Valoracin

V
l
i y tratamiento
t t i t del
d l
dolor en Urgencias de
Pediatra
Dra. Yolanda Fernndez
Adjunto de Urgencias
Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Introduccin
DOLOR: tema olvidado
olvidado por muchos.
muchos
An hoy, se sigue infravalorando y
t atando poco,
tratando
poco sobre
sob e todo en pediatra.
pediat a
Inters creciente en los ltimos aos.
Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser
un objetivo
j
prioritario.
p

Por qu la
analgesia
y/o sedacin
en los
servicios
i i
de
d
urgencias es
inadecuada?

Por qu la analgesia y/o sedacin

en Urgencias es inadecuada?
Problemas de comunicacin
Escasa valoracin del dolor
Sensacin errnea de que el nio olvida
el dolor
El nio ya llora por todo
Presunta inmadurez del SNC del neonato
Inexperiencia
p
del p
personal mdico en la
prescripcin y administracin de algunos
analgsicos
g
y sedantes

OBJETIVOS
1.

Valoracin del dolor en pediatra.

2.

Identificar situaciones que provocan dolor

Escalas de Valoracin del dolor (PAIN, FLACC,
escala de caras,
caras escala numrica).
numrica)

Utilizacin adecuada de analgsicos en

patologas mdicas

Frmacos disponibles para el control del dolor

segn intensidad y caractersticas del mismo
Familiarizar el uso de analgsicos potentes para
el control del dolor severo.

C
Caso
clnico
l i
Nio de 9 aos que acude por cefalea
intensa de 24 h evolucin. Al llegar, la
madre ya nos solicita asistencia.
qu hara usted en primer lugar?
1.
2.
3
3.
4.

5.

Que espere turno,

Q
t
an
no le
l toca.
t
Mientras espera, administrara ibuprofeno.
Mientras espera,
espera administrara paracetamol.
paracetamol
Valorara intensidad del dolor pero no administro
analgesia hasta la visita para volverlo a valorar
otra vez.
vez
Valorara intensidad del dolor, priorizara
precisa y administrara analgsico
g
asistencia si p
en espera de la visita.

C
Caso
clnico
l i
Nio de 9 aos que acude por cefalea
intensa de 24 h evolucin. Al llegar, la
madre ya nos solicita asistencia.
qu hara usted en primer lugar?
1.
2.
3
3.
4.

5.

Que espere turno,

Q
t
an
no le
l toca.
t
Mientras espera, administrara ibuprofeno.
Mientras espera,
espera administrara paracetamol.
paracetamol
Valorara intensidad del dolor pero no administro
analgesia hasta la visita para volverlo a valorar
otra vez.
vez
Valorara intensidad del dolor, priorizara
precisa
p
y
administrara
asistencia
si
analgsico

en espera de la visita.

V l
Valoracin
i del
d l dolor
d l

Absolutamente prioritaria, incluso antes de

aproximarnos al diagnstico etiolgico.
Si se dispone
di
d sistemas
de
i t
d Triage,
de
T i
ell dolor
d l ha
h
de ser valorado ya en este primer contacto.
Numerosas tablas y escalas validadas
Lo importante:

Familiarizarse con algunas de estas escalas

Llevarlas en el bolsillo
Utilizarlas rutinariamente

No sirve de excusa: hay poco tiempo , o

mucha presin asistencial.

S i
Seguimos
ell caso.
Tiene dolor

Cmo es de
C
d
intenso el
dolor?

S i
Seguimos
ell caso.
Qu
Q
escala
l de
d las
l siguientes
i i t utilizara
tili

usted para valorar el dolor en este

paciente?
1
1.
2.
3.
4
4.
5.

Escala
Escala
Escala
Escala
Escala

FLACC
NIPS
de caras de Wong y Baker
numrica de Walco y Howite
Cries

S i
Seguimos
ell caso.
Qu escala de las siguientes utilizara
usted para valorar el dolor en este
paciente?
1.
2
2.
3.
4.
5.

Escala FLACC
Escala NIPS
Escala de caras de Wong y Baker
E
Escala
l numrica
i
d Walco
de
W l
y Howite
H
it
Escala Cries

M d para evaluar
Mtodos
l
ell dolor
d l

Fsicos (FC, FR, TA,

sudoracin )
sudoracin,..)

Comportamentales
l
o conductuales (til
etapa pre-verbal,
pre verbal < 3
aos)

Autovalorativos
psicolgicos.
psicolgicos

Mt d fsicos
Mtodos
f i
Estudian
E
t di
l
las
respuestas
t
d l organismo
del
i
ante las sensaciones dolorosas.
Principales
P i i l parmetros

t
que evaluan
l

FC, FR, TA, sat Hb

S d
Sudoracin
i corporall
Cambios hormonales y metablicos
Niveles de endorfinas

Poco prcticos
Escalas
E
l
mixtas
i t
(
(comportamentales
t
t l
variables fisiolgicas)

M d comportamentales
Mtodos
l

Se valora
S
l
ell dolor
d l
mediante
di t observacin
b
i
clnica de las reacciones del lenguaje
corporal:

Expresin facial
Movimientos corporales
Llanto,.

tiles en etapa preverbal (< 3 aos) y en

pacientes no colaboradores.
No son mtodos ptimos pues valoran el
dolor
de
forma
objetiva
(segn
interpretacin del observador).

Neonatal Infant Pain Scale PAIN ( NIPS)

Calificacin del dolor de 0 a 7 (el 0 equivale a no dolor y el 7 al

mximo dolor imaginable)
0

Expresin
Facial

Msculos y
cara relajada, expresin
neutra

Muecas
Msculos faciales tensos ,frente
arrugada, barbilla y mandbula
tensas, expresin facial
negativa(boca, nariz, frente)

Llanto

No llora
Tranquilo

Quejoso
Quejido lleve, intermitente

Patrones de
respiracin

Relajado: Patrn usual para

cada nio

Cambio en la respiracin.
Irregular, llanto suspendido

Brazos

Relajado. No rigidez
muscular, movimientos
aleatorios ocasionales de
los brazos.

Flexin/extensin.
Tensos, brazos rectos, rgidos
y/o extensin rpida, flexin.

Piernas

Relajadas. No rigidez
Relajadas
muscular, movimientos
aleatorios u ocasionales de
las piernas

Flexin/ extensin
extensin.
Tensas, piernas rectas, rgidas
y/o
extensin rpida y flexin

Estado de
consciencia

Dormido/ despierto.
Q i
Quieto,
tranquilo,
il
o alerta
l
y estable.

I
Intranquilo,
il inquieto
i
i

Llanto vigoroso. Grito fuerte en

aumento, estridente y continuo
(Nota: Un llanto silente puede ser
registrado si el nio est
intubado, evidencindose por
movimientos faciales y bucales
obvios)

Escala de utilizacin en Neonatos

De 1 mes-3 aos y en pacientes no colaboradores

FLACC
Calificacin del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el
10 all mximo
i
d l
dolor
i
imaginable)
i bl )
0

Cara

Cara relajada
Expresin neutra

Arruga la nariz

Mandbula tensa

Piernas

Relajadas

Inquietas

Golpea con los

pies

Actividad

Acostado y
quieto

Se dobla sobre el
abdomen
encogiendo las
piernas

Rgido

Llanto

No llora

Se queja, gime

Llanto fuerte

Capacidad
de
consuelo

Satisfecho

Puede distraerse

Dificultad para
consolarlo

0 no d
0:
dolor;
l
11-2:
2 D
Dolor
l lleve ; 3-5:
3 5 d
dolor
l moderado
d
d ;6
6-8:
8 d
dolor
l iintenso;
t
9-10 : mximo dolor imaginable

Mt d autovalorativos
Mtodos
t l ti
Cuantifican
C
tifi
ell dolor
d l a travs
t
de
d lo
l que ell
nio dice.
No
N aplicables
li bl
a < 3 aos.

S
Son
seguros
entre 3-7 aos y muy seguros en > 7
aos colaboradores.
aos,
colaboradores
Depende:

dell nivel
d
i l de
d comprensin
i del
d l paciente.
i t
habilidad del observador para explicarlo.

Valoran el dolor de forma subjetiva,

subjetiva segn
la informacin proporcionada por el
paciente.
paciente

De 3 a 7 aos colaboradores:
Escala de caras de Wong-Baker

0: no dolor; 2: Dolor leve; 4

6 :Dolor moderado; 8; Dolor intenso;
4-6
10: mximo dolor imaginable

Desde 8 aos colaboradores:

Escala numrica de Walco y Howite
0

0: no dolor;

11-2:
2: dolor leve;

7-8 : dolor intenso;

3-6:
3
6: dolor moderado;

9-10: mximo dolor imaginable

10

Otras escalas
l subjetivas
b

Escala analgica

visual: lnea horizontal sin

referencias numricas.

Escala verbal: se pide que defina el dolor en

nada, un poco, bastante, mucho o

demasiado y se extrapola a un valor numrico.

Escala
de
color
(ACCS:
Analogue
Chromatic Continuos Scale): escala que va
del blanco al rojo intenso.

V l
Valoracin
i del
d l dolor
d l
Identificar situaciones dolorosas
VALORAR ell dolor
d l con una escala
l validada
lid d
para ello.
Administrar un analgsico segn protocolo
establecido.
REVALORAR
eficacia
del
frmaco
administrado y necesidad de seguir
g
o no
con ms tratamiento analgsico.

S i
Seguimos
ell caso
Nos punta
N
t su dolor
d l con 6 puntos.
t
Diagnstico: Meningitis linfocitaria.
Ha tomado 400 mg ibuprofeno hace
6 horas. Qu hara usted?:
1.
2
2.
3.
4.
5.

9 aos

40 kg
Seguira con ibuprofeno igual.
Seguira con ibuprofeno 600 mg.
mg
Intercalara paracetamol 400 mg.
A di paracetamol
Aadira
t
l 600 mg + codena
d
30 mg.
Ad i i t metamizol
Administrara
t
i l 2 g/e.v.
/

S i
Seguimos
ell caso
Nos punta
N
t su dolor
d l con 6 puntos.
t
Diagnstico: Meningitis linfocitaria.
Ha tomado 400 mg ibuprofeno hace
6 horas. Qu hara usted?:
1.
2
2.
3.
4.
5.

9 aos

40 kg
Seguira con ibuprofeno igual.
Seguira con ibuprofeno 600 mg.
mg
Intercalara paracetamol 400 mg.
A di
Aadira
paracetamol
t
l 600 mg +
codena 30 mg.
Ad i i t metamizol
Administrara
t
i l 2 g/e.v.
/

A l
Analgsicos
SSistmicos

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

Paracetamol
Ibuprofeno
b
f
Codena

Metamizol
T
Tramadol
d l
Diclofenaco; Ketorolaco

DOLOR INTESO

Opioides (Cloruro mrfico; fentanilo)

DOLOR LEVE

Si NO hay
h
componente inflamatorio:
fl
. PARACETAMOL: oral 15 mg/kg/dosis/4-6 horas
rectal
e tal 25 mg/kg/dosis
e.v.: 15 mg/kg/dosis
-Contraindicado
Contraindicado si insuficiencia heptica

Si existe componente inflamatorio:

. IBUPROFENO 7-10 mg/kg/dosis cada 6 h oral
O recomendado
eco e dado en
e < 3 meses
eses
- NO
- Efecto techo.
- Vigilar
g
efectos indeseables AINEs

DOLOR MODERADO

Si NO hay componente inflamatorio:

CODENA sola o con paracetamol
Dosis: 05-1mg/kg/dosis. Mximo 30 mg/dosis
Contraindicada en < 2 aos
Ef t 2ario:
Efecto
2 i estreimiento
t i i t
METAMIZOL
TRAMADOL
Si existe componente inflamatorio:
DICLOFENACO
KETOROLACO
DESKETOPROFENO

S i
Seguimos
ell caso
El paciente
i t vuelve
l
24 h.
h ms
tarde.
t d El
dolor se ha intensificado (9 puntos).
Tambin vmitos.
vmitos No calma con
nada. Qu frmaco prescribira ahora?
1.
2
2.
3.
4.
5.

Diclofenaco 50 mg/intramuscular
Diclofenaco 50 mg/endovenoso
Metamizol 1 g/intramuscular
M t
Metamizol
i l 1 g// endovenoso
d
Tramadol 50 mg/oral

9 aos
40 kg

S i
Seguimos
ell caso
El paciente
i t vuelve
l
24 h.
h ms
tarde.
t d El
dolor se ha intensificado (9 puntos).
Tambin vmitos.
vmitos No calma con
nada. Qu frmaco prescribira ahora?
1.
2
2.
3.
4.
5.

Diclofenaco 50 mg/intramuscular
Diclofenaco 50 mg/endovenoso
Metamizol 1 g/intramuscular
M t
Metamizol
i l 1 g/
/ endovenoso
d
Tramadol 50 mg/oral

9 aos
40 kg

DOLOR MODERADO

Si NO hay componente inflamatorio:

CODENA
METAMIZOL: 20
20-30
30 mg/kg/dosis
Vigilar hipoT, cuadro vagal, reacc hipersensibilidad
Contraindicado en < 3 meses 5 kg peso
TRAMADOL: 1-2 mg/kg/dosis cada 8-12 h.
No depresin respiratoria. Si nuseas-vmitos

Si existe componente inflamatorio:

DICLOFENACO: 1-15 mg/kg/dosis

g/ g/
o/r/im.
/ /
NO e.v. ni en < 6 aos
KETOROLACO
DESKETOPROFENO

S i
Seguimos
ell caso
Tras metamizol
T
t
i l endovenoso
d
refiere
fi
escasa
mejora (valoracin del dolor 8 puntos).
Prescribira usted algn frmaco ms?
1
1.
2.
3.
4.
5.

9 aos

No. Seguira con metamizol e.v.

No
ev
40 kg
S. Aadira paracetamol e.v.
S Cambiara
S.
C
bi metamizol
t
i l
por cloruro
l
mrfico 2 mg/ev/4h
S Aadira
S.
A di cloruro
l
mrfico
fi 4mg/e.v./4
4
/
/4 h
S. Aadira fentanilo 50 mcg/e.v./4h.

S i
Seguimos
ell caso
Tras metamizol
T
t
i l endovenoso
d
refiere
fi
escasa
mejora (valoracin del dolor 8 puntos).
Prescribira usted algn frmaco ms?
9 aos

1
1.
2.
3.
4.
5.

No. Seguira con metamizol e.v.

No
ev
40 kg
S. Aadira paracetamol e.v.
S Cambiara
S.
C
bi metamizol
t
i l
por cloruro
l
mrfico 2 mg/ev/4h.
S
S.
A di
Aadira
cloruro
l
mrfico
fi
4mg/e.v./4 h
S Aadira
S.
A di fentanilo
f t il 50 mcg/e.v./4h.
/
/4h

DOLOR INTENSO

Es perentorio utilizar opioides

En urgencias:

DOSIS:

Cl Mrfico: 01
Cl.
01-02
02 mg/kg/dosis/ev/2-4h.
mg/kg/dosis/ev/2 4h Mx 15 mg
BIC: 10- 50 mcg /kg/h
Morfina oral: 05-1 mg/Kg/dosis/oral cada 4h.

EFECTOS SECUNDARIOS:

FENTANILO
CLORURO MRFICO

Nauseas, vmitos, depresin respiratoria, rigidez torcica

Antdoto: NALOXONA
Al aumentar dosis, aumenta efecto analgsico pero tambin
efectos secundarios
Necesario monitorizacin sat Hb contnua

EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGN

PATOLOGAS

EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGN

PATOLOGAS

CEFALEA (migraa)
( i
)
-Medidas ambientales
-Paracetamol
-Ibuprofeno
-lo anterior + codena
-Metamizol
-Diclofenaco si > 6 aos
-Si valoracin neurlogo:
-ergotamina, triptanes
g
-dexamentasona si status migraoso

EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGN

PATOLOGAS

ALGIAS DE LA ESFERA ORL

-Tratamiento etiolgico cuando
sea necesario.
necesario
- Ibuprofeno y paracetamol
- Asociaciones con codena
- Diclofenaco en > 6 aos

EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGN

PATOLOGAS

DOLOR ABDOMINAL
Si poco intenso: IBUPROFENO

Dolor
D
l clico
li ((espasmo fib
fibra lisa)
li )
es de eleccin: METAMIZOL

Si dolor intenso: OPICEOS

Sospecha
p
de apendicitis:
p
La analgesia reduce dolor SIN interferir diagnstico
acurado
Paracetamol rectal o e.v.
Metamizol rectal o e.v.
Cloruro mrfico e.v.

EJEMPLOS DE ANALGESIA SEGN

PATOLOGAS

PACIENTE ONCOLGICO

Opiceos:

Cloruro mrfico

Analgesia balanceada con metamizol o

tramadol para reducir dosis opiceos
tramadol,

Sumario y Recomendaciones finales

El manejo del dolor y la ansiedad debe ser
una faceta importante del cuidado de los
pacientes en los Servicios de Urgencias.
Reconocimiento y valoracin adecuada.
adecuada
Formacin al personal de staff de los
servicios de urgencias.
urgencias
Unificar protocolos para establecer las
opciones
i
ms
adecuadas.
d
d