conectar al donante a una maquina separadora de clulas y obtener las CD-34.
Yo s que son clulas madres por ese marcador, el CD-34. Cuando obtengo la muestra del donante, que la
llevo al laboratorio y le hago el inmunofenotipo me dice que todo ese grupo es CD-34.
Estos son los precursores morfolgicamente no reconocibles en el microscopio ptico. En el microscopio

electrnico se pueden ver los precursores ms primitivos del stem cell. Pero nosotros los humanos de aqu
abajo, lo que tenemos son microscopios pticos y no tenemos los sofisticados que tienen los de all.
Entonces lo que podemos ver en ese ptico son las clulas de aqu abajo. De la serie mieloide, el
mieloblasto es la primera clula, la clula mas inmadura que puedo ver en el microscopio ptico. Del
monocito, es el monoblasto. Del eritrocito es el pro-eritroblasto. De los megacariocitos, el
megacarioblasto. De ah para arriba no puedo ver nada en el microscopio. Las veo pero no las reconozco.
Las clulas hematopoyticas migran y salen hacia la sangre perifrica a travs de los sinusoides,
dependiendo del estmulo. Por ejemplo, el estmulo de la serie eritroide es la eritropoyetina, que se
produce cuando hay hipoxia a nivel renal por anemia. Con relacin a la serie mieloide, los neutrfilos van
a salir de la mdula sea estimulado por el factor de necrosis tumoral, cuando se producen las infecciones.
La biopsia de mdula sea se hace aspirando la espina iliaca. Se introduce la aguja, pasa la cortical hasta
llegar a la mdula sea con movimientos rotatorios de la mueca. Sacas el trocar y aspiras el hueso. Se
anestesia la piel, tejido subcutneo y la cortical del hueso, que es lo nico que duele. El paciente no siente
la puncin, pero al aspirar algunos sienten que le estn sacando el alma. Es debido a que sienten una
presin muy fuerte.
El nico sitio del mundo donde se puede ver la mitosis es en la mdula sea. Se pueden encontrar clulas
en varias fases de divisin.
Inmunofenotipo Celular
Esto es importante porque es lo que caracteriza a cada tipo de clulas. No importa si se parecen
morfolgicamente. Cuando hay tumores, las clulas cambian morfolgicamente hablando. La mayora de
tumores malignos son indiferenciados y mientras ms indiferenciacin hay, peor es el tumor. En
hematologa diferenciamos las clulas por los marcadores que tienen las clulas.
Tipo Celular
Linfocito T
Linfocito B
Stem Cell
Serie megacarioctica
Serie mieloide
Monocito
Serie eritroide
Anticuerpos
CD-2, CD-3, CD-4, CD-7
CD-19, CD-20
CD-34
CD-61
CD-15, CD-16, CD-33
CD-14
CD-71
Si tienes una leucemia aguda y morfolgicamente hablando no puedes diferenciar si esos blastos son
mieloides o linfodes, para saber si es mieloblstica o linfoblstica, que es sumamente importante para el
tratamiento y el pronstico, entonces se le hacen los marcadores. Si los marcadores son positivos en esas
clulas blsticas, si son CD-15, CD-16 y CD-33 ya usted sabe que los linfocitos no estn involucrados
ah, as que es mieloblstica.
Hay leucemias bilineales y bifenotpicas. Las bifenotpicas lo que quiere decir es que ese blasto expresa
marcadores de dos lneas. Bilineales es que hay blastos de una linea y blastos de otra. Se trata con el
tratamiento para ambas lneas alternados. Las bifenotpicas casi no responden a nada.
Plasma
El plasma est compuesto por agua, protenas, electrolitos y sustancias nutritivas. 55% de la sangre es
plasma. Las principales protenas que estn en el plasma son albmina, las globulinas y el fibringeno.
El eritrocito normal es bicncavo, mide alrededor de 7 micras y su vida media es de 120 das. En la
membrana del eritrocito las bandas 13 y 4.2 son sumamente importantes para la estabilidad de esa
membrana, tambin la actina, anquirina y dems. Hay patologas que se relacionan a dficit de esas
protenas en el glbulo rojo. A pesar de que es una clula sin ncleo, tiene muchsimas cosas y hace
muchsimas cosas, tiene un metabolismo sumamente activo.
Los neutrfilos representan el 60-70% y tiene muy pocos grnulos. Los eosinfilos representan el 2-4% y
sus grnulos son anaranjados. Los basfilos son menos de 1% y tienen sus grnulos que ocupan hasta el
ncleo. Los linfocitos son el 20-25% y el monocito de 3-8%.
Las plaquetas, a pesar de que no se consideran clulas porque no tienen ncleo ni nada, tienen muchas
cosas. Es increble lo que hace esa partcula de clula.
Todas las clulas que se producen en la mdula sea, ah adentro no hacen nada, sino que su accin la
ejercen en la sangre perifrica. Su manera de entrar es a travs de los sinusoides, a travs del endotelio
vascular y a travs de los sinusoides que van a la mdula sea.
Clase 2
13/11/2006
Anemia
La anemia no es ms que la disminucin de los glbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito, en
sangre perifrica, pero lo ms importante de esto es la hemoglobina, incluso muchas definiciones dicen
que, la anemia no es ms que la disminucin de la hemoglobina.
Ustedes saben que el hematocrito vara mucho dependiendo de la hidratacin del paciente, si el paciente
est deshidratado el hematocrito va a elevarse, si est sobrehidratado entonces va a disminuirse, pero,
estos datos no son reales. La concentracin de hemoglobina es mucho ms fidedigna para saber si un
paciente tiene algn dficit o no.
La anemia es una de las causas ms frecuentes de las personas para acudir a la consulta. Las anemias son
sumamente frecuentes porque son sndromes que se producen en muchas enfermedades. Es ms frecuente
en nios y en mujeres en edad frtil. La mayora de las mujeres tienen disminucin de la hemoglobina. Es
rara en hombres, si se presenta en un hombre hay que hacer una investigacin exhaustiva, sobretodo si es
ferropnica, porque el hombre no tiene cmo perder Hierro normalmente, por lo que se debe investigar si
est perdiendo sangre por el tracto gastrointestinal o por el tracto urinario, que son los sitios ms
frecuentes.
Ustedes saben que la hemoglobina recoge el O 2 a nivel de la membrana alvolo-capilar y lo transporta a
cada uno de los tejidos, adems recoge el CO 2 que se produce por las reacciones metablicas del
organismo. Si no hay suficiente hemoglobina no hay suficiente O 2, aunque la cantidad de CO 2 en el
organismo generalmente no vara porque este es 20 veces ms difusible que el O 2 y busca siempre la
manera de salir.
Consecuencias de la Anemia
Disminucin de la respuesta inmune en los pacientes porque los rganos que producen y procesan los
linfocitos no tienen un buen aporte de O 2 para realizar su funcin. El paciente generalmente tiene una
enfermedad de base que est produciendo la anemia.
Aumento de la morbilidad y la mortalidad. En muchas enfermedades, la anemia es un factor de mal
pronstico; por ejemplo en un carcinoma de crvix la anemia es un factor de mal pronstico sobretodo
para la respuesta a la quimioterapia, ya que el tumor se acostumbra a la hipoxia y la respuesta de la
clula a la quimioterapia es menor. Si un paciente tiene una cardiopata isqumica y se produce un
sangrado por el que la hemoglobina disminuye, eso empeora la situacin. Si tiene una insuficiencia
cardiaca y tiene anemia, el paciente tiene mayor comorbilidad y mayor probabilidad de mortalidad,
porque la hipoxia en el miocardio aumenta la posibilidad de infarto. Si un paciente viejo tiene falla
cardiaca o cardiopata isqumica con anemia, hay que transfundirlo aunque no tenga los criterios que
usamos en cualquier otro paciente. En un paciente normal, si tiene 7 de hemoglobina, no se transfunde
sino que simplemente se investiga, se ve qu le hace falta y se le da tratamiento. Pero en el paciente
isqumico no se puede esperar a que la hemoglobina suba con tratamiento ya que se tarda ms, sufre
hipoxia el miocardio y muere. Si la anemia es ferropnica, la hemoglobina lo ms que sube es 1 o 1.5
en un mes.
En los nios la anemia produce retardo en el crecimiento y en el desarrollo, no solamente pnduloestatural, sino tambin del sistema nervioso central, sobretodo en las anemias hemolticas que son
congnitas. La mayora de los pacientes tienen retardo en el intelecto porque las neuronas mueren.
Disminucin del desempeo fsico e intelectual
Repercusiones a nivel de rganos, sobretodo rin y corazn. Un paciente con anemia severa puede
haber perdido sus riones por lo que hay que dializarlos, hacen insuficiencia renal aguda por la hipoxia
que se produce. Adems se produce una insuficiencia cardiaca a gasto alto, el corazn tratando de
suplir el dficit de O2 a nivel perifrico, aumenta su capacidad y frecuencia de contractilidad, y llega un
momento en que el corazn se deteriora, producindose la insuficiencia cardiaca a gasto alto.
Transporte de O2 e hipoxia tisular
El aporte de O2 a los tejidos es de 1.34 ml por gramo de hemoglobina.
Valores normales de hemoglobina en mujeres es de 12 a 14 gr/ 100ml. En hombres es de 14 a 16 gr/ 100
ml, pero pueden llegar a tener normalmente 18, esto tiene que ver con el peso y la estatura. 10 de
hemoglobina es anemia tanto en hombres como en mujeres.
20 ml de O2 por dl de sangre con dbito cardaco de 5000ml por minuto.
Los requerimientos de O2 tisular son de 250 ml. Cuando se extraen 250 ml de O 2 (25%) disminuye la PO2
de 100 a 40 mmHg cuando la curva de disociacin de la hemoglobina dice que con 60 mmHg de O 2, la
saturacin est en un 90%, por eso no se considera hipoxia por debajo de 80 sino por debajo de 60,
aunque lo normal de O2 en sangre es de 80 a 100. Con 60 en la curva de disociacin de la hemoglobina, se
satura el 90% de los glbulos rojos, y el organismo puede funcionar normalmente. La extraccin mayor
del 25% produce hipoxia celular destructiva.
Mecanismos de Adaptacin
Los mecanismos de adaptacin a la disminucin de hemoglobina en el organismo, por prdida sangunea
(hemorragia), por hemlisis o por falta de produccin a nivel de la mdula sea (como anemia aplsica o
aplasia medular), son los siguientes:
1.En la prdida aguda (disminucin brusca de la hemoglobina):
Cambios hemodinmicos en el paciente como hipotensin o choque.
2.En la prdida crnica (donde si intervienen los mecanismos de adaptacin):
Aumento en la sntesis de eritropoyetina: es el primero y el ms importante. Como se produce
vasoconstriccin generalizada tratando de ahorrar O 2 para los rganos vitales (corazn o cerebro), al
organismo no le importa si se necrosa un dedo, siendo el rgano ms afectado el rin. Al disminuir
mucho la afluencia de O2 al rin, este responde produciendo EPO que estimula a la mdula sea
activando la hematopoyesis del lado de la lnea roja, tratando de producir glbulos rojos con
hemoglobina que puedan suplir el dficit, por esto habrn muchos reticulocitos en sangre perifrica.
Cuando una mdula responde al dficit de O2 se llama anemia regenerativa y cuando no lo hace se
llama arregenerativa.
Estimulacin de la eritropoyesis
Aumento de la concentracin del 2,3 difosfoglicerato tratando de disminuir la afinidad d la
hemoglobina por el O2, cedindolo con mayor facilidad a nivel de los tejidos.
La vasoconstriccin generalizada produce piel fra, sudoracin y palidez. La palidez se nota mejor
en la conjuntiva y el lecho ungueal, pero la piel no es muy fidedigna.
El aumento del dbito cardiaco, el corazn tratando de suplir el dficit comienza a trabajar 7 veces
ms, y en las personas de edad puede claudicar y producirse una insuficiencia cardaca.
Perfusin tisular, porque se abren capilares que no se usaban antes, y se distribuye el flujo desde la
piel, rin, lechos mesentricos e ilacos, miocardio, cerebro y msculos. El paciente se cansa con
facilidad porque el msculo no est bien irrigado.
10
Manifestaciones Clnicas
Originadas por los mecanismos de compensacin.
- La taquicardia, el pulso aumentado, los soplos funcionales y el ticnitus, se deben a la hiperactividad
cardiaca.
- La disnea de esfuerzo, la ortopnea (no tolera el decbito) se dan por un aumento en la funcin
pulmonar.
- La sensibilidad o dolor en los huesos es por el aumento de la eritropoyesis, muy tpico de las leucemias.
Relacionadas a hipoxia tisular:
- Musculares: angina de pecho, la claudicacin intermitente, calambres nocturnos, sobretodo cuando hay
dficit de B12, esta vitamina interviene en la produccin de la mielina de las neuronas, fatigabilidad
- Cerebrales: cefalea, falta de concentracin y languidez
Clasificaciones de las anemias:
La morfolgica: como su nombre lo dice tienen que ver con el tamao y la forma del glbulo rojo, y
con la cantidad de hemoglobina. Si los eritrocitos son de un tamao mayor a lo normal es macroctica,
y si el tamao es menor a lo normal entonces es microctica. En estos casos hay que buscar las causas
de anemia, y estas caractersticas van cerrando el abanico de probabilidades, tambin normocticas, que
es cuando el volumen corpuscular medio es normal. Si la concentracin de hemoglobina es baja
entonces es hipocrmica, si es alta es hipercrmica, si es normal es normocrmica. Esto se ve por el
HCM (hemoglobina corpuscular media), en el microscopio se nota por la palidez central del glbulo
rojo, si es ms claro que lo normal entonces es hipocrmica, si est ms oscuro es hipercrmica y si es
normal es normocrmica. La anemia megaloblstica es macroctica e hipercrmica, por el dficit de
B12, cido flico, o ambos.
La fisiolgica: tiene que ver con la respuesta de la mdula sea al dficit de hemoglobina, y se llama
regenerativa cuando los reticulocitos en sangre perifrica estn elevados, eso me habla de que la
mdula est hiperproduciendo y est tirando tratando de suplir eso, y arregenerativa cuando los
reticulocitos son normales o bajos, esto indica la falta de respuesta de la medula sea a la anemia. Esto
es importante porque cierra posibilidades. Anemia macroctica e hipercrmica generalmente es por
dficit de B12 y cido flico. Si tengo una anemia normoctica normocrmica puede ser por un fallo a
nivel de la mdula sea, las anemias aplsicas son as y lo tienen todo por las nubes porque no lo est
usando.
Hay anemias nutricionales donde no hay ninguna enfermedad, sino que el paciente no se ha alimentado
adecuadamente. Las vitaminas esenciales no se sintetizan en el organismo y necesitan ser ingeridas, entre
ellas la B12.
De acuerdo al Volumen Corpuscular Medio (VCM), que se calcula, y cuya frmula es:
(Hematocrito x 10)/(recuento de glbulos rojos x 106)
Lo normal es de 80 a 95.
La frmula de la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) es:
(Hemoglobina x 10)/(recuento de glbulos rojos x 106)
Lo normal debe ser de 30 3.
Las anemias microcticas normalmente son por dficit de hierro, por talasemias, por hemoglobinopatas y
anemias hidroblsticas. Las anemias macrocticas son por anemias megaloblsticas, por enfermedades
hepticas por alcohol, por algunas hemoglobinopatas, desrdenes primarios de la mdula sea. Y, las
normocticas son por enfermedades crnicas, la mayora de las colagenosis, la artritis reumatoide,
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deficiencias combinadas, dficit temprano de Hierro, y aumento en la destruccin de los glbulos rojos.
Las anemias sideroblsticas forman un anillo de Hierro (sideroblastos) dentro de las clulas rojas, y se ve
mucho en los sndromes miolodisplsicos.
Anemias por disminucin en la produccin de glbulos rojos
Dentro de los defectos en la proliferacin y diferenciacin de Stem Cells, el representante es la aplasia
medular, las leucemias, y las mielodisplasias. Las mielodisplasias no son ms que enfermedades clonales
malignas, donde una clona de Stem Cell se altera y se produce un dficit en la proliferacin y maduracin
de una de las lneas medulares o de una combinacin de lneas. Normalmente termina en leucemias y los
pacientes mueren porque no responden a ningn tratamiento. Las leucemias quitan el espacio a la
hematopoyesis normal, y las clulas blancas proliferan en una forma extrema.
Dentro de los defectos en la proliferacin y diferenciacin en progenitores rojos tenemos:
- Aplasia roja pura: es muy frecuente y termina en una aplasia medular completa, se ve mucho en
pacientes que estn en contacto con txicos, como los derivados del benceno, insecticidas como el
baygon. La tasa de mortalidad es muy alta.
- Insuficiencia Renal: porque no se produce EPO.
- Enfermedades endocrinas: como el dficit de andrgenos, estos se utilizan en la proliferacin y
diferenciacin de la lnea roja. En el hombre se produce una anemia fisiolgica despus de los 70 aos
por disminucin en la produccin de andrgenos.
Defectos en la sntesis de ADN: como el dficit de B12 y cido flico. Hay disociacin en la maduracin
ncleo-citoplasma y produce un freno en la maduracin del eritrocito.
Defectos en la sntesis de hemoglobina: por dficit de hierro o talasemias.
Mecanismos mltiples: como anemia de las enfermedades crnicas debido a estimulacin por citocinas.
- Infiltracin medular por otro tumor: se denomina anemia mieloptsica. Es muy frecuente en el
carcinoma de prstata, el carcinoma de mama, el carcinoma medular del tiroides, y en algunos
osteosarcomas. Estos pacientes casi no responden a nada.
- Prdida o destruccin.
Anemias por destruccin o prdida de glbulos rojos
Defectos intrnsecos del glbulo rojo:
- Alteraciones de la membrana, del esqueleto o del metabolismo del glbulo rojo, que lo hace propicio a
ser destruido por el sistema retculo endotelial, entindase bazo e hgado, principalmente el bazo que tiene
a su cargo la destruccin de los glbulos rojos que han perdido su capacidad metablica, y su membrana
se vuelve rgida. El glbulo rojo puede atravesar por un capilar siete veces menor que l, esta
distensibilidad se pierde por enfermedades hereditarias como membranopatas como la esferocitosis, o la
acantosis;
- Dficit metablico como la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada (G6PD), o de piruvato
kinasa, que son las ms frecuentes.
- Dficit de globina, que son la falciforme y la hemoglobina inestable, y las talasemias debidas a falta de
la cadena de la globina.
Defectos extrnsecos:
- Mecnicos, como microangiopatas o prtesis.
- Qumicos o fsicos.
- Hemoglobinuria de la marcha.
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- Hemoglobinuria paroxstica nocturna: que no es ms que una alteracin adquirida de la membrana del
glbulo rojo por anticuerpos que se forman y que actan sobre la membrana produciendo hemlisis.
- Infecciones: la malaria es la representante principal, tambin las sepsis de cualquier ndole.
- Autoanticuerpos producidos en contra del glbulo rojo, sobretodo en enfermedades del colgeno del
tejido conectivo.
- Hiperactividad del sistema monocitomacrfago.
- Hiperesplenismo: para diagnosticarlo hay que hacer un aspirado de medula sea y comprobar que esa
mdula est normal y que el bazo se est comiendo los glbulos rojos. El nico riesgo de no tener bazo
es que aumenta la incidencia de infecciones por cocobacilos.
- Perdida aguda de sangre: por accidente, o por herida de arma blanca, o por metrorragia.
Causas de anemia regenerativa:
- Hemorragias agudas y crnicas
- Hemlisis congnitas:
Membranopatas
Hemoglobinopatias. La mdula sea de un falcmico, por ejemplo, tiene gran celularidad y puede
entonces parecer una leucemia. El transplante de mdula sea en falcmicos solo est indicada
cuando el paciente tiene hemlisis muy frecuentes y agresivas, y tiene un donante compatible. El
riesgo de Enfermedades Injerto Contra Husped (EICH) es muy alto y con gran mortalidad durante el
transplante mismo, adems de que el paciente tiene que tomar medicamentos de por vida.
Enzimopatas
- Hemlisis adquiridas:
Autoinmune
Txicas
Mecnica
Metablicas
Parasitarias
Hiperesplenismo
Hemoglobinuria paroxstica nocturna que es una alteracin adquirida, en la
membrana del glbulo rojo por anticuerpos que se producen en contra de ella.
Causas de anemia arregenerativa
Las anemias arregenerativas son las que tienen que ver con la afectacin de la hematopoyesis en la
mdula sea, algunas de sus causas son las siguientes:
Aplasia medular
Infiltracin por neoplasias
Sndromes mielodisplsicos
VIH
Histoplasmosis
Medicamentos
Uremia idiomtica
Ferropenia
Disminucin de la sntesis de
hemoglobina
Pruebas de Laboratorio
Para conocer la causa de la anemia se hace la analtica: en el hemograma se desea saber que
concentracin de hemoglobina el paciente tiene.
- Anemia leve 9-10 mg/dL
- Anemia moderada 7-8 mg/dL
- Anemia severa 6 mg/dL
En el hemograma quiero ver los leucocitos porque si hay elevacin de estos me indica de algo peor que la
simple anemia. Quiero ver las plaquetas, los ndices hemticos, que me van a hablar de la clasificacin
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morfolgica de la anemia. Se chequea a ver si hay alguna enfermedad crnica. En la microctica se
contemplan en el examen las menstruaciones, los abortos, los partos, y se mide el Hierro. En la anemia
macroctica se busca si el paciente es vegetariano, los niveles de vitamina B 12 y de cido flico. Por
ltimo, los reticulocitos en sangre pueden indicar si la anemia es regenerativa o arregenerativa.
La eritrosedimentacin normalmente est elevada cuando se trata de una enfermedad crnica, las artritis
producen elevada eritrosedimentacin, pero tambin las enfermedades del colgeno y las infecciones.
En el dficit de vitamina B12 la anemia se puede tardar hasta 7 aos en aparecer; si el dficit es de cido
flico, aparece en un tiempo aproximado de 3 meses. Si se trata de ferropenia, tiene que haber una
prdida de Hierro, pues su metabolismo es cerrado. Si la ferropenia se ve en hombres se busca la salida de
Hierro con un carcinoma de colon, de prstata, o de pulmn, o un problema renal que est sangrando.
Cuando se toma un frotis de sangre perifrica se ven los siguientes datos:
anisocitosis, que te habla del tamao de los eritrocitos.
Poiquilocitosis, diferencias en la forma.
Hipocroma, por disminucin de la hemoglobina globular.
Anisocrioma, que es una diferencia en la coloracin del glbulo rojo.
Eritroblastos en sangre perifrica, que no son ms que clulas inmaduras de la serie roja, y tienen
ncleos, que cuando la eritropoyesis est aumentada se ven en sangre perifrica.
Neutrfilos hipersegmentados que se ven en las megaloblastosis.
Cuerpos de Howell-Jolly que se ven en la esplenia y en las anemias megaloblsticas.
Punteados basfilos en pacientes con hemlisis e intoxicados con plomo. Los punteados basfilos son
unos granulitos azurfilos que se ven dentro del glbulo rojoy y estn compuestos por ARN.
Cuerpos en pila de monedas, que es muy importante, cuando veamos eso vamos a buscar una
crioglobulinemia o un mieloma mltiple.
En el suero veremos como esta la urea y la creatinina, porque pueden estar pasando dos cosas:
1.La anemia es secundaria a una insuficiencia renal
2.La anemia provoc una insuficiencia renal
Cmo lo diferenciamos? En una insuficiencia renal se buscan como causas hipertensin arterial,
diabetes, o atresia de las arterias renales, si descartamos todo eso, y el paciente lo nico que tiene es
anemia, se concluye que es la anemia la causante de la insuficiencia renal.
Tambin se mide la bilirrubina para saber si la anemia es hemoltica, y se busca bilirrubina directa e
indirecta. Si es por hemlisis, la indirecta es la que va a estar elevada.
Por otro lado, se ven las protenas porque el dficit de protenas produce anemia ya que son estas
protenas quienes transportan a las vitaminas, esto explica adems por qu las hepatopatas producen
anemia.
Sideremia es el Hierro circulante, si est bajo entonces se trata de una anemia ferropnica y hay que
buscar por dnde se est perdiendo este hierro.
La transferrina y la ferritina. Si hay ferropenia el hierro srico es bajo con una tasa de captacin elevada y
una saturacin baja. La ferritina, que no es ms que como se guarda el Hierro, est baja.
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En la orina buscaremos si se est perdiendo Hierro por ella. Vemos el color, el pH, la densidad y las
protenas. Por la orina se liberan pigmentos biliares, si es una anemia hemoltica va a haber
microalbuminemia sobretodo en diabticos; hemoglobinuria y globinuria en la hipertensin arterial; y por
ltimo leucocituria y la tincin de Perls para identificar el Hierro.
En heces buscaremos parsitos, y si el paciente est sangrando. Una uncinaria, por ejemplo se traga 0.5 cc
de sangre por da por lo que se debe hacer un coprolgico seriado, si son muchas y se perpetan en el
tiempo se produce anemia.
Anemia Ferropnica
El Hierro ingerido en la dieta (legumbres y visceras, los granos), es transportado a los msculos para
producir mioglobina, y a la mdula sea para producir glbulos rojos. Los glbulos rojos cuando cumplen
su funcin son destruidos en el sistema retculo endotelial y los macrfagos los llevan de nuevo a la
mdula sea para ser reutilizado. Cuando se agota el Hierro srico, el Hierro de reserva se va a utilizar y
va a sangre perifrica donde es tomado por la mdula sea. El Hierro solo se pierde por descamacin de
la piel y las mucosas, y por las menstruaciones en la mujer. Se pierden alrededor de 1 a 2 mg de Hierro
por da. El Hierro sobrante se guarda en el hgado como ferritina, si pasa de 1 gr en el hgado, se empieza
a acumular y hace dao a la estructura del mismo, por eso las personas que son hipertransfundidos hay
que darles quelantes del Hierro.
El Hierro se distribuye de la siguiente manera:
1.Grupo hemo, como la hemoglobina, mioglobina, citocromooxidasa, catalasa, peroxidasa y
homogentsica.
2.Enzima no hemnica, como la ribonucletido reductasa y las flaboprotenas
3.Protenas de metabolismo del Hierro, como la apoferritina y la transferrina.
En esos tres compartimentos se encuentra el Hierro en el organismo.
Los requerimientos diarios de Hierro varan dependiendo de la edad:
1-5 aos
8 mg/da
5-12 aos
12 mg/da
Varn adulto
10 mg/da
Mujer frtil
14 mg/da
Embarazada
16 mg/da
El Hierro se encuentra mayormente en las carnes y en las legumbres. La leche evita la absorcin de
Hierro, y las sustancias cidas aumentan su absorcin.
Causas de anemia ferropnica
a) Por un aumento en el requerimiento o por prdida sangunea (gastrointestinal, genitourinaria,
respiratoria, o, los donadores de sangre). El crecimiento, el embarazo y la lactancia, aumentan mucho
los requerimientos.
b) Por una disminucin en el aporte, dieta pobre en Hierro
c) Por una disminucin en la absorcin (malabsorcin y ciruga gstrica).
Manifestaciones Especficas
Aparte de taquicardia, palidez, mareo, cansancio, y debilidad, hay sintomatologa especfica dependiendo
del dficit. En la anemia ferropnica hay pica o pagofagia, que es el deseo por comer tierra o hierro. La
cada del pelo es muy frecuente, las uas quebradizas o las escleras azules, esto ltimo porque se ven las
coroides por la debilidad o fragilidad de las membranas.
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Hay tres etapas de la deficiencia del Hierro:
1.Disminucin y agotamiento de los depsitos de Hierro, la ferritina disminuye. Elevada captacin.
2.Dficit de hierro sin anemia, baja sideremia, ferritina baja. Elevada captacin.
3.Manifestaciones de la anemia ferropnica, donde el Hierro srico, la saturacin y la ferritina estn
bajos. La tasa de captacin est alta.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la deficiencia de Hierro afecta a unos 2,150 millones
de personas en el mundo, de ellas, alrededor de 1,200 millones padecen de anemia por dficit de Hierro,
siendo la causa ms frecuente de anemia en el mundo, sobretodo mujeres y nios entre 5 y 12 aos.
Entre las pruebas diagnsticas se mide la sideremia o el Hierro srico que es de 50 a 150 nanogramos/ dl,
la tasa de saturacin de la transferrina que es de 250 a 450 nanogramos/ml, el ndice de saturacin que es
de 28 a 35%, y los valores de la ferritina que van de 18 a 300. Hay que tener cuidado con la ferritina
porque es un reactante de fase aguda, si el paciente tiene una infeccin, se eleva, por lo que hay que tener
cuidado.
En el tratamiento solamente se usa Hierro parenteral cuando el paciente no tolera la va oral, ya que esta
ltima es la mejor forma de absorber el Hierro. Se le administra sulfato ferroso 100-200 mg/da por 5-6
meses o hasta que se los valores vuelvan a la normalidad.
Clase 3
14/11/2006
Anemia por Dficit de Cobalamina (Vitamina B12) y por Folato (cido Flico).
Estos son glbulos rojos (GR) microcticos hipocrmicos. Observen la palidez central la cual ocupa casi
todo el GR. Estn vacos de hemoglobina (Hb). Esto es tpico de la anemia ferropnica. Se observa en un
frotis de sangre perifrica por medio de un microscopio ptico.
La cobalamina slo la podemos encontrar en las carnes y sus derivados (como la leche, huevo, etc). Es
por esto que los vegetarianos deben suplirlas tomndolas en tabletas o en pastillas porque no existe fuera
de ah en la naturaleza. Como tenemos una gran reserva de B12, se necesitan de 3 a 4 meses para que se
produzca un dficit en el hombre.
La absorcin de B12 tiene 3 fases:
1) Salival: se libera cianocobalamina de los alimentos ingeridos por enzimas y la acidez del estmago.
2) Gstrica: la cianocobalamina se une a la protena R que es producida por unas clulas del estomago
con la nica finalidad de que la misma no se absorba a nivel gstrico porque la cianocobalamina tiene
mayor afinidad con la protena R que con el factor intrnseco ya que donde debe absorberse es en el
yeyuno. Recuerden que la protena R no lo mismo que receptor R de la membrana.
3) Duodenal: se libera la cianocobalamina de la protena R y se une al factor intrnseco. Lo que hace la
protena R es llevarla del estmago al duodeno.
4) Yeyunal: la cianocobalamina se une a los receptores R de la membrana para pasar y poder absorberse.
Luego se transporta y se utiliza unida al transcobalamina que es la protena que transporta la B12 a
nivel sanguneo.
El cido flico aparece en todos los grupos de alimentos que utilizamos. En los vegetales (sobre todo los
verdes), las verduras y tambin los derivados animales (carnes, leche, etc).
Manifestaciones
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Hay manifestaciones especificas aparte de la vimos (taquicardia, cansancio, palidez) que se relacionan al
dficit de B12 y ac. flico, estas son:
- Parestesias: son muy frecuentes, se ven mucho en las extremidades superiores e inferiores.
- Dolor a nivel de la boca y de la lengua: con astas que producen muchas lesiones a nivel de la mucosa
oral. Recuerden que el ac. flico y la B12 se necesitan para producir y re-epiteliar la mucosa desde la
boca hasta el ano. Los pacientes que tienen deficiencia de esas vitaminas tienen muchos trastornos
gastrointestinales sobre todo diarreas y sntomas de mala absorcin. El sndrome de mala absorcin
puede ser tanto una causa como una consecuencia. Si se tiene sndrome de mala absorcin no se va a
poder absorber correctamente la B12. Pero si no se tiene B12 se produce un sndrome de mala
absorcin porque la mucosa gstrica e intestinal no se produce adecuadamente, esas clulas no se
pueden regenerar, hay un trastorno de maduracin del ncleo de la clula, eso es lo que produce la
anemia en la mdula sea (disociacin ncleo-citoplasma).
- Dificultad para caminar por las mismas parestesias que se producen. Hay muchas pacientes que
presentan trastornos del equilibrio por dao de los cordones posteriores porque se necesita para la B12
para mielinizar los cordones posteriores de la mdula.
- Espasticidad
- Prdida de la fuerza muscular
Causas de la anemia megaloblstica
El dficit de folato se debe a:
Insuficiencia en la dieta: casi siempre es por esto.
Se consume todo: sobretodo en las personas que tienen una anemia hemoltica hereditaria porque se
consume por hiperproduccin. Recuerden que en estos pacientes la mdula est hiperreactiva, produce
hasta 7 veces ms de lo normal.
Mala absorcin: es menos frecuente.
Drogas como el alcohol.
Pacientes que estn tomando antifolinicos como la Hidroxiurea: recuerden que todo paciente que est
tomando esto debe beber ac. flico. La hidroxiurea es txico.
El dficit de B12 se debe a:
Dieta insuficiente: generalmente se debe a esto. Por ejemplo Esto pasa en los vegetarianos que no
comen carne.
Dficit de factor intrnseco
Dficit funcional del factor intrnseco: En esta este el factor est presente pero no funciona. Para esto se
hace la prueba de Schilling que se le da B12 marcada al paciente y se colecta en la orina. Si se colecta
quiere decir que se absorbi y que est funcionando el factor intrnseco porque est presente. Si no se
puedo no quiere decir que no est. En ese caso se le da al paciente B12 con el factor intrnseco.
Entonces si se colecta en la orina quiere decir que el factor intrnseco no funciona, y a si se sabe si es
por mala absorcin o si es por otra causa. Por ejemplo el paciente gasterectomizado que no produce el
factor intrnseco, no la puede absorber y hay que suministrarle la B12 de por vida parenteral. Los
pacientes que se le hace bypass por la ciruga baritica tienen que tener suplemento de B12, porque la
cantidad de alimentos que ingieren son muy escasas y van hacer un dficit de glbulos rojos.
Alteracin de la luz del leo
Alteracin de la mucosa del leo
Hemodilisis
Prdidas urinarias
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Los defectos hereditarios o adquiridos de la sntesis del de DNA producen tambin anemias
megaloblsticas no necesariamente por el dficit de estas vitaminas sino porque no se puede producir el
DNA y el ADN es indispensable para que una clula se reproduzca.
En hemodilisis todo se pierde, hay que suministrarle de todo al paciente. Ese proceso por el cual la
sangre pasa destruye todo y por esto hay que suplirle esas vitaminas al paciente. Es como si fuera un
rin extracorpreo.
Pruebas diagnsticas especiales:
- Dosificacin de B12 y cido flico
- Prueba de Schilling
- Determinacin de AB anti FI
- Biopsia de la mucosa gstrica
- Aspirado de mdula sea
- Sangre
- Suero
- Heces
- Orina
Los valores normales de B12 van de 193-250 ng/dL y de ac. flico van de 7-15 ng/dL. Existen diferentes
mtodos donde esos intervalos varan un poco. Usted lo dosifica, si est por debajo de lo normal quiere
decir que el paciente que el paciente tiene dficit de estas vitaminas y que hay que suplirselas.
En la enfermedad de Grapes porque presenta dficit de ? T sabes que las hormonas tiroideas
tienen que ver con el metabolismo del cuerpo completo y no hay una cosa que necesite ms de ello que la
mdula sea porque ah el metabolismo es sumamente alto porque produce millones de clulas todos los
das y en la enfermedad de Grapes est disminuida y eso hace que la anemia sea muy frecuente.
Entonces, no importan los niveles de B12 en la enfermedad de grapes?
No importa, a veces tenemos anemias en la que todas las vitaminas estn normales y esta anemia se debe
a que la mdula sea no la puede producir, no la puede aprovechar porque tiene un problema intrnseco
del rgano hematopoytico.
Prueba de Schilling: Es para ver si est funcionando el factor intrnseco en el paciente porque la mala
absorcin es muy frecuente en el dficit de B12. Muchas veces est presente el factor intrnseco pero hay
anticuerpos en contra de ese factor. Estos anticuerpos se pueden medir. Hay biopsia de mucosa gstrica
porque en las gastritis atrficas no se produce factor intrnseco y se produce anemia megaloblstica.
Siempre que se hace una endoscopia se toma biopsia de la mucosa, de las reas ms llamativas o de la
cualquier rea de la mucosa gstrica. Para tu decir que paciente tiene un sndrome de mala absorcin se
necesitas una biopsia que te diga que la mucosa est atrfica.
Cmo es que cuando hay atrofia gstrica est alterado el factor intrnseco y que se produce?
Puede estar pasando varias situaciones:
- Que no exista: las clulas de la mucosa gstrica no sean capaz de producirla por alteracin gentica con
la cual el paciente naci.
- Se produce y no funciona adecuadamente
- Tambin hay anticuerpos en contra del factor intrnseco que lo destruyen. Los anticuerpos los opsonizan
y el cuerpo lo destruye por el sistema macrofgico.
Cuando se tiene una gastritis atrfica probablemente no se est produciendo el factor intrnseco porque las
clulas gstricas no sirven.
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En todo caso el paciente tiene que beberla?

No, usted se lo suministra parenteralmente, porque si se le aplica de manera oral no la va absorber.
Aspirado de mdula sea: Se pueden observan los cambios megaloblsticos que son aquellos
cambiosdonde la serie roja no progresa hacia la maduracin y uno puede encontrar que hay eritroblastos
que tienen una maduracin perfecta del citoplasma (ya tiene color rosado) como si fuera un GR final pero
su ncleo persiste en el centro. En el proceso de maduracin de la serie roja, la clula va perdiendo
tamao, el ncleo va ponindose ms pequeo cada vez, yndose hacia la periferia hasta que sale de la
clula quedando el reticulocito y luego el GR. En cambio cuando se observa la mdula sea se encuentra
que hay eritoblastos que ya deberan ser por el color del citoplasma, eritrocitos maduros y todava tienen
el ncleo en el centro. Adems de eso, tiene muchos megaloblastos (que es la clula ms inmadura de la
mdula sea que se puede ver en un microscopio electrnico), tiene tambin de cuerpos Howell-Jolly, y
mucha mitosis en la mdula sea. Todo esto es tpico de una anemia megaloblastica. Se diagnostica as en
una biopsia de mdula sea. Si se tiene un paciente son dficit de B12 y ac. flico se va a encontrar todo
esto.
Es en ello que se hace una tincin de Giemsa que se puede observar el ARN?
Si se le hace esa tincin y se observan los ARN.
Tratamiento
La B12 se da en 1000 mg diarios x 5 das intramuscular y luego se aplica semanal hasta suplir el dficit.
Generalmente uno no se toma ms de 2 meses para eso. Tu vuelves y le hace una prueba de mdula, la
mides en sangre y vas a ver que los cambios que se vieron desde un principio ya no estn (hay una
mdula normal). A los 15 das se miden los reticulocitos y se observar que estarn altos. Si se estimula la
mdula, todas esa clulas que estaban frenadas que no han madurado, por fin maduran cuando se suple la
B12.
El ac. flico se da 5 mg x da, va oral para suplir el dficit. Aunque no se tenga un dficit de ac. flico y
se tiene un dficit de B12, no se le debe aplicar la B12 sola porque produce una mielinolisis pontina y eso
es un trastorno neurolgico severo. Por lo tanto no traten solo con B12 sin ac. flico cuando exista un
dficit de B12. En la mielinolisis pontina se desmielinizan los cordones posteriores de la mdula espinal.
Recuerden que estas 2 vitaminas se necesitan en el proceso de citodiferenciacin y maduracin celular.
Foto. Esos son reticulocitos en sangre perifrica. Aqu se observan restos de ARN todava en el GR
inmaduro. Hay siempre reticulocitos en sangre perifrica pero en normalidad y cuando se elevan es que la
mdula est reaccionando a esa anemia o porque se le ha realizado tratamiento y ella est hiperreactiva.
Foto. En cambio estos son macrocitico. Miren que grandes se observan. No se le nota la palidez central.
Observen cuerpo de Howel-Jolly dentro de un eritrocito. Algunos son hipocromicos y otros son
hipercrmicos (no tiene la palidez central) pero generalmente son hipercromicos. Lo que pasa es que se
va a encontrar una poblacin muy variada.
Existe una nueva mquina para hacer hemograma que proporciona el volumen corpuscular medio que te
explica el tamao del GR dependiendo si disminuye o no. Pero si no se tiene dicho aparato, para saber si
es macrocitica o microcitica a los eritrocitos se les compara con los leucocitos que son ms o menos del
mismo tamao.
Los policromatofilos macrociticos son los mismos reticulocitos?
No, no es lo mismo.
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A qu se refiere con el trmino policromacia?

Eso es el color que se le da lo que es policromatofilo es ms absoluto.
Foto. Esta es la mdula sea. Eso es un megaloblasto. Ese es enorme.Generalmente no son as. Estn as
porque hay un dficit en el proceso de maduracin y estn frenados. En este GR el citoplasma ya va
tornndose rosado y todava tiene el ncleo en el centro. Ya ese no debera tener ncleo prcticamente
porque debera estarlo expulsando.
Anemia Hemoltica
Este es otro grupo que tiene otra base que ya no se debe a dficit de vitaminas sino a un problema de GR
o de su medio ambiente donde se desarrolla que lo predispone a disminuir la vida media de este.
Es aquella anemia donde se produce acortamiento de la vida media del GR ya sea por un problema
intrnseco o extrnseco y que produce en el paciente ictericia e hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia
es a expensas de la bilirrubina indirecta. El defecto puede ser primario (del GR) o extrnseco (del medio
ambiente donde se desarrolla).
Existe una hemlisis fisiolgica que se produce en el vaso cuando el GR cumple la vida por la cual fue
hecha (120 das aproximadamente pero algunos duran menos y otro ms pero todo eso depende). Esa
hemlisis se produce en la mayora de los casos (en un 95%) extravascular y solo en un 5 % intravascular.
Esa bilirrubina que se produce va al hgado donde se procesa, se conjuga, etc, y se elimina por las vas
biliares que es lo que le da color a las heces y a la orina. Eso no altera la bilirrubina a nivel sanguneo, eso
se produce normalmente porque se deben recambiar los GR. Y los macrfagos del bazo y el hgado son
los que van a captar esa Hb, la van a separar y a procesar.
Hallazgos clnicos de hemlisis excesiva
Cuando hay hemlisis excesiva, debido a que el organismo no es capaz de procesar esa cantidad de Hb
libre en sangre, se producen manifestaciones en el paciente.
- Al romperse los GR antes de cumplir su vida media y a pesar de que la mdula sea puede aumentar su
capacidad 7 veces ms de normal va a llegar un momento en que no va hacer suficiente, el paciente va a
llegar a presentar disminucin de los GR, por consecuencia de ello disminucin de hematocrito, y de la
hemoglobina por lo tanto anemia.
- La ictericia se debe al aumento de la bilirrubina indirecta y se va a manifestar en las escleras. Tienen que
tener mucho cuidado con las escleras de los negros que son amarillosas las cuales se llaman escleras
sucias lo cual no pueden confundir con la ictericia. Tambin se ve debajo de la lengua, las palmas de las
manos, las plantas de los pies y en la piel.
- Coluria: orina oscura.
- Esplenomegalia: generalmente en los primeros estadios.Por ejemplo las falcemias despus que van
creciendo, los infartos que estos pacientes desarrollan hacen que el bazo se autodestruya.
-lceras en las extremidades. En lo falcemicos se le llaman ulceras fajedemicas a nivel de los maleolos.
Esto se debe a hipoxia tisular. Sus rganos estn en hipoxia todo el tiempo porque tienen una anemia
severa. Estos pacientes no pasen de 6-7 de Hb, al menos que se lo transfundan y no le duran casi nada.
- Fenmeno de Raynaud: que es muy frecuente especialmente cuando se exponen al fro y se observan
mucho en las puntas de los dedos por hipoxia tisular. Esto se ve mucho en las enfermedades de colgeno.
20
Este fenmeno es un tipo de hipoxia en la parte distal de los digitales y puede llegar a necrosis. No
necesariamente llega a necrosis porque se tornan oscuras las uas (cianticas).
Clasificacin
Hereditaria: Generalmente se deben a un defecto gentico como la anemia falciforme, las
hemoglobinopatas.
Por defecto intrnseco del hemate
- Membranopatas como esferocitosis, acantosis.
- Enzimopatas como el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogena, piruvato-cinasa.
- Sntesis de Hb: puede ser cualitativo (anemia falciforme por la hemoglobinopata S) o cuantitativo
(talasemia porque falta un cadena de globina).
Adquirida: Se deben a un defecto extrnseco que no tiene que ver con el GR (extraglobulares). Por causas
mecnicas como las vlvulas protsicas que se introducen al paciente.
- Inmune: se debe a anticuerpos que se forman en contra del antgeno del GR. Esto es tpicos de las
personas que se transfunden (reacciones transfucionales) que producen una anemia hemoltica y a veces
los pacientes mueren.
- Intoxicacin.
- Infecciones como la malaria.
- Mcanicas como las vlvulas protsicas.
Anemias hemolticas de causa extrnseca
Las anemias que tienen que ver con inmununologa tienen el Coombs positivo (busca anticuerpos) y est
se debe a:
-Aloanticuerpos: como la enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal) en cual la madre
es un Rh-, el padre es una Rh+, entonces el beb resulta Rh+ del padre y a la hora del parto, nunca
durante el embarazo porque la sangre del beb nunca se une a la de la madre al menos que sea que sea en
el parto por rotura de la placenta etc, entonces esa mujer queda isoinmunizada en su primer embarazo, el
primer parto o los abortos que se producen. Cada vez que est embarazada, si est embarazada por
primera vez aunque sea aborto o parto esa mujer si no se le pone la vacuna esa paciente se isoinmuniza.
Cuando tiene el segundo embarazo, si el feto es Rh diferente al de la madre, ella que va estar
izominunizada (va a tener anticuerpos en contra de ese antgeno) esos anticuerpos atraviesan la placenta
y daan los GR del beb producindose as una eritroblastosis fetal.
Las transfusiones tambin son por aloanticuerpos produciendo anemia hemoltica.
- Autoanticuerpos: puede ser idiopticas, asociadas a patologas (sobre todo a la patologa del colgeno
que estn muy involucradas a los anticuerpos que se producen en contra del propio tejido como el lupus,
la artritis reumatoidea, la esclerodermia) o por frmacos (hay personas que tienen una idiosincrasia, no es
que le van a producir hemlisis toda las personas sino algunas de ellas, algunos por dficit de enzimas a
veces, por ejemplo el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada cuando esas personas se ponen en
contacto con alimentos que son oxidantes y por esa oxidacin se produce la anemia hemoltica).
Es muy frecuente la anemia que se produce por ese dficit?
No es frecuente. Las anemias ms frecuente en este pas es la anemia falciforme y la hemoglobinopatas
C. Tenemos tambin esferocitosis, aqu hay rasgos talasemicos (no hay talasemia pura).
Las no inmune:
- Txicos o frmacos
- Infecciosos
- Mecnicos
21
- Hiperesplenismo.
Anemias hemolticas hereditarias.
Son problemas intrnsecos propios del GR, tenemos:
- Membranopatas: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis congnita, trastornos de la permeabilidad
inica, abetalipoproteinemia, sndrome RHO y el fenotipo nuclear.
-Enzimopatas: Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada y de piruvato-cinasa.
- Hemoglobinopatas: hemoglobinopatas estructurales (Hemoglobinopata S-falcemia), la talasemias.
Membranopatas congnitas
En la membranapatas para que tengan una idea de los que se va a encontrar en el hemograma:
Membranopatas
Morfologa
VCM
Fragilidad osmtica
Esferocitosis
Eliptocitosis
Piropoiquilocitosis
Esferocitos
eliptocitos
de muchas formas
normal o disminuida
normal o aumentada
disminuida
aumentada
normal
aumentada
Hidrocitosis
estomatocitos
normal o aumentada
aumentada
Xerocitosis
codocitos
normal o aumentada
disminuida
Cul es el problema en la eliptocitosis porque estn..?

Mira cul es el problema de ellos todos. Es problema de membrana y depende de cul de las protenas
falta en la membrana por eso toman la forma que tienen. Pero al final de cuentas tomas esas formas y el
GR se destruye porque no sirve.
Clasificacin de las hemoglobinopatas estructurales
Estas son las hemoglobinopatas estructurales. Las ms frecuentes y las que ha nosotros nos importa son
la hemoglobinopata S y C y la esferocitosis.
Alteracin funcional
Alteracin de solubilidad
Inestabilidad molecular
Expresividad clnica
Elementos
Hemlisis (homocigotos)
HB-S, C, HBO, HBL, HBI
Hemlisis (hereterocigotos)
HB-Koln, Surich, fanny
Cianosis
HB-Kansas, Seatle, Humorsmith
Eritrocitosis
HB-Cheaspeake, Barcelona
cianosis
HBM-Boston, Kwate, Saskuton
hemlisis
HB-Constan-Spring y Lepore
Alteracin o afinidad por O2

Disminucin en la afinidad de Hb
Aumento en la afinidad de Hb
Hemoglobina M
Alfa y Beta talasemia (falta una
cadena de la globina)
Alteraciones plasmticas de hemlisis

Hay una protena plasmtica que produce el hgado que se llama haptoglobina la cual es la encarga de
recoger la Hb libre en sangre. Cuando se produce la hemlisis fisiolgica, la haptoglobina est en
cantidad suficiente para recoger toda esa Hb que se produce sin que haya ninguna alteracin. Cuando se
produce una hemlisis intravascular (5%) como en todas esas membranopatas y hemoglobinopatas, la
haptoglobina no es suficiente para recoger todas esas Hb libres enonces se produce una haptoglobinemia.
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De todas las manifestaciones plasmticas de los pacientes con hemlisis la ms importante que te habla
de hemlisis intravascular es la haptoglobinemia.
Entonces el hierro y hemoglobinas son transportados por agentes diferentes, el hierro es
transportado por los macrfagos y la hemoglobina es transportada por las haptoglobulinas?
Si, exactamente.
Entonces se produce:
-La bilirrubina se eleva a expensa de la no conjugada (indirecta) en los pacientes con hemlisis
- Aumento de la actividad de la deshidrogenada lctica (LDH).
- Disminucin de la haptoglobina y de la hemopepsina: Est es la ms importante.
Cul es la manifestacin que indica hemlisis intravascular?
La haptoglobulinemia.
- Disminucin de la glucohemoglobina (hemoglobina glucosilada) la cual se utiliza para medir el
comportamiento de la glicemia en los ltimos 3 meses de un paciente diabtico.
- Hemoglobina libre en plasma: por el mismo agotamiento de la haptoglobina.
- Hemoglobinuria: colrica.
- Aumento en la eliminacin de urobilinogeno fecal: La heces se observan ms amarillas.
Pruebas indicativas de hemlisis intravascular
Frecuencia Tiempo de aparicin
+++
1-2 das
Haptoglobinemia
Hemoglobinemia
+/-
1-3 horas
Hemoglobinuria
+/-
1-3 das
Metahemoalbuminemia
+/-
2-3 das
Hemosiderina
+++
7-10 das
Fisiopatologa de la hemlisis crnica

Hiperdestruccin de GR
Anemia
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Mecanismos de
compensacin
Liberacin Hb y
componentes
> Bilirrubina
Hiperplasia
eritropoyetica
> hierro
Br. libre
urobilinogeno
Extramedular
Medular
Mdula sea, bazo e

hgado.
En la hemlisis crnica hay una hiperdestruccin de los GR, entrando as los mecanismos de
compensacin por un lado y van a liberarse los componentes que tiene el GR. Del lado de la
compensacin tenemos que va a ver una hiperplasia eritropoyetica tanto medular como extramedular.
Muchos de estos paciente su bazo e hgado su bazo comienzan a producir clulas hematopoyeticas
tratando de compensar ese dficit tan severo que hay. Es una anemia severa que se produce porque el
paciente tiene 6 de Hb que es la mitad de lo que deberan tener. Siempre hay una hiperplasia
eritropoyetica en la mdula sea, parece una leucemia prcticamente. Eso puede producir una aplasia de
serie roja. Llega un momento en que se agotan las clulas progenitoras de las Stem Cells y se produce la
aplasia. No todos llegan ah, unos se mueren de infecciones, de disfuncin orgnica (su corazn, cerebro,
riones estn alterados).
Cunto dura la vida de estos pacientes, Cul es la vida media de esos pacientes?
Antes no sobrepasaban la adolescencia, 70% moran entrando a al adolescencia, pero ya no.
Y los portadores de falcemia?
No, los portadores son sanos. El nico inconveniente de un portador son que va ha tener dolor sea de vez
en cuando, no puede bucear, ni escalar montaas porque a una presin alta hay menos oxigeno. Aqu el
nivel del mar es 0.21 la concentracin de O 2 en el aire inspirado. En Mxico es como 0.18 cuando la
contaminacin es baja y 0.16 cuando dicha contaminacin es alta. Otros de estos problemas es que no se
puede casar con un portador.
Y sabemos que esa hiprproduccin va a provocar anemia. Del lado de la liberacin de Hb y componentes,
una parte va hacer la bilirrubina que se va a procesar en el hgado conjunto con todas las Hb y el hierro
que se libera va al compartimiento de depsito de tejidos y rganos. En cuanto a la billirubina, va haber
una bilirrubina libre y el urobilinogeno. Una se va a ir por las heces y otra por la orina.
Fisiopatologa de la hemlisis aguda
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Es lo mismo que lo anterior excepto que no va a ver eritropoyesis extramedular y en la liberacin de
hemoglobina todava el hierro no se ha liberado. La aguda se produce por algo adquirido, mecnico.
Hiperdestruccin de los GR
Anemia
Liberacin Hb y
componentes
Mecanismos de
compensacin
Liberacin de
Hb.
> Bilirrubina
Hiperplasia
eritropoyetica
Br. libre
urobilinogeno
Medular
Complicaciones de hemlisis crnica

* Hipoxia crnica: por esta va a ver
- Retraso desarrollo seo.
- Retraso desarrollo gonadal.
- lceras maleolares: son por hipoxia tisular. A veces son difcil de curar, a veces hay que
hipertransfundir al paciente para poder curarlo.
* Exceso de eritropoyesis: la mdula est hiperproduciendo y desde pequeos les va a ocurrir lo siguiente:
- Deformaciones crneo- faciales: es frecuente verlo en los pmulos, la frente muy ancha.
- Expansiones seas: porque hay una hiperdistensin del espacio medular y como el beb va a ir
creciendo los huesos se deforman. Es ms frente en el crneo y en la cara.
- Hipercnsumismo de cido flico: por la eritropoyesis aumentada.
- Hemacromatosis: por la cantidad hierro que se libera que se depsita en los tejidos y rganos. Hay que
tener cuidado al hipertransfundir a estos pacientes. Se utiliza meterozamida para quitar ese hierro que ha
quedado depositado.
*Hipercatabolismo hemoglobnico produce
-Litiasis biliar (clculo): La mayora de esos pacientes antes de la adolescencia deberan sacarse la
vescula (estn llenas de clculos por la calcificacin de la bilis).
*Hiperesplenismo: pero al principio de la enfermedad, puede haber:
-Leucopenia
-Trombocitopenia.
-Crisis hemoltica: sobre todo por secuestro.
*Complicaciones infecciosas: Estos pacientes son propensos hacer infecciones del tracto urinario y del
tracto respiratorio (como las neumonas). Recuerden que son pacientes inmunocomprometidos, son
graves anemias por lo que se deterioran todos los rganos.
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-Crisis de aplasia o eritroplasia: cuando se agotan todas las reservas medulares. El paciente no tiene
segmentado para defenderse. Las infecciones son muy severas. La causa de muerte ms frecuente en estos
pacientes son las infecciones y el problema de isquemia, (infarto agudo al miocardio, las enfermedades
cardiovasculares). La causa ms frecuente de ingreso de un paciente es sndrome torxico agudo.
Diagnstico clnico (de la anemia crnica)
- Anemia crnica.
- Hemlisis crnica.
- Hipoxia.
- Historia de la familia: Muchos de estos pacientes tiene familiares que padecieron la enfermedad y que
saben que la portan. Para que un paciente sea verdaderamente falcemico sus padres deben ser
portadores. No hay posibilidad de que un hijo resulte falcemico si uno de los padres es normal.
La anemia crnica produce:
- fatiga
- retraso sensual
- debilidad
- Palidez
- Cefalea
- Mareos
- Bradiquepsia
- Irritabilidad
La hemlisis crnica produce:

- ictericia leve
- deformidades seas
- dolor precordial y seo
- esplenomegalia
- Hepatomegalia.
- sntoma vesicular.
- dficit en el crecimiento pondo- estatural
Tratamiento
Objetivo
Prdida
Mantener nivel de Hb
Ac. flico, B12 y/o transfusiones
Reducir hemosiderosis (deposito de hierro)
Desferrosamina o evitando las transfusiones
Aumento vida media hemates
Esplenectoma
Prevenir crisis aplasia
Evitar infecciones y administrar ac. flico
Favorecer adaptacin
Apoyo familiar y apoyo psicolgico
Curacin
Disminucin casos nuevos
Evitar complicaciones
Transplante
Consejo gentico
Atencin adecuada
Un falcemico nunca va a llegar a 9-10 de Hb. Pueden llegar a 6-7 y a veces 8 de Hb.
Para aumentar la vida media de los hemates se tiene que disminuir alimentos oxidantes, disminuyendo el
uso de medicamentos que puedan producir alteracin en el GR. Si es un paciente uremico hay que
mantener esa urea y creatinina baja porque eso disminuye mucho la vida media de los eritrocitos. No
puede hacer ejercicios. La curacin es con un transplante alogenico. Para este transplante debe haber un
donante y tiene que tener caractersticas porque no todos los pacientes tienen las mismas. La mortalidad
es de un 30% en este caso. El Leich es muy frecuente.Evitar complicaciones como es el hecho de que se
casen portadores con portadores ni los enfermos porque la posibilidad del es mayor. La esferocitosis
hereditaria cuando se le realiza la esplenectomia se cura.
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Anemia falciforme
Anemia que se produce por la sustitucin de la base timina por adenina en el codon 6 del gen beta de
globina que produce una sustitucin del ac. glutmico por la valina. Resultado es una sustitucin de una
base en la cadena de hemoglobina que la hace anormal.
Los padecen esta enfermedad son homocigotos porque la heterocigosis no se manifiesta (son portadores).
Cuando un portador (que es AS) se casa con otro portador por cada embarazo el 50% de sus hijos puede
resultar portadores, el 25% va hacer enfermo y el otro 25% va hacer sano completamente. Con estudios
de amniocentesis, se toma muestra del feto y se sabe si result enfermo no. Los portadores son sanos,
llevan una vida normal, a veces presentan dolor seo principalmente en las extremidades porque la mitad
de sus GR son anormales, tiene un poco de hemlisis ms que la fisiolgica de las personas normales ya
que casi tienen un 40 y pico % de hemoglobina S. Si se casa un enfermo con un sano la probabilidad por
cada embrazo es de que 100% de los hijos resultaran portadores. Si se casa un enfermo con un portador
resultara 50% enfermo y 50% portador.
Por la sustitucin de bases en la cada beta el GR adquiere forma de hoz. Generalmente el 1% de todos los
latinoamericanos es portador de anemia falciforme. Es ms frecuente en la raza negra.
Qu es lo que pasa, porqu se produce la hemlisis, qu es lo que lo hace anormal a estos GR?
Lo que pasa es que hay una precipitacin de cristales que la transforma en hoz. Entonces cuando estos
pasan por los vasos ms pequeos (capilares) los mimos capilares hacen que estos se rompan.
Lo que pasa es que se produce un gel que hace que la membrana del GR pierda la capacidad de
deformabilidad y eso es lo que predispone a que haya destruccin de estos GR anormales o que obstruyan
un vasos capilares pequeos porque no son capaces de pasar por esa zona ya que no tienen la capacidad
de deformarse. Cuando ellos ceden el O2 se produce una polimerizacin y es un gel cristalino que se
producen dentro de los GR que son estructuras cilndricas insolubles que hacen que se vuelva rgida la
membrana del GR lo que provoca que se produzca la alteracin y se destruyan. Recuerden que un GR
pasa por un capilar 7 veces ms pequeo que l y como el GR no tiene capacidad de deformarse entonces
produce obstruccin. Es por esto que se produce el dolor seo, por vaso- oclusin que es la crisis ms
frecuente que hacen. Esto provoca que se altere la membrana y las propiedades fsico-qumicas del GR
predisponindolo no solo a hemlisis extravascular sino tambin intravascular.
En los pacientes falcemico hay 2 tipos de hemlisis: la intravascular y la extravascular. Estn manifestada
las 2 en el paciente falcemico. La intravascular se debe al complemento y la extravascular a los
macrfagos y monolitos que se encuentran en los rganos. La ms frecuente es la intravascular.
Manifestaciones Clnicas: Fases:
-Fase estacionaria: 1-4 aos. Sndrome hemoltico crnico. Hay mucha ictericia y crisis de secuestro en el
hgado y en el bazo, hiperesplenismo, hepatomegalia, esplenomegalia. Desaparece en la adolescencia.
- Fase de expresividad aguda: de 4 aos en adelante hasta la adolescencia. Hay crisis de dolor (sobretodo
el sndrome torcico agudo), infecciones (la ms frecuentes son pulmonares y del tracto urinario). El
sndrome torcico agudo es el causa ms frecuente de ingreso de estos pacientes. Tambin producen crisis
vaso-oclusiva. Hacen necrosis asptica de la cabeza del fmur. Muchos tienen displasia de cadera.
- Fase de expresividad crnica: Despus de los 14 aos. Hay afectacin del crecimiento gonadal,
afectacin del SNC, pulmonar, heptico y renal. Tambin presentan ceguera y lceras maleolares.
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Manifestaciones de la fase crnica de la anemia falciforme:
- Las lceras maleolares (lceras fajedemicas).
- La necrosis sea se llama Legg-Calve-Perthes
- Las complicaciones visuales, pulmonares, cardiacas, renales y hepticas son las ms frecuentes.
La anemia de las clulas falciformes es crnica y se agudiza sobre todo cuando hay crisis de secuestro
(secuestro de toda la sangre en el vaso), crisis dolorosa (como la vaso-oclusiva o infarto que la
desencadena fro, deshidratacin, estrs, infecciones), infecciones por la prdida de la funcin esplnica
(en nios menores de 5 aos).
Tratamiento
En la crisis vaso-oclusiva son los analgsicos (hasta que quiten el dolor aunque se intoxiquen de morfina,
no pueden tener dolor se mueren por shock neurogenico), antibiticos (infeccin), hidratacin.
En la anemia aguda hay que suplir con transfusiones de ac. flico y B12.No se le puede dar hierro porque
el hierro no se pierde se reusa. Tienen hemosiderosis si se le da hierro. Si tuviera dficit de hierro, ah si
se le da hierro pero se tiene que documentar que ese paciente le hace falta hierro. Porque en vez de dficit
de hierro lo que tienen es hemosiderosis por la cantidad de transfusiones que se han hecho.
Hay que prevenir las crisis con buena alimentacin. Si hace fro tiene que cubrirse. Si hace mucho calor
tiene que tomar mucho lquido. Evitar infecciones. Si tiene fiebre tiene que ir rpidamente al mdico.
La hidroxiurea o hidrea se utiliza en falcemicos para aumentar la produccin de Hb fetal (es la que
producen los bebs cuando estn intrautero hasta 9 meses despus de haber nacido). Es una Hb normal
pero cesa de producirse. En los falcemicos queda un poco solo. La hidrea lo que hace es eso, aumenta la
sntesis de HB fetal, disminuyendo as la crisis de los pacientes. Al tener ms Hb fetal hacen menos crisis.
Clase 4
16/11/2006
Poliglobulia
Policitemia, poliglobulia y eritrocitosis es lo mismo. Hay una absoluta y una relativa. De las absolutas
esta la policitemia vera, que es una enfermedad clonal, una enfermedad maligna de la medula sea. La
poliglobulia, eritrocitosis o policitemia, como le quieran llamar, no es ms que el aumento del
hematocrito por encima de los valores normales establecidos para el sexo y la edad. Ustedes saben que los
hombres y las mujeres tienen niveles diferentes de glbulos rojos, de hematocrito y hemoglobina y los
nios tambin, la edad tiene que ver con eso.
Puede ser de dos tipos: absoluta y relativa. La absoluta es como consecuencia de un aumento de la masa
eritrocitaria, o sea que la cantidad de glbulos rojos circulando est elevada. La relativa es por una
disminucin del volumen plasmtico. Ustedes saben que cuando uno esta deshidratado, o sea que pierde
lquido, parte del plasma pasa al espacio intersticial, fuera del espacio vascular, entonces por
concentracin de los elementos formes va a haber un aumento con relacin al plasma, pero eso no es
verdad por eso se llama as relativa.
Entonces las eritrocitosis, poliglobulias, o policitemias pueden ser tambin: primarias y secundarias.
Las Primarias pueden ser:
a) Congnitas: como la mutacin del gen de la eritropoyetina por ejemplo, donde las clulas renales o el
mismo hgado, pueden producir eritropoyetina sin ningn estimulo, lo que va a conllevar a un aumento de
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la eritropoyesis roja, un aumento de la serie roja en la medula sea. Esta es sumamente rara. Nunca he
visto una, quizs porque a veces no se puede determinar, pero la eritropoyetina es una hormona que se
puede medir en sangre.
b) Adquirida: como la policitemia vera.
Primaria, lo que quiere decir es: por una afectacin de la medula sea, ya sea o por que hay un estmulo
con la eritropoyetina o porque hay una enfermedad maligna, donde una clona eritroide est proliferando.
La Policitemia Vera es un sndrome mieloproliferativo crnico, de una sobrevida larga, pero al final en los
pacientes puede transformarse en leucemia.
Las Secundarias, osea que no tienen que ver con una afectacin a nivel medular pueden tambin ser:
a)Congnitas:
Hemoglobinopatas: una hemoglobina con una alta afinidad por el oxgeno. Si tienes una
hemoglobina que retiene el oxgeno, se produce hipoxia, y entonces el rin va a liberar mas
eritropoyetina, y la eritropoyetina va a ir a la medula sea y va a estimular la serie roja. (No es una
afectacin de la medula sea, no es una enfermedad maligna, pero es una condicin que produce eso)
Una disminucin del 2,3 difosfoglicerato eritrocitario. Acurdense que cuando hay aumento del 2,3
difosfoglicerato se disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Cuando est bajo se
aumenta la afinidad y hace el mismo efecto que esta que est aqu arriba. Generalmente eso es
congnito.
Una hiperproduccin de eritropoyetina, no slo por afectacin del gen sino porque hay tumores que
pueden producir hormonas parecidas o la misma hormona eritropoyetina. Esto se llama Sndrome
Paraneoplsico, cuando un tumor produce hormonas parecidas a hormonas que tenemos en nuestro
organismo. Esto lo pueden hacer algunos tumores renales y hepticos. Por ejemplo, el
Hepatocarcinoma, que es sumamente frecuente en el pas, Aunque a nivel mundial el
hepatocarcinoma es un tumor con incidencia muy baja, en el pas es sumamente alta.
b) Adquiridas: Dentro de estas tenemos:
Hipoxemia arterial de cualquier ndole.
Los pacientes fumadores producen eritrocitosis secundaria adquirida porque la mayora est en
hipoxia porque tienen afectacin pulmonar, vascular. El cigarrillo daa todo. Entonces, el tabaco es
una causa de eritrocitosis secundaria adquirida.
Infecciones renales y hepticas.
Tumores ovricos.
Frmacos, como los andrgenos. Hablamos en la primera clase que el dficit de andrgenos produce
anemia, el exceso de andrgenos aumenta la eritropoyesis.
Qu es lo que pasa con la hipoxia? Fisiopatolgicamente, el organismo va a responder, cuando hay una
disminucin en el aporte de oxigeno por parte de la hemoglobina a los tejidos. Hay factores que regulan
esto:
- Cuando t tienes mucho Co2, qu es lo que hace el organismo? Aumenta la ventilacin para sacar el
Co2. Entonces cuando tienes poco oxigeno tambin, cuando tienes hipoxia, aumenta la inhalacin del aire
inspirado para tratar de suplir ese oxigeno. Entonces hay una respuesta ventilatoria.
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- Tambin, en el pulmn se produce vasoconstriccin, produciendo hipertensin arterial pulmonar. Esto se
ve mucho en pacientes con Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crnica. Dicho sea de paso, asma
no esta incluida, el asma es una entidad aparte; aos atrs el asma era parte de ese sndrome pero ya no.
Se entiende ya que el asma es una entidad propia, con caractersticas propias. La Enfermedad
Broncopulmonar Obstructiva Crnica, solo incluye la Bronquitis y el Enfisema Pulmonar, ambos tambin
desencadenados por el tabaco.
Todo esto va a dar como consecuencia que haya un aumento en al eritropoyesis a nivel de la medula sea,
incluyendo la hipertensin arterial pulmonar.
- Aumenta el 2,3 difosfoglicerato (Acurdense que esto disminuye la afinidad por el oxigeno, tratando de
compensar esa hipoxia).
Hay factores asociados tambin como:
- Los sndromes hormonales y molculas vasoactivas y algunos factores genticos como ?.
- Tambin la obesidad, tratando de suplir el aporte de oxigeno al tejido en exceso que tiene la persona, se
produce un aumento en la eritropoyesis y aumenta la hemoglobina, el hematocrito y los glbulos rojos en
los pacientes. Con eso lo que hay es que mandarlo a rebajar, hacer ejercicios.
- La vida sedentaria tambin es un factor.
- El alcohol. (Hay que quitarle el alcohol, el tabaco, mandarlos a caminar y que bajen de peso y con eso se
controla muy bien).
Las eritrocitosis secundarias son mas frecuentes que las primarias.
Aqu tienen la maa, de que cuando encuentran un paciente con un hematocrito alto mandarle a sacar
sangre, le sacan 500 cc en la Cruz Roja y la venden. El problema es que cuando tu extraes 500 cc de
golpe de un px, que es lo que pasa? Ustedes saben que la mdula responde es a estimulo, ella no sabe si
se la sacaron o si fue un balazo que le dieron al hombre y por eso perdi 500 cc, entonces ella lo que hace
es que se activa y empieza a producir en cantidad mayor. Entonces a las 2 semanas el muchacho tiene lo
mismo que le sacaron y hasta ms, entonces esa es una conducta errnea.
Esa policitemia, ese sndrome poligloblico, ahorita hablamos que es un aumento del hematocrito.
Generalmente el hematocrito y la hemoglobina vana a estar aumentados porque la cantidad de glbulos
rojos va a estar elevada o porque hay una disminucin del volumen plasmtico.
Entonces, ese aumento del volumen globular, en la Verdadera en el varn debe haber 36ml/kg de peso de
masa globular. Para tu considerar las Verdaderas, que son por afectacin a nivel medular, es por esto: osea
36 ml/kg de masa globular (no de hematocrito, ni hemoglobina, ni glbulos rojos, es masa globular, esto
se mide diferente). Y en la mujer, por encima de 32ml/kg, es menor en la mujer porque las mujeres
tenemos menos.
Con relacin a la hemoglobina, usted sospecha que es un problema verdadero, una Poliglobulia
Verdadera, cuando la hemoglobina esta por encima de 20gr/L en el varn y por encima de 18gr/L en la
mujer. O el hematocrito esta por encima de 60% en el hombre y por encima de 55% en la mujer. Cuando
usted encuentra eso entonces usted sospecha que hay una Poliglobulia Verdadera y hay que investigar la
causa.
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La Pseudopoliglobulia, se ve en las Talasemias menores, porque recuerden que en las Talasemias hay una
microcitosis y los glbulos rojos son mucho mas pequeos de lo normal an en las anemias microcticas
hipocrmicas por dficit de Fe++. El hematocrito es normal, solo que es pequeito el GR.
En las Poliglobulias Relativas, se sabe que es por una disminucin del volumen plasmtico y el
hematocrito y la hemoglobina estn disminuidos, pero en realidad no es verdad. Se ve mucho en
circunstancias de deshidratacin como vmitos, diarrea, poliuria en px diabticos descompensados,
alcohlicos, px con infecciones que hacen fiebres altas (ustedes saben que por cada grado centgrado de
fiebre se pierden 200 cc de lquido, y no solo esto, tambin aumenta en un 13% el consumo de oxigeno
por el diafragma).
Si a ese paciente le hacen un recuento de eritrocitos, no un hematocrito, sino un recuento de eritrocitos,
salen normales? Si salen normal. Si se mide la masa globular salen normal. Es una prueba especial y
tienes que mandarla a hacer.
Algunos ejemplos de Poliglobulias segn el tipo:
Primaria: la policitemia vera, que es adquirida.
Secundaria:
o Produccin inadecuada de eritropoyetina
o Hipoxia tisular.
o Grandes alturas (cuando tu vas a Mxico o Guatemala, para tu poder adaptarte a esa nueva
concentracin de oxigeno que tiene el aire que se inspira ah, tienes que aumentar la masa globular
tuya, aumentar la cantidad de GR que tienes para compensar la hipoxia).
o La obesidad, para compensar el aporte de oxgeno a esa nueva masa tisular que no tenas, porque
acurdense que es por el tamao de la persona, por los kg o lo que pesa. (Sndrome de Kitwit,
consiste en hipoventilacin en px obesos; hacen perodos de apnea por la obesidad).
o Produccin inapropiada de eritropoyetina por tumores. {hepatoma, fibroma uterino, carcinoma renal
y de ovario}.
o Eritrocitosis Familiar (Son las hemoglobinas con afinidad por el oxigeno. Recuerden que son
congnitas, son hemoglobinopatas. Sobre todo la hemoglobina M tiene una gran afinidad por el
oxgeno).
o Disminucin congnita del 2-3 difosfo glicerato.
o Hipoxia tisular como la Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crnica.
o Enfermedades respiratorias.
o Cardiopatas congnitas
o Problemas cardacos con cortocircuito, que produce mucha hipoxia ciantica. La transposicin de los
grandes vasos produce mucha cianosis e hipoxia y tambin produce poliglobulias que son
Secundarias, ya no son por afectacin medular.
o Intoxicacin por Co2.
o Alturas.
o Metahemoglobinemia (Hemoglobina M).
o Secrecin inadecuada de eritropoyetina.
o Hormonales (como la Enfermedad de Cushing y Andrgenos)
Relativa:
o Deshidratacin.
31
o Policitemia por estrs (es falsa esa). Es una pseudopolicitemia.
Ejemplos de Secrecin inadecuada de eritropoyetina:
Rin Hipernefroma, quistes renales, rin poliquistico, estenosis de las arterias renales porque eso lo
que hace es que produce hipoxia a nivel renal y acta como si fuera una respuesta compensadora a una
anemia.
tero Miomatosis uterina.
Hgado Hepatocarcinoma
Cerebro Hemangioblastoma
Glndula Suprarrenal Feocromocitoma (tambin produce adrenalina y va a haber Hipertensin
arterial. Esa es una de las pocas causas de HTA que es orgnica, que se conoce la causa, es decir que son
primarias, no idiopticas. El 95% son idiopticas. Un px joven con HTA hay que descartarle una causa
orgnica antes de tu decir que es una hipertensin idiopatica porque son raras en jvenes, aunque ya se
esta viendo en personas cada vez mas jvenes pero es porque las personas acuden mas al mdico ahora).
Comportamiento de la concentracin de hemoglobina de acuerdo a la hormonal que tiene la mujer
En la etapa folicular, el hematocrito esta normal.
Despus de la menopausia, aumenta.
Fase Ltea, que generalmente las mujeres en edad frtil, que estn pariendo y teniendo abortos.
Cuando la poliglobulia es primaria, existen mecanismos para el aumento del volumen globular absoluto:
Por una proliferacin clonal de las clulas germinales pluripotentes, que afecta ms la lnea roja. Y eso
generalmente pasa por un trastorno de mutacin a nivel la clula pluripotente o de los progenitores, y
esa es la etiopatogenia de la policitemia vera. No es porque se produce eritropoyetina y viene y estimula
la medula, sino porque una clula muta, cambia su gentica y empieza a proliferar de una forma
anormal sin freno, y generalmente esas clulas no mueren, la apoptosis esta inhibida.
Produccin de eritropoyetina en respuesta a hipoxia
Produccin de eritropoyetina por un tumor, o sustancias similares a la eritropoyetina. No
necesariamente la estructura tiene que ser idntica, pero si la fraccin que se une a la clula que ellas
estimulan es igual en la sustancia que se esta produciendo hace el mismo efecto, y esto se llama
Sndrome Paraneoplsico.
Aumento primario de los progenitores de mdula sea.
Aumento de la eritropoyetina para compensar una oxigenacion adecuada, que ya lo vismos
Secrecin inapropiada de eritropoyetina sin respuesta a la hipoxia hstica, que tambin lo vimos.
La secrecin de eritropoyetina se regula por un sensor de oxigeno que hay en el rion que responde a
anemia, hipoxemia arterial, reduccion del flujo circulatoria.
32
Esquema fisiopatologico de la Poliglobulia
La proliferacin de las clulas germinales puede producir no solamente eritrocitosis sino tambin
leucocitosis, trombocitosis, generalmente hay esplenomegalia y fibrosis de medula sea cuando se agotan
las clulas hematopoyeticas, entonces viene la Metaplasia Mielode, que no es ms que la sustitucin del
tejido hematopoytico por fibrotico junto con una hematopoyesis extramedular, generalmente en el bazo y
en el hgado. Esto va a producir aumento de la masa globular.
Por el otro lado esta la parte de la eritropoyetina, ya sea por hipoxia o secrecin inapropiada tambin va a
aumentar la masa globular produciendo un aumento de la viscosidad sangunea, con vasodilatacin y
disminucin en la circulacin que pueden llevar al px a alteraciones cardiacas, circulatorias y de la
coagulacin generalmente. Estos px estn mas predispuestos a hacer ms accidentes cerebrovasculares e
infartos cardacos, porque al lentificarse la circulacin se activan los factores de la coagulacin
produciendo trombos que vana viajar y a ocluir vasos pequeos generalmente de rganos, los mas
frecuentes son pulmonares, cardiacos y cerebrales.
Los sntomas de hiperviscosidad producen:
Mucha cefalea.
Visin borrosa
Sensacin de hormigueo a nivel de la piel.
Se ponen robicundo (de aspecto rojizo)
Prurito Acuofero (no se sabe bien porque, pero se cree que es por liberacin de histamina, es muy
frecuente especialmente en Policitemia Vera [las que son primaria], se llama as porque se exacerba con
el agua).
Policitemia Vera
Ya la Poliglobulia Secundaria saben que se debe a lo que ya mencionamos, en muchas ocasiones no es
verdadera, sino que es relativa.
La Policitemia Vera es Primaria y es Adquirida, sea no se hereda. Es un sndrome mielo-proliferativo
crnico, caracterizado por una proliferacin anmala, clonal, de una clula pluripotente que da lugar a la
hematopoyesis clonal de hemates, granulocitos, plaquetas, predominando la serie roja. Pero es una
afectacin clonal de la clula pluripotente, lo que pasa es que primero se manifiesta en la serie roja, pero
luego vamos a ver que en el proceso evolutivo de esa enfermedad todas las lneas van a estar afectadas.
No es tan frecuente como la HTA, pero se ve en 1.5 x C/milln de habitantes por ao. La media de DX es
de 60 en varones y 62 en mujeres, es decir que es una enfermedad de la 6ta dcada de la vida. Es ms
frecuente en varones, con proporcin de 1.2:1. Solamente en 5-7% se ve en px de menos de 40 aos, o
sea, no es que no se encuentre en px jvenes pero es sumamente rara. En un 15-45% el DX es casual.
Sntomas:
Cefalea.
Astenia.
Mareos.
Alteraciones visuales - vision borrosa (por la hiperviscosidad y la vasoconstriccin, sobre todo en los
capilares sobretodo a nivel del ojo).
Dificultad para respirar.
Disnea.
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Prdida de peso.
Prurito acuofero.
Pltora. (se ponen rojizos)
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Hipertensin (porque tambin hay vasodilatacin de los capilares).
Ulceras cutneas (por la hipoxia).
Complicaciones
Existen dos tipos de complicaciones de la Policitemia. Pueden ser:
Trombticas: (las mas frecuentes de 70-80%). De hecho estas ocurren hasta 5 aos antes del DX. Por
ejemplo, un px que hizo una isquemia cerebral, pas por alto, y 5 aos despus viene con una
policitemia vera, es decir no se percataron de la enfermedad antes.
Hemorrgicas: hay complicaciones hemorrgicas porque el enlentecimiento de la circulacin activa los
factores de la coagulacin y se produce un consumo de los factores que predispone al px a hacer
hemorragias (al producirse trombos se consumen los factores de coagulacin y entonces vienen las
complicaciones hemorrgicas). Son ms tardas y menos frecuentes que las trombticas. A veces las
hemorrgicas son mas severas, se producen en el SNC y el px puede morir de una complicacin
hemorrgica.
Evolutiva: Al final de la enfermedad se produce una transformacion, y los px cuando llegan ah, se
transforma en Leucemia Aguda y ya no responden prcticamente a nada. Ese es el final de la
enfermedad. Si los px viven mucho terminan aqu, muchos mueren antes por complicaciones
hemorrgicas o trombticas y nunca llegan a la Leucemia.
Criterios para hacer el DX
Criterios mayores:
a.1.- Masa eritroide mayor de 36ml/kg en el hombre y mayor de 32ml/kg en la mujer.
a.2.- Saturacin de Oxigeno normal o sea por encima de 92%. (Esto asegura que Poliglobulia no se debe a
hipoxia sino que el px est produciendo GR sin ningn estimulo exterior, porque si la P02, la saturacin
de Oxigeno en sangre arterial est baja ya no es una policitemia vera, sino secundaria, porque se debe a
hipoxia tisular).
a.3.- Esplenomegalia. Ms del 90% de los px la tienen.
Criterios menores:
b.1.- Plaquetas mayor de 400,000. (Recuerden que afecta las 3 lneas).
b.2.- Glbulos blancos mas de 12, 000.
b.3.- Fosfatasa alcalina mayor de 100.
b.4. - B12 mayor de 900 picogramos.
- Si se tienen los 3 Criterios Mayores, con esos se hace el DX.
- 2 Criterios Mayores y 2 Criterios Menores hacen el DX.
NOTA: nunca menos de 2 Criterios Mayores hacen el DX. Dos o ms junto con los Criterios Menores
hacen el DX de Policitemia Vera.
34
Parmetros Clnicos
Hay parmetros clnicos que nos van a ayudar:
Leucocitosis persistente.
Basofilia absoluta. (Que constituye un factor de mal pronstico. Si se tiene una Policitemia Vera y en el
hemograma de ese px hay aumento de los basfilos eso indica que ese px va a progresar).
Microcitosis e hipoferritinemia. (porque se consume el Fe++).
Esplenomegalia. (Que casi nunca falta).
Prurito acuofeno.
Cuadros de Trombosis que el px hace, a nivel cerebral. De hecho tambin pueden hacer Oclusin
Arterial Aguda, es una complicacin trombtica muy frecuente. A veces hay que amputarle los dedos al
px o las piernas por esto.
Historia clnica del px. Saber si hay antecedente familiar, si hay problemas pulmonares porque eso ya
nos descartara pues si tiene un EPOC ya usted sabe lo que tiene, si es obeso, hipertenso si fuma, si las
plaquetas estn aumentadas.
Examen fsico. Vemos el aspecto pletrico del px; la cianosis, hepato-esplenomegalia.
Hemograma. Donde vemos el aumento del hematocrito, hemoglobina, GR. Ferritina disminuida, la
eritropoyetina va a estar aumentada. Los folatos pueden estar disminuidos, porque se consumen al igual
que el Fe++.
Funcin heptica y renal. Hay que valorarlas. Porque las alteraciones renales pueden provocar el
aumento de la eritropoyetina y consecuente con eso una eritropoyesis aumentada.
Radiografa de trax. Con esto buscando problemas pulmonares
Sonografa abdominal. Buscando masas en hgado, rin, ovario, tero. Recuerden que los miomas
pueden producir eritropoyetina. Osea, hay que descartar alguna patologa orgnica secundaria que est
produciendo eso. Porque miren que es con criterios que se hace el DX, no es que la medula sea te lo va
a decir, es un DX de exclusin que hay que hacer, hay que descartar cualquier problema orgnico que
pueda haber y tener los criterios.
Mielograma. Con tincin de Pers. Para ver las reservas de Fe++ a nivel de medula osea, la cual por
supuesta va a estar hipercelular a expensas de la serie roja. En la medula osea la relacin es de 2:1 de la
serie blanca con relacion a la roja, es decir la serie mieloide es mas que todo, pero aqu aumenta mucho
mas la cantidad de serie roja y es la que predomina en la medula sea.
Cariotipo de medula osea. Para descartar otros de los sndromes mieloproliferativos de los cuales el mas
frecuentes es la Leucemia Mieloide Crnica, en la cual hay una alteracin que es una traslocacion
reciproca del cromosoma 9 y 22 produciendo un gen llamado Cromosoma Philadelphia, que produce
una protena quimrica que es la que produce la enfermedad en s. La cual predispone a la proliferacin
de la serie mieloide y a la disminucin de la apoptosis de esas celulas.
Biopsia. Con tincin de reticulina. Por el aumento de la eritropoyesis puede haber Fibosis en sustitucin
de la medula osea.
Pruebas funcionales respiratorias.
Se pueden cultivar los progenitores eritroides. Se sabe si las clulas estn proliferando de forma
anormal o si estn proliferando por estmulo exterior con el cultivo de esas clulas in Vitro sin
eritropoyetina, y ellas van a proliferar solas. NO necesitan de eritropoyetina cuando se trata de
proliferacin clonal; se llaman Eritropoyetina Independiente.
Ecocardiograma, evaluacion cardiaca buscando anomalas. Esto se hace ms en nios porque si es un
adulto ya se debe de haber sabido. La traslocacin de los grandes vasos o las comunicaciones
interventriculares e interauriculares se DX en nios pequeos.
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TAC Abdominal y cerebral. ABDOMINAL -> buscando tumores. CEREBRAL -> por si el px ha hecho
algn evento isqumico.
Estudios moleculares de clonalidad. Asi se puede ver cual de las clonas esta daada. (no se hace aqu).
NOTA: Un px que no fuma, que no tiene problemas y que hace una necrosis en un dedo hay que
investigarlo. O tiene un dficit de vitamina S o tiene una Policitemia Vera o un trastorno de trombosis.
Podemos diferenciar una Policitemia vera de una Poliglobulia Secundaria a una relativa. Recuerden, la
Vera es una enfermedad clonal de la que hablamos. La Secundaria, es una Poliglobulia verdadera,
absoluta, pero es secundaria a otra cosa. Y la relativa, que no es verdadera, es decir, no es verdad que la
masa globular est elevada.
Entonces, el hematocrito va a estar elevado en las 3. En la Relativa, porque hay una disminucin del
volumen plasmatico, y en la Vera y Verdadera porque hay una aumento real de la masa globular.
El volumen de eritrocitos esta aumentado en las dos primeras, poruqe la masa esta aumentada
verdaderamente, pero en la relativa, cuando tu la mides realmente es normal.
El volumen plasmatico va a estar disminuido en la relativa, que es la causa que esta produciendo esto, ya
sea por deshidratacin o cualquiera que sea la circunstancia, puede ser diarrea que es muy frecuente. El
SIDA y la ameba, vomito, etc. En la Policitemia vera, puede estar normal o aumentado el volumen
plasmatico, y esto no importa porque no va a variar la masa globular, an bajara el volumen plasmatico o
si esta elevado, no importa porque la masa es muy alta.
La saturacin de oxigeno es normal en la Policitemia Vera, puede estar disminuido en la Secundaria
porque puede ser por hipoxia y va a estar normal en la Relativa porque no es verdad que halla ningun
problema mas que sea que le falte lquido al px.
La esplenomegalia solo va a estar presente en la enfermedad clonal. La trombositosis, leucocitosis y la
basofilia solo se ven en la Policitemia Vera por ser la enfermedad clonal.
La fosfatasa alcalina granuloctica, va a estar aumentada en la Policitemia Vera y normal en las otras dos.
La B12 va a estar aumentada por encima de 900 picogramos.
La eritropoyetina puede ser normal o disminuida en la Policitemia Vera y no va a modificar nada porque
esas clulas son eritropoyetina independiente, es decir, no la necesitan. En la Poliglobulia Secundaria
probablemente est aumentada porque o es por hipoxia o porque se esta produciendo en un tumor. En la
Relativa es normal.
La mdula sea va a estar hiperplsica globalmente en la Policitemia Vera, esta es la enfermedad clonal
por ende afecta todas las lneas. Produce hasta dolor seo en algunas ocasiones. En la Secundaria,
solamente la eritroide va a estar aumentada y en la Relativa va a estar normal porque realmente no hay
nada.
Evolucin de la Enfermedad
Fase asintomatica: que es cuando se dan cuenta. Generalmente no sienten nada los px y es por
casualidad que se encuentra. Hay esplennomegalia, eritrocitosis aislada, o a veces las plaquetas tambien
estan elevadas.
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Fase sintomatica: las tres lneas estan afectadas: Glbulos Blancos, Plaquetas y GR. Va a haber
esplenomegalia, generalmente mas severa. Van a haber datos de trombosis o hemorragia que son las
complicaciones mas frecuentes. Entindase que la trombosis es la ms frecuente con 70% de los px. Y
el prurito acuofeno va a estar presente ya.
Fase inactiva: quiere decir que ya se estn agotando las reservas medulares, hay reduccin de los
requerimientos de flebotoma, (que no es mas que el proceso de extraccin de sangre) o que ya se le
esta dando quimioterapia y est disminuyendo la cantidad de clulas que tiene la alteracin. Esta fase
dura mucho, pues los px viven hasta 10-15 aos con quimioterapia, la cual es generalmente citotxica,
citorreductora, simplemente para reducir la cantidad de celulas no para alterar la evolucion de la
enfermedad, no hay nada que puedd detener eso no se puede curar ni revertir ninguna alteracion
genetica. Estos px pueden desarrollar trombosis, leucemias agudas, hemorragias, mielofibrosis y la
ocurrencia de segundas neoplasias causadas por los medicamentos utilizados para la quimioterapia.
Estos px van a estar durante aos usando quimioterpicos que lo predisponen a desarrollar otros
tumores.
Fase de agotamiento: que es la metaplasma mieloide, donde va a haber anemia, leuco-eritroblasto,
trombocitopenia o trombocitosis, esplenomegalia, fiebre y prdida de peso. Ah es que el px se deteriora
y empieza a progresar hacia la leucemia.
La esplenomegalia es un signo o un sntoma? Es un signo, pero tambin puede ser un sntoma, porque
inclusive el px no puede comer, te va a decir que tiene una sensacin de plenitud que no lo deja comer.
Esto es porque el bazo al crecer comprime el estmago. Tu lo sientes cuando lo examinas al px, y cuando
ese bazo va creciendo el px lo siente de hecho el mismo se lo palpa. Acurdense que el bazo crece hacia
abajo y hacia adentro.
Cuando hay una saturacin de oxigeno mayor de 92 se manda al px a consulta de hematologa y se
confirma que la masa est elevada. Si es un hombre y el hematocrito esta por encima de 60% y si es una
mujer y est mayor de 55%, hay que considerar que tiene una Policitemia Vera y se debe hacer todo desde
la historia clnica hasta los exmenes de laboratorio.
Tratamiento
Se debe establecer un hematocrito por debajo de 0.45 x Lt con flebotomas. Las flebotomas se
programan. Si es una persona muy mayor no se le debe sacar mas de 200cc y se pueden hacer semanales
o intersemanales. Estas es una forma de disminuir el hematocrito cuando ya se ha confirmado que se trata
de una Policitemia Vera.
Si es una Policitemia Secundaria y se le hace la flebotoma, entonces va a aumentar ms.
En la Relativa no, porque sabemos que no se debe a ningn estmulo y no tenemos como parar eso a
menos que lo saque o le de quimioterapia.
Busulfan: este era el medicamento que usabamos antes. Ya no se usa porque con el Busulfan el riesgo
de segundas neoplasias es muy alto entonces se descontinu. Pero durante aos se us para controlar el
numero de celulas en sangre periferica de los px.
Hydrea o Hidroxiuria: se usa de 500mg-1gr x kg de peso. Se puede usar de Hydrea hasta 5 gr, se va a
variar la dosis hasta que se consiga disminuir la cantidad que tu desees disminuir. Con la Hydrea no se
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corre el riesgo de segundas neoplasias, es un citotoxico tan noble que se usa en px falsemicos para
aumentar la Hb S.
Profilaxis antitrombtica: hay controversia con eso porque, se esta usando terapia antitrombtica en un
px que puede que no tenga solo complicaciones tromboticas sino tambien hemorragicas, entonces hay
que jugarsela (segn la profesora). Si tu tienes un px que ha hecho muchos eventos isquemicos pues
tu lo antiagregas y evitar complicaciones tromboticas que son la causa mas frecuente de muerte.
Interfern: es un regulador de la respuesta biolgica. Tambien se ha usado para px con Policitemia Vera,
el problema es que este tiene muchos efectos secundarios y los px no lo toleran mucho adems de la
toxicidad de bolsillo que tiene porque es caro.
Alopurinol: lo usamos porque la respuesta a la citorreduccion es que va a haber liberacin de ciertos
componentes entre ellos el Acido rico, el cual se eleva mucho luego de iniciada la quimioterapia.
Entonces este medicamento se usa para disminuir el Acido rico. 300 mg diarios hasta obtener que el
Acido rico se normalice, porque la hiperuricemia puede afectar el rin y es peor para el px.
Clase 5
21/11/2006
Leucopoyesis: Trastornos de la Serie Blanca

Ustedes saben que la serie Blanca se encarga de la inmunidad del organismo. El recuento leucocitario
completo incluye varias clulas de la misma linea que son diferentes en morfologa y en funcin, estas
van a actuar en circunstancias diferentes. Tenemos:
- Linfocitos: es una clula pequea, de ncleo redondo central y de escaso citoplasma. Se encarga de
infecciones virales.
- Segmentados-Neutrfilos: clula de ncleo lobulado y su citoplasma presenta grnulos pequeos. Este
se encarga de las infecciones bacterianas generalmente.
- Basfilos: en tamao es ms o menos igual al neutrfilo. Se caracteriza porque sus grnulos son mucho
ms grandes y cubren todo el espacio celular incluyendo partes por encima del ncleo, pero no es que
estan en el ncleo sino en el citoplasma. Es frecuente en infecciones severas y representa un dato
ominoso (de mal pronstico) en las enfermedades hematolgicas. Su % es pequeo en sangre perifrica.
- Eosinfilo: es muy parecido al neutrfilo, solo que sus grnulos son mas grandes y se tien de un color
anaranjado. Aumentan en infestaciones parasitarias y en los problemas alrgicos.
- Monocito: es una clula mas grande. Generalmente aumenta en infecciones virales. Forma parte de los
tejidos en los rganos.
Los leucocitos son clulas nucleadas que se diferencian en forma y funcin, ya vimos cuales son. Y la
forma leucocitaria, la distribucin porcentual de esas celulas que vimos van ser el conteo total de
leucocitos. O sea, usted tiene un hemograma y el conteo de leucocitos se va a repartir entre ese tipo de
clulas que ya hablamos.
Entonces, el % normal en sangre perifrica de cada una de ellas es:
Neutrofilos - Segmentados 35-65%
Banda 0-20%
Eosinofilos 0-7%
Linfocitos 20-52%
Monolitos 1-9%
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Si quieren sacar el conteo absoluto de cada uno lo que deben hacer es una regla de 3 del porcentaje que le
dan con el conteo total de leucocitos.
Las variaciones cuantitativas
Vamos a ver cuando es que se habla de leucocitosis y leucopenia.
Los leucocitos, su formula normal cuantitativa es de 4,000-11,000, algunos lo consideran hasta 10,000,
pero hasta 11,000 es normal. Se llama leucocitosis cuando estn por encima de ese valor normal
superior, y leucopenia cuando estn por debajo de 4,000. Esto es importante porque se presentan en
circunstancias diferentes.
La neutrofilia es cuando el conteo absoluto de neutrofilos esta por encima de 7,500 (no estamos
hablando de porcentaje sino de conteo absoluto, como ya dijimos, para sacarlo hay que emplear la regla
de 3 del porcentaje que le dan y el conteo total de GB). La Neutropenia, que es ms importante y ms
frecuente que la neutrofilia, consiste en un conteo absoluto de menos de 1,800 de granulocitossegmentados. Y esto se va a clasificar o gradar en:
- Leve: cuando hay de 1000-1500 neutrfilos.
- Moderada: 500-1000 neutrfilos.
- Severa: menos de 500 neutrfilos.
NOTA: Si el px presenta neutropenia y fiebre, es una indicacion absoluta de ingreso al hospital, y de
tratamiento con antibioticos de amplio espectro porque el px puede morir por neutropenia severa
porque se infectan, no tienen con que defenderse.
La linfocitosis es cuando esta por encima de 3,500, y linfopenia por debajo de 1500.
Con relacin a los dems es sumamente difcil ver si estan disminuidos porque su % es muy bajo.
Olvidense de las penias aqu en estos casos. Es mas fcil saber cuando estn elevados. Por ejemplo, px
con alergias, los asmaticos, que tienen mucha eosinofilia, o px con parasitos.
La Eosinofilia se clasifica en:
- Leve: cuando estan entre 400-1500
- Moderada: 1500-5000
- Intensa: mas de 5000
La eosinopenia es sumamente difcil que se presente. Es cuando el conteo absoluto de eosinofilos esta
por debajo de cero, pero es imposible.
La Basofilia por encima de 200.

La monocitosis por encima de 800.
La mayora de los trastornos cuantitativos, en especial cuando estan disminuidos, predisponen al px a

infecciones, que dependiendo del tipo de clula que sea la infeccin va a ser por tal o cual ??
Las alteraciones cuantitativas son mas frecuentes y la mayora se debe a alteraciones por exceso que no
tienen que ver con enfermedades hematolgicas sino con procesos aparte de la medula sea. Cuando son
cuantitativas estn involucradas las interleuquinas y los factores de crecimiento. Sabemos que estas son
generalmente reacciones a otros procesos, como las infecciones, y es porque cuando hay una infeccion
hay sustancias quimiotacticas para los neutrofilos, por ejempl, entonces estos se elevan, o sea se produce
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una neutrofilia secundaria a la respuesta medular a esas sustancias que se liberan en la infeccion, que son
factor de necrosis tumoral, interleuqinas, etc. entonces esas citoquinas estimulan la migracin de los
neutrofilos y por eso se elevan en sangre periferica cuando es por una infeccin, y esa infeccion no tiene
que ver con una alteracin hematolgica sino que es una circunstancia externa a la hematologa.
Las alteraciones cualitativas son menos frecuentes y s son generalmente secundarias a procesos
hematolgicos, porque es un trastorno en la funcion de la celula.
Entonces, dijimos que las alteraciones cuantitativas son mas frecuentes.
Con relacion a los Segmentados-Neutrofilos tenemos:
- Neutrofilias: que pueden ser Primarias y Secundarias. Generalmente son Infecciosas o No Infecciosas.
- Neutropenias: pueden ser tambien Primarias y Secundarias, pero que se deben a una disminucin en la
produccin de segmentados o a un aumento en la destruccin en sangre perifrica.
Entonces, hablamos ahorita que la Neutrofilia no es ms que el aumento de los neutrfilos por encima de
7,500. Generalmente, son los responsables de las Leucocitosis; las mayoras de las leucocitosis son a
expensas de los Segmentados-Neutrfilos. Recuerden que ellos representan el mayor porcentaje de los
GB. Esto se ve mucho en infecciones bacterianas. Las infecciones virales no producen neutrofilia, pero si
linfocitosis.
Neutrofilias secundarias:
- Infecciosas, se deben a infecciones agudas sobre todo de bacterias: Pseudomona, Klebsiella. Tanto de
gram + como de gram -. Entonces aqu tenemos algunos ejemplos: cocos (como estafilococco,
estreptococco, neumococco, todos los coccos), bacilos (como el Echerichia Coli, Pseudomona), algunos
hongos (aunque los hongos estimulan mucho los monocitos), algunos virus (Herpes Zoster, Varicela). Las
neutrofilias seundarias infecciosas tambin en Infecciones localizadas pueden provocar leucocitosis
(como amigdalitis, otitis medias, abscesos, furnculos y osteomielitis [que es infeccin en los huesos])
En las infecciones ms extensas las leucocitosis son mayores como en la Neumona, Peritonitis, que mata
al px. Las Apendicitis tambin pueden producir Peritonitis cuando se perforan. En algunas Neumonas por
Neumococco, los blancos pueden sobrepasar los 40,000. Ahorita vamos a ver la Reaccion Leucemoide,
que no tiene nada que ver con Leucemia y es muy frecuente en px spticos.
Las Neutrofilias Secundarias producen generalmente Desviacin hacia la izquierda, en infec agudas, que
no es ms que la presencia de formas inmaduras de esa lnea. No quiere decir que si un px tiene
leucocitosis y la mayora son neutrofilos tiene una Desviacin hacia la izquierda, es que presente formas
inmaduras de esa lnea en sangre perifrica (como bandas, mielocitos, metamielos). Desviacin hacia la
izquierda quiere decir que, aparte de que los neutrofilos estn elevados, aparecen formas inmaduras de
los mismo en sangre perifrica.
Tambien las Infecciones Subagudas y Cronicas pueden presentar neutrofilia.
Nota: Recuerden que la Neutrofilia es la mas frecuente y mas importantes de todas las relacionadas
con aumento, es decir, mas que eosinofilia, etc. Todo mdico que ve leucocitosis con los Segmentados
aumentados sabe que el px esta infectado y hay que buscar la causa
Las alteraciones morfolgicas se ven en infecciones graves, en el curso de bacteriemias y sepsis
generalizadas.
40
- Estn las Granulaciones toxicas, que no son mas queustedes han visto un neutrfilo, sus grnulos son
escasos y muy pequeitos en sangre perifrica, no son como los eosinfilos y los basofilos que tienen
muchos. Pues en este caso estas granulaciones son mucho mayores y eso habla de mal pronostico, e
inclusive la maquina lo reporta las Granulaciones toxicas en los Segmentados.
- Tambin las vacuolas citoplasmticas son un dato de infeccin grave, severa, que son alteraciones
morfolgicas que uno las puede ver en sangre periferica. Y las vacuolas son sumamente raras, y cuando
aparecen es porque hay una infeccion severa, que no solo aumenta la cantidad de celulas que la medula
produce sino que son anormales, eso es de tanto que la medula ha sido estimulada.
- Cuerpos de Dohle, que son granulaciones pero colocadas en fila, pareciera cuerpos de HARE, pero no lo
son aunque si son muy parecidos.
- No infecciosas, se deben a la activacin de los mecanismos de la IL 1, puede ser por reaccin a tumores,
quemaduras. A veces tienen leucocitosis y no por infeccin sino porque se ha destruido tanto tejido que
liberan IL y factor de necrosis tumoral estimulando la produccin a nivel de medula sea.
Estas se ven en px que han sido intervenidos quirurgicamente, es decir postquirurgica por necrosis tisular
dura de 12 a 36 horas.
En esos px fumadores o diabticos, que producen Pie Diabtico, gangrena, donde es removido todo ese
tejido, o personas que son desbridadas. En los diabticos se produce la Gangrena de Fornier que es una
infeccin en todo el ano, perin, hay necrosis entonces eso hay que desbridarlo. La gangrena no quiere
decir que hay infeccin ah sino que es tejido muerto, o sea, si t tienes una oclusin arterial aguda, pues
se te gangrena el pie y no necesariamente esta infectado.
Tambien, tras una trombosis coronaria con infarto de miocardio, generalmente hay leucocitosis en px
infartados, y no solo del miocardio sino tambin a nivel del SNC se produce una ligera leucocitosis y es a
expensas de una neutrofilia.
Taquicardia paroxstica, tambin produce neutrofilia. Paroxstica quiere decir que son paroxismos que se
producen, es decir, te da una taquicardia, cede, y luego se vuelve a producir, o sea, que es cclica. Las
mujeres hacen mucho eso. A las mujeres les da ms taquicardia que a los hombres.
Procesos autoinmunes como la Glomerulonefritis Aguda, la Fiebre reumtica, enfermedad del suero, las
Colagenosis o enfermedades del Colgeno, y los Exantemas de la escarlatina que puede producir
Reaccin Leucemoide por encima de 40.000/ul blancos.
Quemados: por la gran destruccin de tejidos (aunque no est infectado).
S. DE Cushing y pacientes tratados con corticoides sinteticos. Ustedes saben que los px con PTI (Prpura
Trombocitopnica Hemorrgica) se usan esteroides para estimular a produccin de plaquetas y tambin se
estimulan los blancos, hay que saber eso porque cuando le den esteroides a un px se le va a elevar los GB,
sobretodo los neutrofilos, y no se tienen que volver locos.
Estrs y esfuerzo fisico. Por ejemplo un px que ha ingresado a la milicia y ha empezado un regimen de
ejercicio fsico extenuante con una ligera leucocitosis y neutrofilia, pues ya saben que el estress y el
ejercicio excesivo provocan esto.
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Los tumores, recuerden que en la mayora de las malignidades ya sean slidas o liquidas su tasa de
crecimiento y proliferacin. Toda esa proliferacin celular estimula la proliferacin de neutrofilos.
Sobretodo neoplasias de pulmn, una de las neoplsicas mas frecuentes en hombres, cnceres gstricos y
los renales.
Afectacion de la M.O. por tumores, tambin se pueden producir Reacciones Leucemoides. Todos los
tumores que puedan invadir la medula osea producen por lo general disminucin de la cantidad de celulas
hematopoyeticas en sangre periferica y M.O, porque ocupan el lugar que ocupa la medula sea y eso
disminuye la totalidad de clulas pero a veces lo que hace es estimular la produccin de una lnea y
generalmente es la linea de los neutrofilos. O tumores que van a producir factores estimulantes como las
IL y factores de crecimiento hematopoyetico que van a producir tambin neutrofilia en el px. Por ejemplo
en px en etapa de Pre-quimioterapia donde los blancos llegan hasta 40.000 50.000 celulas/ul. Esto es
PRE-QUIMIOTERAPIA, porque ya cuando se le esta dando quimioterapia en los px lo que se produce es
neutropenia y esto hay que diferenciarlo de las reacciones leucemoides que las vamos a ver ahorita.
NOTA: Cuando se hace conteo de neutrofilos hay que contar las bandas. Las bandas se suman a los
neutrofilos para tu decir cuantos Segmentados-neutrfilos tiene ese px. La banda o callado es el precursor
anterior a los Segmentados-neutrfilos. Si tu tienes un px con leucocitosis y tiene 75% de Segmentadosneutrfilos y 10% de bandas ese px entonces tiene un 85% de Segmentados-neutrfilos, porque las
bandas hay que sumarlas. De hecho, que las bandas esten aumentadas, es un dato de infeccion bacteriana.
Neutrofilias Primarias
Hereditarias: son muy raras.
Crnica idioptica: es asintomatica. Presenta leucocitosis, neutrofilia que no sobrepasan generalmente
los 40,000/ul blancos.
Con deficit de proteina leucocitaria de adhesion (CD11/CD18). En esta hay un trastorno para unirse
los neutrofilos. Es un Trastorno hereditario autosomico recesivo. El gen responsible est en el
cromosoma 21. La mayora de estas enfermedades no producen manifestaciones clinicas a menos que
se acompae, como esta, de un trastorno en la function; si los neutrofilos no se pueden adherer van a
tener dificultad para ejercer la funcion para la cual estan creados, y eso puede disponer a los px a
infecciones pero son muy leve, las que tienen manisfetacion importante son la Neutropenias.
Leucocitosis neutrofilica asociada a urticaria familiar. Es de Herencia autosomica dominante. Se
estimula con la exposicion al frio. Se caracteriza por Uritcaria, lesions a nivel de piel, prurriginosas.
Hacen fiebre los px. Y los GB genealmente no exceden los 30,000 blancos.
Asplenia Congenita que es poco frecuente. Si en el bazo es donde se destruyen celulas senescentes,
osea, celulas anormales o que ya han cumplido su prometido, si el bazo no esta, lo mas probable es que
las plaquetas y leucocitos van a estar por encima de los niveles normales. Cuando tu sacas un bazo de
un px generalmente se produce una leucocitosis y una trombocitosis, pero eso en 2 o 3 semanas vuelve
a lo normal, sin embargo, estos pacientes no tienen eso, porque estan asplenicos, osea nacen sin bazo.
Neutrofilias primarias hematologicas de origen clonal: Leucemia mieloide cronica, policitemia vera,
diversos sindrome mieloproliferativos y mielodisplasicos como son la Leucemia Mielomonoctica,
Leucemia Linfocitica Cronica, Leucemia de Celulas Peludas. La Leucemia Mielomonoctica mas, y
esta es un sIndrome mielodisplasico.
Reaccion Leucemoide
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La reaccion leucemoide como la hemos mencionado hay que hablar de ella. No esta perfectamente
delimitada. Algunos dicen que superior 50,000, otros que mas de 40,000. Pero en general se asocia a
infecciones severas generalmente px spticos. La cifra absoluta de leucocitos supera los 50,000, son
morfolgicamente anormales. Cuando son morfolgicamente anormales tenemos que sospechar una
enfermedad hematolgica como las Leucemias, donde va a haber presencia de clulas inmaduras, pero
por lo general son neutrofilos normales que hay y se pueden identificar en el px una condicin que lo esta
predisponiendo, generalmente los px spticos, porque la Sepsis es una infeccin grave, severa muy
frecuente sobretodo en px inmunocomprometidos.
Entonces aparece como ya dije en:
- Infecciones graves (neumonas, meningitis, difeteria).
- Intoxicacin por mercurio y plomo.
- Eclampsia en mujeres embarazadas.
- Quemaduras graves cuando sobrepasan el 40% de la superficie corporal. Saben que cada miembro esta
repartido en % a la hora de calcular la superficie corporal quemada. Yo no me las se pero si es as. Los
brazos tienen un %, las extremidades inferiores, etc.
- Metastasis en M.O. O sea las Mieloptisis
- Neoplasias
- Sndrome de Down. Generalmente es transitoria, pero deben de saber que las Leucemias Agudas son
sumamente frecuentes en los Sndromes de Down. Porque hay alteraciones geneticas que generalmente
contribuyen, ellos tienen un DR por ah que predisponen a la aparicin de leucemias agudas,
especialmente mieloblasticas. Las mieloblsticas son peores en nios.
Entonces como t diferencias una Reaccion Leucemoide de una Leucemia Mieloide Cronica, que es lo
mas frecuente que puedes pensar. Si tienes un px con leucocitosis marcada a expensas de la linea mieloide
de la parte de los Segmentados, tu sabes que o tiene una Leucemia Cronica o una Reaccion Leucemoide.
Entonces hay cosas que te van a ayudar para tu diferenciar.
Esplenomegalia
Fosf. Alcal. gran
Vit B12, TBC I y II
PLT y Basfilos
Acido Urico Serico
Crom Ph o bcr/abl
Reaccin Leucemoide
Infrecuente
Elevada
Normal
Normal
Normal
Negativos
Leucemia Mieloide Crnica

Habitual
Baja
Elevadas
Elevadas
Elevadas
Positivos
- Por ejemplo la esplenomegalia casi nunca va a estar presente en las reacciones leucemoides porque no
son problemas hematologicos que estan produciendo eso, sin embargo, en el 95% de los px con
Leucemia Mieloide Cronica tienen esplenomegalia.
- La fosfatasa alcalina granulocitica va a estar baja en Leucemia Mieloide Cronica y eso es
patognomonico de la enfermedad. No hay LMC sin fosfatasa alcalina granulocita baja, porque ese tipo
de neutrofilos son anormales y no la producen. En cambio, puede estar elevada en la reaccion
leucemoide.
- La Vitamina B12 y las Transcomalabinas I y II van a estar elevadas en Leucemia y normales en
Reaccion Leucemoide.
- Las plaquetas y los basofilos generalmente estan elevados en LMC y no tienen porque estarlo en RL.
- El Acido rico va a estar elevado en la Leucemia.
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- El cromosoma Philadelphia (que es la traslocacin 9-22 con la formacin de BCR/ABL que codifica
para una proteina quimerica que inhibe la apoptosis en esa celula) va a estar positivo en la LMC y
negativo en la RL. Eso se hace solo por Fish, o mnimo por un Cariotipo, donde tu vas a ver la
traslocacion reciproca de ambos cromosomas. El Fish es mas especifico, pero es una prueba que no
hacemos en el pas y hay que enviarlo fuera. De hecho ya hay un medicamento que ataca las celualas
que tiene esto y produce remisiones citogenticas. Se cree que esta es la base de la enfermedad, por esto
es que se produce.
Otras Reacciones Leucemoides, pero no Neutrofilicas, o sea que los GB estan elevados pero no es a
expensas de Segmentados-Neutrofilos tenemos las
Reacciones leucemoides linfocitarias: generalmente por infecciones viricas en jovenes.
Reacciones con sospecha de leucemia linfoblasticas (que pueden semejarse a ella, porque son linfocitos
que estan elevados): se ve en tos ferina, sarampion, mononucleasis infecciosa y linfocitos infecciosa.
Todas las enfermedades propias de la niez, que no quiere decir que solo le da a nios, sino que son
mas frecuentes en nios, porque a los adultos le da y es peor en adultos, pero como dejan inmunidad
permanente cuando a usted le da de nio, no le da de adulto. A menos que tenga un SIDA.
Reacciones leucemoudes eosinoflicas: ya hablamos de que son por parasitos, o sea, causas parasitarias,
alergicas, dermatologicas (todas las lesiones de piel producen eosinofilia porque hay una descamacin
muy grande, sobre todo los pnfigos [lesion maligna a nivel de la piel. Hay varios tipos, el mas
frecuente es el Vulgar]), vascuolitis colagenoticas o reacciones a frmacos.
Reacciones leucemoides monocitarias: generalemnte tuberculosis, sifilis, brucelosis y algunas
neoplasias pueden producir aumento de monocitos. En la tuberculosis es muy frecuente. (tuberculosis
es epidemica de nuestro pas, especialmente en San Juan de la Maguana).
Neutropenias
Las neutropenias entonces, son el descenso por debajo de 1,800/ul los neutrofilos en sangre periferica.
Son la causa mas frecuente de leucopenia al igual que neutrofilia es la cuasa mas frecuente de
leucocitosis, porque representan el mayor porcentaje. La profesora ve mas Neutropenias que Neutrofilias,
por el tipo de px que ve, que son px con neoplasias.
* Se clasifican de acuerdo al origen en:
Secundarias y Primarias
* Segn la gravedad clinica, que ya la vimos ahorita:
A. Leve: entre 1.000 y 1.800 granulocitos/ul
B. Moderada: granulocitos entre 500 a 1.000 granulocitos/ul
C. Grave: debajo de los 500 granulocitos/ul
- La neutropenia esprea, no es mas que una paproteina que aglutina los leucocitos y produce una
Neutropenia Relativa. No se pueden contra poruqe estan agrupados.
Nota: la neutropenia mata al px. La neutrofilia no.
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Secundarias:
1.Por disminucion de la produccion de neutrofilos.

- N. idiosincrasica. Es esporadica y generalmente producida por farmacos que no tienen como efecto
secundario la neutropenia, sino que es una idiosincracia de esa persona. No es como los
quimioterapicos, los citotoxicos, que su efecto secundario si es ese disminucion de celulas
hematopoyeticas, y en todo el que se le pone se produce. Lo idiosincratico es que es individual de cada
persona, osea no esta descrito.
- N hipoplasica. Es de aparicion subaguda o cronica que inducida por farmacos tambien. La Hydrea por
ejemplo produce neutropenia.
- N hipoplasica asociada a otras citopenias.
2. Por exceso de destruccin a nivel de sangre periferica de neutrofilos.
- Neutropenia infecciosa: A veces se consumen tanto, porque que es lo que ellos hacen, se producen
salen en caso de infeccion, y son destruidos con la bacteria, y entonces se consumen sobre todo en
infecciones severas.
- Neutropenia de origen inmunologicos: que no es ms que Ac que se forman en contra de los
Segmentados. Los opsonizan entonces, los monocitos y el bazo y el higado los destruyen. Eso es mas
frecuente con las Plaquetas que con los segementados peo aqu se pueden ver tambien.
Primarias:
- Neutropenia de Kostmann. Es autonmica recesiva, sumamente rara. Que predispone al px a

infecciones bacterianas moderadas.
- Cclica. Que no es ms que la que se produce en perodos. Tambin es autonmica recesiva.
- Mielocatexis.
- Sx del leucocito perezoso. Que es Chediak Higashi, donde hay alteracin del citoesqueleto del
leucocito. La movilidad esta afectada y los neutrofilos no van a llegar al sitio de infeccion donde se
requieren.
Las Secundarias, por disminucin en la produccin. No tienen que ver con afectacin interna de la
medula sino por causas externas. La mas frecuente es la Neutropenia por los frmacos que usamos en la
quimioterapia, los citotoxicos. Son todos, algunos con mas afectacin que otros pero en su mayoria van a
producir citopenia, de hecho, esa es una limitacion en el tx de tumores, las neutropenias son una
limitacion para el uso de frmacos en tumore malignos, por eso se han hecho traspantes de M.O en
tumores solidos, porque a veces al dar dosis altas para matar el tumor terminamos matando la medula
osea, etonces se da la quimioterapias mieolohablativas, osea que matan la medula, con fines de matar el
tumor, y rescatamos al px con un trasplante de medula para que pueda producir su medula, esto se hace
luego de la quicio. Es muy riesgoso, el px puede morir por infecciones o sangrando por falta de plaquetas.
Acta de dos formas:
- produciendo una Neutropenia aguda hipoplasica, por mecanismos idiosincrticos a veces,
independientemente de las dosis. Por ejemplo, la Doxorubisina es cardiotoxia, esta es dosisdependiente, de hecho no podemos usar mas de 550 mg/m2 en el px. Esa es la dosis de ese
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medicamento que se puede dar, porque despus de ah hay toxicidad cardiaca. Ha habido casos en que
px con dosis de 80 mg han hecho una Cardiomiopata dilatada. Entonces vemos que este es un
caritoxica cuya toxicidad se produce por la dosis, pero en este px no fue por la dosis que se produjo la
cardiotoxicidad. Hizo neutropenia con una dosis que generalmente o lo produce.
- Produciendo una Neutropenia Crnica que si depende de la dosis, que es lo que usamos con todos lo
citotoxicos. Los px se nos van deteriorando y no toleran la quimioterapia.
*Otras Neutropenias Secundarias tenemos:
Neutropenias graves de aparicion aguda. Su mortalidad es sumamente alta. Se han descrito mas de 100
farmacos que pueden producer eso (aminopirina, diureticos, cefalosporinas y otros antibioticos,
antiinflamatorioas, antihismatimincos, farmacos cardiovasculares, sedantes y antidepresivos).
5-15 % de los pacientes que reciben penicilina o derivados o cefalosporinas a dosis elevadas pueden
producer neutropenias.
Agranulocitosis.(Aminopirina 1922 mat mucha gente): produciendo de 0 a 500 elementos/ul
Segmentados, una Neutropenia sumamamente grave. Producen intenso dolor de garganta, fiebre
elevada, postracion. Los px moran septicos.
Las infecciones ms frecuentes de las Neutropenias son: a nivel oral, por la Candidiasis orofaringea, de
hecho, desde la boca hasta el ano tienen candidas; infecciones pulmonares. Esos px deben estar aislados
totalmente. Se debe hacer un aislamiento invertido: deben estar en un rea con filtros, nadie debe de
entrar all a menos que este forrado de pies a cabeza, guantes, mascarillas, se les debe hacer colutorio o
enjuagues bucales 4 veces al da. Los alimentos deben ser cocidos y radiado si es posible para matar
bacterias que hay ah, utensilios esterilizados.
Neutropenia hipoplasica de aparicion subaguda o crnica inducida por farmacos. En algunos pacientes
el efecto toxico del farmaco se presenta lentamente al cabo de varias semanas o meses de usarlo. A
veces no hay diferenciacion entre lo Agudo y lo Crnico, uno no sabe, estan como en el borderline.
Neutropenia hipoplasica asociada a otras citopenias inducida por farmacos y agentes fisicos. Tenemos:
A. tx antineoplasicos (que ya los mencionamos): citostaticos y radiociones ioneiizantes(rayos x,
isotopos radioactivos)
B. Mecanismos que interfieren en los procesos biologicos de la reproduccion celulas frenan la
proliferacion y maduracion de esas celulas y afecta los tejidos que presentan una mayor actividad
regenerative, que estan en mayor proliferacion como son las Mucosas, teijdo hematopoyetico,
mucosa intestinal, por eso les da mucha diarrea
Aparece de 8-15 dias, que es el nadir de la quimioterapia, que no es mas que el momento de maximo
efecto de es medicamento. Siempre debe conocerse el nadir de un medicamento al usar un esquema de
tratamiento porque debes valorar al px en esa etapa. Si le diste la quimioterapia hoy, y el esquema que tu
usaste al 10mo dia es el nadir de esos medicamentos debes ver al px al 10mo dia con un hemograma para
ver que tal est. Porque si la neutropenia es severa hay que ingresarlo, darle antibioticos, cultivarle boca,
garganta, oido, orina. Hacerle un coprologico, hemocultivo.
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Se acompaa generalmente de neutropenia (dice la Prof. y en la diapositiva dice Trobopenia) y en un
plazo de pocas semanas, la anemia, que es mas tarda.
Cuando la neutropenia es grave(menos de 500), puede persistir de 2-4 semanas que predispone a
morbilidades como las infecciones, y mortalidad si no se toman las medidas necesarias.
Para disminuir ese perodo de neutropenia o mielotoxicidad, usamos factores estimulantes de colonias.
Por ejemplo, hay esquemas de esos farmacos que son tan agresivos y que se ponen con un intervalo muy
corto que necesitamos usar factores de crecimiento hematopoyetico. Haba un px que se le daba un
SHOEP, que asi es que se llama, cada 14 dias y llevaba 5 neupogens, despues de la quimio, al 3er da
iniciaba los neupogens uno diario por 5 das para evitar esas neutropenias y poder darle el proximo ciclo.
Porque si llega el tiempo de dar el Segundo ciclo y el px est neutropenico, pues no se puede hacer,
porque sino lo matas al px por sepsis.
Neutropenias secundarias: evaluacion del paciente con sospecha accion de un farmaco
Hay que evaluar al px. Hacer una cuidadosa historia clinica para determinar especialmente los farmacos
que toma el paciente.
Ver si hay presencia o ausencia de esplenomegalia. Para ver si es secundaria a una Leucemia con
Neutrofilia o secundaria a txicos Neutropenia si est tomando algo. A veces es por una Anemia
Aplasica y el px se puso a hechar Baygon en su casa todas las semanas.
Observar signos de infeccion o de enfermedad sistemica. Ustedes saben que la fiebre es sumamente
frecuente en infecciones.
Valorar los sitios de infeccion mas frecuente: garganta, pulmon, orina. Sino se encuentra pues se deba
hacer hemocultivo, evaluar el oido, valorar el SNC (si es meningitis ese no pasa, se muere el px).
Confirmar siempre neutropenia en sangre periferica. Si usted no cree en el laboratorio, hace un frotis de
sangre periferica, lo tie y lo ve al microscopio, cuenta el % de blancos, y de esos los segmentados.
Aspirado y la biopsia de M.O. Esto es para ver la reserva medular que tiene el px. Generalemente esa
medulla va a estar barrida, casi no va a haber celulas, hasta que se recupere.
Neutropenias por exceso de destruccion periferica de los neutrofilos. Tenemos:
a. Neutripenia infecciosa: F. tifoidea, malaria y viriasis, son las mas frecuentes, produciendo consumo,
aumento en la destruccion de neutrofilos.
b.Neutropenias de origen inmunologico: Primarias: asociadas P.T.I y a Anemia hemolitica autoinmune.
Secundarias: colagenosis
c. Otras causas de neutropenias: Hiperesplenismo: atrapamiento en el bazo de todas las celulas, osea
esto produce una Pancitopenia, asi es que se llama cuando las 3 lineas estan disminuidas. Se habla de
hiperesplenismo cuando tienes una medula totalmente normal, que esta produciendo normal, pero el
bazo se la esta tragando. Generalmente es secundario a problemas hepaticos o idiopatico. Tambien
sndromes mielodisplasicos como el Sx 5Q, que no es mas que la deleccin del brazo largo del
cromosoma 5. No es muy frecuente. Se detecta por Fish o un Cariotipo.
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Neutropenias primarias o congenitas

Neutropenias de Kostmann: genetica infantil. autosomica recesiva. fallecimiento en pocos aos porque
las infecciones son moderadas. Los px se infectan muy frecuentemente. Las infecciones son mas
frecuentes en nios recien nacidos porque su sistema inmunologico aun no esta maduro, la produccion
de Ac no es eficiente.
Neutropenia ciclica o periodica: se presenta al nacer, puede ser familiar o esporadica.
Mielocatexis: neutropenia periferica con exceso de granulocitos acumulados en M.O. por alteraciones
morfologicas y funcionales. Se produce destruccion de celulas en la M.O. antes de salir a sangre
periferica. La M.O las destruye para no sacarlas asi con defectos funcionales y morfologicos.
Sindrome del leucocito perezoso: es el Chediak-Higashi. Hay neutropenia grave. Se caracteriza por
unos depositos citoplasmicos dentro de la celulas, que afecta las 3 lineas, de hecho, todas las celulas
nucleadas del cuerpo estan afectadas. Las infecciones son frecuentes y los px mueren infectados.
Mielocafexis: neutropenia periferica con exceso de granulocitos acumulados en M.O. alt. morfologicas
y funcionales.
Alt. cualitivativas de neutrofilos
Clasificacion:
1.Morfologicas pueden cursar tambien con alt. funcionales.
- Pelger-Huet: Hiposegmentaciopn de neutrofilos que funcionan normalmente, normofuncionales, la
unica alteracion es en la morfologia. No hay repercussion clinica en el px.
- Chediak-Higashi(gigantismo congenito de granulos de peroxidasa dentro de todas las celulas
nucleadas).
2.Funcionales: sin alt. morfologicas
- Enf. granulomatosa cronica : es hereditaria y ligada al cromosoma x que por lo tanto afecta a ninos
varones, aunque las mujeres la portan, la pasan a los varones.
- Deficit de mieloperoxidasa: que es el defecto funcional de los neutrofilos mas fecuente en clinica. Es
autosomico recesivo. Se presenta en 1/2000 personas. Si no se tiene esto no tienes bactericida osea no
se pueden matar las bacterias.
Clase 6
28/11/2006
Trastorno de las plaquetas

Las plaquetas son partculas celulares que se producen en el citoplasma de los megacariocitos, son
anucleadas, razn por la cual no se consideran clulas en s mismas. A pesar de se una partcula, las
plaquetas en su membrana contiene glucoprotenas que son importantes para su funcin, sin estas
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glucoprotenas las plaquetas no se puede adherir, agregar ni unirse al Factor de von Willembrand. Actan
en la hemostasia primaria de la coagulacin, junto con el endotelio vascular y el Factor de von
Willembrand (es una protena que transporta el factor VIII y permite que las plaquetas se puedan agregar.
Sus valores normales van de 150 000 a 450 000 plaquetas/ mm3 de sangre.
La trombopoyesis est estimulada por la trombopoyetina, la Interleucina-1 (IL-1), la IL-3, la IL-6 y el
Factor Estimulante de Colonias Grnulo-Monocticas (GM-CSF). Su funcin es construir el cogulo
provisional o cogulo blanco.
Ante una lesin, las plaquetas:
- Adhesin: al endotelio vascular a travs del Factor de von Willembrand (vWF) y la glucoprotena 1B
- Liberacin: ADP, factor V, fibringeno y tromboxano A2
- Agregacin: fijado al fibringeno y a la glucoprotena 2B 3
Cuando hay dficit de ellas se producen sndromes de los que se hablar ms adelante.
Los activadores plaquetarios son el colgeno, la ADP, la trombina, la adrenalina, y el tromboxano a2, que
se liberan generalmente cuando hay dao a nivel del endotelio vascular.
Cuando hay lesin del endotelio y se liberan los factores mencionados, activando las plaquetas, llegan al
lugar y se adhieren al endotelio vascular a travs de la glucoprotena 1B y el vWF, que va a formar un
puente de fibrina en el endotelio de los vasos lesionados. Este complejo de GP- 1B 9 lo ayuda a adherirse.
La GP- 2B 3A permite la agregacin. Recuerden que el trmino adhesin se refiere al endotelio vascular,
y el trmino agregacin al acercamiento clula-clula, es decir, plaqueta con plaqueta. La deficiencia de
alguna de estas glucoprotenas provocar trastornos de la coagulacin.
Comentario: La aspirina inhibe el ciclo de la ciclooxigenasa y el tromboxano A2, por lo que a nivel
plaquetario no habr agregacin, porque el tromboxano A2 no activar las plaquetas. Esto es a dosis
antiagregante, recuerden que la aspirina tiene acciones diferentes y segn esta, ser la dosis aplicada.
Lo primero que ocurre luego de la activacin de las plaquetas es la adhesin al endotelio lesionado, sobre
ellas se van a ir agregando ms plaquetas formando el trombo blanco que es provisional.
Hay dos trastornos cuantitativos de las plaquetas:
1.Trombocitopenia cuando el conteo de plaquetas est por debajo de 100 000 plaquetas. Entre 101
000 y 149 000 plaquetas no hay riesgo absoluto de sangrado. El sangrado se clasifica en tres grupos:
una trombocitopenia leve cuando los valores estn entre 50 000 y 100 000, en estos casos el paciente va
a presentar sangrado con traumas severos; moderada cuando los valores estn entre 20 000 y 50 000
hay sangrado con traumas leves; y severa cuando los valores por debajo de 20 000 el paciente sangra
espontneamente. Por encima de 100 000 se le puede hacer hasta una ciruga cardiaca a un paciente.
Esto es solo cuando el trastorno es cuantitativo, porque si el trastorno es cualitativo no tendr que ver
con el conteo de plaquetas, y an cuando estn elevadas y no funcionar.
2.Trombocitosis cuando el conteo de plaquetas sobrepasa los niveles normales, pero solo se
considerar importante cuando asciende las 800 000 plaquetas, en estos casos habr que antiagregar al
paciente y averiguar la causa de esta trombocitosis.
Algunos mecanismos por los que se puede producir trombocitopenia son:
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Trombocitopenia relativa se puede producir cuando las plaquetas estn aumentadas de tamao, an
siendo el conteo bajo, no es una condicin real.
Trastornos en los que las plaquetas se agregan (relativa) si esto ocurre la mquina no las cuenta ya
que los contadores hematolgicos contarn como plaquetas solo a aquellas partculas que tengan el
tamao estimulado para estas, al agregarse no se contarn como plaquetas porque pasarn con un
tamao mayor.
Disminucin de la produccin cuando la mdula sea no es capaz de producir la cantidad de
plaquetas adecuada. La vida media de una plaqueta es de 7 a 10 das. Si la mdula disminuye la
produccin de plaquetas, pocas semanas despus, el paciente presentar trombocitopenia ya que las
plaquetas que tena comenzarn a morir, habiendo entonces disminucin en el conteo perifrico de
plaquetas.
Aumento en la destruccin es el mecanismo ms frecuente produciendo trombocitopenia.
Intracorpuscular y extracorpuscular.
Distribucin anmala o secuestro es generalmente cuando el bazo est aumentado de tamao e
hiperfuncionando que atrapa las plaquetas. Se ve mucho en pacientes que tienen hepatopatas crnicas
que presentan esplenomegalia.
El bazo, el hgado y el sistema retculo endotelial son los tres rganos encargados de la destruccin de
las plaquetas cuando tienen defecto o cuando han cumplido su tiempo; o anormalmente, sin que haya
defectos en las plaquetas.
La destruccin plaquetaria puede ser por un defecto intracorpuscular, que es cuando el defecto est en
la membrana de la plaqueta. O extracorpuscular por dao en el medio en que se desenvuelve la plaqueta,
la membrana de la plaqueta se va daando. Dentro del ltimo grupo tenemos:
- Dispositivos que se pueden colocar (vlvulas cardiacas)
- Filtro en la vena cava, que se les pone a los pacientes con tromboembolismos pulmonares.
Por disminucin en la produccin, tiene que haber dao en la clula progenitora:
- La lesin medular producto de la quimioterapia por tumores slidos o enfermedades hematolgicas.
Las radiaciones tambin son una causa, por otro tumor sobretodo en la regin plvica. Recuerden que
el adulto no produce mdula en todos los lugares y solamente permanecen en los huesos blandos y en
las extremidades.
- La anemia aplsica tambin es una causa, esta afecta las tres lneas celulares por ser un defecto de la
Stem-Cell, por lo que habr una pancitopenia, es decir, una disminucin de las tres lneas celulares.
- Anemia megaloblstica, donde hay un trastorno de la maduracin de las clulas hematopoyticas por
deficiencia de vitamina B12. Puede provocar pancitopenia y hacer pensar en una leucemia aleucmica,
en esta ltima no hay elevacin de los glbulos blancos, pues la mdula se ha desbaratado tanto que no
tendr qu producir, y son de peor pronstico.
- Falta de la hormona que estimula la trombopoyesis (trombopoyetina), por defecto en la produccin a
nivel de la mdula sea.
Por distribucin anmala tenemos:
- Esplenomegalia causa ms frecuente de distribucin anmala de las plaquetas, estas se secuestran
dentro del bazo.
- Infecciones
- Hepatopatas
- Sarcoidosis
50
- Cncer que dan generalmente metstasis a hgado o bazo. Una causa de trombocitopenia en estos
casos es el consumo de plaquetas en un sangrado crnico de cualquier rgano o en tumor.
La membrana de las plaquetas tienen glucoprotenas cuya deficiencia produce trastornos cualitativos de
la misma, entre estas glucoprotenas estn:
GP- 1A tiene que ver con la adhesin al colgeno
GP- 1B 9 tiene que ver con el receptor del vWF que lo ayuda a adherirse al endotelio vascular.
GP- 2B 3A este complejo ayuda en la agregacin plaquetaria, lo ayuda en la unin al vWF, al
fibringeno y a la fibronectina.
P- selectina es una mediadora entre clula y clula.
GP- 4 tromboposmina, que es un receptor del colgeno.
Las trombocitopenias se clasifican en:
1.Centrales hay afectacin a nivel medular, pueden ser megacariocticas o amegacariocticas, esto se
refiere a si los megacariocitos estn normales o disminuidos en la mdula sea, respectivamente. En
una laminilla de un aspirado de mdula sea, en el lente 10X se pueden contar de 1 a 2 megacariocitos
por campo, si se cuentan 10 campos y no hay suficientes megacariocitos, es indicativo de que es
amegacarioctica. Hay alteraciones en los megacariocitos en que no maduran y se ven pequeos, el
ncleo abarca casi toda la clula.
2.Perifricas no hay problemas a nivel de la produccin de megacariocitos en la mdula sea, sin
embargo, hay destruccin de las plaquetas a nivel de la sangre perifrica. Pueden ser inmunolgicas
que se crean anticuerpos en contra de las plaquetas; por hiperconsumo, en un sangrado; y por
distribucin incorrecta, que se atrapan en el bazo o en el hgado.
En las centrales amegacariocticas unas de las causas ms frecuentes son:
1.Por depresin de la mdula sea: txicos, radiaciones, infecciones como el VIH (tiende a infiltrar la
mdula sea produciendo anemia y trombocitopenia), bacterias (en los casos en que se hace
biopsia de mdula y no se toman las medidas correctas entrando en ella microorganismos
patgenos), medicamentos (como el cisplatino, bleomicina o la ciclofosfamida).
2.Por invasin medular: por un tumor slido o alguna enfermedad hematolgica
3.Por insuficiencia medular: aplasia, hipoplasia, mielofibrosis, idioptica
Estn las centrales megacariocticas, y entre las causas tenemos:
Sndrome de Wiskott- Aldrich que es un defecto en la plaqueta que no le permite realizar su funcin.
Sndrome de Bernard- Soulier.
Sndrome de histiocitos azules.
Dficit de trombopoyetina, ya sea por alcohol o anemia.
Trombopenia.
Ausencia de radio (hueso).
Las perifricas inmunolgicas pueden ser agudas o crnicas.
1.
Agudas:
- Trombocitopenia secundaria al dengue, se producen anticuerpos en contra de las plaquetas. En el
dengue se produce una extravasacin de lquidos hacia el espacio intersticial, hacen ascitis y se
produce derrame pleural, ese secuestro de lquidos deshidrata a los pacientes, por esto se les da suero.
Con relacin a las plaquetas se pueden dar esteroides para estimular la produccin de plaquetas, si
bajan de 20 000 pues entonces se transfunden plaquetas.
51
- Transfusiones, por anticuerpos que se producen en contra de las plaquetas.
2.Crnicas:
- SIDA
- Cirrosis
- Sarcoidosis
- Transplante de mdula sea
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna, se cree que son anticuerpos que se producen en contra de la
membrana del eritrocito y as tambin de las plaquetas por un defecto adquirido de la membrana del
glbulo rojo.
En las perifricas por hiperconsumo las causas pueden ser:
- Sepsis
- Hiperesplenismo
- Prpuras
- Coagulacin Intravascular Diseminada (CID): es la causa mas frecuente de trombocitopenia por
hiperconsumo.
- Hemorragia intensa
- Hemodilisis
- Circulacin extracorprea
En las perifricas por distribucin anmala tenemos:
- Hipotermia
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia
Otro trastorno de las plaquetas son las trombocitosis, que no es ms que la elevacin de las plaquetas por
encima de los valores normales:
Hay una trombocitosis del ejercicio que da cuando las personas comienzan a hacer ejercicio porque
hay microhemorragias estimulando la produccin de plaquetas a nivel de la mdula sea.
Alteraciones del sistema hematopoytico, generalmente la trombocitemia esencial, que es un
sndrome mieloproliferativo, una enfermedad clonal.
Enfermedades infecciosas (bacterianas sobretodo).
Neoplasias sobretodo las pulmonares.
Traumatismos
Sndrome Cushing
Cirugas, estimula la mdula.
Trombocitemia clonal
Trombocitosis post- esplenectoma, dura alrededor de 10 das, hasta que el hgado se adapta a
realizar esta funcin
Hemopoyesis acelerada (hemorragia aguda, anemias hemolticas y cardiopatas congnitas).
Las alteraciones funcionales de las plaquetas se denominan trombocitopatas. Pueden ser congnitas y
adquiridas. Las congnitas suelen ser por deficiencia de glucoprotenas. Las adquiridas son generalmente
por dao de la membrana de la plaqueta por causas externas como la urea. En el paciente urmico se
produce una alteracin cualitativa y cuantitativa de las plaquetas y del eritrocito.
Entre las congnitas tenemos:
52
Dficit de adhesin al endotelio: Sndrome de Bernard-Soulier. Fue descrito en el ao 1948, se
caracteriza por un defecto de adhesin por falta de la GP- 1B 9, con manifestaciones de sangrado
moderado sobretodo mucocutneo. A pesar del conteo de plaquetas las manifestaciones de sangrado son
moderadas, porque el trastorno consiste en que las plaquetas no se adhieren al endotelio vascular.
Defecto de agregacin plaquetaria: Trombastenia de Glassman. Son enfermedades autosmicas
recesivas. Hay un dficit de GP- 2B 3A que no permiten la agregacin plaquetaria. Se caracteriza por
sangrado.
El sangrado por dficit plaquetario, ya sea cualitativo o cuantitativo, es generalmente de mucosa y piel,
siendo muy raro en rganos. Cuando los pacientes sangran por trombocitopenia, por ejemplo menor de
20 000 plaquetas a nivel del SNC el sangrado es universal, todo el cerebro sangra. Ustedes saben que la
presin sangunea genera lesin a nivel del endotelio vascular y las plaquetas son las encargadas de
reparar ese dao. La gingivorragia y las petequias y equimosis son una de las manifestaciones de
sangrado ms frecuentes. Las petequias son unos puntitos que no desaparecen a la digitopresin.
Defecto de liberacin plaquetaria: dficit de grnulos densos (Sndrome de Wiskott-aldrich), dficit
de grnulos alfa (Sndrome de la plaqueta gris).
Otros: Sndrome de Marfan, Osteognesis Imperfecta.
Las plaquetas liberan grnulos que la ayudan a todas sus funciones, cuando hay dficit de ellos se
produce:
Dficit de grnulos densos:
- Sndrome de Wiskott-aldrich (grnulos densos)
- Enfermedad de Chediak-Higashi
- Dficit de Factor de von Willembrand. Las plaquetas no funcionan adecuadamente aunque estn en
cantidades normales. Una de las funciones del vWF es el transporte del factor VIII, si no hay vWF, el
factor VIII va a estar disminuido y produce trastornos de coagulacin y sangrado.
Dficit de grnulos alfa:
- Enfermedad de la plaqueta gris (grnulos alfa) se caracteriza porque hay plaquetas gigantes con
un tamao parecido al de un linfocito.
- Deficiencia de Ciclooxigenasa (grnulos alfa)
- Deficiencia de Tromboxanosintetasa
- Defecto de movilizacin de Calcio que no permite que las plaquetas migren hacia el lugar donde se
necesiten. El Calcio permite que el citoesqueleto de todas las clulas pueda movilizarse.
Clasificacin de los trastornos cualitativos hereditarios
Primarios:
- Trombastenias
- Sndrome de Hermansky-Pudlak
- Dficit de ciclooxigenasa
Acompaados de trombocitopenia: no solo se trata de un dficit funcional, sino que tambin estn
disminuidas las plaquetas son:
- Sndrome de Bernard-Soulier
- Sndrome de Wiskott-Aldrich.
Otros cuadros:
- Afibrinogenemia hereditaria
- Enfermedades del tejido conectivo, que todas tienen trastornos de plaquetas, generalmente
trombocitopenia que se produce en el lupus
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- Artritis reumatoidea, pues se crean anticuerpos en contra de las plaquetas.
Clasifiacin de los trastornos cualitativos adquiridos
- Drogas, que producen alteraciones en las plaquetas
- Enfermedades hematopoyticas, como el mieloma, macroglobulinemia, trombocitemia hemorrgica,
policitemia vera, leucemia mieloide crnica, leucemia aguda, prpura trombocitopnica idioptica,
mononucleosis, talasemia
- Aumento de degradacin del fibringeno, que se da en la Coagulacin Intravascular Diseminada, en
la fibrinogenlisis, las hepatopatas.
Anormalidades de la activacin plaquetaria:
Defecto de la movilizacin del Calcio
Fosfatidil inositol trifosfato y su receptor la calmodulina.
Activacin procoagulante:
Sndrome de Alport es una microtorombocitopenia asociado a nefritis y sordera.
Sndrome de Epstein es una trombocitopenia con plaquetas gigantes, hay defecto en la liberacin
del factor III que se hereda autosmico dominante
Sndrome de Sebastian macrotrombocitopenia con cuerpos de inclusin de los granulocitos, estn
afectados la serie mieloide, los segementados, neutrfilos, eosinfolos y basfilos.
Sndrome de Montreal autosmica dominante, plaquetas gigantes aumento del grosor de la
membrana de las plaquetas.
Clase 7
30/11/2006
Coagulopatas
La coagulopata no es ms que un proceso mediante el cual, a travs de una serie de reacciones que se
producen a nivel sanguneo (intravascular), hay una produccin de trombina que va actuar sobre el
fibringeno transformndolo en fibrina, esto es lo que va a formar el trombo rojo o trombo definitivo
A parte del sistema de coagulacin, est el sistema fibrinoltico, que cuando hay una lesin a nivel
vascular o en cualquier tejido, por ejemplo, cuando ocurre una lesin en el endotelio vascular, se adhieren
las plaquetas despus se agregan, despus viene la fase secundaria y se agrega la fibrina produciendo un
trombo que estar por encima del endotelio vascular provocando que cuando la sangre atraviese ese lugar
haya turbulencia, producindose entonces ms trombo. El sistema fibrinoltico degradara todo el trombo y
se tarda entre 7 y 12 das, para que el espacio quede ms liso a nivel del vaso.
En la hemostasia primaria intervienen los siguientes factores, que tienen cada uno un papel diferente:
Endotelio vascular
Plaquetas
Protenas como:
- Factor de von Willembrand (vWF)
- Fibronectina
- Osteonectina
- Trombospondina
En la hemostasia secundaria intervienen los siguientes factores:
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Endotelio vascular
Plaquetas
Protenas como:
- Factor vW / F.VIII : C
- Factores de coagulacin I, II, V, VII, IX, X, XI, XII
- Monocitos son las clulas sobre las cuales actan la mayora de esos factores de coagulacin.
Trastornos de la coagulacin:
Hereditarios
Adquiridos
La mayora de los factores de coagulacin se producen en el hgado, no son ms que protenas codificadas
en un gen.
Factor de coagulacin
Fibringeno
Protrombina
Factor tisular
Calcio
Factor V
Factor VII
Factor VIII
Factor IX
Factor X
Factor XI
Factor XII
Factor XIII
Precalicrena
Ciningeno de elevado peso molecular
Plaquetas
Sinnimos
Factor I
Factor II
Factor III; tromboplastina tisular
Factor IV
Proacelerina; factor lbil; globulina- Ac.
Acelerador srico de la conversin de la
protrombina; proconvertina; factor estable.
Factor
antihemoflico
(AHF);
globulina
antihemoflica (AHG); factor A antihemoflico.
Componente tromboplastnico del plasma (PTC);
factor de Christmas; factor antihemoflico B.
Factor de Stuart; factor de Stuart-Power
Antecedente tromboplastnico del plasma (PTA);
factor antihemoflico C.
Factor de Hageman
Factor estabilizador de la fibrina
Factor de Fletcher
Factor de Fitzgerald; HMWK
De todos estos factores los ms importantes son los dependientes de vitamina K, que son el II, VII, IX y
X. La importancia de ellos es que sus defectos se corrigen administrando vitamina K al paciente. Cuando
estn disminuidos o afectados en funcin, el Tiempo de Protrombina (TP) est prolongado.
Los mecanismos de la hemostasia son:
Vascoconstriccn capilar tiene como ltimo objetivo disminuir la prdida sangunea. Si hay una
lesin y se produce vasoconstriccin en los vasos que van a esa regin, va a llegar menor flujo
sanguneo y se va a perder menos sangre. Este es un mecanismo de compensacin.
Aglomeracin que es la agregacin y la adhesin de plaquetas que constituye la hemostasia
primaria.
Activacin de los factores de coagulacin provoca la formacin de una red estable de fibrina sobre
el trombo blanco que ya est hecho. Se necesita esa hemostasia primaria para que la secundaria pueda
realizar su funcin.
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Sobre esto, es importante sealar que los vasos de menor calibre como los capilares, con solamente la
vasoconstriccin, resuelven el problema. Si son vasos de mediano calibre entra en funcin la hemostasia
secundaria. Y cuando el vaso es de mayor calibre no son suficientes los mecanismos de la hemostasia
teniendo entonces participacin el mdico, se realiza con sutura o cauterizacin.
El papel de los vasos sanguneos en la coagulacin es:
- Soporte
- Vasoconstriccin, por reflejo y liberacin de las sustancias que van a activar las plaquetas, como la
serotonina, el tromboxano A2 y la endotelina.
Sin esto no se activan las plaquetas y no inicia la hemostasia. O sea que cada uno tiene un papel
importante sin el cual no se puede completar todo el proceso de coagulacin.
El papel de las plaquetas es:
Construir cogulo provisional
Ante lesin:
- Adherirse: vW, glicoprotena 1 B
- Agregarse: Fibringeno fijado a glicoprotea II B III A
- Liberar productos y sustancias que activarn los factores de coagulacin para formar el trombo
blanco: ADP, factor V, fibringeno, tromboxano A2.
El papel de la fibrinlisis en la coagulacin es:
- Eliminacin del cogulo
- Activacin del plasmingeno por el factor XII. Los activadores activan el plasmingeno, lo convierten
en plasmina y este ltimo en fibrina, y as los productos de degradacin, que estarn elevados en una
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
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La cascada de la coagulacin inicia y sigue hasta completar el cogulo definitivo. La va extrnseca es la

ms corta y la que menos cantidad de trombina produce, la causa de que sea ms corta es porque hay un
inhibidor del factor tisular que frena la produccin de trombina.
La va intrnseca empieza con el actor XII, del lado de la va extrnseca inicia con el factor VII.
El factor XII es activado por el factor tisular, el XIIa activa al factor XI que se convierte en XIa, este
activa el IX, el IXa activa el X, y viene la va comn de la coagulacin que es el Xa.
En la va extrnseca, el VIIa, activado por el factor tisular, activa el X que inicia la va comn. El Xa por
el factor Va, activa la protrombina convirtindola en trombina, esa trombina convierte el fibringeno en
fibrina produciendo la polimerizacin y la aglutinacin de filamentos de fibrina dentro del cogulo blanco
que ya se produjo, convirtiendo el defecto en el vaso en un cogulo o un tapn que se consolida y corrige
el defecto
Luego viene el sistema fibrinoltico a hacer su trabajo de limpieza.
La lesin del vaso va a producir factor tisular. Todos los pasos antes mencionados ocurren
intravascularmente. El factor tisular es el que va al monocito, que es la base sobre la cual actan todos los
factores de la coagulacin generando trombina para formar el trombo.
El factor tisular se une al factor VII activndolo el factor VIIa acta sobre el monocito. El factor VIIa ms
el factor tisular activan el factor IX y este va a empezar la va intrnseca sobre las plaquetas. Lo
importante es que el factor tisular inicia la va extrnseca y la intrnseca. La va extrnseca es tan corta por
el factor X que inhibe la produccin del factor tisular y la cantidad de trombina que se produce por esa va
es muy escasa, y aunque es suficiente para prender la cascada no lo es para sostenerla.
El inhibidor de factor tisular solo se produce en la va extrnseca. La va intrnseca es ms lenta pero ms
consistente, produce mucho ms cantidad de trombina y producir el trombo definitivo.
Los trastornos de coagulacin se producen cuando hay dficit de esas protenas, y las manifestaciones
varan mucho de acuerdo al defecto producido.
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Datos clnicos:
Epistasis y telangiectasias se deben a que hay una lesin probablemente en el endotelio vascular.
En la epistasis se rompen los capilares intranasales. Las telangiectasis son neoformaciones vasculares
muy frgiles, por lo que se rompen con gran facilidad. Se ven muy frecuentemente en pacientes con
hepatopatas
Petequias y equimosis son tpicas de trombocitopenia.
Gingivorragias por plaquetas o deficiencia de factor de von Willembrand. La enfermedad de von
Willembrand tiene como caracterstica que los pacientes sangran por mucosas siendo ms frecuente en
mujeres. Es el trastorno de la coagulacin hereditario o congnito ms comn, de 4 a 8 veces ms que la
hemofilia, aunque es el que menos se diagnostica porque la mayora de los casos son mujeres que
presentan metrorragia y casi nadie piensa en ella. Se presenta en 1 de cada 10 000 partos, en cambio, la
hemofilia A es 1 de cada 10 000 varones.
Hematomas y hemartrosis son por trastornos de los factores de la coagulacin. Uno de los
sangrados ms frecuentes en la hemofilia son la hermartosis.
Hemorragias en sitios de venopuncin, fibrinolisis.
Petequias, equimosis, sangrados en rganos con daos mltiples la Coagulacin Intravascular
Diseminada es uno de los trastornos de coagulacin adquiridos ms frecuentes que tenemos, tambin
estn las hepatopatas crnicas, pues es en el hgado donde se producen la mayora de los factores de la
coagulacin.
Las pruebas ms importantes que se realizan en pacientes con trastornos de coagulacin, son:
1.Hemograma hemoglobina, hematocrito y las plaquetas.
2.Tiempo de sangrado (TS) valora el vaso sanguneo, las plaquetas y el factor de von Willembrand. O
sea, que si hay un defecto de factores de coagulacin, el tiempo de sangra va a estar normal porque ah
lo que acta es la hemostasia primaria. La prolongacin del tiempo de sangra es porque las plaquetas
estn defectuosas, el vaso no responde, o hay deficiencia del factor de von Willembrand.
3.Tiempo de protrombina (TP) valora los factores II, V, VII y X, y la formacin del cogulo.
4.Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT) mide el factor XII que inicia la va intrnseca de la
coagulacin, el Fletcher (precalicrena), el II, V, VIII, IX, y X. Cuando hay alteracin de alguno de estos
factores el TPT est prolongado.
5.Tiempo de Trombina (TT) formacin del polmero de fibrina. En la parte final de la va comn de
la coagulacin.
6.Fibrina la disminucin de fibrina se presenta en la Coagulacin Intravascular Diseminada.
7.Dosificacin de factores de la coagulacin.
Los trastornos de los factores de la coagulacin se clasifican en:
1.Hereditarios:
a)
Hemofilia A y B.
b)
Enfermedad de von Willembrand
c)
Deficiencia del factor II
d)
Deficiencia del factor V
e)
Deficiencia del factor X saturado
f)
Sndrome de Rosenthal
g)
Defectos combinados
2.Adquiridos:
a) CID
b) Hepatopatas crnicas
c) Uso de anticoagulantes, todo paciente que usa Warfarina (Cumadin)
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d) Dficit de vitamina K
La Hemofilia es un trastorno hereditario ligado al cromosoma X, donde solo los varones lo padecen. Se
debe a un dficit del facto VIII, cuando es hemofilia A; y de factor IX cuando es hemofilia B.
Se conoce desde el 2do siglo cuando los rabinos circuncidaban a los nios y muchos moran por
sangrado. No tiene predisposicin geogrfica ni racial, aunque se dice que es ms frecuente en africanos.
La hemofilia en mujeres solo se da en casos de lyonizacin del X, cuando hay una mutacin de novo y en
mujeres portadoras en las que la cantidad funcional del factor VIII que tiene es muy baja, pudiendo
presentar manifestaciones de sangrados.
El hombre que la tiene, transmite el gen a todas sus hijas hacindolas portadoras. Una mujer portadora
tiene 50% de probabilidad de transmitrsela a sus hijos (varones) hacindolos enfermos, y al 50% de sus
hijas hacindolas portadoras.
El factor VIII:
Tiene un peso de aproximadamente 280 KD (KiloDalton)
Vida media de 8 a 12 horas
Viaja unido al factor de von Willembrand
Se transmite en el Xq28
Sintetizado por el endotelio vascular y por el hgado
Su capacidad plasmtica es de 0.1 mg/dL
Valores normales de 100 U/DL
El factor IX:
Mide 68 KD
Sntesis heptica
Vida media de 24 horas
Su capacidad plasmtica es de 4 mg/dL
Se transmite en el Xq27
No necesita un transporte (circula libre)
La incidencia de la hemofilia A es 1 por cada 10 000 varones nacidos vivos, y de la hemofilia B es mucho
menos frecuente.
Las hemorragias en hemoflicos pueden ser:
Externas
- cutneas
- mucosas como la boca, la nariz, digestivas y vesicales
Internas
- subcutneas
- musculares, hacen mucho sangrado en el psoas ilaco
- serosas
Frecuencia de hemartrosis (en orden):
- rodilla
- codo
59
-
tobillo
cadera
hombro
mueca
El sangrado a nivel de la articulacin produce distensin de la sinovial con mucho dolor, esa sangre
erosiona el cartlago, a muchos pacientes se les hacen reemplazos de rodilla y cadera.
Las manifestaciones de sangrado van a depender de la capacidad plasmtica, el nivel de factor que tenga
el paciente. Se pueden clasificar en graves cuando la cantidad de factor es menor de 1 U/L; moderadas
cuando es de 2-4 U/L; y leves cuando son menores de 5 U/L, en estos casos las hemorragias son por
traumas. Las manifestaciones sern peores mientras menor sea el nivel del factor.
El diagnstico:
TP normal
TPT prolongado
Dosificacin del factor baja
TS
Plaquetas
TP
TPT
Tiempo de sangra
TT
Factor VIII
Factor IX
Factor vW
Fibringeno
Hemofilia A
Normal
Normal
Normal
Prolongado
Normal
Normal
Bajo
Normal
Normal
Normal
Hemofilia B
Normal
Normal
Normal
Prolongado
Normal
Normal
Normal
Bajo
Normal
Normal
Enfermedad de vW
Prolongado
Normal
Normal
Normal o Prolongado
Prolongado
Normal
Bajo
Normal
Bajo
Normal
Tratamiento:
- Estos pacientes deberan de tener factor en 1U/Kg de peso intravenoso todos los das.
- Tratamiento multidisciplinario: odontlogos, ortopedas, psiclogos, trabajadores
hematlogos, fisioterapeutas.
sociales
Cuando no se tiene factor se pueden utilizar otros tratamientos, como:

- Desmopresina 0.3 Nanogramos/Kg de peso
- Antifibrinolticos 50-100 mg/Kg
- Analgsicos indispensables en los casos de dolor sobretodo en las hemartrosis.
Hay complicaciones cuando utilizamos el factor, entre ellas:
- Producirse inhibidores del factor, es como si el paciente se hiciera resistente, el sistema inmune puede
desarrollar anticuerpos en contra de la protena sinttica utilizada, y cuando se les administra no tiene
efecto sobre ese paciente.
- Artropatas hemoflicas
- Pseudotumores hemoflicos, es cuando se producen sangrados y hematomas que se acumula en una
regin coagulndose dentro de los muslos o glteos, aparentando ser un tumor.
- Hemorragias del SNC
60
- Contaminacin viral, esto ocurra sobretodo cuando no se sintetizaba artificialmente el factor y deba
de obtenerse de sangre de otros individuos. Entre las partculas ms frecuentes estuvieron el VIH, el
VHB, el VHC y el parvovirus.
El factor de von Willembrand es una glucoprotena plasmtica que se sintetiza en el endotelio y la
plaqueta, y se codifica en el 12p21. La funcin del vWF es portar al factor VIII, unir a la GP- 1B 9 y al
colgeno, es una protena de adhesin de la plaqueta. Interviene en la agregacin uniendo la plaqueta a la
GP- 2B 3A, que cuando est deficiente se produce la trombastenia de Glassman.
La enfermedad de von Willembrand es ms frecuente que las hemofilias porque se trata de un autosoma.
Es ms frecuente en las mujeres. Y se clasifica en:
- Tipo I es una deficiencia cuantitativa parcial.
- Tipo II dficit cualitativo, es decir, la cantidad puede estar normal pero no funciona adecuadamente.
- Tipo III ausencia total del factor.
Caractersticas de los sangrados:
Sangrado mucocutneo: Epistasis, hematomas, gingivorragias, sangrado mucosa gastrointestinal y
vaginal.
Sangrado post- trauma
Extraccin dental y heridas
Post- parto
Post- operatorio
Se trata con:
- Factor de von Willembrand
- Factor VIII que viene unido con el Vwf
- Crioprecipitados
- Concentrados plaquetarios, porque hay un factor que va unido a plaquetas.
Coagulacin Intravascular diseminada (CID)
Es una representante de las coagulopatas adquiridas. Es un sndrome que se presenta en muchas
enfermedades, sobretodo la sepsis que es una de las causas ms frecuentes. Se caracteriza por una
activacin anormal de la hemostasia en la cual se activa la va intrnseca y la extrnseca de la coagulacin,
produciendo trombos que van a consumir los factores de la coagulacin produciendo entonces sangrado.
Como hay un aumento de la destruccin de fibrina va a haber un aumento de los derivados de ella, los
productos de la degradacin del fibringeno siempre estn elevados, y el fibringeno va a estar
disminuido.
Los mecanismos primarios por los que se produce la activacin de la coagulacin:
Dao tisular las sustancias tromboplsticas activan la va extrnseca de la coagulacin
Dao endotelial activa la va intrnseca de la coagulacin
Plaquetas se activan generalmente por la va intrnseca
Proteasas liberadas activando al factor X que es la va comn de la coagulacin.
Entre los mecanismos secundarios tenemos:
Hemodinmicos efecto de contacto y activacin plaquetaria.
Hiperproteinemia con repercusin hemodinmica que activan las plaquetas.
61
Acidosis que produce inhibicin del factor II y la antitrombina III con hiperactividad plaquetaria.
Esto es ms frecuente verlo en las sepsis que hay acidosis metablica.
Hay alteraciones que se producen en los pacientes con Coagulacin Intravascular Diseminada (CID):
- Aumento en la produccin de fibrina, esto es en la fase temprana.
- Activacin de todos los factores de coagulacin, sobretodo el V y el VIII, con activacin del X y
formacin de trombina que va a convertir el fibringeno en fibrina.
- Activacin de la protena C, que inactiva el factor V y el VIIIa.
- Agregacin plaquetaria con trombocitopenia, se consumen todas las plaquetas y estn todos los
tiempos prolongados.
- Aumento del factor tisular del plasmingeno, lo que va a producir una fibrinolisis. Por eso los
productos de degradacin del fibringeno van a estar elevados y el fibringeno disminuido.
- TP y TPT prolongados.
Se clasifica en:
- Estadio I cuando hay una actividad tromboplstica, en esta fase se van a producir todos los trombos,
puede haber isquemia en cualquier rgano o necrosis de un miembro por obstruccin.
- Estadio II est compensado, todava el paciente lo que tiene es hipercoagulabilidad y fibrinolisis.
- Estadio III el paciente est descompensado, hay hipercoagulabilidad, fibrinolisis, dao a rganos, se
produce lo que se llama sndrome multiorgnico.
- Estadio IV clnico, ya se han consumido todos los factores de coagulacin y el paciente empieza a
sangrar.
La mortalidad es sumamente alta.
La clasificacin etiolgica. Dependiendo del dao te habla de patologas.
- Dao tisular:
Neoplasias
Enfermedades obsttricas
Embarazos
Golpes de calor
Enterocolitis necrotizante
Picadura de vboras
Trauma
- Dao endotelial
Sepsis
Parsitos
Viremia
Fiebre tifoidea
Hemangiomas gigantes
Aneurisma artico
- Otros
Enfermedad heptica
Transfusin de factores
Rechazo injerto renal
Trombosis venosa
Circulacin extracorprea
Fisiopatologa:
- Activacin de la va extrnseca, factor tisular y factor VIIa que genera grandes cantidades de trombina.
- Activacin de la va intrnseca por el factor XII que causan vasodilatacin, hipotensin sostenida, y
aumento de la permeabilidad vascular, con un Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA),
por el aumento de la permeabilidad vascular con extravasacin de lquido a travs de los capilares
pulmonares produciendo edema, que no es un edema agudo del pulmn porque este ltimo es
cardiognico. El paciente muere por hipoxia (<60 mmHg).
62
Hay manifestaciones trombticas que van a predominar al principio porque es cuando se estn
produciendo los trombos, y hemorrgicos que vendrn despus. Entre las trombticas tenemos:
ACV isqumico
Isquemia focal
Gangrena
Necrosis cortical renal
Anemia hemoltica microangioptica
lcera gstrica: 20% de los pacientes en estado crtico las presentan, y estn causadas por el estrs que
causa la condicin en los pacientes.
Oliguria
Entre las manifestaciones hemorrgicas (secundarias) tenemos:
ACV hemorrgico
Manifestaciones de sangrado en piel, mucosas, y gastrointestinales.
Sangrado por venopuncin
Hematuria
Petequias
Hemorragias
Gingivorragias
Las pruebas son:
- TP, TPT, TT, que estarn prolongados por consumo.
- Plaquetas, que van a estar disminuidas
- Fibringeno que va a estar tambin disminuido.
- Productos de degradacin del fibringeno y fibrina: elevados
- Dmero D elevado
- Frotis de sangre perifrica: se ven muchos equistocitos que son glbulos rotos, estallados.
Tratamiento
- Eliminar el trastorno causal
- Heparina, que se usa en el perodo trombtico
- Concentrado de plaquetas
- Crioprecipitado, donde se van a tener factores de la coagulacin
- Plasma fresco congelado
- cido exinonaminocaproico
- Antitrombina 3
63

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Fisiopatologa II (MED-222)

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