Un paciente de 59 aos con accidente

cerebrovascular, qu hacer?
Una prolija revisin acerca de las conductas fundadas en evidencias y
contextualizadas en la realidad del enfermo. Un caso clnico presentado con
rigor cientfico y criterio pedaggico que nos obliga a revisar paso a paso las
conductas adoptadas.

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Autor: IntraMed

INDICE: 1. Parte1 | 2. Manejo del ACV Isqumico

Parte1
Carrera de Posgrado de Especializacin en Medicina General y Familiar
Unidades Acadmicas:
Direcciones de Atencin Primaria de la Secretara de Salud Pblica - Municipalidad de Rosario; y
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario. Seminario Distrito Norte.

Autores: Tutor: Fernando Vignoni, Margarita Alonso.

Residentes: CS J. B. Justo y S. Mazza, Maidana Paula, Tagliari Melania, Castillo
Andrea, de Candia Lucas,Garcia Soledad, Zabalza Anala, Jaras Mara Laura, Babini
Noelia.
Revisin del texto: Margarita Alonso y Lucas F. de Candia.
* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Presentacin del caso:

Juan ngel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuado; tiene una
hija viviendo en EEUU.. Est desocupado. El da 5 de octubre de 2009 concurre su
hermana al centro de salud solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que
lo ve muy dbil. El da anterior un servicio de emergencia domiciliaria constat cifras
de Tensin Arterial (TA) elevadas (200/120 mmhg) y fue medicado con diurtico. El
paciente est adscripto al Centro de Salud desde hace un ao.
Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clnica para
conocer contexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se hall

diagnstico de Hipertensin arterial (HTA) hace 7 aos medicado con Enalapril 20

mg/da, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/da; Diabetes Mellitus (DBT) del mismo tiempo
de diagnstico medicado con Metformina 1 gr /da. Adems: cido acetilsaliclico
(AAS) 250 mg/da, y analgsicos (paracetamol) segn necesidad. Curs internacin
por lesiones de pie diabtico en julio del 2009 con ectoma de 1 dedo del pie derecho
por lesin de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia leve de
ventrculo derecho con fraccin de eyeccin 59%.
Analizando sus antecedentes mdicos, se destaca la
presencia de factores de riesgo cardiovasculares:
Hipertensin Arterial y Diabetes; y complicaciones
crnicas de esta ltima que condujeron al paciente a
requerir internacin e intervencin quirrgica. Por lo registrado, se desconoce
presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.
Al momento de la visita domiciliaria ser entonces necesario realizar una anamnesis
completa, donde especficamente se debe recabar el detalle de los sntomas
presentados y el tiempo de evolucin de los mismos. Tambin se requiere un examen
fsico que incluya: signos vitales y examen neurolgico completo, pupilas, pares
craneales, movilidad, sensibilidad, tono y fuerza de las extremidades, equilibrio,
coordinacin y marcha y funciones mentales superiores.
Evaluacin semiolgica en domicilio:
Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolucin intensa y generalizada, y
dificultad para la deambulacin con imposibilidad para la bipedestacin. Refiere
adems haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 das atrs,
acompaado de desviacin de comisura labial (no logra recordar exactamente que
lado) de menos de 24 hs de evolucin. Niega registros febriles, nuseas, vmitos.
Examen Fsico: orientado en tiempo y espacio TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, T:
36,5 C, pupila derecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho.
Habiendo descartado hipoglucemia (se realiz Test rpido de glicemia capilar), y sin
antecedente inmediato de TEC, se asume el cuadro como compatible con ACV.
Se decide internacin del paciente con derivacin a hospital de 3er nivel de atencin
en ambulancia de alta complejidad. Esta decisin se basa en el requerimiento de
mtodos complementarios de mediana complejidad (hemograma, bioqumica
sangunea, coagulograma, ECG y radiografa de trax) y de alta complejidad
(neuroimgenes: TAC para diferenciar MOE de ACV, y en el caso de este ltimo, para
distinguir uno isqumico de uno hemorrgico). [4] [11]. Se toman algunas medidas
pre-hospitalarias

El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez (HECA) durante

10 das; su
epicrisis informa diagnostico de ACV hemorrgico.
Estudios complementarios realizados:
-TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatacin de los
cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, mltiples opacidades periventriculares
y en centros semi ovales.
- Eco Doppler de vasos de cuello: lado derecho en proyeccin de bulbo placa
calcificada de 6 mm que no produce cambios hemodinmicos, lado izq. misma
proyeccin placa de 11 -1.3 mural que obstruye la luz en 20%.
- ECG: hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).
Lista de Problemas del paciente:
1. HTA con control inaceptable
2. DBT con control inaceptable
3. Antecedente de AIT
4. ACV hemorrgico
5. Enfermedad vascular carotdea
6. Hemibloqueo anterior izquierdo
Diagnsticos diferenciales: Dficit neurolgico agudo
1. Accidente isqumico transitorio (AIT).
2. Accidente cerebro vascular (ACV).
3. Hipoglucemia.
4. Encefalopata Hipertensiva.
5. Traumatimos encefalo craneano (TEC).
6. Crisis epilpticas
La informacin recabada define un paciente con un dficit neurolgico agudo que
debe ser estudiado. Los sntomas focales deficitarios sirven como orientadores de la
topografa de la lesin. La anamnesis y examen fsico deben profundizar en la
discriminacin de otros procesos que cursan con dficit.
Una escala til para evaluacin de fuerza muscular es la Escala MRC (Medical
Research Council), en grados: [1]
0: Ausencia de movimientos
1: Oscilacin del msculo cuando intenta moverse
2: Se moviliza, no contra la gravedad

3: Se mueve contra la gravedad, no contra resistencia externa

4: Se mueve contra una resistencia, no con fuerza normal.
5: Fuerza normal (el examinador no puede impedir el movimiento).

Discusin: las caractersticas y la sintomatologa asociada al signo de foco

neurolgico pueden aportar informacin acerca de la etiologa del mismo: [2] [3]
Los ictus aterotrombticos suelen desarrollarse en horas y durante el sueo nocturno
(se manifiestan al despertar en la maana).
Los infartos por oclusin trombtica de origen cardioemblico habitualmente ocurren
durante el da, pueden relacionarse con la actividad fsica, se alcanza la mxima
disfuncin neurolgica inmediatamente y no es infrecuente una prdida de conciencia
transitoria o una crisis convulsiva como primer sntoma.
Los ACV hemorrgicos se presentan habitualmente durante la actividad con dficit
neurolgico brusco y que alcanza su mxima intensidad en la primera media hora. Si
bien es posible que presenten signos de irritacin menngea, estos suelen tardar
horas en desarrollarse. La cefalea y los vmitos son ms tpicos en los ACV
hemorrgicos aunque no excluyen otros planteos diagnsticos.
El tipo de foco neurolgico aportar datos para ubicar la topografa de la lesin.
Manejo prehospitalario del paciente con sospecha de ACV [3] [4] [5]
A. Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad de
neuroimgenes.
B. Asegurar va area, ventilacin y oxigenacin. Colocacin en posicin semi
sentado, si existiera disminucin del nivel de conciencia o sospecha de afeccin del
territorio vertebrobasilar [A] puede requerirse intubacin orotraqueal. Si la saturacin
es menor de 92%, debe indicarse oxigeno terapia a bajo flujo (a fin de prevenir que
aumente el rea de isquemia).
C. En caso de presentar vmitos, posicin en decbito lateral izquierdo.
D. Colocar va venosa perifrica y sostener permeabilidad de la misma con solucin
fisiolgica al 0,9%.
E. Control permanente de signos vitales.
F. Medir glicemia y slo corregir en casos de hipoglucemia.
G. No descender TA si PAD es menor de 140 mmHg.

Se recomienda evitar el tratamiento de la HTA en los primeros das. Podra resultar

perjudicial; ya que la autorregulacin sangunea cerebral podra comprometerse si la
TA media fuera menor de 100 102 mmHg.
Indicaciones de descenso de TA: [6] [7] [8]
a. TA mayor de 220/120 mmHg en dos determinaciones separados por 10-15min si se
sospecha infarto cerebral.
b. TA mayor de 200/100 mmHg y coexistencia de insuficiencia cardaca congestiva,
diseccin artica, edema agudo de pulmn, angina de pecho y/o encefalopata
hipertensiva.
c. TA sistlica mayor de 190 mmHg en cuadro de ACV hemorrgico [8]. Segn otras
fuentes en este caso el lmite permitido de TA debe ser 185/110 mmHg [5].
La presentacin clnica de un signo de foco neurolgico asociado a hipertensin
merece una discusin particular. En personas normotensas o con Hipertensin en
Estado I pueden surgir manifestaciones de encefalopata hipertensiva con
determinaciones de TA tan bajas como 150/100 mm Hg. Los hipertensos crnicos
resisten estas presiones, sin embargo, cuando la presin aumenta significativamente,
tambin pueden desarrollar encefalopata. [9] [10]
A Infarto ateroemblico del sistema Vrtebro Basilar: si compromete la arteria
basilar, generalmente asienta en su tercio inferior y a menudo se presentan signos
bilaterales. Frecuentemente, el paciente est en coma y no sobrevive al episodio. La
oclusin de ambas arterias vertebrales produce una sintomatologa similar. Si una sola
es la afectada y la otra es normal, la irrigacin esta conservada y no se presentan
sntomas deficitarios. (Raimondi E; Enfermedades cerebrovasculares;
En: http://www.clinica-unr.org/)
Criterios de internacin [5]
a. Dficit neurolgico de ms de 1 hora de duracin
b. Pacientes que dependen del cuidado de terceros
c. Ms de 1 AIT en la ltima semana
d. Sospecha de ACV en paciente anticoagulado
e. Pacientes derivados para internacin por motivos sociales
Criterios de admisin en UTI
a. Depresin del estado de conciencia
b. Disfagia, mal manejo de secreciones
c. Hipoxemia, alteracin ventilatoria

d. Arritmia, cardiopata isqumica, ICC descompensada, HTA severa, requerimientos

de drogas EV
e. Hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea.

Manejo del ACV Isqumico

Manejo del ACV Isqumico: [4]
Hospitalario:
1. Neuroimgenes para identificar lesin y diferenciar de ACV hemorrgico.
2. Antiagregacin: AAS (300mg/24 horas) tiene efecto inmediato y ha sido beneficioso
administrado dentro de las primeras 48 horas del evento isqumico, reduciendo
mortalidad y recurrencia a los seis meses independientemente de la etiologa. Segn
la evidencia, estara justificado el uso de AAS como primera opcin [12] [13] [14],
reservndose Clopidogrel y Ticlopidina, en casos de alergia a la Aspirina.
Indicaciones de antiagregacin: [3]
-AIT sin evidencia de cardiopata embolgena.
-Ictus isqumico estable sin evidencia de cardiopata embolgena.
-Infartos cardioemblicos con signos clnicos sugestivos de afectacin extensa.
-Infarto cerebral progresivo en territorio carotdeo. Si se dispone de estudio
ultrasonogrfico que constate una estenosis importante o una oclusin de la cartida,
estara indicado tratamiento anticoagulante.
3. Trombolticos: La trombolisis con rTPA es un tratamiento que ha demostrado ser
eficaz respetando con precisin las recomendaciones de uso. [15]
4. No se ha demostrado beneficio de la terapia anticoagulante. [16] [17] Slo existe
indicacin en las siguientes situaciones:
. AIT en pacientes con cardiopatas embolgenas.
. Infarto cerebral establecido de origen cardioemblico, salvo aquellos con datos
sugestivos de infarto extenso, en cuyo caso se ha de esperar siete das para
anticoagular. [18] [19]
. Infartos por diseccin carotidea o vertebral.
. Infarto cerebral vertebrovasilar en progresin.

. Infarto cerebral en progresin si hay estenosis carotdea severa .En estos casos no
hay datos suficientes para recomendar su uso aunque su empleo es una prctica
aceptada. [20]
. Trombosis senos venosos [21]
La anticoagulacin esta contraindicada en: enfermedad lcero pptica activa, HTA no
controlada, hemorragia cerebral, retinopata hemorrgica, nefropata severa, puncin
lumbar reciente, ciruga del sistema nervioso central reciente, endocarditis bacteriana.
5. Sostn general: la TA elevada [22], altos niveles de glicemia [23] y temperatura
corporal elevada [24] en las primeras horas/das post ACV isqumico se ha asociado
a una peor evolucin a largo plazo. Ha sido documentado en estudios randomizados
el efecto beneficioso del buen control de estas variables. [22] [25] [26]
6. Neuroprotectores: sin evidencia en humanos, slo se observ beneficio en estudios
con animales de laboratorio. [27]
Seguimiento ambulatorio
1. Control de factores de riesgo:
a. HTA: es el factor modificable ms importante asociado a ACV. La elevacin tanto de
la PAD como de la PAS son predictores del primer episodio y de la recurrencia. [28].
Para la prevencin de recurrencia se sugiere la utilizacin de diurtico combinado con
Inhibidores de la Enzima de Convertidora de Angiotensina (IECA). [29]. El objetivo
debe ser alcanzar niveles normales de TA (120/80).
b. Dislipidemias: si bien se han asociado a riesgo cardiovascular aumentado, su
relacin con el ACV es menos clara. Varios estudios han demostrado el efecto
beneficio de las estatinas en la reduccin de eventos cardiovasculares isqumicos.
[30] [31] [32] [33] Adems de su efecto hipolipemiante, las estatinas actan como
estabilizadores de la vasculatura y enlentecen la progresin de la arterosclerosis. [34]
[35]
c. DBT: 25% de los pacientes que presentan un ACV isqumico, padecen diabetes, y
esta se asocia a riesgo aumentado de recurrencia. [36] El sndrome metablico
tambin se relaciona con riesgo aumentado de eventos cardiovasculares isqumicos
[37]. Las guas americanas recomiendan para la prevencin secundaria niveles
cercanos a la normoglucemia (hemoglobina glicosilada <7%). [38] [39]
d. Tabaquismo: esta demostrado que este es un factor de riesgo para ACV isqumico,
an la exposicin del fumador pasivo, y que el abandono del hbito tabquico es
beneficioso como prevencin secundaria. [40] [41] Considerando que durante la

internacin hospitalaria no se les permite fumar, este es un momento ideal para iniciar
un programa de abandono del tabaquismo.
e. Otras recomendaciones para reducir riesgo de ACV isqumico: dieta rica en
vegetales y frutas, disminuir consumo de sodio, aumentar consumo de potasio,
disminuir de peso, realizar actividad fsica regular, evitar el consumo excesivo de
alcohol. [38]
2. Terapia antiagregante: los consensos de la American Heart Association/American
Stroke Association (AHA/ASA) [38] [42] y de la American College of Chest Physicians
(Chest) [43] coinciden en que existe evidencia suficiente para realizar las siguientes
recomendaciones: [ver nota al pie B]
a. indicar tratamiento antiagregante en lugar de la anticoagulacin (AHA/ASA grado 1
A, Chest
Grado 1 A);
b. debe iniciarse el tratamiento con AAS (50-325mg/da) o combinacin de AAS
(25mg/da) y dipiridamole de liberacin prolongada (200mg/da)o clopidogrel
(75mg/da) (AHA/ASA grado 1 A);
c. ante pacientes con hipersensibilidad al AAS, es una buena opcin el clopidogrel
(AHA/ASA grado 2a B);
d. en pacientes a quienes se les practicar endarterectoma carotdea, deben recibir
AAS antes y despus de la intervencin (Chest Grado 1 A)
3. Rehabilitacin: las guas de la AHA [44] y de la Royal College of Physicians [45]
recomiendan entrenamiento aerbico de larga duracin, ejercicios para aumentar la
flexibilidad, balance y coordinacin, y ejercicios de resistencia intercalados con
actividades de la vida diaria.
4. Lesiones constatadas en el Eco Doppler carotdeo: para el tratamiento de pacientes
sintomticos con estenosis severa del origen de la cartida interna se recomienda la
endarterectoma. [38] La indicacin de ciruga queda sujeta a otros factores: estatus
neurolgico, enfermedades concomitantes, severidad de la condicin de la arteria,
presencia de ulceracin o de trombo intraluminal. Cuando se encuentra
contraindicada la endarterectoma, se utilizan las angioplastias y los stents (estenosis
recurrente, antecedente de terapia radiante, oclusin contralateral de la cartida
interna).
Manejo ACV Hemorrgico:
Hospitalario: [46] [47]

1. Evaluacin de ABC clnica, colocar en posicin semi sentado, obtencin de va

perifrica permeable, colocar monitoreo cardaco y obtener electrocardiograma. Este
paciente puede poseer indicacin de terapia intensiva, ya que puede requerir
intubacin endotraqueal.
2. Neuroimgenes para identificar lesin y diferenciar de ACV isqumico.
B Niveles de evidencia utilizados en los diferentes artculos de consenso:
AHA/ASA: Recommendation: I = treatment is useful and effective; IIa = conflicting
evidence or divergence of opinion regarding treatment usefulness and effectiveness;
IIb = usefulness/efficacy of treatment is less well established; III = treatment is not
useful or effective. Level of evidence: A = data from randomized clinical trials; B = data
from a single randomized clinical trial or nonrandomized studies.
Chest: Recommendation: 1 = certain benefits from intervention; 2 = less certain
benefits from intervention. Level of evidence: A = consistent data from randomized
clinical trials; B = inconsistent data from randomized clinical trials; C+ = overwhelming
data from observational studies; C = data from observational studies.
3. Determinar Glicemia: un cuadro de hipoglucemia puede simular un ACV, la
hiperglicemia se asocia a peor evolucin.
4. Temperatura: control agresivo de temperatura corporal elevada.
5. Prevencin de Trombosis Venosa Profunda (TVP): se deben utilizar medias
elsticas desde la admisin. Existe un pequeo estudio prospectivo en que utilizando
bajas dosis de heparina profilctica en el da 2 de hospitalizacin, han observado
descenso significativo en la incidencia de embolismo pulmonar, sin incremento en el
re sangrado. [48]
6. Convulsiones: el 4-28% de los pacientes pueden presentar esta manifestacin
temprana [49] [50]. La terapia anticonvulsivante profilctica esta recomendada en
pacientes con hemorragia lobar, para reducir el riesgo de convulsiones. [46] Sin
embargo, no existen estudios prospectivos controlados que demuestren un claro
beneficio y avalen esta recomendacin, por lo que su indicacin es controversial.
7. Monitorea cuidadoso de la TA: no existen estudios que definan un nivel ptimo de
TA. De todos modos, se sostiene que niveles muy elevados podran llevar al
resangrado y a la expansin del hematoma. Por otro lado, el tratamiento anti HTA
rpido o agresivo puede comprometer la perfusin cerebral. Recomendaciones de la
Gua de American Heart Association para manejo de HTA en esta situacin: [51]
a. TAS >200mmHg o TA media >150mmHg, se debe reducir con anti hipertensivos en
infusin intravenosa con control cada 5 min.

b. TAS >180mmHg o TA media >130mmHg ms evidencia o sospecha de Presin

intracraneana
(PIC) elevada, considerar monitorea de PIC y descenso de Ta con medicacin
intravenosa intermitente.
c. TAS >180mmHg o TA media >130mmHg pero sin evidencia o sospecha de Presin
intracraneana (PIC) elevada, considerar descenso moderado de Ta con un objetivo de
Ta media de 110mmHg y controles cada 15 min.
8. Control de PIC: la elevacin de la PIC puede resultar del hematoma mismo, del
edema perilesional o ambos. Se desconoce con precisin la frecuencia de asociacin
entre PIC elevada y hemorragia cerebral.
9. Terapia hemosttica temprana: se considera que el hematoma crece en las
primeras 6 horas. El esfuerzo inicial debe enfocarse en identificar uso previo de
antiagregantes, trombolticos o anticoagulantes e intentar revertir sus efectos. Deben
solicitarse inmediatamente hemograma con recuento plaquetario, coagulograma,
grupo sanguneo y factor Rh. Se ha demostrado que el Factor VII a Recombinante
reduce el crecimiento del hematoma pero no mejora la sobrevida ni otorga una mejor
perspectiva funcional. [52]
10. Si el paciente est anti coagulado, evaluar reversin de efectos.
a. Warfarina: estos pacientes presentan un incremento en la incidencia de ACV
hemorrgico. La mortalidad y la morbilidad son mayores: la mitad fallece dentro de los
30 das. Revertir los efectos de la droga es el objetivo en estos casos. Se puede
realizar con Vitamina K, plasma fresco congelado, concentrado de complejo de
protrombina o factor VIIa recombinante.
b. Heparina: los pacientes anticoagulados con este frmaco que sufren un ACV
hemorrgico deben inmediatamente recibir tratamiento para revertir anticoagulacin
con protamina. [51]
c. Reversin de terapia antiplaquetaria o disfuncin plaquetaria: pacientes en
tratamiento previo con AAS, AAS/dipiridamol y/o clopidogrel se debe indicar
desmopresina y transfusin de plaquetas. La misma situacin se da en casos de falla
renal y disfuncin plaquetaria.
11. Interconsulta con servicio de Neurociruga: potencialmente el tratamiento del ACV
hemorrgico es la evacuacin quirrgica del hematoma. El rol de esta intervencin es
controversial. [53] [54]
Seguimiento ambulatorio

a. Control de factores de riesgo

b. Rehabilitacin
Conclusin - Discusin
El paciente del presente caso clnico, requiere ser admitido a un centro que cuente
con sala de cuidados intensivos, ya que tanto la presentacin clnica como las
imgenes de la TAC son compatibles con un ACV hemorrgico. La hemorragia
cerebral representa el 15% de todos los ACV pero es una de las formas ms
complejas. Un tercio de los pacientes aproximadamente no sobrevivir y solo el 20%
recuperarn su autonoma personal. La presentacin clnica tpica de la hemorragia
cerebral coincide con el cuadro presentado por este paciente: signo de foco
neurolgico que progresa en minutos-horas y se acompaa de cefalea, vmitos,
descenso del nivel de conciencia y elevacin de la TA. De todos modos, se requiere
de neuroimgenes para realizar el diagnstico. Tanto la RMI como TAC demostraron
se igualmente eficaces en el diagnstico hiperagudo. Juan ngel presenta una
imagen hiperdensa en la TAC que indica hemorragia y sostiene el diagnstico. Las
mltiples imgenes ovales hipodensas informadas son compatibles con eventos
isqumicos focales previos.
El control criterioso de los signos vitales debe realizarse siempre, abstenindose de
descensos abruptos de la TA: con cifras de 180/90 se debe controlar sin indicacin
inmediata de anti hipertensivos. La capacidad ventilatoria y el estado de conciencia
deben ser evaluados por la posibilidad de depresin respiratoria y requerimiento de
intubacin orotraqueal. Se debe tratar inmediatamente si se registra temperatura
corporal elevada.
Deben buscarse signos clnicos de hipertensin endocraneana y evaluar necesidad de
monitoreo de la PIC. Sera recomendable la posicin con cabecera sobre elevada. En
este caso, no se presentaron convulsiones y por el tipo de hemorragia detectada por
neuroimgenes no estara indicada la terapia anticonvulsivante profilctica.
En el seguimiento ambulatorio post evento hemorrgico se deben controlar los
factores de riesgo como la HTA y la diabetes, indicar tratamiento con estatinas para
prevencin secundaria de eventos isqumicos. Se deberan recomendar cambios en
el estilo de vida: dieta rica en vegetales y frutas, disminuir consumo de sodio,
aumentar consumo de potasio, realizar actividad fsica regular, evitar el consumo
excesivo de alcohol y abandono del tabaco. Debera solicitarse interconsulta con
ciruga vascular, para evaluar lesiones halladas en Eco Doppler de vasos de cuello.
Para completar el estudio del corazn consideramos conveniente solicitar serologa
para enfermedad de Chagas y ecocardiograma 2D para descartar otras alteraciones
cardiacas no detectadas previamente.
Haciendo una reflexin crtica de lo que constituye la intervencin clave en este tipo
de pacientes, las modificaciones en el estilo de vida, se reconoce que los conceptos

subyacentes a la misma devienen de la epidemiologa del riesgo. Ante la evidencia de

las limitaciones de la teora, incluso desde sectores afines a la epidemiologa
moderna, se sealan sus inconsistencias. Geoffrey Rose, en su difundido texto
Individuos enfermos, poblaciones enfermas aborda las incongruencias del modelo.
El autor aplica el enfoque de riesgo a las actividades preventivas en un ejercicio de
anlisis sobre el impacto de las mismas. Explica a las intervenciones sobre pacientes
que ya tienen un problema como de alto riesgo. Este tipo de medidas tienen la lgica
de la teora que lleva el mismo nombre: identificados los factores, la intervencin
oportuna ser sobre los niveles ms cercanos a los eventos. Describe como ventajas
el hecho de ser apropiada para el individuo, en cuanto este se encontrar motivado a
realizar los cuidados ante su elevada susceptibilidad. Y tambin motivar al mdico,
debido a que tambin ste posee el sentimiento de estar actuando ante un problema
concreto. Estas caractersticas son contrapuestas a las estrategias que denomina
poblacionales, que describe como poco motivadoras tanto para el individuo como para
el mdico, debido a que no producen en general un efecto visible en lo inmediato ni en
lo individual.
El autor plantea que existe una confusin en la creencia de que la generalizacin de
medidas individuales pueda generar algn impacto en la poblacin, entendiendo
adems que la recuperacin de la perspectiva poblacional implica el empleo de
lgicas diferentes para su comprensin (como por ejemplo, aproximarse a los factores
culturales o econmicos que determinan las caractersticas de la dieta en una
poblacin). De este modo, el texto de Rose advierte sobre la adopcin acrtica de los
postulados de las recomendaciones clnicas, referidas exclusivamente al orden
individual o de alto riesgo, sealando que se pierde con ellas la oportunidad de actuar
sobre los determinantes de los problemas, mbito al que sera atribuible mayor
potencia para producir resultados. [55] Tambin se pierde desde la perspectiva del
riesgo la dimensin subjetiva, que hace a la posibilidad de elecciones o de hacerse
cargo, con que cuentan estos pacientes. Cabe entonces reconocer el importante
desafo que implica comenzar a considerar estas dimensiones, a la hora de pensar
nuestras prcticas en relacin a las enfermedades crnicas, como en el ejemplo de
este caso clnico.